ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk Tanggal pengkajian 1. Identitas a. Identitas klien Nama Umur Pekerjaan Agama Suku Diagnosa medis

: 11 oktober 2013 : 11 oktober 2013

pukul : 09.35 WIB pukul : 12.00 WIB

: Tn. R : 52 tahun : PNS : Islam : Jawa/ Indonesia : Acute Miocard Infract : Askes

Pembiayaan Kesehatan b. Penanggung jawab Nama Pekerjaan

: Ny. S : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan klien : Istri

2. Keluhan Utama Nyeri dada P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri pada saat ditempat kerja. Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10 CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 2 (gelisah) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 6 (sedang) T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

3. Pengkajian Primer a. Airway Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada secret b. Breathing RR 24 x/menit, irama teratur, dalam, suara nafas vesikuler, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. c. Circulation Tekanan darah 185/102 mmHg, nadi 98 x/menit, teratur, kuat, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik. d. Disability GCS 15 E4 V5 E6, reflek pupil (+/+), pupil isokor. e. Eksporesure Suhu 36,7 0 C.

4. Pengkajian Sekunder a. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang melalui IGD diantar oleh keluarga. Klien mengeluh pusing saat pulang kerja. Klien juga merasakan nyeri dada dan sesak nafas. Selanjutnya oleh keluarga dibawa ke rumah sakit Roemani. Saat dilakukan tindakan perawatan di IGD klien disarankan untuk dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap ICU. b. Riwayat Penyakit Dahulu Klien memiliki riwayat hipertensi. c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit seperti klien. d. Keadaan Umum 1) Penampilan luar 2) Berat badan 3) Tinggi badan 4) IMT e. Kesadaran Klien sadar GCS 15 (E4 V5 E6) f. Vital Sign : klien tampak lemah : 70kg : 170 cm : 24,2

TD : 185/102 mmHg N : 120 x/menit RR : 24 x/menit S : 36, 7 0C

g. Kepala Bentuk mesosepal, bersih, tidak ada benjolan/ massa, tidak ada lesi dan warna rambut hitam ada sedikit putih. h. Mata Simetris antara kanan dan kiri, warna kelopak mata coklat kulit, konjungtiva anemis, reaksi pupil isokor, pergerakan bola mata normal, tidak ada keterbatasan pandang dan sclera non ikterik i. Hidung Lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, lubang hidung bersih, tidak ada sekresi, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada penyumbatan hidung dan terpasang kanul oksigen 3lt/mnt j. Mulut Tidak ada bibir sumbing, simetris, mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi bersih, dan tidak ada karies gigi k. Telinga Bersih, tidak ada sekresi serumen, pendengaran baik dan simetris kanan=kiri. l. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk, pergerakan leher tidak terbatas m. Paru-paru 1) Inspeksi : Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur, tidak ada

penggunaan otot bantu, gerakan dada simetris 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, taktil fremitus teraba

simetris kanan kiri 3) Perkusi 4) Auskultasi : Sonor di semua lapang paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan weezing

maupun ronkhi n. Jantung 1) Inspeksi: iktus kordis tampak pada intercosta ke V midclavikularis kiri. 2) Palpasi: ada nyeri tekan, iktus kordis teraba di intercosta ke V midklavikularis

kiri, pengembangan dada simetris dan taktil fremitus teraba. 3) Perkusi : Letak jantung batas atas kiri SIC II, batas bawah kiri SIC V, batas atas kanan IC II dan batas bawah IC III dan IV. 4) Auskultasi: S1 dan S2 reguler o. Abdomen 1) Inspeksi : Tidak ada lesi maupun jaringan parut, tidak ada asites 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen kanan bawah 3) Perkusi : Bunyi timpani 4) Auskultasi: BU 8x/menit p. Genitalia Bersih, tidak ada lesi dan terpasang selang kateter, warna kuning bening, tidak ada darah. Deuresis dengan jumlah output urine perjam hanya 0,46 cc/bb/jam dari pukul 07.00 21.00 dan total 450 cc. q. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas Simetris antara kanan dan kiri, kekuatan otot 4 (mampu melawan gravitasi, pegerakan sendi terbatas mampu menahan tahan minimal), akral dingin (kanan dan kiri) 2) Ekstremitas bawah Simetris antara kanan dan kiri, kekuatan otot 4 (mampu melawan gravitasi, pegerakan sendi terbatas mampu menahan tahan minimal) dan akral dingin (kanan dan kiri) r. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia 1) Kebutuhan Aktivitas dan Latihan Mandiri Dibantu Makan Mandi Berpakaian Toileting Transfering BAB/BAK

