RANCANGAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : /MENKES/PER/ /2009 TENTANG LABORATORIUM KLINIK MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah abu!aten" ota !erlu meneta!kan Peraturan #enteri esehatan tentang $aoratorium linik% : &% Undang'Undang Nomor 23 tahun &992 tentang esehatan ($embaran Negara Tahun &992 Nomor &00, Tambahan $embaran Negara Nomor 3)9*+, Undang'Undang Nomor 22 tahun &999 tentang Pemerintahan Daerah ($embaran Negara Tahun &999 Nomor -0, Tambahan $embaran Negara Nomor 3839+, Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun &99- tentang Tenaga esehatan ($embaran Negara Tahun &99- Nomor )9, Tambahan $embaran Negara Nomor 3-37+, Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 200& tentang Pembinaan dan Pengawasan .tas Pen/elenggaraan Pemerintah Daerah ($embaran Negara Tahun 200& Nomor )&, Tambahan $embaran Negara Nomor )090+, Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 200& tentang Pen/elenggaraan Dekonsentrasi ($embaran Negara Tahun 200& Nomor -2, Tambahan $embaran Negara Nomor )09*+,

Menginga

2%

3%

)%

*%

-% Peraturan Pemerintah Nomor *- Tahun 200& tentang Pela!oran Pen/elenggaraan Pemerintah Daerah ($embaran Negara Tahun 200& Nomor &00, Tambahan $embaran Negara Nomor )&2)+, 7% Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Pro!insi dan Pemerintahan Daerah abu!aten" ota ($embaran Negara Tahun Nomor, Tambahan $embaran Negara Nomor+, MEMUTUSKAN Mene a!"an : PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG LABORATORIUM KLINIK#

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

BAB I KETENTUAN UMUM Pa$a% & 0ang dimaksud dalam ke!utusan ini dengan 1 &% $aboratorium kesehatan adalah sarana kesehatan /ang melaksanakan !engukuran, !eneta!an dan !engu2ian terhada! bahan /ang berasal dari manusia atau bahan bukan berasal dari manusia untuk !enentuan 2enis !en/akit, !en/ebab !en/akit, kondisi kesehatan atau 3aktor /ang da!at ber!engaruh !ada kesehatan !erorangan dan kesehatan mas/arakat% $aboratorium linik adalah laboratorium kesehatan /ang melaksanakan !ela/anan !emeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik, !arasitologi klinik, imunologi klinik atau bidang lain /ang berkaitan dengan ke!entingan kesehatan !erorangan terutama untuk menun2ang u!a/a diagnosis !en/akit, !en/embuhan !en/akit dan !emulihan kesehatan% 4nstansi Pemberi i5in adalah instansi /ang memiliki kewenangan untuk memberikan i5in sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasi laboratorium klinik% Pemeriksaan dengan teknik sederhana adalah !emeriksaan laboratorium dengan alat manual /ang memenuhi standar (3otometer, 6arik 6elu!, !emeriksaan metode ra!id, mikrosko!ik sederhana+ Pemeriksaan dengan teknik automatik adalah !emeriksaan laboratorium dengan alat otomatik /ang memenuhi standar /ang da!at melakukan !engukuran sam!el sam!ai dengan !emba6aan hasil% #enteri adalah #enteri /ang bertanggung 2awab dalam bidang kesehatan% BAB II 'ENIS DAN KLASI(IKASI Pa$a% 2 (&+ $aboratorium kesehatan terdiri dari 1 a% $aboratorium klinik b% $aboratorium kesehatan mas/arakat 6% $aboratorium kesehatan lingkungan $aboratorium klinik berdasarkan 2enis !ela/anann/a terbagi men2adi 1 a% $aboratorium klinik umum, dan b% $aboratorium klinik khusus $aboratorium klinik umum sebagaimana dimaksud !ada a/at (2+ butir a adalah laboratorium /ang melaksanakan !ela/anan !emeriksaan di bidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik, !arasitologi klinik dan imunologi klinik serta bidang lainn/a%

2%

3% )%

*%

-%

(2+

(3+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

()+

$aboratorium klinik khusus sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ butir b adalah laboratorium /ang melaksanakan !ela/anan satu bidang !emeriksaan khusus dengan kemam!uan !emeriksaan tertentu% etentuan lebih lan2ut mengenai $aboratorium kesehatan mas/arakat dan $aboratorium kesehatan lingkungan sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ diatur tersendiri%

(*+

Pa$a% ) (&+ lasi3ikasi laboratorium klinik umum sebagaimana dimaksud !ada Pasal 2 a/at (3+ terbagi men2adi 1 a% $aboratorium klinik umum Pratama, b% $aboratorium klinik umum #ad/a, dan 6% $aboratorium klinik umum Utama% $aboratorium klinik umum Pratama sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ butir a, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/anan laboratorium klinik dengan kemam!uan !emeriksaan terbatas dengan teknik sederhana% $aboratorium klinik umum #ad/a sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ butir b, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/anan laboratorium klinik !ratama dan !emeriksaan imunologi dengan teknik sederhana% $aboratorium klinik umum Utama sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ butir 6, adalah laboratorium klinik umum /ang melaksanakan !ela/anan laboratorium klinik dengan kemam!uan !emeriksaan lebih lengka! dari $aboratorium klinik umum #ad/a, dengan teknik automatik% Pa$a% * (&+ 7enis $aboratorium klinik khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 a/at ()+ terdiri atas1 a% $aboratorium mikrobiologi klinik, b% $aboratorium !arasitologi klinik, 6% $aboratorium !atologi anatomik, dan d% $aboratorium khusus lainn/a $aboratorium mikrobiologi klinik melaksanakan !emeriksaan mikrosko!is, biakan, identi3ikasi bakteri, 2amur, virus dan u2i ke!ekaan% $aboratorium !arasitologi klinik melaksanakan identi3ikasi !arasit atau stadium dari !arasit baik se6ara mikrosko!is dengan atau tan!a !ulasan, biakan atau imunoesai $aboratorium !atologi anatomik melaksanakan !embuatan !re!arat histo!atologi, !ulasan khusus sederhana dan !embuatan !re!arat sitologi, serta !embuatan !re!arat dengan teknik !otong beku% $aboratorium khusus lainn/a akan diteta!kan oleh #enteri%

(2+

(3+

()+

(2+ (3+

()+

(*+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

BAB III PERS+ARATAN Bagian Ke$a , Um,m Pa$a% (&+ $aboratorium klinik harus memenuhi !ers/aratan lokasi, bangunan, !rasarana, !eralatan, ketenagaan dan kemam!uan !emeriksaan laboratorium sesuai dengan klasi3ikasin/a% Pemilik laboratorium klinik harus berbentuk badan hukum% Bagian Ke.,a L/"a$i Pa$a% 0 (&+ Pers/aratan lokasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal * a/at (&+ harus memenuhi ketentuan mengenai kesehatan lingkungan, tata ruang dan sesuai hasil ka2ian kebutuhan dan kela/akan !en/elenggaraan laboratorium kesehatan% etentuan mengenai kesehatan lingkungan sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ men6aku! U!a/a Pemantauan $ingkungan (UP$+, U!a/a Pengelolaan $ingkungan (U $+, dan"atau dengan .nalisis Dam!ak $ingkungan (.#D.$+ sesuai ketentuan !eraturan !erundang'undangan% etentuan mengenai tata ruang sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ sesuai dengan !eruntukkan lokasi /ang diatur dalam 8en6ana Tata 8uang 9ila/ah (8T89+ abu!aten" ota, 8en6ana Tata 8uang awasan Perkotaan dan"atau 8en6ana Tata :angunan dan $ingkungan (8T:$+% ;asil ka2ian kebutuhan !en/elenggaraan laboratorium klinik sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ harus didasarkan !ada studi kela/akan dengan menggunakan !rinsi! !emerataan !ela/anan, e3isiensi dan e3ekti3itas, serta demogra3i Bagian Ke iga Bang,nan, P1a$a1ana, Pe1a%a an .an Kemam!,an Peme1i"$aan Pa$a% 2 (&+ (2+ $aboratorium klinik harus mem!un/ai !ers/aratan minimal /ang meli!uti bangunan, !rasarana dan !eralatan sesuai dengan klasi3ikasin/a% etentuan !ers/aratan minimal sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ termuat dalam lam!iran Peraturan ini%

(2+

(2+

(3+

()+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

Bagian Keem!a Ke enagaan Pa$a% 3 $aboratorium klinik harus memenuhi ketentuan ketenagaan sebagai berikut 1 (&+ $aboratorium linik Umum Pratama 1 a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter dengan serti3ikat !elatihan teknis dan mana2emen laboratorium kesehatan sekurang' kurangn/a 3 (tiga+ bulan, /ang dilaksanakan oleh <rganisasi !ro3esi Patologi linik, 4nstitusi !endidikan beker2asama dengan De!artemen esehatan 84% b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a 2 (dua+ orang analis kesehatan, & (satu+ orang !erawat dan & (satu+ orang tenaga administrasi% (2+ $aboratorium linik Umum #ad/a 1 a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis !atologi klinik b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a ) (em!at+ orang analis kesehatan dan & (satu+ orang !erawat serta 2 (dua+ orang tenaga administrasi% (3+ $aboratorium linik Umum Utama 1 a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis !atologi klinik% b% tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang dokter s!esialis !atologi klinik, - (enam+ orang tenaga analis kesehatan (2 orang diantaran/a dengan serti3ikat !elatihan khusus mikrobiologi+ dan & (satu+ orang !erawat serta 3 (tiga+ orang tenaga administrasi% ()+ $aboratorium #ikrobiologi linik 1 a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis #ikrobiologi linik% b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang Dokter =!esialis #ikrobiologi linik, 2 (dua+ orang analis kesehatan dan telah menda!at serti3ikat !elatihan di bidang mikrobiologi klinik, & (satu+ orang !erawat dan & (satu+ orang tenaga administrasi% (*+ $aboratorium Parasitologi linik 1 a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang dokter s!esialis !arasitologi klinik% b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang Dokter =!esialis Parasitologi linik, 2 (dua+ orang analis kesehatan dan telah menda!at serti3ikat !elatihan di bidang !arasitologi klinik, & (satu+ orang !erawat dan & (satu+ orang tenaga administrasi%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

