Professional Documents
Culture Documents
Ukuran Pasport
E :kempalas1@yahoo.com.my W
BORANG MAKLUMAT PESERTA
:www.kempalas.com T :013 4355897
Kem / Program
Tarikh
Nama Peserta
No Kad Pengenalan / SB
Umur
Jantina
Bangsa
No Telefon
Sekolah
Nama Waris
Hubungan dengan waris
No Telefon Waris
** Maklumat lanjut :
1) Layari Facebook
: https://www.facebook.com/kempalas
2) Urusetia Program
: Ustazah Hidayu
(019 - 4282493)
: Ustaz Azhar
(013 - 5887179)
: Ustaz Amirul
(010 - 5297499)
: Ustazah Liyana
(019 - 4439215)
KEM PALAS
Kem Pendidikan Lestari Alam Sekitar
Sungai Dara Mandi,
Titi Hayun, 08900 Yan Kedah.
HP : __________________________________
2. Maklumat Pelajar :
Nama : _______________________________________________
No KP : ________________________________
Sekolah : _____________________________________________
Tahun/Tingkatan : _______________________
Yang Benar,
.....
(Tandatangan bapa / ibu / penjaga)
Tarikh : ....
KEM PALAS
Kem Pendidikan Lestari Alam Sekitar
Sungai Dara Mandi,
Titi Hayun, 08900 Yan Kedah.
: ___________________________________________________________________
No Kad Pengenalan
: ___________________________________________________________________
1. Penyakit Asma
YA
TIDAK
YA
TIDAK
Jika Ya
a. Bahagian Anggota Badan ..
b. Tarikh Kecederaan
..
3. Kencing Manis
YA
TIDAK
4. Penyakit Jantung
YA
TIDAK
5. Penyakit Paru-paru
YA
TIDAK
6. Alahan
YA
TIDAK
Jika Ya
a. Jenis Alahan (nyatakan)
..
YA
TIDAK
Jika Ya
a. Jenis Penyakit (nyatakan) ..
Tarikh : .....