Keterangan : Semua aktivitas klien dibantu perawat karena klien disarankan

untuk bedrest. 2) Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit a) Sebelum sakit Klien dapat mandi sendiri 2 kali sehari, klien dapat menggosok gigi sendiri 2 kali sehari dan klien dapat keramas sendiri 2 hari sekali b) Selama sakit Klien hanya seka di bantu oleh perawat, klien di bantu oral hygiene oleh perawat dan klien belum pernah keramas selama di rumah sakit 3) Kebutuhan Istirahat dan Tidur a) Sebelum sakit Klien tidur 7-8 jam sehari, dari pukul 21.00-04.30 WIB, klien tidak pernah tidur siang, klien dapat beristirahat dengan baik tanpa gangguan b) Selama sakit Klien tidak bisa beristirahat bila terlalu banyak pengunjung, klien tidak bisa tidur bila nyeri dada muncul 4) Kebutuhan Nutrisi-Cairan a) Sebelum sakit Klien mempunyai nafsu makan yang baik, frekuensi makan 3 kali sehari, menu makanan sehari-hari: nasi, sayur, lauk-pauk dan frekuensi minum 1 L/ hari b) Selama sakit Klien kehilangan nafsu makan, frekuensi makan 3 kali sehari. Setiap kali makan klien hanya 3-5 sendok, menu makan sehari-hari: bubur, sayur, lauk-pauk, frekuensi minum 4 gelas/ hari. Kebutuhan ideal input cairan pasien : IWL 15x70:24= 43.75 Kebutuhan infus : 80 x 2 x 24 = 3840 Makan/minum : 800 Jumlah tetes infusnya yaitu 3840 800 = 3040 : 24 = 126 cc/jam 5) Kebutuhan Oksigenasi Klien merasa sesak. Nafas klien pendek. RR 24kali/menit. Terpasang nasal kanul O2 3lt. 6) Kebutuhan Eliminasi a) Eliminasi urine Sebelum sakit : frekuensi 4-5 kali/ hari, warna kuning bening, tidak ada

darah Selama sakit : Terpasang selang kateter, warna kuning bening, tidak ada darah. Klien mengalami Deuresis dengan jumlah output urin perjam hanya 0,46 cc/jam/BB pukul 07.00 21.00 WIB total hanya 450 cc b) Eliminasi fekal Sebelum sakit : Frekuensi 1 kali/ hari, konsistensi lembek, tidak ada darah, warna kuning kecoklatan, bau khas Selama sakit : Klien belum BAB 7) Kebutuhan Persepsi Sensori, Kognitif P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri pada saat ditempat kerja. Q R S : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10 CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 2 (gelisah) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 6 (sedang) T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

8) Kebutuhan Termoregulasi Pada saat dilakukan pengkajian, suhu tubuh klien 36,7o C. 9) Kebutuhan Konsep Diri a) Gambaran diri: klien mengatakan tidak menyadari tentang penyakitnya b) Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa bekerja kembali dan berkumpul dengan keluarganya c) Harga diri: klien mengatakan masih merasa bahagia, karena keluarga klien selalu menemani serta mendukung klien agar cepat sembuh d) Peran diri: klien mengatakan belum bisa bekerja seperti biasanya dan tidak ada yang menggantikannya selama sakit. e) Identitas diri: klien menyadari dirinya adalah seorang kepala rumah tangga dan harus bertanggung jawab untuk keluarganya.

10) Kebutuhan Stress Koping Klien mengatakan stress akibat penyakitnya, mekanisme koping selama di rumah sakit: klien mengatatakan dengan adanya istri yang selalu menemani di saat jam besuk klien merasa tenang 11) Kebutuhan Komunikasi-Informasi Komunikasi klien dengan istri dan keluarganya masih tetap terjalin, klien belum tahu tentang penyakitnya serta penanganannya 12) Kebutuhan Rekreasi-Spiritual Kebebasan melakukan aktifitas spiritual: ya, aktifitas spiritual klien: sholat 5 waktu dan berdoa dan kegiatan rekreasi: pada saat hari libur klien pergi dengan keluarganya 5. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Test 11 Oktober 2013 PEMERIKSAAN A. Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Trombosit Hemtokrit B. Imunoserologi HBsAg C. Kimia Klinik Ureum Kreatinin Asam Urat Albumin AST (SGOT) ALT (SGPT) Trigleseria Kolesterol Kolesterol HDL Kolesterol LDL 44 1, 5 7, 6 4, 49 27 9 170 201 71 96 mg/dl mg/dl mg/dl g/dl U/I U/I mg/dl mg/dl mg/dl N N N 4 5,2 <12 < 12 40 - 155 150 - 250 35 55 N 10 50 0,7 1, 38 Neg (-) N Neg (-) 10, 3 12.900 250.000 30,2 g/dl /mm3 /mm3 % N 13 - 16 5000 - 10000 150000 400000 40 48 HASIL Satuan Ket Nilai Normal

