KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU ULU KINTA 31250 TANJONG RAMBUTAN, PERAK DARUL RIDZUAN.

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN TAHUN 3 SEMESTER 1

STUDY CASE PENEMPATAN: DEWAN BERSALIN, HOSPITAL SUNGAI SIPUT TEMPOH PENEMPATAN: 2 MINGGU (4/7/2011 15/7/2011) TAJUK KES: POST PARTUM HAEMORRHAGE

NAMA: HANANI BINTI MARZUKAI NO KAD PENGENALAN: 900210-06-5202 NO METRIK: BPP2009-12357

ISI KANDUNGAN BIL 1 2 3 4 5 6 PERKARA PENGENALAN PERNYATAAN MASALAH PENCARIAN LITERATUR PERBINCANGAN RUMUSAN RUJUKAN MUKASURAT 3 4 6 8 12 13

PENGENALAN

Kematian ibu ketika proses melahirkan anak adalah suatu tragedi yang perlu dielakkan dengan menggunakan semua pengetahuan dan teknologi yang boleh dimanfaatkan. Sebanyak 580 juta wanita di dunia mati setiap tahun ketika mengandung atau melahirkan anak dan suku daripada kematian ini adalah disebabkan oleh kehilangtan darah yang banyak. Di Malaysia juga situasinya adalah sama. 20-30% kematian adalah disebabkan oleh kehilangan darah. Kehilangan darah ketika melahirkan anak adalah suatu perkara yang normal, tetapi jika ia berlaku secara berlebihan dan melebihi 500ml, pesakit akan kehilangan darah yang banyak dan mempunyai risiko kematian akibat renjatan. Post Partum Haemorrhage didefinasikan sebagai pendarahan daripada trek genitalia yang melebihi 500ml. Namun begitu, kajian yang terbaru telah menambah bahawa post partum haemorrhage adalah pendarahan yang berlebihan daripada 500ml atau kehilangan sejumlah darah cukup untuk menyebabkan renjatan dan hipotensi. Di Malaysia, Post Partum Haemorrhage atau PPH merupakan penyebab utama kematian ibu semasa bersalin. Semenjak penubuhan Confidential Enquiries into Maternal Death (CEMD) pada tahun 1991, suatu siasatan yang menyeluruh tentang semua kematian ibu bersalin di Malaysia telah dilakukan dengan analisis yang teliti tentang punca kematian ibu tersebut. Rumusan yang didapati daripada penyiasatan CEMD dari tahun 1991 hingga 1994 membuktikan bahawa 30-40% kematian ibu ketika bersalin di Malaysia adalah disebabkan oleh PPH. Kejadian ini lebih kerap berlaku kepada ibu dengan kandungan grandmultipara erbanding primipara. Sebanyak satu pertiga daripada kejadian kematian yang diakibatkan oleh PPH melibatkan kelahiran yang disambut oleh kakitangan kesihatan yang tidak terlatih.

PERNYATAAN MASALAH Nama Kumpulan etnik Warganegara No. Daftar Pekerjaan THA (LMP) TAL (EDP) Gr : 05 : : : : : : : Para : 04 Noraini bt Mohamed Melayu Malaysia 3023 Tukang bersih 27/10/2010 4/8/2011

Sejarah kelahiran lalu: Ini adalah kandungan yang kelima pesakit. Pesakit mempunyai empat anak perempuan sebelum ini Semua anaknya dilahirkan normal secara Spontaneous Vaginal Delivery. (SVD) dan disambut oleh bidan terlatih. Ketika kandungan yang keempat, doktor mengesahkan pesakit mempunyai fibroid tetapi tidak mengganggu kandungan dan kelahiran. Faktor risiko Multipariti dengan setiap kandungan, terdapat peningkatan tisu fibrous yang menggantikan miometrium normal. Tisu fibrous ini menghalang keberkesanan kontraksi miometrium Fibroid fibroid, terutamanya mioma intramiometrium yang besar boleh menghalang otot di uterus untuk mengecut secara berkesan. Mioma ini mungkin akan bertindak seperti bahan yang tertinggal di dalam uterus dan menghalang kontraksi secara efektif.

