You are on page 1of 23

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI Limfoma maligna (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah limfoma maligna (maligna = ganas). Ironisnya, pada orang sehat sistem limfatik tersebut justru merupakan komponen sistem kekebalan tubuh. Ada dua jenis limfoma maligna yaitu Limfoma Hodgkin (HD) dan Limfoma non-Hodgkin (LNH)

B. EPIDEMILOGI Saat ini, sekitar 1,5 juta orang di dunia hidup dengan limfoma maligna terutama tipe LNH, dan dalam setahun sekitar 300 ribu orang meninggal karena penyakit ini. Dari tahun ke tahun, jumlah penderita penyakit ini juga terus meningkat. Sekadar gambaran, angka kejadian LNH telah meningkat 80 persen dibandingkan angka tahun 1970-an. Data juga menunjukkan, penyakit ini lebih banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia antara 45 sampai 60 tahun. Sedangkan pada Limfoma Hodgkin (DH) relative jarang dijumpai, hanya merupaka 1 % dari seluruh kanker. Di negara barat insidennya dilaporkan 3,5/100.000/tahun pada laki-laki dan 2,6/100.000/tahun pada wanita, hal ini menunjukan rasio laki-laki lebih beresiko menderita limfoma malgina daripada wanita. Di Indonesia, belum ada laporan angka kejadian Limfoma Hodgkin. Penyakit limfoma Hodgkin banyak ditemukan pada orang dewasa muda antara usia 18-35 tahun dan pada orang di atas 50 tahun.

C. ETIOLOGI Penyebab pasti belum diketahui. Empat kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).

D. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Gaya hidup yang tidak sehat: Risiko Limfoma Maligna meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV 2. Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi terkena limfoma maligna adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

E. PATOFISIOLOGI Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa. Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma. Terdapat 3 gejala spesifik pada Limfoma antar lain: 1.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38oC 2.Sering keringat malam 3.Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan

Pathway faktor keturunan kelainan sistem kekebalan infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).

Peradangan Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38oC Sering keringat malam Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan

timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha)

F. KLASIFIKASI Klasifikasi patologi limfoma telah mengalami perubahan selama bertahun-tahun. Pada tahun 1956 klasifikasi Rappaport mulai diperkenalkan. Rappaport membagi limfoma menjadi tipe nodular dan difus kemudian subtipe berdasarkan pemeriksaan sitologi. Modifikasi klasifikasi ini terus berlanjut hingga pada tahun 1982 muncul klasifikasi Working Formulation yang membagi limfoma menjadi keganasan rendah, menengah dan tinggi berdasarkan klinis dan patologis. Seiring dengan kemajuan imunologi dan genetika maka muncul klasifikasi terbaru pada tahun 1982 yang dikenal dengan Revised European-American classification of Lymphoid Neoplasms (REAL classification). Meskipun demikian, klasifikasi Working Formulation masih menjadi pedoman dasar untuk menentukan diagnosis, pengobatan, dan prognosis. Ada dua jenis penyakit yang termasuk limfoma malignum yaitu penyakit Hodgkin (PH) dan limfoma non Hodgkin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang mirip. Perbedaannya dibedakan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dimana pada PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan sifat LNH lebih agresif. 1. Limfoma Non-Hodgkin Dapat bersifat indolen(low grade), hingga progresif(high grade). Pada LNH indolen, gejalanya dapat berupa: pembesaran KGB (Kelemjar Getah Bening), tidak nyeri, dapat terlokalisir atau meluas, dan bisa melibatkan sum-sum tulang. Pada LNH progresif, terdapat pembesaran KGB baik intra maupun extranodal, menimbulkan gejala "konstitusional" berupa : penurunan berat badan, febris, dan keringat malam, serta pada limfoma burkitt, dapat menyebabkan rasa penuh di perut.

