RSUD Kota Tasikmalaya Ruang 3B

Asuhan keperawatan pada Ny.S dengan diagnosa medis Tumor Intra Abdomen post Laparatomy
Ade Irmawan Dahlia Aidatul Fitrah Endang Ramdani Merti Nursyabani Toni Permana

Pengkajian identitas

Identitas Klien Nama : Ny.S Umur : 68 Thn Jenis kelamin: perempuan Status pernikahan: janda Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Agama : Islam No. Medrek : 20131001908 Tgl Masuk : 23-10-2013 Tgl Pengkajian: 29 oktober 2013 Diagnosa Medis: tumor intra abdominal

Identitas penanggung jawab : Nama : Tn. U Umur : 30 Thn Jenis kelamin: laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : buruh Hubungan dengan klien: cucu klien Alamat : Cineam

Riwayat Penyakit

Keluhan utama Klien menyatakan nyeri pada daerah post op

Riwayat penyakit sekarang Klien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 23 Oktober 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah abdomen, abdomen mengalami pembesaran dan distensi abdomen. Pada saat pengkajian klien menyatakan nyeri pada daerah post op, nyeri dirasakan bertambah apabila beraktifitas dan berkurang apabila diistirahatkan sehingga aktifitas klien di bantu oleh keluarga,nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada sekitar daerah post op saja skala nyeri 3 rentang (0-5), nyeri dirasakan hilang timbul. T :120/80 mmHg R :29 x/menit S : 37,1 C P : 88x/menit

 Riwayat penyakit dahulu Klien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 23 Oktober 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah abdomen, abdomen mengalami pembesaran dan distensi abdomen . selain itu juga Klien menyatakan bahwa klien sudah lama mempunyai penyakit ini, akan tetapi klien tidak mau di lakukan operasi dikarenakan takut, setalah hampir 2 tahun lebih perut klien mengalami pembesaran, setelah klien mengalami kecelakaan jatuh yang menyebabkan tangan sebelah kiri dan lutut kiri mengalami trauma, sehingga sakit perut yang di derita klien bertambah parah, sehingga akhirnya klien bersedia dilakukan tindakan operasi pengangkatan tumor tersebut. Riwayat penyakit keluarga Klien dan keluarga menyatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien, tidak ada yang memiliki penyakit turunan seperti Asma, hipertensi dan diabetes miletus, juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular seperti hepatitis

No

Kebutuhan

Sebelum sakit

Sesudah sakit

Nutrisi a. BB/TB b. Diet c. Kemampuan Mengunyah Menelan Bantuan total/sebagian a. Frekuensi b. Porsi makan c. Makanan yang menimbulkan alergi d. Makanan yang disukai Cairan a. Intake Oral Jenis Jumlahcc/hari Bantuan total/sebagian Intevena Jenis Jumlah cc/hari a. Output Jenis Jumlahcc/hari

Tidak ada tidak ada gangguan

TKTP Tidak ada Tidak ada

mandiri 2x sehari 1 porsi Tidak ada Daging

Dibantu sebgian 2x sehari 1-2 sendok bubur Tidak ada Tidak ada

Air mineral 1600 cc Mandiri -

Air mineral Dibantu sebagian Cairan Nacl 2000cc keringat, feces, urine -

Eliminasi BAB Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan Bantuan total/sebagian BAK Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan Bantuan total/sebagian a. b. c. d.
Istirahat tidur Lama tidur Kesulitan memulai tidur Gangguan tidur Kebiasaan sebelum tidur

1x sehari Lembek Kuning khas Tidak ada Mandiri

1x/ hari lembek kuning khas tidak ada Sebagian

5 x sehari Cair Kuning jernih Tidak ada mandiri

3-4x/hari cair kuning jernih Tidak ada Sebagian

8 jam Tidak ada Tidak ada Nonton tv

Tidak tentu Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Personal hygiene a. Mandi Frekuensi Bantuan total/sebagian Kebiasaan mandi a. Gosok gigi b. Cuci rambut c. Gunting kuku d. Ganti pakaian Aktivitas a. Mobilisasi fisik b. Olah raga c. Rekreasi

