ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEBUTUHAN BODY MEKANIK

By :
Ika Hariyati Maharany Saputri Sulis Ratnawati Sunarseh Syahril Mustofa

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi

PENGKAJIAN
A. Riwayat Keperawatan
Pengkajian keperawatan pada masalah mekanika tubuh dan ambulasi, antara lain menilai adanya kemampuan dan keterbatasan dalam bergerak dengan cara bangkit dari posisi berbaring ke posisi duduk, kemudian bangkit dari kursi ke posisi berdiri, atau perubahan posisi. Selanjutnya menilai adanya kelainan dalam mekanika tubuh pada saat duduk, berakivitas, atau saat pasien menglami pergerakan serta pengkajian terhadap status ambulasi. Kemudian, menilai gaya berjalan untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan dengan cara mengamati apakah gaya berjalan pasien ( mantap atau tegak lurus ), ayunan lengan atas ( pantas atau tidak ), kaki ikut siap pada saat ayunan atau tidak, langkah jatuh jauh dari garis gravitasi atau tidak, serta berjalan apakah diawali dan diakhiri dengan mudah atau tidak.

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik berfokus pada aktivitas dan olahraga yang menonjolkan kesejajaran tubuh, cara berjalan, penampilan dan pergerakan sendi, kemampuan dan keterbatasan gerak, kekuatan dan massa otot, serta toleransi aktivitas. A. Kesejajaran tubuh Pengkajian kesejajaran tubuh dapat dilakukan pada klien yang berdiri, duduk, atau berbaring.

Contd
Pengkajian ini mempunyai tujuan sebagai berikut: 1. Menentukan perubahan fisiologis normal pada kesejajaran tubuh akibat pertumbuhan dan perkembangan. 2. Mengdentifikasi penyimpanan kesejajaran tubuh yang disebabkan fostur yang buruk. 3. Memberi kesempatan klien untuk mengopservasi posturnya. 4. Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien untuk mempertahankan kejajaran tubuh yang benar. 5. Mengidentifikasi trauma, kerusakan otot, atau disfungsi saraf. 6. Memperoleh informasi mengenai factor-faktor lain yang mempengaruhi kesejajaran yang buruk, seperti kelelahan, malnutrisi, dan masalah psikologis.

Contd
Langkah pertama mengkaji kesejajaran tubuh adalah menempatkan klien pada posisi istirahat sehingga tidak tampak dibuat-buat atau posisi kaku. Jika mengkaji kesejajaran tubuh pasien imobilisasi atau pasien tidak sadar maka bantal dan alat penopang di angkat dari tempat tidur lalu klien diletakkan pada posisi telentang.

Saat Berdiri
1. 2. 3. 4. Kepala tegak dan midline Ketika dilihat dari arah posterior, bahu dan pinggul lurus dan sejajar. Ketika dilihat dari arah posterior, tulang belakang lurus Ketika klien dilihat dari arah lateral, Kepala tegak dan garis tulang belakang digaris dalam pola S terbaik. Tulang belakang servikal pada arah anterior adalah cembung, tulang belakang lumbal pada arah anterior adalah cembung. Ketika dilihat dari arah lateral, perut berlipat ke bagian dalam dengan nyaman dan lutut pergelangan kaki agak melengkung. Orang tampak nyaman dan tidak sadar akan lutut dan pergelangan kaki yang fleksi. Lengan klien nyaman di samping. Kaki di tempatkan sedikit berjauhan untuk mendapatkan dasar penopang, dan jari jari kaki menghadap ke depan. Ketika klien dilihat dari arah anterior, pusat gravitasi berada di tengah tubuh, dan garis gravitasi mulai dari tengah kepala bagian depan sampai titik tengah antara kedua kaki. Bagian lateral garis gravitasi dimulai secara vertikal dari tengah tengkorak sampai sepertiga kaki bagian posterior.

5.

6. 7. 8.

Saat Duduk
1.

2. 3. 4. 5.

6.

