1

Semiologia ficatului
Anamneza n bolile ficatului
Examenul obiectiv n bolile hepatice
Explorarea hepatic
Sindromul Hepatitei cronice
Sindromul de ciroz hepatic
Sindromul icteric
Sindromul ascitic
Sindromul de hipertensiune portal
Sindromul de encefalopatie hepatic
2
CURSUL NR 12
Semiologia ficatului
Anamneza n bolile ficatului
Vrsta
n copilrie si adolescent domin:
- hepatita acut viral
- tulburri metabolice n captarea, conjugarea si excretia bilirubinei
la adult domin:
- hepatita acut viral
- hepatita cronic
la vrstnici pot fi ntlnite:
- hepatita cronic
- ciroza hepatic
- tumorile hepatice.
Sexul- are influent n rare cazuri:
- neoplasmul hepatic - mai frecvent la brbati
- ciroz biliar, care domin la femei
3
Antecedente heredocolaterale
Este important de cunoscut dac au existat la antecedenti sau colaterali:
- litiaz biliar
- icter hemolitic congenital
- hemocromatoz
- sifilis congenital
Antecedente personale patologice
boli infectioase ca: HAV, toxiinfectii alimentare, leptospiroz,
septicemie
intoxicatii voluntare sau involuntare: ciuperci, organofosforate, metale
grele, tetraclorur de carbon, toxice medicam.(anestezice,
tuberculostatice, citostatice)
suferintele tubului digestiv: colici biliare repetate, ulcerul gastric si
duodenal, neoplasmul gastric (d metastaze hepatice)
boli cardiovasculare - evolueaz cu hepatomegalie de staz
interventii chirurgicale, transfuzii, tatuaje
4
Condiii de via i de munc
consumul de alcool HC si CH
noxele profesionale afectiunile hepatice cronice.
Simptome si semne in suferinele hepatice
Se grupeaz n trei mari grupe:
1.SIMPTOME GENERALE
Sunt nespecifice si de multe ori trec neobservate
alterarea strii gen.: CH, neoplasm hepatic
febr, frisoane: abces hepatic, neoplasm hepatic
astenie fizic marcat
diminuarea capacittii de munc
scderea randamentului intelectual
iritabilitate, stri depresive
tulburri ale somnului
2. SIMPTOME LOCALE
durerea n hipoc. dr. (hepatalgia) poate fi :
- difuz: HAV, chist hidatic
- de efort: ICC
5
- acut, colicativ: tromboza venelor suprahepatice Sdr. Budd-Chiari
3. SIMPTOME EXTRAHEPATICE - polimorfe
**modificri cutaneo-mucoase:
- stelute vasculare
- prurit, icter
- buze carminate
- eritroz palmar
- circulatie colateral abdominal
- purpur petesial, echimoze
**manifestri respiratorii:
- dispnee
- tuse, dureri toracice
**manifestri cardiovasculare:
- hipotensiune arterial ciroz
- bradicardie icterul colestatic
**manifestri articulare:
- artralgii hepatite acute virale
6
**manifestri neuropsihice:
- tulburri de comportament
- tulburri ale strii de constient (halucinatii, obnubilare, com)
- tulb. neurologice flapping-tremor
**manifestri endocrine:
- ginecomastie
- atrofie testicular, impotent sexual
- amenoree, acnee, hirsutism, sterilitate
Examenul obiectiv n bolile hepatice
INSPECTIE
*Aspectul general
bolnav denutrit
topirea maselor musculare
abdomenul mrit de volum prin ascit
*Faciesul
cu buze carminate
aspect palid-icteric
o piele fin, subtire, fr pilozitate
eritroz palmar (hiperemia eminentelor tenare si hipotenare palmare)
7
angioame stelate pe fat, gt, trunchi (stelute vasculare)
leziuni purpurice, petesii, echimoze
circulatie colateral abdominal
*Bolnavii mai prezint
flapping tremor,
fanere friabile, albe, subtiri
uneori edeme declive, albe, simetrice
PERCUTIE
marginea sup.a FN este situat n spatiul V i.c. drept
marginea inf. se determin continund percutia n jos pn cnd matitatea
hepatic face loc timpanismului abdominal
diametrul vertical al F pe l.m.c.N=10-11cm cu variatii fiziologice ntre 9-
14 cm.