Stadium limfoma maligna Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut. a. Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening. b. Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut. c. Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut. d. Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak. Stadium ini dapat di bagi A atau B berdasarkan ada tidaknya gejala konstitusionalerupa penurunan berat badan, febris, dan keringat malam. A = tanpa gejala konstitusional B = dengan gejala konstitsional Staging ini penting untuk penatalaksanaan, dimana untuk stadium Ia, Ib, maupun IIa, diberikan radioterapi, sementara untuk stadium IIb hingga stadium IV, diberikan kemoterapi. Untuk kemoterapi, regimen yg biasa digunakan adalah: 1) Untuk Low grade NHL a) regimen CVP (cyclophospamide, vincristin, dan prednison) b) Fludarabin c) Rituximab 2) Untuk High grade NHL a) Regimen CHOP (cyclophospamide, Doxorubicyn, vincristin, dan prednison) b) Regimen CHOP + Rituximab c) transplantasi sum-sum tulang. 2. Limfoma Hodgkin Terbagi atas 4 jenis, yaitu: a. b. Nodular Sclerosing limfosit mixed cellularity

c. d.

rich limphocyte limphocyte depletio Jenis Limfosit Predominan Sklerosis Noduler Gambaran Mikroskopik Sel Reed-Stenberg sangat sedikit tapi ada banyak limfosit Sejumlah kecil sel Reed-Stenberg & campuran sel darah putih lainnya; daerah jaringan ikat fibrosa Sel Reed-Stenberg dalam jumlah yang sedang & campuran sel darah putih lainnya Banyak sel Reed-Stenberg & sedikit limfosit jaringan ikat fibrosa yang berlebihan Kejadian 3% dari kasus 67% dari kasus Perjalanan Penyakit Lambat

Sedang

Selularitas Campuran

25% dari kasus

Agak cepat

Deplesi Limfosit

5% dari kasus

Cepat

LH lebih bersifat lokal, berekspansi dekat, cenderung intra nodal, hanya di mediastinum, dan jarang metastasis ke sumsum tulang. ia juga dapat terjadi metastasis melalui darah. Jika dibandingkan dengan NHL, NHL lebih bersifat tidak lokal, expansi jauh, cenderung extranodal, berada di abdomen, dan sering metastasis ke sum-sum tulang. Secara staging, dan pengobatan, sama saja dengan NHL.

G. GEJALA KLINIS Gejala klinis dari penyakit limfoma maligna adalah sebagai berikut : 1. Limfodenopati superficial. Sebagian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening asimetris yang tidak nyeri dan mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha) 2. Demam

3. Sering keringat malam 4. Penurunan nafsu makan 5. Kehilangan berat badan lebih dari 10 % selama 6 bulan (anorexia) 6. Kelemahan, keletihan 7. Anemia, infeksi, dan pendarahan dapat dijumpai pada kasus yang mengenai sumsum tulang secara difus

H. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada daerah leher, ketiak dan pangkal paha Pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha) Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pembesaran suprapubic bila tumor sudah besar. Palpasi, teraba tumor masa suprapubic, pemeriksaan bimanual teraba tumor pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk mendeteksi limfoma harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena dan juga untuk menemukan adanya sel Reed-Sternberg. Untuk mendeteksi Limfoma memerlukan pemeriksaan seperti sinar-X, CT scan, PET scan, biopsi sumsum tulang dan pemeriksaan darah. Biopsi atau penentuan stadium adalah cara mendapatkan contoh jaringan untuk membantu dokter mendiagnosis Limfoma. Ada beberapa jenis biopsy untuk mendeteksi limfoma maligna yaitu :

1. Biopsi kelenjar getah bening, jaringan diambil dari kelenjar getah bening yang membesar. 2. Biopsi aspirasi jarum-halus, jaringan diambil dari kelenjar getah bening dengan jarum suntik. Ini kadang-kadang dilakukan untuk memantau respon terhadap pengobatan. 3. Biopsi sumsum tulang di mana sumsum tulang diambil dari tulang panggul untuk melihat apakah Limfoma telah melibatkan sumsum tulang.