Kepala tegak, leher dan tulang belakang berada dalam kesejajaran yang lurus. Berat badan terbagi rata pada bokong dan paha. Paha sejajar dan berada pada potongan horisontal. Kedua kaki di topang di lantai. Pada klien pendek tinggi, alat bantu kaki digunakan dan pergelangan kaki menjadi fleksi dengan nyaman. Jarak 2 4 cm dipertahankan antara sudut tempat duduk dan ruang popliteal pada permukaan lutut bagian posterior. Jarak ini menjamin tidak ada tekanan pada arteri popliteal atau saraf untuk menurunkan sirkulasi atau mengganggu fungsi saraf. Lengan bawah klien ditopang pada penganan tangan, di pangkuan, atau di atas meja depan kursi.

Berbaring
Pada orang sadar mempunyai kontrol otot volunter dan persepsi normal terhadap tekanan. Sehingga mereka biasa merasakan posisi nyaman ketika berbaring. Karena rentang gerak, sensasi dan sirkulasi pada orang sadar berada dalam batas normal, mereka mengubah posisi ketika mereka merasakan ketengangan otot dan penurunan sirkulasi. Pengkajian kesejajaran tubuh ketika berbaring membutuhkan posisi lateral pada klien dengan menggunakan satu bantal, dan semua penopangnya diangkat dari tempat tidur. Tubuh harus ditopang oleh matras yang adekuat. Tulang belakang harus berada dalam kesejajaran lurus tanpa ada lengkungan yang terlihat. Pengkajian ini memberi data dasar mengenai kesejajaran tubuh klien.

b. Cara Berjalan
Dengan mengkaji gaya berjalan klien memungkinkan perawat untuk membuat kesimpulan tentang keseimbangan, postur, keamanan, dan kemampuan berjalan tanpa bantuan. Pengkajian cara berjalan dilakukan untuk mengidentifikasi mobilitas klien dan risiko cedera akibat jatuh. Hal ini dilakukan dengan meminta klien berjalan sejauh kurang lebih 10 kaki di dalam ruangan, kemudian amati halhal berikut : Kepala tegak, pandangan lurus, dan tulang belakang lurus Tumit menyentuh tanah lebih dahulu daripada jari kaki Kaki dorsofleksi pada fase ayunan Lengan mengayun ke depan bersamaan dengan ayunan kaki di sisi yang berlawanan Gaya berjalan halus, terkoordinasi, dan berirama; ayunan tubuh dari sisi ke sisi minimal dan tubuh ke depan, dan gerakan dimulai dan diakhiri dengan santai. Kecepatan berjalan (normalnya 70-100 langkah per menit)

1. 2. 3. 4.
5. 6. 7.

Penampilan dan Pergerakan Sendi

Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, sagital, frontal, dan tranversal. Mobilisasi sendi tiap potongan dibatasi oleh ligamen, otot, dan konstruksi sendi. Beberapa gerakan sendi adalah spesifik untuk setiap potongan

 Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, serta pengkajian rentang gerak aktif atau rentang gerak pasif. Hal-hal yang perlu dikaji antara lain :
1. Adanya kemerahan atau pembengkakan sendi 2. Adanya deformitas 3. Perkembangan otot yang terkait dengan masingmasing sendi 4. Adanya nyeri tekan 5. Krepitasi 6. Peningkatan temperatur di sekitar sendi 7. Derajat gerak sendi

Kemampuan dan keterbatasan gerak

Pengkajian ini bertujuan untuk mendapatkan data tentang adanya indikasi rintangan dan keterbatasan pada pergerakan klien dan kebutuhan untuk memperoleh bantuan. Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Bagaimana penyakit klien mempengaruhi kemampuan klien untuk bergerak. Adanya hambatan dalam bergerak (misalnya terpasang selang infuys atau gips yang berat) Kewaspadaan mental dan kemampuan klien untuk mengikuti petunjuk Keseimbangan dan koordinasi klien. Adanya hipotensi ortostatik sebelum berpindah tempat Derajat kenyamanan klien Penglihatan

Kekuatan dan Massa Otot

Sebelum membantu klien mengubah posisi atau berpindah tempat, perawat harus mengkaji kekuatan dan kemampuan klien untuk bergerak. Langkah ini di ambil untuk menurunkan risiko tegang otot dan cedera tubuh, baik bagi klien maupun perawat.

