Tremor

A. DEFINISI Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor. 1,2

B. EPIDEMIOLOGI Semua orang memiliki tremor isiologis dengan amplitudo rendah dan rekuensi tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Tremor patologis yang paling sering terjadi adalah essential tremor. !ada setengah kasus, essential tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai ".# hingga $,% persen dari populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu gangguan pergerakan yang paling sering pada orang dewasa. &ebih dari '"( pasien !arkinson memiliki gejala tremor sebagai gejala utama. Tremor pada !arkinson secara khusus bersi at asimetris, terjadi saat istirahat, dan menjadi kurang terlihat dengan adanya gerakan volunteer. Sedangkan gejala yang konsisten dengan tremor psikogenik yakni adalah onset yang tiba-tiba, dapat remisi spontan, ada perubahan karakteristik tremor, dan menghilang dengan peralihan perhatian. )eberapa tipe tremor lain yakni cerebellar tremor, dystonic tremor, drug/metabolic induced, dan orthostatic. Tremor yang paling sering dijumpai saat pasien datang ke dokter adalah peningkatan tremor isiologis * essential tremor* dan !arkinsonian tremor. Semua kejadian tremor meningkat seiring usia. 2,$

C. ETIOLOGI Semua orang dapat mengalami tremor pada situasi tertentu. Sebagai contoh, kita bisa mengalami tremor saat kondisi terlalu lelah, nervous, mengkonsumsi kopi, atau melakukan gerakan tertentu +contoh, memasukkan benang ke dalam jarum-. Sebagian besar tremor terjadi pada orang sehat, namun terkadang tremor dapat menjadi suatu tanda gangguan kesehatan. )eberapa obat, termasuk kortikosteroid, amphetamine, dan obat-obat psikiatri, dapat menyebabkan tremor. .ecemasan dan masalah psikologis lain, seperti thyroid yang sangat akti , kecanduan/withdrawal alcohol, stroke, head injury, dan 0ilson disease +sebuah penyakit liver yang jarang- juga dapat menyebabkan tremor. !enyakit !arkinson dapat menyebabkan resting tremor, dan merupakan penyebab terbanyak pada dewasa tua. )eberapa tremor terjadi turun temurun dalam keluarga, dan beberapa tremor tidak memiliki penyebab yang jelas.2 !enyebab-penyebab dari tremor tersebut juga dapat meliputi , # a. Secara umum

1entral , 2erakan sekumpulan neuron-neuron SS! yang membangkitkan tremor. !eri er , komponen jaringan, irama pergerakan pernapasan dan jantung yang membuat rekuensi beresonansi.

b. Resting Tremor

Idiopathic Parkinson Disease dan Parkinson's plus syndromes , degenerasi neuronneuron dopaminergik* penyebab yang multi aktorial, yakni genetik maupun lingkungan.

Drug-induced parkinsonism , dopamine blockers dan agen-agen lainnya. !enyakit cerebrovaskuler, racun. Trauma, kelainan endokrin, in eksi/post in eksi, hidrose alus bertekanan normal, dan penyakit heredodegenerati . onparkinsonian rest tremor , disebabkan oleh obat-obat tremorogenik, penyakit heredodegenerati . Tremor essensial yang berat dapat muncul saat istirahat. Tremor palatal dan myoritmia , tremor istirahat yang pelan, e ek sekunder dari patologi brainstem, in eksi !"hipple's disease# atau idiopatik essensial+tremor palatal

c. Action Tremor

!ostural
o

!eningkatan tremor isiologis , resonansi natural meningkat dengan kondisi metabolik yang pasti +contoh , hipertiroid-, medikasi +contoh , obat stimulan-, racun atau alcohol withdrawal Tremor essensial

1enderung amilial +turunan autosomaldominanTerletak pada locus $%&$ dan 'p''-'( 3erupakan kondisi yang heterogen

Tremor postural sekunder , medikasi, trauma, penyakit cerebrovaskular, racun, dan kelainan heredodegenerati +contoh penyakit 0ilson, )aller*orden-+pat, syndrome-. Tremor distonik , kontraksi otot involunter menyebabkan postur yang abnormal, pergerakan ke arah yang berlawanan dengan postur menyebabkan pergerakan yang ritmik, penyebabnya idiopatik. Tremor isomerik , idiopatik, trauma, neuropatik 4rthostatic tremor Sering karena abnormalitas atau lesi dari jalur oli*ocerebellorubro-thalamic 5tiologi umum , stroke, demyelinasi, trauma, proses in eksi dan intoksikasi obat.

