Ghid de Evaluare Preoperatorie A Riscului Hemoragic PDF

55 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
GHID DE EVALUARE PREOPERATORIE A

RISCULUI HEMORAGIC
Daniela Filipescu
3. Este acest deficit congenital sau
dobndit?
1. Riscul hemoragic poate fi apreciat pe
baza unor ntrebri care au ca scop identificarea
unor sngerri, a frecvenei i gravitii acestora
n antecedentele personale sau heredo-colaterale
ale pacientului (5). Calitatea anamnezei poate fi
mbuntit prin completarea de ctre pacient a
unui chestionar, nainte de vizita preanestezic.
Informaiile importante pentru competena
hemostatic a pacientului se refer la episoadele
traumatice i chirurgicale, istoricul familial,
bolile asociate i medicaia care poate s interfere
coagularea.
2. Diagnosticul diferenial al tulbur-
rilor hemostazei primare i al coagulopatiilor
se poate face pe baza caracteristicilor antece-
dentelor hemoragice (tabelul 1). Acestea nu sunt
ns specifice i, uneori, pot fi intricate. Astfel,
n boala von Willebrand sever, hemoragiile
mbin trsturile hemoragiilor din trombopatii
i deficite factoriale (4).
Anomaliile hemostatice primare se carac-
terizeaz prin hemoragii spontane sau imediat
dup un traumatism minor i sunt de tip: purpura
echimotic, peteii, hemoragii mucoase, n
particular bucale, hemoragii ale fundului de ochi
sau cerebro-meningee (6). n trombocitopenii,
boala von Willebrand i tele-angiectazia hemo-
ragic ereditar sunt frecvente hemoragiile
mucoase de tip epistaxis, genito-urinare i
digestive. Pacienii cu boal Willebrand, datorit
variabilitii bolii, au ns o hemostaz
impredictibil (7).
Medic primar ATI
ef lucrri UMF Carol Davila
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu
Mult vreme s-a crezut c evaluarea
preoperatorie sistematic a hemostazei poate s
depisteze anomalii care s permit prevenirea
complicaiilor hemoragice perioperatorii. Inc
din anii 70 se tie ns c acestea nu se coreleaz
cu testele preoperatorii (1). n ultimii ani riscul
hemoragic perioperator a sczut dramatic i lipsa
de predictibilitate a testelor de laborator a restrns
indicaiile efecturii de rutin a acestora (2). A
crescut ns interesul pentru evaluarea riscului
trombotic care, n prezent, este considerat mai
periculos dect cel hemoragic (3).
n continuare vom prezenta un ghid de
evaluare preoperatorie a riscului hemoragic bazat
pe evidenele medicale publicate n literatura de
specialitate. n a doua parte a capitolului ne vom
referi la strategia la pacieni cu anomalii
hemostatice congenitale sau dobndite.
Evaluarea preoperatorie a riscului
hemoragic cuprinde anamneza, examenul clinic
i testarea de laborator (4).
ANAMNEZA.
Majoritatea bolnavilor cu tendin la
hemoragie poate fi depistat cu ajutorul unei
anamneze amnunite (5). Ea trebuie s obin
rspunsul la urmtoarele ntrebri:
1. Prezint pacientul un risc hemoragic?
2. Este acest risc datorat unui deficit de
factori ai coagulrii sau unui deficit plachetar?
Timioara, 2006 56
Anomaliile coagulrii se caracterizeaz
prin sngerri ntrziate, care apar la cteva ore
dup un traumatism minor i sunt localizate
profund, la nivelul esuturilor de susinere,
putnd cuprinde i spaiile aponevrotice, retro-
peritoneul sau viscerele abdominale (6, 8).
Sngerrile sunt excesive, prelungite i recurente
(7). Ele se manifest ca hematoame sau hemar-
troz iar, dac deficitul este minor, ca sngerri
n cursul extraciilor dentare sau interveniilor
chirurgicale. Astfel, o sngerare dup extracia
unui molar dureaz de obicei mai puin de o or
dar, n cazul unei coagulopatii, hemoragia
abundent poate dura 12 i chiar 24 de ore (6,
7). n cazul unui deficit de factor XIII, hemo-
ragiile sunt tardive, progresive, pot afecta
cicatrizarea i, frecvent, se manifest n sfera
ginecologic (8).
Hemoragiile datorate fibrinolizei apar la
24-48 de ore dup un traumatism sau intervenie
chirurgical, frecvent prin resngerare la locul
respectiv, au aspect de echimoz i sunt ntinse
(6). Perioperator hemoragia este abundent i
fr cheag (8).
3. Diferenierea ntre anomaliile conge-
nitale i cele dobndite se face tot pe baza anam-
nezei, care trebuie s insiste asupra vrstei i
condiiilor de apariie la care au debutat. Pentru
caracterul congenital pledeaz debutul n
copilrie i existena anomaliilor hemostazei la
rude (6). Boala von Willebrand este ns auto-
somal dobndit, cu penetran variabil, i ante-
cedentele heredocolaterale pot fi nesemnificative
(7). Pe de alt parte, pacienii cu forme uoare
de hemofilie sau boal von Willebrand pot s nu
aib sngerri importante pn la o intervenie
chirurgical sau traumatism major. De aceea, un
timp de tromboplastin parial activat (TTPa)
alungit nu trebuie ignorat la un copil mare.
Pacienii cu tulburri dobndite prezint
sngerri severe, neateptate i au teste de coagu-
lare alterate recent, n contextul altor comorbi-
diti sau al unei boli autoimune (7). n ceea ce
privete medicaia cronic, exist posibilitatea
ca aceasta s conin, fr ca pacienii s tie,
ageni cu aciune antiagregant sau anticoagu-
lant i antibiotice, ca moxalactamul sau cefa-
mandola, care pot mima efectele antivitaminelor
K (6).
Datele obinute din anamnez pot fi siste-
matizate dup modelul din tabelul 2, permind
anestezistului s decid oportunitatea investigrii
n continuare a hemostazei.
Sensibilitatea anamnezei n depistarea
riscului hemoragic nu este ns 100%. Istoricul
poate s nu fie sugestiv dac pacientul nu a mai
fost expus la traume sau dac cel care l inter-
vieveaz nu are experien.(9)
EXAMENUL CLINIC.
n cadrul examenului clinic se caut
sngerri microvasculare, epistaxis, echimoze,
hematoame, peteii, adenopatii, hepato- sau
splenomegalie i alte stigmate ale unor boli care
afecteaz hemostaza. n plus, trebuie evaluat
statusul hemodinamic al bolnavului (5).
Dei anamneza i examenul clinic sunt
eseniale n evaluarea preoperatorie a riscului
hemoragic, dac ele sunt negative, nu se poate
exclude total o tulburare a hemostazei care poate
fi silenioas chiar pn la scderea factorilor la
5% din valoarea normal (10), dar care se poate
Tabelul 1.
Caracteristicile hemoragiilor datorate deficitelor hemostazei primare sau secundare (4)
Manifest ri
Hemostaza primar
(afectare trombocitar )
Hemostaza secundar
(tulbur ri de coagulare)
Instalarea snger rii dup traum sau interven ie chirurgical imediat tardiv
Elemente clinice

petesii
sngerarea mucoaselor
echimoze, hematoame
hemartroze
Da
Spontan
Da
Nu
Nu
Dup traum
Da
Da
Tabelul 2.
Aprecierea competenei hemostatice a pacientului (modificat) (5)
Tipul A
1. Sngerare care dureaz mai muIt de 24 de ore sau necesitatea transfuziei dup o interven ie chirurgicaI minor
(amigdalectomie, adenectomie, circumcizie)
2. Sngerare preIungit dup o extrac ie dentar sau orice tratament dentar sau reapari ia snger rii dup 24 de ore
3. Ingestia de aspirin sau orice aIt medicament antiinfIamator nonsteroidian n uItimeIe 24 de ore
4. La examenuI fizic: r ni, peteii, boIi hepatice sau hematoIogice, maInutri ie, maIabsorb ie, aIcooIism

Tipul B
5. Antecedente heredo-colaterale: ntreb riIe 1, 2, 3, 4 de mai sus
6. R nire frecvent f r o cauz evident
7. Necesitatea interven iei chirurgicaIe de oprire a epistaxisuIui
8. Sngerare de peste 15 minute dup o punc ie venoas
9. BoIavuI tie c are o tendin Ia sngerare crescut
Tabelul 3.
Scor de apreciere a riscului de sngerare pe baza anamnezei i examenului clinic (5)
Evenimente hemoragice
A. Antecedente personale medicale
1. Evenimente hemoragice non-chirugicale
- menoragie
- gingivoragie
- sngcrarc prcIungit dup Icziunc minim cutanat
- epistaxis bilateral
- r ni n abscn a traumatismelor
- hcmatom dup injcc ic intramuscuIar
- hcmartroz n abscn a unui traumatism
2. Evenimente hemoragice perioperatorii, cu prccizarca momcntuIui apari iei (imediat postoperator sau
tardiv)
- subiective - sngcrarca anormaI dup o intcrvcn ie minor (amigdaIcctomic, cxtrac ic dcntar ,
adenectomie)
- obiective: - rcintcrvcn ic n scop hemostatic
- formare de hematom cu necesitatea drenajului
- transfuzie
3. BoIi carc sc nso csc dc tuIbur ri ale hemostazei
- boli hepatice
- boli renale
- boli hematologice
- boli digestivc (maInutri ic, maIabsorb ie)
- boli imune
Data apari ici

B. Antecedente heredo-FRODWHUDOHDFHOHDi evenimente ca mai sus)
C. Medicamente administrate n ultimele 10 zile
- aspirin
- ticlopidin
- clopidogrel
- anticoagulante orale
- hcparin nonfrac ionat
- heparin cu greutate molecular mic
- alte anticoagulante
- antiinflamatorii nonsteroidiene
- antibiotice (denumirea)
- aItc mcdicamcntc carc intcrfcr hemostaza
Data ntreruperii

