LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pembimbing : dr. Yuniar Pukuk Kesuma, Sp.KJ

Disusun oleh :

Fanny Trinata 030.07.088

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI PERIODE 17 JUNI 2013 s/d 2 JUNI 2013
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

2013

STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS

Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS.MM : Tn. O : Laki-laki : 60 tahun : 4 Agustus 1953 (umur) : Islam : Sunda / Indonesia : Menikah : SD : Buruh : Cibinong RT 02/01 Kel. Sukaharja Kab. Bogor : IGD tanggal 31 July 2013 Bangsal Saraswati tanggal 2 Agustus 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis di IGD pada tanggal 31 July 2013 dengan adik ipar pasien (Tn. Yanto, 38 tahun, buruh) dan Pak RT (Tn. Rahmat, 40 tahun, ketua RT) dan Autoanamnesis di bangsal Saraswati RSMM pada tanggal 2 Agustus 2013. A. Keluhan Utama Pasien bicara kacau sejak 1 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang 2 bulan SMRS (2012, 60 tahun), cucu laki-laki pasien yang berusia 6 tahun, meninggal karena asthma. Hubungan pasien dan cucu cukup dekat. Menurut keluarga pasien sangat sedih dan kehilangan saat cucunya meninggal dunia. Setelah itu pasien menjadi sering memikirkan 2

nasib keluarganya. Pasien merasa umurnya sudah sangat tua, kapan saja bisa dipanggil yang maha kuasa. Anak-anaknya banyak dan masih menjadi tanggungan pasien. Pasien sering merasa sedih dan merasa tidak berguna hingga kadang tidak napsu makan, sulit tidur tetapi tidak ada pikiran untuk mengakiri hidup. Pasien masih giat bekerja demi anak-anaknya, namun dia merasa lebih cepat lelah dari biasanya. Pasien juga mendengar suara-suara dari atas yang sering memanggil namanya pak otong, pak otong.. dan bertanya apakah Pak Otong bisa mengaji dan rajin beribadah? 1 minggu SMRS (2012, 60 tahun) pasien pergi membersihkan makam seharian. Saat pulang, keluarga mengatakan bahwa disekitar dahi pasien tampak merah dan bengkak seperti habis diggigit serangga. Karena digaruk oleh pasien, menjadi luka dan lukanya meluas. Saat ditanyakan pada pasien, pasien mengatakan bahwa dia di lempar batu oleh seseorang, namun dia tidak melihat orang yang melemparnya. Pasien merasa yang melemparinya batu adalah penunggu di makam yang ingin masuk kedalam dirinya. Sejak 3 hari yang lalu (2013, 60 tahun) pasien tampak murung dan berdiam diri. Menurut keluarga pasien mulai berdiam diri sejak pulang dari mushola. Saat ditanya pasien mengatakan bahwa dia habis di marahi oleh warga karena mengumandangkan adzan dzuhur terlalu cepat, padahal saat itu masih jam 10.30. pasien tidak menyadari bahwa saat itu belum masuk waktu untuk shalat. Dia merasa ada yang menyuruhnya bangun dan pergi ke mushola untuk adzan. Istrinya sempat mengingatkan bahwa belum mulai waktu solat, namun pasien tidak percaya dan tetap pergi ke mushola. Menurut pak RT, yang saat itu berada di lokasi kejadian, pasien tidak dimarahi oleh warga, namun hanya ditegur saja. Pasien mengatakan dia sangat sedih setelah dimarahi warga, merasa tidak berguna dan menunjuk adik iparnya untuk menggantikan dia sebagai muadzin di mushola untuk seterusnya. Menurut keluarga setelah kejadian itu, pasien terus menerus mengurung diri di rumah, tidak bekerja, tidak mau makan, sulit tidur dan tidak mau diajak bicara. Pasien juga tidak mengurus dirinya seperti mandi. 1 hari SMRS (2013, 60 tahun) pasien mulai bicara sendiri dan bicaranya kacau. Keluarga sama sekali tidak mengerti apa yang dikatakan oleh pasien. Karena pasien terus-terusan bicara kacau, akhirnya dibawa oleh keluarga ke IGD rumah sakit dr.H. Marzoeki Mahdi pada pukul 17.30 WIB dengan keadaan masih bicara sendiri.