o o

Tremor kinetik
o o

PATOFISIOLOGI .emajuan telah dicapai dalam pemetaan tremor untuk struktur tertentu dalam sistem sara , meskipun sebenarnya pato isiologi dari tremor masih belum dipahami sepenuhnya. 6ua prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya adalah adanya -unctional hypere.citability dan abnormalitas irama getaran dari putaran sara namun tidak terdapat perubahan struktural. )ypere.citability ini telah dipelajari dengan teknik neuro isiologis pada manusia dan hewan, dan dimodelkan dalam paradigma matematika yang dinamis. Re*ersibilitas lengkap dari beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol atau obat telah dita sirkan sebagai bukti untuk sebuah gangguan ungsional secara khusus. !rinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration.

)aru-baru ini, konsep inilah yang lebih sering menerima perhatian setelah studi patologi sistematis mengungkapkan perubahan karakteristik dari pasien dengan tremor esensial. Terdapat dua sirkuit sara yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara isiologis tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan gerakan yang kompleks . &oop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit yang lainnya meliputi red nucleus, in-erior oli*ary nucleus +I47-, dan dentate nucleus, yang membentuk segitiga 2uillain and 3ollaret +/uillain-0ollaret triangle-. Tugas utama isiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. 6i antara komponenkomponennya, yakni I47, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. 7euron dari I47 menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat !urkinje di cerebellar corte8. 3asing-masing neuron I47, yang terhubung oleh gap 1unction, dapat bertindak sebagai sinkronisasi sara ansambel. 6i dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan neuron I47 menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. 2erakan ini memberikan e ek isiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. &esi struktural karena substansi kimia yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor. 9 Secara umum, pato isiologi dari sebagian besar tremor adalah seperti tersebut diatas, kecuali tremor pada penyakit parkinson. !ada parkinson, terjadi hilangnya pigmentasi neuron dopamine pada substantia nigra. 6opamine ber ungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah otak, yakni substantia nigra dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan motorik. Sebagian besar penyakit !arkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi dopamine di substantia nigra. .etika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2 wilayah tadi menjadi tidak e ekti , terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya dopamine, semakin buruk gejala gangguan gerakan. 19

D. KLASIFIKASI Tremor diklasi ikasikan menjadi resting tremor dan acting tremor. Resting tremor terjadi pada saat bagian tubuh sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi +contoh, saat lengan sedang beristirahat di kursi-. Tremor jenis ini biasanya akan meningkat dengan adanya stress mental +contoh, menghitung mundur- atau pergerakan dari bagian tubuh

yang lain +contoh, berjalan-, dan menghilang dengan adanya gerakan volunteer dari bagian tubuh yang mengalami tremor tersebut. Sebagian besar tremor merupakan action tremor, yang terjadi dengan adanya kontraksi sadar dari otot. Action tremor dapat dibagi menjadi postural, isometric, isometric tremor dan kinetic tremor. Postural tremor terjadi saat bagian tubuh ditahan melawan gravitasi. Isometric tremor terjadi saat otot dikontraksikan melawan obyek kaku yang tidak bergerak +contoh, saat tangan mengepal-. 2inetic tremor dikaitkan dengan pergerakan volunter apapun dan terdiri dari intention tremor yang disebabkan oleh pergerakan meraih target. 2