Timioara, 2006 58
manifesta dac pacientul sufer o traum sau un
act chirurgical. Aceast temere a condus la
practica testrii sistematice a hemostazei n
perioada preoperatorie.
Performana examenului clinic poate fi
crescut prin folosirea unui scor propus de
Societatea Francez de Anestezie i Terapie
Intensiv (tabelul 3) (5). Un rspuns pozitiv la o
ntrebare de tipul A sau 2 rspunsuri pozitive la
tipul B constituie un istoric pozitiv de sngerare.
TESTAREA DE LABORATOR DE
RUTIN
Este definit ca testarea care este cerut n
absena unei indicaii clinice specifice (11). n
literatur nu exist ns nici o dovada care s
susin beneficiul bilanului preoperator al
hemostazei la pacientul asimptomatic, el putnd
descoperi excepional anomalii constituionale
(12). Incidena screening-ului pozitiv al coagu-
lrii este raportat variabil, de la sub 1% (13) la
34% (14), n funcie de test i de populaia
selectat. Testele anormale conduc ns la
modificarea planului perioperator doar n 1-4%
din cazuri (11) doarece este puin probabil ca un
deficit identificat n laborator la un pacient
asimptomatic, s stea la baza unei catastrofe
hemoragice intraoperatorii. n plus, testarea
preoperatorie crete costurile ngrijirii, putnd
conduce la rezultate fals pozitive care s
determine analize suplimentare i amnri
nejustificate ale interveniilor chirurgicale (15).
Cei care ar beneficia de pe urma screeningului
sunt cei cu tulburri dobndite la care istoricul
poate fi nesemnificativ (10).
n prezent, se consider c prescrierea
preoperatorie a testelor de hemostaz la pacieni
asimptomatici constituie o eroare medical,
deoarece ele au sensibiliti i specificiti foarte
slabe.(11) n cazul n care sunt normale, nu se
poate exclude un deficit minor al hemostazei.(8)
Astfel, TTPa poate s nu depisteze unii pacieni
cu deficite de coagulare i, de aceea, trebuie s
fim pregtii pentru sngerri intraoperatorii
neateptate.(16) Totusi, n absena unui istoric
pozitiv pentru sngerare, valorile normale ale
timpului de protrombin (TP) i TTPa au o
valoare predictiv negativ de 95% (17).
Pe de alt parte, valoarea predictiv pozi-
tiv a testelor uzuale este neglijabil, pentru c
anomaliile au prevalen mic i rezultatele fals
pozitive sunt frecvente (8). Exist posibilitatea
ca testele uzuale s demate unele anomalii care
au fost omise de un examen preanestezic prea
sumar sau care au aprut recent (de exemplu
prezena unui anticoagulant sau a unui inhibitor
al unui factor al coagulrii) dar valoarea pre-
dictiv pozitiv a TTPa alungit la pacieni
asimptomatici a fost estimat de Blery la numai
0,1% (18).
Cele de mai sus sunt confirmate de studii
care au artat c testele de hemostaz nu sunt
predictive pentru complicaiile hemoragice ale
amigdalectomiilor (19), c alungirea lor nu se
coreleaz cu sngerarea perioperatorie (20) iar
abandonarea practicrii lor de rutin nu a dus la
creterea morbiditii hemoragice (21).
GHID DE EVALUARE
PREOPERATORIE A HEMOSTAZEI
Recomandrile actuale n domeniul
evalurii preoperatorii a hemostazei reduc
indicaiile probelor de laborator la cazurile
particulare n care anamneza i examenul clinic
sugereaz posibilitatea existenei unor anomalii,
cnd anamneza este insuficient sau pacientul
necooperant, la pacieni cu anomalii cunoscute,
la cei cu tratamente anticoagulante i antiagre-
gante, cu boala hepatic sau renal i n funcie
de tipul i invazivitatea procedurii (3, 11, 12).
n funcie de invazivitate, interveniile se
clasifica n 3 tipuri (tabel 4) (12). n tipul A sunt
incluse procedurile invazive care produc o
traum tisular minim i pentru care nu ar fi
nevoie de teste de laborator preoperatorii, cu
excepia pacienilor cu afeciuni care impun
ameliorarea lor. n tipurile B i C, care sunt pro-
gresiv mai complexe, se recomand efectuarea
ctorva teste: TTPa, TP, numrtoarea tromboci-
telor (NT) i, eventual, fibrinogenemia, timpul
de sngerare (TS) i timpul de trombin (TT).
Deasemenea, pacienii cu operaii din grupul B
i C trebuie examinai pentru a depista afeciuni
care afecteaz coagularea (hepatice, hemato-
logice) n scopul optimizrii afeciunilor pre-
existente. n plus, dac intervenia chirurgical
este cunoscut ca hemoragic este necesar
obinerea unor valori de baz cu care s fie
comparate cele intra i postoperatorii.
n general, se consider c operaiile de
urgen, pacienii cu risc ASA III i IV, chirurgia
cardiac, chirurgia intra-cranian, chirurgia
pulmonar i chirurgia obstetrical, care
nsumeaz sub 1% din actele chirurgicale, ca i
operaiile la copii mai mici de 3 luni, justific
efectuarea unui bilan preoperator al hemostazei
(10). n literatur nu sunt ns date care s impun
necesitatea practicrii testelor de coagulare nain-
tea unei anestezii regionale sau n obstetric (11).
Avnd n vedere diversitatea opiniilor
experilor este indicat i economic ca fiecare
serviciu s-i elaboreze propriul ghid de evaluare
a riscului hemoragic care s ia n calcul anamneza
i amploarea interveniei chirurgicale. Un model,
este ghidul lui Rapaport care indentifica 4 nivele
ale necesitii evalurii de laborator a hemostazei
preoperatorii i care, dei conceput n anii 70,
este valabil i n prezent (tabel 5) (22).
Un algoritm recent, care orienteaz
clinicianul spre situaiile care necesit un bilan
hemostatic preoperator este recomandat de
Roizen i colab. (figura 1) (12). Dac pacientul
nu a fost diagnosticat sau nu este suspectat cu o
anomalie a coagulrii i dac operaia este de
amploare limitat, testele de laborator nu sunt
indicate. n schimb, evaluarea este recomandat
dac pacientul este pe aspirin n ultimele 24 de
ore, dac hemostaza chirurgical nu este posibil
sau dac intervenia are loc n spaiu nchis. TTPa
Tip Defini LHJHQHUDO Exemple
A
Proceduri minim invazive care afecteaz PLnLP fLzLoIogLD noUPDI i
care se asociaz rar cu complica ii perioperatorii.
De obicei nu necesit transfuzie, monitorizare invaziv sau ngrijire
postoperatorie n terapie intensiv .
Opera ia pentru cataract
Artroscopia diagnostic
Pospartum
Ligatura tubara
B
Proceduri moderat invDzLvc cDUc DfccWcDz modest fiziologia normal .
Ele pot necesita transfuzie, monitorizare invaziv sau ngrijire
postoperatorie n WcUDSLc LnWcnsLv .
Trombendarterectomie carotidian
Rezec ie prostatic transuretraI
Colecistectomie laparoscopic
C
Proceduri cu grad mare de invazivitate care afecteaz fLzLoIogLD
noUPDI semnificativ.
AccsWc SUoccGXUL ncccsLW de obicei transfuzie, monitorizare invaziv
i ngrijire postoperatorie n terDSLc LnWcnsLv .
Proteza de sold
Cura anevrsimului de aort
InlocXLUc vDIvXIDU
CUDnLoWoPLc Gc fos posterioar
Tabel 4.
Tipuri de invazivitate a interveniilor chirurgicale (12)
Nivel Istoric Tip de opera ie Teste recomandate
I Negativ Minor Niciunul
II

Negativ
Teste negative n
antecedente
Major

NT, TTPa

III

Suspiciune

Risc de sngerare mare (chirurgie FDUGLDF , prostatic )
Risc major n snger UL PLnRUH (neurochirurgie)
NT, TS, TP, TTPa,
teste de liza a cheagului
IV

Suspiciune sau confirmare

Major sau minor

Teste specifice (nivelul
factorilor, agregometrie
etc)
Tabelul 5.
Ghid de evaluare a hemostazei (modificat) (22)
Timioara, 2006 60
i TP se recomand la cei cu tratament anti-
coagulant heparinic i, respectiv oral, diateze
hemoragice sau boli asociate cu sngerri (boal
hepatic, boal lupic, malnutriie, malabsorbie,
traum major). NT i TS se recomand la cei
cu diatez hemoragic, boal renal, pre-
eclampsie, boal vascular sau traum major.
INTERPRETAREA TESTELOR
ANORMALE
n cazul n care istoricul i/sau examenul
clinic este sugestiv pentru o afectare a
hemostazei, evaluarea iniial de laborator
cuprinde TTPa, TP i NT (9). Acestea sunt ieftine
i suficiente pentru detectarea defectelor
proteinelor coagulrii i a trombocitopeniei dar
nu dau nici o informaie despre funcia vascular
sau trombocitar i nu evideniaz fibrinoliza
patologic. TS i TT sunt opionale. Semnificaia
valorilor anormale ale acestor teste este
sintetizat n tabelul 6.
n cazul n care aceste teste de laborator
sunt normale dar pacientul prezint o diatez
hemoragic, ca i n cazul n care aceste teste
sunt anormale, este necesar consultul unui
specialist n hemostaz, n vederea diagnosticarii
i corectrii preoperatorii (8). n cazul unor
anomalii constituionale sau la pacieni cu
patologie asociat cu tulburri dobndite ale
coagulrii, testele uzuale nu sunt suficiente
pentru identificarea i aprecierea severitii ano-
maliei. Ele orienteaz ns testele complemen-

Este in tratament cu
anticoagulant?
Poate fi oprit sau
schimbat?
fara anestezie
regionala, daca e
indicata interventia
monitorizare cu teste
specifice
Interventie cand
testele specifice sunt
in limite normale
Pacientul sau membrii familiei au
istoric de tulburari de coagulare sau
sangerare majora dupa interventie
chirurgicala ?
Sangerare
imediata?
Nr. trombocite
Timp de sangerare
TP, TTPa,
Nr. trombocite ?
Timp de sangerare
Exista o situatie
asociata cu sangerare?
Boala renala,
Preeclampsie,
Boala vasculara,
Trauma majora
Lupus eritematos
sistemic,
Patologie hepatica,
Malnutritie,
Malabsorbtie,
Trauma majora acuta
Nu sunt indicate
teste de coagulare
Nr. trombocite
Timp de sangerare
TP / TTPa
Da
Da
Da Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Figura 1. Algoritmul de evaluare preoperatorie a hemostazei (12)
TP= timp de protrombina TTPa = timp de tromboplastina partial activat
tare. Un algoritm pentru orientarea testelor
suplimentare este sintetizat n figura 2 (9).
n general, recomandrile nu sunt diferite
la aduli i la copii. La nou-nascui i la copiii
mici care nu au avut probleme de hemostaz se
recomand testarea de rutin a TTPa, TP i a
NT.(10) De obicei, copiii au mai multe alterri
ale testelor hemostazei, mai ales cei cu boli
cianogene i policitemici dar ele nu se nsoesc
i de creterea complicaiilor hemoragice (24).
PACIENI CU ANOMALII
PREOPERATORII ALE HEMOSTAZEI
Anomaliile hemostazei pot fi congenitale
sau dobndite.
Cele congenitale sunt, de obicei, cunos-
cute i au o prevalen foarte sczut n populaia
caucazian: sub 20 de cazuri la 100000 de
subieci (10). Cele mai frecvente sunt deficitul
de factor von Willebrand (FvW) i hemofiliile A
i B, respectiv, deficitele de factor VIII (FVIII)
sau factor IX (FIX). Dac istoricul este negativ,
prevalena este chiar mai mic. Astfel, n
populaia masculin fr antecedente hemora-
gice, prevalena hemofiliei este de numai 1 la
40000 (15).
Boala von Willebrand este cea mai frec-
vent alterare ereditar a hemostazei (1% din
populaie) dar este clinic semnificativ la
aproximativ 0,1% (25). Este caracterizat
printr-un defect cantitativ (tipul 1 si 3) sau
calitativ (tipul 2) al FvW (26). Acesta intervine
n aderarea plachetar i este cru al FVIII. Cea
mai sever este tipul 3, n care concentraia FvW
este mic sau absent. Nivelele de FVIII sunt de
obicei asemntoare celor de FvW, de 3-10% din
valoarea normal (25). Simptomele clinice sunt
Tabelul 6.
Semnificaia testelor uzuale de hemostaz (4,7,10,23)
N = normal, = alungit, HGMM= heparina cu greutate molecular mic, CID = coagulopatie intravascular diseminat
Istoric pozitiv
de sngerare
TTPa
TP/
INR
TT TS NT Deficit posibil/ Patologie
+ N N N Trombocitopenie, uremie
-

N

N

N

N

Factor XII, prekaIicrein , kininogen cu greutate moIecuIar mic ,
inhibitor lupic/ Contaminare cu heparin
+ N N N N Factori VIII, IX, XI
+

N

N

N

Factori V, X, II/deficit de vitamina K, antagonisti ai vitaminei K,
boaI hepatic usoar
+
N

N

N

N

Deficit sever de FVII/deficit minor de vitamina K, antagonisti ai
vitaminei K, boal hepatic cronic
+ N N N Factor von Willebrand
+ N/ N Afibrinogenemie
Variabil N/ N N Tratament cu hirudin
+

N

N

N

N

Trombopatii (ingestie de aspirin sau aIte antiinfIamatorii
nonsteroidiene, trombastenie Glanzmann, sd. Bernard Soulier)
Variabil

N

N

N

N

Disfibrinogenemie, gamopatii (mielom multiplu,
macroglobulinemia Waldenstrom), produsi de degradare ai
fibrinogenului, hipofibrinogenemie severa, anticorpi
antitrombina
Tratament cu HGMM
Variabil

N/

N

N/

Tratament cu heparin
Tratament cu inhibitori direc i de trombin
+ CID, boaI hepatic sever
Timioara, 2006 62
Figura 2a. Algoritmul de interpretare a testelor de coagulare (9)
Figura 2b. Algoritmul de interpretare a testelor de coagulare (9)
Fbg, FII, FV si
FVII normal
Eroare,
Ac antifosfolipidici
VDX HHSDULnD
Fbg si FV
normal
FII si FVII
Fbg, FII, FV
si FVII
FEJ GDU F,,
FV si FVII
normal
Insuficienta
hepatica sau
CID
Deficienta
vitamina K
Deficit de
sinteza Fbg
D-Dimeri
normal
FV,,,
D-'LPHUL
FV,,,
Insuficienta
hepatica
CID
TP
prelungit
TT
Fbg normal
TT si Fbg
normal
TT )EJ
''
TT )EJ
DD normal
Ac antifosfolipidici
sau deficienta de
factor intrinsec
FVIII, FIX, FX,
FXI, FXII
normal
Deficit de
FVIII, FIX,
FX sau FXI
CID sau
hiperfibrinoliza
Deficit de
sinteza Fbg
Teste pentru Ac
antifosfolipidic
Teste complexe
(inhibitori?)
TTPa
prelungit

