ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN YANG MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN

A. PENGERTIAN Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 ) Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun se ara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons !ang normal terhadap stimulus. Kesadaran se ara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a. ( Padmosantjojo, 2000 ) "alam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah !aitu # 1. Kompos mentis Kompos mentis adalah kesadaran normal, men!adari seluruh asupan dari pan a indra dan bereaksi se ara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam. 2. $omnelen / drowsiness / clouding of consciousness %ata enderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertan!aan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarn!a menurun. &. $tupor / $opor %ata tertutup dengan rangsang n!eri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . %otorik han!a berupa gerakan mengelak terhadap rangsang n!eri. '. $oporokoma / $emikoma %ata tetap tertutup walaupun dirangsang n!eri se ara kuat, han!a dapat mengerang tanpa arti, motorik han!a gerakan primiti(. ). Koma "engan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bi ara maupun reaksi motorik. ( *arsono , 1++, ) B. ETIOLOGI -ntuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan . kemungkinan pen!ebab penurunan kesadaran dengan istilah / SEMENITE / !aitu #

1. S # $irkulasi %eliputi stroke dan pen!akit jantung 2. E # 0nse(alitis "engan tetap mempertimbangkan adan!a in(eksi sistemik / sepsis !ang mungkin melatarbelakangin!a atau mun ul se ara bersamaan. &. M # %etabolik %isaln!a hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum '. E # 0lektrolit %isaln!a diare dan muntah !ang berlebihan. ). N # 1eoplasma 2umor otak baik primer maupun metastasis ,. I # 3ntoksikasi 3ntoksikasi berbagai ma am obat maupun bahan kimia dapat men!ebabkan penurunan kesadaran 4. T # 2rauma 2erutama trauma kapitis # komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. 5. E # 0pilepsi Pas a serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat men!ebabkan penurunan kesadaran. ( *arsono , 1++, ) C. MANIFESTASI KLINIS 6ejala klinik !ang terkait dengan penurunan kesadaran adalah # +. Penurunan kesadaran se ara kwalitati( 10. 6C$ kurang dari 1& 11. $akit kepala hebat 12. %untah pro!ektil 1&. Papil edema 1'. 7simetris pupil 1). 8eaksi pupil terhadap aha!a melambat atau negati( 1,. "emam 14. 6elisah 15. Kejang

1+. 8etensi lendir / sputum di tenggorokan 20. 8etensi atau inkontinensia urin 21. *ipertensi atau hipotensi 22. 2akikardi atau bradikardi 2&. 2akipnu atau dispnea 2'. 0dema lokal atau anasarka 2). $ianosis, pu at dan sebagain!a D. PATHWAYS ( terlampir ) E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang !ang diperlukan untuk menentukan pen!ebab penurunan kesadaran !aitu # 2,. 9aboratorium darah %eliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( :-1 ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, al ohol, obat;obatan dan analisa gas darah ( :67 ). 24. C2 $ an Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi;lesi otak 25. P02 ( Positron 0mission 2omograph! ) -ntuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi;lesi otak, stroke dan tumor otak 2+. $P0C2 ( $ingle Photon 0mission Computed 2omograph! ) -ntuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke. &0. %83 -ntuk menilai keadaan abnormal serebral, adan!a tumor otak. &1. 7ngiogra(i serebral -ntuk mengetahui adan!a gangguan <as ular, aneurisma dan mal(ormasi arterio<ena.

&2. 0koense(alograph!

&

-ntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral !ang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, in(ark serebral !ang luas dan neoplasma. &&. 006 ( elektroense(alograph! ) -ntuk menilai kejaaang epileps!, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, in(eksi otak &'. 0%6 ( 0lektromiograph! ) -ntuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat pen!akit lain. F. PENGKAJIAN PRIMER &). 7irwa! a. 7pakah pasien berbi ara dan berna(as se ara bebas b. 2erjadi penurunan kesadaran . $uara na(as abnormal # stridor, whee=ing, mengi dll d. Penggunaan otot;otot bantu perna(asan e. 6elisah (. $ianosis g. Kejang h. 8etensi lendir / sputum di tenggorokan i. $uara serak j. :atuk &,. :reathing a. 7dakah suara na(as abnormal # stridor, whee=ing, mengi dll b. $ianosis . 2akipnu d. "ispnea e. *ipoksia (. Panjang pendekn!a inspirasi ekspirasi &4. Cir ulation a. *ipotensi / hipertensi b. 2akipnu . *ipotermi d. Pu at e. 0kstremitas dingin

'