E. TANDA DAN GEJALA KLINIS Tanda dan gejala klinis dari tremor berbeda-beda pada setiap jenis tremor. )erikut ini, adalah beberapa penjelasan tanda dan gejala klinis dari tremor yang sering dijumpai , 1. ESENSIAL TREMOR Tremor esensial adalah tremor aksi, biasanya postural, tetapi kinetik dan bahkan sudah dilaporkan pula adanya resting tremor yang sporadis. Tremor ini paling tampak pada pergelangan tangan dan tangan pasien ketika pasien mengulurkan tangannya ke depan +melawan gravitasi-. 3eskipun demikian, tremor esensial juga dapat mempengaruhi kepala, ekstremitas bawah, dan suara. Tremor ini umumnya bilateral, simetris dan muncul dengan berbagai aktivitas, serta mengganggu aktivitas kehidupan harian. !ada 2"" pasien yang dirujuk ke spesialis syara untuk evaluasi tremor, 19( memiliki ciri klinis yang tidak khas yang melibatkan tremor postural, tremor aksi, resting tremor, tremor orthostatik serta tremor menulis, sementara 1"( memiliki diskinesia lidah atau wajah. !erjalanan dari tremor ini biasanya lambat. 2, : .riteria diagnosis tremor sudah diajukan, tetapi masih belum ada yang diterima secara universal. !enderita tremor esensial umumnya tidak memiliki kelainan neurologis lain* oleh karena itu, tremor esensial umumnya dianggap sebagai diagnosis eksklusi. ;ika tremor merespon percobaan terapi dengan konsumsi alkohol +dua sajian per hari-, diagnosis esensial tremor biasanya dapat ditegakkan. 2 2. PARKINSON

!arkinson merupakan sindrom klinis dengan ciri tremor, bradikinesia, rigiditas, dan instabilitas postural. )anyak penderita parkinson juga mengalami mikrogra ia, shu--ling gait, muka topeng, dan hasil pengujian jalan tandem yang abnormal. &ebih dari '" persen pasien parkinson memiliki tremor sebagai ciri yang nampak jelas. Tremor parkinson khas biasanya mulai dengan rekuensi rendah, gerakan jemari seperti menggulung pil, lalu menyebar ke pronasi/supinasi antebrachii dan ekstensi/ leksi siku. Tremor ini umumnya asimetris, terjadi saat diam, dan menjadi lebih jelas dengan adanya gerakan sadar. 3eskipun resting remor merupakan salah satu kriteria diagnosis parkinson, kebanyakan pasien memiliki gabungan antara resting tremor sekaligus tremor ketika beraktivitas. 2 3. PENINGKATAN TREMOR FISIOLOGIS Tremor isiologis dapat dijumpai pada semua orang. Tremor ini biasanya beramplitudo rendah dan ber rekuensi tinggi yang terjadi baik tanpa atau dengan aktivitas dan tidak dilaporkan sebagai suatu gejala penyakit. Tremor ini dapat meningkat akibat cemas, stress, obat-obatan tertentu, dan kondisi metabolik. !asien dengan tremor yang hilang timbul akibat kecemasan, penggunaan obat, konsumsi ka ein, atau kelelahan tidak membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. 2 4. TREMOR YANG DIPICU OBAT DAN KONDISI METABOLIK <ang paling umum ialah tremor halus pada alangs- alangs jari tangan karena hipertiroidismus. Tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau kedua mata ditutup dikenal sebagai tanda =osenbach, yang sering dijumpai pada hipertiroidismus dan histeria. .arakteristik tremor pada psikoneurosis adalah kasar, >-12/detik, dan lokasi di jari maupun tangan. Sedangkan pada hipertiroidismus, karakteristiknya adalah halus, 1"2"/detik, dan khusus di jari-jari saja.' 5. TREMOR PSIKOGENIK !embedaan tremor organik dan psikogenik dapat cukup sulit. 1iri yang konsisten dengan tremor psikogenik adalah onset yang mendadak, remisi spontan, perubahan karakteristik tremor, dan hilangnya tremor jika diganggu. Terkadang, terdapat kejadian hidup yang membuat stress yang terkait. 2

. TREMOR DISTONIK Tremor distonik merupakan tremor langka yang dijumpai pada ","$ persen populasi. Tremor ini umumnya dijumpai pada pasien yang lebih muda dari usia 9" tahun. Tremor ini umumnya ireguler dan 1erky dan posisi tangan atau lengan tertentu dapat menghilangkan tremor. )eberapa tanda distonia +contoh, leksi abnormal pergelangan tangan- umumnya dapat dijumpai. 2 !. TREMOR CEREBELLUM "intention tremor# Tremor cerebellum klasik tampak sebagai tremor yang mengganggu, ber rekuensi rendah, muncul pada gerakan sadar berkecepatan rendah, atau postural, dan umumnya diakibatkan oleh multipel sklerosis dengan plak cerebellum, stroke, atau tumor batang otak. Tanda neurologis lain antara lain dismetria +kegagalan uji tunjuk hitung-jaridissinergia +kegagalan uji heel-to-shin dan/atau atra8ia-, dan hipotonia. 2

