ARTIGO ORIGInaL

ORIGInaL ARTICLE

Escola Inter-relacional de Fibromialgia: Aprendendo a Lidar com a Dor Estudo Clnico Randomizado
Interactional School of Fibromyalgia: Learning to Cope with Pain a Randomized Controlled Study
Juliana Barcellos de Souza(1), Patricia Bourgault(2), Jacques Charest(3), Serge Marchand(4)

RESUMO
Objetivo: Avaliar os efeitos tardios de um programa interdisciplinar para pacientes com sndrome de bromialgia (FM) e comparar esses efeitos com o tratamento tradicional (acompanhamento mdico, exames, medicamentos). Mtodo: O tratamento proposto, denominado Escola Inter-relacional de Fibromialgia (EIF), consiste de um programa interdisciplinar de 11 semanas, com nove encontros com grupos de oito pacientes e dois prossionais da sade. Trinta mulheres com FM participaram do grupo experimental e outras 30 do grupo-controle. Ambos os grupos foram avaliados em trs momentos distintos: antes da EIF, imediatamente aps e quatro meses aps a alta. As pacientes que constituam o grupo experimental foram tambm reavaliadas 12 meses aps obterem alta. As variveis dependentes foram: dor clnica e nvel de disposio (ambas adquiridas por escalas visuais analgicas), cinco escalas do inventrio multidimensional da dor (gravidade da dor, interferncia da dor nas atividades cotidianas, percepo de controle da vida, distrbios emocionais e suporte familiar/social). Resultados: Com taxa de participao de 97%, as pacientes do grupo experimental apresentaram melhora signicativa aps o tratamento e nas avaliaes seguintes. Esta melhora signicativa do quadro clnico tambm foi constatada quando comparada evoluo das pacientes do grupocontrole. Por meio da anlise das varincias (2 3) nos dados da amostra tratada, e teste t de Student pareado para a populao intent-to-treat, percebe-se que o grupo experimental apresenta reduo signicativa das dores (todos os p < 0,05). A melhora das pacientes durante o tratamento manteve-se inalterada at um ano aps a alta. Concluso: O programa da EIF permite a obteno de melhora signicativa e estvel na condio clnica das pacientes com FM. Com o artigo, segue discusso sobre estratgias para favorecer a participao ativa das pacientes. Palavras-chaves: bromialgia, tratamento multidisciplinar em grupo, efeito a longo prazo, participao ativa, adeso ao tratamento.

ABSTRACT
Objective: To assess long-term efcacy of an interdisciplinary group intervention of patients with bromyalgia (FM) as compared with (Canadian) standard medical care. Methods: The program, called Interactional School of Fibromyalgia (ISF), consists of 9 meetings (during 11 weeks) with eight participants and two facilitators. Sixty women with FM were randomly assigned to one of two groups (ISF or Control group). Outcomes variables were: clincal pain and energy (Visual analogue scale and ve Multidimentional Pain Iventory (Pain severtity, Pain iterference, Life control, Affective distress and Support from significant others). These variables were measured at baseline; immediately after the program; 4 months and 1 year later. Results: Efcacy analyses from completers showed a treatment effect on measures even after one year. The aderence of ISF was 97%. Analyses of variance (2 3) and Intent-to-treat analyses indicate that ISF group experienced lower pain (all ps < 0,05) even at the one year follow up. Conclusion: These ndings demonstrate the long-term efcacy of this group intervention. Strategies to increase patients adherence were discuted. Keywords: bromyalgia, interdisciplinary group intervention long term effects, active participation of patients, treatment adherence.