Heparina
la fel de severe ca n hemofilia A, cu sngerri,
hemartroze i hematoame musculare. Diagnos-
ticul bolii von Willebrand este complex, inclu-
znd determinarea: TS, FvW (FvWAg - determi-
nare antigenic), FvW funcional (cofactorii care
reacioneaz la ristocetin FvW:RCo sau
colagen FvW:CB), FVIII procoagulant
(FVIII:C), agregare indus de ristocetina i
analiz de multimeri (27). Avnd n vedere
prevalena crescut n populaia feminin cu
menoragie, au fost publicate ghiduri de inves-
tigare i tratament perioperator i peripartum (28,
29). Alte trombopatii congenitale (tabel 7) sunt
foarte rare.
Tabelul 7.
Cauze de trombocitopatie congenital (4)
Mecanism Exemple
AGH]LYLWDWH DnRUPDO

Boala von Willebrand
Sindromul Bernard-Soulier
Tulbur ri de agregare

Afibrinogenemie
Trombastenia Glanzmann
EOLEHUDUH DnRUPDO n
circula ie
Eliberare medular anormal

Anomalii la nivelul
membranei
Sindromul Scott

Hemofiliile A i B sunt boli legate de cro-
mozomul X, apar la pacieni de sex masculin i
se caracterizeaz prin deficitul FVIII i, respectiv,
IX (6). Deficitele altor factori sunt rare (7).
Pacienii cu anomalii hemostatice conge-
nitale pot s nu aib sngerri importante pn
n momentul unei traume sau intervenii chirur-
gicale. Preoperator se recomand evaluarea
deficitului i corectarea acestuia pentru asigu-
rarea unei hemostaze optime perioperatorii.
Valorile minime ale factorilor care intervin n
coagulare, necesare n cursul unei intervenii
chirurgicale i sursele de nlocuire sunt sintetizate
n tabelul 8.
Scderea concentraiei factorilor de coagu-
lare este tratat perioperator prin administrare de
plasm proaspt congelat (PPC), crioprecipitat
(CP) sau concentrat al factorului deficient. PPC
conine toi factorii coagulrii, n principal
protrombina, FV i FX iar CP conine fibrinogen,
FVIII, FvW i FXIII (25, 30). PPC i CP sunt
produse din plasm i exist riscul transmiterii
diversilor ageni microbieni. n plus, au dezavan-
tajul suprancrcrii volemice, mai ales n cazul
PPC care, pentru substituia FVIII, trebuie admi-
nistrat n cantiti mai mari (25).
Concentratul de complex protrombinic
(CCP) conine factorii II, VII, IX, X, proteina C
i proteina S. El exist i n forma activat
(CCPa), care conine cantiti variabile de FVII,
FIX i FX i se utilizeaz n tratamentul
hemofiliei cu inhibitori mpotriva factorilor VIII
sau IX (30).
Concentratele de factori derivate din
plasm au avantajul ca au volum mic de
administrare i sunt purificate, eliminndu-se
riscul transmiterii virale. Concentratele de FVIII
cu purificare intermediar conin i FvW (30).
Exist i preparate recombinate, care sunt cele
mai sigure. Tratamentul de nlocuire al factorilor
deficitari trebuie fcut n consult cu hematologul,
tiind c n pregtirea preoperatorie a pacienilor
cu hemofilie A trebuie s se ating un nivel de
80-100 % al FVIII (31).
Tulburrile dobndite ale hemostazei
sunt mult mai frecvente dect cele motenite (10)
i, dintre acestea, cele ale hemostazei primare
predomin (32). Tulburrile hemostazei primare
sunt produse de scderea numrului sau funciei
plachetare.
1. Trombocitopenia
Trombocitopenia se poate datora scderii
produciei, creterii consumului, distruciei sau
sechestrrii plachetelor (tabel 9). Diagnosticul
trombocitopeniilor se bazeaz pe numrtoarea
trombocitelor (NT) care este considerat cel mai
util test de hemostaz (3). O valoare normal
elimin multe din anomaliile hemostazei
primare iar valoarea preoperatorie va fi termen
de comparaie n cazul sngerrilor periope-
ratorii. Se practic rapid pentru c nu necesit
centrifugarea. Valoarea normal este de 160 000
- 450000 elem/mm
3
(6). Pentru manevre
invazive se accept valoarea minima de 50 000/
mm
3
(33). Trombocitopeniile mai severe au
indicaie de concentrat trombocitar administrat
perioperator (34).
Timioara, 2006 64
Factor
Concentra ie
plasmatic
(mcg/l)
T
plasmatic (ore)
Concentra ie
minim
Surs de nlocuire
XIII - - < 5% PPC, CP
XII 30 60 - Nu necesit
XI 5 52 - PPC
X 8-10 30-40 15-25% PPC, concentrat de FIX ?
IX

4-5

18-24

10-20%

FIX recombinat
FIX derivat din plasm
PPC, CCP, CCPa
VIII

0,1

8-12

25-30%

FVIII recombinat
FVIII derivat din plasm nalt purificat
)9,,, FX SXULWDWH LnWHUPHGLDU
CCP, PPC, CCPa
VII

0,5

3-6

> 30%

rFVIIa
PPC, CCP
V 5-10 12-16 10-20% PPC
II 100-150 60-70 < 25% PPC, concentrat de FIX
I 2000-4000 72-12- 20-40% CP, PPC
ATIII 150-400 72 Concentrat de ATIII, PPC
FvW

-

-

1g/l

Desmopresin
Concentrate de FVIII cu multimeri de FvW
rFVIIa
PC 4-5 6 - PPC, CCP
PS 25 42 - PPC, CCP

Tabelul 8.
Valorile minime ale factorilor coagulrii necesare n cursul unei intervenii chirurgicale
i sursele de nlocuire (10, 23, 25, 30)
ATIII = Antitrombina III, PC = proteina C, PS = proteina S
PPC = plasm proaspat congelat, CP = crioprecipitat, CCP = concentrat de complex protrombinic, CCPa = concentrat
de complex protrombinic activat, rFVIIa = FVII activat recombinat
Mecanism Exemple
PrRGuF ie sc ]ut

InfiOtrD iH PHGuODr (tumoral )
IQVuIiFiHQ medular (aplazie, medicamentoas )
Distruc ie crescut

Neimun (CID, sepsis, iQIODPD iH)
Imun (complexe imune circulante, lupus sistemic, PHGiFDPHQtRDV )
Sechestrare splenic

Congestie prin hipertensiune portal
BRDO iQIiOtrDtiY splenic
Tabelul 9.
Cauze de trombocitopenie dobndit (4,35)
O clasificare mai practic a trombocito-
peniei este prezentat n tabelul 10 (36). Ea are
la baz contextul clinic de producere a trombo-
citopeniei. Observm, c ntre pacienii spita-
lizai, cei cardiaci au un risc crescut (37).
TS este utilizat n evaluarea hemostazei
primare dar nu este patognomonic pentru o pato-
logie anume. El este alungit n trombocitopenii
< 100 000/mm
3
dar i n trombocotopatii severe,
nivele sczute de FvW, afibrinogenemie, deficit
sever de FV i dup adminstrarea de antipla-
chetare (aspirina, inhibitori de GP IIb/IIIa) sau
alte medicamente (10). Un TS normal nu exclude
posibilitatea unei sngerri perioperatorii (38).
Testul PFA-100 reprezint varianta automat a
TS i pare s fie mai sensibil i mai specific alte-
rrilor trombocitare (39). Gold standard-ul n
diagnosticul disfunciilor trombocitare rmne
ns agregometria, care din pcate este laborioas
(6). De aceea, diagnosticul trombopatiilor este
dificil n practica zilnic. Cele mai frecvente
trombocitopenii dobndite sunt ns medimen-
toase i se remit dup ntreruperea administrrii
agentului respectiv (36). n tabelul 11 sunt enu-
merate diverse medicamente care pot afecta
funcia plachetar.
Tulburrile dobndite ale hemostazei sunt
frecvent legate de o patologie asociat i sunt
complexe, interesnd mai multe ci hemostatice
(tabel 12).
2. Pacient cu disfuncie hepatic
n bolile de ficat, alterarea hemostazei este
multifactorial (40). Aceasta se explic prin
faptul c n ficat se sintetizeaz att factori de
coagulare, ct i inhibitori naturali ai acestora i
componente ale sistemului fibrinolitic. n plus,
3DFLHQ LvQDPEXODWRU
Sarcina
3XUSXUDLPXQ WURPERFLWRSHQLF
Sindromul mielodisplasic
Hipersplenismul
Sindromul antifosfolipidic
3DFLHQ LVSLWDOL]D L
7URPERFLWRSHQLHPHGLFDPHQWRDV
Sepsis
&RDJXORSDWLHLQWUDYDVFXODU GLVHPLQDW
Trombocitopenie dilu LRQDO
Purpura post-WUDQVIX]LRQDO
3DFLHQ LVSLWDOL]D LFXERDO FDUGLDF
7URPERFLWRSHQLHLQGXV GHKHSDULQ
Utilizare de inhibitori GP IIb/IIIa
Utilizare de tienopiridine
Bypass aorto-coronarian
%DORQGHFRQWUDSXOVD LHLQWUD-aortic
Tabelul 10.
Cauze de trombocitopenie n funcie de contextul clinic (36)
Medicamente cardiovasculare
Amiodarona
Amrinona
Captopril
Catecolamine
Chinidina
Digoxin
Metildopa
Milrinona
Procainamida

%ORFDQ LDL
receptorilor
GP IIb/IIIa
Abciximab
Eptifibatide
Ticlopidina
Tirofiban

Medicamente antimicrobiene
Amphotericina B
Antibiotice cu nucleu betalactam
Etambutol
Fluconazol
Ganciclovir
Imipenem-cilastin
Interferon
Izoniazida
Penicilina
Rifampicin
Sulfonamide
Trimetoprim-sulfametazol
Vancomicina

%ORFDQ L+
2
Cimetidina
Ranitidina

Altele
Acetaminophen
Acetazolamida
Acid valproic
Allopurinol
Aminoglutetimid
Antiinflamatorii nonsteroidiene
Carbamazepina
Chinina
Colchicina
Diazepam
Fenitoina
Fenotiazine
Heparina
Hidroclorotiazida
Meclofenamat
Morfina
S UXUL GH DXU
Sulfoniluree
Tabelul 11.
Medicamente implicate n mod obinuit n trombocitopenie (10,33,36)
Timioara, 2006 66
ficatul intervine n eliminarea acestor factori.
Mecanismele principale implicate sunt: scderea
sintezei i degradrii factorilor activai, disfuncia
plachetar i trombocitopenia asociate hiperten-
siunii portale, activarea fibrinolizei i, mai rar,
CID (40). Astfel, n ficat se sintetizeaz factorii
I, II, V, VII, IX, X, XI i XII. Factorii VIII i von
Willerand nu sunt sintetizai n ficat, ci predo-
minant endotelial. Factorul V, care nu este depen-
dent de vitamina K, este de obicei deficitar la
pacienii cu boal cronic hepatic i nivelul sau
este considerat un bun predictor al funciei de
sintez (40). Factorii dependeni de vitamina K
sunt factorii II, VII, IX i X i proteinele regla-
toare C i S. Nivelul lor poate fi afectat i de
reducerea absorbei de sruri biliare sau vitamina
K, ca n cazul unui aport insuficient sau ca urmare
a tratamentelor antibiotice care distrug bacteriile
intestinale productoare de vitamina K. Factorul
VII este foarte sensibil la alterarea funciei hepa-
tice deoarece are o semivia scurt. Uneori sin-
teza este anormal i rezult disfibrinogenemii
sau disprotrombinemii. Disfibrinogenemia este
unul din semnele precoce de afectare hepa-
tic(40).
Scderea numrului de plachete este
secundar produciei sczute, sechestrrii n
splin sau consumului n CID (4, 32). Disfuncia
Tabelul 12.
Condiii clinice care afecteaz hemostaza (4,10,32,40)
&RQGL ie clinic Anomalie hemostatic Cauza posibila
%RDID KcSDtLF

Deficit de factori
Fibrinogen anormal
Fibrinoliz
Hipercoagulabilitate
Trombocitopenie
Disfunc ie plachetar
CID