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. !emeriksaan resting tremor , Inspeksi lengan pasien saat di pangkuan Inspeksi lengan pasien dengan perhatian pasien dialihkan +pasien diminta untuk menutup mata sambil menghitung mundur2. !emeriksaan postural tremor , 3inta pasien untuk merentangkan tangan sejauh-jauhnya selama beberapa saat .emudian pasien diminta menggerakkan tangannya ke arah wajah Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

$. !emeriksaan kinetic tremor , 3eminta pasien menyentuh jari kita kemudian menyentuh dagunya sendiri. Inspeksi apakah terdapat tremor atau tidak saat pergerakan tersebut.

#. !emeriksaan bila tremor tidak terlihat , 6engarkan dengan stetoskop pada otot-otot yang dicurigai terdapat tremor. %

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG !emeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain, # a. !emeriksaan laboraturium

!enyakit parkinson, tremor essensial, dan tremor yang diinduksi oleh obat tidak memerlukan pemeriksaan laboraturium yang spesi ik. Tes +tidak pasti- untuk penyebab metabolik , untuk kasus hipertiroid dan hipoparatiroid. Tampakan klinis yang tidak biasa, kecurigaan riwayat keluarga , serum ceruloplasmin, urine copper, smear darah peri er untuk mendeteksi penyakit 0ilson atau kelainan akantositik.

b. !emeriksaan Imaging 1T scan atau 3=I otak mungkin menunjukkan lesi okal, penyakit white matter di us/menyebar, hydrocephalus, atau deposisi basal ganglia dari kalsium atau ?at besi pada tampakan atipikal. 3omputed Tomography polos dan 0agnetic Resonance Imaging merupakan pilihan yang baik untuk mengeksklusikan penyebab sekunder tremor +contoh, multiple sclerosis, stroke- ketika penegakkan diagnosis tremor tidak bisa secara jelas didapat dari anamnesis dan pemeriksaan isik. c. Tes spesial

!emeriksaan genetik untuk penyakit @untington dipertimbangkan dengan riwayat keluarga yang positi . ;ika dicurigai hidrose alus bertekanan normal +mungkin menyebabkan parkinsondapat dilakukan cerebrospinal -luid cisternography )ermacam alat pencitraan telah dipelajari untuk membantu mencari di erensial

diagnosis dari tremor. !ada saat ini, diagnosis tremor ditegakkan terutama melalui pemeriksaan klinis, namun khususnya pada kasus-kasus yang sulit, +ingle-photon 4mission

3omputed Tomography !+P43T# dapat digunakan untuk melihat integritas jalur dopaminergik pada otak +yang juga berguna untuk mendiagnosa !arkinson-. @asil metaanalisis menunjukkan bahwa S!51T dengan pelacak radioakti presinaptik telah berhasil membedakan !arkinson pada ase awal dengan !arkinson normalnya + odds ratio 5 67-, !arkinson dengan tremor esensial +odds ratio 5 '&7-, dan !arkinson dengan 8ascular Parkinsonism +odds ratio 5 &7(-. 4dd ratio yang besar pada meta-analisis ini disebabkan oleh spektrum bias dari desain case-control penelitian-penelitian yang dimasukkan. !ada kelompok yang terdiri dari %% pasien dengan suspek, namun belum terdiagnosa !arkinson, pendataan dasar dengan tipe S!51T yang berbeda +A12$IBC!-1IT S!51Tmempunyai hasil sensiti itas '>( dan spesi isitas %'(, dengan rasio kemungkinan positi 2: dan rasio kemungkinan negati ",2$. Selanjutnya, hasil S!51T yang positi merupakan poin yang baik dalam membuat diagnosis akhir dari !arkinson dalam tiga tahun terakhir. 2