(. Penurunan capillary refill g. Produksi urin menurun h. 1!eri i. Pembesaran kelenjar getah bening G. PENGKAJIAN SEKUNDER &5. 8iwa!at pen!akit sebelumn!a 7pakah klien pernah menderita # a. Pen!akit stroke b. 3n(eksi otak . "% d. "iare dan muntah !ang berlebihan e. 2umor otak (. 3ntoksiaksi insektisida g. 2rauma kepala h. 0pilepsi dll. &+. Pemeriksaan (isik a. 7kti<itas dan istirahat "ata $ub!ekti(# kesulitan dalam berakti<itas kelemahan kehilangan sensasi atau paral!sis. mudah lelah kesulitan istirahat n!eri atau kejang otot

"ata ob!ekti(# Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot gangguan penglihatan ( (lasid atau spasti ), parali!sis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. b. $irkulasi "ata $ub!ekti(# 8iwa!at pen!akit stroke

8iwa!at pen!akit jantung Pen!akit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis ba terial.

Polisitemia.

"ata ob!ekti(# *ipertensi arterial "isritmia Perubahan 0K6 Pulsasi # kemungkinan ber<ariasi "en!ut karotis, (emoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal . 0liminasi "ata $ub!ekti(# 3nkontinensia urin / al<i 7nuria

"ata ob!ekti( "istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ) 2idak adan!a suara usus( ileus paralitik )

d. %akan/ minum "ata $ub!ekti(# 1a(su makan hilang 1ausea >omitus menandakan adan!a P23K Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan "is(agia 8iwa!at "%, Peningkatan lemak dalam darah

"ata ob!ekti(# ?besitas ( (aktor resiko ) e. $ensori neural "ata $ub!ekti(# $!n ope 1!eri kepala # pada perdarahan intra serebral perdarahan sub ara hnoid. atau

Kelemahan Kesemutan/kebas Penglihatan berkurang $entuhan # kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka 6angguan rasa penge apan 6angguan pen iuman

"ata ob!ekti(# $tatus mental Penurunan kesadaran 6angguan tingkah laku (seperti# letargi, apatis, men!erang) 6angguan (ungsi kogniti( 0kstremitas # kelemahan / parali!sis genggaman tangan tidak imbang, berkurangn!a re(lek tendon dalam @ajah# paralisis / parese 7(asia ( kerusakan atau kehilangan (ungsi bahasa, kemungkinan ekspresi(/ kesulitan berkata kata, resepti( / kesulitan berkata kata komprehensi(, global / kombinasi dari keduan!a. ) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil Kehilangan kemampuan mendengar 7praksia # kehilangan kemampuan menggunakan motorik 8eaksi dan ukuran pupil # reaksi pupil terhadap pupil (. 1!eri / ken!amanan "ata $ub!ekti(# $akit kepala !ang ber<ariasi intensitasn!a "ata ob!ekti(# 2ingkah laku !ang tidak stabil 6elisah Ketegangan otot aha!a positi( / negati(, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter

g. 8espirasi

"ata $ub!ekti( # perokok ( (aktor resiko )

h. Keamanan "ata ob!ekti(# %otorik/sensorik # masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh Kesulitan untuk melihat objek *ilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh !ang sakit 2idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah !ang pernah dikenali 6angguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh 6angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan i. :erkurang kesadaran diri 3nteraksi sosial "ata ob!ekti(# Problem berbi ara Ketidakmampuan berkomunikasi

'0. %enilai 6C$ 7da & hal !ang dinilai dalam penilaian kuantitati( kesadaran !ang menggunakan $kala Coma 6lasgow # 8espon motorik 8espon bi ara Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing;masing diberi angka dan dijumlahkan. Penilaian pada Gla !"# C"$a S%ale Re p"n $"&"'i( 1illai , # %ampu mengikuti !ang perintah sederhana oleh seperti # mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari;jari dari angka;angka disebutkan pemeriksa, melepaskan gangguan.

1ilai )#

%ampu menunjuk tepat, tempat rangsang n!eri !ang diberikan seperti tekanan pada sternum, ubitan pada %. 2rape=ius

1ilai ' #

Aleksi menghindar dari rangsang n!eri !ang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangann!a.

