KASUS

Pasien datang dengan keluhan gigi belakang kiri atas terasa ngilu bila minum/ kumur air dingin. Gigi tersebut pernah ditambal beberapa tahun lalu namun setelahnya masih spontan. Pasien ingin ditambal sewarna gigi, tetapi tidak seperti tambalan sebelumnya. Pada pemeriksaan obyektif, gigi molar satu atas kiri terdapat kavitas di daerah mesial dan sebagian tumpatan yang telah hilang, dengan kedalaman dentin. Sondasi !"# Perkusi Palpasi $.%. !-# !-# !"# sering terselip sisa makanan. Akhir-akhir ini terjadi lobang di sela-sela gigi dan belum pernah sakit

Pada gigi premolar dua kiri atas, terdapat kavitas pada sisi distal dengan kedalaman dentin. Pada gigi molar dua atas kiri terdapat kavitas di proksimal dengan kedalaman dentin. &ntuk kedua gigi tersebut Sondasi , perkusi, palpasi !-# dan $.%. !"#

IDENTIFIKASI MASALAH
'. Pemeriksaan Subyektif Gigi belakang kiri atas terasa ngilu bila minum/ kumur air dingin. Gigi tersebut pernah ditambal beberapa tahun lalu namun setelahnya masih sering terselip sisa makanan. Akhir-akhir ini terjadi lobang di sela-sela gigi (elum pernah sakit spontan. Pasien ingin ditambal sewarna gigi, tetapi tidak seperti tambalan sebelumnya.

). Pemeriksaan *byektif Pada gigi )+ terdapat kavitas di daerah mesial dengan kedalaman dentin dan sebagian tumpatan yang telah hilang. Sondasi !"# Perkusi Palpasi $.%. !-# !-# !"#

,. -ondisi Gigi Sekitar Pada gigi ). terdapat tumpatan resin komposit disertai white line di sekeliling tumpatan Pada gigi )/ terdapat tumpatan resin komposit disertai white line di sekeliling tumpatan dan terdapat kavitas pada sisi distal dengan kedalaman dentin Sondasi , perkusi, palpasi !-# dan $.%. !"# Pada gigi )0 terdapat kavitas di proksimal dengan kedalaman dentin Sondasi , perkusi, palpasi !-# dan $.%. !"#

PEMBAHASAN
'. A1A23SA 4%56A7AP P%$A618A 4&9PA4A1 a. 5estorasi G3$ pada gigi posterior yang tidak sesuai indikasi Gigi )+ diperkirakan sebelumnya ditumpat dengan menggunakan bahan G3$. 6al ini dapat dilihat dari penampakan fisik tumpatan yang memiliki warna tidak menyerupai gigi )+ serta tumpatan )/ dan ).. Setelah tumpatan dibuka,hasil preparasi tidak menunjukkan adanya bevel, hal ini semakin kuat mengindikasikan bahwa bahan tumpatan yang digunakan adalah G3$. G3$ merupakan gabungan dari semen silikat dan semen polikarboksilat (1 dari mba yuli#.

Gambar '. -ondisi gigi )+ saat pasien datang

Gambar ). -ondisi gigi )+ setelah tumpatan lama dibongkar

4abel '. -omposisi G3$ !Prosser et.al,......# -omposisi Glass Ionomer Cement -omponen (erat ! : # Si*) !;uart<# )=.> Al)*) !alumina# '+.+ $a?) !fluorite# ,..) 1a)Al?+ /.> Al?, /., AlP*. =.= G3$ mempunyai beberapa kelebihan yaitu kompatibel terhadap jaringan, menghasilkan ion fluor pada struktur gigi, koefisien ekspansi termal rendah, melekat se@ara fisikokimiawi terhadap enamel dan dentin, dan mempunyai efek minimal terhadap pulpa !(adry dan -amel, '==.#. Awalnya pelepasan ion fluoride tinggi kemudian menurun setelah beberapa hari dan dan menjadi rendah dalam beberapa tahun !4yas, )>>A#. 9enurut 4yas !)>>A#, G3$ memiliki beberapa kelemahan yaitu getas/ mudah pe@ah sehingga tidak @o@ok digunakan pada permukaan yang luas, permukaan polis jelek, memiliki sifat porus, resistensi rendah terhadap fraktur, daya tahan terhadap keausan rendah, dan sensitive terhadap awal dehidrasi pada proses setting. G3$ hanya bisa digunakan pada area dengan tekanan yang rendah. Bika G3$ ditempatkan pada area dengan tekanan yang besar, ada dua @ara !'# stress bearing area restorasi dibuat seminimal mungkin dengan membuat kavitas seke@il mungkin !minimal intervension) !)# jika kavitasnya besar maka dibuat teknik sandwich dimana G3$ sebagai pengganti dentin dan material yang lebih keras sebagai pengganti enamel. 4abel ). -elebihan dan -ekurangan G3$ -elebihan Potensi antikariogenik 4ranslusen (iokompatibel 9elekat se@ara kimia dengan struktur gigi Sifat fisik yang stabil 9udah dimanipulasi -ekurangan Water in & water out Compressive strength 5esistensi terhadap abrasi %stetis C komposit

G3$ konvensional umumnya adalah 'AA 9pa. 1ilai ini menunjukan bahwa G3$ @ukup mampu menahan tekanan oklusal, namun masih tergolong rendah sehingga terus dikembangkan lagi. G3$ konvensional berkembang menjadi G3$ viskositas tinggi yang memiliki compressive strength yang lebih tinggi. Selama ini G3$ juga digunakan sebagai restorasi intermediate, bahan pelapik adhesif pada kavitas !teknik sandwi@h#, A54 ! Atraumatic Restorative Treatment #, restorasi gigi desiduiD sementasi mahkota, mahkota jembatan, veneer se@ara permanenD sebagai pelindung bahan restorasi lainD dan sebagai pelapik komposit. 7alam penelitian Eu et al !)>>># yang mengukur kemampuan bahan material dalam melepaskan ion fluor terhadap @ompressive strength dari bahan restorasi G3$, menyimpulkan bahwa terjadi korelasi negatif antara pelepasan ion fluoride dengan compressive strength. (ahan material yang memiliki tingkat pelepasan ion fluoride yang lebih tinggi, se@ara umum mempunyai kekuatan yang lebih rendah dari material yang memiliki tingkat pelepasan ion fluoride yang rendah. 7engan adanya kemampuan G3$ dalam melepaskan ion fluor dan bersifat adhesif, maka G3$ juga se@ara luas digunakan untuk memperbaiki kehilangan struktur gigi pada akar gigi sebagai akibat dari kerusakan gigi seperti abrasi servikal dan sering digunakan pada kavitas non-under@ut !Sumber repository.usu.ac.id bitstream !"#$%&'() ")&"' ... Chapter*"+II.pd,). 7ari penjelasan di atas, dapat dikatakan bahwa pemilihan bahan G3$ sebagai tumpatan gigi )+ adalah tidak sesuai indikasi karena G3$ tidak bisa digunakan pada gigi yang mengalami tekanan yang besar dan area yang luas, sedangkan pada kasus gigi )+ !gambar ' dan )# merupakan gigi posterior yang akan terkena kekuatan yang besar dari pengunyahan, kavitasnya juga luas !mesiooklusal# dan dalam. Sehingga dari beberapa sifat fisis mekanis dari G3$ tadi seperti getas, resistensi rendah, daya tahan keausan juga rendah menyebabkan pe@ahnya tumpatan pada mesial tumpatan gigi )+. b. -emungkinan adanya kesalahan kontur yang menyebabkan gangguan oklusi dan food impa@tion di sisi proksimal Pada kasus, tampak kavitas kelas 33 pada gigi )+. Setelah tumpatan G3$ dibongkar dan jaringan karies yang ada dibersihkan, didapatkan kavitas mesiooklusodistal !9*7# !gambar )#. Salah satu hal yang tidak boleh diabaikan

