DEMENTIA

Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit otak yang progresif setelah mencapai pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena gangguan fungsi luhur (fungsi kortikal yang multipel), termasuk daya ingat, daya pikir, daya orientasi, daya pemahaman, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, dan daya kemampuan menilai. Defenisi demensia menurut Unit eurobeha!ior pada Boston Veterans Administration Medical Center ("#$%&) adalah kelainan fungsi intelek yang didapat dan bersifat menetap, dengan adanya gangguan paling sedikit ' dari 5 komponen fungsi luhur yaitu gangguan bahasa, memori, !isuospasial, emosi dan kognisi1. EPIDEMIOLOGI (re!alensi demensia semakin meningkat dengan bertambahnya usia. (re!alensi demensia sedang hingga berat ber!ariasi pada tiap kelompok usia. (ada kelompok usia diatas )5 tahun pre!alensi demensia sedang hingga berat mencapai 5 persen, sedangkan pada kelompok usia diatas *5 tahun pre!alensinya mencapai +, hingga -, persen1. Dari seluruh pasien yang menderita demensia, ), hingga ., persen diantaranya menderita jenis demensia yang paling sering dijumpai, yaitu demensia tipe $l/heimer (Alzheimers diseases). (re!alensi demensia tipe $l/heimer meningkat seiring bertambahnya usia. Untuk seseorang yang berusia )5 tahun pre!alensinya adalah ,,) persen pada pria dan ,,* persen pada 0anita. (ada usia 1, tahun, pre!alensinya mencapai +1 persen+. 2enis demensia yang paling la/im ditemui berikutnya adalah demensia !askuler, yangsecara kausatif dikaitkan dengan penyakit serebro!askuler. 3ipertensi merupakan faktor predisposisi bagi seseorang untuk menderita demensia. Demensia !askuler meliputi 15 hingga ', persen dari seluruh kasus demensia. Demensia !askuler paling sering ditemui pada seseorang yang berusia antara ), hingga ., tahun dan lebih sering pada laki4laki daripada 0anita. 5ekitar 1, hingga 15 persen pasien menderita kedua jenis demensia tersebut+. ETIOLOGI Demensia dapat terjadi dua hal+ 6 1. 7arena sebagian neuron otak rusak, terutama yang terletak di korteks lobus frontalis dan di bagian medial lobus temporalis.

+. 7arena 3ilangnya fungsi sebagian jaringan otak akibat iskemik atau tekanan dalam otak yang meningkat. Dalam kelompok ini juga termasuk demensia yang disebabkan oleh defesiensi !itamin "1 atau demensia 7arena sifilis (Demensia (aralitika). "erdasarkan (enyebab diatas , maka demensia dibagi menjadi + kelompok, yaitu 6 a. 7elompok yang dapat diobati 7elompok ini sangat penting. Demensia dalam kelompok ini disebabkan oleh 6 &irculation6 pendarahan subdural kronis, demensia multiinfark. 8ncephalitis 6 demensia paralitika %etabolism 6 hipoglikemia, kekurangan !itamin "1 dan "+. 8ndocrine 63ipotiroidi, panhipotuitarisme. eoplasm6 9umor fosa anterior, mengioma, neurinoma. 9rauma6 7ontusio &erebri, 3idrosefalus 8pilepsi 6 "ila (enderita sering 7ejang. Drugs6 "arbiturat, (sikofarmaka, $ntikolinergik.

b. 7elompok yang hingga sekarang masih sulit diobati. Dari kelompok ini yang sering dijumpai adalah demensia al/heimer, yang juga disebut demensia presenilis. :ang lebih jarang dilihat adalah demensia pick, demensia 2acob4&reut/feldt, dan demensia 3untington.

ALZHEIMER DISEASE

PENDAHULUAN (enyakit al/heimer ditemukan pertama kali pada tahun 11,. oleh seorang ahli (sikiatri dan neuropatologi yang bernama $lois $l/heimer. ;a mengobser!asi seorang 0anita berumur 51 tahun, yang mengalami gangguan intelektual dan memori serta tidak mengetahui