J. PROGNOSIS Kebanyakan pasien dengan penyakit limfoma maligna tingkat rendah bertahan hidup lebih dari 5-10 tahun sejak saat didiagnosis. Banyak pasien dengan penyakit limfoma maligna tingkat tinggi yang terlokalisasi disembuhkan dengan radioterapi. Dengan khemoterapi intensif, pasien

limfoma maligna tingkat tinggi yang tersebar luas mempunyai perpanjangan hidup lebih lama dan dapat disembuhkan.

K. THERAPY ATAU TINDAKAN KEPERAWATAN Cara pengobatan bervariasi dengan jenis penyakit. Beberapa pasien dengan tumor keganasan tingkat rendah, khususnya golongan limfositik, tidak membutuhkan pengobatan awal jika mereka tidak mempunyai gejala dan ukuran lokasi limfadenopati yang bukan merupakan ancaman. 1. Radioterapi Walaupun beberapa pasien dengan stadium I yang benar-benar terlokalisasi dapat disembuhkan dengan radioterapi, terdapat angka yang relapse dini yang tinggi pada pasien yang dklasifikasikan sebagai stadium II dan III. Radiasi local untuk tempat utama yang besar harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima khemoterapi dan ini dapat bermanfaat khusus jika penyakit mengakibatkan sumbatan/ obstruksi anatomis. Pada pasien dengan limfoma keganasan tingkat rendah stadium III dan IV, penyinaran seluruh tubuh dosis rendah dapat membuat hasil yang sebanding dengan khemoterapi. 2. Khemoterapi a. Terapi obat tunggal Khlorambusil atau siklofosfamid kontinu atau intermiten yang dapat memberikan hasil baik pada pasien dengan limfoma maligna keganasan tingkat rendah yang membutuhkan terapi karena penyakit tingkat lanjut. b. Terapi kombinasi. (misalnya COP (cyclophosphamide, oncovin, dan prednisolon)) juga dapat digunakan pada pasien dengan tingkat rendah atau sedang berdasakan stadiumnya.

skep liofoma maligna(kanker kelenjar getah bening)

LIMFOMA MALIGNA (KANKER KELENJAR GETAH BENING)

A.Pendahuluan Saat ini, sekitar 1,5 juta orang di dunia hidup dengan limfoma maligna terutama tipe LNH, dan dalam setahun sekitar 300 ribu orang meninggal karena penyakit ini. Dari tahun ke tahun, jumlah penderita penyakit ini juga terus meningkat. Sekadar gambaran, angka kejadian LNH telah meningkat 80 persen dibandingkan angka tahun 1970-an. Data juga menunjukkan, penyakit ini lebih banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia antara 45 sampai 60 tahun. Makin tua umur, makin tinggi risiko terkena penyakit ini. Tapi secara umum, LNH bisa menyerang semua usia, mulai dari anak-anak sampai orang tua. Sementara dari sisi jenis kelamin, kasus LNH lebih sering ditemukan pada pria ketimbang wanita.Di Indonesia, limfoma merupakan jenis kanker nomor enam yang paling sering ditemukan (www.compas.com) Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan membuat antibodi yang menyerang dan memusnahkan bakteri.

B.Pengertian Limfoma maligna Limfoma (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah limfoma malignum (maligna = ganas). Dalam kondisi normal, sel limfosit merupakan salah satu sistem pertahanan tubuh. Sementara sel limfosit yang tidak normal (limfoma) bisa berkumpul di kelenjar getah bening dan menyebabkan pembengkakan. Sel limfosit ternyata tak cuma beredar di dalam pembuluh limfe, sel ini juga

beredar ke seluruh tubuh di dalam pembuluh darah karena itulah limfoma bisa juga timbul di luar kelenjar getah bening. Dalam hal ini, yang tersering adalah di limpa dan sumsum tulang. Selain itu, bisa juga timbul di organ lain seperti perut, hati, dan otak. C.Klasifikasi Ada dua jenis penyakit yang termasuk limfoma malignum yaitu penyakit Hodgkin (PH) dan limfoma non Hodgkin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang mirip. Perbedaannya dibedakan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dimana pada PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan sifat LNH lebih agresif