Sinteza sc ]Xt
Sinteza de factori anormali
RcdXFcUcD dcJUDd rii factorilor activa i
Reducerea elimin rii inhibitorilor
Deficit de AT III i proteina C
6cFKcVtUDUc VSIcnLF
Consum crescut (CID)
7R[LFLtDtc DIFRRILF
DcfLFLtc nXtUL ionale
DLVfXnF ia renal asociat
Infec ii
DLVfXnF ie endoteliaI posibil
%RDID UcnDI

Trombocitopenie
Deficit plachetar
Sc derea produc iei medulare
Metaboli i toxici prezen i n snge
Malabsorb ie Deficite factoriale multiple Malabsorb ie de vitamina K
LcXFcPLc DFXt
(promielocitara)
Trombocitopenie

Reducerea megakariocitopoiezei

Sindrom
mieloproliferativ
CID

Creterea activit ii procoagulante celulare

Limfom, leucemie
FURnLF ILPfRFLtDU

Deficit plachetar
Trombocitemie
Trombocitopenie
Scaderea FvW
Scaderea FVIII
7URPERSRLc]D DnRUPDI
M duva hiperplastic sau nlocuit ,
6cFKcVtUDUc VSIcnLF
Adsorb ie n tumor ,
Autoanticorpi
Disproteinemie

Trombocitopenie
Prelungirea timpului de
trombin
Sc derea produc iei medulare
Inhibarea polimeriz rii monomerilor de fibrin

Amiloidoz

Deficit de FX
Fragilitate capilar
Adsorb ie de amiloid
Infiltrarea vascular cu amiloid
Lupus eritematos
sistemic

Inhibitor lupic
Deficit factorial
Trombocitopenie/trombopatie
Anticorpi anti-fosfolipide acide
Anticorpi anti-SURtcLnc DIc FRDJXI rii
Anticorpi anti-glicoproteine
plachetar poate fi secundar alcoolismului sau
prezenei produilor de degradare ai fibrinoge-
nului (4). Alcoolismul poate avea efecte toxice
directe plachetare i asupra precursorilor
medulari iar deficitele nutriionale sau infeciile
pot contribui la scderea produciei de plachete.
La acestea se adaug defecte de agregare nespe-
cifice i scurtarea duratei de via, obiectivat
prin alungirea TS (40). Disfuncia renal asociat
bolilor hepatice poate contribui i ea la disfuncia
plachetar.
Fibrinoliza este accentuat n bolile
hepatice datorit scderii sintezei inhibitorului
alfa 2 al plasminei, scderii degradrii i creterii
consumului de factori activai (40). Fibrinoliza
este evideniat prin scderea nivelului fibino-
genului i creterea produilor de degradare ai
fibrinei sau a dimerilor-D. Ea poate fi sau nu
asociat cu CID.
CID poate s nsoeasc bolile hepatice
cronice (37). Ea este datorat intrrii n circulaie
a factorilor activai care nu sunt eliminai de
ficatul disfuncional i care activeaz coagularea,
conducnd la generare excesiv de trombin.
Trombina n exces va induce transformarea
excesiv a fibrinogenului n fibrin, consumul
de fibrinogen i fibrinoliza exagerat a fibrinei
n produi de degradare ai fibrinei, monomeri i
dimeri de fibrin. Acetia sunt depui n
microcirculaie i induc anemie hemolitic
microangiopatic. Trombina n exces va induce
i agregare plachetar i trombocitopenie
consecutiv i consum de factori. O alta cauz a
CID ar putea fi infecia.
Amploarea anomaliilor hemostazei
depinde de gradul afectrii hepatice (41). Ten-
dina la sngerare este frecvent n bolile cronice
hepatice i mai rar n afeciunile acute cu
excepia insuficienei hepatice fulminante (40).
Cel mai adesea pacienii prezint hematoame,
sngerri gastrointestinale, sngerare variceal,
genitorurinar, nazal, la locul punciilor venoase
sau extraciilor dentare sau legat de proceduri
invazive. Sngerrile cutaneo-mucoase sunt
obinuite i se manifest ca echimoze, peteii,
sngerare gingival i epistaxis.
Datorit complexitii anomaliilor hemo-
stazei, la pacienii cu afectare hepatic se reco-
mand testarea de laborator naintea unor proce-
duri invazive. Testele indicate de obicei sunt: TP,
TTPa, TT, fibrinogenemia, dimerii D i NT (40).
Pentru identificarea problemelor hemostatice
sunt necesare ns mai multe teste (tabel 13). Dei
testele sunt mai puin predictive dect istoricul
Gradul afect rii hepatice $QRPDOLDKHPRVWDWLF
Uoar

TP alungit
TTPa normal
FVII sc zut
Moderat

TP i TTPa alungite
Factori I, II, V, IX, X sc zu i
Dimeri D crescu i (hiper-fibrinoliz )
Sever

Insuficien hepatic fulminant

Ciroza

TP i TTPa alungite
To i factorii dependen i de vitamina K sunt sc zu i
Factorii I, V, XI, XII sunt sc zu i
TT alungit (sc derea sau anomalie a fibrinogenului)
Trombocitopenie
Dimeri D crescu i (CID)

Creterea nivelului t-Pa i sc derea nivelului PAI-1 (fibrinoliz accentuat )
&UHterea complexelor trombin -ATIII (CID)

Sc derea nivelului AT III
Sc derea plasminogenului
Sc derea alfa 2 antiplasminei
Creterea t-Pa
Tabel 13.
Anomalii ale hemostazei n funcie de gravitatea leziunii hepatice (41)
Timioara, 2006 68
pacientului i antecedentele de sngerare legate
de o intervenie, ele orienteaz asupra severitii
afectrii hepatice.
Tratamentul preoperator al coagulopatiei
din boala hepatic presupune suplimentarea fac-
torilor deficitari, a plachetelor sczute sau
disfuncionale i nlocuirea fibrinogenului (40).
Administrarea de PPC suplimenteaz factorii
deficieni iar CT corecteaz trombopatia. PPC
conine factori de coagulare n concentraie de
aproximativ 1 U/ml i trebuie administrat n
cantiti mari. Astfel, 1000 ml de PPC poate s
creasc nivelul factorilor deficitari doar cu 10-
20%. Chiar n disfuncia hepatic sever, vita-
mina K ar avea un rol n corectarea coagulopatiei,
ca i desmopresina (32). n general aceste trata-
mente se administreaz la pacienii care
sngereaz i nu profilactic (40).
3. Pacient cu disfuncie renal.
Diateza hemoragic a pacientului renal este
prezent n uremie i se caracterizeaz prin
trombocitopenie i disfuncie plachetar (4).
Alterrile funcionale plachetare includ: alterarea
metabolismului acidului arahidonic, defect de
stocare i defect cantitativ i calitativ al glicopro-
teinelor de suprafa (42). Diateza hemoragic
din uremie rspunde favorabil la hemodializ,
transfuzie eritrocitar i administrarea de
desmopresin (10) i mai puin la administrare
de concentrat trombocitar (32). Pacienii cu
hemodializ prezint nivele crescute de t-Pa care
pot induce sngerare crescut prin activarea
fibrinolizei (43).
4. Pacient cu tratament antiplachetar.
Antiplachetarele n uz includ aspirina,
dipiridamolul, tienopiridinele (ticlopidina i
clopidogrelul) i antagonitii receptorilor
plachetari GP IIb/IIIa. Ele fac parte din schemele
de tratament recomandate de diverse societi
medicale pentru prevenia secundar a sindroa-
melor coronariene acute i a accidentelor
vasculare cerebrale (AVC), prevenia primar a
riscului de deces prin infarct miocardic acut
(IMA), prevenirea riscului embolic n fibrilaia
atrial, a obstruciei stenturilor dup angioplastii
i, asociat tratamentului anticoagulant oral,
pentru prevenirea accidentelor embolice la
pacieni cu proteze valvulare mecanice (44).
Avnd n vedere extinderea indicaiilor i
utilizarea lor pe termen lung, probabilitatea ca
un pacient cu tratament antiplachetar s aib
nevoie de o procedur invaziv este mare.
Problema continurii sau ntreruperii tratamen-
tului antiplachetar aproape c a devenit cotidian
pentru anestezist, care trebuie s pun n balan
riscul hemoragic cu cel trombotic. Opinia
general este c acesta din urm este mai mare.
Nici unul din testele de hemostaz practi-
cate n prezent nu poate evalua riscul hemoragic
la pacieni n tratament cu antiplachetare (44).
TS are sensibilitate i specificitate limitate iar
testul PFA-100, care tinde s nlocuiasc TS, dei
mai sensibil n cazul aspirinei i inhibitorilor GP
IIb/IIIa, nu este dovedit ca fiind predictiv pentru
riscul hemoragic (39). Deoarece nu exist posi-
bilitatea testrii de rutin a funciei plachetare,
toi pacienii care primesc antiplachetare
preoperator trebuie considerai ca avnd
disfuncie plachetar (44). Aceasta afirmaie este
ns infirmat de tot mai multe dovezi ale exis-
tenei de pacieni non-responders la aspirin
i, recent, la clopidogrel (45).
n general, riscul hemoragic al adminis-
trrii perioperatorii de antiplachetare depinde de
agentul folosit i tipul operaiei. Evidenele
medicale, gradate conform tabelului 14, au fost
sintetizate de experii francezi n 2001 (44).
Tabelul 14.
Nivele de eviden (44)
Nivel de eviden Grad de recomandare
Nivel I: trialuri mari randomizate cu rezultate clare (risc mic de eroare)
Nivel II: trialuri mici, randomizate cu rezultate incerte (risc moderat
sau mare de eroare)
Nivel III: studii nerandomizate cu lot control actual
Nivel IV: studii nerandomizate cu lot control retrospectiv
Nivel V: VWXGii I r lot control, serie de cazuri
Grad A: doua sau mai multe studii de nivel I
Grad B: numai un studiu de nivel I