kembali ketempat tinggalnya, sedangkan 0anita itu tidak mengalami gangguan anggota gerak,koordinasi dan reflek. (ada autopsi tampak bagian otak mengalami atropi yang difus dan simetri, dan secara nikroskopik tampak bagian kortikal otak mengalami neuritis pla<ue dan degenerasi neurofibrillary1. 5ecara epidemiologi dengan semakin meningkatnya usia harapan hidup pada berbagai populasi, maka jumlah orang berusia lanjut akan semakin meningkat. Dilain pihak akan menimbulkan masalah serius dalam bidang sosial ekonomi dan kesehatan, sehingga aka semakin banyak yang berkonsultasi dengan seorang neurolog karena orang tua tersebut yang tadinya sehat, akan mulai kehilangan kemampuannya secara efektif sebagai pekerja atau sebagai anggota keluarga. EPIDEMIOLOGI (enyakit al/heimer merupakan penyakit neurodegeneratif yang secara epidemiologi terbagi + kelompok yaitu kelompok yang menderita pada usia kurang 5* tahun disebut sebagai early onset sedangkan kelompok yang menderita pada usia lebih dari 5* tahun disebut sebagai late onset. (enyakit al/heimer dapat timbul pada semua umur, 1)= kasus dijumpai setelah berusia -, tahun keatas. 5choenburg dan &oleangus (+,,.) melaporkan insidensi berdasarkan umur6 -,->1,,,.,,, pada usia ',45, tahun, 15,*>1,,.,,, pada usia ? *, tahun. $ngka pre!alensi penyakit ini per 1,,.,,, populasi sekitar ',, pada kelompok usia ),4)1 tahun, '+,, pada kelompok usia .,4.1 tahun, dan 1,.*,, pada usia *, tahun. Diperkirakan pada tahun +,,, terdapat + juta penduduk penderita penyakit al/heimer. 5edangkan di ;ndonesia diperkirakan jumlah usia lanjt berkisar, 1*,5 juta orang dengan angka insidensi dan pre!alensi penyakit al/heimer belum diketahui dengan pasti. "erdasarkan jenis kelamin, pre!alensi 0anita lebih banyak tiga kali dibandingkan laki4laki. 3al ini mungkin refleksi dari usia harapan hidup 0anita lebih lama dibandingkan laki4laki1. ETIOLOGI (enyebab yang pasti belum diketahui. "eberapa alternatif penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi !irus, polusi udara>industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel4sel filament, presdiposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit al/heimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. (enyakit al/heimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa

penelitian telah membuktikan bah0a peran faktor genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bah0a peran faktor non4genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika. @aktor Aesiko dan @aktor (rotektif telah diidentifikasi pada beberapa 5tudi 8pidemiologi dan &ase &ontrol. 7onsumsi $ntioksidan, statin, dan Batihan merupakan beberapa faktor yang dapat mengurangi resiko (enyakit $l/heimer (Tabel 2). 5edangkan tingkat pendidikan yang kurang, cedera kepala, diabetes, dan hipertensi merupakan faktor4 faktor yang dapat meningkatkan resiko penyakit al/heimer (Tabel 1)'

Tabel 1 : Faktor Resiko Alzheimer Disease

Tabel 2 : Faktor Pelindung Alzheimer Disease

PATOGENESIS DAN NEUROPATOLOGI Faktor Genetik

Calaupun penyebab demensia tipe $l/heimer masih belum diketahui, telah terjadi kemajuan dalam molekular dari deposit amiloid yang merupakan tanda utama neuropatologi gangguan. "eberapa peneliti menyatakan bah0a -, = dari pasien demensia mempunyai ri0ayat keluarga menderita demensia tipe $l/heimer, jadi setidaknya pada beberapa kasus, faktor genetik dianggap berperan dalam perkembangan demensia tipe $l/heimer tersebut. Dukungan tambahan tentang peranan genetik adalah bah0a terdapat angka persesuaian untuk kembar mono/igotik, dimana angka kejadian demensia tipe $l/heimer lebih tinggi daripada angka kejadian pada kembar di/igotik. Dalam beberapa kasus yang telah tercatat dengan baik, gangguan ditransmisikan dalam keluarga melalui satu gen autosomal dominan, 0alau transmisi tersebut jarang terjadi. Protein prekursor amiloid Den untuk protein prekusor amiloid terletak pada lengan panjang kromosom +1. %elalui proses penyambungan diferensial, dihasilkan empat bentuk protein prekusor amiloid. "eta $myloid, yang merupakan konstituen utama dari plak senilis, adalah suatu peptida dengan -+4asam amino yang merupakan hasil pemecahan dari protein prekusor amiloid. (ada kasus sindrom Do0n (trisomi kromosom +1) ditemukan tiga cetakan gen protein prekusor amiloid, dan pada kelainan dengan mutasi yang terjadi pada kodon .1. dalam gen protein prekusor amiloid, suatu proses patologis yang menghasilkan deposit "eta $myloid yang berlebihan. "agaimana proses yang terjadi pada protein prekusor amiloid dalam perannya sebagai penyebab utama penyakit $l/heimer masih belum diketahui, akan tetapi banyak kelompok studi yang meneliti baik proses metabolisme yang normal dari protein prekusor amiloid maupun proses metabolisme yang terjadi pada pasien dengan demensia tipe $l/heimer untuk menja0ab pertanyaan tersebut-. Gen E4 multipel Den 8- terletak pada kromosom 11. (olimorfisme pada kromosom 11 terutama Den 8- akan meningkatkan resiko mengalami penyakit al/heimer. 5ebuah penelitian menunjukkan peran gen 8- dalam perjalanan penyakit $l/heimer. ;ndi!idu yang memiliki satu kopi gen tersebut memiliki kemungkinan tiga kali lebih besar daripada indi!idu yang tidak memiliki gen 8- tersebut, dan indi!idu yang memiliki dua kopi gen 8- memiliki kemungkinan delapan kali lebih besar daripada yang tidak memiliki gen tersebut. (emeriksaan diagnostik terhadap gen ini tidal direkomendasikan untuk saat ini, karena gen tersebut ditemukan juga pada indi!idu tanpa demensia dan juga belum tentu ditemukan pada seluruh penderita demensia5.

