Los Viajes de Una Tortuga

los viajes de una tortuga inatenta
Programa de intervencin clnica para nios con trastorno por dcit de atencin con hiperactividad y otras dicultades del aprendizaje
Dedicado a Rafa
Advertencia del Autor

Hemos considerado apropiado y justo, con el fin de participar en este gran proceso social de reconocimiento de la labor de la mujer en todos los aspectos de la vida social, utilizar el gnero femenino como el unitario a la hora de escribir este libro. Es decir, cuando nos referimos a nia, incluimos tanto a nios como a nias, de igual manera que cuando hablamos de la terapeuta, la profesora o la madre, incluimos a terapeutas, profesores y padres. Por tanto, a no ser que se especifique de manera explcita un determinado gnero, estaremos haciendo referencia a ambos. Sirva esta licencia como reconocimiento a todas aquellas profesionales de la psicologa y la psicopedagoga que enriquecen da a da ambas disciplinas y que no siempre son suficientemente reconocidas, as como a todas las madres que, lamentablemente, siguen soportando la mayor parte del peso de estos problemas que afectan a hijos e hijas.
Javier Fenollar Corts
Derechos de edicin: Nau Llibres Periodista Bada 10. Tel.: 96 360 33 36 Fax: 96 332 55 82 46010 Valncia E-mail: nau@naullibres.com web: www.naullibres.com
Diseo de portada e interiores: Artes Digitales Nau Llibres y Pablo Navarro Roncal
Imprime: Lozano Impresores ISBN13: 978-84-7642-779-8 Depsito Legal: GR- x.xxx - 2009 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografa y el tratamiento informtico.
ndice
Prlogo ...................................................................................7 Javier Fenollar Corts Captulo 1. Cuestiones previas..........................................9 1. Epidemiologa ..........................................................9 2. Etiopatogenia ........................................................ 10 3. Manifestaciones clnicas...................................... 11 3.1. rea conductual...........................................11 3.2. rea emocional ............................................12 3.3. rea cognitiva ..............................................12 Captulo 2. El proceso diagnstico ............................... 15 1. Introduccin .......................................................... 15 2. El diagnstico como proceso terapetico ........ 15 3. Actuaciones inadecuadas tras el diagnostico .. 16 3.1. Normalizar la conducta de la nia adecundola a la patologa concreta ........16 3.2. Establecer una bidireccionalidad causal entre diagnstico y sntomas .....................16 3.3. Aplicacin de intervenciones preestablecidas a dicha patologa .............17 3.4. Precipitar una posible sobreproteccin familiar ..........................................................17 4. Necesidad de una evaluacin integral y sistmica. Dos casos reales .................................. 18 5. Diferencia entre trastorno de atencin con y sin hiperactividad ................................................. 19 5. Criterios diagnsticos del TDAH .................... 21 6. Precauciones antes de realizar el diagnstico de dficit de atencin con y sin hiperactividad23 7. Trastornos comrbidos ....................................... 23 7.1. Trastorno por dficit de atencin y trastorno negativista-desafiante................24 7.2. Trastorno por dficit de atencin y trastorno disocial .........................................25 7.3. Trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad y dificultades del aprendizaje ....................................................26 7.4. Otros trastornos comrbidos comunes ..29 Captulo 3. Recomendaciones sobre la evaluacin .... 31 1. Introduccin .......................................................... 31 2. Entrevista inicial con los padres ........................ 32 3. Evaluacin para el establecimiento del diagnostico de trastorno de atencin segn el DSM-IV-TR ...................................................... 36 4. Entrevista conductual .......................................... 37 5. Anlisis funcional ................................................. 40 5.1. El autoinforme .............................................40 5.2. Breve anlisis funcional ..............................43 6. Diferenciacin entre conductas hiperactivas y conductas agresivas ........................................... 47 7. Exploracin cognitiva y meta-cognitiva .......... 48 8. Exploracin de vinculaciones afectivas y representacin familiar y social mediante dibujo ...................................................................... 50 Captulo 4. Intervencin con la familia ....................... 51 1. Introduccin .......................................................... 51 2. Estilos de educacin de los padres..................... 52 3. Reacciones ante el diagnstico .......................... 52 4. Comenzar a trabajar con la familia ................... 54 5. Nociones bsicas de psicologa infantil para padres ...................................................................... 55 6. Tcnicas de intervencin psicolgica infantil . 58 6.1. Aplicacin de castigos.................................58 6.2. Tcnica de economa de fichas ..................60 6.3. Tcnica de tiempo-fuera.............................62 6.4. El contrato teraputico ...............................64 6.5. Habilidades personales y de comunicacin ...............................................64 7. Programa de ocho pasos de Barkley.................. 66 8. Intervencin psicolgica con los miembros de la familia ............................................................ 67 8.1. La relajacin con los padres .......................68 8.2. Dinmica para trabajar la comunicacin no-verbal ............................77 8.3. Pensamientos errneos ...............................77 8.4. Dinmica para trabajar la empata ...........79 8.5. Asertividad y tolerancia..............................80
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Captulo 5. Intervencin con la nia ............................ 81 1. Introduccin .......................................................... 81 2. Farmacologa ......................................................... 82 3. Intervencin psicolgica ..................................... 82 4. Actividades ldicas y de descanso ..................... 83 5. Relajacin con la nia .......................................... 85 5.1. Tcnica extendida de relajacin para nias ...............................................................86 5.2. Tcnica breve de relajacin para nias ....87 6. Trabajando habilidades sociales, tcnicas cognitivas y metacognitivas ................................ 88 6.1. Autoinstrucciones, habilidades de resolucin de problemas y autocontrol ...89 6.2. Entrenamiento en habilidades sociales y empata .......................................................91 6.3. Autoestima....................................................93 Captulo 6. Gua de trabajo del cuaderno prctico .... 95 1. Introduccin terica ............................................ 95 1.1. Las reas de trabajo en las actividades .....95 1.1.1. Memoria ............................................ 95 1.1.2. Percepcin y atencin ..................... 96 1.1.3. Resolucin de problemas ............... 97 1.2. Captulos y apartados .................................97 2. Seguimiento del cuaderno de actividades ......100 0. El cuento de la tortuga. Proyeccin de la nia sobre el personaje .............................100 1. La Selva - Copiado de dibujos ......................102 1.1. Copiado de dibujos simples............102 1.2. Copiado de dibujos abstractos y compuestos ......................................104 1.3. Copiado de dibujos concretos .......105 1.4. Copiado por clculo.........................106 2. El Circo - Discriminacin visual ..................108 2.1. Discriminacin entre dibujos concretos, abstractos y compuestos ...108 2.2. Discriminacin repetida con un modelo nico ..................................110 3. El Espacio - Seguimiento visual....................112 3.1. Seguimiento por identificacin .....112 3.2. Localizacin de dibujos escondidos 114 3.3. Seguimiento lineal continuo ..........115 3.4. Seguimiento lgico...........................117
Los viajes de una tortuga inatenta
4. El mar - Psicomotricidad ...............................118 4.1. Psicomotricidad lineal .....................118 4.2. Coordinacin psicomotriz 1 ..........119 4.3. Coordinacin psicomotriz 2 ..........121 4.4. Coordinacin psicomotriz 3 ..........122 4.5. Psicomotricidad con categorizacin ....................................................123 5. El Polo Norte - Series .....................................124 5.1. Serie por clculo ................................124 5.2. Series con guas .................................126 5.3. Series por ordenacin.......................127 6. La Playa - Orientacin espacio-temporal ...129 6.1. Orientacin en contextos con significado ........................................129 6.2. Direccionalidad guiada ...................131 6.3. Ordenacin temporal numrica ....132 6.4. Orientacin mediante guas ...........133 6.5. Dibujos inversos ................................135 6.6. Orientacin con figuras giradas .....136 6.7. Ordenacin de una secuencia temporal ...........................................137 7. La mitologa - Laberintos ..............................138 7.1. Primera parte .....................................138 7.2. Segunda parte ....................................140 8. La China - Categorizacin ............................142 8.1. Categorizacin por inclusin .........142 8.2. Categorizacin por exclusin .........145 9. La Granja - Integracin visual ......................146 9.1. Objetos camuflados ..........................146 9.2. Identificacin de siluetas .................147 9.3. Localizacin de objetos ...................149 9.4. Objetos camuflados 2 ......................150 Glosario .............................................................................153 Bibliografa .......................................................................155
Prlogo
Javier Fenollar Corts
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es el trastorno ms diagnosticado en menores en edad escolar, formando un espectro de incidencia del 4% al 9%, llegando a alcanzar segn otros estudios hasta el 10%. A ello debemos incluir otros trastornos comrbidos comunes tales como el de dificultad del aprendizaje, trastorno negativista-desafiante, etc. La realidad nos demuestra que existe una gran cantidad de nias que presentan dificultades severas en la adquisicin de las habilidades y conocimientos suficientes para lograr un desarrollo cognitivo, emocional y personal satisfactorio, lo cual puede provocar en muchas ocasiones fracaso escolar y otras dificultades relacionadas. Sin duda nos encontramos ante una situacin a la que debemos dar una respuesta contundente, mediante una intervencin multidisciplinar que no slo procure subsanar en la medida de lo posible el desarrollo ya establecido del trastorno, sino que dote de medidas y herramientas de prevencin a las diferentes profesionales implicadas en la educacin. Hasta la fecha, existe gran cantidad de literatura cientfica sobre las dificultades del aprendizaje en todas sus expresiones diagnsticas, pero tienen un carcter marcadamente acadmico que, aunque resulte