pada restorasi gigi terutama kasus restorasi kelas 33 maupun 9*7 adalah kontak area dan kontur yang benar. Pada kasus ini pasien mengeluhkan sering terjadinya impaksi makanan pada kontak proksimal. 6al ini menunjukkan adanya kesalahan dalam pembuatan kontur proksimal pada restorasi gigi sebelumnya. -ontak area didefinisikan sebagai ketinggian proksimal kontur permukaan gigi mesial maupun distal yang bersentuhan dengan gigi yang berdekatan pada lengkung rahang yang sama. Pada gigi permanen muda yang baru saja erupsi, kontak gigi yang satu dengan gigi sebelahnya bertemu sebagai suatu titik !contact point#. 4itik kontak ini semakin meluas seiring dengan terjadinya gesekan terus menerus !,rictional wear) permukaan proksimal gigi-gigi yang berdekatan akibat gerakan fisiologis gigi geligi, sehingga membentuk suatu area yang disebut area kontak !contact area#. http //www.slideshare.net/PA546P94/@onta@ts-and@ontours-'>A,,=+0

Gambar ,. -ontak area pada gigi geligi rahang bawah Peranan kontak area adalah sebagai berikut 9emelihara kesehatan papilla interdental untuk mengisi interpro-imal space

-ontak proksimal pada gigi dalam satu lengkung rahang dan interdigitasi melalui kontak oklusal dengan gigi antagonis menstabilkan dan memelihara integritas lengkung rahang

9en@egah terjebaknya makanan di antara gigi geligi yang dapat menyebabkan '>A,,=+0 gangguan pada jaringan gingival !http //www.slideshare.net/PA546P94/@onta@ts-and-@ontours-

-ontak yang terlalu sempit mengakibatkan 3mpaksi makanan se@ara vertikal maupun hori<ontal pada @ol area Akumulasi plak di area embrasure bukal dan lingual

!http //www.slideshare.net/PA546P94/@onta@ts-and-@ontours-'>A,,=+0 -ontak yang terlalu ke oklusal menyebabkan marginal ridge di embrasure oklusal menjadi datar !,lattened marginal ridge at the e-pense o, occlusal embrasure# sedangkan kontak yang terlalu ke gingival akan memperluas embrasure oklusal. Selain itu, bila terjadi loose .open) contact area maka akan mengakibatkan impaksi makanan , akumulasi bakteri plak sehingga menyebabkan karies dan penyakit periodontal !http //www.slideshare.net/PA546P94/@onta@ts-and-@ontours-'>A,,=+0# -ontur merupakan derajat konveksitas dan konkavitas pada permukaan fasial, bukal, dan lingual untuk melindungi jaringan pendukung gigi selama proses mastikasi. -onveksitas terbesar se@ara umum terletak '/, gingival dari permukaan fasial dan lingual mahkota gigi baik pada insisivus maupun kaninus. Permukaan lingual gigi posterior mempunyai konveksitas terbesar pada '/, bagian tengah mahkota gigi. Peranan kontur adalah sebagai berikut 9enentukan alur gerakan gigi masuk dan keluar sentrik oklusi -ontur proksimal gigi yang berdekatan di area kontak berbentuk huruv .v shaped) yang sisebut juga embrasure. %mbrasure memungkinkan makanan mampu melewati permukaan oklusal dengan adanya gerakan jaringan fasial dan lidah. Se@ara umum ada , tipe kontur, yakni Tapering kontur proksimal dari tipe tapering memiliki gambaran umum bahwa mulai dari $%B, permukaan menunjukkan konkavitas hampir

sampai di kontak area dan langsung menjadi konvek mulai dari situ sampai ke marginal ridge. -onkavitas biasanya lebih menonjol pada permukaan mesial daaripada distal. /0uare tipe ini memiliki tendensi datar, konkavitas buko-lingual kadang ditemukan pada pemukaan mesial P' dan 9) maFilla, permukaan distal umumnya datar atau sedikit kovek dari permukaan bukal ke lingual. -onveksitas membuat marginal ridge hilang pada area kontak dan permukaan lainnya !sisanya# biasanya datar. 1void kontur proksimal sangat konvek dari sudut insisal sampai servik. Gigi bi@uspids !premolar# pada tipe ovoid berbentuk seperti bel !bell shaped# dengan permukaan kovek dari @rest marginal ridge sampai ke servik mesial. seperti halnya pada sudut a-ial permukaan bukal sampai ke Permukaan distal lebih konveks dari segala arah lingual. Permukaan distal gigi molar tipe ini lebih konvek daripada !http //www.slideshare.net/PA546P94/@onta@ts-and-@ontours'>A,,=+0# 5estorasi yang overkontur dapat menyebabkan akumulasi plak yang menyebabkan karies dan gingivitis kronis. -onkavitas yang kurang atau salah tempat menyebabkan kontak premature pada gerakan mandibula yang dapat menghambat gerakan fisiologis mandibula. -onkavitas yang berlebihan dapat menyebabkan ekstrusi , rotasi atau tilting dari elemen yang beroklusi sehingga terjadi relasi non-fisologis dengan gigi antagonisnya. %mbasure yang terlalu sempit akan mengakibatkan gigi dan jaringan pendukung memiliki stress yang lebih besar, sedangkan embrasure yang terlalu lebar menyebabkan berkurangnya proteksi jaringan pendukung gigi !http //www.slideshare.net/PA546P94/@onta@ts-and-@ontours-'>A,,=+0#. Pe@ahnya tumpatan bagian mesial gigi )+ juga dapat disebabkan karena kesalahan kontur tumpatan yang akan menyebabkan gangguan oklusi. 7engan tekanan oklusal yang berlebih pada tumpatan )+ maka tumpatan tersebut pe@ah. Pada gigi posterior seharusnya kontak interproksimal terletak pada sisi '/, tengah, pada region molar kontak area lebih besar. -ondisi ini membantu men@egah terjadinya impaksi makanan selama proses pengunyahan (dari Mba Yuli).