Neuropatologi (enelitian neuroanatomi otak klasik pada pasien dengan penyakit $l/heimer menunjukkan adanya atrofi dengan pendataran sulkus kortikalis dan pelebaran !entrikel serebri. Dambaran mikroskopis klasik dan patognomonik dari demensia tipe $l/heimer adalah plak senilis, kekusutan serabut neuron, neuronal loss (biasanya ditemukan pada korteks dan hipokampus), dan degenerasi granulo!askuler pada sel saraf (Gambar 1). 7ekusutan serabut neuron (neurofibrillary tangles) terdiri dari elemen sitoskletal dan protein primer terfosforilasi, meskipun jenis protein sitoskletal lainnya dapat juga terjadi. 7ekusutan serabut neuron tersebut tidak khas ditemukan pada penyakit $l/heimer, fenomena tersebut juga ditemukan pada sindrom Do0n, demensia pugilistika (punch-drunk syndrome) kompleks (arkinson4demensia Duam, penyakit 3aller!on45pat/, dan otak yang normal pada seseorang dengan usia lanjut. 7ekusutan serabut neuron biasanya ditemukan di daerah korteks, hipokampus, substansia nigra, dan lokus sereleus-. (lak senilis (disebut juga plak amiloid), lebih kuat mendukung untuk diagnosis penyakit $l/heimer meskipun plak senilis tersebut juga ditemukan pada sindrom Do0n dan dalam beberapa kasus ditemukan pada proses penuaan yang normal.

Gambar 1 : Gambaran Patologis pada Pasien Dengan Alzheimer Disease

Neurotransmiter eurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi dari demensia $l/heimer adalah asetilkolin dan norepinefrin. 7eduanya dihipotesis menjadi hipoaktif pada penyakit $l/heimer. "eberapa penelitian melaporkan pada penyakit $l/heimer ditemukannya suatu

degenerasi spesifik pada neuron kolinergik pada nukleus basalis meynert. Data lain yang mendukung adanya defisit kolinergik pada $l/heimer adalah ditemukan konsentrasi asetilkolin dan asetilkolintransferase menurun5. Penyebab potensial lainnya 9eori kausatif lainnya telah diajukan untuk menjelaskan perkembangan penyakit $l/heimer. 5atu teori adalah bah0a kelainan dalam pengaturan metabolisme fosfolipid membran menyebabkan membran yang kurang cairan yaitu, lebih kaku dibandingkan dengan membran yang normal. (enelitian melalui spektroskopik resonansi molekular (%olecular Aesonance 5pectroscopicE %A5) mendapatkan kadar alumunium yang tinggi dalam beberapa otak pasien dengan penyakit $l/heimer. PATOFISIOLOGI (ada penelitian secara in !itro, agregasi dari beta amyloid menyebabkan kematian dari sel4sel otak. F!erekspresi dari $(( pada model penyakit al/heimer tikus transgenic menghasilkan neuritic plak yang mirip seperti pada pasien penyakit al/heimer. 5elain itu tikus transgenic dengan penyakit al/heimer tersebut juga mengalami defisit dari fungsi memori. 5edangkan genotype apolipoprotein 8- merupakan faktor resiko major dari penyakit al/heimer. Dimana o!erekspresi dari apolipoprotein 8- akan berikatan dengan beta4amyloid dan membentuk plak yang tidak larut pada jaringan otak. 5elain itu, F!erekspresi dari $polipoprotein 8- juga akan mengakibatkan proses hiperfosforilasi dari protein 9au. (rotein tau merupakan struktur pembentuk dari (air 3elical @ilamen, dimana (3@ ini jika bertumpuk di sel euron akan membentuk neurofibrillary tangles. 5ecara garis besar, @aktor4faktor resiko yang memiliki peranan dalam pembentukan senile plak dan neurofibrillary tangles merupakan proses patofisiologi utama terjadinya neuron loss terutama pada saraf kolinergik (Gambar 2). euron loss ini merupakan hasil dari atrofi kortikal. (roses neuron loss terutama terjadi pada daerah korteks ((roses %emori dan pusat pikiran>ad!eanced reasoning center), limbik ((usat emosi) , dan subkorteks (tempat eurotransmitter diproduksi)).