muy til para la docencia y la investigacin, poco o nada lo es para la prctica diaria. El objetivo de este manual es dotar a cualquier profesional de la educacin, la psicopedagoga y la psicologa de una serie de herramientas, recursos y habilidades para poder ser utilizadas de forma clara, sencilla y personalizada. Por esta razn, este manual est dirigido tanto a profesionales de la psicologa, como a profesoras, psicopedagogas e incluso madres, es decir, todas aquellas personas cuya vida profesional est relacionada con menores que presentan o puedan llegar a presentar un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), dificultades del aprendizaje o un trastorno relacionado. El manual recoge instrumentos de constatada eficacia, as como cuestionarios, ejemplos clnicos y propuestas originales del autor, con el fin ltimo de dotar de los recursos suficientes para realizar una buena evaluacin, intervencin y posterior seguimiento. Hemos procurado abarcar todas las fases del proceso y a todas las personas, profesionales o no, que se ven implicadas en un problema de TDAH. Podemos encontrar, tanto mtodos de intervencin con los padres, como programas de actuacin para
8 profesoras y psicopedagogas, incluyendo, tambin, instrumentos tales como tcnicas de relajacin, mtodos de evaluacin de diferente naturaleza o programas de intervencin elaborados y revisados a lo largo de los aos. La intervencin terapetica con la nia con TDAH es un aspecto muy destacable del manual, ya que no disponemos en el mercado de casi ningn instrumento prctico de intervencin. El manual incluye una gran cantidad de actividades, as como instrucciones detalladas y amplias para aplicarlas de forma personalizada a la nia y a sus necesidades especficas. Dichas actividades recorren todas aquellas reas y habilidades que estn afectadas en mayor o menor medida por el TDAH, incluyendo diferentes formas de desarrollarlas, dependiendo de las caractersticas especficas de la nia. El origen de este libro fue, precisamente, la necesidad de elaborar actividades para nuestra prctica profesional cotidiana. Ante la ausencia de ejercicios ela-
borados y explicaciones detalladas de su aplicacin, comenzamos a acumular aquellas actividades que nos haban resultado tiles. Finalmente, nos planteamos la opcin de aadir un programa de intervencin amplio que abarcase no slo a la nia, sino tambin a la familia, el grupo de iguales y las profesoras. El resultado es un programa de intervencin integral multidisciplinar. Quiero agradecer a Jos Begega su apoyo, cario y constancia, sin los cuales este libro no habra llegado nunca a ser una realidad. Tambin quiero mostrar mi agradecimiento a Vicente Beltrn por las ilustraciones que componen la parte prctica del manual y a todos aquellos compaeros y compaeras que participaron en alguna fase de su elaboracin, especialmente a Vicente, Antonio Rubio, Sergio Moreno, Juan Jos Fays, Eliana, Alberto Cuerva y a mi familia. Valencia 26 de Abril de 2007
Captulo 1.
Cuestiones previas
1. Epidemiologa
Los datos epidemiolgicos del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) oscilan en un intervalo bastante amplio, que va del 3% al 10% en su dato ms elevado. As por ejemplo, el DSM-IV-TR establece que la prevalencia del TDAH sera del 3 al 7%, pero reconoce que vara segn la poblacin y el mtodo de evaluacin. Igualmente seala que la incidencia es menor si se aplican los criterios del DSM-III. Posteriores estudios (Montiel y otros, 2002) han ido demostrando la gran variabilidad de la incidencia del TDAH segn se aplique una evaluacin u otra, unos criterios u otros, o sobre unas poblaciones o estratificaciones diferentes. El DSM-IV establece las siguientes prevalencias de los diferentes trastornos: TDAH 3-7% (probablemente ms) Trastorno expresivo del lenguaje 3-7% Trastorno negativista-desafiante 2-16% Trastorno disocial 1-10% Trastorno de ansiedad por separacin 4% Trastorno de lectura 4% (probablemente menor) Trastorno de expresin escrita Sin datos Trastorno de clculo 1% Retraso mental 1% Nos encontramos con un problema habitual dentro de la psicologa, la disparidad de criterios, lo cual no tendra mayor importancia si no fuera porque lo que est en cuestin es el diagnstico de una supuesta psicopatologa. As, por ejemplo, podemos encontrar a una nia que no cumpla todos los requisitos diagnsticos o que cumpla slo una pequea parte de ellos (pudiendo ser diagnosticada como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado), pero que, a pesar de ello, presente unas dificultades muy similares a las que presentara si cumpliese estrictamente los criterios suficientes como para un diagnstico claro. Si a ello le aadimos la polmica sobre si debemos incluir o no la hiperactividad en los predominantemente inatentos, la confusin sobre las delimitaciones de los trastornos
10 comrbidos, las dificultades cuya causa son de origen extrnseco, etc., lo ms sensato ser tomar los datos con cautela y concebir estos trastornos como dificultades de naturaleza cuantitativa y no como posiciones estancas, en las que se est o no se est. No obstante, incluso aunque aceptsemos universalmente los criterios del DSM-IV, la evaluacin se realizara de manera integral asumiendo aspectos cognitivos, sociales y emocionales y limitsemos estrictamente los criterios diagnsticos, todava encontraramos dificultades que alteraran la prevalencia y el propio diagnstico, ya que ciertos marcadores, sencillamente, no son fcilmente cuantificables. Siempre depender de lo que el evaluador determine como a menudo, de las condiciones econmicas y sociales, del acceso a la educacin, de la estimulacin recibida en la infancia, etc. Dicho lo anterior, concebimos que la prevalencia debe rondar entre el 5 y el 10% de las nias que presentan algunas dificultades en su desarrollo cognitivo y/o metacognitivo relacionadas con el dficit de atencin con hiperactividad, dificultades del aprendizaje u otra sintomatologa relacionada. No obstante, no debemos olvidar que existe una gran parte de nias que, sin llegar a presentar sintomatologa suficiente como para ser diagnosticada con alguno de esos trastornos, s presenta dificultades leves o moderadas que obtendran beneficio de un tratamiento preventivo o de refuerzo. En cualquier caso, estamos ante un problema severo en sus repercusiones, y bastante extendido proporcionalmente respecto a otros trastornos infantiles. Segn el DSM-IV, se presenta en mayor proporcin en hombres que en mujeres, pero dicha diferencia no parece producirse en el tipo con predominio de dficit de atencin, y vara tambin segn las circunstancias, ya que, por ejemplo, los nios son derivados con ms frecuencia que las nias.
2. Etiopatogenia
Son muchas y muy diversas las hiptesis que han intentado explicar la etiologa del TDAH, pero ninguna de ellas se considera definitiva. De hecho, se asume que el TDAH es un trastorno multicausal en el que interaccionan aspectos neurolgicos, educativos y psicolgicos, existiendo cierto consenso en varias conclusiones. La principal es que el TDAH tiene un componente gentico muy importante, como han comprobado autores como Lopera y otros (1999), quienes sitan entre un 55% y un 91% los nios hiperactivos que han heredado el trastorno, parece que predominantemente por va paterna (no obstante, tener una base gentica no es una causa, sino que slo nos indica que hay una posible base neurolgica que es transmitida; cul es la base neurolgica sigue siendo una cuestin sin despejar satisfactoriamente). Los genes que se han identificado como causantes o que predisponen al TDAH son los relacionados con el sistema dopaminrgico, y tambin con el noradrenrgico y serotoninrgico. Existe un amplio consenso en que los factores ambientales no son una causa nica, sino factores que pueden alimentar o mantener el trastorno. Se lleg a relacionar el TDAH con metales pesados, tales como el mercurio, el aluminio y, especialmente, el plomo, pero a pesar de que efectivamente se han encontrado niveles ms altos de dichas sustancias en nias que presentan este trastorno, se ha descartado como causa del TDAH. Tambin se relacion con la dieta, as como con un excesivo consumo de azcares, consumo de tabaco por parte materna en la fase prenatal, etc. Pero no se ha podido demostrar que ninguno de estos habitos sea causa suficiente, y en la actualidad se descartan como causas originales. Tampoco se ha considerado que el origen est relacionado con aspectos puramente psicolgicos o emocionales, tales como el estrs, la separacin de los padres, el cambio de domicilio o colegio, etc. Aunque alguna de estas causas pueda ser el detonante de trastornos
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que comparten sintomatologa con el TDAH, stos acaban desapareciendo al poco tiempo. Las ltimas investigaciones apuntan a relacionar el TDAH con alteraciones en la va frontobasal, en la neurotransmisin de la corteza prefrontal y otras conexiones con zonas del crtex cerebral y ncleos subcorticales. Es decir, una afectacin en dichas reas significa una afectacin en la funcin ejecutiva (que posibilita la planificacin y autocontrol, entre otras habilidades), que es una de las ms perturbadas en el TDAH. Una cuestin curiosa y muy sintomtica del desconcierto sobre la etiopatogenia del TDAH es que cada rea que ha investigado sobre las causas de dicho trastorno ha encontrado alguna causa o alguna correlacin relacionada con su campo de investigacin. As, por ejemplo, encontramos razones ambientales, genticas, electrofisiolgicas, neuroqumicas, potenciales evocados, sociales, emocionales, etc. La causa del TDAH probablemente se deba a que se entrelazan varios factores, y a que quizs los pacientes tengan una predisposicin gentica, sobre la que actan noxas durante la gestacin, parto o periodo neonatal o postnatal produciendo cambios anatmicos y bioqumicos en el SNC [Sistema Nervioso Central] que desencadenan en los nios una alteracin de la funcin ejecutiva (Romero, 2007). El estudio de la etiologa le corresponde a las investigadoras, que sern quienes determinen las causas del TDAH, pero a da de hoy, todava no conocemos sus causas. Lo que s conocemos, y de lo que debemos ser muy conscientes, tanto para desarrollar nuestra prctica con las nias, como para transmitir a los padres, es que el TDAH tiene una base neurolgica, que se ve afectado por otros factores, y que nuestro papel como terapeutas es modificar aquello que podamos modificar y evitar o moderar, en la medida de lo posible, las consecuencias de lo que no podemos modificar.
3. Manifestaciones clnicas
El TDAH afecta a tres reas fundamentales; la conductual, la emocional y la cognitiva, aunque, evidentemente, estos procesos se desarrollan de forma conjunta, como un sistema dinmico interconectado que se retroalimenta y que afecta a todas las reas que vamos a citar, tambin afecta a otras menores que omitimos por su menor incidencia.
3.1. rea conductual