Recebido em 12/11/2007. Aprovado, aps reviso, em 1/6/2008. Conitos de interesse: Agncias nanciadoras: Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes): bolsa de doutorado pleno no exterior para JBS; Canadian Institutes of Health Research (CIHR). 1. Fisioterapeuta, doutorado, Universit de Sherbrooke. 2. Enfermeira, doutorado pela Universit du Qubec en Abitibi-Tmiscamingue. 3. Psiclogo, doutorado, Universit du Qubec en Abitibi-Tmiscamingue. 4. Neurosiologista, doutorado, Universit de Sherbrooke e Universit du Qubec en Abitibi-Tmiscamingue. Endereo para correspondncia: Serge Marchand, quipe de Recherche sur la douleur CRC-CHUS, Universit de Sherbrooke, Facult de mdecine et des Sciences de la Sant, 3001, 12e avenue nord, Sherbrooke (Qubec), Canada J1H 5N4.

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Escola Inter-relacional de Fibromialgia

INTRODUO
A bromialgia (FM) uma sndrome de dor crnicaque se manifesta em cerca de 2,5% dos brasileiros(1) e 2% dos canadenses(2). De causa ainda desconhecida, o quadro clnico da FM agrega um conjunto de sintomas, como a presena de dor, fadiga, rigidez matinal, distrbios do sono e do humor. Contudo, dois destes sintomas so marcantes para o diagnstico, quais sejam, dor difusa persistente h mais de trs meses consecutivos, associada sensibilidade palpao de pontos anatmicos precisos (11 dos 18 pontos devem ser dolorosos com a presso equivalente a 4 kg)(3). A complexidade da FM vai alm do quadro clnico. Diversos estudos(4,5) propem equipes multidisciplinares para tratar esta sndrome. Entre as caractersticas dos tratamentos j propostos pela literatura cientca, destacam-se os programas com sesses de exerccios(6,7), relaxamento(8), controle do estresse e terapia cognitiva comportamental(9,10). Os programas interdisciplinares duram, em mdia, de um a seis meses e so geralmente realizados com grupos de pacientes, variando entre 10 e 25 pacientes por grupo. A escolha deste modelo de tratamento (multidisciplinar e em grupo) justica-se pela melhora na qualidade de vida e na condio de sade dos pacientes com FM(11,12). No entanto, a proporo de pacientes que abandona os programas signicativa (um em cada trs)(13,14). Este nvel de abandono diculta a anlise estatstica dos resultados. Do ponto de vista clnico, a baixa adeso ao tratamento demonstra que os programas no esto sucientemente adaptados para atender as necessidades desta populao, visto que os ndices de abandono no contexto clnico so geralmente superiores queles encontrados nas pesquisas. Alm desses limites, os programas interdisciplinares agregam custo elevado em recursos humanos, exigindo a disponibilidade de vrios prossionais da sade, e em recursos de infra-estrutura, local e equipamentos adequados. O grande desao dos programas multidisciplinares consiste de ampliar a adeso ao tratamento, motivar os pacientes a manterem-se ativos, ou seja, favorecer a sua autonomia e minimizar, se possvel, os custos agregados aos programas interdisciplinares, por exemplo, reduzir a durao do programa e o nmero de prossionais da sade diretamente envolvidos. Dessa forma, este estudo teve como objetivo identicar e avaliar os efeitos clnicos a curto e longo prazos de um programa multidisciplinar que atendesse as necessidades citadas anteriormente. Este programa, denominado Escola Inter-relacional de Fibromialgia (EIF), consiste de nove
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sesses e exige a presena de apenas dois prossionais da sade para interagir com o grupo de oito pacientes.

MATERIAIS E MTODOS
Este estudo foi aprovado pelos comits de tica em pesquisa com seres humanos das duas instituies onde se realizaram os experimentos. Todos os participantes foram voluntrios e podiam se retirar do programa a qualquer momento, sem comprometer a continuidade do acompanhamento mdico ou de qualquer outro servio da sade. Este estudo ocorreu em duas etapas, quais sejam, uma terica, para a elaborao do programa interdisciplinar, e outra clnica, para avaliao dos seus efeitos clnicos a curto, mdio e longo prazos. Avaliou-se a EIF por meio de um ensaio clnico randomizado com grupo-controle clinicamente equivalente e pela coleta de dados at um ano aps a alta (Figura 1).