PALPARE
Se poate face:
*Bimanual
bimanual simplu - se aplic fata palmar a celor dou mini pe peretele ant.
al abdom. cu degetele ndreptate spre torace
bimanual Gilbert-ambele mini sunt puse fat n fat pe hipocondrul drept,
astfel nct n inspir mna stng palpeaz ficatul iar dreapta ndeprteaz
organele abdominale
8
prin balotare-Chauffard-mna stg. aplicat n reg. lombar, mpingnd ctre
mna dreapt aplicat n hipoc. dr. cu scopul de a simti ficatul
metoda policelui (Glenard)-policele minii stngi se utilizeaz pentru
palparea F iar celelalte patru degete ale minii stg. rmn n reg. lombar; mna
dr. apas peretele abd. cutnd s ndeprteze celelalte viscere.
*Monomanual
simplu-mna dr. cu fata palmar n hipocondrul drept
prin acrosare-mna dr. ca o ghear urmreste prinderea F n inspir profund
prin lovire- n hepatomegalie cu ascit-se obtine senzatia de bulgre de
gheat
Pozitia bolnavului- n decubit dorsal cu coapsele usor flectate pe bazin si
bratele ntinse de-a lungul corpului
Prin palpare se apreciaz:
- dimensiunile ficatului
- consistenta hepatic
- suprafata hepatic
- sensibilitatea hepatic
- mobilitatea hepatic
9
* Nmarg. inf. a F se poate palpa n epigastru
*NF este:
- nedureros
- consistenta elastic
- suprafata neted
1. Modificri ale dimensiunilor ficatului
Hepatomegalia adevrat:
Difuz
boli ale parenc. hepatic HA, HC, CH
boli cardiovas. ICD tromboz de VCI, tromboz de vene
suprahepatice)
boli generale colagenoze, tezaurismoze
boli hematologice (limfoame)
Regional:
chist hidatic
abces hepatic
neoplasm
Diminuarea dimensiunilor ficatului: apare n ciroz hepatic atrofic.
10
2. Modificri ale marginii inferioare a ficatului
n mod normal: ngust, rotunjita si neted
patologic :
- ngust si dur:HC, CH, staz cardiac
- subtire, neregulat, dur: ciroz atrofic
3. Modificri ale consistenei
- consistent ferm:HC, IC
- consistent dur: ciroza hepatic
-de piatr: neoplasm hepatic
4. Modificri ale suprafeei
neted si regulat:HAV, HC, ficat de staz
suprafat neregulat:
- noduli mici ciroz micronodular
- noduli mari ciroz macronodular, neoplasm hepatic
5. Modificri ale sensibilitii
sensibil hepatomegalia de staz
dureros abces hepatic, tumori hepatice
6. Modificri ale mobilitii
redus perihepatit
exagerat hepatoptoz
11
ASCULTATIE
- rar d elemente semnificative
- frecturi- perihepatit
- sufluri-hemangioame hepatice
Explorarea hepatic
Explorarea funcional
mai multe sindroame, dintre care unul domin totdeauna
*Sd. hepatopriv (de insuficien hepatic)
Albumine
Electroforezei proteinelor serice
-proteine totale 6-8 g/dl
-albumine 3,5-5,6 g/dl (55-60%)
-globuline 2-3,5 g/dl (40-50%)
- u1 globuline 0,14-0,35 g/dl (2-5%)
- u2 globuline 0,35-0,70 g/dl (5-10%)
- globuline 0,70-1,05 g/dl (10-15%)
- globuline 0,84-1,4 g/dl (12-20%)
Raportul A/G=1,2-1,8
CHraportul devine subunitar
albuminelor<3 g/dl ascita iar
<2 g/dlalterare hepatic sever si ireversibil.
