Apostila Ácidos

Teraputica por cidos - Peeling Qumico
INTRODUO Segundo (Brody, 2000) na Antigidade, os egpcios usavam leos de animais, sal e alabastro para melhorar esteticamente a pele. As mulheres egpcias da Antigidade banhavam-se em leite fermentado, para amaciar a pele, ainda que no soubessem estavam usando cido lctico, que um alfa-hidroxicido. Mais tarde foram aplicados cataplasmas contendo mostarda, enxofre e calcrio. Os turcos usavam o fogo para chamuscar a pele, com a finalidade de induzir uma esfoliao suave. Na ndia, as mulheres misturavam urina com pedrapomes para aplicar na pele. Na Europa, as ciganas hngaras transmitiam suas frmulas especiais de gerao a gerao. PEELING O peeling qumico, tambm conhecido como quimioesfoliao ou dermopeeling consiste na aplicao de um ou mais agentes esfoliantes na pele, resultando na destruio de partes da epiderme e/ou derme, seguida de regenerao dos tecidos epidrmicos e drmicos. Essas tcnicas de aplicao produzem uma leso programada e controlada com coagulao vascular instantnea, resultando no rejuvenescimento da pele com reduo ou desaparecimento das ceratoses e alteraes actnicas, discromias pigmentares, rugas e algumas cicatrizes superficiais. [3] PEELING EM DREMATO-FUNCIONAL Vemos, portanto que a teraputica esttica vem despertando interesse h muito tempo, e o uso de cidos tambm teve sua importncia neste contexto. Na fisioterapia dermato-funcional a teraputica por cidos vem se constituindo num importante recurso para o tratamento das diversas disfunes estticas como por exemplo: estrias, revitalizao facial, rugas superficiais, acne, diminuio da oleosidade, manchas hipercrmicas superficiais, seborria do couro cabeludo, suavizao das cicatrizes e nas fotodermatoses. Temos tambm um papel importante junto ao mdico no preparo da pele para realizao do peeling mdio e profundo realizado pelo dermatologista. ANATOMIA E HISTOLOGIA BSICA DA PELE A pele um dos maiores rgos do corpo humano, correspondendo a 3,5 kg de seu peso em um adulto e mede entre 1,5 a 2 m2. Recobre o corpo protegendo-o da perda excessiva de gua, do atrito, e dos raios ultravioleta do sol. Tambm recebe estmulos do ambiente e colabora com mecanismos para regular sua temperatura [1,2]. A pele se divide em trs camadas: epiderme (mais superficial), derme (intermediaria) e hipoderme (mais profunda), sendo esta ltima no considerada como camada da pele por alguns autores. (FIGURA 3). A superfcie da epiderme marcada por uma rede de sulcos que a dividem em pequenos polgonos, como acontece no dorso das mos. Correspondem a reas de elevao da epiderme pelas papilas drmicas.
Dr. Rodrigo Jahara Fisioterapeuta Ps Graduado em Dermato-Funcional
H sulcos grandes, como os que ficam na frente das articulaes, correspondendo a pregas da derme (linhas de flexo), ou formam cristas papilares que tm a funo de impedir o escorregamento, como acontece nas polpas dos dedos e so utilizados, na prtica, para identificao pessoal (impresses digitais). A hipoderme tem a funo de apoiar e unir a pele ao resto do corpo. A pele tambm tem linhas de tenso (tambm conhecidas como linhas de Langer ou linhas de fenda), que so estudadas e obedecidas pelos cirurgies com a inteno de se evitar que cortes cirrgicos causem cicatrizes muito marcantes. Correspondem ao resultado da direo em que as fibras colgenas e elsticas da derme se dispem. Com o envelhecimento, as rugas tendem a obedecer mesma direo dessas linhas. A pele tem estrutura complexa, o que podemos ver se ampliarmos um pequeno fragmento demonstrado na FIGURA 3; h, ainda, estruturas anexas associadas pele como plos, unhas e glndulas.
FIGURA 3 - Aspecto anatmico da pele e suas camadas.
EPIDERME A epiderme formada por um revestimento de camadas de clulas sobrepostas, onde as clulas superficiais so achatadas e compem uma camada crnea rica em queratina (por isso, a pele classificada como um epitlio estratificado pavimentoso queratinizado. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo, chegando a 1,5 mm nas plantas dos ps [3, 4]. As clulas empilhadas no so todas iguais, a camada mais superficial o estrato ou camada crnea. Mais abaixo, encontram-se as camadas granulosa, espinhosa e basal. Camadas da epiderme Segundo alguns autores 3,5 a camada mais superficial fina, formada por clulas em forma de placa, os queratincitos, que correspondem Camada Crnea, constituda de clulas mortas e achatadas que se dispem como placas empilhadas. Para Azulay e Azulay (1999), as clulas da Camada Granulosa so poligonais, mais achatadas, e tm grnulos grosseiros em seu citoplasma (queratohialina) que so precursores da queratina do estrato crneo (FIGURA 4).
A camada lcida constituda por um delgado extrato de clulas achatadas, cujo citoplasma j esta totalmente repleto de filamentos e material eletrondenso. [16] As clulas da Camada Espinhosa ou de Malphigi so mais cuboidais, e apresentam projees citoplasmticas que ancoram as clulas umas s outras, dando resistncia ao atrito[4,5]. A Camada Basal, tambm chamada de Camada Germinativa, formada por clulas altas, que se dividem por mitose e so as responsveis por renovar as clulas da epiderme 3.
MANTO HIDROLIPDICO Estrutura vital para a pele formada pela excreo das glndulas sebceas e sudorparas e gua. Tem a funo principal de evitar a desidratao profunda, de conservar a estrutura da capa crnea e de manter a umidade na superfcie crnea. Segundo Jorge Banfi, em artigo publicado na revista Dermato Funcional, de julho de 2003, existe uma estrutura que no tem representao histolgica, denominada manto protetor hidrolipdico, que o resultado do intercmbio metablico com o meio e as substncias elaboradas pela pele. Considera-se como uma estrutura de formao paraepidrmica (junto epiderme) e que subdividida em capa gasosa, capa emulsionada e capa crnea. [16]
FIGURA 4 - Camadas da epiderme.
DERME o tecido conjuntivo sobre o qual se apia a epiderme. Possui espessura varivel, atingindo o mximo de 3 mm nas plantas dos ps[5]. O limite da derme com a epiderme formado por salincias, as papilas drmicas (camada papilar), que correspondem a reentrncias (cavos) na epiderme (FIGURA 5 e 6) [9].
FIGURA 5 - Derme e suas estruturas.
A funo desta estrutura papilar a de aumentar a rea de contato entre e epiderme e a derme. Desta camada, formada por tecido frouxo, saem fibrilas de colgeno que se ancoram epiderme, prendendo uma camada outra, fazendo que estas papilas sejam mais freqentes nas reas da pele sujeitas maior presso ou atrito (FIGURA 6).
FIGURA 6 - Camada papilar e suas estruturas.
Camadas da Derme Na derme temos duas camadas, a Camada Papilar ou Derme Papilar que constituda por tecido conjuntivo frouxo e contm fibrilas especiais de colgeno, que penetram na derme atravs da membrana basal e prendem a derme a epiderme, tambm nessa camada que ocorrem as trocas nutritivas com as camadas mais profundas de epiderme, contm capilares sanguneos e linfticos e um grande nmero de terminaes nervosas e a Camada Reticular formada por tecido conjuntivo denso, mais espessa que a papilar nela tambm encontramos os vasos sanguneos, linfticos e nervos, e estruturas derivadas da epiderme tambm chamadas de anexos cutneos. . ANEXOS CUTNEO Plos, glndulas (sebceas e sudorparas) e unhas so as estruturas anexas da pele. So derivadas da epiderme, mas acham-se imersas na derme. Alm disto, h diversos tipos de receptores nervosos, que fazem da pele um rgo sensorial. Os plos so estruturas delgadas, feitas de queratina que se desenvolvem a partir de uma invaginao da epiderme. As glndulas sebceas so encontradas praticamente no corpo todo, desembocam na poro terminal dos folculos pilosos, exceto em lbios e genitais (grande e pequenos lbios) onde se abrem diretamente na superfcie. Sua secreo uma mistura complexa de lipdeos, que deixam a pele oleosa. As glndulas
sudorparas so encontradas em todo o corpo, com exceo da glande e lbios, so estruturas tubulosas simples, formando um enovelado com dimetro de 0,4 mm, imerso na derme. Sua secreo o suor, um fluido que contm gua, sdio, potssio, cloretos, uria, amnia e cido rico[3]. HIPODERME A hipoderme no considerada anatomicamente parte da pele, onde encontramos o tecido adiposo, cuja s clulas armazenam as gorduras subcutneas. FISIOLOGIA DA PELE (FUNO)17 A pele um rgo muito mais complexo do que aparenta. A sua funo principal a proteo do organismo das ameaas externas fsicas. No entanto ela tem tambm funes imunitrias, o principal rgo da regulao do calor, protegendo contra a desidratao. Tem tambm funes nervosas, constituindo o sentido do tato e metablicas, como a produo da vitamina D. Proteo fsica A epiderme secreta protenas e lpidos (a principal, a queratina) que protegem contra a invaso por parasitas e a injria mecnica e o atrito. Contra esta tambm fundamental o tecido conjuntivo da derme, no qual os fibrcitos depositam protenas fibrilares com propriedades de resistncia trao e elasticidade, como os colagnios e a elastina. A melanina produzida pelos seus melancitos protege contra a radiao, principalmente UV. Proteco da desidratao Uma das funes vitais da pele a proteo contra a desidratao. Os seres humanos so animais terrestres, e necessitam de proteger os seus corpos principalmente compostos de gua contra a evaporao excessiva e desidratao e o subseqente choque hipovolmico e morte, que seriam inevitveis num meio seco e quente. comum vtimas de queimaduras graves morrerem eletrocutadas de choque hipovolmico (sangue com pouco volume devido perda de gua) se perderem superfcie cutnea extensamente. A pele protege da desidratao por dois mecanismos. As junes celulares como tight junctions e desmossomas do coeso s clulas da epiderme e a sua superfcie contnua de membrana lipdica impede a sada de gua (que no se mistura com lpidos). Regulao da temperatura corporal A pele tambm o principal rgo da regulao da temperatura corporal atravs de diversos mecanismos: 1- Os vasos sanguneos subcutneos contraem-se com o frio e dilatamse com o calor, de modo a minimizar ou maximizar as perdas de calor.
2- Os folculos pilosos tm msculos que produzem a sua ereo com o frio (pele de galinha), aprisionando bolhas de ar esttico junto pele que retarda as trocas de calor - um mecanismo mais eficaz nos nossos antepassados mais peludos. 3- As glndulas sudoriparas secretam liquido aquoso cuja evaporao diminui a temperatura superficial do corpo. 4- A presena de tecido adiposo (gordura) subcutneo protege contra o frio uma vez que a gordura m condutora de calor. Como rgo imunitrio A pele um rgo importante do sistema imunitrio. Ela alberga diversos tipos de leuccitos. H linfcitos que regulam a resposta imunitria e desenvolvem respostas especficas; clulas apresentadoras de antignio (histicitos ou clulas de Langerhans) que recolhem molculas estranhas (possveis invasores) que levam para os gnglios linfticos onde as apresentam aos linfcitos CD4+; mastcitos envolvidos em reaes alrgicas e luta contra parasitas. Funes metablicas As funes matablicas da pele so importantes. l que fabricada, numa reao dependente da luz solar, a vitamina D, uma vitamina essencial para o metabolismo do clcio e, portanto na formao/manuteno saudvel dos ossos. Como rgo dos sentidos Finalmente a pele tambm um rgo sensorial, constituindo o sentido do tacto. Ela apresenta numerosas terminaes nervosas, algumas livres, outras com comunicao com rgos sensoriais especializados, como clulas de Merckel, folculos pilosos. A pele tem capacidade de detectar sinais que criam as percepes da temperatura, movimento, presso e dor. um rgo importante na funo sexual. O CICLO CELULAR DA PELE
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A pele normal produz cerca de 1.250 clulas por dia para cada cm e essas clulas so provenientes de 27000 clulas; a pele do doente de psorase produz 35.000 nova clulas a cada dia para cada cm e essas clulas provm de 52.000 clulas. A durao normal do ciclo celular da pele de 311 horas, mas se reduz para 36 na pele psoritica. PROCESSO DE MATURAO E REGENERAO CELULAR Esse processo divide-se em ciclos que podem durar em mdia de 28 30 dias. Ocorrem diversas transformaes bioqumicas, que se iniciam na camada basal e terminam no estrato crneo. Durante esse percurso, as clulas vo se desidratando, perdendo suas atividades, modificando sua estrutura e aparncia e transformando-se em substncias proticas como a melanina e a queratina. [18]
HIPERQUERATINIZAO quando ocorre um espessamento anormal da epiderme, causado por disfuno no processo de maturao celular. Os aumentos da produo de queratina com a queda na velocidade da descamao da pele causam um aumento excessivo da epiderme. A essa patologia denomina-se Xerodermia ou Ictiose, que considerada uma dermatose caracterizada pela secura e aspereza da pele, a qual, por hipertrofia de sua camada crnea, se torna escamosa como a dos peixes. [18] MELANOGNESE Entre a 12 a 14 semana de vida intra-uterina, os melancitos nascem na crista neural do embrio e difundem-se pela epiderme, so clulas que sintetizam a melanina que a responsvel pela pigmentao (cor) dos cabelos, olhos e peles. um mecanismo de transformaes que conta com ajuda da enzima tirosinase, que vai atuar sobre o aminocido tirosina transformando-o em DOPA (3,4-diidroxifenilalanina), a tirosinase atua novamente sobre a DOPA produzindo a DOPA-QUINONA, que se converte em melanina. Finalizado o processo, esta recebe o nome de grnulo de melanina. [18] ENVELHECIMENTO CUTNEO O envelhecimento e um processo fisiolgico que se inicia no momento do nascimento. Apresenta-se uma srie de modificaes, como conseqncia do passar do tempo. Os primeiros sinais a serem evidentes ocorrem entre aos 25 e 30 anos e a partir deste momento a evoluo lenta, pois irreversvel, sabendo que a pele o rgo que mais aparenta a idade cronolgica de uma pessoa. Histologicamente, este processo afeta tanto a epiderme, como a derme e a hipoderme, dando lugar ao surgimento de uma flacidez cutnea e sulcos, queda dos cabelos, etc...[5] ALTERAES CUTNEO HISTOLGICAS DO ENVELHECIMENTO
O envelhecimento um processo fisiolgico que afeta todos os rgos do corpo humano, produzindo alteraes histolgicas caractersticas. Ao nvel cutneo produz modificaes nvel da epiderme, derme e hipoderme. [5] FATORES QUE INFLUENCIAM ENVELHECIMENTO CUTNEO E ACELERAM O
Existe uma srie de fatores tanto externos (exgeno) como internos (endgeno), que alteram o processo fisiolgico, transformando e alternado as cadeias de ADN (cido desoxirribonuclico), por criar um desajuste no metabolismo celular.[5]
Fatores Exgenos Esse processo ocorre pela agresso ambiental como por exemplo: sol, vento e frio, ambiente contaminado que dificultam a oxigenao do tecido, bebidas com achocolatado, estresse, bebidas alcolicas e fumo. Fatores Endgenos J nesse processo ocorre pela ingesto de poucos nutrientes (alimentao), doenas como diabetes e transtornos cardiovasculares. NVEIS GLOGAU) DE FOTOENVELHECIMENTO (CLASSIFICAO DE
Glogau desenvolveu uma classificao para o fotoenvelhecimento que ajuda a avaliar a leso actnica dos pacientes com e sem histria de hiperatividade das glndulas sebceas ou da acne. Essa classificao e comparvel aos quatro grupos de uma escala fotonumrica, na qual o nmero 2 representa a leso solar branda e o nmero 8 indica leso grave. [6]
Nvel I Leve (28 a 35 anos)
Nvel II Moderada (35 a 50 anos)
Nvel III Avanada (50 a 65 anos)
Nvel IV Grave (60 a 75 anos)
Ausncia ceratoses
de Ceratoses actnicas precoces
Ceratoses actnicas