Grad C: unul sau cteva studii de nivel II
Grad D: unul sau cteva studii de nivel III
Grad E: studii de nivel IV sau V
n tabelul 15 sunt sintetizate date de farma-
cocintetic i farmacodinamie ale antiplache-
tarelor, anticoagulantelor i tromboliticelor
utilizate n scop terapeutic (30).
Aspirina afecteaz agregarea plachetar
prin inhibarea ireversibil a secreiei de
tromboxan A2 (TxA2), acetilnd cicloxigenaza
(COX) 1 i 2 pe toat durata de via a plachetelor
(7-10 zile) (30). Exist ns variabilitate
individual a rspunsului hematologic la oprirea
aspirinei care poate fi ameliorat dup o perioad
variabil de la 48 de ore la 10 zile (46).
Exist puine studii ale efectului tratamen-
tului preoperator cu aspirina n chirurgia noncar-
diac. Oprirea mai scurt de 24 de ore nu are
efect de reducere a riscului hemoragic i, n
urgen se poate opera sub aspirin (47). n
chirurgia electiv a fost raportat o posibil
cretere a sngerrii, mai ales n intervenii care
se asociaz de obicei cu o hemostaz chirurgical
imperfect (44). n general, aspirina nu crete
riscul transfuzional (44). Evidenele medicale
sunt sintetizate n tabelul 16 (44).
Studii recente care testeaz funcia plache-
tar cu teste mai sensibile dect TS arat c
Tabelul 15.
Caracteristici ale medicaiei antiplachetare, anticoagulante i trombolitice utilizate frecvent n practic (30)
Produs
Loc de
ac iune
Mod de
admi-
nistrare
T
plasmatic
Metabolism
/eliminare
Antidot
Stop
nainte de
procedur
Alungirea
TP/TTPa
Medica ie care influen eaz agregarea plachetar
Aspirin COX 1-2 Oral 20 min Hepatic Nu 7 zile Nu/Nu
Dipiridamol Adenozina Oral 40 min Hepatic Nu 24 h Nu/Nu
Clopidogrel ADP Oral 7 h Hepatic Nu 5 zile Nu/Nu
Ticlopidin ADP Oral 4 zile Hepatic Nu 10 zile Nu/Nu
Abciximab GPIIb-IIIa iv 30 min Renal Nu 72 h Nu/Nu
Eptifibatide GPIIb-IIIa iv 2,5 h Renal Nu 24 h Nu/Nu
Tirofiban GPIIb-IIIa iv 2 h Renal Hemodializ 24 h Nu/Nu
0HGLFD ie antiinflamatoare nesteroidian
Piroxicam COX 1-2 Oral 50 h Hepatic Nu 10 zile Nu/Nu
Indometacin COX 1-2 Oral/supoz 5 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu
Ketorolac COX 1-2 Oral/iv 5-7 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu
Ibuprofen COX 1-2 Oral 2 h Hepatic Nu 24 h Nu/Nu
Naproxen COX 1-2 Oral 13 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu
Diclofenac COX 1-2 Oral 2 h Hepatic Nu 24 h Nu/Nu
Rofecoxib
Celecoxib
COX 2 Oral 10-17 h Hepatic Nu Nu Nu/Nu
Anticoagulante i trombolitice
Heparin
nefrac Lonat
IIa/Xa iv/sc 1,5 h Hepatic Protamin 6 h Nu/Da
Heparin
frac ionat
Xa
IIa
sc 4,5 h Renal
Protamin
(partial)
12-24 h Nu/Nu
Streptokinaz Plasminogen iv 23 min Hepatic Antifibrinolitice 3 h Da/Da
Activator tisular
de plasminogen
Plasminogen iv <5 min Hepatic - 1 h Da/Da
Anticoagulante
orale
Factori
dependen i de
vitamina K
Oral 2-4 zile Hepatic
Vitamina K
rFVIIa
CCP
PPC
2-4 zile Da/Nu
Timioara, 2006 70
plachetele sunt afectate la 3 ore de o doz mare
de aspirin i disfuncia dureaz 3-5 zile (48).
De aceea, cei care recomand oprirea aspirinei
preoperator susin un interval liber de 5 zile,
pacientul fiind operat n a 6-a zi (48). naintea
procedurilor endoscopice se recomand un
interval liber de 3 zile i de 7 zile pentru asocierea
aspirin-ticlopidin (49). n schimb, tratamentul
preoperator cu aspirin nu constituie o contrain-
dicaie a anesteziei perimedulare (50).
Mai multe studii atest ns riscul trom-
botic n cazul opririi preoperatorii a aspirinei
(51). De altfel, n chirurgia carotidian se reco-
mand continuarea tratamentului cu aspirin,
care este dovedit c scade riscul de infarct
miocardic postoperator (grad B) (44). Pentru alte
tipuri de chirurgie non-cardiace nu exist date
suficiente pentru a justifica recomandri.
n decizia de a opri preoperator tratamentul
cu aspirin trebuie s se in cont de riscul hemo-
ragic al operaiei, posibilitile de hemostaz
chirurgical, tehnica anestezic aleas i de riscul
cardiovascular al pacientului (51). O alternativ
este s se nlocuiasc aspirina cu flurbiprofene,
un anti-inflamator non-steroidian (AINS) cu
semivia de 4-5 ore, cu 10 zile naintea operaiei.
O alt posibilitate este nlocuirea aspirinei cu o
HGMM (enoxparina) administrat pn n seara
dinaintea interveniei (51). Postoperator, reluarea
aspirinei este recomandat ct mai rapid, n pri-
mele 6 ore (nivel de eviden IV) (44). Transfuzia
profilactic de plachete nu este recomandat
(grad C).
n chirurgia cardiac, cele mai multe evi-
dene de nivel A susin creterea sngerrii la
coronarienii sub aspirin (52). Creterea este ns
mic, dependent de doza de aspirin i poate fi
minimalizat prin aplicarea unui program de con-
servare a sngelui sau utilizarea tehnicii off-
pump. La pacienii la care operaia cardiac este
urgent se recomand continuarea aspirinei
(recomandare IIa). Excepie fac pacienii cu risc
crescut de sngerare, care include: hipersensibi-
litatea la aspirin, trombocitopenia < 50000/
mm
3
, trombocitopatia, administrarea concomi-
tent a altor antiplachetare ireversibile sau
inhibitori de GP IIb/IIIa sau anticoagulante cu
durat lung de aciune.
La cei cu operaii cardiace elective se reco-
mand oprirea aspirinei cu 3-5 zile nainte (clasa
II a). Intervalul minim de siguran ar fi de 48
de ore. Aceste decizii trebuie s ia n calcul i
tratamentele anticoagulante i antiplachetare
asociate i posibilitatea ca pacientul s aib rezis-
ten la aspirin. La acetia din urm continuarea
aspirinei ar fi justificat (clasa IIb). Reluarea
Tabelul 16.
Evidene medicale ale riscului hemoragic n utilizarea preoperatorie a aspirinei (44)
HGMM = heparine cu greutate moleculara mic
Tip de chirurgie Risc hemoragic
Amigdalecomie crete sngerarea i numarul reinterven iilor hemostatice (nivel de eviden I-III)
Chirurgia oldului
crete riscul de s QJHUDUH i transfuzie (nivel de eviden III)
dozele mici de aspirin (160 PJ FUHVF UiVFuO hHPRUDJiF i expunerea la
transfuzie, mai ales dac VH DVRFiD] i HGMM (nivel de eviden I)
Chirurgia oftalmologic
crete uRU UiVFuO hHPRUDJiF vn proceduri care intereseaz structuri avasculare
(cornee, cristalin) (nivel de eviden II)
ChiUuUJiD iQtUDFUDQiDQ antiplachetarele cresc riscul de sngerare perioperatorie (nivel de evidenta III-V)
Chirurgia cardiac
administrat preoperator, aspirina cretH PRGHUDt Vngerarea postoperatorie dar
f r s afecteze necesarul transfuzional (nivel GH HYiGHQ II-IV)
Chirurgia transabdominal a prostatei crete sngerarea i transfuzia (nivel de eviden III)
ChiUuUJiD tUDQVuUHtUDO a prostatei datele privind sQJHUDUHD i transfuzia sunt contradictorii (nivel de eviden II)
Travaliu nu crete sngerarea (nivel de eviden II)
Chirurgia carotidei nu crete riscul de sngerare intracranian (nivel de eviden III)
tratamentului cu aspirina postoperator precoce
constituie o recomandare de clasa Ia, fiind
dovedit mbuntirea permeabilitii grafurilor
i a mortalitii postoperatorii (52).
Agenii anti-inflamatori nonsteroidieni
(AINS) au un efect reversibil asupra inhibrii
COX, durata lor de aciune fiind determinat de
semi-viaa de eliminare (51), care variaz de la
2 ore la cteva zile (tabel 14). Dac ei sunt admi-
nistrai preoperator, exist un risc hemoragic i
se recomand ntreruperea tratamentului (30). n
general, funcia plachetar se normalizeaz dup
12 - 48 de ore (30). Riscul hemoragic este ns
puin documentat n literatur. De aceea, se
prefer utilizarea celor cu semivia scurt.
Evidenele medicale sintetizate de experii
francezi sunt redate n tabelul 17.
Tienopiridinele (ticlopidina i clopido-
grelul) acioneaz prin intermediul metaboliilor
activi care inhib agregarea plachetar indus de
ADP, modificnd ireversibil receptorii plachetari
pentru ADP (44). Sinteza de tromboxan nu este
afectat. Datorit timpului lung de njumtire
i a efectului inhibitor al receptorilor ADP pe
toat durata de via a plachetelor, se recomand
Amigdalecomii cresc sngerarea i num UuO UHiQtHUYHQ iilor hemostatice (nivel de eviden 1)
Chirurgia oldului cresc riscul de sQJHUDUH i transfuzie (nivel de eviden III)
Chirurgia intracranian antiplachetarele n general cresc riscul de sngerare perioperatorie (nivel de eviden III-V)
Chirurgia cardiac cresc moderat sngerarea postoperatorie f r s afecteze transfuzia (nivel de eviden II-IV)
Operatia cezarian nu cresc sngerarea (nivel GH HYiGHQ II)
Tabel 17.
Evidene medicale ale riscului hemoragic n utilizarea preoperatorie a AINS (44)
oprirea ticlopidinei cu 10-14 zile nainte de
operaie i a clopidogrelului cu 7 zile nainte (53).
Studiile recente din chirurgia cardiac
susin creterea sngerrii si transfuziei la cei care
primesc preoperator tienopiridine (54) i aceste
rezultate au fost extrapolate n chirurgia non-
cardiac. Se consider c riscul hemoragic este
crescut n operaiile efectuate n urgen sub
antiplachetare tienopiridinice, cu sau fr
aspirin.(44) Evidenele sunt ns srace (tabelul
18). Dac tratamentul este oprit, el trebuie reluat
n primele 4-6 ore postoperator (nivel de eviden
IV). n cazul n care sngerarea este sever se
recomand transfuzia plachetar (44).
Pacientul cu stent i tratament dual cu
aspirin i clopidogrel pune mari probleme
perioperatorii datorit riscurilor att hemoragice
ct i tromboembolice. n prezent, se recomand
un interval de 1-3 luni ntre implantarea stentului
coronarian i intervenia chirurgical minor care
necesit oprirea scurt a tratamentului (55).
Oprirea medicaiei i operaia n primele 6
sptmni se nsoesc de o cretere inacceptabil
a evenimentelor trombotice (56). n funcie de
balana celor 2 complicaii se recomand
algoritmul reprezentat n figura 3 (57).
Tabel 18.
Evidene medicale ale riscului hemoragic n utilizarea preoperatorie a tienopiridinelor (44)
Chirurgia intracranian ticlopidina crete sngerarea i transfuzia (nivel de eviden II)
Chirurgia intracranian antiplachetarele cresc sngerarea perioperatorie (nivel de eviden III-IV)
CKLUXUJLD JcncUDO riscul hemoragic este crescut (nivel de eviden III)
CKLUXUJLD FDUGLDF FUcte riscul de sngerare (nivel de eviden IV)
Timioara, 2006 72
Inhibitorii receptorilor plachetari GP
IIb/IIIa sunt antagoniti de tip anticorpi
monoclonali (abciximab), analogi peptidici
(eptifibatide) sau nonpeptidici (tirofiban) care
intr n competiie cu fibrinogenul i factorul von
Willebrand pentru legarea de receptorul plachetar
glicoproteic (44, 53). Semi-viaa plasmatic a
abciximabului este scurt, de 30 minute iar
semiviaa biologic este de 12-24 de ore (58),
efectul antiagregant la nivelul receptorului
putnd ajunge la 48 de ore (53). n acest interval
transfuzia plachetar reverseaz parial efectul
abciximabului (58).
Eptifibatidul i tirofibanul au timpi de
njumtire plasmatic mai lungi, de 1,5-2,5 ore
dar afinitatea pentru receptori este mai mic i
efectul lor dispare dup 4-6 ore (53). Toi agenii
prelungesc att timpul de coagulare activat
(ACT) ct i TTPa (58). Pe lng efectul blocant
plachetar, aceti inhibitori induc i trombocito-
penie, care de obici este tranzitorie dar, n unele
cazuri, poate fi sever i s persiste mai multe
sptmni (30). Se recomand monitorizarea
numrului de trombocite la 2-4 ore i apoi
zilnic(47).
Problema riscului hemoragic la pacieni
tratai cu inhibitori ai glicoproteinei GP IIb/IIIa
se pune de obicei n chirurgia cardiac. Aceti
ageni blocheaz funcional plachetele pe durata
persistenei lor plasmatice i sunt incriminai n
creterea complicaiilor hemoragice n cazul n
care se practic operaii cardiace de urgen (59).
De aceea, se recomand amnarea unor gesturi
invazive pe perioada prezenei lor n circulaie
(47). De obicei, ei se administreaz asociat cu
heparina i pacienii au un risc crescut de
sngerare (30).
Evidenele medicale arat c abciximabul
n perfuzie continu sau administrat cu cteva
ore naintea operaiilor cardiace, crete riscul

operatie
Chirurgie noncardiaca
semiprogramata si
urgenta
programata urgenta
analiza individuala a
cazului
amanare pana la
trecerea efectului
Continua
aspirina + clopidogrel

