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REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
FO R M ULARIO
S
Documento de Identidad
Tipo
(tabla N1)
Nmero
Sexo F M Da
Ao
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad
Nmero
Da
Sexo Ao F M
Aplicable slo para el cnyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al Rgimen Especial
Fallecimiento Otros
Incapacidad
SI
Certificado mdico
E S S A L U D
Motivo de Baja
Domicilio
Consigne informacin en este rubro slo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Va (ver Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Tipo Int/Dpto/Lote Zona (ver Tabla N 4) Nombre
Referencias
Departamento
Provincia
Distrito
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao
Situacin
Alta Baja
Motivo de Baja
Fallecimiento Otros
Domicilio
Sexo F M
Consigne informacin en este rubro slo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo Va (Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Int/Dpto/Lote Tipo Zona (ver Tabla N 4) Nombre
Referencias
Departamento
Provincia
Distrito
Firma
Firma
www.essalud.gob.pe
FORMULARIO
REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
FO R M ULARIO
S
Documento de Identidad
Tipo
(tabla N 1)
N mero
Sexo F M Da
Ao
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad
Tipo (tabla N 2)
N mero
Da
Sexo Ao F M
Aplicable s lo para el c nyuge (masculino)de un Titular (femenino) que pertenece al R gimen Especial
Fallecimiento Otros
Incapacidad
SI
Certificado m dico
U S U A R I O
Motivo de Baja
Domicilio
Consigne informaci n en este rubro s lo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo V a (ver Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Tipo Int/Dpto/Lote Zona (ver Tabla N 4) Nombre
Referencias
Departamento
Provincia
Distrito
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de nacimiento
Da Mes Ao
Situaci n
Alta Baja
Motivo de Baja
Fallecimiento Otros
Domicilio
Sexo F M
Consigne informaci n en este rubro s lo si marc "otro domicilio" y el documento de identidad no es DNI, LE o DPI
Tipo V a (Tabla N 3) Nombre N/KM/Mz Int/Dpto/Lote Tipo Zona (ver Tabla N 4) Nombre
Referencias
Departamento
Provincia
Distrito
Firma
Firma
www.essalud.gob.pe
TABLAS
Tabla N 1 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL EMPLEADOR C digo 1 2 3 4 7 8 13 Descripci n C digo LE DNI Carn de Fuerzas policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de Extranjer a Pasaporte Doc. provisional de identidad (DPI) Trabajador menor de edad 05 01 11 03 10 02 06 07 08 04 09 Descripci n Alameda Avenida Blck Calle Carretera Jir n Malec n Ovalo Parque Pasaje Plaza C digo 05 10 04 06 11 09 02 07 03 01 08 Descripci n Asentamiento humano Caser o Conjunto habitacional Cooperativa Fundo Grupo Pueblo Joven Residencial Unidad vecinal Urbanizaci n Zona industrial Tabla N 3 TIP O DE VIA Tabla N 4 TIP O DE ZONA
DERECHOHABIENTE
C digo 1 2 3 4 7 8 10 11 Descripci n LE DNI Carn de Fuerzas Policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de Extranjer a Pasaporte Doc. provisional de identidad (DPI) Autogenerado Partida de nacimiento - Identidad