Perbedaan Gejala Klinis antara LNH dan PH LNH PH Pola kelenjar getah bening yang terlibat Sentrifugal; KGB yang terlibat lebih luas Sentripetal; KGB yang terlibat setempat-setempat (terlokalisasi); KGB aksila adalah yang paling sering terkena Sifat kelenjar getah bening Keras dan berbatas tegas Kenyal Cincin Waldeyer, KGB epitroklear, traktus gastrointestinal dan testis + KGB Abdomen + - ; kecuali pada penderita PH jenis sel B dan usia lanjut KGB mediastinum < 20% pasien > 50% pasien Sumsum tulang + Hati + ; terutama pada tipe limfoma folikuler D.Etiologi Penyebab pasti belum diketahui. Empat kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell

leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia). E.Patofisiologi Dan Gambaran Klinis Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa. Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma. Terdapat 3 gejala spesifik pada Limfoma antar lain: 1.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC 2.Sering keringat malam 3.Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan F.Klasifikasi Patologi Klasifikasi patologi limfoma telah mengalami perubahan selama bertahun-tahun. Pada tahun 1956 klasifikasi Rappaport mulai diperkenalkan. Rappaport membagi limfoma menjadi tipe nodular dan difus kemudian subtipe berdasarkan pemeriksaan sitologi. Modifikasi klasifikasi ini terus berlanjut hingga pada tahun 1982 muncul klasifikasi Working Formulation yang membagi limfoma menjadi keganasan rendah, menengah dan tinggi berdasarkan klinis dan patologis. Seiring dengan kemajuan imunologi dan genetika maka muncul klasifikasi terbaru pada tahun 1982 yang dikenal dengan Revised European-American classification of Lymphoid Neoplasms (REAL classification). Meskipun demikian, klasifikasi Working Formulation masih menjadi pedoman dasar untuk menentukan diagnosis, pengobatan, dan prognosis Klasifikasi Patologi Berdasarkan Working Formulation Keganasan rendah Limfoma malignum, limfositik kecil Limfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran kecil cleaved Limfoma malignum, folikular, campuran sel berukuran kecil cleaved dan besar Keganasan menengah Limfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran besar Limfoma malignum, difus, sel berukuran kecil Limfoma malignum, difus, campuran sel berukuran kecil dan besar Limfoma malignum, difus, sel berukuran besar Keganasan tinggi Limfoma malignum, sel imunoblastik berukuran besar Limfoma malignum, sel limfoblastik

Limfoma malignum, sel berukuran kecil noncleaved Lain-lain Komposit Mikosis fungoides Histiosit Ekstamedular plasmasitoma Tidak terklasifikasi G.Stadium limfoma maligna Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut. 1.Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening. 2.Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut. 3.Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut. 4.Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak H.Pemeriksaan Diagnosis Untuk mendeteksi limfoma harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena, untuk menemukan adanya sel Reed-Sternberg. Untuk mendeteksi Limfoma memerlukan pemeriksaan seperti sinar-X, CT scan, PET scan, biopsi sumsum tulang dan pemeriksaan darah. Biopsi atau penentuan stadium adalah cara mendapatkan contoh jaringan untuk membantu dokter mendiagnosis Limfoma. Ada beberapa jenis biopsy untuk mendeteksi limfoma maligna: 1.Biopsi kelenjar getah bening, jaringan diambil dari kelenjar getah bening yang membesar 2.Biopsi aspirasi jarum-halus, jaringan diambil dari kelenjar getah bening dengan jarum suntik. Ini kadang-kadang dilakukan untuk memantau respon terhadap pengobatan. 3.Biopsi sumsum tulang di mana sumsum tulang diambil dari tulang panggul untuk melihat apakah Limfoma telah melibatkan sumsum tulang. I.Penatalaksanaan Pengobatan pada Limfoma Non Hodgkin dapat dilakukan melalui beberapa cara, sesuai dengan diagnosis dari beberapa faktor seperti apakah pernah kambuh, stadium berapa, umur, kondisi badan, kebutuhan dan keinginan pasien. Secara garis besar penyembuhan terjadi sekitar 93%, membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan. Penatalaksanaan Berdasarkan Tipe Keganasan dan Stadium Stadium I dan II Stadium III dan IV Keganasan Rendah Rekomendasi: Radioterapi lapangan terbatas (involvement field radiation therapy)