$. DIAGNOSIS 6iagnosis tremor didasarkan pada in ormasi klinis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan isik yang teliti. 3eskipun terdapat penumpukan dan variabilitas antara sindrom tremor individual, ciri intrinsik tremor biasanya menyediakan petunjuk diagnosis kunci. &angkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk mengkategorikan tremornya berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topogra isnya, dan rekuensi. .ondisi aktivasi harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. !emeriksa dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk mengecek resting tremor. Dji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural dapat dilakukan dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti dengan uji -inger-to-nose sederhana. Resting tremor umumnya dapat dikaitkan dengan parkinson, sementara tremor saat gerakan sadar biasanya menunjukkan lesi cerebellum. Crekuensi umumnya diklasi ikasikan sebagai rendah +kurang dari # @?-, medium +# hingga ' @?-, atau tinggi +lebih dari ' @?-. 6istribusi topogra ik tremor +cth, ekstremitas, kepala, suara- dapat menyediakan in ormasi yang berguna. Sebagai contoh, tremor rekuensi tinggi yang melibatkan kepala lebih umum disebabkan oleh tremor esensial daripada tremor parkinson. )eberapa petunjuk anamnesis berperan penting pada di erensial diagnosis tremor. Tremor pada pasien yang lebih tua lebih mengarah kepada !arkinson atau Tremor 5sensial. !asien dengan gejala tremor yang mendadak dapat dievaluasi untuk menentukan apakah

tremor disebabkan oleh obat-obatan, toksin, tumor otak, atau karena sebab psikogenik. !asien dengan gejala tremor yang munculnya bertahap menimbulkan pertanyaan ke arah !arkinson. .ebanyakan tremor terjadi asimetrikal, namun tumor otak dapat menyebabkan tremor terlateralisasi ke satu sisi. .a ein dan kelelahan sering menjadi aktor yang menyebabkan eksaserbasi pada tremor esensial* aktor yang meringankan sulit untuk dicari. !encarian aktor harus dilakukan untuk penyakit-penyakit yang berhubungan +contoh, kelainan tidur yang disebabkan otot-otot yang kelelahan dapat memperberat tremor isiologik* polineuropati akibat inervasi yang kurang dapat menebabkan pergerakan involunter kecil yang bisa diinterpretasikan sebagai tremor-. =iwayat keluarga tentang penyakit neurologis atau tremor dapat menggambarkan adanya keterlibatan komponen genetik, yang sering dijumpai pada tremor esensial. =iwayat anamnesis pemakaian obat-oabatn yang menyeluruh harus dilakukan untuk mengeksklusikan tremor yang dipicu oleh obat !drug-induced tremor#. !asien juga harus diperiksa ke arah penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol karena minum alkohol secara berlebihan dan penghentiannya dapat menyebabkan tremor. Sebaliknya, jumlah kecil alkohol dapat meringankan tremor esensial secara sementara dan dapat menjadi petunjuk dalam menegakkan diagnosis. !emeriksaan tremor juga meliputi pemeriksaan yang teliti terhadap tanda-tanda yang berhubungan dengan sindrom tremor. )radikinesia dan abnormalitas postural sangat mengarah pada parkinson. .esulitan untuk bangkit dari tempat duduk, mikrogravia, penurunan ayunan tangan ketika berjalan, dan muka topeng adalah bentuk-bentuk bradikinesia. Ebnormalitas postur dapat ditunjukkan dengan pull test positi , yaitu saat pasien berdiri pada posisi netral dan pemeriksa membuat pasien jatuh dengan cara menarik lengan atas pasien dari belakang. !emeriksaan ini dapat mengisolasi tremor serebelar dan merupakan indikasi untuk evaluasi multiple sclerosis atau stroke. Serupa dengan itu, tanda koaktivasi merupakan tahanan saat gerakan pasi dengan ekstremitas gemetaran, tetapi dengan hilangnya tremor, hal ini mengindikasikan tremor tersebut adalah psikogenik. !emeriksa harus mengamati adanya distonia +kontraksi otot berkepanjangan-, tanda-tanda serebelum +contoh, ataksia, hilangnya koordinasi-, tanda-tanda piramidal, tanda-tanda neuropati, dan tanda-tanda penyakit sistemik +contoh, tirotoksikosis-. +hu--ling gait merupakan tanda !arkinson sementara kedudukan yang tidak stabil dengan gait yang normal merupakan indikasi tremor ortostatik +kelainan ekstremitas bawah yang langka yang menyebabkan ketidakstabilan berdiri subjekti -. 2

