Asuransi Untuk Pekerja Era BPJS 2014

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
BPJS Kesehatan Untuk Kesejahteraan Pekerja
Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia
AGENDA
Kondisi Pelayanan Kesehatan Saat Ini Pentingnya Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan
SOS International Global Health
PROVIDER
Defensive medicine Perkembangan alat/ teknologi baru Belum sadar biaya Tidak ada insentif jika efisien Standar Pelayanan Kecenderungan menjadi entitas pencari laba:
Malaysia : Institut Jantung Nasional : Rp 21.000/hari Amerika : pasien terancam jiwa RS (termasuk swasta) tanpa uang muka, tdk boleh tanya penduduk/ tdk, warga legal/ tdk,
HUBUNGAN PROVIDER - PASIEN

- Bipartit
- Asimetri
Pasien Provider
SUMBER PEMBIAYAAN SAAT SAKIT

Uang sendiri Dibantu keluarga / Orang lain Perusahaan / Kantor Asuransi Jamkesmas (Bansos) Pemda
POLA BEROBAT
Self Medicine Tenaga Non Medis Tenaga Paramedis Tenaga Medis
Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??

ASURANSI KESEHATAN
Sakit itu sesuatu yg PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya Biaya pengobatan makin hari makin naik dan belum pernah turun Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. Membagi risiko sakit pada banyak orang.
SADIKIN :
SAkit menjaDI MisKIN
Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th. 2005 : Rp. 260.509,Th. 2009 : Rp. 576.053,-
Naik lebih dari 2x lipat !!!

(sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)
JAMINAN SOSIAL
Pemerintah wajib tingkatkan kesejahteraan masy. & kembangkan sistem jaminan sosial Setiap warga negara berhak mendapatkan jaminan sosial 9 Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin , hari tua, meinggal , pensiun, tunjangan keluarga & pengangguran
UUD 45
Pasal 34 ayat 2
UUD 45 Pasal 28 H ayat 3
Konvensi ILO 102/1952
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK

UU 40/2004 SJSN UU 24/2011 BPJS
AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!

6
Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU 40/2004 dan UU 24/2011 Program Jaminan Kesehatan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kegotong royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
Landasan Yuridis
Jaminan Kesehatan adalah Prioritas pertama untuk dijalankan PT. Askes sebagai BPJS Kesehatan per 1 Januari 2014
Prinsip
Program Jaminan Kecelakaan Kerja Program Jaminan Kematian
Program Jaminan Hari Tua

Program Jaminan Pensiun
PT. Jamsostek sebagai BPJS Ketenagakerjaan per 1 Januari 2015 Beroperasi paling lambat 1 Juli 2015
Jaminan Kesehatan Nasional

BPJS Kesehatan
Kendali Biaya & kualitas Yankes
Pemerintah
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)
Regulator
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Single payer, regulated, equity
Peserta Jaminan Kes
Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan
Fasilitas Kesehatan
Sistem Rujukan
8
Perjalanan Panjang Askes

Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi
BPJS
KESEHATAN
BPDPK
Tahun 1968
Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Sistem : Reimbursement
Tahun 2014
PT ASKES
Tahun 1992
PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha Lainnya Tahun 1984 Sistem : Managed Care PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem : Managed Care
UU 24 tahun 2011 Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan seluruh masyarakat Sistem : Managed Care
PHB
Penghargaan PT. Askes tahun 2012

Kinerja Sehat & Sehat Sekali WTP 20 tahun berturut-turut sejak 1993 (auditor: BPK, BPKP, KAP) Indonesia Best Brand Award 2012 Indonesia Insurance Award 2012
(dari Business Review)
(dari IBBA)
Manajemen Resiko Terbaik Indonesia Enterprise Risk Management Award 2012, BUMN Jasa Keuangan-non Bank BUMN Terbaik Bidang Asuransi Kesehatan
Inisiatif SDM terbaik
Index SDM Terbaik Indonesia Human Capital Study (IHCS) the Best for Human Capital Index 2012
Indonesia Human Capital Study (IHCS) the Best for Human Capital Initiative 2012
ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For
Government employees Indonesia for Implementing disease management programme Type 2 Diabetes Mellitus
ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For
Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital
Implementasi PROLANIS
Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS
Transformasi BPJS
1 Januari 2014
PT ASKES
1 Juli 2015
2029
BPJS Kes Jkes