CK-MB Troponin T D. Elektrolit Kalium (K) Natrium (Na) Chlorida (Cl) Calsium

17 Neg (-)

mg/dl U/I

< 10 Neg (-) 3,5 5,3 135 148 95 108 8,6 10, 3

4, 3 138 105 7, 7

mmol/L mmol/L mmol/L mg/dl

N N N

b. EKG EKG Tanggal 11 Oktober 2013 : ST elevasi di V1 dan V2

6. PROGRAM TERAPI Nama Terapi Oral Captropil 2 x 6,25 mg Untuk sedang. hipertensi berat hingga Hipersensitif terhadap captopril atau Dapat terjadi sindroma nefrotik serta membran glomerulopati Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

penghambat ACE lainnya lainnya.

pada penderita hipertensi. CPG 1 x 1 tablet Menurunkan kejadian trombolitik Perdarahan patolohik aktif, tukak peptik, atau pada infark miokard yang belum perdarahan intrakanial. lama terjadi, stroke atau penyakit perifer, sindrom koroner akut. Astenia, demam, perdarahan GI dan intrakanial, hematom, anemia, neutropenia trombositopenia, abdomen, mual, berat, nyeri gastritis,

dispepsia,

konstipasi, diare. Aspilet 1 x 1 tablet Pengobatan dan pencegahan Pasien yang sensitif terhadap aspirin. Pasien Iritasi lambung-usus, Penggunaan perdarahan mual, jangka lambung-

trombosis (agregrasi platelet) pada yang menderita asma, ulkus peptikum yang muntah. infark miokardial akut atau setelah sering stroke. atau kadang kadang perdarahan panjang:

subkutan, hemofilia, trombositopenia.

usus, ulkus peptikum.

Amlodipin

1 x 5 gr

Hipertensi dan angina

Pasien yang diketahui sensitif terhadap Sakit kepala, edema, rasa lelah, dihidropiridin rasa mengantuk terus, mual, nyeri pada perut, kemerahan pada

wajah, berdebar, pusing.

Salbutamol

Kejang bronkus pada semua jenis Penderita yang hipersensitif terhadap obat ini. asma bronkial, bronkitis kronis dan emphysema.

Pada pemakaian dosis besar dapat menyebabkan tremor halus pada otot skelet (biasanya pada tangan), palpitasi, kejang otot, takikardi, sakit kepala dan ketegangan.

Simvistatin

1 x 20 mg

Menurunkan kadar kolesterol total Pasien yang mengalami gagal fungsi hati atau dan LDL pada penderita pernah mengalami gagal fungsi hati.

Abdominalpain, konstipasi, flatus, astenia, sakit kepala, miopati, rabdomiolisis. Pada kasus tertentu terjadi angio neurotic edema. Sakit kepala berdenyut, muka merah, pusing, hipotensi postural, takikardi (dapat terjadi bradikardi paradoksikal).

hiperkolesterolemia primer (Tipe lla Hipersensitif terhadap simvastatin. dan llb). ISDN 3 x 5 mg Untuk mencegah sakit di dada yang Hipersensitivitas terhadap nitrat. disebabkan jantung kiri oleh angina. Gagal

Terapi Injeksi Ondansetron 8 mg Untuk menangani mual dan muntah Narfoz jangan diberikan kepada penderita Sakit kepala, sensai kemerahan yang diinduksi oleh obat kemoterapi yang dan radioterapi sitotoksik. hipersensitif atau alergi terhadap atau hangat pada kepala dan epigastrium. aminotransferase asimtomatik. Ca Glukonas 2x1 ampul Peningkatan yang

ondansetron

SA (Sulfa Atropin)

Meringankan gejala gangguan pada gastrointestinal dengan spasme yang otot ditandai polos -

Kontipasi,

bradycardia

(diikuti

dengan takikardi, palpitasi, dan aritmia), retensi urin, dilatasi pupil dengan kehilangan akomodasi,

(antispasmodic).

fotophobia, mulut kering; kulit kering dan kemerahan.

