DASAR DASAR PENYUSUNAN DIIT PADA PENYAKIT KARDIOVASKULER

Bahan bacaan Kuliah Gizi pada sistem Kardiovaskuler Copyright 2004 by Dr !atriono

!atriono"# !c" Dr !p$%K&

Division o' (ndocrinology" Department o' )ediatrics" Dr *ahidin !udiro +usodo General +ospital" #akassar ,024-. and Department o' /utrition #edical 0aculty +asanuddin 1niversity "#akassar ,024$ddress all correspondence and re2uests 'or reprints to3 !atriono"# !c" Dr !p$%K& (4mail3 satriono5upandang 6asantara net id

TUJUAN INTRUKSIONAL UMUM: #ahasis6a memahami pentingnya dukungan nutrisi pada penyakit kardiovaskuler TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS 7 #enyebutkan 0aktor4'aktor risiko makanan dengan cara ma8or terhadap timbulnya penyakit 8antung koroner 2 #enyebutkan 0aktor4'aktor risiko makanan dengan cara minor terhadap timbulnya penyakit 8antung koroner 9 #enyebutkan 'aktor4'aktor makanan : gizi terhadap kadar kokesterol darah dan timbulnya penyakit 8antung koroner 4 #enyebutkan prinsip dasar )engelolaan Diitetik penyakit 8antung koroner - #en8elaskan peranan mineral /atrium terhadap penyakit hipertensi ; #enyebutkan prinsip dasar )engelolaan Diitetik penyakit hipertensi < #enyebutkan prinsip dasar )engelolaan Diitetik penyakit Kegagalan =antung %Cardiac 0ailure>Decompensatio Cordis& ? #enyebutkan tu8uan" sayarat4syarat"indikasi Diit pada penyakit 8antung Di sini akan dibahas penyakit kardiovaskuler 3 $ )enyakit =antung Koroner %)=K& > Coronary +eart Disease atau @schaemic +eart Disease dan $rteriosclerosis B +ipertensi dan )enyakit =antung +ipertensi' %>+ypertensive Cardivascular Disease& C Kegagalan =antung %Cardiac 0ailure& A.Penyakit Jantung Ko one !an A t"e io#$%e o#i# De'inisi4de'inisi 3 $rtheriosklerosis 3 Aesi pada arteri besar dan sedang yang ditandai bercak kekuningan dari Kolesterol. Bat2 Aipoid atau yang menyerupai Aemak pada lapisan intima arteri )enyakit $rteri Koroner %termasuk 0atty !treak" 0ibrous )la2ue& yaitu penyakit $therosklerotik pada dinding arteri koronari yang meliputi lapisan intima dan kadang4 kadang Cunica #edia yang ditandai oleh 9 macam Aesi 3 40atty streak " yaitu lesi tak bertangkai ber6arna kuning menggambarkan penumpukan selotot polos intima yang mengandung dan dikelilingi oleh timbunan Aemak 40ibrous )la2ue " yaitu lesi yang menon8ol ber6arna putih mengandung pusat perlemakan" sel4sel otot polos yang dikelilingi oleh Aipid" Kolagen !erat (lastik dan )roteoglikan" yang bertindak sebagai penutup deposit Aemak (kstraseluler dan sisa4sisa sel yang terletak diba6ahnya 4Aesi Komplikasi " yaitu perubahan 0ibrous )la2ue akibat perdarahan" nekrosis sel dan trombosis yang mengandung Kalsi'ikasi 0aktor4'aktor Disiko 3 @stilah yang digumnakan untuk melukiskan tanda4tanda yang ditemukan pada orang sehat yang ada hubungannya dengan timbulnya penyakit $rteri Koroner )rinsip4prinsip Dasar 3 Di $merika" kematian Kardiovaskuler merupakan pembunuh nomor satu sekarang ini Di @ndonesia hal ini mulai nampak pada golongan orang berada )revalensi $rterioklerosis dan $ntherosklerosis akan meningkat dengan bertambah pan8angnya umur manusia Kelainan ini akibat meningkatnya kadar kolesterol darah yang berlangsung lama