Continua aspirina
Stop clopidogrel

Stop aspirina
Stop clopidogrel
R
i
s
c

t
r
o
m
b
o
t
i
c

R
i
s
c

d
e

s
a
n
g
e
r
a
r
e

Figura 3. Algoritm de management preoperator la pacientul cu stent coronarian si dublu tratament
antiagregant plachetar (57)
hemoragic i al expunerii la transfuzie (nivel de
eviden III) si se recomand, un interval de
minim 12 ore ntre administrarea abciximabului
i operaie i de 4-6 ore pentru celelalte (58).
Exist opinia c tirofibanul, paradoxal, nu crete
sngerarea n chirurgia cardiac, probabil prin
protecia plachetar pe care o realizeaz
mpotriva efectelor CEC (52).
Anestezia perimedular este formal contra-
indicat (58). n caz de sngerare se recomand
transfuzia plachetar, dei exist riscul inhibrii
i a plachetelor transfuzate (47). Transfuzia pla-
chetar profilactic s-a dovedit eficient n cazul
abciximabului, care este legat de receptor dar nu
al tirofibanului sau eptifabatidului care circul
libere n plasm i pot bloca receptorii plache-
telor transfuzate (58). Tirofibanul poate fi
eliminat prin hemodializ (58). Antifibrinolitice
(aprotinina) i rFVIIa au fost utilizate cu succes
n reversarea de urgen a efectelor (52).
5. Pacientul cu tratament anticoagulant
sau trombolitic
Pacientul cu tratament anticoagulant sau
trombolitic are un risc crescut de sngerare perio-
peratorie. Datele de farmacocinetic i recoman-
drile de ntrerupere naintea unui act invaziv ale
principalelor medicamente utilizate n practic
sunt redate n tabelul 14 (30).
Heparina este cel mai cunoscut anticoagu-
lant, fiind dovedit c reduce tromboza intra-
vascular.(33) Ea acioneaz prin formarea unui
complex cu antitrombina III care inhib trombina
i, n msur mai mic, factorii IX, XI, XII.
Generarea de trombin este mpiedicat prin
inhibarea FX i a factorilor V i VIII. Ea are o
semivia de 60 de minute i este eliminat renal.
Este antagonizat de protamin care se adminis-
treaz n doz de 1 mg pentru 100 UI de heparin.
Dac pacientul primete doze profilactice de
heparin (5000 UI la 12 ore), riscul de sngerare
perioperatorie este minim i nu necesit modifi-
carea tratamentului (30). n neurochirurgie sau
naintea unei anestezii perimedulare riscul
hemoragic este ns inacceptabil i se recomand
un interval de minim 6 ore de la ultima doz de
heparin (30). Exist ns i posibilitatea ca riscul
trombotic s fie apreciat crescut perioperator i
s fie necesar creterea dozelor (44). Dac riscul
hemoragic este mare (neurochirurgie sau trauma-
tism cranio-cerebral) administrarea trebuie oprit
i se recomand un sistem de compresie
mecanic pentru profilaxia TEP (44).
Dac pacientul primete heparina non-
fracionat (HNF) n doze curative (TTPa 1,5-
2,5 x normalul sau 45-75 secunde), riscul de
sngerare perioperatorie este mare i experii
americani recomand oprirea heparinei cu mini-
mum 6 ore naintea interveniei i repornirea la
aproximativ 12 ore, sub monitorizare atent (30).
n cazul HGMM administrate curativ,
riscul hemoragic este asemntor HNF (30).
Vrful concentraiei apare la 4 ore dup o doz
dar persist pn la 24 de ore (vezi tabel 164 i
se recomand un interval de minimum 12 ore de
la ultima doz de HGMM pn la intervenie
(30). n urgen se poate administra protamin
care antagonizeaz aproximativ 65% din activi-
tatea anti-factor Xa a HGMM (60). Datorit
riscului de acumulare i de prelungire a efectului,
se recomand dozarea activitii factorului Xa
la pacienii cu insuficien renal, obezitate i
gravide (30). n cazuri de sngerare masiv exist
posibilitatea reversrii anticoagulrii cu
rFVIIa(61).
n opinia experilor francezi, n situaia
n care pacientul primete preoperator trata-
ment curativ cu heparin exist mai multe
posibiliti (47):
-pacientul prezint un mare risc hemoragic
(traumatism cranian) i anticoagulantul
este administrat pentru o patologie
tromboembolic venoas: se recomand
oprirea anticoagulantului i instalarea
unui filtru n vena cav inferioar;
-dac pacientul este tratat pentru o pato-
logie cardiac (IMA, valv mecanic)
sau vascular, consecinele opririi
tratamentului anticoagulant trebuie
discutate cu cardiologul i chirurgul;
-dac se continu anticoagularea se prefer
HNF care poate fi monitorizat, anta-
gonizat cu protamin i nu are risc de
acumulare;
-dac se decide administrarea curativ de
HGMM, se prefer cele cu administrare
la 12 ore, pentru a evita vrfurile mari
de concentraie.
Timioara, 2006 74
Experiena utilizrii perioperatorii a altor
anticoagulante, de tip inhibitori direci de trom-
bin, heparinoizi, pentazaharide, este limitat.
Ele nu au antidot i, teoretic, riscul hemoragic
este mai mare. Durata de aciune a inhibitorilor
direci de trombin este ns scurt. n schimb,
pentazaharidul i danaparoidul au timpi de
njumtire i durate de aciune prelungite. n
sngerri severe se poate utiliza rFVIIa (62).
Trombolitice. n general interveniile se
amn la pacienii care primesc tratament
trombolitic pn la normalizarea probelor de
coagulare (30). Din fericire, efectul lor este de
scurt durat (tabelul 14). n cazul n care inter-
venia nu poate fi amnat se pot folosi, pe lng
produse de snge care subsituie factorii coagu-
lrii afectai, antifibrinolitice. Beneficiul acestora
este documentat n chirurgia cardiac (52).
Anticoagulantele orale de tip anti-
vitamine K (AVK) acioneaz prin inhibarea
gama-carboxilrii n etapa de sintez hepatic a
factorilor dependeni de vitamina K (II, VII, IX
i X) (63). Ele au multiple indicaii dovedite ca
benefice: prevenia primar i secundar a trom-
boembolismului pulmonar (TEP), a emboliilor
periferice la cei cu valve mecanice sau fibrilaie
atrial, la cei cu sindrom antifosfolipidic,
prevenia primar a IMA i a AVC, a recurenei
de infarct i a decesului la cei cu IMA (64).
Nivelul de anticoagulare recomandat
variaz n funcie de indicaie i de caracteristicile
pacientului. n cele mai multe situaii este
suficient o anticoagulare moderat, intind un
INR ntre 2 i 3 (tabel 19) (23, 64). Excepie fac
pacienii cu IMA care beneficiaz de valori mai
mari ale INR-ului pentru prevenirea reinfarcti-
zrii (23) i cei cu risc mare de infarct care pri-
mesc AVK pentru prevenia primar sau cu trom-
boze venoase care au fost tratai timp de 6 luni
cu doze mari, la care se accept un INR mai mic,
de 1,5-2 (64).
Din pcate, AVK au o margine mic de
siguran, interacioneaz cu multiple medica-
mente, necesit monitorizare de laborator greu
de standardizat, induc un efect anticoagulant
variabil inter- i intra-individual i pun probleme
deosebite de complian la tratament (63).
Variaiile inter-individuale in de factori de mediu
i genetici iar cele intra-individulae de vrst,
medicaii concomitente, diet, stri maligne i
volumul ficatului (63). n plus, pacienii care sunt
n tratament preoperator cu AVK, au un risc
crescut de sngerare i necesit oprirea sau chiar
antagonizarea efectului medicamentos.
Recomandrile nord-americane actuale
privind atitudinea la pacienii care au valori
supra-terapeutice ale INR-ului sau sngereaz n
cursul tratamentului cu AVK sunt sintetizate n
tabelul 20. Ele sunt asemntoare cu cele
publicate n Europa (65).
Vitamina K
1
(VK
1
) este antagonistul speci-
fic al anticoagulantelor de tip cumarinic. Ea
exist sub mai multe forme. Se utilizeaz de
obicei cele orale i iv, forma subcutan fiind mai
Indica ie Nivel terapeutic al INR
Prevenirea i tratamentul tromboembolismului venos 2,0-3,0
Fibrila ie atrial 2,0-3,0
Boala valvular 2,0-3,0
Valve cardiace
Valve biologice
Valve mecanice
Bidisc n pozi ie aortic
Cu risc tromboembolic mare

2,0-3,0

2,0-3,0
2,5-3,5
Infarct miocardic acut
Prevenirea emboliz rilor
PUcYcnLUcD UcLnIDUFWL] rii

2,0-3,0
3,5-4,5
Tabelul 19.
Nivele terapeutice ale INR-ului n diverse indicaii ale AVK (44)
puin predictibil (64). Administrarea iv prezint
riscul reaciilor anafilactice (66). Forma iv se
poate administra i oral (67). Administrarea iv
scade INR-ul n 4-6 ore n timp ce forma oral
necesit un timp mai ndelungat (63). Trebuie
remarcat ns c majoritatea studiilor se refer
la reversarea warfarinei i rezultatele nu pot fi
extrapolate la acenocumarol sau alte preparate
(68). Dozele recomandate sunt mai mici n
ghidurile europene dect n cele nord-americane,
ncepndu-se cu 1 mg oral sau iv (63). La copil
se recomand 30 g/kg (69). Ideal, doza de VK
1
trebuie s scad INR-ul la valori sigure dar nu
subterapeutice, care pot induce rezistena n cazul
readministrrii AVK (70). Dac tratamentul cu
AVK trebuie reluat dup administrarea de VK
1
,
se recomand administrarea de heparin pn
cnd pacientul este din nou responsiv la
AVK(64).
Un studiu american recent, pe 979 de
pacieni n tratament cu AVK, a artat c la
pacienii cu INR >5 i <9, riscul de sngerare
major la 30 de zile este mic, de numai 0,96% i
c nu justific administrarea de vitamina K (71).
50% dintre pacienii la care atitudinea a fost
conservatoare, doar de oprire a AVK, au prezentat
la 4-5 zile un INR de 2 sau mai mic. De altfel,
recomandrile europene actuale sunt de a utiliza
vitamina K numai n cazul n care INR > 8 i
pacientul prezint risc de sngerare sau sngerare
activ (figura 4).
Pacienii care primesc AVK i necesit
proceduri invazive au indicaie de reversare a
anticoagulrii (32). n urgen se administreaz
PPC iar, dac este timp, se ntrerupe tratamentul
sau se administreaz vitamina K. Riscul major
n cazul opririi AVK este cel tromboembolic (64).
VK
1
= vitamina K
1
Observaii: valorile INR> 4,5 frecvent nu sunt reproductibile i ghidul trebuie interpretat n contextul clinic
Problem 5HFRPDQG ri
INR supraterapeutic dar < 5
f r sngerare semnificativ

Reducere sau omitere doz AVK
Monitorizare mai fUccvcnt
Reluare cu doz mai mic cnd INR ajunge n zona tcUaScutic
Dac cretcUca ,1R cstc PiniPaI nu trebuie redus doza (grad 2C)
INR> 5 dar < 9
f r sngerare semnificativ

1) Se omit 1-2 doze
MonitoUizaUc Pai fUccvcnt
RcIuaUc cu doz mai mic cnd INR ajunge n zona terapeutic
2) Dac riscul de sngerare este crescut, omitere doz i se administreaz VK
1
< 1-2,5 mg
oral
3) Dac este necesar o UcvcUsaUc Pai UaSid n cazul unei interven ii urgente, se
administreaz VK
1
< 5 mg oral, pentru a sc dea INR-ul n uUP toarele 24 de ore. Dac
INR-ul este n continuare crescut, se mai administreaz 1-2 mg VK
1
(grad 2C)
INR> 9
f U sngerare semnificativ

Se oprete AVK
Se administreaz VK
1
5-10 mg oral care va reduce INR n 24-48 ore
Monitorizare mai frecvent
Se suplimenteaz la nevoie doza de VK
1
Reluare cu doz mai mic cnd INR ajunge n zona terapeutic (grad 2C)
Sngerare important
indiferent de INR

Se oprete AVK
Se administreaz VK
1
10 mg lent n perfuzie; se poate repeta la 12 ore
Se suplimenteaz tratamentul cu PPC sau CPP, n func ic dc uUgcn a situa iei
Se poate administra rFVIIa ca alternativ la CPP (grad 1C)
Sngerare care pune via a n
pericol