Toleransi Aktifitas

Toleransi aktivitas adalah jenis dan jumlah latihan atau kerja yang dapat dilakukan seseorang. Pengkajian toleransi aktivitas diperlukan jika ada perencanaan aktivitas seperti jalan, latihan rentang gerak, atau aktivitas sehari-hari dengan penyakit akut atau kronik

Faktor yang Mempengaruhi Toleransi Aktivitas FAKTOR FISIOLOGIS Frekuensi penyakit atau operasi dalam 12 bulan terakhir. Tipe penyakit atau operasi dalam 12 bulan terakhir. Status kardiopulmunar (mis, dispnu, nyeri dada). Status musculoskeletal (mis,, penurunan massa otot). Pola tidur. Keberadaan nyeri, pengontrolan nyeri. Tanda-tanda vital; frekuensi pernapasan dan nadi kembali ketingkat istirahat dalam 5menit setelah latihan tekanan darah kembali setelah latihan tekanan darah kembali seperti semula dalam 5-10 menit setelah latihan. Tipe dari frekuensi aktivitas latihan. Kelainan hasil labolatorium, seperti penurunan konsentrasi oksigen arteri, penurunan kadar hemoglobin, kadare elektrolit yang tidak normal. FAKTOR EMOSIONAL Suasana hati (mood); depresi, cemas. Motivasi. Ketergantunagan zat kimia(mis., obat-obatan, alcohol, nikotin).

 FAKTOR PERKEMBANGAN Usia. Jenis kelamin. Kehamilan Perubahan massa otot karena perubahan perkembangan, Perubahan system skeletal karena perubahan perkembangan.

 Pengkajian ini bermanfaat untuk membantu meningkatakan kemandirian klien yang mengalami : 1. Disabilitas kardiovaskular dan respiratorik 2. Imobilisasi komplet dalam waktu yang lama 3. Penurunan massa otot atau gangguan muskuloskeletal 4. Tidur yang tidak mencukupi 5. Nyeri 6. Depresi,cemas, atau tidak termotivasi

Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang dapat terjadi pada masalah mekanika tubuh dan ambulasi, antara lain : 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya kelemahan akibat spasme muskulusletal pada ekstremitas, nyeri akibat peradangan sendi, atau penggunaan alat bantu dalam waktu lama. 2. Resiko cedera berhubungan dengan adanya paralisis, gaya berjalan tidak stabil, atau penggunaan tongkat yang tidk benar. 3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik secara umum.

Contoh Diagnosa Keperawatan NANDA untuk Ketidaktepatan Mekanika Tubuh dan Hambatan Mobilisasi

Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan : 1. Kesejajaran tubuh yang buruk 2. Penurunan mobilisasi Risiko cedera yang berhubungan dengan : 1. Ketidaktepatan mekanika tubuh 2. Ketidaktepatan posisi 3. Ketidaktepatan teknik pemindahan Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan : 1. Penurunan rentang gerak 2. Tirah baring 3. Penurunan kekuatan

 1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 3.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan : Statis sekresi paru Ketidaktepatan posisi tubuh Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan : Penurunan pengembangan paru Penumpukan sekresi paru Kertidaktepatan posisi tubuh Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan : Pola napas tidak efektif Penurunan pengembangan paru Penumpukan sekresi paru Gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan : 1. Keterbatasan mobilisasi 2. Tekanan permukaan kulit 3. Gaya gesek

 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2.

Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan : Keterbatasan mobilisasi Risiko infeksi Retensi urine Risiko infeksi yang berhubungan dengan : Statisnya sekresi paru Kerusakan integritas kulit Statisnya urine Inkontinensia total yang berhubungan dengan : Perubahan pola eliminasi Keterbatasan mobilisasi Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : 1. Penurunan asupan cairan

 Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan : 1. Pengurangan tingkat aktifitas 2. Isolasi sosial Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan : 1. Keterbatasan mobilisasi 2. Ketidaknyamanan

Intervensi
1. Memperbaiki penggunaan mekanika tubuh saat melakukan aktivitas sehari-hari. 2. Memulihkan dan memperbaiki ambulasi. 3. Mencegah terjadinya cedera akibat jatuh.