1"

I. DIAGNOSIS BANDING 6iagnosis banding dari tremor meliputi , :

J. KOMPLIKASI .omplikasi spesi ik dari tremor itu sendiri sampai saat ini belum dilaporkan, akan tetapi beberapa studi mengatakan bahwa tremor dapat menyebabkan kecacatan ungsional dan

masalah sosial +pasien merasa malu sehingga berpengaruh pada kualitas hidupnya dan lingkungan di sekitarnya-. #

K. TERAPI - !enyakit parkinson

1arbidopa/levodopa, bensera?ide/levodopa =opinirole, pramipe8ole, pergolide Emantadine Trihe8yphenidyl, ben?tropine, biperiden

- Tremor esensial , !ropranolol :"F$2" mg/hari atau dosis tunggal !rimidone 12.9F'9" mg/hari sebagai alternati propanolol !ropranolol G primidone lebih e ekti jika digunakan bersamaan/kombinasi. Dntuk yang tidak merespon dengan propranolol dan/atau primidone, Etenolol 2abapentin alpra?olam, clona?epam Elkohol dapat mengurangi tremor esensial selama 2-#jam, dan e ek terapinya telah mulai dalam waktu 1"menit .lonidin, obat al a-adrenergik ini juga e eki pada tremor esensial dengan dosis ",1 mg- ",% mg sehari 1 ,: - Tremor distonik , racun botulinum +berdasarkan 532-, obat antikolinergik, propanolol dan primidone, trihe8yphenidyl, ben?tropine - Task-spesi ic tremor , clona?epam, botulinum to8in injections - Tremor kinetik , clona?epam, trihe8yphenidyl, ben?tropine, carbidopa/levodopa, propanolol, carbama?epine - Tremor isometrik/orthostatic , clona?epam, gabapentin .ontraindikasi , )eta blocker pada penyakit airway yang reakti , dan gagal jantung kongesti .

5 ek samping - !rimidone , gejala seperti lu, mengantuk - 5 ek samping propanolol berupa capek, impotensi, insomnia, konstipasi, dan depresi tidak jarang dijumpai - 5 ek antikolinergik pada trihe8yphenidyl dan ben?tropin - )en?odia?epine memiliki e ek addiksi yang potensial 4bat alternati , - Tremor essensial , aceta?olamide, clo?apine - !arkinson disease dan tremor esensial , mirta?apine #,: ;ika pengobatan tidak membantu, mungkin pembedahan bisa membantu. !embedahan selalu memiliki resiko, dan resiko tsb kemungkinan besar bere ek pada otak. Thalamotomy dan stimulasi otak +6)S- tidak memberikan respon terhadap pengobatan penyakit yang mendasari menurut sebuah studi ilmu pembedahan. .edua prosedur itu bisa membantu mengurangi tremor yg parah dan kedua nya mungkin kurang berman aat untuk menangani kepala yg bergetar dan suara yg bergetar. 11

L. PROGNOSIS Tremor itu sendiri tidaklah atal, tetapi prognosis itu sendiri tergantung dari kelainan mendasari yang menyebabkan tremor. Tremor isiologis yang terjadi karena kondisi metabolik dan obat-obatan secara temporer dan biasanya menghilang walaupun penyebab yang mendasari telah diperbaiki. Tremor essensial sering berhubungan dengan tremor jinak, tetapi bisa juga dikarenakan masalah koordinasi seperti sulit menulis maupun memegang suatu benda. Tremor parkinson terjadi akibat kelainan yang kronis dan progresi . Terapi obatobatan maupun pembedahan tidak menyembuhkan penyakit tetapi bisa menurunkan progresi kelainan atau meringankan tremornya. !ada umumnya, semua dari tipe tremor tersebut menyebabkan kemunduran koordinasi otot dan dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang. 2 M. ALGORITME 2

N. RINGKASAN Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian yang dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor. Semua orang memiliki tremor isiologis dengan amplitudo rendah dan rekuensi tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. !ada setengah kasus, essential tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai ".# hingga $,% persen dari populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu gangguan pergerakan yang paling sering pada orang dewasa. &ebih dari '"( pasien !arkinson memiliki gejala tremor sebagai gejala utama. Tremor yang paling sering dijumpai adalah peningkatan tremor isiologis * essential tremor* dan !arkinsonian tremor. Semua kejadian tremor meningkat seiring usia. !enyebab dari tremor itu sendiri berdasarkan penyebab yang mendasari. !ada resting tremor dapat disebabkan oleh penyakit !arkinson sedangkan action tremor dapat disebabkan oleh banyak hal, yakni obat-obatan, kecemasan, kecanduan alkohol, stroke, head injury, dll.

