Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
Kelompok X
Erna Astoria
Johareni
Novita Dwihastuti Hakim
Yuli Kurniati
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEBIDANAN TINGKAT III SEMESTER 6
2006
Pukul
: 10.00 WITA
Tempat
Istri
Suami
Biodata
Nama
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Masuk Poli Hamil
Ny. R
Tn. S
25 tahun
32 tahun
Islam
Islam
Arab
Arab
SMA
SMA
IRT
Swasta
Kampung Melayu-Ampenan
Kampung Melayu-Ampenan
Tanggal 24 Juli 2007, pukul 10.00 WITA
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 24 Juli 2007 pukul 10.15 WITA
Rujukan dari Puskesmas Ampenan dengan letak sungsang.
Keluhan utama
sedikit dari kemaluan sejak tadi malam pukul 22.00 WITA (tanggal 23 Juli 2007)
Riwayat kehamilan sekarang
a. Riwayat menstruasi
Menarche
: 13 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lama haid
: 6 - 7 hari
Jumlah darah
b. Riwayat kehamilan
2
Hamil ke : 2 (dua)
HPHT
: 25 10 2006
HTP
: 1 8 2007
UK
: 23 minggu
ANC
c. Gerakan janin : Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 4
bulan lebih dan sampai saat ini ibu masih merasakan gerakan janinnya dengan
gerakan yang dirasakan lebih dari 10 kali dalam 12 jam.
d. Tanda-tanda bahaya atau penyulit : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan
adanya keluhan seperti nyeri kepala hebat tau berulang, mual da muntah
berlebihan, gangguan penglihatan, bengkak pada tangan, kaki atau wajah, nyeri
hebat pada ulu hati, panas, menggigil, rasa nyeri/panas pada waktu buang air
kecil, rasa gatal pada vagina dan pengeluaran darah dari kemaluan.
e. Obat yang dikonsumsi
Tempat
Kehamilan
Persalinan
9 bulan
Puskesmas
Ini
Anak
ke
Riwayat Penyakit
Jenis
Penolong
Jenis
Persalinan
Persalinan
Hamil
Persalinan
Nifas
Bidan
Normal
Umur
Kela
BBL
H/M
4,5 th
min
L
2900
: tidak pernah
Penyakit hipertensi
: tidak pernah
Penyakit diabetes
: tidak pernah
Penyakit hepatitis
: tidak pernah
: tidak pernah
Penyakit malaria
: tidak pernah
Penyakit campak
: tidak pernah
Penyakit TBC
: tidak pernah
Anemia berat
: tidak pernah
3
Penyakit ginjal
: tidak pernah
Gangguan mental
: tidak pernah
Penyakit asma
: tidak pernah
: Tidak ada
Saat hamil
- Nafsu makan
Baik
Baik
- Frekuensi makan
2 kali sehari
2 kalli sehari
- Masalah
Tidak ada
Tidak ada
- Pantangan makanan
Tidak ada
Tidak ada
- Frekuensi
1x sehari
1 x sehari
- Konsistensi
Lembek
Lembek
- Masalah
Tidak ada
Tidak ada
- Frekuensi
- Konsistensi
Cair
Cair
- Masalah
Tidak ada
Tidak ada
1. Makanan
2. Bab
3. Bak
4. Istirahat/tidur
4
- Siang
1 2 jam
1 2 jam
- Malam
7 8 jam
6 7 jam
- Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
5. Beban Kerja
Ibu mengatakan sebelum hamil masih melakukan aktivitas sebagai ibu rumah
tangga, sedangkan selama hamil ibu mengurangi pekerjaan rumah karena ada
suami dan keluarga membantu ibu
6. Kegiatan seksual
Ibu mengatakan sebelum hamil melakukan hubungan seksual 1 2 kali
seminggu sedangkan selama hamil ini 1 kali seminggu
7. Kebiasaan hidup sehat
Ibu tidak merokok dan minum-minuman keras, sedangkan suami dirumah
tidak mempunyai kebiasaan merokok.
8. Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi dan sikat gigi 2x sehari dengan mengganti pakaian
setiap kali mandi.
9. Sosial Budaya
- Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
B.