Gambar .. -ontak area gigi Pada saat restorasi gigi )+, pembuatan kontak proksimal tidak baik sehingga bisa terjadi food impa@tion. 6al ini sesuai dengan keluhan pasien yang mengatakan setelah ditumpat sering terselip makanan. Proses restorasi gigi pada hakekatnya bertujuan untuk mengembalikan fungsi gigi dalam hal pengunyahan maupun dalam hal memelihara jaringan sekitar. Bika kontak interproksimal tidak terestorasi dengan baik maka dapat menyebabkan karies pada gigi yang berdekatan. 9akanan yang sering terselip di proksimal terus menerus dan ada interaksi antara bakteri, waktu, serta host dapat menyebabkan karies sekunder pada sisi sebelah distal )/ dan mesial )0. ). P%$A618A 4&9PA4A1 9%1GA-3(A4-A1 -A53%S S%-&17%5 Pe@ahnya tumpatan serta adanya impaksi makanan yang terjadi pada kontak proksimal, akan menyebabkan karies sekunder. -aries gigi adalah penyakit infeksi mikrobiologis pada permukaan gigi yang mengakibatkan terjadinya disolusi dan destruksi jaringan terkalsifikasi. Adanya defek/kavitas/ lubang gigi merupakan tanda adanya infeksi bakteri di gigi tersebut. Perkembangan karies di dentin terjadi melalui , proses , yaitu !'# demineralisasi dentin oleh asam lemah organi@ !)# degenerasi pelarutan material organi@ dentin khususnya kolagen , !,# hilangnya integritas stru@tural diikuti oleh invasi bakteri !5oberson dkk, )>>+#. -aries gigi pulpa dan tooth loss /hilangnya gigi !$ohen dan 6argreaves, )>>+#. bersifat terlokalisir, destruktif dan progresif dan bila diabaikan dapat menyebabkan nekrosis

Ada , reaksi dasar untuk melindungi pulpa gigi terhadap karies !'# penurunan permeabilitas dentin, !)# pembentukan dentin tersier dan !,# reaksi inflamasi dan imun. -etiga respon ini tergantung dari agresifitas lesi karies !$ohen dan 6argreaves, )>>+#. -ompleks dentin pulpa merespon serangan karies dengan remineralisasi untuk memblok tubuli dentinalis yang terbuka. 5eaksi ini dihasilkan dari aktivitas odontoblast dan proses fisik demineralisasi dan remineralisasi. Ada , tahapan reaksi dentin terhadap karies yakni !'# reaksi jangka panjang dengan demineralisasi asam dan lesi berkembang lambat !)# reaksi terhadap lesi intensitas sedang dan !,# reaksi berat terhadap lesi yang berkembang sangat @epat karena kondisi yang sangat asam. 7entin dapat melakukan perbaikan pada tipe ' dan ) bila pulpa tetap vital dan sirkulasi darah @ukup !5oberson dkk, )>>+#. Pada karies yang berkembang lambat pulpa yang vital dapat melakukan remineralisasi di daerah intertubular dentin dan aposisi di peritubular dentin sehingga tubuli dentinalis menge@il, pulpa tetap vital dan tidak ada reaksi inflamasi. Se@ara radiograf area yg hipermineralisasi ini tampak lebih radiopak. 7entin yang terbentuk pada karies yang berkembang lambat tersebut disebut sclerotic dentin. /2lerotic dentin se@ara klinis tampak lebih mengkilat dan warnanya lebih gelap dibanding dentin normal serta lebih keras !5oberson dkk, )>>+#. Pada karies yang berkembang dengan intensitas sedang ! moderate#, aktivitas karies menyebabkan invasi bakteri ke dentin. 7entin yang terinfeksi mengandung lebih banyak material dan iritan patogenik seperti tingkat keasaman yang tinggi, en<im hidrolitik, bakteri, dan debris bakteri seluler. 3ritan ini dapat menyebabkan degenerasi dan kematian odontoblast, serta reaksi inflamasi ringan pulpa. 3nflamasi pulpa terjadi karena tingkat keasaman yang tinggi atau en<im bakteri sehingga menyebabkan pergerakan odontoblast !secondary odontoblast#. Sel ini membentuk dentin reparatif pada dinding pulp chamber !ruang pulpa#yang terinfeksi. (entuk tubuli dentinalis dentin reparatif ini ada yang teratur !jarang dijumpai# maupun dentin ireguler atubuler !banyak dijumpai#. Stimulus yang berat juga dapat dengan tingkat keasaman yang tinggi 3nfeksi pulpa yang ke@il terlokalisir mengakibatkan terbentuknya pulp stone !5oberson dkk, )>>+#. 2esi karies yang berkembang @epat menyebabkan abses dan kematian pulpa.

menyebabkan dilatasi kapiler, edema lo@al, dan stagnasi aliran darah. -arena pulpa berada dalam ruang pulpa tertutup dan suplai aliran darahnya hanya berasal dari

saluran akar yang sempit, maka stagnasi aliran darah ini mengakibatkan anoFia lo@al dan nekrose pulpa !5oberson dkk, )>>+#. Pada karies dentin ada / <ona yang pada lesi yang berkembang lambat dapat dibedakan dengan jelas yakni '# 7entin normal terletak paling dalam )# /ubtransparent dentin merupakan lapisan terdemineralisasi di bagian intertubuler dentin dan mulai terbentuk formasi awal ,ine crystal masih bisa diremineralisasi. Stimulasi di dentin ini menyebabkan nyeri. ,# Transparent dentin lebih lunak dibanding dentin normal, , penurunan mineral intertubuler dentin lebih banyak dan banyak -ristal di lumen tubuli dentinalis. Stimulasi di regio ini menyebabkan nyeri, tidak ditemukan bakteri, serabut kolagen masih utuh sehingga masih bisa diremineralisasi .# Turbid dentin merupakan <ona invasi bakteri ,terjadi distorsi tubuli dentinalis yang mengandung banyak bakteri, kolagen telah terdenaturasi, mineral sangat sedikit, dan tidak dapat diremineralisasi. /# In,ected dentin <ona paling luar , mengandung banyak sekali bakteri Perkembangan karies pada dentin berbeda dengan karies pada email karena struktur keduanya berbeda. 7entin memiliki mineral yang lebih sedikit dibandingkan email dan memiliki tubulus dentinalis yang bisa menjadi jalan masuk bagi asam yang diproduksi oleh mikroorganisme. 7%B memiliki resistensi yang lebih ke@il terhadap karies sehingga karies dapat dengan @epat menyebar luas ke lateral. -arena karakteristik inilah karies dentin memiliki bentuk seperti huruf G .3 shaped# dengan dasar yang luas di bagian 7%B dan dasar ujungnya merun@ing menuju ke pulpa. -aries ini menghasilkan respon di dentin yang bervariasi seperti nyeri, sensivitas, demineralisasi, dan remineralisasi !5oberson dkk, )>>+#. Sebagaimana telah dijelaskan diatas, karies merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri, terutapa /.mutans dan /.sobrinus. /.mutans berakumulasi pada permukaan gigi dan berpartisipasi dalam pembentukan dental plak serta memproduksi asam dengan laju yang tinggi. Saliva merupakan unsure yang sangat mempengaruhi proses terjadinya karies. Saliva mengandung s3gA, 3gG dan 3g9 yang akan berperan pada proses imunologis karies. Sedangkan komponen selular yang berperan dalam system imun seperti limfosit, makrofag dan neutrofil dapat dijumpai di lumen

tubulus. 7itemukan kerusakan prosesus odontoblast tetapi tidak ada bakteri,

pada sulkus gingival. -ontrol terhadap bakteri kariogenik selain dipengaruhi oleh immunoglobulin, juga dipengaruhi oleh molekul-molekul tersebut. -ontrol pertumbuhan bakteri kariogenik oleh antibody terjadi dengan ) @ara, yaitu '# 3munoglobulin saliva berperan sebagai agglutinin yang akan berinteraksi dengan reseptor yang terletak pada permukaan bakteri sehingga akan menghambat kolonisasi bakteri dan menurunkan laju kariogenik. Selain itu, dapat juga karena adanya inaktifasi glikosil-transferase yang akan menurunkan sintesis glukan ekstra selular dan berakibat pada penghambatan pembentukan plak. )# Antibodi akan menyelubungi bakteri sehingga limfosit akan memfagositosis bakteri. (erdasarkan pemeriksaan subyektif dan obyektif pasien, terbukanya dentin pada bagian restorasi yang pe@ah/lepas sehingga adanya stimulus thermal !dingin# dan rangsang taktil/sondasi !"# menimbulkan rasa ngilu pada gigi tersebut. 7engan tanda/gejala tersebut dapat disimpulkan diagnosa gigi tersebut karies media dengan sensitif dentin. 6ipersensitif dentin ditandai dengan rasa sakit pendek yang timbul dari dentin yang terpapar dan biasanya karena rangsang thermal, uap, taktil, osmoti@, atau kimia. (rannstrom dengan teori hidrodinamik mengatakan bahwa aspirasi odontoblast ke dalam tubulus dentin sebagai efek yang tiba-tiba .immediate e,,ect) terhadap rangsangan dari dentin yang tersingkap yang mengakibatkan mengalir keluar @airan dentin melalui tubulus dentin. Perubahan dari permukaan dentin memberikan rangsangan terhadap serabut syaraf tipe A yang berada di sekeliling odontoblast. 7i dalam tubulus dentin terdapat dua tipe serabut syaraf yaitu myelinated !serabut syaraf tipe A# dan unmyelinated !serabut syaraf tipe $#. Serabut syaraf tipe A peka terhadap sensasi dari hipersensitivitas dentin. 5angsangan terjadi melalui respon mekanoreseptor yang mempengaruhi syaraf pulpa. 4eori ini menyimpulkan bahwa hipersensitif dentin dimulai dari dentin yang terpapar mengalami rangsangan, lalu @airan tubulus bergerak menuju reseptor syaraf perifer pada pulpa yang kemudian melakukan pengiriman rangsangan ke otak dan akhirnya timbul persepsi rasa sakit.

Gambar /. 7eskripsi teori hidrodinamik (rannstrom

Gambar +. 3lustrasi mekanisme teori hidrodinamik yang diawali oleh adanya rangsangan terhadap syaraf intradental dan akhirnya menimbulkan rasa sakit ,. A1A23SA G3G3 S%-34A5 Pada gambar ) dapat dilihat bahwa restorasi yang terdapat pada permukaan oklusal gigi ). dan )/ merupakan restorasi resin komposit namun terdapat white line

disekitar tumpatan tersebut. Hhite line dapat terjadi karena adanya mikro fraktur pada tepi email yang disebabkan oleh 4raumatik saat konturing dan finishing tumpatan 3nadekuat etsa dan bonding pada area tersebut 3ntensitas light @urring yang tinggi, menghasilkan tekanan polimerisasi yang terlalu banyak Solusi untuk mengatasi terjadinya white line adalah Aplikasi etsa dan bonding ulang pada bagian tersebut Pembuangan bagian yang mengalami white line dan dilakukan restorasi ulang 9enggunakan teknik yang atraumatik atau pelan saat melakukan finishing 9enggunakan teknik yang pelan saat polimerisasi !5oberson dkk., )>>+# (erdasarkan gambar foto mengenai kondisi gigi disekitar gigi '+, tampak adanya restorasi pada gigi ).,)/ dan )0. 6al tersebut menunjukkan bahwa kemungkinan pasien mempunyai insidensi karies yang tinggi. Penilaian resiko karies pada seorang pasien dengan kondisi rongga mulut seperti kasus ini perlu dilakukan sehingga dapat disusun suatu peren@anaan perawatan yang bersifat preventif, kuratif dan rehabilitative. Pitss, dkk. !)>''# menyusun suatu program untuk penilaian resiko dan diagnosis karies yang diringkas dalam gambar dibawah ini

Gambar EE. -otak yang merepresentasikan penilaian aktivitas lesi , deteksi peluasan lesi dan monitoring perilaku lesi berdasarkan waktu. Penilaian terhadap resiko dan aktivitas karies seseorang dapat dijabarkan sebagai berikut a. 7eteksi perluasan lesi '# 7eteksi lesi pemeriksaan yang dilakukan se@ara visual untuk melihat perubahan pada email dan/atau dentin dan/atau sementum yang disebabkan oleh proses karies )# Penilaian lesi penilaian karakteristik dai lesi karies berdasarkan parameter visual, fisik dan kimiawi atau biokimiawi, seperti perubahan warna, ukuran lesi atau integritas permukaan gigi ,# 7iagnosis karies dilakukan se@ara professional berdasarkan semua tanda dan simtom penyakit b. Penilaian aktivitas lesi dilakukan berdasarkan indeF 3nternational $aries $lasifi@ation and 9anagement System dapat

$ara penilaian dilakukan berdasarkan gambar dibawah ini

-eterangan $olumn ' 4erms of in@reasing severity stages of @aries for lay persons $olumn ) 4erms for the visual apperan@e for in@reasing severity stages of @aries for professionals $olumn , 5elated s@ores to @oulmn ) $olumn . A@tivity assessment posibilities for the s@ores in @olumn , and thus also @olumns ) and ' $olumn / S@ores for radiographi@al @lassifi@ation of lesion severity

>Ino radiolu@en@y 'I radiolu@en@y in outer J of the enamel )I radiolu@en@y in inner J of the enamelK %7B ,I radiolu@en@y limited to the outer '/, of dentine .I radiolu@en@y rea@hing the middle '/, of dentine /I radiolu@en@y rea@hing the inner '/, of dentine, @lini@ally @avitated +I radiolu@en@y into the pulp, @lini@ally @avitated $olumn + S@ores for ?ibre-opti@ translumination !?*43#D @lassifi@ation of lesion severity ProFimal and o@@lusal >I no shadow or stained area 'I 2esion stays the same width when transilluminated/4hin grey shadow into enamel when transilluminated )I Hide grey shadow into enamel when transilluminated ,I Hide grey shadow into enamel with no eviden@e of dentine shadow .I *range/brown or bluish/bla@k shadow C )mm in width /I Shadow as des@ribed above and/or transillumination light is blo@ked L )mm in width +I 2arge area of frank @avitation with likely pulpal involvement @. 9onitoring aktivitas lesi dilakukan monitoring untuk melihat perubahan aktivitas lesi dari waktu ke waktu

$aries risk assessment, diagnosis and synthesis in the @onteFt of a %uropean $ore $urri@ulum in $ariology %ur B 7ent %du@ '/ !Suppl. '# !)>''# ),M,' 1. Pitts', P. 9elo), S. 9artignon,, -. %kstrand. and A. 3smail/ 3nsidensi karies yang tinggi dipengaruhi oleh banyak faktor. Selain faktor makanan sehari hari yang mengandung kadar gula tinggi, oral hygiene yang buruk, penyakit sistemik seperti diabetes mellitus juga merupakan salah satu faktor resiko terjadinya karies gigi !Sampalo, dkk, )>''# Pasien diabetes mellitus memiliki prevalensi karies yang tinggi karena 4erjadi peningkatan kadar glukosa saliva. 6al tersebut menstimulasi pertumbuhan bakteri, mengurangi aktivitas fibroblast untuk menyembuhkan luka, meningkatkan produksi asam laktat, menurunkan p6 dan menurunkan kapasitas buffer saliva sehingga resiko terjadinya karies semakin meningkat. 7isfungsi saliva mengurangi aliran saliva dan efek buffer. Pada pasien 79 yang tidak terkontrol terjadi dehidrasi akibat poliuria sehingga akan meningkatkan gradien osmosis pembuluh darah di kelenjar saliva sehingga mengurangi sekresi saliva.

-elainan karakteristik biokimia saliva. Sekresi protein misalnya staterin akan menurun. Protein staterin berfungsi membentuk pelikel enamel dan menjaga homeostasis kalsium.

Peningkatan

jumlah

mikroba

terutama

/treptococcus

mutans

dan

4actobacillus yang merupakan mikroorganisme yang berperan penting pada proses karies. Peningkatan jumlah mikroba ini dikarenakan peningkatan kadar glukosa di saliva ! Sampalo, dkk, )>''# .. 45%A49%14 P2A1131G Pada kasus ini, diagnosis gigi )+ adalah karies media disertai hipersensitif dentin, dimana kavitas meliputi area mesiooklusodistal !9*7#. 4reatment planning yang akan dilakukan adalah pembuatan re !"ra i "#lay $"m%" i!, karena kerusakan jaringan keras sudah melibatkan sisi mesiooklusodistal dan lebih dari setengah tonjol. 5estorasi adalah hasil akhir dari memperbaiki gigi yang terjadi infeksi atau trauma dengan membentuk kembali, mengembalikan fungsi serta estetik. Pada dasarnya fungsi restorasi adalah a. 9engembalikan fungsi penguyahan mastikasi b. 9engembalikan bentuk anatomi @. 9engembalikan estetik d. 9engembalikan fungsi bi@ara e. 9empertahankan gigi selama mungkin f. Perlindungan jaringan pendukung gigi 5estorasi yang lepas pada perawatan sebelumnya bisa jadi karena indikasi yang memang dari awal salah ataupun prosedur preparasi yang salah. 9enurut GG (la@k dalam (aum, pada dasarnya langkah-langkah preparasi kavitas a. Pembuatan ragangan !outline# restorasi yang diinginkan b. Pertimbangan resistensi dan retensi @. Pembuangan karies dentin dan penempatan restorasi d. Penyingkiran karies dentin e. 9enghaluskan bagian dalam kavitas f. 9enghaluskan tepi preparasi 3ndikasi 3nlay/ *nlay a. -erusakan yang terjadi sudah luas dan logam sangat efisien, mampu mendukung struktur gigi

b.

Apabila dibutuhkan perbaikan oklusi karena bidang oklusal gigi mengalami perubahan yang sangat @epat

@. 5estorasi pada gigi pas@a endodontik yang banyak kehilangan struktur gigi dan rapuh d. Pada kerusakan sub-gingival karena pada polishing tidak berresiko merusak jaringan gingiva -ontraindikasi a. Gigi yang baru erupsi atau masih berkembang b. Pada pasien dengan *6 jelek @. 7alam mulut pasien telah ada tumpatan dengan bahan logam lain/beda potensial Preparasi *nlay 9*7 a. 7engan menggunakan bur no '0> potong ragangan oklusal b. 9embuat kedalaman dinding pulpa @. 7inding-dinding email memerlukan dukungan dentin yang kuat d. Preparasi bisa meliputi satu atau dua boks proksimal e. (ur no '+= atau '0> digunakan untuk membentuk boks proksimal f. kontak dengan gigi tetangga dipreparasi dari seluruh arah g. Pahat bersudut dua atau hat@het email digunakan untuk memperluas dan menghaluskan dinding-dinding yang dipreparasi h. seluruh dinding proksimal dan oklusal harus memberikan kemudahan pada waktu memasang restorasi tuang i. (evel gingival ditempatkan pada semua dinding gingival dengan menggunakan pembentuk sudut, pengasah tepi, atau bur nyala api j. preparasi bisa memerlukan basis tambahan k. dengan roda intan yang ke@il atau bur bilah lurus, permukaan oklusal dikurangi minimal '.> mm untuk mendapatkan jarak yang bagus l. (evel oklusal dan lingual dibentuk dengan menggunakan bur email pengakhir

Gambar 0. 6asil akhir preparasi onlay

Gambar A. 6asil preparasi onlay 9*7 Adapun bahan restorasi onlay yang sewarna gigi seperti permintaan pasien adalah resin komposit dan por@elain. Pasien ini diketahui memiliki insidensi karies yang tinggi dengan penyebab yang harus diteliti lebih lanjut, sehingga pemilihan bahan harus memeperhatikan kemungkinan bahwa struktur gigi pasien !email# rapuh. Por@elain diketahui memiliki sifat mekanik dan estetis yang bagus . 1amun, karena kekerasan por@elain yang lebih tinggi dibandingkan email dapat mengakibatkan kerusakan pada gigi antagonis. Selain itu por@elain memiliki proses pengerjaan !laboratorium# yang lama, @ost yang tinggi, teknik pengerjaannya sangat sensitif, dan

sulit direparasi. Se@ara statistik, waktu pakai antara onlay komposit ataupun por@elain tidak terdapat perbedaan yang bermakna !kurang lebih 0 tahun#. Sebagai bahan onlay resin komposit sudah memiliki sifat mekanik dan estetik yang men@ukupi serta ekonomis sehingga pemilihan bahan diputuskan menggunakan onlay komposit. 5estorasi onlay komposit dapat dikerjakan se@ara dire@t maupun indire@t. Pada kasus ini diputuskan untuk menggunakan teknik indire@t karena hasil dari teknik indire@t terbukti lebih tahan terhadap occlusal wear dibandingkan teknik dire@t. 4ehnik indire@t dilakukan pada kavitas sedang sampai besar. Bumlah kavitas ) atau lebih se@ara simultan yang akan dikerjakan. 4ahap pembuatan *nlay 3ndire@t 4eknik indirek ini dapat dikerjakan dengan menggunakan model fleksibel a. %mpat langkah sama dengan teknik preparasi direk !kedalaman kavitas ) mm dan pengurangan tonjol gigi minimal ',/ mm# b. Gigi yang telah dipreparasi di@etak dnegan irreversibel hidrokoloid !meliputi sekurangnya ) tonjol mengapit# @. 3si @etakan dengan bahan vinyl polysiloFane !bahan @etak tipe injeksi# untuk mendapatkan model fleksibel. d. 7ibuat inlei dengan resin komposit hibrida 2$ pada model fleksibel, dengan memperhatika anatomi dan jarak oklusinya. e. Panaskan inlei dalam air panas dan pasang pada gigi yang telah dipreparasi. Setelah itu ilanjutkan dengan penyemenan '. 2etakkan inlei/onlay di tempat bersih dan kering ). 3solasi gigi pasien menggunakan rubber dam ,.(ersihkan bidang preparasi gigi ..%mail gigi dietsa !As Pospat ,0:# '/ detik M @ui )> detik keringkan /.Permukaan dentin diaplikasi bahan primer +. 2apisi bahan bonding pada email dan dentin gigi serta pad apermukaan bagian dalam inlay/onlay !setelah diulasi silane# 0.$ampur semen resin !dual @ured#, ulaskan pada permukaan kavitas dan permukaan bagian dalam inlay/ onlay A. 3nsersikan inlay/onlay ke kavitas dan segera bersihkan kelebihan resin semen dengan brush =. Semen resin dipolimerisasi dengan sinar halogen selama .> detik dari aralh lingual/bukal

'>. Bika ada ekses semen yang telah mengeras, dibersihkan dengan @arbide finishing bur atau s@aler ''. 2akukan penyesuaian oklusi dengan @arbide finishing bur '). 4umpatan difinish dan dipolish Pada penyemenan digunakan resn luting semen. 5esin luting semen adalah satusatunya material yang paling direkomendasikan untuk tipe restorasi inlay/onlay karena dapat melekatkan!bonds# enamel, dentin, dan bahan restorasi. 2uting resin @ements mengrangi mi@roleakage, dan menambah kekuatan restorasi dan menguatkan gigi !short term#. 7ual @ured luting resin dan dual @ured bonding agents yang mengkombinasikan light-@uring dan @hemi@al @uring direkomendasikan sebagai bonding semua restorasi indire@t posterior. Silane yang diaplikasikan pada permukaan yang sudah dietsa sebagai Nwetting agentO dan merupakan wetting agent terbaik dibandingkan dengan hydrofluori@ a@id 5esin komposit merupakan resin akrilik yang telah ditambah dengan bahan lain seperti bubuk ;uart< untuk membentuk struktur komposit. Adapun kegunaan resin komposit adalah sbb a. (ahan tambalan pada gigi anterior dan posterior ! dire@t atau inlay# b. Sebagai veneer mahkota logam dan jembatan !prosthodonti@ resin# @. Sebagai pasak. d. Sebagai semen pada orthodonti@ bra@kets, 9aryland bridges, @erami@ @rown, inlay, onlay e. Pit dan fisur sealant. f. 9emperbaiki restorasi porselen yang rusak. 5esin komposit mempunyai komposisi sebagai berikut a. (ahan utama/9atriks resin b. ?iller @. $oupling agent d. Penghambat polimerisasi e. Penyerap &G f. *pa@ifier g. Pigmen warna Struktur 5esin -omposit a. (ahan utama/9atriks resin

-ebanyakan resin komposit menggunakan @ampuran monomer aromati@ dan atau aliphati@ dimeta@rylate seperti bisphenol A gly@idyl metha@rylate !(3S-G9A#, selain itu juga banyak dipakai adalah tryethylene gly@ol dimetha@rylate !4%G79A#, dan urethane dimetha@rylate !&79A# adalah dimetha@rylate yang umum digunakan dalam komposit gigi. Perkembangan bahan restorasi kedokteran gigi !komposit# dimulai dari akhir tahun '=/>-an dan awal '=+>, ketika (owen memulai per@obaan untuk memperkuat resin epoksi dengan partikel bahan pengisi. -elemahan sistem epoksi, seperti lamanya pengerasan dan ke@enderungan perubahan warna, mendorong (owen mengkombinasikan keunggulan epoksi !$6-*-$6)# dan akrilat !$6)I$6$**-#. Per@obaan-per@obaan ini menghasilkan pengembangan molekul (3S-G9A. 9olekul tersebut memenuhi persyaratan matrik resin suatu komposit gigi. (3S-G9A memiliki viskositas yang tinggi sehingga membutuhkan tambahan @airan dari dimetha@rylate lain yang memiliki viskositas rendah yaitu 4%G79A untuk menghasilkan @airan resin yang dapat diisi se@ara maksimal dengan partikel glass. Sifatnya yang lain yaitu sulit melakukan sintesa antara struktur molekul yang alami dan kurang melekat dengan baik terhadap struktur gigi. b. ?iller 7ikenali sebagai filler inorganik. ?iller inorganik mengisi 0> persen dari berat material. (eberapa jenis filler yang sering dijumpai adalah berbentuk manikmanik ka@a dan batang, partikel seramik seperti ;uart< !Si*)#, litium-aluminium silikat !2i)*.Al)*,..Si*)# dan ka@a barium !(a*# yang ditambahkan untuk membuat komposit menjadi radiopak. &kuran partikel yang sering dipakai berkisar antara . hingga '/m. Partikel yang dikategorikan berukuran besar sehingga men@apai +> m pernah digunakan tetapi permukaan tumpatan akan menjadi kasar sehingga mengganggu kenyamanan pasien. (entuk dari partikel juga terbukti penting karena manik-manik bulat sering terlepas dari material mengakibatkan permukaan menjadi aus. (entuk filler yang tidak beraturan mempunyai permukaan yang lebih baik dan tersedia untuk bonding dan dapat dipertahankan di dalam resin. Penambahan partikel filler dapat memperbaiki sifat resin komposit 2ebih sedikit jumlah resin, pengerutan sewaktu @uring dapat dikurangi 9engurangkan penyerapan @airan dan koefisien ekspansi termal

9emperbaiki sifat mekanis seperti kekuatan, kekakuan, kekerasan dan resisten terhadap abrasi

@. $oupling agent -omponen penting yang terdapat pada komposit resin yang banyak dipergunakan pada saat ini adalah @oupling agent. 5esin akrilik yang awal digunakan tidak berfungsi dengan baik karena ikatan antara matriks dan filler adalah tidak kuat. 9elapiskan partikel filler dengan @oupling agent @ontohnya vinyl silane memperkuat ikatan antara filler dan matriks. $oupling agent memperkuat ikatan antara filler dan matriks resin dengan @ara bereaksi se@ara khemis dengan keduanya. 3ni membolehkan lebih banyak matriks resin memindahkan tekanan kepada partikel filler yang lebih kaku. -egunaan @oupling agent tidak hanya untuk memperbaiki sifat khemis dari komposit tetapi juga meminimalisasi kehilangan awal dari partikel filler diakibatkan dari penetrasi oleh @airan diantara resin dan filler. ?ungsi bagi @oupling agent adalah 9emperbaiki sifat fisik dan mekanis dari resin 9en@egah @airan dari penetrasi kedalam filler-resin 9erupakan penghambat bagi terjadinya polimerisasi dini. 9onomer dimetha@rylate dapat berpolimerisasi selama penyimpanan maka dibutuhkan bahan penghambat !inhibitor#. Sebagai inhibitor, sering digunakan hydro;uinone, tetapi bahan yang sering digunakan pada saat ini adalah monometyhl ether hydro;uinone. e. Penyerap ultraviolet !&G# 3ni bertujuan meminimalkan perobahan warna karena proses oksidasi. $amphor;uinone dan =-fluorenone sering dipergunakan sebagai penyerap &G. f. *pa@ifiers 4ujuan bagi penambahan opa@ifiers adalah untuk memastikan resin komposit terlihat di dalam sinar-E. (ahan yang sering dipergunakan adalah titanium dioksida dan aluminium dioksida. g. Pigmen warna (ertujuan agar warna resin komposit menyamai warna gigi geligi asli. Pat warna yang biasa dipergunakan adalah ferri@ oFide, @admium bla@k, mer@uri@ sulfide, dan

d. (ahan penghambat polimerisasi

lain-lain. ?erri@ oFide akan memberikan warna @oklat-kemerahan. $admium bla@k memberikan warna kehitaman dan mer@uri@ sulfide memberikan warna merah. 5esin komposit dapat diklasifikasikan atas dua bagian yaitu menurut ukuran filler dan menurut @ara aktivasi. a. &kuran filler (erdasarkan besar filler yang digunakan, resin komposit dapat diklasifikasikan atas resin komposit tradisional, resin komposit mikrofiler, resin komposit hybrid dan resin komposit partikel hibrid ukuran ke@il. '# 5esin -omposit 4radisional 5esin komposit tradisionaljuga dikenal sebagai resin konvensional. -omposit ini terdiri dari partikel filler ka@a dengan ukuran rata-rata '>-)>Qm dan ukuranpartikel terbesar adalah .>Qm. 4erdapat kekurangan pada komposit ini yaitu permukaan tambalan tidak bagus, dengan warna yang pudar disebabkan partikel filler menonjol keluar dari permukaan )# 5esin -omposit 9ikrofiler 5esin mikrofiler pertama diperkenalkan pada akhir tahun '=0>, yang mengandung @olloidal sili@a dengan rata-rata ukuran partikel >.>)Qm dan antara ukuran >.>'->.>/Qm. &kuran partikel yang ke@il dimaksudkan agar komposit dapat dipolish hingga menjadi permukaan yang sangat li@in. &kuran partikel filler yang ke@il bermaksud bahan ini dapat menyediakan luas permukaan filler yang besar dalam kontak dengan resin. ,# 5esin -omposit 6ibrid -omposit hibrid mengandung partikel filler berukuran besar dengan rata-rata berukuran '/-)>Qm dan juga terdapat sedikit jumlah @olloidal sili@a, dengan ukuran partikel >.>'->.>/Qm seperti terlihat pada gambar ,. Perlu diketahui bahawa semua komposit pada masa sekarang mengandung sedikit jumlah @olloidal sili@a, tetapi tidak mempengaruhi sifat-sifat dari komposit itu. .# 5esin -omposit Partikel 6ibrid &kuran -e@il &ntuk mendapatkan ukuran partikel yang lebih ke@il daripada sebelumnya telah dilakukan perbaikan metode dengan @ara grinding ka@a. 3ni menyebabkan kepada pengenalan komposit yang mempunyai partikel filler dengan ukuran partikel kurang dari 'Qm, dan biasanya berukuran >.'-'.>Qm seperti terlihat pada gambar ., yang biasanya dikombinasi dengan @olloidal

sili@a. Partikel filler berukuran ke@il memungkinkan komposit dipolish permukaannya sehingga menjadi lebih rata dibanding partikel filler berukuran besar. -omposit ini dapat men@apai permukaan yang lebih rata karena setiap permukaan kasar yang dihasilkan dari partikel filler adalah lebih ke@il dari partikel filler. b. $ara Aktivasi $ara aktivasi dari resin komposit dapat dibagi dua yaitu dengan @ara aktivasi se@ara khemis dan aktivasi mempergunakan @ahaya. '# Aktivasi se@ara khemis Produk yang diaktivasi se@ara khemis terdiri dari dua pasta, satu yang mengandung ben<oyl peroFide !(P# initiator dan yang satu lagi mengandung aktivator aromati@ amine tertier. Sewaktu aktivasi, rantai --*--*-- putus dan elektron terbelah diantara kedua molekul oksigen !*#. Pasta katalis dan base diletakkan di atas miFing pad dan diaduk dengan menggunakan instrument plastis selama ,> detik. 7engan pengadukan tersebut, amine akan bereaksi dengan (P untuk membentuk radikal bebas dan polimerisasi dimulai. Adonan yang telah siap diaduk kemudian dimasukkan ke dalam kavitas dengan menggunakan instrument plastis atau syringe. )# Aktivasi mempergunakan @ahaya Sistem aktivasi menggunakan @ahaya pertama kali diformulasikan untuk sinar ultraviolet !&G# membentuk radikal bebas. Pada masa kini, komposit yang menggunakan @uring sinar &G telah digantikan dengan sistem aktivasi sinar tampak biru yang telah diperbaiki kedalaman @uring, masa kerja terkontrol, dan berbagai kebaikan lainnya. 7isebabkan kebaikan ini, komposit yang menggunakan aktivasi sinar tampak biru lebih banyak digunakan dibanding material yang diaktivasi se@ara khemis. -omposit yang menggunakan aktivasi dari sinar ini terdiri dari pasta tunggal yang diletakkan dalam syringe tahan @ahaya. Pasta ini mengandung photosensiti<er, $amphor;uinone !$R# dengan panjang gelombang diantara .>>-/>> nm dan amineyang menginisiasi pembentukan radikal bebas. (ila bahan ini, terkontaminasi sinar tampak biru !visible blue light, panjang gelombang S.+Anm# memproduksi fase eksitasi dari photosensiti<er, dimana akan bereaksi dengan amine untuk membentuk radikal bebas sehingga terjadi polimerisasi lanjutan.

Horking time bagi komposit tipe ini juga tergantung pada operator. Pasta hanya dikeluarkan dari tube pada saat ingin digunakan karena terkena sinar pada pasta dapat menginisiasi polimerisasi. Pasta diisi kedalam kavitas, disinar dengan sinar biru dan terjadi polimerisasi sehingga bahan resin mengeras. $amphor;uinone menyerap sinar tampak biru dan membentuk elektron seperti amine!dimetyhlaminoethyl metha@rylate T79A%9AU#. ?inishing dapat dilakukan / menit setelah di@uring. ?inishing dilakukan dengan menggunakan pisau atau diamond stone. ?inishing yang terakhir dapat dilakukan dengan mengunakan karet abrasif atau rubber @up dan disertai pasta pemolis atau disk aluminium oksida. 5esin komposit @ukup kuat untuk digunakan pada tambalan gigi posterior dan resin komposit juga tidak berbahaya seperti amalgam yang dapat menyebabkan toksisitas merkuri kepada pasien. Selain itu, warnanya yang sewarna gigi menyebabkan resin komposit digunakan untuk tujuan estetik. !sumber repository.usu.ac.id bitstream !"#$%&'() !)))' ... Chapter*"+II.pd, ) 7alam menyusun treatment planning seorang dokter gigi spesialis perlu memperhatikan bioetika, yang dalam hal ini sesuai dengan -ode %tik maupun (ioetika yang diatur --3. (erikut ini akan dijelaskan tentang -ode %tik -edokteran Gigi 3ndonesia. K&DE ETIK KED&KTE'AN (I(I IND&NESIA BAB 1 KE)A*IBAN UMUM '# Sebagai tenaga medis, kita wajib untuk mengamalkan sumpah/janji dokter gigi 3ndonesia )# 9emaksimalkan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan kewajiban sebagai dokter gigi. ,# 9enjunjung tinggi martabat, harga diri sebagai seorang dokter gigi. .# Setiap dokter dalam melaksanakan prakteknya harus sesuai dengan SP9 /# Segala tindakan yang dilakukan seorang dokter harus dapat dipertanggungjawabkan. +# 9ampu bekerja sama dengan tenaga medis yang lain untuk mempermudah dalam melakukan rujukan dan konsultasi !$R# fase eksitasi dengan melepaskan

0# -ita wajib untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa motivasi dan pendidikan A# 3kut berperan aktif dalam meningkatkan kesehatan masyarakat. BAB II '# Hajib memberikan pelayanan semaksimal mungkin kepada panderita. )# 7okter dalam ketidakmampuanya wajib berkonsultasi kpd teman sejawat yang lebih ahli !(ila kita melakukan pen@abutan dan terjadi ke@elakaan seperti akar teringgal kita wajib untuk merujuk/berkonsultasi kepada dokter yang lebih ahli#. ,# Seorang dokter wajib menjaga kerahasiaan pasien !menjaga rekam medik# .# -ita wajib untuk memberikan bantuan darurat yang diperlukan BAB III KE)A*IBAN D&KTE' (I(I TE'HADAP TEMAN SE*A)ATNYA '# Setiap dokter gigi harus saling menghormati dan menghargai dokter gigi lain, sebagaimana ia ingin diperlakukan. $ontoh 4idak menyebarkan fitnah mengenai teman sejawatnya kepada orang lain demi kepentingan sendiri. )# Setiap dokter gigi tidak diperkenankan mengambil alih suatu kasus dari seorang pasien tanpa persetujuan. BAB I+ KE)A*IBAN D&KTE' (I(I TE'HADAP DI'I SENDI'I '# Setiap dokter gigi wajib meningkatkan kemampuannya sesuai kemajuan teknologi yang berkembang saat ini. $ontoh 7engan aktif mengikuti dalam seminar yang diadakan. )# Setiap dokter gigi harus peduli akan kesehatan dirinya, agar dapat bekerja dengan baik. BAB + PENUTUP

-*7%-3 merupakan jiwa dan perbuatan untuk segala <aman yang menjadi landasan kehidupan dan lansadan dalam melaksanakan pekerjaan. Serta untuk setiap insan yang selalu mengumandangkan 7alam kode etik ini tidak ada yang mengatur se@ara spesifik tentang pemilihan bahan restorasi, hanya mengandung point penting Nsegala tindakan harus dapat dipertanggung jawabkanO. -arena itu perlu melihat (ioetika, yaitu prinsip-prinsip yang harus dipenuhi seorang dokter a. 5ene,icience Adalah prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang ditujukan ke kebaikan pasien. 7alam benefi@en@e tidak hanya dikenal perbuatan untuk kebaikan saja, melainkan juga perbuatan yang sisi baiknya !manfaat# lebih besar daripada sisi buruknya !mudharat#.Pada prinsip ini kepentingan pasien menjadi hal yang paling utama. 6al-hal lain yang terdapat pada prinsip benefi@ien@e adalah 9elindungi dan mempertahankan hak-hak yang lain 9en@egah terjadinya kerugian 9enghilangkan kondisi penyebab kerugian 9enolong orang @a@at 9enyelamatkan orang dari bahaya

b. 6on78ale,icience Adalah prinsip moral yang melarang tindakan yang memperburuk keadaan pasien. 8ang harus diperhatikan oleh seorang dokter pada prinsip ini adalah c. 9ustice Adalah prinsip moral yang mementingkan ,airness dan keadilan dalam bersikap maupun dalam mendistribusikan sumber daya !distributive :ustice# Pada prinsip ini dokter tidak boleh mendeskriminasikan pasien dalam hal apapun. 7okter harus 4idak boleh berbuat jahat atau membuat derita pasien 9eminimalisasi akibat buruk 7okter sanggup men@egah bahaya atau kehilangan pada pasien 4indakan kedokterannya dapat terbukti efektif 2ebih besar manfaat bagi pasien dari pada kerugian dokter.

menerima pasien, memberikan kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien, dan memberikan kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien. d. Autonomy Adalah prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak otonomi pasien !the rights to sel, determination#. Prinsip moral inilah yang kemudian melahirkan doktrin informed @onsent., 3si dari informed @on@ent adalah tindakan medis terhadap pasien harus mendapat persetujuan dari pasien tersebut, setelah ia diberi informasi dan memahaminya. Sehingga dapat dikatakan bahwa supaya seorang dokter mampu memenuhi prinsip-prinsip diatas, seorang dokter harus bekerja sesuai dengan kompetensinya serta bertindak sesuai 3ndikasi ataupun -ontraindikasi yang tepat. . 45%A49%14 P2A1131G &14&- G3G3 S%-34A5 Pada analisa gigi sekitar tidak didapat lesi yang meluas. Sesuai dengan indikasi dan kontra indikasi diatas, maka gigi )/ dan )0 masih dapat direstorasi dengan resin komposit. 2angkah-langkah preparasi kelas 33 Alat '. 3solator karet, tang pelubang, tang klem dan klammer ). (ur no ,,>, J.',),0=>' (ila preparasi yang dilakukan meliputi bagian proksimal, semua dentin dan email pada bagian karies lunak harus dibuang. Preparasi bisa dengan bur ,,>, kontak proksimal dengan gigi tetangga harus bebas pada pinggir gingiva, demikian juga pada tepi fasial atau lingual, untuk memudahkan preparasi jaringan gigi yang rusak dan penempatan matriks.

Sementasi 3nlay/*nlay