CASO CLINICO

Paciente peditrico de sexo masculino de aproximadamente 2 meses y medio de edad, con antecedentes de vmitos recurrentes durante 1 mes y distensin abdominal progresiva y diarrea durante 15 das.

El nio naci por parto normal a trmino.

El examen clnico revel retraso en el desarrollo. Ictericia leve, abdomen distendido con esplenomegalia de 4 cm y hepatomegalia de 3.5 cm Radiografa abdominal mostro calcificacin suprarrenal bilateral.

Enfermedad Addison Vomito Diarrea Distensin Abdominal Retraso en desarrollo Ictericia Esplenomegalia Hepatomegalia Calcificacin Suprarrenal * * *

Enfermedad Wolman * * * * * * * *

Enfermedad Niemann Pick

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INTRODUCCION

La enfermedad de Wolman es un trastorno hereditario poco comn que implica la descomposicin y el uso de las grasas y el colesterol en el cuerpo (metabolismo de lpidos). Se transfiere de manera autosmica recesiva. Esta enfermedad es caracterizada por un acumulo de esteres de colesterol y de triglicridos, presentndose en la mayora de los rganos y tejidos por un dficit en la actividad de la lipasa acida lisosomial. En los individuos afectados, cantidades perjudiciales de lpidos se acumulan en el bazo, hgado, medula sea, intestino delgado, pequeas glndulas productoras de hormonas en la parte superior de cada rin (glndulas suprarrenales) y los ganglios linfticos. Fue descrita por primera vez por Wolman, Abramoy y Schorr en 1956. Estudios posteriores han ampliado su conocimiento, demostrndose en 1969 el efecto enzimtico de la lipasa acida lisosomial. Ambos sexos son afectados por este grave trastorno. La mayora de los bebes son normales y activos al nacer, sin embargo la enfermedad va desarrollndose teniendo lugar durante el prime a;o de vida, presentando un deterioro en la salud del paciente. La mayora de los sntomas que se presentan en esta enfermedad es el agrandamiento de hgado y del bazo, distensin en el abdomen, problemas gastrointestinales, ictericia, anemia, vmitos, y depsitos de calcio en las glndulas suprarrenales, haciendo que se endurezcan. Resulta difcil establecer un tratamiento especfico debido a la rapidez de su desarrollo. La incidencia de muerte es muy alta en pacientes que presentan la enfermedad de Wolman, invariablemente se llega a producir a lo largo del primer a;o de vida. (Parada Yanez, 1996)

