ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

Y DENGAN STROKE DI RUANG STROKE RSUD KARAWANG

3.1. A.

Pengkajian Biodata Nama Jenis kelamin Umur Agama Pekerjaan Suku bangsa Alamat Diagnosa No. Register Tanggal masuk Tanggal dikaji : : : : : : : : : : : 19 10 - 2012 22 10 - 2012 Tirtamulya/ Cikampek Stroke Infark Tn A Laki laki 52 tahun Islam PNS

B.

Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang a. Alasan masuk rumah sakit Tanggal 19 12 - 2012 sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri kepala, pusing, pandangan buram, jika berdiri kaki dan tangan lemas, bicara tidak dimengerti, tangan kiri tidak bisa digerakan kemudian klien dibawa ke RSUD karawang. b. Keluhan utama saat didata klien mengatakan tidak bias mernggerakan kaki dan tangan kiri sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit tanpa di dahului penuruna kesadaran. Muntah ( - )

2.

Riwayat kesehatan masa lalu Klien mempunyai riwayat penyakit jantung

3.

Riwayat kesehatan keluarga

4.

Struktur keluarga

C.

Data Biologis

NO. 1

POLA NUTRISI a. Makan Jenis

DI RUMAH

DI RUMAH SAKIT

Frekuensi Jumlah

b. Minum Jenis Jumlah Pantangan

Eliminasi a. BAB Frekuansi Warna Kosistensi

b. BAK Warna Volume

Pola istirahat dan tidur a.Jumlah tidur b.Kualitas tidur c.Waktu tidur

Personal Hiegyne a. Mandi 4 b. Gosok gigi c. Kramas d. Genetalia

e.Potong kuku

Aktivitas b.

D.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran Compos Mentis TTV : T : 36,7 MM Hg N : 98 x/menit

S : 340 C

R : 34x/menit

2.

Sistem penglihatan Bentuk dan ukuran mata simetris konjungtiva berwarna merah muda tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata, sclera kemerahan terapi tidak ikterik, reflek pupil baik terhadap cahaya, pupil sodor kedepan ke kiri, ketajaman penglihatan menurun.

3.

Sistem pencernaan a. Mulut dan kerongkongan Bibir berwarna merah, kecoklatan, lembab, mukosa mulut merah pucat, klien terpasang NGT b. Abdomen Bentuk abdomen datar, hepar tidak terasa membesar tidak ada nyeri tekan. Bising usus di 4 kuadran frekuensi 10 x/menit tidak ada masa atau benjolan

4.

Sistem pernapasan a. Hidung dan Trakea Bentuk dan letak hidung simetris ,ada penumpukan sekret, tidak ada nyeri tekan pada sinus tidak ada benjolan mukosa hidung, trakea terletak ditengah

b.

Dada Bentuk dan ukuran simetris, ada penggunaan otot-otot tambahan, tidak ada nyeri, tekan tidak ada masa atau benjolan

c.

Paru-paru Ekspansi paru sama kanan kiri, bronkus berbunyi vesikuler. Rh +/+ . wh -/-

5.

Sistem pendengaran Bentuk dan ukuran telinga luar simetris kiri dan kanan, pita elastis tidak ada masa atau lesi tidak ada pengeluaran secret dan serumen, klien bisa mendengar.

6.

Sistem Kardiovaskuler b. Jantung Bunyi jantung reguler S1dan S2 terdengar. Tidak ada nyeri tekan Heart Rate 88 x/menit

7.

Sistem Muskulo skeletal a. Ekstemitas atas Hanya dapat menggerakan lengan kiri, skalanya 3 b. Ekstemitas bawah Hanya dapat menggerakan kaki kanan. Skalanya 3

8.

Sistem Persyarafan a. Pemeriksaan nervus Kranial 1) NI minyak 2) 3) 4) NII N III, IV, VI N VII : Fungsi sensorik : Klien mampu membedakan rasa : Klien mampu membedakan bau kayu putih dan alcohol : Sulit dinilai pandangan buram : reflek terhadap cahaya positif.

asin dan manis pada makanan Fungsi monorik : klien mampu terseyum,

menggerutkan dahi dan menutup kuat-kuat 5) N VIII : Pendengaran Keseimbangan 6) NV : : Klien mampu mendengar bisikan : Sulit dinilai

Fungsi sensorik

: reflek mengedip pada kornea ada

pada saat kapas disentuhkan ke pinggir kornea Fungsi monorik 7) 8) 9) 10) N IX NX N XI N XII : Sulit dinilai : : : Angkat bahu kanan kiri positif :

b.

Pemeriksaan Reflek Reflek bisep Replek trisep Replek patela Replek actiles :+ :+ :+ :+

c.

Rangsang meningen Kaku kuduk Bruzenki I Bruzenki II Kernig : negatif : negatif : negatif : negatif

E.

Data Psikologis 1. Status emosi Wajah klien tampak murung dan bingung dan klien cemas akan penyakitnya dengan skala 3 2. Konsep diri a. Bodi image :

b.

