Introduccin

Una prtesis es un reemplazo de una parte del cuerpo, total o parcial, por un objeto similar, siendo el objetivo de esta que se cumplan las mismas funciones que la parte faltante. Adems se suele utilizar con fines estticos o para suplir al cuerpo de funciones de las que carece naturalmente. Son adaptadas al usuario segn sus necesidades. Una rtesis es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesqueltico. El trmino se usa para denominar aparatos o dispositivos, frulas, ayudas tcnicas y soportes usados en ortopedia, fisioterapia y que corrigen o facilitan la ejecucin de una accin, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energa y mayor seguridad. Sirven para sostener, alinear o corregir deformidades y para mejorar la funcin del aparato locomotor. Se diferencian de las prtesis al no sustituir un rgano o miembro con incapacidad fsica, invalidez o dismetra, o parte del mismo, sino reemplazar o reforzar, parcial o totalmente, sus funciones. Este trabajo busca describir distintos tipos de rtesis, y segn sus caractersticas definir cules son las ms adecuadas para cada tipo de pacientes.

Tipos de rtesis
UCBL (University of California Biomechanics Laboratory)
La plantilla UCBL es una rtesis de plstico rgido (polipropileno) moldeada desde la mitad hasta la parte posterior del pie. El pie se moldea en mxima correccin y el molde positivo de yeso que mantenga el control de la posicin del pie. La plantilla se adapta al taln y se extiende hacia adelante terminando justo posterior a las cabezas metatarsianas. Tiene pared lateral y posterior cubriendo el taln debajo de los maleolos. Las plantillas UCBL es un apoyo muy efectivo longitudinal porque mantiene la mejor posicin del calcneo en relacin con el taln y estabiliza las articulaciones intertarsal y tarsometatarsales. Caso clnico Paciente de 10 aos de edad, sexo masculino, que consulta porque sus padres ven que el nio al caminar desva mucho el pie derecho. El pie es ancho, aplanado, con prominencia interna que corresponde a astrgalo, y escafoides descendido. Tiene desgaste excesivo del calzado, tensos los peroneos, y corto el tendn de Aquiles. A la marcha se le desvan las puntas hacia adentro, en las fases de la marcha no completa impulso, seguido de choque de taln y medio pie, y finalmente la carga total. Presenta inversin del antepie y debilidad de la musculatura tibial. Adems se observa un no alineamiento de pie.

Este tipo de plantillas se usa en la correccin de pie plano valgo, corrigiendo las deformidades que presenta el pie y previniendo su progresin. A su vez intenta corregir las alteraciones del retropi (pronacin). Las rtesis para pie participan en muchos de los atributos de las modificaciones internas, es decir, en la efectividad mecnica y disminucin del espacio para el pie. Este tipo de plantilla beneficiaria a los pacientes que presenten pie plano flexible, ya que dado la forma de la rtesis, pueden resistir la eversin del pie, por la estabilizacin de la articulacin subtalar en la posicin correcta. Adems los contrafuertes medial y lateral refuerzan la posicin del pie y su alineacin.

KAFO, knee ankle foot orthosis (rtesis de rodilla, tobillo y pie)

Es la denominada rtesis de rodilla-tobillo-pie, la cual se emplea en el miembro inferior, cuando existe un mayor nivel de disfuncin en la marcha, incluso ausencia de control muscular. El KAFO es una rtesis de extremidad inferior que alinea y estabiliza, controla deformidades y facilita la marcha. Pude ser unilateral o bilateral, est formado por dos barras generalmente de duraluminio que descienden a lo largo de la pierna. La barra del lado interno baja desde 2 cm por debajo del perin, mientras que el lado externo desciende desde aproximadamente el nivel del cuello del fmur, las cuales se unen a su vez con el segmento plstico de pierna terminando ligeramente por arriba de la desarticulacin del pie. El diseo del segmento de muslo as como el de pierna dependern de los objetivos del tratamiento. Las indicaciones de esta rtesis son: inmovilizacin para fractura del miembro inferior, procesos post-operatorios, inmovilizacin y control de la flexo extensin de rodilla, procesos tumorales. Tambin se utiliza en geno varus, geno valgo y secuelas de lesiones del nervio citico. En este tipo de pacientes resulta til la utilizacin de una rtesis KAFO, ya que puede contribuir a una mayor estabilidad en la bipedestacin y deambulacin. A su vez ayuda a conseguir la reduccin de la flexin de la rodilla, y tambin de la claudicacin de la rodilla durante la fase de apoyo de la marcha. Todo lo anterior logra una deambulacin ms precoz, y logra que la rtesis sea una solucin temporal e inmediata a la patologa de estos pacientes.
Caso clnico Paciente de 52 aos de edad con antecedente de sobrepeso, y AVE de hemisferio derecho. La paciente al examen fsico presentaba una hemiparesia de extremidad inferior izquierda con compromiso de la marcha, y presencia de espasticidad. Adems la paresia y la espasticidad provocaban flexin de rodilla y pie equino en el miembro inferior afectado, que, asociado al sobrepeso de la paciente, favoreca la claudicacin del miembro inferior izquierdo.