Nenhuma cicatriz Pouca ou nenhuma maquiagem Poucas rugas
Cicatrizes suaves Rugas Rugas em estgio Cicatrizes inicial moderadas acne Pouca maquiagem Sempre maquiagem
Histria de ceratoses actnicas e cncer de pele Rugas Cicatrizes grave de de acne usa Usa maquiagem, mas no disfara as leses
Tabela 1- Classificao de Glogau.[6]
LESES DERMATOLGICAS Leso toda e qualquer alterao provocada no nvel da pele por causas fsicas, qumicas, animadas, psquicas e at desconhecidas que modificam as caractersticas normais da epiderme.[18] Dentre as leses, destacam-se: as cicatrizes, os comedes, as manchas hipercrmicas e hipocrmicas, fotodermatoses primrias e secundrias e as leses malignas sabendo que esta ltima de responsabilidade mdica. Cicatrizes Leses formadas por tecido fibroso que substitui tecido norma aps destruio por trauma ou doena cutnea. [18]
Comedo Ocorre quando o folculo pilossebceo no consegue eliminar o sebo (gordura). Tambm conhecido como cravo e podem ser abertos ou fechados. [18]
Acne
[20]
A acne uma doena de predisposio gentica cujas manifestaes dependem da presena dos hormnios sexuais. Devido a isso, as leses comeam a surgir na puberdade, poca em que estes hormnios comeam a ser produzidos pelo organismo, atingindo a maioria dos jovens de ambos os sexos. A doena no atinge apenas adolescentes, podendo persistir na idade adulta e, at mesmo, surgir nesta fase, este quadro mais frequente no sexo feminino. As manifestaes da doena (cravos e espinhas) ocorrem devido ao aumento da secreo sebcea associada ao estreitamento e obstruo da abertura do folculo pilosebceo, dando origem aos comedes abertos (cravos pretos) e fechados (cravos brancos). Estas condies favorecem a proliferao de microorganismos que provocam a inflamao caracterstica das espinhas, sendo o Propionibacterium acnes o agente infeccioso mais comumente envolvido. A doena manifesta-se principalmente na face e no tronco, reas do corpo ricas em glndulas sebceas. Os sintomas variam de pessoa para pessoa, sendo, na maioria das vezes de pequena e mdia intensidade. Em alguns casos, o quadro pode tornar-se muito intenso, como a acne conglobata (leses csticas grandes, inflamatrias, que se intercomunicam por sob a pele) e o acne queloideano (deixa cicatrizes queloideanas aps o desaparecimento da inflamao). O quadro clnico pode ser dividido em quatro estgios: Acne Grau I: apenas cravos, sem leses inflamatrias (espinhas). Acne Grau II: cravos e "espinhas" pequenas, como pequenas leses inflamadas e pontos amarelos de pus (pstulas). Acne Grau III: cravos, "espinhas" pequenas e leses maiores, mais profundas, dolorosas, avermelhadas e bem inflamadas (cistos). Acne Grau IV: cravos, "espinhas" pequenas e grandes leses csticas, comunicantes (acne conglobata), com muita inflamao e aspecto desfigurante. Roscea
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A roscea uma doena inflamatria crnica que afeta principalmente os adultos aps os 30 anos de idade, sendo mais frequente nas mulheres. A causa desconhecida. O parasita Demodex folliculorum, presente nos folculos pilo-sebceos, parece estar envolvido com a doena apenas de forma oportunista. Predisposio pessoal e alteraes gastrointestinais tambm podem ter participao na causa da doena. Certos alimentos podem piorar o quadro em alguns pacientes (caf, bebidas alcolicas, picles, pimenta e molhos quentes). Alm disso, frio e calor intenso, assim como a exposio solar, podem estar implicados na piora das leses. A pele danificada pelo sol ao longo dos anos tambm pode predispor ao surgimento da doena. A doena atinge principalmente a regio central da face. O quadro inicia-se por vermelhido, a princpio transitria, mas que depois tornase persistente. Com a progresso da doena, surgem tambm pequenos vasos sanguneos dilatados (telangiectasias), leses avermelhadas e elevadas (ppulas) e pstulas (pontos amarelos), que parecem espinhas, da a denominao acne roscea, pela semelhana com a acne. Casos mais graves podem atingir reas extensas da face, com inflamao e edema da pele, formando placas avermelhadas e ndulos. Em alguns pacientes podem ocorrer alteraes oculares inflamatrias, como conjuntivite ou inflamao da crnea, plpebra e ris. Nos homens, o quadro pode ser mais grave e a evoluo da doena pode levar ao surgimento do rinofima, quando ocorre o aumento do volume do nariz, cuja pele se apresenta infiltrada, com os poros dilatados e com elevaes na superfcie. A roscea uma doena de curso crnico e no existe um tratamento que a elimine definitivamente, mas ela pode ser mantida sob controle. Deve-se evitar os fatores que provocam a sua exacerbao, como: frio intenso, sol e os alimentos citados no incio do texto, caso se perceba que pioram o quadro. Manchas Ocorrem quando h uma modificao de colorao da pele sem alterao de relevo ou consistncia. Tambm podemos chamar de mculas que podem ser vsculo-sangneas ou pigmentadas conforme for a sua origem. As manchas escuras (hipercrmicas) so provenientes da concentrao da melanina, mas podem ser ainda, causadas por agresses externas, medicamentos, consmticos etc. [18] J as manchas claras (hipocromicas) so provenientes da diminuio da concentrao da melanina podendo ser gentico, psicolgico, medicamentos e por leso. [21] Melasma ou Cloasma Podem surgir durante o perodo gestacional (gravidez), menopausa ou hormonal (contraceptivos). So manchas (leses) de cor castanho-
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escuro de dimetro que podem variar de um ou mais centmetros. Localiza-se nas tmporas, na regio nasogeniana e/ou na fronte. A exposio inadequada aos raios UVA e UVB (sol), contribui muito na formao e na manuteno das manchas. [18]
Fotodermatose
[5]
So alteraes no aspecto da pele causadas pela irradiao UVA e UVB (sol), proporcionando alteraes inflamatrias (fotodernites) ou degenerativas. A fotodermatose compreende dois grupos distintos; por irradiao primria e por sensibilizao. Fotodermatose por irradiao primria So as reaes imediatas causadas pela superexposio ao sol ou tardia pela exposio freqente (crnica ou prolongada) surgindo assim, a mancha senil [20, 21] Fotodermatose por sensibilizao.[21] So reaes causadas pela associao da luz solar (UVA e UVB) e agentes fotossensibilizantes causando reaes de fototoxidade ou de fotoalergia. Veja abaixo algumas exemplos: 1 Eritema ou queimadura solar uma reao aguda com a formao de edema, eritema, dor local, e s vezes vesiculao e formao de bolhas. 2- Pigmentao solar Imediata Ocorre logo aps alguns minutos da exposio solar, podendo surgir uma discreta hiperpigmentao at 24 horas aps e desaparece gradualmente esse processo comum em morenos e pardos; Tardia H um aumento na produo de melanina a partir do terceiro dia e pode-se levar meses ou anos para regredir. 3- Melanose solar ou actnica Caracteriza-se por manchas escuras com a colorao que varia de castanho ao marrom, geralmente so pequenas, mas podem chegar a alguns centmetros. Apresenta-se em regies que ficam expostas ao sol com freqncia, como por exemplo: a face, dorso das mos e dos braos, colo e ombros e so mais freqentes em pessoas com pele clara entre o fototipo I, II e III. 4- Queratose solar ou actnica ou senil Geralmente se associa a melanose, sendo, porm mais espessa.
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5- Elastose solar A pele torna-se coricia, amarelada e com superfcie sulcada (rugas). 6- Leucodermia gulata solar So manchas brancas (acrmicas) pequenas que variam de 1 a 5 mm de tamanho causada pelas alteraes aos melancitos por ao acumulativa da radiao UVA e UVB sobre reas expostas ao sol por um perodo prolongado e repetitivo ao longo da vida. So mais comuns em braos e nas pernas. 7- Lentigo, Lentinges senis ou solares Apresenta-se em regies da face e dorso das mos, consideradas verses planas da ceratose seborrica e sua superfcie levemente aveludada. Angiodermite Pigmentar
[21]
Manchas que atingem as pernas resultantes do extravasamento de sangue de pequenos vasos sanguneos. Acomete adultos e idosos que permanecem muito tempo em p ou sentados. As clulas vermelhas do sangue, que saem dos vasos, do origem pigmentao de cor ocre resultante. O excesso de peso e as varizes favorecem o surgimento do quadro. As manchas atingem as pernas e tornozelos, comeando bem pequenas e progressivamente confluindo para formar manchas maiores. Com a evoluo, forma-se uma mancha, com formato de bota, de colorao castanha, ocre ou marrom. A angiodemite pigmentar pode ser o estgio precursor de uma lcera de estase, quando forma-se uma ferida de difcil cicatrizao, geralmente iniciada por um pequeno traumatismo. As manchas so permanentes, de difcil remoo. MANCHAS HIPOCRMICAS
[5]
So manchas brancas na pele pela no produo da melanina e podemos classific-las de quatro formas; Ps-inflamatrias, Pitirase Alba, Pitirase versicolor ou Vitiligo. Ps-inflamatrias Pode ocorrer aps a ocorrncia de um processo inflamatrio, principalmente em pacientes de pele morena (fototipos IV, V e VI). Classificao de Fritzpatrick ver quadro 1. Vitiligo Doena de causa desconhecida, o vitiligo caracteriza-se pela formao de manchas acrmicas (sem pigmentao) na pele.
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As leses formam-se devido diminuio ou ausncia de melancitos (clulas responsveis pela formao do pigmento melanina, que d cor pele) nos locais afetados. A causa disto ainda no est clara, mas fenmenos auto-imunes parecem estar associados ao vitiligo. Alm disso, comum a correlao com alteraes ou traumas emocionais que poderiam atuar como fatores de desencadeamento ou agravao da doena. Pitirase Versicolor
[21]
Tambm vulgarmente conhecida como "micose de praia" ou "pano branco", a Pitirase versicolor uma micose mas, ao contrrio do que se pensa, no adquirida na praia ou piscina. O fungo causador da doena habita a pele de todas as pessoas e, em algumas delas, capaz de se desenvolver causando a doena. As reas de pele mais oleosa, como a face e a poro superior do tronco so as mais frequentemente atingidas. Quando uma pessoa com a micose se expe ao sol, a pele contaminada no se bronzeia. A doena ento aparece na forma de manchas claras, pois a pele ao redor fica bronzeada, e a pessoa acha que pegou a doena na praia ou piscina. Entretanto, o sol apenas mostrou onde estava a micose. Em alguns casos, as manchas podem ser castanhas ou avermelhadas. As leses so recobertas por fina descamao. Outras doenas de pele, como a Pitirase Alba, se assemelham Pitirase Versicolor, por isso o seu tratamento deve ser feito por um mdico dermatologista. Pitirase Alba
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A Pitirase alba uma doena de causa desconhecida porm muito frequente nas pessoas com histria pessoal ou familiar de atopia (asma, bronquite, rinite alrgica, eczema atpico). Tambm conhecida como dartro volante. As manifestaes da doena surgem principalmente aps a exposio intensa da pele ao sol. Caracterizam-se por manchas claras, arredondadas, finamente descamativas, de limites imprecisos e muitas vezes com um aspecto pontilhado. Devido s manchas claras, a doena muitas vezes confundida com a pitirase versicolor. As localizaes mais frequentes so a face, tronco e membros superiores. As leses no apresentam sintomas e o ressecamento da pele frequentemente acompanha o quadro. Mais comum nas crianas, pode surgir tambm durante a vida adulta, sendo comum remisses e reaparecimento das manchas. Estrias As estrias so leses lineares, geralmente paralelas, que podem variar de 1 a vrios centmetros de extenso. Surgem principalmente
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nas coxas, ndegas, abdomem (gravidez) e dorso do tronco (homens). Inicialmente as leses so avermelhadas ou rseas evoluindo mais tarde para uma tonalidade esbranquiada. Em pessoas de pele morena as estrias podem ser mais escuras que a pele sadia. A pele na rea afetada tem consistncia frouxa. O uso prolongado e em altas doses de corticosterides pode levar formao de estrias largas e violceas como efeito colateral. At mesmo pomadas contendo corticosterides potentes em reas de pele fina, como virilhas e axilas, podem levar ao surgimento deste tipo de estrias. Para evitar as estrias recomenda-se a hidratao intensa da pele com cremes e loes hidratantes apropriados, principalmente em pessoas com histrico familiar de estrias e que estejam em fase de crescimento intenso ou aumento de peso. Deve-se beber pelo menos 8 copos grandes de gua por dia (cerca de 2 litros) e evitar engordar demais e rapidamente, eliminando doces e gorduras da dieta e praticando exerccios fsicos regularmente. As estrias so leses irreversveis e portanto no existe um tratamento que faa a pele voltar ao que era antes. O tratamento visa melhorar o aspecto esttico estimulando a formao de tecido colgeno nas leses. Para isso vrias tcnicas podem ser empregadas, entre elas: peelings, subciso, dermoabraso, intradermoterapia e uso contnuo de alguns tipos de cidos. LESES MALIGNAS (CNCER DE PELE)
[21]
O cncer da pele um tumor formado por clulas da pele que sofreram uma transformao e multiplicam-se de maneira desordenada e anormal dando origem a um novo tecido (neoplasia). Entre as causas que predispem ao incio desta transformao celular aparece como principal agente a exposio prolongada e repetida radiao ultravioleta do sol. O cncer da pele atinge principalmente as pessoas de pele branca, que se queimam com facilidade e nunca se bronzeiam ou se bronzeiam com dificuldade. Cerca de 90% das leses localizam-se nas reas da pele que ficam expostas ao sol, o que mostra a importncia da exposio solar para o surgimento do tumor. A proteo solar , portanto, a principal forma de preveno da doena. Tipos mais frequentes de cncer da pele: Carcinoma Basocelular o mais freqente e com o menor potencial de malignidade. Seu crescimento lento e muito raramente se dissemina distncia. Pode se manifestar de vrias maneiras, a da foto abaixo apenas uma delas. Feridas que no cicatrizam ou leses que sangram com facilidade devido a pequenos traumatismos, como o roar da toalha, podem ser um carcinoma basocelular.
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Carcinoma Espinocelular Tem crescimento mais rpido e as leses maiores podem enviar metstases distncia. Tambm conhecido como carcinoma epidermide, bem menos freqente que o basocelular. Acomete mais reas de mucosa aparente, como a boca ou o lbio, cicatrizes de queimaduras antigas ou reas que sofreram irradiao (raios X). Pode ocorrer tambm a partir de leses pr-cancerosas decorrentes da exposio prolongada e repetida da pele ao sol. Melanoma Maligno Tumor maligno muito grave que se origina das clulas que produzem o pigmento da pele (melancitos). Frequentemente envia metstases para outros rgos, sendo de extrema importncia o diagnstico precoce para a sua cura. Pode surgir a partir da pele sadia ou a partir de "sinais" escuros (os nevos pigmentados) que se transformam no melanoma. O melanoma pode surgir em reas da pele no exposta ao sol porm, mais frequente nas reas expostas. Pessoas que possuem sinais escuros na pele devem se proteger dos raios ultra violeta do sol, que podem estimular a sua transformao.
Por isso, qualquer alterao em sinais antigos, como: mudana da cor, aumento de tamanho, sangramento, coceira, inflamao, surgimento de reas pigmentadas ao redor do sinal justifica uma consulta ao dermatologista para avaliao da leso. Alm disso, algumas caractersticas dos sinais podem recomendar o exame, portanto conhea o ABCD do melanoma:

A ssimetria: formato irregular Bordas irregulares: limites externos irregulares Colorao variada (diferentes tonalidades de cor) Dimetro: maior que 6 milmetros
Como evitar o cncer da pele? A exposio prolongada e repetida da pele ao sol causa o envelhecimento cutneo alm de predispor a pele ao surgimento do cncer. Tomando-se certos cuidados, os efeitos danosos do sol podem ser atenuados. Aprenda a seguir como proteger sua pele da radiao solar. Use sempre um filtro solar com fator de proteo solar (FPS) igual ou superior a 15, aplicando-o generosamente pelo menos 20 minutos antes de se expor ao sol e sempre reaplicando-o aps mergulhar ou transpirao excessiva. (saiba mais sobre filtros solares e FPS) Use chapus e barracas grossas, que bloqueiem ao mximo a passagem do sol. Mesmo assim use o filtro solar pois parte da radiao ultra-violeta reflete-se na areia atingindo a sua pele. Evite o sol no perodo entre 10 e 15 horas.
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A grande maioria dos cnceres de pele localizam-se na face, proteja-a sempre. No esquea de proteger os lbios e orelhas, locais comumente afetados pela doena. Procure um dermatologista se existem manchas na sua pele que esto se modificando, formam "cascas" na superfcie, sangram com facilidade, feridas que no cicatrizam ou leses de crescimento progressivo. Faa uma visita anual ao dermatologista para avaliao de sua pele e tratamento de eventuais leses pr-malignas.
Estas recomendaes so especialmente importantes para as pessoas de pele fototipos I e II, as quais devem evitar qualquer tipo de exposio ao sol sem proteo.
CIDOS Os cidos so todas as substncias que possuem seu Ph inferior ao da pele, transformando-a em uma regio cida proporcionando um peeling qumico (esfoliao) que poder ser muito superficial, superficial, mdio ou profundo dependendo de sua porcentagem e ph. Hoje em dia, temos vrios estudos com cidos, realizados por dermatologistas, que so classificados como peeling qumico Segundo (Kede, 2003) a escolha do agente ou da tcnica especifica a ser usada depende do conhecimento da profundidade da leso, para que se possa escolher um agente que no produza esfoliao desnecessariamente mais profunda do que a prpria alterao a ser tratada, pode ser realizado com vrias substncias, isso vai depender dos principais fatores: quadro clnico apresentado e do tipo cutneo de Fitzpatrick[1] (Quadro 1)
Tipo pele I II II IV V VI
de Cor da pele Claro Claro Claro
Reao exposio solar Sempre queima e nunca bronzeia. Sempre queima e bronzeia pouco Queima e bronzeia pouco queima, bronzeia com
Moreno-claro Raramente facilidade Moreno Negro
Queima muito facilmente
raramente,
bronzeia
No queima, bronzeia facilmente
Quadro 1 - Classificao de Fitzpatrick dos tipos de pele.
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Nos dias de hoje, os cidos so considerados como peeling qumico e a utilizao inadequada por pacientes ou at mesmo por profissionais no qualificados, sem estudo e treinamento adequado, pode levar a seqelas gravssimas como cicatrizes, discromias irreversveis, hipercromias, infeco, etc. No quadro 2 vemos alguns cidos que encontramos no mercado.
Tipo de cido Gliclico Retinico Mandlico Glicirrzico Hialurnico Saliclico Hidroquinona Azelico Kjico TCA (tricloracetico) Alfa lipico Benzico Ftico
Ao Despigmentante, hidratante e queratoltico Queratoltico e esfoliante Renovador celular Antiinflamatrio e antialrgico Hidratante, regenerador e restaurador dos tecidos. Queratoltico, antifngico Despigmentante Antiacneico e despigmentante Despigmentante e antirritativo Custico e vesicante Antioxidante Fungisttico e antissptico Despigmentante
Quadro 2 Tipos de cidos comumente encontrados no mercado
A concentrao ou percentual cido escolhido para o procedimento, vai depender do quadro clnico apresentado pelo paciente e do tipo de cido utilizado, podendo o fisioterapeuta optar por um peeling superficial, j o mdio e profundo, de responsabilidade mdica porque ter que ser prescrito ao paciente, medicamento de uso tpico ou at mesmo via oral, com a finalidade de se fazer uma preveno as infeces drmicas ou se caso vier ocorrer uma complicao, somente o mdico poder atuar com medicamentos especficos. Quanto maior for o percentual do cido, mais concentrado ser e quanto menor for o ph , mais irritabilidade ir provocar pele. CLASSIFICAO DOS PEELINGS QUMICOS Quanto aos nveis de atuao A classificao dos peelings qumicos podem se basear no nvel de profundidade que conseguem atingir: Muito superficial, superficial, mdio, e profundo. Esta classificao permite ao fisioterapeuta intervir de acordo com seu objetivo teraputico.1 Muito Superficiais (Estrato crneo)
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Esses peelings afinam ou removem o estrato crneo e no criam leso abaixo do estrato granuloso Pode ser realizado com as seguintes substancias:1 - cido Saliclico 30% - aplicando-se uma ou duas camadas do produto em uma determinada regio. - cido gliclico 40 a 50% - aplicando-se uma camada do produto e deixando agir por 1 a 2 minutos. - Soluo de Jessner - aplicando-se uma a duas camadas do produto. - Resorcina 20 a 30% - aplicando-se uma camada do produto e deixando agir por 5 a 10 minutos. - cido tricloracetico (ATA) 10 a 25% - aplicando-se uma camada do produto. - Tretinona 3% a 5% - aplica-se na regio desejada e deixar agir por aproximadamente 3 horas. Superficial (Epidrmicos) Esses peelings produzem necrose de parte ou de toda epiderme, em qualquer parte do estrato granuloso at a camada de clulas basais. Pode ser realizado com as seguintes substancias:1 - cido gliclico 40 a 70% - aplicando-se uma camada do produto e deixando agir por 2 a 20 minutos. - cido mandlico 30 a 50% - aplicando-se uma camada do produto e deixando agir por 2 a 20 minutos. - Soluo de jessner - aplicando-se de 4 a 10 camadas. - Resorcina 40 a 50% - aplicando-se uma camada do produto e deixando agir por 30 a 60 minutos - cido tricloracetico (ATA) - 10 a 30% - aplica-se uma ou duas camadas do produto. Mdios (Derme Papilar) Esses peelings produzem necrose da epiderme e de parte ou de toda a derme papilar. Pode ser realizado com as seguintes substancias:1 - cido tricloracetico (ATA) 35 a 50% - aplica-se 3 a 4 camadas do produto. - cido gliclico 70% - aplicando-se uma camada do produto e deixando agir por 3 a 30 minutos. - Jessner + ATA 35% - aplica-se 1 a 4 camadas de jessner esperar 3 minutos para avaliar o grau de frost e aplicar o TCA 1 a 2 camadas. - cido gliclico + ATA 35% - aplicando-se o gliclico ao paciente relatar pinicar, lavar o local com gua corrente, enxugar e em seguida aplicar 1 a 2 camadas do TCA. - Jessner + cido gliclico 40 a 70% - aplicando-se 1 a duas camadas de jessner e por cima alicar o gliclico e esperar eritema.
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Profundos (Derme Reticular) Esses peelings produzem necrose da epiderme e da derme papilar que se estende at a derme reticular. Substancias utilizadas:1 - Fenol Baker e Gordon (fenol modificado) Multi Peel - aps a aplicaco, realizar uma ocluso local, a aplicao exige cuidados e o ps operatrio complexo, os resultados, porm so em geral muito satisfatrios em graus avanados de envelheciemto. Obs: O fenol uma substncia cardiotxica e nefrotxica, necessita monitorao e cuidados especiais, sendo, portanto, realizado apenas em centro cirrgico por um mdico. ATENO! De todos os peelings, somente o muito superficial e superficial podero ser realizados pelo fisioterapeuta, pois se trata de um processo de renovao celular superficial nvel de capa crnea e epiderme claro, o profissional precisa ter conhecimento aprofundado na rea. Procedimentos pr-peeling muito importante que antes da realizao de um peeling qumico, o ambiente (local do procedimento) seja bem iluminado com luz fria (lmpadas fluorescentes) para evitar sombras e prover uma boa observao do eritema local, no esquecendo tambm da higiene local. Uma boa avaliao prvia da pele muito importante, pode-se dizer que o sucesso do tratamento [6] A preparao da pele tambm muito importante, deve-se limpar com ter ou lcool, esfregando a regio com algodo umidecido por pelo menos 2 a 3 minutos ou ento, lavar a regio com um sabo de cido gliclico a 10% removendo assim gorduras e substncias existentes na superfcie da pele, com isso elimina-se barreiras que dificultam a penetrao do peeling cido. Pode-se utilizar uma soluo pr-peeling antes do procedimento, com a finalidade de facilitar a ao do cido. importante informar ao paciente como ser realizado o peeling, como ele age na pele, seus limites, os cuidados, a presena do leve eritema, a irritabilidade, etc. O intervalo entre as sesses normalmente de 15 em 15 dias e os benefcios obtidos em cada sesso so sempre somatrios, tendo sempre em vista a reestruturao de uma melhor qualidade final da pele. Os pacientes devem ser fotografados para facilitar o acompanhamento do tratamento realizado, atravs da imagem antes e aps o peeling. Dependendo do peeling, no recomendado iniciarmos o procedimento em consultrio logo no primeiro dia, e sim realizar uma preparao prvia da pele com uma formulao pr-peeling com um baixo percentual, somente para estimular a renovao celular por um perodo de 7 15 dias.
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ACLIMATAO
Pele Branca Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16/18 19/21 22 Tempo 30 30 1h 1 h ( irritou suspender) 30 30 30 1h 1h 1, 30 1, 30 2 h (irritou para/volta) 1, 30 1, 30 1, 30 2h 2h 3 h sem irritar Pode deixar Quadro 3: Tabela de aclimatao
[18]
Pele Morena Dia 1 semana 2 semana 3 semana 4 semana 5 semana 6 semana Tempo 30 1h 1, 30 2h 3h Dormir
Modo de aplicao O peeling realizado com tcnicas especficas de acordo com cada objetivo a alcanar. Normalmente utiliza-se o cido em forma de gel espesso em concentraes e Ph desejado aplicando-se uniformemente com um pincel em forma de leque em toda a regio, tendo mais ateno em regies sensveis como dobras cutneas e plpebras nesta ltima, podemos utilizar um cotonete para nos proporcionar maior segurana e facilitar a aplicao do produto, e o tempo de permanncia do gel sobre a pele ser varivel, dependendo dos objetivos a alcanar, do cido utilizado e da sua concentrao, Ph e do tipo de pele a ser aplicado.[6] Ao sinal desejado, interrompemos o peeling aplicando na pele um neutralizador adequado com soluo de bicarbonato de sdio (1% a 10%), lavando-se em seguida com gua corrente ou soro fisiolgico. Aplicar, se necessrio, um gel ou loo com ativos antiinflamatrios como por exemplo o cido Glicirrhzico a 0,2% associado ou no ao Alfa bisabolol a 0,5% [2]. O perodo entre as sesses sero semanais ou quinzenais para peeling superficial, mensais para peeling de mdia profundidade (exclusividade mdica) e o peeling profundo (exclusividade mdica) a critrio mdico.
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Figura7. Aplicao do cido com contonete em regio de plpebras
Figura8. Aplicao do cido com pincel em forma de leque na face
Figura 9. Aplicao do cido com compressas de gaze na face
Material bsico necessrio para realizao de peelings Recipiente de vidro para colocar o agente. Agente qumico com rtulo e validade. Soluo neutralizante. Luvas no estreis. Gases e algodo. Aplicadores: pincis, cotonetes e esptulas. Recipiente com gua. Soluo de limpeza da pele. Desengordurante (lcool e acetona).
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Ventilador ou abanador. Creme, gel ou gel/creme ps-peeling
Figura10. Material bsico para realizao do peeling
Fatores que interferem na profundidade dos Peelings: estrutura molecular concentrao do agente na soluo durao contato com a pele - tcnica de aplicao (pincel delicado, gaze, esponja, frico, etc.) nmero de camadas aplicadas preparo da pele no dia da sesso preparo pele semana antes da aplicao bitipo cutneo - localizao anatmica da aplicao Ps-peeling imediato Logo aps a neutralizao do peeling, devem ser recomendados hidratantes especficos, de acordo com o tipo de pele, por dois a trs dias com objetivo de recuperar a camada superficial da pele que foi agredida e tambm ser recomendado o uso de bloqueadores ou filtros de proteo dos raios UVA e UVB durante todo o tratamento. Caso ocorra um eritema muito intenso ou zonas de frost (leso da juno dermoepidrmica), a paciente deve ser encaminhada ao mdico dermatologista que recomendar o uso de medicamentos especficos.
Figura 11. Sinais de frost leve aps peeling com soluo de Jessner
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Ps-peeling tardio Aps o terceiro ou quarto dia do peeling qumico, o paciente estar liberado para o tratamento domiciliar, adequado ao seu tipo de pele e a natureza da leso tratada. No procedimento domiciliar, uma das coisas mais importante a correta limpeza da pele e tonificao, diariamente, com sabo especial com ph neutro ou loo de limpeza e loo tnica para peles sensveis. No caso de peles oleosas ou resistentes, utiliza-se um sabo com concentrao de 10% de cido gliclico. Nas peles normais utiliza-se sabo com concentraes de cido gliclico de 5%. A limpeza e tonificao da pele deve ser feita sempre pela manh, isso faz com que a pele fique sempre protegida de impurezas e com seu ph equilibrado. E a utilizao do cido sempre noite. Normalmente, os produtos de uso domiciliar para a higienizao e proteo dos raios UVA e UVB.so utilizados duas vezes ao dia, e os pacientes com acne ou oleosidade excessiva devem usar formulaes base de gis ou loes livres de leos, j os pacientes com peles secas devem utilizar formulaes base de cremes. Contra-Indicaes Gerais dos Peelings
[22]
As contra-indicaes absolutas so para as peles que se encontram com ferimentos, cicatrizes recentes decorrentes de cirurgia, Herpes Zoster, alergias ao cido, etc. As relativas so as condies da pele clinicamente sensveis, eritemas solar ou ps depilatrio, pacientes que esto utilizando cosmticos ou solues com cidos com objetivos de esfoliao. A exposio ao sol deve ser suspensa no perodo do tratamento, com o intuito de previnir melasmas (manchas escuras) e o envelhecimento precoce da pele. A regio de contorno dos olhos deve ser tratada com cautela, baixas concentraes, e pelo fato de ser uma rea extremamente sensvel e delicada. CICATRIZAO PS PEELING Quando ocorre uma leso tecidual causada por bactria, trauma, substncias qumicas, calor ou qualquer outro fenmeno, mltipla substncias, que induzem mudanas secundrias dramticas nos tecidos, so liberadas pelo tecido lesado. O conjunto total das mudanas teciduais chamado de inflamao. (Guyton & Hall, 1997) A esfoliao controlada causada pelos agentes qumicos produz, segundo a terminologia exata, uma ferida de espessura parcial que cicatriza por segunda inteno. Essas leses cicatrizam com modificao mnima, segundo as mesmas regras e preceitos que as feridas induzidas pelo bisturi, laser ou criocirurgia. O cirurgio dermatolgico deve reconhecer as condies que favorecem a repitelizao e a reorganizao mais adequada da leso e atenuar os fatores de risco que podem impedir a cicatrizao normal. Antes da aplicao do peeling, a preparao da pele com Tretinona pressupe a compreenso dos princpios bsicos envolvidos.[4]
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A cicatrizao das leses como a interao de uma srie de eventos complexos que levam a recomposio superficial, a reconstituio e a recuperao proporcional da resistncia elstica da pele lesada. As leses de espessura parcial penetram parcialmente, mas no se estendem por toda extenso da derme. Essas leses cicatrizam por reepitelizao a partir do epitlio anexial renascente ou do epitlio derivado da pele norma adjacente. A cicatrizao rpida, e a cicatriz resultante no perceptvel clinicamente porque em geral, no h contrao.[7] A coagulao e inflamao so consideradas como fases iniciais da cicatrizao das leses de cirurgia convencional e praticamente instantneas e semelhantes aps peeling qumico. A inflamao caracteriza-se por: (1) vasodilatao dos vasos sanguneos com consequente aumento de fluxo sanguneo local; (2) aumento da permeabilidade dos capilares com extravasamento de lquido nos espaos intersticiais; (3) muitas vezes, coagulao do lquido nos espaos intersticiais, devido s quantidades excessivas de fibrinognio e de outras protenas que extravasaram dos capilares; (4) migrao de numerosos granulcitos e moncitos para o tecido; e (5) edema tecidual. [3] Os fatores solveis produzidos na coagulao ativam as vias inflamatrias da Cininas e do Complemento. Os mediadores inflamatrios derivados de sistemas funcionam como fatores quimiotxicos para neutrfilos, macrfagos e linfcitos. Os fatores quimiotaxicos, como C5a, leucotrieno D4, calicrena e produtos da degradao da Fibrina atraem neutrfilos e moncitos a regio lesada.