1ilai & #

(leksi abnormal . :ahu aduksi (leksi dan pronasi lengan bawah , (leksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang n!eri ( decorticate rigidity )

1ilai 2 #

ekstensi abnormal. :ahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, (leksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang n!eri ( decerebrate rigidity )

1ilai 1 # Catatan # ; ;

$ama sekali tidak ada respon

8angsang n!eri !ang diberikan harus kuat 2idak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasiln!a akan selalu negati(

Re p"n )e'*al a&a+ *i%a'a 8espon <erbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien # ; ; ; "ispasia atau apasia %engalami trauma mulut "ipasang intubasi trakhea (022) pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbi ara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirin!a , berada dimana, tanggal hari. 1ilai ' # 1ilai & # 1ilai 2 # pasien / on(useB atau tidak orientasi penuh bisa bi ara , kata;kata !ang diu apkan jelas dan baik tapi tidak men!ambung dengan apa !ang sedang dibi arakan bisa berbi ara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artin!a (/ngren!emB), suara;suara tidak dapat dikenali makna katan!a

1ilai ) #

1ilai 1 #

tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan n!eri

Re p"n $e$*+(an,a $a&a Perikasalah rangsang minimum apa !ang bisa membuka satu atau kedua matan!a Catatan# %ata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata. 1ilai ' # 1ilai & # 1ilai 2 # 1ilai 1 # %ata membuka spontan misaln!a sesudah disentuh %ata baru membuka bila diajak bi ara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata %ata membuka bila dirangsang kuat atau n!eri 2idak membuka mata walaupaun dirangsang n!eri

'1. %enilai re(lek;re(lek patologis # a. 8e(lek :abinsk! 7pabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda !ang run ing maka timbullah pergerakan re(lektoris !ang terdiri atas (leksi kaki dan jari;jarin!a ke daerah plantar b. 8e(lek Kremaster # "ilakukan dengan ara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. 8eaksi positi( normal adalah terjadin!a kontrkasi %.kremaster homolateral !ang berakibat tertarikn!a atau mengerutn!a testis. %enurunn!a atau menghilangn!a re(lek tersebut berarti adan!a ganguan traktus orti ulspinal '2. -ji s!ara( kranial # 13.1. ?l(aktorius . penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi;wangian, !ang diminta agar pasien men!ebutkann!a dengan mata tertutup 1.33. 1. ?pti us

10

"iperiksa dengan pemerikasaan (isus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen !ang dipasang pada jarak , meter dari pasien . (isus ditentukan dengan kemampuan memba a jelas deretan huru(;huru( !ang ada 1.333/ ?kulomotoris. 1.3>/28?K9083$ , 1.>3/7:"-$01 "iperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , re(lek aha!a dan re(lek akomodasi 1.>. 2rigeminus ber(ungsi sensorik dan motorik, $ensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup %otorik diperiksa kemampuan menggigitn!a, rabalah kedua tonus muskulusmasketer menggigit 1.>33/ Aasialis (ungsi motorik 1.>33 diperiksa kemampuan saat diperintahkan untuk gerak

mengangkat alis, mengerutkan dahi, men u urkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan garam , asam) 1.>333/ >estibulo ; a usti us Aungsi pendengaran diperiksa dengan tes 8inne , @eber , $ hwaba h dengan garpu tala. 1.3C/ 6loso(aringeus, 1.C/<agus # diperiksa letak o<ula di tengah atau de<iasi dan kemampuan menelan pasien 1.C3 / 7ssesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi %.trape=ius) dan gerakan kepala pipi.(ungsi sensorik diperiksa rasa penge apan pada permukaan lidah !ang dijulurkan (gula ,

11

1.C33/

*ipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTER.ENSI 1. 6angguan per(usi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan 23K, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi $$P dan oedema 2ujuan # gangguan per(usi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil # ; ; ; 2idak ada tanda . tanda peningkatan 23K 2anda . tanda <ital dalam batas normal 2idak adan!a penurunan kesadaran

3nter<ensi # %andiri # ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 2entukan (aktor !ang berhubungan dengan keadaan tertentu, !ang dapat men!ebabkan penurunan per(usi dan potensial peningkatan 23K Catat status neurologi se ara teratur, bandingkan dengan nilai standart Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana Pantau tekanan darah 0<aluasi # pupil, keadaan pupil, pnglihatan dan penglihatan kabur Pantau suhu lingkungan Pantau intake, output, turgor :eritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah Perhatikan adan!a gelisah meningkat, tingkah laku !ang tidak sesuai 2inggikan kepala 1);') derajat :erikan oksigen sesuai indikasi :erikan obat sesuai indikasi atat ukuran pupil, ketajaman

Kolaborasi #

2. Ketidake(ekti(an bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan na(as oleh sekret 2ujuan # bersihan jalan na(as e(ekti( setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.