Sin duda se trata del plano que con mayor facilidad podemos observar, pero debemos ser cautos porque no todas las nias que presentan TDAH lo hacen con sintomatologa hipercintica. Como veremos en el apartado de diagnstico, una parte de las nias con TDAH con predominio de la inatencin no presenta hiperactividad. De hecho, existe polmica sobre dicha denominacin. A pesar de que el DSM-IV-TR, ltimo texto de psicodiagnstico del APA (American Psychological Association), no reconoce el dficit de atencin sin hiperactividad como entidad diagnstica separada del TDAH, s que especifica como una variante la predominantemente inatenta. Por ello, algunos profesionales preferimos denominarlo Dficit de Atencin sin Hiperactividad, o Dficit de Atencin. Probablemente seremos testigos, en ediciones posteriores del DSM, de alguna variacin respecto a esta cuestin. Aquellas nias que no presentan hiperactividad tienen una serie de conductas observables mucho ms discretas que las que s la presentan. Las nias hiperactivas son fcilmente identificables por su conducta. As, la metfora ms habitual utilizada por madres y profesionales del mundo infantil es que las nias con hiperactividad parece que tuvieran un motor que siempre est en marcha. Son nias que no paran, incapaces de mantenerse sentadas, de permanecer en silencio. En clase, se despistan mucho, no
12 pueden mantener la atencin y terminan molestando a sus compaeras e interrumpiendo el normal desarrollo de la clase. A menudo se muestran agresivas en el juego e interrumpen o molestan, tanto a sus iguales como a los adultos. Con facilidad cogen rabietas y pataletas, tienen ataques de ira, etc. Lo que desean lo quieren ya y, si no lo obtienen, suele desencadenarse un acceso de ira porque tienen muy baja tolerancia a la frustracin. Se muestran muy desorganizadas, caticas y generalmente no terminan los deberes. Son mandonas y tiranas en numerosas ocasiones. Sus padres se quejan de que no escuchan. Otra queja habitual es que no pueden mantener la atencin con las actividades que no son de su agrado, pero, sin embargo, aqullas que s les gusta, como ver la televisin o un videojuego, son capaces de atraer su atencin durante un tiempo prolongado. Tambin pueden presentar ciertos problemas motores, de contencin (siendo alto el nmero de nias diagnosticadas con TDAH que presentan enuresis), del habla y otros trastornos asociados. Debido a que molestan a sus compaeras y muestran comportamientos agresivos y autoritarios, generalmente tienen dificultades de sociabilidad. De hecho, tienen muy pocas o ninguna amiga. Por esta causa, acaban siendo apartadas y marginadas, incluso por profesoras que, separan a la nia y la acercan a la pizarra, produciendo cierta separacin fsica que puede agravar la marginacin. Sin embargo, en ciertas ocasiones, esta tcnica, bien realizada, puede ser eficaz para ser aplicada en clase.
interaccin con los adultos es a menudo conflictiva. La relacin con los iguales, como hemos visto anteriormente, tambin es bastante negativa al mostrarse agresivas (en ocasiones no es agresividad, sino pobre autocontrol), autoritarias y mandonas. El tener pocos amigos y estar generalmente marginadas, la respuesta habitualmente negativa por parte de los adultos y el fracaso escolar (entendido como pobres resultados acadmicos) provocan que la autoestima est daada. Ciertos autores defienden que esta erosin de la autoestima es crnica y que, a pesar de que haya una mejora si es tratada, permanecer siempre deteriorada (Gratch, 2000). No obstante, no existe consenso sobre ello. En ocasiones, las nias con TDAH tienden a atribuirse a s mismas los xitos, mientras atribuyen a causas ajenas los fracasos (es habitual que protesten diciendo que la profesora les tiene mana, que sus compaeras no les dejan hacer las tareas, etc.) Puede darse un efecto curioso, y es que hinchen artificialmente su autoestima como respuesta a su cuestionamiento, aunque el autoconcepto que tienen es, generalmente, pobre. Los padres suelen decir que su hija se comporta como si fuese ms pequea de lo que es, es decir, que muestra una inmadurez emocional. Es habitual que las nias con TDAH presenten labilidad emocional, por ello, se desmoralizan con facilidad y pueden llegar a presentar cuadros depresivos. En ciertas ocasiones, tienen ataques de ira ante las negativas, pudiendo llegar a mostrar comportamientos que coinciden con los de un trastorno negativista-desafiante.
3.2. rea emocional

Por lo general, las nias con TDAH presentan autoestima baja, debido a sus fracasos acadmicos y a recibir, generalmente, ms influencia negativa que positiva a causa de su comportamiento. Estas nias son ms castigadas y la respuesta de los adultos suele ser de irritabilidad o enfado, por lo que la
3.3. rea cognitiva

Sin duda, el aspecto ms notorio dentro del rea cognitiva de las nias con TDAH es el de la falta de atencin. Tienen problemas para mantener la atencin, as como problemas de memoria, categorizacin, resolucin de problemas, etc. Sin embargo, existe cierta discusin sobre si realmente tienen un
13 periodos largos de tiempo. Esta dificultad tiene consecuencias para el aprendizaje, ya que ciertos conocimientos complejos requieren la comprensin y el mantenimiento de esa informacin en la memoria operativa durante un periodo determinado de tiempo. Al mostrar dificultades en esta rea, los aprendizajes de cuestiones complejas se ven obstaculizadas. 5. Dificultad para atender a estmulos que aparecen con baja frecuencia. Tienen mayor dificultad en mantener la atencin si los estmulos se presentan con una cierta distancia temporal entre ellos que si van apareciendo de forma cclica y con pequeos intervalos. 6. Dificultad en aprender y recordar lo aprendido. En general, el aprendizaje se ve mejorado significativamente si utilizamos tcnicas de facilitacin, debido a que se procesa la informacin de forma ms profunda, quedando mejor adaptada a nuestros conocimientos previos y, por lo tanto, ms fijada en la memoria. Las nias con TDAH tienen dificultades en este aspecto porque, a causa de las dificultades que hemos visto anteriormente, tienen un procesamiento ms superficial de la informacin. El segundo pilar sobre el que establecemos las dificultades del TDAH es el del estilo cognitivo, es decir, la forma en que procesamos y fijamos la informacin para su almacenaje y posterior utilizacin. Tres son los estilos cognitivos ms habituales en las nias con TDAH: 1. Impulsividad frente a reflexividad. Tienden a dar respuesta a la actividad antes de su adecuado procesamiento, no pueden esperar a que se les haya acabado de formular la pregunta para dar una respuesta, tienden a no procesar toda la informacin del estmulo, a no generar varias alternativas de respuesta, a no corroborar su respuesta, etc. Evidentemente, ello les empuja a cometer muchos errores que no cometeran si hubiesen realizado un anlisis y un procesamiento ms completo.
dficit de atencin o una disfuncin en la atencin. Es decir, parece que el problema radica en la forma en que gestionan la atencin. La diferencia es importante pues, en el caso de tratarse de una disfuncin, podramos mejorar significativamente esta rea mediante el entrenamiento en habilidades de atencin. Siguiendo a la doctora Orjales (1998), veamos una exposicin esquemtica de las dificultades que presenta a nivel cognitivo la nia con TDAH, basadas en dos pilares: la atencin y el estilo cognitivo. Las dificultades de atencin se centran en los siguientes aspectos: 1. Dificultad en la atencin controlada frente a la automtica. Tienen ms dificultad en las tareas que integran nuevos estmulos ms complejos. Sin embargo, en principio, las tareas sencillas, que exigen una actividad automatizada, no suponen ms dificultad para estas nias que para las que no presentan el trastorno. 2. Dificultad en procesar varios estmulos de forma simultnea. Presentan ms dificultad a la hora de focalizar la atencin cuando hay varios estmulos simultneos, sobre todo si algunos de ellos son irrelevantes. Por ello, se recomienda que se presente la tarea con estmulos atractivos para la nia, pero sin llegar a excederse pues se causara el efecto contrario. 3. Dificultad en distinguir los estmulos relevantes de los irrelevantes. Tienen especial dificultad en discernir entre los estmulos relevantes para la tarea y los que no lo son. Ello causa un aumento del tiempo necesario para resolver la tarea, as como una prdida de informacin importante o una acumulacin de informacin innecesaria que dificulta la comprensin y el aprendizaje. 4. Dificultad para mantener la atencin de forma continuada. Aunque no muestran mayores dificultades para concentrar su atencin en tareas simples, s las muestran, y en ello difieren de las otras nias, en mantener esa atencin durante
14 2. Procesamiento macroscpico frente al microscpico. Son ms dependientes del campo perceptivo que las que no presentan TDAH. Sus anlisis suelen estar influenciados de manera intensa por el entorno, siendo menos probable que realicen una abstraccin o un anlisis ms detallado de una parte de la informacin. 3. Falta de flexibilidad cognitiva. El aprendizaje consiste, bsicamente, en ir incluyendo nueva informacin en esquemas establecidos, enri-
quecindolos en variedad y cantidad, o bien en el establecimiento de nuevas categoras diferenciadas de otros esquemas ya adquiridos. Las nias con TDAH tienen dificultades a la hora de este manejo cognitivo de categoras y esquemas de conocimiento para adecuar o adaptar la nueva informacin a los esquemas preestablecidos. Por ejemplo, tienen dificultades en las categorizaciones, as como en su aplicacin en varios contextos simultneos.
Captulo 2.
El proceso diagnstico
1. Introduccin
La cuestin del diagnstico es compleja por varias razones, como, por ejemplo, la existencia de diferentes trastornos tipificados que comparten varios sntomas y criterios diagnsticos o la existencia de una gran cantidad de trastornos comrbidos cuyas delimitaciones son difusas. Previamente a estas cuestiones de precisin diagnstica, encontramos el cuestionamiento de la funcionalidad clsica del diagnstico. Por ello, querramos hacer una reflexin sobre la propia esencia del diagnstico en cuanto al objetivo que persigue y el proceso que supone. No se trata exclusivamente de una cuestin de trminos clnicos, sino de la filosofa que subyace a la evaluacin psicolgica como proceso integral y exclusivista. Si lo primero que establecemos tras la evaluacin es un diagnstico, no slo debemos asegurarnos de que dicho diagnstico sea preciso, es decir, que se adecue a una serie de criterios que responden a una etiqueta diagnstica determinada, sino que debemos ser conscientes de la base sobre la que se sustenta el proceso de diagnstico, as como del fin que perseguimos al realizar dicho diagnstico.
2. El diagnstico como proceso terapetico