Di IGD pasien diperiksa oleh dokter, ditentukan diagnosis dan ditata laksana dengan memberikan suntikan Haloperidol dan diazepam masing-masing 1 ampul untuk menenangkan pasien. Selama 2 hari perawatan, pasien sudah tidak bicara sendiri dan kooperatif saat diwawancara. Pasien sudah mau makan dan minum dan sudah mau merawat diri. Pasien selalu meminta untuk pulang karena mengkhawatirkan kondisi keluarganya, karena semenjak di rawat pasien tidak dapat membantu mencari nafkah untuk keluarga.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Pasien tidak mempunyai riwayat psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit medis lainnya, tidak pernah operasi dan tidak pernah mengalami kecelakaan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien mengaku tidak pernah menggunakan narkoba dan minum alkohol, tetapi pasien mengkonsumsi kopi dan merokok.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Waktu dikandung pasien lahir normal, cukup bulan. Data yang lain tidak didapatkan karena pasien tidak ingat.

2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat. Pasien diasuh oleh ibunya dirumah Pasien lupa mengenai riwayat tumbuh kembangnya (seperti kapan bias berjalan, berbicara dll)

Pasien lebih suka bermain sendiri dibandingkan bermain dengan teman-teman sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun) Pasien pemalu dan kurang suka bermain bersama teman-temannya Pasien tidak suka berkelahi dan termasuk anak yang penurut Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah Prestasi pasien termasuk rata-rata disekolah

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) a. Hubungan Sosial Pasien jarang bermain bersama teman-temannya dan lebih suka membantu orang tuanya memberi makan dan memandikan kerbau. b. Riwayat Pendidikan Pasien hanya tamatan SD dengan nilai rata-rata. c. Latar Belakang Agama Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien taat beribadah 5. Masa dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja di pabrik sepatu saat masih muda (pasien lupa umur berapa). Setelah itu bekerja sebagai buruh serabutan (membersihkan halaman, mengumpulkan botol, dll) b. Aktivitas Sosial Pasien tinggal di rumah bersama istri dan anak-anaknya. Pasien dikenal sebagai orang yang baik, sering membantu jika ada kegiatan di lingkungan rumah. Aktif di musholla sebagai muadzin. c. Riwayat Psikoseksual Pasien sudah menikah dan mempunyai 5 orang anak dan 1 orang cucu.

E. situasi kehidupan sekarang Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien mempunyai 5 orang anak dan 1 orang cucu yang meninggal 2 5

bulan yang lalu. Pasien tinggal bersama anak-anaknya. Selama ini keuangan keluarga ditanggung oleh pasien yang bekerja sebagai buruh, dibantu oleh anak laki-lakinya yang juga bekerja sebagai buruh. Di keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien.

F. Impian,Fantasi,nilai nilai Pasien tidak mempunyai cita cita tertentu, ia hanya ingin bekerja membiayai keluarganya.

POHON KELUARGA

Keterangan : : : pria : wanita

: Tinggal Serumah : Meninggal

: Pasien

II. STATUS MENTAL Dilakukan pada tanggal 31 July 2013 dan 2 Agustus 2013 di bangsal Saraswati RSMM A. Deskripsi Umum 1. Kesadaran Compos mentis, 3 P adekuat 2. Penampilan Umum Seorang laki-laki berumur 60 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, rambut pendek berwarna putih, tampak tenang. Pakaian cukup rapih dan terlihat lusuh, tidak memakai alas kaki. 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Selama wawancara, pasien tenang, pasien bicara seperlunya, tidak ada kontak mata dengan pemeriksa, perhatian mudah teralih. Selama wawancara pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, tidak terlihat kaku, dan tampak nyaman. 4. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang cukup jelas, suara sedang, lancar dan spontan dalam menjawab pertanyaan. 5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Ekspresi afektif a. Kestabilan b. Kesungguhan c. Keserasian d. Pengendalian e. Empati : Stabil : Echt :Serasi : Cukup : Dapat diraba rasakan : Hipotym : Apropriate

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan: Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum Kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan : Baik : Baik. pasien mampu menambah angka-angka sederhana.