Kadar +DA %+igh Density Aipoprotein& darah yang tinggi mencegah: mengurangi risiko ter8adinya serangan 8antung" Bukti pendahuluan menyatakan" bah6a $therosklerosis yang telah ter8adi dapat dikurangi 3 7 *aktu ECurn4FverE Kolesterol nampaknya sangat lambat %4424,94 hari& 2 #eskipun Kolesterol pada bercak $therosklerotik perubahannya sangat lambat ke dalam plasma" paling kurang regresi sebagian dari lesi !klerotik ini nampaknya dimungkinkan 9 )eningkatan kadar +DA bisa menginduksi regresi tersebut 4 #asih diperlukan kon'irmasi untuk regresi tsb pada penderita yang 8elas menderita penyakit arteri koroner 0aktor4'aktor risiko makanan ikut serta baik dengan cara ma8or atau minor terhadap perkembangan penyakit Kardivaskuler $therosklerotik3 7 Kadar Kolesterol serum merupakan salah satu 'aktor risiko ma8or Bahkan pada batas4batas Kolesterol normal" makin tinggi kadarnya" makin tinggi risikonya 2 #eskipun serangan in'ark 8antung yang kedua kali ataupun yang berulang kali mungkin tak perlu dicegah dengan penurunan kadar kolesterol serum" 8ika pernah sekali seseorang mendapat in'ark 8antung" maka diusahakan untuk mengurangi kadar ADA )lasma 9 #eningkatnya risiko )=K yang berhubungan dengan +iperkolesterolemia ini diperhebat dengan ikut sertanya +ipertensi" mengisap rokok atau Diabetes #ellitus Fbesitas " merupakan 'aktor risiko moderate %sedang& atau minor Fbesitas biasanya disertai dengan 'aktor2 risiko lainnya" yaitu Diabetes #ellitus" +ipertensi" $ktivitas0isik dan meningkatnya Kolesterol" Crigliserida dan $sam urat Darah Diabetes dan @ntoleransi Glukosa Di negara Barat" laki4laki Diabetik akan menderita )=K 9 kali lebih banyak" sedangkan 6anita Diabetik akan menderita )=K - 4 ; kali daripada bukan Diabetik #eskipun penderita D# merupakan )redisposisi terutama penyakit Gaskuler Fklusi' )eri'er" tetapi pernah dilaporkan Aesi #iokardium pada penderita D# Crigliserida Kadar Crigliserida )lasma yang meningkat merupakan 'aktor risiko yang lebih lemah daripada +iperkolesterolemia Disiko )=K akibat +ipertrigliseridemia lebih banyak pada laki4laki daripada 6anita 0aktor4'aktor Diit 3 4)ada penelitian pendahuluan ternyata bah6a pada binatang" Dietary 0iber yang berasal dari $l'a'a dapat menurunkan kadar Kolesterol !erum" sedangkan pada manusia belum 8elas 4Gula pasir diduga sebagai risiko yang mungkin untuk ter8adinya )=K 4Kopi Cidak terbukti bah6a kopi ikut serta akan ter8adinya @n'ark #iokard" tetapi penderita yang mempunyai kecendrungan kontraksi =antung )rematur" sebaiknya membatasi kopi 4$lkohol Belum ada bukti kuat bah6a $lkohol sendiri yang merupakan penyebab )=K" tetapi ada 'aktor lainnya seperti +iperlipemia #eskipun demikian $lkohol bisa menyebabkan Kardiomiopati dan $ritmia =antung 4#ineral 3 Calcium dan #agnesium " de'isiensi Ca dan #g telah dihubung kan dengan penyebab )=K dan kematian mendadak akibat penyebab Kardiovaskuler Dilaporkan bah6a kematian akibat penyakit 8antung lebih pada tanahnya kaya akan !elenium " Cadmium " Chromium dan )b " merupakan trace element yang sekarang diteliti untuk kemungkinan penyabab )=K Kekurangan silicon" mungkin merupakan penyebab )=K 4Gitamin 3 Gitamin ( 3 masih belum ada kesimpulan peranan Gitamin ( dapat mencegah )=K GitaminD 3 Kelebihan Gitamin D dapat meningkatkan kadar Kolesterol darah dan meningkatkan insidens in'ark miokard )engelolaan Diitetik )=K 3