6ua prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya adalah adanya -unctional hypere.citability dan abnormalitas irama getaran dari putaran sara namun tidak terdapat perubahan struktural. )ypere.citability Re*ersibilitas lengkap dari beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol atau obat telah dita sirkan sebagai bukti untuk sebuah gangguan ungsional secara khusus. !rinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration.. Terdapat dua sirkuit sara yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara isiologis tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan gerakan yang kompleks . &oop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit yang lainnya meliputi red nucleus, in-erior oli*ary nucleus +I47-, dan dentate nucleus, yang membentuk segitiga 2uillain and 3ollaret +2uillain-3ollaret triangle-. Tugas utama isiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. 6i antara komponenkomponennya, yakni I47, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. 7euron dari I47 menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat !urkinje di cerebellar corte8. 3asing-masing neuron I47, yang terhubung oleh gap 1unction, dapat bertindak sebagai sinkronisasi sara ansambel. 6i dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan neuron I47 menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. 2erakan ini memberikan e ek isiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. &esi struktural karena substansi kimia yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor. .husus pada parkinson, terjadi hilangnya pigmentasi neuron dopamine pada substantia nigra. 6opamine ber ungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah otak, yakni substantia nigra dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan motorik. Sebagian besar penyakit !arkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi dopamine di substantia nigra. .etika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2 wilayah tadi menjadi tidak e ekti , terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya dopamine, semakin buruk gejala gangguan gerakan9 .lasi ikasi tremor dibagi menjadi resting tremor/tremor istirahat dan action tremor9 Action tremor itu sendiri terbagi menjadi tiga, yakni postural, isometric, dan kinetic tremor .

Tanda dan gejala klinis dari tremor yang biasanya dijumpai dapat dilihat dari tabel berikut

6iagnosis tremor didasarkan pada in ormasi klinis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan isik yang teliti. &angkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk mengkategorikan tremornya berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topogra isnya, dan rekuensi. .ondisi aktivasi harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. !emeriksa dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk mengecek resting tremor. Dji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural dapat dilakukan dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti dengan uji -inger-to-nose sederhana. 6istribusi topogra ik tremor +cth, ekstremitas, kepala, suara- juga dapat menyediakan in ormasi yang berguna. Dntuk pemeriksaan tambahan dilakukan untuk mengetahui penyakit yang mendasari dari tremor. !engobatan tremor tergantung dari jenis tremor dan penyakit yang mendasari. Dntuk tremor parkinson digunakan 1arbidopa/levodopa, bensera?ide/levodopa, =opinirole, pramipe8ole, pergolide, Emantadine, Trihe8yphenidyl, ben?tropine, biperiden. Terapi tremor essensial yang sering digunakan meliputi propanolol, primidone, atenolol, atau gabapentin. Tremor distonik dapat digunakan racun botulinum +berdasarkan 532-, obat antikolinergik, propanolol dan primidone, trihe8yphenidyl, dan ben?tropine. 4bat-obatan Tremor kinetik meliputi clona?epam, trihe8yphenidyl, ben?tropine, carbidopa/levodopa, propanolol, dan carbama?epine. Tremor isometrik/ orthostatic bisa menggunakan clona?epam dan gabapentin. ;ika pengobatan tidak membantu, pembedahan dapat dilakukan meskipun memiliki banyak resiko. !embedahan ini meliputi Thalamotomy dan stimulasi otak +6)S- yang bisa membantu mengurangi tremor yg parah. Tremor itu sendiri tidaklah atal, tetapi prognosis tremor tergantung dari kelainan mendasari yang menyebabkan tremor.