12

Kriteria hasil# ; ; ; ; ; Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas 0kspansi dada simetris :un!i napas bersih saat auskultasi 2idak terdapat tanda distress pernapasan 6"7 dan tanda <ital dalam batas normal

3nter<ensi# %andiri # ; ; ; ; ; ; Kaji dan pantau pernapasan, re(lek batuk dan sekresi Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi !ang optimal Penghisapan sekresi 7uskultasi dada untuk mendengarkan bun!i jalan napas setiap ' jam :erikan oksigenasi sesuai ad<is Pantau :67 dan *b sesuai indikasi

Kolaborasi #

&. Pola na(as tak e(ekti( berhubungan dengan adan!a depresan pusat pernapasan 2ujuan # Pola na(as e(ekti( setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Kriteria hasil# ; ; ; ; 88 1,;2' D permenit 0kspansi dada normal $esak na(as hilang / berkurang 2idak suara na(as abnormal

3nter<ensi # %andiri # ; ; ; ; ; Kaji (rekuensi, irama, kedalaman perna(asan. 7uskultasi bun!i na(as. Pantau penurunan bun!i na(as. :erikan posisi !ang n!aman # semi (owler :erikan instruksi untuk latihan na(as dalam Catat kemajuan !ang ada pada klien tentang perna(asan Kolaborasi # ; :erikan oksigenasi sesuai ad<is

1&

:erikan obat sesuai indikasi

'. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas <entilasi;per(usi sekunder terhadap hipo<entilasi 2ujuan # $etelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas !ang adekuat Kriteria *asil # Pasien mampu menunjukkan # ; ; ; %andiri # ; ; ; Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia Kaji 2", nadi apikal dan tingkat kesadaran setiapE jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter. Pantau Pa?2 ; ; ; ; ; ; ; :antu dengan pemberian <entilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlun!a CP7P atau P00P. 7uskultasi dada untuk mendengarkan bun!i na(as setiap jam 2injau kembali pemeriksaan sinar C dada harian, perhatikan peningkatan atau pen!impangan 0<aluasi 7K$ dalam hubungann!a dengan penurunan kebutuhan oksigen. Pantau irama jantung :erikan airan parenteral sesuai pesanan :erikan obat;obatan sesuai pesanan # bronkodilator, antibiotik, steroid. Kolaboraasi # dan atat pemeriksaan gas darah, kaji adan!a ke enderungan kenaikan dalam PaC?2 atau penurunan dalam :un!i paru bersih @arna kulit normal 6as;gas darah dalam batas normal untuk usia !ang diperkirakan

3nter<ensi #

1'

DAFTAR PUSTAKA 1. Carol!n %. *udak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. 0disi >33. >olume 33. 7lih :ahasa # %oni a 0. " 7di!anti. Fakarta # 06C G 1++4 2. $usan %artin 2u ker. atient Care !tandarts. >olume 2. Fakarta # 06C G 1++5 &. 9!nda Fuall Carpenito. Handboo" #f Nursing $iagnosis. 0disi 5. Fakarta # 06C G 2001 '. 9ong, :.C. %ssential of &edical ' surgical nursing : A nursing process approach. >olume 2. 7lih bahasa # Ha!asan 37PK. :andung# 37PK PadjajaranG 1++, (:uku asli diterbitkan tahun 1+5+) ). $melt=er, $.C. I :are, :.6. (runner and !uddarth)s te*tboo" of &edical ' surgical nursing. 5th 0dition. 7lih bahasa # @alu!o, 7. Fakarta# 06CG 2000 (:uku asli diterbitkan tahun 1++,) ,. Corwin, 0.F. Handboo" of pathophysiology. 7lih bahasa # Pendit, :.-. Fakarta# 06CG 2001 (:uku asli diterbitkan tahun 1++,) 4. Pri e, $.7. I @ilson, 9.%. athophysiology: Clinical concept of disease processes. 'th 0dition. 7lih bahasa # 7nugerah, P. Fakarta# 06CG 1++' (:uku asli diterbitkan tahun 1++2) 5. "oengoes, %.0., %oorhouse, %.A., 6eissler, 7.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and docu&enting patients care. 7lih bahasa# Kariasa, 3.%. Fakarta# 06CG 1+++ (:uku asli diterbitkan tahun 1++&) +. *arsono, (u"u A+ar Neurologi ,linis, Hok!akarta, 6ajah %ada -ni<ersit! Press, 1++, ) 10. Padmosantjojo, ,eperawatan (edah !araf, Fakarta, :agian :edah $ara( AK-3, 2000 11. %arkum, enuntun Ana&nesis dan e&eri"saan -isis, Fakarta, Pusat 3n(ormasi dan Penerbitan :agian 3lmu Pen!akit "alam AK-3, 2000

1)

1,