Cergantung penyebab : 'aktor4'aktor risiko 3 7 +iperlepidemia 444 lihat )okok Bahasan +iperlipoproteinemia 2 Fbesitas 4444 diet rendah energi 9 Diabetes #ellitus 444 Diit D# 4 )erhatikan 'aktor4'aktor risiko lainnya 3 merokok" hipertensi" aktivitas 'isik" dsb B +ipertensi dan )enyakit =antung +ipertensi' +ipertensi (sensial" merupakan diagnosis yang dibuat dengan cara menyingkirkan setiap penyebab sekunder +ipertensi esensial meliputi spektrum luas mulai +ipertensi Aabil atau Borderline sampai +ipertensi #aligna atau $ccelerated @a 8uga termasuk berbagai sub kelompok yang dapat dikategorisasikan dengan aktivitas renin plasma dan terapinya yang bervariasi +ipertensi Denovaskuler" merupakan +ipertensi yang disertai atau yang disebabkan oleh kerusakan gin8al atau gangguan 'ungsi gin8al +ipertensi merupakan 'aktor risiko ma8or ter8adinya )=K +ipertensi 8uga menyebabkan risiko tinggi kerusakan Etarget organ misalnya kegagalan 8antung kongesti'" kegagalan gin8al dan !troke" kecuali bila tekanan darah ditu runkan dengan terapi yang sesuai Disebut +ipertensi bila tekanan darah sistolik melebihi 7;0 mm dan Diastolik ,- mm hg Cekanan darah yang ber'luktuasi diba6ah dan diatas 740:,0 mm +g menandakan keadaan +ipertensi Aabil atau borderline Cerdapat berbagai perubahan )ato'isiologik yang menyertai +ipertensi (sensial Benigna )erubahan patologik khusus terlihat pada arteri 8ika ter8adi hipertensi" yaitu 3 4)eningkatan Kolagen pada dinding pembuluh darah arteri 4)eningkatan serat elastik dan mukopolisakarida pada dinding pembuluh darah arteri 4)eningkatan /atrium dan Calsium dalam dinding arteri 4)roli'erasi sel4sel otot polos dinding arteri !emuanya ini akan menyebabkan penebalan arteri dan menyempitkan lumen arteri Kelainan endokrin dan metabolik dihubungkan dengan +ipertensi (sensial Beligna Hang paling terkenal yaitu yang berhubungan dengan sistem renin4angiotensin4aldosteron 7 Denin" merupakan enzim proteolitik yang mengubah prekursor glikoprotein men8adi angiotensin @ yang kemudian diubah men8adi angiotensin @@ 2 Kadar renin ini pada +ipertensi (sensial Beligna 3 4meningkat %7;I& 4normal %-<I& 4menurun %2<I& 9 Kadar $ldosteron )lasma pada umumnya paralel dengan renin Denin diukur sebagai aktivitas renin )lasma %$D)& 4 )ada +ipertensi !ekunder akibat kelainan Denovaskuler" $D) ini sering kali meningkat - )ada +ipertensi (sensial Beligna" katekolamin plasma/sering kali meningkat ; $ktivitas berlebihan sistem sara' simpatis terdapat 8uga pada hipertensi esensial beligna /atrium 3 memerankan peranan sangat penting sebagai penyebab hiperetnsi esensial klinik" meskipun demikian pembatasan garam sa8a" mungkin tak adekuat untuk mengendalikan tekanan darah 3 7 )ada penderita dengan hipertensi esensial tetap" kandungan /a pada dinding arteri sangat meningkat dari /a ini mudah dipertukarkan" bagian lainnya lagi terikat pada matriks polisakarida !ebagian

