NURHANANI BINTI RIDZUAN 11 2011 146 PEMBIMBING: DR. dr Fenny L Yudiarto, Sp.

S (K)

IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat

No RM Dirawat di ruangan Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS

: Tn. S : 68 tahun : Laki-laki : Kahwin : SD : Buruh : Bulung Cangkring,RT03 RW04, Jekulo, Kudus : 348668 : Unit Stroke : 25 Mei 2013 : 30 Mei 2013

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu. Diantar oleh keluarga : ya / tidak.
SUBJEKTIF Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada 26 Mei 2013 jam 12.15 WIB

KELUHAN UTAMA
KELUHAN UTAMA

OS bicara tidak nyambung sejak 3 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS datang ke UGD RSMR dengan keluhan bicara tidak

nyambung sejak 3 jam SMRS.

Menurut istri OS, kira-kira jam 3 sore OS sedang bermain

dengan cucunya apabila dia tiba-tiba jatuh dan tidak sedarkan diri selama 5 menit.
Apabila OS

kembali sadar, OS kelihatan bingung, bicaranya kacau dan tidak nyambung dengan apa yang ditanyakan. OS hanya berbaring di tempat tidur, tangan dan kaki kanannya masih dapat digerakkan tetapi lemah. Kaki dan tangan kirinya dapat bergerak bebas.

 2 jam kemudian, OS masih hanya berbaring di

tempat tidur dan tidak menjawab pertanyaan yang ditanyakan. OS hanya mampu mengeluarkan suara aaaa.
Istri OS menafikan adanya keluhan sakit kepala,

pusing, kejang, mual dan muntah sebelumnya. OS juga tidak mengeluh adanya gangguan pada pandangan dan pendengarannya. OS juga tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum ini. BAK dan BAB tidak ada masalah.
Disebabkan keadaan OS yang tidak membaik,

keluarga OS membawa OS ke RS Mardi Rahayu untuk mendapat rawatan lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os memiliki riwayat darah tinggi sejak 15 tahun yang lalu

tetapi OS tidak makan obat secara teratur. Riwayat kencing manis tidak diketahui tetapi tidak ada gejala-gejala DM seperti sering BAK, dahaga dan lapar. Riwayat sakit di dada kiri dan sesak sebelumnya (-) Riwayat stroke (-) Riwayat trauma (-) pada kepala Os merokok dan sering minum kopi sejak masih muda. Sering juga makan makanan yang berlemak dan jeroan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (-)

Diebetes Mellitus
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Stroke (-)

Penyakit Jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI DAN PRIBADI

Sosial

: Baik. Ekonomi : Kurang. Pribadi : Baik.

STATUS PRESENS
Kesadaran
TD Nadi Pernafasan Suhu Kepala

Leher

: Compos mentis GCS: E4 - M 6 Vafasia : 190 / 120 mmHg. : 125x / menit. : 20x / menit. : 36,6O C. : Normosefali, jejas (-) : Tidak ada pembesaran KGB dan Tiroid, massa (-),karotid bruit (-)

 Dada

:Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-). Jantung : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-). Perut : Supel, BU (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-).

Paru

STATUS PSIKIS
Cara berpikir Perasaan hati

Tingkah laku
Ingatan Kecerdasan

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Gelisah. : Sulit dinilai : Sulit dinilai

STATUS NEUROLOGIS
Kepala

Bentuk Simetris

: Normosefali. : (+)

Leher

Sikap Pergerakan Kaku kuduk

:Simetris : Bebas. :(-)

Badan & Anggota Gerak

Badan
Motorik Duduk Bentuk columna verterbralis Pergerakan columna vertebralis Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai kanan Sulit dinilai Ada tdk dilakukan kiri Sulit dinilai Ada tdk dilakukan

Lokalisasi

Normal

Normal

20

Anggota Gerak Atas

Motorik Pergerakan Kekuatan Kanan Terbatas 2-2-2-2 Kiri Bebas 5-5-5-5

Tonus Atrofi

Hipertonus -

Normotonus -

Sensibilitas Taktil Nyeri

Kanan Sulit dinilai (+)

Kiri

(+)

Thermi
Refleks Biseps

Tidak dilakukan

+++

++

Triseps
Radius Ulna Trommer Hoffman

++
++ ++ -

++
++ ++ -

Anggota Gerak Bawah

Motorik Pergerakan Kanan Terbatas Kiri Bebas

Kekuatan
Tonus Atrofi

3-3-3-3
Normotonus Negatif

5-5-5-5
Normotonus Negatif

Sensibilitas
Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi (+) Sulit dinilai (+)

Tidak dilakukan Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock Schaeffer Oppenheim Tes Lasegue Tes Kernig

Kanan ++ ++ Positif Negatif Negatif Positif > 70o > 135o

Kiri ++ ++ Negatif Negatif Negatif Negatif >70o >135o

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan Tes Romberg Tidak dapat diniai Tidak dapat diniai

Disdiadokokinesia

Tidak dapat diniai

Ataksia Dismetri

Tidak dapat diniai

Tidak dapat diniai

Gerakan Abnormal
Tremor Athetosis Miokloni Khorea Negatif Negatif Negatif Negatif

Alat Vegetatif
Miksi Defekasi DC (+) Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal: 25 Mei 2013) Hematologi

Hemoglobin: 13,8 g/Dl Leukosit

Monosit % : 5.8 MCV : 83,8 mikro/m3

: 11,13 ribu Eosinofil % :0,2 Basofil % :0,3 Neutrofil segmen%: 86 Limfosit % :7.7

MCH : 29.9 pg
MCHC: 35.9 g/dL Hematokrit 38,4 %

 Trombosit : 252 ribu Eritrosit

: 4,61 juta RDW :12,3 % PDW :9,7 % MPV :8,9 mikro m3 LED : 14/31 mm/jam Golongan Darah /Rh : 0/+

KIMIA
Gula Darah sewaktu

:127 mg/dL Cholesterol :140 mg/dL Trigliserid :109 mg/dL HDL Cholesterol Direct :28,7 mg/dL LDL Cholesterol Direct : 93,7 mg/dL Uric Acid :11,40 mg/Dl Ureum :27,8 mg/Dl Creatinin Darah :1,3 mg/dL Total Protein :7.19 g/dl Albumin : 3.56 g/dl

 Globulin SGOT

SGPT
Gamma GT Natrium

Kalium
Calsium Chloride

Magnesium
Phosphor

: 3.63 g/dl : 24,5 UI : 11,9 UI :95.9 UI :127,9 mmol/L : 4,08 mmol/L :8,21 mg/Dl :97,7 mmol/L :2,37 mg/dL :3,89 mg/dL

Pemeriksaan EKG (Tanggal 25 Mei 2013) Jam: 20:00 WIB

Kesan: Sinus takikardi

Pemeriksaan CT SCAN Brain non Contras pada tanggal 25 Mei 2013 KESAN: Gambaran infark pada capsula interna crus posterior kiri, thalamus kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula eksterna kanan, corona radiata dupleks, pons, insulae dupleks Gambaran atrofi serebri dengan demyelinisasi periventrikel Suspek gambaran ethmoiditis kiri

RESUME
Subjektif :
Pasien laki-laki 65 tahun dibawa oleh keluarga ke

RSMR, dengan keluhan afasia global dan hemiparesis dextra sejak 3 jam SMRS. Cephalgia (-), Vomitus (-), Kejang (-). Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus (), stroke (-), merokok (+), sering mengkonsumsi kopi sejak usia muda (+) serta sering makan makanan berlemak dan jeroan.

OBJEKTIF Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum: tampak sakit berat Kesadaran: compos mentis Tanda-tanda vital: TD: 190/120mmHg, N: 125x/m, RR:

20x/m, S: 36,6oC.

Saraf Kranial : N. VII: SNL kanan datar Anggota gerak atas kanan: Pergerakan terbatas, kekuatan 2-2-2-2, hipertonus, reflex biceps : +++, reflex patologis : Anggota gerak bawah kanan : Pergerakan terbatas, kekuatan 3-3-3-3, normotonus, reflex fisiologis : ++, reflex patologis : babinski +, oppenheim +

 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: EKG sinus takikardi Pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan:

Leukosit : 11,13 ribu Eosinofil : 0,2 % Limfosit %: 7.7 Hematokrit: 38,4 % LED: 14/31 mm/jam Gula Darah sewaktu : 127 mg/dL Uric Acid: 11,40 mg/Dl Gamma GT : 95.9 UI Natrium : 127,9 mmol/L Calsium: 8,21 mg/Dl

DIAGNOSIS
1.

Diagnosis Klinik : Hemiparese Dextra, Afasia global, parese Nervus VII dextra central
Diagnosis Topik : interna crus posterior kiri, thalamus kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula eksterna kanan, corona radiata dupleks, pons, insulae dupleks Diagnosis Etiologik : Stroke Non Hemoragik. Siriraj Score : (2,5x0) + (2x0) +(2x0) + ( 130x0,1) - ( 1x 3 ) 12 = -2

2. Diagnosis Klinis : Hipertensi Dasar diagnosis :Tekanan darah 190/130 mmHg dan riwayat hipertensi positif sejak 15 tahun lalu (+)
3. Diagnosis Klinis : Hiperurisemia Dasar diagnosis : Kadar asam urat : 11.40 mg/dl 4. Diagnosis Klinis : Hiponatremi Dasar diagnosis : Kadar natrium 127.9 mg/dl

RENCANA AWAL
1. Stroke non hemoragik + Afasia Non medika mentosa: Bed rest O2 3L /menit, nasal kanul Pemasangan kateter urin Miring kanan dan kiri Terapi bicara Medika mentosa: IVFD Ring-As 20 tpm Clopidogrel 75 mg tab x 1 Citicholine 500 mg iv x 2 Lovenox 0.4 mg iv x 1 Ranitidin 50 mg iv x 2 Piracetam 3g iv x 4

Monitoring: Defisit neurologis Derajat kesadaran Tanda-tanda vital Saturasi oksigen Balance cairan

2. Hipertensi

Non medika mentosa Diet rendah garam, batasi asupan garam dibawah 2 gram/hari

3. Hiperurisemia

Medika mentosa: Allopurinol 100mg/hari Saran: Cek ulang kadar asama urat setelah 24 jam

4. Hiponatremia

Medika mentosa: NaCl 500mg tab 2x1 Saran: Cek ulang kadar natrium darah

FOLLOW UP
Tanggal 27 Mei 2013 S : Tidak dapat berbicara. O :Kesadaran GCS TD Nadi Pernafasan Suhu Kaku Kuduk Motorik : Compos Mentis : E 4 M 5 V Afasia : 150/80 : 84x / menit : 20x / menit. : 36.3OC :(-) : 2-2-2-2 3-3-3-3 Refleks Fisiologis : +++ ++ Refleks Patologis : +

5-5-5-5 5-5-5-5 ++ ++ +

A : DK : Hemiparese Dextra, Afasia Global DT : interna crus posterior kiri, thalamus kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula eksterna kanan, corona radiata dupleks, pons, insulae dupleks DE : Stroke non Hemoragik

P: IVFD Asering 20tpm NaCl tab 500 mg x 3 Allopurinol tab 100 mg x 3 Alprazolam tab 0.5 mg x 2 Clopidogrel cap 75 mg x 1 Citicholine 500 mg iv x 2 lovenox 0.4 mg iv x 1 Ranitidin 50 mg iv x 2 Piracetam 3g iv x 4 Terapi bicara

Tanggal 28 Mei 2013 S : Tidak dapat berbicara. O :Kesadaran GCS TD Nadi Pernafasan Suhu Kaku Kuduk Motorik : Compos Mentis :E4M5V1 : 150/800 : 82x / menit : 22x / menit. : 36.2OC :(-) : 2-2-2-3 5-5-5-5 3-3-4-4 5-5-5-5 Refleks Fisiologis : +++ ++ ++ ++ Refleks Patologis : + +

Pemeriksaan Laboratorium 26 Mei 2013 Jam 1700 Kimia darah

Natrium 141.2 mmol/L

A : DK : Hemiparese Dextra, Afasia Global DT : interna crus posterior kiri, thalamus kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula eksterna kanan, corona radiata dupleks, pons, insulae dupleks DE : Stroke non Hemoragik

P: IVFD Ringer Asering 20 tpm NaCl tab 500 mg x 3 Allopurinol tab 100 mg x 3 Alprazolam tab 0.5 mg x 2 Clopidogrel cap 75 mg x 1 Citicholine 500 mg iv x 2 lovenox 0.4 mg iv x 1 Ranitidin 50 mg iv x 2 Piracetam 3g iv x 4 Terapi bicara

Tanggal 29 Mei 2013 S : Tidak dapat berbicara. O :Kesadaran GCS TD Nadi Pernafasan Suhu Kaku Kuduk Motorik : Compos Mentis :E4M5V1 : 170/100 : 84x / menit : 20x / menit. : 36.4OC :(-) : 3-3-3-2 5-5-5-5 4-4-4-3 5-5-5-5 Refleks Fisiologis : +++ ++ ++ ++ Refleks Patologis : + +

A: DK : Hemiparese Dextra, Afasia Global DT : interna crus posterior kiri, thalamus kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula eksterna kanan, corona radiata dupleks, pons, insulae dupleks DE : Stroke non Hemoragik

A: IVFD Asering 20 tpm Allopurinol tab 100 mg x 3 Clopidogrel cap 75 mg x 1 Citicholine 500 mg iv x 2 lovenox 0.4 mg iv x 1 Ranitidin 50 mg iv x 2 Piracetam 3g iv x 4 Terapi bicara

Tanggal 30 Mei 2013 S :Tidak dapat berbicara. O :Kesadaran GCS TD Nadi Pernafasan Suhu Kaku Kuduk Motorik : Somnolen : E 3 M 5 V1 : 150/90 : 92x / menit : 20x / menit. : 36.4OC :(-) : 3-3-3-3 4-3-3-3 Refleks Fisiologis : ++ ++ Refleks Patologis :

4444 4444 ++ ++
+ +

A: DK : Hemiparese Dextra, Afasia Global DT : interna crus posterior kiri, thalamus kiri, nucleus lentiformis kiri, capsula eksterna kanan, corona radiata dupleks, pons, insulae dupleks DE : Stroke non Hemoragik P : IVFD Asering 20 tpm Allopurinol tab 100 mg x 3 Clopidogrel cap 75 mg x 1 Citicholine 500 mg iv x 2 lovenox 0.4 mg iv x 1 Ranitidin 50 mg iv x 2 Piracetam 3g iv x 4 Terapi bicara

TERIMA KASIH