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1 HARI/TGL Jumat, 11 Oktober DS: 2013 Klien mengatakan pusing dan nyeri dada. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

Cedera agen fisik ( iskemia jaringan Nyeri dada otot jantung sekunder terhadap

P : klien mengatakan nyeri mendadak pada sumbatan arteri ) dada bagian kiri pada saat ditempat kerja. Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuktusuk dan panas R : klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan S : klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10 T : klien mengatakan nyeri hilang-timbul DO: a. Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 2 (gelisah) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 6 (sedang)

b. Hasil EKG ST elevasi V1 dan V2 c. Hasil Lab Trigleserid 170 Kolesterol 201 CKMB 17 Lekosit 12500 mm3 d. Klien terlihat meringis menahan nyeri e. Akral teraba dingin f. Klien terlihat sesak g. Terpasang nasal kanul 3 lt/menit h. RR 24 x/menit i. Klien terlihat berkeringat. j. TD 185/102 mmHg k. Nadi 120x/menit 2 Jumat, 11 Oktober DS: 2013 Klien mengatakan sesak napas DO: a. TD 185/102 mmHg b. Terdengar bunyi gallop c. RR 24x/ menit Peningkatan tahanan vaskuler Risiko jantung penurunan curah Perawat

sistemik / afterload

d. EKG menunjukan ST elevasi VI dan V2 3 Jumat, 11 Oktober DS: 2013 DO : 1. Klien harus bedrest. 2. Nafas klien cepat dangkal 3. Tekanan darah : 185/102 mmHg 4. RR : 24 x/menit 5. Klien terpasang kanul 3lt/menit 6. Hasil EKG ST elevasi V1 dan V2 Ketidakseimbangan antara suplai Intoleransi aktivitas oksigen dan kebutuhan Perawat

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1 TGL/JAM 11 Oktober 2013 12.00 WIB 11 Oktober 2013 12.00 WIB 11 Oktober 2013 12.00 WIB Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan Perawat Risiko penurunan curah jantung b/d peningkatan tahanan vaskuler sistemik / afterload Perawat DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri dada b.d agen cedera fisik (iskemia jaringan otot jantung sekunder terhadap sumbatan arteri ) TTD Perawat

9. INTERVENSI NO. 1. HARI/TGL Jumat, 11 Oktober 2013 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut cedera agen fisik TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN TTD

b.d Setelah dilakukan tindakan a. Pantau/catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, dan Perawat keperawatan 2x14 jam, respon hemodinamik (meringis, menangis, gelisah,

diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Nyeri berkurang Klien terlihat rileks dan nyaman Skala nyeri turun menjadi 2 dari 6 TD kembali normal

berkeringat, mencengkeram dada, napas cepat, TD / frekuensi jantung berubah) Rasional : variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. Kebayakan pasien dengan IM akut tampak sakit , distraksi dan berfokus pada nyeri. Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam terhadap factor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang/

Pernafasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan cemas, sementara hilangnya stress menimbulkan katekolamin akan meningkatkan kecepatan jantung dan TD b. Observasi terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10), lamanya, kualitas (dangkal /menyebar) dan penyebaran

NO.

HARI/TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

INTERVENSI TINDAKAN Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien. Banu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan pengalaman yg lain c. Kaji ulang riwayat angina sebelumya, nyeri menyerupai angina, atau nyeri IM. Diskuikam iwayat keluarga. Rasional : Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi, komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis d. Anjurkn pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera Rasional : Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaan nyeri atau memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang system saraf simpatis, mmengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostic dan hilangnya nyeri. e. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan nyaman. Pendekatan pasien dengan tenang dan dengan percaya. Rasional : menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping TTD

NO.

HARI/TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

INTERVENSI TINDAKAN dan keputusan terhadap situasi saat ini f. Membantu melakukan tehnik relaksasi dengan visualisasi Rasional : Membantu dalam penurunan persepsi atau respon nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku positif Kolaborasi a. Berikan oksigen dengan kanula nasal 2L/menit Rasional : meningkakan jumlah okigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi TTD

ketidaknyamanan sehubungan dengan iskmia jaringan. b. Berikan obat sesuai indikasi : captropil 2 x 6,25 mg, CPG 1 x 1 tablet, aspilet 1 x 1 tablet, amlodipin 1 x 5 mg, simvistatin 1 x 20 mg, 2. Jumat, 11 Oktober Resiko Penurunan curah jantung b/d penurunan prelod/peningkatan tahanan vaskuler sistemik (TVS) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan : a. Mempertahankan stabilitas contoh : hemodinamik TD, Mandiri 1. Pantau TD, baik saat berbaring maupun posisi duduk. Rasional : Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokardia dan rangsang vegal.

curah 2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi.