RECRUTAMENTO

Propaganda em jornais locais

Referncia mdica

Referncia amigos

Critrios de seleo ao telefone (n = 76/138)

Excludos na avaliao clnica: 6 no compareceram; 6 no respondiam aos critrios de seleo; 4 no estavam interessadas em participar

Avaliao pr tratamento (n = 60)

Randomizao 12 semanas

Grupo experimental (n = 30) Escola inter-relacional de tratamento da bromialgia 9 encontros/11 semanas

Grupo-controle (n = 30)

Avaliao ps-tratamento Grupo experimental (n = 29) Grupo-controle (n = 26)

Avaliao 4 meses aps o tratamento Grupo experimental (n = 28) Grupo-controle (n = 24)

Avaliao 12 meses aps o tratamento Grupo experimental (n = 24) Escola inter-relacional de tratamento da bromialgia 9 encontros/11 semanas Avaliao ps-tratamento Grupo-controle Grupo-controle tratado (n = 21)

Figura 1 Esquema representativo das etapas da pesquisa.

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Amostra Para a realizao da EIF, foram recrutadas 60 mulheres com o diagnstico de FM (> 6 meses), com idade entre 20 e 65 anos, que no tomavam medicamentos h mais de trs meses ou com tratamento farmacolgico estvel (> 3 meses). Esta estabilidade no consumo de medicamentos favorece o controle dos efeitos proporcionados pela EIF, evitando a incluso de rudos, em virtude de mudanas no tratamento farmacolgico. Pacientes com FM e comorbidades tipo depresso, lombalgia, hipotireoidismo, sndrome do estresse ps-traumtico tambm foram includas no estudo. Sendo excludas as mulheres gestantes e lactantes ou com comorbidades, como cncer, depresso grave associada a pensamentos suicidas (fase de planejamento), artrite reumtica e cardiopatia no-controlada. Variveis
Inventrio multidimensional da dor (IMD)

fsica e mental. As pacientes marcavam cada EVA no nvel em que avaliavam a intensidade da dor (componente fsico), o sofrimento a ela associado (componente psicolgico) e a disposio fsica. Estas variveis foram coletadas a cada duas horas, durante o perodo de trs dias alternados de uma mesma semana. Cada varivel foi calculada pela mdia dos valores obtidos durante os trs dias.

Questionrio auto-administrado que abrange os ml tiplos aspectos psicossociais da dor crnica(15). Cinco subescalas deste questionrio foram utilizadas durante o presente estudo: gravidade da dor, interferncia da dor nas atividades cotidianas, percepo de controle da vida, distrbios emocionais (humor, irritabilidade) e suporte familiar/social. Os valores das subescalas variam de zero a seis. Quanto mais elevado o valor, maior o nvel de importncia agregado varivel. Em pacientes com dores crnicas os valores mdios citados pela literatura cientca so de 4,37 ( 1,05), 4,71( 0,93), 4,33( 1,63), 3,12 ( 1,32), e 3,55 ( 1,26), respectivamente(16).
Dor clnica e disposio para realizar atividades cotidianas