Este manual asume una forma de entender las psicopatologas diferente a la tradicional y, por lo tanto, tambin la forma de entender el proceso diagnstico. En este captulo haremos referencia a la clasificacin de los trastornos segn el DSM-IV-TR, pero no pretendemos establecer las psicopatologas con sus criterios diagnsticos determinados como fines ltimos de la evaluacin, sino que invitamos a la terapeuta a que estudie el comportamiento de la nia de una manera integral y personalizada. Aunque los criterios que utiliza el DSM son las conductas ms habituales ya operativizadas, no debemos conformarnos con evaluar exclusivamente dichas conductas, sino que debemos ampliar y personalizar el registro de las conductas especficas relacionadas con el trastorno que presenta la nia. Por lo que acabamos de exponer, es por lo que preferimos hablar de dificultades y no de psicopatologa. Quizs pueda parecer una diferencia sutil, e incluso innecesaria, pero consideramos
16 que no es as. Al establecer el trmino dificultades, hablamos de un proceso que, pudiendo ser realizado satisfactoriamente, no muestra la evolucin esperable. Al hablar de dificultades, estamos transmitiendo capacidad de autonoma, de superacin y, an aceptando las limitaciones (puede que algunas de ellas lleguen a ser crnicas), estamos situando a la nia en un continuo de superacin, no en un plano distinto separado de sus iguales no trastornados. Con esta denominacin, estamos integrando a su crculo ms cercano en el proceso teraputico, situando las dificultades de la nia en un plano cotidiano de funcionamiento. Nosotros no vamos a curar el trastorno de su hija, sino que vamos a entregarles las herramientas para que ellas mismas sean capaces de gestionar las dificultades en la vida cotidiana que la nia presenta y, previsiblemente, presentar en un futuro en el que no estemos presentes. Recomendamos no establecer un diagnstico definitivo, cerrado, sino analizar y enumerar las dificultades concretas, los comportamientos inadecuados que presenta la nia para, posteriormente, trabajar sobre ellos, y no sobre las supuestas conductas que, por pertenecer a una categora diagnstica, debera presentar.
3.1. Normalizar la conducta de la nia adecundola a la patologa concreta

Nos referimos a la posibilidad de mostrar un exceso de permisividad hacia ciertas conductas inadecuadas de la nia por suponerlas consecuencia del trastorno diagnosticado, a pesar de que pueda que no estn relacionadas con las dificultades originales. La nia puede, de esta manera, aprender que ciertas conductas inadecuadas le son permitidas o, en el peor de los casos, levemente sancionadas. De igual manera, ciertos comportamientos que no respondan a la sintomatologa habitual puedan ser relacionados incorrectamente con el trastorno diagnosticado. Es cierto que la nia presentar una serie de sntomas recogidos en los criterios diagnsticos, pero ello no significa que deba responder a todos y cada uno de ellos (como bien claro establece el DSM), ni tampoco que, respondiendo a dos de ellos, por ejemplo, lo haga con la misma intensidad. En conclusin, aunque los criterios diagnsticos se presentarn en la nia con cierta coherencia y consistencia, debemos establecer los lmites reales de esos comportamientos, diferenciando entre los que podemos modificar, por estar sustentados en conductas aprendidas, y los que son producto inevitable del trastorno.
3.2. Establecer una bidireccionalidad causal entre diagnstico y sntomas
3. Actuaciones inadecuadas tras el diagnostico

Al establecer una etiqueta diagnstica, existe la posibilidad de caer en alguno de los siguientes errores:
Vivimos en una sociedad cada vez ms instruida, con ms acceso a la informacin y, aunque ello ha trado infinidad de mejoras en el mbito de la sanidad, tambin es cierto que ha trado algunos inconvenientes. El autodiagnstico, la automedicacin y muchos conceptos mdicos o psicolgicos errneos son prcticas comunes en la sociedad. Algunos de ellos pueden dar lugar a confusin a la hora de determinar las causas de un comportamiento. Un ejemplo claro es el de la bidireccionalidad causal entre diagnstico y sntomas, es decir,
17 las caractersticas del caso, el entorno, las relaciones, su historia, sus dificultades, etc. para actuar sobre ellas, sobre la realidad concreta y especfica de la nia que tenemos que tratar. Por ello, proponemos que, cuando recibamos un caso, nos informemos del diagnstico, si es que se ha elaborado, de la historia mdica, psicolgica y de las anotaciones que se hayan podido realizar. Dicha informacin orientar nuestra evaluacin, que comenzaremos a partir de ah, desde cero.
la explicacin de las causa de los sntomas mediante una etiqueta diagnstica, justificada, a su vez, con los sntomas. Por ejemplo, es comn escuchar que alguien tiene depresin porque est muy triste, y la razn por la que est tan triste es que tiene depresin. Evidentemente, se trata de una explicacin circular y, por lo tanto, estril. Debemos explicar a los padres que si su hija es hiperactiva, por ejemplo, ser posible o probable que presente ciertos sntomas. Les explicaremos que la ciencia ha llegado a un consenso para agrupar el conjunto de conductas inadecuadas que tiene su hija y definir esa agrupacin de sntomas en una entidad diagnstica denominada TDAH. Pero esa entidad no explica nada, slo hace referencia a unas conductas habituales comunes. Evidentemente, en una nia con hiperactividad, vamos a encontrar ciertas caractersticas comunes, pero la causa, probablemente, no sea la propia hiperactividad sino un cmulo de causas orgnicas, de estilos de educacin y de relaciones familiares y acadmicas. Ah es donde debemos buscar las causas, y por lo tanto intervenir a ese nivel. Pero nosotras no vamos a tratar el de TDAH entendido como una entidad, sino las conductas inadecuadas concretas que presente la nia.
3.4. Precipitar una posible sobreproteccin familiar

En muchas ocasiones, al transmitir el diagnstico a los padres, estamos creando una enfermedad. Lo que para los padres eran dificultades, fracasos acadmicos o mal comportamiento, ahora se convierte en consecuencia de que su hija est enferma. Desde ese momento, es comn que los padres cambien su forma de ver el comportamiento de la nia, y que piensen que ella no puede hacer realmente nada porque est enferma, y que ellos deben cuidarla y protegerla porque son sus padres. Comienzan entonces un proceso de sobreproteccin que lo nico que va a causar es un agravamiento de algunos de los sntomas. Al sobreproteger, el estilo de educacin se hace muy permisivo, limitando el esfuerzo y disminuyendo la tolerancia a la frustracin. Adems, suele aadirse un sentimiento de culpa por parte de los padres, que asumen toda la responsabilidad que antes era de la nia. Debemos explicar a los padres que una gran parte del comportamiento de su hija se debe a una base orgnica que no vamos a poder modificar, pero que otra parte del comportamiento se debe a conductas aprendidas, y que sas s pueden, y deben, modificarse. Por eso, debern aprender a distinguir lo que depende de la voluntad de la nia, para poder ser firmes en la modificacin de su conducta, y lo que no depende, para ser comprensivos y pacientes.
3.3. Aplicacin de intervenciones preestablecidas a dicha patologa

Acorde con lo que acabamos de explicar, habitualmente se aplican programas de intervencin sobre el trastorno diagnosticado y no sobre los comportamientos reales que presenta la nia. De esta forma, despersonalizamos la intervencin, obviando todo comportamiento incoherente con el diagnstico y todas las excepciones que siempre presenta cada caso. Lamentablemente, se trata de un error muy frecuente en el mbito de la intervencin psicolgica: siempre que se nos deriva a una nia, esperamos el diagnstico para establecer el programa de intervencin correspondiente. Sin embargo, lo que deberamos hacer es analizar en profundidad
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4. Necesidad de una evaluacin integral y sistmica. Dos casos reales

