Pancreatita cronic reprezint inflamaia cronic a pancreasului, asociat cu
fibroz, care evolueaz cu atrofia proresiv a parenc!i"mului lan#ular $i pier#erea treptat a funciilor e%o" $i en#ocrine& Este o boal #iferit #e pancreatita acut i nu o consecin a acesteia& E%ceptan# alcoolul $i obstruciile nonalcoolice ale #uctului pancreatic principal, patoenia pancreatitei cronice nu este clarificat 'nc& Pancreatita cronic #e cauz alcoolic este numit $i pancreatita ducturilor mici, #eoarece secreia pancreatic abun#ent $i foarte boat 'n enzime favorizeaz precipitarea lor, urmat #e obstrucia #uctelor pancreatice& Precipitarea proteic ar putea fi in#us $i #e cre$terea concentraiei unui mucopolizaharid care cre$te v'scozitatea sucului pancreatic& (nele #opuri proteice se pot calcifica )calculi* prin imprenare cu carbonatul #e calciu, prezent 'n sucul pancreatic& Alcoolul este rspunztor $i #e alterarea sintezei pancreatice a unei licoproteine in!ibitorii P+P , numit $i litostatin , cu rol #e in!ibiie a formrii calculilor& P+P a fost evi#eniat 'n cantitate mare 'n #opurile proteice $i calculii pancreatici& Rolul ei 'n patoenia pancreatitei cronice este controversat, ca $i cel al GP 2 omoloae , rspunztoare #e formarea calculilor la nivel renal& Pancreatita cronic alcoolic poate aprea $i 'n lipsa precipitatelor proteice intra#uctale, situaie explicat prin efectul toxic direct al alcoolului asupra parenchimului pancreatic, cu apariia necrozei rase interstiiale, urmat #e fibroz perilobular $i #istorsiune #uctal& Alte cauze ale pancreatitei cronice- " malnutriia , 'n special 'n rile slab #ezvoltate, #in cauza carenei proteice alimentare, apare pancreatita trofopatic #in boala ./as!ior0or1 " ereditatea , frecvent, pancreatita cronic se asociaz cu rupa sanvin 2 I $i cu antienele #e !istocompatibilitate 34A 56 72 $i 34A 8 1 " hiperparatiroidismul , prin cre$terea secreiei #e parat!ormon $i !ipercalcemia consecutiv este facilitat calcificarea #uctal $i formarea calculilor pancreatici1 " hiperlipoproteinemia , prin cre$terea concentraiei lipopro"teinelor 'n sucul pancreatic, este favorizat precipitarea acestora sub forma #opurilor proteice1 " hepatopatiile cronice )ciroza, !epatita cronic aresiv, steatofibroza* se asociaz frecvent cu pancreatita cronic1 " stenoza oddian , enereaz pancreatit cronic prin cre$terea presiunii la nivelul #uctelor pancreatice& Pancreatita cronic se manifest clinic prin durere, sindrom de malabsorbie, diabet. 9urerea este 'nsoit #e un sindrom de malabsorbie ce apare pe fon#ul unei #iarei cronice #e fermentaie, cu steatoree $i creatoree& 9in acest motiv bolnavii sunt slbii, astenici, a#inamici& Diabetulapare prin sc#erea masei en#ocrine pancreatice )celule * $i se 'nsoe$te #e sc#erea paralel a secreiei #e lucaon , 'ntruc:t celulele pancreatice sunt, 'n totalitate, #istruse prin fibroz& 9eficitul #e lucaon e%plic unele caracteristici ale #iabetului #in pancreatita cronic )insensibilitate la anti#iabeticele orale, frecvente atacuri !ipolicemice, cetoaci#oz rar*& ;I<IOPATO4OGIA IN+(;ICIENTEI 3EPATICE Insuficiena !epatocelular const 'n #iminuarea funciilor !epacitelor )e%creie, sintez $i #eto%ifiere* 'n raport cu sc#erea numrului #e celule funcionale $i reprezint calea comun final #e manifestare a multor boli !epatice& ;icatul are rol esenial 'n- metabolismul interme#iar )sinteza proteic*, #epozitare, catabolism, #eto%ifiere $i e%creie& Rezerva funcional !epatic este important $i #oar atunci c:n# apro%imativ =2 > #in parenc!im este #istrus apar semne manifeste #e insuficien !epatic& Acompanierea acesteia cu encefalopatia este cunoscut 'n mo# obi$nuit ca !epatit fulminant sau subfulminant& 3epatita este consi#erat fulminant atunci c:n# 'ntre #ebutul icterului $i encefalopatie se interpune o perioa# #e timp inferioar celei #e ? sptm:ni $i respectiv subfulminant c:n# perioa#a #e timp este superioar celor ? sptm:ni& 3epatitele virale )'n special cele cu virus 5, uneori asociate la infecia cu #elta , virus* reprezint 'n me#ie @2 > #in !epatitele fulminante& Cauze responsabile #e instalarea insuficienei !epatice sunt- C Hepatitele acute irale- cu virus A, 5, C, 9, E, C Alte forme de hepatite irale- mononucleoza infecioas pro#us #e virusul Epstein 5arr, infecia cu citomealovirus, !epatita !erpetic, !epatita #in cursul ruAeolei, varicelei, zonei zoster& C Hepatitele acute medicamentoase !hepatita citolitic, colestatic sau mixt" prin- - antibiotice- o%acilin, rifampicin, tetraciclin, - neuroleptice $i an%iolitice- #iazepam, - #iuretice- furosemi#, spironolactona, - antiaritmice- amio#aron, - antiinflamatoare non steroi#ice- #iclofenac, in#ometacin, piro%icam& C #olile enelor suprahepatice$ sin#romul 5u## C!iari, boala veno , ocluziv& C %ancerele ficatului !primitie i secundare". - %ancerele primitie- carcinom !epatocelular, !epatoblastom, colaniocarcinom, aniosarcom, !emanioen#oteliom1 - %ancerele secun#are- sunt foarte frecvente, constituie e%tensia metastatic a cancerelor primitive #e colon, bron!ii, pancreas, stomac $i #e oriine ne#eterminat& Hepatita cronic auto & imun, C 'ntoxicaiile acute cu Amanita phaloides, Hepatita i ciroza alcoolic !(i).**". Fig. 33: Hepatit alcoolic !reprezentarea schematic a modificrilor ma+ore patolo)ice$ leziunile sunt predominant centrolobulare i includ necroz hepatocitar, balonizarea celulelor !#%" i corpi ,allo- !,#" .n citoplasma hepatocitelor afectate. 'nfiltratul inflamator este alctuit predominant din neutrofile !/", puine limfocite !0" i macrofa)e !,". 1enula terminal hepatic !12H" este inclus .n esut con+uncti !