2. Daya konsentrasi: Kurang. Pasien tidak bisa berhitung mundur 100-7

3. Orientasi : Daya Orientasi Waktu Daya Orientasi Tempat Daya Orientasi Personal : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit : Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya

4. Daya ingat: Daya Ingat Jangka Panjang Daya Ingat Jangka Pendek Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien masih ingat dimana dulu bersekolah saat SD : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang sudah ia ceritakan sebelumnya

5.

Pikiran Abstrak

: Baik. Pasien mampu menyamakan bola dengan buah jeuk, yaitu sama-sama bulat.

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+) Pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya

untuk beradzan dan memanggil namanya. Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi Derealisasi

: tidak ada : tidak ada

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir Produktivitas : Pasien berbicara secara spontan dan lancar

Kontinuitas Pikiran

: Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, kadang-kadang sedikit beralih membicarakan masa kecilnya, namun masih bisa diarahkan.

Hendaya Berbahasa

: Tidak ada. Pasien menggunakan bahsa yang masih dapat dimengerti oleh pemeriksa.

2. Isi Pikir Preokupasi : Terus menerus berpikir bahwa dirinya sudah tua dan tidak berguna, tidak bisa memberi makan keluarga.

Waham

: pasien merasa ada siluman yang ingin masuk kedalam dirinya. (waham dikendalikan)

F. Pengendalian Impuls Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.

G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial Baik. Pasien sadar benar bahwa kewajiban sebagai orang tua adalah memberi nafkah anak-anaknya 2. Uji daya nilai Baik. Ia mengatakan apabila menemukan dompet yang terjatuh akan dikembalikan kepemiliknya 9

3. Penilaian realita Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan waham

H. Tilikan

: Derajat 1 Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Agustus 2013 A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi napas Frekuensi nadi Suhu Status gizi : Baik : Kompos mentis : 100/80 mmHg : 18x/menit : 74x/menit : Afebris : Kesan gizi kurang TB =160 cm BB = 43 kg: IMT = 16,7 Kulit Kepala : Sawo matang : Tidak ada deformitas Kemerahan dan bengkak pada dahi kiri, erosi (+), krusta (+) Rambut Mata THT Gigi dan mulut Leher Thoraks Jantung Paru : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/10 : putih, lurus, pendek : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-)

Abdomen Ekstremitas

: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-) : Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis GCS Kaku kuduk Pupil Kesan parase nervus kranialis Motorik : 15 (E4,V5,M6) : (-) : Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+) : (-) : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi : Tidak ada gangguan sensibilitas : Normal : (-) : (-)

Sensorik Reflex fisiologis Reflex patologis Gejala ekstrapiramidal

Gaya berjalan dan postur tubuh : postur sedikit membungkuk Stabilitas postur tubuh Tremor di kedua tangan : Normal : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 60 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan bicara kcau sejak 1 hari SMRS. Pasien merasa ada seseorang yang menyuruhnya adzan, padahal belum masuk waktu solat sehingga dia dimarahi oleh warga. Saat pulang, pasien tampak sedih dan berdiam diri, tidak mau bekerja dan mengurus dirinya. Sebelumnya pasien juga sempat mendengar suara-suara dari atas yang memanggi namanya dan bertanya apa ia rajin beribadah. Pasien juga merasa ada siluman yang ingin masuk kedalam dirinya saat ia membersihkan makan satu minggu SMRS.