[8]
Os neutrfilos chegam ferida no momento da leso e l permanecem de trs a cinco dias ou mais. Os macrfagos permanecem por trs a dez dias aps a leso e dirigem o desenvolvimento subseqente do tecido de granulao. Os linfcitos chegam mais tarde (seis a sete dias aps a leso e podem ampliar a acumulao e a proliferao dos fibroblastos. [7] Pouco sabemos sobre as alteraes efetivas das reaes inflamatrias induzidas por agentes como o leo de Crton. O acrscimo de alguns compostos as nossas formulas esfoliantes tradicionais, para aumentar a inflamao, pode impedoir ou alterar a reepitelizao e produzir complicaes. Alguns desses compostos tambm podem melhorar a reepitelizao. Hoje em dia, esse campo ainda no foi explorado cientificamente. [7] A Reepitelizao Segundo O`Keef, (1985) aps a necrose epidrmica inicial produzida pela aplicao do agente qumico, um fator importante na leso qumica causada pelo agente esfoliante a migrao inicial dos ceratincitos normais a partir das margens da ferida e dos epitlios anexiais remanescentes na base da leso. A reepitelizao comea 24 horas aps a leso, assim h liberao de mediadores durante a inflamao como exemplo a fibrolectina, laminina e um fator de crescimento derivado das plaquetas, que podem estimular o movimento dos ceratincitos. Para ocorrer a migrao das
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clulas, vai depender da existncia de uma matriz na base da ferida, por onde vo deslizar. A matriz consiste em fribronectina. A proliferao celular nas margens da ferida aumenta aps o incio da migrao para formar novas clulas, cobrindo assim a leso. A velocidade de migraes das clulas epiteliais vai depender da concentrao de gua na base da leso. Maibach (1932), demonstra em seu estudo que as leses cobertas reepitelizam mais rapidamente que as feridas simples e abertas. Em parte isso ocorre porque a epiderme no precisa mergulhar to profundamente dentro da derme. Aps induzir as leses epidrmicas com resorcinol, alguns profissionais permitem que a epiderme seque por 24 horas, supostamente facilitando a separao. Entretanto a cicatrizao das leses no so ativadas por esse agente qumico esfoliante bem superficial. A leso provocada pelos agentes qumicos esfoliantes de mdia profundidade cicatrizar melhor com tcnicas de hidratao aplicada pele. As leses que so tratadas com pomadas tpicas com ativos especficos formam um plano de migrao superficial favorecendo assim a epitelizao mais rpida. Formao do tecido de granulao
[8,14]
O tecido de granulao constitui uma camada frouxa de componentes celulares, (incluindo-se fibroblastos e clulas inflamatrias), fibronectina, glicosaminoglicanos (GAG) e colgeno. A formao do tecido de granulao comea no segundo ou terceiro dia aps o peeling e mantida at que a reepitelizao esteja concluda. O fibroblasto a principal clula responsvel pela formao desse tecido, que vai produzir elastina e colgeno fibrilar, GAG, fibronectina e proteases (colagenase). Precisa-se da colagenase para a remodelao da derme, por isso, ela muito importante. J os GAG vai ajudar a manter a hidratao da leso, facilita tambm, migrao e a proliferao celular na parte internada ferida. Remodelagem do colgeno[6,10,13] A remodelao do colgeno e da matriz comeam ao mesmo tempo que a formao do tecido de granulao e estendendo-se por meses aps a reepitelizao. Essa remodelao responsvel pelo aspecto da pele aps o procedimento do peeling. A fibronectina desaparece gradativamente, a medida que o colgeno for depositado. A gua reabsorvida e as fibras de colgeno, principalmente dos tipos I e II, so aproximadas e reordenadas em direo paralela superfcie cutnea. Segundo Brody (2000), h uma digesto progressiva do colgeno pela colagenase e outras proteases produzidas no local. Gradativamente, a neovascularizao regride formando uma derme menos vascularizada. A Angiognese[4,18] Aps o peeling, o restabelecimento do fluxo sanguneo fundamental para o forneciemto de oxignio e nutrientes ferida em processo de cicatrizao.15,16 As clulas endoteliais migram diretamente para a leso e deslizam sobre a matriz de fibronectina. A interferncia com a formao dessa matriz pode retardar a cicatrizao da leso.
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O eritema persistente ps peeling, se d pelo fato da proliferao capilar dentro do tecido granular. A Reepitelizao Prejudicada A alterao da migrao das clulas epiteliais justifica-se pelo fato da utilizao de medicamentos inadequados em forma de creme ou pomadas tpicas, ou at mesmo um veculo simples. Alguns estudos mostram que certos anti-spticos, prejudicam, retardando o desenvolvimento do tecido granular na pele de porco.[18] A vaselina, que uma mistura de hidrocarbonetos alifticos de cadeias longas, eficaz no tratamento da pele seca com leso do estrato crneo, penetrando por todos os interstcios da camada crnea e acelerando a recuperao da barreira normal, apesar de suas propriedades oclusivas.[6] TIPOS DE CIDOS cido Gliclico Particularmente, o cido mais comumente utilizado na rea da dermatologia esttica o Gliclico; no txico sistemicamente pouco irritativo e pouco foto sensibilizante, mais mesmo assim no dispensvel o uso do filtro solar ou bloqueador durante o perodo do tratamento. Segundo Batistuzzo (2002), o cido gliclico, encontrado naturalmente na cana-de-acar, vem sendo usado largamente no tratamento de diversos tipos de leses da pele humana, principalmente rugas superficiais, mdias e profundas, seqelas de acne, flacidez da pele, pele seca, estrias, manchas senis, ictiose e fases isoladas de algumas leses de psorase. O peeling qumico com esse tipo de cido o mais fcil de ser realizado e o mais seguro, quando realizado por um profissional apto tcnica. Seu efeito de peeling superficial (ao nvel da camada crnea) quando o paciente refere-se aos primeiros sinais de ardor ou formigamento (pinicar) e a concentrao usual est entre 40 a 50%. particularmente indicado para pessoas com manchas escuras na pele, cicatrizes ou seqelas de acne. Ao usar o peeling de ao mdio a profundo, objetiva-se estimular os vasos da derme papilar, sendo importante o acompanhamento do eritema local uniforme, dosando seu grau, pois, quanto maior for o grau do eritema, maior ser o poder de penetrao e conseqentemente mais profundo ser o peeling, nunca esquecendo que nem sempre esses eritemas podem ser uniformes e em pele escura no ser possvel observar este eritema. [3,6] Indicao indicado em todos os tipos de pele e em qualquer regio corporais, para tratar ceratoses actnicas, melasma, acne, estrias, rugas finas e leses de fotoenvelhecimento[1].
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Concentraes Utiliza-se mais gel em concentrao de 40 a 70%. As solues so feitas com gua ou a combinao de gua, lcool e propilenoglicol. Quando forem usados produtos parcialmente neutralizados (ph de 2,75), sero necessrios tempos de exposio maiores [1]. Protocolo e Recomendao suficiente uma limpeza suave apenas para remover a maquiagem e outros resduos. Recomenda-se estar sempre observando a pele no perodo do procedimento e nunca deixar o paciente sozinho na sala de procedimento; o tempo de aplicao vai depender do objetivo a alcanar o estgio desejado; deve-se neutralizar a regio com gua corrente em abundncia ou usar soluo de bicarbonato de sdio a 40%; as aplicaes sero realizadas semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente, em mdia 4 a 10 sesses anuais. Complicaes
[3,7]
Herpes Labial, eritema persistente ou sensibilidade ao sol e hiperpigmentao ps-inflamatria. No quadro 3 verifica-se um resumo de protocolos envolvendo formulaes com cidos gliclicos e o uso do sabonete lquido no pspeeling. Tipo de leso Formulao recomendada para uso domiciliar Sabonete Lquido
Fotoenvelhecimento
Creme 8% - 15% de cido FC 20% gliclico + loo 20% de Vitamina C. Creme 8% - 10% de cido FC 4% gliclico + loo 20% de Vitamina C Creme 10% - 15% de cido FC 10% gliclico + loo 20% de Vitamina C Creme 15% - 30% de cido FC 20% gliclico + loo 20% de Vitamina C Gel de acido gliclico 10% FC 20% com Cloridrato de Benzalk Gel de cido gliclico 15% - FC 20% 18% Creme ou gel com 8% - 10% FC 4% de cido Gliclico + cido Ftico 4% da Loo corporal com 20% - FC 20% 30% de cido gliclico +
Rugas finas
Rugas mdias
Rugas profundas
Acne ativa Acne seqelas Manchas hipercrmicas Estrias/Flacidez pele
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Vitamina C Melasma Creme ou gel com 8% - 10% FC 20% de cido gliclico + cido Ftico 4%.
Quadro 3 Principais indicaes de tratamento com cido glioclico, sugestes de formulaes contendo cido gliclico, e tipo de sabonete liquido (FC = Facial cleanser (sabonete gel com cido gliclico)
cido Mandlico
[1]
O cido Mandlico um derivado da hidrlise de um extrato de amndoas amargas e que tem sido estudado amplamente por seus possveis usos no tratamento de problemas comuns de pele, tais como, fotoenvelhecimento, pigmentao irregular e acne. A molcula do cido mandlico maior que a molcula do cido gliclico e por esta razo, penetra lentamente. O cido mandlico um dos Alfa-Hidroxicidos (AHA`S) de maior peso molecular, favorecendo um efeito uniforme, o que tambm minimiza os transtornos comuns da aplicao deste tipo de acido sobre a pele. Apresenta semelhana qumica com o cido saliclico, pois apresenta ao anti-sptica quando somada s atividades dos AlfaHidroxicidos. Sua formulao em gel fludo, promove um peeling que atua de maneira homognea e superficial. usado em conjuno com Peeling Abrasivo, de ao qumica e mecnica que possui base cremosa abrasiva que ao ser massageada produz um polimento, removendo parte do extrato crneo. A esfoliao qumica se obtm pela mistura em propores iguais de cido Saliclico e Resorcina a 5%, essa esfoliao, vai favorecer a ao do cido mandlico. Pode ser utilizado com segurana em peles de tipo I VI, segundo a classificao de Fitzpatrick, sendo feito em intervalos de 15 a 20 dias, conforme tolerncia do paciente, num mnimo quatro aplicaes. Indicao O cido mandlico til para conter pigmentao, tratar acne inflamatria no-cstica e rejuvenescer a pele fotoenvelhecida. Alm disso, tem utilidade na preparao da pele para o peeling a laser (Resurfacing) e na ajuda da cicatrizao e preveno de infeces bactrias gram-negativas aps este procedimento. Na acne, o cido mandlico age durante o processo infeccioso, combatendo as bactrias e prevenindo a formao de novas leses, alm de trabalhar na cicatrizao, colaborando com o tratamento de eventuais seqelas. No caso da hiperpigmentao, o produto atua na inibio da sntese da melanina e na melanina j depositada na superfcie da epiderme, ajudando a promover uma eficaz remoo dos pigmentos hipercrmicos. Pode ser usado para estimular o turnover celular e na remoo da capa crnea fotoenvelhecida. Concentrao do Peeling Com 20% de cido mandlico em pH 2 - 3, consegue-se um peeling de ao de superficial a mediana, podendo ser aplicado nas peles de
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tipo I a IV, segundo classificao de Fitzpatrick, com intervalos de 10 a 20 dias, com no mnimo quatro aplicaes. cido Glicirrzico
[1]
obtido do alcauz, e tem ao antiinflamatria e atialrgica semelhante a dos corticides, menos potente, porm mais doradoura. Tem especial ao no tratamento de dermatites de contato e fotodermatites. Indicao A sua utilizao indicada para associao com outros cidos que promovam um certo grau de irritabilidade. Na figura 4 visualizamos imagens de um paciente que se submeteu a 1 peeling com loo de Jessner (cido ltico 14%, resorcina 14%, saliclico 14% e lcool 90%), onde observamos uma diminuio do processo inflamatrio da acne. 2 Concentrao utilizado em concentraes de 0,01 a 1%, em cremes, loes e gis, com a finalidade de diminuir o efeito irritativo de outros princpios ativos, como o cido gliclico e o cido retinico. cido Hialurnico
[1,23]
O cido Hialurnico conhecido como um excelente hidratante para o uso cosmtico. Ele um mucopolissacardeo de alto peso molecular amplamente encontrado nos tecidos e fludos intercelulares, que mantm uma matriz gelificada, quando ligado a protenas, outros mucopolissacardeos e gua. No mercado o cido Hialurnico apresenta-se na forma de sal, o Hialuronato de Sdio a 1%, sendo obtido pela fermentao de culturas de Streptococcus zooepidemicus. O cido Hialurnico possui as propriedades de controlar os eletrlitos e gua nos fludos extracelulares, cicatrizante, protetor contra infeces e lubrificante. Acredita-se que a diminuio dos nveis deste cido seja a principal causa do ressecamento da pele durante o envelhecimento. Este tipo de cido, por ser uma substncia higroscpica, possui a capacidade de absorver a umidade ambiente e mant-la constante na pele, mesmo em ambientes onde a variao de umidade grande. Comparado a outros hidratantes, possui uma maior capacidade de reteno de gua promovendo uma extrema hidratao da pele, devido ao seu alto peso molecular. Portanto, previne de forma eficaz a desidratao cutnea. Indicao indicado para peles desidratadas e desvitalizadas, promovendo tima lubrificao e consequente hidratao, melhorando sensivelmente as caractersticas da pele, proporcionando maciez, tonicidade e elasticidade da mesma. Concentrao
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indicado em concentraes que variam entre 1% a 3% em gis, gis-cremes, emulses hidratantes e cremes antienvelhecimento. Observaes Deve-se evitar o uso de pH alcalino devido a uma possvel decomposio do acido. O contedo de lcool menor que 35% recomendado, para evitar possveis formaes de precipitados em longo prazo. A manuteno do um pH entre cido e neutro (5 a 7) promove uma excelente estabilidade s formulaes. Nunca use surfactantes catinicos nas formulaes, pois haver a formao de complexos insolveis e, consequentemente precipitao. O uso de agentes quelantes, tais como EDTA, extremamente recomendado, pois a presena de ons metlicos podem diminuir a viscosidade das formulaes. O uso de sistemas tamponados, tais como fosfato ou citrato recomendado. cido Saliclico
[23]
um beta-hidroxicido, tem ao queratoplstica, em concentraes at 2% e queratoltica, acima de 2% facilitando a penetrao tpica de outros agentes. Tem tambm ao bacteriosttica e fungicida, nas concentraes 1 a 5%. usado na descamao epidrmica do conduto auditivo a 5%. Por suas aes, usado em inmeras formulaes dermatolgicas, em geral associado a outras substncias. Apresenta baixa incidncia de complicaes. Isoladamente no tem potncia suficiente para atuar como agente de peeling qumico, sendo sempre muito superficial Indicaes indicado nas queratoses, em concentrao ate 10%, em verrugas e calosidades em concentraes ate 20%, e na acne em concentraes ate 10%. Concentrao indicado em concentraes que variam entre 1 a 20%, em gis, loes alcolicas ou pomadas. Contra-Indicao Evitar reas muito extensas pela possibilidade do salicilismo que bastante incomum com esta apresentao lquida. Protocolo e Recomendaes A aplicao semanal, a pele tem que est desengordurada e preparada, no recomenda a utilizao de ventiladores ou abanadores que poderiam produzir uma evaporao mais rpida do contedo lquido, e conseqentemente uma menor penetrao do cido alm de liberar no ar a poeira, partcula do cido depositado na pele, altamente irritantes. Aguardar, o desaparecimento do ardor, que rpido e passageiro, e o branqueamento, que devido a cristalizao e conseqentemente deposio do cido na pele, para ento repassar o aplicador se necessrio. A aplicao pode ser feita com um aplicador
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(cotonete) ou gaze embebida na soluo. Recomenda-se sries de 5 a 10 peelings anuais Hidroquinona