Anlise dos dados A priori, estabeleceu-se a necessidade de uma amostra de 24 pacientes em cada grupo para detectar diferena signicativa de trs pontos na EVA de intensidade da dor ( = 5%, = 10%). O tamanho da amostra foi calculado aps o tratamento das 15 primeiras pacientes. Para a constituio dos dois grupos do estudo, as pacientes foram selecionadas aleatoriamente em um grupo experimental (que recebeu o tratamento da EIF) e o outro controle (em lista de espera). A anlise estatstica com o teste t de Student para amostras independentes permitiu a validao desta randomizao. A eccia da EIF a curto e mdio prazos foi avaliada por uma srie de anlises de varincia (ANOVA) (2 grupos 3 tempos de aquisio dos dados) na populao PP (per protocol). Anlises intra e intersujeitos foram possveis sempre que as ANOVAs (2 3) apresentavam-se signicativa (p < 0,05). Os efeitos da EIF a longo prazo foram analisados por meio de testes t de Student para dados pareados com a populao PP (pacientes que completaram o estudo, n = 24) e com a populao constituda pelo princpio do intent to treat (ITT). A populao do ITT foi composta pelas pacientes que concluram o estudo, aquelas que abandonaram o tratamento e as que no retornaram ao laboratrio para as avaliaes aps o tratamento (n = 30). Todos os dados foram analisados com o SPSS for Windows verso 14, aceitando 5% como nvel de signicncia. Programa escola inter-relacional de tratamento da fibromialgia A EIF consiste de um programa interdisciplinar para tratar grupos de pacientes com FM, tendo como meta ensinar tcnicas de autotratamento aos pacientes. O programa tem durao de 11 semanas, perodo em que ocorrem nove sesses em grupo (descrio detalhada na Tabela 1). Ao contrrio dos tratamentos propostos anteriormente, fundamentados na terapia cognitiva comportamental, o programa em questo fundamenta-se no modelo interrelacional proposto pelas teorias da comunicao(19). Neste modelo, o indivduo/paciente em interao com o seu
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Estas variveis foram mensuradas por meio de um instrumento denominado dirio da dor, preenchido pelo prprio paciente em seu domiclio(17,18). O dirio da dor consiste de trs escalas visuais analgicas (EVA). Duas escalas fazem referncia dor: intensidade e aspecto psicolgico (sofrimento associado dor) e uma terceira que se refere disposio para realizar atividades cotidianas. Cada escala representada por uma linha horizontal de 100 milmetros com extremidades representando as condies sem dor (equivalente a zero) e dor insuportvel ou sofrimento associado dor insuportvel (equivalente a 100 mm) para as escalas de dor; ou ainda sem disposio e extremamente disposta para a percepo de disposio 220

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TABELA 1 DEScRIO DO PROGRAMA: EScOLA INtER-RELAcIONAL DE FIBROMIALGIA (EIF)

Encontro 1. Contrato teraputico Assunto de discusso Apresentar brevemente as nove etapas do programa e negociar o contrato teraputico. Este contrato tem como objetivo modular as expectativas dos pacientes e consiste de: a) denir trs objetivos pessoais realistas e mensurveis; b) determinar qual a menor porcentagem de melhora, no quadro clnico, aceitvel (entre 5% e 20%). Com o contrato, os participantes tambm se comprometem a dedicar 45 minutos/dia, 6 dias/semana s atividades prescritas pela EIF. Praticar em grupo a respirao diafragmtica. Esta deve ser praticada diariamente (3 vezes ao dia, durante 5 minutos)*. Discutir os principais sintomas; descrio do ciclo de dor-fadiga-estresse-insnia-dor; discusso em grupo sobre as estratgias (no-farmacolgicas) utilizadas pelos participantes, para o tratamento dos seus sintomas. Durante as semanas que seguem, os pacientes devem praticar duas novas estratgias propostas pelo grupo e continuar com os treinos de respirao*. Prescrever um programa de exerccio a ser realizado em domiclio*: a) rotina de exerccio 6 vezes/semana, 15 minutos, com alongamento e fortalecimento; b) caminhada, intensidade moderada 40% a 60% FCmx; 3 vezes/semana; 30 minutos. Estes exerccios tambm devem ser realizados semanalmente. Escolher uma tcnica de relaxamento e pratic-la 3 vezes/semana durante 15 a 20 minutos. A EIF apresenta alguns mtodos de relaxamento*. Discutir e prescrever estratgias para respeitar seu nvel de energia/disposio, ou seja, recusar, aceitar ou delegar uma tarefa, assim como observar-se e valorizar-se*. Propor dieta saudvel e equilibrada, com nfase no consumo de protena a cada refeio (15 g/refeio como sugere o Guia Canadense de Nutrio)*. Discutir sobre sexualidade, depresso e pensamentos suicidas. Discutir sobre os efeitos imediatos e tardios dos tratamentos farmacolgicos e dos no-farmacolgicos Motivar os pacientes a continuar as atividades, por meio da retrospectiva condio inicial. Os pacientes devem verbalizar o que pode ser feito para que eu volte a sentir dores como antes do programa da EIF? Dessa forma, verbalizam o que no deve ser feito: abandonar as atividades.