Alternatif: Kombinasi terapi (dengan kemoterapi) Rekomendasi: Asimtomatik atau ukuran tumor kecil: Observasi dan deferred Simtomatik atau ukuran tumor besar: Kombinasi kemoterapi dengan tanpa interferon Alternatif: Asimtomatik atau bulk kecil: Kemoterapi regimen tunggal Total-body irradiation Keganasan Menengah/Tinggi Rekomendasi: Kemoterapi CHOP diikuti dengan involved-field radiation therapy Rekomendasi: Kemoterapi CHOP Radiasi adjuvan atau profilaksis Profilaksis kraniospinal

PATHWAYS

Kelenjar getah bening (nodal)

Diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal) Mendesak jaringan sekitar Mendesak Sel syaraf Mendesak Pembuluh darah

ASUHAN KEPERAWATAN LOMFOMA MALIGNA A.PENGKAJIAN KEPERAWATAN Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa. Pada pengkajian data yang dapat ditemukan pada pasien Limfoma antara lain : 1.Data subyektif a.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC b.Sering keringat malam c.Cepat merasa lelah d.Badan lemah e.Mengeluh nyeri pada benjolan f.Nafsu makan berkurang g.Intake makan dan minum menurun, mual, muntah 2.Data Obyektif a.Timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan pada leher, ketiak atau pangkal paha b.Wajah pucat B.DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan malnutrisi 2.Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi 3.Nyeri berhubungan dengan interupsi sel saraf 4.Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen terhadap perdaharan 5.Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan massa tumor mendesak ke jaringan luar

6.Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan. 7.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi. 8.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan intake yang kurang 9.Perubahan kenyamanan berhubungan dengan mual, muntah 10.Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, pengobatan dan perawatan 11.Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber

C.RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN 1.Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi a.Tujuan : suhu badan dalam batas normal ( 36 37,5C) b.Intervensi : Observasi suhu tubuh pasien Rasional : dengan memantau suhu diharapkan diketahui keadaan sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. Anjurkan dan berikan banyak minum (sesuai kebutuhan cairan anak menurut umur) Rasional : dengan banyak minum diharapkan dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh. Berikan kompres hangat pada dahi, aksila, perut dan lipatan paha. Rasional : kompres dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien secara konduksi. Anjurkan untuk memakaikan pasien pakaian tipis, longgar dan mudah menyerap keringat. Rasional : Dengan pakaian tersebut diharapkan dapat mencegah evaporasi sehingga cairan tubuh menjadi seimbang. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik. Rasional : antipiretik akan menghambat pelepasan panas oleh hipotalamus. 2.Nyeri berhubungan dengan interupsi sel saraf a.Tujuan : nyeri berkurang b.Intervensi : Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal setiap 6 jam Rasional : menentukan tindak lanjut intervensi. Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 6 jam Rasional : nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah meningkat, nadi, pernafasan meningkat Terapkan tehnik distraksi (berbincang-bincang) Rasional : mengalihkan perhatian dari rasa nyeri Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) dan sarankan untuk mengulangi bila merasa nyeri Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan otot-otot sehingga mengurangi penekanan dan nyeri. Beri dan biarkan pasien memilih posisi yang nyaman Rasional : mengurangi keteganagan area nyeri. Kolaborasi dalam pemberian analgetika. Rasional : analgetika akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan penghilangan nyeri. 3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.