[1,23]
A Hidroquinona um agente despigmentante tpico, empregado para clarear reas hiperpigmentadas da pele, em manifestaes como cloasmas, melasmas, etc. Sua ao temporria, atua na biossntese da melanina por inibio enzimtica da oxidao da tirosina (dihidroxifenilalanina), precursora da melanina, e supresso de outros processos metablicos dos melancitos. Tambm provoca mudanas estruturais nas membranas das organelas do melancitos, acelerando a degradao dos melanossomas. O tratamento deve ser limitado a pequenas reas do corpo, sendo que devido sua ao temporria necessrio que se repita a aplicao em intervalos freqentes. importante o uso de bloqueadores solares durante e aps o tratamento para reduzir a repigmentao. Concentrao Hidroquinona indicada em concentraes que variam de 2 a 10% em cremes, pomadas, loes cremosas e alcolicas com ao desmelanizante (destruio da melanina). Excipientes: Base estabilidade: 4,5 5,0. creme aninico tipo Lanette N, pH de
incompatvel com o cido ftico, kjico, antipollon e o cido gliclico. Precaues A hidroquinona um agente irritante leve, podendo provocar dermatites irritativas, eritema ou exantema; e nestes casos, suspender o tratamento. No deve ser aplicada ao redor da rea dos olhos, em feridas abertas, queimaduras solares ou pele irritada, somente em pele intacta. Contra-indicao contra indicada em crianas, por ser uma substncia muito txica. cido Azelico [1,23,24] Foi inicialmente utilizado para tratamento de manchas da pele. Tem ao antibacteriana, e demonstra ter uma ao positiva no tratamento da acne. A reduo de hiperpigmentao do cido azelico superior a hidroquinona a 2% e equivalente a 4%. Apresenta a vantagem de no agir sobre os melancitos normais e fibroblastos, o que faz com que seu uso no leve a ocronose e a leucodermia. Indicaes empregado na acne tendo ao bacteriosttica alm de ser um inibidor competitivo sobre a converso da testosterona, diminuindo seu efeito sobre a exacerbao da acne. Tem tambm ao inibitria sobre a
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tirosinase e outras oxiredutases, diminuindo a snteses de melanina assim sendo e empregado em cloasmas e outras hipercromias. Concentrao A dosagem usual de 10 a 20%. Contra-Indicaes Pacientes muito sensveis ao cido azelico, ferimentos e cicatrizes recentes. Obs: No encontramos relatos contra-indicando a utilizao dos despigmentantes no perodo da gestao. As hiperpigmentaes surgem, em geral, no final do segundo trimestre, favorecendo o tratamento precoce, o que, por sua vez, pode amenizar a intensidade destas dermatoses. cido Kjico
[1,23,24,25]
O cido kjico um agente despigmentante obtido atravs da fermentao do arroz. Atua quelando os ons cobre, que como conseqncia provoca a inibio da tirosinase, enzima fundamental para a formao da melanina; alm disso, capaz de induzir a reduo da melanina e de seu monomero precursor chave. O cido kjico no citotxico e nem apresenta efeito irritativo. Pode ser associado junto ao cido Gliclico, que diminui a capa crnea e amolece o cimento celular, facilitando a penetrao do agente despigmentante. O cido kjico pode ser veiculado em cremes e loes no inicas, gis e loes aquosas, com pH entre 3 e 5 (maior estabilidade). indicado o uso de um sistema tampo cido ctrico/citrato e EDTA (0,1 a 0,2%). No indicado o uso de steres na formulao. Deve ser incorporado numa formulao numa temperatura abaixo de 70C. Orienta-se o uso de um filtro solar de dia e o despigmentante noite. Concentrao utilizado nas concentraes de 1 a 3%, em cremes e loes. cido Alfa-Lipico
[1]
O cido alfa lipico possui atividade antioxidante. Elimina as espcies reativas de oxignio, interage com outros antioxidantes como a vitamina C, vitamina E e glutationa. Repara danos oxidativos pelo seu efeito protetor contra o estresse oxidativo como a radiao UV que pode ser considerada um dos responsveis pelo envelhecimento da pele. Modula a ativao do fator de transcrio NF-KAPPA-B, evitando dessa maneira a produo de substncias qumicas pr-inflamatrias chamadas citocinas que danificam a clula e aceleram o envelhecimento, auxiliando na reduo e preveno da formao de rugas e linhas de expresso.18 Indicaes indicado para o tratamento e preveno do envelhecimento da pele, linhas de expresso e rugas, poros dilatados, cicatrizes atrficas e hipertrficas, pele com colorao plida ou sem brilho.
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Na figura 5 vemos uma paciente que se submeteu a sesses quinzenais de peeling com cido gliclico-10% + acido alfa lipico-3% + Vitamina C-2%, para minimizar rugas perioculares, realizando um total de 10 sesses
Concentraes
Preconiza-se o uso em concentraes de 1 a 5% em cremes e loes no-inicas. incompatvel com substncias alcalinas e seu ph de estabilidade variam entre 3,8 e 3,9. Deve ser acrescentado na emulso aps o resfriamento com o auxlio de um leo vegetal. Se for consumido via oral, tomar 100 a 200 mg por dia, dividido em duas ou trs doses. Contra Indicaes Pessoas sensveis ao cido lipico. Embora o uso tpico e sistmico de cido alfa lipico seja considerado seguro, sua aplicao pode causar dermatite de contato e irritaes da pele. cido Retinico
[1,23]
Tem ao queratoltica e esfoliante em nvel celular, estimulando a sntese de colgeno novo. Esse colgeno permanece intacto histologicamente por pelo menos quatro meses aps a ltima aplicao[1]. Indicao tradicionalmente usado no tratamento de acne, para acelerar o turnover da epiderme e prevenir a formao de comedes. Tambm pode ser usado no tratamento de hiperqueratoses, estrias e de melasma (excelentes resultados). Em alopecias, usado principalmente associado ao minoxidil, com a finalidade de aumentar a absoro deste. Como o cido retinico produz eritema, descamao e fotossensibilizante, deve ser usado noite. Durante o dia, recomenda-se uso de fotoprotetores. Concentraes O ajuste da concentrao de cido retinico nas formulaes vai depender da resposta teraputica obtida, mas atualmente utiliza-se concentraes de 1 a 10%. Desta forma aconcelha-se utilizar inicialmente o tratamento com concentraes menores, aumentando gradativamente, se necessrio. Contra-Indicaes Para o tratamento de acne, no se deve associar o cido retinico e o perxido de benzola na mesma formulao, uma vez que o primeiro oxidado pelo segundo. No caso de optar por um tratamento com essas duas substncias, pode ser feito alternando-se um creme de cido retinico noite, com um gel de perxido de benzola durante o dia. Protocolo e Recomendaes A aplicao feita semanalmente, aplica-se na pele preparada e desengordurada com um pincel ou o dedo enluvado, deixar o produto agir de 4 a 6 horas e lavar posteriormente com bastante gua corrente, aconselha-se aplicar o peeling no final da tarde, pois o paciente ter que
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ir para casa com o cido no local e deve evitar a exposio ao sol no trajeto (que aumentaria a sensibilidade da pele ao UV e poderia tambm inativ-lo) e chegar o tempo de poder permanecer com o produto a noite toda at o amanhecer. Os cuidados ps peeling incluem suspenso temporrio de 1 ou 2 dias de tratamento domiciliar, recomenda-se uso de maquiagem e fotoprotetores diariamente. Fotoproteo
[1,18]
Durante o procedimento de Peeling, fica sendo obrigatrio a utilizao do protetor solar trs vezes ao dia, independente da poca do ano. Isso evitar envelhecimento precoce, o aprofundamento do peeling e o aparecimento de manchas hipercrmicas. Considera-se FPS (Fator de proteo solar) o nmero de vezes que poderamos ficar expostos a radiao UVB, com o protetor, ou seja, o ndice que determina o tempo que um indivduo pode permanecer ao sol som produzir eritema. O quadro abaixo mostra quanto a luz solar (Tipo UVB absorvida pelos protetores solar)
FATOR DE PROTEO SOLAR ABSORO (FPS) PROTEO) 2 4 8 16 32 64 50 % 75 % 87,5 % 93,8 % 96,5 % 98,6 %
LUZ
SOLAR
(%
Fonte: http://www.archer.med.br/index.html em 16/06/06 Manuteno diria O paciente dever sempre seguir as orientaes de manuteno diria prescrita pelo fisioterapeuta dermato-funcional ou mdico dermatologista, sem o qual o tratamento no surtir o efeito desejado. O paciente deve ser conscientizado que o resultado final. CLAREADORES FACIAL MAIS UTILIZADO
[1,23,25]
1) Aqua Licorice Extract PIT - Inibe a tirosinase. Ao de despigmentante, antioxidade, bacteriosttico (usado na acne), prevento manchas causadas pelo sol e antienvlhecimento.
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Vantagem: No fotossensibilizante. Pode ser usado at junto com o protetor solar. Indicado para peles normais. 2) Azeloglicina - Clareador, normalizador da oleosidade, anti-acneico, hidratante, hipoalergnico, no causa comiches e melhora a elasticidade da pele. Clareamento aps 21 dias de uso. Indicado para peles oleosas e acneicas, alm de pessoas de pele escura. 3) Antipolon HT - Absorve a melanina, sem causar irritao. Indicado no incio do tratamento de hipercromias, podendo ser associado a outros despigmentantes como Vitamina C, Aqua Licorice e Azeloglicina. 4) Ceramida III - Tem ao clareadora, antienvelhecimento. Indicada para peles ressecadas e envelhecidas. Pode ser usada com filtro solar, pois no fotossensibilizante. 5) Glicosferas de Vitamina C / Ester C tpico - Tem ao antienvelhecimento anti-radicais livres e clareadora. Pode ser usado com fotoprotetores e uso dirio. 6) Adenin (N6 - Furfurel Adenina) - Chamado de cido retinico de vero, podendo ser usado com filtro solar, sem causar sensibilizao. Efeito clareador, antienvelhecimento, hidratante, antioxidante. Pode ser associado a outros clareadores. Resultado em 4 - 6 semanas. 7) Microsponjas de Retinol / Ultraspheres de Retinol - Usado como antioxidante, regulador sebceo, preventivo do envelhecimento e flacidez, clareador suave. No causa o efeito irritante do cido retinico, porm, causa fotossensibilizao. Deve ser usado noite e filtro protetor durante o dia. 8) Hidroquinona - Clareador facial potente, fotossensibilizante. Usar com cautela noite. Exige uso de protetor solar durante o dia. 9) Glycosen Hidroquinona - Tem menos contra indicaes do que a hidroqunona. Potente clareador e mais estvel. Usar com cuidado. Exige uso de proteo solar durante o dia. 10) Melfade (Extrato de uva ursina) - No irritante. Efeito superior ao da hidroquinona. As manchas no devem voltar a aparecer, aps serem clareadas pelo Melfade. 11) cido Kjico - Despigmentante de ao fsica, seguro. Absorve a melanina. Frmulas para clareamento (despigmentao) * Hidroquinona 5%; Tretinona 0,05%; Dexametasona 0,05%; Creme Lanette qsp 30g. * Hidroquinona 2,5g; VC-PMG 1,5g; Hidrocortisona 0,05g; Creme Lanette qsp 30g.
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* Arbutin 1%; Loo Cremosa qsp 30ml. * Hidroquinona 3%; cido Gliclico 6% Alfa Bisabolol 0,5%; Gel qsp 30g. * cido Kjico 2%; cido Gliclico 6% ; Alfa Bisabolol 1%; Gel qsp 30g. * Azeloglicina 15%; Creme Base qsp 30g. * Antipollon HT 1%; Creme qsp 30g. * cido Ftico 1%; Antipollon HT 2%; cido Gliclico 5% ; Gel qsp 30g. * VC-PMG 1%; Gel de Natrosol qsp 30g. * Hidroquinona 4%; cido Kjico 2%; cido Gliclico 6%; Creme qsp 30g. * Ceramidas 3%; Lipossomas 2%; Antipollon 3%; Vitamina E Oleosa 2%; Elastocell 5%; creme no inico qsq 30g. * Arbutin 2%; cido Kjico 1% Loo qsp 30ml. * Hidroquinona 10%; Azeloglicina 15%; Hidrocortisona 0,05%; Creme qsp 30g. * Ceramidas 2%; Adenin 0,1% Creme qsp 30g * cido Ftico 1%; cido Kjico 2%; cido Glicirrzico 0,2%; Creme qsp 30g. * Melawhite 10% Creme qsp 30g * Microesferas Retinol 10%; Nikol VCIP 5%; Loo Gel 30ml.
37 PARA REALIZAO DO
TERMO DE CONSCIENTIZAO PEELING QUMICO
TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu, ____________________________, estou ciente e concordo em receber o tratamento de peeling com cidos. Foi-me explicado todo o processo desse tratamento e tive oportunidade de realizar perguntas ao profissional. Poder ocorrer um pequeno edema em minha face. A pele poder apresentar eritema (rosada), ressecamento, crosta e posteriormente, uma leve descamao, parecendo com uma queimadura solar, antes da cicatrizao. Normalmente, o procedimento dura cerca de uma a duas semanas, embora possa demorar mais em alguns casos. Estou ciente tambm que h risco de desenvolver alteraes na cor da pele temporrias ou permanentes. Durante ou aps o peeling, podem aparecer acne. Concordo em que sejam tiradas fotografias tcnica da regio em tratamento, dando total direito ao profissional public-la em livros, revistas, artigos e em vrios outros veculos de divulgao da tcnica. O grau do resultado final do tratamento, no poder previsto ou garantido pelo profissional. ___________________ ___/___/___ Assinatura Data (ou responsvel)
Poder ser reproduzido para uso clnico.
[6]
do
paciente
PARECERES TCNICO
[24]
Parecer Tcnico n 7, de 28 de setembro de 2001
(atualizado em 16/2/2006)
ASSUNTO: Utilizao de alfa-hidroxicidos em produtos cosmticos
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Considerando o interesse do consumidor nos benefcios propostos dos produtos cosmticos contendo AHAs, como manuteno da sade da pele e anexos, melhoria na firmeza e elasticidade cutnea(1); Considerando o emprego dos diferentes AHAs em produtos cosmticos com finalidades hidratante, estimulante da renovao da camada crnea e da sntese de colgeno, clareadora e antioxidante (2-6); Considerando que a atividade dos AHAs est diretamente relacionada ao valor de pH e que precisam estar na forma cida para serem eficazes na promoo da esfoliao e renovao celular da pele (5); Considerando que valores baixos de pH, esto diretamente relacionados com a irritao drmica cumulativa (5); Considerando que o aumento do pH em formulaes contendo AHAs diminui a irritao drmica, porm reduz a capacidade de estimular a renovao celular; Considerando que o pH um importante elemento na determinao da segurana e eficcia dos AHAs e que valores de pH prximos de 3,8 fornecem uma boa relao entre esses parmetros (8); Considerando que em pH acima de 5, os AHAs esto, em geral, na forma ionizada (sal), a exemplo do cido gliclico que nesta condio encontra-se em torno de 94% na forma de on glicolato (10); Considerando que formulaes contendo AHAs em concentraes inferiores a 10% tm apresentado resultados na reduo gradual de rugas superficiais (9); Considerando o exposto, a CATEC recomenda e a Gerncia-Geral de Cosmticos determina: 1) a utilizao de AHAs e seus derivados dever ter sua concentrao mxima permitida em produtos cosmticos, limitada a 10%, calculada na forma cida, em pH maior ou igual a 3,5. 2) As formulaes com valor de pH maior ou igual a 3,5 e menor ou igual a 5,0 caracterizam o produto como Grau 2, e formulaes com valor de pH superior a 5,0 caracterizam o produto como Grau 1. 3) No ato do pedido de Registro ou Notificao dever ser apresentado, obrigatoriamente, o valor de pH da formulao final. A CATEC recomenda tambm que, na rotulagem dos produtos submetidos a registro (Grau 2) conste: a) Produtos no enxaguveis: - No aplicar nas plpebras, nos cantos externos do nariz e da boca e na pele irritada ou lesionada; Evitar exposio solar durante o uso do produto; - Durante a primeira semana de uso, aplicar pequenas quantidades de produto, em dias alternados; - Nas primeiras aplicaes podero ser observadas sensaes transitrias de ardor, pinicao ou ressecamento da pele. Persistindo o incmodo, suspenda o uso do produto e procure orientao mdica.
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b) Produtos enxaguveis: No aplicar nas plpebras e ao redor dos olhos; Enxaguar imediatamente a pele aps a aplicao; - No insistir no uso contnuo, caso ocorra algum efeito indesejvel; - Durante a primeira semana de uso, aplicar pequenas quantidades de produto, em dias alternados; - Uma leve sensao de ardor, pinicao ou ressecamento da pele poder ser observada nas primeiras aplicaes. Para os dois casos: PRECAUES: Manter fora do alcance de crianas. No ingerir. Em caso de contato acidental com os olhos, enxaguar abundantemente. Havendo irritao, suspenda o uso e procure por orientao mdica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS :
1) SMITH, W.P. Comparative effectiveness of a-hydroxy acids on skin properties. International Journal of Cosmetics Sciences., v.18, p.75-83, 1996. 2) VAN SCOTT, E.J.; YU, R.J. Control of Keratinization with alpha-hidroxy acids and releated compounds. Archives Dermatology., v.110, p.586, 1974. 3) MAIA CAMPOS, P.M.B.G.; RICCI, G.; SEMPRINI, M.; LOPES, R.A., Histopathological, morphometric and stereological studies of dermocosmetic skin formulations containing vitamin A and / or glycolic acid. Journal of Cosmetic Science, v.50, n.3, p.159-70, 1999. 4) RODRIGUES , MAIA CAMPOS.; Comparative Study of the effects of the Cosmetic Formulations with or without Hydroxy Acids by Histopathological, Morphometric, and Stereologic Evaluation, J. Cosmet. Sci., 2001. In press. 5) DINARDO, J.C.; Studies show cumulative irritation potencial based on pH., Cosmetic Dermatology, v.3 , p.12-13, n. 5, may 1996, Supplement. 6) KIM, S.J.; Increased in vivo collagen synthesis and in vitro cell proliferative effect of glycolic acid, Dermatologic Surgery, v. 24, n. 10, p. 1054-1058, 1998. 7) MCEWEN, G, JR.; The safety and beneficial effects of AHA's., Cosmetic Dermatology, v. 3, p.19 , n.5, May 1996. Supplement. 8) RUBIN, M.G. pH is na important element in determining the safety and efficacy of AHA's. Cosmetic Dermatology., v.3, p.14-15, n.5, May 1996.Supplement. 9) SIEGFRIED, W.R. Formulating with Alpha Hydroxy Acids. Inolex Chemical, Philadelphia, p.30-37, 1995. 10) DINARDO, J.C.; GROVE, L.G.; MOY, S.L.; Clinical and Histological effects of Glycolic Acid at Different Concentrations and pH Levels. Dermatologic Surgery, v. 22, p. 421-424, 1996.
Parecer Tcnico n 3, de 29 de junho de 2001
ASSUNTO: Utilizao de Vitamina C em produtos cosmticos Tendo em vista reunies anteriormente realizadas com a Comisso Tcnica de Assessoramento na rea de Cosmticos (CTAC) e a necessidade de reavaliao da utilizao de vitamina C em preparaes
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cosmticas e elaborao de parecer tcnico, a Cmara Tcnica de Cosmticos (CATEC) apreciou o assunto em pauta e apresenta, a seguir, suas consideraes: Considerando o interesse do consumidor nos benefcios propostos de certos produtos contendo vitamina C, assim como na manuteno da sade da pele e dos seus anexos, atravs do uso destes produtos; Considerando que de direito do consumidor ser informado quanto veracidade dos benefcios apregoados na rotulagem de produtos cosmticos e de higiene pessoal; Considerando que o artigo 6, inciso III, do Cdigo de Defesa do Consumidor reza: "So direitos bsicos do consumidor a informao adequada e clara sobre os diferentes produtos e servios, com especificao correta de quantidade, caractersticas, composio, qualidade e preo, bem como sobre os riscos que apresentem"; Considerando o uso crescente do cido ascrbico e seus derivados em produtos cosmticos com finalidades hidratante, clareadora, antioxidante e estimulante da renovao da camada crnea e da sntese de colgeno(1,4,5,7,9); Considerando que a atividade da vitamina C, quando atuando como antioxidante da formulao para conservao do produto, no proporciona ao mesmo os benefcios mencionados no pargrafo 5 acima especificado; Considerando que o pKa do cido ascrbico 4,2(6) e que formulaes com pH em torno deste valor, independente da concentrao de cido ascrbico, so compatveis com o pH da pele (4 a 6) e proporcionam tambm, boa penetrao cutnea da substncia ativa acima referida(8); Considerando que o uso da Vitamina C por um perodo prolongado, mesmo em altas concentraes, tem sido descrito como seguro, e que o cido l-ascrbico em soluo aquosa a 10% penetra atravs do estrato crneo na concentrao mxima de 12%(2,3); Considerando que a eficcia e segurana de uso do cido ascrbico e seus derivados em produtos cosmticos so dependentes da concentrao e estabilidade qumica da substncia ativa, do veculo, do valor de pH da formulao e da penetrao cutnea(4,5,8,9). Considerando o exposto, a CATEC recomenda e a Gerncia-Geral de Cosmticos determina: 1) que os produtos cosmticos contendo o cido ascrbico e seus derivados, em todas as suas formas de apresentao, tenham sua eficcia e segurana devidamente comprovadas (irritabilidade drmica primria e cumulativa), bem como sua estabilidade qumica dentro de limites compatveis com as finalidades de uso, quando a eles atribudos algum dos benefcios descritos no pargrafo 5.
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2) que a utilizao de Vitamina C e de seus derivados na formulao do produto, com a finalidade antioxidante (manuteno da estabilidade), no permita que a mesma seja realada na rotulagem, exceo da meno na composio, de maneira igual tanto na forma, quanto na dimenso de caracteres, aos demais constituintes da frmula. 3) Para fins de registro, os produtos contendo cido ascrbico e seus derivados sero classificados como Grau 2, exceto quando se enquadrarem na situao descrita no item 2.
Referncias Bibliogrficas: 1 COSMETIC INGREDIENT REVIEW - Compendium 2000. New York: The Cosmetics Toiletry and Fragance Association, 2000. 2 GAREWAL H. S., DIPLOCK, A. T. How 'safe' Are Antioxidant Vitamins? Drug Safety, New Zealand, v. 13, n. 1, p. 8-14, 1995. 3 KELLER, K. L.; FENSKE, N. A. Uses of vitamins A, C and E and related compounds in dermatology: A review. Journal American Academy Dermatology, v. 39, n. 4, part 1, p. 611-625, 1998. 4 LORAY Z. Vitamina C: Antioxidante e Protetor de Colgeno. Revista de Cosmiatria e Medicina Esttica, So Paulo, v. 7, n. 4, p.15-17, 1999. 5 MAIA CAMPOS P. M. B. G., SILVA G. M. Ascorbic Acid and Its Derivates in Cosmetics Formulations. Cosmetics & Toiletries, Oak Park, v. 115, n. 6, p. 59-62, 2000. 6 PINNELL S. R. Vitamina C tpica. Revista de Cosmiatria e Medicina Esttica, So Paulo, v. 3, n. 4, p. 31-36, 1995. 7 SILVA G. M., MAIA CAMPOS P. M. B. G. Histopathological, morphometric and stereological studies of ascorbic acid and magnesium ascorbyl phosphate in a skin care formulation. International Journal Cosmetics Science, Oxford, v. 22, p. 169-179, 2000. 8 SILVA G. M., MAIA CAMPOS P. M. B. G. Influence of a formulation's pH on cutaneous absorption of ascorbic acid. Cosmetics & Toiletries, Oak Park, v.116, n. 1, p. 73-75, 2001. 9 VELASCO-DE-PAOLA M. V. R., RIBEIRO, M. E., YAMAMOTO, J. K. Multifuncionalidade das vitaminas. Cosmetics & Toiletries (ed. Portugus), So Paulo, v. 10, n.4, p.44-54, 1998.
Parecer Tcnico n 3, de 22 de maro de 2002 ASSUNTO: Utilizao de retinides em produtos cosmticos Tendo em vista reunies anteriormente realizadas com a Comisso Tcnica de Assessoramento na rea de Cosmticos (CTAC) e a necessidade de reavaliao da utilizao de Vitamina A e derivados em preparaes cosmticas e elaborao de parecer tcnico, a Cmara Tcnica de Cosmticos (CATEC) apreciou o assunto em pauta e apresenta, a seguir, suas consideraes: Considerando o interesse do consumidor nos benefcios propostos de certos produtos contendo retinol, que ao ser aplicado topicamente na fisiologia cutnea, favorecendo a manuteno da eudermia (pele normal), alm de atuar em queratinizaes excessivas, deixando a pele lisa e macia, e conseqentemente, com aparncia mais jovem e saudvel (1,2,5);