O. PERTANYAAN 1. )agaimanakah gambaran anatomi yang mendasari terjadinya tremorH Sirkuit yang mendasari terjadinya tremor disebut segitiga 2uillain and 3ollaret +2uillain3ollaret triangle-. 12

2. Epa saja varian dari tremor essensial dan bagaimana pengobatannyaH 1$

$. Epakah hubungan antara tremor essensial dan trauma peri erH .ejadian tremor dan gangguan pergerakan yang lain, khususnya distonia dan mioklonus, setelah trauma peri er sudah diketahui. Tremor yang terjadi karena trauma peri er memiliki dua komponen yakni action tremor dan resting tremor. )eberapa pasien mengalami gambaran khas seperti tremor pada parkinson, yakni resting tremor, bradikinesia, hipomimia, dan berespon baik terhadap levodopa. !ato isiologi dari gangguan gerakan tersebut belum diketahui. 3eskipun penelitian neuro isiologi konvensional telah menunjukkan adanya abnormalitas sara peri er pada lebih dari separuh pasien, namun masih dapat dispekulasikan bahwa kerusakan sara peri er tersebut juga

merubah konektivitas 17S dan motor unit sensory re-le. -eedbacks, sehingga menyebabkan gangguan pergerakan. 1$ #. Sebutkan contoh-contoh obat maupun racun yang dapat menyebabkan terjadinya tremorI

=acun Elcohol withdrawal, 3erkuri, dan arsen 2, 1#

9. Epakah kriteria diagnosis dari tremor essensialH 1"

REFERENSI 1. 2. $. #. 9. &umbantobing, S.3. 2""#. 7eurogeriatri. @al , $1-$$. ;akarta , C.DI. 1raw ord, !. dan 5than 5. Jimmerman. 6i erentiation and 6iagnosis o Tremor. American :amily Physician, 2"11 , Kol >$. 7o.:. 3a??oni, !., T.S. !earson, dan &.!. =owland. 2"":. 3errittLs 7eurology @andbook. 1hapter 11#. !hiladelphia , &ippincott 0illiams M 0ilkins. &ynn, 6. ;oanne, @.). 7ewton, E.6. =ae-2ant. 2""#. 9-3inute 7eurology 1onsult. Section I. !hiladelphia , &ippincott 0illiams M 0ilkins. !uschmann, E. 6an Jbigniew .. 0s?olek. 6iagnosis and Treatment o 1ommon Corms pukul 12.1" :. '. >. %. 1".
11.

Tremor,

!athophysiology

Tremor.http,//www.medscape.com/viewarticle/'$%1":N2. diakses tanggal : ;uli 2"11 2ilman, S., et al. 2"1". 48 ord Emerican @andbook o 7eurology. @al , 29#-2#:. 7ew <ork , 48 ord Dniversity !ress. Sidharta, !. 2"">. 7eurologi .linis 6alam praktek Dmum. @al , $:>-$'>. ;akarta , !T. 6ian =akyat. =ohkamm, =. 2""#. 1olor Etlas o 7eurology. @al , :>-:%. 7ew <ork , Thieme. 0ilkinson, &. 2""9. 5ssential 7eurology. @al , :2-:$. 3assachusetts , )lackwell !ublishing. &erner, Elan ;. 2"":. 6iagnostic 1riteria in 7eurology. @al , 1:2-1:$. 7ew ;ersey , @umana !ress. @arvard 0omenLs @ealth 0atch. 2"1". 5ssential Tremor and @ow to 3anage It. http,//wwwhealth.harvard.edu.pd . 6iakses tanggal : ;uli 2"11 pukul 12."". 12. 1$. 1#.
15.

)aehr, 3 dan 3. Crotscher. 2""9. 6uusL Topical 6iagnosis in 7eurology. @al , 29". 7ew york , Thieme. =olak, &oren E. 2"1". 7eurology Secrets. @al , 1>9-1>:. !hiladelphia , 3osby 5lsevier. )radley, 0alter 2., et al. 2""#. 7eurology in 1linical !ractice. @al , $"2-$":. !hiladelphia , 5lsevier. @eyne,Sietske7.2"1".Parkinson;sDisease http,//www.medicinenet.com/parkinsonsNdisease/article.htm., diakses tanggal : ;uli 2"11 pukul 12.$".