CASO CLNICO PEDIATRA

PRESENTAN:

Hernndez Ruiz Hans Montoya Castillo Jos Ricardo

 Se trata de paciente masculino de 3 meses de edad quien es referido de su UMF por trastornos gastrointestinales (emesis) de 2 meses de evolucin, el cual requiere valoracin por pediatra mdica. APNP: Habita casa habitacin propia que cuenta con todos los servicios, en la cual habitan ambos padres, un hermano con edad de 3 aos, una hermana de 8 aos de edad, as como un primo de 18 aos de edad que estudia la universidad; alimentacin a seno materno a libre demanda y formula etapa 1 enfamil cada 3 horas en caso de no llenarse, hbitos higinicos adecuados, es producto de embarazo programado, zoonosis negativa; padre y madre trabajan, operador de Telmex y maestra respectivamente, cubren satisfactoriamente servicios bsicos, canasta bsica, alimentacin as como esparcimiento.

 AHF: To materno con asma, hermano de 3 aos de edad tuvo antecedente de reflujo gastroesofgico a la edad de 4 meses. Madre con colitis crnica.
APN: Control prenatal adecuado desde el primer trimestre, acumulando 12 consultas en total, sin complicaciones durante su gestacin. Producto de la segunda gesta obtenido por va vaginal de 39 sdg por capurro, quien llora y respira al nacer, con apgar 8/9, sin complicaciones durante su estancia en bajo riesgo y egresado con la madre con sus vacunas del nacimiento, peso 3200 gr, talla: 50 cm, PC 36cm, otorg cuidados perinatales, baos de sol, uso de faja abdominal a decir de la madre para que no se le bote el cordn. Al mes de vida inicia con sonrisa social y hace una semana con sostn ceflico.

 APP: preguntados y negados.

Signos vitales: peso 6.4Kg 37oC talla 62cm fc 132x fr 34x temp

PA: Lactante de 3 meses de edad quien inicia sintomatologa a la 3era semana de vida con vmito, de 2 a 3 veces al da, de contenido gstrico, de intensidad variable, de inicio posprandial, actualmente inclusive se presenta posterior al llanto y a la defecacin, sin irritabilidad. Fue valorado por facultativo y tratado con ranitidina desde hace 1 mes por, con lo cual no hubo mejora por lo que acude a su UMF ya que los vmitos se hacen cada vez ms numerosos, por lo que mdico familiar realiza envi a pediatra. Recibe alimentacin con leche materna cada 3 horas, con complemento de formula lctea de inicio 2 onzas cada 3horas.

 EF: Normocefalo, reactivo, fontanela anterior normotensa, bien hidratado, buena coloracin tegumentaria, con labio y paladar bien formado, orofaringe hipermica +, cuello simtrico, no se palpan adenomegalias, con eritema en zona de flexin en cuello y zona de flexin codos, precordio rtmico sin ruidos agregados, trax con murmullo vesicular, sin agregados, durante la exploracin de abdomen se nota el uso de fajero, abdomen blando, globoso con timpanismo generalizado, doloroso a la palpacin profunda en marco de epigastrio, con peristalsis ligeramente aumentada, genitales correspondientes al sexo masculino, extremidades con fuerza y tono normales, llenado capilar inmediato. Sonrisa social, sigue objetos con la mirada, sostn ceflico, reflejos conservados.

 Se solicitan estudios de laboratorio los cuales se reportan:

BH: Hb 14mg/dL, Hto 40 %, plaquetas 380 000, leucos 12 000, neutrfilos de 4%, linfocitos 25%.
Citologa en moco fecal se reporta: sin alteraciones. EGO: Orina color clara, densidad 1.010, pH 7, leucocitos en sedimento de 6 a 8 por campo, bacterias +, uratos amorfos +, nitritos negativos.

SON FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE REFLUJO GASTROESOFGICO EN ESTE CASO

1. Edad

VERDADERO
Los lactantes presentan mayor numero de episodios de relajacin del EEI debido a que se alimentan con ms frecuencia que los nios mayores. La mxima incidencia de las manifestaciones clnicas del RGE fisiolgico ocurre entre el mes y los cuatro meses de edad.

Con un OR de 2.3 que es significativo representa un factor de riesgo para dicha entidad patolgica.
Guevara P G, Toledo C Marcela. Reflujo gastroesofgico en pediatra. Rev Chil Pediatr 2011; 82 (2): 142-149.

SON FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE REFLUJO GASTROESOFGICO EN ESTE CASO

2. Sexo masculino

VERDADERO
A razn de 3:1 con respecto a las mujeres. No se ha encontrado alguna razn anatomofisiolgica para esta entidad con respecto al sexo.

Guevara P G, Toledo C Marcela. Reflujo gastroesofgico en pediatra. Rev Chil Pediatr 2011; 82 (2): 142-149.

SON FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE REFLUJO GASTROESOFGICO EN ESTE CASO

3. Antecedentes heredofamiliares

FALSO
No hay evidencia de que guarde relacin alguna con esta entidad patolgica.

Guevara P G, Toledo C Marcela. Reflujo gastroesofgico en pediatra. Rev Chil Pediatr 2011; 82 (2): 142-149.

SON FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE REFLUJO GASTROESOFGICO EN ESTE CASO

4. Antecedentes perinatales

FALSO
Nuestro paciente tuvo un control prenatal adecuado Sin complicaciones durante su gestacin. Producto de la segunda gesta obtenido por va vaginal de 39 SDG por capurro, Apgar 8/9, sin complicaciones durante su estancia Peso 3200 gr Talla: 50 cm PC 36cm Sin datos patolgicos, sin alteraciones del desarrollo y sin datos de alteraciones en el medro. No pueden ser considerados como factores de riesgo para el desarrollo de Reflujo gastroesofgico ya que la Gua de Prctica Clnica refiere que los Antecedentes que debern ser considerados como patolgicos para el desarrollo de Reflujo incluyen: Prematurez. Alteracin en el crecimiento y desarrollo Enfermedades respiratorias recurrentes
Hernndez-Martnez J A, Ortega-Rojo A T, Mrquez-Vegagil M A. Reflujo gastroesofgico en pediatra Cundo amerita tratamiento?: Controversia de las ltimas dcadas. Rev inv med sur 2008; 15 (4): 288-94.

SON DATOS A FAVOR DE REFLUJO GASTROESOFGICO EN ESTE CASO

5. Edad en que se reporta la sintomatologa

VERDADERO
Se ha encontrado que el reflujo gastroesofgico se presenta en alrededor del 50% de nios de 3 meses y menores de 3 meses. La regurgitacin se produce a diario en el 50% de los nios de tres meses o menores y es el sntoma ms visible del RGE madurativo o siolgico, que generalmente se resuelve espontneamente en la mayora de los lactantes sanos a los 12 a 14 meses de edad.
Guevara P G, Toledo C Marcela. Reflujo gastroesofgico en pediatra. Rev Chil Pediatr 2011; 82 (2): 142-149.

SON DATOS A FAVOR DE REFLUJO GASTROESOFGICO EN ESTE CASO

6. Vmito postprandial

VERDADERO
Grandes volmenes de alimento y aqullos con alta osmolaridad, incrementan los episodios de reflujo por cambios significativos en la presin del esfnter esofgico inferior.

Hernndez-Martnez J A, Ortega-Rojo A T, Mrquez-Vegagil M A. Reflujo gastroesofgico en pediatra Cundo amerita tratamiento?: Controversia de las ltimas dcadas. Rev inv med sur 2008; 15 (4): 288-94.

EL CUADRO CLNICO ES COMPATIBLE CON:

7. Enfermedad por reflujo gastroesofgico

FALSO
En la enfermedad por reflujo gastroesofcico, adems del vmito posprandial se presentan otras manifestaciones o signos clnicos de complicaciones como:

Hernndez-Martnez J A, Ortega-Rojo A T, Mrquez-Vegagil M A. Reflujo gastroesofgico en pediatra Cundo amerita tratamiento?: Controversia de las ltimas dcadas. Rev inv med sur 2008; 15 (4): 288-94.

SON MEDIDAS TILES EN ESTE CASO

8. Solicitar biometra hemtica

FALSO
Los datos clnicos consignados en la nota mdica y a juzgar por la buena ganancia ponderal en nuestro paciente no esta indicado dicho estudio, las condiciones clnicas para solicitar un estudio complementario cuando se sospecha de ERGE son: Inicio de los vmitos posterior a los 6 meses de edad. Vmitos biliosos. Hematemesis, hematoqueccia. Mal incremento de peso. Diarrea, constipacin. Dolor abdominal y/o distencin abdominal.

Hernndez-Martnez J A, Ortega-Rojo A T, Mrquez-Vegagil M A. Reflujo gastroesofgico en pediatra Cundo amerita tratamiento?: Controversia de las ltimas dcadas. Rev inv med sur 2008; 15 (4): 288-94.

SON MEDIDAS TILES EN ESTE CASO

9. Solicitar serie gastroesofgica

FALSO
En esta caso y por las condiciones clnicas del paciente en cuestin no es una medida til en este momento, se indica de acuerdo a la evolucin clnica del paciente y para determinar el grado de reflujo gastroesofagico.

Diaz-Sarmiento W E, Expsito-Sabln A, Prez-Martn P L. Reflujo gastroesofgico: comportamiento evolutivo de 50 lactantes. Correo Cientfico Mdico de Holgun 1997; 1(3).

CLASIFICACIN DE SILVERMAN Y REY

Grado I: Reflujo hacia el esfago distal. Grado II: Reflujo por encima de la carina. Grado III: Reflujo hacia el esfago cervical. Grado IV: Reflujo libre con el esfnter esofgico ampliamente patente. Grado V: Reflujo con broncoaspiracin.

Diaz-Sarmiento W E, Expsito-Sabln A, Prez-Martn P L. Reflujo gastroesofgico: comportamiento evolutivo de 50 lactantes. Correo Cientfico Mdico de Holgun 1997; 1(3).

SON MEDIDAS TILES EN ESTE CASO:

10.

Realizar pH metra

FALSO
El estudio es importante en los casos de RGE con sntomas comunes ocultos, es decir, sin regurgitacin, pero con llanto e irritabilidad frecuentes y no explicables, sobre todo si la radiologa no permiti hacer el diagnstico.

Beltrn B F, Cataln L J, Menndez J, Caldern J, Blank C, Bierzowinski A, et al. El reflujo gastroesofgico en los nios. Fisiopatologa, clnica, diagnstico y tratamiento. Rev Mex Pediatr 1999; 66(4); 161-168.

SON MEDIDAS APROPIADAS EN ESTE CASO:

11. Prescribir ranitidina

FALSO
La teraputica en pacientes con RGE, debe comenzar con medidas conservadoras y volverse progresivamente ms invasivo, el mdico debe informar a los padres de forma comprensible de la naturaleza transitoria y benigna de la mayora de los RGE no complicados.

 Los bloqueadores de los receptores H2 de la histamina, actan disminuyendo la secrecin acida, inhibiendo los receptores para la histamina de las clulas parietales gstricas.
Estos no logran disminuir el nmero de episodios de RGE, ni su duracin, solo neutralizan la acides del material refluido. Con dosis en lactantes de 2 mg/Kg/ da, nios de 4-5 mg/kg/da cada 12hrs. Dentro de sus efectos colaterales ms acentuados son secrecin acida nocturna de rebote, infecciones respiratoria por desequilibrio de la flora saprofita y disminucin del ritmo y contractilidad cardiaca.
Scott M, Gelhot A R. Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2009; 59 (5): 1161-9, 1199.

SON MEDIDAS APROPIADAS EN ESTE CASO:

12.Medidas posturales

 La ph metra muestra correlacin directa entre la muerte sbita del lactante (MSL) y la posicin prona con inclinacin de 30c tambin conocida como anti- trendelemburg, se desaconseja el empleo de esta posicin aun cuando tiene gran afecto anti- RGE. Se prefiere recomendar la postura en decbito lateral izquierdo sin necesidad de levantar la cabecera de la cuna tanto en recin nacidos as como en lactantes. Esta es una medida de primera lnea en el tratamiento del RGE al igual que la informacin general a los padres (la naturaleza benigna y transitoria del RGE) y medidas dietticas (aumentar la frecuencia de sus tomas, disminuir su volumen, no diluir formulas).
Orenstein S R. Gastroesophageal reflux. Pediatr Rev 2010; 20 (1): 24-8.

CUAL DE LAS SIGUIENTES ES UNA ACCIN PRIORITARIA A REALIZAR EN ESTE CASO POR EL MEDICO FAMILIAR (ELIJA UNA OPCIN Y JUSTIFIQUE)

13.

a) Canalizar a pediatra b) Reorientar a la madre sobre la tcnica de lactancia materna c) Envo para control con EMI d) Cambiar de frmula lctea

Reorientar a la madre sobre la tcnica de lactancia materna

Los consejos e informacin diettica a los padres constituyen el tratamiento de primera lnea, informar de forma clara la naturaleza del RGE benigna y transitoria hacindoles mencin de (la incidencia, prevalencia y datos a valorar e la mejora clnica y evolucin del nio). En medidas dietticas, recomendar aumentar la frecuencia de su toma, reduciendo su volumen (no dilucin de las frmulas lcteas), mantener la lactancia materna de acuerdo a la edad del lactante (4-6 meses). La efectividad de los cambios en la dieta se reflejar de 1 a 3 semanas.
A. Craig Hillemeier, Walker A, Durie P, Hamilton R, Walker-Smith J A, Watkins J B. Gastroesophageal Reflux. Pediatric Gastrointestinal Disease. Third edition. 2011.

Cambiar de frmula lctea

Los lactantes alimentados con pecho o frmula tienen similar nmero de episodios de reujo siolgico, sin embargo, con leche materna estos eventos seran ms cortos. Cuando se sospecha alergia a la protena leche de vaca hay estudios que proponen el uso de leches altamente hidrolizadas por 15 das hasta 4 semanas, o bien la restriccin de lcteos, soya y huevo a la madre.
Guevara P G, Toledo C Marcela. Reflujo gastroesofgico en pediatra. Rev Chil Pediatr 2011; 82 (2): 142-149.

14. CONSIDERANDO EL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN, CUALES SON LAS INMUNIZACIONES CON LAS QUE DEBE CONTAR EL PACIENTE EN ESTUDIO?

 Al nacer: 2 meses:

BCG y antihepatitis B. 1 de pentavalente acelular. 2 antihepatitis B. 1 antineumoccica. 1 Antirrotavirus.

15.

TOMANDO EN CUENTA EL PESO Y TALLA PARA LA EDAD, CUL ES EL ESTADO NUTRICIONAL DE ESTE PACIENTE?

 Al percentilar a nuestro paciente en estudio de acuerdo a las tablas percentiles de la organizacin mundial de salud (las ms adecuadas por ser elaboradas con una muestra ms representativa) se encuentra en relacin a su talla por encima de la percentila 50 que nos indica su altura corresponde a la de la mayora de los nios de su edad.

En cuanto al peso se encuentra en la percentil 50 es decir su peso es similar al de la mayora de los nios de su edad.

16.

MENCIONE LOS ASPECTOS A VALORAR DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DE ACUERDO A LA EDAD EN ESTE CASO

16.

MENCIONE LOS ASPECTOS A VALORAR DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DE ACUERDO A LA EDAD EN ESTE CASO

A los 3 meses de edad de acuerdo a los hitos del desarrollo del test de Denver debemos evaluar motricidad gruesa, fina, lenguaje y aspecto social Nuestro paciente a los 3 meses debe ser capaz o estar iniciando con lo siguiente: Sostn ceflico. Junta las manos y mantiene objetos sin alternar. Mira sus manos. Tiene un ngulo visual de 180. Muestra inters al medio. Localiza el sonido. Gritos de placer. Parlotea. Iceta A, Yoldi M E. Desarrollo psicomotor del nio y su Realiza vocalizaciones.
valoracin en atencin primaria. ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (2): 35-43.

17. EN QUE ETAPA DEL CICLO FAMILIAR SEGN GEYMAN SE ENCUENTRA LA FAMILIA?

17. EN QUE ETAPA DEL CICLO FAMILIAR SEGN GEYMAN SE ENCUENTRA LA FAMILIA?
El ciclo vital de acuerdo a Geyman en el que se encuentra esta familia es de expansin: en esta etapa de acuerdo a Geyman es cuando ms rpidamente se incluyen nuevos miembros a la familia (familia conformada por padre, madre, hermana de 8 aos, hermano de 3 aos y paciente de 3 meses).

Suarez-Cuba M A. El medico familiar y la atencion a la familia. Rev Pacea Med Fam 2006; 3(4): 95-100.

18. DE ACUERDO A LA ETAPA DEL CICLO VITAL QUE CURSA ESTA FAMILIA, LISTE LOS EVENTOS QUE PUEDEN DESENCADENAR CRISIS FAMILIARES

18. DE ACUERDO A LA ETAPA DEL CICLO VITAL QUE CURSA ESTA FAMILIA, LISTE LOS EVENTOS QUE PUEDEN DESENCADENAR CRISIS FAMILIARES

Crisis normativas: Embarazos, familia con hijos lactantes y preescolares, nacimiento de otros hijos, crecimiento y desarrollo de los hijos. Crisis paranormativas: Experiencias sexuales traumticas, conictos conyugales.

Prez J A. Familia sin familia? Aten Fam 2008;15(4):90-93.

 Crisis paranormativas: Familiares: la llegada de nuevos miembros a la familia (paciente y sobrino que vive con ellos) y la expulsin de la escuela (por parte de los hermanos o sobrino que estudia la universidad). Enfermedades o accidentes. Econmicas: cambios en el nivel socio econmico. Laborales: prdida del empleo de los padres. Ambientales: desastres naturales.
Suarez-Cuba M A. El medico familiar y la atencion a la familia. Rev Pacea Med Fam 2006; 3(4): 95-100.

19. TIPOLOGA FAMILIAR EN RELACIN A PARENTESCO

19. TIPOLOGA FAMILIAR EN RELACIN A PARENTESCO

EXTENSA: Padre y madre con hijos, ms otras personas con parentesco.

Conceptos bsicos para el estudio de las familias. Archivos en Medicina Familiar 2005; 7 (1): 15-19.

Conceptos bsicos para el estudio de las familias. Archivos en Medicina Familiar 2005; 7 (1): 15-19.

20. NIVEL DE POBREZA FAMILIAR EN RELACIN A SU NIVEL SOCIOECONMICO

20. NIVEL DE POBREZA FAMILIAR EN RELACIN A SU NIVEL SOCIOECONMICO

La familia de nuestro paciente en estudio ambos padre trabajan (padre operador de Telmex, Madre maestra, cubren satisfactoriamente, canasta bsica, servicios bsicos y esparcimiento), por lo que no hay pobreza familiar en base al ndice simplificado de pobreza familiar.

INDICE SIMPLIFICADO DE POBREZA FAMILIAR

INDICADORES INGRESO ECONOMICO FAMILIAR CATEGORIAS <de 1 salario mnimo 1-2 salarios mnimos 3-4 salarios mnimos 5-6 salarios mnimos 7 o ms salarios mnimos 3 ms hijos 2 hijos 1 hijo Ningn hijo Sin instruccin Primaria incompleta Primaria completa Post-primaria 3 0 ms personas 1-2 personas PUNTUACION 4 3 2 1 0 2.5 2 1 0 2.5 2 1 0 1 0

NUMERO DE HIJOS DEPENDIENTES

ESCOLARIDAD MATERNA

HACINAMIENTO (Nmero de personas por dormitorio)

Hamui-Sutton A, Ponce-Rosas E R, Irigoyen-Coria A, Halabe-Cherem J. Capital social, pobreza familiar y autopercepcin de apoyo en casos de enfermedad respiratoria aguda. Gac Md Mx 2009; 145 (6): 491-500.