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Considerando que o termo Vitamina A utilizado para referir-se ao retinol, forma lcool desta vitamina e que, se houver uma funo aldedo em lugar do lcool, no grupo polar terminal da molcula da Vitamina A, resulta o retinal, e caso haja um grupo carboxila, o cido retinico (3,4); Considerando que os retinides so instveis, e que a forma Palmitato de retinila oferece vantagens, quanto sua estabilidade qumica na formulao cosmtica, podendo penetrar na pele e exercendo os efeitos mencionados no item 1, ou seja, contribuindo para que a pele tenha aparncia lisa e macia (1,5,6); Considerando que o relatrio final sobre a segurana de uso do Retinol e Palmitato de Retinila publicado no Cosmetic Ingredient Review (7), em especial quanto ao uso em cosmticos, menciona que baseado em estudos clnicos e em animais de experimentao, o Palmitato de retinila e o Retinol so seguros como ingredientes cosmticos nas concentraes normalmente empregadas (0,1 a 1,0 %); Considerando que o referido relatrio menciona ainda que, os dados disponveis no Food and Drug Administration (FDA) indicam que a maioria dos produtos comercializados utilizam Retinol em concentraes inferiores a 0,1%; Considerando que 1 UI de vitamina A corresponde a 0,3 g de Retinol ou 0,55 g de Palmitato de retinila (8); Considerando que um dos derivados da vitamina A, o retinaldedo, vem sendo comercializado na Europa h cerca de 6 anos; Considerando que parte da ao biolgica do retinol e do retinaldedo na pele est vinculada ao metabolismo oxidativo destas substncias para formar o cido retinico (5, 9).; Considerando que a concentrao de cido retinico na pele, formada a partir da aplicao tpica do retinol e do retinaldedo, consideravelmente menor do que aquela formada aps a aplicao de preparaes tpicas contendo cido retinico nas mesmas concentraes (11); Considerando que, a absoro percutnea do cido retinico, quando utilizado em cremes a 0,05%, tem sido considerada baixa (aproximadamente 2%)(11); Considerando que, de acordo com observaes clnicas, a aplicao tpica de retinol ou retinaldedo bem tolerada quando comparada com a do cido retinico, pois este ltimo tem manifestado potencial irritante nas mesmas concentraes; Considerando que o Retinaldedo, quando usado topicamente a 0,05%, tem apresentado eficcia e boa tolerncia cutnea (10);
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Considerando o exposto, a CATEC recomenda e a Gerncia-Geral de Cosmticos determina: 1) Que a Vitamina A, nas suas formas Retinol e Palmitato de retinila, seja usada em preparaes cosmticas na concentrao mxima de 10.000 UI de vitamina A/g de produto acabado, especificando o teor de substncia ativa da matria-prima utilizada na formulao. 2) Que a Vitamina A, na sua forma Retinaldedo, seja usada em produtos cosmticos na concentrao mxima de 0,05%, condicionada comprovao de sua estabilidade qumica no produto acabado. 3) Para fins de registro, os produtos contendo retinides na formulao so classificados como grau de risco II.
Referncias bibliogrficas: 1) IDSON, B. Vitamins and the skin . Cosmetics & Toiletries, v. 108, n. 2, p. 79-94, 1993. 2) MAIA CAMPOS, P. M. B.G.; RICCI, G.; SEMPRINI, M.; LOPES, R.A. Histopathological, morphometric and stereological studies of dermocosmetic skin formulations containing vitamin A and / or glycolic acid . Journal of Cosmetic Science, v. 50,n. 3, p. 159-70, 1999. 3) HERMITTE, R. Aged skin, retinoids and alpha hydroxy acids. Cosmetics & Toiletries, v. 107, n. 7, p. 63-67, 1992. 4) ORFANOS, C.E. Current use and future potential role of retinoids in dermatology . Drugs,. v. 53, n. 3, p. 358-388, 1997. 5) COUNTS, D.F.; SKREKO, F.F.; McBEE, J.; WICH, A.G. The effect of retinyl palmitate on skin composition and morphometry. Journal of the Society of Cosmetic Chemicals, v. 39, n. 4, p. 235-40, 1988. 6) LEONARDI, G.R.; MAIA CAMPOS, P.M.B.G.Influence of glycolic acid as a component of a different formulations on skin penetration by vitamin A palmitate. Journal of Cosmetic Science, v. 49, n. 1, p.23-32, 1998. 7) COSMETIC INGREDIENT REVIEW - CIR - Compendium 2000. New York: The Cosmetics Toiletry and Fragance Association, p. 98 , 2000. 8) STROHECKER, R.; HENNING, H.M. Anlisis de Vitaminas: Mtodos Comprobados. Madrid, Verlag Chemie, GmbH, 1967. 9) SORG. Metabolism of topical retinaldehyde. Dermatology, v.199, suppl1, p.13-17, 1999. 10) SAWRAT et al. Topical retinaldehyde on human skin: biologic effects and tolerance. J Invest. Dermatol, v.103, p.770-774, 1994. 11) LATRIANO, L.; TLIMAS, G.; WONG, F.; WILLS, R.J. The percutaneous absorption of topically applied tretinoin and its effects on endogenous concentrations of tretinoin and its metabolites after single doses or long term use. Journal of the American Academy of Dermatology, v.36, p.537-46, 1997.
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Parecer Tcnico n 2, de 22 de maio de 2003
ASSUNTO: Utilizao do Dimetilaminoetanol (DMAE) e seus sais em cosmticos Considerando a importncia de se garantir a segurana sanitria no uso de produtos cosmticos contendo DMAE e seus sais; Considerando que os dados relatados pelo NTP (National Toxicology Program) sobre testes de carcinogenicidade, interferncia na reproduo e desenvolvimento em ratos e mutagenicidade em Salmonella typhimurium e Drosophila melanogaster foram negativos para o DMAE 2-4; Considerando que relatado na literatura que o DMAE proporciona hidratao e melhoria do tnus cutneo do rosto 5-8; Considerando que o DMAE um componente de produto cosmtico, inscrito no International Cosmetic Ingredient Dictionary and Handbook INCI com o nome Dimethyl MEA 1; Considerando o exposto, a CATEC recomenda e a Gerncia Geral de Cosmticos determina: 1 Que seja permitido o uso de DMAE e seus sais em produtos cosmticos; 2 Que os produtos contendo DMAE na sua formulao tenham sua segurana comprovada, por ocasio do pedido de registro na ANVISA; 3 - As empresas somente podero atribuir benefcios aos produtos contendo DMAE e seus sais, desde que devidamente comprovado a eficcia do produto acabado; 4 Caso o DMAE seja utilizado na formulao com a funo de Ajuste de pH/neutralizante dever ser citado, apenas na composio do produto sem destaque com relao aos demais componentes. 5 -Os produtos cosmticos que contenham DMAE na sua formulao, para fins de registro, so classificados como Grau 2.
Referncias Bibliogrficas: 1- International Cosmetic Ingredient Dictionary and Handbook CTFA 7ed. Vol1. p. 444 - Washington, 1997 2- Zeiger, E. ; Anderson, B. ; Haworth, S. ; Lawlor, T. ; Mortelmans K. ; Speck, W. Environ. Mutagen. 9(suppl. 9): 1:110, 1987 3- Foureman, P. ; Mason, J.M. ; Valencia, R. ; Zimmerling, S. Chemical Mutagenesis Testing in Drosophila. IX. Results of 50 Coded compounds Tested for the National Toxicology Program. Environ. Mol. Mutagen. 23(suppl. 1): 51-63, 1994
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4- Uhoda, I. ; Faska, N. ; Robert, C. ; Cauwenbergh, G. ; Pirard, G.E. Skin Research and Technology, 8: 164-167, 2002. 5- Cole, C. A.; Gisoldi, E.M.; Grossman, R.M. Clinical and consumer evaluations of improved facial appearance after 1 month use of topical dimethylaminoethanol Anais do 60 th Annual meeting - American Academy of Dermatology Scientific Posters Presentations - New Orleans, LA February 22-27, 2002 6- Pirard, G.E.; Faska, N. ; Cauwenbergh, G.; Robert, C. ; Cole, C.A. Measurement of facial skin firmness: topical treatment with dimethylaminoethanol - Anais do 60 th Annual meeting - American Academy of Dermatology Scientific Posters Presentations - New Orleans, LA February 22-27, 2002 7- Grossman, R.M.; Gisoldi, E.M.; Cole, C.A. - Long term safety and efficacy evaluation of a new skin firming technology: dimethylaminoethanol - Anais do 60 th Annual meeting - American Academy of Dermatology Scientific Posters Presentations - New Orleans, LA February 22-27, 2002 8- Wallo, W. ; Kollias, N. ; Payonk, G. ; Kurtz, E. S. Clinical instrumental documentation of the skin firming effects of topical dimethylaminoethanol - Anais do 60 th Annual meeting - American Academy of Dermatology Scientific Posters Presentations - New Orleans, LA February 22-27, 2002
Parecer Tcnico n 1, de 9 de junho de 2005 ASSUNTO: Proibio do uso de cido Azelico em Produtos Cosmticos Considerando que o cido azelaico um cido dicarboxlico e atua como antiacnico, por suas aes, como: antibacteriano (contra o Staphylococcus epidermidis e o Propionibacterium acnes); antiinflamatrio; reduz o nvel de lipdeos da superfcie da pele; e controla o ciclo de renovao celular dentro do folculo piloso, evitando seu bloqueio por material queratinoso e devido a isso, possui ao anticomedognica (1 - 7). Considerando que o cido azelico possui ao como despigmentante cutneo, inibindo a sntese de melanina no melancito anormal ou hiperativo, sendo indicado para lentigo maligno, hipercromia psinflamatria e hiperpigmentao fotoqumica (1,6). Considerando que o cido azelico citado na literatura por sua ao antimictica in vitro em formulaes com valores de pH entre 4,8 e 5,5 (4) . Considerando que cosmticos so produtos que no possuem finalidade teraputica. Considerando que as preparaes contendo cido azelico, esto disponveis em concentrao mxima de 20%, sendo que a concentrao mxima permitida para o uso sistmico de 6g/dia (1, 2, 5, 6,7). Considerando que quando o cido azelico aplicado topicamente, acima de 10% da dose encontrada na epiderme e na derme; a absoro percutnea depende do tipo de formulao, variando de 3%
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(pomada ou emulso) a 8% (gel) da dose aplicada e a maioria da dose aplicada excretada inalterada na urina (5,6). Considerando que o cido azelico no est inscrito no CIR (Cosmetic Ingredient Review) como substncia de uso cosmtico. A Cmara Tcnica de Cosmticos (CATEC) recomenda e a Gerncia Geral de Cosmticos determina: Proibir o uso do cido Azelico em produtos cosmticos em qualquer concentrao de uso.
Referncias Bibliogrficas
1) SHAI, A., MAIBACH, H. I., BARAN, R. Handbook of Cosmetic Skin Care. London: Martin Dunitz, 2001. P.97-98, 204. 2) DEF 2000/2001: Dicionrio de Especialidades Farmacuticas. 30.ed. Rio de Janeiro: Publicaes Cientficas, 2001. p.219, 222.
3) GOLLNICK, H., SCHRAMM, M. Topical drug treatment in acne. Dermatology, v.196, n. 1, p.119-125, 1998. 4) BRASH, J., CHISTOPHERS, E. Azelaic acid has antimycotic properties in vitro. Dermatology, v. 186, n. 1, p.55-58, 1993. 5) TRUSCHEL, A. L. Azelaic acid in the treatment of acne vulgaris. Cosmetic Dermatology, v.8, n.11, p.34, 36, 1995. 6) FITTON, A., GOA, K. L. Azelaic acid. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in acne and hyperpigmentary skin desorders. Drugs, v.41, n.5, p.780-798, 1991. 7) BERSHAD, S. V. The modern age of acne therapy: a review of current treatment options. The Mount Sinai Journal of Medicine, v.68, n.4 & 5, 2001. 8) COSMETIC INGREDIENT REVIEW CIR - Compendium 2000. New York: The Cosmetics Toiletry and Fragance Association, 2000, 300p.
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Frmacos manipulados em dermato-funcional 1. Despigmentantes: * Hidroquinona 5%; Tretinona 0,05%; Dexametasona 0,05%; Creme Lanette qsp 30g. * Hidroquinona 2,5g; VC-PMG 1,5g; Hidrocortisona 0,05g; Creme Lanette qsp 30g. * Arbutin 1%; Loo Cremosa qsp 30ml. * Hidroquinona 3%; cido Gliclico 6% Alfa Bisabolol 0,5%; Gel qsp 30g. * cido Kjico 2%; cido Gliclico 6% ; Alfa Bisabolol 1%; Gel qsp 30g. * Azeloglicina 15%; Creme Base qsp 30g. * Antipollon HT 1%; Creme qsp 30g. * cido Ftico 1%; Antipollon HT 2%; cido Gliclico 5% ; Gel qsp 30g. * VC-PMG 1%; Gel de Natrosol qsp 30g. * Hidroquinona 4%; cido Kjico 2%; cido Gliclico 6%; Creme qsp 30g. * Ceramidas 3%; Lipossomas 2%; Antipollon 3%; Vitamina E Oleosa 2%; Elastocell 5%; creme no inico qsq 30g. * Arbutin 2%; cido Kjico 1% Loo qsp 30ml. * Hidroquinona 10%; Azeloglicina 15%; Hidrocortisona 0,05%; Creme qsp 30g. * Ceramidas 2%; Adenin 0,1% Creme qsp 30g * cido Ftico 1%; cido Kjico 2%; cido Glicirrzico 0,2%; Creme qsp 30g. * Melawhite 10% Creme qsp 30g * Microesferas Retinol 10%; Nikol VCIP 5%; Loo Gel 30ml. * Glicosferas Vit C 5%, Acido Glicirrizico 0,1%; Ceramidas 0,5%; Gel 30g. * Kinetin L 10%; Nutriskin 3%; Gel Plurigel 30g. * Clariskin 5%; Acido Kjico 1%; VCIP 5%; Loo Gel 30ml. * Adenin 0,1%; Agua Licorice PT 1%; Gel Natrosol 30g. * Biowhite 4%; Cremogel 30g.
2. Hidratantes: * Uria 10%; leo de Amndoas 10%; Silicone 5%; Vitamina E Oleosa 2% Creme Lanette qsp 100g. * Colgeno 5%; Elastina 3%; Hidroviton 3%; Vitamina A Oleosa 1%; Vitamina E 2%; Creme Base qsp 100g.
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* Uria 15%; leo de Macadmia 10%; Silicone 10%; Extrato de Aveia 2%; Creme qsp 100g. * Lactato de Amnio 12%; Alantona 0,1%; Uria 15%; Creme Base qsp 300g. * Elastina 2%; Colgeno 5%; Fator ARL 1%; leo de Prmula 10%; Vitamina E Oleosa 1%; Loo Cremosa qsp 100ml. * Elastocell 5%; Net FS 2%; D Pantenol 2%; leo de Semente de Uva 5%; leo de Macadmia 5%; Creme Base qsp 100g. * leo Purcelin 5%; leo Macadmia 5%; Loo Polowax 100ml. * Hidroviton 2%; Vitamina A Oleosa 100.000 ui; Vitamina E Oleosa 1%; Loo Base qsp 100ml. * Ceramidas 2%; Acido Hialurnico 1%; Creme Polowax qsp 100g. * PCA NA 5%; Alantona 1%; leo De Germem De Trigo 5%; Uria 5%; Loo Base 100ml. * PCL 5%, Uria 5%; Fomblim 2%; leo De Purcelin 1%; Lactato De Amnio 5%; Loo Base qsp 100. 3. Cremes para as mos: * Fomblim HC/25 4%; Silicone 5%; PCL 5%; Creme Lanette qsp 30g. * Uria 5%; Fomblim HC/25 2%; Silicone 5%; Creme Lanette qsp 30g. * leo de Silicone 5%; D Pantenol 2%; Fomblim 2%; Creme qsp 30g. 4. Cremes Anti-Aging: * Lipossomas 2%; Elastocell 5%; Colgeno 3%; Radizen A 1%; Creme Base qsp 30g. * cido Hialurnico 2%; Radizen A 1%; Lipossomas 2%; Ceramidas 2%; Extrato de Camomila 1%; Azuleno 0,025%; Creme qsp 30g. * ris Iso 5%; Elastocell 5%; Net FS 5%; Gel de Natrosol qsp 30g. * Glicosferas de Vitamina C 5%; Gel qsp 30g. * Lipossomas de Coenzima Q10 10%; Lipossomas 2% ; Creme qsp 30g. * DMAE 5%; cido Lipico 4%; Elastocell 5%; Net FS 2% ; Gel Natrosol qsp 30g. * Elastina 2% ; Vitamina E Oleosa 0,5% ; Creme para rea dos Olhos qsp 30g. * Creme de Colgeno e Elastina 10% 100g. * Argireline 10%; Elastinol+ 5%; Loo Nikkomulese (Em plurigel)qsp 30g ; Ph 5-7 * Argireline 10%; Elastinol+ 5%;Nutriskin 3%; Gel Plurigel qsp 30g:Ph 5,5-7. * Reticulina 1%; Elastina 2% ; FARL 2%; Gel Base qsp 30g. * Argireline 10%; Raffermine 3,5%; Nikkol VC-IP 1%; Gel Plurigel qsp 30g; Ph 5,5-7. * Argireline 10%; Elastinol+ 5%; ris Iso 5%; Creme Base qsp 30g; Ph 5,5-7. * Argireline 5%; Kinetin L 10%; Nutriskin 2,5%:; Creme Base qsp 30g; Ph 5,5-7. * Argireline 10%; Biorusol 1%; Microesponjas Retinol 6%; Creme Base qsp 30g: Ph5-7 * Microesponjas Retinol 6%; Kinetin L 5%; Lipossomas 4%; Loo Gel 30ml. * Tensine 3%; Rafermine 5%; Elastinol + 5%; DMAE 5%; Gel Plirigel 30g. * Matrixyl 3%; Acido Alfa Lipico 3%; Argireline 5%; Elastinol + 5%; Creme Polowax 30g. * DMAE 5%; Caviar 3%; Gel 30g. * Codiavelane 3%; Elastinol 5%; Rafermine 3%; Creme 30g. * DMAE 5%; Tensine 3%; Rafermine 3%; Elastinol 5%; Creme Gel 30g.
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5. Shampoos para Caspa e Seborria: * Extrato Gliclico De Camomila 5%; Silk 1%; Shampoo Base qsp 200ml. * Cetoconazol 2%; Dexa-metasona 0,1g; Shampoo Base Neutra qsp 200ml. * Piritionato de Zinco 2%; D Pantenol 2%; Shampoo Base Neutra qsp 200ml. * Climbazol 1,5%; Shampoo Base Neutra qsp 200ml. * Octopirox 1%; Shampoo Base Neutra qsp 200ml. * Extrato Algas Marinhas 2%; Protena Hidrolizada 1%; Shampoo Base qsp 200ml. * Neo PCL 1%; Shampoo Neutro qsp 200ml. * leo De Macadmia 3%; Extrato Aloe Vera 1%; Shampoo Base qsp 200ml. * Aminocidos da Seda 2%; PCA NA 1%; Shampoo Base qsp 200ml. * Queratina Hidrolisada 1%; leo Jojoba 3%; Extrato Aloe Vera 1%; Shampoo Base qsp 200ml. * Enxofre 0,5%; Viofrmio 1,5%; cido Saliclico 0,5%; LCD 2,5%; Irgasan DP300 0,2%; Shampoo Base Neutra qsp 200ml. * leo de Cade 2%; Enxofre 1%; cido Saliclico 1%; LCD 5%; Viofrmio 1%; Shampoo Base Neutra qsp 200ml. * cido Saliclico 1%; LCD 10%; Shampoo Base Neutra qsp 100ml. 6. Cremes para Rachaduras dos Ps: * cido Saliclico 4%; Uria 10%; Creme Lanette qsp 100g. * Vaselina Salicilada 10% 100g. * Lanolina 20g; Glicerina 10g; Cold Cream qsp 100g. * cido Saliclico 5%; Vita-mina E Oleosa 2%; Glicerina 5%; Silicone 2%; Cold Cream qsp 100g. * Vitamina A Oleosa 3%; Vi-tamina E Oleosa 2%; Extrato Mel 5%; Uria 10%; Prpolis 2%; Cold Cream qsp 100g. 7. Tratamento de Acne e/ou Rosceas: * Clindamicina 2% Soluo 50ml. * Clindamicina 2%; Perxido Benzola 4% Gel qsp 30g. * Perxido de Benzola 5%; Eritromicina 2%; Gel qsp 30g. * Perxido de Benzola 5%; cido Retinico 0,025% Gel * * Perxido de Benzola 5%; Eritromicina 2%; Gel qsp 30g. * Perxido de Benzola 5%; cido Retinico 0,025% Gel qsp 30g. * Aqua Licorice PU 0,1%; Gel qsp 50g. * Lotio Alba 100ml. * cido Saliclico 2%; Enxofre 5%; xido de Zinco Microni-zado 2%; Creme qsp 100g. * Clindamicina 1,2%; Propilenolicol 6%; gua Destilada 40ml; lcool Isoproplico ou lcool 70% ou Gel Alcolico qsp 100ml. * Clindamicina 1,5%; Alantona 0,5% ; Extrato de Prpolis 2%; Cnfora 0,2%; Loo Alcolica 70% qsp 100ml. * Clindamicina 1,2%; cido Saliclico 3%; Resorcina 2%; Propilenoglicol 5%; lcool 70% qsp 100ml. * Enxofre 0,5%; Irgasan 0,5%; cido Saliclico 1%; Sabonete Lquido Base qsp 100ml. * cido Retinico 0,05%; PP2 2%; Creme qsp 50g. * leo de Melaleuca 5%; Alantona 0,4%; Gel qsp 50g.
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* cido Saliclico 3%; Lauril Sulfato de Sdio 0,2%; Resorcina 2% Soluo Aquosa qsp 100ml. * Sulfacetamida Sdica 10%; Azuleno 0,01% ; Lauril Sulfato de Sdio 0,2% ; lcool 20ml ; Acetona 10ml; gua Destilada qsp 100ml. * gua Licorice PU 0,5%; Acido Azlaico 5%; Gel 30g. 8. Tratamento Peeling: * cido Gliclico 20%; Gel qsp 50g. * cido Retinico 0,5%; Creme qsp 50g. * cido Gliclico 12%; Aze-loglicina 5% Creme qsp 30g. * Soluo de cido Tricloroactico 20% 30ml. * Soluo de Jessner: Resor-cina 14%; cido Saliclico 14% ; cido Lctico 14%; lcool 95% qsp 100ml. * cido Saliclico 20% lcool 95% qsp 30ml. * cido Gliclico 10%; cido Glicirrzico 0,5% ; Gel qsp 50ml. * cido Retinico 0,05%; Al-fa Bisabolol 1%; Gel qsp 50g. 9. Formulaes para Calos e/ou Verrugas: * cido Saliclico 4g; cido Lctico 4g; Coldio Elstico qsp 20ml. * Soluo de cido Tricloroactico 50% 10ml * Soluo de cido Tricloroactico 80% 10ml. * Soluo Alcolica de Podofilina 25% 10ml. 10. Formulaes para Limpeza de Pele: * Extrato de Algas Marinhas 2%; Extrato de Camomila 5%; Extrato de Hamamelis 2%; cido Saliclico 1,5%; loo de limpeza qsq 100ml. * Azuleno 0,05%; Extrato de Camomila 5%; Almen 2%; Benjoim 5%; gua de hamamelis qsq 100 ml. * leo de Germe de Trigo 1%; leo de Jojoba 3%; Loo de Limpeza qsp 100ml. * Extrato de Aloe Vera 3%; Extrato de Calndula 2%; Cnfora 0,25%; Lauril Sulfato de sdio 1%; Azuleno 0,05%; gua de Hamamelis qsp 100ml. * Benjoim 5% ; Extrato de Aloe Vera 2% ; cido Saliclico 0,5%; Cnfora 0,2%; Sabonete Lquido de Limpeza qsp 100ml. * Extrato de Camomila 2%; Extrato de Ginseng 2%; Mentol 0,5%; Alantona 0,2%; Propilenoglicol 5%; gua de Hamamelis qsp 100ml. 11. Formulaes para Preveno de Estrias e/ou Celulites: * Colgeno 5%; leo de Amndoas 10%; Alantona 1%; Creme Hidratante qsp 100g. * Asiaticosdeo 0,5%; leo de Semente de Uva 5%; Creme Hidratante qsp 100g. * leo de Prmula 10%; cido Hialurnico 1%; Vaselina Slida 50g; Creme Polowax qsp 100g. * Hialuronidase 2000UTR ; Colgeno 5%; Alantona 1%; leo de Uva 3%; Creme Hidratante qsp 100g.
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* Colgeno 3%; Vitamina E Oleosa 0,5%; leo de Semente de Uva 10%; leo de Rosa Mosqueta 5%; Alantona 0,3%; Creme Base qsp 100g. * Creme para Massagens 100g; Extrato de Algas Marinhas 4%; Elastina 2%; Colgeno 5%. * Elastina 2%; Alantona 0,5%; Hidroviton 1,5%; Creme para Massagens qsp 100g.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1- BATISTUZZO, J.A.O., ITAYA, M., ETO, Y. Formulrio Mdico Farmacutico. So Paulo: Tecnopress, 2002, p.382. 2- NICHOLAS V. P. The use of topical ascobyl palmitate and alpha lipoic acid for aging skin. DCI n.20, v.24, 1998. 3- KEDE, M. P. V. Peelings qumicos superficiais e mdios. In: KEDE, M. P. V.; SABATOVICH, O. Dermatologia esttica. So Paulo:Atheneu, 2003. 4- JUNQUEIRA LC, CARNEIRO J. Histologia bsica. 8ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,1995 5- SORIANO, M. C. D., PREZ, S. C., BAQUES, M. I. C. Electroesttica Professional Aplicada: Teoria y Prtica para la Utilizacin de Correntes em Esttica. Espanha: Sorisa, 2000. 6- BRODY, HJ. Peeling Qumico e resurfacing. 2ed. In: Reichmann; Affonso Editores. Rio de Janeiro, 2000. 7- BRODY HJ. The art of chemical peeling. J Dematol Surg Oncol. n.6, 1989. 8- CLARK RAF: Cutaneous tissue repair: basic biologic considerations. J Am Acad Dermatol. n.13, v.701, 1985. 9- MAILBACH, H.F.; ROVEE, D.T. Epidermal wound healing. St Louis: Mosby, p.17, 1972. 10- GOSLEN, J.B. Wound healing after cosmetic surgery. In: COLEMAN WP, HANKE CW, ALT TH, et al, editors: Cosmetic surgery of the skin. Philadelphia: BC Deeker,1991, p.47:63. 11- OKEEFE, E.J., PAYNE, R.E., RUSSELL, N. et al: Spreading and enhanced motility of human keratinocytes on frobronectin. J Invest Dermatol. v.85, n.125, 1985. 12- FOLKMAN J: KLAGSBRUN M: Angiogenic factors. Science n.235, v.442, 1987. 13- DOILLON CJ, DUNN MG, BENDER E, et al: Collagen fiber formation in repair tissue: development of strength and toughness. Collagen Rel Res. n.5, v.541, 1985. 14- FOLKMAN J: Angiogenesis: initiation and control. Ann N Y Acad Scin. n.401, v.212,1982. 15- SHOLLEY MM, GIMBROME MA Jr, COTRAN RS: The effects of leukocyte depletion on corneal neovascularization. Lab Invest. n.38, v.32,1978. 16- GOMES K. R, SANTOS M. G., Cosmetologia descomplicando os princpios ativos, 2 edio, So Paulo, Editora Livraria Mdica Paulista, 2006. 17- www.enciclopdia.tiosan.com.br. Pesquisa na internet realizada em 27/12/2006. 18- GABRIEL, M., Tecnologia dos Peelings Aplicados a Esttica, SENAC RIO, 2006. 19- RUBIN MG, Manual of chemical peels: Superficial and Mdium depth. Philadlphia: JB Lippincotti Company, 1995. 20- PETRI, V., Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP, 1 edio. Editora Manole, So Paulo, 2003. 21- www.dermatologia.net. Pesquisa na internet realizada em 20/12/2006. 22- MOY LS, Murad H, MOY RL. Effects of Glicolic acid on collagen production by human skin fibroblast. In Press.
52
23- MAIO, M., Tratado de Medicina Esttica, Volume II, So Paulo, Editora Roca, 2004. 24 - www.anvisa.gov.br . Pesquisa na internet realizada em 10/08/2006. 25- www.naturaville.com.br . Pesquisa na internet realizada em 05/09/2006.

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FIGURA 3 - Aspecto anatmico da pele e suas camadas.

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FIGURA 4 - Camadas da epiderme.

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FIGURA 5 - Derme e suas estruturas.

FIGURA 6 - Camada papilar e suas estruturas.

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Nvel I Leve (28 a 35 anos)

Nvel II Moderada (35 a 50 anos)

Nvel III Avanada (50 a 65 anos)

Nvel IV Grave (60 a 75 anos)

de Ceratoses actnicas precoces

Nenhuma cicatriz Pouca ou nenhuma maquiagem Poucas rugas

Tabela 1- Classificao de Glogau.[6]

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de Cor da pele Claro Claro Claro

Moreno-claro Raramente facilidade Moreno Negro

Queima muito facilmente

No queima, bronzeia facilmente

Quadro 1 - Classificao de Fitzpatrick dos tipos de pele.

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Quadro 2 Tipos de cidos comumente encontrados no mercado

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Figura7. Aplicao do cido com contonete em regio de plpebras

Figura8. Aplicao do cido com pincel em forma de leque na face

Figura 9. Aplicao do cido com compressas de gaze na face

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