Sejarah penyakit kini Pemeriksaan terakhir bersama doktor di klinik ibu dan anak menyatakan bahawa pesakit mempunyai fibroid tetapi ianya kecil dan tidak mengganggu kandungan. Jumlah kelahiran : 4 Jumlah anak yang masih hidup: 4 Jumlah keguguran: 0

Pesakit ini datang ke dewan bersalin Hospital Sungai Siput pada 11/7/2011 pada jam 7.15 pagi dengan aduan sakit dan mengalami kontraksi yang kerap. Pada ketika itu, pesakit berada pada minggu ke 36 dan 5 hari kehamilan. Setelah pemeriksaan vagina dilakukan, kelihatan terdapat sedikit darah dan lendir (show) dan bukaan os masih pada 1cm. Pemeriksaan kardiotokografi dilakukan dan pesakit dimasukkan ke wad 4 materniti sebagai persediaan untuk bersalin. Pesakit juga diminta memberitahu jika beliau terasa seperti mahu meneran atau apabila kontraksi yang dirasakan meningkat dalam masa 10minit. Pada jam 12.30 tengah hari pesakit mengadu sakit dan kontraksi yang semakin kerap. Pesakit dibawa ke dewan bersalin dan disediakan untuk melalui proses bersalin. Jururawat masyarakat yang melakukan pemeriksaan vagina melaporkan bahawa bukaan os sudah ke tahap 8cm dan pesakit disuruh meneran jika terasa seperti ingin meneran. Setelah setengah jam melalui proses tersebut, pesakit melahirkan anak perempuan dengan selamat. Semasa dalam fasa kelahiran yang ketiga, pesakit mengalami masalah dalam melahirkan plasenta. Uterus pesakit mengecut dan kontraksi pesakit terhenti secara tiba-tiba. Pendarahan yang banyak berlaku. Resusitasi telah dilakukan ke atas pesakit. Pesakit telah kehilangan darah sebanyak 650ml ketika anggota kesihatan cuba menstabilkan pesakit dan menghantar pesakit ke Hospital Raja Permaisuri Bainun.

PENCARIAN LITERATUR

Menurut laporan Confidential Enquiries into Maternal Deaths in Malaysia pada tahun 1994, jumlah kematian ibu yang diakibatkan oleh PPH adalah 76 daripada 208 kadar kematian ibu. Hal ini sekaligus menjadikan jumlah kematian yang disebabkan oleh PPH meningkat daripada 14.8 kes pada tahun 1993 kepada 15.2. Menurut kajian persatuan yang sama juga, kebanyakan kes kematian ini terjadi dalam kalangan pendatang asing yang melahirkan anak di Malaysia. Walaupun perkara ini seperti melambangkan kegagalan pasukan kesihatan dalam merealisasikan wawasan Kementerian Kesihatan Malaysia, iaitu untuk mengurangkan kadar kematian ibu ketika bersalin, namun jika dilihat daripada sudut yang berbeza, kamungkinan kejadian ini berlaku kerana kurangnya pengetahuan terutamanya dalam kalangan pendatang asing tentang kepentingan pemeriksaan kandungan yang kerap, dan kurangnya kadar lawatan mereka ke klinik. Menurut buku Training Manual On Management of Post Partum Haemorrhage yang diterbitkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia pada tahun 1999, antara faktor risiko bagi kes PPH ialah kehadiran fibroid di dalam uterus. Fibroid ini menghalang proses pengecutan uterus daripada berlaku, dan apabila pengecutan uterus tidak berlaku, pendarahan yang berlebihan akan berlaku. Namun begitu, terdapat juga keadaan di mana pesakit yang mempunyai fibroid tetapi kewujudan fibroid ini tidak megganggu kandungan. Apabila kandungan membesar, fibroid ini akan mengecil dan menghilang.