Data Obyektif
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
Emosi
: Stabil
BB sekarang
: 51,5 kg
BB sebelum hamil : 42 kg
TB
LILA
: 152 cm
: 24 cm
2. Tanda-tanda vital
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x / menit
Suhu
: 36 C
Respirasi
: 20 x / menit
3. Pemeriksaan Khusus
Kepala dan Leher
Kepala
Wajah
Mata
Leher
Payudara
Abdomen
Inspeksi
-
: tidak ada
Linea alba
: ada
Striae albican
: ada
Kontraksi
: tidak ada
Palpasi
-
Leopold
Leopold I
Leopold II
Lepolod III
Leopol IV
: Tidak dilakukan
Auskultasi
Janin Pertama
Janin Kedua
Oedema
: tidak ada
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Perkusi
: Refleks patella + / +
4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 24 Juli 2007, pukul 11.00 WITA
USG
Data dasar :
Ibu mengatakan hamil kedua, melahirkan sebanyak 1 kali, tidak pernah mengalami
keguguran dan anak yang hidup 1 orang
Ibu mengatakan HPHT tanggal 25 10 2006 dan HTP tanggal 1 8 2007
Usia kehamilan 39 minggu
Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan lebih dan
sampai saat ini ibu masih merasakan gerakan janinnya dengan gerakan yang
dirasakan lebih dari 10 kali dalam 12 jam
Abdomen
Inspeksi
-
: tidak ada
Linea alba
: ada
Striae albican
: ada
Kontraksi
: tidak ada
Palpasi
Leopold
Leopold I
Leopold II
Lepolod III
Leopol IV
: Tidak dilakukan
Auskultasi
Janin Pertama
Janin Kedua
letak kepala, BPD I 87 cm, BPD II 86,3 cm, FL I 66 cm, FL II 67 cm, Jenis
kelamin perempuan-perempuan, sekat tidak tampak jelas
B. Masalah
Ketidaknyamanan
Cemas
Dasar
Ibu kelihatan cemas dan selalu bertanya-tanya tentang keadaan bayi dalam
kandungannya
C. Kebutuhan
-
V.
Mandiri
: Tidak ada
Kolaborasi
: Dokter
Rujukan
: Tidak ada
EVALUASI
Hari/tanggal : Selasa, 24 Juli 2007 pukul 11.30 WITA
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan, yaitu bayi dalam
kandungan ibu kembar, serta kondisi ibu dan bayi dalam kandungan baik
Ibu dan suami merasa senang karena bayi dalam kandungan ibu kembar dan dalam
kondisi sehat.
Ibu dan suami menyetujui rencara operasi berdasarkan advice dokter
Ibu mengerti dan dapat mengulang kemabali penjelasan yang telah diberikan dan
ibu akan melaksanakannya
9
Ibu mengatakan akan datang besok pagi (tanggal 25 Juli 2007) untuk menetapkan
jadwal operasi
B. HARI II
Hari/Tanggal
Pukul
: 09.30 WITA
Tempat
1.
Subyektif (S)
Ibu mengatakan bahwa masih ada pengeluaran lendir sedikitsedikit dari kemaluan
2.
Obyektif (O)
Tanda-tanda vital
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Suhu
: 36,4 C
Respirasi
: 20 x / menit
5. Pemeriksaan Khusus
Palpasi
Leopold
Leopold I
Leopold II
Lepolod III
Leopol IV
: Tidak dilakukan
Auskultasi
3.
Janin Pertama
Janin Kedua
Asessment (A)
10
Ketidaknyamanan
4.
Planning (P)
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu kondisi ibu dan
bayi dalam kandungan baik
2. Hasil pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Hepatika tanggal 24 Juli
2007
Haemologis
Chlotting Time
: 4 menit 21 detik
Bleeding Time
: 2 menit 25 detik
Hemoglobin
: 12,3 g/dL
Imunologis
HbSAg
: negatif
C. HARI III
Berdaskan Rekam Medik
Hari/Tanggal
Pukul
: 05.15 WITA
Tempat
Kala I
11
Hari/Tanggal
Pukul
: 05.15 WITA
1.
Subyektif (S)
2.
Obyektif (O)
Status Obstetri :
Palpasi
Leopold
Leopold I
Leopold II
Lepolod III
Leopol IV
Janin Pertama
Janin Kedua
3.
Asessment (A)
4.
Ketidaknyamanan
12
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu kondisi ibu dan
bayi dalam kandungan baik
2. Menyiapkan ruangan yang nyaman, bersih dan penyinaran yang cukup.
Menyiapkan peralatan partus, heating dan obat-obatan serta perlengkapan
persalinan yang diperlukan.