2. Sintomas

3. Preparao fsica

4. Preparao mental 5. Respeitar seus limites 6. Nutrio

2 semanas de trabalho autnomo: integrao das estratgias de maneira individual (sem encontro com os terapeutas). 7. Consequncias da cronicidade 8. Tratamento 9. Retrospectiva

* Essas atividades so prescritas de maneira cumulativa e devem ser mantidas obrigatoriamente durante todo o perodo de 11 semanas da EIF (9 encontros + 2 semanas de pausa).

sistema pode permanecer temporariamente autnomo, independentemente da sua condio inicial. Parte-se do princpio de que o tratamento deve se concentrar na situa o presente (comportamento atual) em vez de xar-se condio inicial (passado). O ponto crucial desta terapia a persistncia do problema (no caso, a dor crnica e sua inuncia psicossocial) e no a sua origem (ou seja, a causa ou o evento que desencadeou a FM)(20). Outro teorema da teoria de comunicao utilizado durante a EIF a interao entre os elementos do sistema que de to estreitas mudanas no comportamento do paciente implicar modicaes no comportamento dos outros (por exemplo: mudanas na dinmica entre os membros da famlia do paciente). Alm destes teoremas, a EIF parte do princpio que impossvel no se comunicar. Geralmente, acredita-se que a comunicao resume-se troca de mensagens verbais. No entanto, a maior parte da comunicao ocorre por meio (21) de mensagens no-verbais . Os terapeutas devem ser vigilantes aos efeitos que produzem sobre os pacientes, pelo simples fato de estar em relao teraputica. Este modelo de tratamento centralizado na interao, na qual diversas estratgias teraputicas podem ser utilizadas para inuenRev Bras Reumatol, v. 48, n.4, p. 218-225, jul/ago, 2008

ciar positivamente o paciente. Atualmente, desconhece-se outro programa que tenha utilizado estas noes para o tratamento da FM. Contudo, este modelo inter-relacional j foi utilizado, associado a um programa multidisciplinar, para a lombalgia crnica. Os resultados demonstraram eccia na manuteno dos efeitos do tratamento a mdio prazo (seis meses) e com excelente adeso ao tratamento (18,22) (12% de abandono) . O programa da EIF tem durao de 11 semanas, pero do em que ocorrem as nove etapas do tratamento. Cada sesso tem durao de duas horas e ocorrem semanalmente. Entretanto, h uma pausa de 15 dias entre a sexta e a stima sesses. Esta pausa no tratamento favorece a integrao das atividades prescritas e desenvolvidas durante a EIF no cotidiano de cada indivduo. As sesses ocorrem com grupos de sete a oito pacientes, com a superviso e a orientao de dois prossionais da sade (por exemplo: sioterapeuta e enfermeiro ou sioterapeuta e psiclogo). Ao contrrio de estudos anteriores, durante a EIF importante que os pacientes sigam o tratamento sempre com o mesmo grupo, ampliando, assim, a interao entre eles e a inuncia de uns sobre os outros. 221

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RESULTADOS
A amostra foi composta por 60 mulheres de 49,6 7 anos de idade, com queixas de dores crnicas h 12,4 9 anos e com diagnstico de FM h 6,6 5 anos. Dezessete pacientes no faziam nenhum tipo de tratamento farmacolgico, ou seja, no recorriam a medicamentos para alvio dos sintomas da FM. Quarenta pacientes justicaram o aparecimento da FM como conseqncia de trauma de origem psicolgica, fsica ou ambos, enquanto as outras 20 pacientes dissociaram a sndrome de qualquer evento ou trauma vivido. Vinte e oito pacientes trabalhavam (tempo integral ou parcial). Na avaliao inicial, a maioria das pacientes (n = 40) considerava a atividade fsica um mtodo ecaz para o controle dos sintomas, porm apenas nove faziam atividade fsica regularmente (de duas a trs vezes por semana). O mtodo de randomizao para a constituio dos grupos (controle e experimental) demonstrou-se ecaz, pois os valores de todas as variveis adquiridas na avaliao inicial eram equivalentes (todos os p > 0,17).

