STATUS OBGYN

KKJ
RSUD A.YANI KOTA METRO

HERMASARI 08310146

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012

IDENTITAS PASIEN No.RM Nama penderita Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat : 183010 : Ny. N : 30 Tahun : SMA : IRT : Islam : Jawa : Dusun Sidokerto

Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat

: Tn. U : 25 Tahun : SMA : Tani : Islam : Jawa : Dusun Sidokerto : Jumat 8 Juni 2012 : pukul 00.30 WIB

Tanggal masuk RS Waktu Periksa

ANAMNESIS Keluhan Utama Os datang dengan pembukaan lengkap, pecah ketuban pukul 22.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang Wanita usia 30 tahun datang ke RSUD Kota Metro pukul 00.30 WIB diantar oleh bidan dengan keluhan perut mulas sejak pukul 19.00 WIB, mulas terasa hilang timbul, os mengaku keluar darah bercampur lendir dari kemaluan, keluar air ketuban sejak pukul 22.00 WIB, kontraksi dirasakan os setiap 5 menit sekali, menurut bidan yang mengantar os telah mengalami pembukaan lengkap tetapi persalinan tidak mengalami kemajuan. HPHT 12 September 2011, kehamilan pertama, sebelumnya belum pernah melahirkan dan tidak ada aborsi.

Riwayat Penyakit Dahulu (Hipertensi, Diabetes Mellitus, Asma) disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada

Riwayat Pengobatan Os tidak pernah diberikan pengobatan apapun.

Riwayat Alergi Os tidak mempunyai alergi obat ataupun alergi makanan

Riwayat Kehamilan os mengaku melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan dua kali selama kehamilan, os minum obat tablet Fe yang diberikan oleh bidan. Janin aktif bergerak selama kehamilan, tidak pernah terjatuh ataupun keluar darah dari jalan lahir, os mengalami hipotensi selama kehamilan.

Riwayat Persalinan Os belum pernah mengalami persalinan

Riwayat Perkawinan Menikah satu kali

Riwayat Kontrasepsi Os belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Kesehatan Reproduksi 1. Menstruasi Menarche HPHT Volume Keluhan Lamanya Bau Konsistensi : Umur 16 Tahun : 12 September 2011 : 2 kali ganti pembalut : Nyeri haid : 7 hari : Anyir : Cair

2. Gangguan kesehatan alat reproduksi Keputihan : Kadang-kadang

Gatal/ jamur : Kadang-kadang Infeksi : Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK Status Umum Keadaan umum Kesadaran BB TB TD Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 47 kg : 149 cm : 120/80 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,70C

Kepala Bentuk Rambut Mata : Bulat, simetris, tidak ada kelainan : Hitam lurus, tebal, tidak mudah dicabut :

Mata tidak cekung Conjungtiva : pucat +/+ Sclera ikterik -/ Pupil isokor +/+ Reflek cahaya +/+ Telinga : Bentuk (normal) Lubang telinga (normal) Hidung : Bentuk normal Septum deviasi -/ Secret -/ Konka tidak hiperthropy

 Mulut

Mukosa bibir basah lidah kotor (-) Sianosis (-) Pharing tidak hiperemis Tonsil tidak hiperemis

Leher Bentuk Trakhea KGB JVP : Simetris : Di tengah : Tidak teraba pembesaran : Tidak meningkat

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Bentuk normal, simetris, tidak ada napas bantuan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Suara nafas vesikuler (normal)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen Inspeksi Auskultasi : Perut besar, cembung, terlihat striae gravidarum : Bising usus (+) normal

Palpasi Perkusi

: Nyeri tekan (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Obstetri TFU Leopold I : 28 cm : Teraba masa bulat, lunak Kesan : bokong Leopold II : (Kanan) teraba masa memanjang, keras Kesan : punggung (Kiri) teraba masa kecil-kecil dan terdapat ruang kosong Kesan : ekstremitas Leopold III : Teraba masa bulat, keras Kesan : kepala Leopold IV : 5/5 (kepala sudah masuk PAP)

Taksiran berat janin : TBJ : (TFU-11) x 155 (28-11) x 155 = 2635 gr

His DJJ Letak

: (+) setiap 5 menit : (+) 126x/menit : memanjang

Genitalia VT Vagina Pulva Portio Pembukaan Ketuban : Slime : Darah (blood slime) : Tak teraba : Lengkap : (-)

 Presentasi

: Kepala

Ekstremitas Akral Edema Reflex fisiologis Reflex patologis : Superior hangat/hangat, inferior hangat/hangat : Superior -/-, inferior -/: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS G1P0A0, wanita 30 tahun, gravid 38 minggu, aterm, inpartu, kala II, presentasi kepala, punggung kanan, janin tunggal hidup dengan Partus tak maju.

PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tetes/menit Ampicillin 3x1 gram IV Observasi His, DJJ, TTV Jika ada penyimpangan konsul Sp.OG

PERJALANAN PENYAKIT Pemeriksaaan : Jumat pagi, 8 Juni 2012 pukul 07.00 WIB S : Klien mengatakan perunya masih agak mules O: KU baik TD N R S : 110/80mmHg : 72 kali/menit : 24 kali/menit : 35,50C

A: Post partum H-1 P : Lanjutkan intervensi

Pemeriksaaan : Jumat sore, 8 Juni 2012 pukul 17.00 WIB S : Klien mengatakan senang dengan kelahiran bayinya O: KU baik Kontraksi uterus (+) baik TD N R S : 100/60mmHg : 68 kali/menit : 20 kali/menit : 360C

A: Post partum H-1 P : Lanjutkan intervensi

Pemeriksaan : Sabtu pagi , 9 Juni 2012 pukul 08.00 WIB S : Klien tidak ada keluhan O: KU baik Kontraksi uterus (+) baik TD N R S : 120/70mmHg : 74 kali/menit : 24 kali/menit : 35,40C

A: Post partum H-2 P : Lanjutkan intervensi

Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 11 g/dl : 35% : 11.000 /ul : 274.000/ul

Golongan darah : AB