HISTORIA CLINICA EN BIOSEGURIDAD

La BIOSEGURIDAD debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete tambin a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ambiente ste que debe estar diseado en el marco de una estrategia de disminucin de riesgos. Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en:
1. Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los

servicios, independientemente de conocer o no su serologa. Todo el personal debe seguir las precauciones estndares rutinariamente para prevenir la exposicin de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologas.
2. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre y otros

fluidos orgnicos potencialmente contaminantes, mediante la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilizacin de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposicin a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.
3. Medios de eliminacin de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y

procedimientos adecuados a travs de los cuales los materiales utilizados en la atencin de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

HISTORIA CLINICA N 01 FILIACION: Nombre: Edad: Nacimiento:

M. G. C. R. 21 aos Abancay

Sexo: Ocupacin:

Masculino Estudiante

ANAMNESIS Estudiante de Medicina Humana, cursando el Internado. En la rotacin de Ciruga General, atiende en una guardia a paciente que ingresa con el diagnstico de herida punzo cortante a nivel de la regin cervical derecha, quin pierde sangre profusamente. El paciente presenta una Presin Arterial: 90/50 mmHg. Pulso: 120x, respiracin profusa, aliento alcohlico. Se estabiliza al paciente. Durante la atencin procede a la limpieza respectiva, hemostasia superficial, no compromiso de vasos sanguneos importantes y sutura de la herida. Durante este acto, en el cual ante la impertinencia del paciente, el interno sufre accidente punzo cortante en el momento de la atencin misma. ANTECEDENTES 1. El Interno de Medicina no se encuentra vacunado contra Hepatitis B 2. Se desconoce si el paciente es portador de alguna enfermedad hemotransmisible, sin embargo los familiares sealan que tiene varias parejas. Por cuenta propia, el interno se realiza dos exmenes auxiliares, adems de los solicitados por el Comit de Bioseguridad del Hospital:

HEMOGRAMA: Hemates: Hemoglobina: Hematocrito: CHCM: VCM: HCM: Plaquetas:

4900,000 x mm3 15.30 gr/dl. 46 % 33.3 % 93,9 fl. 31.2 pg. 400,000 x mm3

Leucocitos: Eosinfilos: Abastonados: Basfilos: Segmentados Linfcitos:: Monocitos:

5,900 x mm3 2% 2% 1% 66 % 25 % 4%

EXAMEN COMPLETO DE ORINA: A.- Examen fsico. Volumen : 100 ml Color : mbar B.- Examen Qumico. Protena : C. cetnicos : Urobilingeno : Nitritos : C.- Sedimento urinrio. C. epiteliales : Leucocitos : Hemates : Cilindros hialinos: OTROS: HBsAg: NR VHC:

Densidad Aspecto

: :

1 013 Transparente.

negativo negativo negativo negativo 34xc 1a2xc 0a1xc escasos

Sangre Urobilina Bilirrubina pH

: : :

: negativo negativo negativo 4

NR

VIH:

NR

CUESTIONARIO:
1. A que se denomina accidente laboral? 2. Cuntos tipos de agentes causantes de accidentes laborales conoce? 3. Es solo el personal de salud, el nico grupo poblacional expuesto a accidentes

4. 5.

6. 7. 8.

laborales? Seale otros grupos poblacionales y los tipos de accidentes laborales a los que se encuentran expuestos, si los hubiese. Definicin de Bioseguridad. Es solo el personal de salud, el nico grupo poblacional expuesto a accidentes por Bioseguridad? Seale otros grupos poblacionales y los tipos de accidentes laborales a los que se encuentran expuestos, si los hubiese. Atencin a personas en caso de accidentes punzo cortantes. Medidas de prevencin y manejo de residuos punzo cortantes. Opine acerca del hemograma y del examen completo de orina (ECO)

ONCOLOGIA
HISTORIA CLINICA N 02 FILIACION: Nombre: Edad: Nacimiento:

S.P.O. 24 aos Lima

Sexo: Ocupacin:

Femenino Enfermera

ANAMNESIS Paciente de 24 aos con antecedente de laparotoma exploratoria hace seis aos por abdomen agudo en la que se encontr una masa anexial derecha torcida (la paciente no tiene el informe histopatolgico. Informe de control report aumento del tamao del ovario izquierdo (4,4 x 2,2 x 4,4 cm), en su aspecto inferior medio presentaba una masa ecognica redondeada que meda 2,9 x 2,0 x 2,0 cm la cual presentaba calcificaciones. La paciente refiri estar asintomtica. ANTECEDENTES PERSONALES Patolgicos: Niega padecer de hipertensin, diabetes mellitus, asma, alergias, sfilis, hemoglobinopatas, tuberculosis, epilepsia, cncer, endometriosis. Niega tabaquismo, etilismo y uso de drogas. Niega accidentes y traumas. Niega transfusiones. Niega ingesta de medicamentos Quirrgicos: Laparotoma exploratoria y ooforectoma derecha hace seis aos. Familiares: Abuela materna con Diabetes mellitus. Antecedentes Ginecobsttricos: Menarqua: 11 aos, inicio de vida sexual activa: 18 aos, parejas sexuales: 1, G0 P0 A0, no anticonceptivos, niega infecciones de transmisin sexual. PAP: hace 1 ao sin patologas, RC: 29/5 das EXAMEN CLNICO: AREG, orientado, PA: 120/80 mmHg FC: 88 x min FR: 16 x min Temperatura: 36, 5C niega prdida de peso. No adenopatas Piel y mucosas: hirsutismo en cara interna de brazos y muslos Cuello: Acantosis nigricans en regin posterior. Abdomen: cicatriz de laparatoma anterior (8 cm), blando, depresible, no doloroso a la palpacin, cambios en la defecacin y masas palpables Gineco-Obsttrico: conservado Pulmones: conservado. Examen Plvico: vulva normal, cuello sano, tero en retroversin mvil y no doloroso, anexo izquierdo con masa palpable, no dolorosa, de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm, ausencia de anexo derecho, fondo de saco libre. Examen rectal: esfnter externo e interno con buen tono, se palpa masa de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm en anexo izquierdo. Sistema linftico: sin adenopatas EXMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA: Hemates: 4450,000 x mm3 Hemoglobina: 14.40 gr/dl. Hematocrito: 41.8 % CHCM: 34.4 % VCM: 93,9 fl. HCM: 32.4 pg. Plaquetas: 409,000 x mm3

Leucocitos: Eosinfilos: Abastonados: Basfilos: Segmentados Linfcitos:: Monocitos:

17,340 x mm3 5% 1% 1% 63 % 25 % 5%

VDRL: No reactivo Descarte de embarazo: Negativo Testosterona Total: 77.2 ng/dl (6 -86 ng/dl) Prolactina: 19 ng/dl (2 29 ng/dl) Tiempo de protrombina: 16.5 Tiempo de tromboplastina: 31.7 Ca 125: 10 U/ml (0 35 U/ml) HCG: 3.2 mUI / mL (VN: < 5 mUI / Ml )

CUESTIONARIO: 1. 2. 3. 4. 5. Enumere los sndromes encontrados Habra necesidad de solicitar otras pruebas de laboratorio? Qu tipo de neoplasias de ovario existen? Qu antecedentes considera importantes para el diagnstico? Cmo explicara los resultados de Ca 125 en este paciente?

HISTORIAS CLINICAS EN REUMATOLOGIA En la medicina la base del diagnstico es el estudio clnico; una buena historia clnica nunca podr ser sustituida por estudios de laboratorio y gabinete, la reumatologa no es la excepcin. Sin embargo en una especialidad que comprende un gran nmero de sndromes y entidades bien definidas, la valoracin correcta de los anlisis de laboratorio es un exponente de buen criterio clnico y constituye una ayuda para individualizar algunas entidades, pero como contrapartida, puede ser la causa de errores de diagnstico cuando los resultados se interpretan mal, sobre todo en el sentido de sobrevaloracin. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria principalmente de las articulaciones diartrodiales, con manifestaciones sistmicas, de etiologa desconocida, de naturaleza autoinmune y evolucin crnica con curso y duracin variables. No tiene predileccin por raza alguna ni se relaciona con reas geogrficas o condiciones climticas. Se estima que su prevalencia est entre 0.5 y l.5% de la poblacin general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 aos. El lupus eritematoso sistmico (LES) es un padecimiento autoinmune crnico con componente inflamatorio muy importante, que cursa con periodos de remisiones y exacerbaciones, que causa dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos en diferentes rganos, aparatos y sistemas. La expresin clnica de este padecimiento es muy variable y proteiforme como resultado del compromiso sistmico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre s: genticos, inmunolgicos y ambientales.

HISTORIA CLINICA N 3 1. ANAMNESIS 1.1 Filiacin Nombre: RPA Edad: 26 aos Nacimiento: Lima

Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante Procedencia: Lima

1.2 Signos y Stomas Principales Astenia, dolor torcico, tos, sensacin de alza trmica y orina espumosa. 2. ENFERMEDAD ACTUAL Refiere desde hace 6 meses cansancio en sus actividades cotidianas, hay das que no tiene apetito casi por esa misma poca presenta hinchazn de las muecas acompaado de dolor moderado y que desaparece a los 3 a 4 das. Despus de tomar analgsicos comunes e introducir las manos en aguas caliente con sal en las noches y tambin tiene problemas con el sol, al exponerse el enrojecimiento es mayor del acostumbrado y se da principalmente en la cara. Desde hace unos 2 meses sensacin de alza trmica que se acompaa de malestar general, principalmente en las tardes y dolor en el hemi trax izquierdo y tos seca moderada. Desde hace un mes nota que le hinchan las piernas y tobillas y su orina es espumosa y turbia, pero sin manifestaciones de cistitis. 3. FUNCIONES BIOLGICAS Apetito : Disminuido Orina : Espumosa y turbia Sueo : Interrumpido por

Sed : Aumentada Heces : Defeca cada 2 das Peso : Ha bajado, no precisa

4. ANTECEDENTES Madre fallecida cuando ella tena 5 aos, sufra de artritis, vive en Comas con su padre y 2 hermanos sanos. 5. ANTECEDENTES PATOLGICOS A los 18 aos tubo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 aos, aparentemente curada) Amigdalitis a repeticin EXAMEN CLNICO 1. Controles Vitales Peso : 52 Kg. Temperatura : 37.8 C Respiraciones : 16 x min

Talla Pulso Presin Arterial

: 1.65 m. : 88 x min. : 110/75 mmHg

2. Examen General Paciente en regular estado general, lcida y orientada hidratada colabora con el interrogatorio, Adelgazada, piel plida y caliente, leve eritema malar bilateral, cabeza, ojos, odos, boca, cuello normales. Trax: simtrico, mvil con la respiracin Hemitorax izquierdo: amplexacin vibraciones y vocales y murmullo vesicular disminuido, matidez en tercio inferior fovea + en ambos tobillos resto del examen normal. EXAMENES AUXILIARES Hemograma Hemates: 3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4) Hemoglobina: 09 g% (12 -14) Hematocrito: 30% (37 - 47) Morfologa: Normocrmica y normoctica Plaquetas: 80 x 103 cel x mm3 (150 - 350) Leucocitos: 3.5 x 103 cel x mm3 (5 10) VSG : 50 mm hora (wintrobe Fenmeno LE : dudoso PCR : 2.5 ng/dl (0.0 0.5) Bioqumica Glucosa Creatinina Albumina : 105 mg/dl (70 110) : 1.0 mg/dl (0.6 1.2) : 2.6 gr/dl (3.5 4.0) 05% (0 5) 77% (40 65) 03% (1 4) 01% (0 2) 04% (4 8) 10% (25 35)