BPJS Ketenagakerjaan
JKK, Jkem, JHT, JP
PT Jamsostek
BPJS Ketenagakerjaan
BPJS Ketenaga kerjaan
PT TASPEN
PT TASPEN
PT ASABRI
PT ASABRI
11
Tugas dan Kewenangan BPJS

UU No 24/2011 Pasal 10
a. Melakukan dan /atau menerima pendaftaran peserta b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja c. Menerima bantuan Iuran dari Pemerintah d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta f. Membayar manfaat dan / atau membiayai pelayanan kesehatan g. Memberikan informasi mengenai program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat
Tugas BPJS Kewenangan BPJS
a. Menagih pembayaran iuran b. Menempatkan dana Jaminan Sosial untuk investasi jk.pendek & panjang c. Pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja d. Membuat kesepakatan dg faskes ttg besar pembayaran faskes besaran pembayaran (mengacu pada standar tarif yg ditetapkan Pemerintah) e. Membuat atau menghentikan kontrak faskes f. Mengenakan sanksi administratif kpd peserta atau pemberi kerja yg tdk memenuhi kewajibannya g. Melaporkan pemberi kerja kpd instansi yg berwenang ttg ketidakpatuhannya membayar iuran atau kewajiban lainnya
12
Sumber: Peta Jalan JKN 2012-2019, DJSN (2012)
96,4 juta PBI 2,5 PBI dr non KTP

124,3 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta
Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
`Perusahaan USAHA BESAR USAHA SEDANG USAHA KECIL USAHA MIKRO 2014 20% 20% 10% 10% 2015 2016 50% 50% 30% 25% 2017 2018 2019
257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan
90,4juta belum jadi peserta
75% 100% 75% 100% 50% 70% 100% 40% 60% 80%
Tingkat Kepuasan Peserta 85%

100%
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan

Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan
Pengumpulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Iuran
Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

B S K
20% 20% 10% 50% 50% 30% 75% 75% 50% 100% 100% 70% 100% 100%
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Kepesertaan BPJS
UU 40/2004 Pasal 20
Peserta adalah setiap orang yang membayar iuran Peserta yg tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan kesehatan (S/I/A yang sah) Peserta dpt mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan iuran tambahan
Perpres 12/2013 pasal 2
Peserta jaminan Kesehatan meliputi :
PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan Bukan PBI Jaminan Kesehatan a. Pekerja Penerima Upah b. Pekerja Bukan Penerima Upah c. Bukan Pekerja
14
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Bukan PBI JK
Pekerja Penerima Upah
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah Pekerja Mandiri Profesional Sektor Informal a. b. c. d. Investor Pemberi Kerja Penerima Pensiun yang tidak dibayar Negara Penerima Pensiun yang dibayar Negara Perintis Kemerdekaan Veteran Bukan Pekerja Lain-lain
Kelompok Individu Kelompok Individu
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
PBI JK
a. b. c. PBI APBN PBI APBD PHK > 6 bulan : - Bekerja Tidak Mampu -Tidak Bekerja Tidak Mampu d. Cacat Total Tetap Tidak Mampu
e. f. g.
15
Kepesertaan BPJS
Anggota keluarga meliputi: istri atau suami yang sah dari Peserta; dan anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun masih melanjutkan pendidikan formal. Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.
yang tidak atau yang
dapat
16
PHK
Peserta Pekerja yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpa membayar iuran. Peserta tersebut bila telah bekerja kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran. Dalam hal Peserta tersebut tidak bekerja kembali dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.
17
CACAT TOTAL
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Cacat Total Tetap dan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan. Penetapan Cacat Total Tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang.
18
TAHAPAN KEPESERTAAN
Tahap II, sel pddk palng lambat 1 Jan 2019 Tahap I, mulai 1 Jan 2014
2019 ? UC
2016 2015
2014
BUKAN PENERIMA UPAH/BUKAN PBI + BUMN/BUMD, PENERIMA UPAH/TIDAK, JAMKESDA
2013 2012
PST ASKES, PBI, PST JPK JAMSOSTEK, TNI/ POLRI AKTIF/PNS KEMHAN/PNS POLRI PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ. NEG, VETERAN,PK
PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ. NEG, VETERAN,PK

