BRONKIOLITIS

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSD Dr.Soebandi Jember

DEFINISI BRONKIOLITIS
Penyakit IRA bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus
Umumnya disebabkan virus Klinis ditandai episode pertama wheezing pada bayi yang didahului dengan gejala IRA

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS
Insiden : Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) > Berkaitan perubahan musim

Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung

Jumlah Pasien ( Tahun 2004)
50

RS Dr. Soetomo Surabaya

> 50% : usia dibawah 6 bulan > Banyak pada bulan Januari-Mei

Jumlah pasien

40 30 20 10 0 Jan Apr Jul Bulan Okt

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS
60 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya:

parainfluenza types 1,2 and 3 influenza B adenovirus types 1,2 and 5 mycoplasma ( anak besar )

Epidemiologi Bronkiolitis

Faktor Resiko Bronkilitis:

Bayi Berat Lahir Rendah Prematuritas Sosioekonomi rendah

Crowded living conditions Parental smoking

Tidak mendapat ASI

PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI
Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Edema submukosa Kongesti Plugging (debris & mukus)

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru

6

Bronkiolitis
Berkaitan dengan Asma?
30

% - 50 % berkembang menjadi asma Ada persamaan: - patogenesis - patologi

BRONKIOLITIS - ASMA
Bronkiolitis pada bayi Reccurent wheezing & asma pada masa kanak

Mekanisme ?

Sering disebabkan karena infeksi RSV

RSV menyebabkan asma ? RSV predisposisi asma? RSV akselerasi onset asma?
8

Patogenesis-patofisiologi
birth 1 yr 2 yr RSV infection 3 yr 4 yr 5 yr 6 yr

RSV infection

RSV infection

Th1-polarised immunity

resolution

Re-infection Th1-memory reactifation

resolution

Exaggerated Maturational defisit In Th1 function

Th2-polarised immunity

Spread To lower Resp. tract

More Airways Re-infection severe Airways Inflam. Th2-memory reactifation inflammation

SYNERGISM

Th2-polarised immunity

Aeroallergen exposure

Re-exposure Th2-memory reactifation

Re-exposure Th2-memory reactifation

Mild-mod. Airways inflammation

Intermittent wheeze
persistent Wheeze (ASTHMA)

Intermittent wheeze

Th1-polarised Immunity (low level)

Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)
9

MANIFESTASI KLINIS
Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk) Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi) Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis

10

DIAGNOSIS BRONKIOLITIS

Kriteria bronkiolitis Wheezing pertama kali Umur 24 bulan atau kurang Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi Tes laboratorium rutin : tidak spesifik Gambaran radiologi

Hiperaerated Patchy infiltrates Patchy atelectasis Normal (kasus ringan)

Tes serologi : antigen RSV

11

Simple Clinical Signs

Fast breathing (tachypnea)
Respiratory thresholds Age Breaths/minute < 2 months 60 2 - 12 months 50 1 - 5 years 40

Chest Indrawing
(subcostal retraction)

12

Radiologi Bronkiolitis :

Hiperinflasi
Diafragma datar, diameter AP > subcostal > retrosternal space >

Peribronchial infiltrates Patchy Atelectasis Normal ( 10 %)

13

Hyperaerated, Patchy infiltrates

14

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax

15

Asma vs Bronkiolitis

Asma Umur > 2 tahun Demam : biasanya ISPA : + / Atopi keluarga : + Riwayat Alergi : + Respon terhadap bronkodilator: cepat

Bronkiolitis Umur < 2 tahun Demam : + ISPA : + Atopi keluarga: -/+ Riwayat Alergi : -/+ Respon terhadap bronkodilator: lambat

16

Pneumonia vs Bronkiolitis
Pneumonia Umur Penyebab Onset Pemeriksaan fisis Foto thoraks Tes RSV Semua umur Bakteri / virus Lebih lama Inspiratory effort Infiltrat Negatif Bronkiolitis < 2 tahun Virus cepat Expiratory effort Hiperaerasi Positif
17

TATA LAKSANA BRONKIOLITIS

Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi) Bronkiolitis ringan ; rawat jalan Bronkiolitis sedang-berat : MRS Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan

Usia < 3 bulan Dehidrasi Distres napas Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik Kelainan jantung Defisiensi imun
18

Tata laksana

TERAPI OKSIGEN Untuk kasus-kasus yang sedang-berat Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi mekanik

TERAPI CAIRAN Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-basa

19

Tata laksana

ANTIBIOTIKA Diberikan sesuai keadaan penderita Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderita ANTIVIRUS

synthetic nucleoside analogue menghambat aktifitas

virus
Efektifitas masih kontroversi
20

Tata laksana

BRONKODILATOR

Telah lama diperdebatkan Agonis 2 memiliki keuntungan: Efek bronkodilatasi Mengurangi pelepasan mediator Mengurangi sembab mukosa Menurunkan tonus kolinergik Meningkatkan efektifitas mukosilier

21

Tata laksana

Racemic epinephrin nebulisasi: Perbaikan skor klinik dan SaO2 Menurunkan efek epinefrin pada jantung Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan

22

Tata laksana

KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inap Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis) Diberikan pada bronkiolitis berat Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus , dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 4 dosis.

23

PENCEGAHAN BRONKIOLITIS

Membatasi penularan

Cuci tangan Penggunaan sarung tangan dan masker Isolasi penderita Pemberian ASI Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa

Imunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam)

Palivizumab Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak adekuat
24

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS

Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma. Usia : < 2 tahun Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil : apnea) Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3

Makan/minum normal Dehidrasi Retraksi

Sedang : RDAI 3-15

Retraksi +, Takipnea +, Wheezing + Sianosis Resiko tinggi +

Berat: RDAI > 15

Sianosis +, Sesak hebat Dehidrasi +, Hipoksia +, Apnea +, Makan/minum -

Rawat Jalan
Suportif Pastikan: - pengetahuan orang tua - transportasi ke RS

Rumah Sakit
Oksigenasi Salbutamol inhalasi : 0,1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikan Suportif

ICU/ UPI
Cek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit. Oksigen, ventilasi mekanik Nebulasi Albuterol, Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV, Antibiotika spektrum luas Suportif

Infeksi Non Infeksi

Diagnosa Banding Bronkiolitis : Bronkopneumonia, Pertussis : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis

25

Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)

POINTS Max points

0
Wheezing -Expiration -Inspiration -Location Retraction -Intercostal -Subcostal None None None

1
End Part 2 of 4 lung fields Mild Mild Mild

2
All 3 of 4 lungs field Moderate Moderate Moderate

4
All 4 2 2

-Supraclavicular

None None none

Marked Marked Marked

3 3 3 17

Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118):807-811

27