Abastonados: Segmentados: Eosinfilos: Basfilos: Monocitos: Linfocitos:

Urea Protenas cido Urico

: 20 mg/dl (20 - 40) : 6.2 gr/dl (6 8) : 5.2 mg/dl (2.6 6.0)

Pruebas Inmunolgicas ANA: Positivo 1/80 patrn homogneo C3: 50 mg/dl (70 176) Anti DNA nativo: Positivo C4: 15 mg/dl (20 40) Anti Sm: Negativo VDRL: Dbil reactivo CH50: 25 Udes.hem (40 80) Factor Reumatoideo: Positivo ++ Inmuno electroforesis: Hipergammaglobulinemia policlonal Anticuerpos anticardiolipina: Positivo dbil Examen Completo de Orina A. Examen Fsico Volumen: 100 cc Densidad: 1,030 B. Examen Qumico Glucosa : Negativo

Color: Amarillo oscuro Olor: Sui generis

Aspecto: Algo turbio Ph: 6

Protenas: 80 mg/dl

C. Sedimento Urinario Cel. Epiteliales: Escasos Leucocitos: 15 20 x campo Piocitos: Reg. Cantidad Hemates: 10 12 x campo

Cilindros: Hialinos numerosos Granulosos: 4 5 x c Hemticos: 2 3 x c Cristales: Oxalato de calcio ++

Proteinuria Tres muestras no consecutivas cada 2 das fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H. Tres muestras de esputo negativas a BK. Mantoux: 0.8 ml./ 72 H. Radiologa Rx. De trax frente y perfil se observa obturacin del seno costo diafragmtico derecho en el lado izquierdo opacidad que ocupa el tercio inferior del campo pulmonar ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho. No hay infiltrado. Rx. De ambas manos normales.

CUESTIONARIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Identifique los sndromes existentes. Tiene compromiso renal? Es necesario una depuracin de creatinina? De solicitarle un HIV, sera posible que ella fuera reactiva? La proteinuria de qu rango es? Qu entiende por autoanticuerpos? Qu otros test de laboratorio existente para la determinacin de autoanticuerpos? Qu entiende por gammapata monoclonal? Qu opina del fenmeno I.E.? Importancia de la determinacin de anticuerpos anti DNA nativo y Anti-Sm. Concepto de sedimento urinario telescopado. Concepto de reactantes de fase aguda.

HISTORIAS CLINICAS EN HEMATOLOGIA

El estudio de la sangre abarca los elementos formes presentes en ella: Leucocitos, hemates y plaquetas; asimismo, los nutrientes que son transportados a travs de ella. Pero son las variaciones cualitativas o cuantitativas de estos elementos formes lo que forma parte de la hematologa. Las anemias no deben considerarse necesariamente como una enfermedad per se, sino como la manifestacin de una enfermedad subyacente. Deber tenerse presente su clasificacin a la hora de un estudio racional de casos clnicos. En la Historia Clnica presentada, el alumno podr reconocer la sintomatologa clsica de un caso de anemia megaloblstica por falta de factor intrnseco y los signos clnicos y de ayuda al diagnstico que constituyen las bases para el diagnstico. Debe sealarse que en estos casos se encuentran anticuerpos autoanticuerpos. La posibilidad de que la anemia perniciosa sea una enfermedad autoinmunitaria se apoya tambin en su asociacin con la tiroiditis y adrenalitis (Enf. Addison) autoinmunitaria. Las leucemias, enfermedades de la serie blanca, dependiendo del tipo y de la edad del paciente vara en cuanto a su gravedad y pronstico. Algunas cursan con un incremento significativo en su nmero circulando por sangre perifrica, en tanto otros pueden presentar cantidades normales pero son las alteraciones morfolgicas de los leucocitos las que podran evidenciarlo. En el caso presentado se podr evaluar el pronstico de la enfermedad como son la aparicin de la fase acelerada cuyos patrones estn asociados a un mal pronstico El hemograma, siendo una de las pruebas ms sencillas de laboratorio, es tambin una de las que, apropiadamente realizada e interpretada, nos brinda una gran cantidad de informacin no solo del estado de la sangre sino tambin de otros rganos como los que forman parte de la mdula sea, sistema retculo endotelial, entre otros. Y si de la formacin apropiada o no de estos elementos formes debemos indagar, es el aspirado de mdula sea un procedimiento siempre a tener en cuenta.

HISTORIA CLINICA N 4
ANAMNESIS Filiacin Nombre: MPR Edad : 30 aos Nacimiento: Lima

Sexo : Femenino Ocupacin : Ama de casa Procedencia : Iquitos

Paciente mujer que hace aproximadamente 06 meses, presenta sensacin de malestar caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad, adems presenta palpitaciones y en ocasiones mareos. Funciones Biolgicas: F.U.R. hace tres semanas; Rgimen catamenial: 8/25; Apetito: Disminuido. Sueo: Aumentado. Orina: Sin alteraciones. Heces: Una deposicin cada dos das. Sed: Sin alteraciones. Peso: Prdida ponderal no cuantificada. miccin y deposiciones normales; Antecedentes: Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2 veces al da. Tiene 04 hijos vivos y sanos.

Patolgicos: Refiere haber sido diagnosticada de Parasitosis en la niez, por lo que recibi tratamiento (No precisa medicacin recibida ni el tipo de parsito). EXAMEN CLNICO: Funciones vitales: Peso: 48 kg Talla: 1.60 m T: 36.5 C F.C: 100 por min. F.R: 20 por min. P. Arterial: 90/65 mm Hg Examen general: al examen fsico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y atrofia de mucosa lingual, uas con estras, cabellos quebradizos, Cardiovascular; soplo sistlico en todos los campos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no visceromegalia. Resto del examen clnico sin alteraciones. EXMENES AUXILIARES: Hemograma: Hemates: 2500,000 por mm3, Leucocitos: 8,500 por mm3, Hemoglobina: 5.0 g/dl, Hematocrito: 18%. Segmentados: 61%, Abastonados: 4%, Eosinfilos: 2%, Basfilos: 0%, Monocitos: 3%, Linfocitos: 30%. Plaquetas: 850,000 por mm3, Constantes corpusculares (segn contador hematolgico automatizado): Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl (VR: 80 94) Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr (VR: 27 33) Concentracin Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7% (VR: 32 38) Observaciones: Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocroma: +++, microcitosis:++, Policromatofilia: 1+. Reticulocitos: 1.2% V.S.G.: 80 mm/h (VN: mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h) cido Flico: 7 ng/ml (VR: 3 17.5 ng/ml) Ferritina Srica: 6 ng/ml (VR: 15 200) Hierro srico: 25 ugr/dl (VR: 60 140) Capacidad Total de Fijacin de Fe: 520 ugr/dl (VR: 250 400) % Saturacin de Transferrina: 15 % (VR: 30 40) Transferrina Receptor Soluble (sTfR): 7.6 mg/L (VR:1.9 4.8 mg/L) Estudio de Mdula sea: Hemosiderina: ausente; celularidad levemente incrementada (++++); relacin mieloeritroide: 1/1 Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciacin celular. Serie mieloide dentro de lmites normales. Serie Megacariocitica: leve hiperplasia. Conclusin: ausencia de hemosiderina.

CUESTIONARIO 1. Identifique los sndromes existentes, plantee los diagnsticos: presuntivo y diferencial, establezca el plan de trabajo para el estudio de la anemia. 2. Verifique las constantes corpusculares, seale el tipo de anemia. 3. Explique el valor de los reticulocitos 4. Defina los trminos: anisocitosis, poiquilocitosis, hipocroma, policromatofilia. 5. Calcule el ndice de produccin medular. 6. Qu importancia tiene el hierro srico, la Capacidad Total de Fijacin de Fe y el % Saturacin de Transferrina en el diagnstico clnico de la paciente? 7. Explique la fisiopatologa de la enfermedad. 8. Cul es la etiologa de la anemia? 9. Mencione el tratamiento y los exmenes de laboratorio de control

HISTORIA CLINICA N 05
ANAMNESIS Filiacin Nombre: AGPA Edad : 15 aos Nacimiento: Ica

Sexo : masculino Ocupacin : Estudiante Procedencia : Caete

Paciente varn de 15 aos de edad, natural y procedente de Ica, transferido del Hospital Rezola , que presenta desde hace tres das gingivorragia moderada/severa post exodoncia de segunda molar. El paciente refiere que odontlogo que lo atendi le indic compresin local con gasa por varias horas y al da siguiente como el sangrado persista le indic ampollas de frmaco coagulante intramuscular (no recuerda nombre), pero que no logro remitir el sangrado. Al da siguiente, nuevamente regresa al consultorio del odontlogo el cual le aplica sutura en la gingiva y con la indicacin de que si no cesa la gingivorragia, acuda a un Hospital de Lima. Ante la persistencia de la hemorragia es atendido en emergencia con PA: 90/50 mmHg, indicndole una transfusin de sangre total y solicitando interconsulta a Hematologa .En la evolucin, se constata hemorragia gingival en zona de exodoncia, con puntos de sutura. Adems el paciente presenta palidez de piel, conjuntivas y mucosas, al examen fsico se evidencia limitacin fsica y deformacin articular de tipo tumoral. Se interroga al paciente sobre antecedentes personales de hemorragias anteriores, el cual manifiesta que anteriormente cuando se produca traumatismos en piel, sangraba bastante. En cuanto a antecedentes familiares, no refiere problemas hemorrgicos en padre, hermanos tos o primos. Abuelo paterno refiere haber muerto de hemorragia EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Hemates: 1950,000/mm3; Hemoglobina: 9.0 g/dl; Hematocrito 25%; Leucocitos: 13,800/mm3; Eosinfilos: 1%; Segmentados: 80%; Linfocitos: 18%; Monocitos: 1%.; Reticulocitos: 2%; (0.2 2%); Plaquetas: 850,000/mm3; Frotis sanguneo: Macrocitosis 3(+); poiquilocitosis 3(+); hipersegmentacin neutrfilos (++) Perfil de coagulacin: tiempo de sangra: 230; (met. Duke: 1 4). Retraccin del coagulo: retrctil 30 (comienza a los 15-20 total a los 60 minutos T. Protrombina: 15; (VN: 10 - 13) INR= 1.42; T. Tromboplastina Parcial Activado: 80 (VN: 25 - 38) Fibringeno: 650 mg/dl; (200-400 mg/dl) Prueba de correccin con plasma normal: corrige Dosaje de factores de coagulacin: F VIII: 20% (VN: 50 200%) F IX: 90% (VN: 60 100%) Factor von Willebrand: 70% (VN: 60 150%). DIMERO D: 0.4 ug FEU/Ml (VN: <0.5 = NEGATIVO Fe srico: 110 u/dl; (VR: 60 140 u/dl) Grupo Sanguneo: A -1 Factor Rh: Positivo. EXAMENES BIOQUIMICOS Protenas total: 6.2 gr/dl; Bilirrubina total: 1.2 mg/dl; Albmina: 3.0 gr/dl; Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl; Globulinas: 3.2 gr/dl; Bilirrubina indirecta: 1.0 mg/dl;

