ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY DENGAN PRE EKLMAPSIA BERAT DI RUANG KEMUNING RUMAH SAKIT UMUM KEBUPATEN BELITUNG

A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Mrs Tanggal pengkajian No. Regestrasi 2. Identitas penanggung jawab Nama : Umur : Agama : Hubungan dengan klien : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :

: : : : : : : : : :

NY. 5 24 tahun Perempuan Islam SMA Ibu rumah tangga DS.damar 26 September 2012 , jam 19.00 WIB 26 September 2012 , jam 19.30 WIB 611807

TN. M 23 tahun Islam Suami SMA Buruh harian DS. Damar

3. Keluhan utama saat ini : sakit kepala 4. Riwayat penyakit sekakarang klien : klien mengatakan sakit kepala ketika membuka mata dan sakit kepalanya akan berkurang ketika klien istirahat atau tidur, sakit kepala paling dirasakan didaerah frontal yang disertai penglihatan kabur. Sakit kepala dirasakan hilang timbul. 5. Riwayat kesehatan 1) Operasi yang pernah dialami : Tidak ada 2) Sakit/dirawat : Pernah 3) Alergi : Tidak ada 4) Merokok/minuman keras : Tidak ada 6. Riwayat kesehatan masa lalu : sebelum kerumah sakit 1 hari yang lalu klien pernah mengalami penurunan kesadaran yaitu jatuh pingsan kerane mengalami sakit kepala yang tak tertahankan lagi keesokanharinya dibawah RS. Beltim

kemudian klien dianjurkan untuk dibawa ke rumah sakit. Sebelumnya tidak pernah menderita pre eklamsia. 7. Genogram

Ket : : Laki-laki : Perempuan

Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: klien

8. Riwayat kesehatan keluarga 1) Penyakit yang menurun dalam keluarga 2) Keturunan kembar 9. Riwayat kehamilan sekarang 1) 61PoAo 2) Haid Umur pertama hais Siklus lamanya Dismenorhea Haripertama haid terakhir Tafsiran partus 3) AMC dipraktik bidan Diperiksa oleh 4) Latihan senam hamil

: Tidak ada : Tidak ada

: : : : : : : : : : :

14 tahun Teratur 6 hari Tidak ada 18 Januari 2012 25 Oktober 2012 1 kali periksa kehamilan tiap bulan Bidan polindes DS. Damar Tidak pernah

5) Keluhan waktu hamil muda : klien mengatakan tidak ada keluhan waktu hamil sekarang, klien merasa sehat, BB klien bertambah sesuai dengan usia kehamilan

6) Keluhan waktu hamil tua : pada usia kehamilan 36 minggu, klien mengalami peningkatan tekanan darah disertai odema dank lien mengeluh sakit kepala penglihatan kabur seperti yang klienderita saat ini. 7) Denyut jantung : 138x/menit

10. Pemeriksa fisik Tanggal : 26 September 2012 1) Keadaan umum : lemah, klien tampak hanya berbaring ditempat tidur, semua aktivitas dan pemenuhan kebutuhan klien sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat seperti makan-minum, BAK dan mandi. Jika ingin merubah posisi gerakan klien tampak perlahan-lahan da wajah klien tampak meringis menahan nyeri wajah terlihat lelah. 2) Kesadaran : composmentis 3) Tanda-tanda vital : tekanan darah tinggi tidak stabil TD : pukul 19.30 : 160/100 mmhg, pukul 21.00 TD: 150/110 mmhg, Pukul : 23.00 TD: 140/110 mmhg pukul 03.00 TD: 140/110 mmhg : Respirasi dalam batas normal yaitu 16 - 20 Respirasi (RR) : Nadi dalam batas normal yaitu 18 x / menit. Nadi (Pois) : Suhu dalam batas normnal yaitu 3760 Suhu BB waktu dirummah sakit : 75 Kg : 65 Kg BB sebelum hamil : 162 Cm Tinggi Badan 4) Kepala : klien mengatakan sakit kepala didaerah portal, terkadang klien tampak memegangi kepalanya dan wajah klien tampak meringis. : Rambut Distribusi : Merata Warna : Warna cukup hitam Kebersihan : Cukup Lesi : Tidak ada masalah : Tidak ada Muka Hiperpigmentasi Edama Mata Diplopia penglihatan : : Tidak ada : Tampak ada edama didaerah pada kaki : : Tidak ada : Klien mengatakan penglihatannya kabur dan berkunang-kunang

Hidung Epistaksis Mulut Mukosa bibir Warna Bentuk Lidah

: : Tidak ada : : Tampak kering : Warna bibir merah muda : Simestris, bibir atas dengan bibir bawah bentuknya sama : Lidah klien tampak memerah : : : : :

Gigi Caries Ujarna Gigi palsu kebersihan Telinga Bentuk Serumen Pendengaran

Tidak ada Putih kekuningan Tidak ada cukup

: : Simestris : Ada, sedikit : Klien mengatakan terkadang telinganya berdengung : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Leher Pembesaran kelenjar gondok Pembesaran kelenjar getah bening Peninggian vena jagularis Thorax Bentuk Palpasi pekrusi

: : Simestris antara kiri dan kanan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan sonor

Jantung Bunyi jantung

: : Murni regular

Paru : Vesl kular Suara paru : Inspirasi ekspirasi 2 :1 Ekspirasi/inspirasa : Mammae Keadan mammae : : Membesar dan lembut