12
Pseudocolinesteraza N=3000-8000 ui/ml
scade n HAV, HC, CH
Fibrinogenul N=200-400 mg/dl
fibrinogenului indicator de progn. sever n afectiunile hepatice
Factorii coagulrii
timp de protrombin (timp Quick) N=12-14
- exploreaz factorii II, V, X, VII
concentratia de protrombin (indice Quick) N=85-100%
Indicele de protrombinvaloare progn.:
<70%alterarea functional hepatic
<40%o insuficient hepatic sever
Lipide totaleN=400-800mg/dl
scad n afectiunile hepatice severe
ColesterolulN=200-220 mg/dl
n afectiunile hepatice fractiunea esterificat a colesterolului
indicele de esterificare a colesteroluluiN=0,7-0,8
AmoniemiaN< 20 mol%
13
*Sindromul de citoliz
Transaminazele
glutamicoxalacetic(TGO) sau aspartat aminotransferaz (ASAT) N=15-
17UI/l
glutamic piruvic (TGP) sau alanin aminotransferaza (ALAT) 19-23UI/l
n HAV sau hepatite toxice cresterile sunt de 10-20 de ori valorile normale.
n HC cresterile sunt :
- de 2-4 ori n HCP
- de 5-10 ori n HCA
n CH transaminazele valori normale sau cresteri usoare n puseele de activitate.
Lacticodehidrogenaza (LDH) N=50-400 ui/l
n afect. hepatice izoenz. LDH5 si LDH4
Ornitin- carbamil- transferaza (OCT) N=0-0,25 u/l
Sideremia N= 60-120 g/dl
*Sindromul bilioexcretor
Cuprinde elementele de colestaz.
Bilirubina
- total= 0,3-1,1 mg%
- direct= 0,1-0,4 mg%
- indirect= 0,2-0,7 mg%
14
UrobilinogenulN= 0,2-3,3 mg/24 ore
urobilinogenulcrescut n HAV, HC, CH
urobilinogenulabsent n icterul mecanic n caz de obstructie
complet
Fosfataza alcalin seric(FAS)
N B>17ani<130UI/L; F>17ani<104UI/L
se formeaz n ficat si se elimin prin bil
are 3 izoenzime - hepatobiliar, osoas si intestinal
moderate n steatoza hepatic, hepatom, metastaze hepatice
nivelul su seric este determinat si de sinteza extrahepatic
(osteoblastii din mduva osoas)
Leucinaminopeptidaza (LAP) N=50-220 ui/l
LAP sugereaz colestaz, fr a fi influentat de afectiunile osoase
5-NucleotidazaN= 2-15 ui/l
nu este modificat de cauze extrabiliare
Gammaglutamiltranspeptidaza (GGTP) N= 6-24 ui/l
n afectarea hepatic de cauz alcoolic
15
*Sd.inflamator i de activare mezenchimal
exploreaz mecanis. imune implicate n bolile hepatice.
Electroforeza
gammaglobulinele- reprezint 18 2% din proteinele totale
- marker fidel al gradului activittii mezenchimale si imunologice
u2 globulinele - n ciroza alcoolic si n neoplasmele hepatic
Imunoelectroforeza
Ig G= 800-1800 mg% 99-223 ui/ml
Ig A= 90-450 mg% 70-250 ui/ml
Ig M= 60-280 mg% 70-294 ui/ml
Ig G n HCcronice active cu virus B
Ig A n ciroza alcoolic
Ig M n ciroza biliar primitiv
Testele de disproteinemie (de labilitate seric hepatic)
Tymol= 0-4 u Mac Lagan
Kunkel
aceste teste exploreaz echilibrul coloidal al diferitelor fractiuni proteice,
labilitatea sistemului coloidal, depinznd de raportul A/G precum si de
modificrile cantitative ale fractiunilor proteice (cresterea globulinelor)
frecvent n HAV, HC, si mai putin n CH
16
VSH n raport cu alterrile proteinelor plasmatice
Determinarea anticorpilor i antigenelor virale
Ag HBS- Ac anti HBS
Ag HBC- Ac anti HBC
Ac anti HBe
Ac anti VHC
Ac anti VHD
Determinarea antigenelor oncofetale
util pt. dg. tumorilor hepatice:
u fetoproteina si
antigenul carcinoembrionic,
Determinarea autoanticorpilor
Ac antifibr muscular neted
Ac antinucleari
Ac antimitocondriali
Ac antieritrocitari (testul Coombs)
Complexe imune circulante (CIC)
17
Fibro Fibro Testul Testul
