MORNING REPORT POLIKLINIK NEUROLOGI 12 JULI 2012

PPDS I : D R .H ER PAN . S U PER V I S OR : DR . M . R AH AYU , M .K ES

IDENTITY
Nama: Ny. A Umur: 35 th Alamat: Malang Pekerjaan: Ibu rumah tangga Tanggal kunjungan : 12 Juli 2012

ANAMNESIS
Keluhan Utama: nyeri kepala Pasien menderita nyeri kepala sejak 3 bulan, hilang timbul, dan tiga hari ini terasa sakit kembali. Sakit kepala terasa berat seperti ditekan didaerah frontooksipital. Nyeri kepala dirasakan 30 menit. Sakit kepala timbul jika pasien ada masalah dan membaik dengan istirahat. Nyeri kepala tidak memberat dengan aktivitas fisik, mual (-) , muntah (-), panas (-), pusing berputar (-). RPD: HT (+), DM (-)

 Lifestyle : Konsumsi kopi (+), merokok (-), asin (+), makan berlemak (+) Pasien memiliki masalah rumah tangga, mengasuh dua anak usia SD yang membebani pikiran serta suami memiliki masalah keuangan di kantor dengan jumlah yang cukup besar.

Pemeriksaan Fisik : - Status Interna TD=170/95 mmHg N=80x/m RR=18x/m Kepala: an -/- ict -/Thoraks: cor S1S2 normal, murmur(-) pulmo rh -/- wh -/Abdomen: flat, supel, BS normal Extremitas: edema -/-

STATUS NEUROLOGI
GCS: 456 FL: Normal MS: KK (-), kernig (-), brud I/II (-) Nervus Kranialis:
PB isokor 3/3 mm , RC+/+ RK+/+ N.III, N. IV, N. V, N.VI, N.VII, N.IX, N X, N. XI, dan N.XII normal

Motoric: power Sensoric: n

5 5 5 5

 RF :

RP : B +2/+2 H -/- O -/T +2/+2 T-/- G -/K +2/+2 B-/A +2/+2 C-/ ANS : inkontinensia uri (-), alvi (-)

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis: Cefalgi di daerah parietal, hilang timbul, 30 menit, berat seperti ditekan, dan membaik dengan istirahat Faktor Stress (+) HT (+) Topical Dx: Muscle occpitofrontal is Etiolgical Dx: TTH DDx: Hipertensi

PLANNING
Planning Diagnosis: Laboratory: Complete blood test, lipid profile

PLANNING THERAPY
Paracetamol/Diazepam/Amytriptilin/Caffein (400/0,5/7,7/20) mg 2 dd tab 1 Sohobion 1 dd tab 1 Psikoterapi supportif (KIE untuk mengurangi stress)

THANK YOU