Seminario Ictericia Presentation Transcript

1. Dr. Vctor Peralta Chvez ICTERICIA NEONATAL 2. Coloracin amarilla de piel, escleras y mucosas. ICTERICIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL B.T: 5 mg/ dl en las primeras 24 horas de vida ICTERICIA NEONATAL DEFINICIN B.T: 15 mg/ dl en el RN 12,9 mg/dL en caucsicos 3. Arch Pediatr Urug 2002; 73(3) American Family Physician 2002;65(4) ICTERICIA NEONATAL EPIDEMIOLOGA Mas del 60% de RN desarrollan ictericia. 40 a 60% RNT y >80% RNPT. SEXO: Mayor en varones. Origen racial: Deficiencia de G6PD: 69% grupos orientales y mediterrneos. 12% raza negra. 4. ICTERICIA NEONATAL FACTORES DE RIESGO FACTORES MATERNOS GRUPO ETNICO FACTORES NEONATALES COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO LACTANCIA MATERNA POLICITEMIA ENF. GENTICAS PREMATURIDAD TRAUMA EN EL PARTO POBRE INGESTA DE LECHE N Engl J Med, 2001. Vol 344(8) 5. ICTERICIA NEONATAL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA PRODUCCIN DISTRIBUCIN TRANSPORTE Y CAPTACIN HEPTICA CONJUGACIN TRANSPORTE INTESTINAL 6. ICTERICIA NEONATAL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA 7. CATABOLISMO DEL ERITROCITO ERITROPOYESIS INEFECTIVA, MO, HEM TISULAR,PROTEINAS HEM S.R.E ICTERICIA NEONATAL PICO PRECOZ 75% HEM 25% HEM BILIVERDINA BILIRRUBINA + ALB. SRICA S.R.E HEM OXIGENASA BILIVERDINA REDUCTASA PROTEINA ACEPTORA GLUCORIL TRANSFERASA R.E.L GLUCORONIDO DE BILIRRUBINA BILIRRUBINA BILIRRUBINA FECAL ESTERCOBILINGENO CIRCULACIN ENTEROHEPATICA DE LA BILIRRUBINA METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA 8. ICTERICIA NEONATAL ETIOLOGA DE LA PRODUCCIN DE BILIRRUBINA ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA MAYOR PRODUCCIN CIRCUITO ENTEROHEPATICO CAPTACIN Y TRANSPORTE INTRACELULAR CONJUGACIN EXCRECIN CIRCULACIN HEPTICA CAUSA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA : MECONIO: 1MG DE BILIRRUBINA/dl 9. ICTERICIA NEONATAL CLASIFICACIN HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA FISIOLGICA DEL RN. ASOCIADA A LA L.M.E. INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH. INCOMPATIBILIDAD ABO. OTRAS CAUSAS: SD. CRIGLER NAJJAR. SD. GILBERT. HIPOTIROIDISMO. FIBROSIS QUISTICA. FRUCTOSEMIA. GALACTOSEMIA. DEF. 1 ANTITRIPSINA. TIROSINEMIA. SD. DUBIN JOHNSON. SD. ROTOR. COLESTASIS ASOC. A NPT. ENF. INFECCIOSAS. ATRESIA DE VIAS BILIARES. 10. ICTERICIA NEONATAL CLASIFICACIN ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA ICTERICIA NO FISIOLGICA ICTERICIA FISIOLGICA ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO 11. 12. Ictericia Fisiolgica BT cordn: < 1.5 mg/dl. BT al 3 da: < 5 mg/dl en blancos y negros. < 15 mg/dl en asiticos. 1 mg/dl al final de la segunda semana. 13. Ictericia fisiolgica Aumento en produccin de Bilirrubina. - Aumento del vol. Hematies/Kg. - Aumento de circulacin. Enteroheptica Disminucin de Excrecin Defecto en captacin Defecto en conjugacin CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLGICA

14. ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA CON LACTANCIA MATERNA 13% >12MG/DL 2%>15MG/DL CON FRMULA: 6% >12MG/DL 8% >15MG/DL EPIDEMIOLOGIA 15. ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA PRECOZ: Aparece en la primera semana de vida. Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulacin enteroheptica. TARDA: A partir del 7 al 10 da, sigue aumentando y llega a un mximo a las 2-4 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas. Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina. 16. ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA I C T E R I C I A P O R L M INHIBICIN DE GLUCORONILTRANSFERASA AUMENTO REABSORCIN INTESTINAL DE BILIRRUBINA DISMINUCIN DE INGESTA DE LQUIDOS 17. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH INCOPATIBILIDAD ABO 18. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH 19. Aproximadamente, en un 9 % de embarazos la madre es Rh (-) y el hijo Rh (+). La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida. Pico mximo: 3-4 da. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH 20. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH 21. 22. 23. * Administracin de Anti D A Las Madres Rh(-) No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestacin Y En Las Primeras 72 Horas Postparto Disminuye La Incidencia De Isoinmunizacin. PALIDEZ ICTERICIA PREVENCIN Ig antiD* ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH HEPATOESPLENOMEGALIA SIGNOS 24. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH TEORA DE LA ABUELA 25. 26. 27. ENFERMEDAD HEMOLTICA R.N. Unin de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales Hemlisis Anemia Ictericia Eritroblastosis ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH 28. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD ABO 29. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD ABO Interaccin de Ac Maternos (anti A anti B) de madre Grupo: O SUERO DE GRUPOS SANGUNEOS: A, B, O ANTICUERPO A ANTICUERPO B R.N A B 30. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD ABO 31. 32. ICTERICIA NEONATAL DIAGNSTICO HISTORIA CLINICA ANAMNESIS EXAMEN FSICO (KRAMER) EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE CRITERIOS DX: HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA EXMENES A SOLICITARSE

33. ICTERICIA NEONATAL DIAGNSTICO Zona 1: <5 mg/dl Zona 2: 5 - 12 mg/dl Zona 3: 8 16 mg/dl Zona 4: 10 a 18 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl. PUNTUACIN ESCALA DE KRAMER Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8 34. ICTERICIA NEONATAL DIAGNSTICO 35. ICTERICIA FISIOLOGICA Inicio: Despus de 24 hs. Duracin: No > 1 semana. BT: < 12 mg/dL BD: no aumenta No hemolisis ICTERICIA PATOLOGICA: Inicio: antes de 24 hs. Duracin: > a 1 semana RNT > 2 semanas en RNPT BT: > 12 mg/dL BT aumento > 5 mg/dL/d BD: > 2 mg/dL Hemolisis ICTERICIA NEONATAL 36. CLINICA CLINICA FISIO- PATOLOG ENTIDA CLNICA LABOR. ETIOLOG BILIRR REACCIN COOMBS HTO I C T E R I C I A B.I COOMBS DIRECTO O INDIRECTO POSITIVO COOMBS DIRECTO O INDIRECTO NEGATIVO DISMINUIDO DISMINUIDO HEMOLISIINMUNOL. ALT. MEMB. DEL G.R. DEF. ENZ. HB. PAT. CID. ENF. INMG CONF. GPO. SANG. ESFEROC. HERED. DEF. G-6-F-D. ALFA TALASEMIA Ac. Materno.. Frag. Osm.aum. Activ. Enzim. Electrof. Hb. BD NORMAL AUMENTO Sangre extrav. Aum. Cir. Enterp. Sd. Crigler Sd. Gilbert Trasf. Materno fetal. PEG. Deter. Activ. Enzim. Determ. Agente viral. Determ. Activ. Enzimat. copropor- Finuria. 37. ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA ICTERICIA EN < 24 HORAS. AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DA. (> 0.5 MG/DL/HORA) BD: > 1 Mg/DL. ICTERICIA: > 1 SEMANA EN A TRMINOS Y 2 SEMANAS EN PREMATUROS. BILIRRUBINA LIBRE: 1 g/dL EST MS ASOCIADO CON ENCEFALOPATA QUE BT: 15 MG/ DL. ICTERICIA NEONATAL DIAGNSTICO 38. ICTERICIA NEONATAL TRATAMIENTO LUMINOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIN 39. ICTERICIA NEONATAL TRATAMIENTO FENOBARBITAL INH. DEL HEM OXIGENASA AGAR Y OTRAS SUSTANCIAS OTROS TRATAMIENTOS 40. Induce enzimas microsomales EFECTO: TARDO (despues de 48h de su ad) EFECTO SEC.: LETARGIA Y ALIMENTACIN LENTA USO: HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Y SD CRIGLER NAJJAR II, PA FLUJO BILIAR CANALICULAR FENOBARBITAL (DOSIS: 5-8 mg/ Kg/da) Conjugacin y excrecin de bilirrubina 41. I N H. D E L H E M O X I G E N A S A Compuestos Anlogos a la Hem Oxigenasa y la inhiben por competir con ella y [ B ] Estao mesoporfirina Cromo metaloporfirina Zinc metaloporfirina 42. PROTOPORFIRINA BILIVERDINA HEM OXIGENASA Fe REDUCTASA DE BILIVERDINA Globina CO HEM BILIRRUBINA ICTERICIA NEONATAL 43. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA MTODO TERAPUTICO FUNDADO EN LA ACCIN DE LA LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO HUMANO. 44. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO. TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS. PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos). NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA. DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*. CONTROL DE PESO DIARIO .(aument perdida insensible de agua) CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t) NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA. PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES. SUSPENSIN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES LO SUFICIENTEMENTE MADURO PA METABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA. NORMAS A TENER EN CUENTA 45. RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA. RN 1500 GR : LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA PROFILACTICA EN NEONATOS CON HEMATOMAS EXTENSOS, EN LA ENF HEMOLITICA DEL rn SE COMIENZA DE FORMA INMEDIATA.

CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar sd del nio bronceado ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA INDICACIONES

46. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA SEGN HORAS DE VIDA Y TRATAMIENTO A REALIZAR. AAP, 1994. 47. 48. ICTERICIA NEONATAL AAP.2004 Nomograma horario especifico de bilirrubina. 49. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA EQUIPO DE LUMINOTERAPIA TUBOS DE LUZ BLANCA DISTANCIA INCUBADORA O CUNA PROTECTOR OCULAR 50. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA FUNDAMENTO : Capacidad de la luz de actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel. BILIRRUBINA FOTORECEPTORA(absorbe la luz) DOS VAS 51. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA BILIRRUBINA (4Z15Z) FOTOOXIDACIN FOTOISOMERIZACIN LUMINORRUBINA ISOMEROS 4Z15E IRREVERSIBLE REVERSIBLE LONGITUD DE ONDA 450 A 500 nm Absorcin de la luz en piel Fotoconversin de bilirrubina Excrecin por orina Excrecin por bilis 52. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA TIPOS DE LUMINOTERAPIA CONVENCIONAL INTENSIVA LUZ BLANCA. 380 A 700nm. LUZ AZUL. R.E.E:450 A 475 nm. > Potencia 53. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA CONVENCIONAL INTENSIVA 54. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA FLUORESCENTES CON LUZ DE DIA. FOTOTERAPIA TIPO SPOT. LUZ HALOGENA DE TUNGSTENO. FOTOTERAPIA CON FIBRA OPTICA. TIPOS DE FUENTES 55. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA CON FLUORESCENTES 56. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA CON LUZ HALGENA 57. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA TIPO SPOT 58. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA VARA EN FUNCIN DEL ESPECTRO DE LUZ Y DE LA DISTANCIA ENTRE LA FUENTE Y EL PACIENTE. LA FOTOTERAPIA ESTNDAR ENTREGA 8-10 UW/CM2 /NM. LA FOTOTERAPIA INTENSIVA REQUIERE >30 UW/CM2/NM. CONSIDERACIONES EN DOSIS DE RADIACIN 59. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA EFECTOS COLATERALES ALTERACIONES DRMICAS : ERITEMA, RASH, QUEMADURAS. HIPERTERMIA E HIPOTERMIA. DIARREA : TRNSITO INTESTINAL ACELERADO. DESHIDRATACIN: AUMENTO DE PRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%. DAOS A LA RETINA. SD. DEL NIO BRONCEADO: SI LA BD. ES >. 60. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA CULMINACIN DE LUMINOTERAPIA NIVEL DE BILIRRUBINA SUFICIENTEMENTE BAJO. EL CONTROL DE BILIRRUBINA DEBE REALIZARSE DESPUS DE 24 HRS. PARA VALORAR LA POSIBILIDAD DE REINCIDENCIA. CUANDO LOS FACTORES DE RIESGO DEL RN. SE HAN RESUELTO. 61. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIN TECNICA QUE CONSISTE EN REEMPLAZAR, TOTAL O PARCIALMENTE, LA SANGRE DE UN PACIENTE POR LA DE UN INDIVUDUO SANO.

62. OBJETIVOS Corregir anemia Remover exceso de bilirrubina Remover clulas sensibilizadas Remover anticuerpos CRITERIOS DE SANGRE DE CORDON Hemoglobina < 12 g/dL Bilirrubina srica > 4 mg/dL Reaccion positiva a prueba de Coombs Velocidad de bilirrub > 0.7 mg/dL/hr o de 0.5 mg/dL/hr con FT 63. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIN NORMAS A TENER EN CUENTA T DE SANGRE DONANTE: T AMB. PROGRESIVO. CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH SOLICITADOS. CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIN. DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO. EVITAR LA HIPOTERMIA. MANTENER VAS AREAS PERMEABLES. MONITORIZAR: F. C, F. R, T PERSONAL: MDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO. ENFERMERA QUE REGISTRE VOLMENES. ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y MATERIAL EVALUAR 1H. DESPUS PARA ALIMENTACIN. CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H. 64. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIN PERSONAL EXPERIMENTADO MONITORIZAR F.V SUSPENDER LA ALIMENTACIN (3h. ANTES) BOLSA DE SANGRE A TRANSFUNDIR (T AMB.) ANTICOAGULANTE CPDA-1 MESA CON CALOR RADIANTE 65. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIN TCNICA Cubrir con campos fenestrados. Conectar al fco. del donante y al tubo de desage: Llaves de doble va y jeringas. Aspirar con jeringa, sangre de la botella del donante y expeler al tubo de desecho, para comprobar que funcione. Cateterizar la vv. Umbilical del nio con catter N05 u 08, a distancia del hombro al ombligo, mitad +1. 66. Medir la Pr. V y conectar el catter a las llaves (si refluye la sangre). Iniciar exanguinotransfusin con extraccin de sangre bien medida. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIN 67. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIN C O M P L I C A C I O N E S Embolia Vasoconstriccin Trombosis Infarto vascular Arritmias Sobrecarga Paro cardiaco Trombocitopenia Deficiencia de Factores de coagulacin . Hipocalcemia Hiperpotasemia. VASCULARES CARDACOS HEMORRAGIA DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO INFECCIN 68. PREVIOS AL PROCEDIMIENTO : Hto, glucemia, PH, AGA, lavado gstrico. DURANTE EL PROCEDIMIENTO : monitoreo de FC, FR, Sat. O2, T. LUEGO DEL PROCEDIMIENTO : glucemia, calcio, equilibrio Ac. Base Tiempo de conservacin de la Sangre : 24h. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIN CUIDADOS A TENER EN CUENTA 69. ICTERICIA NEONATAL COMPLICACIONES TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA LA B.I. ES TOXICA PARA EL ORGANISMO, AFECTA AL SNC, RION, Ap. DIGESTIVO, PANCREAS, ETC. INHIBE PROCESOS OXIDATIVOS EN MITOCONDRIAS. DISMINUC. ATP ALTERAC. DE METABOLISMO INH. FOSFORILAC. PROTEICA. ALTERAC. DE SINAPSIS. SNC. N E U R O T OXICIDAD 70. FACTORES DE RIESGO Encefalopata bilirrubinmica Antecedentes de asfixia Peso <1500g Acidosis PH<7.15 PaO2 <40 por 2h Hipotermia >4h Albmina <1.5g/dl Protenas <4g/dl Insuf. Respiratoria Prematuridad Hemlisis. Sepsis Sust. Compiten por albmina . 71. ENCEFALOPATIA BILIRRUBINEMICA 1ra Fase: Succin pobre, hipotona, letargia, estupor. 2da Fase: Opisttonos, fiebre, llanto agudo, convulsiones, alimentacin mnima. 3ra Fase: Rechazo de alimento, apnea, fiebre, muerte. 72. ENCEFALOPATIA CRNICA: KERNICTERUS KERNICTERUS CLASICA: COLORACION AMARILLENTADE LOS NCLEOS DEL CEREBRO A CAUSA DE LA IMPREGNACION POR BILIRRUBINA. SE CONSIDERA QUE LA TINCION ES PREVIA A LA MUERTE CELULAR. ICTERICA CEREBRAL O BRAINICTERUS: TINCION DIFUSA Y EXTENSA, EN LA CORTEZA CEREBRALY SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR; OCURRE EN CELULAS

PREVIAMENTE INJURIADAS POR ISQUEMIA E HIPOXIA. LA MUERTE CELULAR PRECEDE A LA TINCIN.

73. ENCEFALOPATIA CRNICA: KERNICTERUS Parlisis cerebral, disfuncin auditiva, dficit intelectual, retardo mental, disturbios extrapiramidales.