19
Pentahapan Kepesertaan
Perpres 12/2013 Pasal 6
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.
Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut:
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :
PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;
Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
20
PENDAFTARAN PESERTA BUKAN PBI

Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Setiap Pekerja Bukan Penerima Upah wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya secara sendiri-sendiri atau berkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. Setiap orang bukan Pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

Peserta Pekerja Penerima Upah wajib menyampaikan perubahan data kepesertaan kepada Pemberi Kerja. Pemberi Kerja wajib melaporkan perubahan data kepesertaan BPJS Kesehatan. Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak melaporkan perubahan data kepesertaan kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan dapat melaporkan perubahan data kepesertaan secara langsung kepada BPJS Kesehatan. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan bukan Pekerja wajib menyampaikan perubahan data kepesertaan kepada BPJS Kesehatan.
PINDAH KERJA
Peserta yang pindah kerja wajib melaporkan data kepesertaannya dan identitas Pemberi Kerja yang baru kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta.
Manfaat BPJS Kesehatan

Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
Urun biaya dikenakan utk pelayanan yg dpt menimbulkan penyalahgunaan pelayanan : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis
UU No 40/2004 Pasal 25 & 26
Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
Perpres No 12/2013 Pasal 20
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas :
Manfaat Medis tidak terikat dg besaran iuran yg dibayarkan Manfaat Non medis ditentukan berdasarkan skala besaran iuran meliputi manfaat akomodasi dan ambulance
*)ambulance hanya diberikan untuk pasien rujukan dr faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan BPJS
24
PELAYANAN KESEHATAN
PT ASKES (PERSERO)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
BPJS KESEHATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Berbasis Asuransi Sosial Implementasi Managed Care Pelayanan Komprehensive Fokus pada Promotive Preventive Pelayanan berjenjang Pelayanan Kedokteran Keluarga Seleksi Provider (Credentialing dan Recredentialing) Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli DPHO Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket (FFS) dan semi DRGs Penetapan tarif oleh MenKes Penjaminan penuh Katastropik Tidak ada urun biaya pada kecuali pelayanan Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan Coordination of Benefit Utilization Review Quality Assurance melalui Dewan Pertimbangan Medik
Berbasis Asuransi Sosial Implementasi Managed Care Pelayanan Komprehensive Fokus pada Promotive Preventive Pelayanan berjenjang Pelayanan Kedokteran Keluarga Seleksi Provider (Credentialing dan Recredentialing) Seleksi Obat (DPHO) oleh Komite (BPJS, DJSN & Kemenkes) Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-CBGs Penetapan tarif oleh MenKes Penjaminan penuh Katastropik Urun biaya pada pelayanan yang berpotensi morale hazard, besarannya ditetapkan oleh BPJS atas approval DJSN Coordination of Benefit Utilization Review Quality Assurance oleh Dewan Pertimbangan Medik Kompensasi untuk daerah tidak ada Faskes
26
Manfaat Pelayanan Kesehatan
KURATIF
Pengobatan Penyakit
PELAYANAN KURATIF & REHABILITATIF
REHABILITATIF
Pemulihan Kesehatan
KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK PROMOTIF

Edukasi Kelompok Risiko Tinggi Media Promosi Kesehatan
PREVENTIF PELAYANAN PROMOTIF & PREVENTIF

Upaya kemandirian peserta hidup sehat (primer) Skrining menegakkan diagnosis (sekunder) Disease Management Program (tertier)
MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV

PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21
PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah
28
MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:
Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN

RAWAT JALAN Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan alat kesehatan implant Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis Rehabilitasi medis Pelayanan darah Pelayanan kedokteran forensik Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan RAWAT INAP Perawatan Inap non Intensif Perawatan Inap di Ruang Intensif
29
MANFAAT KESEHATAN Hak Kelas Perawatan