Se oprete AVK
Se administreaz CPP i VK
1
10 mg lent n perfuzie
Se poate administra rFVIIa ca alternativ la CPP
Se repet n func ie de INR (grad 1C)
Tabelul20.
Atitudine la pacieni cu INR supraterapeutic sau care sngereaz (64)
Timioara, 2006 76
El variaz n funcie de indicaia pentru care
pacientul primea AVK, fiind maxim la valvulari
(72). Trebuie avut n vedere c muli dintre
pacienii tratai cu AVK primesc i aspirin, ceea
ce crete riscul hemoragic perioperator (47).
n tabelul 21 sunt sintetizate opiunile de
reversare a AVK. CCP nlocuiete factorii depen-
deni de vitamina K. Doza recomandat este de
30 U/kg (63). Pe pia exist ns mai multe
produse care difer att n tipul ct i n concen-
traia factorilor coninui. Avantajele adminis-
trrii de CCP sunt volumul redus i inactivarea
viral a produsului. Acesta este ns scump,
trombogen i, provenind de la mai muli donatori,
are risc de transmitere a prionilor sau a altor
ageni necunoscui (63).
PPC nlocuiete factorii deficitari dar
corectarea este doar parial. De exemplu,
creterea de FIX nu este mai mare de 20% (63).
Doza este de 15 ml/kg, ceea ce presupune
administrarea unui volum mare. n plus, PPC se
administreaz mai lent i are risc de transmitere
viral. rFVIIa a fost utilizat cu succes pentru
reversarea AVK (73) dar nu exist nc reco-
mandri ferme pentru aceast indicaie.
Nu este clar ce nivel al INR-ului trebuie
acceptat n momentul unei proceduri invazive.
Samama apreciaz ca unele intervenii se pot
Figura 4. Ghid de antagonizare a efectului anticoagulantelor warfarinice (63)

Sangerare
majora fara
compromitere
hemodinamica
Amenintatoare
de viata (1)
Minora
FARA SANGERARE SANGERARE
INR >8 INR 4,5-7,9
Vitamina K 1mg iv
Ia in consideratie
PPC
Vitamina K
5mg iv
Concentrat de
complex
protrombinic
(CCP)
Vitamina K
2mg po
Vitamina K
1mg po
Omite sau
redu doza sau
Vitamina K
1mg po
daca exista risc
mare (2) de
sangerare
Verifica INR,
TTPa imediat
Verifica INR
la 24 ore sau mai devreme
daca situatia clinica impune
Corectie adecvata Corectie inadecvata
Repeta INR,
TTPa in 4-6 ore
Consult
hematologic
Verifica INR si TTPa
la 4-6 ore sau mai devreme
daca situatia clinica impune
(1) Sangerare intracraniana, retroperitoneala,
intraoculara, pericardica, intramusculara cu
sindrom de compartimentare.
Sangerare activa cu hipotensiune, oligurie.
(2) Risc mare: varsta peste 70 ani,
hipertensiune, diabet, insuficienta renala,
infarct miocardic in antecedente, boala
cerebrovasculara sau sangerare digestiva.
efectua la un INR < 2 (47). Dac el este mai mare
i operaia este urgent, recomandrile franceze
sunt asemntoare cu cele americane.
n tabelul 22 sunt sintetizate recomandrile
pentru anticoagulare la cei cu intervenii
invazive. Principiul general este de oprire a AVK
i trecere la un anticoagulant parenteral.
Normalizarea INR-ului se face n aproximativ 4
zile la cei cu INR 2-3 sub warfarin (74).
Aceste recomandri se bazeaz pe studii
observaionale i trebuie aplicate difereniat, n
funcie de riscul pacientului dar i de costurile
implicate. Din acest punct de vedere, adminis-
trarea de HGMM pare s fie preferat, pacientul
putnd fi tratat ambulator (64).
n literatura francez n aceste situaii se
prefer HNF, fiind mai maniabil perioperator,
mai ales n contextul n care pacientul primete
Tabel 21.
Opiuni de reversare a AVK (63)
Tip de reversare Resurse
Ultra-Rapid (complet n 10-15 minute) CPP + vitamina K iv
Rapid (par iDO PPC
Prompt (vn 4-6 ore) Vitamina K iv
Lent (vn 24 de ore) Vitamina K oral
Ultra-lent (vn cateva zile) Oprirea AVK
Risc Recomand ri
Risc tromboembolic mic

Oprete AVK cu 4 zile nainte de opera ie pentru a permite INR s revin la normal
Profilaxie postoperatorie de scurt durat FX +1) 5000 8 VF) VDX +G00 i
simultan readministrare de AVK
Alternativa: profilaxie preoperatorie cu o doza mic de HNF sau o doz de HGMM
(grad 2C)
Risc tromboembolic intermediar

Oprete AVK cu 4 zile nainte de opera Lc ScQWUX D ScUPLWc ,15 V VFDG
2 zile preoperator se administreaz HNF n doz mic (5000 UI sc) sau HGMM doz
profilactic
Profilaxie postoperatorie de scurt durat cu HNF (5000 U sc) sau HGMM i
simultan readministrare de AVK
Alternativa:doza mai mare de HNF sau HGMM (grad 2C)
Risc tromboembolic mare

Oprete AVK cu 4 zile vQDLQWc Gc RScUD ie pentru a permite INR s se normalizeze
Cu aproximativ 2 zile preoperator, cand INR ncepe s scad , se administreaz HNF
sau HGMM doze terapeutice+
Postoperator se administreaz doza terapeutic de HNF sau HGMM i se rencepe
AVK (grad 2C)
Risc mic de sngerare