%". Infecia viral a !epatocitelor )prin inflamaia sau necroza !epatocitelor* con#uce la instalarea unor manifestri- " bioc!imice- semn foarte caracteristic este #oar cre$terea transaminazelor, cre$terea bilirubinemiei care rareori #ep$e$te ?22 molBl, cre$terea ammalutamCl , transferazei, cre$terea fosfatazelor alcaline, alunirea timpului Duic01 " imunoseroloice1 morfoloice1 " clinice, 'n funcie #e faza pre"icteric sau icteric a bolii& Insuficiena !epatocelular este absent sau mo#erat 'n formele comune #e !epatit viral icteric& 3epatitele #e natur c!imic Numero$i aeni c!imici )me#icamente, to%ine in#ustriale, anestezice* preluai prin- inestie, in!alare sau c!iar parenteral pot #etermina leziuni !epatice& 3epatoto%icitatea acestor aeni se poate manifesta prin- acumularea #e triliceri#e 'n interiorul !epatocitelor )steatoz*, colestaz tranzitorie sau !epatit acut )necroza !epatic e%tins ce #etermin p:n la ?E > #in cazurile #e insuficien !epatic fulminant*& Hepatotoxicele directe )tetraclorura #e carbon* sau pro#u$ii #e metabolism ai acestora #istru !epatocitul )$i oranitele lui* printr"o aciune #irect, prin efect fizico , c!imic care #istorsioneaz sau #istrue structura #e baz a celulei $i oranitele& Pero%i#area lipi#elor membranare con#uce la #efecte metabolice iar apariia necrozei $i steatozei sunt consi#erate a fi manifestri !istoloice ale acestor !epatoto%ice #irecte& Tetraclorura #e carbon este consi#erat a fi prototipul !epatoto%icelor #irect cauzatoare #e necroz centrolobular $i #e steatoz1 necroza poate fi rezultatul aciunii ra#icalilor liberi enerai #e biotransformarea tetraclorurii #e carbon prin sistemul F;O )Gmi%e# function o%i#aseH ce inclu#e 'n principal citocromul P , 7E2&*& Hepatotoxicele indirecte sau metaboliii acestora cauzeaz leziuni prin interferare cu cri metabolice specifice sau cu procese structurale con#uc:n# la- necroz, steatoz, colestaz& In r:n#ul acestor to%ice se 'nscrie $i tetraciclina atunci c:n# aceasta se a#ministreaz intravenos sau c:n# #ozele a#ministrate sunt mari )poate #etermina steatoz microvascular*& To%inele enerate #e Amanita p!alloi#es pot cauza steatoz $i necroz centrolobular, iar eritromicina, anabolicele $i steroizii contraceptivi pot in#uce colestaz& In cateoria acestor !epatoto%ice intr $i etanolul care afecteaz ficatul prin- 3 acetaldehida i radicalii liberi rezultai #in o%i#area etanolului pot avea aciune citoto%ic $i in#uc mo#ificri 'n compoziia lipi#elor #in membrana celulei $i tulburri 'n funcia celulei1 alt mecanism, posibil, 'n pro#ucerea leziunilor !epatocitului este cel imun1 3 stimularea celulelor productoare de cola)en poate constitui un mecanism important 'n in#ucerea fibrozei #in cursul bolilor !epatice1 3 tulburarea metabolismului lipidic con#uce la steatoz )caracterizat prin cre$terea 'n reutate a ficatului*& Tulburrile !epatice vasculare Conestia !epatic )pasiv acut $i cronic* poate fi rezultatul unei anormaliti 'n circulaia venoas sistemic care #etermin cre$terea presiunii 'n venulele !epatice $i 'n sinusoi#e& Printre cauze se pot enumera- insuficiena car#iac #reapt sever $i pericar#ita constrictiv1 tromboza venelor !epatice mari )sin#romul 5u## , C!iari*1 ocluzia venulelor !epatice )boala venoocluziv*1 boala este asociat ra#ioterapiei, a#ministrrii #e azat!ioprin $i aenilor citoto%ici utilizai 'n transplantul renal $i me#ular )ace$ti aeni pot #istrue en#oteliul venulelor terminale $i sinusoi#elor*& Cirozele $i !epatitele cronice active sunt cele mai comune cauze #e insuficien !epatic ce con#uc la instalarea ascitei& Ciroza !epatic )stare patoloic 'n care ar!itectura normal a lobulilor !epatici este #istrus* este clasificat 'n funcie #e aentul cauzal $i #e confiuraia patoloic care rezult #in aceast aciune 'n postnecrotic, biliar, alcoolic& +e poate afirma c 'n principal, trei factori #etermin mai frecvent ciroza !epatic- alcoolul, hepatita iral i colestaza& +e a#au factori nutriionali, to%ici, infecio$i, parazitari, tezaurizri metalice )Cu, ;e*, tulburri circulatorii $i anomalii imunitare& Rm:ne un numr #e cazuri la care etioloia nu poate fi precizat& In #elimitarea noiunii #e ciroz !epatic, criteriul morfoloic constituie elementul #efinitoriu& 9ealtfel, 'ns$i termenul folosit #e 4aJnnec 'n 8=8K ).irr!os L alben , ro$cat*, completat ulterior, #e ctre 4iebermeister $i E/al# cu cel #e G+0irrosH )no#ular $i tare*, reflect o astfel #e concepie& Este meritul lui RMssle, care 'n 8KN2, a precizat cele N caracteristici fun#amentale, absolut obliatorii pentru #ianosticul morfoloic al cirozelor- 8& #istruerea parenc!imului1 ?& reenerarea $i !iperplazia sa compensatorie1 N& neoformarea esutului conAunctiv& Numai coe%istena acestor trei procese, care pro#uc o alterare profun# a structurii lobulare !epatice #efinesc conceptul #e ciroz& Elementele #efinitorii, pe plan clinic, rezult #in re#ucerea cantitativ a elementelor funcionale !epatice $i alterarea profun# a microcirculaiei locale& +unt #e subliniat #iferitele nuane clinico"evolutive ce le imprim factorii etioloici implicai 'n pro#ucerea bolii& 9e asemenea, trebuie apreciat $i elementul funcional evolutiv al cirozei, #ac aceasta este activ sau staionar , inactiv )temporar*, #ac este compensat sau #ecompensat& 9e$i #ianosticul morfoloic !epatic este posibil astzi $i Gintra vitamH, conceptul #e ciroz !epatic este mult mai cuprinztor, incluz:n#, pe l:n aspectul anatomic, factorii etioloici, aspectul clinico , patoenic $i cel funcional , evolutiv& Patogenie; In pro#ucerea cirozei !epatice trebuie avut 'n ve#ere intervenia a #ou momente eseniale- O momentul etiolo)ic, cel iniiator, care #ifer nu numai #in punct #e ve#ere al calitii $i cantitii aresive, #ar $i #in cel al tipului #e leziune primar a structurii !epatice& 9e cele mai multe ori alterarea este primitiv !epatocelular1 #ar $i alte structuri pot constitui inta aentului patoen )#e e%emplu canaliculele biliare*& E%ist $i o con#iionare plurietioloic1 O momentul pato)enetic, cel al perpeturii , 'ntreinerii leziunilor iniiale $i #e in#ucere secun#ar a altor leziuni care, 'n cele #in urm, con#uc la #istorsiunea structural cu alterarea ar!itecturii normale !epatice& Cele mai multe tipuri #e aresiuni pro#uc, iniial, necroza !epatocitar 'n ra#e $i prin mecanisme #iverse& In !epatita viral 5, 'n care se $tie c virusul nu este citoto%ic, necroza !epatocelular este rezultatul conflictului imunoloic, imunitatea me#iat celular fiin# 'n principal implicat& 9ate recente arat c este vorba #espre o citoto%icitate anticorpo , #epen#ent fa #e anticorpii anti , 35s fi%ai pe membrana !epatocitului )A35s av:n# localizarea citoplasmatic $i nuclear*& Conflictul imunoloic, la care particip $i fraciunea CN a complementului, activeaz enzimele proteolitice lizozomale #uc:n# la necroza celular& In !epatit, 'ntin#erea necrozei este con#iionat #e ra#ul replicrii virale $i intensitatea rspunsului imun& In formele severe #e !epatit, acestea #etermin necroze e%tinse, pro#uc:n#u"se veritabile colapsuri stromale, element posibil iniiator al procesului ciroen& Oi 'n cazul alcoolului, prin folosirea #ozelor mari $i a consumului 'n#elunat, leziunilor #e steatoz li se a#au cele #e necroz !ialin, rezultat al !epatoto%icitii etanolice& Apare tabloul morfoloic #e !epatit alcoolic cronic, etap interme#iar cvasiobliatorie 'n patoenia cirozei alcoolice );i&NN*& Necroza !epatocelular iniial se 'nt:lne$te $i 'n alte tipuri #e aresiuni cu potenial ciroen- staza venoas !epatic, into%icaii )me#icamentoase, fosfor*, tezaurismoze& In ciroza biliar prin obstrucie e%tra!epatic, staza biliar centrolobular #uce la #eenerare celular $i necroz focal& In cazul cirozei biliare primitive leziunea iniial este localizat 'n celulele canaliculilor biliare, necrozele !epatocitare fiin# secun#are& Fig.34: 4tapele producerii cirozei hepatice !alcoolice". 9istribuia necrozelor !epatocelulare 'n ca#rul unitilor structurale !epatice )lobuli , acini*, corelat cu elementul etioloic, confer particulariti morfo" clinice #iverselor tipuri #e ciroz& Astfel, 'n !epatita viral necrozele pot fi sub form #e puni portocentrolobulare, centro"centrolobulare )Gbri#in necrosisH* sau multilobulare, precum $i 'n zona periferic a lobului, cu ruperea limitantei lobulare )Gpiecemeal necrosisH*& In necroza isc!emic sau 'n leziunea alcoolic, necroza !epatocitelor #emareaz centrolobular, respectiv la periferia acinului, cea mai vulnerabil, #atorit o%ienrii $i nutriiei mai sczute& +cleroza pericentrolobular $i fibroza pericelular sunt consi#erate a fi precursoarele cirozei alcoolice& O#at necroza !epatocelular iniiat, prin persistena factorilor aresivi, #ar mai ales #atorit !iperreactivitii mezenc!imal , imunoloice in#use #e ace$tia, se menine $i se amplific #istrucia celular, care se 'nsoe$te #e alte #ou mo#aliti #e reacie- reenerarea celular no#ular $i fibroza& Trebuie subliniat 'ns c #up unele necroze celulare confluente, ca cele observate 'n !epatitele acute fulminante, sau 'n !epatita prin paracetamol, #ac insuficiena !epatic )coma* este #ep$it, apar vin#ecri complete, fr !epatite cronice, aresive sau ciroze, ceea ce #ove#e$te c conceptul- Gnecroze e%tinse confluente , colaps reticulinic , fibroz , cirozH, consi#erat ca o #om, nu este obliatoriu& Procesul #e reenerare celular are un caracter compensator& Normal, mitozele !epatocitelor sunt foarte rare, #urata #e v:rst a unui !epatocit fiin# #e N22 , E22 zile& Consecutiv procesului #e necroz are loc o intens neoformare #e !epatocite- aceast reenerare, 'n !epatitele cronice aresive $i mai ales 'n ciroz se face #up mo#el no#ular $i nu #up ar!itectura normal a ficatului& <onele #e reenerare au valoare funcional mai re#us #eoarece prin procesul #e restructurare letura lor cu vasele sanuine sau cu cele biliare este a#esea compromis& No#ulii reenerativi #istorsioneaz trama vascular !epatic& +inusoi#ele persist la periferia no#ulilor reenerativi $i unele se transform 'n venule ce con#uc s:nele #irect #in spaiile portale 'n venele centrolobulare $i !epatice& +:nele portal este astfel parial #eviat #in esutul !epatic funcional, insuficienta vascularizaie #in centrul no#ulilor #etermin:n# necroza celular, c!iar #up ce factorul etioloic iniial a fost 'n#eprtat& Intervine, 'n plus, fenomenul #e capilarizare a sinusoi#elor )formarea unei membrane bazale*, care 'mpie#ic sc!imburile metabolice cu celulele !epatice& Concomitent sau subsecvent proceselor parenc!imatoase #e necroz $i reenerare celular, se #esf$oar procesul mezenc!imo"fibroblastic care 'nlocuie$te esutul !epatic #istrus cu esut corespunztor fibros, contribuin# la restructurarea te%turii !epatice& Procesul #e fibroz !epatic presupune #ezvoltarea accentuat la nivelul oranului a unui esut conAunctiv boat 'n fibre #e colaen& Proliferarea #e esut conAunctiv ia na$tere #in spaiile periportale, #in anumite celule ale pereilor sinusoi#elor intercelulare )celulele ITO*, care pot fi consi#erate ca fibrobla$ti 'n repaus, precum $i 'n Aurul venei centrolobulare, a$a cum se 'nt:mpl 'n steatoza alcoolic )scleroz pericentrovenular*& Trebuie subliniate unele mo#ificri calitative ale esutului fibros #in ciroz& 9iferena #intre ficatul cirotic $i cel normal, sub acest aspect, nu prive$te #oar mucopoliza!ari#ele aci#e )pre#ominana #ermatan , $i !eparansulfatului, ce nu sunt #era#ai #e enzimele lizozomale*, ci $i colaenul )prevalena colaenului #e tip III #eosebit #e rezistent la #era#rile enzimatice*& 9e ceea apare in#icat #etectarea prin meto#e !istoc!imice $i electrono , optice a fazelor incipiente #e fibroz, ce mai pot fi influenate terapeutic& Fecanismele prin care este in#us activitatea fibroblastelor #in ficatul normal rm:n 'nc ipotetice- proces inflamator mezenc!imal, mo#ificri bioc!imice )e%ces #e lactat rezultat #in metabolismul etanolului* ce intensific activitatea prolin!i#ro%ilazei colaenice etc& Celor trei procese fun#amentale ale morfoenezei cirozei, li se pot a#ua, 'n ra# variabil $i inconstant- inflamaia intralobular sau portal1 staza biliar focal sau #ifuz $i proliferarea celulelor #uctulare& 9intre acestea un rol #eosebit revine infiltratului inflamator celular )limfocite, plasmocite*, martor al mecanismului imunoloic, care confer un caracter activ, #inamic, procesului ciroen, #eosebit #e cel #in fibroza sau scleroza !epatic cicatriceal& Consecinele fiziopatoloice ale acestor mo#ificri structurale sunt e%presia, pe #e o parte a re#ucerii parenc!imului funcional, pe #e alta a compromiterii circulaiei intra!epatice, cu pro#ucerea !ipertensiunii portale& O deficitul funcional hepatocelular este responsabil #e urmtoarele perturbri prezente 'n ra#e variabile 'n funcie #e forma $i sta#iul cirozei- a& icterul, care are o patoenie comple%- pe l:n componenta !epatocelular, #e reul postmicrosomal )inclusiv 'n cazul colestazei intra!epatice #in CP5*, se a#au uneori o component !emolitic leat #e !ipersplenism sau eventual sin#romul <ieve la alcoolici, sau alteori o participare mecanic #atorit aniocole#ocitei $i litiazei cole#ociene asociate1 b& sin#romul !emoraic, consecin 'n parte a #eficitului !epatocelular #e sintez a factorilor coaulrii )fibrinoen, protrombin, factorul P $i PII* precum $i a unor elemente constitutive ale cementului intercelular capilar1 c& tot un #eficit #e sintez prive$te serinele1 !ipoalbuminemia ce rezult constituie factorul iniiator al sin#romului ascito"e#ematos )se a#au mecanismele #e fee# , bac0 ale relrii !omeostaziei !i#roelectrolitice- sistemul renin , aniotensin , al#osteron, A931 #& insuficiena neutralizriiBinactivrii unor pro#u$i to%ici rezultai #in #era#rile $iBsau #erelrile metabolice, ca $i a unor !ormoni, constituie promotorul tulburrilor neuro"en#ocrine #in ciroz1 e& principalele tulburri metabolice consecutive #eficitului funcional !epatic sunt urmtoarele- - sc#erea sintezelor proteice )albumin, transferin, ceruloplasmin, factori ai coaulrii1 - cre$terea sintezei #e colaen1 - tulburri 'n #era#area aminoacizilor eseniali1 - tulburarea sintezei ureei1 - tulburri ale metabolismului lipoproteinelor1 - tulburri 'n metabolismul $i circulaia entero!epatic a acizilor biliari1 - tulburri 'n metabolismul alactozei $i fructozei1 - tulburri 'n #era#area unor !ormoni )al#osteron, estroeni*1 - tulburri 'n funcia #e #eto%ifiere1 - tulburri 'n sinteza factorilor !umorali implicai 'n relarea !omeostaziei so#iului )factorul natriuretic etc*1 - #iabet !epatoen& O Hipertensiunea portal #in ciroz se instaleaz at:t #atorit obstacolului postsinusoi#al $iBsau sinusoi#al realizat #e no#ulii reenerativi $i procesului #e fibroz c:t $i aportului crescut #e s:ne arterial prin crearea #e noi anastomoze arteriovenoase& Presiunea #in sistemul port #ep$e$te constant ?E , N2 cm 3 ? O& Consecinele fiziopatoloice ale !ipertensiunii portale sunt- a.dezoltarea sau accentuarea anastomozelor portocae extrahepatice- " interne- car#ioesofaiene )rezultatul anastomozei #intre vena coronar stoma!ic $i esofaian*1 !emoroi#ale )anastomoza #intre !emoroi#ala superioar tributar venei mezenterice inferioare $i !emoroi#alele miAlocii $i inferioare tributare v& iliace*& +e a#au ectaziile capilarovenulare prezente la nivelul a#erenelor peritoneale #in cavitatea peritoneal precum $i a venelor !epato"#iaframatice )+appeC*, celor #in liamentul spleno"renal $i venelor lombare1 " e%terne- circulaie colateral ab#ominal, periombilical $i 'n flancuri& Prin venele #in liamentul falcipar s:nele trece 'n venele ombilicale #e un#e aAune, prin venele teumentare, 'n interiorul venei cave inferioare& Nu trebuie omise nici $unturile intra!epatice )trecerea #e s:ne portal #irect 'n venele !epatice );i&NE* prin sinusoi#ele septale cu ocolirea celulelor !epatice*& Fig.35$ Principalele manifestri clinice ale cirozei hepatice. b. 5plenome)alia de staz )#eosebit #e cea #atorit unei !ipertrofii a#evrate a reticulului splenic, 'n ca#rul reaciei mezenc!imale consensuale spleno"!epatice*& O 4ncefalopatia portal, e%presie a resorbiei pro#u$ilor to%ici resorbii, care scurtcircuiteaz ficatul $i pro#uc, la nivelul sistemului nervos, #erelarea metabolismului interme#iar al lucozei $i al neuro"transmitorilor cerebrali& Fo#ificrile obstructive #in patul venos !epatic au ca urmare alterri !emo#inamice 'n circulaia !epatic $i cea eneral& 4a nivelul ficatului, ele favorizeaz, prin cre$terea ra#ientului #e presiune !i#raulic, trecerea 'n cantitate mai mare a albuminelor serice 'n spaiul 9isse, ceea ce are ca efect o formare sporit #e limf !epatic, care provoac o #ilatare a canalului toracic& C:n# capacitatea #e #renare a acestuia este #ep$it #e limf aceasta trece 'n interstiii& 5alana #intre formarea $i #renarea limfei 'n canalul toracic este #eci cea care #etermin #istribuia lic!i#ului e%tracelular 'ntre compartimentul intravascular $i cel peritoneal& 9eplasarea unei cantiti mai mari #e lic!i# 'n spaiul e%travascular #etermin o sc#ere a volumului circulant efectiv 'n teritoriul vascular toracal& Toto#at, pre!epatic, #atorit !ipertensiunii portale se pro#uce o e%pansiune a vaselor teritoriului splan!nic& Fo#ificrile #e volum plasmatic #in teritoriile amintite stimuleaz receptorii #e volum $i sunt semnalizate rinic!iului care rspun#e cu o retenie sporit #e NaCl& Rolul #eficitului #e volum sanuin efectiv a fost #ove#it cvasie%perimental #e Epstein )8K=N* care a artat c imersia unui bolnav cirotic 'n ap p:n la :t are ca urmare, #atorit re#istribuirii s:nelui #in teritoriul splan!nic 'n cel venos toracal, o cre$tere important a eliminrii renale #e potasiu $i 'n special #e so#iu, cu cre$terea volumului btaie $i #eci a circulaiei renale $i filtrrii lomerulare& O 2ulburri electrolitice. Pentru e%plicarea reteniei #e sare, unul #in procesele fiziopatoloice centrale, s"au propus #ou teorii, fiecare susinut #e o serie #e arumente& Prima, a #eficitului #e volum sanuin circulant, menionat mai sus )un#erfillin t!eorC* $i a #oua )overflo/ t!eorC*, #up care retenia #e sare $i ap s"ar #atora unor mo#ificri locale a forelor starlin 'n teritoriul portal $i splan!nic& In#iferent #e teoria acceptat, la nivel renal retenia #e sare se #atore$te 'n primul r:n# retroresorbiei crescute #e so#iu $i ap 'n tubul pro%imal, astfel c 'n tubul #istal aAune mai puin sare $i ap care sunt $i aici resorbite, a$a c 'n final procentul #e filtrat eliminat )normal 2,E , 8* rm:ne 'nc mic$orat& Aportul mai re#us #e sare $i ap la tubul #istal e%plic #e ce 'n anumite sta#ii ale cirozei, al#osteronul $i respectiv antaoni$tii si, nu sunt mai activi, #eoarece substratul pe care ei acioneaz )concentraia #e sare #in tubul #istal* este sczut& Ali factori care particip 'n retenia #e sare la cirotici sunt- - factori !ormonali- !iperal#osteronismul secun#ar, estroenii, prolactina, factorul natriuretic, sistemul 0ali0rein , 0inine, sistemul renin , aniotensin, pepti#ul intestinal vasoactiv )PIP*, prostalan#inele renale1 - factori nervo$i $i !emo#inamici- activitatea crescut a simpaticului, mo#ificri #e #istribuie 'n circulaia renal& Alte mo#ificri electrolitice prezente la cirotici sunt sc#erea maneziului $i mai ales a potasiului& 4a constituirea #eficitului #e potasiu particip mai muli factori- pier#eri orale prin vrsturi $i #iaree, #iuretice, alcaloza )cre$te eliminarea renal #e potasiu*, sc#erea volumului plasmatic efectiv care prin !iperal#osteronism secun#ar cre$te #e asemenea eliminarea renal #e potasiu& IN+(;ICIENQA 3EPATICR In insuficiena !epatic apar un numr #e tulburri caracteristice, #up cum urmeaz- 8& FETA5O4I+F(4 PROTEINE4OR OI AFINOACI<I4OR ;icatul sintetizeaz numeroase proteine )albumina, factorii #e coaulare, lobulinele& O Albumina este cea mai important cantitativ, ficatul fiin# siurul oran care sintetizeaz albumin& In aresiunea !epatocitar, sinteza sca#e #ar, cum #urata #e semivia este mare, !ipoalbuminemia apre #up c:teva sptm:ni& In acela$i timp, se accentueaz catabolismul la nivel intestinal )cu 82"?2 >*& 3ipoalbuminemia reprezint )alturi #e !ipertensiunea portal* una #intre cauzele #eterminante ale ascitei $i e#emului& O ;actori ai coaulrii- fibrinoenul $i comple%ul protrombinic )factorii II, P, IS, S* sca# at:t prin insuficien !epato"celular )si#romul !epatopriv* c:t $i prin #eficit #e vitamin . )#atorat malabsorbiei vitaminelor liposolubile #in cauza unui ra# variabil #e obstrucie biliar*& Toi factorii #e coaulare au o semivia mic, ce variaz 'ntre T ore pentru proaccelerin $i ?2 ore pentru protrombin& 9e aceea, a#ministrarea #e s:ne interal reface pentru scurt timp factorii #e coaulare )este in#icat a#ministrarea parenteral #e vitamin .* 'n timp ce nivelul albuminei se menine crescut o perioa# #e N"7 sptm:ni& O Globulinele se sintetizeaz $i 'n ficat, #ar $i #e limfocitele 5 #in esutul limfoi# )splin, anlioni, intestin*& A$a se e%plic faptul c, 'n !epatita cronic $i ciroz, infiltraia limfoplasmocitar #etermin !iperlobulinemie& O Fetabolismul aminoacizilor& O parte #in aminoacizii ce aAun la ficat prin vena port sunt catabolizai 'n uree iar o parte trec 'n circulaia eneral $i ulterior transformai 'n proteine tisulare sau funcionale& Catabolismul aminoacizilor, 'n ficat, se realizeaz prin #ezaminare o%i#ativ $i transaminare& C:n# leziunea !epatic este sever )necroz masiv* utilizare aminoacizilor #e ctre ficat este re#us, cre$te nivelul aminoacizilor 'n s:ne $i se pro#uce eliminarea lor prin urin& In ficat, ureea se sintetizeaz #in 7 aminoacizi )ornitin, citrulin, arinin $i aci# aspartic*& 9eoarece enzimele implicate 'n ciclul ureei sunt #e oriine !epatocitar, rezult #eprimarea sintezei $i sc#erea semnificativ a azotului ureic sanuin )5(N , bloo# ureea nitroen*& ?& FETA5O4I+F(4 CAR5O3I9RAQI4OR OI 4IPI9E4OR O GLUCOZA este #epozitat sub form #e licoen, reprezent:n# E"@ > #in reutatea ficatului& 4a cirotici sca#e licoenul prin re#ucerea masei $i numrului #e !epatocite iar la alcoolici $i prin #iminuarea instiei #e lucoz& 3ipolicemia poate s apar ca o consecin a luconeoenezei $i a rezervelor #e licoen& Apare 'n !epatita fulminant $i poate fi fatal& (nele !epatoame evolueaz cu !ipolicemie prin eliberarea #e substane insulin"li0e& 3iperlicemia, cu sc#erea toleranei la lucoz, asociat cu insulinemie normal sau crescut, se e%plic prin alterarea receptorului, prin cre$terea cantitii #e acizi ra$i liberi )lipoliz crescut*, !ipopotasemie )in!ib captarea celular a lucozei $i sca#e pro#ucia #e insulin*& Transformarea alactozei 'n lucoz este alterat $i apare alactozurie& Pro#u$ii #e licoliz- aci#ul lactic, piruvic $i cetolutaric pot cre$te 'n s:ne #eoarece ficatul nu este capabil s"i catabolizeze& O LIPIDELE reprezint E> #in reutatea ficatului )la normali*& In insuficiena !epatic se pro#uce 'ncrcarea ras prin acumularea #e triliceri#e )etanolul $i pre#nisonul pro#uc lipoliz cu cre$terea cantitii #e acizi ra$i*& In alcoolismul cronic, cre$te "licero"fosfatul ce favorizeaz esterificarea acizilor ra$i spre triliceri#e& Eliberarea triliceri#elor #in ficat se face sub form #e lipoproteine, #ar #iminuarea sintezei #e apoproteine favorizeaz acumularea !epatic a lipi#elor& +e citeaz $i tulburri 'n cuplarea lipi#elor cu apoproteina& In insuficiena !epatic sever apare !ipocolesterolemie iar 'n colestaz se pro#uce !ipercolesterolemie )sca#e eliminarea colesterolului prin bil*& Acizii biliari pot fi #iminuai, sca#e raportul aci# licocolicBaci# taurocolic& +rurile biliare cresc 'n s:ne 'n staza biliar )icter mecanic*, apare bra#icar#ie, prurit, eventual !emoliz iar prin learea #e Ca UU se pro#uce !ipocalcemie cu !ipocoaulabilitate )!emoraii*& N& 9IATE<E 3EFORAGICE OI T(45(RRRI 3ORFONA4E O 9iateza !emoraic #in insuficiena !epatic este #eterminat #e starea #e !ipocoaulabilitate, manifestat prin !emoraii, !ematoame, pete$ii& Cauzele strii #e !ipocoaulabilitate sunt- - #iminuarea formrii #e protrombin $i #e ali factori ai coaulrii, - #iminuarea absorbiei #e vitamin ., - trombocitopenie prin !ipersplenism, - fibrinoliz )'n ciroz cre$te nivelul plasminelor*, - ruperea varicelor esofaiene& O Tulburri !ormonale )'n insuficiena !epatic apar simptome #e #isfuncie !ormonal prin afectarea capacitii #e catabolizare*- - !iperestroenismul #etermin tulburri ale menstrei, #iminuarea libi#oului, impoten, pilozitate #e tip feminin, atrofie testicular, inecomastie );i&*, venectazii, stelue vasculare $i eritem palmar prin #esc!i#erea $unturilor periferice1 - insuficienta inactivare a !ormonilor corticosuprarenali #etermin !irsutism )!irsutus L pros*, acnee, vereturi pe ab#omen, facies 'n lun plin1 - transformarea catabolic a 8@ " O3 'n 8@ , C3 este #iminuat, sca#e astfel sinteza an#roenilor, ceea ce accentueaz feminizarea in#ivi#ului1 - tiro%ina, 'n con#iii normale, este #eio#at $i licuronoconAuat, apoi eliminat parial prin bil& In insuficiena !epatic, !ipertiro%inemia nu #etermin semne #e !ipertiroi#ism #eoarece cre$te cantitatea #e T5G care fi%eaz !ormonul& Astfel, nivelul tiro%inei libere circulante apare normal& - 3iperal#osteronismul $i !iper A93 favorizeaz e#emul $i ascita& 7& T(45(RAREA EC3I4I5R(4(I 3I9RO"E4ECTRO4ITIC OI ACI9O"5A<IC 4ezarea membranei !epatocitului favorizeaz ieirea 6 #in #in celule, cu !iperpotasemie& In celule intr ionii #e Na U $i 3 U iar . U se pier#e urinar& Rezult !ipopotasemie $i alcaloz metabolic& ;enomenul este aravat prin- - 3ipovolemie, ce antreneaz activarea sistemului renin"aniotensin" al#osteron cu retenie #e #e Na $i pier#ere #e . precum $i - insuficienta #era#are a !ormonilor la nivelul ficatului afectat, antreneaz un !iperal#osteronism secun#ar& Retenia #e Na nu este reflectat 'ntot#eauna #e valoarea natremiei #eoarece acesta ptrun#e intracelular& 4chilibrul fosfo3calcic este $i el tulburat, apare !ipocalcemie prin- - sc#erea serinelor care fi%eaz $i transport 72> #in Ca sanuin, - carena #e aport #atorat anore%iei #in insuficiena !epatic, - #eficit #e absorbie prin sc#erea secreiei #e 3Cl, insuficienei pancreatice $i incapacitii ficatului #e a transforma vit& 9 N 'n colecalciferol& 1olumul apei extracelulare este crescut, mai ales 'n teriteriul venos prin- !iposerinemie, !iperal#osteronism secun#ar $i !iper A93& E& T(45(RAREA ;(NCQIEI 9E C4EARENCE OI 9ETOSI;IERE- AFONIAC(4 OI FE9ICAFENTE4E ;icatul ocup locul central 'n #eto%ifierea a numeroase substane en#oene )!ormoni, amoniac* $i e%oene )me#icamente, to%ice #iverse*& +e realizeaz prin #ou mecanisme maAore- O %on+u)are, prin care, sbstane to%ice insolubile )bilirubina* sunt transformate 'n compu$i !i#rosolubili& +ubstanele se conAu cu aci#ul licuronic $i sunt eliminate prin bil& O 'nactiare prin re#ucere, o%i#are, !i#ro%ilare sau #ezaminare& (nii !ormoni )insulin, lucaon, tiro%in* sunt inactivai prin proteoliz )#ezaminare*& Corticosteroizii )al#osteronul* sunt inactivai prin re#ucere 'n #erivai tetra!i#ro " $i apoi conAuai cu aci# licuronic $i eliminai prin bil& 7. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin #ou mecanisme- transformarea 'n uree $i eliminarea sa #in oranism sub aceast form, precum $i transformarea lui 'n lutamin, cu pstrarea 'n aceast form, neto%ic& O Amoniacul provine #in- - #ezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului $i - tubul #iestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra ureei $i a proteinelor alimentare, inclusiv a s:nelui provenit #in !emoraii #iestive superioare& Reaciile care #uc la formarea ureei #in amoniac alctuiesc ciclul ureoenetic .rebs"3enseleit& Ornitina citrulin prin fi%area #e amoniac liber, ATP $i CO ? Citrulina U amoniac arinin Arinina uree U ornitin O Transformarea amoniacului 'n lutamin are loc la nivelul ficatului $i +NC& Glutamina reprezint o form important #e transport $i #e #epozitare a amoniacului& Este necesar pentru #iverse procese #e biosintez $i pentru relarea metabolismului aci#o"bazic #e ctre rinic!i& Aci#ul lutamic, la nivelul esutului nervos, 'n#epline$te rolul #e a fi%a amoniacul )compus foarte to%ic pentru +NC*& In insuficiena !epatic, amoniacul se acumuleaz 'n s:ne $i #eclan$eaz apariia convulsiilor sau c!iar #ecesul& 9e asemeni, ca o consecin a cre$terii amoniacului, este intensificat sinteza lutaminei 'n celula nervoas, ceea ce necesit consum #e enerie prin utilizarea ATP )sustras #in alte procese #e biosintez, fun#amentale neuronului*& ?&;icatul $i me#icamentele& FaAoritatea me#icamentelor sunt metabolizate #e sistemul enzimatic al reticulului en#oplasmic !epatic prin procese #e o%i#are, re#ucere, conAuare $i !i#roliz& Astfel, me#icamentele se transform 'n compu$i inactivi sau mai puin activi& Fai rar, pot rezulta compu$i to%ici capabili s pro#uc leziuni !epatice& In eneral, me#icamentele pot pro#uce una sau mai multe #in urmtoarele N tipuri #e reacii la nivelul ficatului )primele #ou, #e tip !epatitic, sunt patoloice iar al treilea are un efect benefic*& O 'nterferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se poate pro#uce 'n orice sta#iu al su #e formare, transport, conAuare !epatic sau e%creie biliar& - reacii !emolitice- fenacetina, c!inina, penicilina, sulfami#ele1 - me#icamente care afecteaz learea albuminei #e bilirubin, prin mecanism #e transport competitiv- aci#ul acetil salicilic, )aspirina*, sulfami#ele )biseptol*1 - me#icamente care afecteaz conAuarea bilirubinei )novobiocina in!ib lucuronil"transferaza*1 - me#icamente care afectez e%creia biliar $i pro#uc colestaz intra!epatic- clorpromazin, metiltestosteron& O Hepatotoxicitate direct a me#icamentelor are ca rezultat leziuni #e necroz !epatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim )icter !epato"celular*& Fortalitatea, #e ?E>, #epin#e nu numai #e ra#ul #e necroz !epatic ci $i #e leziunile asociate )renale, nervoase*& Tipice pentru !epatoto%icitatea #irect sunt- CCl 7 )acci#ental sau voluntar*, !alotan, triclormetan )cloform*, 99T, trinitrotoluen, amanita faloi#es, antimitotice )metotre%at, T"mercaptopurina, imuranul* $i c!iar paracetamolul ori salicilaii& O 'nducia enzimatic medicamentoas& (nele me#icamente precum tranc!ilizantele, !ipolicemiantele, anti!istaminicele, barbiturice )fenobarbital* precum $i alcoolul antreneaz o cre$tere a activitii enzimelor microsomiale #in !epatocit )lucuronil"transferaza, alcool"#e!i#roenaza*& In#ucia enzimatic e%plic re#ucerea !iperbilirubinemiei #in sin#romul Gilbert tratat cu fenobarbital, precum $i cre$terea eliminrii #e 5+P& T& ;I<IOPATO4OGIA CO4E+TA<EI Termenul #e colestaz sau colostaz #efine$te o #iminuare a #ebitului biliar care aAune 'n #uo#en& Colestaza poate rezulta ca urmare a unei interferene cu scurerea bilei, oriun#e pe traiectul su, #e la reticulul en#oplasmic p:n la #uo#en& Termenul #e icter obstructi nu este cel mai a#ecvat #eoarece 'n multe situaii nu se evi#eniaz o obstrucie mecanic la nivelul tractului biliar& Astfel, colestaza poate fi clasificat 'n #ou mari tipuri- - intra!epatic )un#e, obi$nuit nu e%ist o obstrucie mecanic* $i - e%tra!epatic )'n care obstrucia mecanic se pro#uce #e reul* Colestaza intra!epatic se pro#uce prin- - rupturi, #istorsionri ale canaliculilor biliare prin fenomene inflamatorii locale $i prin - afectare primar a secreiei srurilor biliare )prin suferin !epatic nespecific, viral, to%ic, me#icamentoas*& 4a microscopul optic se observ acumularea bilei 'n !epatocite, celulele .upffer $i canaliculele biliare, ce apar pe alocuri #ilatate #atorit prezenei trombilor biliari& Apar neocanalicule biliare $i necroz !epatocitar minor, mai ales 'n zonele centrolobulare& Ficroscopia electronic evi#eniaz mo#ificri ale canaliculelor biliare- #ilatare, e#em, #iminuarea $i #istorsiunea microvililor, !ipertrofia reticului en#oplasmic, vacuolizarea aparatului Goli, anomalii ale mitocon#riilor $i lizozomilor& Apar o serie #e consecine clinice $i bioloice- - icter proresiv )instalat la un bolnav cu stare eneral bun*, - prurit )acizii $i srurile biliari se #epun 'n teumente, un#e e%ercit un efect iritativ asupra nervilor senzoriali cutanai*, - bra#icar#ie )prin metabolizarea srurilor biliare 'n acetil colin*, - absena srurilor biliare 'n intestinul subire perturb absorbia lipi#elor alimentare )apare steatoree*, cu alterarea strii #e nutriie a bolnavului, tulburri 'n absorbia calciului $i vitaminelor liposolubile )#eficitul #e vitamin A enereaz tulburri cutanate $i oculare, #eficitul #e vitamin 9 favorizeaz osteoporoza $i osteomalacia, #eficitul #e vitamin . araveaz fenomenele !emoraipare*, - materiile fecale sunt acolurice, - la unii pacieni apar %antoame cutanate $i %antelasme& @& 3IPERTEN+I(NEA PORTA4R Prin !ipertensiune portal se 'nelee o cre$tere permanent a presiunii 'n vena port )normal, aceast presiune este #e E"82 mm 3*& Apare ca rezultat al cre$terii rezistenei vasculare la scurerea s:nelui #in sistemul port spre cel cav, #eterminat #e un obstacol intra" sau e%tra!epatic& 3ipertensiunea portal #uce la crearea #e ci #erivative prin care s:nele #in arborele port aAune 'n sistemul cav& Cele mai importante zone #e anastomoz porto"cav sunt urmtoarele- O Anastomoze cardio3esofa)iene- - port prin vena splenic, coronara stoma!ic cu - ple%ul venos esofaian ce se vars 'n cava superioar O Anastomoze hemoroidale$ - vena port prin !emoroi#ala superioar cu - vena cav inferioar prin venele !emoroi#ale inf& $i miAlocie& O Anastomoze abdominale )peretele anterior al ab#omenului* - porto"cav superioar, 'ntre vena port )prin vena ombilical* $i vena cav superioar )prin vena mamar int&* - porto"cav inferioar, 'ntre vena port )prin vene peritoneale* $i vena cav inferioar )prin venele peretelui ab#ominal*& In con#iii bazale, s:nele portal asiur apro%imativ @E"=2> #in iriaia ficatului, restul fiin# s:ne arterial& 9ebitul sanuin portal este #e 8222 , 8 ?22 mlBmin& +:nele portal conine- - mult o%ien )mai mult #e E2> #in necesarul #e o%ien al ficatului este a#us #e vena port, #eoarece este un flu% mare sanuin prin aria spla!nic $i pentru c oranele #iestive )#e un#e provine acest s:ne* consum, 'n con#iii bazale, o cantitate relativ sczut #e o%ien $i - substane nutritive&
Fig.36$ %irculaia hepatic +:nele #in artera !epatic $i cel #in vena port se unesc la nivelul sinusoi#elor !epatice );i&NT*& %onsecinele fiziopatolo)ice ale hipertensiunii portale O 9ezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto"cave cu enerarea #e- - varice esofaiene $i car#iotuberozitare care pot s:nera )!emoraii fatale*, - varice !emoroi#ale ce enereaz !emoroizi, - varice ab#ominale cutanate supraombilical sau periombilical G'n cap #e me#uzH, e%presie a permeabilizrii venei ombilicale& O +plenomealia apare ca rezultat al #istensiei mecanice prin staz sanuin $i mai puin #atorit unei !ipertrofii a#evrate a reticulului splenic& O 9iminuarea #ebitului sanuin portal ctre ficat, sca#e aportul #e O ? $i substane nutritive ce precipit apariia insuficienei !epatice& O ;avorizeaz apariia ascitei& Prin cre$terea presiunii la nivelul capilarelor spla!nice se pro#uce transsu#area plasmei 'n cavitatea peritoneal& Nu este suficient, trebuie s e%iste $i ali factori, mai ales !ipoalbuminemia&
=& ;I<IOPATO4OGIA ENCE;A4OPATIEI 3EPATO " PORTA4E Encefalopatia !epato"portal cuprin#e totalitatea manifestrilor neuropsi!ice #in cursul !epatopatiilor cronice )mai ales 'n ciroze*& Este urmarea insuficienei !epatocelulare instalat prin persistena 'n oranism a substanelor neuro , to%ice #e oriine #iestiv, eliminate obi$nuit prin ficat& In pro#ucerea ei particip !ipertensiunea portal $i insuficiena !epato"celular& 8&3ipertensiunea portal #ezvolt anastomoze arterio"venoase intra!epatice $i s!unturi porto"cave spontane e%tra!epatice& Consecinele sunt- - #ezec!ilibre !i#roelectrolitice $i aci#obazice, - !emoraii prin ruperea varicelor esofaiene $i astrice care '$i au se#iul submucos, cu anemii secun#are, - complicaii metabolice #eterminate #e trecerea #irect a s:nelui venos spla!nic, 'ncrcat cu pro#u$i to%ici, 'n circulaia eneral precum $i prin aravarea insuficienei !epato"celulare prin !ipo%ia !epatocitului aprut prin sc#erea cantitii #e s:ne portal ce traverseaz parenc!imul !epatic& ?&Insuficiena !epatocelular reprezint factorul maAor & ;icatul particip la apariia encefalopatiei portale prin N mecanisme- O ;icatul epuizat sau e%clus #evine un filtru ce nu mai poate opri $i neutraliza o serie #e metabolii to%ici )to%ici mai ales pentru sistemul nervos* O 9atorit lizei sale, ficatul elibereaz unele substane neuroto%ice ca- aci# lactic, aci# piruvic, aci# ceto"lutaric, corpi cetonici, transaminaze, ornitin"carbamil" transferaz, etc& Oi alte substane au fost incriminate pentru to%icitatea lor- metionina este transformat 'n metilmercaptan, responsabil #e foetorul !epatic& O Cre$terea amoniemiei este frecvent 'n cursul encefalopatiei portale, atin:n# uneori valori #e peste E ori normalul )@E"822 mB#l*& 9e aceea, 'n e%plicarea encefalopatiei s"au elaborat ? teorii- teoria amoniacal $i teoria fal$ilor neurotransmitori& 2eoria amoniacal& 4a nivelul ficatului $i creierului, amoniacul se lea cu aci# lutamic $i formeaz lutamin& Glutamina este o form #e transport $i #epozit utilizat pentru #iverse procese #e sintez $i pentru relarea ec!ilibrului aci#o"bazic la nivel renal& 9eci, aci#ul lutamic 'n#epline$te, 'n esutul nervos, rolul #e a fi%a amoniacul, compus foarte to%ic pentru acest esut& In insuficiena !epatic, N3 N se acumuleaz 'n s:ne $i #eclan$eaz apariia convulsiilor sau c!iar moartea& In #eclan$area encefalopatiei portale, 'n afara into%icaiei cu amoniac, se pro#uce $i into%icaia cu substane absorbite #in intestin )putrescein, ca#averin, in#ol, scatol*& 2eoria falilor neurotransmitori& ;icatul insuficient nu mai poate participa la elaborarea materialului plastic al celulei nervoase #in encefal $i a unor substane )me#iatori* in#ispensabile proceselor vitale #in +NC& ;icatul particip la elaborarea materialului plastic al celulei nervoase #in encefal prin- O funcia luci#ic ce asiur formarea licoenului #in neuroni, factor ce are rol important 'n procesele #e reenerare nervoas, O ficatul particip la formarea lipoproteinelor #in membrana neuronal, O acizii ra$i $i colina particip la sinteza #e acetilcolin iar proteinele constituie materialul #e suport pentru toate enzimele care particip la metabolismul acetilcolinei& O ;enilalanina este transformat succesiv 'n tirozin, #opamin, nora#renalin )amine #e trezire* $i serotonin )amina somnului lent*& In coma !epatic, s"a observat o cre$tere marcat a concentraiei sanuine #e fenilalanin& 3epatocitul insuficient nu poate transforma fenilalanina 'n tirozin iar e%cesul #e fenilalanin bloc!eaz trecerea tirozinei prin bariera !ematoencefalic $i transformarea ei 'n #opamin& Fetabolismul este #eviat spre formarea #e octopamin $i beta"fenil"etanolamin, pseu#oneuro"transmitori cu aciune postsinaptic mult mai mic& Apare o serie #e simptome clinice ca- lentoare, somn, com, rii#itate, fi%itate& 9e asemenea, se pro#uce sc#erea cantitii #e serotonin )prin #eficit #e 4"triptofan"#ecarbo%ilaz $i #e vitamin 5 T & Apare !ipere%citabilitate nervoas periferic cu Gflepin tremorH sau asteri%is )steri%is L poziie fi%*& Encefalopatia )sin#rom neuropsi!ic* poate surveni acut )sau fulminant pe un ficat anterior normal la care s"a instalat o necroz celular e%tins sau total, e%emplu #up un supra#ozaA #e se#ative* $i este clasificat 'n N sta#ii- sta#iul I corespun#e e%istenei unui asteri%is izolat )Gflappin tremorH* ce const 'n mi$cri nonritmice ale e%tremitilor #atorit imposibilitii pacientului #e a menine o poziie fi%1 mi$crile sunt #e amplitu#ine mare, frecven mic, asimetrice, spontane sau provocate1 sta#iul II este asociat unor tulburri psi!ice )sin#rom confuziv, tulburri #e vorbire*1 sta#iul III este #efinit prin com& (oetor hepaticus este un simptom prezent 'n insuficiena !epatocelular secun#ar e%!alrii mercaptanilor enerai 'n colon #in aminoacizii aromatici care conin sulf )metionin*& Fercaptanii trec 'n circulaia eneral prin $unturile portosistemice $i vor fi eliminai prin aerul e%pirat )'n mo# normal ei sunt catabolizai 'n ficat*&