Anthony Christanto 11-2012-169 Penguji : Dr. dr.Fenny L Yudiarto Sp.

S (K)

Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan

: Tn. T : 59 tahun : Laki-laki : Menikah : SMP : Pensiunan

Pasien datang ke Poliklinik Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Diantar oleh keluarga : ya / tidak

Auto / allo anamnesis, tanggal : 10 Juni 2013 pukul : 19.40 WIB Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan tidak bisa berjalan sejak 1 bulan lalu

Sejak 7 bulan sebelum datang ke poli, pasien merasa telapak kaki kanannya terasa baal dan tebel. Meski demikian pasien tidak merasa nyeri. Rasa ini dirasakan pasien tiba-tiba ketika bangun tidur. Pasien mengaku tidak lemas separuh badan. Pelo dan kesulitan menelan juga disangkal pasien. Pasien juga mengaku sering merasa kesemutan di kaki kanannya, dimulai dari telapak kaki dan menjalar ke atas hingga ke paha. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan laut dan makanan berlemak seperti daging dan/atau jeroan. Riwayat gangguan penciuman dan pengecapan disangkal pasien. Keluhan kehilangan keseimbangan disangkal pasien. Keluhan kaku dan bengkak di sendi juga disangkal. Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal pasien. Pasien mengaku tidak pernah merasa berdebar-debar. Riwayat trauma juga disangkal pasien. Pasien mengaku ini adalah kali pertama keluhan serupa dirasakan.

Pasien mengaku rasa baal ini lama kelamaan juga muncul di kaki kirinya kurang lebih sekitar 1/2 bulan setelahnya. Keluhan juga dimulai dari telapak kaki, dan menjalar naik hingga ke paha. Rasa baal dirasakan semakin memberat sehingga sejak 6 bulan sebelum datang ke poli pasien kesulitan berjalan. Pasien juga tidak bisa mengkontrol rasa buang air kecilnya sehingga pasien kerap kali mengompol. Pasien juga tidak bisa BAB. Pasien juga mengaku tidak bisa ereksi. Rasa baal ini semakin menjalar ke atas hingga setinggi perut bagian atas. Karena takut, pasien kemudian berobat, namun tidak mengalami perbaikan. Riwayat keringat malam dan demam atau penurunan BB disangkal. Keluhan nyeri punggung juga tidak ada. 1.5 bulan sebelum datang ke poli pasien merasa kedua kakinya lumpuh total. Akhirnya pasien dibawa keluarganya ke poliklinik.

Tidak ada riwayat DM di keluarga. Tidak ada riwayat keluarga

yang mengalami penyakit serupa. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat flek paru.

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak

ada riwayat pasien pernah mengalami kehilangan penghilatan

mendadak pada satu mata maupun lemas sebelah tubuh.

Sosial Ekonomi Pribadi

: Pasien memiliki riwayat sosial yang baik. : Kesan ekonomi cukup : Pasien terlihat eutim, kesan pribadi wajar.

Kesadaran TD Nadi Pernafasan Suhu TB BB

: Compos Mentis / Sadar Penuh : 140/90 mmHg : 90 x/menit : 22 x/menit : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Kepala
Leher Paru

: normocephali, distribusi rambut merata, CA/SI (-/-)

: tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid, bruit (-) : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Perut Ekstremitas

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

: datar, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) : edema (-), akral hangat (+)

Alat kelamin

: Tidak diperiksa

Cara berpikir Perasaan hati

: sesuai dengan usia : wajar, tidak manik maupun depresif

Tingkah laku
Ingatan Kecerdasan

: kesan tingkah laku wajar dan baik

: kesan baik : sesuai dengan usia dan tingkat pendidikan

Kepala
i.Bentuk
ii.Nyeri tekan iii.Simetris

: normocephali
: (-) : (+)

Leher
i.Sikap ii.Pergerakan iii.Kaku kuduk : simetris : bebas : (-)

N. Olfaktorius (N.I) Subjektif

Kanan kesan baik

Kiri

N. Optikus (N.II)
Tajam penglihatan Lapangan penglihatan

Kanan

Kiri

V ODS > 2/60 (bedside) kesan baik

Melihat warna
Fundus okuli

kesan baik
tidak dilakukan

N. Okulomotorius (NIII) Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks cahaya Refleks Konvergensi Diplopia N.Trokhlearis (N.IV) Pergerakan mata (ke bawah-keluar)