NO.

HARI/TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN jantung dalam rentang normal : haluaran urine adekuat, akral hangat b. Melaporkan berkurang Rasional

INTERVENSI TINDAKAN : Penurunan curah jantung mengakibatkan TTD

menurunnya kelemahan / kekuatan nadi. Ketidakteraturan diduga distritmia, yang memerlukan evaluasi lanjut.

sesak 3. Catat terjadinya S3 , S4 Rasional : S3 biasanya dihubungkan dengan GJK tetapi juga terlihat pada adanya gagal mitral (regurgitasi) dan kelebihan kerja ventrikel kiri yang disertai infark berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel, dan hipertensi pulmonal atau sistemik. 4. Adanya murmur/gesekan. Rasional : Menunjukan gangguan aliran darah normal dalam jantung. 5. Auskultasi bunyi napas. Rasional : Krekels menunjukan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokardia. 6. Pantau frekuensi jantung dan irama. Rasional : Frekuensi dan irama jantung berespons terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi/ distritmia, yang mempengaruhi fungsi jantung atau meningkatkan fungsi

NO.

HARI/TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN iskemik.

INTERVENSI TINDAKAN TTD

7. Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan cepat. Latihan pada fase I : Menggerakkan secara pasif tungkai dan lengan 3 x sehari tiap gerakan dilakukan 5 kali. Anjuran : pasien melakukan secara aktif gerakan memutar pada pergelangan tangan dan kaki tiap 2 jam. Rasional : Kelebihan latihan meningkatkan konsumsi / kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi miokardia. 8. Berikan pispot disamping tempat tidur bila tak mampu ke kamar mandi Rasional : Mengupayakan penggunaan bedpan dapat melelahkan dan secara fisiologis penuh stress, juga meningkatkan kebutuhan oksigen dan kerja jantung. 9. Berikan makanan kecil / mudah dikunyah. Batasi asupan kafein, cntoh kopi, coklat dan cola. Rasionalisasi : Makan besar dapat meningkatkan kerja miokardia dan menyebabkan rangsang vagal mengakibatkan

NO.

HARI/TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

INTERVENSI TINDAKAN bradikardia atau denyut ektopik. kafein adalah perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung Kolaborasi 1. Kaji ulang seri EKG Rasional : Memberikan informasi sehubungan dengan kemajuan/perbaikan infark, status fungsi ventrikel, TTD

keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat. 2. Kaji foto dada. Rasional : Dapat menunjukan edema paru sehubungan dengan disfungsi ventrikel. 3. Pantau data laboratorium : contoh enzim jantung, GDA, elektrolit. Rasional : Enzim memantau perbaikan/perluasan infark. 3 Jumat, 11 Oktober 2013 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan b.d ketidakseimbanaga n antara suplai dan keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan : Melaporkan peningkatan 1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas normal. Rasional : Mempengaruhi pilihan intervensi / bantuan 2. Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot. Rasional : Menunjukkan perubahan neurologi karena Perawat

oksigen

NO.

HARI/TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN kebutuhan TUJUAN toleransi aktivitas Tekanan darah dalam

INTERVENSI TINDAKAN defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan TTD

pasien/resiko cidera 3. Awasi TD, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas. Rasional : Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat jaringan. 4. Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung. Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan pernafasan. 5. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing Rasional : Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cidera 6. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkinkan pasien untuk melakukannya sebanyak mungkin. Rasional : Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila

rentang normal

NO.