a.Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi b.Intervensi : Beri makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total Timbang BB sesuai indikasi Rasional : berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, evaluasi keadequatan rencana nutrisi Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi Rasional : meningkatkan keinginan pasien untuk makan sehingga kebutuhan kalori terpenuhi Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan Rasional : suasana yang nyaman membantu pasien untuk meningkatkan keinginan untuk makan Beri HE tentang manfaat asupan nutrisi Rasional : makanan menyediakan kebutuhan kalori untuk tubuh dan dapat membantu proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh 4.Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan. a.Tujuan : aktivitas dapat ditingkatkan b.Intervensi : Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda-tanda vital selama dan setelah aktivitas Rasional : menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen Libatkan keluarga dalam perawatan pasien Rasional : membantu dan memenuhi ADL pasien Beri aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen). 5.Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, pengobatan dan perawatan a.Tujuan : pasien tidak cemas/berkurang b.Intervensi Kaji dan pantau tanda ansietas yang terjadi Rasional ketakutan dapat terjadi karena kurangnya informasi tentang prosedur yang akan dilakukan, tidak tahu tentang penyakit dan keadaannya Jelaskan prosedur tindakan secara sederhana sesuai tingkat pemahaman pasien. Rasional : memberikan informasi kepada pasien tentang prosedur tindakan akan meningkatkan pemahaman pasien tentang tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalahnya Diskusikan ketegangan dan harapan pasien. Rasional : untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien Perkuat faktor-faktor pendukung untuk mengurangi ansiates. Rasional : untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien D.Pelaksanaan Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan limfoma maligna dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat E.Evaluasi Setelah dilakukan pelaksanaan tindakan keperawatan hasil yang diharapkan adalah : 1.Suhu badan dalam batas normal ( 36 37,5c)

2.Nyeri berkurang 3.kebutuhan nutrisi terpenuhi 4.Aktivitas dapat ditingkatkan/ADL pasien terpenuhi 5.Pasien tidak cemas/berkurang

LP DAN ASKEP KLIEN DENGAN LIMFOMA NON HODGKIN

LIMFOMA NON HODGKIN


A. BATASAN Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening B. KLASIFIKASI 1. Limfoma Hodgkin (LH) : patologi khas LH, ada sel sel Reed Stern berg dan/ atau sel hodgkin 2. Limfoma Non Hodgkin (LNH) : patologi khas non hodgkin

C. ETIOLOGI Etiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahan bahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya D. PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINIS Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penymbatan organ tubuh yang diserrang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badan Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan. E. DIAGNOSTIK Pemeriksaan minimal : Anamnesis dan pemeriksaan fisik : ada tumor sistem limfoid, febris keringhat malam, penurunan berat badan, limfadenopati dann hepatosplenomegali Pemeriksaan laboratorium : Hb, leukosit, LED, hapusan darah, faal hepar, faal ginjal, LDH. Pemeriksaan Ideal Limfografi, IVP, Arteriografi. Foto organ yang diserang, bone scan, CT scan, biopsi sunsum tulang, biopsi hepar, USG, endoskopi Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan histopatologi. Untuk LH memakai krioteria lukes dan butler (4 jenis). Untuk LNH memakai kriteria internasional working formulation (IWF) menjadi derajat keganasan rendah, sedang dan tinggi Penentuan tingkat/stadium penyakit (staging) Stadium ditentukan menurut kriteria Ann Arbor (I, II, III, IV, A, B, E)

Ada 2 macam stage : Clinical stage dan Pathological stage F. DIAGNOSA BANDING 1. Limfadenitis Tuberculosa : Histopatologi, kultur, gejala klinik 2. Karsinoma metastatik ada tumor primernya, jenis PA adalah karsinoma] 3. Leukemia, mononukleus Infeksiosa : gambaran hematologik

