SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Telepon : : :

Tempat / Tanggal Lahir :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. #. '. (. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan epublik !ndonesia" Tidak berkedudukan sebagai $%NS/%NS& $alon/Anggota TN!/%olri" Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik" Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai $%NS/%NS/TN!/%olri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta" ). Tidak pernah dihukum pen*ara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak pidana ke*ahatan" +. -. ,ersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan negara lain yang ditentukan oleh pemerintah" ,ersedia tidak menga*ukan permohonan mutasi dari .ormasi penempatan yang dilamar ke instansi lain /dalam daerah/luar daerah Kabupaten ,ulungan0 sebelum memiliki masa ker*a akti. sekurang1kurangnya 2 /delapan0 tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai $%NS. 3emikian Surat %ernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila pernyataan tersebut dikemudian hari terbukti tidak benar dan saya melanggarnya& pengadilan. Tan*ung Selor& 4..September #51' Menyetu*ui " 60 8ang membuat pernyataan&
Materai
Rp.6.000,-

epublik !ndonesia atau

maka saya

bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai $%NS/%NS dan dituntut dimuka

Suami / !steri 7alon pelamar

......

......

* ) Bagi pelamar yang sudah menikah.