(-+

$aboratorium Patologi .natomik 1 a% Penanggung 2awab teknis sekurang'kurangn/a seorang Dokter =!esialis Patologi .natomik dan b% Tenaga teknis dan administrasi sekurang'kurangn/a & (satu+ orang tehnisi Patologi .natomi"analis"sar2ana biologi, dan & (satu+ orang tenaga administrasi%

(7+

Dokter !enanggung 2awab teknis laboratorium klinik umum !ratama han/a di!erbolehkan men2adi !enanggung 2awab teknis !ada & (satu+ laboratorium klinik sa2a% Dokter s!esialis !enanggung 2awab teknis laboratorium klinik di!erbolehkan men2adi !enanggung 2awab teknis !ada maksimal 3 (tiga+ laboratorium klinik sesuai !eraturan !erundang'undangan% Penanggung 2awab teknis sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+, (2+, (3+, ()+, (*+ dan (-+ da!at merangka! sebagai tenaga teknis !ada laboratorium /ang di!im!inn/a%

(8+

(9+

BAB I4 PERI5INAN Pa$a% 9 I6in (&+ (2+ (3+ =etia! !en/elenggaraan $aboratorium linik harus memiliki i5in% 45in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ adalah i5in !en/elenggaraan laboratorium klinik% 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik Pratama diberikan oleh e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan Provinsi% 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik #ad/a diberikan oleh e!ala Dinas esehatan Provinsi atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan ab" ota% 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik Utama diberikan oleh #enteri esehatan atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan Provinsi% 45in !en/elenggaraan $aboratorium linik husus diberikan oleh #enteri esehatan atas rekomendasi e!ala Dinas esehatan Provinsi% 45in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+, a/at (2+, a/at (3+, a/at ()+, a/at (*+ dan a/at (-+ diberikan untuk 2angka waktu * (lima+ tahun dan da!at di!er!an2ang kembali selama memenuhi !ers/aratan% 45in !en/elenggaraan $abratorium linik akan dievalusi setia! tahun%

()+

(*+ (-+ (7+

(8+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

Pa$a% &0 $aboratorium klinik /ang diselenggarakan di rumah sakit swasta, i5inn/a melekat !ada i5in !endirian rumah sakit swasta tersebut% Pa$a% && Ta a %a"$ana Pe1i6inan (&+ Permohonan i5in laboratorium klinik disam!aikan dengan menggunakan >ormulir . sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasin/a dan men/ertakan lam!iran' lam!irann/a (>ormulir .%& sam!ai dengan >ormulir .%*+% Permohonan i5in dilakukan setelah !emohon menda!atkan rekomendasi sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasi laboratorium kesehatan /ang akan dia2ukan i5inn/a% =etelah menerima !ermohonan sebagaimana dimaksud dalam a/at (&+, 4nstansi !emberi i5in akan melakukan !emeriksaan terhada! kelengka!an !ers/aratan !ermohonan dan !enin2auan ke sarana kesehatan% Penin2auan dilakukan oleh Tim /ang dibentuk instansi !emberi i5in dengan melibatkan tenaga teknis laboratorium kesehatan dari :alai :esar $aboratorium esehatan (::$ + atau :alai $aboratorium esehatan (:$ +, <rganisasi Pro3esi dan .sosiasi $aboratorium esehatan% ;asil !enin2auan /ang dilaksanakan oleh Tim sebagaimana dimaksud !ada a/at ()+ disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5in selambat'lambatn/a &) (em!at belas+ hari ker2a melalui :erita .6ara Penin2auan dengan menggunakan >ormulir :% .!abila !ers/aratan untuk mem!eroleh i5in telah di!enuhi, maka instansi !emberi i5in akan menerbitkan i5in dengan menggunakan >ormulir ?% .!abila !ers/aratan untuk mem!eroleh i5in belum di!enuhi maka 1 a% Pemohon wa2ib melengka!i !ers/aratan /ang ditentukan dalam 2angka waktu selambat'lambatn/a 30 (tiga !uluh+ hari ker2a % b% .!abila !ers/aratan telah ter!enuhi instansi !emberi i5in akan menerbitkan i5in dengan menggunakan 3ormulir ?% 6% .!abila dalam waktu -0 (enam !uluh+ hari ker2a !emohon masih tidak da!at memenuhi !ers/aratan, instansi !emberi i5in akan mengeluarkan surat !enolakan terhada! !ermohonan dengan menggunakan >ormulir @% (8+ .!abila setelah 2angka waktu -0 (enam !uluh+ hari ker2a se2ak !ermohonan diterima tidak ada 2awaban dari instansi !emberi i5in, maka berarti !ermohonan diterima dan !emohon da!at membuat surat !emberitahuan ke!ada instansi !emberi i5in bahwa !emohon sia! melakukan kegiatan laboratorium dengan menggunakan >ormulir >% =etelah menda!at i5in !en/elenggaraan, laboratorium klinik wa2ib menga2ukan !eneta!an kelas selambat'lambatn/a &(satu+ tahun se2ak diterbitkann/a i5in% 7

(2+

(3+

()+

(*+

(-+ (7+

(9+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

Pa$a% &2 (&+ (2+ $aboratorium klinik /ang mengalami !erubahan lokasi, nama laboratorium dan ke!emilikan harus menga2ukan !ermohonan i5in /ang baru% $aboratorium klinik harus men2adi anggota .sosiasi $aboratorium esehatan% Pa$a% &) Pe1,ba7an I6in (&+ Permohonan !erubahan i5in dalam hal ter2adin/a nama laboratorium dan ke!emilikan disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5in sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasin/a dengan menggunakan >ormulir A disertai 1 a% =urat !ern/ataan !enggantian nama laboratorium /ang ditanda tangani oleh !emilik, b% =urat !ern/ataan !emindahan ke!emilikan /ang ditanda tangani oleh !emilik lama dan !emilik baru dengan diketahui !enanggung 2awab teknis, 6% =urat !ern/ataan !engunduran diri dari !enanggung 2awab lteknis ama dan surat !ern/ataan kesanggu!an beker2a dari !enanggung 2awab teknis baru% (2+ Permohonan !erubahan i5in dalam hal ter2adin/a !erubahan lokasi, dilakukan sesuai dengan !rosedur !ermohonan i5in baru sebagaimana dimaksud dalam !asal &&% Persetu2uan !erubahan i5in sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ diterbitkan oleh instansi !emberi i5in dalam waktu selambat'lambatn/a 30 (tiga !uluh+ hari ker2a se2ak diteriman/a surat !ermohonan% Pa$a% &* Pe1!an8angan I6in (&+ Permohonan !er!an2angan i5in disam!aikan ke!ada instansi !emberi i5in sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasin/a dengan menggunakan 3ormulir ; dan lam!iran =urat Pern/ataan (>ormulir 4+, selambat'lambatn/a - (enam+ bulan sebelum berakhirn/a i5in laboratorium /ang bersangkutan% 7awaban atas !ermohonan !er!an2angan i5in sebagaimana dimaksud dalam a/at (&+ diterbitkan oleh instansi !emberi i5in dalam waktu selambat'lambatn/a 30 (tiga !uluh+ hari ker2a se2ak diteriman/a surat !ermohonan% =ebelum memberikan 2awaban !ermohonan sebagaimana dimaksud !ada a/at (2+, instansi !emberi i5in akan melakukan !enilaian terhada! hasil evaluasi tahunan !en/elenggaraan laboratorium klinik /ang bersangkutan%

(3+

(2+

(3+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

()+ (*+

.!abila dalam waktu -0 (enam !uluh+ hari ker2a tidak ada 2awaban berarti !ermohonan !er!an2angan i5in disetu2ui% .!abila !ermohonan !er!an2angan i5in ditolak karena tidak memenuhi s/arat, maka laboratorium /ang harus menghentikan semua kegiatann/a%

Pa$a% &I6in Penanaman M/.a% $aboratorium klinik /ang didirikan dengan Penanaman #odal .sing (P#.+"Penanaman #odal Dalam Negeri (P#DN+ harus menda!at !ersetu2uan !enanaman modal dari :adan oordinasi Penanaman #odal (: P#+ sesuai ketentuan !eraturan !erundang'undangan% Pa$a% &0 Ta a%a"$ana !e1$e ,8,an !enanaman m/.a% (&+ Permohonan dia2ukan ke!ada #enteri dengan melam!irkan data'data 1 a% =tudi kela/akan (feasibility st dy+ b% >ormulir isian !endirian rumah sakit /ang telah dilengka!i (2+ (3+ #enteri akan mengeluarkan rekomendasi a!abila !ermohonan memenuhi !ers/aratan% :erdasarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud !ada a/at (2+, !emohon menga2ukan !ersetu2uan !enanaman modal ke :adan oordinasi Penanaman #odal (: P#+% =etelah diterbitkann/a !ersetu2uan, maka !emohon wa2ib menga2ukan i5in !en/elenggaraan laboratorium klinik sesuai ketentuan%