(6 8 gr/dl ) (0.3 1.2 mg/dl) (3.5 5.0 gr/dl) (< 0.6 mg/dl) (1.9 2.7 gr/dl) (< 0.9 mg/dl)

DHL: TGO: TGP: Colesterol:

1200 UI/L, 20 UI/L, 25 UI/L, 270 mg/dl ,

(200 500 UI/L) (0 - 41 UI/L) (9 43 UI/L) (< 200 mg/dl)

CUESTIONARIO 1. Identifique los sndromes existentes, plantee los diagnsticos: presuntivo y diferencial, establezca el plan de trabajo. 2. Calcule las constantes corpusculares y seale el tipo de anemia 3. Explique la fisiopatologa de la enfermedad 4. Explique el perfil de coagulacin y su utilidad en los transtornos de coagulacin 5. Cul es el fundamento de la prueba de correccin con plasma normal 6. Como explicara la alteracin del tiempo de tromboplastina 7. Como explicara el recuento de reticulocitos 8. Como explicara el recuento de plaquetas 9. Cul es el tratamiento a seguir y los controles de laboratorio

HISTORIAS CLINICAS EN NEUMOLOGIA

El Aparato Respiratorio por estar en contacto directo con el medio externo es proclive a contaminarse con facilidad y condicionar el desarrollo de enfermedades que van desde una simple gripe hasta cuadros de neumona y tuberculosis pulmonar, patologa prevalerte de nuestro medio. El estudio del lquido pleural es importante ya que las variaciones que puede presentar nos indican si es una patologa infecciosa, inflamatoria o neoplsica, por citar las ms importantes. Las caractersticas macroscpicas y microscpicas, as como el estudio bioqumico debe realizarse, teniendo presente que la muestra puede coagularse minutos despus de extrada, por lo que deben tomarse las providencias del caso. El esputo es determinante, si la muestra es bien obtenida, para el diagnstico de tuberculosis pulmonar. Fuera de esta patologa, es el estudio microbiolgico de secrecin farngea el procedimiento til para determinar tipos de agentes etiolgicos para los procesos infecciosos de vas respiratorias altas y, ocasionalmente, bajas. La radiologa es un complemento indispensable, sobretodo en el estudio de patologa pulmonar, pero insistimos que las pruebas auxiliares no pueden sustituir a la apreciacin clnica del mdico si esta se realiza con la acuciosidad del caso, teniendo presente los signos y sntomas que se encuentren, que en el aparato respiratorio posee una gran diversidad.

HISTORIA CLINICA N 6
ANAMNESIS: 1. FILIACION: Nombre: J.V.C. Edad: 21 aos Nacimiento: Lima Estado Civil: Soltera
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante Procedencia: Lima

Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 das, tiene sensacin de alza trmica, que remite con antipirticos, adems tos seca, exigente a veces y desde hace una semana con expectoracin amarillenta que con el paso de los das se torna herrumbrosa, principalmente en las maanas. Desde hace dos das presente dolor en hemotrax izquierdo, que se acenta con la inspiracin profunda y con la tos, acompaado de sudoracin vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito : Orina: Sueo:

Disminuido Amarillo oscuro Insomnio (por tos y dolor)

Sed: Heces: Peso:

Aumentada Estreimiento (3 d) Bajo 4 Kg.

4. ANTECEDENTES:

Personales: Estudiante universitaria de enfermera (4 ao). Vive en Comas en casa a medio construir, con tres habitaciones y un bao, con 06 personas ms. Familiares: Un hermano de 15 aos en tratamiento por TBC pulmonar. EXAMEN CLINICO: 1. CONTROLES VITALES: Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5C; Pulso: 100 x; Frecuencia Respiratoria: 30 x; P. A.: 120/80 mm Hg.
2. EXAMEN GENERAL:

Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lcida y orientada, hidratada, colaboradora con el interrogatorio. Piel plida y caliente. Ligera cianosis labial y de los lechos ungueales. Cabeza, ojos, odos, boca y cuello normales. Trax: Simtrico, mvil con la respiracin; hemitrax derecho dentro de lmites normales; hemitrax izquierdo con amplexacin, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal EXAMENES AUXILIARES: 1. LABORATORIO CLINICO: HEMOGRAMA.Hemates: 3.7 x 106 cel x mm3 Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3 Hemoglobina: 12 gr% Hematocrito: 37% Morfologa: Normoctico Normocrmico

Segmentados: 72% Eosinfilos: 0% Basfilos: 4% Monocitos: 4% Linfocitos: 14% Abastonados: 10%

V.S.G.:50 mm hora (Wintrobe) BIOQUIMICA: Glucosa: 105 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 1.2 mg/dl ) Urea: 50 mg/dl; (20 - 40 mg/dl )

EXAMEN DE ORINA: Fsico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui generis; densidad: 1030; pH: 6.0 Qumico: Glucosa: Negativo; Protenas: 50 mg/dl Microscpico: Clulas epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 7 x campo; Hemates: 1 2 x campo; Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++) EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental pO2: 150 mm Hg) pCO2: 30 mm Hg Valor Referencial: 35 45 mmHg pO2: 55 mm Hg Valor Referencial: 80 100 mmHg pH: 7.48 Valor Referencial: 7.35 7.45 HCO3: 28 mEq/L Valor Referencial: 22 26 mEq/L Saturacin O2: 83% Valor Referencial: 95 99 %
2. RADIOLOGIA:

Rx. de trax frente y perfil: Obturacin del seno costo diafragmtico derecho. En el lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. pices de ambos campos pulmonares radiolcidos.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO.Como parte del diagnstico se practica una toracocentesis, obtenindose 20 cc. de lquido el cual es enviado al laboratorio para su anlisis clnico. ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.Examen fsico Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino; Sedimento: Abundante cogulos Examen qumico Glucosa: 40 mg/dl; Albmina: 0.25 gr% Examen microscpico Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hemates: 8 a 10 x campo Cultivo Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y tetraciclina. Cultivo en Medio Ogawa Negativo a los 45 das para BAAR. EXAMEN DE ESPUTO.Examen fsico Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento Examen microscpico Clulas epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo; Hemates: No se aprecia; Parsitos: No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta; Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo Cultivo: Negativo a grmenes patgenos; BK:Negativo a los 45 das en medio de cultivo de Ogawa Mycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo BIOQUIMICA.(Al da siguiente y en ayunas) Glucosa: 85 mg/dl; Urea: 38 mg/dl; Creatinina: 1.05 mg/dl;

DHL: 1050 UI/L

CUESTIONARIO 1. Cules son los principales sndromes que presenta la paciente? 2. Derrame pleural: Causas. 3. Qu tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o hipoventilante? Por qu? 4. Requiere la paciente oxigenoterapia? Por que? 5. Formule un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los exmenes de laboratorio. 6. Cul es la relacin entre la glicemia y su valor en lquido pleural? Variaciones de la glucosa en liq. pleural en procesos infecciosos e inflamatorios. 7. Es importante el examen de esputo en el presente caso clnico? Por qu? 8. Seale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio. 9. Describa la clasificacin semi cuantitativa en los exmenes baciloscpicos de BK 10. La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento ?

HISTORIAS CLINICAS EN CARDIOLOGIA

En cardiologa debemos tener presente que una historia clnica minuciosa acompaada de las pruebas auxiliares necesarias, segn criterio clnico, brindaran el soporte para llegar a un diagnstico correcto y a una teraputica oportuna. El dolor torcico puede ser, en cardiologa, la manifestacin de un Sndrome Isqumico Coronario Agudo (SICA), el cual puede derivar en Infarto Miocrdico Agudo (IMA) o cuadros de angina que pueden ser inestables. El uso de los marcadores cardiacos brinda sensibilidad y especificidad, dependiendo de cul de ellos se utilice. Desde el uso de transaminasas y deshidrogenasa lctica, pasando por la creatinfosfokinasa, troponinas y mioglobina, hasta la protena C reactiva; todas ellas tienen indicaciones precisas pero no pueden sustituir en absoluto la apreciacin del clnico que debe ir acompaado del electrocardiograma, otra prueba auxiliar (no de laboratorio) la cual complementa las anteriores y puede dar una mejor visin del estado y pronstico del paciente. El Infarto Miocrdico Agudo (IMA) es una enfermedad aguda propia del estilo de vida que tenemos en la actualidad (sedentarios) y que si no es diagnosticada inmediatamente producida incrementa la morbilidad y mortalidad en el paciente. El paciente modelo es el varn de edad media (40 50 aos) con o sin antecedentes previos de cardiopatas. Como complemento a lo anteriormente sealado, debe reconocerse las caractersticas del lquido pericrdico (estudio citoqumico y microbiolgico, de ser necesario) aunque no se hace con la misma frecuencia que la del lquido pleural.

HISTORIA CLNICA N 7

1. ANAMNESIS 1.1 Filiacin Nombre : R.C.L. Edad : 25 aos Nacimiento : Lima Estado Civil : Soltero

Sexo : Masculino Ocupacin : Oficinista Procedencia : Lima

1.2 Enfermedad Actual Hace 4 das, en momentos en que ingresaba a la oficina de trabajo y tras subir las escaleras apresuradamente present un dolor agudo retroesternal que se irradiaba a la base del cuello y brazo izquierdo. El dolor no cede con el reposo ni analgsico comunes, presenta y sudoracin y sensacin de opresin y angustia. El dolor tiene una duracin de 40 minutos por lo que acude a la emergencia del hospital llegando a las 4:30 p.m. el da 12 de noviembre. 1.3 Antecedentes Familiares Padre muerto a los 40 aos de infarto. Madre sana, hermanos 6, 3 mujeres y 3 hombres. Una hermana es obesa y otra diabtica, dos hermanos presentan xantomas, 2 hermanas sanos, abuelo paterno muri de infarto a los 27 aos. 1.4 Antecedentes Personales Desde hace 3 aos xantomas en rodilla derecha desde 1 aos tumoraciones semejantes en codo y por encima del taln derecho, al consultar a un mdico le dicen que son tumores

de grasa, le indica restriccin de grasas, sin embargo las tumoraciones persisten y ms bien aparecen en el dorso del trax. 1.5 Hbitos Bebedor social, tabaco de 25-30 cigarrillos al da. 2. EXAMEN CLNICO Temperatura : 36.5 C Respiraciones : 30 x min. Talla : 1.70 m.