2 Kebutuhan garam sehari kurang dari 7 g" bila suplai garam % /aCl dan garam /a lainnya & melebihinya" maka akan dikeluarkan oleh tubuh untuk mencegah penimbunannya seperti yang ter8adi pada penyakit hipertensi esensial 9 Frang +ipertensi' nampaknya berbeda dalam hal menangani kelebihan /a ini bila dibandingkan orang normotensi' =ika hipertensi meningkat ke stadium berat atau maligna" penanganan kelebihan /a ini men8adi sukar karena adanya peningkatan sekresi aldosteron yang menetap 4 )ada per8alanan penyakit hipertensi esensial ini" bisa terdapat gangguan inaktivasi aldosteron oleh +epar" bahkan pada stadium dini #enurunnya E#etabolic ClearanceE ini nampaknya tak berhubungan dengan keseimbangan /atrium =ika keadaan hiperaldosteronisme relati' dan tak sesuai ini disertai intake garam tinggi" maka akan menggangu pengaturan tekanan darah - =ika penyakit hipertensi ini berlangsung terus sehingga /a tertimbun banyak pada dinding arteri" /a ini memungkinkan beker8anya Gasopresor" khususnya $ngiotensin @@" menyebabkan pengaturan tekanan darah secara alamiah agak sukar )ada kebanyakan penyakit hipertensi" terutama yang ergolong renin rendah" terdapat sekresi berlebihan satu atau lebih mineralokortikoid 3 4!ekresi 7? +ydroJy DFC %yang diatur oleh produksi $CC+& meningkat 4!teroid $drenalis lainnya yaitu progesteron meningkat Karena )rogesteron menghambat ker8a penahanan /a oleh aldosteron pada tubulus gin8al" dapat ditarik kesimpulan" bah6a peningkatan kadar progesteron plasma mencerminkan suatu usaha untuk menghalang4halangi pengaruh sekresi aldosteron yang tak sesuai atau mineralokortikoid lainnya yang kurang kuat Beberapa trace (lement telah diduga sebagai penyebab berbagai bentuk +ipertensi 3 )ada manusia" Cadmium mempunyai presdisposisi terkumpul pada gin8al =ika diuretika digunakan untuk 8angka 6aktu lama" maka penderita harus mendapat tambahan #g dan Bn )engelolaan Diitetik 3 7 @nstruksi yg cermat ditekankan untuk diit rendah garam 2 Datio K 3 /a diit harus dipertahankan 3 4 tanpa terapi diuretik" intake K 3 /a > 7"- 3 7 4Cambahan K diperlukan 8ika penggunaan diuretika mengurangi cadangan K tubuh" seperti yg diperlihatkan dengan merendahnya K serum Diit rendah garam 3 Cu8uan 3 #embantu menghilangkan retensi garam:air didalam 8aringan tubuh dan menurunkan tekanan darah pada +ipertensi !yarat4syarat 3 7 Cukup energi" )rotein" #ineral dan Gitamin 2 Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit 9 =umlah /a yang diperbolehkan disesuaikan dengan berat tidaknya retasi garam : air dan atau +ipertensi Diit rendah garam ini diberikan kepada 3 )enderita dengan udem dan atau +ipertensi 4)enyakit Kegagalan =antung %Decompensation Cordis& 4Cirrhosis +epatis 4)enyakit gin8al tertentu 4Coksemia pada kehamilan 4+ipertensi (sensial Diit rendah garam @ %2004400 mg /a& untuk penderita dengan udem" $scites dan atau +ipertensi berat Diit rendah garam @@ %;004?00 mg /a& untuk penderita dengan udem" $scites dan tau +ipertensi tidak terlalu berat Diit rendah garam @@@ %700047200 mg /a& untuk penderita dengan udem dan atau +ipertensi ringan

#akanan biasa rata4rata mengandung 2?004;000 mg /a:hari yang ekivalen dengan <4 7- /aCl !ebagian besar /a berasal dari garam dapur dan bahanh makanan yang mengandung /a tinggi Cabel #akanan yang boleh dan yang tidak boleh diberikan Golongan Bahan #akanan !umber +idrat $rang #akanan yang boleh diberikan Beras" bulgur" kentang" singkong" terigu" tapioka" hunk6ee" gula" makanan yang diolah dr bahan makanan tersebut tanpa garam dapur dan soda" seperti3 makaroni" mie" bihun" roti" biskuit" kue kering dsb #akanan yang tidak boleh diberikan Doti" biscuit dan kue4kue yang dimasak dengan garam dapur dan atau soda

!umber )rotein +e6ani

Ftak" gin8al" lidah" sardin" ke8u" daging" @kan dan telur yg dia6et Dagingdanikanmaksimum700gram sehari. dengan garam dapur" seperti3 telur 7 butir sehari" susu maksimum daging asap" ham" bacon" dendeng" 200gr:hari abon" ikan asin" ikan kaleng" kornet" ebi" udang kering" telur asin" telur pindang" dsb !emua kacang2 an dan hasilnya yang diolah dan dimasak tanpa garam Ke8u kacang tanah dan semua kacang2an dan hasilnya yang dimasak dengan garam dapur dan lain ikatan /a