En nuestra prctica profesional, hemos encontrado casos de diagnsticos errneos por haber realizado una mala evaluacin. Y no nos referimos a que hayan podido cometer errores a la hora de realizar el diagnstico diferencial, sino al propio proceso de evaluacin y diagnstico. En cierta ocasin, un gabinete psicopedaggico nos deriv a una nia con un diagnstico de trastorno negativista-desafiante. Haban intentado varias intervenciones en el colegio, y ninguna haba dado fruto. Los avances que conseguan se perdan rpidamente. El informe y el diagnstico parecan correctos y claros. Acudimos al domicilio de la nia. Nos entrevistamos con la madre y, efectivamente, a simple vista todo pareca indicar que se trataba de dicho diagnstico. Al final de la entrevista, lleg la nia con el padre. Cuando nos despedamos de ambos padres y concertbamos otra cita para unos das despus, comenzaron a interaccionar entre ellos con una carga agresiva muy intensa. En la entrevista posterior con la madre, sta confirm que la situacin familiar era muy mala, pero no por la nia, sino por problemas entre la pareja. Comenz a referir situaciones y conductas de la pareja ante la mala conducta de la nia que no eran adecuadas. Una vez conocida la dinmica familiar, tuvimos que aparcar el diagnstico de la nia y trabajar con la familia, entrenarlos en habilidades de resolucin de problemas, empata, habilidades de comunicacin, etc. Slo una vez que se hubiera solucionado el problema entre los padres, podramos empezar a evaluar a la nia, ya que el comportamiento de stos estaba interfiriendo y afectando intensamente a la nia. Finalmente, result no tratarse de un trastorno negativista desafiante, sino de ciertas dificultades de comportamiento, alimentadas por los conflictos en casa.
El caso anterior nos muestra la importancia de hacer una evaluacin integral y sistmica. Probablemente, el diagnstico de la nia era acertado, pero de acuerdo a unas condiciones que no eran las adecuadas. Haban omitido una parte importantsima de la evaluacin, que es el ambiente de la nia, y se haban centrado en las conductas mostradas exclusivamente en clase, as como en las respuestas de la madre en las entrevistas. La nia cumpla los criterios diagnsticos del trastorno, pero no se analiz otra posible causa de esos comportamientos. Como nos indica la prctica diaria, los padres son fundamentales en todas las fases del proceso teraputico, desde la evaluacin hasta la intervencin directa. Las consecuencias de un mal proceso de evaluacin no afectan exclusivamente al mbito teraputico, como puede ser un posible diagnstico errneo, sino que pueden tener un impacto muy negativo en la familia, llegando, incluso, a ser doloroso. Por ejemplo, recordamos un caso en el que una madre contact con nosotros porque su hijo, de cuatro aos, haba sido diagnosticado de autismo. Insista, muy afectada, en que no poda ser cierto, as que concertamos una cita con ella para ver al nio. Nada ms entrar por la puerta, el nio se nos acerc y nos salud con un hola y una sonrisa. Al acercarnos a l, se ri y corri hasta las piernas de su madre. Como bienvenida de un nio autista, no pareca ser muy ortodoxa. Durante toda la entrevista con la madre, el nio no dej de mirarnos ni un momento, as como de sonrernos desde lo lejos. La madre nos explic que le haban hecho el diagnstico en un gabinete psicolgico municipal, en una hora, tras la cual la psiquiatra le pidi que aceptara que su hijo tena autismo. En el informe que le pedimos, se mostraban percentiles de cero en aspectos de sociabilidad y comunicacin. Percentiles de cero! Tras la entrevista con la madre, nos dijo que su hijo era muy tmido cuando la gente le hablaba, y que tena dificultades para separarse de ella, y que al hacerle la entrevista clnica, la psiquiatra
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haba intentado interaccionar con el nio y ste se haba mostrado silencioso, ocultando su cara con las manos. Adems, no le haban permitido a la madre entrar en la consulta. Evidentemente, diagnosticar a un nio de cuatro aos con autismo, tras una hora de entrevista en un entorno ajeno y hostil para el nio, es una imprudencia considerable. Le comunicamos a la madre que necesitaramos un tiempo para ver qu le poda estar pasando a su hijo, y cul pensbamos que poda ser la causa, pero que no podramos elaborar un diagnstico hasta que pasara un tiempo, ya que el nio tena que acostumbrarse a nuestra presencia. Tendramos que verlo interaccionar en diversos ambientes, pero era muy pronto para hablar de autismo. La madre se tranquiliz un poco, pero la angustia del diagnstico tan negativo a su hijo tard tiempo en disiparse. Se trata de un caso claro de mala evaluacin y, consecuentemente, mal diagnstico. Debemos ser muy cautos a la hora de evaluar a una nia, pero todava ms cuando entrevemos que el diagnstico va a ser delicado para los padres. No podemos evaluar a nadie en una hora, y menos a una nia. Necesitamos tiempo, as como verla interaccionar en diferentes mbitos, hablar con la familia, con los profesores, ver historiales mdicos y psicolgicos, etc. Si realizamos todo eso, ser muy difcil que nuestra conclusin se pueda resumir en una palabra o dos. El diagnstico no es un realidad encapsulada y definitiva, sino un proceso que evoluciona y se modifica a lo largo de la intervencin. El diagnstico debe ser una herramienta ms de la intervencin.
5. Diferencia entre trastorno de atencin con y sin hiperactividad

Generalmente, est muy asociado el dficit de atencin con la hipercinesia, pero, aunque en una gran parte de los casos es as (puede que la mayora), en otros casos no. Por ello, debemos diferenciar entre el trastorno limitado a la desatencin y el que presenta, adems, sintomatologa hiperactiva. Es decir, la hiperactividad sera un aadido al dficit de atencin. La hiperactividad tiene una expresin sintomatolgica muy evidente y puede ser identificada, en principio, con la mera observacin. En cambio, el dficit de atencin sin hiperactividad es ms complejo de observar y suele confundirse fcilmente con otros trastornos o dificultades, tales como el trastorno del aprendizaje, la falta de atencin, la desmotivacin o la simple indiferencia por parte de la nia. Debemos mostrarnos muy cautos a la hora de la evaluacin para poder identificar qu nias, sin pertenecer a la rama de la hiperactividad, comparten la base del dficit de atencin. Una nia puede tener un dficit de atencin y, al no realizar correctamente las tareas, responder con tristeza, desmotivacin e indiferencia hacia stas, mostrando un comportamiento tpico de dficit de atencin sin hiperactividad. Sin embargo, otra nia con sus mismas dificultades puede responder al fracaso de forma completamente diferente, por ejemplo, mostrando una proteccin de su autoestima, as como conductas de evitacin o de escape a la realizacin de las tareas mediante comportamientos disruptivos e inadecuados. En clase, podr molestar a sus compaeras, a la profesora, podr ponerse a jugar, hacer ruido, etc. pero con el nico fin de evitar las tareas y por lo tanto el probable fracaso. Esta nia podra ser diagnosticada con un trastorno de atencin con hiperactividad, cuando realmente su comportamiento fuera del aula, y fuera de la realizacin de tareas escolares, es normal o, en el peor de
20 los casos, un poco nervioso o inquieto. Una vez ms destacamos la importancia de realizar una evaluacin integral. Como hemos advertido, las nias con trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad pueden pasar desapercibidas con facilidad. Ello conllevar la sucesiva repeticin de fracasos acadmicos, hasta que la consistencia de stos acaben por suscitar alerta en las profesoras o madres y la deriva a un gabinete psicopedaggico. Estas nias presentan una serie de caractersticas comunes que nos permiten inferir un posible trastorno de atencin. Caractersticas de nias con dficit de atencin sin hiperactividad a) Se distraen con mucha facilidad, y no son capaces de mantener la atencin durante mucho tiempo. b) Generalmente son lentas, y ejecutan las tareas con cierta hipotona, como si estuvieses apagadas. c) Suelen pasar desapercibidas, ya que son tranquilas y no molestan en clase. d) Presentan fracaso escolar o, en su defecto, avances muy pobres respecto a sus iguales. e) Se muestran desmotivadas, apticas y distantes. f ) Se muestran despistadas, como si estuvieran en las nubes, perdidas, confusas. Pierden las cosas con facilidad. g) Parece que no escuchan cuando se les habla directamente. h) Son desorganizadas, no hacen las tareas o las hacen mal o de forma incompleta. i) Presentan baja autoestima y, en ocasiones, problemas de ansiedad. Debemos tener muy en cuenta que estas nias suelen presentar gran desmotivacin hacia la tarea, pero ello no se debe a que no les apetezca hacerla o que sean perezosas, sino a la gran dificultad que tienen para realizarla.
Como ya hemos indicado anteriormente, el comportamiento de la nia hiperactiva es fcilmente observable. Estas nias presentan las dificultades atencionales propias del dficit de atencin, pero aaden una excesiva actividad motora, as como dificultad en el autocontrol y gran impulsividad. A continuacin, enumeramos las diferentes funciones ejecutivas que se ven afectadas por la hiperactividad, y sus comportamientos ms habituales. a) Inatencin. Las nias con hiperactividad tienen grandes dificultades en mantener la atencin, especialmente en aquellas actividades que les resultan aburridas y montonas. Ello suele provocar un conflicto con los padres, porque la nia puede mantener una atencin normal en actividades que le resultan atractivas, como ver la tele o jugar, pero no en aqullas que no le motivan, como hacer los deberes. Esa falta de atencin va a suponer una grave dificultad para el aprendizaje, ya que no mantendr la atencin suficiente para que la informacin se consolide. As, cualquier estmulo distractor es suficiente para desviar su atencin. b) Impulsividad. Las nias con hiperactividad tienen un autocontrol muy pobre, tanto fsico, como cognitivo y emocional. Generalmente, no tienen la paciencia suficiente para esperar a que se le formule la pregunta completa, y responden antes de tiempo. Si se les pide que realicen una actividad que les resulte gratificante, la realizarn sin haber esperado a escuchar todas las instrucciones. El juego tambin es impulsivo, y puede llegar a ser agresivo, lo que puede hacer que las otras nias acaben por no querer jugar con ella. c) Hiperactividad. Existe una actividad motora excesiva. Se suele utilizar la metfora de un motor para indicar que la nia no puede permanecer quieta. Tiene necesidad de movimiento. Si por ejemplo estn en una silla, tienen que moverse continuamente, levantarse, etc. Van-Wielink
21 agudizar los sntomas de inadaptacin, y acabar rechazando los lugares donde se vea forzada a interaccionar con otras nias. h) Desorganizacin. Las nias con hiperactividad tienen grandes dificultades para organizarse las tareas y gestionar el tiempo. Cuando trabajan, lo hacen sin orden. Por ejemplo, pueden tener la mesa llena de objetos, o al comenzar la tarea pueden hacerlo, no por el comienzo natural, sino a mitad de la actividad, ensuciando la hoja, etc.
d)
e)
f)
g)
(2005) seala que puede existir una diferencia entre gneros a la hora de mostrar esta hiperactividad. Mientras que los nios muestran una gran actividad motora, las nias presentaran una gran actividad verbal. Impaciencia. Es un rasgo obvio de las nias hiperactivas. Tienden a tener problemas para esperar, con lo que hacer una cola con ellas se convierte en un infierno para las madres, como lo es la compra, el consultorio mdico, etc. Algunas de las consecuencias acadmicas que se derivan de ello son, por ejemplo, la mala letra (por las prisas), los clculos errneos por fallos simples, las contestaciones errneas por no esperar a todo el enunciado, etc. Desobediencia. El comportamiento de la nia suele ser malo, porque desobedece con frecuencia a los padres. La causa no es maldad ni deseos de contradecir, si excluimos el trastorno negativista-desafiante, sino la mezcla de las funciones anteriores. Una de los objetivos operativos de toda intervencin psicolgica en nias con hiperactividad consiste en saber diferenciar entre los comportamientos inadecuados que la nia no puede, a priori, evitar y los que realiza voluntariamente. Polarizacin emocional. La nia presenta gran labilidad emocional, es decir, pasa de un estado emocional intenso al contrario en muy poco tiempo y con mucha variabilidad. Si est con sus iguales en un ambiente de juego, necesita tomar el mando, practica el autoritarismo, y puede llegar a la violencia. De igual manera, cuando se enfada con la madre, por ejemplo, su respuesta es excesiva, visceral, pudiendo actuar con gran agresividad. Socializacin. Como hemos sealado en la polarizacin emocional, la nia con hiperactividad suele ser tirnica y agresiva en el juego, y puede llegar a estropear el juguete. Por lo general, las otras nias tienden a separarse de ella, y acaba por no tener amigas. Ello puede
5. Criterios diagnsticos del TDAH