Harga diri

c.

Ideal diri Klien berharap dirinya akan sembuh kembali seperti semula

d.

Peran

Sejak sakit klien tidak dapat melakukan kegiatannya, klien menjadi bergantung pada keluarganya untuk melakukan

aktivitasnya F. Aspek Sosial a. Gaya komunikasi Dalam menjawab pertayaan klien menggunakan bahasa non verbal, komunikasi dua arah jarang terjadi b. Pola interaksi Klien kurang dapat menjalin hubungan yang baik dengan keadaan sekitarnya karena keterbatasan fisiknya c. Aspek spirtual

H.

Data Penunjang a. Hasil laboratorium Tgl 19 10 2012 HB HT Trombosit Leukosit GDS Ureum Creatinin b. Therapi Captropil Citicholin Lavenox Farsix 3 x 12,5 mg 2 x 750 mg 2 x 0,6 mg 2 x 1 ampul : 14,5 % : 46% : 211.000 : 8000 : 145 : 28,1 : 1,63

3.2.

Analisa Data

Nama

: Tn H A Mursid

NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Ds : Keluarga menyatakan

Sumbatan pada pembuluh darah otak

Gangguan aktivitas gerak dan

klien terlihat lemas dan tangan kiri tidak dan di bisa segala bantu Aliran darah ke otak terganggu

digerakan keperluan keluarga

Do : - Klien terlihat meringis, kekuatan otot

Suplai O2 ke jaringan otak menurun

Defisit neurologis

- TTV : T : 160 mm Hg N : 90x/menit R : 24x/menit S : 370 C

Gangguan motorik

Kelumpuhan pada tangan

- Nilai GCS : 14 E:4 M:6 V:4

Tidak mampu melakukan aktivitas

Ds :

Ganguan aktivitas & gerak

Keluarga

klien

Sumbatan pembuluh darah ke otak Gangguan komunikasi Otak kekurangan O2

menyatakan bicara klien 2 pelo - Keluarga tidak mengerti apa yang dibicarakan klien

Do : - Bicara tidak jelas - Nilai GCS : E:4 M:6 V:4 Gangguan pusat bahasa pada lokus temporal hemisfer kiri Defisit neurologis

Disarsea

Bicara ngaco

Gangguan komunikasi Ds : Keluarga klien segala Gangguan motorik

mengatakan

keperluan pasien dibantu 3 oleh keluarga Kelemahan/kelumpuhan otot Do : - Aktivitas selalu dibantu - Tangan kiri lumpuh - Klien bedrest Tidak mampu melakukan aktivitas sendiri Ketidakmampuan merawat diri

Ketidakmampuan merawat Ds : Keluarga sering dan mengatakan meringgis terlihat Sumpatan pembuluh darah ke otak mengatakan memegang Suplai O2 ke otak berkurang Gangguan Do : - Klein sering memegang Merangsang reseptor nyeri di kepala dan meringgis cortex cerebri nyaman nyeri diri

klien

kesakitan gelisah Keluarga

klien 4 kepala

sering

Sensasi nyeri

Nyeri kepala Ds : Keluarga mengatakan Gangguan nyaman nyeri

klien selalu gelisah dan terlihat kusam

Do : Klien terlihat selalu gelisah, skala cemas 3

Kelumpuhan

Klien tidak menerima

10

Kecemasan Peningkatan emosi

Kecemasan

Diagnosa : 1. 2. Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke otak kurang. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan syaraf pusat bahasa akibat suplai O2 yang kurang 3. 4. 5. Gangguan aktivitas dab gerak berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan otot gerak Kecemasan berhubungan dengan tidak menerima terhadap penyakit yang diderita

11

12

3.4.

Rencana Keperawatan Nama Ruang : Tn A : Stroke Unit TUJUAN INTERVENSI rasa -Kaji TTV setiap 2 jam sekali RASIONAL -Mengetahui perkembangan klien -Diharapkan -Anjurkan rekreasi keluarga untuk ketegangan tubuh PARAF

NO. 1

Dx KEPERAWATAN Gangguan nyaman

nyeri Gangguan

berhubungan dengan suplai nyaman nyeri teratasi O2 ke otak yang kurang dengan kriteria : ditandai dengan : Ds : Jangka Pendek : Setelah

melakukan dapat berkurang -Untuk mengurangi nyeri kepala, untuk melancarkan pembuluh darah dan

tindakan -Anjurkan

- Keluarga mengatakan klien klien

tidak

lagi memijat daerah kepala, kaki dan memberikan rasa nyaman tangan serta bahu -Memberikan rasa nyaman kepada

terlihat gelisah dan sering meringis kesakitan meringgis kesakitan Jangka Panjang :

-Ciptakan lingkungan aman dan klien untuk istirahat dan menjaga klien jika gelisah

- Dalam 3x24 jam nyaman Do : nyeri hilang

- Klien terlihat meringgis, - Klien bisa tenang kekuatan otot

13

- TTV : T : 160 mmHg N : 90 x/menit R : 24 x/menit S : 370C - GCS : 14 E: 4 M: 6 V:4