Gambar 2 : Hubungan Antara Faktor Resiko dan Patogenesis pada Penyakit Alzheimer

Gambar : Proses Ter!adinya "neuron #oss

DIAGNOSIS (enegakan diagnosis pada penyakit al/heimer didasarkan pada $namnesa gejala klinis, (emeriksaan eurologis, (emeriksaan (enunjang ( euroimaging, laboratorium, 88D, dan (atologi $natomi)..

Gejala klinis Dejala klinis pada (enyakit $l/heimer dibagi menjadi + kategori, yaitu Defisit 7ognitif dan Dangguan (sikiatrik on47ognotif (Tabel 3).

Tabel

: Ge!ala $linis pada Penyakit Alzheimer

Neuropsikologis (enyakit al/heimer selalu menimbulkan gejala demensia. @ungsi pemeriksaan neuropsikologis ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. 9es psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda4beda seperti

gangguan memori, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan pengertian berbahasa. 8!aluasi neuropsikologis yang sistematik mempunyai fungsi diagnostik yang penting karena6 a. $danya defisit kognisi yang berhubungan dengan demensia a0al yang dapat diketahui bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan yang normal. b. (emeriksaan neuropsikologik secara komprehensif memungkinkan untuk

membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan defisit selektif yang diakibatkan oleh disfungsi fokal, faktor metabolik, dan gangguan psikiatri c. %engidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan oleh demensia karena berbagai penyebab.

"eberapa tes neuropsikologis yang dapat dilakukan antara lain6 1. 9es 5krining ( %%58 , 3acinski dll) +. 9es &erebral ( C$;5 %%(; Buria C%5 ) '. 9es $bstraksi Aeasoning (rob.5ol!. -. 9es #isuomotor 5. 9es Banguage ). 9es (ersonality .. 5kala 7linis 6 $D$5 Neuroimaging euroimaging merupakan metode non in!asif yang beresolusi tinggi untuk melihat kuantifikasi perubahan !olume jaringan otak pada penderita al/heimer antemortem. (emeriksaan ini berperan dalam menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain al/heimer seperti multiinfark dan tumor serebri. $tropi kortikal menyeluruh dan pembesaran !entrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada penyakit ini. 9etapi gambaran ini juga didapatkan pada demensia lainnya

seperti multiinfark, parkinson, bins0anger sehingga kita sukar untuk membedakan dengan penyakit al/heimer. (enipisan substansia alba serebri dan pembesaran !entrikel berkorelasi dengan beratnya gejala klinik danhasil pemeriksaan status mini mental). (ada %A; ditemukan peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan peri!entrikuler (Capping anterior horn pada !entrikel lateral). &apping ini merupakan predileksi untuk demensia a0al. 5elain didapatkan kelainan di kortikal, gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus, amigdala, serta pembesaran sisterna basalis dan fissura syl!ii. 5eab et al, menyatakan %A; lebih sensitif untuk membedakan demensia dari penyakit al/heimer dengan penyebab lain, dengan memperhatikan ukuran (atropi) dari hipokampus '(Gambar 4). (emeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan 5(8&9 ( ingle-photon emission computed tomography) dan (89 (positron emission tomography). (ada 5(8&9 akan tampak penurunan serebral blood flo0 terutama di kedua korteks temporoparietal, dan pada (89 akan tampak penurunan tingkat metabolisme kedua korteks temporoparietal.

Gambar % : Gambaran &R' pada Penyakit Alzheimer(

EEG ( Electroencephalography) "erguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. 5edang pada penyakit al/heimer didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non spesifik. Patologi Anatomi Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. 5ecara umum didapatkan atropi yang bilateral, simetris, sering kali berat otaknya berkisar 1,,, gr

(*5,41+5,gr). "eberapa penelitian mengungkapkan atropi lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer, sistem somatosensorik tetap utuh. 7elainan4kelainan neuropatologi pada penyakit al/heimer terdiri dari*6 a. !euro"i#rillary tangles ( @9) %erupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen4filamen abnormal yang berisi protein neurofilamen, ubi<uine, epito<ue. inti batang otak. @9 ini juga terdapat pada neokorteks, hipokampus, amigdala, substansia alba, lokus seruleus, dorsal raphe dari @9 selain didapatkan pada penyakit al/heimer, juga ditemukan pada otak manula, do0n syndrome, parkinson, 55(8, sindroma ektrapiramidal, supranuklear palsy. Densitas @9 berkolerasi dengan beratnya demensia.