Estos comportamientos descritos en el apartado anterior son habituales en sus respectivos trastornos, pero la base que solemos utilizar para el psicodiagnstico es el DSM, en su versin ms actualizada, en el que encontramos las conductas ms habituales y ms significativas para el diagnstico. El DSM IV-TR diferencia entre tres tipos de TDAH: el que tiene predominio de desatencin, el que tiene predominio hiperactivo-impulsivo y el combinado. Criterios diagnsticos del DSM IV-TR para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 1a. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. Desatencin A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
22 A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, y obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista, o a la incapacidad para comprender instrucciones). A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren une esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. A menudo es descuidado en las actividades diarias. 1b. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. Hiperactividad A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
A menudo habla en exceso. Impulsividad A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. A menudo tiene dificultades para guardar turno. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos). 2. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. 3. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej. en la escuela, en el trabajo y en la casa). 4. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. 5. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un deterioro generalizado del desarrollo, esquizofrenia y otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej. trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de personalidad). Cdigos basados en el tipo: F90.0. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos seis meses F90.8. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio de dficit de atencin [314.00]: Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos seis meses. F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314-01]: Si se satisface el criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos seis meses.
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Nota de codificacin: En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en remisin parcial.
7. Trastornos comrbidos
Como hemos indicado al comienzo, el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad suele aparecer junto a otros sndromes. Estos sndromes se dan de forma conjunta, en algunas ocasiones, o bien tienden a compartir sntomas sin que lleguen a tener la significacin suficiente como para ser diagnosticados como trastornos. Aproximadamente dos tercios de las nias en edad escolar con trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad, remitidos clnicamente para su evaluacin presentan al menos otro trastorno psiquitrico diagnosticable (Rosell, Amado y Bo, 2000). Los trastornos comrbidos ms habituales son los que tienen que ver con problemas de comportamiento, especialmente la hiperactividad y la impulsividad. Las comorbilidades ms habituales por subtipos de trastorno por dficit de atencin son: No hiperactivos Dificultades del aprendizaje Trastornos de ansiedad Trastorno negativista desafiante Trastornos de conducta
6. Precauciones antes de realizar el diagnstico de dficit de atencin con y sin hiperactividad

Debemos ser muy prudentes a la hora de diagnosticar, y evitar obviar otras causas que puedan subyacer a la desatencin. En muchas ocasiones, la desatencin es causa de unos malos resultados acadmicos recurrentes; pero en otras, puede ser por dficits sensoriales, problemas de depresin infantil, ansiedad, etc. Por tanto, antes de realizar el diagnstico, debemos asegurarnos de algunas cuestiones importantes: 1. Las dificultades que presenta la nia no se deben a dficits auditivos o visuales. En algunas ocasiones, la nia no realiza bien la tarea porque no ha escuchado correctamente las instrucciones, o porque no puede ver correctamente el papel o la pizarra. 2. La nia no toma frmacos que puedan afectar a su atencin. 3. Descartar otras causas que puedan subyacer al dficit, tales como una mala situacin familiar, grandes cambios como traslados de domicilio, localidad, separacin o divorcio de los padres, mala relacin con los iguales, etc. 4. No existen problemas de depresin o de baja autoestima, o cualquier otro trastorno que impida lograr la motivacin suficiente para la realizacin de tareas.
Hiperactivos
Segn Green y otros (1999), los porcentajes de afectacin por trastornos comrbidos en el dficit de atencin, con o sin hiperactividad, son los siguientes: Trastornos comrbidos Trastorno negativista-desafiante Trastorno de conducta (trastorno disocial) Trastorno ansioso Trastorno depresivo Prevalencia Lmites de estimada confiabilidad 35.2 % 25.7 % 25.8 % 18.2 % 27.2 43.8 12.8 41.3 17.6 35.3 11.1 26.6
24 Queremos detenernos en tres trastornos concretos que suelen darse de manera comrbida al TDAH, siendo los ms habituales en la prctica clnica; el trastorno negativista-desafiante, el trastorno disocial y las dificultades de aprendizaje.
7.1. Trastorno por dficit de atencin y trastorno negativistadesafiante

El nmero de nias con trastorno de dficil de atencin que presentan un trastorno negativista-desafiante o un trastorno disocial, es elevado. La concurrencia de estos ltimos dos trastornos en nias con TDA se sita entre el 15 y el 60%. En ciertas ocasiones, podemos tener dificultades a la hora de discernir entre un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y un trastorno negativista-desafiante. Ello se debe a la similitud en algunos de los sntomas. Veamos lo que dice el DSM IV: Criterios para el diagnstico de trastorno negativista desafiante (313.81) 1. Un patrn de comportamiento negativista, hostil o desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presente cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: A menudo se encoleriza e incurre en pataletas. A menudo discute con adultos. A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas. A menudo molesta deliberadamente a otras personas. A menudos acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros. A menudo es colrico y resentido. A menudo es rencoroso o vengativo.
Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms frecuencia que la observada tpicamente en sujetos que estn en edad y nivel de desarrollo comparables. 2. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. 3. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurro de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. 4. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. Algunos estudios cifran en ms de la mitad las nias con trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad que suelen presentar un trastorno negativista-desafiante comrbido. Muchos de los sntomas del criterio 1 del trastorno negativista-desafiante son comportamientos habituales del TDAH. La diferencia principal radica en que la nia con un trastorno negativista-desafiante presenta una conducta de oposicin y hostilidad mantenida, repetitiva y consistente, y que se presenta como un patrn estereotipado de comportamiento. En la prctica clnica, podemos observar que las nias con TDAH presentan mal comportamiento, pero no intencionado; no tienen como objetivo desobedecer a la madre, sino que su hiperactividad e impulsividad les conduce a comportamientos que acaban siendo conflictivos. La nia con un trastorno negativista-desafiante busca el conflicto, el enfrentamiento. La nia con dicho trastorno puede tener unas habilidades atencionales normales, incluso puede ser una nia serena, pero cuando se establece la relacin con los
25 chos de otra persona, por destruccin, agresin o violencia sobre cosas, animales y/o personas. Muchas de estas nias acaban por desarrollar problemas con drogas, violencia, etc. a partir de la adolescencia. De hecho, en la gran mayora de casos, las personas que han padecido un trastorno negativista-desafiante acaban por desarrollar un trastorno disocial en la edad adulta. Criterios para el diagnstico de trastorno disocial (312.8): 1. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio, durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. A menudo inicia peleas fsicas. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej. bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola). Ha manifestado crueldad fsica con personas o animales. Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej. Ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada). Ha forzado a alguien a una actividad sexual. Destruccin de la propiedad Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
padres, que suelen ser los primeros en padecer el comienzo de este trastorno, comienza a mostrar desobediencia voluntaria. Otra diferencia significativa, apunta scar Gratch (2000), es que el trastorno negativista-desafiante est ms afectado y promovido por la familia. Algunas manifestaciones tempranas del trastorno negativista-desafiante seran: No obedece o tarda mucho en obedecer las instrucciones maternas. Se enfada con facilidad ante la contradiccin de sus deseos. Cuando se enfada, su comportamiento es excesivo y rencoroso, guarda el hecho durante un tiempo. Tiene conductas que van en contra de las normas, sin obtener beneficio aparente. Responde con agresividad o miente conscientemente, manteniendo su mentira aunque sea evidente la falsedad. En la intervencin con nias que presentan este trastorno comrbido con el TDAH, operativizaremos las conductas inadecuadas para actuar sobre ellas, trabajando igualmente habilidades de resolucin de problemas, de autocontrol, empata, autoestima y habilidades sociales.
7.2. Trastorno por dficit de atencin y trastorno disocial