Pulso Presin arterial Peso

: 130 x min. : 130/80 mmHg : 96 Hg.

Examen General Paciente fatigado, sudoroso, angustiado, en decbito dorsal activo. Placa amarillenta en prpado inferior derecho, cuello normal, corazn extrasstoles ventriculares desdoblamiento del 2 tono en foco artico. Dorso del torax con xantomas. Miembros superiores con xantomas en ambos codos. Miembros inferiores xantomas en rodillas y tendn de Aquiles derecho. 3. EXAMENES AUXILIARES Electrocardiograma Presencia de ondas Q y elevacin del segmento ST en varias derivaciones Enzimologa Cardaca 12/11 5 pm 120 10 279 93 43 8 12/11 8 pm 10 777 1686 207 12 13/11 12 am 82 12 1278 1836 235 61 13/11 4 pm 244 1664 1808 114 66 13/11 8 pm 195 1539 693 98 14

Mioglobina TGO DHL CPK CPK-MB Troponina I Otros Anlisis Bioqumica: Colesterol: 490 mg/dl Triglicridos: 400 mg/dl

HDL C: 20 mg/dl Creatinina: 1.00 mg/dl

Glucosa: 70 mg/dl

Hemograma: Hematocrito: 0.397 L Eritrocitos: 4.18 x 1012L Hemoglobina: 137.00 g/L (2.12 mmol/L) Leucocitos: 10.6 x 109 /L Abastonados: 0%

Segmentado: 85% Eosinfilos: 0% Basfilos: 0% Linfocitos: 15% Monocitos: 0%

Se le aplica terapia tromboltica, estreptokinasa y analgsicos. Paciente obtuvo alivio relativo, a las 14 horas del cuadro doloroso se practican los siguientes estudios: 1. EKG: Presencia de onda Q y elevacin del segmento ST en varias derivaciones 2. Ecocardiografa bidimensional: Fallas hemodinmicas considerables defectos de perfusin 3. Ultrasonografa Intracoronaria: Evidencia de placa ateromatosa oclusiva en tronco coronario anterior izquierdo paciente evoluciona trpidamente y fallece. 4. Necropsia: Los estudios de Inmunofluorescencia revelan presencia de Helicobacter Pilori en la placa de aterona.

Valores Referenciales 1. Enzimas de aparicin tarda (>12 horas) 1.1 TGO.. 10-40 U/L 1.2 LDH.. 200-500 U/L 2. Enzimas de aparicin temprana 2.1 CPK Total mujeres. < de 110 U/L hombres < de 130 U/L 2.2 CPK MB ambos sexos < de 16 U/L % de CPK total. > de 6% 2.3 Mioglobina: < 90 mg/ml 2.4 Troponina I: menor de 10 ug/L 2.5 Troponina T: 0 01 ug/L 3. Perfil Lpico Colesterol Total .. < de 200 mg/dl Trigliceridos .. < de 160 mg/dl Colesterol HDL .. > de 35 mg/dl Colesterol VLDL .. < de 32 mg/dl Colesterol LDL .. < de 130 mg/dl ndice de Riesgo CT/HDL Hombres < 5 Mujeres < 4.4 LDL/HDL Hombres < 3.5 Mujeres < 3.2

CUESTIONARIO 1) Agrupa signos y sntomas por sndromes 2) Seale el algoritmo que a su concepto se debe manejar para todo paciente con cuadro de dolor traxico agudo. 3) Que son los xantomas. Tipos de xantomas. Significacin clnica. 4) Dislipoproteinemias como factor de riesgo de ATE 5) Factores de riesgo de ATE 6) Formacin de las Estras y placas de Ateroma, ruptura del Ateroma. Trombosis. 7) Sndrome doloroso precordial. 8) Utilidad de la ecocardiografa y ultrasonografa intracoronaria 9) Diferencia entre riesgo coronario y riesgo de lipoprotena 10) Importancia clnica de CK-MB y troponina L en el diagnstico del infarto agudo con EKG no diagnstico. 11) Etiologa microbiolgica de las ATE, grmenes implicados 12) Mioglobina, diagnstico del infarto 13) Que es una angina inestable. 14) Utilidad del CK MB masa. 15) Cul es la diferencia entre troponina T e I en el diagnstico de infarto de miocardio.

HISTORIAS CLINICAS EN GERIATRIA

La Geriatra es una especialidad mdica dedicada al estudio de la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de las enfermedades en la tercera edad. La Geriatra resuelve los problemas de salud de los ancianos; sin embargo, la Gerontologa estudia los aspectos psicolgicos, educativos, sociales, econmicos y demogrficos de la tercera edad. Paciente geritrico; Se define como aquel que cumple tres o ms de las siguientes condiciones: Generalmente mayor de 75 aos. Pluripatologa relevante. Alto riesgo de dependencia. Presencia de patologa mental acompaante o predominante. Presencia de problemas sociales en relacin con su estado de salud. Para ver que pruebas se deben indicar es menester tener una historia clnica que cuente con los antecedentes del paciente as como una descripcin detallada de la enfermedad actual y del examen clnico. Solo as y con el soporte del estudio radiolgico, en algunos casos, se podr hacer una evaluacin precisa y oportuna del paciente.

HISTORIA CLINICA N 8
FILIACIN: Nombre: Edad: Sexo : Nacimiento: A.F.T.Q. 85 aos Femenino Chiclayo Estado civil: Viuda Ocupacin: Su casa Procedencia: Barranco

ANTECEDENTES: Personales: Fiebre malta a los 22 aos; G5P4014. Qx: Prolapso uterino a los 45 aos. Diagnstico de hipertensin arterial a los 55 aos (tto mdico). Familiares: Padres fallecidos (no recuerda las causas). 2 Hermanos vivos (75 y 70 aos) en buen estado de salud. Esposo fallecido en accidente de trnsito hace 50 aos. 4 hijos, uno de ellos con diabetes. ANAMNESIS: Paciente que inicia cuadro clnico hace 3 das, luego de tropezar al caminar, cayendo sentada y refiere presentar dolor en cadera izquierda que progresivamente aumenta de intensidad. Es vista por mdico que decide su hospitalizacin para correccin quirrgica.

EXAMEN CLINICO: Paciente senil, en REG, consciente. T: 36.5C, pulso: 90 x, PA: 130/80; deshidratada, con palidez de piel y mucosas. Pulmones: Frote pleural bilateral; MV disminuido en ACP. CV: RC rtmicos, de mediana intensidad, no soplos. Abdomen: Excavado, depresible, no doloroso, no se evidencia visceromegalia. PPL bilateral (+). Locomotor: Limitacin funcional al movimiento de MMII izquierdo. Neurolgico: ROT ++/++ EXAMENES DE LABORATORIO: Examen de orina Turbio, amarillo oscuro, cida, 1030; nitritos (++), thevenon (+); Clulas epiteliales: Regular cantidad, Leucocitos: 30 50 x c, hemates: 4 6 x c. Hemograma Hematocrito: 34%, Hemoglobina: 11.2 gr %, Leucocitos: 6,200 x mm3 (Abastonados: 10%, segmentados: 75%; monocitos: 2%, eosinfilos: 3%, linfocitos: 10%). VSG: 20 mm/hora. Bioqumica: Glucosa: 109 mg %; Urea: 58 mg %; Creatinina: 1.4 mg %; Bilirrubina total: 1.2 mg %; Bilirrubina directa: 0.4 mg %; Protenas totales: 5.8 gr/dl; Albmina: 2.8 gr/dl; Amilasa: 350 U/dl; Lipasa: 25 U/Lt. Otros: Osteocalcina (Human Bone G1a): 45 ng/mL (15.0 46.0) CEA: 5.1 ng/mL (V.R: 0 5 ng/mL) Pro-BNP (Pptido Natrurtico): 312 pg/mL (VR: <50 a H: 0 84 M: 0 -155 Homocistena: 17.6 mmol/mL (VR: 5.0 18.0)

60 65a 0 - 194 0 222

RADIOLOGIA Rx. Trax: Radiopacidad nodular difusa que compromete ACP, a predominio basal. Rx. Cadera: Luxofractura de cuello femoral izquierdo. Rx. Fmur Izquierdo: Fractura con astilla en tercio medio. CUESTIONARIO: 1. Agrupe signos y sntomas por sndromes 2. Dentro de los antecedentes Cules considera importantes y cual determinante en el presente caso clnico? 3. Tiene importancia el examen de orina y hemograma en este caso? Por qu? 4. Que otros exmenes de Laboratorio solicitara Ud? 5. Que importancia tendra la Fosfatasa Alcalina en el presente caso

HISTORIAS CLINICAS EN GASTROENTEROLOGIA

Al igual que el aparato respiratorio, el aparato digestivo por estar en contacto con el medio externo es proclive a sufrir distintos tipos de patologas. Tambin se debe sealar que los rganos anexos (hgado y pncreas, principalmente) presentan complicaciones propias o dependientes de afecciones de otros rganos. Como pruebas clsicas a considerar tenemos el dosaje de amilasa y lipasa, enzimas pancreticas que deben correlacionarse para los cuadros de abdomen agudo, ante la sospecha de pancreatitis. Otras pruebas clsicas constituyen la determinacin de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa (GGT), marcadores a tener en cuenta ante la sospecha de obstruccin de vas biliares. Igualmente, la prueba de bilirrubina es complemento de las dos anteriormente sealadas y debe verse como una unidad en caso de litiasis vesicular. La determinacin de transaminasas es importante para los cuadros de hepatitis y, dependiendo del caso, ir acompaadas del estudio de marcadores serolgicos de hepatitis viral. Esta enfermedad, de lata prevalencia en nuestro medio y a la que no se le presta la atencin debida debera llamarnos a reflexin y tenerla presente durante nuestra prctica profesional. Para ver que pruebas se deben indicar es menester tener una historia clnica que cuente con los antecedentes del paciente as como una descripcin detallada de la enfermedad actual y del examen clnico. Solo as y con el soporte del estudio radiolgico, en algunos casos, se podr hacer una evaluacin precisa y oportuna del paciente.

HISTORIA CLINICA N 9
FILIACIN: Nombre: Sexo : Edad: Nacimiento: C.V.R.F. Femenino 21 aos Trujillo Estado civil: Ocupacin: Procedencia: Soltera Empleada Miraflores

ANTECEDENTES: Personales: Fiebre tifoidea a los 11 aos; amigdalectoma a los 13 aos; metrorragias hasta hace 3 aos que cesaron luego de tratamiento hormonal; apendicectoma hace 2 aos; se realizo tatuajes hace 1 ao. Trabaja en el Banco de Crdito y estudia Administracin Hotelera. Familiares: Padre falleci de cncer gstrico hace 5 aos; madre con hipertensin arterial en tratamiento. 3 Hermanos (2 hombres y 1 mujer) aparentemente sanos. Enamorado, de 24 aos, compaero de estudios, en buen estado de salud.