Kanan tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) / (+) (+) tidak ada Kanan normal

Kiri tidak ada tidak ada tidak ada 3 mm bulat (+) / (+) (+) tidak ada Kiri normal

N.Trigeminus (N.V) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Kanan dapat dapat dapat tidak dilakukan (+) Kanan dapat

Kiri dapat dapat dapat tidak dilakukan (+) Kiri dapat

N. Abdusen (N.VI) Pergerakan mata ke lateral

N.Facialis (N.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bagian muka

Kanan dapat dapat dapat tidak bisa tidak diperiksa

Kiri dapat dapat dapat

N.Vestibulokokhlearis(N.VIII) Kanan Kiri Detik arloji tidak dilakukan Suara berisik (+) (+) Weber tidak dilakukan Rinne tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX) Perasaan lidah belakang

Kanan Kiri tidak dilakukan

N. Vagus (N.X) Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi

Kanan
simetris disfoni (-) baik normal

Kiri

N. Aksesorius (N.XI) Mengangkat bahu Memalingkan kepala

N. Hipoglossus (N.XII) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Deviasi

Kanan Kiri dapat, kekuatan normal dapat, kekuatan normal

Kanan normal (-) normal tidak ada Kiri normal (-) normal

Respirasi Duduk Bentuk columna vertebralis

: Abdominothorakal : Tidak diperiksa : Skoliosis setinggi L3-4 Kifosis (-)

Pergerakan columna vertebralis : Baik

Sensibilitas kanan kiri

Taktil
Nyeri Thermi Lokalisasi

simetris
simetris tidak dinilai baik

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

kanan bebas 5-5-5 normotonus normotrofi kanan

kiri bebas 5-5-5 normotonus normotrofi kiri

baik

simetris simetris tidak dilakukan baik simetris

Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman

kanan kiri ++ ++ ++ ++ Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (-)

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalis

kanan bebas (pasif) 1-1-1 hipotonus atrofi kanan tidak ada berkurang Tidak dilakukan tidak ada tidak ada

kiri bebas (pasif) 2-1-1 normotrofi kiri

Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterew Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig

kanan ++ ++ + +

+ +

kiri ++ ++ + + tidak dilakukan tidak dilakukan + + tak ada kelainan tak ada kelainan

Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia Rebound Phenomenon Dismetria

: sulit dinilai : sulit dinilai : (-) : (-) : (-) : (-)

Gerakan-gerakan abnormal Tremor : tidak ada Miokloni : tidak ada Khorea : tidak ada Alat vegetatif Miksi : tidak bisa dikontrol Defekasi : tidak bisa tanpa dulcolax

Kesadaran : Compos Mentis / Sadar Penuh TD : 140/90 mmHg Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36.60C TB : tidak diperiksa BB : tidak diperiksa Pemeriksaan nervus kranialis I-XII: dalam batas normal

Diagnosis klinik : Paraplegia Parestesia setinggi procc.xyphoideus Konstipasi, inkontinesia urine, disfungsi ereksi Diagnosis topis : Medulla spinalis setinggi T6 Diagnosis etiologik : Susp. Tumor medulla spinalis intradural intramedular Diagnosis differensial : 1. Penyakit Pott 2. SCD / B12 deficiency neuropathy

Masalah : Paraplegi, parestesia setinggi procc.xyphoideus, konstipasi, inkontinesia urine, disfungsi ereksi

Assesment : Susp. Tumor medulla spinalis intradural intramedular Diagnosa : - Lab darah untuk kadar B12 - MRI Med.spinalis + myelografi

Medikamentosa

Dexamethasone 10 mg IV (loading dose) Dexamethasone 16 mg / hari dibagi dalam 4 dosis

Non MM Observasi Operatif Laminektomi + Reseksi tumor total setelah Dx ditegakkan

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Masalah : tekanan darah 140/90 Assesment: Hipertensi grade II Susp. Hipertensi kronis? Diagnosa : Foto thorax PA Funduskopi Fungsi Ginjal : Kreatinin, Ureum, Elektrolit EKG

Medikamentosa HCT 12.5 mg tab 2 x 1 Captopril 12.5 mg tab 2 x 1

Non Medikamentosa Kurangi makan garam

Operatif Tidak diperlukan Edukasi Kurangi makan garam Banyak berolahraga dan kurangi makan makanan berlemak Pola hidup sehat

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: bonam : bonam : bonam