Menurut buku Postpartum Haemorrhage and Abnormalities of the 3 rd Stage of Labour in Obstetrics, yang ditulis oleh Shan S. Ratnam dan Mary Rauf pada mukasurat 867-877 dan diterbitkan oleh Jurnbill and Chamberlan, menyatakan bahawa suatu kaedah yang dinamakan Controlled Cord Traction (CCT) perlu dilakukan selepas ibu bersalin bagi membantu mempercepatkan fasa ketiga kelahiran iaitu kelahiran plasenta. Ia dilakukan selepas kelahiran bayi dengan cara meletakkan tangan kiri di atas fundus ibu, manakala tangan kanan menarik tali pusat dengan perlahan-lahan. Kaedah ini perlu dilakukan dengan cekap oleh anggota yang terlatih supaya tiada komplikasi seperti tali pusat terputus di dalam uterus. Kaedah CCT dapat mengurangkan risiko PPH terutamanya apabila fasa ketiga dipendekkan.

PERBINCANGAN KLASIFIKASI POST PARTUM HAEMORRHAGE Post Partum Haemorrhage terbahagi kepada dua bahagian iaitu primary PPH dan secondary PPH. PPH primer adalah pendarahan yang berlaku 24 jam selepas proses kelahiran berlaku manakala PPH sekunder berlaku 24 jam selepas proses kelahiran sehingga 6 bulan selepas kelahiran termasuklah pengeluaran lokia yang berlebihan. PPH primer ini terjadi disebabkan oleh: Atoni uterus keadaan di mana otot-otot di uterus gagal untuk bergerak dan tidak melakukan proses kontraksi yang sepatutnya ketika fasa ketiga kelahiran. Kejadian ini boleh menyebabkan plasenta gagal dikeluarkan dan pendarahan kan berlaku. Retained products keadaan di mana terdapat bendasing atau plesenta yang tertinggal di dalam uterus. Masalah pemekuan darah (DIVC) DIVC atau disseminated intravascular coagulation adalah suatu keadaan dimana badan mnagalami masalah pembekuan darah. PPH yang berlaku kepada ibu perlu dihentikan sebelum DIVC berlaku. Inversi uterin.

PPH sekunder terjadi disebabkan oleh: Infeksi Bahan yang tertinggal di dalam uterus

FAKTOR RISIKO PPH 1) Distensi uterin yang berlebihan - Sel-sel otot yang terlebih mengembang sukar untuk mengecut kembali dengan cepat atau efisyen. Keadaan ini mungkin terjadi kepada pesakit yang megalami polihydramnious, kandungan kembar, dan juga bayi yang besar (big baby). 2) Multipariti - dengan setiap kandungan terdapat peningkatan jumlah tisu fibrous yang menggantikan miometrium yang normal. Tisu-tisu ini menghalang keberkesanan kontraksi uterus. 3) Anaemia - Uterus yang kurang mendapat bekalan oksigen akan menyebabkan kegagalan aktiviti intrinsik biokemikal yang diperlukan oleh badan untuk meransang proses kontraksi dan relaksasi otot uterus. 4) Fibroid - Fibroid, terutamanya mioma besar yang berada di dalam kawasan intramiometrium boleh menghalang otot-otot uterus daripada mengecut dengan sempurna. Mioma tersebut akan bertindak seolah-olah seperti suatu bahan yang tertinggal di dalam uterus dan akan mengakibatkan pendarahan yang banyak. 5) Sejarah Obstetrik yang lalu. - Jika pesakit tersebut pernah mengalami kejadian PPH pada kandungan yang lepas, oleh yang demikian anggota kesihatan yang bertanggungjawab untuk menyambut bayi tersebut perlulah menjangkakan terjadinya PPH. Menurut kajian, kadar kejadian PPH pada pesakit yang pernah mengalaminya adalah dalam 15 30%.