ASI Putting Kebersihan Abdomen Luka operasi Bising Usus Keadaan kulit abdomen Kembung Kelamin uterus konsentrasi Kandung kemih Perinelim Keadaan luka episotomi Vagina Pendarahan Varises Kebersihan Dower kateter Anus Haemoroid Paitus Ekstermitas Atas Bentuk Sensasi

: Belum ada : Menonjol : Cukup : : Tidak ada : Normal 7 x / menit : : Tidak ada : : : lunak : Kosong, tidak ada retensi urin. : : Tidak ada

: : : : :

Tidak ada Tidak ada Cukup Tidak terpasang

: : Tidak ada : normal

Gerakan

: : Simetris, bentuk tangan kanan dan kiri sama : Tajam, klien bisa membedakan tiap rangsangan yang diberikan misalnya panas, dingin, atau sentuhan kasar dan lembut. : Gerakan tangan klien perlahan-lahan, klien merasakan takut untuk mengerakkan tangan tangan sebelah karena ada infus yang sedang terpasang : : Simestris, bentuk kaki kanan dan kiri sama

Bawah Bentuk

Refleksi babinski

Kelainan sensasi

: Ada (+) klien tampak menggerakkan kakinya pada saat diberikan rangsangan/sentuhan di telapak kakinya. : Terdapat edema didaerah punggung kaki : Tajam, klien bisamembedakan tiap rangsangan yang diberikan misalnya panas, dingin atau sentuhan kasar dan lembut. : : Agak anemis : Turgor kulit elastis, jika ditekan akan cepat kembali seperti sebelumnya, kecuali daerah yang terdapat edema. : Tidak : Uan : Tidak ada

Kulit Warna Turgor

Pucat Tekstur Pucat Pucat kelainan 11. Pola aktivitas sehari-hari No. Pola Aktivitas 1 Nutrisi - Frekuenasi - Jenis - Jumlah

Dirumah 3 x sehari Nasi + lauk pauk Klien menghabiskan makan setiap porsi makannan

Dirumah Sakit 1 x sehari Nasi + lauk pauk + buah Klien menghabiskan setengah porsi dari makan yang disediakan ada perubahan pola nutrisi

Cairan 2

Masalah Frekuensi Jenis Jumlah Masalah

Tidak ada 8 gelas sehari Air putih + teh manis + 2000 cc/hari Tidak ada 6 gelas sehari Air putih + teh manis + 2000 cc/hari Ada

Eliminasi Bab - Frekuensi - Konsistensi bau - Jumlah - Masalah - Warna

1 x sehari Lembek Khas Tidak ada Kekuningan

1 x sehari Lembek Khas Tidak ada Kekuningan

Bak Frekuensi Jumlah Warna Masalah 5-6 x sehari 1000 cc/hari Kuning Tidak ada 5-6 x sehari 1000 cc/hari Kuning Tidak ada

Istirahat/ tidur - Tidur siang - Tidur malam - Masalah Personal liygiene - Mandi - Sikat gigi - Ganti pakaian - Keramas - Gunting kuku - Vulva - Masalah Aktivitas lain

Pukul 13.00-15.00 WIB Pukul 21.00-05.00 WIB Tidak ada

Pukul 14.00-15.30 WIB Pukul 23.00-04.00 WIB Ada

2 x sehari 2 x sehari 2 x sehari 2 x sehari 2 x seminggu 2 x sehari Tidak ada

Hanya di lap 2 x sehari 1 x sehari Hanya di lap Hanya di lap Hanya di lap Tidak ada

12. Riwayat kesehatan psikososial : klien mengatakan orang terdekat klien adalah suami klien, klien juga mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang diderita saat ini. Sebelumnya, klien menduga cuma sakit kepala biasa. Klien merasa senang dengan kehamilan ini karena kedua orang tua merasa bahagia sebentar lagi menjadi kakek dan nenek. 13. Riwayat kesehatan spiritual Klien jarang melaksanakan sholat, tetapi selalu berdoa supaya penyakit yang dialami sekarang cepat sembuh agar klien bisa segera pulang kerumah dan melahirkan dengan selamat. 14. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium Tanggal 26 September 2012 - Proteinuria + 3 600 mg/dl (N : (-)) - Bilirubin + 1 0,5 mg/dl (N : (-)) - Urobilin + 2 4,0 mg/dl (N : (-)) - PH 6,5

15. Therapy Tanggal - IVFD RL + drip mg 504 20 x / menit - MGso4 40 % 10 gram 16 PM - Nifedifine 3 x 10 mg jam 16.00 WIB - Wminol 30 mg- 0-1-jam 14.00 WIB - Neurodex 2 x 1 jam : 14.00 WIB

B. Analisa data No Data 1 - Data subjektif - Klien mengtakan pusing - Sakit kepala-penglihatan kabur

Etologi Pre eklamasi Peningkatan spasmus Arterial kepala Merangsang baroreseptor Untuk meningkatkan Kapasitas suplai darah Serabut saraf sekitarnya Merangsang untuk Mensintesa meurotrasmitles Signa di samping ke otak Sakit kepala pusing Nyeri

Masalah

Data subjektif - Klien mengatakan tidak nafsu makan Data objektif - Klien tidak menghabiskan makan

Preeklamasi Proteinuria Protein keluar melalui urin Kadar protein yang kurang dari dalam

Perubahan pola nutrisi

tubuh Pertumbuhan pola nutrisi