AFO, ankle foot orthosis (rtesis de tobillo y pie)

Su nombre indica que es una rtesis tobillo-pie y son las rtesis ms usadas en miembro inferior. Las AFO se utilizan para corregir anormalidades en la marcha, restringiendo el movimiento de flexin plantar e inversin, eliminando as la cada del pie. Como resultado, incrementa la estabilidad medio-lateral del tobillo y se hace posible una marcha ms normalizada. Existen diferentes tipos de rtesis en el mercado: dinmicas o rgidas, anteriores o posteriores, prefabricadas o a medida, realizadas en distintos materiales. Todas ellas parecen influir en el equilibrio esttico y dinmico, velocidad de la marcha, cadencia, longitud del paso y base de sustentacin. Son de distintos materiales, siendo la mayora de polipropileno. Las indicaciones para esta rtesis son: tratamiento funcional de esguinces de tobillo, nios que poseen alguna alteracin neurolgica, siendo la espasticidad una de las principales dificultades Las rtesis AFO presentan una mejora en los pacientes que poseen alteraciones neurolgicas de la marcha, ya que al limitar los movimientos del tobillo y la dorsiflexion, logran mejorar los patrones de la marcha de estos pacientes. A su vez no interfieren en el desarrollo de la motricidad gruesa. Pero sin embargo producen una mejora en la bipedestacin y la coordinacin de la marcha. En suma las AFO que cubren el tobillo y se extienden por bajo la rodilla, son efectivos en limitar la flexin plantar durante la marcha, y mejoran la eficacia de la misma.
Caso clnico Nio de 7 aos con paralisis cerebral, presenta compromiso de la marcha por espasticidad de extremidad inferior izquierda. No presenta otros antecedentes mrbidos. No posee un control de dorsiflexion, ni tampoco de resistencia lateral del pie. la la

Adems presenta la tendencia al equinismo (andar sobre los dedos de sus pies).

HKAFO hip knee ankle foot orthosis (rtesis de cadera, rodilla, tobillo y pie)
Este dispositivo es bsicamente un KAFO con la adicin de una seccin de articulacin de la cadera y la pelvis. Abarcan la cadera, la pelvis, y algunas veces el tronco, tienden a ser mucho ms difciles de utilizar, ms difcil de poner y quitar, ms caros de fabricar y requieren ms mantenimiento que las AFO y KAFOs. Junto con esto, el movimiento es restrictivo y laborioso lo que causa una alta tasa de rechazo. La adicin de la seccin de unin de la cadera plvica proporciona control de movimientos seleccionados de la cadera como flexin, extensin y rotacin. Una razn de la adicin de la seccin de la cadera a un KAFO es reducir o minimizar el riesgo de luxacin de cadera. Otra razn comn es la estabilizacin de la cadera y la columna lumbar en los casos en que el paciente es dbil o est paralizado. Adems, proporciona control de flexin y extensin de rodilla, flexin dorsal y plantar de pie y control medial y lateral de rodilla y pie.
Caso clnico Paciente mujer de 3 aos de edad con mielomeningocele a nivel neurolgico L1. Su defecto espinal fue corregido por ciruga el da despus de su nacimiento, adems se le coloc una derivacin ventriculoperitoneal para la hidrocefalia. Ha recibido fisioterapia durante este periodo mediante terapia fsica. Clnicamente presenta parlisis parcial de las extremidades inferiores, luxacin de cadera, adems presenta retraso moderado motriz, dficit del lenguaje y dficit global de la motricidad ms marcado en miembros inferiores, hipotona y debilidad muscular en miembros inferiores.