ANAMNESIS: Paciente que inicia cuadro clnico hace 4 horas, luego de ingesta de pollo a la brasa. Ingresa presentando dolor abdominal, tipo clico, de inicio sbito, localizado entre flanco y fosa iliaca derecha, que se hace continuo. Presenta adems naseas, vmitos y distensin abdominal. Toma Buscapina pero el dolor persiste y por momentos se hace ms intenso razn por la que la traen a la emergencia para su atencin. EXAMEN CLINICO: Paciente en REG, en estado semiconsciente; de 1.70 mt. y con un peso aprox. de 65 Kg. T: 37C, pulso: 120 x, PA: 100/60; deshidratada, con palidez de piel y mucosas. Pulmones: MV disminuido en tercio inferior de hemitorax derecho; resto normal. CV: RC rtmicos, de mediana intensidad, no soplos. Abdomen: Excavado, con resistencia a la palpacin superficial y profunda, no se evidencia visceromegalia; Mc Burney (+). PPL derecha (++). Neurolgico: ROT ++/++ EXAMENES DE LABORATORIO: Examen de orina Turbio, amarillo oscuro, cida, 1010; nitritos (+), thevenon (+); Clulas epiteliales: Regular cantidad, Leucocitos: 40 60 x c, hemates: 6 10 x c. Hemograma Hematocrito: 44%, Hemoglobina: 14.8 gr %, Leucocitos: 15,800 x mm3 (Abastonados: 18%, segmentados: 70%; monocitos: 2%, linfocitos: 10%). VSG: 20 mm/hora. Bioqumica: Glucosa: 110 mg %; Urea: 36 mg %; Creatinina: 0.8 mg %; Bilirrubina total: 1.2 mg %; Bilirrubina directa: 0.4 mg %; TGO: 25 UI/L; TGP: 30 UI/L; FA: 60 UI/L; GGT: 30 Rx. Abdomen: Niveles hidroareos multiples, a predominio en hemiabdomen inferior. EVOLUCION: La paciente es evaluada por Ciruga que indica su ingreso a SOP, encontrandose embarazo ectpico roto + hemoperitoneo. Se realiza una salpingooforectoma parcial derecha con producto embrionario de aprox. 5 semanas de gestacin. Post operatorio sin complicaciones aparentes hasta el 3 da en que se evidencia ictericia de mucosas. Se realiza un nuevo control de pruebas, encontrndose lo siguiente: Examen de orina Turbio, amarillo oscuro, cida, 1015; urobilingeno (+), bilirrubina (+); Clulas epiteliales: Escasas, Leucocitos: 4 6 x c, hemates: 1 2 x c. Hemograma Hematocrito: 35%, Hemoglobina: 12 gr %, Leucocitos: 12,500 x mm3 (Abastonados: 12%, segmentados: 60%, eosinfilos: 8%; monocitos: 2%, linfocitos: 18%). VSG: 20 mm/hora. Bioqumica: Glucosa: 90 mg %; Urea: 45 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Bilirrubina total: 2.5 mg %; Bilirrubina directa: 1.4 mg %; TGO: 40 UI/L; TGP: 50 UI/L; FA: 300 UI/L; GGT: 30 U/Lt.;Amilasa: 2300 U/dl; Lipasa: 70 U/Lt. Ecografia Abdominal: Presencia de clculos en vescula biliar; dilatacin de arbol biliar extraheptico; resto de organos intra abdominales sin alteraciones. Paciente ingresa nuevamente a SOP, siendo el diagnstico de litiasis biliar que compromete rbol biliar extraheptico. Evolucin post operatoria favorable hasta el momento de su alta, una semana despus.

CUESTIONARIO: 1. Agrupe signos y sntomas por sndromes 2. Seale el algotritmo que a su concepto se debe manejar para todo paciente con cuadro de dolor abdominal agudo. 3. Dentro de los antecedentes Cules considera importantes y cual determinante en el presente caso clnico? 4. Tiene importancia el examen de orina y hemograma en este caso? Por qu? 5. Significacin clnica de la Amilasa en el Abdomen Agudo. Valor diagnstico y pronstico. 6. Determinacin de transaminasas. Son especficas de dao heptico? Cual de ellas sufre un mayor incremento en injuria heptica? 7. Significacin clnica de la Lipasa en el Abdomen Agudo. Correlacin con la Amilasa. Valor diagnstico y pronstico. 8. Fosfatasa Alcalina y Gamma Glutamil Transpeptidasa. Semejanzas y diferencias. Ventajas y desventajas una frente a la otra. 9. El valor de la Bilirrubina las 2 veces que se le midio considera que esta en correlacin con el presente caso clnico? Por que? 10. Por que es importante el descarte de embarazo en toda paciente con cuadro de abdomen agudo?

HISTORIA CLINICA N 10
1. FILIACION:

Nombre: Edad : Nacimiento: Estado Civil:

A. B. C. 26 aos Jan Casado

Sexo: Ocupacin: Procedencia:

Masculino Estudiante S. J. L.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere el paciente que desde hace 1 mes inicia su enfermedad con malestar general, falta de apetito y dolor epigstrico, tipo gravativo. Hace 2 semanas presenta nuseas acompaadas de vmitos; luego nota que la orina se torna de un color amarillo oscuro y siente un dolor intenso en el hgado, tipo clico y que al toser se irradia al epigastrio. Durante la segunda semana de enfermedad no hace sus deposiciones por lo que toma un purgante con el que hace tres deposiciones sueltas y amarillas. Desde hace una semana refiere ojos amarillentos y continua picazn en ambos antebrazos. No refiere alza trmica. 3.- FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : Disminuido Orina : Como t cargado Sueo : Aumentado

Sed : Heces : Peso :

Incrementada Cada 3 das (blanquecinas) Bajo 5 Kg.

4.- ANTECEDENTES: Personales: Hepatitis a los 10 aos, con una duracin de 10 das. Estudiante de medicina que cursa el sexto ao. Familiares: Madre fallecida con fiebre amarilla en Jan hace 15 aos. Padre y hermanos en buen estado de salud. Enamorada (condiscpula) hospitalizada hace 2 semanas por proceso infeccioso generalizado no determinado an.

EXAMEN CLINICO: 1. CONTROLES VITALES: Peso : 78 Kg Temperatura: 37C Respiraciones: 16 x min

2. EXAMEN GENERAL

Talla : Pulso : P. A. :

176 cm. 80 x min 130/80 mm Hg

Paciente en aparente buen estado general, lcido, colaborador. Piel con tinte amarillento. Conjuntivas oculares y mucosa oral ictricas. Lengua saburral. Trax: pulmones y aparato cardiovascular normales. Abdomen: Excavado, con resistencia a la palpacin, poco dolorosa. Hgado: palpable a 6 cm. por debajo del reborde costal derecho, de borde afilado, liso y de consistencia incrementada, algo doloroso. No se palpa el bazo. EXAMENES AUXILIARES HEMOGRAMA Hemates: 5 x 108 cel x mm3 Hemoglobina: 14.3 gr % Hematocrito: 45 % Leucocitos: 5,600 Abastonados: Segmentados: Eosinfilos: Basfilos: Linfocitos: Monocitos: cel x mm3 2% 54% 0% 0% 44% 4%

VSG: 15 mm. hora (Wintrobe) EXAMENES BIOQUIMICOS Protenas total: 6.8 gr/dl Albmina: 3.6 gr/dl Globulinas: 3.2 gr/dl Fosfatasa Alcalina: 90.0 UI/L Colesterol: 270 mg/dl

Bilirrubina total: 8.4 mg/dl Bilirrubina directa: 6.8 mg/dl Bilirrubina indirecta: 1.6 mg/dl TGO: 1620 UI/L TGP: 1870 UI/L

PRUEBAS DE COAGULACION Tiempo de Protrombina = 12.8 (N = 11.4) / Concentracin = 76.3% / INR = 1.14 EXAMENES INMUNOLOGICOS: VHA (Ag): No Reactivo / HBsAg: Reactivo / HBeAg: Reactivo / HBcAb: Reactivo VHC (Ab): No Reactivo / Aglutinaciones: Negativo Hepatitis E Anticuerpo Ig M: NR. EXAMEN COMPLETO DE ORINA: A.- Examen fsico: Volumen: 250 cc. Densidad: 1025 Color: Amarillo Caoba Reaccin: cida Aspecto: Transparente pH: 6.0 B.- Examen qumico: Billirrubina: 4+ Urobilingeno: 3+ C.- Sedimento urinario Leucocitos: 3 5 x campo Cilindros: Hialinos (0 2 x c) EVOLUCION Se le administr Dextrosa, piridoxina, Vitamina C y complejo B, dieta abundante en carbohidratos y reposo en cama. A la semana siguiente un nuevo control de marcadores serolgicos muestra la seroconversin del HBeAg y luego de un mes se presenta en el HBsAg. Persiste la presencia de HBcAb luego de 3 meses de finalizado el proceso infeccioso y un leve tinte ictrico en escleras y orina, el cual disminuyo en forma lenta pero progresiva hasta el momento actual.

CUESTIONARIO Cules son los sndromes que presenta el paciente? Tipos de Hepatitis Viral que conoce y pruebas utilizadas para su diagnstico HBsAg y HBeAg Cul es la diferencia entre ellas? Con qu exmenes se monitorea la evolucin del paciente? Qu ocurre con las transaminasas durante la evolucin de una Hepatitis viral B? Y durante una Hepatitis viral tipo C? 6. Qu utilidad tiene la determinacin de la gamma glutamil transpeptidasa (GGT)? 7. Qu tiempo transcurre desde el inicio de enfermedad hasta el momento actual? En que basa su respuesta? 8. Qu anticuerpo le permite determinar el que una persona sea portadora de la enfermedad sin tenerla en forma activa? 9. Que Hepatitis Viral tiene una mortalidad mayor en las gestantes? Se encuentra esta presente en nuestro pas? 10. Cmo se encontrarn los marcadores de infeccin VHB (Virus de la Hepatitis B) en una infeccin perinatal?
1. 2. 3. 4. 5.

HISTORIAS CLINICAS EN NEFROLOGIA

Uno de los exmenes auxiliares del Laboratorio Clnico mas solicitados, es el Examen Completo de Orina (ECO). Este test, se pide rutinariamente aunque su interpretacin ni el procesamiento en el laboratorio, no esta adecuadamente estandarizado. En el examen fsico (caracteres organolpticos), proporciona caracteres importantes para el diagnostico y que suele ser lo que llama la atencin al paciente y que puede ser motivo de la consulta. La estandarizacin referida anteriormente, tcnicamente esta mejorando ya que estn haciendo su ingreso en el mercado nacional autoanalizadores, que evalan el Sedimento Urinario relacionndolo con los caracteres qumicos. Adicionalmente, la toma de la muestra requiere cuidados adecuados y principalmente en mujeres, por la anatoma de la regin. La fcil contaminacin hace que la tcnica del Chorro medio para todo tipo de examen sea el de eleccin. Por otro lado, la bondad de los riones para presentar manifestaciones clnicas, hace que llegar al estadio de Insuficiencia Renal Crnica casi insensiblemente, de ah que es importante evaluar adecuadamente los niveles de creatinemia y aplicar el concepto de depuracin, como una forma de saber el estado funcional de dichos rganos.