Durante a fase experimental, todas as pacientes do grupo experimental eram sicamente ativas, e realizaram semanalmente as atividades propostas pelo programa. Paralelamente, as pacientes do grupo-controle mantiveram sua rotina em busca de tratamentos tradicionais e/ou alternativos para a FM, ou seja, 37% mudaram seu tratamento farmacolgico, 37% iniciaram a prtica de caminhadas (sem orientao prossional), 7% receberam inltraes de cortisona e 7% tomaram a iniciativa de praticar meditao ou outra tcnica de relaxamento mental. No grupo experimental, observaram-se efeitos bencos signicativos em trs das cinco escalas do IMD, ou seja, gravidade da dor, interferncia da dor nas atividades de vida diria e percepo de controle da vida (todos os p < 0,05) (Figura 2). Nenhuma modicao foi observada nas variveis dos distrbios emocionais (F = 1,834; p = 0,17) nem no suporte familiar/social (F = 0,044; p = 0,957). Por meio da anlise dos dados com a populao ITT, percebeu-se que os efeitos clnicos a longo prazo proporcio-

# p < 0,05; * p < 0,01; ** p < 0,001; *** p < 0,0001. Figura 2 Grcos ilustrando evoluo de quatro subescalas do inventrio multidimensional da dor: A) gravidade da dor; B) interferncia da dor nas atividades dirias; C) percepo de controle da sua vida e (D) distrbios emocionais.

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nados pela EIF mantiveram-se signicativos para algumas escalas do IMD, como a gravidade da dor e a interferncia da dor nas atividades de vida diria (ambos p < 0,01). Porm, a percepo de controle da vida, os distrbios emocionais e o suporte familiar/social no apresentaram efeitos signicativos aps um ano da alta (p = 0,15, p = 0,30 e p = 0,54, respectivamente). A dor clnica reduziu-se, de modo signicativo, aps o tratamento e manteve-se baixa ao longo dos 12 meses aps a alta. Este padro de melhora pde ser observado tanto na intensidade quanto no aspecto psicolgico da dor (p < 0,05). Da mesma forma, a disposio na realizao das tarefas dirias aumentou signicativamente aps o tratamento (Figura 3). Estes resultados da populao tratada (PP) so equivalentes aos da populao ITT (todos os p < 0,01).

DISCUSSO
O programa multidisciplinar da EIF demonstrou efeitos clnicos estatisticamente signicantes, para a reduo na percepo da dor e para o aumento da disposio fsica e mental dos pacientes. A melhora observada nos distrbios de humor e na percepo de controle dos sintomas notvel um ano aps a alta. Todas as pacientes que concluram o tratamento (29 de 30) apresentaram melhoras na sua condio clnica. Cabe ressaltar que apenas uma paciente abandonou o tratamento, no retornando aos encontros aps a pausa de duas semanas, o que representa ndice de

abandono de 3%, ndice inferior queles observados em estudos anteriores. Este ndice demonstra o quanto o programa proposto verstil. Apesar de o modelo de tratamento ser calado na interao utilizando estratgias teraputicas para inuenciar os pacientes , percebe-se que este tratamento pode atender s necessidades bsicas da populao com FM. O sucesso teraputico depende, invariavelmente, da colaborao e da participao ativa dos pacientes na realizao das tarefas prescritas, sejam elas atividades fsicas, de respirao, relaxamento ou atividades cognitivas. A importncia da taxa de desistncia dos tratamentos multidisciplinares motiva alguns pesquisadores a excluir, de suas anlises estatsticas, aqueles pacientes cuja assiduidade seja inferior a 45%(9,23). Esta excluso dos participantes visa a evitar subestimao dos resultados obtidos. Ao contrrio de estudos precedentes, optou-se por incluir (na anlise estatstica) os dados de todos as pacientes que se apresentaram nas avaliaes no laboratrio, independentemente de seu nvel de atividade. Alm disso, para controlar resultados sub ou supra-estimados, realizou-se testes estatsticos com a populao inicial (ITT) para vericar os efeitos clnicos tardios da EIF. Qualitativamente, as pacientes tendem a adaptar as atividades prescritas s suas necessidades. Por exemplo, algumas pacientes aumentaram a freqncia da caminhada para seis vezes por semana (em vez de trs vezes), enquanto outras optaram pela meditao diria. Estas alteraes