G. PENATALAKSANAAN LIMFOMA HODGKIN 1. Therapy Medik Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B) Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, yherapi medik adalah therapy utama untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuran misalnya : obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermittenddengan siklofosfamid dosis : - Permulaan 150 mg/m 2, maintenance 50 mg, m 2 tiap hari atau - 1000 mg/m 2 iv selang 3 4 minggu Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin (oncovin), prednison (COP) Dosis : C : Cyclofosfamid 1000 mg/m 2 iv hari I O : Oncovin 1,4 mg/m 2 iv hari I P : Prednison 100 mg/m 2 po hari 1 5 Diulangi selang 3 minggu Ideal : Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP) Tidak ada formularium RSUD Dr Soetomo 2. Therapy Radiasi dan bedah Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B) LYMFOMA NON HODGKIN 1. Therapy Medik Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B) Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF) Tanpa keluhan : tidak perlu therapy Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m 2 iv selang 3 4 minggu. Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatas

2.

Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF) Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran Minimal : seperti therapy LH Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis : C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari I H : hydroxo epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari I O : Oncovin 1,4 mg/ m 2 iv hari I P : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 5 Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 4 minggu Lymfoma non hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF) Stadium IA : kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant Untuk stadium lain : kemotherapy diberikan sebagai therapy utama Minimal : kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP) Ideal : diberi Pro MACE MOPP atau MACOP B Therapy radiasi dan bedah Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim onkology ( di RS type A dan B)

H. KOMPLIKASI Tranfusi leukemik Superior vena cava syndrom Ileus KRITERIA DIAGNOSIS LNH Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain Riwayat demam yang tidak jelas Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LNH Ideal : jika klafisikasi menurut REAL, gradasi malignitas menurut International Working Formulation LANGKAH PENTAHAPAN (STAGING) Pemeriksaan Laboratorium lengkap, meliputi : Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED Gula darah Fungsi hati termasuk y GT, albumin, dan LDH Fungsi ginjal Imunoglobulin Pemeriksaan biopsi kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui sub type LNH, bila perlu sitologi jarum halus (FNAB) ditempat lain yang dicurigai Aspirasi dan biopsi sunsum tulang

Ct Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening pada aorta abdomonal atau KGB lainnya massa tumor abdomen dan metastases ke bagian intra abdominal Pencitraan thoraks (PA & lateral) untuk mengatahui pembesaran kelenjar media stinum, b/p CT scan thoraks Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy Jika diperlukan pemeriksaamn bone scan atau bone survey untuk melihat keterlibatan tulang Jika diperlukan biopsi hati ( terbimbing ) Catat performance status Stadium berdasarkan Aun Amor Untuk ekstra nodal stadium berdasarkan kriteria yang ada THERAPY Pilihan Pengobatan Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) : pada prinsipnya simptomatik Kemo therapy : obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu (cychlopospamide, oncovin dan prednison) Radiotherapy : low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved field radiotherapy saja Derajat keganasan menengah (DKM)/Agresif Lymfoma Stadium I : kemotherapy (CHOP/CHV mp/BU) + Radiotherapy Stadim II IV : Kemotherapy parenteral kombinasi, radio therapy berperan untuk tujuan paliasi Derajat kegansan tinggi (DKT) DKT limfoblastik (LNH Limfoblastik) Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik acut (LLA) Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada : 1. Setelah siklus kemotherapy keempat 2. Setelah siklusn pengobatan lengkap PENYULIT Akibat langsung penyakitnya : a. Penekanan terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan saraf b. Mudah terjadi infeksi, bisa total Akibat efek samping pengobatan a. Aplasi sunsum tulang b. Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklin c. Gagal ginjal akibat sisplatinum d.Kluenitis akibat obat vinkristin e. dll

A. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. Pengkajian

A. Pengumpulan data a. Identitas Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis b. Keluhan Utama Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri telan c. Riwayat penyakit sekarang Alasan MRS Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas, penurunan berat badan, keringaty dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan menurun nyeri telamn pada daerah lymfoma Keluhan waktu didata Dilakukan pada waktu melakukan pengkajian yaitu keluhan kesulitan bernafas, dan cemas atas penyakit yang dideritanya Riwayat kesehatan Dahulu Riwayat Hypertensi dan Diabetes mielitus perlu dikaji dan riwayat pernah masuk RS dan penyakit yang pernah diderita oleh pasien d. Riwayat kesehatan keluarga Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien e. ADL Nutrisi : Perlu dikaji keadaan makan dan minum pasien meliputi : porsi yang dihabiskan susunan menu, keluhan mual dan muntah, sebelum atau pada waktu MRS, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit, terutama menyangkut dengan keluhan utama pasien yaitu kesulitan menelan Istirahat tidur : dikaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam sehari dan apakan ada kesulitan waktu tidur dan bagaimana perunbahannya setelah sakit klien dengan LNH Aktifitas : Aktifitas dirumah ataua dirumah sakit apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktifitas, pada klien ini biasanya terjadi perubahan aktifitas karena adanya limfoma dan penuruna aktifitas sosial karena perubahan konsep diri Eliminasi : Mengkaji kebiasaan eliminasi alvi dan uri meliputi jumlah, warna, apakah ada gangguan. Personal Hygiene : mengkaji kebersihan personal Hygienemeliputi mandi, kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku dan pakaian dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan diri f. Data Psikologi Perlu dikaji konsep diri apakah ada gangguan dan bagaimana persepsi klien akan penyakitnya terhadap konsep dirinya Perlu dikaji karena pasien sering mengalami kecemasan terhadfap penyakit dan prosedur perawatan g. Data Sosial Bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan bagaiman peran klien dirumah dan dirumah sakit

Pada klien dengan LNH mungkin terjadi gangguan interaksi sosial karena perubahan body image sehingga pasien mungkin menarik diri h. Data Spiritual Bagaimana persepsi klien terhadap penyakit dan hubungan dengan agama yang dianut i. Pemeriksaan Fisik Secara umum Meliputi keadaan pasien Kesadaran pasien Observasi tanda tanda vital : tensi, nadi, suhu dan respirasi TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi Secara khusus : Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yamh meliputi dari chepalo kearah kauda terhadap semua organ tubuh antara lain Rambut Mata telinga Hidung mulut Tenggorokan Telinga Leher sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal pada serangan di kelenjar lymfe di leher mel;iputi diameter (besar), konsistensi dan adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran Dada Abdomen Genetalia Muskuloskeletal Dan integumen j. Pemeriksaan penunjang Laboratorium. EKG, Rontgen thoraks serta therapy yang diperoleh klien dari dokter

B. Analisa Data Data yang dikumpulkan dikelompokkan meliputi : data subyektif dan data obyektif kemudian dari data yang teridentifikasi masalah dan kemungkinan penyebab dapat ditentukan yang menjadi acuan untuk menentukan diagnosa keperawatan. C. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah tahap dari perumusan masalah yang menentukan masalah prioritas dari klien yang dirawat yang sekaligus menunjukkan tindakan prioritas sebagai perawat dalam mengahadapi kasus LNH.

2. Perencanaan Membuat rencana keperawatan dan menentukan pendekatan yang dugunakan untuk memecahkan masalah klien. Ada 3 tahap dalam fase perancanaan yaitu menetukan prioritas, menulis tujuan dan perencanan tindakan keperawatan.

3. Pelaksanaan. Pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang merupakan bentuk riil yang dinamakan implementasi, dalam implementasi ini haruslah dicatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien dan setiap melakukan tindakan harus didokumentasikan sebagai data yang menentukan saat evaluasi.

4. Evaluasi Evaluasi adalaha merupakan tahapa akhir dari pelaksaan proses keperawatan dan asuhan keperawatan evaluasi ini dicatatat dalam kolom evaluasi dengana membandingkan data aterakhir dengan dengan data awal yang juga kita harus mencatat perkembangan pasien dalam kolom catatan perkembangan.