HISTORIA CLINICA N 11
1. FILIACION:

Nombre: Edad: Nacimiento: Estado Civil:

P.P.C. 19 aos Lima Soltera

Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante Procedencia: Miraflores

2. ANTECEDENTES:

Personales: Faringoamigdalitis a repeticin desde hace 5 aos. Estudiante de Tecnologa Mdica que cursa el segundo ao. Familiares: Abuela materna fallecida con secuelas de insuficiencia renal crnica terminal hace 5 aos. Enamorado (estudiante de medicina) en tratamiento por asma.
3. ANAMNESIS:

Hace 15 das presenta dolor a la deglucin y fiebre hasta de 40C. Acude a mdico que le diagnostica amigdalitis y le indica eritromicina y antiinflamatorios. Hace 4 das nota que orina poco durante el da, de color oscuro, turbio y con espuma persistente. Presenta cefalea, dolor lumbar y sus prpados amanecen hinchados. Por esta razn acude al Hospital
4. EXAMEN CLNICO:

Temperatura: 39C. Pulso: 92/minuto; Presin Arterial: 160/90. Micropoliadenia del cuello. Boca: Amgdalas hipertrficas con granos de pus. Faringe congestionada. Regin lumbar: dolor a la puo percusin.

EXAMENES DE LABORATORIO EXAMEN DE ORINA: A.- Examen fsico: Volumen (24 hrs): 300 ml. Color: mbar Aspecto: Turbio B.- Examen Qumico: Protena : +++ C.- Sedimento urinario: Clulas epiteliales: 3 4xc Leucocitos: 3 a 5 x campo Hemates: 20 30 x c (deg) HEMOGRAMA: Hemates: Leucocitos: Hemoglobina. Hematocrito: 3970,000 x mm3 10,900 x mm3 11.00 g/dl 37%

Densidad: Reaccin:

1 030 cida

Sangre:

++ ++ ++ +++ +

Cilindros hialinos: Cilindros granulosos: Cilindros hemticos: Cilindros cereos: Linfocitos : Monocitos : Abastonados : Segmentados : Eosinfilos : Basfilos :

8% 3% 8% 81% 0% 0%

VSG: 28 mm/hora BIOQUMICA: Glucosa: 95 mg/dl Urea: 118 mg/dl Nitgeno Ureico (BUN): 55.1 mg/dL Depuracin de creatinina: 61 mL/min

Creatinina: 2.7 mg/dl (V.R: >75 mL/min )

SECRECIN FARNGEA: Examen directo: Leucocitos abundantes (PMN: 98%) y Cocos gram (+) en cadena. Cultivo: grupo A. Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cloranfenicol, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, y tetraciclina. INMUNOLOGIA: ASTO:

350 U Todd

(VN: < 250 U Todd).

CUESTIONARIO: 1. Establezca los anlisis ms importantes para el diagnstico. 2. Qu grado de dao renal tiene el paciente? 3. Cul es el diagnstico etiolgico del paciente? Qu prueba le permite afirmar esto? 4. Cul es el mecanismo por el que el agente etiolgico produce dao renal? Se puede afectar adems otros tejidos? Cules? 5. A que se denomina elementos formes? Seale los tipos que conoce. 6. Cilindros: Importancia Son todos patolgicos? 7. Cristales: Relacin con pH. Son todos patolgicos? 8. Qu pruebas de laboratorio son importantes para evaluar funcin renal? 9. Qu prueba de laboratorio es determinante para evaluar el grado de funcionalidad renal?

HISTORIAS CLINICAS EN RELACION AL EQUILIBRIO ACIDO BASE

La interpretacin de los disturbios del equilibrio cido base, requiere un adecuado conocimiento fisiolgico del manejo del ion hidrgeno por el organismo. Su interrelacin con los niveles de los otros electrolitos: sodio, potasio y cloro, complican un poco ms su adecuada interpretacin. Finalmente la posibilidad de combinacin de los estadios bsicos, hacen que los casos mixtos tengan un manejo ms fino.

HISTORIA CLINICA N 12 1. FILIACION: Nombre: V. H. S Edad: 31 aos Nacimiento: Lima Estado Civil: Soltero

Sexo: Masculino Ocupacin: Empleado y estudiante Procedencia: Caete

2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere la paciente sufrir de asma bronquial desde su juventud. El proceso se le acenta desde el inicio del otoo, con acceso nocturno de falta de aire, tos exigente y algunas veces con expectoracin mucosa. Desde hace veinte das presenta fiebre no cuantificada y que remite con antipirticos, la expectoracin es ahora amarillenta y ocasionalmente hemoptoca. Presenta desde hace 10 das dolor en hemitorax izquierdo que se acenta con la tos y con la inspiracin profunda; tiene adems anorexia, cansancio y prdida de peso. 3.- FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : Disminuido Orina : Normal Sueo : Ortopnea

Sed: Aumentada Heces: Normales Peso: Ha Bajado +/- 3Kg.

4.- ANTECEDENTES: En el penltimo verano fue admitido en el Hospital de su localidad por presentar un cuado de diarrea profusa de una semana de evolucin. Su peso en esa oportunidad fue de 60 Kg, presin arterial 100/80 y 70/40 mmHg sentado y parado respectivamente. Durante el da 1 y 2 se le administr entre otros, fluidos conteniendo Na, K y Cl y HCO3. Los exmenes de laboratorio fueron: Da 1 3.5 133 2.5 118 5 16 7.11 Da 2 1.3 137 4.2 114 15 20 7.49

Creatinina mg/dll Na mEq/l K mEq/l Cl mE/l HCO3 mE/l Aniones no determinados pCO2 mm/Hg Ph

El coprocultivo fue positivo a salmonella, le dieron tratamiento adecuado y fue dado de alta a los seis das.

5. EXAMEN CLINICO: 5.1 CONTROLES VITALES: Peso : 65 Kg Temperatura: 38C F. Respiratoria: 25 x min

Talla : Pulso : P. A. :

163 cm. 95 x min 130/85 mm Hg

5.2 EXAMEN GENERAL Paciente en regular estado general, lcido, adelgazado, disneico, con la piel plida, labios ligeramente cianticos. Cabeza: ojos, nariz, boca y cabellos normal. Torax: simtrico, vibraciones vocales disminuidos en ambos campos pulmonares, discreta matidez en hemitorax derecho, murmullo vesicular disminuido, roncantes y sibilantes diseminados en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos normales. EXAMENES AUXILIARES: HEMOGRAMA Hemates: 5800,000 cel x mm3 Hemoglobina: 16.8 gr % Hematocrito: 51 % VSG: 5 mm. hora (Wintrobe) Leucocitos: 13,000 cel x mm3 BIOQUIMICA Glucosa: 123 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Creatinina: 1.5 mg/dl; (0.6 1.4 mg/dl ) Na+ = 143 mEq/l K+ = 3,2 mEq/l Cl- = 103 mEq/l pH = 7.32 pCO2 = 50 mm Hg EXAMEN DE ORINA: Volumen: 100 ml Densidad:1 025 Color : Amarillo oscuro Examen Qumico: Normal Sedimento Urinrio: Leuccitos de 3 5 x c

Abastonados: Segmentados: Eosinfilos: Basfilos: Linfocitos: Monocitos: Urea: 23 mg/dl;

8% 62% 10% 0% 19% 1% (15 - 45 mg/dl ) 25 mmol / l 65 mm Hg. 22.5 83 %

HCO3 = pO2 = (A-a)O2 (mmHg) = Saturacin O2 = Exceso de base= -1

Aspecto: Transparente PH: Acido

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN: El paciente no mejora con la terapia, broncodilatadores en inhalacin y corticoides, a las 4 horas presenta taquicardia supra ventricular y amenaza de para cardaco, por lo que se administra 6 ampollas de bicarbonato (264mmEq/l) intravenoso y se le practica um nuevo control Na+ = K+ = Cl- = pH = 138 mEq/l 2,7 mEq/l 90 mEq/l 7.63 145 156 mEq/l 3.5 5.8 mEq/l 98 109 mEq/l 7.35 7.45 pCO2 = 56 mm Hg HCO3 = 59 mmol / l pO2 = 60 mm Hg. Exceso de base + 26 35-45 mEq/l 22-26 mEq/l 80-100 mmHg

Posteriormente es colocado en um ventilador mecanico recibiendo adems KCl a una tasa de 70 mEq/hora, a las dos horas se hace um nuevo control: Glucosa: 95 mg/dl; (70 110 mg/dl ) Creatinina: 1.42 mg/dl; (0.6 1.4 mg/dl ) Na+ = 148 mEq/l 145 156 mEq/l K+ = 3,7 mEq/l 3.5 5.8 mEq/l Cl- = 100 mEq/l 98 109 mEq/l pH = 7.46 7.35 7.45 pCO2 = 41 mm Hg 35-45 mEq/l Urea: 30 mg/dl; (15 - 45 mg/dl )

HCO3 = 30 mmol / l 22-26 mEq/l pO2 = 200 mm Hg. 80-100 mmHg Saturacin = 96.8% Exceso de base + 5 +/-2

Osmolaridad: 281 mOsm/KgH2O

(V.R: 275 295 mOsm/KgH2O)

CUESTIONARIO 1. Identificar el cuadro cido - base en cada uno de los cinco estados descritos. 2. Cul es la importancia de los aniones indeterminados (anion gap)y de la gradiente alvolo arterial de oxigeno, en los diferentes distrbios cido - base simple y en los mixtos. 3. Que importncia tiene la determinacin de la potasemia en el caso de la diarrea? 4. Por qu la presentacin de la taquicardia supraventricular? 5. Como se define hipoventilacin alveolar y como es la forma de diagnsticarla? 6. Tiene importancia realizar un cultivo y Bk en esputo? 7. Como hubise variado los gases arteriales, si en lugar del tratamiento con broncodilatadores, se le hubise administrado oxigeno puro, mediante un dispositivo adecuado?

HISTORIA CLNICA N 13
1. ANAMNESIS 1.1 Filiacin Nombre : NPT. Edad : 35 aos Nacimiento : Paramonga Sexo : Femenino

Estado Civil : Casada Ocupacin : s/c Procedencia : Yungay

1.2 Enfermedad Actual Refiere el paciente que desde hace 2 meses presenta un gran decaimiento que le incapacita para realizar sus labores habituales. Tiene mucho deseo de dormir y a empezado a subir de peso a pesar de comer muy poco por no tener apetito nota que su cabello est muy maltratado y se cae con facilidad y que sus uas se han vuelto frgiles y se rompen. Desde hace un mes se ha vuelto estreida haciendo sus deposiciones cada 3-4 das. Se queja de sentir mucho fro. 1.3 Funciones biolgicas Apetito : disminuido Orina : normal

Sed : normal Heces : cada 3-4 das

1.4 Antecedentes Hace 1 ao present dolor en el cuello que aumentaba con los movimientos y con la deglucin este dolor se irradiaba desde el maxilar y las orejas y se acompa de malestar general y fiebre moderada. El cuadro sede espontneamente en 3 semanas, volviendo a repetirse despus de 5 meses. Desde hace 4 meses tiene tendencia a la amenorrea, con retraso en sus reglas. Su madre viva en Yungay a los 32 aos tuvo un nio varn con retraso mental y falleci a los 4 aos. Sufre de cuadros de depresin. 2. EXAMEN CLNICO 2.1 Controles Vitales Temperatura : 37C Pulso : 70 x min. Peso . 89 Kg.