ENFERMEDAD DE WOLMAN/ GEN AFECTADO

Wolman es una enfermedad congnita causada por una mutacin en el gen de la lipasa cida lisosomal, LIPA, que se requiere para metabolizar la grasa, tambin conocida bajo el nombre de deficiencia de lipasa acido lisosomal, perteneciente a la familia de Xantomatosis. La enfermedad de Wolman representa la manifestacin ms grave de la deficiencia de la lipasa cida lisosmica. Los fenotipos ms leves se conocen en conjunto como enfermedad de almacenamiento de steres del colesterol En la enfermedad de Wolman, la forma ms rara de deficiencia de lipasa cida, estos lpidos se acumulan en la mayora de los tejidos. La lipasa acida lisosomica humana (h LAL) hidroliza los triacilgliceroles en cidos grasos libres y glicerol y los esteres de colesterol en colesterol libre y cidos grasos. Es una enzima fundamental en el metabolismo del colesterol que permite obtener colesterol libre para las necesidades celulares Es una alteracin congnita del metabolismo de los lpidos que se hereda con carcter autosmico recesivo, sin predominio de gnero; su locus se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 10q23.2q23. (Marta, 1999) Cada persona hereda dos copias del gen: una copia de la madre y el otro del padre. Una persona con deficiencia de esta enzima ha heredado una copia defectuosa del gen de la madre y una copia defectuosa del gen del padre. Tener una sola copia del gen defectuoso no suele conducir a la enfermedad, a pesar de que la persona con una copia del gen defectuoso se convierte en un portador de la enfermedad y pueden transmitir la copia defectuosa a sus hijos. Cuando ambos padres son portadores, existe una probabilidad del 25% (uno de cada cuatro) en cada embarazo de que el nio tiene deficiencia de la lipasa. (Sanj K. Patel , 2012) La enfermedad de Wolman es la manifestacin de una deficiencia severa, es decir, una actividad enzimtica de menos del 10%, sin embargo tambin se puede manifestar como la enfermedad por depsito de steres de colesterol (EDEC) como una variedad de la deficiencia parcial de la enzima Existe deficiencia de una enzima lisosomal que se encarga de hidrolizar los steres de colesterol, estos steres de colesterol vienen de la va de sntesis de colesterol a partir de Acetyl-CoA, que en un entronque metablico es convertido en cido mevalonico que tras su paso por el peroxisoma pasa a farnesil pirofosfato y posteriormente por aproximadamente 16 pasos metablicos en el retculo endoplasmatico generan lanosterol que es el precursor de colesterol y vitamina D3; este colesterol por diferentes vas se encuentra involucrado en la sntesis de cidos biliares y la esteroideognesis. Una parte de ese colesterol por accin Esterol O-acyltransferase 1 genera steres de colesterol los cuales se espera entren al lisosoma para sintetizar cidos grasos y el colesterol remanente se una a protenas de tal forma que puedan ser transportadas a la sangre a manera de LDLs. (Lerardi-Curto, 2010)

SINTOMAS

rganos afectados: Intestinos, Hgado y Bazo

Vmitos Diarrea Esteatorrea Hepatomegalia / Hgado agrandado Esplenomegalia / Bazo inflamado Deposito de calcio en glndulas suprarrenales Anorexia Distensin abdominal Desnutricin progresiva y detencin de la curva ponderal Anorexia Ictericia Retraso en el desarrollo Colesterol elevado Deterioro mental progresivo Sndrome de las heces Fibrosis heptica Varices esofgicas Enfermedad pulmonar crnica Taquipnea Ascitis Linfadenopatias Clulas del sistema reticuloendotelial aparecen aumentadas de tamao y vacuoladas Muerte

(Bethesda, 2012) (Parada Yanez, 1996)

DIAGNOSTICO El diagnostico se puede realizar mediante una medicin de actividad enzimtica en los leucocitos o bien por la demostracin de la actividad deficiente de acido lisosomal lipasa presente en los glbulos blancos, clulas que fabrican matriz. (Vanier, 2007) El diagnstico prenatal se puede realizar midiendo la actividad enzimtica o por anlisis mutacional de muestras de vellosidades corinicas. La amniocentesis puede realizarse para lograr un diagnstico prenatal de la enfermedad tambin. Imgenes de rayos X puede presentar un patrn caracterstico de calcificacin, delineando el contorno de la corteza personas de ambas glndulas, en las glndulas suprarrenales agrandadas pero de forma regular. CT y las imgenes de resonancia magntica puede mostrar agrandamiento del hgado o del bazo personas, as como la calcificacin de sus dos glndulas suprarrenales, y agrandamiento de los ganglios linfticos.

TRATAMIENTO Hoy en da, no se cuenta con un tratamiento especifico contra esta enfermedad, son embargo se pueden tomar una serie de medidas para lograr evitar la acumulacin de lpidos que no puedan ser metabolizados a travs del sistema. (Marta, 1999) (Bethesda, 2012) Entre las principales medidas que se debern tomar en cuenta son: En caso de presentar falla en glndulas suprarrenales, tomar hormonas adrenales. Contar con un plan nutricional eficiente que incluya todos los nutrientes, entre ellos las vitaminas. Segn algunas investigaciones se establece que ni siquiera una dieta carente de grasas corrige esta enfermedad de malabsorcin. Otros llegan a opinas que una hiperalimentacion parenteral puede mejorar la desnutricin que se presentan. Se recomienda la aplicacin percutnea de aceites ricos en cidos grasos insaturados, de manera diaria. Algunos de ellos: aceite de girasol, alazor, soya, canola, lino, hgado de bacalao o alga. Es posible que los triglicridos absorbidos sean metabolizados por la epidermis y transportados en ciertas cantidades a otros rganos en una forma metabolizable. Por otra parte, se ha mencionado la posibilidad de utilizar un inhibidor de la HMG-CoA reductasa como la lovastatina, a dosis de 20 mg BID VO como tratamiento coadyuvante. El mecanismo de accin se basa en la disminucin de la sntesis de colesterol y de la produccin de la apolipoprotena B con reducciones en los niveles tanto de colesterol como de triglicridos. Asimismo, se ha evidenciado una disminucin de la heptoesplenomegalia y una mejora de la disfuncin adrenal. Trasplante de medula sea y de hgado La extirpacin quirrgica del bazo agrandado. Trasplante de sangre del cordn umbilical parecieron dar buenos resultados despus de 4 aos de seguimiento. Suspender la lactancia materna y/o ingesta de frmulas que contengan triglicridos y steres de colesterol

Las transfusiones de sangre en caso de que la anemia continu desarrollndose. Terapia gentica de hgado: En un estudio realizado en el 2001 por la Universidad de Pensilvania se probaron los efectos de terapia gentica de remplazo en fibroblastos deficientes de lipasa cida lisosomal (LAL) utilizando como vector un adenovirus recombinante que codifica al cDNA humano de la LAL. Se evidenci un aumento dosis-dependiente en la actividad heptica de la LAL y 72 horas posterior a su inyeccin se demostr correccin del acmulo de lpidos en los fibroblastos, as como disminucin de la hepatomegalia y normalizacin de la histopatologa

Asimismo, en otro estudio similar llevado a cabo en "The Children's Hospital Research Foundation" en Cincinati en el ao 2002 se obtuvo una disminucin de un 36% del peso heptico, una reduccin en el

acmulo de lpidos en los macrfagos que se evidenci en el examen histolgico de los tejidos as como una disminucin del 50% en los niveles de triglicridos y colesterol tanto en el hgado como en el intestino delgado y de un 60% en el bazo

Algunos medicamentos que se utilizan hoy en da para tratar la enfermedad de Wolman , son: Prevalite Novo-Cholamine Light Novo-Cholamine Questran luz Questran Colestiramina

PRONOSTICO

Los infantes que nacen con la enfermedad de Wolman desarrollan una desnutricin severa. La mayora de ellos no vive ms all de la primera etapa de infancia. Regularmente se presenta la muerte antes del primer a;o de vida. Este trastorno afecta alrededor de uno a dos bebes por cada milln de nacimientos que se presentan.

BIBLIOGRAFIA Bethesda, M. (2012, October 22). Lipid Storage Diseases Fact Sheet . Retrieved November 1, 2012, from National Institute of Neurogical Disorders and Stroke: http://www.ninds.nih.gov/disorders/lipid_storage_diseases/detail_lipid_storage_diseases.htm Lerardi-Curto, L. (2010, September 30). Lipid Storage Disorders. Retrieved November 1, 2012, from Medscape Reference: http://emedicine.medscape.com/article/945966-overview Marta, C. C. (1999). Errores innatos en el metabolismo del nino. Santiago de Chile: Editorial Universitaria. Parada Yanez, M. B. (1996). Aeped. Retrieved November 1, 2012, from Enfermedad de Wolman: http://www.aeped.es Ronald, K. (2008). Pediatric Gastrointestinal Disease (5 ed., Vol. 1). Decker Publishing. Sanj K. Patel . (2012). Synageva Biopharma. Recuperado el 1 de November de 2012, de http://www.synageva.com Vanier, M. T. (2007, January). Enfermedad de Wolman. Retrieved November 1, 2012, from Orphanet: http://www.orpha.net