()+

BAB 4 PEN+ELENGGARAAN Pa$a% &2 $aboratorium klinik harus memasang !a!an nama /ang memuat nama, klasi3ikasi, alamat dan nomor i5in laboratorium klinik sesuai ketentuan% Pa$a% &3 (&+ $aboratorium klinik han/a da!at melakukan !emeriksaan laboratorium atas !ermintaan tertulis dari 1 a% sarana !ela/anan kesehatan !emerintah dan swasta, b% dokter, 6% dokter gigi untuk !emeriksaan ke!erluan kesehatan gigi dan mulut,

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

d% e% (2+

bidan untuk !emeriksaan kehamilan dan kesehatan ibu, instansi !emerintah untuk ke!entingan !enegakan hukum%

$aboratorium Patologi .natomik han/a da!at melakukan !emeriksaan laboratorium atas !ermintaan tertulis dari dokter s!esialis !atologi anatomi% Pa$a% &9

(&+

Penanggung 2awab teknis laboratorium klinik mem!un/ai tugas dan tanggung 2awab 1 a% #en/usun ren6ana ker2a dan kebi2aksanaan teknis laboratorium% b% #enentukan !ola dan tata 6ara ker2a% 6% #emim!in !elaksanaan kegiatan teknis laboratorium% d% #elaksanakan !engawasan, !engendalian dan evaluasi kegiatan laboratorium% e% #eren6anakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan !emanta!an mutu% 3% #emberikan !enda!at terhada! hasil !emeriksaan laboratorium% g% #emberikan konsultasi atas dasar hasil !emeriksaan laboratorium% h% #emberikan masukan ke!ada mana2emen laboratorium mengenai !elaksanaan kegiatan laboratorium% .!abila !enanggung 2awab teknis laboratorium klinik tidak berada di tem!at se6ara terus menerus lebih dari & (satu+ bulan ta!i kurang dari & (satu+ tahun, maka laboratorium klinik bersangkutan harus memiliki !enanggung 2awab teknis sementara /ang memenuhi !ers/aratan dan mela!orkan ke!ada instansi !emberi i5in% .!abila !enanggung 2awab teknis tidak berada di tem!at se6ara terus menerus lebih dari & (satu+ tahun, maka laboratorium /ang bersangkutan harus mengganti !enanggung 2awab teknis /ang memenuhi !ers/aratan% Pa$a% 20

(2+

(3+

Tenaga teknis !ada laboratorium klinik memiliki tugas dan tanggung 2awab 1 a% Dokter s!esialis dan atau dokter !ada laboratorium klinik 1 &+ #elaksanakan kegiatan teknis dan !embinaan tenaga analis kesehatan sesuai dengan kom!etensin/a, 2+ #engkoordinir kegiatan !emanta!an mutu, !en6atatan dan !ela!oran, 3+ #engkoordinir dan melaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan er2a laboratorium, )+ #elakukan komunikasi " konsultasi medis dengan tenaga medis lain%, b% Tenaga analis kesehatan dan tenaga teknis /ang setingkat, !ada laboratorium klinik 1 &+ #elaksanakan kegiatan teknis sesuai standar !ela/anan dan standar o!erasional !rosedur, 2+ #elaksanakan kegiatan !emanta!an mutu, !en6atatan dan !ela!oran, 3+ #elaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan er2a laboratorium, )+ #elakukan konsultasi dengan !enanggung 2awab teknis laboratorium atau tenaga teknis lain, 10

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

6%

Perawat !ada laboratorium klinik 1 &+ #elakukan tindakan untuk !engambilan s!esimen laboratorium, 2+ #elakukan !ertolongan !ertama terhada! !asien, 3+ #elaksanakan kegiatan eamanan dan eselamatan er2a laboratorium, )+ #elakukan konsultasi dengan !enanggung 2awab teknis laboratorium atau tenaga teknis lain, Pa$a% 2&

$aboratorium klinik dilarang mendirikan !os sam!el atau laboratorium !embantu% Pa$a% 22 Pen/elenggaraan laboratorium klinik wa2ib mem!erhatikan 3ungsi sosial% Pa$a% 2) $aboratorium klinik wa2ib membantu !rogram !emerintah di bidang !ela/anan kesehatan ke!ada mas/arakat% Pa$a% 2* $aboratorium klinik wa2ib melaksanakan !emanta!an mutu internal dan mengikuti kegiatan !emanta!an mutu eksternal /ang diakui oleh !emerintah% Pa$a% 2(&+ $aboratorium klinik wa2ib mengikuti akreditasi laboratorium /ang diselenggarakan oleh omite .kreditasi $aboratorium esehatan ( .$ +% (2+ .kreditasi $aboratorium berlaku% esehatan setia! * (lima+ tahun sesuai ketentuan /ang Pa$a% 20 =etia! laboratorium klinik wa2ib men/elenggarakan u!a/a keselamatan dan keamanan laboratorium% Pa$a% 22 (&+ (2+ Promosi /ang dilakukan laboratorium klinik tidak boleh bertentangan dengan norma dan etika /ang berlaku dalam mas/arakat% #ateri !romosi laboratorium klinik han/a di!erkenankan berkaitan dengan tem!at dan !roduk la/anan laboratorium%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

11

BAB 4I PENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS LABORATORIUM KLINIK Bagian Ke$a , Um,m Pa$a% 23 (&+ (2+ =etia! laboratorium klinik wa2ib menda!atkan !eneta!an kelas oleh #enteri% $aboratorium klinik /ang mam!u meningkatkan dan memenuhi !ers/aratan /ang ditentukan da!at melakukan !eningkatan kelas% Bagian Ke.,a Ta a%a"$ana Pene a!an .an Pening"a an Ke%a$ Pa$a% 29 (&+ Penga2uan usulan !eneta!an"!eningkatan kelas laboratorium klinik ditu2ukan ke!ada #enteri dengan melam!irkan 1 a% =urat usulan !eneta!an"!eningkatan laboratorium klinik dari !emilik laboratorium klinik ke!ada #enteri esehatan 84% b% 8ekomendasi dari Dinas esehatan abu!aten" ota dan Dinas esehatan Provinsi% 6% Pro3il dan data laboratorium klinik% d% 4sian 4nstrument =el3 .ssesment !eneta!an kelas #enteri akan membentuk Tim untuk melakukan !enilaian kela/akan laboratorium klinik berdasarkan kriteria klasi3ikasi% #enteri meneta!kan klasi3ikasi berdasarkan hasil !enilaian kela/akan laboratorium klinik% $aboratorium klinik /ang telah menda!atkan !eneta!an !eningkatan kelas, i5in !er!an2angann/a dia2ukan ke!ada instansi !emberi i5in sesuai dengan 2enis dan klasi3ikasi /ang baru

(2+ (3+ ()+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

12

BAB 4I RU'UKAN Pa$a% )0 Um,m (&+ (2+ 8u2ukan dalam !en/elenggaraan laboratorium klinik da!at beru!a ru2ukan sam!le, ru2ukan =D#, mau!un ru2ukan alat% $aboratorium klinik /ang tidak da!at melaksanakan !emeriksaan di atas kemam!uan minimal !ela/anan laboratorium /ang telah ditentukan, da!at meru2uk ke laboratorium klinik /ang lebih mam!u sesuai dengan kemam!uan dan kewenangann/a% $aboratorium klinik ru2ukan sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ harus melakukan !emeriksaan dan mengirimkan hasiln/a rangka! 2 (dua+ ke!ada laboratorium !engirim"/ang melakukan ru2ukan% $aboratorium klinik !engirim"/ang melakukan ru2ukan harus men6antumkan nama laboratorium ru2ukan !ada hasil !emeriksaan dan men/im!an hasil !emerksaan ru2ukan asli% $aboratorium klinik /ang melakukan ru2ukan sam!el dari dan ke $uar Negeri harus menda!atkan i5in khusus dari #enteri esehatan sesuai ketentuan% BAB 4II PEN9ATATAN DAN PELAPORAN Pa$a% )& (&+ =etia! laboratorium kesehatan swasta wa2ib melaksanakan !en6atatan !elaksanaan kegiatan laboratorium dan men/im!an arsi! mengenai 1 a% surat !ermintaan !emeriksaan, b% hasil !emeriksaan, 6% hasil !emanta!an mutu, d% hasil ru2ukan, =etia! laboratorium klinik wa2ib memberikan la!oran se6ara berkala setia! 3 (tiga+ bulan ke!ada e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota setem!at dan ditembuskan ke!ada e!ala Dinas esehatan Provinsi serta #enteri esehatan mengenai kegiatan !ela/anan sesuai kebutuhan% =etia! laboratorium klinik wa2ib segera mela!orkan hasil !emeriksaan laboratorium untuk !en/akit /ang ber!otensi wabah dan e2adian $uar :iasa ke Dinas esehatan abu!aten" ota setem!at dalam waktu kurang dari 2) 2am, sesuai !eraturan !erundang'undangan%

(3+

()+

(*+

(2+

(3+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

13

()+

Pen/im!anan dan !emusnahan arsi! sebagaimana dimaksud a/at (&+ dilaksanakan sesuai dengan ketentuan !eraturan !erundangan'undangan /ang berlaku%