Respiracin Presin Arterial Talla

: 10 x min : 80/60 mmHg : 1.60 m.

2.2 Examen General Paciente lcida, colabora con el interrogatorio y el examen. Piel y franeras: piel plida y seca; pelo seco, mal implantado y quebradizo, uas quebradas en ambas manos. Cara: facies discretamente abotagada, cejas ralas Lengua: huellas dentarias en los bordes Cuello: tiroides aumentada de tamao y de consistencia irregular. 3. EXAMEN DE LABORATORIO 3.1 Hemograma Hematies : 4.03 x 1012 / L Hematocrito : 0.31 / L Hemoglobina : 9.8 g/L Leucocitos : 6.8 x 109/L Abastonados : 1% Segmentados : 68%

Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos

: : : :

0% 0% 24% 7%

3.2 Bioqumica Sangunea Glucosa 3.41 mmol/L Urea 4.7 mmol/L Creatinina 79 mmol/L CPK 190 U/L ASAT 40 U/L LDH 520 U/L Perfil Lipdico Colesterol Total 9.56 mmol/L Trigliceridos 26.0 mmol/L HDL-C 0.83 mmol/L VLDL-C 0.75 mmol/L LDL-C 8.24 mmol/L CT/HDL 11.5 LDL/DHL 9.9 Lpidos Totales 1,250 mg/dl 3.3 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

(60 mg/dl) (28 mg/dl) (0.90 mg/dl) (< de 165 U/L) (< de 42 U/L) (< de 414 U/L) (368 mg/dl) (146 mg/dl) (< de 32 mg/dl) (< de 29 mg/dl) (317 mg/dl) (< de 4.5) (< de 3.5)

Evaluaciones de glndula Tiroides Tiroxina (T4): 2.9 ug/dl (4.5 12.5) Tiroxina libre (T4L): 0.24 ng/dl (0.71 1.85)) Triyodotironina (T3): 65 ng/dl (100 - 200) Triyodotironina Libre (T3L): 1.30 pgml (1.45 3.48) TSH ultrasensible: 8.2 uUI/ml (0.37 5.00) Ac. Antitiroglobulina: 72 UI/ml (0-0 a 34) Ac. Antimicrosomales: 122 UI/ml (0-0 a 12) Captacin de Iodo Radiactivo: 7% a las 24 Hs (25-35%) Gamografa tiroidea: Distribucin heterognea del trazado sobre glndula hipertrfica (aspecto moteado)

CUESTIONARIO 1. Agrupe los signos y sntomas en sndromes 2. Fisiologa del Eje Hipotlamo Hipfisis tiroides tejidos perifricos. 3. Explicacin fisiopatolgica de los signos y sntomas del hipotiroidismo 4. Diagnstico precoz del hipotiroidismo congnito o neonatal. Importancia. 5. Hipotiroidismo endmico en el Per. 6. Importancia de las pruebas de laboratorio en el diagnstico precoz del hipotiroidismo subclnico. 7. El hipotiroidismo yatrognico. 8. Hipotiroidismo en el embarazo 9. Importancia del mtodo TSH ultrasensible. 10. Globulinas transportadoras e importancia de la determinacin de las fracciones libres de las hormonas tiroideas 11. Que otras pruebas de laboratorio son tiles para el diagnstico de enfermedades tiroideas.

HISTORIAS CLINICAS EN NEUROLOGIA

El Sistema Nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones, conscientes e inconscientes del organismo. Consta del sistema cerebroespinal (encfalo y medula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autnomo. A menudo, es comparado con una computadora: Las unidades perifricas (rganos internos u rganos de los sentidos) aportan gran cantidad de informacin a travs de los cables de transmisin (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la ordene, la analice, muestre y ejecute las reacciones correspondientes. Las reacciones son muy variadas. Van desde la produccin de movimientos, la secrecin de las glndulas, la circulacin, la digestin o la respiracin, hasta las sensaciones producto de la estimulacin de los sentidos. Adems de todo esto, en este sistema, especficamente en el cerebro, se concentra la actividad intelectual y afectiva. As, el Sistema Nervioso nos permite pensar, comunicarnos, aprender, recordar; es la sede de nuestros sentimientos, sensaciones y emociones; nos permite tener habilidades artsticas y movernos, y controla todo el funcionar interno de nuestro cuerpo. El Sistema Nervioso Central (SNC), constituido esencialmente por el cerebro, el cerebelo y la mdula espinal, se aloja dentro del crneo y de la columna vertebral. Son estructuras cuya lesin puede originar trastornos graves e irreversibles, por lo que adems de estar fuertemente protegidas por el hueso, se encuentran inmersas en un lquido que evita que rocen contra el hueso, y que cuando hay movimientos bruscos impide desplazamientos fuertes (acta como amortiguador), siendo conocido como Lquido Cefalorraqudeo (LCR). Adems, el SNC est recubierto por una membrana dura, aunque menos que el hueso, que le da proteccin adicional, denominada meninge. Cuando se produce cualquier alteracin tanto en la meninge como en el SNC, se liberan sustancias y/o clulas anormales que acaban en el LCR, de modo que cuando queremos informacin sobre estas estructuras, en lugar de extraer un pedacito de cerebro o de meninge, podemos obtener LCR y estudiarlo. El LCR se obtiene mediante una puncin en la columna vertebral, con los cuidados que este procedimiento requiere. Una vez se ha extrado, se enva al laboratorio donde sufrir distintos procesos en funcin de cul sea la sospecha diagnstica. Si se sospecha una infeccin, ya sea de meninges (meningitis) o de otro tipo, se analizarn las caractersticas qumicas de la muestra, y adems se analizar si tiene grmenes o no. Si se sospechan otros problemas no infecciosos, se analizarn las caractersticas qumicas, y cualesquiera otras que se necesiten para llegar al diagnstico.

HISTORIA CLINICA N 14
ANAMNESIS: FILIACION: Nombre: P .A. P. Edad: 15 aos Nacimiento: Ayacucho

Sexo: Masculino Ocupacin: Vendedor ambulante Procedencia: Villa El Salvador

ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere la hermana del paciente que hace tres semanas present tos con expectoracin mucopurulenta, acompaado de fiebre con escalofros y rinorrea. La fiebre cedi con antipirticos; sin embargo, los otros sntomas, a pesar de recibir tratamiento mdico no mejoraron. Hace cuatro das en forma sbita present dolor de cabeza intenso, molestia a la luz y vmitos no precedidos de nuseas. Hace una hora present convulsiones con prdida de conocimiento posteriormente, razn por la que es trado a emergencia en estado inconsciente. FUNCIONES BIOLOGICAS: Hermana no vive con l. ANTECEDENTES: Padre muerto con broncopulmona, madre fallecida de clico abdominal. Tres hermanos fallecidos por procesos respiratorios. El paciente fue operado de hernia inguinal hace 8 meses. Hace cuatro fue atropellado por un vehculo producindole una fractura de clavcula. EXAMEN CLINICO: CONTROLES VITALES: Peso y talla: No cuantificados. Temperatura (oral): 38.2 C; Pulso: 88x; Frecuencia Respiratoria: 14 x; Presin Arterial: 120/85 mm Hg EXAMEN GENERAL: Paciente soporoso, en DDO, no responde al interrogatorio, regular estado de nutricin e hidratacin. Crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. Examen neurolgico: Rigidez de nuca, hipertona muscular (principalmente de miembros superiores), reflejos osteotendinosos ligeramente incrementados. Signos de Lasegue, Brudzinski y Kerning positivos. Fondo de ojo: Edema papilar bilateral. EXAMENES AUXILIARES HEMOGRAMA Hemates = 4.6 x 106 cel x mm3 Hemoglobina = 14.3 gr% Hematocrito = 44,0% V.S.G. = 20 mm hora (Wimtrobe) Leucocitos = 13,200 cel x mm3 EXAMEN COMPLETO DE ORINA: Normal

Abastonados = Segmentados = Eosinfilos = Basfilos = Linfocitos = Monocitos =

11% 73% 0% 0% 13% 3%

LCR: Examen fsico: Color: Xantocrmico; Aspecto: Turbio; Reaccin: Neutra; Superficie: Cogulo de fibrina. Examen qumico: Protenas: 642 mg/dl (15 - 45 mg/dl); Glucosa: 12 mg/dl (45 - 85 mg/dl); Cloruro: 640 mg/dl (118- 132 mg/dl) Examen microscpico: Leucocitos: 900 x mm3 (Diferencial: PMN 90% y MN 10%) Cultivo: Numerosos cocos gram positivos (Se identifica diplococo pneumoniae). Tinta china: Negativo VDRL: NR Protena 14-3-3: Negativo TRATAMIENTO: En vista del resultado obtenido en emergencia se le administra penicilina y cloranfenicol. Es trasladado a sala donde recupera la conciencia lentamente y diez das despus se prctica una nueva raquicentesis. Examen fsico: Color: Levemente xantocrmico: Aspecto: Discretamente turbio; Reaccin: Alcalina; Superficie: No cogulo Examen qumico: Protenas: 90 mg/dl; Glucosa: 40 mg/dl; Cloruro: 710 mg/dl Examen microscpico: Leucocitos: 10 x mm3 (Diferencial: PMN 20% y MN 80%) Cultivo: Negativo CUESTIONARIO 1. Agrupe los signos y sntomas. 2. Cules son los signos de inflamacin menngea? 3. LCR: Aspecto Factores que causan turbidez. Qu analito(s) es responsable en mayor grado de ello? Definicin de xantocroma. 4. Qu relacin existe entre la glicemia y la glucosa en el LCR? 5. Qu importancia tiene el medir la presin del LCR? 6. LCR Recuento de leucocitos. Permite diferenciar categricamente una meningitis bacteriana de otros tipos? 7. Es vital la coloracin de Gram en la muestra inicial de LCR? Por qu? 8. El presente caso Requiere de estudio serolgico en LCR? En que otros casos (si) es til? 9. Seale que es el Test de ADA. Utilidad. Es sensible o especfico? Por qu? 10. Qu procedimientos hacen diagnstico de micosis pulmonar?