# p < 0,05; * p < 0,01; ** p < 0,001; *** p < 0,0001. Figura 3 Grco ilustrando a variao da intensidade da dor, do aspecto psicolgico da dor e da disposio para realizar atividades, relatadas pelas pacientes do grupo experimental.
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no programa inicial da EIF demonstram a autonomia da paciente diante de seu tratamento. Os benefcios dessas modicaes podem ser conrmados pelos resultados coletados durante este estudo. Para estimular a adeso e a participao ativa das pacientes ao tratamento foram propostas cinco estratgias ao longo do programa da EIF. Primeiramente, acreditar na dor da paciente e conrmar que sua dor seja real. Estas pacientes sofrem de sndrome de dor crnica incapacitante e invisvel, convivem com a incerteza do diagnstico e com a suposio de viver com uma dor imaginria(24). Outra estratgia foi estabelecer, com a paciente, objetivos realistas e mensurveis, plausveis de serem realizados at o nal do tratamento. A motivao do paciente pode ser ampliada, quando se estabelecem metas especcas. Por exemplo, se o paciente deseja fazer longas caminhadas em terrenos irregulares trilhas em contato com natureza, o terapeuta, por sua vez, deve auxili-lo a reformular este objetivo, para fazer caminhada de uma hora e trinta minutos em terreno irregular sem morros, uma vez por ms. O objetivo deve ser vivel e adaptar-se condio fsica do paciente, devendo ser validado ao nal do tratamento. Atingir ao menos um dos objetivos pessoais estabelecidos outro elemento crucial, para que o paciente perceba a sua ecincia no autotratamento e persista com as atividades da EIF, mesmo aps a alta. A terceira estratgia consistiu de elaborar o plano de ao ou plano de tratamento, que tem como base um planejamento simples descrevendo a atividade, sua freqncia

e como inclu-la em sua rotina , que ajuda diretamente o (25,26) . paciente a melhorar sua condio crnica A quarta estratgia foi construir e manter uma aliana teraputica afetiva, ou seja, ser exvel nas prescries e (27) favorecer a relao complementar (no-hierrquica) . Finalmente, a quinta estratgia foi prescrever atividades simples e de efeito rpido. Por exemplo, respirar lentamente para relaxar, ou combater a fadiga ingerindo maior quantidade de protenas, evitando, assim, os picos de energia proporcionados pela ingesto de acares e carboidratos. Embora este estudo tenha sido realizado com grupos de pacientes, estas estratgias que visam a ampliar a adeso dos pacientes ao tratamento tambm podem ser utilizadas em tratamentos individuais. Estudos futuros devem ampliar a populao para mensurar os efeitos tardios, incluindo homens com FM na amostra, e, alm disso, testar este modelo de terapia, para atendimento individualizado em consultrio.
AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem as agncias nanciadoras Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) bolsa de doutorado pleno no exterior para JBS e Canadian Institutes of Health Research (CIHR) e Fonds de Recherche en Sant Qubec (FRSQ) fundos de pesquisa de SM; e os membros da equipe Michelle Provencher, dith Normand, Paule Julien, Stphanie Pag, Marie-Claude Tremblay, Serge Daigle, Nancy Julien, Sylvie LHeureux, Christine Brown e Gertrudes Maria de Oliveira Cardoso e Silva.

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