El trastorno disocial de la personalidad (tambin llamado trastorno de conducta) tiene unas diferencias mucho ms pronunciadas con el TDAH. La nia con trastorno disocial tiene como objetivo causar algn mal intencionadamente a otra persona o a objetos de otros. Podramos verlo como una radicalizacin del trastorno negativista-desafiante. No slo existe enfrentamiento y oposicin a las figuras de autoridad, sino que esa oposicin llega a la violacin de los dere-
26 A menudo miente para obtener bienes o favores para evitar obligaciones (esto es timo o estafa a otros) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej. Robos en tiendas pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de las normas A menudo permanece fuera de casa durante la noche a pesar de la prohibicin paterna, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo). Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad. 2. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. 3. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: Una de las caractersticas/criterio de trastorno disocial se inicia por lo menos antes de los 10 aos de edad. Tipo adolescente: Ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad. Especificar gravedad: Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros. Moderado: El nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y graves.
Grave: Varios problemas de comportamiento exceden los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento causan dao considerable a otros. Aproximadamente el 30% de las nias afectadas por TDAH se hallan tambin afectadas por un trastorno disocial ( Joselevich, 2003). Manifestaciones tempranas del trastorno disocial: Realizan pequeos robos, que comienzan en los propios hogares, para continuar con sus compaeras de clase, comercios, etc. Transgreden las normas, atacan o rompen propiedades privadas ajenas y agraden de manera ms o menos intensa a personas. Mienten con frecuencia. Utilizan un lenguaje inapropiado y agresivo.
7.3. Trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad y dificultades del aprendizaje
Una vez ms, encontramos dos entidades diagnsticas cuyas fronteras son difusas. Las dificultades del aprendizaje tienen una difcil definicin, sobre la que pesa una gran controversia. Segn la Ley Americana 94-192, las dificultades del aprendizaje son un desorden en uno o ms de los procesos psicolgicos bsicos comprometidos en el uso o entendimiento del lenguaje hablado o escrito, que se manifiesta como una incapacidad para escuchar, pensar, leer, hablar, escribir realizar clculo matemtico. Quedan excluidos los individuos con alteraciones visuales, auditivas, retardo mental y dficit motor. Es sorprendente el nmero de veces que ha cambiado la definicin y, como decimos, sigue sin haber consenso. En nuestra opinin, aceptaremos que una nia tiene dificultades de aprendizaje cuando sus capacidades intelectuales son suficientes para adquirir ciertas destrezas de lec-
27 con la gestin de los procesos que permiten establecer el aprendizaje, es decir, dificultades en las estrategias de resolucin de problemas, mecanismos autorregulados, falta de tcnicas de facilitacin del acceso a la informacin, etc. Problemas socioemocionales. Generalmente, estas nias no tienen relaciones adecuadas con sus compaeras de clase, profesoras e incluso madres. Tienden a tener un mal autoconcepto que, agudizado por el fracaso de sus logros escolares, disminuye su autoestima. Problemas de memoria. Tienen dificultades, tanto en la capacidad de almacenamiento de la informacin, como en las estrategias para un mejor almacenamiento. Trastornos motrices. Generalmente se dividen en tres reas importantes: hiperactividad, hipoactividad y descoordinacin. Las ltimas investigaciones y estudios sobre los trastornos motrices han ido eliminando, hasta casi erradicar, esta relacin con las dificultades del aprendizaje (de igual manera que con los trastornos perceptivos). Problemas de atencin e hiperactividad. Ciertas nias con dificultades en el aprendizaje presentan igualmente hiperactividad. El dficit de atencin tambin es un rea que generalmente se ve afectado en las dificultades del aprendizaje.
tura, escritura y/o clculo, pero, por causas no extrnsecas ni de deficiencias sensoriales o fsicas que lo imposibiliten, no llegan a desarrollarse con el xito esperable. Es cierto que las nias con un trastorno por dficit de atencin, con o sin hiperactividad, tienen dificultades del aprendizaje. Pero la naturaleza de stas difiere. Mientras que en el TDAH las dificultades del aprendizaje son una consecuencia, en la entidad clnica de dificultades del aprendizaje, son el pilar central. De igual manera, las nias con trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad, predominantemente desatentas, tienen dificultad, entre otros factores, por la incapacidad de mantener la atencin durante el tiempo suficiente para fijar el conocimiento. Las nias con dificultad en el aprendizaje, tienen dificultades en los procesos propios de las habilidades que se pretenden adquirir. Las caractersticas de las dificultades del aprendizaje se pueden agrupar en las siguientes reas (Mercer, 2006): a) Factor de desfase. Las habilidades estimadas de la nia por su edad cronolgica no se corresponden con sus logros acadmicos. b) Dificultades en el aprendizaje acadmico. Los problemas ms comunes se encuentran en la habilidad lectora. reas muy afectadas son las escolares, tales como la escritura, lectura, clculo, etc. sta es el rea ms afectada en las dificultades del aprendizaje. c) Trastornos del lenguaje. Aproximadamente la mitad de las nias con dificultades en el aprendizaje muestran algn trastorno del lenguaje. Ello supone una dificultad aadida al diagnstico, ya que el lenguaje es fundamental para el establecimiento de otras habilidades, por lo que una afectacin en l puede suponer dificultades en las otras reas que no existiran si no hubiese tal afectacin. d) Dficits meta-cognitivos. Las nias con dificultades en el aprendizaje tienen problemas e)
f)
g)
h)
Segn la clasificacin del DSM-IV-TR, encontramos cuatro subdivisiones dentro de los trastornos del aprendizaje: Trastorno de la lectura (dislexia). Trastorno de la escritura (disgrafa). Trastorno del clculo (discalculia). Trastorno del aprendizaje de tipo no especificado. Criterios para el diagnstico del F81.0, trastorno de la lectura (315.00): 1. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisin o comprensin normalizadas y administradas individualmente, se
28 sita sustancialmente por debajo de lo esperado dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. 2. La alteracin del criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura. 3. Si hay un dficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de las habitualmente asociadas a l. Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar en el Eje III. Criterios para el diagnstico del F81.2, trastorno del clculo (315.1): 1. La capacidad para el clculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de la esperada, dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. 2. El trastorno del criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el clculo. 3. Si hay un dficit sensorial, las dificultades para el rendimiento en clculo exceden de las habitualmente asociadas a l. Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar en el Eje III. Criterios para el diagnstico del F81.8, trastorno de la expresin escrita (315.2): 1. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir) se sitan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de
inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad. 2. El trastorno del criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realizacin de textos escritos (p. ej., escribir frases gramaticalmente correctas y prrafos organizados). 3. Si hay un dficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a l. Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar en el Eje III. Signos tempranos de dificultad en el aprendizaje (Casasbuenas y Escalln, 2001): Dificultad para seguir instrucciones. Dificultad para recordar lo que se le acaba de decir. Dificultad en la coordinacin (como la dificultad para anudarse los cordones). Dificultad para realizar deportes. Dificultad para comprender conceptos de tiempo. Dificultad para diferenciar derecha de izquierda. Otros signos tempranos Pobre comprensin de lectura. Hiperactividad. Inatencin. Impulsividad. Alteraciones en la motricidad. Como hemos visto anteriormente, en la realidad cotidiana los diagnsticos no guardan ninguna pureza de criterios, y generalmente se ven solapados entre ellos. Por ello, insistimos en ser cautos a la hora de diagnosticar, y ser conscientes de que debemos actuar sobre los sntomas, intentando dotar a la nia, y a los padres, de las ha-
29
bilidades cognitivas y metacognitivas necesarias para enfrentarse a las dificultades que presenta su realidad clnica. El buen diagnstico, segn nuestra opinin, no es aqul que localiza y diferencia con gran exactitud los criterios que cumplen escrupulosamente con la etiqueta diagnstica (aunque pueda ser un buen diagnstico desde el punto de vista terico) sino aquel que nos permite conocer las deficiencias reales que provocan un deterioro o dificultad en el desarrollo psicolgico, emocional y acadmico de la nia, y que no slo nos permite localizar dichas deficiencias y las reas superiores afectadas, sino que tambin nos facilitar el seguimiento futuro, una vez acabada la intervencin.
7.4. Otros trastornos comrbidos comunes