BAB 4III PEMBINAAN DAN PENGA:ASAN Pa$a% )2 (&+ (2+ #enteri melakukan !embinaan dan !engawasan dalam !elaksanaan Peraturan #enteri ini ke!ada !emerintah daerah !rovinsi Aubernur melakukan !embinaan dan !engawasan terhada! hal /ang terkait dengan !en/elenggaraan laboratorium klinik ke!ada Pemerintah Daerah abu!aten" ota .!abila Aubernur belum mam!u melakukan !embinaan dan !engawasan dalam kebi2akan /ang terkait dengan !en/elenggaraan laboratorium klinik setelah dilakukan !embinaan sebagaimana dimaksud a/at (&+ maka untuk sementara !embinaan dan !engawasan dilakukan oleh #enteri Pembinaan dan !engawasan /ang dimaksud !ada a/at (&+ beru!a !emberian bimbingan, su!ervisi, konsultasi, !endidikan dan latihan dan kegiatan !emberda/aan lain% Pembinaaan dan !engawasan sebagaimana dimaksud a/at (&+, a/at (2+, a/at (3+ dan a/at ()+ melibatkan tenaga teknis dari :alai :esar $aboratorium esehatan (::$ +, :alai $aboratorium esehatan (:$ +, <rganisasi Pro3esi dan .sosiasi $aboratorium esehatan%

(3+

()+

(&+

BAB I; PEMANTAUAN DAN E4ALUASI Pa$a% )) (&+ Untuk men2amin sinergi kesinambungan dan e3ektivitas langkah'langkah se6ara ter!adu dalam !elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik #enteri, Aubernur dan :u!ati"9alikota melakukan !emantauan dan evaluasi #enteri melakukan !emantauan dan evaluasi !elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di tingkat Provinsi Aubernur melakukan !emantauan dan evaluasi !elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di tingkat abu!aten" ota Pemantauan dan evaluasi sebagaimana /ang dimaksud !ada a/at (&+ dimaksudkan untuk mengetahui !erkembangan dan hambatan dalam !elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik%

(2+ (3+ ()+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

14

Pa$a% )* (&+ :u!ati dan walikota berkewa2iban men/am!aikan la!oran !elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di daerahn/a ke!ada gubernur Aubernur berkewa2iban men/am!aikan la!oran !elaksanaan kebi2akan dan !rogram /ang terkait dengan laboratorium klinik di daerahn/a ke!ada #enteri

(2+

BAB ; TINDAKAN ADMINISTRATI( Pa$a% )(&+ Pelanggaran terhada! ketentuan Peraturan ini da!at dikenakan tindakan administrati3 oleh instansi !emberi i5in mulai dari teguran tertulis sam!ai dengan !enghentian kegiatan dan"atau !en6abutan i5in% Teguran tertulis sebagaimana /ang dimaksud a/at (&+ diberikan seban/ak' ban/akn/a 3 (tiga+ kali dengan menggunakan 3ormulir 7 dengan selang waktu masing'masing & (satu+ bulan% .!abila sam!ai dengan teguran tertulis terakhir laboratorium klinik /ang bersangkutan teta! tidak memenuhi ketentuan !eraturan /ang berlaku, laboratorium klinik tersebut da!at dilakukan tindakan administrati3 dalam bentuk !enghentian sementara kegiatan !ela/anan laboratorium klinik, dengan menggunakan 3ormulir % Perintah !enghentian sementara kegiatan !ela/anan laboratorium klinik da!at di6abut a!abila /ang bersangkutan telah melaksanakan !erbaikan sesuai dengan !ers/aratan, dengan menggunakan 3ormulir $% .!abila sam!ai 2angka waktu 3 (tiga+ bulan se2ak !enghentian sementara kegiatan !ela/anan dilam!aui, laboratorium kesehatan /ang bersangkutan teta! tidak melakukan !erbaikan, maka dilakukan !en6abutan i5in, dengan menggunakan 3ormulir #%

(2+

(3+

()+

(*+

BAB ;I KETENTUAN PERALIHAN Pa$a% )0

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

15

(&+ (2+

$aboratorium klinik /ang telah memiliki i5in !ada saat diteta!kann/a Peraturan ini, diangga! telah memiliki i5in berdasarkan Peraturan ini% $aboratorium kesehatan swasta sebagaimana dimaksud !ada a/at (&+ harus men/esuaikan diri dengan Peraturan ini dalam waktu selambat' lambatn/a & (satu+ tahun se2ak tanggal diteta!kan Peraturan ini%

Pa$a% )2 Dengan berlakun/a Peraturan ini, maka e!utusan #enteri esehatan Nomor 0)"#@N @="= "4"2002 tentang $aboratorium esehatan =wasta din/atakan tidak berlaku lagi% BAB ;II KETENTUAN PENUTUP Pa$a% )3 Peraturan ini mulai berlaku se2ak tanggal diteta!kan%

Diteta!kan di 7akarta Pada tanggal 1 MENTERI KESEHATAN,

D1# .1# Si i (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

16

$am!iran 4 Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor 1 " #@N @="P@8" " 2009 Tanggal 1

PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK UMUM PRATAMA, MAD+A DAN UTAMA I# PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN 7@N4= @$@NA .P.N Aedung Bentilasi Penerangan (lam!u+ .ir mengalir, bersih Da/a listrik Tata ruang a% 8uang tunggu b% 8uang ganti 6% 8uang !engambilan s!esimen d% 8uang administrasi e% 8uang !emeriksaan 3% 8uang sterilisasi g% 8uang makan"minim h% 9? untuk !asien i% 9? untuk $.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. Permanen &"3 C luas lantai * 9att" mD *0 liter"!eker2a"hari =esuai kebutuhan - mD ada - mD - mD &* mD ada ada ada ada sesuai ketentuan Permanen &"3 C luas lantai * 9att" mD *0 liter"!eker2a"hari =esuai kebutuhan &2 mD ada 9 mD 9 mD 30 mD ada ada ada ada sesuai ketentuan Permanen &"3 C luas lantai * 9att" mD *0 liter"!eker2a"hari =esuai kebutuhan 2) mD ada 9 mD 9 mD -0 mD ada ada ada ada sesuai ketentuan

N< &% 2% 3% )% *% -%

7%

8%

sesuai ketentuan

sesuai ketentuan

sesuai ketentuan

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

17

!egawai Tem!at !enam!ungan" !engolahan sederhana limbah 6air Tem!at !enam!ungan" !engolahan sederhana limbah !adat

II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN 7@N4= P@8.$.T.N .ntibiotik dis6 dis!enser .uto6lave :lood 6ell 6ounter :otol tetes :ottle wash !ol/ethilene :unsen burner Di33erential 6ell 6ounter @le6trol/te anal/5er >ree5er '20? Aelas !engaduk 4n6ubator 4ns!isator a6a ob/ek a6a !enutu! amar hitung lengka! a!iler hematokrit oagulometer $an6et"Ba66inostel $.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. ' ' & buah & buah & buah 2 buah ' & buah & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan 2 buah 2 buah 2 buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah ' ' & buah ' & buah & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan ' & buah & buah ' ' & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan 3 buah 3 buah 3 buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan ' ' & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan 18

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

7@N4= P@8.$.T.N $oo!"ose #ikrodiluter 2*, *0 ul #ikrosko! binokuler #ikro!i!et *, 2*, *0 ul #ikro!late U"B #ikro!late miCer #ikro!late washer Peralatan @lisa Peralatan gelas Petridish diameter &0 6m !; meter 8ak !enge6atan 8ak tabung reaksi 8e3rigerator 8otator =entri3us elektrik =entri3us hematokrit =em!rit dengan 2arum =lide holder dis!osable =!ektro3otometer">otometer =terilisator =to!wat6h Tabung reaksi Tabung sentri3us ka6a atau !lastik berskala"!olos Tall/ 6ounter Tensimeter dan stetosko! Tem!at tidur !asien Termometer ' &0? s"d &00? Timer Timbangan .nalitik Ti!s !i!et TourniEuet Urinometer BorteC miCer 9aterbath 9estergreen

$.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. 2 buah 2 buah - buah - buah - buah &2 buah & buah 2 buah 3 buah 2 buah ) buah - buah ' ' =esuai kebutuhan ' ' & buah ' ' & buah ' ' & set =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan ' ' =esuai kebutuhan ' ' & buah & buah & buah & buah & buah & buah 2 buah & buah & buah 2 buah ' ' & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah 2 buah 3 buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan & buah & set & buah & buah & buah ' =esuai kebutuhan & buah ' ' & buah & set & buah & set & buah & buah & buah ' =esuai kebutuhan & buah ' ' & buah & set & buah & set & buah & buah & buah & buah =esuai kebutuhan & buah & buah & buah & buah & set

PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN LABORATORIUM .lat bantu !i!et" rubber bulb 2 buah .lat Pemadam .!i 8ingan =esuai kebutuhan (.P.8+ Desin3ektan =esuai kebutuhan lem tabung (Tube holder+ & buah
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

2 buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan & buah

2 buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan & buah 19

7@N4= P@8.$.T.N

9adah khusus insenerasi 2arum, lan6et Peman6ur air (emergen6/ shower+ Pemotong 2arum F wadah !embuangan Perlengka!an PPP Ti! habis !akai =arung tangan #asker 7as laboratorium kan6ing belakang, lengan !an2ang dgn elastik !ada !ergelangan tangan .las kaki" se!atu tertutu! 9asta3el dilengka!i dengan sabun (skin desin3ektan+ dan air mengalir

$.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. untuk =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan ' & buah & set =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai 2umlah !etugas =esuai kebutuhan & buah ' & buah & set =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai 2umlah !etugas =esuai kebutuhan & buah & buah & buah & set =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai 2umlah !etugas =esuai kebutuhan & buah

III# PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMERIKSAAN 7@N4= P@#@84 =..N URINALISIS #akrosko!is P; :erat 7enis Alukosa Protein Urobilinogen :ilirubin Darah =amar :enda eton =edimen <val 3at bodies ;emosiderin N.PH. (skrining+ $.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. G G G G G G G G G G ' ' ' G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

20

7@N4= P@#@84 =..N TIN'A #akrosko!is #ikrosko!is, Telur ?a6ing #ikrosko!is, .moeba #ikrosko!is, =isa #akanan #ikrosko!is, Proto5oa Usus dan 7aringan lainn/a Darah =amar HEMATOLOGI adar ;emoglobin Nilai ;ematokrit ;itung $ekosit ;itung @ritrosit ;itung @osino3il Da/a tahan osmotik eritrosit Pemeriksaan sediaan a!us dan hitung 2enis lekosit $a2u @nda! Darah ;itung 8etikulosit #or3ologi sel darah ;itung Trombosit Pemeriksaan =ediaan .!us dengan !ewarnaan husus (P.=,Peroksidae, N.P dll+ HEMOSTASIS #asa !erdarahan #asa !embekuan #asa !rotrombin !lasma #asa trombo!lastin !artial teraktivasi #asa trombin Per6obaan !embendungan Aolongan darah .:<, 8h KIMIA KLINIK Protein total .lbumin Alobulin :ilirubin =A<T =APT >os3atase lindi (.lkali+ >os3atase asam Ureum reatinin .sam Urat
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

$.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. G G G G ' G G G G G G ' G G G ' G ' G G G G G G G G G G G G G G G G G ' G G G G G G G G G G G G G G G G G G

G G ' ' ' G G G G G G G G ' ' G G G

G G G G G G G G G G G G G G G G G G

G G G G G G G G G G G G G G G G G G 21

7@N4= P@#@84 =..N Trigliserida holesterol Total ;D$ $D$ Alukosa Pemeriksaan elektrolit $D; Aamma AT ?holinesterase ? '#: A - PD .milase $i!ase ;:.&? =&"T4:? .nalisa =!erma IMUNOLOGI 9idal BD8$ F TP;. Tes ehamilan .=T< ;:s .g .nti ;:s ?8P 8> ?hlam/dia ToCo!lasma 8ubella ;er!es =im!leC Dengue :lot .nti ;b6 .nti ;be ;be .g .nti ;.B 4g# .nti ;4B N=& (Non =tru6ture antigen+ Dengue T3"T) T=; MIKROBIOLOGI #ikrosko!is ' #alaria ' >ilaria ' 7amur ' ?or/neba6terium s!

$.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. G G G G G G ' G G ' G G G G G ' ' G ' ' G ' G G ' G G ' G G ' ' G ' ' G ' ' G ' ' G ' G G ' G G ' ' G ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' G G G G G G G G ' ' ' ' G G ' ' ' G ' ' ' G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G

G G G G

G G G G

G G G G

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

22

7@N4= P@#@84 =..N ' :T. ' Pewarnaan Aram :iakan dan identi3ikasi kuman aerob 1 ' @%?oli ' Bibrio 6holera ' =almonella s!! ' =higella s!! Tes e!ekaan kuman

$.:<8.T<84U# $4N4 U#U# P8.T.#. #.D0. UT.#. G G G G G G ' ' ' ' ' Diteta!kan di 7akarta Pada tanggal 1 MENTERI KESEHATAN, ' ' ' ' ' G G G G G

D1# .1# Si i (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=

$am!iran 44 Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor 1 " #@N @="P@8" " 2009 Tanggal 1

PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK I# PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

23

N< & 2 3 ) * -

7@N4= @$@NA .P.N Aedung Bentilasi Penerangan (lam!u+ .ir mengalir bersih Da/a listrik Tata 8uang 1 a% 8uang Tunggu b% 8uang ganti 6% 8uang !engambilan s!e6imen d% 8uang !engambilan khusus s!utum e% 8uang !engambilan khusus bahan genekologi 3% 8uang administrasi g% 8uang !emeriksaan h% 8uang !embuatan media i% 8uang sterilisasi 2% 8uang makan"minum k% 9? untuk !asien l% 9? dan kamar mandi untuk !egawai Tem!at !enam!ungan"!engolahan limbah 6air Tem!at !enam!ungan"!engolahan limbah !adat

=0.8.T #4N4#.$ Permanen &"3 C luas lantai atau .? & P "20 mD * 9att" mD *0 liter"!eker2a"hari =esuai kebutuhan - mD ada - mD =esuai ketentuan =esuai ketentuan - mD 30 mD .da .da .da .da .da =esuai ketentuan =esuai ketentuan

7 8

II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN N< & 2 3 ) * 7 8 9 &0 && &2 &3 &) 7@N4= P@8.$.T.N .nal/ti6al balan6e .ntibioti6 dis6 dis!enser .n aerobi6 2ar .uto6lave :unsen burner ?ounter (hand Tall/+ Dessi6ator >ree5er 4n6ubator 4n6ubator ?<2 4ns!isator abinet keamanan biologis kelas 44 $emari asam #ikrosko! binokuler =0.8.T #4N4#.$ & buah 2 buah & buah & buah 3 buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah & buah

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

24

N< &* &&7 &8 &9 20 2& 22 23 2)

7@N4= P@8.$.T.N <se Peralatan gelas Peralatan !ewarnaan sediaan mikrosko!ik Petridish diameter &0 6m dan &* 6m !; meter 8e3rigerator (lemari es+ =entri3use =!e6ulum Timer 9aterbath

=0.8.T #4N4#.$ =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan & buah & buah & buah * buah 2 buah & buah

PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN LABORATORIUM N< 7@N4= @$@NA .P.N =0.8.T #4N4#.$ & .lat bantu !i!et" rubber bul! & buah 2 .lat !emadam a!i & buah 3 Desin3ektan =esuai kebutuhan ) lem tabung (Tube holder+ & buah * 9adah khusus untuk insenerasi 2arum, lan6et & buah Peman6ur air (emergen6/ shower+ & buah 7 Pemotong 2arum F wadah !embuangan & buah 8 Perlengka!an PPP & set 9 Pi!et 6ontainer"tem!at merendam !i!et habis & buah !akai &0 abinet keamanan laboratorium kelas 2 & buah && =arung tangan =esuai kebutuhan &2 #asker =esuai kebutuhan &3 7as laboratorium kan6ing belakang, lengan =esuai 2umlah !an2ang dgn elastik !ada !ergelangan tangan Petugas &) .las kaki" se!atu tertutu! =esuai kebutuhan &* 9asta3el dilengka!i dengan sabun (skin & buah desin3ektan+ dan air mengalir

III# N<

PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMERIKSAAN 7@N4= P@$.0.N.N #ikrobiologi linik 7@N4= P@#@84 =..N a% ikrosko!is% b% akan, identi3ikasi dan tes ke!ekaan kuman aerob, anaerob dan 6andida :i #

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

25

6% 4munoserologi 1 untuk diagnosis in3eksi virus, bakteri termasuk miko!lasma dan 6lam/dia, 2amur Diteta!kan di 7akarta Pada tanggal 1 MENTERI KESEHATAN,

D1# .1# Si i (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=

$am!iran 444 Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor 1 " #@N @="P@8" "2009 Tanggal 1

PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

26

LABORATORIUM PARASITOLOGI KLINIK I# N< &% 2% 3% )% *% -% Aedung Bentilasi Penerangan (lam!u+ .ir mengalir bersih Da/a listrik Tata ruang 1 a% 8uang tunggu b% 8uang !engambilan s!esimen 6% 8uang !engambilan khusus s!utum d% 8uang !engambilan khusus bahan genekologi e% 8uang administrasi 3% 8uang ker2a g% 8uang !embuatan media h% 8uang sterilisasi i% 8uang makan"minum 2% 9? untuk !asien dan kar/awan Tem!at !enam!ungan " !engolahan sederhana limbah 6air Tem!at !enam!ungan " !engolahan sederhana limbah !adat PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN 7@N4= @$@NA .P.N =0.8.T #4N4#.$ Permanen &"3 C luas lantai atau .? & P "20 mD * watt " mD *0 liter " !eker2a " hari =esuai kebutuhan - mD - mD =esuai ketentuan =esuai ketentuan - mD 30 mD .da .da .da .da .da .da

7% 8%

II# N< &% 2% 3% )% *% -% 7% 8% 9% &0% &&% &2% &3% &)% &*% &-%

PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN 7@N4= @$@NA .P.N .nal/ti6al balan6e .uto6lave :unsen burner ?ounter (hand tall/+ Dessi6ator @lisa set >ree5er 4n6ubator abinet keamanan biologis kelas 2 >ume hood #i6rodilution broth #ikrosko! binokuler #ikrosko! diseksi Peralatan gelas Peralatan !ewarnaan sediaan mikrosko!ik Petridish diameter &0 6m =0.8.T #4N4#.$ & buah & buah 3 buah & buah & buah & set & buah & buah & buah & buah 2 buah & buah & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

27

N< &7% &8% &9% 20% 2&% 22% 23% 2)% 2*% 2-% 27% 28%

7@N4= @$@NA .P.N !; meter 8e3rigerator (lemari es+ =entri3use =!e6ulum 9aterbath =6al!el >ilter dan holder Aelas ob2ek Aelas tutu! <se 8ak !ewarnaan"staining 2ar :oC Pre!arat PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN LABORATORIUM .lat bantu !i!et" rubber bulb .lat !emadam a!i Desin3ektan lem tabung (Tube holder+ 9adah khusus untuk insenerasi 2arum, lan6et Peman6ur air (emergen6/ shower+ Pemotong 2arum F wadah !embuangan Perlengka!an PPP Pi!et 6ontainer"tem!at merendam !i!et habis !akai =arung tangan #asker 7as laboratorium kan6ing belakang, lengan !an2ang dgn elastik !ada !ergelangan tangan .las kaki" se!atu tertutu! 9asta3el dilengka!i dengan sabun (skin desin3ektan+ dan air mengalir

=0.8.T #4N4#.$ & buah & buah & buah * buah & buah 2 buah 2 buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan &0 buah 2 set =esuai kebutuhan

&% 2% 3% )% *% -% 7% 8% 9% &0% &&% &2% &3% &)%

2 buah & buah =esuai kebutuhan & buah & buah & buah =esuai kebutuhan & set & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai 2umlah !etugas =esuai kebutuhan & buah

III# PEMERIKSAAN N< &

PERS+ARATAN 7@N4= P@$.0.N.N Parasitologi

MINIMAL

KEMAMPUAN

7@N4= P@#@84 =..N a% #ikrosko! #alaria >ilaria .6anthamoeba

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

28

N<

7@N4= P@$.0.N.N

7@N4= P@#@84 =..N 7amur Telur dan $arva 6a6ing ista, <okista dan !roto5oa usus, Tro3o5oit Proto5oa 2aringan .nalisis serangga 1 ' =6abies ' Pin2al ' Tungau Debu 8umah ' $arva lalat ' Pedi6ulus b% :iakan, identi3ikasi dan u2i resistensi 2amur 1 ?andida s!! .s!ergillus ?% neo3ormans ;isto!lasma #/6etoma #adurom/6osis 6% :iakan dan identi3ikasi 6a6ing dan !roto5oa d% =erologi ToCo!lasma .muba 7amur (?andida, .s!ergillus, ?r/!to6o66us + >ilaria #alaria =istiserkosis e% onsultasi !engobatan Diteta!kan di 7akarta Pada tanggal 1 MENTERI KESEHATAN,

D1# D1# Si i (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=

$am!iran 4B Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor 1 " #@N @="P@8" " 2009 Tanggal 1

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

29

PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN, PERALATAN DAN KEMAMPUAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMIK I# PERS+ARATAN MINIMAL BANGUNAN NO & 2 3 ) * 'ENIS KELENGKAPAN Aedung Bentilasi Penerangan (lam!u+ .ir mengalir, bersih Da/a listrik Tata 8uang 1 a% 8uang tunggu b% 8uang administrasi"arsi! 6% 8uang ker2a (ruang !embuatan sediaan+ d% 8uang makan"minum e% 9? untuk !asien Tem!at !enam!ungan"!engolahan limbah 6air Tem!at !enam!ungan"sistem !emusnahan 2aringan sisa LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMIK Permanen &"3 C luas lantai * watt"m2 *0 liter"!eker2a"hr 220 B." =esuai kebutuhan ada ) m2 9 m2 ' .da =esuai ketentuan

=esuai ketentuan

II# PERS+ARATAN MINIMAL PERALATAN NO 'ENIS KELENGKAPAN LABORATORIUM

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

30

PATOLOGI ANATOMIK & 2 3 ) * 7 8 9 &0 && &2 &3 &) &* &&7 &8 &9 20 .nal/ti6al balan6e .utote6hni6on " histokinet ?entri3uge >ree5ing mi6rotome ?r/o6ut Aunting (lurus,bengkok,ke6il+ ?etakan blok !ara33in Pengasah !isau mi6rotome Peralatan gelas untuk !ro6essing manual 4n6ubator Pemanas !ara33in Pinset,!isau,s6al!el,sarung tangan Timer =taining 2ar 9aterbath " hot !late #i6rotome #i6ros6o!e bino6ular >luorsen6e mi6ros6o!e :oC !re!arat ka6a :oC blok !ara33in PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN LABORATORIUM .lat bantu !i!et" rubber bulb .lat !emadam a!i Desin3ektan lem tabung (Tube holder+ 9adah khusus untuk insenerasi 2arum, lan6et Pemotong 2arum F wadah !embuangan Perlengka!an PPP =arung tangan #asker 7as laboratorium kan6ing belakang, lengan !an2ang dgn elastik !ada !ergelangan tangan .las kaki" se!atu tertutu! 9asta3el dilengka!i dengan sabun (skin desin3ektan+ dan air mengalir & buah ' & buah & buah ' =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan G"' =esuai kebutuhan & buah ' =esuai kebutuhan & buah 2 set !ewarnaan & buah & buah & buah ' =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan

& 2 3 ) * 7 8 9 &0 && &2

& buah & buah =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan ada =esuai kebutuhan & set =esuai kebutuhan =esuai kebutuhan =esuai 2umlah !etugas =esuai kebutuhan & buah

III# PERS+ARATAN MINIMAL KEMAMPUAN PEMBUATAN PREPARAT

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

31

NO &

'ENIS ;isto!atologi &% 2% 3%

PEMBUATAN PREPARAT 7aringan segar B? 7aringan ter3iCasi )% Tulang &% =erviks 2% ?airan tubuh 3% =ekret " eks kret )% =umsum tulang Terbatas 1 8etikulin #usin Pigmen besi :T. Aiemsa $engka! &% Dengan teknik 4mmuno3luoresensi 2% Dengan teknik 4mmuno!eroksidase &% ;ibridisasi in situ

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMIK G G G G G G ' G G ' ' G G ' ' ' '

=ito!atologi

;istokimia

4mmuno!atologi

Patologi #olekuler

Diteta!kan di 7akarta Pada tanggal 1 MENTERI KESEHATAN,

D1# .1# Si i (a.i%a7 S,!a1i, S!'P <K=

(/1m,%i1 A

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

32

Nomor $am!iran Perihal 0th

1 1 & (=atu+ berkas 1 Permohonan 45in $aboratorium

e!ala Dinas esehatan abu!aten" otaII

Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan i5in untuk mendirikan laboratorium klinik dengan klasi3ikasiIIIIIIII% Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIIIII 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%% elurahan IIIIIIIIIII%%%%%% e6amatan IIIIIIIIIII%%%%% ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%% abu!aten" otamad/aIII%IIII%

Penanggung 2awab Teknis 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%% Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1 &% >otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+ 2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah bangunan /ang diusulkan% 3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung 7awab Teknis (>ormulir .&+ )% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga teknis"administrasi (>ormulir .2+ *% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program Pemanta!an #utu (>ormulir .3+ -% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+ 7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+ Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui IIIIIIIIIIIIIII #aterai (IIIIIIII%%+ Pemohon J+ ?oret /ang tidak !erlu Tembusan ke!ada 0th1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan ProvinsiIIII%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

33

(/1m,%i1 A Nomor $am!iran Perihal 0th 1 1 & (=atu+ berkas 1 Permohonan 45in $aboratorium

e!ala Dinas esehatan ProvinsiII

Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan i5in untuk mendirikan laboratorium klinik dengan klasi3ikasiIIIIIIII% Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIIIII 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%% elurahan IIIIIIIIIII%%%%%% e6amatan IIIIIIIIIII%%%%% ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%% abu!aten" otamad/aIII%IIII%

Penanggung 2awab 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%% Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1 &% >otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+ 2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah bangunan /ang diusulkan% 3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung 7awab Teknis (>ormulir .&+ )% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga teknis" administrasi (>ormulir .2+ *% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program Pemanta!an #utu (>ormulir .3+ -% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+ 7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+ Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui IIIIIIIIIIIIIII #aterai (IIIIIIII%%+ Pemohon J+ ?oret /ang tidak !erlu

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

34

Tembusan ke!ada 0th1 &% Direktur 7enderal :ina Pela/anan #edik De!kes 84 2% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 3% Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%%%%% (/1m,%i1 A Nomor $am!iran Perihal 1 1 & (=atu+ berkas 1 Permohonan 45in $aboratorium

0th #enteri esehatan 84II Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan i5in untuk mendirikan laboratorium klinik dengan klasi3ikasiIIIIIIII% Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIIIII 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%% elurahan IIIIIIIIIII%%%%%% e6amatan IIIIIIIIIII%%%%% ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%% abu!aten" otamad/aIII%IIII%

Penanggung 2awab teknis 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%% Dengan lam!iran lengka! masing'masing rangka! satu 1 & %>otoko!i akte !endirian badan hukum !emohon% J+ 2% Denah lokasi dengan situasi sekitarn/a dan denah bangunan /ang diusulkan% 3% =urat !ern/ataan kesanggu!an Penanggung 7awab Teknis (>ormulir .&+ )% =urat !ern/ataan kesanggu!an masing'masing tenaga teknis"administrasi (>ormulir .2+ *% =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti Program Pemanta!an #utu (>ormulir .3+ -% Data kelengka!an bangunan (>ormulir .)+ 7% Data kelengka!an !eralatan (>ormulir .*+ Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui IIIIIIIIIIIIIII #aterai (IIIIIIII%%+ Pemohon

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

35

J+ ?oret /ang tidak !erlu Tembusan ke!ada 0th1 &% Dinas esehatan Provinsi" abu!aten" ota%%%%%%%%%%%

(/1m,%i1 A&

SURAT PERN+ATAAN PENANGGUNG'A:AB TEKNIS 0ang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama 1 .lamat Tem!at dan tgl lahir 1 Pendidikan 1 Tahun lulus 1 IIIIIIIIIIIIIII 1 IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII

Dengan ini men/atakan kesanggu!an sebagai !enanggung 2awab teknis !ada 1 Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIII 1 IIIIIIIIIIIIIII

Dimulai se2ak $aboratorium IIIIIIIII% tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak beker2a sebagai !enanggung 2awab teknis !ada laboratorium klinik lain% Terlam!ir kami sam!aikan 1 1. >otoko!i =urat eterangan !engalaman ker2a sebagai tenaga teknis !ada laboratorium IIIIIIIIIII% 2. >otoko!i i2a5ah kesar2anaan" brevet keahlian Demikian !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a% IIIIIIIIIIIIIII 0ang membuat !ern/ataan, #aterai ( IIIIIIII%+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

36

(/1m,%i1 A2

SURAT PERN+ATAAN TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI >= 0ang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama 1 .lamat Tem!at dan tgl lahir 1 Pendidikan 1 Tahun lulus 1 IIIIIIIIIIIIII 1 IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII

Dengan ini men/atakan kesanggu!an sebagai tenaga teknis"administrasi !ada 1 J+ Nama .lamat 1 $aboratoriumIIIIIIIIII 1 IIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIII%% tersebut melaksanakan

Dimulai se2ak $aboratorium kegiatan%

Terlam!ir kami sam!aikan 3otoko!i i2a5ah% Demikianlah !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a% IIIIIIIIIIIIIII 0ang membuat !ern/ataan, #aterai ( IIIIIIII%+ J+ 6oret /ang tidak !erlu

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

37

(/1m,%i1 A) PERN+ATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL 0ang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama Pemilik $aboratorium .lamat Dengan ini men/atakan bahwa 1 $aboratorium IIIIIIIIIIII bersedia mengikuti Program Pemanta!an #utu @ksternal% IIIIIIIIIIIIIII #engetahui Penanggung 2awab teknis 1 IIIIIIIIIIIIIII% 1 IIIIIIIIIIIIIII% 1 IIIIIIIIIIIIIII%

0ang membuat !ern/ataan, #aterai

(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%+

(%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%+

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

38

(/1m,%i1 A* DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ????? 0ang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama .lamat 1 IIIIIIIIIIIIII% 1 IIIIIIIIIIIIII%

Dengan ini men/atakan bahwa ren6ana kelengka!an gedung untuk 1 Nama .lamat 1 $aboratoriumIIIIIIIII% 1 IIIIIIIIIIIIII%

.dalah sebagai berikut 1 No 7enis elengka!an eterangan

IIIIIIIIIIIIIII

( IIIIIIII%+ Pemohon

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

39

(/1m,%i1 ADATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUIM 0ang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%% 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%% 1 IIIIIIIIIIIIIIIII%%

Pemilik laboratorium .lamat

Dengan ini men/atakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengka!an !eralatan sebagai berikut 1 No 7enis Peralatan 7umlah eterangan

IIIIIIIIIIIIIII

( IIIIIIII%+ Pemohon

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

40

(/1m,%i1 B

KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ?????????? 7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII% IIIIIIII%% Tel!

BERITA A9ARA PENIN'AUAN LABORATORIUM Pada hari ini IIIII%% tanggal IIIIIIIII !enin2auan ke laboratorium IIII%%%% berdasarkan surat tugas Dinas esehatan abu!aten" ota IIIIII%% No IIIIII%% tanggal IIIIIIII telah melakukan !emeriksaan terhada! kelengka!an !ers/aratan !ermohonan i5in bagi 1 Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIIIII%%%%%%%%%%% 1 7alan IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%% elurahan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% e6amatan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ota %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% abu!aten" otamad/a %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Penin2au 1 &% Nama Pangkat 7abatan N4P 2% Nama Pangkat 7abatan N4P 1 1 1 1 1 1 1 1 IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII IIIIIIIII

3% Nama 1 IIIIIIIII Pangkat 1 IIIIIIIII

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

41

7abatan 1 IIIIIIIII N4P 1 IIIIIIIII

;asil !emeriksaan (rin6ian disesuaikan dengan !ers/aratan untuk klasi3ikasi laboratorium /ang bersangkutan + P@N4$.4.N Tidak #emenuhi #emenuhi s/arat =/arat

No

8in6ian

Pers/arata n

en/ataan

&

Pers/aratan bangunan Pers/aratan !eralatan $aboratorium Pers/aratan ketenagaan =urat !ern/ataan kesediaan mengikuti !rogram !emanta!an mutu

3 )

KESIMPULAN #emenuhi !ers/aratan minimal :elum memenuhi !ers/aratan minimal Demikian :erita .6ara ini kami buat sesungguhn/a dengan !enuh tanggung 2awab% :erita a6ara ini dibuat rangka! dua dan dikirimkan ke!ada 1 &% Pemohon 2% .rsi! IIIIII%I,IIIIIIII 0ang membuat :erita .6ara ini 1 &% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

42

N4P% 2% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% N4P% 3% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% N4P% (/1m,%i1 9 KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ????????????## 7alanIIIIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%Tel!IIIIIIIIIII KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????? N/m/1 ????????????????## Ten ang I5IN LABORATORIUM ????????? KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA #emba6a 1 =urat !ermohonan =audara, NomorIIIII% tanggal III%%%%%%%%untuk mem!eroleh 45in" Penggantian 45in $aboratorium%%%%%%%%%%%%%%%% :ahwa !emohon telah melaksanakan IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%% 1. 2. memenuhi !ers/aratan untuk kegiatan laboratorium %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

#enimbang 1

#engingat

UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan Per#en es 84 Nomor %%%%"#@N @=" P@8"%%%" 200%%% tentang $aboratorium klinik #@#UTU= .N

#eneta!kan 1 Pertama 1 #emberikan i5in " Penggantian 45in $aboratorium ke!ada 1 Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII%%%%%% .lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%% elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

43

ota abu!aten" ota edua 1

1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

e!utusan ini da!at di6abut kembali, a!abila laboratorium /ang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan !eraturan !erundang ' undangan /ang berlaku% e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan !ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan% e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan akan ditin2au kembali, a!abila dikemudian tern/ata terda!at kekeliruan Diteta!kan di 1 IIIIIIIIIIIIII Pada tanggal 1 IIIIIIIIIIIIII e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota II%%%% dan hari

etiga eem!at

1 1

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII N4P

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIIII

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

44

(/1m,%i1 9 KOP DINAS KESEHATAN PRO4INSI ????????????## 7alanIIIIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%Tel!IIIIIIIIIII KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PRO4INSI ??????? N/m/1 ????????????????## Ten ang I5IN LABORATORIUM ?????????

KEPALA DINAS KESEHATAN PRO4INSI #emba6a 1 =urat !ermohonan =audara, NomorIIIII% tanggal III%%%%%%%%untuk mem!eroleh 45in" Penggantian 45in $aboratorium%%%%%%%%%%%%%%%% :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untuk melaksanakan kegiatan laboratorium IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%% &%UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan 2%Per#en es 84 Nomor %%%%"#@N @=" P@8"%%%" 200%%% $aboratorium klinik #@#UTU= .N #eneta!kan 1 Pertama 1 #emberikan i5in " Penggantian 45in $aboratorium ke!ada 1 Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII%%%%%% .lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%% elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ota 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

#enimbang 1

#engingat

tentang

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

45

abu!aten" ota edua 1

1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

e!utusan ini da!at di6abut kembali, a!abila laboratorium /ang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan !eraturan !erundang ' undangan /ang berlaku% e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan !ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan% e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan akan ditin2au kembali, a!abila dikemudian tern/ata terda!at kekeliruan Diteta!kan di 1 IIIIIIIIIIIIII Pada tanggal 1 IIIIIIIIIIIIII e!ala Dinas esehatan Provinsi II%%%% dan hari

etiga

eem!at

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII N4P

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

46

(/1m,%i1 9

KOP DEPARTEMEN KESEHATAN RI 7alanIIIIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%Tel!IIIIIIIIIII KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA N/m/1 ????????????????## Ten ang I5IN LABORATORIUM ?????????

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA #emba6a 1 =urat !ermohonan =audara, NomorIIIII% tanggal III%%%%%%%%untuk mem!eroleh 45in" Penggantian 45in $aboratorium%%%%%%%%%%%%%%%% :ahwa !emohon telah memenuhi !ers/aratan untuk melaksanakan kegiatan laboratorium IIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%% &% UU N< 23 tahun &992 tentang esehatan 2% Per#en es 84 Nomor %%%%"#@N @=" P@8"%%%" 200%%% tentang $aboratorium klinik #@#UTU= .N #eneta!kan 1 Pertama 1 #emberikan i5in " Penggantian 45in $aboratorium ke!ada 1 Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIII%%%%%% .lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%% elurahan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% e6amatan 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

#enimbang 1 #engingat 1

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

47

ota abu!aten" ota edua 1

1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 1 IIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

e!utusan ini da!at di6abut kembali, a!abila laboratorium /ang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan !eraturan !erundang ' undangan /ang berlaku% e!utusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan !ela/anan dan memenuhi !ers/aratan /ang diteta!kan% e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan akan ditin2au kembali, a!abila dikemudian tern/ata terda!at kekeliruan Diteta!kan di 1 IIIIIIIIIIIIII Pada tanggal 1 IIIIIIIIIIIIII #enteri esehatan 84 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII N4P dan hari

etiga eem!at

1 1

Tembusan ke!ada 0th 1 &% esehatan Provinsi IIIIII 2% esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%

e!ala e!ala

Dinas Dinas

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

48

(/1m,%i1 D Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 1 Permohonan !erubahan klasi3ikasi laboratorium

0th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIII%%%% Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !erubahan klasi3ikasi laboratorium untuk 1 Nama lasi3ikasi .lamat #en2adi 1 $aboratorium IIIIIIIIII 1 IIIIIIIIII 1 IIIIIIIIIIIIIIII 1 lasi3ikasi IIIIII%