Estos dispositivos estn diseados para mantener ambas extremidades inferiores en una posicin extendida estable y de pie recto, las personas que usan estos dispositivos suelen comenzar con andadores o muletas para la deambulacin. En raras ocasiones podra ser utilizado un HKAFO simple para personas con discapacidad neuromuscular o msculo-esqueltico que afecta a una sola extremidad inferior Estas rtesis ms a menudo se prescriben para los nios con mielomeningocele (espina bfida) y las personas con lesin de la mdula espinal, pero tambin pueden ser adecuados para las personas con trastornos neuromusculares progresivas como la pielomielitis y distrofia muscular, de hecho para cualquier persona que pueda corregir su capacidad de estar de pie y as poder mejorar algunas tareas funcionales, pero tambin contribuyen a la salud de los huesos, integridad de la piel, la eficacia de la digestin, salud urinaria e intestinal, la capacidad respiratoria, cardiovascular y la respuesta al ejercicio, y el beneficio psicolgico que viene de estar en posicin vertical en la interaccin con sus compaeros. Una HKAFO especfica es la de reciprocidad o de marcha recproca, de uso general en los casos de espina bfida y lesin de la mdula espinal. Combina la flexin de la cadera con la extensin de la cadera opuesta. La fuerza de la flexin de una cadera se utiliza para extender la cadera opuesta. Una rtesis de tipo HKAFO es un dispositivo que brinda estabilidad y control al pie, rodilla, cadera e incluso tronco. Idealmente es adecuada para el tratamiento de espina bfida principalmente mielomeningocele u otras lesiones de la mdula espinal que generen

inestabilidad de cadera y debilidad de las extremidades inferiores, parlisis de miembros inferiores y discapacidad neuromuscular. Puede ser til su uso en parapodium, andadores o muletas.

DAFO dimamic-ankle-foot-orthosis (rtesis dinmica de tobillo y pie)

Conocida tambin como rtesis supramaleolar flexible, estas rtesis estn diseadas para sostener el pie y el tobillo, pero adems afectan al movimiento del cuerpo entero. Son rtesis que han evolucionado a partir de los dispositivos UCBL para abordar mejor el control plano sagital del tobillo y del pie durante el apoyo y para facilitar el despegue del pie durante la oscilacin. Una caracterstica propia de los DAFOs que les diferencia de otros dispositivos de pie y tobillo es que contempla el concepto de agarre del pie y permite corregir y controlar las anomalas posturales como pronacin o supinacin, presentes en alteraciones neuromusculares. Incorpora cinco puntos de presin con el fin de reducir la espasticidad, mejorar la estabilidad y permitir la movilidad del tobillo.
Caso clnico Paciente de 4 aos de edad con diagnstico de retraso psicomotor severo secundario a parlisis cerebral infantil. Dentro de las secuelas importantes presenta epilepsia generalizada, dificultad de alimentacin, hipertona, espasticidad, hiperrreflexia y tendencia al equino en extremidades inferiores. Dentro de sus antecedentes se encuentra ausencia de reacciones de enderezamiento. Con respecto al cuadro del equinismo, muestra fascitis plantar, pie plano, metatarsalgia.

Al limitar el movimiento de la parte media del pie y parte delantera del pie y manteniendo el pie en la posicin funcional, el DAFO proporciona una base estable para un funcionamiento motor ms eficaz y un control del pie durante el apoyo y la deambulacin.

Su diseo ortopdico es flexible permitiendo el encaje ntimo con los contornos del pie junto con la toma de medidas personalizadas y rigurosas que ofrece un alto grado de correccin y confort. Se usan comnmente en pacientes con alteraciones neuromusculares y principalmente en pacientes peditricos, sin embargo, muchos adultos pueden beneficiarse. Hay que tener presente que a medida que el paciente crece van cambiando los requerimientos ortopdicos. El DAFO es un tipo de rtesis de tobillo y pie que proporciona movilidad y estabilidad en estas zonas, proporciona una base estable para el movimiento del pie, mejorando anomalas en la postura y alteraciones neuromusculares. Al proporcionar una base estable durante la fase de apoyo, el DAFO mejora el despegue del pie durante la marcha, adems de la longitud de zancada, cadencia, por lo que es ideal para el tratamiento del equinismo dinmico y la espasticidad en miembros inferiores.