HISTORIAS CLINICAS EN HEMOTERAPIA

La medicina transfusional es uno de los campos que en forma continua presenta cambios por las implicancias que derivan del uso apropiado de componentes sanguneos para patologas que si las necesitan de aquellas que no son estrictamente necesarias. El riesgo de contaminacin por una transfusin sangunea, si bien ahora es mnimo, no deja de estar presente ya que las pruebas que determinan la calificacin de una unidad de sangre como apta para transfusin (ergo: libre de agentes hemotransmisibles) no son 100% seguras. Debe tenerse presente el concepto de periodo de ventana al momento de indicar una transfusin as como el precepto de que No hay mejor transfusin que aquella que no se realiza para indicarlo solo cuando sea estricta y absolutamente necesario. El uso de sangre total, a diferencia de hace unos aos, es prcticamente nulo y debe tenerse presente cuando debe utilizarse. En tanto, el fraccionamiento sanguneo permite la obtencin de componentes que tienen indicaciones precisas. Hacer hincapi en el uso de paquete globular y plaquetas. Finalmente, la prueba de compatibilidad es importante para prevenir reacciones post transfusionales indeseables por la incompatibilidad donante receptor que pudiese existir. Asimismo, reconocer que as como no existen dos personas con las mismas huellas digitales, no hay dos personas con el mismo grupo sanguneo.

HISTORIA CLINICA N 15
FILIACIN: Nombre: M.A.R.F. Sexo : Femenino Edad: 24 aos Nacimiento: Arequipa Estado civil: Ocupacin: Procedencia: Edad gestacional: Casada Estudiante San Isidro No precisa FUR

ANTECEDENTES: Personales: Hepatitis viral a los 12 aos; colecistectoma a los 18 aos; aborto a los 22 aos. G3P1011. Estudiante de Obstetricia (cursa el Internado). Familiares: Madre tuvo 3 hijos y cada vez que tuvo parto le aplicaban inyectable, segn refiere. Padre y hermanos en buen estado de salud. Esposo (mdico) sano, de 28 aos, procedente de Catalua (Espaa). ANAMNESIS: Paciente que ingresa 30 minutos luego de sufrir accidente automovilstico, con perdida de conocimiento y contusin abdominal. Al ser evaluada a su ingreso por emergencia, se constata PA: 100/60, Pulso: 100 x, Frecuencia respiratoria: 28 x, Temperatura: 37 C. Exmenes de laboratorio iniciales: Hemograma Leucocitos: 12,300 x mm3; Hematocrito: 45%; Plaquetas: 230,000 x mm3. Grupo sanguneo: O Negativo. El mdico indica terapia de soporte inmediata: 01 unidad de paquete globular O Negativo ms expansores plasmticos (Hemacell). Sbitamente, al inicio de la transfusin, la paciente presenta incremento de pulso: 160 x y temperatura oral: 38.8 C. Ante esto, el mdico indica suspenderle la administracin de la unidad de sangre, as como la toma de muestra de sangre del paciente en tubo capilar, no pudiendo cuantificarse el hematocrito.

EXAMEN CLINICO: (realizado 05 minutos posteriores a la suspensin de la transfusin) Paciente en REG, en estado semiconsciente; de 1.70 mt. y con un peso aprox. de 60 Kg. T axilar: 37. 3C, pulso: 120 x, PA: 110 / 70; marcada palidez de piel y mucosas; Pulmones: Normal. CV: RC rtmicos, de mediana intensidad, soplo multifocal con reforzamiento de 1 RC; Abdomen: Resistencia a la palpacin superficial y profunda; Neurolgico: ROT +++/++ EXAMENES DE LAB.: (toma de muestra 05 minutos posteriores al examen clnico) Examen de orina: Ligeramente turbio, amarillo oscuro; Thevenon (++); Clulas epiteliales: Escasas, Leucocitos: 2 4 x c, hemates: 10 20 x c. Hemograma: Hematocrito: 40%, Hemoglobina: 12.6 gr %, Leucocitos: 11,200 x mm3 (Abastonados: 12%, segmentados: 78%; monocitos: 2%, linfocitos: 8%). VSG: 18 mm/hora. Bioqumica: Glucosa: 96 mg %; Urea: 40 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Bilirrubina total: 3.8 mg %; Bilirrubina directa: 0.9 mg %; TGO: 35 UI/L; TGP: 40 UI/L; FA: 90 UI/L; Amilasa: 280 U/dl; Inmunohematologa: Grupo sanguneo: O Negativo; Test de Coombs: (+); Clulas Pantalla: (+); Clulas Panel: (+); Antgeno identificado: Kell (K) CUESTIONARIO: 1. Qu tipo de reaccin transfusional present la paciente? 2. Es necesaria la transfusin en la paciente? Que otra medida se pudo haber aplicado? 3. Qu antecedentes considera importantes indagar en la paciente? Por qu? 4. Qu exmenes de laboratorio considera usted que deberan practicarse para confirmar la incompatibilidad transfusional y estimar el pronstico de la misma? 5. Cul es la importancia de la prueba de compatibilidad? 6. Calcular el volumen sanguneo corporal de la paciente, as como el volumen sanguneo perdido de acuerdo a su estado clnico. 7. Indique el fundamento del test de Coombs y su aplicacin clnica. 8. A que denominara Anticuerpo Inesperado con Significado Clnico (AISC)? Considera que el presente caso clnico se ajusta a esta definicin? Por qu? 9. Que otros sistemas (grupos sanguneos) son capaces de producir reacciones transfusionales? 10. Clulas Panel y Clulas Pantalla. Fundamento y utilidad clnica. 11. Que efectos adversos se pueden observar en el producto como consecuencia de la transfusin sangunea

HISTORIA CLINICA N 16
FILIACIN Nombre: J. C. V. Nacimiento: Lima Procedencia: Ucayali Edad: Ocupacin: 22 aos Ama de Casa

ANAMNESIS Paciente acude a Control Prenatal, en este su tercer embarazo, con 15 semanas de gestacin. No refiere presentar sintomatologa alguna. ANTECEDENTES: Patolgicos: Accidente de trnsito a los 15 aos de edad, con fractura de fmur, que requiri correccin quirrgica. Fue transfundida con 01 unidad de sangre, no precisa el grupo sanguneo de la misma, en Hospital de su localidad. Hepatitis B a los 19 aos de edad, Diagnstico en Posta Mdica de su localidad. Recibi tratamiento de soporte. No refiere controles posteriores a su alta. Obsttricos: Primera Gestacin: A los 20 aos de edad. Culmin en aborto a las 14 semanas, requiri Legrado Uterino. No refiere transfusiones sanguneas, No refiere haber recibido vacuna alguna. Pareja: O. Q. M., Grupo sanguneo: O Positivo. Segunda Gestacin: A los 21 aos de edad. Culmin a las 34 semanas. No refiere transfusiones sanguneas. No refiere complicaciones maternas. No refiere complicaciones neonatales (No ictericia neonatal). No refiere haber recibido vacuna alguna. Pareja: O. Q. M., Grupo sanguneo: O Positivo. Tercera Gestacin: Actual. Pareja: T. S. J. Grupo sanguneo: O Positivo. Exmenes Auxiliares en la Gestante: Grupo Sanguneo: A Negativo. Fenotipo Rh: C= 0, c = 4+, E = 0, e = 4 +, Kell = 0. Coombs Indirecto: + (Ttulo de anticuerpos: 1:16) Estudio de clulas pantalla y clulas panel: Se detectaron aloanticuerpos, inmunes, completos, calientes, de importancia clnica, anti D y anti E. Hemograma, Examen de orina y Bioqumica Sangunea (Glucosa, Urea, Creatinina): Dentro de lmites esperados. Evolucin: Se informa a paciente las implicancias de la EHRN, as como la necesidad de controles peridicos posteriores. Paciente NO retorna. Regresa para evaluacin, a las 34 semanas de gestacin, refiriendo disminucin en los movimientos fetales. Exmenes Auxiliares en la Gestante: Coombs Indirecto: + (Ttulo de anticuerpos: 1:128) Test de Kleirhauer Betke: Presencia de GR fetales en circulacin materna (Cuantificacin: 5 %) Amniocentesis: Test de Liley: A 450nm = 0.5 (VR > 0.1 1.0). En zona de alto riesgo. Lecitina/Esfingomielina: < 1.0 (VR >= 2 Feto Maduro) Ecografa: Muestra lquido libre en cavidad peritoneal de producto, producto pequeo para edad gestacional. Evolucin: Se prepara a paciente para parto cesrea, previa maduracin pulmonar fetal. Se obtiene producto: RN 34 semanas, PEG, edematoso, dimetro abdominal en ms de dos desviaciones estndar del valor normal, palidez de piel y mucosas, latidos cardacos fetales irregulares, bradicrdicos. Se objetiva ictericia antes de las 24 horas del parto, que alcanza los miembros inferiores (compromiso de plantas de pies). Peso: 1800 gramos.

Exmenes Auxiliares en el RN (sangre de cordn umbilical, al momento del parto): Grupo sanguneo: O Rh: Positivo. Hemograma: Recuento leucocitario dentro de lmites esperados. Lmina Perifrica: Disminucin moderada de elementos de la Serie Roja, presencia de elementos inmaduros, Esferocitos: 2+, Hipocroma: 2+, Microcitosis: 1+, Policromatofilia: 1+. Reticulocitos: 10 %. Hemoglobina: 6 gr/dl; Hematocrito: 18% Bilirrubina Indirecta: 20 mg/dl; Proteinas Totales: Hipoproteinemia e inversin de la relacin Albmina/Globulina. Coombs Directo (poliespecfico): Positivo: 4+ ; Coombs Directo(monoespecfico): Ig G. Se decide iniciar FOTOTERAPIA, dado que no se cuenta con Paquete Globular, ni Plasma Fresco Congelado, compatibles para la realizacin del recambio sanguneo. El control 6 horas despus de inicio de Fototerapia continua: BI: 25 mg/dl. Se decide realizar urgentemente Exanguineotransfusin con 02 volmenes. Hematocrito (antes del recambio): 16 %; BI (antes del recambio): 25 mg/dl. Control post exanguneotransfusin: Hematocrito: 40 %, BI: 15 mg/dl. Se indica Rhesuman a las 72 horas post parto.

CUESTIONARIO 1. Qu es la Isoinmunizacin y la Incompatibilidad de Grupo y Factor? Por qu representan una preocupacin durante el embarazo? 2. Qu es la Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido (EHRN)? 3. Cules son los antgenos del sistema Rh ms relacionados con EHRN, en los glbulos rojos humanos? 4. Cual es la diferencia entre una prueba de Coombs Directa e Indirecta? 5. Segn la presente Historia Clnica Cules son los factores maternos identificados como relacionados con ENRN? 6. Qu prueba puede utilizarse para estimar la cuanta de la hemorragia materno-fetal? 7. En qu consiste el Test de Liley, y cul es su uso en EHRN? 8. Cmo se utiliza la amniocentesis en la atencin de la Isoinmunizacin Rh? 9. Cmo deben seguirse las mujeres embarazadas para evitar complicaciones fetales por anticuerpos Rh? 10. Indicaciones de fototerapia y exanguneotransfusin? 11. Cmo se estima la velocidad de hemlisis en un RN con EHRN? 12. Por qu se tornan hidrpicos los fetos con anemia grave en la EHRN? 13. Adems de la anemia, Cules son los riesgos para el recin nacido positivo a Rh cuya madre est sensibilizada? 14. De acuerdo al presente caso clnico, seale si la antiglobulina D (Rhesuman), est adecuadamente indicada.