permite determinarea la timp a stadiului fibrozei hepatice,
controlul evolutiei sale pe tot parcursul tratamentului precum si
evaluarea ncrcrii grase a ficatului
reprezint o alternativ pentru punctia biopsie a ficatului
Fibroscan
tehnic folosit n cuantificarea fibrozei hepatice
18
EXPLORRI IMAGISTICE
Echografia Abdominal
Indicatii
determinarea dimensiunilor, conturului si structurii ficatului
prezenta formatiunilor intrahepatice solide, lichide
evidentiaz starea sistemului biliar
evidentiaz starea sistemului port
dimensiunile splinei
prezenta lichidului n cavitatea peritoneal
Examenul Computer-Tomografic
avantaje
rezolutia sistemului este foarte bun
se pot deosebi structuri de ctiva mm
util n:
- carcinoamele hepatocelulare
- metastazele hepatice
- formatiunile hepatice benigne: chist hidatic, hemangioame
hepatice
Rezonana Magnetic Nuclear
dezavantajul metodei este costul ridicat
19
PUNCTIA BIOPSIE HEPATIC
permite dg. HC, CH, tumorilor
PARACENTEZA
Reprezint punctia cavittii peritoneale si este indicat n scop:
explorator- confirmarea colectiei periton. si stabilirea naturii ei
terapeutic (evacuator)- cnd cantitatea de lichid este mare si produce
senzatia insuportabil de presiune abdominal
Tehnic:
bdecubit lat. stg. cu m. inferioare flectate
zona pt. punctieunirea 1/3 externe 1/3 medie a liniei
spinoombilicale stg
zona este preferabil datorit:
pozitiei profunde a colonului
mobilittii anselor
accesibilittii reduse la zonele vasculare din profunzime
se evacueaz <5 litri, pentru a evita decomprimarea brusc ce se poate
solda cu vasodilatatie n teritoriul splanhic, ducnd astfel la colaps
20
Examenul lichidului de ascit
*Macroscopic-lichidul poate fi:
serocitrin:CH, IC, SN
serohemoragic: carcinomatoz peritoneal, peritonit TBC,
pancreatit acut
chilos - opalescent lptos apare n caz de
- blocaj limfatic meta. ggl., limfom
- TBC peritoneal
- postiradiere
chiliform din transformarea lichidelor vechi aspectul dat de
celule degradate
purulent tulbure continut bogat n leucocite, germeni prin
suprainfectarea ascitei pe cale hematogen, fie prin punctii abdominale repetate
gelatinos, mucoid secundar unei secretii excesive a celulelor
mucipare n metastazele peritoneale ale carcinoamelor mucipare de stomac,
colon, sindrom Demons-Meigs
*Microscopic se pot ntlni:
celule mezoteliale: boli virale, colagenoze
limfocite:tbc peritoneal, limfoame
eozinofile: parazitoze, TBC, boala Hodgkin
21
polinucleare: peritonite septice
celule tumorale: n carcinomatoza peritoneal
Diferenierea dintre transudat/exudat n lichidele
peritoneale
Transudat
Aspect - serocitrin
Reactie Rivalta negativa
Proteine -<3g/dl
Densitate-<1015
Celularitate <250/mmc
Fibrina- absenta
Glucoza=cu glicemia
LDH-foarte scazut
Proteine specifice-absente
Se intalneste in:CH, IC, SN
22
Exudat
Aspect
- serocitrin- peritonita TBC
-purulent-peritonite bacteriene
-hemoragic:
- ascita neoplazica
- infarct mezenteric
- hemoperitoneu
Reactie Rivalta pozitiva
Proteine ->3g/dl
Densitate->1015
Celularitate >250/mmc
- limfocite >70%-peritonota TBC
- neutrofile-peritonite bacteriene
- celule tumorale- carcinomatoza
Fibrina- crescuta
Glucoza
<80mg/dl-etiologie bacilara si bacteriana
<60mg/dl-ascita neoplazica
23
LDH
crescut usor-peritonita TBC
foarte crescut neoplazii
Proteine specifice
u2 globulina creste in peritonita bacilara
haptoglobina creste>0,5g/dl in ascita neoplazica
Se intalneste in:
peritonita bacilara