!umber )rotein /abati

!ayuran !emua sayuran segar.sayuran!ayuran yg !ayuran yg dia6et dengan garam dia6et tanpa garam dapur /aBenzoas dan dapur dan lain ikatan /a" seperti !oda sayuran dalam kaleng" sa6i asin" asinan" acar" dsb !emua buah4buahan segar. buah4buahan yang dia6et tanpa garam dapur" /a Benzoas dan !oda #inyak" margarin tanpa garam #argarin" mentega tanpa garam Garam dapur" EBaking )o6der soda !emua bumbu2 segar dan kering yang kue" vetsin dan bumbu yg tidak mengandung sodaGaram dapur dan mengandung garam dapur" seperti3 lain ikatan /a kecap" terasi " maggi" tomato kecup" petis" tauco Ceh" kopi" minuman botol ringan Coklat Buah2an yg dia6et dengan Garam dapur dan lain ikatan /a #argarin dan mentega Biasa Bumbu4bumbu

Buah4buahan Aemak

#iinuman

Keterangan 3 Dasa makanan dapat dipertinggi dengan menggunakan bumbu lain yang tidak mengandung /a seperti gula" cuka" ba6ang merah" ba6ang putih" 8ahe" kunyit" salam dsb #akanan yang dikukus" ditumis" digoreng" dipanggang lebih enak daripada makanan yang direbus

Da'tar kadar /a dan K beberapa bahan makanan %per 700 gram& 3

Bahan #akanan Crackers

/a %mg& <70

K %mg& 990

Bahan #akanan !usu penuh cair

/a %mg& 9;

K %mg& 7-0

Cornedbee' Ke8u Ke8u kacang tanah Daunpepaya muda )eterseli )isang

72-0 72-0 ;0< 7; 2? 7?

700 700 <;0 ;-2 ,00 49-

!usu penuh tepung Kelapa #argarin Bubuk coklat Garam dapur #ortonKs salt

9?0 < ,?< -00 9?<-? 700

7200 --29 7000 4 4,900

&.Kegaga%an Jantung '&a !ia$ (ai%u e)De$o*+en#atio &o !i#, Kegagalan 8antung %payah 8antung& yaitu istilah yang ditu8ukan kepada kegagalan miokardium yang diperlihatkan oleh berbagai keluhan dan tanda4tanda klinik akibat penyakit dasarnya Dalam keadaan ini Cardiac Futput tak memenuhi kebutuhan tubuh Berkurangnya cardiac Futput pada payah 8antung menyebabkan penurunan EDenal Blood 0lo6E dan EGlomerular 0iltration Date& )erubahan2 dalam +emodinamik gin8al ini dihubungkan dengan Detensi /atrium dan air #eningkatnya volume darah sering di8umpai pada payah 8antung yaitu meningkat sebanyak 70420I pada payah 8antung sedang4berat sampai 904-0I pada payah 8antung berat atau De'rakter !ebagai tambahan volume cairan ekstravaskuler bertambah akibat meningkatnya tekanan kapiler )engelolaan diitetik 3 )ada umumnya tindakan ditu8ukan kepada meningkatnya Cardiac Futput atau menurunnya ker8a 8antung )embatasan /atrium merupakan salah satu cara yang penting dalam pengobatan payah 8antung Fbat4obat diuretika menyebabkan kehilangan K" #g dan Bn melalui urine Fleh karena itu keseimbangan mineral2 ini perlu diperhatikan Demikian pula obat digitalis bisa menyebabkan +ipokalemia Cambahan 3 )=K %penyakit 8antung koroner& atau )=@ %penyakit 8antung iskemik& meliputi sindrom klinik akibat kegagalan arteri koronaria mengsuplai darah yang cukup ke miokardium Dalam istilah ini termasuk @n'ark #iokard " $ngina )ectoris dan E !udden Death E %kematian mendadak& tanpa in'ark Dalam 'ase akut penyakit 8antung" in'ark miokard" gagal 8antung kongesti'" modi'ikasi diitetik diperlukan (nergi 3 )engurangan energi makanan selama beberapa hari setelah serangan 8antung dian8urkan" apalagi pada penderita yang gemuk Bentuk makanan 3 )ada tahap permulaan bentuk makanan lunak atau mudah dicerna" mencegah digunakannya tenaga untuk makan Diit pada penyakit 8antung Cu8uan 3 7 #emberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan 8antung 2 #enurunkan berat badan bila penderita terlalu gemuk 9 #encegah : menghilangkan penimbunan /atrium dan air !yarat4syarat 3 7 (nergi rendah" terutama pada penderita yang terlalu gemuk 2 )rotein dan Aemaksedang 9 Cukup Gitamin dan #ineral 4 Dendah garam bila ada hipertensi dan atau udem - #udah dicerna" tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas ; )orsi kecil dan diberikan sering #acam4macam diit dan indikasi pemberiannya 3 Diit =antung @ 3 Diberikan kepada penderita dengan in'ark miokard akut atau gagal 8antung kongesti' berat Diberikan berupa 7 4 7"- liter cairan sehari selama 7 4 2 hari pertama bila penderita dapat menerimanya #akanan ini sangat rendah energi %?9- Cal& Diit =antung @@ 3 Diberikan berangsur dalam bentuk lunak" setelah 'ase akut dapat di atasi #enurut beratnya +ipertensi atau