Implementasi
Body Alignment a. Membantu pasien berdiri Pengertian:Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan berdiri. b. Membantu pasien duduk Pengertian: Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan duduk ditempat tidur. Tujuan: Mengurangi risiko cedera muskuloskeletal pada semua orang yang terlibat.

Mengatur berbagai posisi klien

Posisi fowler

Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan setinggi 15- 90. Tujuannya untuk mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi fungsi kenyamanan pasien, Melakukan aktivitas ttu, Mengatasi kesulitan pernafasan & KV pernafasan pasien. Fowler : 45 90o dan Semi fowler : 15 45o

Posisi dorsal recumbent

Adalah dimana posisi kepala dan bahu pasien sedikit mengalami elevasi diatas bantal, kedua lengan berada di samping sisi tubuh, posisi kaki fleksi dengan telapak kaki datar diatas tempat tidur. Tujuannya untuk memeriksa daerah genetalia, pasang cateter, serta pada proses persalinan

Posisi Trendelenburg

Adalah posisi pasien berbaring di TT dg bagian kepala lebih rendah daripada bagian kaki Tujuan : Melancarkan peredaran darah ke otak

Posisi antitrendelenberg

Adalah posisi pasien berbaring di TT dengan kaki lebih tinggi dari kepala. Tujuan : tindakan menurunkan tekanan intrakranial pada pasien trauma kapitis.

Posisi pronasi/ tengkurap

Adalah dimana posisi pasien berbaring diatas abdomen dengan kepala menoleh kesalah satu sisi. Kedua lengan fleksi disamping kepala. Posisi ini memiliki beberapa tujuan diantaranya : Memberikan ekstensi penuh pada persendian pinggul dan lutut. Mencegah terjadinya fleksi kontraktur dari pinggul dan sendi. Membantu drainase dari mulut.

Posisi lateral (side lying)

Yaitu seorang tidur diatas salah satu sisi tubuh, dengan membentuk fleksi pada pinggul dan lutut bagian atas dan meletakkannya lebih depan dari bagian tubuh yang lain dengan kepala menoleh kesamping. Tujuan posisi ini : Mengurangi lordosis & meningkatkan kelurusan punggung , Baik untuk posisi tidur & istirahat, Membantu menghilangkan tekanan pada sakrum

Posisi supine/ terlentang.

Ini biasanya disebut berbaring telentang, datar dengan kepala dan bahu sedikit elevasi dengan menggunakan bantal. Posisi pasien harus di tengah-tengah tempat tidur, sekitar tiga inci di bawah kepala tempat tidur. Tujuan : Klien pasca operasi dengan anestesi spinal, Mengatasi masalah yg timbul akibat pemberian posisi pronasi yg tidak tepat.

Posisi Sims
Adalah posisi dimana tubuh miring kekiri atau kekanan. Tujuan posisi ini : 1. untuk memberikan kenyamanan dan memberikan obat per anus (supositoria). 2. Memfasilitasi drainase dari mulut pada klien tidak sadar 3. Mengurangi penekanan pada sakrum & trokanter mayor pada klien paralisis 4. Memudahkan pemeriksaan perineal 5. Untuk tindakan pemberian enema

Posisi Genu pectoral/knee chest position

posisi pasien berbaring dengan kedua kaki ditekuk dan dada menempel pada bagian alas TT Tujuan : memeriksa daerah rectum & sigmoid

Posisi Litotomi
Posisi pasien berbaring terlentang dengan mengangkat kedua kaki dan menariknya keatas bagian perut. Tujuan : Merawat atau memeriksa genetalia pada proses persalinan, memasang alat kontrasepsi

Posisi Orthopneik

Posisi adaptasi dari fowler tinggi. Klien duduk di TT atau tepi TT dg meja yang menyilang diatas TT (90o). Tujuan : membantu mengatasi masalah kesulitan bernafas dg ekspansi dada maksimum, membantu klien yg mengalami inhalasi.

Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan dari tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah mekanika tubuh dan ambulasi adalah untuk menilai kemampuan pasien dalam menggunakan mekanika tubuh dengan baik, menggunakan alat bantu gerak, cara menggapai benda, naik atau turun, dan berjalan.

Terima kasih