2 x sehari Mandiri Pakai sabun 2 x sehari 3 kali dalam seminggu 1 x/seminggu 2 x sehari
Mengerjakan pekerjaan rumah Tidak pernah Nonton tv

Diseka perhari Bantuan total Pakai sabun 1x/hari Belum pernah 1 x/seminggu 1 x perhari
Masih berbaring Belum bisa Belum bisa

Data Psikologis Klien menyatakan sekarang sudah lebih baik, tidak merasa cemas, karena pengobatan sudah dilakukan, tidak seperti dahulu tidak mau di lakukan tindakan operasi karena sering merasa takut akan kematian.

Data Sosial Klien menyatakan orang terdekat dengan klien adalah cucunya, klien mampu berinteraksi dengan keluarga, perawat dan mahasiswa dengan baik.

Data Spiritual Klien beragama islam, klien melakukan ibadah nya di atas tempat tidur dengan di bantu oleh keluarganya, klien juga selalu berdoa untuk kesembuhannya

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum T : 120/80 mmHg R : 29 x/menit S : 367 C P : 83 x/menit Kesadaran : composmentis Sistem kardiovaskuler Inspeksi :konjungtiva anemis, pembesaran pena jugularis (-), Palpasi : Nadi : 83 x/menit, TD 120/80 mmHg Auskultasi : suara jantung reguler (S1 dan S2), tidak ada suara nafas tambahan,

 Sistem pernafasan

Inspeksi :bentuk hidung simetris , pernafasan cuping hidung (-), secret (-), bentuk dada simetris, RR :20 x/menit Palpasi : tidak ada nyeri tekan Auskultasi :tidak ada suara nafas tambahan

Sistem pencernaan Inspeksi :mukosa bibir kering, tidak ada lesi pada daerah mulut dan gusi,bentuk abdomen datar, terdapat luka post op yang di tutup perban, terdapat drainase. Palpasi :terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, tidak ada massa pada seluruh daerah abdomen Perkusi : terdengar suara timpani Auskultasi : BU 11 x/menit

 Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran KGB

Sistem genitourinaria Tidak terpasang kateter, klien menyatakan warna urine kuning jernih

Sistem integument dan imunitas Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, terdapat insisi operasi lokasi di abdomen dan pamasangan drainase,dengan panjang luka 15cm, kondisi luka tertutup verband. Keadaan luka cukup baik pus (-),bengkak (-),Tidak ada kelainan kulit, keadaan rambut : tekstur rambut baik dan bersih

Sistem musculoskeletal
Ektermitas atas Bentuk simetris kontraktur tidak ada, tonus otot tidak terjadi abnormal dan tremor, edema (-), kekuatan otot sebelah kanan dengan nilai skala 4 dimana gerakan penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan karena terpasang infuse, kekuatan otot sebelah kiri baik dengan skala 5 dimana gerakan normal penuh.

Ektermitas bawah Bentuk tidak simetris, kaki sebelah kiri llebih pendek dari kaki sebelah kanan, edema (-), kekuatan otot sebelah kanan dan kiri dengan nilai skala 5, tidak ditemukan adanya nyeri tekan. Kekuatan otot 5 5
5 5

 Sistem persyarafan Tes fungsi nervus cranial N I : Penciuman baik, ditandai dengan dapat membedakan kayu putih dan minyak wangi N II :penglihatan baik, ditandai dengan pasien dapat membaca dengan jarak 30cm N III :klien dapat mengangkat kelopak mata atas kontraksi pupil positif N IV :klien dapat menggerakan mata ke atas dan ke bawah N V :klien dapat membuka dan menutup rahang N VI :mata dapat melihat/di gerakan ke samping N VII :otot-otot ekpresi wajah baik, otot sekitar mata dan mulut dapat digerakan N VIII :klien dapat mendengarkan dengan jelas terbukti klien dapat menjawab pertanyaan N IX, X:reflek menelan baik, pergerakan uvula dan tonsil baik XI :klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan dapat mengangkat bahu N XII:klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah tidak ada tremor pada lidah

 Tes fungsi sensoris Sensasi kulit baik terbukti klien dapat merasakan dingin ketika alcohol disentuhkan pada kulitnya dan klien merasa nyeri ketika diangkat plester dari balutan luka operasi

Pemeriksaan

Hasil

Normal

Satuan

Metode

Interpret asi

Pemeriksaan penunjang

HEMATOLOGY Waktu Perdarahan (BT) Waktu Pembekuan (CT) Hemoglobin Hematokrit Jml Leukosit
Jml Trombosit KARBOHIDRA T Glukosa Sewaktu FAAL GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium, Na Kalium, K Kalsium, Ca

2.30 4.00 10,7 32 5.800 230.00 0

1-3 1-7 P:12-16, L:14-18 P: 35-45, L: 40-50 Dws :5000-10.000 Bayi : 7000-17.000 150.000-350-000

Menit Menit g/dl % /mm3 /mm3

Duke Slide Test Auto Analizer Auto Analizer Auto Analizer Auto Analizer Anemis

71

76-110

mg/dl

GOD-POD

27 0,60

15-45 P: 0,5-0,9 L:0,71,20 137-147 3,6-5,4 1,15-1,29

mg/dl mg/dl

Urease kinetic UV Kinetic Jaffe

140 3,6 1,06

mmol/L mmol/L mmol/L

ISE ISE ISE

Tanggal 24 oktober 2013

Tgl 27 oktober 2013

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Jml Leukosit Hasil 5,2 17 7.000 Normal P:12-16, L:14-18 P: 35-45, L: 40-50 Dws :500010.000 Bayi : 700017.000 150.000350-000 Satuan g/dl % /mm3 Metode Auto Analizer Auto Analizer Auto Analizer interpretasi Anemis G3 cairan elektrolit

Jmlh Trombosit ELEKTROLIT Natrium, Na Kalium, K

178.000

/mm3

Auto Analizer

130 3,00

137-147 3,6-5,4

mmol/L mmol/L

ISE ISE G3 cairan elektrolit G3 cairan elektrolit

Kalsium, Ca

1,25

1,15-1,29

mmol/L

ISE

Tanggal 28 oktober 2013

Pemeriksaan HEMATOLOGY Hemoglobin Hematokrit Jml Leukosit 6,2 18 6.900 P:12-16, L:14-18 g/dl P: 35-45, L: 40- % 50 /mm3 Dws :500010.000 Bayi : 700017.000 150.000-350-000 /mm3 Auto Analizer Auto Analizer Auto Analizer Anemis G3 cairan elektrolit Hasil Normal Satuan Metode Iterpretasi

Jmlh Trombosit

199.000

Auto Analizer

Protein Total Albumin Globulin

5,03 3,41 1,62

6,6-8,3 3,5-5,0

g/dl g/dl g/d

Biuret colorimetris BCG Colorimetric

Pemeriksaan penunjang dan therapi

USG terlampir EKG terlampir Poto Thorak terlampir

Therapy Ceftizoxime 2x1 mg (antibiotic) Ranitidine 2x1 ampl (untuk lambung) Kalnek 3x1 ampl (anti koagulan /perdarahan) Infuse RL 20ttp Transfuse darah golongan darah AB jenis PRC

N o

Data

Etiologi

Masalah

DS:klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen Klien menyatakan nyeri terasa seperti di sayat-sayat Nyeri terasa ketika di gerakan DO: Klien tampak meringis Skala nyeri :3 rentang (0-5) T :120/80 mmHg R : 20 x/menit S :367C P :83x/menit 2 DS:klien mengeluh lemas DO: konjungtiva anemis Hb :6,2 mmHg Kulit tampak pucat Klien terlihat lesu

Tindakan bedah Terputusnya kontinuitas jaringan Mengeluarkan reseptor nyeri hypotalamus Thalamus cortex cerebri Nyeri Adanya luka post op perdarahan HB menurun Hilangnya sel darah merah Anemia

Nyeri

Anemia

DS :klien mengeluh lemas DO : Ht: 18 Na:130 K: 3,00 Albumin : 3,41 Turgor kulit jelek DS:klien mengeluh nyeri ketika bergerak/ duduk DO:klien tmapak berbaring Klien tampak lemas Edema Hb :6,3

Tindakan pembedahan Penurunan peristaltik usus Absorpsi cairan berlebih Gangguan kekurangan cairan elektrolit Anastesi Pembedahan Luka post op Nyeri pada luka post op kurangnya motivasi klien untuk bergerak intoleransi aktifitas tindakan bedah terputusnya kontinuitas jaringan Invasi bakteri Resiko tinggi infeksi

Gangguan kekurangan cairan elektrolit

Intoleransi aktivitas

DS:klien menyatakan nyeri pada daerah post op DO:luka post op (+) T :120/80 mmHg R : 20 x/menit S :367C P :83x/menit

Resiko tinggi infeksi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN diagnose keperawatan berdasarkan prioritas Nyeri b.d adanya luka post op Anemia b.d adanya proses pembedahan Gangguan pemenuhan cairan elektrolit b.d penurunan Intoleransi aktivitas b.d kelemahan akibat penurunan jumlah Hb dalam tubuh Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post op

perencanaan
No 1 Diagnosa Nyeri b.d adanya luka post op ditandai dengan : DS:klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen Klien menyatakan nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk Nyeri terasa ketika di gerakan DO: Klien tampak meringis Skala nyeri :3 rentang (0-5) T :120/80 mmHg R : 20 x/menit S :367C P :83x/menit Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami nyeri/nyeri berkurang dengan criteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal Klien mengatakan nyeri berkurang Ekpresi wajah Klien tampak rilek Intervensi Mandiri Kaji tandatanda vital Kaji skala dan lokasi nyeri Anjarkan tehnik rekasasi dan distraksi Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyebab terjadinya nyeri Kolaborasi Berikan analgetik sesuai advis dokter Rasional Untuk mengetahui keadaan umum klien Untuk mengetahui skala dan lokasi nyeri sehingga memudahkan untuk tindakan selanjutnya Untuk mengurangi rasa nyeri Suasana nyaman akan memberikan rasa tenang pada pasien supaya membantu Supaya dapat mengetahui factor penyebab dari nyeri, sehingga dapat menghindari factorfaktor timbulnya nyeri Untuk membantu proses penyembuhan melalui bidang farmako

anemia b.d adanya proses pembedahan dengan ditandai DS:klien mengeluh lemas DO: konjungtiva anemis Kulit tampak pucat Hb :6,2

Gangguan pemenuhan cairan elektrolit b.d penurunan ditandai dengan DS :klien mengeluh lemas DO : Ht: 18 Na:130 K:3,00 Albumin : 3,41 Turgor kulit jelek

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami anemi berkurang dengan criteria hasil : Klien tidak mengeluh lemas hb dalam batas normal Kulit tidak pucat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien kebutuhan cairan elektrolit terpenuhi ditandai dengan Ht, Ca, Na dalam batas normal, turgor kulit baik.

Monitor tingkat pendarahan yang dialami oleh klien. Observasi tanda-tanda Vital (TTV). Berikan Diit tinggi Protein dan tinggi serat Kolaborasi untuk pemberian transfuse darah

Untuk mengetahui tingkat pendarahan yang dialami oleh klien. Mengetahui keaadaan umum klien Mengembalikan HB klien dalam batas normal Untuk meningkatkan jumlah HB Mengetahui sejauhmana hidrasi klien Untuk memberikan cairan dan meminimalisir hidrasi Untuk mengurangi hidrasi klien Untuk menentukan tindakan selanjutnya yang akan diberikan Untuk meningkatkan jumlah elektrolit

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Dorong masukan oral Kolaborasi pemberian cairan IV konsultasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi

4 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan akibat penurunan jumlah Hb dalam tubuh ditandai dengan: DS:klien mengeluh nyeri ketika bergerak/ duduk DO:klien tampak berbaring Klien tampak lemas Edema (-), Hb :6,2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami intoleransi aktivitas dengan criteria hasil : Klien tidak mengeluh ketika duduk/berger ak Edema (-) Klien tampak segar Klien tampak bergerak

Observasi adanya pembatasan klien dalam beraktivitas Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Untuk mengetahui keadaan secara umu Untuk embantu menentuka n tindakan Untuk melatih supaya klien dapat beraktifitas secara bertahap

Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post op berdekatan dengan stoma Ditandai dengan : DS:klien menyatakan lukanya masih basah Klien menyatakan ketika malam hari terasa panas dingin Pada daerah sekitar post op terasa gatal DO:luka post op masih basah Luka post op berdekatan dengan stoma T :120/80 mmHg R :29 x/menit S : 37,1 C P : 88x/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan criteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukan kemampuan mencegah infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal

Mandiri Kaji tandatanda vital Pertahan kan tehnik aseptic Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan APD Monitor tanda dan gejala infeksi Lakukan perawatan luka Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kolaborasi Berikan terapi antibiotic sesuai advis dokter

Untuk mengetahui keadaan umum klien Untuk mencegah terjadinya infeksi/ menyebarnya infeksi Supaya tidak terjadi penyebaran bakteri sehingga tidak infeksi Untuk mencegah penyebaran infeksi/ penyakit Untuk membantu proses penyebuhan, dan meminilmalisir terjadinya infeksi Supaya dapat mengetahui secara dini tentang infeksi dan diharapkan dapat mencegah terjadinya infeksi Untuk membantu proses penyembuhan melalui bidang farmako

Implementasi keperawatan
N Diagnos o a 1 DX 1 Implementasi Tgl 29-10-2013 pukul 08.18 WIB Mandiri mengkaji tanda-tanda vital Hasil: T :120/80 mmHg R : 20 x/menit S :367C P :83x/menit Evaluasi Tgl 29-10-2013 pukul 08.40 WIB S :klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen O: Tgl 29-10-2013 pukul 08.20 WIB Luka post op di balut Kaji skala dan lokasi nyeri perban Hasil :skala nyeri 3 rentang (0-5) Klien tampak meringis Tgl 29-10-2013 pukul 08.22 WIB Skala nyeri :3 rentang (0 Anjarkan tehnik rekasasi dan distraksi 5) Hasil :klien tampak melakukan nafas dalam T :120/80 mmHg Tgl 29-10-2013 pukul 08.26 WIB R : 29 x/menit Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman S :367C Hasil :suasana kamar tidak terlalu bising, kunjungan keluarga di batasi P :83x/menit Tgl 29-10-2013 pukul 08.30 WIB A :masalah teratasi sebagian Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyebab terjadinya nyeri P :intervensi dilanjutkan Hasil :keluarga dan pasien mulai sedikit memahami akan penyebab timbulnya TTD nyeri Mahasiswa Kolaborasi
Tgl 29-10-2013 pukul 08.35 WIB

Berikan analgetik sesuai advis dokter Hasil : Diberikan Kalnek 3x1 ampl

DX 2

Tgl

29-10-2013 pukul

12.00 WIB

Memonitor tingkat pendarahan yang dialami oleh klien. Hasil : Cek lab, Hb : 6,2

Tgl 29-10-2013 pukul 20 WIB

S : Klien menyatakan masih lemas O : konjungtiva anemis Kulit tampak pucat Hb :6,2 A :masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan TTD Mahasiswa

Tgl

29-10-2013 pukul

1215

WIB

Observasi tanda-tanda Vital (TTV). Hasil : T: mmHg, S: 37C N: 88x/menit R: 25x/menit

3 DX 3

Tgl

29-10-2013 pukul

08.00 WIB

berkolaborasi pemberian Diit tinggi Protein dan tinggi serat hasil :Diit BB TKTP

Tgl

29-10-2013 pukul

16.00 WIB

Kolaborasi untuk pemberian transfuse darah Hasil : tranfusi diberikan dengan gol AB jenis PRC

Tgl

Tgl 29-10-2013 Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi pukul 13.00 WIB
adekuat, tekanan darah ), jika diperlukan kering, nadi 83x/menit

29-10-2013

pukul

09.00 WIB

Hasil :mukosa bibir S :klien mengeluh lemas O : Ht: 18 Tgl 29-10-2013 pukul 12.00 WIB Na:130 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan K :3,0 Hasil :peremiksaan lab sudah dilakukan , hasilnya belum keluar Albumin : 3,41 Tgl 29-10-2013 pukul 09.30 WIB Turgor kulit jelek Kolaborasi pemberian cairan IV A : masalah belum teratasi Hasil :Cairan infs RL diberikan 20 ttp P :intervensi dilanjutkan Tgl 29-10-2013 pukul 09.35 WIB TTD Mendorong masukan oral Mahasiswa Hasil :klien minum walaupun sedikit demi sedikit
Atur kemungkinan tranfusi Hasil :tranfusi diberikan gol AB, jenis PRC

Tgl

29-10-2013

pukul

16.00 WIB

DX4

Tgl

29-10-2013 pukul

10.00 WIB

Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam beraktivitas, Hasil : Klien beraktivitas dengan bantuan sebagian.

Tgl 29-10-2013 pukul 15.00 WIB

S :klien menyatakan sesak O : R =29x/menit, Memiliki riwayat asma, Klien tampak sesak A : masalah belum teratasi P :intervensi dilanjutkan TTD Mahasiswa

Tgl

29-10-2013 pukul

14.00

WIB

Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan , Hasil : Hb dibawah batas normal.

Tgl

29-10-2013 pukul

14.30

WIB

Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social , Hasil : Klien dapat melakukan aktivitas ringan yang masih bisa ditoleransi sendiri misalnya makan. Mandiri Mengkaji TTV. Hasil :T:120/80 mmHg R:29 x/m S: 37,1 C P: 88x/m

DX 5

Tgl

29-10-2013 pukul

08.30

WIB

Tgl 29-10-2013 pukul 11.30 WIB

Tgl

S:klien menyatakan nyeri pada Pertahan kan tehnik aseptic, Hasil : selalu menggunakan tecnik aseptic pada saat daerah abdomen (luka post op) O: luka post op sudah bagus perawatan Terdapat drainase Tgl 29-10-2013 pukul 10.10 WIB Luka tidak mengeluarkan mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan pus hasil : selalu mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan T :120/80 mmHg Tgl 29-10-2013 pukul 10.12 WIB R :29 x/menit Gunakan APD Hasil : selalu membawa dan menggunakan APD dalam melakukan S : 37,1 C tindakan keperawatan P : 88x/menit Tgl 29-10-2013 pukul 10.15 WIB A:masalah teratasi Memonitor tanda dan gejala infeksi Hasil : tidak tampak tanda-tanda infeksi sebagian Tgl 29-10-2013 pukul 10.15 WIB P:intervensi dilanjutkan Lakukan perawatan luka, Hasil : luka op dan drainase klien selalu dilakukan TTD perawatan setiap hari pada pagi hari Mahasiswa Tgl 29-10-2013 pukul 10.20 WIB Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi, Hasil : keluarga klien menyatakan mengerti akan tanda-tanda infeksi Kolaborasi Tgl 29-10-2013 pukul 09.00 WIB Berikan terapi antibiotic sesuai advis dokter Hasil : Memberikan therapy Ceftizoxime 2 x 1 10 mg.