ascita neoplazica
hemoperitoneu
24
Sindromul Hepatitei cronice
Definiie
HC sd. clinico-pat. cu etiologie multipl care evolueaz timp
ndelungat, peste 6 luni, cu grade variabile de necroz hepato-celular,
inflamatie si fibroz
unele cazuri sunt neevolutive sau au o evolutie lent, n timp ce altele
reprezint forme severe, care produc cicatrici si alterarea arhitecturii
hepatice, n final aprnd ciroza hepatic
Rolul foarte important al examenului HP
25
Etiologie
viral (B C, virus delta)
toxic
medicamentoas
autoimune
Diagnostic Pozitiv
n diagnosticul de hepatit cronic se coreleaz simptomele si semnele
clinice (astenie si/sau icter, hepatomegalie, splenomegalie, angioame
stelare, eritroz palmar si/sau ascit sau unele semne extrahepatice) cu
semnele paraclinice, dar diagnosticul de certitudine si evolutivitate este
pus doar de biopsia hepatic.
Astzi, definitiile de persistent sau activ adugate diagnosticului de
hepatit cronic nu mai sunt suficiente, astfel nct se utilizeaz mai
corect alturi de tipul hepatitei cronice (hepatit cronic cu virus A, B, C
si D), termenul de activ la care se adaug grade de la minimal, usor pn
la activ si sever, adugndu-se n final si gradul si locul fibrozei.
26
Astfel: hepatita cronic cu virus B moderat activ cu fibroz periportal sau
hepatit cronic cu virus C sever activ cu fibroz septal.
Sindromul de ciroz hepatic
CH stadiul final al multor afectiuni hepatice difuzedefinit de prezenta:
nodulilor de regenerare
fibrozei
necrozelor hepatocitare
Din punct de vedere morfologic se recunosc trei tipuri de ciroz:
macronodular
micronodular
mixt
Etiologie
infectiile virale
alcoolul
agresiunile toxice
medicamentoase
colestaza
anomaliile metabolice
hepatitele autoimune
27
Tablou Clinic
Simptomatologia CH este determinata de reducerea cantitativa si functionala
a parenchimului hepatic care realizeaza:
insuficienta hepatocelulara
HT portala
Manifestarile clinice ale insuficientei hepatocelulare
*Manifestari generale: anorexie, astenie, fatigabilitate, scadere ponderala
*Manifestari cutanate:
icter, urini hipercrome, +/-prurit
stelute vasculare, torace, fata, membrele superioare, gat (se pot
intalni la gravide, in cursul trat cu estrogeni)
eritroza palmara si plantara determinata de vasodilatatia
capilarelor subcutanateintereseaza eminentele tenara, hipotenara, fata
palmara a degetelor si tegumentelor plantare
retractia aponevrozei palmare (Dupuytren)
manifestari cutaneo-mucoase hemoragipare: echimoze spontane,
gingivoragii, epistaxis
28
*Modificari ale fanerelor
hipocratism digital
leuconichie-unghii albe
*Manifestari endocrine
amenoree, sterilitate la femei
hipogonadism la B: impotenta, atrofie testiculara,sterilitae, feminizare-
ginecomastie, disparitia pilozitatii
Atentie ginecomastia poate fi si iatrogena spironolactona
*Manifestari cardiovasculare: tahicardie, hipoTA
Manifestarile clinice ale hipertensiunii portale
- splenomegalie
-circulatie venoasa colaterala - expresia anastomozelor portocave si/sau
cavocave, se evidentiaza:
-la nivelul abdomenului periombilical cap de meduza
-la nivel esofagian, rectal, colonic, sau gastric sub forma de varice
29
Ascita si edemele hepatice sunt consecinta atat a insuficientei hepatice cat si a
HTP
Caracteristice pentru ficatul cirotic:
consistenta dur
lipsa durerii
neregularitatea marginii anterioare
neregularitatea suprafetei palpabile
Nodulii la palpare mici sau mari.
