RENJATAN ANAFILAKTIK PENDAHULUAN Perkembangan yang pesat dalam penemuan, penelitian dan produksi obat untuk diagnosis, pengobatan

dan pencegahan telah pula menimbulkan reaksi obat yang tidak dikehendaki yang disebut sebagai efek samping. Reaksi tersebut tidak saja menimbulkan persoalan baru disamping penyakit dasarnya, tetapi kadang-kadang dapat membawa maut juga. Hypokalemia, intoksikasi digitalis, keracunan aminofilin dan reaksi anafilaktik merupakan contohcontoh efek samping yang potensial berbahaya. Gatal-gatal karena alergi obat, mengantuk karena pemakaian antihistan merupakan contoh lain rekasi efek samping yang ringan. Diperkirakan efek samping terjadi pada 6 sampai 15 % pasien yang dirawat dirumah sakit, sedangkan alergi obat berkisar antara 6-10% dari efek samping. Anafilaksis merupakan bentuk terberat dari reaksi alergi obat. Meskipun terdapat berbagai defenisi mengenai anafilksis, tetapi umumnya para pakar sepakat bahwa anafilaksis merupakan keadaan darurat yang potensial dapat mengancam nyawa. Gejala anafilaksis timbul segera setelah pasien terpajan oleh allergen dan antibody disebut sebagai reaksi anafilatik. Sedangkan yang tidak melalui reaksi imunologik dinamakan reaksi anafilaktoid tetapi karena baik gejala yang timbul maupun pengobatannya tidak dapat dibedakan, maka kedua macam reaksi diatas disebut sebagai anafilaksis. Perbedaan tersebut diperlukan mana kala mencari penyebab anafilaksis dan merencanakan penatalaksanaan lanjutan. Anafilaksis memang jarang terjadi, tetapi bila terjadi bila tiba-tiba, tidak terduga, dan potensial berbahaya. Oleh karena itu kewaspadaan dan kesiapan menghadapi keadaan tersebut sangat diperlukan. ANAFILAKSIS ATAU SYOK ANAFILAKSIS Bila pada bagian pendahuluan dijelaskan perbadaan anafilaksis dengan reaksi anafilatoid, maka berikut ini dikemukakan pengertian anafilaksis dan syok anafilaktik. Banyak anggapan bahwa reaksi alergi obat yang dapat mematikan adalah syok anafilksis. Seperti terlihat pada tabel 1, syok anafilaktik salah satu manifestasi klinis dari anafilaksis yang ditandai dengan adanya hipotensi yang nyata dan kolaps sirkulasi darah. Istilah syok anafilaktik menunjukan derajat kegawatan, tetapi terlalu sempit untuk menggambarkan anafilasis secara keseluruhan karena anafilaksis yang berat dapat terjadi tanpa adanya hipotensi, dimana obstruksi saluran nafas merupaka gejala utamanya. Justru gejala yang terakhir ini yang sering terjadi dan bahkan ada laporan yang menyatakan kematian karena ada anafilasis dua per tiga disebabkan oleh obstruksi

saluran nafas ( terutama pada usia muda ), dan sisanya oleh kolaps kardio vaskuler ( terutama usia lanjut). Ciri khas yang utama dari anafilaksis adalah gejala yang timbul beberapa detik sampai beberapa menit setelah pasien terpajan oleh allergen atau factor pencetus non allergen seperti gas kimia, obat atau kegiatan jasmani. Ciri kedua anafilaksis merupakan reaksi sistemik, sehingga melibatkan banyak organ dan gejalanya timbul serentak atau hampir serentak. INSIDENS Anafilaksis memang jarang dijumpai, tetapi paling tidak dilaporkan lebih dari 500 kematian terjadi setiap tahunnya karena antibiotic golongan beta lactam, kususnya penisilin. Penisilin menyebabkan reaksi yang fatal pada 0,002% pemakaian. Selanjutnya penyebab reaksi anafilaktoid yang paling sering adalah pemakaian media kontras untuk pemeriksaan radiologi. Media kontras menyebabkan rekasi yang mengancam nyawa pada 0,1% dan reaksi yang fatal terjadi antara 1 : 10.000 dan 1;50,000 prosedur intravena. Kasus kematian berkurang setelah dipakainya media kontras yang hipoosmolar. Kematian karena uji kulit dan imunoterapi juga pernah dilakukan. Enam kasus kematian karena uji kulit dan 24 kasus imunotherapi terjadi selama tahun 1959 tahun 1984. Penelitian lain melaporkan 17 kematian karena imunotherapi selama periode 19851989 MEKANISME DAN PENYEBAB ANAFILAKSIS KARENA OBAT Berbagai mekanisme terjadinya anafilaksis, baik melalui mekanisme IgE maupun melalui non-IgE seperti terlihat pada tabel 2. Tentu sajaselain obat ada juga penyebab anafilaksis yang lain seperti makanan dan kegiatan jasmani, sengatan tawon, factor fisis seperti udara yang panas, air yang dingin pada kolam renang dan bahkan sebagian anafilaksis penyebabnya tidak diketahui. DIAGNOSIS Diagnosis anafilaksis ditegakkan berdasarkan adanya gejala klinik sistemik yang muncul beberapa detik atau menit setelah pasien terpajan oleh allergen atau factor pencetusnya. Gejala yang timbul dapat ringan seperti pruritus atau urtikaria sampai kepada gagal nafas atau syok anafilaktik yang mematikan. Karena itu mengenal tanda-tanda dini sangat diperlukan agar pengobatan dapat segera dilakukan. Tetapi kadang-kadang gejala anafilaksis yang berat seperti syok anafilaktik atau gagal nafas dapat langsung muncul tanpa tanda-tanda awal. Kumpulan gejala tersebut dapat dilihat ditable 1.