PENGURUSAN Memandangkan PPH adalah suatu kondisi yang berbahaya, cara pengurusannya perlulah dikendalikan dengan cepat dan cekap serta dilakukan oleh perawat yang terlatih. Sebelum melakukan pengurusan dalam keadaan PPH, kejadian itu sendiri perlulah dielakkan dari awal lagi dengan cara pengurusan aktif fasa ketiga atau pengesanan awal intervensi. Namun begitu, jika keadaan ini telah berlaku, pengurusan yang berkesan adalah diharapkan. Enam aspek penting yang perlu dipastikan dalam kejadian PPH adalah: Panggil bantuan Nilai keadaan pesakit Cari punca pendarahan Hentikan pendarahan Stabilkan pesakit dan lakukan resusitasi kepada pesakit Elakkan pendarahan yang berterusan Jika dirujuk kepada SOP (standard operating procedure) yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia, pesakit yang mengalami PPH perlulah dipasang 2 IV lines. Stabilkan pesakit dengan memberikan infuse samada kristaloid atau koloid. Pengambilan darah FBC dan GXM juga adalah penting sama seperti PTT. Pastikan saluran pernafasan pesakit terbuka dan berikan oksigen kepada pesakit sebanyak 6-8L/min. Perhatikan keadaan pesakit secara umum, tahap kesedaran dan pantau tekanan darah setiap 15 minit.

10

CARTA ALIR PENGURUSAN PPH DI DEWAN BERSALIN HOSPITAL SUNGAI SIPUT Minta bantuan (aktifkan kod biru)

Nilaikan keadaan pesakit dan cari punca pendarahan

Set IVD sekurang-kurangnya 2 laluan IV. Alirkan IV Hartman/ Normal Saline

Baringkan rekumben dan berikan oksigen 6 8L/min

Ambil darah untuk GXM

Nilaikan pesakit dan sukan kehilangan darah

Perhatikan tanda vital setiap 15 minit.

Periksa jika ada sebarang kotiledon yang tertinggal

Beritahu pegawai perubatan yang bertugas dan rekodkan pemerhatian.

11

RUMUSAN

Berdasarkan kajian kes yang telah dilakukan, Post Partum Haemorrhage bolehlah dikatakan antara keadaan yang boleh mengancam nyawa. Kelewatan dalam pengurusan kes ini akan menyebabkan ibu meninggal selepas mengalami kehilangan darah yang banyak. Peningkatan kes PPH di Malaysia berada di tahap yang membimbangkan sekaligus menuntut golongan penyelidik untuk mencari cara pengurusan yang lebih berkesan serta mengurangkan risiko pada ibu. Walaupun PPH dapat dirawat dan dihentikan, namun sebelum kejadian tersebut terjadi, ianya sepatutnya dicegah daripada terjadi. Ibu-ibu yang berisiko untuk mengalami PPH perlulah dipantau dengan kerap dan persediaan yang betul perlulah dilakukan sebelum proses kelahiran mengambil tempat. Hal ini adalah kerana, menurut polisi Kementerian Kesihatan Malaysia kini, kematian ibu ketika melahirkan anak adalah tidak dapat diterima kerana teknologi di negara kita sudah meningkat maju dan kesilapan seperti ini tidak sepatutnya berlaku.

12

RUJUKAN

1) Training Manual on Management of Post Partum Haemorrhage. 1999. Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia. 2) Shan S. Ratnam., Mary Rauff., Post Partum Haemorrhage and Abnormalities of the 3rd stage of Labour in obstetric., Jurnbill & Chamberlan 3) Report on the Confidential Enquiries Into Maternal Deaths in Malaysia 1995 1996., Penerbitan Kementerian Kesihatan Malaysia., 2000.

13