=ebagai bahan !ertimbangan, kami sam!aikan 1 &% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%% 2% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%% 3% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%% Demikianlah !ermohonan kami dengan hara!an da!at disetu2ui% IIIIIIIIIIIIIII

(IIIIIIIII%+ Pemohon

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

49

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%

(/1m,%i1 E KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????## 7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII% Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 1 Penolakan 45in $aboratorium IIIIIIII%%

0th IIIIIIIII 7l% IIIIIIIII%%

#enun2uk surat !ermohonan =audara No% IIIIIIII tanggal IIIIII%%% !erihal Permohonan 45in $aboratorium, dengan ini kami sam!aikan bahwa !ermohonan =audara tidak da!at dikabulkan karena tidak memenuhi !ers/aratan sebagai berikut 1

Demikianlah agar dimaklumi% e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

50

N4P IIIIII%%%

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIIIII

(/1m,%i1 ( Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 1 Pern/ataan =ia! #elakukan egiatan $aboratorium

0th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIIII%%

#enun2uk surat !ermohonan kami No III% tanggal IIII%% dan menun2uk Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor I"#@N @="P@8"I"200I tentang $aboratorium klinik,dengan ini kami la!orkan bahwa 1 Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIII 1 IIIIIIIIIIIIIII

Telah sia! untuk melakukan kegiatan laboratorium IIIIIIIIIIII Demikian agar dimaklumi% II%%%IIIIIII%%, 20I%

(IIIIIIII%%+ Pemilik

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

51

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII

(/1m,%i1 G Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 1 Permohonan !enggantian i5in laboratorium

0th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIII%%%% Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !enggantian i5in laboratorium untuk 1 Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIIII 1 IIIIIIIIIIIIIIII

Dengan alasan 1 &% 8en6ana !enggantian nama laboratorium dari 1 Nama lama 1 IIIIIIIIII Nama baru 1 IIIIIIIIII 2% Penggantian !emilik laboratorium dari 1 Pemilik lama 1 IIIIIIIIII Pemilik baru 1 IIIIIIIIII

3. Penggantian !enanggung 2awab dari 1 Penanggung 2awab lama 1 IIIIIIIII%% Penanggung 2awab baru 1 IIIIIIIII%% 4. erusakan" kehilangan =urat 45in

=ebagai bahan !ertimbangan, bersama ini kami sam!aikan 1 &% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%% 2% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%% 3% IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII%% Demikianlah !ermohonan kami dengan hara!an da!at disetu2ui% IIIIIIIIIIIIIII

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

52

(IIIIIIIII%+ Pemohon

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%% (/1m,%i1 H Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 & (=atu+ berkas 1 Permohonan Per!an2angan 45in $aboratorium

0th e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota IIIIII%% Dengan ini kami sam!aikan !ermohonan !er!an2angan i5in laboratorium untuk 1 Nama .lamat 1 $aboratorium IIIIIIIIIII 1 7alan IIIIIIIIIIIII%%%%%% elurahan IIIIIIIIIII%%%%%% e6amatan IIIIIIIIIII%%%%% ota IIIIIIIIIIIII%%%%%%% abu!aten" otamad/aIII%IIII%

Penanggung 2awab 1 IIIIIIIIIIIIII%%%%%%%%%%%%% =ebagai bahan !ertimbangan bersama ini kami sam!aikan 1 &% >otoko!i =urat 45in laboratorium 2% =urat !ern/ataan tidak mengalami !erubahan Demikian !ermohonan ini dibuat dengan hara!an da!at disetu2ui

IIIIIIIIIIIIIIIIII #aterai (IIIIIIIIII%+ Pemohon

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

53

(/1m,%i1 I SURAT PERN+ATAAN 0ang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama .lamat Tem!at dan tgl lahir 1 IIIIIIIIIIIIIII%% 1 IIIIIIIIIIIIIII%% 1 IIIIIIIIIIIIIII%%

Dengan ini men/atakan dengan sebenarn/a bahwa laboratorium IIIIIII%%%%% tidak mengalami !erubahan 1 &% 2% 3% )% *% Nama laboratorium Pemilikan Penanggung 2awab $okasi lasi3ikasi laboratorium

Demikianlah !ern/ataan ini dibuat untuk di!ergunakan se!erlun/a%

IIIIIIIIIIIIIIII%% 0ang membuat !ern/ataan, #aterai (IIIIIIIIII%+ Pemohon

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

54

(/1m,%i1 ' KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????## 7alanIIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII% Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 1 Teguran ke III ( III% + IIIIIII%%

0th% Penanggung 7awab Teknis $aboratorium IIIII%%% 7l% IIIIIIII% Dengan ini kami beritahukan bahwa berhubung $aboratorium IIIIIIIIII%% /ang =audara !im!in tern/ata telah melakukan !elanggaran sebagai berikut 1

#aka dengan ini kami sam!aikan !eringatan ke IIIIIII ( IIII + Terhada! !elanggaran /ang sama atau !elanggaran dalam bentuk lain da!at dikenakan sanksi !en6abutan i5in%

e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

N4P IIIII%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

55

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%

(/1m,%i1 K KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA ??????????## 7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII% Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 1 Perintah !enghentian sementara kegiatan !ela/anan laboratorium

0th% Penanggung 7awab Teknis $aboratorium IIII%% 7l% IIIIIIIII%% #engingat bahwa ke!ada =audara telah kami sam!aikan !eringatan dengan surat kami, &% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII 2% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII 3% Nomor IIIIIIIIIIII%% Tanggal IIIIIIIII dan tern/ata =audara belum melakukan !erbaikan atas !elanggaran /ang dilakukan, maka dengan ini kami !erintahkan ke!ada =audara agar menghentikan kegiatan !ela/anan !ada laboratorium =audara terhitung mulai tanggal surat ini% e!ada laboratorium =audara, kami berikan kesem!atan untuk melaksanakan !erbaikan'!erbaikan dalam kurun waktu selambat'lambatn/a 3 (tiga+ bulan% .!abila dalam 2angka waktu tersebut =audara telah melaksanakan !erbaikan' !erbaikan atas !elanggaran /ang dilakukan, maka =audara diwa2ibkan untuk mela!orkan ke!ada kami guna mem!eroleh !ertimbangan lebih lan2ut% Demikian agar dimaklumi% e!ala Dinas esehatan abu!aten" otaI%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

56

N4P IIIII%

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%% (/1m,%i1 L KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????## 7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII% Nomor $am!iran Perihal 1 IIIIIIII 1 IIIIIIII% 1 Pen6abutan !erintah !enghentian sementara egiatan !ela/anan laboratorium

0th% Penanggung 7awab Teknis $aboratorium IIII%%% 7l% IIIIIIIII%% Dengan ini kami sam!aikan ke!ada =audara bahwa !erintah !enghentian sementara kegiatan !ela/anan $aboratorium IIIIIIIIII tanggal IIIIII kami n/atakan di6abut, atas !ertimbangan sebagai berikut 1 &% $a!oran !erbaikan /ang telah dilaksanakan oleh $aboratorium IIIIIII%%%% /ang dilakukan dengan surat No% IIIIIII% Tanggal IIIIIIII% 2% $a!oran hasil !emeriksaan tim !emeriksa No% IIIIIII% tanggal III%%% Demikianlah agar dimaklumi%

e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

N4P IIIII%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

57

Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%

(/1m,%i1 M KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ??????????## 7alan IIIIIIIIIIIIIIIIIII% Tel! IIIIIIIIII% KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ?????????????? NOMOR ?????????????? TENTANG PEN9ABUTAN I5IN LABORATORIUM Menimbang : a% bahwa 1 Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIIII%% .lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIIIIII% elurahan 1 IIIIIIIIIIIIIIIIII%% e6amatan 1 IIIIIIIIIIIIIIIIIII ota 1 IIIIIIIIIIIIIIIIII%% abu!aten" otamad/a 1 IIIIIIIIIIIIII%% Tern/ata telah melakukan !elanggaran IIIIIIIII dan telah diberikan surat !eringatan seban/ak 3 (tiga+ kali dengan surat No% IIIIIIIIII% tanggal III%%%No% IIIIIIIII% tanggal IIIIIIII dan No% IIIIIIIIII% tanggal IIIIIIII%%% bahwa laboratorium IIIIIIIII%% tersebut tern/ata tidak melaksanakan !erbaikan sam!ai batas 2angka waktu /ang diteta!kan, maka ke!ada laboratorium IIIIIIItersebut !erlu diberikan sanksi administrative%

b%

Menginga Mene a!"an Pertama

: &% UU No% 23 tahun &992 tentang esehatan 2% Peraturan #enteri esehatan 84 Nomor %%%%"#@N @=" P@8"%%%%"200%%% tentang $aboratorium klinik : 1 #en6abut e!utusan e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota %%%% No% IIIIIIII tentang 45in $aboratorium IIIII%% Tanggal IIIIIIII% /ang diberikan ka!ada 1 Nama 1 $aboratorium IIIIIIIIIIII

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

58

edua etiga

.lamat 1 7l% IIIIIIIIIIIIIIIII 1 Untuk selan2utn/a $aboratorium IIIIIIIIIIII tersebut dilarang melaksanakan kegiatan !ela/anan laboratorium% 1 e!utusan ini berlaku se2ak tanggal diteta!kan% Diteta!kan di 1 Pada tanggal1 e!ala Dinas esehatan abu!aten" ota
IIIIIIIIIIIIIIII

N4P% IIIIII% Tembusan ke!ada 0th 1 &% Direktur :ina Pela/anan Penun2ang #edik De!kes 84 2% e!ala Dinas esehatan Provinsi IIIII%%

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09,01/07/09

59