Gejala-gejala diatas dapat timbul pada satu organ saja, tetapi pula muncul gejala pada beberapa organ secara serentak atau hampir serentak. Kombinasi gejala yang sering dijumpai adalah urtikaria atau angioderma yang disertai gangguan pernapasan baik karena edema laring atau spasme bronkus. Kadang-kadang didapatkan kombinasi urtikaria dengan gangguan kardiovaskuler seperti syok yang berat sampai terjadi penurunan kesadaran. Setiap manifestasi system kardiovaskuler, pernapasan atau kulit juga bisa disertai gejala mual, muntah, kolik usus, diare yang berdarah, kejang uterus atau perdarahan vagina. DIAGNOSIS BANDING Beberapa keadaan yang dapat menyerupai reaksi anafilaksis yaitu reaksi vasovagal, infark miokard akut, reaksi hipoglikemik, reaksi histerik, atau angioedema herediter. Reaksi vasovagal sering dijumpai setelah pasien mendapat suntikan. Pasien tampak mau pingsan, pucat dan berkeringat. Dibandingkan dengan reaksi anafilaksis, pada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. Meskipun tekanan darahnya turun, tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti pada anafilaksis. Pada infark miokard akut gejala yang menonjol adalah nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. Gejala tersebut sering diikuti rasa sesak, tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi saluran nafas, maupun kelainan kulit. Pemeriksaan elektrokardiografi dan enzimatik akan membantu diagnosis infark miokard. Reaksi hipoglikemik dapat disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau oleh sebab lain. Pasien tampak lemah, pucat berkeringat sampai tak sadar. Tekanan darah kadang-kadang menurun, tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran nafas atau kelaina kulit. Pemeriksaan kadar gula darah dan pemberian terapi glukosa menyokong diagnosis reaksi hipoglikemik. Pada reaksi histerik tidak dijumpai adanya tanda-tanda gagal nafas, hipotensi atau sianosis. Pasien kadang-kadang pingsan meskipun hanya sementara. Penilaian tanda-tanda vital dan status neurologic dengan cepat membedakan keadaan ini dengan reaksi anafilaktik. Sering pasien mengeluh parestesia. Sindrom angioderma neurotic herditer merupakan salah satu keadaan yang menyerupai anafilaksis. Sindrom ini ditandai dengan angioedema saluran nafas bagian atas sering disertai kolik abdomen. Tidak dijumpai kelainan kulit atau kolaps vaskuler. Adanya riwayat keluarga yang mempunyai sindroma ini disertai penurunan kadar inhibitor C1 esterase mendukung adanya sindrom angioedema neurotikherediter. Sindrom kasinoid menyerupai anafilaksis idiopatik. Sindroma ini ditandai dengan adanya gejala gastrointestinal, spasme bronkus, dan rasa panas sekitar kulit.

Tetapitidak dijumpai adanya urtikaria atau angioedema. Pemeriksaan laboratorium menunjukan serotonin darah meninggi serta kadar histamine dan 5 hidroksi indol asam asetat dalam urin meninggi. Meskipun diagnosis anafilaksis tidak sulit, tetapi mencari allergen penyebab maupun pencetusnya tidak mudah dan bahkan kadang-kadang tidak ditemukan. Dalam hal ini anamnesis yang teliti merupakan cara yang paling penting. Dengan demikian diagnosis anafilaksis terutama berdasarkan reaksi anafilaksis yang timbul segera setelah terpajan oleh allergen atau factor pencetus serangan dan menimbulkan gejala klinik pada organ-organ sasaran seperti yang telah disebutkan tadi. Akan halnya pemeriksaan penunjang seperti uji kulit hanya bermanfaat bula mekanisme anafilaksis tersebut melalui IgE (immunoglobulin E) dan obat-obat yang dapat diuji pun terbatas pada penisislin. Hormon dan enzim sangat jarang dilakukan karena prosedur tersebut juga bisa menimbulkan reaksi anafilaksis. Meskipun anafilaksis biasanya muncul dalam waktu beberapa menit setelah terpajan oleh allergen, tetapi adakalanya muncul beberapa jam kemudian. Observasi yang dilakukan oleh stark dkk, menyatakan bahwa bentuk anafilaksis bisa unifasik seperti yang biasa kita temukan, biafasik yang gejalanya muncul 1-8 jam kemudian dan protrated yaitu suatu bentuk anafilaksis berat yang dapat berlangsung 5-32 jam meskipun dengan pengobatan yang intensif.