CH hepatomegalie important predominant la nivelul lobului
stng
Splenomegaliade dimensiuni variabile.
Hipertensiunea portal
mrirea dimensiunilor echografice ale venei porte si colateralelor
varicele esofagiene vizibile endoscopic
hemoroizi prezenti la tuseul rectal
Pe msur ce boala evolueaz apar
edemele
ascita
manifestrile insuficientei hepatice cronice, boala avnd o evolutie
fatal
30
Sindromul icteric
coloratia galben a tegumentelor si mucoaselor datorit depunerii n tesuturi
a bilirubinei aflat n exces n organism
bilirubina este depozitat n structurile bogate n tesut elastic :
-piele, sclere, vase sanguine
- n fluidele care contin proteine, exudate, lichid cefalorahidian
Icterulevident clinic cnd bt> 2 mg%.
Clasificare
**Icterele prehepatice
se datoresc aportului n exces de pigment la nivelul celulelor
hepaticecare depseste capacitatea de conjugare
se mai numesc si ictere hemolitice caracteristici:
- nu prezint semne de IH
- se asociaz constant cu splenomegalia
icterul- nu este foarte intensbilirubina nu depseste n general 5 mg%
(icter flavinic)
paloare din cauza anemiei
nu exist prurit
31
scaune hipercrome
urini hipercrome
Biochimic
snge creste bilirubina indirect
scaun- stercobilinogenul (> 300 mg/24 ore)
urin
-urobilinogen crescut (peste 4 mg/24 ore)
-bilirubin absent
-sruri biliare absente
Alte examene
reticulocitoz
anemie normocrom
n mduv apare hiperplazie eritroblastic
scade durata de viat a hematiilor
**Icterele hepatice
tulburarea functiei biliare hepaticeatt B directe ct si B indirecte
Dup mecanismul fiziopatologic esential privind transportul, conjugarea sau
tulburarea secretiei biliare de descriu trei forme:
icter premicrozomial
icter microzomial
icter postmicrozomial
32
Icterul premicrozomial
apare prin tulburarea transportului intrahepatic al bilirubinei
apare printr-un deficit partial de glicuronil transferaz
poart numele de icter Gilbert
Caracteristici:
icter
- de obicei numai conjunctival
- evol. cr. si intermitent n pusee declansate de febr, infectii,
foame, eforturi fizice, ingestii de alcool
ficatul, splina sunt normale
valorile bilirubinei sunt moderat crescute
nu exist semne de hemoliz
prog. benign nu evol. CH
Icterul microzomial
icter prin deficit de conjugare a bilirubinei.
Cuprinde:
icterul fiziologic al nou nscutului- deficit de glicuroniltransferaz
icterul Crigller-Najar- ce apare prin lipsa congenital a glicuroniltransferazei
hepatice
icterul din hepatitele cronice si acute
33
Icterul postmicrozomial- icter prin tulburarea secretiei biliare
Cuprinde:
icterul Dubin-Johnson
icterul Rotor
icterul din HC si CH
Caracteristicile acestor forme de icter:
asocierea cu semne de IH
decolorarea partial a scaunelor
urini hipercrome
hepatomegalie
splenomegalie
Biochimic
sngebilirubina predominant conjugat
urin
- urobilinogen crescut
- bilirubin prezent
- sruri biliare prezente
Ictere posthepatice
tulburri n eliminarea bilirubinei b. directe - ictere obstructive
34
Cauze:
obstructie intrahepatic: HC, CH, colestaz indus de droguri, CBP, CB
secundar
obstructie extrahepatic
- benign: litiaz coledocian, oddite scleroase
- malign: neo. de cap de pancreas, neoplasm al cilor biliare
Caracteristici
icter intens, tent verdinic (icter verdinic) putnd ajunge n cazurile cu
evolutie ndelungat pn la tent negricioas melanic (icter melans)-frecvent neo
prurit
hepatomegalie
scaune hipo sau acolice, n functie de gradul obstructiei (incomplet sau
complet)
urini hipercrome
Biologic
Snge
- hiperbilirubinemie direct
- cresc enzimele serice: FAS, LAP, GGTP
- hipercolesterolemie
- hiperlipemie
35
Urin
bilirubina prezent
sruri biliare prezente
urobilinogen absent n obstruct. complete
Scaun
stercobilinogen sczut sau absent (fctie de gradul obstructiei)
steatoree (lipsa digestiei lipidelor)
SINDROMUL ASCITIC
Definiie
Sindromul ascitic
este totalitatea simptomelor clinice ce apar ca o consecint a
prezentei de lichid n cavitatea peritoneal
sunt excluse semnele legate de hemoragia intraperitoneal
(hemoperitoneu) si inflamatia purulent a peritoneului (peritonit).
