STATUS PASIEN

No. MR Masuk RS Pukul

: 182776 : 4 juni 2012 : 11.06

I. ANAMNESIS

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Masuk RS

: Tn. J : laki-laki : 25 tahun : Islam : PNS : Batanghari : 4 juni 2012

Riwayat Penyakit Keluhan utama : nyeri perut kanan sampai ke pinggang

Keluhan tambahan : kembung, mual dan muntah

Riwayat penyakit sekarang 2 jam SMRS pasien merasakan nyeri hebat perut kanannya yang di rasa sampai ke pinggang. Nyeri dirasakan terus-menerus. Nyeri disertai dengan rasa kembung pada perut. Pasien juga mengeluh mual, dan muntah 2 kali 3 hari sebelumnya, dan 1 hari SMRS Pasien mengeluh tidak bisa buang angin, perut

terasa mulas tetapi tidak bisa BAB . BAK tidak ada keluhan..riwayat penyakit kuning disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

Riwayat Habituasi Pasien menyukai makanan pedas

Riwayat pengobatan Pasien belum pernah berobat

Riwayat alergi Tidak ada

II. Pemeriksaan fisik Status generalis KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis TD Nadi RR Suhu : 110/70 mmhg : 80 x/ menit : 20 x/ menit : 35, 5 c

Kepala Bentuk Mata : normochepal : KA -/-, SI -/-, pupil bulat simetris, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Hidung Mulut Telinga Leher Inspeksi Palpasi Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : gerakan dada simetris, tidak ada jejas, bentuk simetris : vokal fremitus ka=ki : sonor ka=ki : simetris, benjolan (-) : pembesaran KGB (-) : deviasi septum (-), sekret (-) : asianosis, bibir kering (-), lidah kotor (-) : simetris, serumen (-)

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi(-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba : batas kanan :ICS IV Parasternal dextra Kiri : ICS IV Midclavikula sinistra

Atas

: ICS II Parasternal sinistra

Auskultasi : BJ I/II reguler, normal, gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : sedikit distensi : nyeri tekan (+) regio lumbal dextra, tidak teraba massa : Hypertimpani

Auskultasi : Bising usus meningkat Ekstremitas Superior : kekuatan otot 5/5, oedem -/-, sianosis -/Inferior : kekuatan otot 5/5, oedem -/-, sianosis -/-

Status lokalis Regio abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi :datar, simetris : mc. Burney sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+) : Hypertimpani

Auskultasi : BU meningkat III. Pemeriksaan penunjang Darah lengkap : Leukosit : 13.400 /ul Eritrosit : 5.370.000/ul Hb : 13,1 gr/dl

Ht

: 43,3 %

Trombosit : 279.000/ ul GDS Ureum : 111 : 36

Creatinin : 1,2 BNO : Hasil meteorismus Tidak tampak adanya ileus dan perforasi IV. Diagnosis Kerja Nyeri perut kanan bawah e.c appendisitis akut . V. Diagnosis Banding Ureterolitiasis, nefrolitiasis, colecyistitis Penatalaksanaan IVFD RL gtt XX/ menit Inj. Cefotaxime 2x 1 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 gr Inj. Ketorolac 2 x 1 amp Konsul dr Sp. B Follow up 5 juni 2012 S : os masih merasakan nyeri perut kanan bawah

O : KU : TSS TD Nadi RR Suhu Status lokalis Mc burney (+), rovsing sign (+) Penatalaksanaan IVFD RL XX gtt/menit Cefotaxim 2 x 1 gr Gentamisin 2 x 80 mg Metronidazol 2 x 500 mg Ranitidin 2x 1 gr Instruksi operasi App. 06 juni 2012-06-09 Operasi App. 07 juni 2012-06-09 S : nyeri pada luka operasi O: TD : 90/60 mmhg N : 72 x : 120/80 mmHg : 75 x/ menit : 20 x/ menit : 36,4 c

RR : 22 x / menit Suhu : 36, 2 Status lokalis Inspeksi : tampak vulnus laserasi post op App. Palpasi : nyeri tekan (+)

Perkusi : Tidak dilakukan Auskutasi : tidak dilakukan Penatalaksanaan IVFD RL 200 gtt/menit Cefotaxim 2 x1 gr Gentamisin 2 x 80 mg Ranitidin 2x 1 amp. Ketorolac 2x 1 amp Pronalges suppos 8 juni 2012-06-09 S : os meras perutnya kembung O: TD : 90/50 mmhg Nadi : 68x/menit RR : 20 x / menit Penatalaksanaan

IVFD RL XX GTT/MENIT Cefotaxim 2 x 1 gr Gentamisin 2 x 80 mg Pronalges suppos

STATUS PASIEN

KKJ

Oleh : Lusiana Putri NPM 08310181

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDARLAMPUNG 2012