Podemos encontrar una sintomatologa de TDAH junto a otros trastornos diferentes a los mencionados anteriormente, pero, en esos casos, ste ser, generalmente, una consecuencia del trastorno principal. Decimos que el TDAH, en alguno de estos casos, surge de forma secundaria. Para conocer los criterios diagnsticos, recomendamos que se acuda al DSM ms actualizado. Los trastornos ms comunes son: Trastorno de ansiedad. Trastorno de ansiedad por separacin. Trastornos fbicos. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno de estrs postraumtico. Trastorno depresivo, distmico y trastorno bipolar. Trastorno de Guilles de la Tourette. Trastorno borderline de la personalidad.
Captulo 3.
Recomendaciones sobre la evaluacin
1. Introduccin
Recomendamos ser concienzudas pero pragmticas en la evaluacin, con el fin de obtener los datos que realmente necesitamos. A menudo, aplicamos cuestionarios y tests de forma sistemtica, sin que se ajusten a las necesidades reales de ese caso concreto. Dicho error suele deberse a la despersonalizacin en la evaluacin, es decir, a la marginacin de las caractersticas concretas del individuo en aras de la normalidad. Proponemos invertir ese proceso, es decir, adecuar la evaluacin al proceso de intervencin y a la persona concreta que pretendemos evaluar; no parapetarnos en la seguridad que nos dan esos instrumentos de evaluacin para despus inferir conclusiones. Una vez ms, aconsejamos una implicacin activa y directa con la persona con dificultades, modificando y adaptando tantas veces como sea necesario nuestra evaluacin, as como la posterior intervencin. Evidentemente, debemos recoger cierta informacin de forma sistemtica, pero ello no significa caer en una recopilacin innecesaria de datos. Por ello, recomendamos la recogida de unos datos bsi-
cos generales y otros orientados al caso concreto. La aplicacin de excesivos cuestionarios puede causar cansancio y rechazo, tanto por parte de los padres como de la nia. Por ello, hemos decidido introducir aquellos cuestionarios que utilizamos habitualmente en nuestra prctica. Para una revisin exhaustiva de los diferentes cuestionarios y tests para la evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, recomendamos leer el captulo correspondiente de la doctora Orjales (1998). Nuestra intencin es dotar al profesional de instrumentos prcticos orientados a la evaluacin y a la futura intervencin del trastorno, as como facilitar instrucciones y hbitos que nos han resultado satisfactorios en nuestra prctica profesional. Dicho esto, obvia recordar la existencia de otros instrumentos de evaluacin que pudieran resultar mejores, as como estudios ms profundos de cada uno de los que aqu exponemos. Para la evaluacin inicial, no recomendamos extendernos ms de tres sesiones, siendo dos lo ms habitual.
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No buscamos hacer una evaluacin rpida, sino hacer una evaluacin completa, funcional, precisa y que nos facilite la informacin necesaria para desarrollar nuestra intervencin, elaborar un historial, as como posibilitar una evaluacin continuada y un seguimiento futuro.
obstante, debemos ser hbiles a la hora de reconducir, acotar y saber finalizar las respuestas abiertas. La forma en que la madre responda a las preguntas abiertas nos indicar, adems de todo lo anterior, a qu cuestiones concede prioridad respecto a las causas, las conductas mantenedoras y las consecuentes. Por ejemplo, podemos preguntar Cmo os sents vosotros con las dificultades de la nia? y podrn responder muy preocupados por su rendimiento acadmico, muy cansados y desesperados con ella o nos sorprendimos cuando nos dijeron en el colegio que la nia tena estas dificultades. Dependiendo de esas tres respuestas, podemos inferir que la prioridad es intervenir sobre las habilidades cognitivas y metacognitivas de la nia, o sobre los padres con tcnicas de relajacin, desactivacin, etc. El tercer caso es ms complicado, y podra conducirnos por un espectro amplio que ira desde una expresin leve de las dificultades hasta una desatencin hacia la nia. Durante la entrevista inicial, deberemos estar muy atentas, no slo a las respuestas que nos den los padres, sino a las preguntas que nos formulen, as como a la comunicacin entre ellos, el ambiente de la casa (si es en el domicilio familiar), la comunicacin con la nia, etc., es decir, toda aquella informacin que nos pueda ayudar a la hora de elaborar una primera aproximacin sistmica e integral de la nia y su ambiente. Consideramos que los temas clave que deben tratarse en la entrevista inicial deben abarcar las cuestiones que vamos a sealar a continuacin. No tienen por qu seguir ese orden, y ser la terapeuta la que decida cules tienen mayor peso. Recomendamos que tambin se pregunte por aquellas cualidades que tenga la nia, de forma que destensemos el ambiente, y no nos bloqueemos en las dificultades. Ms adelante, mostramos una propuesta de entrevista general, a modo de ejemplo. Se trata de una entrevista general, que no profundiza en
2. Entrevista inicial con los padres

Toda evaluacin inicial, en cualquier tratamiento psicolgico, debe comenzar con una entrevista abierta. En ella podremos descubrir cul es la opinin que tienen los padres sobre el problema de la nia, pero adems conoceremos las causas que, segn ellos, lo han desencadenado, y lo mantienen. Los padres nos van a dar informacin, no slo sobre datos relevantes del problema de su hija, sino sobre ellos mismo, de forma directa o indirecta, ya que podremos observar cmo es la comunicacin entre ellos, el estilo educativo y el clima familiar general. Es muy positivo que, despus de una primera entrevista conjunta, volvamos a hablar con la cuidadora principal, que generalmente es la madre, para corroborar lo que nos han dicho. Es sorprendente la informacin que podemos obtener al comparar la entrevista conjunta con la individualizada. De esa diferencia obtendremos algunos de los datos que nos van a orientar en el trabajo con la familia. El desarrollo habitual de las entrevistas iniciales comienza con preguntas abiertas y, posteriormente, con preguntas ms cerradas que nos irn clarificando cuestiones concretas. Con preguntas abiertas, nos referimos a preguntas en las que la otra persona pueda exponer su opinin con una direccin libre. Cuanto ms cerradas se hacen las preguntas, ms se fuerza a que la otra persona responda a una cuestin en concreto. No

Programa de intervencin clnica para nios con trastorno por dcit de atencin con hiperactividad y otras dicultades del aprendizaje
Cuaderno de actividades
Javier Fenollar Corts Derechos de edicin: Nau Llibres Periodista Bada 10. Tel.: 96 360 33 36 Fax: 96 332 55 82 46010 Valncia E-mail: nau@naullibres.com web: www.naullibres.com
Diseo de portada e interiores: Artes Digitales Nau Llibres y Pablo Navarro Roncal Ilustraciones: Vicente Beltrn Olmos Imprime: Lozano Impresores ISBN13: 978-84-7642-780-4 Depsito Legal: GR - x.xxx - 2009 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografa y el tratamiento informtico.
ndice
0. El cuento de la tortuga. Proyeccin de la nia con el personaje ...........................................................................5 1. La Selva - Copiado de dibujos ........................................17 1.1. Copiado de dibujos simples ..............................18 1.2. Copiado de dibujos abstractos y compuestos .......................................................23 1.3. Copiado de dibujos concretos ..........................26 1.4. Copiado por clculo ...........................................31 2. El Circo - Discriminacin visual ....................................35 2.1. Discriminacin entre dibujos concretos, abstractos y compuestos ....................................36 2.2. Discriminacin repetida con un modelo nico .....................................................................48 3. El Espacio - Seguimiento visual ......................................53 3.1. Seguimiento por identificacin ........................54 3.2. Localizacin de dibujos escondidos ................61 3.3. Seguimiento lineal continuo.............................64 3.4. Seguimiento lgico .............................................69 4. El mar - Psicomotricidad .................................................73 4.1. Psicomotricidad lineal ........................................74 4.2. Coordinacin psicomotriz 1.............................77 4.3. Coordinacin psicomotriz 2.............................82 4.4. Coordinacin psicomotriz 3.............................85 4.5. Psicomotricidad con categorizacin................88 5. El Polo Norte - Series .......................................................91 5.1. Serie por clculo ..................................................92 5.2. Series con guas ....................................................99 5.3. Series por ordenacin ...................................... 102 6. La Playa - Orientacin espacio-temporal .................. 107 6.1. Orientacin en contextos con significado... 108 6.2. Direccionalidad guiada ................................... 111 6.3. Ordenacin temporal numrica .................... 112 6.4. Orientacin mediante guas........................... 113 6.5. Dibujos inversos ............................................... 118 6.6. Orientacin con figuras giradas .................... 119 6.7. Ordenacin de una secuencia temporal ...... 122 7. La mitologa - Laberintos ............................................. 123 7.1. Primera parte..................................................... 124 7.2. Segunda parte ................................................... 135 8. La China - Categorizacin ........................................... 141 8.1. Categorizacin por inclusin ........................ 142 8.2. Categorizacin por exclusin ........................ 155 9. La Granja - Integracin visual...................................... 159 9.1. Objetos camuflados ......................................... 160 9.2. Identificacin de siluetas................................. 165 9.3. Localizacin de objetos ................................... 170 9.4. Objetos camuflados 2 ...................................... 172
El cuento de
El cuento de la tortuguita
Haba una vez una pequea tortuguita que se llamaba...
..................................................
6
Dibuja la familia de la tortuguita en el saln de su casa.
La tortuguita tena muy buenas amigas y amigos. Entre estos buenos amigos estaban:
........................... ....................... ............................ .........................

8
En clase, ................ siempre intentaba prestar atencin y entender lo que deca la profesora. Pero, a veces, no consegua entender las explicaciones.
Por lo que siempre acababa por despistarse y no prestar atencin.

9
Al nal siempre se aburria en clase y hacia alguna trastada a algn compaero se levantaba o hacia mucho ruido. As que la profesora le sola reir y castigar muy a menudo por su comportamiento.
10
A veces, volva a casa triste, pensando que nunca alcanzara el ritmo de sus compaeros de clase.
Luego, en casa, siempre le volvan a reir porque no se haba comportaba bien o porque no saba hacer los deberes.
11
Pero un da, sus padres le presentaron a una persona que se llamaba .......... y que saba cmo poder ayudarle en su problema con los deberes.
12
Le entreg un libro, el que tienes ahora delante, y le dijo que si trabajaba mucho y le hacia caso, podra ayudarle con su problema. As que se pusieron a trabajar y, al cabo del tiempo, la tortuguita mejor mucho y pudo pasar curso con sus compaeros. Si trabajas como ella, prestando atencin, podrs mejorar como lo hizo ella. nimo!
13
Ejercicios de
1.1.1.
Copia los dibujos de la izquierda jndote muy bien para que se queden igual.
18
1.1.2.
19
1.1.3.
20
1.1.4.
21
1.1.5.
22
Atento porque ahora es ms complicado. Aydate de las guas.
1.2.1.
23
1.2.2.
24
1.2.3.
25
1.3.1.
Fijate muy bien para que el dibujo que hagas se quede igual que el de la izquierda.
26
1.3.2.
27
1.3.3.
28
1.3.4.
29
1.3.5.
30
Copia el dibujo, teniendo en cuenta que tiene que ser del mismo tamao.
1.4.1.
31
1.4.2.
32
1.4.3.
33
1.4.4.
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Javier Fenollar Corts