FO foot orthosis (rtesis del pie)

Corresponde a una amplia variedad de dispositivos en los zapatos que van de soportes para el arco no personalizada hasta rtesis de pie moldeados con receta que pretenden tratar patologas del pie y / o extremidades inferiores. Las rtesis de pie a menudo se prescriben para los pacientes con dolor patelofemoral. Se utiliza para apoyar los pies, ayudar a aplicar presin a las reas apropiadas y fomentar la marcha apropiada. Una rtesis de pie se puede recetar para acomodar una deformidad o un pie deforme y ayudar a aliviar las zonas de presin. Generalmente se fabrican a partir de plsticos firmes o material semi-rgido, como crepe, laminados o materiales compuestos y diversas densidades de espuma.
Caso clnico Paciente de 10 aos sin antecedentes mrbidos, es trado por la madre ya que refiere molestias en pies que se presenta ante la actividad fsica hace un par de meses. Se evidencia marcha en abduccin del antepi, colapso del arco durante toda la fase de apoyo. Al examen fsico se aprecia prdida del arco interno del pie sin grandes deformidades. Se diagnostica como un pie plano verdadero.

Las rtesis de pie pueden sustituir a la plantilla del zapato y se dejan generalmente en el zapato en todo momento. El uso de la rtesis debe ser en un principio en cortos periodos de tiempo, ya sea sentado o de pie, para luego ir aadiendo progresivamente mayor tiempo de uso. El uso excesivo en el inicio de la terapia es la causa ms frecuente de problemas. Una rtesis de pie puede indicarse en: fascitis plantar aguda o crnica, lesiones agudas relacionadas con el deporte, bursitis calcnea (aguda o crnica), espolones calcneos, condiciones relacionadas con la diabetes, condiciones inflamatorias (sesamoiditis, bursitis submetatarsal, sinovitis, tenosinovitis, quiste sinovial, osteomielitis, y fibromatosis plantar fascial), artrosis medial de la rodilla (plantillas con cua lateral), deformidades musculoesqueltica (juanetes, hallux valgus, deformidades de pies zambos, anomalas de los dedos del pie), pies con dao neurolgico, entre otros. La FO se refiere a las rtesis de pie (foot orthosis), pueden reducir el dolor de pie y mejorar la capacidad funcional as como tambin corregir la postura y la marcha modelando los puntos de presin. De esta manera es de gran utilidad en mltiples patologas, tanto congnitas como adquiridas, que afectan a los pies y producto de esto, la postura y otras regiones del cuerpo.

Conclusin
Las rtesis corresponden a dispositivos que corrigen o facilitan la ejecucin de una accin, actividades o desplazamiento procurando ahorro de energa y mayor seguridad. Dentro de las rtesis de miembro inferior encontramos principalmente las FO, AFO, KAFO, HKAFO y las UCBL. Cada una de estas cumple un rol especfico y son indicadas ante diversas situaciones. Entre las de tipo AFO (Ankle Foot Orthoses u rtesis de tobillo y pie) tenemos las DAFO. Las AFO son aparatos ortopdicos para tobillo y pie mientras que las DAFO que provienen de "dinmica" de las AFO, son flexibles y estn diseadas para mejorar el movimiento natural y que no sean tan duras y rgidas como las inmovilizaciones AFO tradicionales. Las rtesis de pie (FO) corresponden a una amplia variedad de dispositivos para los pies que van de soportes para el arco no personalizada hasta rtesis de pie moldeados de manera personalizada que pretenden tratar patologas del pie y / o extremidades inferiores. La UCBL es un tipo de rtesis del pie que tiene la finalidad de brindar apoyo longitudinal y estabilizar las articulaciones intertarsal y tarsometatarsales. Una de las patologas ms frecuentes que se benefician con estos dispositivos es el pie plano. Por ltimo, las rtesis de rodilla-pie-tobillo (KAFO) ayudan a estabilizar la extremidad inferior, alinearla, controlar deformidades y facilitar la marcha. Las rtesis de tipo HKAFO corresponden a rtesis de tipo KAFO a las que se les aade la articulacin de la cadera y en algunos casos el tronco. Las HKAFOs suelen ser bilaterales mientras que las KAFO pueden ser uni o bilaterales. Las HKAFO suman la estabilidad y control de la articulacin de la cadera lo que ayuda a la postura, marcha, bipedestacin. Los tipos de rtesis que se describieron en este trabajo corresponden a miembro inferior y son solo una parte de la gran variedad de elementos disponibles en la ortopedia. Estos dispositivos forman parte fundamental para el tratamiento de muchas anomalas y patologas por lo que es de suma importancia que un mdico tenca la capacidad de poder reconocer estos trastornos y poder derivar de manera oportuna para que se comience con la terapia correspondiente lo ms rpido posible y as obtener mejores resultados.