1dem yang menyertai penyakit" makanan diberikan sebagai Diit =antung @@ Dendah Garam #akanan ini rendah energi %792- Cal&")rotein" Chiamin Diit =antung @@@ 3 Diberikan sebagai makanan perpindahan dari diit =antung @@ atau kepada penderita penyakit 8antung tidak terlalu berat #akanan diberikan dalam bentuk mudah cerna berbentuk lunak atau biasa #akanan ini rendah energi %7<-; Cal&" tetapi cukup zat2 gizi lainnya" diberikan sebagai diit 8antung @@@ rendah garam Diit =antung @G 3 Diberikan sebagai makanan perpindahan dari Diit =atung @@@ atau kepada penderita penyakit 8antung ringan Diberikan dalam bentuk biasa #enurut beratnya +ipertensi atau 1dem yang menyertai penyakit" makanan diberikan sebagai Diit =antung @G Dendah Garam #akanan ini cukup energi dan zat2 gizi /ilai (nergi 3 2029 Cal Makanan yang -o%e" !an ti!ak -o%e" !i-e ikan : Golongan Bahan #akanan #akanan yang boleh diberikan #akanan yang tidak boleh diberikan Kue4kue yg terlalu manis dan gurih" seperti3 EcakeE tart" dodol dsb

!umber +idrat $rang Beras" bulgur" singkong" talas" kentang" makaroni" mie" bihun" roti" biskuit" tepung2an" gula

!umber )rotein +e6ani Daging sapi kurus" ayam" bebek terbatas !emua daging berlemak" ham" Kacang4 ikan"telur kacangan kering" maksimum 2-g sehari. !umber )rotein /abati tahu" tempe dan oncom Goreng4gorengan"santan kental #inyak" margarin" mentega sedapat mungkin tidak digunakan untuk !umber Aemak menggoreng" kelapa" santan encer dalam 8umlah terbatas !ayuran !ayuran yg tidak mengandung gas3 bayam" kangkung" buncis"kacang pan8ang" tauge" labu siamoyong" tomat" !ayuran yang menimbulkan gas" 6ortel" dsb seperti3 kol" sa6i" lobak !emua buah 3nangka" adpokat hanya diberikan dalam 8umlah terbatas Bumbu dapur" seperti3pala" kayu manis" asam" gula" garam Ceh encer"coklat"sirop"susu dalam 8umlah terbatas Aombok dan bumbu lain yg merangsang Kopi" the kental" minuman yg mengandung soda dan alkohol

Buah4 buahan Bumbu4 bumbu #inuman

DA(TAR PUSTAKA 7 2 9 DAVIDSON SS. PASSMORE R.. /RO&K J( an! TRUS0ELL AS. 1234 +uman /utrition and Dietetic (AB! and Churchhill Aivingstone" ;th ed" pp -9-4-42 DI&KERSON J0T an! LEE HA 'e!#,Nutrition in the Clinical #anagement o' Disease (d6ard $rnold" Atd" Aondon" 7,<?" pp 992494;" 94,49<2 0EINSIER. RL an! /UTTER0ORTH &E +andbook o' Clinical /utrition Che CG #osby Co " Aouis" 7,?7" pp ,74779

/UKU PENUNTUN DIET RS&M