29-10-2013 pukul

10.00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Hari tanggal Catatan perkembangan Paraf dan nama mahasiswa perawat 1
DX 1

Rabu, 30 oktober 2013

S :klien menyatakan lukanya masih basah Klien menyatakan ketika malam hari terasa panas dingin Pada daerah sekitar post op terasa gatal O: Luka post op di balut perban Klien tampak meringis Skala nyeri :3 rentang (0-5) T :120/80 mmHg R : 20 x/menit S :367C P :83x/menit A :masalah teratasi sebagian P :intervensi dilanjutkan I: Mandiri mengkaji tanda-tanda vital Kaji skala dan lokasi nyeri Anjarkan tehnik rekasasi dan distraksi Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyebab terjadinya nyeri Kolaborasi Berikan analgetik sesuai advis dokter E: Klien menyatakan nyeri sedikit berkurang Skala nyeri 2 rentang (0-5)

DX 2

Rabu, 30 oktober 2013

S : Klien menyatakan masih lemas O : konjungtiva anemis Kulit tampak pucat Hb :6,2 A :masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan I :Memonitor tingkat pendarahan yang dialami oleh klien. Observasi tanda-tanda Vital (TTV). berkolaborasi pemberian Diit tinggi Protein dan tinggi serat Kolaborasi untuk pemberian transfuse darah E: Klien masih merasa lemas, tpi lemas nya sedikit berkurang S :klien mengeluh lemas O : Ht: 18 Na: Ca : Albumin : 3,41 Turgor kulit jelek A : masalah belum teratasi P :intervensi dilanjutkan I: Memonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ) Kolaborasi pemberian cairan IV Mendorong masukan oral Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi

DX 3

Rabu, 30 oktober 2013

DX 4

Rabu, 30 oktober 2013

DX 5

Rabu, 30 oktober 2013

S :klien menyatakan sesak O : R =29x/menit, Memiliki riwayat asma, Klien tampak sesak A : masalah belum teratasi P :intervensi dilanjutkan I: Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam beraktivitas Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Hasil : Klien dapat melakukan aktivitas ringan yang masih bisa ditoleransi sendiri misalnya makan. E: Klien masih terbaring di tempat tidur, klien menyatakan masih merasa lemas S:klien menyatakan nyeri pada daerah abdomen (luka post op) O: luka post op sudah bagus Terdapat drainase Luka tidak mengeluarkan pus T :120/80 mmHg, R :29 x/menit, S : 37,1 C, P : 88x/menit A:masalah teratasi sebagian P:intervensi dilanjutkan I : Mandiri Mengkaji tanda-tanda vital. Hasil :T :120/80 mmHg, R :29 x/menit ,S : 37,1 C ,P : 88x/menit Pertahan kan tehnik aseptic. Hasil : selalu menggunakan tecnik aseptic pada saat perawatan mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. hasil : selalu mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan APD Hasil : selalu membawa dan menggunakan APD dalam melakukan tindakan keperawatan Memonitor tanda dan gejala infeksi. Hasil : tidak tampak tanda-tanda infeksi Lakukan perawatan luka. Hasil : luka op dan drainase klien selalu dilakukan perawatan setiap hari pada pagi hari Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. Hasil : keluarga klien menyatakan mengerti akan tanda-tanda infeksi Kolaborasi Berikan terapi antibiotic sesuai advis dokter Hasil : Memberikan therapy Ceftizoxime 2 x 1 10 mg. E: Klien menyatakan masih merasa nyeri pada daerah post op (abdomen), luka