36
Etiopatogenie
Factorii implicati n patogenia ascitei sunt:
presiunii hidrostatice n circulatia capilar subperitoneal
insuficienta drenajului limfatic
presiunii coloidosmotice intravasculare
retentia renal de sodiu si ap
permeabilittii capilarelor subperitoneale
Clasificare
n funcie de mecanismul de apariie, ascitele se clasific astfel:
Prin hipertensiune portal: CH, tromboza venelor suprahepatice (sindrom
Budd-Chiari), tromboza de VCI, ICD
Prin obstacol limfatic: traumatisme, limfoame, meta. ganglionare
Prin hipoalbuminemie: CH, SN, sindrom de malabsorbtie
Prin permeabilitate anormal a capilarului subperitoneal:
- carcinomatoz
- peritonit TBC
- colagenoze
37
Tablou Clinic
Anamneza
Modalitatea de debut:
instalare brusc:
- tromboza venelor suprahepatice
- tromboz de ven port
instalare progresiv precedat de meteorism abdominal (vntul precede
ploaia) ciroza hepatic
Antecedente personale patologice
etilism cronic, HAV- ciroza hepatic
RAA- insuficient cardiac dreapt dup valvulopatii
infectii streptococice- glomerulonefrit acut poststreptocic, sindrom
nefrotic
tuberculoza pulmonar- peritonita TBC
neoplasm- carcinomatoz peritoneal
Simptome
Distensie abdominal: senzatia de balonare, n flancuri si hipogastru
38
dureri intense n hipoc. dr. urmate de aparitia ascitei sugereaz o
tromboz de ven port
dureri lombare datorate presiunii lichidului asupra peretelui abdominal
posterior si a plexurilor nervoase
tulburri de tranzit intestinal- diaree sau constipatie
tulburri dispeptice determinate de compresia exercitat asupra viscerelor
intraabdominale inapetent, great, vrsturi, pirozis, eructatii, flatulent
tulburri renale: oligurie
tulburri cardiovasculare: palpitatii, dureri precordiale necaracteristice
tulburri respiratorii: dispnee (reducerea mobilittii diafragmului)
Examen obiectiv
Inspecie:
mrirea de volum a abdomenului
n functie de cantitatea de lichid ia aspect de :
batracian-etalat pe flancuri n clinostatism
39
n desag- ortostatism
n obuz- cnd ascita se instaleaz rapid
pielea peretelui abdominal ntins, lucioas si neted
cicatricea ombilical n ascitele mari (4-5 l) apare n deget de mnus,
deplisat; poate s apar si hernie ombilical
circulatia venoas vizibil la nivelul peretelui abdominal:
portocav superior- jumtatea superioar a abdomenului
portocav inferior- jumtatea inferioar a abdomenului
cavo-cav- pe flancuri
periombilical n cap de meduz
Palpare
aduce informatii privind consistenta si elasticitatea pielii
cnd lichidul este n cantitate medie (1-5 l) apare senzatia de plutire a
organelor parenchimatoase- semnul bulgrelui de gheat
cnd lichidul este n cantitate mare (> 5 l) nu se pot palpa organele
abdominale
40
Percuie- este esential pentru diagnostic
cantitate mic:
- n pozitie genu-pectoral matitate n zona ombilical
- n ortostatism- matitate n hipogastru
cantitate medie
- matitate cu limit o curb cu concavitatea orientat superior
(diagnostic diferential n formatiunile tumorale la care concavitatea este n jos)
- la schimbarea pozitiei se modific limita superioar a lichidului
(matitate deplasabil)
cantitate mare:- ntreg abdomenul este mat (este mat si spatiul Traube)
Transmiterea vibratiilor produse de percutia abdominal prin lichidul de ascit
constituie semnul valului.