III
Peserta PBI Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III
II
Peserta Askes Sosial setara gol.I&II TNI/POLRI setara gol I & II Pegawai pemerintah non PNS setara gol I&II Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II
I
Pejabat negara Peserta Askes Sosial setara gol.III & IV TNI/POLRI setara gol III & IV Pegawai pemerintah non PNS setara gol III&IV Veteran & Perintis Kemerdekaan Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I
Peserta yang ingin kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan: mengikuti asuransi kesehatan tambahan membayar sendiri selisih biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
30
PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik Tidak ada Iur Biaya
JENIS PENYAKIT MANFAAT
Penyakit Gagal Ginjal
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Penyakit Jantung (Tindakan Laboratorium maupun Tindakan invasive / non invasive) yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik Kanker sebagai penyakit utama maupun Penyakit Kelainan Darah kondisi penyulit yang menyertai
(Thalasemia, Hemofilia)
Penggunaan Alat Kesehatan Canggih
MRI MS CT Radioisotop Radioterapi
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
32
MANFAAT KESEHATAN Pelayanan Obat

Pelayanan obat & bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri. Daftar dan harga obat & bahan medis habis pakai ditinjau kembali paling lambat 2 (dua) tahun sekali
33
Pasien Pasien Pasien
Gawat Darurat
ALUR PELAYANAN
Puskesmas/ Dokkel Rujuk Balik ya RS Rujukan Perlu rawat Inap tidak RJTL Pelayanan 0bat RITL
Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis tidak Pasien pulang
ya
Pasien pulang
JARINGAN PROVIDER PT. ASKES DI JAWA TENGAH
PPK Tk I :
768 Puskesmas 806 Dokter Keluarga 114 Dokter Gigi Keluarga
PPK Tk. Lanjutan :

57 RS Pemerintah (A:2;B:23;C:21;D:5: Khusus&Jiwa: 6) 9 RS TNI/POLRI - 67 RS Swasta 12 Balai Kesehatan Masyarakat 142 Apotek/ IFRS 34 37 PMI - 41 Laboratorium - 107 Optik
PROSEDUR PELAYANAN
PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan kabupaten/kota setempat. Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya Peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang diinginkan. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, kecuali :
berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau dalam keadaan kegawatdaruratan medis
PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN - rujukan

Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundangundangan. Ketentuan lebih lanjut mengenai pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan diatur dengan Peraturan Menteri.
35
JARINGAN PROVIDER KC .
Kab - Kab - Kab .
Puskesmas Dokter Gigi Keluarga RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik Jaringan Lab CITO Jaringan lab SARANA MEDIKA Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak Dokter keluarga Klinik/ BP Umum RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug
Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras Nusantara Sentral Damai Sadar BETA
RUMAH SAKIT
International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu
LABORATORIUM
OPTIK
PMI
APOTEK
ASKES CENTER DI RUMAH SAKIT

Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan fungsi pokok terdiri dari : 1. Layanan Administrasi eligibilitas peserta 2. Pemberian informasi dan penanganan keluhan 3. Koordinasi pelayanan 4. Koordinasi klaim Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RS Askes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang Koordinator mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas, sebagai pengambil keputusan PENGHARGAAN : ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS
KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER
Teknologi Sistem Informasi