HARI/TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN

INTERVENSI TINDAKAN pasien melakukan sesuatu sendiri. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan, atau pusing terjadi. Rasional : regangan/stress dapat kardiopulmonal menimbulkan TTD

berlebihan/stress dekompensasi/kegagalan

10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tangaal / jam 11 Oktober 2013 12.00 WIB Dx. 1,2,3 Memonitor TTV Tindakan Respon S : Klien mengatakan kepalanya pusing dan nyeri dada O: 12.15 WIB 2 Mengaukultasi bunyi nafas dan jantung TD : 185/102 mmHg N : 120 x/menit RR : 24 x/menit S : 36, 7 0C TTD

Akral dingin

S : Klien mengatakan dadanya sesak O:

12.20 WIB 2 Mengkaji adanya bunyi S3 dan S4 S:-

Retraksi dada terlihat Tidak ada weezing dan ronkhi Jantung S1 dan S2 reguler tidak ada bunyi tambahan

O : Tidak ada bunyi tambahan di S3 dan S4 12.30 WIB 1 Mengkaji karakteristik nyeri S : Klien mengatakan nyeri tidak hilang bila untuk istirahat. O: 12.40 WIB 1 TD : 185/102 mmHg N : 120 x/menit RR : 24 x/menit

Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas, S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak lama dan kualitasnya. P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri pada saat ditempat kerja. Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan O: CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

Gerakan tubuh 2 (gelisah) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 6 (sedang) 13.00 WIB 1 Mengkaji ulang riwayat angina sebelumnya TD : 185/102 mmHg N : 120 x/menit RR : 24 x/menit

S : Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti sekarang dan belum pernah nyeri dada. O : klien terlihat memegangi dadanya.

13.05 WIB

Memberikan liter/menit

nasal

kanul

oksigen

3 S : Klien mengatakan enak mengguanakan oksigen. O : klien terlihat lebih nyaman. S : Klien mengatakan enak posisi tidur O : Klien kooperatif dan mematuhi perintah

13.30 WIB

Mengajurkan klien untuk bedrest penuh

14.00 WIB

Menganjurkan

klien

untuk

melaporkan S : Klien mengatakan ya O : klien kooperatif

nyeri apabila muncul 15.00 WIB 1

Memberikan obat CPG 1 tablet, aspilet 1 S : Klien mengatakan ya akan meminumobatnya tablet dan captopril 6, 25 mg. O : KLien kooperatif dan obatnya diminum semua.

15.30 WIB

Memberikan lingkungan yang tenang dan S : Klien mengatakan ingin bersama dengan keluarganya. nyaman. O : Pengunjung bergantian 2 orang

17.00 WIB

1,2,3

Memonitor TTV

S : Klien mengatakan masih pusing O: TD : 178/97 mmHg Nadi : 112 x/menit S : 36, 3 0C RR : 24 x/menit

17.15 WIB

Mengauskultasi bunyi nafas dan jantung

S:O : suara nafas vesikuler, tidak ada buyi tambahan jantung. S : Klien mengatakan nyerinya kadang kadang muncul. O: TD : 178/97 mmHg Nadi : 112 x/menit S : 36, 3 0C RR : 24 x/menit

17.30 WIB

Mengkaji karakteristik nyeri

18.15 WIB

Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas, S : Klien mengatakan nyerinya disebelah dada kiri dan sering lama dan kualitasnya. muncul saat bergerak. P : Klien mengatakan nyeri kadang kadang muncul saat bergerak Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan

O: 19.00 WIB 1,2,3 Memonitor TTV

S : Klien menilai 7 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 2 (gelisah) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 6 (sedang) Klien terlihat memegangi dadanya kiri

S : Klien mengatakan masih pusing O : - TD : 165/89 mmHg Nadi : 90 x/menit S : 36, 5 0C RR : 20 x/menit

20.00 WIB

Memberikan obat simvistatin 20 mg

S:O : klien kooperatif mau meminumnya.

12 Oktober 2013 07.56 WIB

1,3

Memonitor TTV

S : Klien mengatakan dapat tidur tetapi tidak pules O: TD : 176/113 mmHg

08.15 WIB 1

N : 113 x/menit RR : 28 x/menit S : 36, 6 0C

Memberikan obat ISDN 1 tablet dan aspilet S : Klien mengatakan mau untuk meminum obat 1 tablet O : Klien kooperatif dan obatnya diminum semua. S : klien mengatakan nyeri dada tidak dapat hilang hanya dengan istirahat, nyeri yang timbul menjadikan klien merasa cemas O: N : 117x/ menit RR : 31x/ menit Terdapat keringat dingin Klien tampak gelisah

08.20 WIB

Mengkaji karakteristik nyeri

08.30 WIB

Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas, S : lama dan kualitasnya. P : Klien mengatakan nyeri dada yang mengganggu aktivitas klien Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan S : Klien menilai 5 dari rentang nyeri 0-10, nyeri dada sedang