11

Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, proses pikir dan perasaan terganggu. Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, kerapihan dan kebersihan cukup. Terdapat halusinasi auditorik dan waham dikendalikan. Daya nilai realita terganggu karena adanya halusinasi dan waham. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Diagnosis Aksis I : Gangguan suasana perasaan episode depresif berat dengan gejala psikotik. Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan. Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, sulit tidur dan halusinasi auditorik. Pasien sudah menunjukan gejala perubahan perilaku seperti menarik diri terhadap lingkungan, lebih suka berdiam diri dikamar sejak 3 hari yang lalu. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.32.3 yaitu gangguan suasana perasaan episode depresif berat dengan gejala psikotik PPDGJ-III, dimana pada riwayat penyakit sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, adanya suasa perasaan yang depresif, kehilangan minat, meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Gejala lainnya yaitu: gagasan tentang perasaan bersalah atau tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimis, nafsu makan berkurang, tidur terganggu, harga diri dan kepercayaan diri berkurang. Pada pasien juga didapatkan halusinasi auditorik dan waham dikendalikan. Tilikan derajat I.

Diagnosis aksis II :

12

Berdasarkan anamnesis saat masih kanak-kanak pasien termasuk anak yang lebih senang bermain sendiri. Namun saat dewasa pasien dikenal sebagai orang yang ramah dan senang bergaul di lingkungannya. Sehingga untuk diagnosis axis II belum dapat ditentukan. Diagnosis aksis III : Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada aksis III

Diagnosis aksis IV Masalah dengan keluarga : Tidak ada. Pasien tidak memiliki masalah ataupun

perselisihan terhadap keluarganya. Masalah dengan lingkungan sosial : pasien merasa warga marah padanya setelah

mengumandangkan adzan sebelum waktunya. Masalah pendidikan Masalah pekerjaan Masalah ekonomi : Pasien lulus SD. : Tidak ada. : Ada. Pasien termasuk masyarakat dengan

ekonomi kurang, pasien hanya seorang buruh dan harus menafkahi keluarganya. Masalah akses ke pelayanan kesehatan: tidak ada.

Diagnosis aksis V Skala GAF : GAF HLPY : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan,dll) Fungsi Psikologis Fungsi sosial :pasien terdapat halusinasi + :pasien lebih sering terlihat berdiam diri dirumah, namun

masih bisa diajak berbicara oleh anggota keluarga. Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya sendiri

13

 GAF Current

: 60-51 ( Gejala sedang (Moderate), disabilitas sedang )

Fungsi psikologi Fungsi sosial

: pasien halusinasi +, waham + : pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan realita. Tidak mau bekerja dan terus berdiam diri dirumah

Fungsi perawatan diri

: pasien kurang merawat dirinya sendiri

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan suasana perasaan episode depresif berat dengan gejala psikotik Aksis II: Tidak ada diagnosis Aksis III: Tidak ada diagnosis Aksis IV: Masalah ekonomi dan kematian cucu Aksis V: GAF HLPY GAF Current : 80-71 : 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologis Psikologis Sosiobudaya : Tidak terdapat faktor herediter : Halusinasi auditorik dan waham dikendalikan : Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : Ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan: Tidak terdapat faktor herediter

14

Diketahuinya faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu kematian cucu pasien dan factor ekonomi. Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien Lingkungan sekitar turut mendukung pasien untuk berobat Pasien bekerja

B. Faktor yang memperberat: Masalah perekonomian keluarga pasien Sekarang pasien tidak ada keinginan untuk bekerja

X. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka Risperidone 2x2mg/hari Haloperidol 3x5 mg/hari THP 2x2mg/hari

Sertraline 2 x 50 mg/hari Sosioterapi Pasien:

Axis I:

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang dan berarti. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap hal positif yang dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan

15

berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.

Axis II : Tidak ada Axis III : merujuk ke dokter spesialis kulit untuk mengobati kulit di daerah dahi pasien. Axis IV : Rehab psikososial untuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan untuk persiapan pulang kembali. Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar, untuk mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin

Axis V : Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan diri yang baik Keluarga: Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan kepada pasien Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS dan mengontrol pasien untuk minum obat secara teratur Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal yang positif

16