Ascultaia
n ascitele voluminoase apare tcere abdominal
Certitudinea existenei ascitei o d PARACENTEZA.
41
Sindromul de hipertensiune portal
ansamblu de semne, simptome si modificri paraclinice ce apar ca urmare a
cresterii presiunii n vena port la valori de peste 14 mmHg (20 cm H2O).
Valori normale=5-10 mmHg.
Etiologie
HT portal apare ca urmare a existentei unui obstacol cu urmt. sedii:
Prehepatic
obstructia venei porte prin compresiune, invazie tumoral sau tromboz
obstructia venei splenice (tromboz)
Intrahepatic
**Presinusoidal
Ciroza biliar primitiv
Hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
**Sinusoidal
Ciroz hepatic
Hepatite alcoolice
**Postsinusoidal
Boala venoocluziv
42
Posthepatic
sindromul Budd-Chiari- obstructia venelor suprahepatice
obstructia venei cave inferioare
insuficienta cardiac dreapt
Tablou Clinic
Tulburri dispeptice:
- meteorism
- flatulent
- balonare
Splenomegalia
- poate ajunge la dimensiuni considerabile la realizarea ei contribuie att
componenta hiperplazic legat de boala de fond ct si factorul congestiv
determinat de HTP, dovad fiind faptul c dimensiunile splinei scad dup
hemoragiile digestive
- poate fi asociat sau nu cu hipersplenism hematologic
43
Circulatia colateral porto-cav- anastomozele care se realizeaz pot fi:
la jonctiunea esogastric si ano-rectal- se manifest prin aparitia
varicelor esofagiene si a hemoroizilor
prin venele ombilicale si paraombilicale-realizeaz aspectul de cap
de meduz
anastomoze parietale:
- portocav superior (supraombilical si torace inferior)
- portocav inferior (lateroabdominal si subombilical)
- cavo-cav- pe flancuri
Ascita- apare atunci cnd sunt reunite dou conditii esentiale: HTP cronic
si retentia hidrosalin
Encefalopatia hepatic cronic- consecutiv devierii porto-sistemice prin
colaterale si intoxicatii cronice ale SNC cu diverse substante de provenient
intestinal, neinactivate de ficatul scurtcircuitat
44
Sindromul de encefalopatie hepatic
Ansamblul manifestrilor neurologice i psihice produse printr-o insuficien
hepatic sever, indiferent c este acut sau cronic
Etiologie
Apare n dou condiii:
distructie hepatic prin necroz acut sau cronic
scurt-circuit, prin derivatii anormale, n caz de circulatie colateral sau
anastomoze porto-cave chirurgicale.
Tablou clinic
Encefalopatia hepatic se poate manifesta sub dou forme:
pe ficat anterior sntos- apare n HAV sever si hepatit toxic
pe ficat anterior bolnav- apare n CH, fenomenele de encefalopatie fiind
declansate de:
- hemoragii digestive
- infectii intercurente
45
- medicamente: sedative, tranchilizante, diuretice
- tulburri hidroelectrol.- hipopotasemie
- greseli alimentareingestia proteic
- interventii chirurgicale
Simptomele evolueaz n patru stadii succesive:
Stadiul I
tulb. de comportament si de constient care se manifest prin:
- somnolenta diurn si insomnie nocturn
- apatie, indiferent sau iritabilitate
flapping-tremor (asterixis)- contractii musculare sacadate, fr
simetrie
foetor hepatic
Stadiul II
tulburri psihice importante: agitatie, incoerent verbal alternnd cu
perioade de somnolent
flapping-tremor
foetor hepatic
semne piramidale si extrapiramidale- semnul rotii dintate, semnul
Babinski
46
Stadiul III
com vigil
rspunde doar la stimuli intensi
reflexe osteotendinoase (ROT) modificate
Stadiul IV
com profund
abolirea ROT.