Gangguan 2 berhubungan gangguan

komunikasi Komunikasi dua arah dengan dapat tercipta kembali -Dengarkan pembicaraan klien syaeaf pusat dengan kriteria : -Berikan feed back pada klien

-Memahami

dan

mengetahui

kebutuhan dari klien -Klien dapat paham dengan bicara orang lain dan mengetahui

bahasa akibat suplai O2 yang Jangka Pendek : kurang ditandai dengan : Ds : -Dalam bicara 2x24 klien jam -Latih klien untuk berbicara dapat

kebutuhannya -Meningkatkan kemampuan klien

-Keluarga mengatakan bicara dipahami klien ngaco -Keluarga tidak Jangka Panjang : mengerti -Setelah klien berkomunikasi 4x24

-Gunakan bahasa isyarat yang dalam berbicara baku dan umum jika ingin -Mempermudah jam menyampaikan sesuatu hal dapat Kolaborasi untuk speech -Untuk mempercepat pemulihan klien untuk

mengerti pembicaraan

pembicaraan klien

therapy

14

Do : -Bicara tidak jelas -Nilai GCS E :4 M:6 V :4

dengan lancar

bicara

-Ubah posisi klien setiap 2 jam Gangguan aktivitas gerak Aktivitas dan gerak sekali dengan klien dapat kembali -Bantu klien untuk memenuhi -Mencegah dengan kebutuhannya -Latih pergerakan untuk dekubitus akibat

berhubungan 3

kelemahan dan kelumpuhan normal yang ditandai dengan : Ds : -Keluarga segala kriteria :

penekanan jaringan melakukan -Membantu memenuhi kebutuhan klien

Jangka Pendek : mengatakan -Dalam

1 minggu -Dorong klien untuk berlatih -Meningkatkan kekuatan otot

keperluan

pasien kekuatan otot tangan sendiri dengan ahli -Memotivasi untuk mau

dibantu oleh keluarga dan kanan dan kaki kiri -Kolaborasi tangan kiri tidak dapat menjadi 5 dan tangan fisiotherapy kiri menjadi 3 Jangka Panjang : Do : -Aktivitas selalu dibantu -Setelah kekuatan 1 minggu ototo

menggerakkan ototnya -Membantu agar klien bisa cepat sembuh dan mendapatkan

digerakkan

penerangan atau perawatan yang telah baik

15

-Tangan kiri lumpuh -Klien bedrest -Nilai GCS : E : 4 M : 6 V : 4 Ketidakmampuan diri berhubungan otot

menjadi skala 5

merawat Klien

mampu -Berikan dukungan untuk bisa

dengan merawat diri sendiri merawat diri sendiri yang dengan kriteria : Jangka Pendek : -Klien -Beri pengertian untuk merawat -Menumbuhkan diri sendiri dapat -Dekatkan arti klien -Untuk memudahkan klien kebutuhan semangat klien

kelemahan 4

ditandai dengan : Ds :

untuk bisa merawat diri utama -Klien paham dan merawat diri

-Kelurga klien mengatakan memahami segala keperluan

dibantu merawat diri sendiri setelah tindakan Jangka Panjang :

oleh keluarga

-Bantu klien apabila melakukan memenuhi sebagain kebutuhannya aktivitas yang memerlukan -Membantu kegiatan klien agar klien dapat melakukan aktivitas

Do : -Aktivitas selalu dibantu -Tangan kiri lumpuh -Klien bed rest

-Setelah tonus otot bantuan meningkat klien -Latih klien untuk melakukan

mampu merawat diri perawatan diri sendiri -Anjurkan beri

-Meningkatkan kemampuan klien pengertian dalam merawat diri

kepada keluarga untuk melatih -Keluarga bisa memberi semangat merawat diri sendiri Kecemasan berhubungan kepada klien untuk bisa merawat diri

16

dengan klien tidak menerima Kecemasan terhdap penyakit

klien -Berikan

pengertian

kepada -Mengetahui apa yang sedang

yang hilang dengan kriteria klien mengenai penyakitnya : Jangka Pendek : kecemasan -Berikan motovasi kepada klien 1 setelah -Berikan penyuluhan

diderita ditandai dengan : 5 Ds :

dideritanya dan memberi pendorong untuk klien sehingga diharapkan kecemasan menurun -Memacu motivasi untuk sembuh kepada dan emosi dapat tenang

-keluarga mengatakan klien -Skala selalu terlihat gelisah dan menjadi kusam Do : tindakan

Jangka Panjang : tidak

klien mengenai perawatan yang lagi bisa diulakukan oleh keluarga -Agar keluarga mampu mengetahui perawatan yang dibutuhkan klien

-Klien terlihat gelisah skala -Klien cemas 3

cemas setelah 24 jam

17

18

19

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Silvia A. Prince, 1995, Pathofisiologi, Buku I, Edisi 4, EGC, Bandung Doengoes. 2000 . Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. Jakarta, EGC

20