Se continua AVK dar cu 4-5 zile nainte de opera ie n doze mai mici, tintind un
INR 1,3-1,5*
AVK se rencep postoperator
La nevoie, postoperator se poate suplimenta cu o doza mic de HNF (5000 UI sc) sau
o doza profilactic de HGMM (grad 2C)
Tabel 22.
Recomandri de anticoagulare la pacieni n tratament cu AVK supui unor intervenii invazive (63)
Risc tromboembolic mic: tromboembolism venos > 3 luni n urm, fibrilaie atrial fr istoric de AVC sau ali
factori de risc, valva bidisc n poziie aortic
Risc tromboembolic mare: tromboembolism venos < 3 luni n urm, valva mecanic n poziie mitral, modele
vechi de valve mecanice
+ Dac se administreaz HNF iv, perfuzia se oprete cu 5 ore naintea operaiei. Daca HNF sau HGMM se
administreaz sc, ultima injecie se face cu 12-24 ore nainte * acest nivel de anticoagulare s-a dovedit sigur n operaii
ortopedice i ginecologice
Timioara, 2006 78
i antiplachetare (44). Reluarea AVK se face
imediat dup reluarea tranzitului intestinal sau
cnd situaia clinic o permite, ncepnd cu o
doz njumtit deoarece exist riscul necrozei
cutanate datorate insuficienei cii proteinei C
(47). Suprapunerea anticoagulantelor orale i iv
dureaz uneori o sptmn. ntreruperea
heparinei se face numai dup obinerea a dou
valori terapeutice ale INR-ului, la 24 de ore
interval (47).
n literatura anglo-saxon europen se
insist pe faptul c nu exist dovezi pentru a
impune o anumit regul i c tratamentul anti-
coagulant perioperator este condus n funcie de
intensitatea anticoagulrii, tipul de AVK utilizat,
indicaia pentru care este administrat, timpul avut
la dispoziie pn la operaie, dac se poate
administra heparina iv i tipul operaiei (9). n
general, se recomand individualizarea strategiei.
La pacienii cu risc mare tromboembolic interva-
lul fr anticoagulant trebuie s fie ct mai mic
i se prefera HNF n doz terapeutic sau profi-
lactic mare, care poate fi monitorizat i oprit
cu 2-4 ore nainte de operaie. Postoperator HNF
poate fi repornit n doze crescnde. La cei cu
risc mic tromboembolic intervalul fr anticoa-
gulant poate fi mai mare i nu este obligatorie
administrarea de anticoagulante iv. n aceast
situaie sunt preferate HGMM n doze profi-
lactice. Exist i opinia c durata opririi AVK i
a profilaxiei preoperatorii cu heparine poate fi
redus prin administrarea de vitamina K timp
de 24-28 de ore naintea operaiei (75).
Procedurile stomatologice, care sunt foarte
frecvente, necesit o abordare difereniat deoa-
rece exist studii care susin inutilitatea opririi
sau reducerii dozei de AVK naintea acestora
(76). Se recomand continuarea tratamentului cu
AVK (grad 2B) i, n cazul n care apar sngerri
locale, se recomand utilizarea topic de
antifibrinolitice (grad 2B) (64).
Nivelul crescut al INR se asociaz cu mai
multe complicaii hemoragice perioperatorii. Mai
important dect nivelul de anticoagulare i
caracteristicile pacientului pentru riscul de
sngerare este ns tipul interveniei, cel mai
mare risc avndu-l cele toracice. n chirurgia car-
diac, tratamentul preoperator cu anticoagulante
orale nu crete sngerarea, putnd avea chiar
efecte benefice de prezervare a hemostazei
postoperatorii i de reducere a sngerrii prin
generare redus de trombin (77). Aceti pacieni
au intraoperator un ACT alungit, necesitnd doze
reduse de heparin.
n concluzie, testarea preoperatorie siste-
matic a hemostazei nu este eficient. Ea trebuie
restrns la pacienii care au istoric pozitiv pentru
riscul hemoragic sau prezint semne clinice
sugestive. n cazul n care testele de laborator
sunt indicate, primele care sunt recomandate
sunt: TTPa, TP i numrtoarea plachetelor. n
funcie de rezultatele acestora i contextul clinic
se recomand testarea suplimentar a hemostazei
primare, coagulrii i fibrinolizei. Pacienii cu
anomalii congenitale sau dobndite ale hemo-
stazei au risc hemoragic perioperator crescut i
necesit msuri de optimizare a competenei
hemostatice, adaptate gravitii deficitului i
invazivitii procedurii.
BIBLIOGRAFIE
1. EIKA, C.; HAVIG, O.; GODAL, H.C.; et al.:
The value of preoperative haemostatic screening. Scand.
J. Haematol. 1978; 21:349-54.
2. BLERY, C.: Le bilan dhemostase
preoperatoire: un changement pour la continuite? Ann.
Fr. Anesth. Reanim. 2001; 20:669-71.
3. SAMAMA, C.M.: Preoperative hemostatic
disorders: significance and prevention. Refresher courses.
ESA 2002:141-4.
4. MAIRUHU, A.T.A.; van GORPTEN, CATE H.:
Monitoring of coagulation disorders. Int. J. Intensive Care
2001; winter: 215-22.
5. KLOPFENSTEIN, C.E.: Preoperative clinical
assessment of hemostatic function in patients scheduled
for a cardiac operation. Ann. Thorac. Surg. 1996;
62:1918-20.
6. CUCUIANU, M.: Hemostaza, Ed. Dacia, Cluj-
Napoca, 1994, p. 15-23, 39-76, 235-61, 332-8, 355-85.
7. DeLOUGHERY, T.G.: Hemostasis and
Thrombosis. Landes Bioscience, Austin Texas 1999, p.
29-30.
8. de MOERLOOSE, P.: Laboratory evaluation
of hemostasis before cardiac operations. Ann. Thorac.
Surg. 1996; 62:1921-5.
9. BOMBELI, T.; SPAHN, D.R.: Updates in
preoperative coagulation: physiology and management
of thromboembolism and haemorrhage. Br. J. Anaesth.
2004; 93:275-87.
10. OLIVER, W.C.; ERETH, M.H.; NUTTALL,
G.A.: Preoperative blood tests to prevent postoperative
bleeding: how useful are they ? In: Pifarr R. (ed)
Management of bleeding in cardiovascular surgery.
Hanley & Belfus, Philadelphia, 2000, p.161-91.
11. American Society of Anesthesiologists Task
Force on Preanesthesia Evaluation. Practice Advisory for
Preanaesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002;
96(2):485-96.
12. ROIZEN, M.F.; FOSS, J.F.; FISCHER, S.P.:
Preoperative evaluation. In: Miller RD (ed.) Anesthesia
(fifth edition). Churchill Livingstone, Philadelphia. 2000,
p.824-83.
13. KAPLAN, E.B.; SHEINER, L.B.;
BOECKMANN, A.J.: The usefulness of preoperative
laboratory screening. JAMA 1985; 253:3576-81.
14. RAMSEY, G.; ARVAN, D.E.; STEWART, S.;
et al.: Do preoperative laboratory tests predict blood
transfusion needs in cardiac operations? J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1983; 85:564-9.
15. BARNETT, S.R.: Is a preoperative screening
clinic cost-effective? In: Fleisher LA (ed) Evidence-based
practice of anesthesiology. Saunders, Philadelphia 2004,
p. 23-6.
16. FULLER, A.M.: Evaluation and management
of coagulation disorders in elective surgical patients.
Laryngoscope 1981; 91:1484-1500.
17. ACOSTA, M.; EDWARDS, R.; JAFFE, E.I.;
et al.: A practical approach to pediatric reffered with an
abnormal coagulation profile. Arch Pathol Lab Med 2005;
129:1011-116.
18. BLERY, C.: Le bilan preoperatoire de
lhemostase est-il inutile? STV 1992; 4:315-7.
19. GABRIEL, P.; MAZOIT, X.; ECOFFEY, C.:
Relationship between clinical history, coagulation tests,
and perioperative bleeding during tonsillectomies in
pediatrics. J. Clin. Anesth. 2000; 12:288-9.
20. PETERSON, P.; HAYES, T.E.; ARKIN, C.F.;
et al.: The preoperative bleeding time lacks clinical
benefits: College of American Pathologist and American
Society of Clinical Pathologists position article. Arch.
Surg. 1998; 133:134-9.
21. MANCUSO, C.A.: Impact of new guidelines
on physicians ordering of preoperative tests. J. Gen.
Intern. Med. 1999; 14:166-72.
22. RAPAPORT, S.I.: Preoperative hemostatic
evaluation: Which tests, if any? Blood 1983; 61:229-31.
23. BATES, M.S.; WEITZ, I.J.: Coagulation
Assays. Circulation 2005; 112:e53-e60.
24. COLON-OTERO, G.; GILCHRIST, G.S.;
HOLCOMB, G.R.; et al.: Preoperative evaluation of
hemostasis in patients with congenital heart disease.
Mayo Clin. Proc. 1987; 62:379-85.
25. HOFFMAN, M.; MANUCCI, P.: Coagulation.
www.hemostasis.cme.
26. FRANCHINI, M.: The platelet function
analyzer (PFA-100): an update on its clinical use. Clin.
Lab. 2005; 51:367-72.
27. FAVALORO, E.J.; et al. The utility the PFA-
100 in the idenfication of von Willebrand disease. Semin
Thromb Hemost 2006; 32:537-45.
28. DEMERS, C.; DERZKO, C.; DAVID, M.; et
al.: Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.
Gynaecological and obstetric management of women with
inherited bleeding disorders. J. Obstet. Gynaecol. Can.
2005; 27:707-32.
29. MANNUCCI, P.M.: Treatment of von
Willebrands disease. N. Engl. J. Med. 2004; 351:683-694
30. ROBETRTS, H.; MONROE, D.; ESCOABR,
M.A.: Current concepts of hemostasis. Anesthesiology
2004; 100:722-30.
31. AZAMFIREI, L.: Managementul perioperator
al bolnavului cu hemofilie. In: Sndesc D (ed). Actualiti
n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen, Ed
Cosmopolitan, Timioara 2005:126-32.
32. HORROW, J.: Management of coagulation
and bleeding disorders. In: Kaplan J, Reich DL, Konstadt
SN (eds), Cardiac anesthesia, WB Saunders Company,
Philadelphia, 1999, p. 951-94.
33. SPENCE, R.K.; GREEN, A.: Surgery in
patients with acquired platelet and clotting deficiencies.
In: Spiess B, Spence RK, Shander A (eds). Perioperative
transfusion medicine. Lippincot Williams& Wilkins,
Philadelphia, 2006, p. 369-76.
34. DeLOUGHERY, T.G.: Thrombocytopenia in
critical care patiens. J. Intensive Care Med. 2002;
17:267-82.
35. PRAVINKUMAR, E.; WEBSTER, N.R.: HIT/
HITT and alternative anticoagulation: current concepts.
Br. J. Anaesth. 2003; 90(5):676-85.
36. AIRD, W.C.: The hematologic system as a
marker of organ dysfunction in sepsis. Mayo Clin Proc
2003; 78:869-81.
37. FILIPESCU, D.: Trombocitopenia indus de
heparin. Paradoxul tratamentului anticoagulant. Editura
Celsius, Bucureti, 2005, p. 49-53, 77-83.
38. RODGERS, R.P.C.; LEVIN, J.: A critical
reappraisal of the bleeding time. Semin. Thromb. Hemost.
1990; 16:1-20.
39. CATTANEO, M.; HARRISON, P.;
HAYWARD, C.P.; et al.: Platelet function analyzer (PFA)-
100 closure time in the evaluation of platelet disorders and
platelet function. J. Thromb. Haemost. 2006; 4:312-9.
40. CALDWELL, S.; PORTE, R.J.: The
coagulopathy of liver disease: balance and imbalance.
www.hemostasis.cme
41. MANUCCI, P.M.: Abnormal hemostasis and
bleeding in chronic liver disease. Are they related? No.
J. Thromb. Hemost. 2006, in press.
42. SCHETZ, M.: Coagulation disorders in acute
renal failure. Kidney Int. 1998; 53: S06-S101.
43. SABOVIC, M.; SALOBIR, B.; BRATINA, P.;
et al.: The influence of the haemodialysis procedure on
platelets, coagulation and fibrinolysis. Pathopysiol.
Haemost. Thromb. 2005; 34:274-8.
Timioara, 2006 80
44. SAMMMA, C.M.; BASTIEN, O.;
FORESTIER, F.; et al.: Antiplatelet agents in the
perioperative period: expert recommendations of the
French Society of Anesthesiology and Intensive Care
(SFAR) 2001 - summary statement. Can. L. Anasesth.
2002; 49:s26-35.
45. CATTANEO, M.: Aspirin and clopidogrel
efficacy, safety, and the issue of drug resistance.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004; 24:1980-7.
46. SONKSEN, J.R.; KONG, K.L.; HOLDER, R.;
et al.: Magnitude and time course of impaired primary
haemostasis after stopping chronic low and medium dose
aspirin in healthy volunteers. Br. J. Anaesth. 1999;
82:360-5.
47. SAMAMA, M.: Prise en charge pour une
chirurgie durgence de lopere corornarien traite par
anticoagulants et/ou agents antiplaquettaires. In: Coriat
P, Amour J (eds). Coeur et anesthesie. Arnette, Rueil-
Malmaison, 2005, p. 275-82.
48. CAHILL, R.A.; McGREAL, G.T.; CROWE,
B.H.; et al.: Duration of increased bleeding tendency after
cessation of aspirin theraphy. J. Am. Coll. Surg. 2005;
200:564-73.
49. KOMATSU, T.; TAMAI, Y.; TAKAMI, H.; et
al.: Study for determination of the optimal cessation
period of therapy with anti-platelet agents prior to
invasive endoscopic procedures. J. Gastroenterol. 2005;
40:698-707.
50. HORLOCKER, T.T.; WEDEL, D.J.; BENZON,
H.; et al.: Regional anesthesia in the anicoagulated patient:
defining the risks (the second ASRA Consensus Conference
on neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg.
Anesth. Pain. Med. 2003; 28:172-97.
51. MANTZ, J.: Prise en charge de lopere
corornarien sous antiplaquettairess. In: Coriat P, Amour
J (eds). Coeur et anesthesie. Arnette, Rueil-Malmaison,
2005, p. 274.
52. FERRARIS, V.A.; FERRARIS, P.S.;
MOLITERNO, J.D.; et al.: The society of thoracic
surgeons practice guideline series: aspirin and other
antiplatelet agents during operative coronary
revascularization (executive summary). Ann. Thorac.
Surg. 2005; 79:1454-61.
53. KOVESI, T.; ROYSTON, D.: Is there a
bleeding problem with platelet-active drugs? Brit. J.
Anesth. 2002; 88:159-62.
54. HARDY, J.F.: Antiplatelet agents and
perioperative bleeding. Anethesiology Rounds 2002; 1:1.
55. KALUZA, G.L.; JOSEPH, L.; LEE, J.R.; et
al.: Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon
after coronary artery stenting. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;
35:1288-94.
56. VICENZI, M.N.; MEISLITZER, T.;
HEITZINGER, B.; et al.: Coronary artery stenting and
non-cardiac surgery a prospective outcome study. Brit.
J. Anesth. 2006; 96:686-93.
57. METZLER, H.; VINCENZI, M.N.; MUNCH
A; et al.: Risk of recent coronary artery stenting before
noncardiac surgry: on the edge between thrombosis and
surgical bleeding. 10
th
Interanational Congress of
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006, Book of
Proceedings, p. 37-9.
58 KAM, P.C.; EGAN, M.K.: Platelet glycoprotein
IIb/IIIa antagonists. Anesthesiology 2002; 96:1237-49.
59 GAMMIE, J.S.; ZENATI, M.; KORMOS, R.I.;
et al.: Abciximab and excessive bleeding in patients
undergoing emergency cardiac operations. Ann. Thorac.
Surg. 1998; 65:465-9.
60. HOLST, J.; LINDBLAD, B.; BERGQVIST,
C.; et al.: Protamine neutralization of intravenous and
subcutaneous and low-molecular-weight heparin
(tinzaparin, Logiparin): An experimental investigation in
healthy volunteers. Blood Coagul Fibrinolysis 1994;
5:795-80.
61. CHAN, S.; KONG, M.; MINNING, D.M.; et
al.: Assessment of recombinat factor VIIa as an antidote
for bleeding induced in the rabbit by low molecular weight
heparin. J. Thromb. Haemost. 2003; 1:760-5.
62. BIJSTERVELD, N.R.; MOONS, A.H.;
BOEKHOLDT, S.M.; et al.: Ability of recombinat factor
VIIa to reverse the anticoagulant effect of the
pentasaccharide fondaparinux in healthy volunteers.
Circulation 2002; 106:2550-4.
63. HANLEY, J.P.: Warfarin reversal. J. Clin. Path.
2004; 57:1132-9.
64. ANSELL, J.; HIRSH, J.; JACOBSON, A.; et
al.: The pharmacology and management of the vitamin K
antagonists. Chest 2004; 126:204s-233s.
65. British Committee for Standards in
Haematology. Guidelines an oral anticoagulation, 3rd. Br.
J. Haematol. 1998; 101:374-87.
66. FIORE, L.D.; CANTILLON, C.E.; SCOLA,
M.A.; et al.: Anaphylactoid reactions to vitamin K. J.
Thromb. Thrombolysis 2001; 11:175-83.
67. WATSON, H.G.; BAGLIN, T.; LAIDLAW,
S.T.; et al.: A comparison of the efficacy and rate of
response to oral and IV vitamin K in reversal of over-
anticoagulation with warfarin. Br. J. Haematol. 2001;
115:145-9.
68. AGENO, W.; CRAWTHER, M.; STEIDL, L.;
et al.: Low dose oral vitamin K to reverse acenocoumarol-
induced coagulopaty: a randomised controlled trial.
Thromb. Haemost. 2002; 88:48-51.
69. BOLTON-MAGGS, P.; BROOK, L.; et al.: The
use of vitamin K for reversal of overwarfarinization in
children. Br. J. Haematol. 2002; 118:124.
70. SHETTY, H.G.; BACKHOUSE, G.;
BENTLEY, O.P.; et al.: Effective reversal of warfarin-
induced excessive anticoagulation with low dose vitamin
K1. Thromb. Haemost. 1992; 67:13-5.
71. GARCIA, D.A.; REGAN, S.; CROWTHER,
M.; et al.: The risk of hemorrhage among patients with
warfarin-associated coagulopathy. J. Am. Coll. Cardiol.
2006; 47:804-8.
72. STEIN, P.D.; ALPERT, J.S.; BUSSEY, H.I.; et
al.: Antithrombotic theraphy in patients with mechanical
and biological prosthetic heart valves. Chest 2001; 119
(suppl):220S-227S.
73. SOERENSEN, C.C.; JOHANSEN, P.;
NIELSEN, G.L.; et al.: Reversal of the International
Normalized Ratio with recombinant activated factor VII
in central nervous system bleeding during warfarin
thromboprophylaxis: clinical and biochemical aspects.
Blood Coagul. Fibrinolysis 2003; 14:469-77.
74. WHITE, R.H.; McKITTRICK, T.;
HUTCHINSON, R.; et al.: Temporary discontinuation of
warfarin therapy: changes in the international normalized
ratio. Ann. Intern. Med. 1995; 122:40-2.
75. DUNN, A.; TURPIE, A.G.G.: Perioperative
management of patients on oral anticoagulants: a
systematic review. Arch. Intern. Med. 2003; 163:901-8.
76. VICENTE BARRERO, M.; KNEZEVIC, M.;
TAPIA, M.; et al.: Oral surgery in patients undergoing
oral anticoagulant therapy. Med. Oral 2002; 7:63-70.
77. DIETRICH, W.; DILTHEY, G.; SPANNAGL,
M.; et al.: Warfarin pretreatment does not lead to
increased bleeding tendency during cardiac surgery. J.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1995; 9:250-5.

Ghid de Evaluare Preoperatorie A Riscului Hemoragic PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid de Evaluare Preoperatorie A Riscului Hemoragic PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

55 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

GHID DE EVALUARE PREOPERATORIE A

You might also like