Askes Network VPN 686 contact points- RT OL
Jumlah PKS dengan Askes Sudah PKS % Belum PKS % RS Provider PT Askes (Persero) 964 964 100.00% - 0.00% RS Provider PT Jamsostek (Persero) 614 400 65.15% 214 34.85% RS Provider Jamkesmas 795 795 100.00% - 0.00% RS Milik TNI 110 75 68.18% 35 31.82% RS Milik POLRI 45 32 71.11% 13 28.89% TOTAL RS Belum PKS dengan PT Askes (Persero) 262 Kategori Provider Jumlah RS
Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak 1.226 RS
PASAL-PASAL YANG BERKAITAN DENGAN 1. Setiap peserta wajib membeyar iuran IURAN BPJS yang besarnya ditetapkan berdasarkan Pasal 19
Pasal 17
persentase dari upah atau suatu jumlah nominal tertentu 2. Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran yang menjadi kewajibannya dan membayarkan iuran tersebut kepada BPJS secara berkala 3. Besarnya iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan untuk setiap jenis program secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi dan kebutuhan dasar hidup yang layak. 4. Iuran program jamiinan sosial bagi fakir miskin dan orang yang tidak mampu dibayar oleh pemerintah 5. Pada tahap pertama iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dibayar oleh Pemerintah untuk program jaminan kesehatan 6. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan Ayat (5) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Pemerintah.
UU No 40 Th 2004
1. Pemberi kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS 2. Pemberi kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS 3. Peserta yang bukan Pekerja dan bukan penerima Bantuan Iuran wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung nya kepada BPJS
UU No 24 Th 2011
4. Pemerintah membayar dan menyetorkan Iuran untuk penerima Bantuan Iuran kepada BPJS 5. Ketentuan lebih lanjut mengenai : a) Besaran dan tatacara pembayaran Iuran program jaminan kesehatan diatur dalam Peraturan Presiden Besaran dan tata cara pembayaran Iuran selain program jaminan kesehatan diatur dalam Peraturan Pemerintah
b)
BESARAN IURAN
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. Ketentuan lebih lanjut diatur dengan Peraturan Presiden.
PEMBAYARAN IURAN
Pemberi Kerja wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan seluruh Peserta yang menjadi tanggung jawabnya pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sudah termasuk iuran yang menjadi tanggung jawab Peserta.
Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan dapat dilakukan diawal untuk lebih dari 1 (satu) bulan Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan denda administratif diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan
Penanganan Keluhan
Dalam hal Peserta tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta dapat menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan. Dalam hal Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS Kesehatan, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri. Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan. Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Tantangan Program
a. Pelaksanaan rujukan dan rujuk balik sesuai kompetensi b. Peranan gate keeper dalam pelayanan dasar (mengutaman preventif dan promotif ) c. Awareness stakeholder tentang SJSN dan peran BPJS kesehatan d. Ketersediaan tenaga kesehatan. e. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. f. Standarisasi fasilitas kesehatan. g. Standar pelayanan medik yang berlaku
KEMUDAHAN AKSES INFORMASI DAN KELUHAN
Kantor Divre/ Kantor Cabang/ kantor Operasional Kabupaten
Askes Center Di Rumah Sakit
Mobile Customer Service
Telepon bebas pulsa 0800-11-27537 / 0800-11-ASKES

Hallo ASKES 500400 Hotline Service Kantor Cabang
http://www.ptaskes.com
45
Mari membangun NEGERI yang KUAT untuk RAKYAT yang SEHAT & PRODUKTIF sehingga NKRI HEBAT

Asuransi Untuk Pekerja Era BPJS 2014

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Asuransi Untuk Pekerja Era BPJS 2014

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

BPJS Kesehatan Untuk Kesejahteraan Pekerja

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

SOS International Global Health

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

HUBUNGAN PROVIDER - PASIEN

SUMBER PEMBIAYAAN SAAT SAKIT

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??

Naik lebih dari 2x lipat !!!

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

UUD 45 Pasal 28 H ayat 3

Konvensi ILO 102/1952

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK

AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Program Jaminan Kecelakaan Kerja Program Jaminan Kematian

Program Jaminan Hari Tua

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Jaminan Kesehatan Nasional

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Peserta Jaminan Kes

Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan

Perjalanan Panjang Askes

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Penghargaan PT. Askes tahun 2012

Inisiatif SDM terbaik

Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

BPJS Kes Jkes

BPJS Ketenaga kerjaan

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Tugas dan Kewenangan BPJS

Tugas BPJS Kewenangan BPJS

Sumber: Peta Jalan JKN 2012-2019, DJSN (2012)

96,4 juta PBI 2,5 PBI dr non KTP

Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan

90,4juta belum jadi peserta

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Peserta jaminan Kesehatan meliputi :

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Pekerja Penerima Upah

Kelompok Individu Kelompok Individu

Pekerja Bukan Penerima Upah

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

yang tidak atau yang

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

BUKAN PENERIMA UPAH/BUKAN PBI + BUMN/BUMD, PENERIMA UPAH/TIDAK, JAMKESDA

PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ. NEG, VETERAN,PK

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

PENDAFTARAN PESERTA BUKAN PBI