b. 5enile pla<ue (5() %erupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi ner!e ending yang berisi filamen4filamen abnormal, serat amiloid ektraseluler, astrosit, mikroglia. $miloid prekusor protein yang terdapat pada 5( sangat berhubungan dengan kromosom +1. 5enile pla<ue ini terutama terdapat pada neokorteks, amygdala, hipokampus, korteks piriformis, dan sedikit didapatkan pada korteks motorik primer, korteks somatosensorik, korteks !isual, dan auditorik. 5enile pla<ue ini juga terdapat pada jaringan perifer. 7edua gambaran histopatologi ( @9 dan senile pla<ue) merupakan gambaran karakteristik untuk penderita penyakit al/heimer. c. Degenerasi neuron (ada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit al/heimer sangat selektif. 7ematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. 2uga ditemukan pada hipokampus, amigdala, nukleus batang otak termasuk lokus serulues, raphe nukleus dan substanasia nigra. 7ematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus basalis dari meynert, dan sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel serotogenik pada nukleus raphe dorsalis, nukleus tegmentum dorsalis. 9elah ditemukan faktor

pertumbuhan saraf pada neuron kolinergik yang berdegenerasi pada lesi eksperimental binatang dan ini merupakan harapan dalam pengobatan penyakit al/heimer. d. (erubahan !akuoler %erupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk o!al dan dapat menggeser nukleus. 2umlah !akuoler ini berhubungan secara bermakna dengan jumlah @9 dan 5( , perubahan ini sering didapatkan pada korteks temporomedial, amygdala dan insula. 9idak pernah ditemukan pada korteks frontalis, parietal, oksipital, hipokampus, serebelum dan batang otak. e. Be0y body %erupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada enterhinal, gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. 5ejumlah kecil pada korteks frontalis, temporal, parietalis, oksipital. Be0y body kortikal ini sama dengan immunoreakti!itas yang terjadi pada le0y body batang otak pada gambaran histopatologi penyakit parkinson.

Laboratorium darah 9idak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita al/heimer. (emeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainnya seperti pemeriksaan darah rutin, "1+, &alsium, (osfor, "58, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skreening antibody yang dilakukan secara selektif1. Kriteria iagnostik Pro#a#le $emensia Alzheimer Demensia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan tes neuropsikologis. Defisit meliputi dua atau lebih area kognisi terutama perburukan memori yang disertai gangguan kognisi lain yang progresif. 9idak terdapat gangguan kesadaran

$0itan (onset) antara usia -,41, tahun, sering setelah usia )5 tahun 9idak ditemukan gangguan sistemik atau penyakit otak sebagai penyebab gangguan memori dan fungsi yang progresif tersebut.

Possi#le $emensia Alzheimer (enyandang sindroma demensia tanpa gangguan neurologis, psikiatris dan gangguan sistemik lain yang dapat menyebabkan demensia. $0itan, presentasi atau perjalanan penyakit yang ber!ariasi dibanding demensia al/heimer klasik. (asien demensia dengan komorbiditas (gangguan sistemik>gangguan otak sekunder) tetapi bukan sebagai penyebab demensia. Dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian bila terdapat suatu defisit kognisi berat, progresif bertahap tanpa penyebab lain yang teridentifikasi. %linis Alzheimer $0itan penyakit perlahan4lahan (erburukan progresif memori (jangka pendek) disertai gangguan fungsi berbahasa (afasia), keterampilan motorik (apraksia), dan persepsi (agnosia) dan perubahan perilaku penderita yang mengakibatkan gangguan akti!itas hidup sehari4hari ($DB). "isa didapatkan ri0ayat keluarga dengan penyakit yang serupa. 7elainan neurologis lain pada tahap lanjut berupa gangguan motorik seperti hipertonus, mioklonus, dan ganguan lenggang jalan (Dait), atau bangkitan (5ei/ure). Dejala penyerta lain berupa depresi, insomnia, inkontinensia, delusi, ilusi, halusinasi, pembicaraan katastropik, gejolak emosional atau fiksial, gangguan seksual, dan penurunan berat badan. !tadium Penyakit Al"heimer "erikut merupakan stadium dari penyakit $l/heimer (Tabel 4)1,6

Tabel % : )tadium Penyakit Alzheimer

KOMPLIKASI PEN!ULIT "eberapa penyulit yang sering terjadi pada penyakit al/heimer adalah berupa infeksi saluran kemih dan pernafasan serta gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut. TERAPI #erapi Non$Farmakologis &ungsi kognisi (rogram adaptif dan restoratif yang dirancang indi!idual 6 Frientasi realitas 5timulasi 7ognisi 6 Memory Enhancement Program 'eminiscence Flahraga Derak latih Ftak

Edukasi Pengasuh 9raining dan 7onseling

(nter)ensi *ingkungan 7eamanan dan keselamatan lingkungan rumah @asilitas akti!itas

9erapi cahaya 9erapi musik (et 9herapy

Pengangan Gangguan Perilaku %endorong untuk melakukan akti!itas keluarga (menyanyi, ibadah, rekreasi, dll) %enghindari tugas yang kompleks dan bersosialisasi.

#erapi Psikososial 7emerosotan status mental memiliki makna yang signifikan pada pasien dengan demensia. 7einginan untuk melanjutkan hidup tergantung pada memori. %emori jangka pendek hilang sebelum hilangnya memori jangka panjang pada kebanyakan kasus demensia, dan banyak pasien biasanya mengalami distres akibat memikirkan bagaimana mereka menggunakan lagi fungsi memorinya disamping memikirkan penyakit yang sedang dialaminya. ;dentitas pasien menjadi pudar seiring perjalanan penyakitnya, dan mereka hanya dapat sedikit dan semakin sedikit menggunakan daya ingatnya. Aeaksi emosional ber!ariasi mulai dari depresi hingga kecemasan yang berat dan teror katastrofik yang berakar dari kesadaran bah0a pemahaman akan dirinya +sense o" sel") menghilang. (asien biasanya akan mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan edukatif sehingga mereka dapat memahami perjalanan dan sifat alamiah dari penyakit yang dideritanya. %ereka juga bisa mendapatkan dukungan dalam kesedihannya dan penerimaan akan perburukan disabilitas serta perhatian akan masalah4masalah harga dirinya11. "anyak fungsi yang masih utuh dapat dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi akti!itas yang masih dapat dikerjakannya. 5uatu pendekatan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan fungsi kognitif juga dapat bermanfaat. Dokter dapat membantu pasien untuk menemukan cara GberdamaiH dengan defek fungsi ego, seperti menyimpan kalender untuk pasien dengan masalah orientasi, membuat jad0al untuk membantu menata struktur akti!itasnya, serta membuat catatan untuk masalah4masalah daya ingat. ;nter!ensi psikodinamik dengan melibatkan keluarga pasien dapat sangat membantu. 3al tersebut membantu pasien untuk mela0an perasaan bersalah, kesedihan, kemarahan, dan keputusasaan karena ia merasa perlahan4lahan dijauhi oleh keluarganya. Farmakologis

(engobatan penyakit al/heimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisiologis masih belum jelas. (engobatan simptomatik dan suportif seakan hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. (emberian obat stimulan, !itamin ", &, dan 8 belum mempunyai efek yang menguntungkan1+. 1. ;nhibitor kolinesterase "eberapa tahun terakhir ini, banyak peneliti menggunakan inhibitor untuk pengobatan simtomatik penyakit al/heimer, dimana penderita al/heimer didapatkan penurunan kadar asetilkolin. Untuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti kolinesterase yang bekerja secara sentral seperti fisostigmin, 93$ (tetrahydroaminoacridine). (emberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama pemberian berlangsung. "eberapa peneliti menatakan bah0a obat4obatan anti kolinergik akan memperburuk penampilan intelektual pada orang normal dan penderita al/heimer. +. 9hiamin (enelitian telah membuktikan bah0a pada penderita al/heimer didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependent en/ym yaitu + ketoglutarate (.5=) dan transketolase (-5=), hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis. (emberian thiamin hydrochlorida dengan dosis ' gr>hari selama ' bulan peroral, menunjukkan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama periode yang sama. '. ootropik ootropik merupakan obat psikotropik, telah dibuktikan dapat memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar pada percobaan binatang. 9etapi pemberian -,,, mg pada penderita al/heimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna. -. 7lonidin Dangguan fungsi intelektual pada penderita al/heimer dapat disebabkan kerusakan noradrenergik kortikal. (emberian klonidin (catapres) yang merupakan noradrenergik alfa + reseptor agonis dengan dosis maksimal 1,+ mg peroral selama - minggu, didapatkan hasil yang kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi kognitif 5. 3aloperidol (ada penderita al/heimer, sering kali terjadi gangguan psikosis (delusi, halusinasi) dan tingkah laku. (emberian oral 3aloperiod 145 mg>hari selama - minggu akan memperbaiki

gejala tersebut. "ila penderita al/heimer menderita depresi sebaiknya diberikan tricyclic anti depresant (amitryptiline +541,, mg>hari) ). $cetyl B4&arnitine ($B&) %erupakan suatu subtrate endogen yang disintesa di dalam miktokondria dengan bantuan en/ym $B& transferase. (enelitian ini menunjukkan bah0a $B& dapat meningkatkan akti!itas asetil kolinesterase, kolin asetiltransferase. (ada pemberian dosis 14+ gr>hari>peroral selama 1 tahun dalam pengobatan, disimpulkan bah0a dapat memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif.

Tabel * : Terapi Farmakologis Pada Pasien Alzheimer

PROGNOSIS

Dari pemeriksaan klinis -+ penderita probable al/heimer menunjukkan bah0a nilai prognostik tergantung pada ' faktor yaitu6 1. Derajat beratnya penyakit +. #ariabilitas gambaran klinis '. (erbedaan indi!idual 6 usia, keluarga dan jenis kelamin 7etiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling mempengaruhi prognostik penderita al/heimer. (asien dengan penyakit al/heimer mempunyai angka harapan hidup rata4rata -41, tahun sesudah diagnosis dan biasanya meninggal dunia akibat infeksi sekunder1+. ALGORITMA

Gambar * : Algoritma Penyakit Alzheimer(

RINGKASAN (enyakit al/heimer merupakan penyakit neurodegeneratif yang secara epidemiologi terbagi + kelompok yaitu kelompok yang menderita pada usia kurang 5* tahun disebut sebagai early onset sedangkan kelompok yang menderita pada usia lebih dari 5* tahun disebut sebagai late onset. (enyebab yang pasti belum diketahui. "eberapa alternatif penyebab yang telah dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi !irus, polusi udara>industri, trauma, neurotransmiter, defisit formasi sel4sel filamen, presdiposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit al/heimer terdiri dari degenerasi neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi kognitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. (enyakit al/heimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bah0a peran faktor non4genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai pencetus faktor genetika. Calaupun penyebab demensia tipe $l/heimer masih belum diketahui, telah terjadi kemajuan dalam molekular dari deposit amiloid yang merupakan tanda utama neuropatologi gangguan. "eberapa peneliti menyatakan bah0a -, = dari pasien demensia mempunyai ri0ayat keluarga menderita demensia tipe $l/heimer, jadi setidaknya pada beberapa kasus, faktor genetik dianggap berperan dalam perkembangan demensia tipe $l/heimer tersebut. Dukungan tambahan tentang peranan genetik adalah bah0a terdapat angka persesuaian untuk kembar mono/igotik, dimana angka kejadian demensia tipe $l/heimer lebih tinggi daripada angka kejadian pada kembar di/igotik. Dalam beberapa kasus yang telah tercatat dengan baik, gangguan ditransmisikan dalam keluarga melalui satu gen autosomal dominan, 0alau transmisi tersebut jarang terjadi. Den untuk protein prekusor amiloid terletak pada lengan panjang kromosom +1. %elalui proses penyambungan diferensial, dihasilkan empat bentuk protein prekusor amiloid. "eta $myloid, yang merupakan konstituen utama dari plak senilis, adalah suatu peptida dengan -+4asam amino yang merupakan hasil pemecahan dari protein prekusor amiloid. (ada kasus sindrom Do0n (trisomi kromosom +1) ditemukan tiga cetakan gen protein prekusor amiloid, dan pada kelainan dengan mutasi yang terjadi pada kodon .1. dalam gen protein prekusor amiloid, suatu proses patologis yang menghasilkan deposit "eta $myloid yang berlebihan. Den 8- terletak pada kromosom 11. (olimorfisme pada kromosom 11 terutama Den 8- akan meningkatkan resiko mengalami penyakit al/heimer. 5ebuah penelitian menunjukkan peran gen 8- dalam perjalanan penyakit $l/heimer. ;ndi!idu yang memiliki satu kopi gen tersebut memiliki kemungkinan tiga kali lebih besar daripada indi!idu yang tidak memiliki gen 8- tersebut, dan indi!idu yang memiliki dua kopi gen 8- memiliki

kemungkinan delapan kali lebih besar daripada yang tidak memiliki gen tersebut. eurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi dari demensia $l/heimer adalah asetilkolin dan norepinefrin. 7eduanya dihipotesis menjadi hipoaktif pada penyakit $l/heimer. "eberapa penelitian melaporkan pada penyakit $l/heimer ditemukannya suatu degenerasi spesifik pada neuron kolinergik pada nukleus basalis meynert. eurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologi dari demensia $l/heimer adalah asetilkolin dan norepinefrin. 7eduanya dihipotesis menjadi hipoaktif pada penyakit $l/heimer. "eberapa penelitian melaporkan pada penyakit $l/heimer ditemukannya suatu degenerasi spesifik pada neuron kolinergik pada nukleus basalis meynert.(enegakan diagnosis pada penyakit al/heimer didasarkan pada $namnesa gejala klinis, (emeriksaan eurologis, (emeriksaan (enunjang ( euroimaging, laboratorium, 88D, dan (atologi $natomi). "eberapa penyulit yang sering terjadi pada penyakit al/heimer adalah berupa infeksi saluran kemih dan pernafasan serta gangguan gerak dan 2atuh pada tahap lanjut. (engobatan penyakit al/heimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisiologi masih belum jelas. (engobatan simptomatik dan suportif seakan hanya memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. (emberian obat stimulan, !itamin ", &, dan 8 belum mempunyai efek yang menguntungkan. (erjalanan penyakit yang klasik pada demensia adalah a0itan (onset) yang dimulai pada usia 5, atau ),4an dengan perburukan yang bertahap dalam 5 atau 1, tahun, yang sering berakhir dengan kematian. Usia a0itan dan kecepatan perburukan ber!ariasi diantara jenis4jenis demensia dan kategori diagnostik masing4masing indi!idu. Usia harapan hidup pada pasien dengan demensia tipe $l/heimer adalah sekitar * tahun, dengan rentang 1 hingga +, tahun. Data penelitian menunjukkan bah0a penderita demensia dengan a0itan yang dini atau dengan ri0ayat keluarga menderita demensia memiliki kemungkinan perjalanan penyakit yang lebih cepat. Dari suatu penelitian terbaru terhadap *+1 penderita penyakit $l/heimer, rata4rata angka harapan hidup adalah ',5 tahun. 5ekali demensia didiagnosis, pasien harus menjalani pemeriksaan medis dan neurologis lengkap, karena 1, hingga 15 persen pasien dengan demensia potensial mengalami perbaikan (re!ersible) jika terapi yang diberikan telah dimulai sebelum kerusakan otak yang permanen terjadi.

PERTAN!AAN 1. "agaimanakah %endiagnosis "anding Dementia $l/heimer dan Dementia #askular1I 2a0aban 6 5ecara klasik, demensia !askuler dibedakan dengan demensia tipe $l/heimer dengan adanya perburukan penurunan status mental yang menyertai penyakit serebro!askuler seiring berjalannya 0aktu. %eskipun hal tersebut adalah khas, kemerosotan yang bertahap tersebut tidak secara nyata ditemui pada seluruh kasus. Dejala neurologis fokal lebih sering ditemui pada demensia !askuler daripada demensia tipe $l/heimer, dimana hal tersebut merupakan patokan adanya faktor risiko penyakit serebro!askuler. +. "agaimanakah "entuk dari 9es %%58 pada (emeriksaan $l/heimer+I 2a0aban6 europsikologis (enyakit

'. $pakah (emeriksaan Dold 5tandard untuk %endiagnosa (enyakit $l/heimerI 2a0aban6 (emeriksaan Dold 5tandard untuk (enyakit $l/heimer yaitu dengan (atologi $nantomi ditemukannya eurofibrillary 9angles dan 5enile (la<ue.

-. "agaimanakah menge!aluasi hasil (emeriksaan Baboratorium pada penyakit $l/heimer'I 2a0aban 6

5. "agaimanakah %endiagnosa "anding Dementia dan Delirium1'I 2a0aban 6

REFERENSI
1. Aoan

Citjaksana.

Delirium

dan

Demensia.

Diakses

dari

http6>>000.idijakbar.com>prosiding>delirium.htm. . Fktober +,,*. +. 5adock, "enjamin 2amesE 5adock, #irginia $lcott. Delirium, dementia, amnestic and cogniti!e disorders. 7aplan & 5adockJs 5ynopsis of (sychiatry6 "eha!ioral sciences>&linical (sychiatry, 1,th 8dition. Bippincott Cilliams & Cilkins. '. 2effrey B. &ummings .+,,*. 9he "lack "ook of $l/heimerKs disease, Part ,.%D (rimary (sychiatry. -. Duy %. %c7hann. +,11 9he diagnosis of dementia due to $l/heimerKs disease6 Aecommendations from the ational ;nstitute on $ging and the $l/heimerKs $ssociation 0orkgroup. 8lse!ier6 $l/heimerKs & Dementia 5. "orson, 5., 5canlan, 2.%., Catanabe, 2., 9u, 5.(., & Bessig, %. (+,,)). ;mpro!ing identification of cogniti!e impairment in primary care. (nternational -ournal o" Geriatric Psychiatry. ). 5topford &B, 5no0den 25, 9hompson 2&, eary D. +,,*. #ariability in cogniti!e

presentation of $l/heimerKs disease. &orteL +,,*.

.. Bicht 8$, %c%urtray $%, 5aul A8, %ende/ %@. +,,. . &ogniti!e differences bet0een early4 and late4onset $l/heimerKs disease. $m 2 $l/heimers Dis Fther Dementia. *. $lafu/off ;, $r/berger 9, $l45arraj 5, et al. +,,*. 5taging of neurofibrillary pathology in $l/heimerKs disease6 a study of the "rain et 8urope &onsortium. "rain (athol 1. Dubois ", @eldman 33, 2aco!a &, et al. +,1,. Ae!ising the definition of $l/heimerKs disease6 a ne0 leLicon. Bancet eurol 1,. Darre4Flmo 2, Denis "atlle D, del %ar @ernande/ %, et al.+,1,. ;ncidence and subtypes of early4onset dementia in a geographically defined general population. eurology 11. &ummings, %D 2effrey B. Dementia a clinical approach.+nd ed. "utter 0orth 1+. 5mith, Da!id 5. +,,.. @ield Duide to "edside Diagnosis, +nd 8dition. Bippincott Cilliams & Cilkins 1'. %aslim A. +,,1. "uku saku Diagnosis Dangguan 2i0a rujukan ringkas dari ((DD2 ;;;. 2akartaE (9 uh 2aya.