FORMULIR SKRINING INSTRUKSI PENGOBATAN

TANGGAL BULAN
RUANG PELAYANAN :

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NO RESEP

RUANG
RAWAT

TGL RESEP

TANDA R/

NAMA OBAT
(GENERIK)

BENTUK
SEDIAAN

KEKUATAN
SEDIAAN

JUMLAH
OBAT

SATUAN

PENYIAPAN YG
DIINGINKAN

SIGNA

GARIS PARAF

GARIS TANDA
TANGAN

PRO

NAMA
PASIEN

UMUR/ BB

NAMA
DOKTER

IZIN PRAKTEK
DOKTER

EVALUASI HASIL SKRINING INSTRUKSI PENGOBATAN

Jumlah lembar Resep
Jumlah R/ tunggal (obat)
Jumlah R/ racikan (Obat)
Jumlah R/ alat kesehatan
Jumlah R/ Obat (= Jumlah R/ obat tunggal + Jumlah R/ racikan)
Total R/ (= Jumlah R/ obat tunggal+ Jumlah R/ obat racikan + Jumlah R/ alkes)

: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................

Dihitung berdasarkan jumlah lembar resep

1
2
3
4
5
6

Tidak ada tanggal resep

Tidak ada "pro"
Tidak ada nama pasien
Tidak ada umur / BB
Tidak ada nama dokter
Tidak ada izin praktek/Dokter

: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................

Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar
Lembar

: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................

; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %

Dihitung berdasarkan total R/ (obat + alkes )

1
2
3
4
5

Tidak ada tanda R/

Signa tidak ada/kurang jelas
Tidak ada garis dan paraf dokter
Tidak ada garis dan tanda tangan dokter
(diisi untuk resep obat narkotika)

Dihitung berdasarkan jumlah R/ Obat (= R/ obat tunggal + R/ obat racikan)

1
2
3
4
5
6

Penulisan nama obat tidak tepat

Bentuk sediaan tidak tepat
Kekuatan sediaan tidak tepat
Tidak ada jumlah
Tidak ada satuan
Tidak ada penyiapan yang diinginkan
(untuk racikan)

: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................

; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %

; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %
; .............. %