T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul dan tidak hilang

saat istirahat O: 08.35 3 Memberikan liter/menit nasal kanul oksigen CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku) Skala nyeri 5 (sedang) N : 126x/ menit RR : 30x/ menit Terdapat keringat dingin didada klien Klien tampak gelisah

3 S : Klien mengatakan lega sesak nafas berkurang saat menggunakan selang oksigen O : klien terlihat lebih nyaman

08.40 WIB

Mengajurkan klien untuk bedrest penuh

S : Klien mengatakan mengerti tentang kondisi sakitnya O : Klien kooperatif dan tidak ada penolakan saat dibatasi dalam beraktivitas

09.00 WIB

1,3

Memberikan lingkungan yang tenang dan S : Klien mengatakan nyaman tetapi tidak senyaman dirumah nyaman. sendiri

O : klien diberi waktu untuk bertemu orang orang terdekat 10.00 WIB 1,2,3 Memonitor TTV S : Klien mengatakan bosen hanya tiduran saja O: 11.00 WIB 1 Mengkaji karakteristik nyeri TD : 153/102 mmHg Nadi : 98 x/menit S : 36,5 0C RR : 27 x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya mulai berkurang P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak terlalu keras R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan O: CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) S : Klien menilai 5 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

11. 15 WIB 1,2 Memberikan obat ISDN 5 mg

Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 5 (sedang) TD : 153/102 mmHg Nadi : 98 x/menit S : 36,5 0C RR : 27 x/menit

dan S : Klien mengatakan mau meminumnya O : Obat telah diminum oleh klien S : Klien mengatakan sudah dapat bernafas normal O: TD : 153/94 mmHg Nadi : 87 x/menit S : 36, 5 0C RR : 23 x/menit

amlodipin 5 mg 12.00 WIB 1,3 Memonitor TTV

13.00 WIB

Menganjurkan

klien

untuk

melaporkan S : Klien mengatakan ya akan saya lakukan O : Klien kooperatif S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas. O: Klien tampak rileks Suara nafas vesikuler RR : 21 x/menit.

nyeri bila muncul 13.30 WIB 2 Memberikan Oksigen nasal kanul 3 lt/menit

14.38 WIB

1,2,3

Memonitor TTV

S : Klien mengatakan sudah tidak pusing O: TD : 147/98 mmHg N : 89 x/menit RR : 20 x/menit S : 36, 5 0C

15.00 WIB

Mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri

S : Klien mengatakan nyeri muncul tiba tiba bahkan buat tidur masih terasa P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak terlalu keras R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan O: CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) S : Klien menilai 5 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

15.30 WIB 2

Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 5 (sedang) TD : 147/98 mmHg N : 89 x/menit RR : 20 x/menit S : 36, 5 0C

Memberikan lingkungan yang tenang dan S : Klien mengatakan ingin banyak istirahat. nyaman O: Klien tampak tertidur.

16.08 WIB

Memonitor pola tidur dan lamanya tidur

S:O : Klien terlihat tidur pulas.

16.31 WIB

1,2

Memberikan obat CPG 75 mg, ISDN 5 mg, S : Klien mengatakan iya nanti saya minum. simvistatin 20 mg, lamoprazole 1 tablet. O : Klien kooperatif dan mengerti apa yang diperintah. S : Klien mengatakan pusing sudah hilang. O: TD : 136/95 mmHg N : 89 x/menit RR : 19 x/menit S : 36, 3 0C

18.00 WIB

1,2,3

Memonitor TTV

18.32 WIB

Mengkaji karakteristik dan lokasi nyeri S:

P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba

Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak terlalu keras

R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan

S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

O : CPOT : 13 Oktober 2013 07.46 WIB 1,2 Memonitor TTV Ekpresi wajah 1 (kaku) Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 4 (sedang) Klien terlihat mulai rileks dan bisa beristirahat

S : Klien mengatakan kepalanya pusing dan nyeri dada O: TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit RR : 18 x/menit S : 36, 5 0C

07.53 WIB

Mengkaji karakteristik nyeri

S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang dan bahkan

jarang muncul O: 08.02 WIB 1 TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit RR : 18 x/menit

Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas, S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak lama dan kualitasnya. P : Klien mengatakan nyeri muncul saat kecapekan pengunjung O: CPOT Ekpresi wajah 1 (kaku) Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 4 (sedang) TD : 130/90 mmHg Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditimpah R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri jarang muncul.

