ASESMEN GERIATRI SEORANG WANITA DENGAN STROKE

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 22 Januari 2013 30 Maret 2013

Disusun oleh : Nurain binti Abdullah (030.06.335)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

ASESMEN GERIATRI Identitas Pasien Nama : Ny Hj Hawilah Gender : W

Tanggal lahir / umur : 20 Juni 1944 (69 tahun) Alamat Kepemilikan rumah Pendidikan terakhir Riwayat Pekerjaan Aktivitas sosial lansia Penghasilan per bulan: uang dari anak-anak Nama Orang terdekat :Tn H Sadli Jumlah Anak : 6 Jumlah Cucu : 15 Jumlah Cicit : 0 Pembiayaan kesehatan Sebutkan jenisnya Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama : : Jaminan : Kartu Jakarta Sehat Pria :4 Wanita: 2 : Jl Tegal Parang III, No 7, RT 03/ RW 07 : Sendiri : SD : Ibu Rumah Tangga : Kadang-kadang ikut pengajian bersama teman-teman, ikut posyandu

Pusing sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh pusing sejak 3 hari yang lalu. Pusing dirasakan tiba-tiba. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul. Pusing kepala timbul terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pusing kepala tidak disertai dengan mual, muntah dan pandangan kabur, rasa berputar, pingsan, dan kehilangan keseimbangan badan. Pasien juga merasakan badannya terasa lemas. Sebelum berobat ke Puskesmas pasien sudah mencoba meminum obat yang dibeli di warung yaitu Panadol tetapi pusingnya hanya berkurang sebentar kemudian timbul lagi. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak tahun 2000, pasien mempunyai riwayat pengobatan yang tidak teratur. Sejak dari itu, pasien diberikan Captopril 25mg dan sering kontrol ke puskesmas. Walaubagaimanapun, pasien mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak mengikut arahan dokter dengan baik. Sehingga obatnya pun tidak diminum mengikut dosis yang ditetapkan karena pasien takut kelebihan dosis.

Riwayat Penyakit Dahulu DM (-), Hipertensi(+) , Katarak (-)

2. Riwayat pembedahan Tanggal / tahun Jenis Operasi -

3. Riwayat opname Rumah Sakit Tanggal / tahun 5 Mei 2011 Rumah Sakit RSCM Diagnosis / Penyakit Stroke

4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada: 28 Februari 2013 Pemeriksaan gigi / gigi palsu Tidak menggunakan gigi palsu 3-2-1-2 2-1-2 2-1-2-3 2-1-3 :

3-2-1-2 3-1-2

2-1-2-3

Ket: beberapa batang gigi pada rahang atas dan rahang bawah sudah tanggal dan pasien tidak memakai gigi palsu. Menurut pasien makanan yang dimakan adalah makanan yang disediakan oleh keluarganya (konsistensi kadang-kadang lembut) tetapi pasien tidak ada mengeluh sulit untuk makan. Oral hygiene bagus. Lain-lain :Tidak ada

5. Riwayat allergi 6. Kebiasaan Merokok

: Tidak ada

Apakah anda merokok? Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Ya. Keluarga pasien ada yang merokok tetapi keluarganya mengaku bahwa tidak pernah merokok di dalam rumah. Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak

Olah raga Apakah anda melakukan olah raga? Tidak Minum kopi? Ya

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 1 7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter HCT Vitamin B1 Captopril 25mg PCT Dosis dan pemakaian 2x1 3x1 2x1 Bila perlu

Tanpa resep dokter Panadol

Dosis dan pemakaian 3x1

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ? Setiap waktu a.Berapa seringkah bulan yang lalu Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali Tidak pernah

masalah menghalangi (mis.pergi

kesehatan kegiatan mengunjungi

anda anda, teman,

aktivitas sosial) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan

keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri Perlu bantuan seseorang Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun Tergantung orang lain

sepenuhnya

sepenuhnya

Kesimpulan : pasien tergolong mandiri, karena sebagian besar aktivitasnya masih bisa sendiri.

b. Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan

< 3 bulan

tak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesimpulan : sudah terjadi keterbatasan fungsional terutama pada pekerjaan berat. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit 160/80mmHg 80x/menit 20x/menit 2 bulan yl Berat badan Tinggi badan 47kg 146cm Duduk 160/80mmHg 80x/menit 20x/menit 1 bulan yl 47kg 146cm Berdiri 160/80mmHg 80x/menit 20x/menit Saat ini 48kg 146cm

BMI

22,0 kg/m2

22,0 kg/m2

22,5 kg/m2

2.

Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain Dekubitus

: Normal biasa (tidak basah tidak kering) : Tidak ada. : Tidak ada : Tidak ada

Lokasi -

Ukuran (cm) -

Derajat (I IV) -

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar Tanpa kaca mata Dengan kaca mata Tidak

Terdapat katarak/tidak

Kanan Kiri

Dapatan funduskopi: Kanan Kiri

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

5. Mulut Buruk Higiene mulut Ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) baik tidak

6. Leher Normal Derajat gerak Kel. Tiroid Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid: Tidak ada Massa lain: Tidak ada Kelenjar limfe : Tidak membesar

7. Dada

10

Massa : tidak teraba massa Kelainan lain : Tidak ada

8. Paru-paru Kiri Perkusi Auskult: suara dasar suara tambahan Suara napas vesikuler Wh-, RhSuara napas vesikuler Wh-, RhSonor Kanan sonor

9.Kardiovaskuler

a. Jantung - Irama Regular - Bising Ya tidak - Gallop Ada tidak Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan Ada Ada tidak tidak ireguler

11

- A. tibialis posterior Kiri Kanan

Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral 10. Abdomen

+1

+2

+3

+4

Hati membesar/tidak :Tidak teraba membesar Massa abdomen lain :Tidak ada Bising/bruit:Tidak ada Nyeri tekan: Tidak ada Cairan asites:Tidak ada Limpa :Tidak teraba membesar

11. Rektum/anus Ada Tonus sphincter ani Pembesaran prostat Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal Tidak

12. Genital / pelvis a. Pria : Normal / abnormal (jelaskan___________________________________)

b. Wanita : Normal / abnormal (jelaskan___________________________________)

12

Ya Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain : Tes pap, dikerjakan / tidak

Tidak

Hasil______________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _______

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan / peradangan Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Keterangan : Pasien mempunyai deformitas di tangan oleh karena stroke. Deformitas di pinggul terjadi sejak kecil disebabkan pasien jatuh dari pohon jambu, pergerakan kaki sedikit terbatas, nyeri disangkal.

13

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Terganggu

Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kusener pendek / portable ttg Status Mental : Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Salah

14

Jumlah kesalahan 0-2 kesalahan : baik 3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan 5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang 7-10 kesalahan : gangguan intelek berat (Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

Kesimpulan: jawaban salah 1, status mental; baik b. Perasaan hati / afeksi: Baik c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan (kekuatan tangan dan kaki sebelah kanan lemah) - tonus Tidak dilakukan (tonus otot tangan dan kaki ebelah kanan lemah) Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah Abnormal (jelaskan)

a. Tanda-tanda lain

15

Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Penjelasan

atas

dapatan

di

atas________________________________________________________________________ ________________________________________________________

C. DATA LABORATORIK Tanggal Jenis Tes Hasil -

Keterangan : hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan.

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Tidak dilakukan

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN Tanggal Problem/diagnostik Rencana

16

28 2013

Februari Pusing Hipertensi Dari hasil pemeriksaan

-Periksa tekanan darah di puskesmas -Memberi edukasi kepada pasien supaya fisik membatasi makanan asin dan berlemak

didapatkan hasil tekanan darah -Sebaiknya ada anggota keluarga yang 180/100 mm/hg mengawasi pasien jika pasien di rumah. -Periksa ulang ke dokter untuk

mendapatkan ubat

28 2013

Februari Lemas

- Edukasi pola makan yang sehat.

F. LAPORAN LANJUTAN (Kunjugan rumah 2x) 28 Februari 2013 kunjungan pertama: Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik ke pasien dan memberi edukasi kepada pasien dan keluarganya. 7 Maret 2013 kunjungan kedua: Analisis terhadap keadaan di rumah. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien, instuksi yang telah dijalankan oleh pasien dan keluarga. Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu Pasien, perempuan, berusia 69 tahun dengan pusing dan lemas. Hal ini dapat meningkatkan resiko jatuh pada pasien dan akhirnya pingsan. Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

17

Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/80 mm/hg, BMI pasien 22,0-22,5 termasuk gizi baik, terdapatnya deformitas pada tangan dan pinggul kanan. Pemeriksaan mulut didapatkan beberapa gigi-geligi sudah tanggal dan tidak memakai gigi palsu.

Pada asesmen geriatric (Summary) Pasien tidak terdapat tanda-tanda gangguan mood (depresif). Pada status fungsional, ADL pasien masih baik. Dari status mental pasien, digolongkan baik.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah ke dokter. Memberi edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien. Pasien perlu diawasi sekiranya ke kamar mandi Pemakaian alat bantu seperti tongkat Menyarankan kepada pasien dan keluarganya untuk memasang gigi palsu atau menyediakan makanan yang lebih lunak supaya penyerapan makanan lebih baik.

18

Lampiran

19

20