3. Mengobservasi tetesan infus RL dengan tetesan 28 tetes/menit
Tgl
Jam
TD
HIS
R
Inten
sitas
Lama
DJJ
Frekuen
+/-
si
aran
Frek
Pervagi
Kelu
han
nam
Sakit
pinggang
27 Juli
130/
2007
80
82
36,5
20
kuat
35
3x/10
menit
+/+
136/
menjalar
136
keperut
Jam
Blood
slym
05.30
Keterangan
bagian
bawah
Sakit
pinggang
Jam
06.00
80
Kuat
45
4x/10
menit
+/+
140/
Blood
menjalar
144
slym
keperut
bagian
bawah
Sakit
pinggang
menjalar
Jam
06.25
82
22
Kuat
50
Blood
keperut
5x /10
slym
bagian
menit
dan air
bawah,
ketuban
ingin
mengeda
n dan
BAB
13
Kala II
Hari/Tanggal
Pukul
: 06.25 WITA
Tempat
1. Subyektif (S)
2. Obyektif (O)
Keadaan umum ibu baik
Infus RL masih terpasang dengan tetesan 28 tetes/menit
Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin
Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, suhu 36,5 C, respirasi 20
x/menit
His (+) 5 kali dalam 10 menit, dengan lama 50 detik, DJJ (+) 12-12-12 , frekuensi
144 x/menit dan 12-12-11, frekuensi 140 x/menit
Tanggal 27 Juli 2007, pukul 06.25 WITA.
VT lengkap, eff 100%, ketuban pecah spontan, warna jernih, teraba kepala
UUK di depan, penurunan HIII, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
3. Asessment (A)
Nyeri
4. Planning (P)
1. Menyiapkan dan mendekatkan peralatan serta perlengkapan yang akan digunakan
2. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu
3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minum yang manis-manis
4. Mengatur posisi ibu untuk mengedan
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik
14
6. Menolong persalinan
Pukul 06.40 WITA. Bayi lahir spontan, hidup-hidup, langsung menangis, dengan
letak belakang kepala.
Bayi I
Bayi II
Pukul
: 06.40 WITA
Tempat
1.
Subyektif (S)
2.
Obyektif (O)
Keadaan umum ibu baik, infus RL flash I masih terpasang dengan tetesan 28
tetes/menit
Tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 50 cc
3. Asessment (A)
4. Planning (P)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kala IV
Hari/Tanggal
Pukul
: 06.50 WITA
Tempat
1. Subyektif (S)
2. Obyektif (O)
3. Asessment (A)
Diagnosa : Kala IV
Nyeri
4. Planning (P)
1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan kedua bayi baik, jenis kelamin
perempuan dan laki-laki dengan berat badan lahir 2400 gram, panjang badan
44 cm dan 2000 gram, panjang badan 42 cm
2. Melakukan vulva hygiene dan memberikan kenyamanan pada ibu
3. Mengajarkan kepada ibu cara massage fundus uteri untuk menilai kontraksi
yang baik
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan pergerakan ringan
5. Memberikan ibu makan dan minum
6. Memberikan ibu obat peroral dan memberi tahu dosis serta aturan minumnya
Amoxicillin 3x500mg
Waktu
ke
I
II
TD
Nadi
Suhu
36,5
TFU
CUT
Kandung
Perdarahan
2 jr b.pst
Baik
Kemih
Kosong
Sedikit
07.00
120/80
80
07.15
120/80
80
2 jr b.pst
Baik
Kosong
Sedikit
07.30
120/70
84
2 jr b.pst
Baik
Kosong
Sedikit
07.45
08.15
120/70
110/70
80
80
2 jr b.pst
2 jr b.pst
Baik
Baik
Kosong
Kosong
Sedikit
Sedikit
08.45
110/70
84
2 jr b.pst
Baik
Kosong
50 cc
36,3
Pukul
: 08.45 WITA
Tempat
1.
Subyektif (S)
2. Obyektif (O)
3. Asessment (A)
Nyeri
4. Planning (P)
17
1. Keadaan umum ibu baik, TD 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, suhu 36,3 C,
TFU 2 jari bawah pusat, CUT baik, kandung kemih kosong, perdarahan 50
cc
2. Memberi tahu ibu bahwa hasil pemeriksaan yang diperoleh normal dan tidak
ada masalah
3. Bayi rawat gabung
4. Memberikan ibu penyuluhan tentang :
ASI Eksklusif dan manfaatnya
Personal hygiene
Nutrisi ibu menyusui
Perawatan bayi sehari-hari
KB pasca salin
5. Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan
6. Ibu mengatakan akan minum obat sesuai aturan dan dosis minum
7. Ibu sudah makan dan minum
8. Ibu sudah menyusui bayinya
9. Memakaikan ibu sabuk
10. Pukul 09.00 WITA Ibu dipindahkan ke ruang Melati untuk perawatan
selanjutnya
Pukul
: 10.00 WITA
Tempat
1. Subyektif (S)
18
2. Obyektif (O)
3. Asessment (A)
4. Planning (P)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
19