08.15 WIB 1 Menganjurkan klien untuk

N : 88 x/menit RR : 18 x/menit

melaporkan S : Klien mengatakan nyerinya jarang muncul O : Klien kooperatif

nyeri apabila muncul 08.26 WIB 1

Memberikan obat aspilet 1 tablet dan ISDN S : Klien mengatakan ya akan meminumobatnya 5 mg O : KLien kooperatif dan obatnya diminum semua.

08.37 WIB

Memberikan lingkungan yang tenang dan S : nyaman. O : klien terlihat beristitahat S : Klien mengatakan sudah tidak pusing O : - TD : 130/98 mmHg Nadi : 86 x/menit S : 36, 3 0C RR : 18 x/menit

09.00 WIB

1,2,3

Memonitor TTV

12. EVALUASI TINDAKAN TANGGAL / JAM 11 Oktober 2013 20.00 WIB DX 1 EVALUASI S : Klien mengatakan nyerinya disebelah dada kiri dan sering muncul saat bergerak. P : Klien mengatakan nyeri kadang kadang muncul saat bergerak Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul TTD

O : CPOT Ekpresi wajah 2 (meringis) Gerakan tubuh 2 (gelisah) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 6 (sedang) TD : 165/89 mmHg Nadi : 90 x/menit S : 36, 5 0C RR : 20 x/menit Klien terlihat memegangi dada kirinya.

A : Masalah nyeri dada sudah teratasi sebagain

P : Lanjutkan intervensi 2 Monitor TTV Kaji karakteristik nyeri Kaji nyeri, intensitas dan lokasi. Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri

S : Klien mengatakan sudah tidak pusing dan sesak. O: TD : 165/89 mmHg Nadi : 90 x/menit S : 36, 5 0C RR : 20 x/menit

A : Masalah resiko penurunan curah jantung sudah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi. 3 Monitor TTV Lakukan pemeriksaan EKG Kolaborasi pemebrian obat penurun TD

S : Klien mengatakan kegiatannya hanya dilakukan ditempat tidur. O: Klien dibatasi untuk beraktivitas. TD : 130/90 mmHg Semua tindakan dilakukan oleh perawat.

Klien terpasang nasal kanul oksigen 3 lt/menit

A : Masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi sebgaian. P : Lanjutkan intervensi 12 Oktober 2013 18.32 WIB 1 S: Monitor TTV Bantu semua kegiatan klien. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak terlalu keras R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

O : Klien terlihat mulai rileks dan bisa beristirahat CPOT : Ekpresi wajah 1 (kaku) Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 4 (sedang) TD : 136/95 mmHg N : 89 x/menit

RR : 19 x/menit S : 36, 3 0C

A : Masalah nyeri dada masih teratasi sebagain. P : Lanjutkan intervensi Monitor TTV Kaji karakteristik nyerii, intensitas dan lokasi.

Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri 2 S : Klien mengatakan sudah tidak pusing dan sesak nafas. O : Klien tampak mampu untuk tidur pulas TD : 136/95 mmHg N : 89 x/menit RR : 19 x/menit S : 36, 3 0C

A : Masalah resiko penurunan curah jantung sudah teratasi P : Lanjutkan Intervensi. 3 Monitor TTV

S : Klien mengatakan mampu beristirahat dengan nyaman Klien mengatakan sudah tidak menahan nyeri ketika beraktifitas diatas tempat tidur O: TD : 136/95 mmHg N : 89 x/menit RR : 19 x/m

Klien sudah mampu untuk beraktifitas tetapi klien tetap dianjurkan untuk bedrest. Klien masih terpasang nasal kanul oksigen 3 lt/menit

A : Masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi P : Lanjutkan intervensi 13 Oktober 2013 09.00 WIB 1 Monitor TTV Batasi aktifitas klien

S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak P : Klien mengatakan nyeri muncul saat kecapekan pengunjung Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditimpah R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri S : Klien menilai 4 dari rentang nyeri 0-10 T : Klien mengatakan nyeri jarang muncul.

O : CPOT : Ekpresi wajah 1 (kaku) Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri) Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan) Vokalisasi 1 (mendesah/meringis) Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)) Skala nyeri 4 (sedang) TD : 130/98 mmHg Nadi : 86 x/menit

S : 36, 3 0C RR : 18 x/menit

A : Masalah nyeri dada masih teratasi sebagain. Klien dipindah ruangan atas permintaan sendiri. P : Lanjutkan intervensi Monitor TTV Kaji karakteristik nyeri Kaji nyeri, intensitas dan lokasi. Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri