Introduccion A La Farmacologia. Facebook-Trivias de Enfermeria PDF

Introduccin a la
FARMACOLOGA
5a. edicin
Henry Hitner, Ph.D.
Barbara Nagle, Ph.D.
n||p://oooksmed|cos.org
INTRODUCCIN A LA FARMACOLOGA
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
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ISBN 13: 978-970-10-6123-7
ISBN 10: 970-10-6123-3
Translated from the fifth English edition of
Pharmacology: An Introduction,
by Henry Hitner and Barbara Nagle
Copyright 2005 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rights reserved
ISBN 0-07-312275-0
1234567890 09865432107
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NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cam-
bios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra
recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de
particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los
laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa
Editor sponsor: Fausto Acosta Garca
Editor de desarrollo: Camilo Heras Martnez
Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete
iii
Contenido breve
captulo 1 Farmacologa: introduccin 2
captulo 2 Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 14
captulo 3 Farmacologa geritrica 30
captulo 4 Revisin matemtica y clculo de dosis 39
captulo 5 El sistema nervioso autnomo 51
captulo 6 Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 57
captulo 7 Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 70
captulo 8 Medicamentos que afectan los ganglios autnomos 82
captulo 9 Relajantes de msculos esquelticos 87
captulo 10 Anestsicos locales 98
captulo 11 Introduccin al sistema nervioso central 111
captulo 12 Hipnticos sedantes y alcohol 118
captulo 13 Antipsicticos y ansiolticos 131
captulo 14 Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 143
captulo 15 Psicotomimticos de abuso 154
captulo 16 Antiepilpticos 166
captulo 17 Antiparkinsonianos 175
captulo 18 Anestsicos generales 183
captulo 19 Analgsicos (narcticos) opioides 193
captulo 20 Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 211
captulo 21 Fisiologa y patologa cardiacas 232
captulo 22 Glucsidos cardiacos y tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva 238
captulo 23 Antiarrtmicos 245
captulo 24 Antianginosos 256
captulo 25 Diurticos 265
captulo 26 Antihipertensivos 279
captulo 27 Anticoagulantes y coagulantes 288
captulo 28 Nutricin y tratamiento 305
captulo 29 Hipolipidmicos 321
captulo 30 Antianmicos 332
captulo 31 Antialrgicos y antihistamnicos 346
captulo 32 Broncodilatadores y el tratamiento del asma 358
captulo 33 Tratamiento de los trastornos gastrointestinales:
reujo gastroesofgico (GERD), lceras y vmito 370
captulo 34 Medicamentos que afectan la movilidad intestinal 397
captulo 35 Introduccin al sistema endocrino 408
captulo 36 Esteroides suprarrenales 415
captulo 37 Hormonas gonadales y anticonceptivos orales 427
captulo 38 Medicamentos que afectan a las glndulas tiroides y paratiroides
y la degeneracin sea 450
captulo 39 Hormonas pancreticas y medicamentos antidiabticos 464
captulo 40 Hormonas de la hipsis posterior y otros frmacos que afectan
al msculo uterino 484
captulo 41 Agentes antibacterianos 494
captulo 42 Frmacos antimicticos y antivirales (SIDA) 511
captulo 43 Frmacos antiprotozoarios y antihelmnticos 542
captulo 44 Antispticos y desinfectantes 556
captulo 45 Agentes antineoplsicos 566
captulo 46 Inmunofarmacologa 576
v
Contenido
parte I
Conceptos generales 1
captulo 1
FARMACOLOGA: INTRODUCCIN 2
Origen de los medicamentos 3
Terminologa relacionada con los efectos
medicamentosos 4
Conceptos bsicos de farmacologa 5
Seguridad del medicamento 7
Nomenclatura farmacolgica 8
Revisin del captulo 10
captulo 2
FACTORES BIOLGICOS QUE AFECTAN
LA ACCIN DE LOS MEDICAMENTOS 14
Formas de medicamentos 15
Vas de administracin 17
Absorcin de los medicamentos 17
Distribucin de los medicamentos 19
Metabolismo de los medicamentos 20
Eliminacin de los medicamentos 20
Vida media 21
Niveles del medicamento en la sangre 21
Biodisponibilidad 21
Factores de variacin individual 22
Consideraciones farmacolgicas peditricas 23
Interacciones farmacolgicas 25
Terminologa relacionada con el uso y abuso
crnico de medicamentos 25
captulo 3
FARMACOLOGA GERITRICA 30
Uso de medicamentos en ancianos 31
Efectos de la edad en la respuesta a los
medicamentos 33
Acatamiento a los medicamentos en ancianos 34
captulo 4
REVISIN MATEMTICA Y CLCULO DE DOSIS 39
Fracciones, decimales y porcentajes 40
Clculo de dosis 42
Sistemas de medicin 42
Vigilancia de la velocidad de infusin
intravenosa 46
parte 2
Farmacologa del sistema
nervioso perifrico 50
captulo 5
EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO 51
Organizacin del sistema nervioso 52
Fisiologa y farmacologa 52
Divisiones parasimptica y simptica 52
captulo 6
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN AL SISTEMA
NERVIOSO SIMPTICO 57
Terminaciones nerviosas adrenrgicas 58
Norepinefrina comparada con epinefrina 58
Receptores adrenrgicos 58
Medicamentos adrenrgicos alfa 60
Medicamentos adrenrgicos beta 60
Dopamina 62
Bloqueadores adrenrgicos alfa 63
Bloqueadores adrenrgicos beta 65
Bloqueadores neuronales
adrenrgicos 65
captulo 7
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN AL SISTEMA
NERVIOSO PARASIMPTICO 70
Sistema parasimptico 71
Medicamentos colinrgicos 73
Medicamentos anticolinrgicos 76
captulo 8
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LOS GANGLIOS
AUTNOMOS 82
Medicamentos ganglionares 83
captulo 9
RELAJANTES DE MSCULOS ESQUELTICOS 87
Indicaciones clnicas 88
Relajantes del msculo esqueltico de accin
perifrica 88
directa 91
central 92
captulo 10
ANESTSICOS LOCALES 98
Mecanismos de accin 99
Farmacologa 99
Vas de administracin 100
Efectos adversos 102
Aplicaciones clnicas 103
parte 3
nervioso central 109
captulo 11
INTRODUCCIN AL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL 111
Partes del cerebro 112
Componentes funcionales 114
captulo 12
HIPNTICOS SEDANTES Y ALCOHOL 118
Ciclo del sueo 119
Sedantes barbitricos e hipnticos 120
Benzodiacepinas 123
Diversos no barbitricos 124
Alcohol 125
captulo 13
ANTIPSICTICOS Y ANSIOLTICOS 131
Tipos de enfermedad mental 132
Antipsicticos 132
Ansiolticos 136
captulo 14
ANTIDEPRESIVOS,
ESTIMULANTES PSICOMOTORES Y LITIO 143
Tipos de depresin 144
Medicamentos que se utilizan para tratar
la depresin 144
captulo 15
PSICOTOMIMTICOS DE ABUSO 154
Alucingenos tipo LSD 155
Estimulantes psicomotores 157
vi Contenido
Diversos psicotomimticos 160
captulo 16
ANTIEPILPTICOS 166
Tipos de epilepsia 167
Medicamentos que se utilizan para
controlar la epilepsia 168
Medicamentos que se utilizan para el tratamiento
de convulsiones de ausencia 170
Tratamiento del estado epilptico 171
Uso de antiepilpticos durante el embarazo 171
Interacciones de los antiepilpticos 171
captulo 17
ANTIPARKINSONIANOS 175
Neurotransmisores que afectan a los
ganglios basales 176
Farmacoterapia 176
captulo 18
ANESTSICOS GENERALES 183
Anestesia general 184
Uso de anestsicos generales 186
captulo 19
ANALGSICOS (NARCTICOS) OPIOIDES 193
Dolor 195
Analgsicos opioides 196
Sitio y mecanismo de accin 199
Efectos farmacolgicos 199
Absorcin y metabolismo 203
Efectos adversos 203
Intoxicacin aguda con opiceos 204
Antagonistas de los opioides 204
Consideraciones especiales 205
captulo 20
ANALGSICOS NO OPIOIDES, ANTIINFLAMATORIOS
Y MEDICAMENTOS ANTIGOTA 211
Inamacin 212
Analgsicos no opioides 213
Salicilatos 217
Paracetamol (acetaminofn) 220
Medicamentos tiles para el
tratamiento de la gota 222
parte 4
Farmacologa del corazn 231
captulo 21
FISIOLOGA Y PATOLOGA CARDIACAS 232
Funcionamiento cardiaco 233
Principales enfermedades del corazn 234
captulo 22
GLUCSIDOS CARDIACOS Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 238
Glucsidos cardiacos 239
Terapia diurtica para insuciencia
cardiaca congestiva 241
captulo 23
ANTIARRTMICOS 245
Tipos de arritmias 246
Antiarrtmicos clase 1 248
Otros antiarrtmicos 253
Contenido vii
captulo 24
ANTIANGINOSOS 256
Nitritos y nitratos 257
Bloqueadores beta adrenrgicos 259
Antagonistas del calcio 259
Indicaciones clnicas para antianginosos 260
parte 5
Farmacologa de los sistemas
renal y vascular 263
captulo 25
DIURTICOS 265
Fisiologa renal 266
Estados relacionados con la disfuncin renal 268
Diurticos osmticos 269
Inhibidores de la anhidrasa carbnica 270
Diurticos tiacdicos y semejantes a la tiacida 271
Diurticos de cido orgnico 273
Diurticos que conservan el potasio 273
Diurticos diversos 274
Interacciones e incompatibilidades
farmacolgicas 275
Sobredosis 276
captulo 26
ANTIHIPERTENSIVOS 279
Factores siolgicos que controlan
la presin arterial 280
Teraputica antihipertensiva 281
captulo 27
ANTICOAGULANTES Y COAGULANTES 288
Coagulacin 288
Mecanismo de accin anticoagulante 289
Control de la coagulacin 296
Enzimas trombolticas 299
Coagulantes/hemostticos 300
captulo 28
NUTRICIN Y TRATAMIENTO 305
Sustancias nutritivas 306
Vitaminas 309
Vitaminas liposolubles 309
Vitaminas hidrosolubles 312
Agua corporal 314
Minerales 314
captulo 29
HIPOLIPIDMICOS 321
Metabolismo heptico y lipoprotenas 322
Control de los niveles de lpidos en sangre 323
Secuestradores del cido biliar 324
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa 325
Hipolipidmicos diversos 326
Indicaciones clnicas 327
Contraindicaciones 327
captulo 30
ANTIANMICOS 332
Causas de la anemia 333
Anemia ferropriva 334
Deciencia de cianocobalamina 336
Deciencia de cido flico 338
Eritropoyetina 340
parte 6
Medicamentos que afectan
al sistema respiratorio 345
captulo 31
ANTIALRGICOS Y ANTIHISTAMNICOS 346
Accin de la histamina 347
Agentes antialrgicos 348
viii Contenido
Agentes antihistamnicos 350
captulo 32
BRONCODILATADORES
Y EL TRATAMIENTO DEL ASMA 358
Enfermedades respiratorias 359
Funcin del sistema nervioso autnomo 360
Broncodilatadores 361
Antiinamatorios 363
Antialrgicos 364
Mucolticos 364
Expectorantes 364
parte 7
Farmacologa del conducto
gastrointestinal 369
captulo 33
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
GASTROINTESTINALES: REFLUJO GASTROESOFGICO
(GERD), LCERAS Y VMITO 370
Digestin y produccin de lceras 371
Tratamiento de las lceras 373
Tratamiento de la enfermedad por reujo
gastroesofgico (GERD) 373
Antisecretores 376
Anticidos 384
Sucralfato 386
Tratamiento de la emesis 387
captulo 34
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN
LA MOVILIDAD INTESTINAL 397
Funcionamiento intestinal 398
Antidiarreicos 398
Laxantes y catrticos 401
parte 8
endocrino 408
captulo 35
INTRODUCCIN AL SISTEMA ENDOCRINO 408
Sistema endocrino 409
Usos de las hormonas 409
captulo 36
ESTEROIDES SUPRARRENALES 415
Glucocorticoides 416
Mineralocorticoides 420
captulo 37
HORMONAS GONADALES
Y ANTICONCEPTIVOS ORALES 427
Hormonas sexuales femeninas 428
Hormonas sexuales masculinas (andrgenos) 441
Impotencia 444
captulo 38
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN
A LAS GLNDULAS TIROIDES
Y PARATIROIDES Y LA DEGENERACIN SEA 450
Funcionamiento, farmacologa
y trastornos tiroideos 451
Hormonas paratiroideas 456
captulo 39
HORMONAS PANCRETICAS Y MEDICAMENTOS
ANTIDIABTICOS 464
Funcin endocrina del pncreas 465
Diabetes mellitus 465
Contenido ix
Tratamiento de la diabetes 466
captulo 40
HORMONAS DE LA HIPFISIS POSTERIOR
Y OTROS FRMACOS QUE AFECTAN AL MSCULO
UTERINO 484
Diabetes inspida 485
Frmacos que afectan el msculo uterino 486
Tocolticos 487
parte 9
Farmacologa de las
enfermedades infecciosas 493
captulo 41
AGENTES ANTIBACTERIANOS 494
Morfologa de las bacterias 495
Quimioterapia 496
Penicilinas 497
Cefalosporinas 499
Aminoglucsidos 501
Tetraciclinas 502
Sulfonamidas 503
Antibiticos macrlidos 504
Antimicrobianos uoroquinolonas 505
Frmacos antimicrobianos diversos 505
Frmacos utilizados para tratar la tuberculosis 506
Quimioprolaxis 507
captulo 42
FRMACOS ANTIMICTICOS
Y ANTIVIRALES (SIDA) 511
Frmacos antimicticos 512
Enfermedades virales y frmacos antivirales 519
Frmacos antivirales 524
captulo 43
FRMACOS ANTIPROTOZOARIOS
Y ANTIHELMNTICOS 542
Infecciones por protozoarios 543
Paludismo 543
Disentera 547
Otras infecciones por protozoarios 548
Frmacos antihelmnticos 549
captulo 44
ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES 556
Mecanismo de accin 557
parte 10
Antineoplsicos y medicamentos
que afectan al sistema
inmunolgico 565
captulo 45
AGENTES ANTINEOPLSICOS 566
Tipos de cncer 567
Medicamentos alquilantes 568
Antimetabolitos 569
Medicamentos antineoplsicos diversos 570
captulo 46
INMUNOFARMACOLOGA 576
Sistema inmunolgico 577
Medicamentos inmunosupresores 578
Medicamentos inmunoestimulantes 581
x Contenido
xi
Prefacio
exigencias que conforman el cuidado efectivo
y responsable del paciente. En consecuencia, es
importante que los estudiantes de las profesiones
relacionadas con la salud adquieran conocimientos
bsicos y slidos de la farmacologa, en la medida en
que se relaciona con sus necesidades particulares.
Introduccin a la II farmacologa ff se dise para
diversos programas de salud que requieren
conocimientos de farmacologa, e intenta
presentar argumentos bsicos para comprender la
farmacoterapia actual. La informacin sobre los
medicamentos y el contenido de los captulos se
dise para que pueda aplicarse y adaptarse a muchos
programas educativos diferentes.
En la mayor parte de los programas de estudio de
farmacologa, sta se introduce despus de los cursos
bsicos de anatoma y siologa. Este libro de texto
presenta los medicamentos segn su aplicacin
teraputica. En cada seccin se exponen la siologa
pertinente y las enfermedades relacionadas, antes de
proceder a la farmacologa de los medicamentos. Este
enfoque por sistema corporal sirve para proporcionar
la informacin necesaria bsica y refrescar la
memoria de los estudiantes acerca de material recin
aprendido, con lo cual comprender claramente la
accin teraputica de los medicamentos.
La quinta edicin de, Introduccin a la II farmacologa ff
se ha actualizado por completo. Se ha hecho nfasis
en la farmacoterapia actual. La descripcin de cada
clasicacin se concentra en los mecanismos de
accin del medicamento, sus principales efectos
teraputicos, indicaciones clnicas, reacciones
adversas e interacciones farmacolgicas. Tambin
tituladas Administracin de medicamentos y
vigilancia del paciente, para resumir informacin
importante, as como instrucciones para el paciente.
El diseo nuevo abierto y visual ha mejorado estas
secciones y material auxiliar para que el estudiante
retenga los conceptos importantes.
En muchos cuadros se incluyen dosis de los
medicamentos. Adems se proporcionan los nombres
genricos y algunos nombres comerciales de los
medicamentos. Los segundos siempre se presentan en
cursivas y en parntesis. Debe hacerse hincapi en que
los nombres comerciales estn sujetos a cambios y
omisiones constantes conforme las compaas inician
o cesan la produccin de un producto farmacutico
determinado.
Las revisiones de captulo al nal de cada uno
proporcionan refuerzo inmediato de la terminologa
o los conceptos farmacolgicos importantes para
adquirir conocimientos. Las preguntas pertinentes
clnicamente acerca de situaciones prcticas
proporcionan a los estudiantes ms oportunidades
para practicar destrezas de pensamiento crtico.
Otro aspecto es la informacin sobre actividades
en Internet en muchos captulos, e incluye sitios
de pginas, direcciones y sugerencias para obtener
informacin adicional sobre las enfermedades y los
medicamentos que se utilizan para tratarlas.
Los estudiantes deben percatarse que un curso
introductorio de farmacologa es el primer paso para
comprender este tema complejo. La informacin que
adquieran sobre farmacologa debe correlacionarse
con otros cursos y con la experiencia clnica para
proporcionar atencin responsable al paciente.
xiii
Colaboradores
Judith K. Ehninger, RN, BS, CMA
Lehigh Carbon Community College
Jannie R. Adams, Ph.D., RN, BSN-MSA-HSA
Clayton College & State University
Dorothy S. Hall, RN, MSN, CST
Ivy Tech State College
Phyllis C. Caviness, RN, BSN, MED
Richmond Community College
Hamlet, NC
Edward J. Barbieri, Ph.D.
National Medical Services
Todd Kudronowicz
Wal-Mart Pharmacy
Jerry Young
El Centro-Dallas
Joan Matsukawa
University of Hawaii
Kapiolani Community College
April Schroer
San Antonio, TX
Cheri Smith, BS
El Paso Community College
Jim Palmer, Ph.D.
Director Pharmacy Technician Program
Walters State Community College
Cindy B. Johnson, R. Ph, MSW
Arapalwe Community College
Littleton, CO
Tony Ford
Portsmouth, VA
Richelle Laipply
University of Akron
Akron, OH
Suzanne Bitters
CHI Institute
Southampton, PA
Jack L. Jansen, BSN
Medical Department Chair
Las Vegas College
Las Vegas, NV
Candy Dailey, RN, CMA
Nicolet Area Technical College
Rhinelander, WI
Crystal Celeste Contreras-Hinojosa, C. Ph. T.
South Texas Vo-Tech
McAllen, TX
Margaret Lentz, RN, BSN, CMA
Western Wisconsin Technical College
LaCrosse, WI 54601
Barbara E. Kennedy, RN C.Ph.T.
Blair College
Colorado Springs, CO
Teresa S. Frazier, MS, RN
Northeast Technology Center
Afton, KS & Pryar, OK
Sandra Schuler
Montgomery College
Mary Marks, MSN, RN-BC
Mitchell Community College
Mooresville, NC
Connie Price, RN
Center for Technical Studies
Plymouth Meeting, PA
Dr. John A. Ridlon, Ph.D.
Corinthian Colleges
San Antonio, TX
Michael Wolchonok, M.D.
Bay State College
Boston, MA
Sajona Weaver
Sinclair Community College
Dayton, OH
Claudia L. Johnson, MSN, RNC, APN
Polytech Adult Education
Woodside, DE
James Lear
National Institute of Technology
Houston, TX
Chis Crigger, CPht
Pharmacy Technician Instructor
San Antonio College
1
1
1
Farmacologa: introduccin
2
Factores biolgicos que afectan
la accin de los medicamentos
3
Farmacologa geritrica
4
Revisin matemtica y clculo de dosis
1
2
1
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
agonista:
antagonista:
contraindicaciones:
dosis:
ED50 (effective dose 50):
efecto adverso:
efecto secundario:
efecto teraputico:
efecto txico:
farmacologa:
indicaciones del medicamento:
ndice teraputico (therapeutic index, TI):
LD50 (lethal dose 50):
mecanismo de accin:
medicamento:
medicamento de venta por
receta:
2
Farmacologa: introduccin 3
ORIGEN DE LOS MEDICAMENTOS
Una pregunta lgica que se hace en farmacologa
es: de dnde vienen los medicamentos? Existen
varias fuentes. En los primeros das de la medicina,
la mayora de los medicamentos eran de origen
vegetal o animal. Las plantas y los organismos
vivientes contienen sustancias activas que pueden
aislarse, puricarse y formularse en preparados
medicamentosos ecaces. Algunos ejemplos de
medicamentos que se derivaban de plantas y que
todava se usan ampliamente son la morna y la
codena, analgsicos que se obtenan de la amapola
(Papaver somniferum (( ); digitalis (Digitalis purpurea (( ),
el medicamento para el corazn, y la quinina, el
medicamento contra el paludismo que se obtena de
la corteza del rbol chinchona. Recientemente se aisl
medicamento que se expende sin receta mdica
(over the counter, OTC): medicamento que se
adquiere sin el servicio de un mdico.
nombre de marca: nombre patentado de un
medicamento que expende un fabricante especco de
medicamentos.
nombre genrico: el nombre no patentado, o comn,
de un medicamento.
nombre qumico: nombre que dene la composicin
qumica de un medicamento.
potencia: medida de la fuerza o concentracin de
un medicamento, requerida para producir un efecto
especco.
punto de accin: ubicacin en el cuerpo donde el
frmaco ejerce su efecto teraputico; con frecuencia, un
tipo de receptor especco.
receptor: ubicacin especca en la membrana celular,
o al interior de la clula, donde el medicamento se une
para producir su efecto.
sustancia controlada: medicamento que tiene
la posibilidad de usarse con abuso y que por ello est
regulado por la ley.
CUADRO 1:1 Principales divisiones de la farmacologa
DIVISIN DESCRIPCIN
4 Captulo 1
un nuevo medicamento contra el cncer, el paclitaxel,
del rbol tejo. La bsqueda de nuevos medicamentos
vegetales es todava muy activa. Tambin es
interesante que muchos de los medicamentos que
se abusan, como la cocana, marihuana, mezcalina,
herona y otros, se deriven de plantas. La mayor
parte de estos medicamentos fueron usados durante
cientos de aos por muchas culturas diferentes
en sus ceremonias religiosas y rituales. Entre los
medicamentos que se obtienen de organismos
vivientes se encuentran las hormonas como la
insulina (del cerdo) y la hormona del crecimiento, de
las glndulas pituitarias. Asimismo, los antibiticos
como las cefalosporinas y aminoglucsidos se
han derivado de bacterias. La historia inicial de la
farmacologa est llena de muchos relatos interesantes
de descubrimiento y experimentacin mdica. Los
libros de texto sobre la historia de la medicina y la
farmacologa son las mejores fuentes para obtener
informacin adicional. Pese a los numerosos
ejemplos de medicamentos obtenidos de plantas
y de organismos vivientes, la fuente principal de
medicamentos nuevos en la actualidad es la sntesis
qumica. Adems, muchas de las plantas y de los
animales se sintetizan ahora qumicamente en
laboratorios farmacuticos.
TERMINOLOGA RELACIONADA
CON LOS EFECTOS MEDICAMENTOSOS
Otra pregunta fundamental que requiere respuesta
es: Qu es realmente un medicamento? Todo
medicamento puro es un compuesto qumico con
una estructura qumica especca. En virtud de su
estructura, el medicamento tiene ciertas propiedades
que por lo general se dividen en propiedades
qumicas y propiedades biolgicas. Las propiedades
de cualquier medicamento determinan los efectos
que se producirn cuando ste se administre. Un
dato importante para recordar es que, en el plano
estructural, el cuerpo humano est compuesto
en su mayor parte de clulas, aun cuando dichas
clulas se encuentren sumamente organizadas en
tejidos, rganos y sistemas. Por consiguiente, los
medicamentos producen efectos al inuir en el
funcionamiento de las clulas.
Los farmaclogos saben que todo medicamento
produce ms de un efecto. Todos los medicamentos
producen su efecto intencional, o efecto
teraputico, junto con otros efectos. Los usos
teraputicos de cualquier medicamento se conocen
como indicacin del medicamento, que
signica indicaciones para su uso. El trmino
contraindicacin se reere a situaciones o
circunstancias en que un medicamento determinado
no debe utilizarse. Algunos de los efectos
medicamentosos, diferentes a los teraputicos, se
describen como indeseables. Estos efectos se clasican
como efectos secundarios, efectos adversos y efectos
txicos.
Efectos secundarios
Muchos efectos secundarios son ms fastidiosos
que nocivos. La boca seca y la sedacin que
producen algunos antihistamnicos son ejemplo de
ello. En muchos casos, los efectos secundarios de
los medicamentos deben tolerarse para obtener el
benecio de la accin teraputica del medicamento.
Efectos adversos
Los efectos adversos tambin son efectos
indeseados, pero pueden ser nocivos (diarrea
persistente, vmito o alteraciones del sistema nervioso
central [SNC], como confusin) o pueden producir
trastornos que afectan el funcionamiento de rganos
vitales, como el hgado o el rin, cuando se usan en
tratamiento prolongado. La reduccin de la dosis o
cambiar a un medicamento alterno a menudo previene
o reduce al mnimo estas consecuencias dainas.
Efectos txicos
Los efectos txicos, o toxicidad, entraan
envenenamiento medicamentoso, cuyas
consecuencias pueden ser extremadamente dainas
y de peligro de muerte. En estas situaciones debe
interrumpirse el medicamento y en ocasiones se
requiere tratamiento de apoyo y la administracin de
antdotos.
El trmino que ms se usa para describir los efectos
indeseables de los medicamentos es efectos adversos.
Sin embargo, es necesario estar familiarizado con
otros trminos porque se usan y, cuando se emplean
correctamente, describen la naturaleza y gravedad
potencial de los efectos medicamentosos indeseados.
La mayor parte de los medicamentos producen
tres tipos de efectos indeseados, segn la dosis que se
administre. Con dosis bajas, los efectos secundarios
son usuales y por lo general esperados. En dosis ms
altas pueden surgir efectos adversos adicionales, y en
dosis demasiado altas, en ocasiones ocurren efectos
txicos que pueden ser fatales. Por consiguiente, los
efectos indeseados que produce gran parte de los
frmacos con frecuencia estn en funcin de la dosis,
que es la razn por la cual el conocido mdico de la
Edad Media, Paracelso (1493-1541), hizo la famosa
declaracin: la dosis es lo que nicamente separa
a un medicamento de un veneno, y podramos
aadir: un efecto teraputico de un efecto txico.
El personal de cuidados de la salud pasa la mayor
parte de su tiempo en contacto con pacientes. Por ello
tienen la importante responsabilidad de observar los
efectos indeseados de los medicamentos, reconocer
los efectos secundarios que suelen esperarse e
identicar y reportar los efectos adversos y txicos
que son potencialmente peligrosos y que con
frecuencia requieren atencin mdica.
CONCEPTOS BSICOS
DE FARMACOLOGA
Igual que en cualquier materia, los principios
y conceptos fundamentes forman la base a la
cual puede aadirse informacin adicional. La
farmacologa no es la excepcin, y los siguientes
conceptos bsicos son pertinentes para cualquier
medicamento.
Punto de accin
El punto de accin de un medicamento es la
ubicacin en el cuerpo donde el medicamento ejerce
su efecto teraputico. Aunque se desconoce el punto
de accin de algunos frmacos, se ha determinado
el de la mayor parte. Por ejemplo, el punto de accin
del cido acetilsaliclico para reducir ebre es en una
regin del cerebro que se denomina hipotlamo. El
centro regulador de temperatura, que se encuentra
al interior del hipotlamo, controla y mantiene
la temperatura corporal. El cido acetilsaliclico
altera la actividad del hipotlamo para disminuir
la temperatura corporal. A lo largo de este libro se
presentar el punto de accin de un medicamento
cuando se conozca o sospeche.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin explica cmo un
medicamento produce sus efectos. Los agentes
anestsicos locales, por ejemplo, producen prdida
de sensacin de dolor al interrumpir la conduccin
nerviosa en los nervios sensoriales. Para que los
impulsos nerviosos sean conducidos, deben pasar
iones de sodio a travs de la membrana nerviosa.
Los anestsicos locales se adhieren a la membrana
nerviosa y evitan el paso de iones de sodio. En
consecuencia, los impulsos nerviosos sensoriales
del dolor no se dirigen a los centros de dolor en el
cerebro. Conocer el mecanismo de accin de los
medicamentos es esencial para comprender por qu
los medicamentos producen sus efectos.
Punto del receptor
Por lo general se considera que la accin del
medicamento comienza despus de que el frmaco
se ha adherido a alguna membrana celular. En el
caso de algunos frmacos y de algunas sustancias
normales del cuerpo, parece haber una ubicacin
especca en ciertas clulas. Esta regin se conoce
como el punto del receptor. La adhesin, o unin,
de un medicamento a sus receptores inicia una serie
de cambios celulares que se conocen como accin
medicamentosa.
Cuando el punto especco del receptor de un
medicamento se conoce, ese punto de receptor
se transforma en el punto de accin para ese
frmaco determinado. La morna, un analgsico,
es un ejemplo de un medicamento que se piensa se
adhiere a receptores especcos. Los receptores de la
morna se localizan en el cerebro y se conocen como
receptores de morna u opioides. Cuando la morna
se une a sus receptores, produce cambios en la clula
que reducen la percepcin de dolor. Existen muchos
receptores farmacolgicos diferentes, y se describirn
en los captulos correspondientes.
Agonistas y antagonistas
Los medicamentos que se unen a receptores
especcos y producen una accin medicamentosa
reciben el nombre de agonistas. La morna es
ejemplo de un agonista. Los medicamentos que se
unen a receptores especcos, pero que no producen
una accin medicamentosa, reciben el nombre de
antagonistas.
Los antagonistas tambin se conocen como
bloqueadores. Los antagonistas por lo general se unen
a los receptores y evitan que otros medicamentos o
sustancias corporales produzcan un efecto. Naloxona,
un antagonista de la morna, se administra para
prevenir, o antagonizar, los efectos de la morna
en casos de sobredosis de morna. Existen muchos
ejemplos en farmacologa en los que se utilizan
antagonistas para evitar que otras sustancias ejerzan
un efecto.
Cuando se administran agonistas y antagonistas
juntos, compiten entre s por un punto de receptor.
Este efecto se conoce como antagonismo competitivo.
La cantidad de accin medicamentosa resultante
depende de cul medicamento (el agonista o
antagonista) ocupa el mayor nmero de receptores. La
accin de un agonista y un antagonista se ilustra en la
gura 1:1.
Agonista
Antagonista
Punto receptor
stos son
nuestros
receptores!
Lo siento,
amigo.
Nosotros
llegamos
primero p !
FIGURA 1:1 Antagonismo
competitivo en funcionamiento
6 Captulo 1
Curva de respuesta a la dosis
Un principio fundamental de farmacologa es que
la respuesta a cualquier medicamento depende
de la cantidad de medicamento administrado. Este
principio se conoce como la relacin entre dosis
y respuesta. La dosis es la cantidad exacta de un
medicamento que se administra para producir
un efecto especco. Este efecto se conoce como
respuesta. Cuando la relacin entre dosis y respuesta
se graca, se denomina curva de respuesta a la dosis.
En la gura 1:2 se ilustra la apariencia de una curva
tpica de respuesta a la dosis para dos medicamentos
similares. La caracterstica principal de la relacin
dosis-respuesta es que la respuesta del medicamento
es proporcional a la dosis. Conforme aumente la
dosis, lo mismo har la magnitud de la respuesta.
Con el tiempo suele obtenerse una respuesta mxima
(100% de respuesta), y los incrementos adicionales en
la dosis no producirn mayor efecto. Este punto en la
grca se conoce como el efecto techo, el cual reeja
el lmite que tienen algunas clases de medicamentos
para producir un efecto particular. Por encima de
cierta dosis, no se observa un aumento ulterior en
el efecto. Las dosis superiores a las que se necesitan
para producir el efecto techo por lo general causan
otros efectos indeseables, con frecuencia txicos.
Los medicamentos que se encuentran en una clase
de frmacos y que son ms potentes que otros
medicamentos en la misma clase producen el efecto
techo a menos dosis, pero no elevan el techo. Los
medicamentos que continan ocasionando un efecto
aumentado mientras se incrementa la dosis no tienen
efecto techo.
La curva graduada de respuesta a la dosis se utiliza
para evaluar la respuesta medicamentosa de diferentes
frmacos. En la curva graduada, los aumentos
en la dosis medicamentosa se gracan contra los
incrementos en la respuesta al medicamento. Por
ejemplo, las curvas de dosis-respuesta se usan
para comparar la potencia de frmacos similares.
Potencia es la medida de la fuerza o concentracin
que se requiere para que un medicamento produzca
un efecto especco. La dosis que producir un efecto
que es la mitad de la respuesta mxima se conoce
como dosis efectiva 50 o ED50.
La ED50 se usa para comparar la potencia de
medicamentos que producen la misma respuesta.
En la gura 1:2, la ED50 del medicamento A es
10 mg, en tanto que la del B es 20 mg. Por tanto, el
medicamento A es doblemente potente que el B. Se
necesita el doble de concentracin del B para producir
la misma respuesta que la del A.
Las curvas de respuesta a las dosis cunticas
(conocidas como de todo o nada) se utilizan para
mostrar el porcentaje de una poblacin humana o
animal que respondi a una dosis especca. Esta
informacin es importante para determinar las
dosis que se recomiendan para varios tratamientos.
Las curvas de dosis-respuesta cunticas requieren
conocimiento de estadstica matemtica que
trasciende el alcance de este libro de texto.
Curva de respuesta y tiempo
La relacin entre la respuesta al medicamento y
el tiempo (duracin de accin) se conoce como
relacin entre respuesta y tiempo. La duracin de
accin es la longitud de tiempo que el frmaco
contina produciendo su efecto. La mayor parte de
los medicamentos producen efecto a lo largo de un
periodo relativamente constante. Cuando la relacin
entre tiempo y respuesta se graca, se conoce como la
curva de respuesta y tiempo. En la gura 1:3 se ilustra
cmo se ve la curva tpica de respuesta y tiempo. En
este ejemplo, la respuesta al medicamento que se
5 10 15 20 25
100
50
Dosis del medicamento (mg/kg)
Efecto
techo
Medicamento B
ED50 ED50
Medicamento A
%

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
1
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i
n

d
e
l

p
l
a
s
m
a
(
g
/
m
l
)
2 3 4
Concentracin efectiva
mnima requerida para
observar el efecto del
medicamento
Tiempo en horas
Inicio de
la accin
Duracin de
la accin
Fin de la
accin
FIGURA 1:2 La curva
caracterstica de respuesta
a la dosis
FIGURA 1:3 La curva
caracterstica de respuesta
y tiempo
mide es la concentracin de plasma del medicamento.
Despus de la administracin del frmaco, se requiere
cierto tiempo antes de que el medicamento produzca
un efecto observable.
El momento de la administracin del frmaco al
primer efecto observable recibe el nombre de inicio
de accin. La respuesta al medicamento continuar
tanto tiempo como haya una concentracin eciente
del medicamento en el punto de accin. Conforme
se metabolice y elimine, la respuesta disminuir
gradualmente, porque el nivel del frmaco se reduce.
Con el tiempo, la respuesta ya no se observar.
Las curvas de respuesta y tiempo se utilizan para
predecir la frecuencia a la que debe administrarse el
medicamento para mantener una respuesta ecaz a
ste.
SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO
La Food and Drug Administration (FDA), institucin
federal de Estados Unidos, ha establecido
lineamientos que rigen la aprobacin y uso de todos
los medicamentos. Cada frmaco debe cumplir dos
requisitos principales antes de ser aprobado para
uso en humanos: ecacia (prueba de efectividad) y
seguridad. El medicamento debe ser ecaz en el estado
patolgico para el cual se aprob. Los medicamentos
aprobados deben satisfacer criterios especcos de
seguridad, determinados por amplias pruebas en
animales y pruebas controladas en humanos. Como
se mencion, la dosis separa los efectos teraputicos
de los efectos txicos.
La seguridad de los medicamentos ha recibido
mucha atencin en la actualidad, y es una causa
constante de preocupacin y debate porque el
pblico est ms consciente de los peligros de los
medicamentos. Para que su uso sea aprobado en
humanos, el frmaco debe someterse a varios aos
de pruebas en animales y evaluaciones. Es necesario
utilizar varias especies animales para evaluar la
ecacia y la toxicidad del medicamento. Una de
las primeras pruebas que se realiza es la dosis letal
50 o LD50, la cual, como se mencion, es la dosis
que matar a 50% de los animales probados. Los
resultados de la LD50 y de otras pruebas permiten
predecir la seguridad del medicamento.
ndice teraputico
El ndice teraputico (therapeutic index, TI)
es la proporcin de LD50 con respecto al ED50
del frmaco, y proporciona una estimacin de la
seguridad relativa del medicamento. La ecuacin se
expresa como:
TI = LD50/ED50 = 1 000 mg/100 mg = 10
En este ejemplo, el ndice teraputico es 10.
Este ndice indica que se requiere 10 veces tanto
medicamento para producir un efecto letal en 50%
de los animales como la que se necesita para producir
el efecto teraputico en 50% de los animales. El
ndice teraputico slo se usa en estudios en animales
para determinar los niveles de dosis para otros
procedimientos de prueba. El objetivo de la terapia
farmacolgica es lograr efectos teraputicos en todos
los individuos sin producir efectos dainos.
Efectos adversos
Todos los medicamentos producen efectos adversos y
efectos txicos si se toman en exceso. La mayor parte
de los efectos adversos dependen de la dosis, es decir,
a mayor dosis, mayores las posibilidades de producir
un efecto adverso. Algunos tejidos se ven afectados
con ms frecuencia que otros. Los medicamentos
que se toman por va oral pueden causar nuseas,
vmito y diarrea por irritacin gastrointestinal
(GI). El hgado, los riones, el cerebro y el sistema
cardiovascular pueden sufrir efectos adversos
porque estos rganos se encuentran expuestos a las
concentraciones ms altas del medicamento. Los
frmacos que producen defectos congnitos, como
la talidomida, son teratgenos conocidos. Los que
estimulan el crecimiento de tumores cancerosos se
conocen como carcingenos.
Hay unos cuantos efectos adversos que no
dependen de la dosis, los cuales, como idiosincrasia
medicamentosa y alergia a los medicamentos, se
determinan por variaciones individuales. Aunque
todos los seres humanos son bsicamente similares,
puede haber variaciones menores en algunas enzimas
u otras protenas corporales que producen cambios
en el metabolismo del frmaco, lo cual produce
a su vez respuestas inusuales a un medicamento
determinado. La reaccin individual a un frmaco
con respuesta inusual o inesperada se conoce como
idiosincrasia.
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
enos Todos los medicamentos actan como vene od Todos los medicamentos actan como venenos
o que si se toman en exceso. La dosis es lo nico si se toman en exceso. La dosis es lo nico que
ecto deslinda un efecto teraputico de un efec deslinda un efecto teraputico de un efecto
a es txico. El objetivo de la farmacoterapia txico. El objetivo de la farmacoterapia es
re en el seleccionar una dosis que se encuentre seleccionar una dosis que se encuentre en el
e producen rango teraputico y evitar dosis que rango teraputico y evitar dosis que producen
, porque toxicidad. Esta tarea no es sencilla, toxicidad. Esta tarea no es sencilla, porque
antidad de muchos factores inuyen en la can muchos factores inuyen en la cantidad de
o de accin. medicamento que llega a su sitio medicamento que llega a su sitio de accin.
administracin, Estos elementos, como va de a Estos elementos, como va de administracin,
frmaco, se absorcin y metabolismo del f absorcin y metabolismo del frmaco, se
Factores biolgicos describirn en el captulo 2, F describirn en el captulo 2, Factores biolgicos
os medicamentos. que afectan la accin de los que afectan la accin de los medicamentos.
8 Captulo 1
La alergia a los medicamentos ocurre cuando un
individuo se torna sensible a un frmaco particular y
produce anticuerpos contra ese frmaco (antgenos).
La administracin subsecuente de ese medicamento
causa una reaccin de antgeno-anticuerpo. Estas
reacciones, en el caso de los medicamentos, por lo
general hacen que se libere histamina de las clulas
que se conocen como mastocitos. La histamina
ocasiona los sntomas caractersticos de la alergia,
como erupciones, urticaria, prurito, secrecin nasal,
hipotensin y broncoconstriccin.
En caso de reacciones alrgicas notables, los
sntomas pueden ser tan graves que puede ocurrir la
muerte. El trmino analaxia se utiliza para describir
estas notables reacciones alrgicas.
NOMENCLATURA FARMACOLGICA
Todos los medicamentos son sustancias qumicas,
y muchos tienen nombres qumicos largos. Por
consiguiente, todos los frmacos reciben un nombre
ms corto, que se conoce con el nombre de patente,
y que suele ser una contraccin del nombre qumico.
El nombre que no es de patente por lo general se
denomina nombre genrico.
Cuando una compaa farmacutica pone a la venta
un medicamento, le da un tercer nombre, conocido
como nombre de patente o nombre de marca.
Debido a que varias compaas farmacuticas pueden
poner a la venta el mismo frmaco genrico, puede
haber diferentes marcas para cualquier medicamento
determinado. En la gura 1:4 aparecen tres nombres
para un medicamento que se prescribe comnmente.
Los frmacos tambin se dividen en medicamentos
de venta por receta y medicamentos que se
expenden sin receta mdica. Los medicamentos
de venta por receta requieren una orden escrita
o telefnica (la receta), que slo puede emitir un
mdico, dentista o veterinario autorizado, o bajo
orden de ste. La receta es un documento legal que
contiene instruccin para el farmacutico, quien
est autorizado a distribuir medicamentos con
prescripcin. Los frmacos que se expenden
sin receta mdica (over-the-counter drugs, OTC),
como cido acetilsaliclico, anticidos, remedios para
el resfriado, se adquieren en cualquier parte y no
precisan de los servicios de un mdico o farmacutico.
Textos de consulta sobre
medicamentos
Las bibliotecas mdicas, de hospitales y de
instituciones educativas que proporcionan estudios de
medicina por lo general cuentan con uno o ms libros
de consulta sobre medicamentos que proporcionan
informacin sobre los distintos frmacos.
The United States Pharmacopeia/National Formulary
(USP/NF) es la lista ocial de medicamentos que
reconoce el gobierno de Estados Unidos. Proporciona
informacin de las propiedades fsicas y qumicas de
los medicamentos. Se revisa cada cinco aos y los
fabricantes de frmacos lo utilizan principalmente
para garantizar que su produccin cumple con los
estndares ociales del gobierno.
The Physicians Desk Reference (PDR
es el libro
de consulta de mayor uso en Estados Unidos por
mdicos, farmacuticos y enfermeras para obtener
informacin sobre el uso de medicamentos en el
ejercicio de la medicina. Se actualiza anualmente
y proporciona informacin sobre indicaciones de
uso, dosis y administracin, contraindicaciones y
reacciones adversas. Es importante aprender a buscar
informacin en este libro.
Drug Facts and Comparisons (F&C) es un ndice de
hojas sueltas y servicios de informacin de frmacos
al que se encuentran suscritas la mayor parte de las
bibliotecas mdicas. La informacin y la inclusin de
nuevos medicamentos se actualizan cada mes. Este
ndice ofrece la informacin ms reciente de manera
peridica.
La United States Pharmacopeial Convention,
Inc., publica una serie de volmenes bajo el ttulo
general de United States Pharmacopeia Dispensing
Information (USP DI, Informacin de Distribucin
de Farmacopea de Estados Unidos), que se actualiza
anualmente. El volumen I, Informacin sobre
Medicamentos para el Profesional de Cuidados de la
Salud (Drug Information for the Health Care Professional (( ) l ,
proporciona informacin a fondo sobre medicamentos
que se expenden con receta mdica y sin ella, y
complementos nutritivos. El volumen II, Consejos
para el Paciente (Advice for the Patient (( ), proporciona tt
informacin para el paciente, como su nombre lo dice.
Drug InformationAmerican Hospital Formulary
Service (Informacin sobre Medicamentos, Servicio
Formulario del Hospital), ofrece informacin
detallada sobre los medicamentos, los cuales se
organizan de acuerdo con su uso y clasicacin
teraputica. Se actualiza anualmente.
Entradas de captulos
En los captulos que tratan sobre medicamentos
teraputicos aparecer un diagrama en la primera
C
6
H
5
C O
N
H
C
O
C
2
H
5
C
H
N
O
C
Nombre qumico: cido 5,5-feniletilbarbitrico
Nombre no patentado: fenobarbital
Nombre patentado: Solfoton (nombre de marca)
FIGURA 1:4 Nomenclatura
de los frmacos
pgina del captulo, cuyo propsito es ofrecer
informacin importante visualmente rpida acerca de
los medicamentos de los que se habla en ese captulo.
La informacin presentada indica al lector si los
medicamentos se expenden con o sin receta mdica
o con una combinacin de ambos. Adems identica
cul Categora de Embarazo de la FDA (vase cap. 2)
se ha designado para el uso de estos frmacos durante
el embarazo. Por ltimo, se presentan las indicaciones
clnicas generales para los medicamentos presentados
en el captulo. En el caso de que los medicamentos
individuales dieran de los principales frmacos
representativos, las excepciones se identicarn en el
diagrama.
Ley de sustancias controladas
La Ley Federal Integral de Prevencin y Control
del Abuso Farmacolgico de 1970 tiene por objeto
regular la distribucin de los medicamentos que
tienen el potencial de abusarse. Estas sustancias
controladas se asignan a una de cinco listas, segn
su utilidad mdica y el potencial de que se abuse
de ellas. En el cuadro 1:2 se describen las listas y se
incluyen ejemplos de algunas sustancias controladas.
CUADRO 1:2 Listas de medicamentos definidos en la Ley
Federal Integral de Prevencin y Control del Abuso
Farmacolgico
LISTA DEFINICIN MEDICAMENTOS CONTROLADOS
10 Captulo 1
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la denicin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. El estudio de la cantidad de medicamento que se requiere para
producir efectos teraputicos.
___ 2. El estudio de los efectos dainos de los medicamentos en
tejido vivo.
___ 3. El estudio de la accin de los medicamento en tejido vivo.
___ 4. El estudio de los medicamentos.
___ 5. La ciencia de preparar y surtir medicamentos.
___ 6. El estudio de los procesos de absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin de medicamentos.
___ 7. El estudio del uso de medicamentos para tratar enfermedades.
Responda las siguientes preguntas.
8. Dena qu es un medicamento.
9. Diga cules son las diferencias entre efecto teraputico, efecto adverso y efecto txico.
10. Cul es la diferencia entre punto de accin y mecanismo de accin?
11. Cul es la relacin entre ED50, LD50 e ndice teraputico?
12. Explique la diferencia entre un medicamento que se expende con receta, uno que se expende sin receta y
una sustancia controlada.
13. Explique la diferencia entre idiosincrasia y alergia a medicamentos.
14. Escriba un prrafo breve que describa los trminos punto de receptor, r unin, accin medicamentosa, agonista,
antagonista y antagonismo competitivo.
Adquisicin de conocimientos
1. Examine una copia del Physicians Desk Reference (PDR
. Al principio del libro se observan diferentes pginas

de colores. Describa brevemente la informacin que se encuentra en las pginas blancas, rosadas y azules.
Qu utilidad tiene la informacin en las pginas grises lustrosas?
a. farmacodinmica
b. farmacocintica
c. farmacologa
d. farmacoteraputica
e. posologa
f. farmacia
g. toxicologa
2. Consulte el anticongestivo popular, seudoefedrina, en las pginas rosadas del PDR
. Qu puede concluirse
con base en los nombres de marcas disponibles?
3. Qu es una curva de respuesta a la dosis y qu informacin proporciona?
4. Cul es la importancia de la curva de respuesta y tiempo? Con qu frecuencia debe administrarse un
medicamento al da si se elimina en 4 horas? En 24 horas?
5. Es interesante que un medicamento puede producir un efecto teraputico y un efecto
secundario indeseado en una situacin, y que el mismo efecto secundario se considere teraputico en otra
situacin. Explique este fenmeno usando el medicamento prometazina (Phenergan (( ) como ejemplo.
6. Obtenga una copia de Drug Facts and Comparisons (F&C) de su facultad o biblioteca. Se encuentra dividido
en varias secciones, pero hay cinco que son las que ms se usan. Examine cada seccin y explique
brevemente cmo sera til en su campo de trabajo.
a. Tabla de contenidos
b. Localizador de colores
c. ndice de localizador de colores
d. Captulos, divididos en secciones por clasicacin de medicamentos
e. ndice
7. Consulte el F&C. Lea la introduccin, incluida la informacin de cmo utilizar la lista de productos, y
responda las siguientes preguntas.
a. Dnde encontrara el estado de distribucin de un producto?
b. Dnde encontrara la informacin para recetar el producto?
c. Explique qu es ndice de costos, cmo se usa y cmo esta informacin se utilizara en su
campo de trabajo.
8. Si necesitara encontrar informacin acerca de un producto especco, sera ms sencillo consultarla en el
captulo correspondiente de un libro o usar el ndice al nal del mismo?
12 Captulo 1
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas.
1. Obtenga una copia del PDR
de su facultad, unidad de enfermera o clnica y consltelo para hacerle un

poco de investigador. Encuentre los medicamentos que solucionan los siguientes misterios mdicos.
a. Daniel est tomando los medicamentos Mephyton, Biaxin y Entex LA para su enfermedad celiaca
crnica y sinusitis aguda. Recientemente se le recet Coumadin para trombosis y no ha tenido ningn
efecto teraputico. El mdico de Daniel sospecha que es un caso de antagonismo farmacolgico. Cul
medicamento est tomando Daniel que sea antagonista con el Coumadin?
b. El abuelo de Mara acaba de regresar del mdico con una receta para Vaseretic y ya olvid para qu se c
supone que debe tomarla. Explique qu es este medicamento, sus indicaciones y sus efectos adversos
ms comunes.
c. Se recet Vibra-Tabs a la joven esposa de Guillermo para una infeccin respiratoria. Guillermo le
pregunta qu es este medicamento y si no hay peligro de que su esposa lo tome, porque tal vez est
embarazada. Es seguro?
2. Suponga que su patrn le ha pedido que le ayude a detectar si hay pacientes con problemas potenciales
de consumo de medicamentos que se expenden con receta mdica. Busque en el PDR
los siguientes
medicamentos que suelen prescribirse y que requieren receta mdica para adquirirse y anote la informacin
que se le pide en los espacios en blanco.
a. Indocina. Qu le indicara que el paciente exhibe efectos adversos a este medicamento?
b. Bicilina. Describa los sntomas del paciente que es alrgico a este medicamento.
c. Depakote. Para quines se contraindica este medicamento?
Consulte el F&C para responder las siguientes preguntas.
3. a. Un paciente le llama para decir que encontr una tableta suelta en el tapete. Necesita que usted le
ayude a identicarla. La describe como una tableta azul pequea, con la gura de un corazn recortada
del centro. Hay algo escrito en la tableta, pero est demasiado pequeo para permitirle leerlo. Qu es
este medicamento?
b. Una paciente le llama con un problema menor. Mientras viajaba, se revolvieron sus medicamentos.
Necesita tomar su tableta de Cordarone pero no est segura cul sea. Se la podra describir?
4. a. Un mdico desea saber qu productos existen en el mercado para elevar la glucosa y si requieren receta
mdica. Busque en la seccin de hormonas y localice estos productos. Anote los productos disponibles,
su potencia, presentaciones y estado.
b. Un mdico desea saber cules son las presentaciones y la potencia de Imitrex. Consulte el ndice,
localice el medicamento y anote las presentaciones disponibles, la potencia y los tamaos del paquete.
5. Sarah Roberts tiene dao heptico debido a antecedentes de abuso de alcohol. Est tomando 400 mg de
carbamazepina, tres veces al da. Puede tomar acetaminofeno sin peligro para sus cefaleas crnicas?
Lecturas adicionales
Conexin en Internet
Hay varios sitios en Internet que proporcionan informacin farmacolgica. Uno de ellos es Rx List
(http://www.rxlist.com), el cual contiene informacin y monografa de los mejores 200 medicamen-
tos, basados en recetas expedidas, en Estados Unidos. Cuando llegue al sitio web oprima el encabeza-
do Top 200. Cul fue el mejor medicamento en 2003? Oprima el encabezado de este medicamento
y explore la informacin presentada. Observe el nmero de diferentes nombres de marca bajo el cual
se expende este medicamento. Seleccione otro medicamento con el que se encuentre familiarizado y
explore la informacin. Este sitio de Internet puede ser til durante el curso cuando necesite informa-
cin adicional.
Otro sitio pertinente es el de la Food and Drug Administration (http://www.fda.gov). Contiene
temas sobre alimentos, cosmticos, frmacos para animales y humanos, y tabaco. Oprima algunos de
los encabezados para familiarizarse con la FDA.
Liang, B.C. 2002. The drug development process I: Drug discovery
and initial development. Hospital Physician 38(1):18.
14
2
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
absorcin del medicamento:
administracin oral:
administracin parenteral:
biodisponibilidad:
distribucin farmacolgica:
dosis de carga:
dosis de mantenimiento:
drogadiccin:
farmacodependencia:
induccin enzimtica:
inhibicin enzimtica:
inyeccin intramuscular (IM):
inyeccin intravenosa (IV):
metabolismo de primer paso:
sistema metabolizador microsmico de
medicamentos:
14
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 15
FORMAS DE MEDICAMENTOS
Los medicamentos se preparan de diversas maneras
para su administracin. Las propiedades fsicas y
qumicas de cada frmaco por lo general determinan
cul presentacin ser la ms efectiva. Adems del
medicamento en s, la mayor parte de los productos
farmacuticos contienen otros ingredientes
que facilitan la administracin y absorcin del
frmaco. Las preparaciones siempre deben tomarse
exactamente como se recetan. A continuacin
se describen algunas de las presentaciones y
preparaciones ms comunes.
Preparaciones acuosas
Los jarabes son las preparaciones acuosas que suelen
usarse, y son soluciones de agua y azcar, a las cuales
se aade el medicamento. Aadir agentes saborizantes
elimina el sabor amargo de muchos frmacos.
Preparaciones alcohlicas
Los elxires, licores, tinturas y extractos son
medicamentos disueltos en diversas concentraciones
de alcohol, por lo general en el rango de 5 a 20 por
ciento.
Preparaciones slidas
y semislidas
El tipo slido de preparacin es el ms comn.
Existen varios tipos distintos para propsitos
diferentes.
Polvos
Los polvos son medicamentos, o extractos de stos,
que se secan y se muelen en partculas nas.
tolerancia medicamentosa: disminucin del efecto
del frmaco, que ocurre despus de la administracin
repetida de ste.
variacin individual: diferencia en los efectos de los
medicamentos y las dosis de stos de una persona a otra.
vida media: tiempo requerido para que el cuerpo
elimine la mitad de la dosis del frmaco que se absorbi
(porcentaje de biodisponibilidad).
16 Captulo 2
Tabletas
Las tabletas son polvos de frmaco que se han
comprimido en una forma conveniente para
deglutirse. Por lo general se desintegran en el
estmago ms rpido que otras preparaciones slidas.
Pastillas y grageas
Estas tabletas aplanadas se deben disolver en la boca, y
en general se utilizan para resfriados y garganta irritada.
Cpsulas
Las cpsulas de gelatina permiten administrar
polvos o lquidos farmacolgicos. Se disuelven en el
estmago, donde se libera el medicamento.
Productos de liberacin retardada
Por lo regular son tabletas o cpsulas que se tratan
con un recubrimiento especial para que las diversas
porciones del frmaco se disuelvan a velocidades
diferentes. Estos productos con frecuencia contienen
el equivalente a dos o tres unidades de una sola dosis,
y estn diseados para que el medicamento surta
efecto durante un periodo prolongado.
Productos de recubrimiento
entrico
Algunos frmacos son muy irritantes para el
estmago, y al mismo tiempo los jugos gstricos del
estmago pueden impedir el funcionamiento de
ciertos medicamentos. Para estos casos, la tableta o
cpsula es recubierta con una sustancia resistente al
cido, que slo se disolver en las partes menos cidas
del intestino. Estos productos deben tomarse con
agua, cuando el estmago est vaco, una o dos horas
antes de los alimentos.
Supositorios
Son medicamentos mezclados con una sustancia
(mantequilla de cacao) que se disuelven a la
temperatura corporal. Se introducen en el recto, la
uretra o la vagina.
Ungentos
Los ungentos o pomadas son sustancias suaves y
aceitosas (vaselina o lanolina) que contienen un
frmaco que se aplica en la piel, o en el ojo en el caso
de los ungentos oftlmicos.
Productos transdrmicos
Se administran mediante un sistema de vendas
o parches. El frmaco se libera de la venda o del
parche y se absorbe a travs de la piel, para ingresar
en la circulacin sistmica. Este mtodo proporciona
una fuente continua del medicamento durante 24
horas o ms. La nitroglicerina, el estrgeno y la
clonidina son medicamentos disponibles en esta
presentacin.
FIGURA 2:1 Desplazamiento del medicamento en el cuerpo
Oral
Parenteral
Metabolismo
Eliminacin
Conducto GI
VAS DE ADMINISTRACIN
Administracin oral
Las vas ms comunes de administracin de frmacos
son la oral (PO) y la parenteral. La administracin
parenteral incluye cualquier va que no sea
el conducto GI, y comprende la inhalacin, la
inyeccin hipodrmica y la aplicacin tpica. La
administracin oral es el mtodo ms seguro y el
ms conveniente. Por lo general requiere de 30 a 60
minutos antes de que ocurra la absorcin importante
por parte del conducto GI, por lo cual el inicio de
accin del medicamento se demora.
Aunque algunos frmacos irritan el estmago
y pueden producir nuseas, agruras y vmito, la
administracin de stos con cantidad suciente
de agua, o con los alimentos, reduce al mnimo la
irritacin gstrica. Sin embargo, los alimentos retrasan
la absorcin y, por consiguiente, el inicio de accin
del medicamento.
Adems de la conveniencia, otra ventaja de la
administracin por va oral es que los medicamentos
que pueden suministrarse por la boca pueden
ser eliminados (al cabo de las primeras horas)
mediante lavado gstrico o vmito inducido.
Este procedimiento suele utilizarse en sobredosis
de frmacos (pastillas de dormir) o intoxicacin
accidental.
Administracin parenteral
Las vas ms utilizadas para la administracin
parenteral son la inyeccin intramuscular (IM),
la inyeccin intravenosa (IV), la inhalacin y la
aplicacin tpica. Las inyecciones IMpor lo general
se aplican en el msculo glteo o deltoides. Es
necesario ser muy precavidos con la inyeccin en el
glteo, para evitar lesionar el nervio citico. El inicio
de accin en la administracin IM es relativamente
corto: por lo general al cabo de varios minutos. La
inyeccin intravenosa (IV) suele restringirse al
hospital. Ofrece el medio ms rpido de absorcin
del frmaco porque ste entra directamente a la
circulacin, y por ello el inicio de su accin es casi
inmediato. Sin embargo, existe cierto grado de riesgo
debido a que el medicamento no puede retirarse
una vez que se inyecta. Los clculos errneos en la
dosis, que dan por resultado sobredosis, pueden tener
consecuencias graves e incluso fatales. La inhalacin
supone la administracin del medicamento a travs
de la nariz o la boca, y hacia los pulmones durante
la inhalacin respiratoria. Esta va es en particular
til para la administracin local de frmacos en las
vas respiratorias. La aplicacin tpica de cremas y
ungentos se utiliza para obtener efectos locales en
la piel, y en ciertos trastornos para obtener efectos
generalizados, como sucede en el caso del ungento
de nitroglicerina para el tratamiento de la angina
pectoris o angina de pecho.
En situaciones especcas se usa una gran variedad
de otras vas de administracin. Las ms comunes
se presentan en el cuadro 2:1, con ejemplos
de indicaciones para su uso. En los captulos
correspondientes se describirn otras vas ms.
ABSORCIN DE LOS MEDICAMENTOS
La absorcin del medicamento denota la entrada
del medicamento al torrente sanguneo. Para que el
frmaco sea absorbido, debe disolverse en los lquidos
corporales. Con excepcin de la administracin IV o
intraarterial, los medicamentos deben pasar a travs
de las membranas del revestimiento GI y de los vasos
sanguneos, antes de lograr el acceso a la sangre. Las
membranas celulares estn compuestas de lpidos y
protenas, que forman una barrera semipermeable.
Las clulas cuentan con mecanismos especiales
de transporte que permiten que varias sustancias
(incluidos los medicamentos) pasen a travs de
la membrana celular. Entre estos mecanismos se
encuentra la ltracin, el transporte pasivo y el
transporte activo. La mayor parte de los frmacos
pasan a travs de las membranas mediante el
transporte pasivo. Un principio importante en
este tipo de transporte es que la concentracin del
medicamento diere en cado lado de la membrana, y
las molculas del medicamento pasan de una regin
de alta concentracin a una de baja concentracin
(ley de difusin).
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al tiempo que contribuye a hacia el tratamiento, a hacia el tratamiento, al tiempo que contribuye a
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pacientes. pacientes.
18 Captulo 2
Por ejemplo, despus de la administracin oral,
hay una gran cantidad del frmaco en el conducto
GI, pero no en la sangre. Por consiguiente, las
molculas del frmaco tienden en forma natural a
difundirse del conducto GI hacia la sangre. La velocidad
o tasa con que se absorbe el medicamento depende
tambin de sus propiedades qumicas y del punto de
administracin. Las propiedades que ms determinan
la absorcin son la solubilidad de los lpidos (grasas)
del medicamento y su grado de ionizacin.
Solubilidad de los lpidos
Las membranas celulares estn compuestas de
una cantidad considerable de material lpido. En
trminos generales, cuanto ms liposoluble sea un
frmaco, ms rpidamente pasar a travs de una
CUADRO 2:1 Vas de administracin de medicamentos
INICIO APROXIMADO
VA DE ACCIN INDICACIONES EJEMPLOS
sustancia lpida como la membrana celular. Con la
excepcin de los anestsicos generales (que son muy
liposolubles), la mayor parte de los medicamentos son
hidrosolubles (solubles en agua) y slo parcialmente
liposolubles. Muchos frmacos hidrosolubles son
cidos o bases dbiles que forman partculas cargadas
o iones (ionizacin) cuando se disuelven en los
lquidos corporales. El grado de ionizacin del
frmaco inuye principalmente en la absorcin de los
medicamentos hidrosolubles.
Ionizacin del medicamento
La mayor parte de los medicamentos existen en
dos formas: ionizada y no ionizada. Igual que los
electrlitos (Na
+
y Cl
), los medicamentos ionizados

son molculas con carga porque su estructura atmica
ha perdido o ganado electrones. Las molculas
entonces adquieren carga positiva o negativa. Por
lo general, las molculas ionizadas de un frmaco
no cruzan fcilmente las membranas celulares y
se requiere la forma no ionizada (sin carga) del
medicamento para que ste pueda absorberse.
La primera generalizacin es que los frmacos
cidos (p. ej., la aspirina) no se encuentran en su
mayor parte ionizados cuando estn en un lquido
cido (como los jugos gstricos), y por consiguiente
se favorece su absorcin. Por lo contrario, los
medicamentos cidos se ionizan de manera sustancial
cuando estn en lquido alcalino, por lo que en este
caso la absorcin no se favorece, al tiempo que es ms
lenta y en menor grado.
La segunda generalizacin es que los frmacos
bsicos (como la estreptomicina y la morna) por lo
general no estn ionizados cuando se encuentran en
un lquido alcalino (conducto inferior GI despus de
la administracin rectal). Y a la inversa, se ionizan
primordialmente cuando se disuelven en un cido
lquido, como el del conducto GI superior. ste es
el motivo por el cual la morna suele administrarse
por va parenteral. En el estmago (pH de 1 a 3) y el
conducto intestinal superior (pH de 5 a 6), los frmacos
bsicos como la morna se absorben con mayor
lentitud y en menor grado que los frmacos cidos,
porque estn principalmente en forma ionizada.
La naturaleza y base cida de los medicamentos
puede ser til para tratar la toxicidad farmacolgica
(sobredosis). Los medicamentos por lo general se
eliminan por los riones en forma ionizada. Para
aumentar esta eliminacin, es posible alterar el pH de
la orina. Por ejemplo, para aumentar la eliminacin
de un frmaco cido (como la aspirina), se alcaliniza
la orina (pH > 7), dado que en la orina alcalina los
frmacos cidos se encuentran en su mayor parte
ionizados y se eliminan ms rpido. De la misma
manera, los frmacos bsicos se eliminan con mayor
rapidez cuando se acidica la orina (pH < 7).
Formulacin del medicamento
Los frmacos deben encontrarse en una solucin
antes de ser absorbidos. Las tabletas y las cpsulas
requieren tiempo antes de que se disuelvan. Por
ello, los medicamentos lquidos suelen absorberse
ms rpido que las formas slidas. Las partculas
del medicamento se formulan en diferentes
tamaos, como cristales o partculas micronizadas
o ultramicronizadas. Cuanto ms pequeo sea el
tamao de la partcula del medicamento, ms rpida
ser la velocidad de disolucin y absorcin.
DISTRIBUCIN DE LOS MEDICAMENTOS
Despus de que el medicamento ingresa a la sangre
se distribuye a los diferentes tejidos y rganos del
cuerpo. Son varios los factores que determinan
cunto del frmaco llega a un rgano o a una regin
especca del cuerpo, y los principales son: la unin
de la protena plasmtica, el ujo sanguneo y la
presencia de barreras tisulares especcas.
Unin de la protena plasmtica
En el plasma se encuentran varias protenas diferentes
(como la albmina y las globulinas), que forman
un fondo comn de protena circulante. Estas
protenas plasmticas contribuyen a regular la presin
osmtica (presin onctica) en la sangre, al tiempo
que transportan un buen nmero de hormonas y
vitaminas. Adems, muchos medicamentos son
atrados a las protenas plasmticas, especialmente a la
albmina. El resultado es que algunas de las molculas
del medicamento se unen a las protenas del plasma,
en tanto que otras no lo hacen (quedan circulando
libremente). Slo las molculas no unidas, o libres,
pueden ejercer un efecto farmacolgico. La proporcin
de molculas unidas del frmaco con respecto de las
que no se unen vara de acuerdo con cada frmaco.
Algunos tienen un alto ndice de unin (99%), en tanto
que otros no se unen en ningn grado de importancia.
En ocasiones, los frmacos u otras sustancias
plasmticas compiten por unirse al mismo sitio de
unin de protena en el plasma. En este caso, un
medicamento puede desplazar a otro, y el resultado es
que la concentracin de medicamento libre de uno de
ellos aumenta, y esta concentracin puede producir
efectos farmacolgicos mayores y adversos, similares a
los de la sobredosis.
Flujo sanguneo
Los diversos rganos del cuerpo reciben cantidades
diferentes de sangre. Algunos, como el hgado, los
riones y el cerebro, tienen una reserva de sangre
mayor, y por consiguiente estn expuestos a recibir
una cantidad tambin mayor del medicamento.
Algunos tejidos, como el adiposo, reciben un
suministro de sangre hasta cierto punto deciente, y
el resultado es que no acumulan cantidades grandes
del frmaco. Sin embargo, los medicamentos muy
liposolubles pueden entrar fcilmente al tejido
adiposo, donde llegan a acumularse y a permanecer
durante mucho tiempo.
20 Captulo 2
Barrera hematoenceflica
En el caso del cerebro, la barrera hematoenceflica
es una consideracin adicional, porque es una
barrera ms de lpidos que protege a este rgano,
restringiendo el paso de electrlitos y de otras
sustancias hidrosolubles. Debido a que el cerebro
est compuesto de una gran cantidad de lpidos
(membranas nerviosas y mielina), los frmacos
liposolubles pasan a ste sin dicultades. Entonces,
por regla general, un medicamento debe tener cierto
grado de liposolubilidad si ha de penetrar la barrera
hematoenceflica para tener acceso al cerebro.
METABOLISMO
DE LOS MEDICAMENTOS
Siempre que un medicamento u otra sustancia
extraa ingresa al cuerpo, ste intenta desecharlo, lo
cual por lo general requiere de excrecin mediante
algunas vas de eliminacin normales (renal,
intestinal o respiratoria). Algunos frmacos pueden
eliminarse de la misma forma qumica en que
fueron administrados. Sin embargo, hay otros que es
necesario alterar qumicamente antes de que puedan
ser excretados por los riones. El metabolismo
del medicamento, que tambin se conoce como
biotransformacin, es la alteracin qumica de
frmacos y compuestos extraos en el cuerpo.
El rgano principal en el metabolismo de los
medicamentos es el hgado. Al interior de sus clulas
se localiza un grupo de enzimas que funcionan
especcamente para metabolizar las sustancias
extraas (p. ej., los medicamentos). Estas enzimas
reciben el nombre de sistema metabolizador
microsmico de medicamentos (drug microsomal
metabolizing system, DMMS), y su principal
funcin es tomar los frmacos liposolubles y
alterarlos qumicamente para que se transformen
en compuestos hidrosolubles, los cuales podrn
eliminarse por los riones. Los compuestos
liposolubles se reabsorben una y otra vez en la
sangre. Aunque la mayor parte de los frmacos
inhiben su actividad por el metabolismo, hay
algunos que se convierten al principio en metabolitos
farmacolgicamente activos.
En el caso de ciertos medicamentos, sobre todo
los barbitricos y otros hipnticos-sedantes, sucede
un fenmeno interesante. Cuando se ingieren
repetidamente, estimulan al sistema metabolizador
microsmico, y al estimularlo incrementan la
cantidad de enzimas en el sistema, proceso que se
conoce como induccin enzimtica. Con el
aumento de la cantidad de enzimas, el metabolismo
farmacolgico es ms rpido. Por consiguiente, la
duracin de la accin del medicamento disminuye
para todos los medicamentos metabolizados por
las enzimas microsmicas. Adems, hay otros
frmacos que inhiben a las enzimas metabolizadoras
microsmicas en el proceso que se conoce como
inhibicin enzimtica, mediante el cual se
hace ms lento el metabolismo de todos los dems
medicamentos metabolizados por estas enzimas.
Esto incrementa la duracin y la intensidad de los
frmacos inhibidos. La induccin y la inhibicin
enzimticas son causas comunes de interacciones
farmacolgicas adversas.
Despus de la administracin oral, todos los
medicamentos se absorben en la circulacin
portal, la cual los transporta al hgado donde son
distribuidos por todo el cuerpo. Algunos frmacos
son considerablemente metabolizados la primera vez
que pasan por el hgado. Este efecto se conoce como
metabolismo de primer paso, y reduce de manera
importante la cantidad de medicamento activo que
llega a la circulacin general.
ELIMINACIN DE LOS MEDICAMENTOS
Las vas comunes de eliminacin son la renal (orina),
la GI (heces) y la respiratoria (gases exhalados).
Aunque el hgado es el rgano ms importante
para el metabolismo farmacolgico, los riones
son los principales rganos para la excrecin de
medicamentos.
Eliminacin renal
Despus de que la sangre se ltra a travs de los
glomrulos de los riones, la mayor parte de las
sustancias ltradas se reabsorben nalmente en
la sangre. Las excepciones a lo anterior son los
productos de eliminacin urinaria y cualquier otra
cosa que se encuentre en forma no absorbible.
Para que ocurra la eliminacin del medicamento,
ste o sus metabolitos deben ser hidrosolubles y
encontrarse de preferencia en forma ionizada. Como
se mencion, los medicamentos cidos se ionizan
sobre todo en orina alcalina, en tanto que los bsicos
se ionizan principalmente en orina cida. En el caso
de sobredosis de barbitricos o de aspirina (frmacos
cidos), la alcalinizacin de la orina con bicarbonato
de sodio apresura la eliminacin urinaria de ambos
frmacos.
Eliminacin GI
Despus de la administracin oral, cierta porcin
del medicamento (no absorbido) pasa a travs del
conducto GI y es eliminado en las heces. La cantidad
vara de acuerdo con cada medicamento.
Asimismo, hay otra va en la que interviene el
conducto intestinal: la va enteroheptica. Algunos
medicamentos (los liposolubles) pueden ingresar
al intestino por el conducto biliar. Una vez que se
liberan en los intestinos (en la bilis), pueden ser
absorbidos de nuevo en la sangre, en lo que se conoce
como el ciclo enteroheptico. La duracin de accin
de algunos frmacos se prolonga, en gran medida,
debido a la repeticin de ciclos por los que pasan
(hgado bilis intestinos sangre hgado).
Eliminacin respiratoria
Aunque el sistema respiratorio no suele desempear
un papel importante en la excrecin farmacolgica,
algunos medicamentos son metabolizados en
productos que pueden intercambiarse de la sangre a
las vas respiratorias. Los gases de la anestesia general
no se metabolizan por completo, y se eliminan
principalmente por los pulmones.
Varios
Algunos frmacos y sus metabolitos se detectan
tambin en el sudor, la saliva y la leche (durante
la lactacin). El lactante puede estar expuesto a
considerables cantidades de algunos medicamentos
despus de ser amamantado (vase la seccin
Exposicin farmacolgica durante la lactancia).
VIDA MEDIA
La vida media de un medicamento es el tiempo
que se requiere para que la concentracin sangunea
o plasmtica del frmaco se reduzca a la mitad de
su nivel original, y es importante para determinar
la frecuencia de administracin. Los principales
factores que establecen la vida media son los ndices
de metabolismo y eliminacin del frmaco. La vida
media de cualquier medicamento es hasta cierto
punto constante si la persona tiene ndices normales
de metabolismo y eliminacin de frmacos, los cuales
se prolongan en caso de enfermedad heptica o renal.
En estas situaciones se reduce la dosis o la frecuencia
de administracin.
NIVELES DEL MEDICAMENTO
EN LA SANGRE
La intensidad del efecto del medicamento se
determina en primer trmino por su concentracin
en sangre o plasma. La cantidad de medicamento en
plasma se establece por la interaccin de todos los
procesos farmacocinticos (absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin), los cuales ocurren
conjuntamente. Conforme el frmaco se absorbe
y se distribuye, el hgado y los riones comienzan
el proceso de metabolismo y eliminacin. El nivel
plasmtico del medicamento se encuentra en cambio
constante, como se ilustra en la gura 1:3 de la
pgina 6. Al inicio, la absorcin y la distribucin
predominan, y el nivel en plasma aumenta.
Ms adelante, el metabolismo y la eliminacin
predominan, y el nivel en plasma disminuye.
La vigilancia farmacolgica, la medicin peridica
de los niveles del medicamento en la sangre, permiten
garantizar que el nivel sanguneo del frmaco se
encuentra dentro del rango teraputico. Los niveles
del medicamento por debajo del rango teraputico
no producen el efecto deseado, en tanto que los que
estn sobre dicho rango incrementan los efectos
secundarios y la toxicidad. Este concepto se ilustra en
la gura 2:2.
Hay algunos frmacos que requieren de varias
dosis, o de varios das o semanas para lograr el efecto
deseado. En algunas situaciones clnicas puede
ser necesario llegar a los niveles teraputicos del
medicamento lo ms rpido posible. En estos casos
se administra una dosis de carga, que suele ser una
dosis inicial mayor, por lo general dispuesta por va
IV, para alcanzar el nivel teraputico del frmaco, y
sus efectos, en el menor tiempo posible. Las dosis
de carga con frecuencia son seguidas de dosis de
mantenimiento, que son ms pequeas y que se
calculan para mantener el nivel del frmaco dentro
del rango teraputico.
BIODISPONIBILIDAD
La biodisponibilidad es el porcentaje de la dosis
del medicamento que se absorbe en el torrente
sanguneo. Las diferencias en la formulacin de
los medicamentos, la va de administracin y los
factores que afectan la absorcin GI inuyen en la
biodisponibilidad. Diversas empresas farmacolgicas
pueden fabricar un mismo frmaco y cada una de
ellas venderlo con distintos nombres de marca.
En estas situaciones, la cantidad de medicamento
puede ser la misma en cada producto, aunque ste
quiz sea diferente por el tamao de las partculas,
los aglutinantes, los rellenos y el recubrimiento de
la tableta. Estas diferencias, de las cuales ha habido
ejemplos en lo pasado, alteran la biodisponibilidad.
Sin embargo, en la actualidad la Food and Drug
Administration (FDA) regula y demanda anlisis de
biodisponibilidad.
1
C
o
n
c
e
n
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r
a
c
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n

d
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p
l
a
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a
(
g
/
m
l
)
2 3 4
Concentracin teraputica mxima
Concentracin efectiva mnima requerida
para observar el efecto del medicamento
Inicio
de accin
Terminacin
de accin
Duracin
de accin
Tiempo en horas
R
a
n
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f
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FIGURA 2:2 Ilustracin
del rango farmacoteraputico
22 Captulo 2
FACTORES DE VARIACIN INDIVIDUAL
Son muchos los factores que afectan la variacin
individual, como edad, peso, sexo, variacin gentica,
estado emocional, efecto placebo, presencia de
enfermedades y acatamiento del paciente.
Edad
Los efectos de los frmacos en los distintos grupos
de edad son particularmente importantes. Los
lactantes, nios y ancianos por lo general son ms
sensibles a las acciones de los medicamentos que los
adultos jvenes. Las consideraciones farmacolgicas
en el desarrollo fetal durante el embarazo, durante
el periodo de lactancia y en los lactantes y nios se
abordan en la seccin Consideraciones farmacolgicas
peditricas, y las relativas a los ancianos se presentan
en el captulo 3, Farmacologa geritrica.
Peso
La mayor parte de las dosis para adultos se calculan
para el peso adulto promedio de 68 kg, entre las
edades de 16 a 65 aos. Es obvio que no todos los
adultos pesan 68 kg. En personas pequeas (45 kg),
es posible que la dosis se tenga que reducir, en tanto
que en las ms grandes (90 a 135 kg) se aumenta. Sin
embargo, este mtodo no siempre es vlido, debido a
que tambin intervienen muchos factores.
Sexo y porcentaje de grasas
Las mujeres poseen un porcentaje ms alto de grasa
corporal y menor porcentaje de agua corporal que los
varones del mismo peso. Por consiguiente, el efecto
farmacolgico es mayor en las mujeres que en los
varones, porque el medicamento se disuelve en un
volumen menor de lquido corporal. Los frmacos
liposolubles se distribuyen ms ampliamente en las
mujeres y producen mayor duracin de accin que
en los varones. El mismo concepto tambin es vlido
para las diferencias en composicin de grasa corporal
entre miembros del mismo sexo.
Variacin gentica
Las personas tienden a heredar las protenas y los
patrones enzimticos de sus padres. En algunas
enzimas metabolizadoras de frmacos existen
variaciones genticas considerables, de modo que
es posible que ocurran variaciones individuales.
Si la diferencia afecta el ndice de metabolismo
farmacolgico, puede haber tambin una diferencia
en los efectos que produzca el medicamento.
En ciertos casos puede faltar una enzima, lo que
har que el metabolismo del medicamento sea
extremadamente lento. La disminucin en la
velocidad metablica puede dar por resultado efectos
farmacolgicos mayores y prolongados que ocasionan
graves consecuencias. En los captulos especcos se
hablar de la variacin gentica.
Estado emocional
En ocasiones, las diferencias en los efectos del
frmaco obedecen al estado emocional de la persona.
Por ejemplo, un individuo que est excitado o en
extremo angustiado, quiz requiera de una dosis
mayor de hipnticos o de tranquilizantes que el que
no se encuentra estimulado emocionalmente, pero
que tiene problemas para dormir.
Efecto placebo
Los pacientes acuden al mdico y al hospital con
expectativas muy diversas. Se ha observado que si
el paciente tiene una actitud positiva y piensa
que el medicamento o el tratamiento lo ayudarn,
es probable que arme que hubo mejora, cuando
en realidad quiz la hubo, o tal vez no.
En algunos estudios se han administrado a
pacientes, sin que lo sepan, pldoras de azcar, o
placebo, en vez del medicamento real. Un gran
porcentaje de ellos arma haber mejorado, aunque no
recibieron el medicamento real. De manera similar,
los pacientes con actitudes hostiles o negativas, que
consideran que nada ayudar a su enfermedad, por lo
general dicen no sentir diferencia alguna, o incluso
arman sentirse peor despus de un tratamiento o
medicamento especco. La inuencia de la mente
en el curso del tratamiento se conoce como efecto
placebo, y es un fenmeno que puede utilizar el
personal mdico y el de enfermera para desarrollar
la actitud positiva del paciente. De este modo, el
paciente tiene mejores posibilidades de responder con
xito al tratamiento.
Presencia de enfermedad
La presencia de otras enfermedades que debilitan
o que disminuyen el funcionamiento de un
rgano vital, por lo general hace a la persona ms
susceptible a los efectos y reacciones adversas de
la farmacoterapia. Como se mencion, el hgado y
los riones son en particular importantes, ya que
ambos rganos se encuentran expuestos a los niveles
ms altos de los medicamentos. Por este motivo, el
funcionamiento de los mismos suele verse afectado
en forma adversa por los frmacos. Los pacientes
con enfermedad heptica o renal sufren mayor
incidencia de efectos farmacolgicos adversos, porque
no pueden eliminar con ecacia el medicamento
y sus metabolitos. Por consiguiente, los niveles del
medicamento en plasma son mucho ms elevados en
estas personas, debido a la acumulacin plasmtica
del frmaco.
Acatamiento del paciente
El acatamiento al medicamento se reere a tomarlo
exactamente como se recet. Si se olvida u omiten las
dosis, los efectos del frmaco se reducirn, o ms an,
estarn ausentes. Esto se conoce como no acatamiento,
el cual suele ser un problema en los pacientes
geritricos, que quiz tengan dicultades para
recordar, y quienes confunden fcilmente los horarios
y las dosis, sobre todo cuando deben tomar varios
medicamentos diferentes. Es necesario proporcionar
al paciente cuidados especcos, e instrucciones
y capacitacin sucientes, para garantizar que
comprende las instrucciones de dosicacin.
CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS PEDITRICAS
El periodo fetal durante
el embarazo
Antes de nacer, el feto en desarrollo se encuentra
expuesto a la mayor parte de los frmacos que la
madre ingiera durante el embarazo. La placenta
no es una barrera contra los medicamentos, y la
absorcin y distribucin farmacolgica siguen los
mismos principios que en el caso de otros rganos
maternos (difusin pasiva basada en la liposolubilidad
y ionizacin). Aunque hasta cierto punto son pocos
los medicamentos que se ha demostrado que son
teratgenos (que producen defectos congnitos), se
recomienda que la exposicin a frmacos durante el
embarazo se evite en lo posible. ste es en particular
el caso durante el primer trimestre, cuando est
ocurriendo la organognesis, o formacin de rganos
corporales. Los frmacos que son teratgenos pueden
producir aborto espontneo, retraso del crecimiento,
defectos congnitos o carcinognesis (desarrollo de
cncer). La Food and Drug Administration (FDA)
ha establecido lineamientos, las Categoras de
embarazo de la FDA (vase cuadro 2:2), con base
en el riesgo fetal. En el cuadro 2:3 se presentan
algunos medicamentos que se han relacionado con
teratogenicidad en seres humanos.
Exposicin farmacolgica
durante la lactancia
Los medicamentos que se administran a madres que
estn amamantando se presentan en la leche materna
en grados variables. Por desgracia, no se cuenta
con estudios controlados e informacin conable
en este mbito. La preocupacin principal es que
la concentracin del medicamento en la leche ser
lo sucientemente alta como para producir en el
lactante efectos indeseados o nocivos. En general,
se recomienda evitar la administracin de frmacos
innecesarios, ya que el lactante suele experimentar
los mismos efectos farmacolgicos que la madre.
Por ejemplo, los laxantes pueden producir diarrea
en el nio, en tanto que los sedantes e hipnticos
le producirn somnolencia y letargo. Otros
medicamentos se contraindican, como los agentes
contra el cncer o los que tienen mayor toxicidad,
a menos que el benecio para la madre compense
claramente los riesgos al lactante. En el cuadro 2:4 se
incluyen algunos medicamentos que se presentan en
la leche materna.
Consideraciones peditricas
Hay varias diferencias farmacocinticas y
farmacodinmicas entre el paciente peditrico y
el adulto. Los neonatos (0 a 1 mes), lactantes (uno
a 12 meses) y los nios de mayor edad no son
simplemente adultos pequeos. Existen diversos
factores que se deben considerar, y que por lo general
requieren reducir la dosis, ms all de la diferencia
obvia en el peso corporal. Estas diferencias tienden
a disminuir conforme el nio crece, especialmente
despus del primer ao de vida.
CUADRO 2:2 Descripcin de las categoras de embarazo de la FDA
CATEGORA DESCRIPCIN
24 Captulo 2
Administracin y absorcin
del medicamento
Los neonatos y lactantes tienen una masa
musculoesqueltica pequea. Por otra parte, la
actividad fsica limitada da por resultado menor
ujo sanguneo a los msculos. En consecuencia,
la absorcin despus de las inyecciones IM es ms
lenta y ms variable, adems de que existe el riesgo
de lesin muscular y nerviosa con las inyecciones
IM. En situaciones graves, la va IV es ms conable
y por lo general se preere. La piel de los neonatos
y lactantes es ms delgada y los medicamentos de
aplicacin tpica son ms rpidos y se absorben por
completo en la circulacin sistmica. En relacin con
la administracin oral, el pH gstrico de los lactantes
prematuros y neonatos es menos cido, lo cual puede
ocasionar menor biodisponibilidad y niveles sanguneos
ms bajos de los medicamentos que se administran por
va oral y que son de naturaleza ms cida.
CUADRO 2:3 Ejemplos de medicamentos con riesgo teratgeno
demostrado en humanos
MEDICAMENTO EFECTO TERATGENO
CUADRO 2:4 Ejemplos de medicamentos que pueden pasar
a la leche materna despus del uso materno
CLASE DE MEDICAMENTO EJEMPLOS
Distribucin del medicamento
En comparacin con lo que se observa en los adultos,
los pacientes peditricos tienen un porcentaje ms
elevado de agua corporal y un porcentaje menor
de grasa corporal. Estas diferencias reducen la
distribucin de los medicamentos liposolubles a los
tejidos y a los rganos del cuerpo, lo cual tiende
a producir niveles ms elevados del medicamento
en la sangre. La distribucin de los frmacos
hidrosolubles aumenta (mayor distribucin perifrica
del medicamento), lo cual tiende a disminuir los
niveles sanguneos de ste. Pese a que los pacientes
peditricos tienen un porcentaje ms alto de agua,
se deshidratan ms fcilmente por vmito y diarrea,
y la reduccin resultante de lquidos corporales
incrementa las concentraciones y los efectos de los
medicamentos.
Los niveles de protena plasmtica tambin son
ms bajos, sobre todo en los neonatos, lo cual da por
resultado menor unin del medicamento a la protena
plasmtica y, por consiguiente, mayores cantidades
de medicamento sin unin o libre. En virtud de que
slo los frmacos no unidos ejercen un efecto, ste
ser de mayor intensidad.
Metabolismo y eliminacin
del medicamento
Durante los primeros aos de vida, la capacidad
para metabolizar y eliminar los medicamentos es
menor. En consecuencia, la excrecin es ms lenta y
la duracin de la accin farmacolgica se prolonga.
Las reducciones en el metabolismo y la eliminacin
del frmaco son ms evidentes en el neonato y el
lactante. Despus del primer ao, el metabolismo
y la eliminacin de medicamentos se tornan
gradualmente ms proporcionales a los del
adulto.
Ajuste de la dosis
El clculo de la dosis en pediatra se basa
principalmente en la edad, la regin de supercie
corporal y el peso ponderal. Las reglas y frmulas que
se utilizan para realizar estos clculos se presentan en
el captulo 4, Revisin matemtica y clculo de dosis.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Las interacciones farmacolgicas denotan los efectos
que se presentan cuando la accin de un medicamento
se ve afectada por otro. Hay una gran diversidad
de tipos de esta clase de interacciones. Algunos
medicamentos intereren entre s durante la absorcin
GI, y por ello no deben administrarse al mismo
tiempo. Otros pueden interferir con la unin a la
protena plasmtica, con el metabolismo del frmaco
o con la eliminacin de ste. A lo largo del libro se
irn presentando las interacciones farmacolgicas ms
comunes. En el cuadro 2:5 se explican los trminos
generales que se relacionan con ellas.
TERMINOLOGA RELACIONADA
CON EL USO Y ABUSO CRNICO
DE MEDICAMENTOS
El uso crnico de ciertos medicamentos produce
una serie de cambios siolgicos y farmacolgicos
en la respuesta al medicamento. La tolerancia y la
dependencia a los frmacos son dos fenmenos
importantes que conlleva el uso crnico de sustancias.
Tolerancia
La tolerancia farmacolgica se dene como la
disminucin del efecto del medicamento, mismo
que se presenta despus de su administracin
CUADRO 2:5 Terminologa de interacciones farmacolgicas
comunes
TRMINO EXPLICACIN
26 Captulo 2
repetida. Cuando esto ocurre, para lograr el efecto
farmacolgico previo es necesario aumentar la
dosis, lo cual es comn en personas que abusan de
sustancias como cocana, barbitricos, morna y
herona. Tambin existe el fenmeno de tolerancia
cruzada, que tiene lugar entre frmacos del mismo
tipo. La tolerancia es ocasionada por los cambios o
adaptaciones que ocurren en respuesta a exposicin
repetida al medicamento. Los principales tipos de
tolerancia se conocen como tolerancia metablica
y tolerancia farmacodinmica. La primera es resultado
de la induccin enzimtica: el medicamento
aumenta las enzimas metabolizadoras y la dosis
debe incrementarse para lograr el mismo efecto
previo. La segunda es producida por la capacidad
que tienen algunos frmacos de reducir la cantidad
de receptores del medicamento. Esto suele tomar
varias semanas, o varios meses, y se denomina
regulacin descendente. Cuando los receptores
del medicamento disminuyen, se reduce tambin la
intensidad del efecto del frmaco.
Farmacodependencia
La farmacodependencia es el estado en que
la subordinacin a la administracin de un
medicamento determinado se vuelve extremadamente
importante para el bienestar del individuo. Por lo
general, este tipo de dependencia se dene como
psicolgica, fsica, o como ambas. Cuando el frmaco
se usa de manera repetida para nes no mdicos, se
incluye el trmino abuso farmacolgico. Cualquier
actividad que se repita y que proporcione placer
lleva en s misma un componente conductual
psicolgico. Fumar tabaco, por ejemplo, es una
actividad que se relaciona con la dependencia
psicolgica. Cesar el tabaquismo produce
sensaciones desagradables, pero no conduce a
consecuencias mdicas graves. Todas las sustancias
de las que se abusa se relacionan en grados variables
con la dependencia psicolgica. Muchos frmacos
producen tambin dependencia fsica cuando se
ingieren durante periodos prolongados, y con
frecuencia en dosis cada vez mayores. La privacin de
estas sustancias ocasiona el sndrome de abstencin
fsica, el cual es muy desagradable y se caracteriza por
cambios mensurables en muchas de las funciones
corporales, y puede tener consecuencias mdicas
graves. Los efectos de la abstinencia del alcohol,
los barbitricos y los opiceos son ejemplos de este
tipo de reaccin. Cuando la farmacodependencia es
particularmente grave y la conducta farmacolgica
compulsiva domina todas las dems actividades, se
utiliza el trmino drogadiccin. En los
captulos 12 (Hipnticos sedantes y alcohol), 13
(Antipsicticos y ansiolticos), 15 (Psicomimticos
de abuso) y 19 (Analgsicos [narcticos] opioides) se
presenta informacin relativa a la tolerancia y
dependencia de tipos especcos de
medicamentos.
Revisin del captulo
Relacione la denicin de la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Cuando el efecto combinado de dos frmacos, cada uno de los cuales
produce la misma respuesta biolgica mediante el mismo mecanismo
de accin, es igual a la suma de sus efectos individuales.
___ 2. Cuando el efecto combinado de dos frmacos, cada uno de los cuales
produce la misma respuesta biolgica, pero mediante un mecanismo
de accin diferente, es igual a la suma de sus efectos individuales.
___ 3. Cuando el efecto combinado de dos frmacos es mayor que la suma
de sus efectos individuales.
___ 4. Cuando el efecto combinado de dos frmacos es menor que la suma
de sus efectos individuales.
___ 5. Por lo general se reere a las alteraciones farmacolgicas fsicas que
se suscitan antes de la administracin, cuando se mezclan diferentes
medicamentos en la misma jeringa o en otro recipiente.
___ 6. Disminucin de los efectos farmacolgicos despus de la administracin crnica.
Responda las siguientes preguntas en los espacios que se proporcionan.
7. Diga cul es la diferencia entre los siguientes trminos: administracin parenteral, administracin oral, inyeccin
intramuscular e r inyeccin intravenosa.
8. Cul es la desventaja principal de usar el mtodo IV para administrar medicamentos?
9. Por cul mtodo de transporte celular se absorbe la mayor parte de los medicamentos? Cules son los
requisitos principales para la absorcin farmacolgica?
10. Explique por qu la alcalinizacin de la orina aumenta la velocidad de eliminacin de medicamentos como
la aspirina o el fenobarbital.
11. Describa brevemente los elementos principales que determinan la distribucin farmacolgica.
12. Cul es el requisito principal para que el medicamento llegue al cerebro?
13. Qu es el sistema metabolizador microsmico de medicamentos, y cul es su funcin principal?
14. Indique las principales vas para la eliminacin de un frmaco.
a. efectos aditivos
b. antagonismo
c. incompatibilidad
d. agregacin
e. sinergismo
f. tolerancia
28 Captulo 2
15. Por qu es importante la concentracin en plasma del medicamento? Cules son los principales elementos
que determinan la concentracin plasmtica?
16. Indique los factores que pueden contribuir a variaciones individuales en la respuesta a un frmaco.
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Se administra a un adulto joven una sola inyeccin IV de 100 mg de un medicamento, con vida media de
cuatro horas. Aproximadamente cuntas horas le tomar eliminar de su cuerpo toda la dosis?
2. Un medicamento tiene una biodisponibilidad de 70% despus de su administracin oral. Cuntos
miligramos del frmaco se absorbern despus de una dosis de 200 mg? Cul sera el efecto esperado en la
biodisponibilidad si se ingiriera una comida pesada antes de la administracin?
3. A una anciana le recetaron un frmaco muy liposoluble. Se esperara que esta dosis fuera mayor o menor
que para un adulto ms joven? Explique su respuesta.
4. Rifampin es un medicamento que produce induccin enzimtica. Se tendra que aumentar o reducir la
dosis de otro frmaco que se tomara de manera concurrente, si ste requiriera de metabolismo
farmacolgico para su eliminacin? Qu cambios en la dosis se necesitaran para un medicamento muy
hidrosoluble?
5. Las personas que se convierten en farmacodependientes de sustancias como el alcohol o los narcticos
necesitan un suministro constante de frmaco o experimentarn efectos desagradables y potencialmente
dainos. Las personas que tienen diabetes requieren de inyecciones diarias de insulina o sufrirn efectos
potencialmente dainos. Son dependientes de un frmaco los individuos que se administran insulina?
Hay alguna diferencia entre la dependencia a la insulina, y la dependencia al alcohol? Explique su
respuesta.
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. Suponga que su nuevo trabajo, en una clnica de salud de la comunidad, consiste en identicar factores
individuales de los pacientes que pueden afectar la biodisponibilidad de los medicamentos que se recetan.
Las siguientes son descripciones de cinco pacientes que usted trat en la clnica por la maana. Identique
para cada uno de ellos un elemento que podra afectar la biodisponibilidad del frmaco, y explique cmo
podra cambiarse la dosis para compensar la biodisponibilidad afectada.
a. Juan es un varn de 35 aos con antecedente mdico de quejas estomacales, pero sin evidencia de
lcera. Cuando acudi a la clnica por la maana, su peso fue de 146 kg, y present sntomas en
las vas respiratorias superiores atribuibles a alergia, para lo cual se le recet un anticongestivo y un
antihistamnico.
Factor
Cambio de la dosis
b. Elisa es una mujer de 25 aos de edad que pesa 46 kg, y se encuentra en estado de salud satisfactorio.
En su consulta en la clnica esta maana se quej de dolor muscular ocasionado por mover muebles en
su departamento nuevo. Se le prescribi un relajante muscular y un analgsico.
Factor
Cambio de la dosis
c. lvaro es un alcohlico de 50 aos de edad que pesa 67.5 kg. Su antecedente revela abuso de alcohol de
mucho tiempo. Las pruebas de funcionamiento heptico que se le practicaron el mes pasado muestran
algunas anormalidades enzimticas. Su consulta de esta maana en la clnica fue por infeccin de los
senos nasales. Se le recet un antibitico y un anticongestivo.
Factor
Cambio de la dosis
d. Janet es una mujer de 49 aos que pesa 62 kg. Se present en la clnica esta maana por el insomnio
que ha padecido desde que su esposo muri, dos semanas atrs. Por su conducta en la clnica hoy, es
claro que emocionalmente est deshecha. Se le recet un sedante suave.
Factor
Cambio de la dosis
e. Jessica es una nia de cinco aos que pesa 19.3 kg. Se present en la clnica con un virus en las vas
respiratorias superiores e inamacin sptica en la garganta. Se le recet antibitico para la garganta e
ibuprofeno peditrico para la ebre y el malestar.
Factor
Cambio de la dosis
2. Suponga que se ha ofrecido como voluntario para trabajar en la lnea telefnica de urgencias de
medicamentos que no requieren receta mdica. Su trabajo consiste en ayudar a las personas con informacin
sobre este tipo de frmacos. Cmo reaccionara, y por qu, a las siguientes llamadas annimas?
a. La persona A llam porque est preocupada por haber tomado demasiadas aspirinas. No se percat,
sino hasta despus de que ingiri las cpsulas, de que era el doble de la dosis del producto que
acostumbra tomar. Desea saber si hay algo que pueda tener en casa para contrarrestar los efectos del
excedente de aspirina en su cuerpo.
b. La persona B llam para saber si no hay problema en tomar un laxante mientras amamanta a su hijo.
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30
3
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acatamiento farmacolgico:
ciclo enteroheptico:
creatinina:
depuracin de la creatinina:
geriatra:
polifarmacia:
sistema de oxidasas de funcionamiento mixto:
30
Farmacologa geritrica 31
USO DE MEDICAMENTOS
EN ANCIANOS
El nmero de personas mayores en la poblacin va
en aumento, y continuar creciendo en el futuro.
En los ltimos decenios, el notable incremento en
la expectativa de vida ha sido un factor decisivo
para el crecimiento de esta poblacin de adultos
mayores. El avance de la tecnologa mdica, que
incluye el descubrimiento y desarrollo de un buen
nmero de nuevos y ms efectivos medicamentos,
ha desempeado un papel importante para mejorar
la salud y la calidad de vida, adems de que ha
incrementado el nmero de aos que puede vivir una
persona. El costo y el efecto social de los novedosos
tratamientos, a menudo costosos, tambin han
planteado diversos temas, ticos y morales, en relacin
con la prolongacin de la vida a cualquier costo.
En comparacin con otros grupos de edad, la
poblacin geritrica representa el porcentaje ms
alto al ao de recetas de medicamentos. El uso de
frmacos aumenta conforme avanza la edad, y la
cantidad de los consumidos en la poblacin geritrica
es, en promedio, de tres a cuatro por persona. Por otra
parte, la naturaleza y la frecuencia de las reacciones
adversas incrementan con la edad. No es raro que
el paciente de edad que tiene varios padecimientos,
como hipertensin, artritis, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica e insuciencia cardiaca, tenga
recetas para diez medicamentos o ms. Con estas
cantidades resulta virtualmente difcil calcular
el nmero de reacciones adversas posibles y de
interacciones de un medicamento con otro.
Efectos siolgicos
de los procesos farmacocinticos
El envejecimiento es un proceso continuo que
comienza cuando se concibe la vida. Sin embargo,
la mayora de las personas sanas no empieza a
sentir los efectos de la edad, o no admite sentirlos,
sino hasta que llega al tercero o cuarto decenio.
Se ha calculado que despus de los 25 o 30 aos de
edad, el gasto cardiaco, que es la cantidad de sangre
que bombea el corazn por minuto, disminuye en
aproximadamente 1% cada ao. Esto signica que
para los 65 aos, el hgado y los riones, por ejemplo,
reciben considerablemente menos sangre por minuto
de la que reciban 40 aos antes. Esto, en particular,
puede tener consecuencias importantes en la accin
farmacolgica y en la capacidad del cuerpo para
eliminar medicamentos. Adems, el tamao de la
mayor parte de los rganos del cuerpo se reduce con
la edad y, por tanto, hay menos clulas para llevar a
cabo el funcionamiento de los mismos. El proceso de
envejecimiento afecta a cada uno de los procesos
farmacocinticos: absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin de medicamentos.
Absorcin de los medicamentos
Con la edad, el ujo sanguneo hacia el conducto
intestinal disminuye, y se reduce la supercie de
absorcin intestinal, as como la secrecin de cido
gstrico y la movilidad intestinal. Estos cambios
tienden a hacer ms lenta la velocidad de absorcin
de los medicamentos y el inicio de accin de stos.
Asimismo, el nivel mximo del frmaco en la sangre
(la concentracin ms alta del medicamento despus
de su administracin) puede ser menor de lo que
sera en un adulto ms joven. Sin embargo, aun
cuando el nivel pico del medicamento es menor, la
cantidad total absorbida no se ve afectada de manera
importante. Por consiguiente, el principal efecto
del envejecimiento consiste en que la absorcin del
medicamento se torna ms lenta, y en que la accin
de ste se demora.
Distribucin del medicamento
Con la edad, ocurren alteraciones importantes en
la composicin del cuerpo. El porcentaje de masa
corporal magra (msculo) y el de agua corporal total
disminuyen. Si uno imagina el cuerpo como un
enorme matraz que se ha llenado con 35 litros (L) de
lquido, y al que se aadi una dosis de medicamento,
se encontrar que hay cierta concentracin del
medicamento por litro. Conforme se reduce el
porcentaje de agua, la misma dosis producir una
concentracin mayor del medicamento en el matraz.
32 Captulo 3
Pues lo mismo sucede con el cuerpo. Conforme
envejecemos, la misma dosis farmacolgica que recibe
un adulto ms joven producir una concentracin
ms elevada en el anciano.
El porcentaje de grasa corporal (tejido adiposo)
aumenta con la edad, y esto ltimo ocasiona
que los frmacos liposolubles se distribuyan ms
ampliamente a los rganos del cuerpo con mayor
contenido de grasa, como el tejido adiposo y los
msculos (que tienen un contenido modesto de
grasa, pero masa grande), y queden lejos del hgado
y de los riones. En virtud de que estos ltimos son
los encargados del metabolismo y la eliminacin
de los medicamentos, cualquier desviacin que
aleje al medicamento de estos rganos har que
la eliminacin sea ms lenta, y la vida media y la
duracin de accin ms largas.
A su vez, los frmacos hidrosolubles tendrn
menos lquido corporal en el cual disolverse y se
distribuirn en menor proporcin a los rganos con
alto contenido de grasas. Esto ltimo, en comparacin
con la misma dosis del medicamento administrada
a un adulto ms joven, dar por resultado niveles
plasmticos ms elevados y mayores efectos
farmacolgicos.
La concentracin de protenas en el plasma, sobre
todo de albmina, disminuye con la edad. Debido a
que la mayor parte de los frmacos se unen en cierto
grado a las protenas plasmticas, y a que slo la
concentracin de medicamento libre produce el
efecto farmacolgico, cualquier disminucin de las
protenas plasmticas y de la unin del medicamento
a stas incrementar la cantidad de frmaco libre
(no unido), y de esta forma la intensidad del efecto
farmacolgico.
En suma, el resultado global del envejecimiento
en la distribucin de medicamentos radica en que
cualquier dosis de un medicamento de adulto
producir mayores efectos farmacolgicos en
el anciano si se administra la misma dosis. Los
medicamentos que son afectados por cambios en la
distribucin farmacolgica, con la edad por lo general
deben administrarse en menor dosis.
Metabolismo del medicamento
La velocidad para metabolizar frmacos suele
reducirse con la edad, si bien hay mucha variabilidad
en ello. Las disminuciones relacionadas con la
edad en el ujo sanguneo heptico y la produccin
de algunas enzimas metabolizadoras microsmicas
de medicamentos disminuyen la velocidad para
metabolizar frmacos. Las enzimas ms afectadas
parecen ser las que oxidan medicamentos y
que se conocen como sistema de oxidasa de
funcin mixta. Los efectos farmacolgicos
de los medicamentos que requieren oxidacin,
como las benzodiacepinas (el diazepam o Valium),
suelen prolongarse. Adems, los frmacos sujetos
a metabolismo de primer paso no se metabolizan
en forma tan extensa durante su primer paso por
el hgado, lo cual permite que se absorba mayor
cantidad de medicamento, como ejemplo de mayor
biodisponibilidad. Otros factores como el tabaquismo,
el consumo de alcohol y la administracin de ciertos
frmacos, todos los cuales producen induccin
enzimtica microsmica, aumentan la velocidad para
metabolizar medicamentos. Por lo tanto, es difcil
predecir con exactitud los efectos del envejecimiento
en el metabolismo de frmacos especcos, si bien
la consecuencia esperada es una reduccin en la
velocidad del metabolismo y un aumento en
la duracin de la accin del frmaco.
Eliminacin del medicamento
Los medicamentos se eliminan del cuerpo
principalmente por excrecin renal y gastrointestinal.
Algunos frmacos y los metabolitos de stos pasan
por el hgado, a travs del conducto biliar, hacia
el intestino para ser eliminados. Existen tambin
medicamentos que pueden reabsorberse en el torrente
sanguneo despus de seguir esta va, en lo que se
conoce como el ciclo enteroheptico. Este ciclo
puede incrementar la vida media del frmaco y la
duracin de su accin.
Con la edad, la reduccin en el ujo sanguneo
renal tiene un efecto importante en la eliminacin de
los medicamentos por va renal. La excrecin renal
es tal vez el proceso farmacocintico ms importante
que es afectado por la edad. Casi todas las mediciones
del funcionamiento de los riones, como el ndice de
ltracin glomerular y la depuracin de creatinina,
disminuyen de manera considerable con la edad. La
duracin de la accin, la concentracin plasmtica y
los efectos farmacolgicos incrementan en el caso
de los medicamentos que se eliminan principalmente
por excrecin renal. En general, los que se eliminan
sobre todo por el conducto urinario requieren cierta
reduccin de la dosis, la cual casi siempre se basa en la
excrecin urinaria de creatinina. La creatinina es un
producto del metabolismo muscular que se elimina
a travs de los riones, en proporcin al ndice de
ltracin glomerular. El anlisis de laboratorio que
evala la capacidad de los riones para eliminar
este producto se conoce como depuracin de
creatinina, y permite medir la concentracin de
creatinina con base en una frmula matemtica (no
mostrada) que determina la velocidad de depuracin
de esta sustancia. Este valor se compara entonces
con el valor normal esperado en adultos sanos ms
jvenes. A continuacin, el ajuste de la dosis se
calcula con base en el nivel de funcionamiento renal
individual. La concentracin de creatinina en plasma
aumenta con la edad y con enfermedad renal, y los
efectos de la edad y de la enfermedad se reejan
en la disminucin del funcionamiento renal. En el
cuadro 3:1 se resumen los efectos y las principales
consecuencias del envejecimiento en los procesos
farmacocinticos.
EFECTOS DE LA EDAD EN LA
RESPUESTA A LOS MEDICAMENTOS
Resulta difcil evaluar los efectos de la edad en la
respuesta a los medicamentos, pues la mayor parte de
la informacin proviene de las observaciones de que un
medicamento especco, o una clase especca de stos,
parece incrementar o reducir sus efectos en pacientes
geritricos, en comparacin con los efectos que
producen en adultos ms jvenes. El aumento en los
efectos farmacolgicos es ms comn, y con frecuencia
se observa a modo de incremento en los efectos
adversos o txicos. Los cambios en la sensibilidad al
medicamento pueden obedecer a diversos factores,
como estado general de salud, estado de nutricin,
presencia de enfermedad crnica, y alteracin de la
respuesta farmacodinmica a medicamentos especcos.
Estado de nutricin
La nutricin es extremadamente importante para
el estado de salud. Muchos ancianos viven solos
o en mbitos que no les son familiares, como los
asilos. El deseo, la capacidad y la posibilidad de tener
medios para preparar alimentos bien balanceados
suelen estar ausentes. Una dieta adecuada es
importante en relacin con el funcionamiento del
hgado y la capacidad de metabolizar frmacos.
La falta de consumo adecuado de protena reduce
la concentracin de protenas plasmticas, sobre
todo de albmina, tan necesarias para la unin del
medicamento a dichas protenas. El consumo de
protena tambin es importante para la sntesis de
enzimas metabolizadoras de frmacos. Las deciencias
proteicas pueden aumentar las concentraciones de
medicamento libre (no unido) y reducir la velocidad
para metabolizarlo, y ambas cosas pueden incrementar
la duracin y la intensidad de la accin del frmaco.
La salud general y la capacidad del cuerpo de
mantener mecanismos homeostticos, como
regulacin de la temperatura corporal, presin
arterial, gasto cardiaco y muchos otros procesos
siolgicos, depende en parte de que la nutricin
sea adecuada. Las deciencias nutricionales
aumentan tambin la susceptibilidad a infecciones,
enfermedades y efectos adversos a la farmacoterapia.
Presencia de enfermedades
Las principales enfermedades crnicas del
envejecimiento (hipertensin, enfermedad de la
arteria coronaria, diabetes, cncer y muchas otras)
tienen todas efectos que reducen el funcionamiento
de los rganos vitales, sobre todo del corazn, el
hgado y los riones, lo cual disminuye la capacidad
de estos rganos para metabolizar y eliminar
medicamentos. Por consiguiente, en la mayor
parte de los frmacos se incrementan las acciones
y los efectos adversos. Las consecuencias de las
enfermedades en la accin de los frmacos aumentan
conforme se incrementa la cantidad de enfermedades
en una persona dada. En el cuadro 3:2 se enumeran
los principales efectos de algunas de las interacciones
ms comunes entre enfermedad y medicamento.
Alteracin de la respuesta
farmacodinmica
Es muy difcil evaluar cambios en la respuesta a los
medicamentos que no guardan relacin con los
cambios en los procesos farmacocinticos. Pese a
que con la edad puede haber alguna disminucin
en el nmero de receptores del medicamento, o en
la sensibilidad a estos receptores, son muy pocos los
ejemplos que se han documentado adecuadamente
al respecto. Uno que se menciona con frecuencia
es la disminucin de la sensibilidad de los ancianos
a los frmacos beta adrenrgicos. Se piensa que
CUADRO 3:1 Cambios relacionados con la edad en los procesos
farmacocinticos
PROCESO FARMACOCINTICO CAMBIO RELACIONADO CON LA EDAD
34 Captulo 3
para aumentar la frecuencia cardiaca en los adultos
mayores se requiere en realidad de ms de un
medicamento, como el isoproterenol. Sin embargo, en
la mayora de los casos, las personas de la tercera edad
son ms sensibles a las acciones de los medicamentos
y experimentan ms efectos farmacolgicos e
incidencias ms elevadas de efectos adversos.
Los ancianos suelen ser ms sensibles a los
medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central. Los sedantes, hipnticos, ansiolticos, agentes
antipsicticos y antidepresivos con frecuencia
producen efectos farmacolgicos adversos excesivos
en la poblacin geritrica. Esto se maniesta en
la forma de confusin mental, desorientacin y
otras alteraciones neurolgicas. Algunos de los
antipsicticos, antidepresivos y antihistamnicos
tienen actividad anticolinrgica (cap. 7). El exceso
de efectos anticolinrgicos causa retencin urinaria,
estreimiento y diversos trastornos neurolgicos.
Hay muchos ejemplos de medicamentos que cuando
se recetan a ancianos requieren de consideracin
especial. En los captulos correspondientes se
presentarn observaciones geritricas adicionales en el
caso de frmacos especcos.
ACATAMIENTO A LOS MEDICAMENTOS
EN ANCIANOS
El acatamiento a los medicamentos es de suma
importancia en la poblacin geritrica. Los ancianos
suelen confundirse con sus regmenes de dosis,
y a menudo tienen dicultades para comprender y
recordar qu es el medicamento y por qu se recet
exactamente. La confusin aumenta en los que
ya tienen problemas de memoria, que viven solos
y a los que no se les dedica el tiempo suciente
para instruirlos y capacitarlos en el procedimiento
adecuado para la administracin de medicamentos.
La confusin aumenta en proporcin directa con el
nmero de distintos frmacos y los dispositivos de
administracin a los que se enfrenta cada individuo.
El trmino polifarmacia se usa para describir la
situacin en que se recetan varios medicamentos.
Olvidar tomar el medicamento, o no recordar si ya
se tom o no, es la causa de muchas dosis saltadas.
La presencia de efectos secundarios desagradables
tambin contribuye al no acatamiento. En virtud
de que los mdicos con frecuencia se encuentran
demasiado ocupados para tomar el tiempo e instruir a
los pacientes, sta es una de las funciones importantes
del personal de salud. El tiempo y la paciencia son
de importancia extrema para estas instrucciones.
La actitud y el comportamiento de la persona que
proporciona las instrucciones del medicamento
recetado muchas veces son elementos clave para que
el acatamiento al medicamento tenga xito.
Otra consideracin importante para el acatamiento
es la forma de presentacin; por ejemplo, si es
lquido, en cpsula o en tableta. Muchos pacientes de
edad tienen problemas para deglutir cpsulas grandes,
adems de que a menudo no pueden quitar la tapa del
CUADRO 3:2 Interacciones comunes entre enfermedad
y medicamento en ancianos
ENFERMEDAD MEDICAMENTOS CONSECUENCIA
recipiente del medicamento. Hay tapas que son fciles
de abrir para ancianos y se expenden por solicitud.
Las personas de mayor edad con frecuencia tienen
dicultades para leer la letra pequea de las etiquetas,
o para identicar cada uno de los medicamentos.
Algunas veces puede ser til describir los diferentes
frmacos (la tableta pequea y blanca, la grande
verde, etc.) para ayudarlos a saber cul frmaco deben
tomar y en qu momento. Organizar un programa de
los horarios especcos para tomar el medicamento,
como antes de una comida determinada o justo antes
de acostarse, tambin es importante para establecer
una rutina con menores probabilidades de
olvidarse.
36 Captulo 3
Revisin del captulo
Relacione la respuesta adecuada, a o b, con el enunciado numerado, en concordancia con el uso de
medicamentos en ancianos.
a. Mayor duracin o intensidad, o ambas cosas, de la accin del medicamento
b. Menor duracin o intensidad, o ambas cosas, de la accin del medicamento
____ 1. Cirrosis heptica
____ 2. No acatamiento al medicamento
____ 3. Aumento de los niveles de creatinina en sangre
____ 4. Frmacos que causan induccin enzimtica microsmica
____ 5. Enfermedad renal
____ 6. Nutricin deciente
____ 7. Medicamentos que aumentan el ujo sanguneo heptico
____ 8. Ciclo enteroheptico de los medicamentos
____ 9. Disminucin de las protenas plasmticas
____10. Frmacos liposolubles
11. Describa tres cambios en la composicin corporal que ocurren con el envejecimiento.
12. Cules son los principales cambios relacionados con la edad que se suscitan en el hgado?
13. Describa brevemente la importancia de la creatinina en relacin con el funcionamiento renal.
14. Describa tres factores de acatamiento a los medicamentos que se relacionan con el paciente geritrico.
15. Cules son los efectos adversos del exceso de accin farmacolgica anticolinrgica en el anciano?
16. Explique cmo pueden las concentraciones menores de protena plasmtica aumentar la respuesta al
medicamento.
proporcionados.
1. El Sr. Green tiene 75 aos de edad. Se encuentra en el consultorio del mdico para su primera revisin,
despus de que se le recet digoxina (Lanoxin (( ) una vez al da, y clorotiacida (Diuril (( ) dos veces al da (bid)
por insuciencia cardiaca congestiva. Todava tiene algunos signos de la insuciencia cardiaca, y el paciente
admite que algunas veces olvida tomar las pldoras. Tiene problemas para leer las etiquetas y no est seguro
de cul debe tomar de nuevo por la noche.
a. Qu instrucciones deben darse al Sr. Green para ayudarle a mejorar su acatamiento a los
medicamentos?
b. Dos semanas despus, el Sr. Green regresa a otra consulta. La frecuencia de su pulso es irregular y dice
sentirse dbil, con posibilidad de perder el conocimiento. Qu es lo ms probable que est sucediendo
al paciente? Se trata de un efecto del medicamento? De una interaccin de un frmaco con otro? Es
posible que usted tenga que consultar estos medicamentos en el Physicians Desk Reference (PDR
).
2. La Sra. Jones tiene 68 aos de edad y antecedente de diabetes e hipertensin, para lo cual toma
medicamento. Con el transcurso de los aos, la diabetes parece haber provocado que disminuyera el
funcionamiento renal de la paciente, y en fechas recientes se ha observado protena en sus muestras de
orina. Hace poco sufri episodios de mareo y el registro de su presin arterial hoy, durante la revisin, fue
muy bajo. Podra ser que la dosis del medicamento para la presin arterial sea muy alta? Qu puede estar
sucediendo que pudiera requerir algo de ajuste?
3. El Sr. Smith tiene un tumor canceroso que se ha vuelto resistente a la quimioterapia. Ha bajado de peso
considerablemente y tiene poco apetito. Los medicamentos para su problema cardiaco, que antes toleraba
bien, han comenzado a causar toxicidad. Enumere los factores que pueden ser la causa de este incremento
reciente en toxicidad farmacolgica.
4. Explique cmo el desarrollo de insuciencia cardiaca congestiva puede disminuir la velocidad para
metabolizar y eliminar medicamentos.
Consulte el PDR
o el F&C para responder las siguientes preguntas.

5. Un varn de 74 aos de edad est tomando todos los das hidroclorotiacida, digoxina, isosorbida y
warfarina. Tambin toma nitroglicerina, segn se requiera. El mdico le acaba de recetar eritromicina para
una infeccin de las vas respiratorias superiores. Mientras usted habla con l, el paciente recuerda que el
cardilogo recientemente le recet Norpace CR de 150 mg, dos veces al da. Est contraindicado? Debe
noticarse al mdico? Cmo debe procederse y por qu?
6. Un varn de 70 aos de edad fue diagnosticado con enfermedad de Parkinson. El mdico ha decidido que
comience a tomar Lodosyn. Inuye la edad de este paciente en la dosicacin del medicamento?
7. Una paciente diabtica de 63 aos, con antecedente de control excelente con una dosis constante de
insulina, recientemente sufri varios episodios de hipoglucemia. El nico medicamento adicional que toma
para su artritis, cuatro veces al da, es ibuprofeno de 200 mg, el cual adquiere sin receta mdica. Todos los
resultados de los anlisis muestran rangos normales, salvo por su nivel de glucosa en sangre, que est bajo.
Su mdico le aconseja revisar el nivel de glucosa en sangre dos veces al da y le explica cmo ajustar la dosis
como corresponde. Qu otros factores pueden estar interviniendo?
38 Captulo 3
Conexin en Internet
Dos sitios de Internet que se enfocan en el proceso del envejecimiento son el del National
Institute of Aging (Instituto Nacional del Envejecimiento), en g (http://www.nih.gov./nia) y el
National Council on Aging (Consejo Nacional sobre el Envejecimiento), en g (http://www.ncoa.
org). Una vez que haya entrado en la pgina del National Institute of Aging, haga clic en Whats
New (Qu hay de nuevo). Aparecern varios temas relacionados con el envejecimiento. Explore w
algunos de ellos para observar el tipo de informacin disponible. Haga clic en Health Information
(Informacin de salud) y elija el encabezado Alzheimers disease (enfermedad de Alzheimer). Haga
clic en los siguientes encabezados en orden consecutivo para comprender mejor la enfermedad:
Alzheimers Disease Publications: Publications Online (Publicaciones sobre la enfermedad de Alzheimer:
publicaciones en lnea), Alzheimers disease: Unraveling the Mystery (Enfermedad de Alzheimer: y
descifrando el misterio).
Organice una breve presentacin sobre la enfermedad de Alzheimer y expngala a su grupo.
Esto proporcionar informacin que servir de antecedente cuando en el captulo 7 se hable de los
medicamentos que se utilizan para tratar esta enfermedad.
Carlson, J. E. 1996. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent
prescribing. Geriatrics 51(7):26.
Cohen, G. D. 2002. The psychiatric consultant: Advising older adults
who are contemplating retirement. Geriatrics 57(8):37.
Hall, G. R. 1996. Acute confusion in the elderly: What to do when
the clouds roll in. Nursing 26(7):32. g
Marin, D. B., Sewell, M. C., and Schlechter, A. 2002. Alzheimers
disease. Geriatrics 57(2):36.
Miller, C. A. 2002. Helping older adults reduce the cost of the drugs
they need. Geriatrics Nursing 23(4):230. g
Neugroschle, J. 2002. Agitation. Geriatrics 57(4):33.
Sable, J. A., Dunn, L. B., and Zisook, S. 2002. Late-life depression.
Geriatrics 57(2):18.
Smith, M. K., and Sullivan, J. M. 1997. Nurses and patients
perceptions of most important caring behaviors in a long-term
care setting. Geriatric Nursing 18(2):70. g
Worfolk, J. B. 1997. Keep frail elders warm. Geriatric Nursing 18(1):7. g
39
39
4
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
decimal:
denominador:
fraccin:
fraccin impropia:
fraccin propia:
numerador:
nmero mixto:
porcentaje:
proporcin:
razn:
solucin:
soluto:
solvente:
40 Captulo 4
FRACCIONES, DECIMALES
Y PORCENTAJES
A continuacin se presenta una breve revisin de
fracciones, decimales y porcentajes, para refrescar la
memoria sobre los procedimientos aritmticos bsicos
que se utilizan en el clculo de dosicaciones.
Fracciones
Cuando algo se divide en partes iguales, una de
las partes recibe el nombre de fraccin (parte de
un entero). La fraccin consta de dos nmeros:
el numerador y el denominador. El numerador
es el nmero que aparece en la parte superior
de la fraccin, e indica cuntas partes son. El
denominador es el nmero que aparece en la parte
inferior e indica en cuntas partes se ha dividido algo
(vase gura 4:1).
Fracciones propias
Las fracciones cuyo valor es menor a 1 (el numerador
es ms pequeo que el denominador) reciben el
nombre de fracciones propias. Las siguientes son
ejemplos de fracciones propias:
1
4
2
3
7
8
9
10
Fracciones impropias
Las fracciones cuyo valor es igual o mayor a
1 (el numerador es igual, o ms grande que el
denominador) reciben el nombre de fracciones
impropias. Los siguientes son ejemplos de
fracciones impropias.
5
5
7
5
11
6
15
8
Una fraccin impropia se escribe como nmero
mixto, que es el nmero entero, ms el residuo
fraccional, y se calcula dividiendo el denominador de
la fraccin impropia entre el numerador, y colocando
el restante sobre el denominador original. Si no hay
restante, las fracciones impropias se han cambiado a
nmeros mixtos:
5
5
1
7
5
1
2
5
11
6
1
5
6
24
8
3
= = 1
= = 1
Los trminos de la fraccin pueden cambiarse sin
alterar su valor. Multiplicar o dividir el numerador y
el denominador de una fraccin utilizando el mismo
nmero no cambia el valor de la fraccin, como se
muestra en los siguientes ejemplos:
2 2
4 2
1
2
2 3
4 3
6
12
= =
Por lo general, las fracciones se escriben en su
expresin reducida o mnima. Por ejemplo:
6
12
1
2
redu ee cida a
40
2
Numerador
3
Denominador
FIGURA 4:1 La fraccin
2
_
3
La fraccin
2
_
3
representa dos de tres porciones del
_
mismo tamao de un entero.
Revisin matemtica y clculo de dosis 41
Reduccin de fracciones
a su expresin mnima
La fraccin se reduce a su expresin mnima al dividir
el numerador y el denominador por el nmero ms
grande que dividir a ambos igualmente. Por ejemplo:
15
20
5
5
3
4
35
49
7
7
5
7
= =
Multiplicacin de fracciones
Las fracciones se multiplican al multiplicar los
numeradores juntos y los denominadores juntos, y
reduciendo el resultado a su mnima expresin. Por
ejemplo:
2
3
3
4
6
12
1
2
= =
Si la fraccin tiene nmeros grandes, stos se
reducen dividiendo el numerador y el denominador
entre el mismo nmero. Este proceso de cancelacin
se repite cuantas veces sea necesario. Por ejemplo:
99
18 18
27 27
54 54
1
4
44
66
12 12
16 16
1
2
1
2
1
2
1
2
1
22
44
2
=
=
Para multiplicar un nmero entero por una
fraccin, se coloca el nmero entero sobre un
denominador de 1, y a continuacin se multiplican
los numeradores y denominadores. Por ejemplo:
10
1
2
10
1
1
2
10
2
5 = = =
Divisin de fracciones
Dividir una fraccin entre otra es similar a la
multiplicacin de fracciones. Sin embargo, primero
debe invertirse el divisor, antes de multiplicar los
numeradores y los denominadores juntos. Por
ejemplo:
2
3
3
4
2
3
4
3
8
9
=
Si el divisor es un nmero entero, se coloca sobre 1,
se invierte, y se multiplica como antes. Por ejemplo:
3
4
4
3
2
4
1
3
4
1
4
3
16
= 4 = =
Decimales
Cualquier nmero entero puede dividirse en dcimas
(0.1), centsimas (0.01), milsimas (0.001), y as
sucesivamente. Estas divisiones de un nmero entre
rdenes de 10 (10, 100, 10 000, etc.) se conocen como
fracciones decimales, o decimales, las cuales son otra
manera de expresar fracciones. Por ejemplo:
1
10
0 1
1
100
0 01
1
1000
0 001 = = 0 1 = . . 1 0 .
Para convertir una fraccin a decimales,
simplemente se divide el numerador entre el
denominador. Cabe notar que quiz sea necesario
aadir ceros despus del punto decimal en el
dividendo. Por ejemplo:
))
1
4
4 1
)
00
0 25
0 25 = = 4 1
)
00 .
Para convertir un decimal a una fraccin, se coloca
el nmero decimal sobre el orden de 10 (10, 100,
1 000, etc.) que corresponde al ltimo lugar del
decimal, y se reduce a su expresin mnima. Por
ejemplo:
0 5
5
10
1
2
0 25
25
100
1
4
. . 5 0

10 2
= = = =
dcimas centsimas aa
milsimas
0 005
5
1000
1
200
.
= =
Multiplicacin de decimales
La multiplicacin de decimales es similar a
multiplicar nmeros enteros, salvo por la colocacin
del punto decimal. Despus de multiplicar dos
nmeros decimales, se suma el nmero total de
lugares decimales (lugares a la derecha de cada punto
decimal), y se cuenta, de derecha a izquierda, en el
nmero total de lugares decimales de la respuesta (el
producto). El punto decimal se anota frente al ltimo
nmero contado. Por ejemplo:
1.25 (2 lugares decimales)
625
250
Cuando una respuesta tiene menos nmeros que el
total de lugares decimales, se aaden ceros a modo de
rellenos para compensar la diferencia.
42 Captulo 4
0.5 (1 lugar decimal)
0.1 (1 lugar decimal)
Divisin de decimales
Cuando se dividen decimales se desplaza el lugar
del decimal en el divisor hacia el extremo derecho,
y despus se mueve el lugar decimal en el nmero
que se divide, entre el mismo nmero de lugares. Por
ejemplo:
))
25 0 05 0 05 25 000
500 0
0 05 . . 05 0 05 .
.
( ) 2 ( ) g ) (2 g
))
00 010 0 5 5 0
)
010
0 02
. . 010 0 . . 5 0
)
( ) 1 ( )
= 0 5 0
g ) (1 g
Porciento
Porcentaje quiere decir por cada ciento. De modo
que el porciento es una fraccin decimal, con
denominadores de 100. Vase el siguiente ejemplo:
10
10
100
0 10
25
25
100
1
4
0 25
% .
10
0
% .
25 1
0
Multiplicacin de porcentajes
El porcentaje se cambia a un decimal (en centsimas)
y se multiplica. Por ejemplo:
15 porciento de 75 0.2 porciento de 50
75 50
0.15 (2 lugares 0.002 (3 lugares decimales)
375 decimales) 0.100 (3 lugares decimales)
75
CLCULO DE DOSIS
En la actualidad, los profesionales de la salud son
muy afortunados porque los fabricantes farmacuticos
preparan y expenden en el mercado la mayor parte
de los medicamentos en dosis convenientes. En
Estados Unidos, el sistema mtrico ha reemplazado
esencialmente al sistema que antes era utilizado por
los boticarios, de modo que rara vez se necesitan
conversiones matemticas. Asimismo, el concepto
de empaque por dosis unitaria elimina en buena
medida el tiempo que se requera para el clculo y
la preparacin del medicamento. Sin embargo, en
algunas situaciones todava se precisan los clculos.
Estas situaciones conllevan sobre todo la preparacin
de una dosis del medicamento de una solucin en
abasto, frasco, tableta divisible o clculo de dosis, a
partir del peso ponderal o de otra medicin corporal.
Clculos bsicos
La razn es la relacin entre un nmero y otro, que
se expresa en nmeros enteros (1:5) o a modo de
fraccin (
1
_
5
). La expresin mnima de una razn se
determina dividiendo el nmero ms pequeo entre
el nmero ms grande. En este ejemplo, la razn sera
de 5:1.
Proporcin es la ecuacin matemtica que
expresa igualdad entre dos razones.
EJEMPLO 25:5 = 50:10
El primer trmino (25) y el ltimo (10) reciben el
nombre de extremos. El segundo (5) y el tercero
(50) reciben el nombre de medios. El producto
(multiplicacin) de los extremos debe ser igual al
producto de los medios.
medios

EJEMPLO 25:5 = 50:10

extremos
25 10 = 5 50
250 = 250
Cuando se desconoce uno de los nmeros en la
proporcin, la ecuacin de la proporcin se resuelve
para la incgnita (que se indica como X).
EJEMPLO Hay 10 miligramos (mg) de medicamento
por mililitro (ml) de solucin. Cuntos mililitros
deben administrarse para proporcionar 65 mg de
medicamento?
10 mg:1 ml (lo que se sabe) = 65 mg:X ml (lo que se X
necesita saber)
10X 00 = 65 X
X = 6.5 ml X
Recuerde, la razn conocida ms pequea se coloca
a la izquierda del signo de igualdad, en tanto que la
razn desconocida se coloca a la derecha del signo de
igualdad. El valor de X se encuentra al multiplicar los X
medios y los extremos.
SISTEMAS DE MEDICIN
Sistema mtrico
El sistema mtrico es el preferido para mediciones
cientcas. Las unidades de medicin de este sistema
son el metro (longitud), el gramo (peso) y el litro
(volumen). Una caracterstica conveniente del sistema
mtrico es que las mediciones se encuentran en
progresin decimal, de modo que 10 unidades de un
tamao son iguales a 1 unidad del tamao siguiente.
Los nombres en el sistema mtrico se forman
uniendo prejos griegos y latinos a los trminos
metro, gramo y litro.
mili deca
centi hec
( . )
( . )
1
1000
0 10
1
100
0. to tt
deci kilo
( . )
100
1
10
0. 1000
Sistema del boticario
Se trata de un antiguo sistema de medicin que rara
vez se utiliza en la actualidad. La unidad bsica de
medicin es el grano (gr), cuyo peso equivalente es
de 0.06 gramos. Slo se han incluido unos cuantos
valores de conversin para mostrar la relacin que
guarda con el sistema mtrico decimal.
Sistema casero
El sistema casero es un mtodo menos exacto de
medicin que se usa principalmente en casa, donde
las dosis se expresan en trminos de mediciones
domsticas comunes como: cucharadita, cucharada y
onzas lquidas.
Tablas de conversin
Pesos
1 kilogramo (kg) = 1 000 gramos (g)
1 gramo (g) = 1 000 miligramos (mg)
1 miligramo (mg) = 1 000 microgramos (g)
1.5 granos (gr, sistema de boticarios) = 100 mg
1 grano (gr, sistema de boticarios) = 60.0 mg
1
_
2
grano (gr, sistema de boticarios) = 30.0 mg
Volmenes
1 litro (L) = 1 000 mililitros (ml), 1 000 centmetros
cbicos (cc) o aproximadamente
1 cuarto de galn
500 ml = aproximadamente 1 pinta (1/8 de galn)
250 ml = aproximadamente 8 onzas lquidas = 1 taza
30.0 ml = aproximadamente 1 onza lquida
1.0 ml = 1.0 cc (centmetro cbico)
Mediciones caseras aproximadas
60 gotas (gtt) = 1 cucharadita (cdta)
1 cucharadita (cdta) = aproximadamente 5.0 ml
1 cucharada (cda) = aproximadamente 15.0 ml
2 cucharadas (cdas) = aproximadamente 1 onza
lquida (oz)
1 taza de medir = aproximadamente 8 onzas
lquidas (oz)
Conversiones
Con frecuencia es necesario hacer conversiones de
concentraciones de solucin, de litros (L) a mililitros
(ml), as como de pesos de medicamentos, de gramos
(g) a miligramos (mg) o microgramos (g). Es esencial
conocer los equivalentes en el sistema mtrico para
realizar estas conversiones bsicas. Los problemas de
conversin pueden plantearse como proporciones y
resolverse determinando el valor de X.
EJEMPLO Convertir 1.5 litros (L) a ml.
1 L:1 000 ml = 1.5 L:X
1 X = 1 500 ml
X = 1 500 ml
Un planteamiento alterno es representar la
ecuacin de proporcin como fraccin:
EJEMPLO Convertir 1.5 litros a ml.
1
1000
1 5
1000 1 5
1500
l
ml
l
ml
ml
=
= 1000
=
X
X
X
EJEMPLO Convertir 750 ml a litros (L).
1000
1
750
1000 750
750
1000
0
ml
l
ml
l
=
=
=
=
X
X
X
X . l 75
EJEMPLO Convertir 0.25 g a miligramos (mg).
1
1000
0 25
1000 0 25
250
g
mg
g
mg
mg
=
= 1000
=
X
X
X
44 Captulo 4
EJEMPLO Convertir 350 mg a gramos (g).
1000
1
350
1000 350
350
1000
0 35
mg
g
mg
g
=
=
=
=
X
X
X
X . g 35 gg
En ocasiones es necesario convertir de un sistema
de medicin a otro.
EJEMPLO Convertir 500 ml a onzas (oz).
250
8
500
250 500 8
250 4 000
16
ml
oz
ml
oz
=
= 500
=
=
X
X
X
X oz oo
PROBLEMAS DE PRCTICA
Realice las siguientes conversiones:
1. 500 mg = _______ g
2. 0.45 g = _______ mg
3. 0.03 L = _______ ml
4. 4 cdas = _______ ml
5. 60 ml = _______ oz
Resolver las siguientes conversiones, plantendolas
como ecuaciones de proporcin:
6. 6 cucharaditas (cdtas) a cucharadas (cdas)
7. 1.5 pintas a ml
8. 5 granos (gr) a mg
9. 500 microgramos (g) a mg
10. 2 500 gramos (g) a kg
Soluciones
Una solucin es la mezcla homognea de dos o
ms sustancias. La porcin lquida de la solucin
se conoce como el solvente, y la sustancia que se
disuelve en el solvente es el soluto. Por lo general, las
soluciones se expresan en porcentajes, y hay tres tipos
de soluciones de porcentajes:
Peso en peso (P/P)
Las soluciones de peso en peso contienen el peso
determinado de un medicamento (o de otro soluto)
en un peso denido del solvente, de modo que la
solucin nal es 100 partes por peso.
EJEMPLO Una solucin de 10% (P/P) de cloruro de
sodio contendra 10 g de cloruro de sodio en 90 g
de agua.
Peso en volumen (P/V)
Las soluciones de peso en volumen contienen un
peso determinado de soluto (medicamentos, sales)
en suciente solvente, para que la solucin nal
contenga 100 partes por volumen.
EJEMPLO Una solucin de 10% (P/V) de cloruro
de sodio contendra 10 g de cloruro de sodio en
suciente agua para hacer 100 ml de la solucin nal.
Volumen en volumen (V/V)
Las soluciones de volumen en volumen contienen un
volumen denido de soluto, al que se aade suciente
agua para que la solucin nal sea de 100 partes por
volumen.
EJEMPLO Una solucin de 10% (V/V) de cloruro de
sodio contendra 10 ml de cloruro de sodio (solucin
a 100%) en suciente agua para hacer una solucin
nal de 100 ml.
Clculo de dosis
La ecuacin de proporcin es til para calcular dosis.
Es posible determinar el trmino desconocido de una
proporcin cuando se conocen los otros tres trminos
y la ecuacin se plantea adecuadamente.
EJEMPLO La inyeccin de sulfato de morna para
uso intravenoso se expende en una concentracin de
8 mg/ml de solucin. Calcular el nmero de ml que
se requieren para administrar una dosis de 20 mg de
sulfato de morna.
8
1
20
8 20 22
2 5
mg
ml
mg
ml
ml
=
=
X
X
EJEMPLO Se ordenan 50 mg de secobarbital (elxir).
El frasco de abasto contiene 22 mg de secobarbital en
5 ml de solucin. Cuntos mililitros debe recibir el
paciente?
22
5
50
22 50 5
22 250
11 3636
mg
ml
mg
ml
=
= 50
=
=
X
X
X
X . , 3636 u m uu l 11 4
EJEMPLO Se ordenan 75 mg de meperidina
(Demerol (( ) para administrarse por va intramuscular
(IM). El Demerol se expende en una solucin de
5% (P/V). Una solucin de 5% (P/V) sera de 5 g de
Demerol en 100 cc o 50 mg/1 ml, como est escrito en
la etiqueta del frasco. Cuntos ml de Demerol deben
administrarse al paciente?
50
1
75
50 75
75
50
1 5
mg
ml
mg
ml
ml
=
=
=
=
X
X
X
X
EJEMPLO Por lo general, la insulina se administra en
una jeringa que corresponde a la concentracin de la
solucin de abasto (40 unidades por 40 U-ml y jeringa
de U-40; 100 unidades por 100 U-ml y una jeringa de
100 U). Si no se dispone de una jeringa de insulina,
se puede utilizar una de tuberculina. Sin embargo,
la dosis unitaria debe convertirse a ml, utilizando
el mtodo de proporciones. Cul sera la dosis en
mililitros para una orden de 20 unidades de insulina,
cuando slo se dispone de insulina de
100 U?
100
1
20 unidades
ml
unidades
ml
=
X
100 20
20
100
0 2
X
X
X
=
=
= . ml
EJEMPLO Se ordenan 60 mg de un medicamento,
el cual se expende en tabletas de 20 mg. Cuntas
tabletas se necesitan? El problema requiere plantear
una fraccin con base en la frmula:
3
Dosis deseada
Dosis disponible
mg
mg
=
60
20 ( l tab 1 e ll ta
tabletas
)
= 3
1
Una variante de este problema sera que se
solicitaran 10 mg del medicamento:
1
Dosis deseada
Dosis disponible
mg
mg tab
=
10
20 1 ( le ll ta
tableta
)
=
1
2
2
(la tableta debe dividirse para fragmentarse)
EJEMPLO Se ordena una inyeccin de 1 000
unidades de antitoxina tetnica, la cual se expende en
ampolletas de 100 unidades/ml. Cuntos mililitros
deben inyectarse?
2
Dosis deseada
Dosis disponible
unidades
=
1000
1500 55 unidades p ( ) por mililitro
3
))
= =
2
3
3 2
)
00
0 66
ml
ml
.
Clculo de dosis peditricas
El clculo de las dosis peditricas se basa en la edad,
la supercie corporal (body surface area, BSA) y el peso
corporal. A continuacin se presentan las frmulas
que se utilizan para realizar estos clculos. La frmula
de BSA es la ms usual.
Regla de Young:
edad del nio
edad del nio
dosis adulta + = 12 do dd sis peditrica
46 Captulo 4
Regla de Clark:
peso del nio
68 kg
dosis adulta dosis pedi dosis adulta tr tt ica
Regla de Fried:
edad en meses
150
dosis adulta
promedio
dosis = dosis adulta peditrica
Regla de supercie corporal (BSA):
BSA del nio
(metros cua cc drados) s
1.7
dosis adu lt ll a dosis peditrica
EJEMPLO Catalina acaba de cumplir tres aos y pesa
13.5 kg. Su madre desea saber cunto jarabe para la
tos debe darle. Las instrucciones se borraron del frasco
y slo se leen las dosis para adultos: 2 cucharadas cada
4 horas. Cunto jarabe debe dar a la nia?
Regla de Young:
3
_
3
+ 12 10 ml = dosis para la nia
1
_
5
10 ml = 2 ml
Regla de Clark:
30
150
10 ml = dosis para la nia
1
_
5
10 ml = 2 ml
Regla de Fried:
36
150
10 ml = dosis para la nia
0.24 10 ml = 2.4 ml
Clculo de dosis con base
en el peso corporal
En ocasiones, las dosis de los medicamentos se
administran con base en el peso corporal, por
ejemplo, en mg/kg, lo cual requiere convertir libras
a kilogramos (1 kg = 2.2 libras). La dosis/kg se
multiplica entonces por el nmero de kilogramos.
EJEMPLO Se ordenan 7.5 mg/kg del antibitico
amikacina para administracin intravenosa (IV) en
un paciente que pesa 110 libras. El antibitico se
expende en un frasco de 100 mg por 2 ml. Cuntos
miligramos se requieren y en qu volumen?
Paso 1: Convertir las libras a kilogramos
110 libras divididas entre 2.2 libras/kg =
50 kg
Paso 2: Determinar cuntos mg del medicamento
se requieren
7.5 mg/kg 50 kg = 375 mg
Paso 3: Determinar cuntos ml de la solucin de
abasto contienen 375 mg, con base en el
mtodo de la ecuacin de proporcin.
100 mg:2 ml = 375 mg:X ml X
100 X = (375)(2) o 750 X
X = 750/100 = 7.5 ml de solucin del X
frasco (3
3
_
4
frascos)
EJEMPLO Si el paciente del problema anterior fuera
un lactante que pesa 9 kg, con una supercie corporal
de 0.44 metros cuadrados, cul sera la dosis de
acuerdo con la regla de la BSA?
Regla de la BSA: BSA del nio (metros
cuadrados)/1.7 dosis adulta
0.44
1.7
375 mg
= 0.258 375 = 96.75 mg o 97 mg
Debido a que los frascos contienen
100 mgg
2 ml
, calcular el
volumen
100 mgg
2 ml
=
97 mgg
X ml X
100 X = (2)(97) o 194
X = 1.94 ml de solu X cin del frasco
EJEMPLO Se orden una dosis de carga de cpsulas
de digoxina (Lanoxicaps (( ) de 10 g/kg para un paciente
que pesa 154 libras. El medicamento se expende
en cpsulas de 50, 100 y 200 g. Cuntas cpsulas
deben administrarse?
Paso 1: Convertir las libras a kilogramos.
154 libras divididas entre 2.2 lb/kg = 70 kg
Paso 2: Determinar cuntos microgramos se
necesitan.
70 kg 10 g/kg = 700 g o 0.7 mg
Paso 3: Determinar cuntas cpsulas se necesitan.
0.2 mg:cpsula = 0.7 mg:X
0.2 X = 0.7 X
X = 3.5 cpsulas (3 cpsulas de 200 X g y
1 cpsula de 100 g)
VIGILANCIA DE LA VELOCIDAD
DE INFUSIN INTRAVENOSA
Con frecuencia, a los pacientes hospitalizados se
les administra el medicamento por infusin IV
lenta. A los medicamentos se suelen aadir diversas
soluciones IV estriles, como la inyeccin de cloruro
de sodio, la United States Pharmacopeia (USP) o
inyeccin de dextrosa (5%). Las concentraciones y
soluciones farmacolgicas se preparan en la farmacia
del hospital. Las soluciones de infusin IV deben
prepararse en condiciones aspticas; las mezclas de
medicamentos y soluciones deben ser qumicamente
compatibles, y la solucin de la infusin por lo
general debe ajustarse a un valor de pH especco.
La preparacin de estas soluciones siempre debe
realizarse de acuerdo con los procedimientos
establecidos por el hospital, y debe ser revisada por un
farmacutico.
Despus de instaurar una lnea IV abierta, se
administra la solucin farmacolgica de acuerdo con
una velocidad especca de infusin, en gotas por
minuto. Por lo general son 15 gotas/ml de solucin,
pero esta cifra puede variar con la viscosidad de cada
una de las soluciones. Debido a que muchas veces se
llama al personal secundario de servicios de la salud
para que vigile la velocidad de infusin, se presenta
el siguiente ejemplo para ilustrar los principios
requeridos.
Frmula para ajustar la velocidad de infusin IV:
ml de solucin IV nmero de gotas/ml
= gotas por minuto
horas de administracin 60 minutos
EJEMPLO Se orden una infusin IV de furosemida
(Lasix (( ) de 2 mg/min durante 4 h para un paciente
con edema grave. La farmacia del hospital prepar la
solucin de la infusin, aadiendo 480 mg (2 mg/min
60 4) en 500 ml de inyeccin de cloruro de sodio,
USP. Cuntas gotas por minuto deben administrarse?
500 15 7 500
24
ml gotas/ml
4 horas 60 minutos
=
00
31 25 = . g 25 otas/min
El ujo IV se regula contando las gotas (al
nmero entero ms cercano) durante 15 minutos, y
multiplicando el resultado por 4 (durante 1 min). La
pinza del tubo IV se ajusta hasta alcanzar la velocidad
correcta.
48 Captulo 4
Revisin del captulo
Relacione el trmino en la columna izquierda, con el grupo de ejemplos correspondientes de la columna
derecha. Use slo una vez cada grupo de ejemplos.
___ 1. Nmeros mixtos
___ 2. Decimales
___ 3. Fracciones propias
___ 4. Denominador
___ 5. Fracciones
___ 6. Numerador
___ 7. Fracciones impropias
Responda la siguiente pregunta en el espacio proporcionado.
8. Dena qu es solucin, soluto y solvente.
1. Convierta 0.125 g a miligramos.
2. Convierta 1 200 ml a litros.
3. A cuntos mililitros equivalen dos cucharadas de jarabe para la tos?
4. A cuntos miligramos equivale un cuarto de grano?
5. A cuntos mililitros equivalen 4 onzas lquidas?
6. Se ordenan 2.5 mg de glipizida (Glucotrol). Se expende en tabletas divisibles de potencia de 5 y 10 mg.
Calcule la dosis. Por qu se administrar este medicamento? (Consulte el PDR
.)
7. Despus de varios das, se aument de 6 a 7.5 mg la dosis de glipizida para el paciente de la pregunta
anterior. Calcule la dosis.
8. Se ordenaron 75 mg de jarabe de hidrocloruro de demerol (USP), el cual contiene 50 mg de hidrocloruro de
demerol por cada 5 ml. Calcule la dosis. Cul es el nombre genrico de este medicamento? (Consulte el
PDR
.)
a.
8
16
,
13
27
,
3
4
b.
15
12
,
4
3
,
39
18
c. 1
1
2
, 15
4
5
, 5
17
18
d. 1.5, 0.75, 12.3333
e. el 3 en
3
4
f. el 4 en
3
4
g.
1
2
,
7
10
,
5
12
9. Varias horas despus, el paciente de la pregunta 8 se quej de dolor grave. Se cambi la orden a 100 mg,
administrados con inyeccin intramuscular (IM). El hidrocloruro de demerol se expende en solucin, en
ampolletas de 50 mg/ml. Calcule la dosis parenteral.
10. La ampolleta de un medicamento para inyeccin parenteral tiene una etiqueta que dice: 1 ml contiene 50
mg. Calcule la cantidad requerida para administrar una dosis de 30 mg.
Utilice su capacidad de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. Suponga que durante el verano trabaja de interno en la farmacia de un hospital universitario. Una de sus
obligaciones es preparar dosis deseadas, a partir de dosis disponibles, para obtener el peso correcto o el
nmero de unidades correcto de los medicamentos en cada orden que el farmacutico surte. Indique cules
son los clculos para la cantidad correcta de medicamento de cada una de las siguientes rdenes que se
surtieron el primer da en que usted trabaj en la farmacia.
a. La primera orden fue de 90 mg de medicamento, el cual se expende en tabletas de 30 mg. Cuntas
tabletas se necesitan?
b. La segunda orden es de 2 000 unidades de antitoxina tetnica, la cual se expende en una ampolleta de
1 500 unidades/ml. Cuntos mililitros deben inyectarse??
c. La tercera orden requera 70 mg de secobarbital. El frasco de abastecimiento contiene 22 mg de
secobarbital en 5 ml de solucin. Cuntos mililitros debe recibir el paciente?
2. Alberto acaba de terminar su capacitacin como asistente de farmacutico, y la semana que acaba de
transcurrir comenz a trabajar en el dispensario de un asilo. Una de sus obligaciones es calcular el nmero
de mililitros de rdenes de medicamento por medicamento en miligramos. Indique cmo calculara las
siguientes rdenes para los pacientes si usted trabajara donde lo hace Alberto.
a. Hay una orden de 100 mg de Demerol para administrarse IM. La etiqueta en el frasco de abastecimiento
de Demerol dice que est en una solucin de 5%, o de 50 mg por ml.
b. Una de las rdenes es de 30 unidades de insulina para un paciente diabtico. La etiqueta en el frasco de
abastecimiento dice U-100, o 100 unidades por ml.
3. Hay una orden para diazepam (Valium) de 0.5 mg/kg, para administrarse por va oral. El paciente pesa 50 kg.
El Valium se expende en tabletas de 2, 5 y 10 mg. Cuntos miligramos se necesitan y qu combinacin de
tabletas debe administrarse?
4. La suspensin oral de ampicilina (Omnipen) se expende en 125 mg/5 ml. Hay una orden de 500 mg,
cuatro veces al da (qid). Cuntos mililitros se administrarn con cada dosis? Con qu frecuencia debe
administrarse la dosis?
5. La dosis oral ordinaria de ampicilina es de 500 mg. Cunto debe recibir un lactante de 15 meses de edad, de
acuerdo con la regla de Fried? Cunto debe administrarse a un nio de 22.5 kg, de acuerdo con la regla de
Clark?
50 50
2
5
El sistema nervioso autnomo
6
Medicamentos que afectan al sistema
nervioso simptico
7
Medicamentos que afectan al sistema
nervioso parasimptico
8
Medicamentos que afectan los ganglios
autnomos
9
Relajantes de msculos esquelticos
10
Anestsicos locales
5
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acetilcolina (ACH):
epinefrina:
homeostasis:
receptor adrenrgico:
nervio aferente:
nervio eferente:
neurotransmisor:
norepinefrina (NE):
parasimptico:
reaccin de lucha o huida:
receptor colinrgico:
simptico:
sistema nervioso autnomo (ANS):
51
52 Captulo 5
ORGANIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso es un sistema complejo que
funciona tanto al nivel consciente (bajo el control de
la voluntad, o voluntario) como inconsciente (fuera
del control de la voluntad, o involuntario).
Sistema nervioso central
El sistema nervioso central (central nervous system,
CNS) consta del cerebro y la mdula espinal. Recibe
e interpreta informacin sensorial (a travs de los
nervios aferentes perifricos), y a continuacin
inicia respuestas motoras adecuadas (a travs de los
nervios eferentes perifricos).
Sistema nervioso perifrico
El sistema nervioso perifrico (peripheral nervous (
system, PNS) est compuesto de 12 pares de nervios
craneales y 31 pares de nervios raqudeos. Se
encuentra separado en dos divisiones, con base en el
tipo de msculo al cual viajan los nervios (inervan).
Divisin somtica
Los nervios somticos son las ramas de los nervios
motores craneales y medulares que inervan al
msculo esqueltico (voluntario). Estos nervios se
encuentran bajo el control consciente, o voluntario,
de la corteza cerebral.
Divisin visceral
(sistema nervioso autnomo)
Los nervios viscerales son las ramas de los nervios
motores craneales y medulares que enervan al msculo
cardiaco y al liso (involuntario). Los nervios viscerales,
que no estn bajo control consciente, son regulados
por el hipotlamo y el bulbo raqudeo. Los nervios
viscerales se conocen como sistema nervioso
autnomo (autonomic nervous system, ANS).
FISIOLOGA Y FARMACOLOGA
Es importante subrayar que comprender la siologa
y farmacologa del sistema nervioso autnomo puede
ser un reto para los estudiantes principiantes. Sin
embargo, comprender el ANS es esencial para conocer
las acciones de muchos medicamentos.
El sistema nervioso autnomo est compuesto de
nervios que enervan (o viajan) al msculo liso y al
cardiaco. Estos dos tipos de msculos se encuentran
en las paredes de los rganos internos y tienen una
propiedad especial, la autorritmicidad, que les permite
iniciar sus propias contracciones. Este proceso se
demuestra al retirar el corazn o una porcin del
intestino de una rana, colocar el rgano en solucin
oxigenada de Ringer y observar las contracciones que
ocurren sin estmulo alguno.
Si los rganos internos pueden iniciar sus propias
contracciones, para qu se necesita el sistema
nervioso autnomo? La respuesta es la clave del
propsito del sistema nervioso autnomo: funciona
para regular la frecuencia con la que trabajan estos
rganos, aumentando o disminuyendo su actividad.
De esta forma se mantiene la homeostasis, el
equilibrio normal entre los rganos del cuerpo.
El hecho de que la actividad del rgano se
incremente o se reduzca depende de la actividad
corporal. Sin embargo, surge la pregunta: Cmo
un nervio autnomo, dirigido a un rgano visceral,
puede aumentar y disminuir la actividad del rgano? y
La respuesta es que no puede hacerlo. Existen dos
tipos diferentes de nervios autnomos, los simpticos
y los parasimpticos, que enervan a la mayor parte de
los rganos internos.
DIVISIONES PARASIMPTICA
Y SIMPTICA
El sistema nervioso autnomo tiene dos
subdivisiones: la parasimptica y la simptica. Los
nervios de la divisin parasimptica (que tambin
El sistema nervioso autnomo 53
se conocen como divisin craneosacra) se originan
del cerebro (pares craneales 3, 7, 9 y 10) y de la
mdula espinal (pares sacros S2 a S4). Los nervios de
la divisin simptica (que tambin se conoce como
divisin toracolumbar) se originan de los nervios
raqudeos torcicos y lumbares (T1 a L3). En la gura
5:1 se muestra cmo se relacionan algunos de estos
nervios a los rganos y las glndulas.
Por consiguiente, la mayor parte de los principales
rganos del cuerpo y las glndulas recibe un nervio
de cada divisin. Sin embargo, hay excepciones. Por
ejemplo, gran parte de los vasos sanguneos no recibe
inervacin parasimptica. En este caso, la presin
arterial es controlada por aumento o disminucin
(inhibicin) en la actividad simptica. Sin embargo,
el plan general es que una divisin sea responsable de
incrementar la actividad de un rgano determinado,
mientras que la otra reduzca la actividad de ese
rgano. Por desgracia, una divisin no aumenta
siempre la actividad en cada uno de los rganos, ni la
otra la disminuye siempre. Cmo se predice el efecto
de cada divisin? La respuesta es que la estimulacin
simptica produce cambios en el cuerpo que son
similares a los que se observan durante situaciones
de temor o de urgencia. Estos cambios se conocen
agrupadamente como reaccin de lucha o
huida.
Durante la reaccin de lucha o huida, la
divisin simptica aumenta la actividad de ciertos
rganos para permitir mayor gasto de energa en
el esfuerzo fsico y mental. Al mismo tiempo se
reduce la actividad de los rganos restantes, cuyo
funcionamiento no se requiere para dicha reaccin.
La divisin parasimptica es ms activa durante
periodos de reposo y restauracin de las reservas
de energa del cuerpo. Los nervios parasimpticos
regulan las funciones corporales, como la digestin y
la eliminacin de los productos de desecho (miccin
y defecacin).
En condiciones normales, no experimentamos
situaciones que requieran de la reaccin de lucha y
huida para permitirnos luchar o huir. Sin embargo,
las tensiones, angustias y enfermedades cotidianas
que padecemos son sucientes para activar el sistema
simptico, con objeto de producir cambios similares
a la reaccin de lucha y huida. Cuando la divisin
simptica es estimulada, todos los nervios simpticos
se activan al mismo tiempo. Por consiguiente, todo
el cuerpo es estimulado. En el caso de la divisin
parasimptica, slo es posible estimular nervios
seleccionados, y la estimulacin se restringe a un
sistema determinado del cuerpo, por ejemplo,
contraccin de la vejiga urinaria durante la miccin.
Los efectos globales de la estimulacin simptica y
parasimptica se resumen en el cuadro 5:1.
Por lo general, en las descripciones del ANS slo se
mencionan los nervios motores perifricos (eferentes).
Los nervios autnomos perifricos son las ramas
de los nervios craneales y raqudeos que viajan al
msculo cardiaco y al msculo liso de los rganos
internos. El nervio perifrico caracterstico est
compuesto de muchas neuronas que transitan juntas
al mismo destino. En el nervio autnomo, dos grupos
de neuronas estn relacionadas entre s por sinapsis,
conforme el nervio se desplaza de la mdula espinal
al rgano interno. En el sistema nervioso perifrico, el
conjunto de sinapsis se conoce como ganglio.
En el ANS, las neuronas que emergen de la mdula
espinal forman el nervio preganglionar. Las neuronas
que van del ganglio al rgano interno forman el
nervio posganglionar. El ganglio es el conjunto de
sinapsis entre las bras nerviosas preganglionares y las
posganglionares, como se ilustra en la gura 5:2.
La principal diferencia farmacolgica entre
los nervios simpticos y los parasimpticos es el
neurotransmisor que se libera del extremo del
nervio posganglionar. El neurotransmisor estimula
a los rganos internos y produce los cambios
caractersticos que se relacionan con cada divisin del
ANS, lo cual se enuncia en el cuadro 5:1.
Ocular
Corazn
Conducto GI C
Urogenital
Torcico TT
Lumbar
Sacro
Crneo
Simptico
Parasimptico
}
}
}
}
FIGURA 5:1 El origen
y la distribucin de las divisiones
del sistema nervioso autnomo
Cada rgano recibe dos nervios: uno de la porcin
del crneo (ojo, corazn) o sacra (conducto GI y
urogenital) de la divisin parasimptica; y otro de la
porcin torcica (ojo, corazn) o lumbar (conducto GI
y urogenital) de la divisin simptica. Se muestra que
los nervios simpticos se originan de los ganglios a lo
largo de la mdula espinal.
54 Captulo 5
En el sistema nervioso parasimptico, el
neurotransmisor que se libera en los extremos
de los ganglios y los nervios posganglionares se
conoce como acetilcolina (ACH). En los nervios
simpticos, el neurotransmisor que se libera en los
ganglios es tambin ACH, pero en los extremos
nerviosos posganglionares se libera norepinefrina
(NE). Los nervios que liberan acetilcolina se conocen
como colinrgicos, mientras que los que liberan
norepinefrina reciben el nombre de adrenrgicos.
Los sitios de membranas del msculo cardiaco y del
liso, donde actan estos neurotransmisores, se llaman
receptores colinrgicos (ACH) y receptores
adrenrgicos (NE) y se muestran en la gura 5:2.
En suma, los efectos de la estimulacin
parasimptica se producen por la liberacin de
acetilcolina, que se une a los receptores colinrgicos.
Los efectos de la estimulacin simptica son
producidos por la liberacin de norepinefrina a partir
de los extremos nerviosos adrenrgicos y tambin por
la epinefrina que se libera de la mdula suprarrenal.
Tanto la norepinefrina como la epinefrina se unen a
los receptores adrenrgicos y los estimulan.
Membrana de
msculo
involuntario
Fibra
posganglionar
Ganglio
parasimptico
ACH A ACH A
NE
ACH
Ganglio
simptico
Fibra
preganglionar
I
II
FIGURA 5:2 Representacin
esquemtica de un nervio
caracterstico eferente simptico
y parasimptico
I. Fibras simpticas, preganglionares y
posganglionares de la divisin toracolumbar.
II. Fibras parasimpticas, preganglionares y
posganglionares de la divisin sacra (ACH =
acetilcolina; NE = norepinefrina).
CUADRO 5:1 Efectos de la estimulacin simptica y parasimptica
REA EFECTO SIMPTICO EFECTO PARASIMPTICO
El sistema nervioso autnomo 55
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre un nervio aferente y uno eferente?
2. Explique la diferencia entre los receptores adrenrgicos y los colinrgicos.
3. Qu signica homeostasis?
4. Con qu trmino se conocen los nervios que liberan acetilcolina?
5. Con qu trmino se conocen los nervios que liberan norepinefrina?
1. Cules son las dos principales divisiones del sistema nervioso autnomo?
2. Cul es la principal funcin de cada una de las divisiones?
3. De cules reas del sistema nervioso central se origina cada una de las divisiones?
4. Cul es la importancia de la inervacin autnoma dual para la mayor parte de los rganos internos?
5. Qu propiedad del msculo liso y del cardiaco les permite iniciar sus propias contracciones?
6. Describa qu signica la reaccin de lucha o huida. Qu condiciones activan esta reaccin?
7. Durante cules actividades corporales se encuentra activa la divisin parasimptica?
8. Piense en una situacin de urgencia que requiere esfuerzo fsico inmediato e intenso. Indique tantos rganos
corporales como pueda, y prediga el nivel de actividad deseado (aumento o disminucin de sta). Cul
neurotransmisor producira este efecto? Sus predicciones corresponden correctamente a la reaccin de
lucha o huida?
proporcionados.
1. Consulte el ndice de categora de productos del PDR
para buscar los medicamentos que simulan la

actividad colinrgica (parasimpatomimticos) y los medicamentos que la inhiben (parasimpatolticos).
Anote uno o dos de cada categora, su principal efecto farmacolgico y las indicaciones clnicas. Sus
hallazgos corresponden con los efectos esperados de la estimulacin e inhibicin colinrgica?
56 Captulo 5
2. Consulte el ndice de categora de productos del PDR
para buscar los medicamentos que simulan

la actividad adrenrgica (simpatomimticos) y los que la inhiben (simpatolticos). Anote uno o dos
medicamentos de cada categora, su principal efecto farmacolgico y las indicaciones clnicas. Sus hallazgos
corresponden con los efectos esperados de la estimulacin e inhibicin adrenrgica?
Consulte el F&C para responder las siguientes preguntas.
3. Con base en el ndice, busque acetilcolina y responda las siguientes preguntas.
a. Cul es la indicacin enunciada?
b. Cul es el inicio y la duracin de accin esperados?
c. Cul es la concentracin o potencias en las que se expende?
4. Utilice el ndice para buscar Yocon y Yohimex, y responda las siguientes preguntas.
a. Cul es el nombre genrico de estos productos?
b. Cules son las contraindicaciones para su uso?
c. Se menciona alguna interaccin medicamentosa??
5. Utilice el ndice para buscar Regitine, y responda las siguientes preguntas.
a. Cules son las indicaciones mencionadas?
b. Cules son las precauciones mencionadas?
Changeux, J. P. 1993. Chemical signalling in the brain. Scientific
American 269:58.
Finocchiaro, D. N., and Herzfeld, S. T. 1990. Understanding
autonomic dysreflexia. American Journal of Nursing 90 (9):56. g
Schatz, I. J. 1997. Autonomic failure and orthostatic hypotension.
Hospital Practice 32 (5):15.
57
57
6
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
adrenrgico beta-2 selectivo:
bloqueador adrenrgico alfa:
bloqueador adrenrgico beta no selectivo:
bloqueador adrenrgico beta-1 selectivo:
bloqueador neuronal adrenrgico:
catecolamina:
receptor adrenrgico alfa:
receptor adrenrgico beta:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
58 Captulo 6
TERMINACIONES NERVIOSAS
ADRENRGICAS
Es importante comprender cmo funcionan las
terminaciones nerviosas adrenrgicas. stas se ocupan
principalmente de la formacin de norepinefrina, la
cual se almacena entonces dentro de los grnulos,
al interior de las terminaciones nerviosas. Cuando
los nervios adrenrgicos son estimulados, se libera
NE, la cual posteriormente viaja a la membrana del
msculo liso o cardiaco, se adhiere a los receptores
adrenrgicos y produce la respuesta simptica. La
mayor parte de la NE entonces pasa de nuevo hacia
las terminaciones nerviosas (recaptacin), y al interior
de las terminaciones, la NE se reutiliza o es destruida
por la enzima de la monoaminoxidasa (MAO). Estas
actividades se ilustran en la gura 6:1.
NOREPINEFRINA COMPARADA
CON EPINEFRINA
Aunque la NE y la EPI son ambas neurotransmisores
adrenrgicos, existen algunas diferencias en los
efectos que produce cada una de ellas. Tanto la NE
como la EPI estimulan a muchos de los rganos
internos para aumentar la actividad simptica. Sin
embargo, la EPI inhibe o relaja el msculo liso de
algunos rganos. Por ejemplo, la EPI relaja las vas
respiratorias (broncodilatacin), efecto apto para
la reaccin de lucha o huida, porque el sistema
respiratorio se dilata cuando llega ms oxgeno a
los pulmones. Se cree que los dos principales tipos
de receptores existen debido a las diferencias en
las respuestas que producen la norepinefrina y la
epinefrina.
RECEPTORES ADRENRGICOS
Los dos receptores adrenrgicos ms importantes se
conocen como alfa y beta. Aunque algunos rganos
contienen ms de un tipo de receptor, por lo general
uno de ellos predomina y determina la respuesta
global del rgano. Los receptores adrenrgicos
alfa se encuentran de manera predominante en
las membranas del msculo liso y cuando son
58
Terminacin ner TT viosa
adrenrgica
Recaptacin
NE
1
2
3
Liberacin NE E
NE
NE E
NE
NE E
NE
NE
MAO
FIGURA 6:1 Terminacin
nerviosa adrenrgica
en que se ilustra la liberacin,
la recaptacin y el metabolismo
de la norepinefrina (NE)
simpaticoltico: medicamento o efecto bloqueador
que disminuye la actividad del sistema nervioso simptico.
simpaticomimtico: medicamento o efecto
adrenrgico que aumenta la actividad del sistema
nervioso simptico.
transmisor falso: sustancia inducida por
medicamentos en las terminaciones nerviosas, que
reduce la actividad neuronal.
Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 59
estimulados por la NE o EPI, producen contraccin:
por ejemplo, la vasoconstriccin de la mayora de los
vasos sanguneos.
Los receptores adrenrgicos beta se encuentran
en las membranas cardiacas y en algunas de las
membranas del msculo liso. En el corazn, los
receptores beta predominantes se clasican como
receptores beta-1, y cuando son estimulados por la NE
o la EPI, aumentan la frecuencia cardiaca y fuerzan
la contraccin. En el msculo liso, los receptores
beta predominantes se clasican como receptores
beta-2, y si son estimulados por la EPI, producen
vasodilatacin (sobre todo en los vasos sanguneos
del msculo esqueltico y en las arterias coronarias)
y broncodilatacin (relajacin del msculo liso
bronquial). La norepinefrina no estimula a los
receptores beta-2, y esa es la principal diferencia entre
sta y la epinefrina. Cabe sealar que la estimulacin
de los receptores alfa produce contraccin del
msculo liso en algunos rganos, mientras que
la estimulacin de los receptores beta-2 produce
relajacin del msculo liso en otros rganos. En el
cuadro 6:1 se resumen los efectos de la NE y la EPI en
los receptores adrenrgicos de varios rganos.
Aunque el sistema de clasicacin de los receptores
adrenrgicos parece confuso, resulta til para clasicar
medicamentos. Existen dos principales clases de
frmacos que afectan el sistema simptico. El primero,
los adrenrgicos (simpaticomimticos), produce
efectos similares a la estimulacin o simulacin del
sistema nervioso simptico: aumento de la presin
arterial, de la frecuencia cardiaca y del dimetro de las
vas respiratorias (broncodilatacin). Estas respuestas
tienen utilidad clnica en pacientes que sufren de
choque, paro cardiaco o dicultades respiratorias.
Los medicamentos, como la NE y EPI, que
ocasionan que se contraiga el msculo liso al
estimular los receptores alfa, se conocen como
adrenrgicos alfa, en tanto que los frmacos,
incluyendo a la EPI, que estimulan al corazn
(estimulan los receptores beta-1) y producen
relajacin del msculo liso (al estimular los receptores
beta-2), se conocen como adrenrgicos beta. La
epinefrina es una de las pocas sustancias que estimula
tanto a los receptores alfa como a los beta. Tambin
hay unos cuantos adrenrgicos beta que estimulan de
manera selectiva nicamente a los receptores beta-2,
en dosis teraputicas. Estos frmacos se conocen
como adrenrgicos beta-2 selectivos y se utilizan
principalmente como broncodilatadores.
La segunda clase principal de medicamentos
que afectan al sistema nervioso simptico son los
bloqueadores adrenrgicos (simpaticolticos), los
cuales producen los efectos que se esperaran al inhibir
o bloquear la actividad simptica. Por consiguiente,
suelen reducir la presin arterial y la frecuencia
cardiaca. Desde el punto de vista clnico, estos efectos
son bencos para los pacientes con hipertensin,
angina pectoral y algunos tipos de arritmias cardiacas.
Los medicamentos que bloquean los efectos alfa
de la norepinefrina y epinefrina se conocen como
bloqueadores adrenrgicos alfa, en tanto que
los que bloquean los efectos beta de la epinefrina
(beta-1 y beta-2) se conocen como bloqueadores
adrenrgicos beta no selectivos. Los
medicamentos que slo bloquean receptores beta-1
se conocen como bloqueadores adrenrgicos
beta-1 selectivos. El efecto de ambos bloqueadores,
alfa y beta, es disminuir la actividad simptica, en
especial en el sistema cardiovascular. El bloqueador
CUADRO 6:1 Efectos de la norepinefrina y epinefrina
en los receptores alfa y beta
RECEPTOR RGANO EFECTO DE LA NOREPINEFRINA EFECTO DE LA EPINEFRINA
60 Captulo 6
compite con la NE o EPI por los sitios de
los receptores. Cuando el medicamento ocupa los
receptores, evita que la NE y la EPI produzcan un
efecto. Otro mtodo para inhibir al sistema simptico
consiste en reducir la formacin o liberacin de
NE. Los frmacos que actan como terminaciones
neuronales para disminuir la formacin o liberacin
de NE se conocen como bloqueadores neuronales
adrenrgicos.
MEDICAMENTOS ADRENRGICOS ALFA
La norepinefrina se considera el prototipo de frmaco
de la clase de medicamentos alfa. Los adrenrgicos
alfa tienen estructura qumica y producen efectos
casi idnticos a los de NE. El efecto clnico ms
importante que producen los adrenrgicos alfa
es la contraccin del msculo liso, que incluye
vasoconstriccin de la mayor parte de los vasos
sanguneos, contraccin de msculos del esfnter en
los conductos gastrointestinal (inhibe el movimiento
de contenidos intestinales) y urinario (restringe
el paso de orina), y dilatacin de la pupila ocular
(midriasis).
Indicaciones clnicas
Los medicamentos alfa (que por lo general se
administran por infusin intravenosa [IV]) se utilizan
en estados de hipotensin; por ejemplo, despus
de ciruga, para incrementar la presin arterial y
mantener la circulacin. La vasoconstriccin de
vasos sanguneos en las membranas mucosas de los
senos nasales produce un efecto descongestionante.
En consecuencia, algunos de estos medicamentos
se incluyen en las preparaciones para resfriados
y alergias que no requieren receta mdica (over-
the-counter, OTC) y que se utilizan para aliviar la r
congestin nasal. Algunos de los medicamentos
alfa se usan tambin en oftalmologa para dilatar
las pupilas (midriticos) y como descongestionantes
oculares. Los medicamentos alfa que atraviesan la
barrera hematoenceflica, como las anfetaminas,
producen un efecto central para suprimir el apetito.
El captulo 33 describe estos frmacos y as otros
supresores del apetito. El cuadro 6:2 enlista los
medicamentos alfa y sus principales usos.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de los adrenrgicos
alfa se deben al exceso de vasoconstriccin de los
vasos sanguneos, lo cual puede dar por resultado
hipertensin, crisis hipertensiva o palpitaciones
cardiacas. En algunos pacientes, esto produce
hemorragia (por lo general cerebral) o arritmias
cardiacas. Por consiguiente, debe observarse
precaucin extrema con pacientes hipertensos o
cardiacos. Es necesario vigilar la presin arterial
a intervalos frecuentes de quienes reciben estos
frmacos mediante administracin parenteral. El
efecto colateral ms comn de los descongestionantes
es irritacin de los senos nasales u ojos a causa del
exceso de sequedad que produce la disminucin
vasoconstrictiva en el ujo sanguneo.
Precaucin
Es necesario revisar frecuentemente las agujas para la
infusin IV para asegurarse que el medicamento no
se est inltrando en la piel, ya que la inltracin de
medicamentos alfa produce vasoconstriccin intensa
de los vasos sanguneos cutneos, y puede producir
muerte de las clulas de la piel y gangrena.
MEDICAMENTOS ADRENRGICOS BETA
Los adrenrgicos beta tienen una accin selectiva para
combinarse con los receptores beta. Con excepcin de
la EPI, la mayor parte de los medicamentos beta causa
muy pocos efectos alfa.
CUADRO 6:2 Adrenrgicos alfa
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL PRESENTACIONES
Efectos de los medicamentos beta
Las acciones ms importantes de los medicamentos
beta son estimulacin del corazn (beta-1) y
broncodilatacin (beta-2). El isoproterenol es el
adrenrgico beta ms potente que produce ambos
efectos. Esta accin dual (corazn y vas respiratorias)
es la desventaja principal del isoproterenol en el
tratamiento de la broncoconstriccin ocasionada
por el asma o las alergias. El efecto broncodilatador
de este medicamento suele estimular el corazn en
exceso. Por este motivo, se realiz una investigacin
para descubrir cules medicamentos beta podran
estimular selectivamente slo a los receptores beta-2
sin causar estimulacin excesiva de los receptores
beta-1 en el corazn. Se descubrieron varios de estos
medicamentos beta-2 selectivos que en la actualidad
se usan ampliamente como broncodilatadores. Estos
adrenrgicos beta se describen con mayor detalle en el
captulo 32, junto con el tratamiento del asma.
Los receptores beta-2 tambin se encuentran en
el msculo liso uterino. La estimulacin de estos
receptores en el tero relaja al msculo liso e inhibe
las contracciones uterinas. En el cuadro 6:3 se
presenta una lista de varios adrenrgicos beta y sus
principales usos clnicos.
para la epinefrina
La epinefrina es el frmaco de eleccin para el
tratamiento inmediato de reacciones alrgicas
agudas, como la analaxis, que puede ser ocasionada
por picaduras de insectos, medicamentos u
otros alergenos en personas sensibilizadas, y que
presentan dicultades para respirar, disminucin en
la presin arterial y otros sntomas de choque. En
estas situaciones, la epinefrina (que estimula tanto
a los receptores alfa como a los beta), administrada
mediante inyeccin subcutnea, es el tratamiento
preferido. Las acciones alfa de la EPI tambin se
utilizan durante procedimientos quirrgicos, o en
combinacin con anestsicos locales para producir
vasoconstriccin. El efecto alfa reduce el ujo
sanguneo y la hemorragia, al tiempo que prolonga la
accin del anestsico local en el punto de inyeccin.
Los efectos beta de la EPI son tiles para estimulacin
cardiaca (beta-1) en urgencias (como en caso de
paro cardiaco) y para broncodilatacin (beta-2) en
el tratamiento del asma. Tanto la epinefrina como el
isoproterenol se expenden como broncodilatadores
que no requieren receta mdica.
Efectos adversos
Los medicamentos beta pueden producir estimulacin
del sistema nervioso central (central nervous system,
CNS), y originar inquietud, temblores o angustia. El
principal efecto adverso de los medicamentos beta de
mayor antigedad (EPI o isoproterenol) es exceso de
estimulacin cardiaca, que en algunos casos ocasiona
palpitaciones y, en otros, arritmias cardiacas. En
pacientes con cardiopata existente, se utilizan con
precaucin extrema. Los frmacos que producen
efectos beta-2 dilatan los vasos sanguneos del
msculo esqueltico. Esta dilatacin reduce la presin
arterial, aunque rara vez causa hipotensin. A dosis
ms elevadas que las teraputicas, los medicamentos
beta-2 selectivos estimulan tambin a los receptores
cardiacos beta-1, lo cual sobreestimula al corazn.
El uso de los adrenrgicos beta-2 para detener el
parto prematuro puede producir diversos efectos y
complicaciones cardiovasculares, y en estos casos es
primordial vigilar de cerca la frecuencia cardiaca fetal,
as como la frecuencia del pulso y la presin arterial
de la madre.
CUADRO 6:3 Adrenrgicos beta
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) CLASIFICACIN USO PRINCIPAL
62 Captulo 6
DOPAMINA
La dopamina funciona como neurotransmisor
en el cerebro y tambin se forma como precursor en
la sntesis de norepinefrina en las terminaciones
nerviosas adrenrgicas perifricas. Cuando se prepara
como medicamento (Intropina (( ) y se administra por va
intravenosa, produce diversos efectos cardiovasculares
que son tiles en el tratamiento del choque
circulatorio.
En dosis bajas (0.5 a 2.0 g/kg/minuto), la
dopamina estimula a los receptores dopaminrgicos
en los vasos sanguneos renales y mesentricos,
dando por resultado vasodilatacin y aumento
en el ujo sanguneo renal. En dosis moderadas
(2 a 10 g/kg/minuto), tambin estimula a los
receptores beta-1, lo cual aumenta la contractilidad
miocrdica e incrementa el gasto cardiaco. El
aumento del gasto cardiaco y el ujo sanguneo
renal son acciones importantes en casos de choque,
cuando la presin arterial y la funcin cardiaca se
reducen drsticamente. En dosis ms elevadas, la
dopamina estimula a los receptores alfa para producir
vasoconstriccin.
Este neurotransmisor se administra por infusin
continua IV, y los efectos desaparecen poco despus
de que se detiene la infusin. Las consecuencias
adversas por sobredosis involucran por lo general
estimulacin excesiva del corazn y aumento en la
presin arterial (efecto alfa).
La dobutamina (Dobutrex (( ) es un medicamento
similar a la dopamina, con mayores efectos beta-1
para aumentar la contractilidad del miocardio. Su uso
principal es en casos de insuciencia cardiaca aguda,
en los cuales se administra mediante infusin IV.
BLOQUEADORES ADRENRGICOS ALFA
Los bloqueadores alfa compiten con la norepinefrina
para unirse a los receptores adrenrgicos alfa. Si la
NE se une a los receptores, se producen los efectos
caractersticos de la NE. Cuando el bloqueador alfa
se une a los receptores, evita que la NE produzca
respuestas simpticas. Por consiguiente, la actividad
simptica normal se reduce en los rganos que tienen
receptores alfa. Debido a que los vasos sanguneos son
el rgano alfa principal, el efecto del bloqueo alfa es
vasodilatacin y disminucin de la presin arterial.
Los bloqueadores alfa se utilizan ampliamente en
el tratamiento de la hipertensin (en el captulo
26 se describen los antihipertensivos). Estos
medicamentos tambin se usan en estados vasculares
perifricos (ujo sanguneo deciente de la piel
y las extremidades), como en la enfermedad de
Raynaud. Adems, pueden utilizarse para diagnosticar
feocromocitoma, un tumor de la mdula suprarrenal,
que produce niveles excesivos de catecolamina y
causa hipertensin grave. Los bloqueadores alfa
disminuyen de manera drstica la presin arterial
en personas con este tipo de tumor. En casos de
hiperplasia prosttica benigna, la glndula prstata
se expande, lo cual interere con el ujo de orina a
travs del urter. Al relajar el msculo liso del urter,
los bloqueadores alfa mejoran el ujo urinario. En el
cuadro 6:4 se presenta una lista de bloqueadores alfa y
sus principales usos.
Efectos adversos
Cada vez que se bloquea la actividad de una divisin
del sistema nervioso autnomo (la simptica),
la actividad en otra divisin (la parasimptica)
parece aumentar. Despus del bloqueo alfa, cuando
se bloquea la actividad simptica, los efectos
secundarios son similares a un incremento en la
actividad parasimptica en los rganos bloqueados.
Es importante prestar atencin a esta generalizacin
de que por lo regular, el bloqueo de una divisin
del sistema nervioso autnomo produce algunos
efectos que son similares a la estimulacin de la otra
divisin. Despus de un bloqueo alfa, son comunes
la constriccin de las pupilas (miosis), la congestin
nasal y el aumento en la actividad GI. Si la presin
arterial se reduce de manera importante, se observa
tambin taquicardia reeja compensatoria. Adems,
los bloqueadores alfa intereren con los reejos
cardiovasculares normales. Por consiguiente, algunos
pacientes presentan hipotensin ortosttica y
desmayo.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
BLOQUEADORES
ADRENRGICOS BETA
Los bloqueadores beta se unen a los receptores
adrenrgicos beta y antagonizan los efectos beta de
la epinefrina y la norepinefrina. Con la liberacin de
cantidades excesivas de EPI y NE, los pacientes con
hipertensin, angina pectoral y arritmias cardiacas
tienen con frecuencia mayor actividad simptica. Al
ocupar receptores beta, los bloqueadores beta evitan
que la EPI y NE produzcan efectos simpticos beta.
El corazn (beta-1) es uno de los rganos beta
ms importantes, y el principal uso clnico de los
bloqueadores consiste en disminuir su actividad.
El bloqueo de los receptores beta-1 reduce la
frecuencia cardiaca, la fuerza de la contraccin y
la conduccin de impulsos a travs del sistema
de conduccin del corazn. No hay indicaciones
teraputicas especcas para el bloqueo de receptores
beta-2.
Tipos de bloqueadores beta
Los bloqueadores beta se dividen en bloqueadores
beta no selectivos (bloquean a los receptores beta-1
y beta-2) y los bloqueadores beta-1 selectivos. En
dosis teraputicas, los bloqueadores beta selectivos
slo bloquean a los receptores beta-1, mientras que
a dosis mayores, los bloqueadores beta selectivos
comienzan tambin a bloquear a los receptores beta-2.
El propranolol, el primer bloqueador beta de uso
clnico, bloquea a los receptores beta-1 y beta-2. Los
dems bloqueadores beta producen efectos similares.
Las principales diferencias entre estos medicamentos
son la duracin de accin y el grado de metabolismo
farmacolgico. En el cuadro 6:5 se presenta una lista
de bloqueadores beta que se expenden en el mercado.
Efectos farmacolgicos
Los principales efectos que produce el propranolol
son disminucin en la frecuencia, fuerza de
contraccin y velocidad de conduccin del
corazn, adems de que la presin arterial suele
reducirse. Aminorar el esfuerzo y el trabajo del
corazn disminuye el consumo de oxgeno, efecto
que es benco en el tratamiento de diversos
trastornos cardiovasculares, en especial cuando hay
hiperactividad del sistema nervioso simptico.
El propranolol se administra por va oral o
intravenosa. Despus de la administracin oral, el
medicamento se transporta directamente al hgado
mediante el sistema portal. Con el propranolol se
observa una actividad metablica considerable en el
primer paso por el hgado (metabolismo de primer
paso), que reduce la cantidad de medicamento que
eventualmente llega a la circulacin sistmica.
Los bloqueadores beta tambin afectan el
metabolismo de carbohidratos y lpidos. Por lo
general, la interferencia con el metabolismo de los
carbohidratos no es signicativa, si bien los pacientes
diabticos pueden presentar hipoglucemia. Con
la terapia continua con estos medicamentos, en
ocasiones se incrementan los niveles de lpidos en
sueros (triglicridos).
El propranolol, el bloqueador beta ms liposoluble,
entra al cerebro, donde ejerce efectos farmacolgicos,
como sedacin del sistema nervioso central,
depresin y menor actividad simptica central, lo cual
puede contribuir a reducir la presin arterial en el
tratamiento de la hipertensin. El nadolol y atenolol
son bloqueadores beta que no son liposolubles
(hidrosolubles). No ingresan al cerebro y se eliminan,
casi sin metabolizar, a travs de la orina.
El propranolol se utiliza en el tratamiento de angina
pectoral (captulo 24), hipertensin (captulo 26) y
CUADRO 6:4 Bloqueadores adrenrgicos alfa
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL RANGO DE DOSIS DIARIA USUAL
64 Captulo 6
diversas arritmias cardiacas (captulo 23). Otros usos
de este medicamento son para el tratamiento de
glaucoma, en el que disminuye la presin intraocular;
de migraas, en el que suele reducir el nombre de
episodios migraosos, y despus de infartos al
miocardio, en el que al parecer, la terapia crnica con
bloqueadores beta reduce las incidencias de infartos
miocrdicos adicionales y muerte cardiaca
repentina.
El esmolol es un medicamento de accin rpida que
se administra por va intravenosa en situaciones de
urgencia. Su rpida accin permite, desde el inicio,
disminuir la velocidad ventricular del corazn, en los
casos de taquicardia supraventricular.
Efectos adversos
Los efectos secundarios comunes del propranolol
incluyen nusea, vmito y diarrea. Los efectos
adversos ms graves se suscitan cuando se reduce
de manera excesiva el funcionamiento cardiaco.
Esta reduccin suele producir bradicardia y puede
dar por resultado insuciencia cardiaca congestiva,
o paro cardiaco. En trminos generales, este
medicamento no debe usarse en pacientes con asma
u otros trastornos respiratorios. Al bloquear los sitios
receptores beta-2, el propranolol y otros bloqueadores
beta no selectivos causan broncoconstriccin en
personas con asma u otras enfermedades respiratorias,
y esta broncoconstriccin puede precipitar una
urgencia respiratoria, la cual los bloqueadores beta-1
selectivos tienen menor tendencia a producir. Sin
embargo, a dosis mayores que las teraputicas, estos
ltimos tambin pueden comenzar a bloquear a los
receptores beta-2 y ocasionar broncoconstriccin.
Los bloqueadores beta que tienen acceso al cerebro
ocasionan somnolencia, depresin mental y otras
alteraciones del sistema nervioso central.
Interacciones farmacolgicas
Las interacciones farmacolgicas ms graves implican
terapia de bloqueadores beta con otros medicamentos
que disminuyen el funcionamiento cardiovascular,
como los glucsidos cardiacos, los antiarrtmicos
y los bloqueadores de calcio. Estas interacciones
farmacolgicas por lo general reducen la frecuencia
del corazn y el gasto cardiaco, lo cual en ocasiones
produce hipertensin e insuciencia cardiaca
congestiva inducida por frmacos.
CUADRO 6:5 Bloqueadores adrenrgicos beta
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL RANGO DE DOSIS DIARIA USUAL
Bloqueadores no selectivos:
Bloqueadores beta-1 selectivos:
BLOQUEADORES NEURONALES
ADRENRGICOS
La principal actividad que ocurre al interior de las
terminaciones nerviosas adrenrgicas es la formacin
y almacenamiento de norepinefrina. La NE se
sintetiza a partir de los aminocidos fenilalanina
o tirosina. Diversos frmacos intereren con la
formacin o el almacenamiento de la NE, y se
conocen como bloqueadores neuronales adrenrgicos.
En la gura 6:2 se muestran los pasos bioqumicos en
la sntesis de la NE y los sitios de accin especcos de
los bloqueadores neuronales.
Metildopa
La metildopa (metildopa alfa) interere con la
sntesis de norepinefrina en las terminaciones
nerviosas y reduce en gran medida la cantidad
de NE que se forma. Por consiguiente, se libera
menos NE, y la actividad del sistema simptico
disminuye. Existen pruebas de que las terminaciones
nerviosas adrenrgicas convierten la metildopa en
metilnorepinefrina alfa, la cual es almacenada y
liberada por las terminaciones nerviosas como NE.
El trmino transmisor falso se usa para describir
medicamentos que producen sustancias similares a
los neurotransmisores, pero que reducen la actividad
neuronal. La metildopa se usa principalmente en el
tratamiento de la hipertensin, para reducir la presin
arterial, y su sitio de accin ms importante es en
centro vasomotor del bulbo raqudeo (efecto central).
La formacin y liberacin de metilnorepinefrina
alfa en el bulbo raqudeo disminuye la actividad
simptica en el msculo liso vascular, lo que produce
La dosis oral usual es de 250 a 2 000 mg/da, en dosis
divididas.
Durante el tratamiento inicial con metildopa,
muchos pacientes presentan somnolencia o sedacin,
o ambas, pero estos efectos tienden a desaparecer
conforme contina el tratamiento. Entre otros efectos
secundarios, se encuentran nusea, vmito, diarrea,
congestin nasal y bradicardia. En algunos pacientes,
la reaccin adversa ocasiona uno o ms de los
siguientes efectos: ebre medicamentosa, disfuncin
heptica, anemia hemoltica o un sndrome similar al
lupus, que produce erupciones cutneas y sntomas
de artritis.
Reserpina
La reserpina se obtiene de la planta Rauwola
serpentina, que se encuentra principalmente en la
India. El sitio de accin de este medicamento son las
terminaciones nerviosas adrenrgicas. Dentro de stas,
la reserpina evita el almacenamiento de norepinefrina
al interior de los grnulos de almacenamiento.
Por consiguiente, las terminaciones no tienen NE.
Cuando esto sucede, se reduce considerablemente el
nivel de actividad simptica.
El uso clnico ms importante de la reserpina
es para el tratamiento de hipertensin. Al reducir
la actividad simptica, la reserpina produce
Por lo general, se administra en el tratamiento de
hipertensin en combinacin con un diurtico.
Adems del efecto antihipertensivo, la reserpina
ocasiona sedacin y tranquilizacin del sistema
nervioso central. Antes de la introduccin de los
antipsicticos modernos, la reserpina se usaba
ampliamente para el tratamiento de psicosis, pero en
la actualidad se reserva principalmente para pacientes
que no responden a otros antipsicticos.
Administracin
de medicamentos
La metildopa alfa inhibe
a la enzima y es
convertida tambin en
y
un transmisor falso
La reserpina agota los
grnulos de NE, los
p g
cuales son entonces
destruidos por la
enzima de la MAO
La guanetidina
previene la
liberacin
p
de NE y agota
los grnulos
y g
de NE
Terminacin ner TT viosa
adrenrgica
(DA = DOPAMINA) PP
MAO
MAO
NE
NEE
NE
NE
NE
FIGURA 6:2 Sntesis
de la norepinefrina (NE) y sitios
de accin de los bloqueadores
neuronales adrenrgicos
66 Captulo 6
Medicamentos alfa
Norepinefrina
Epinefrina
Fenilefrina
Bloqueadores alfa
Prazosina
Terazosina
Doxasozina
ACH A
Fibra ner Fibra nerviosa posgangliona i li r
Bloqueadores neuronales adrenrgicos
Metildopa
Reserpina
Guanetidina
Guanadrel
(disminuye la sntesis y liberacin de NE)
ACH A
Bloqueadores beta-1 selectivos
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
(disminuye la frecuencia cardiaca y
la fuerza de la contraccin)
NE N
NE N
Beta-1
Beta-2
Medicamentos beta no selectivos
Epinefrina
Isoproterenol
Dopamina
Dobutamina
q
Medicamentos beta-2 selectivos
Terbutalina
Albuterol
Fenoterol
Bloqueadores beta no selectivos
Propranolol
Nadolol
Pendolol
Receptor
alfa
A
Contraccin del msculo liso
en tejidos con receptores alfa
(p. ej., vasoconstriccin)
Relajacin del msculo liso en
tejidos con receptores alfa
(p. ej., vasodilatacin)
Beta-1 Estimulacin
cardiaca
Beta-2 Relajacin del
msculo liso
(p. ej., broncodilatacin)
Beta-2 Relajacin del
msculo liso en tejidos con
receptores beta-2,
bronquiolos, tero
Beta-1 Disminucin de la
frecuencia cardiaca y de la fuerza
de contraccin
Beta-2 Bloqueo de los receptores
beta 2, sin utilidad clnica
La mayor parte de los efectos secundarios de la
reserpina son resultado de menor actividad simptica;
son similares a la estimulacin parasimptica,
e incluyen aumento en la salivacin, diarrea,
congestin nasal, bradicardia e hipotensin excesiva.
En el sistema nervioso central, la reserpina produce
sedacin excesiva, alteraciones psquicas como
confusin y alucinaciones, o depresin mental.
Esta ltima puede producir intentos de suicidio. En
dosis elevadas, origina sntomas de parkinsonismo,
incluidos temblores y rigidez muscular.
Guanetidina
(Ismelin)
La guanetidina es un potente bloqueador neuronal
adrenrgico, que ejerce dos acciones principales en
las terminaciones nerviosas. La primera consiste
en prevenir la liberacin de norepinefrina de las
terminaciones nerviosas, y la segunda en agotar
los grnulos de almacenamiento de NE, de manera
similar a como lo hace la reserpina. Estos dos
efectos disminuyen considerablemente la actividad
simptica.
El uso clnico ms importante de la guanetidina
es para tratar hipertensin grave. La dosis oral usual es
de 25 a 300 mg/da. Su vida media es hasta cierto
punto larga. Por consiguiente, sus efectos continan
hasta durante 10 das despus de haber concluido el
tratamiento farmacolgico.
Los principales efectos adversos de la guanetidina son
resultado de la disminucin en la actividad simptica
e incluyen diarrea, congestin nasal, bradicardia,
hipotensin ortosttica, e impotencia en varones.
Guanadrel (Hylorel)
Este medicamento produce efectos similares a
los de la guanetidina. Se usa para tratamiento de
la hipertensin, y por lo general produce menor
incidencia de efectos adversos que la guanetidina.
Resumen de sitios de accin
de los adrenrgicos
En la gura 6:3 se presenta un resumen esquemtico
de las bras nerviosas adrenrgicas tpicas, de los
receptores adrenrgicos y de los medicamentos
representativos que actan en cada sitio receptor.
FIGURA 6:3 Resumen esquemtico de los sitios receptores adrenrgicos
y de los sitios de accin de los adrenrgicos y de los bloqueadores
adrenrgicos
Revisin del captulo
Relacione la denicin o descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna
derecha.
___ 1. Medicamento que bloquea o disminuye la actividad del sistema
nervioso simptico.
___ 2. Medicamento que acta en las terminaciones neuronales para reducir
la formacin o liberacin de norepinefrina.
___ 3. Media la contraccin y se localiza en el msculo liso.
___ 4. Receptor adrenrgico ubicado en el corazn o el msculo liso.
___ 5. Medicamento que bloquea los efectos beta de la epinefrina.
___ 6. Medicamento que bloquea los efectos alfa de la NE y EPI.
___ 7. Norepinefrina y epinefrina.
___ 8. Adrenrgico o efecto que aumenta la actividad del sistema nervioso
simptico.
___ 9. Hormona que se libera de la mdula suprarrenal que estimula al sistema
nervioso simptico.
1. Cul es la funcin principal del sistema nervioso autnomo?
2. Escriba cules son los diferentes tipos de receptores adrenrgicos y relacinelos con funcionamientos de
rganos especcos.
3. Cules son las dos sustancias neurotransmisoras relacionadas con el sistema nervioso simptico?
4. Un paciente trado a la sala de urgencias presenta hipotensin grave (su presin arterial es 90/50). Qu
tipos de medicamentos se indican para el tratamiento? Qu precauciones deben observarse cuando
se administren estos frmacos? Cul debe ser la primera indicacin de que se administr demasiado
medicamento?
5. Despus de ciruga cardiaca, un paciente de pronto sufre una disminucin en el funcionamiento cardiaco
y en la presin arterial. Es posible que se encuentre en proceso de insuciencia cardiaca congestiva. Qu
medicamentos se indicaran en esta situacin? Sobre cul receptor autnomo en particular debe actuarse?
Debe estimularse o bloquearse?
a. bloqueador neuronal
adrenrgico
b. bloqueador alfa
c. receptor alfa
d. receptor beta
e. catecolamina
f. epinefrina
g. bloqueador beta no
selectivo
h. simpaticoltico
i. simpaticomimtico
68 Captulo 6
6. Tanto los bloqueadores alfa como los beta se indican para el tratamiento de hipertensin. Explique la
diferencia en el mecanismo de accin de estas dos clases de medicamentos para reducir la presin arterial.
proporcionados.
1. Despus de la administracin en urgencias de epinefrina subcutnea por un episodio asmtico agudo, el
mdico receta tabletas de terbutalina (Brethine (( ), tres veces al da. Cmo se clasica este medicamento? Qu
se supone que hace? Cules son sus ventajas sobre la epinefrina en el tratamiento de asma crnica?
2. Uno de los colegas con quien usted trabaja ha estado tomando propranolol (Inderal (( ) de manera regular, a
causa de frecuencia cardiaca rpida (taquicardia). Sin embargo, recientemente se ha quejado de cansancio
y sensacin de que se desmayar. Se relaciona este efecto con el medicamento? De ser as, qu est
sucediendo? Qu consejo se le debe dar?
3. Suponga que la persona para la cual usted trabaja, un mdico muy ocupado, le pide que lo ayude a detectar
qu pacientes tienen problemas potenciales con los medicamentos que receta. El paciente X acudi hoy
al consultorio del mdico, quejndose de sinusitis (congestin de los senos nasales, presin y cefalea).
El mdico diagnostic un virus de las vas respiratorias superiores y le recet fenilefrina para la congestin
sinusal y el malestar. Al estudiar el expediente, usted advierte que el paciente X tiene antecedentes de
hipertensin. Qu debe usted aconsejar al mdico sobre el frmaco que le recet?
4. Beatriz tiene asma y diabetes, adems de presin arterial alta, para la cual su mdico recin le recet
propranolol. Uno de los deberes que usted tiene como asistente del mdico es asegurarse de que no se
prescriba a los pacientes medicamentos contraindicados a causa de otros problemas de salud. Qu debe
usted decir al mdico sobre esta receta de propranolol?
5. Linda es una paciente de 24 aos con asma bronquial bien controlada. Se encuentra en su 26a. semana
de embarazo y presenta parto previo al trmino. Consulte el PDR
o F&C para determinar si la ritodrina o

terbutalina se indican para detener este parto pretrmino.
6. Guillermo tiene 38 aos y antecedente de lceras duodenales. Actualmente toma una dosis de
mantenimiento de 800 mg HS de cimetidina. Hoy se le diagnostic hipertensin, y su mdico quiere iniciar
el tratamiento con Lopresor. Qu consideraciones deben hacerse con respecto a la dosis, si es que deben
hacerse?
7. Susana tiene 26 aos de edad y antecedente de cefaleas migraosas. El tratamiento estndar ha fracasado
continuamente, y se ha tratado de que se adapte a la terapia con narcticos. En su desesperacin por
encontrar una alternativa sin narcticos, pregunt a su mdico si debe recurrir a la inyeccin de DHE-45
(mesilato de dihidroergotamina). Sobre qu efectos secundarios se le debe advertir?
Conexin en Internet
MedicineNet (http://www.medicinenet.com) es un dispositivo de bsqueda que proporciona
informacin acerca de muchas enfermedades y medicamentos. Despus de llegar a la pgina de
Internet, pulse en Diseases and Treatment (Enfermedades y tratamiento) y resalte la letra R. Recorra t
la lista hasta encontrar Raynauds Disease (Enfermedad de Raynaud). Haga clic en el encabezado y
lea la informacin sobre esta enfermedad. Cules son algunos de los medicamentos que se utilizan
para tratarla? Cules bloqueadores adrenrgicos pueden usarse? Qu otros medicamentos agravan
esta enfermedad?
Otro tema que se encuentra en este sitio de la Red, bajo la letra B es Bee Stings (Picadura de
abeja). Haga clic en el encabezado y determine el tratamiento inmediato para una reaccin alrgica
grave. Qu nombre recibe el tipo de reaccin ms grave?
Nuevamente bajo Diseases and Treatment, resalte la letra B. Recorra la lista hasta encontrar t Benign
Prostatic Hyperplasia (Hiperplasia prosttica benigna). Haga clic en el encabezado y lea sobre esta
enfermedad y su tratamiento.
Albertsen, P. C. 1997. Prostate disease in older men 1. Benign
hyperplasia. Hospital Practice 32 (5):61.
Atenolol for high-risk patients undergoing noncardiac surgery. 1997.
Emergency Medicine 29 (4):36.
Frishman W. H. 1992. Beta-adrenergic blockers as cardioprotective
agents. American Journal of Cardiology 70:21. y
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Schatz, I. J. 1997. Autonomic failure and orthostatic hypotension.
Sohl, L. L., and Applefeld, M. M. 1990. A new direction for
dobutamine. Nursing 20 (10):42. g
Urbano, F. L. 2001. Raynauds phenomenon. Hospital Physician 37
(9):27.
Wilde, M. I., Fitton, A., and Sorkin, E. M. 1993. Terazosin. A review
of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and
therapeutic potential in benign prostatic hyperplasia. Drugs
and Aging 3:258. g
70
7
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acetilcolinesterasa:
anticolinrgico:
colinrgico:
receptor muscarnico:
receptor muscular nicotnico (Nm):
receptor neural nicotnico (Nn):
parasimpaticoltico:
parasimpaticomimtico:
70
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 71
SISTEMA
PARASIMPTICO
La acetilcolina (acetylcholine, ACH) es el
neurotransmisor del sistema parasimptico. Los
nervios que liberan ACH reciben el nombre de nervios
colinrgicos, mientras que los receptores que
responden a la estimulacin colinrgica se conocen
como receptores colinrgicos. Por consiguiente,
los medicamentos que se unen a los receptores
colinrgicos y producen efectos similares a los de
la ACH se denominan colinrgicos, en tanto que
los que se unen a estos receptores, sin producir
efecto alguno (antagonismo), se conocen como
bloqueadores colinrgicos. Estos ltimos evitan que la
ACH acte sobre sus receptores.
Terminaciones nerviosas
colinrgicas
La acetilcolina (ACH) se produce y se almacena al
interior de las terminaciones nerviosas colinrgicas.
Cuando un nervio es estimulado, se libera ACH de
sus grnulos de almacenamiento, de donde viaja a la
membrana del msculo liso o del msculo cardiaco
para unirse a los receptores colinrgicos. La unin de
la ACH a los receptores inicia los cambios que dan por
resultado la estimulacin parasimptica. En la regin
de los receptores colinrgicos se localiza una enzima,
la acetilcolinesterasa, la cual inactiva a la ACH,
slo cuando se encuentra fuera de la terminacin
nerviosa y no en el receptor. La inactivacin de la
ACH es tan rpida, que sus efectos son de nicamente
unos cuantos segundos. En la gura 7:1 se muestra una
terminacin nerviosa colinrgica.
FIGURA 7:1 Caractersticas de la terminacin nerviosa colinrgica
A
C
H
A
C
H
A
C
H
Acetilcolinesterasa
ACH A
ACH ACH
ACH ACH
ACH
ACH ACH
ACH A
ACH A
ACH
ACH
ACH A
ACH
ACH
El nervio presinptico libera acetilcolina (ACH). La membrana postsinptica contiene al receptor
colinrgico. La acetilcolinesterasa inactiva a la ACH.
72 Captulo 7
A
C
H
Neurona parasimptica
Neurona parasimptica
Ganglios
Receptores nicotnicos n
A
C
H
A
C
H
A
C
H
A
C
H
Msculo
liso y
cardiaco
y
Neurona somtica
Neurona simptica
Receptores colinrgicos
En el sistema nervioso perifrico hay tres tipos
de receptores colinrgicos, y la acetilcolina es el
neurotransmisor de cada sitio receptor. Sin embargo,
cada uno de los tipos de receptores colinrgicos
reacciona de manera diferente a los medicamentos
que bloquean a los receptores colinrgicos. Existen tres
clases distintas de bloqueadores colinrgicos, uno para
cada tipo de receptor. Los tres se requieren clnicamente
para bloquear todos los efectos de la ACH. Aunque
la terminologa que se utiliza para los receptores
colinrgicos puede resultar confusa para los estudiantes
principiantes, es esencial aprenderla para comprender
los mecanismos de accin de los medicamentos.
Receptores muscarnicos
Los receptores colinrgicos se encuentran en
las terminaciones nerviosas posganglionares
parasimpticas (se muestran en la gura 7:2A) y
se conocen como receptores muscarnicos. El
trmino muscarnico proviene del medicamento
muscarina, un alcaloide que se obtiene de un
tipo particular de hongo. Fue uno de los primeros
frmacos que se us para establecer el
funcionamiento del sistema nervioso autnomo
(autonomic nervous system, ANS) y produce efectos
similares a los de la ACH, pero slo en esos sitios
receptores determinados. Por consiguiente, los
primeros farmaclogos llamaron muscarnicos a
dichos receptores, y el trmino contina utilizndose.
Los medicamentos que actan como ACH o
muscarina reciben el nombre de colinrgicos
o muscarnicos, en tanto que los que bloquean la
ACH en los receptores muscarnicos se conocen como
anticolinrgicos o antimuscarnicos. Sin embargo, en
la actualidad se preeren los trminos colinrgico y
anticolinrgico.
FIGURA 7:2 Los tres sitios colinrgicos de accin y sus receptores
especcos
En A se ilustra una neurona parasimptica con bras preganglionares y posganglionares que inervan el
msculo liso o cardiaco a travs del receptor muscarnico. En B se ilustra el receptor nicotnico Nn que se
localiza en los ganglios de las neuronas parasimpticas y simpticas. En C se ilustra una neurona somtica
que inerva al msculo esqueltico a travs de los receptores nicotnicos Nm (ACH = acetilcolina).
Receptores neurales
nicotnicos (Nn)
Los receptores colinrgicos en los sitios ganglionares
de los nervios simpticos y parasimpticos (como se
observa en la gura 7:2B) se denominan receptores
neurales nicotnicos (Nn). La acetilcolina es el
neurotransmisor para estos receptores. El trmino
nicotnico proviene de la nicotina, un alcaloide que
se obtiene de la planta del tabaco. Para estudiar la
farmacologa del ANS, los primeros farmaclogos
utilizaron tambin la nicotina, ya que en dosis
bajas estimula los ganglios autnomos (simpticos
y parasimpticos) y en dosis altas los bloquea. Los
medicamentos que actan como la ACH, o como
dosis bajas de nicotina en estos receptores, se conocen
como estimulantes ganglionares, en tanto que los que
bloquean a la ACH en estos receptores o los que
actan como dosis altas de nicotina reciben el
nombre de bloqueadores ganglionares. En el captulo
8 se describen los medicamentos ganglionares.
Receptores musculares
nicotnicos (Nm)
Los receptores colinrgicos en la articulacin
neuromuscular (neuromuscular junction, NMJ) del
msculo esqueltico (que se observa en la gura 7:2C)
se denominan receptores musculares nicotnicos
(nicotinic muscle, Nm). La nicotina tambin estimula
o acta como ACH en la articulacin neuromuscular.
Los medicamentos que bloquean los efectos de la
ACH en dicha articulacin son los bloqueadores
neuromusculares o los relajantes del msculo
esqueltico, los cuales se describen en el captulo 9.
MEDICAMENTOS COLINRGICOS
Los medicamentos colinrgicos simulan las acciones
de la ACH en los receptores muscarnicos. Otro
trmino con el mismo signicado esencialmente
es parasimpaticomimtico. Los medicamentos
colinrgicos se dividen en dos grupos: los de accin
directa y los de accin indirecta. Los primeros se unen
a los receptores muscarnicos y producen efectos
similares a los de la ACH, en tanto que los segundos
inhiben la accin de la enzima acetilcolinesterasa.
Al inhibirla, permiten que se acumule ACH en cada
uno de los sitios receptores colinrgicos (nicotnicos y
muscarnicos) y, de esta forma se estimula un nmero
mayor de receptores y se prolongan los efectos de la
acetilcolina.
Medicamentos colinrgicos
de accin directa
Los colinrgicos de accin directa se unen a los
receptores muscarnicos. La acetilcolina no es til
como medicamento, debido a que su accin tiene una
duracin extremadamente corta. Por consiguiente, se
sintetizaron varios derivados de la ACH (metacolina y
betanecol) que producen efectos similares a los de la
ACH, pero que son inactivados ms lentamente por
la acetilcolinesterasa. En consecuencia, la duracin de
accin de estos medicamentos es considerablemente
ms larga que la de la ACH. En todo lo dems,
los derivados de la ACH estimulan al sistema
parasimptico de manera similar a la ACH.
Los principales efectos farmacolgicos son aumento
en las secreciones y en la movilidad GI, mayor
actividad genitourinaria, broncoconstriccin, miosis,
disminucin en la presin arterial (vasodilatacin)
y menor frecuencia cardiaca. En el cuadro 7:1 se
presenta una lista de medicamentos colinrgicos.
Adems de los derivados de la ACH, existen algunos
alcaloides, como la muscarina y la pilocarpina, que
tienen efectos parasimpaticomimticos. Salvo en
casos de envenenamiento accidental, la muscarina
carece de importancia clnica. La pilocarpina es
otro alcaloide que acta como la ACH y que slo se
utiliza como gotas oculares para el tratamiento del
glaucoma.
Debido a la poca duracin de la ACH y de algunos
de sus derivados, los medicamentos colinrgicos de
accin directa rara vez se usan de manera
generalizada. Sin embargo, el betanecol es la
excepcin: este medicamento se administra por
va oral para estimular los conductos urinarios e
intestinales. Algunos medicamentos (anestsicos
generales) y trastornos, sobre todo en los ancianos,
ocasionan retencin urinaria y estasis intestinal. El
betanecol puede administrarse varias veces al da
para estimular la miccin y la defecacin. Los efectos
adversos principales se deben a estimulacin excesiva
de la vejiga y de los intestinos, dando por resultado
frecuencia urinaria y diarrea.
Los medicamentos colinrgicos se utilizan
localmente durante los exmenes oftlmicos
(miticos, para contraer la pupila) y en el tratamiento
del glaucoma. Cuando hay glaucoma, la presin
intraocular aumenta, y este aumento destruye
gradualmente la retina y produce ceguera. La
aplicacin tpica (gotas oculares) de medicamentos
colinrgicos causa miosis (contraccin de la
pupila), lo cual fomenta que drene mejor el lquido
intraocular en el ojo, permitiendo que se reduzca la
presin y se evite dao a la retina.
Medicamentos colinrgicos
de accin indirecta
Los medicamentos colinrgicos de accin indirecta,
conocidos como anticolinesterasas, inhiben a la
enzima acetilcolinesterasa y permiten la acumulacin
de ACH en todos los sitios receptores colinrgicos.
74 Captulo 7
Los medicamentos anticolinesterasa se subdividen en
inhibidores reversibles e inhibidores irreversibles de la
acetilcolinesterasa.
Inhibidores reversibles
Los inhibidores reversibles se utilizan en el
diagnstico y tratamiento de la miastenia grave, as
como a modo de antdotos para invertir los efectos
de los medicamentos que bloquean a los receptores
colinrgicos y nicotnicos. La miastenia grave, que
afecta al msculo esqueltico, se caracteriza por
actividad insuciente de la acetilcolina. El edofronio
tiene duracin de accin ms breve, de alrededor
de 30 minutos, y se administra por va intravenosa
para diagnosticar miastenia grave. La duracin de
la neostigmina (2 a 4 horas), piridostigmina (3 a
6 horas) y el ambenomio (4 a 8 horas) es mayor.
Estos frmacos se administran por va oral para el
tratamiento de miastenia grave y por va intravenosa
para invertir los efectos del bloqueo colinrgico
excesivo. Los medicamentos mencionados son todos
aminas cuaternarias (compuestos cargados) que
no atraviesan la barrera hematoenceflica y slo
producen efectos en los sitios receptores
perifricos.
La sostigmina no es un compuesto cargado, y
causa efectos en el cerebro. Se usa por va parenteral
para invertir los efectos en el sistema nervioso
central (central nervous system, CNS) del bloqueo
anticolinrgico excesivo, y como gotas oculares en el
tratamiento del glaucoma.
Inhibidores irreversibles
Los inhibidores irreversibles de la acetilcolinesterasa
son derivados de los compuestos organofosfatados
que se usan ampliamente en insecticidas, plaguicidas
y agentes de guerra qumica. La duracin de accin
de estos compuestos es extremadamente prolongada,
porque forman uniones irreversibles con la enzima
acetilcolinesterasa. Algunos de estos derivados, por
ejemplo, el ecotiofato (Fosfolina), se usan en dosis
muy pequeas como medicamentos, sobre todo como
gotas oculares para el tratamiento del glaucoma.
En dosis mayores, producen toxicidad grave, la
cual se conoce como crisis colinrgica, que produce
rpidamente parlisis respiratoria y muerte.
Todos los medicamentos anticolinesterasa,
reversibles o irreversibles, originan efectos similares a
los de la ACH y a los de la estimulacin parasimptica
(parasimpaticomimtica).
CUADRO 7:1 Colinrgicos y sus principales usos clnicos
MEDICAMENTO (NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL
De accin directa:
De accin indirecta:
Efectos adversos y txicos
de los colinrgicos
Los efectos adversos ms comunes de estos
medicamentos son ocasionados por la estimulacin
excesiva del sistema nervioso parasimptico. Los
sntomas incluyen nusea, vmito, diarrea, vista
borrosa, sudacin excesiva, temblores musculares,
broncoconstriccin, bradicardia e hipotensin. En
casos de sobredosis txica, la parlisis muscular y la
depresin respiratoria pueden producir la muerte.
El antdoto principal es la administracin de un
anticolinrgico, como la atropina, que compite con la
ACH por el receptor muscarnico e invierte los efectos
del exceso de estimulacin colinrgica.
Crisis colinrgica
Crisis colinrgica es el trmino que suele usarse
para describir los efectos de la dosis excesiva del
medicamento en pacientes con miastenia grave.
A concentraciones elevadas, la ACH estimula en
exceso a los receptores colinrgicos (muscarnicos),
pero produce bloqueo (parlisis) de los receptores
nicotnicos, lo cual puede ocasionar parlisis
respiratoria, porque los msculos respiratorios son
de naturaleza esqueltica (voluntaria). En estas
situaciones, la administracin de anticolinesterasa
debe interrumpirse hasta que los niveles de ACH
regresen a su valor normal. Puede administrarse
atropina para bloquear los efectos de la estimulacin
muscarnica excesiva.
Los granjeros que rocan sus cultivos con derivados
de anticolinesterasas irreversibles (organofosfatos)
tambin pueden presentar una crisis colinrgica.
A menos que utilicen mascarillas protectoras, o
cabinas cerradas en el tractor, el granjero puede
inhalar demasiado insecticida o plaguicida y
desarrollar signos de una crisis colinrgica. Con los
medicamentos irreversibles, el antdoto es atropina
para invertir los efectos del exceso de ACH, junto
con un frmaco adicional, pralidoxima (Protopam (( ).
Este ltimo es un medicamento que puede reactivar
la enzima anticolinesterasa despus de que ha sido
inhibida por un inhibidor irreversible. La pralidoxima
tiene mxima ecacia inmediatamente despus de
la exposicin a un organofosfato, y sirve tambin de
antdoto a organofosfatos que se usan como agentes
de guerra qumicos.
para las anticolinesterasas
Las anticolinesterasas tienen un uso ms difundido
que los colinrgicos de accin directa. Se utilizan
en el tratamiento de glaucoma, miastenia grave,
retencin urinaria, parlisis intestinal, enfermedad de
Alzheimer, y como antdotos para los bloqueadores
del msculo esqueltico tipo curare y para
anticolinrgicos.
Uso tpico en casos de glaucoma
Varios de estos medicamentos (cuadro 7:1) se usan de
manera tpica como gotas para los ojos, con objeto
de reducir la presin intraocular inferior que produce
el glaucoma. Al inhibir el metabolismo de la ACH
los niveles de ACH en el ojo aumentan para producir
miosis, mejorar el drenaje del lquido intraocular y
disminuir la presin intraocular.
Tratamiento de miastenia grave
La miastenia grave es una enfermedad de la placa
terminal del msculo esqueltico, en el que la ACH
funciona para estimular el tono y la contraccin
muscular. Se piensa que esta enfermedad es
ocasionada por una reaccin autoinmunitaria, en
la que el cuerpo produce anticuerpos que atacan
a los receptores Nm. El resultado es prdida del
tono y de la fuerza del msculo esqueltico. Los
prpados se cuelgan y, conforme la enfermedad
avanza, se diculta el movimiento fsico. Con el
tiempo, los pacientes quedan postrados en cama y
tienen problemas para respirar. Las anticolinesterasas
reversibles de mayor duracin, la piridostigmina y el
ambenonio, son los medicamentos de eleccin y se
administran por va oral para incrementar los niveles
de ACH y el tono y la fuerza del msculo esqueltico.
Tratamiento de la retencin
urinaria y estasis intestinal
La retencin urinaria (que tambin se conoce como
atona de la vejiga) y la estasis o parlisis intestinal
(que tambin se conoce como leo) por lo general se
Administracin
de medicamentos
76 Captulo 7
tratan con neostigmina. El aumento en los niveles
de ACH estimula la contraccin de la vejiga y la
peristalsis intestinal.
Tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es un trastorno cerebral
degenerativo, que se suscita en algunas personas
de edad avanzada. Al parecer, en el cerebro hay
prdida de sinapsis neuronales y, en particular, una
reduccin de los niveles de ACH. Estos cambios
ocasionan prdida de la memoria, demencia y
deterioro general del funcionamiento mental. Se
han descubierto muy pocos medicamentos ecaces
para tratar esta enfermedad. En la actualidad se
utilizan dos anticolinesterasas reversibles de accin
central, la tacrina (Cognex) y el donepezil (Aricept (( ), tt
para aumentar los niveles de ACH en el cerebro. Los
efectos bencos de ambos son notables sobre todo
en las primeras etapas de la enfermedad y disminuyen
conforme sta avanza. La lecitina (Phoschol (( ) es un
precursor de la ACH y con frecuencia se administra
con la anticolinesterasa, a n de incrementar
adicionalmente los niveles de acetilcolina.
Antdotos para los bloqueadores
del msculo esqueltico
Los bloqueadores del msculo esqueltico (vase
el captulo 9) se utilizan en ciruga para producir
parlisis de los msculos esquelticos (receptor Nm).
Sin embargo, a dosis elevadas pueden ocasionar
parlisis respiratoria. En estos casos, la administracin
de neostigmina aumenta los niveles de ACH y
antagoniza las acciones de estos bloqueadores.
Antdotos
para el envenenamiento
con un anticolinrgico
Los anticolinrgicos, como la atropina y la
escopolamina (vase a continuacin la seccin de
Anticolinrgicos), bloquean los receptores colinrgicos
(muscarnicos) y producen efectos similares a la
reduccin de la actividad del sistema parasimptico
(parasimpatoltico), que incluye inhibicin urinaria
e intestinal, estimulacin cardiaca (taquicardia) y
efectos centrales en el cerebro, los cuales originan
diversos efectos estimulantes (convulsiones) y
depresores (coma). Por lo general, el antdoto
consiste en administrar sostigmina, porque este
medicamento atraviesa la barrera hematoenceflica. El
aumento en los niveles de la ACH producida compite
con el anticolinrgico por el receptor. Conforme los
niveles de ACH se incrementan, los efectos centrales
del bloqueo anticolinrgico excesivo se invierten.
MEDICAMENTOS ANTICOLINRGICOS
Los bloqueadores colinrgicos que se unen a
los receptores muscarnicos se conocen como
anticolinrgicos o parasimpaticolticos, y
actan por antagonismo competitivo de la ACH.
En presencia de anticolinrgicos, hay cantidades
sucientes de ACH que no pueden unirse a los
receptores colinrgicos para producir un efecto.
Los primeros anticolinrgicos, como la atropina y
la escopolamina, se obtuvieron de la planta de la
belladona y se conocen comnmente como alcaloides
de belladona. En el cuadro 7:2 se incluyen la
atropina, la escopolamina y frmacos sintticos ms
nuevos.
Acciones farmacolgicas
e indicaciones clnicas
Sistema cardiovascular
Al bloquear los efectos de la ACH, los anticolinrgicos
reducen la actividad del nervio vago (nervio
parasimptico) en el corazn. En consecuencia, la
frecuencia cardiaca aumenta. Los anticolinrgicos
incrementan la frecuencia cardiaca y aceleran
la conduccin auriculoventricular en pacientes
con frecuencias cardiacas excesivamente lentas
(bradicardia).
Sistema respiratorio
La ACH aumenta las secreciones de las
vas respiratorias y, en ocasiones, origina
broncoconstriccin. Los anticolinrgicos se
administran en el preoperatorio para inhibir las
secreciones que pueden interferir con los anestsicos
generales. Los anticolinrgicos producen adems
broncodilatacin y se utilizan en el tratamiento del
asma (vase el captulo 32).
Sistema GI
Los anticolinrgicos reducen las secreciones salivales
y GI. Asimismo, disminuyen la movilidad del
conducto GI y, por tanto, no deben administrarse en
caso de obstruccin intestinal. Los anticolinrgicos
se usan como antiespasmdicos en trastornos GI,
como en el sndrome del intestino irritable. Los
anticolinrgicos que reducen la secrecin de cido
gstrico, han sido reemplazados por medicamentos
ms nuevos y ms ecaces en el tratamiento de lcera
pptica (vase el captulo 33).
Sistema genitourinario
Los anticolinrgicos inhiben la peristalsis urinaria y
la evacuacin de orina, y se usan en casos de enuresis
(incontinencia urinaria) para fomentar la retencin
de orina, y en el tratamiento de vejiga demasiado
activa, con espasmo y aumento en la urgencia
urinaria. Sin embargo, estn contraindicados en
varones con hipertroa de la glndula prstata, ya
que incrementan la retencin de orina y aumentan
an ms la dicultad de miccin que se relaciona con
ese trastorno.
La mayor parte de los anticolinrgicos que llegan
al cerebro producen un efecto depresor, que por
lo general resulta en somnolencia y sedacin.
Algunos de los preparados que se expenden sin
receta mdica contienen cantidades limitadas
de escopolamina y se utilizan como auxiliares
para el sueo. A dosis ms elevadas, puede haber
una mezcla de efectos estimulantes y depresores
del sistema nervioso central. En dosis txicas, la
atropina y la escopolamina originan excitacin,
delirio, alucinaciones y depresin profunda del
sistema nervioso central, que puede ocasionar paro
respiratorio y muerte. Las acciones anticolinrgicas
son tiles en el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson (vase el captulo 17) y a modo de
antiemticos (vase el captulo 33) en el tratamiento
de mareo por movimiento.
Efectos oculares
Los anticolinrgicos producen midriasis (dilatacin de
la pupila) y ciclopeja (prdida de acomodacin), y se
utilizan en oftalmologa para facilitar el examen de la
retina y el cristalino. Los anticolinrgicos aumentan
la presin intraocular y nunca deben administrarse
a pacientes con glaucoma. En esta enfermedad, se
bloquea la va de drenaje del lquido intraocular, y el
efecto anticolinrgico causa dilatacin pupilar, que
en el caso de glaucoma aumenta la obstruccin de
la va de drenaje. El resultado puede ser un aumento
repentino en la presin intraocular y dao al ojo.
CUADRO 7:2 Colinrgicos y sus principales usos
MEDICAMENTO RANGO COMN
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL DE DOSIS DIARIA
Alcaloides de belladona:
Medicamento semisinttico:
Medicamentos sintticos:
78 Captulo 7
Los efectos adversos ms frecuentes de los
anticolinrgicos son ocasionados por bloqueo
excesivo del sistema nervioso parasimptico. Los
sntomas incluyen boca seca, alteraciones de la vista,
retencin urinaria, estreimiento, enrojecimiento y
sequedad de la piel, ebre (hiperpirexia), taquicardia
y sntoma de estimulacin y depresin del sistema
nervioso central. Los efectos en la piel se deben a los
efectos anticolinrgicos que inhiben el mecanismo
de sudacin y que producen vasodilatacin de
algunos vasos sanguneos, lo cual causa una
reaccin de rubefaccin. A dosis txicas, la
hiperpirexia y la depresin del SNC pueden ser graves
y acompaarse de depresin de los centros vitales
en el cerebro. De no tratarse, el resultado puede ser
parlisis respiratoria y muerte.
Los alcaloides de la belladona se encuentran
presentes en algunos preparados que se expenden sin
receta mdica y en las bayas de muchas sustancias
vegetales comunes y de plantas no comestibles. El
envenenamiento es ms usual en nios que comen
por error las bayas. Los pacientes presentan ebre,
taquicardia, sequedad y enrojecimiento de la piel,
y midriasis. El tratamiento de urgencia es esencial.
Si se ingieren cantidades sucientes, ocurre parlisis
respiratoria, estado de coma y muerte al cabo de unas
cuantas horas.
El tratamiento entraa la induccin de emesis o
realizar un lavado gstrico para limitar la absorcin.
Se administran carbn activado y catrticos
salinos para inactivar el medicamento y acelerar su
eliminacin. La sostigmina, por va intravenosa,
antagoniza la accin de los anticolinrgicos y es til
cuando surgen sntomas del sistema nervioso central
como delirio y estado de coma.
Administracin
de medicamentos
Revisin del captulo
Relacione la denicin o descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna
derecha.
___ 1. Reactiva la colinesterasa.
___ 2. Estimula directamente al receptor muscarnico.
___ 3. Aumenta los niveles de ACH en el sistema nervioso central.
___ 4. Se usa para invertir la toxicidad anticolinrgica del sistema
nervioso central.
___ 5. Se usa para el tratamiento de la miastenia grave.
___ 6. Se usa para evitar mareo por movimiento.
___ 7. Se usa antes de la ciruga para secar las secreciones respiratorias.
___ 8. Se indica para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
___ 9. Inhibe irreversiblemente a la acetilcolinesterasa.
___ 10. Se usa para tratar la retencin urinaria no obstructiva.
11. Cul es la diferencia entre parasimpaticoltico y parasimpaticomimtico?
12. Explique los trminos colinrgico y anticolinrgico.
1. Cul es la funcin principal del sistema nervioso parasimptico?
2. Cul es la funcin de la acetilcolinesterasa? Dnde se encuentra?
3. Dnde se localizan los tres diferentes receptores colinrgicos? Qu clase de medicamento se necesita para
bloquear cada receptor?
4. Cmo producen sus efectos parasimpticos los colinrgicos de accin directa y de accin indirecta?
5. Mencione los posibles efectos adversos de los colinrgicos.
a. Betanecol (Urecholina)
b. Ambenonio (Mytelase)
c. Escopolamina (Transdermscope)
d. Ecotiofato (Phospholine (( )
e. Atropina
f. Fisostigmina (Antilirum (( )
g. Pralidoxima (Protopam (( )
h. Tacrina (Cognex)
80 Captulo 7
6. Mencione los posibles efectos adversos de los anticolinrgicos.
7. Por qu son similares los efectos secundarios de los anticolinrgicos a los efectos secundarios de los
medicamentos simpticos?
proporcionados.
1. Como enfermera que trabaja para un equipo de mdicos que tienen muchos pacientes, en ocasiones debe
detectar qu pacientes pueden presentar problemas con los medicamentos que se les recetan. Recientemente
se diagnostic colitis al paciente X, para la cual el mdico le recet diciclomina. En su primera consulta del
ao pasado, usted advirti que dicho paciente mencion que toma timolol. Usted decide que es preferible
consultar el PDR
para determinar cul es el uso del timolol, antes de que comience a tomar diciclomina.
Qu debe usted informar al mdico?
2. Su vecina sabe que usted est estudiando farmacologa, de modo que algunas veces lo visita cuando tiene
preguntas sobre problemas de salud. Hace unos minutos toc a la puerta en estado de pnico. Dijo que su
hijo de tres aos de edad acababa de deglutir unas tabletas de la escopolamina que ella usa para su sndrome
de intestino irritable. Qu debe hacer usted?
3. Se recet un antiespasmtico a una paciente de edad avanzada por hiperactividad GI, la cual se queja
de mayor sensibilidad a la luz y de dicultades para orinar. Qu cree usted que le est sucediendo a la
paciente? Qu tipo de medicamentos es probable que le hayan recetado? Qu tipo de medicamento se le
debe indicar si su trastorno empeora y requiere tratamiento?
4. El Sr. Jones recibe tratamiento para miastenia grave. Durante su consulta peridica, usted advierte que est
sudando y que su frecuencia cardiaca se encuentra por debajo de lo normal. Le pregunta cmo se siente y l
responde que en los ltimos das ha tenido diarrea y que se siente muy dbil. Puede usted explicar lo que
est sucediendo al Sr. Jones? Muestre por qu algunos de los sntomas parecen ser ocasionados por exceso de
estimulacin colinrgica, pese a tener debilidad del msculo esqueltico.
5. En un asilo, una anciana recibe tratamiento con betanecol por retencin urinaria. Se queja de malestar
abdominal, salivacin excesiva y sensacin de calor y sudacin. Podran estos sntomas deberse al
medicamento? De ser as, qu indican?
6. A un varn de 28 aos de edad se le diagnostic sndrome de intestino irritable. Su cuidador de salud le
recet 20 mg de diciclomina, cada 8 horas. Qu efectos secundarios deben mencionarse al paciente?
Conexin en Internet
Consulte el sitio en la Red de MedicineNet (http://www.medicinenet.com) y, bajo Diseases and
Treatment (Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra E y busque t Eye, Glaucoma. Organice
una breve presentacin para explicar las causas, sntomas, deteccin y tratamientos para esta enfer-
medad. Nuevamente, bajo Diseases and Treatment, haga clic en la letra M y busque t Myasthenia Gra-
vis. Lea acerca del pronstico y tratamiento de esta enfermedad, en relacin con los medicamentos
descritos en este captulo. Tambin haga clic en la letra I, en Irritable Bowel Syndrome (Sndrome
de intestino irritable), en la O para Overactive Bladder (Vejiga con demasiada actividad) y nue- r
vamente en la M, para Motion sickness (Mareo por movimiento). Lea cules son los tratamientos
para estos trastornos.
Bayer, M. J. and McKay, C. 1997. Reversing the effects of pesticide
poisoning. Part 1: Insecticides and herbicides. Emergency
Medicine 29 (4):72.
Bayer, M. J. and McKay, C. 1997. Reversing the effects of pesticide
poisoning. Part 2: Rodenticides and miscellaneous agents.
Keeping an eye on vision: Primary care of age-related ocular disease.
1997. Geriatrics 52 (8):30.
Marin, D. B., Sewell, M. C., and Schlechter, A. 2002. Alzheimers
disease. Geriatrics 57 (2):36.
Ramsey, F. 1991. Reversal of neuromuscular blockade. Current Reviews
for Nurse Anesthetists 514 (7):50.
Seybold, M. E. 1991. Update on myasthenia gravis. Hospital Medicine
27 (4):71.
Teplitz, L. 1989. Clinical close-up on atropine. Nursing 19 (11):44. g
7. A Daniel se le diagnostic recientemente glaucoma, para la cual el mdico le recet pilocarpina al 1 por
ciento, 2 gotas cada 6 horas, y una nueva consulta en un mes. Qu se le debe decir a Daniel con respecto a
este medicamento?
82
8
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
bloqueador ganglionar:
estimulante ganglionar:
nicotina:
receptor neural nicotnico (Nn):
82
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Medicamentos que afectan los ganglios autnomos 83
MEDICAMENTOS GANGLIONARES
Estimulantes ganglionares
En las farmacias se expende una goma de mascar que
contiene nicotina para las personas que intentan
dejar de fumar. La goma libera nicotina, lo que
tiene por objeto sustituir la que proporciona el
tabaquismo. Adems, existen parches transdrmicos
de introduccin reciente en el mercado, que liberan
nicotina lentamente en el torrente sanguneo. Estos
productos tienen la nalidad de prevenir cualquier
reaccin de abstinencia producida por abandonar el
hbito de fumar. Con el tiempo, su uso disminuye y
se elimina por completo.
Precauciones y contraindicaciones
Embarazo
Se ha mostrado que la nicotina y el humo del tabaco
(que contiene nicotina) son dainos para el feto. Por
lo tanto, fumar tabaco y usar sustitutos de nicotina
deben evitarse durante el embarazo.
Efectos adversos
Los medicamentos que bloquean los efectos de
la ACH en los receptores Nn se conocen como
bloqueadores ganglionares. En dosis txicas,
la ACH y la nicotina actan como bloqueadores
ganglionares, precisamente para bloquear la
transmisin ganglionar y la neuromuscular. Este
bloqueo puede dar por resultado parlisis respiratoria
y la muerte.
Los bloqueadores ganglionares que se utilizan
clnicamente compiten con la ACH por los receptores
Nn, e intereren con la transmisin ganglionar
en los ganglios simpticos y parasimpticos. Por
consiguiente, el resultado es una combinacin de
efectos bloqueadores anticolinrgicos y simpticos. La
desventaja principal es que carecen de selectividad,
por lo cual se relacionan muchos efectos secundarios
con su uso. Se han descubierto medicamentos ms
nuevos, con mayor selectividad, que gradualmente
han reemplazado a los bloqueadores ganglionares.
Efectos principales del bloqueo
ganglionar
El bloqueo ganglionar disminuye la actividad
de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal
(GI) y genitourinario. Sus principales efectos son
hipotensin, bradicardia, disminucin de las
secreciones intestinales y de la movilidad intestinal, y
menor miccin. En los varones algunas veces ocurre
impotencia. Adicionalmente hay grados variables de
midriasis y ciclopleja.
Farmacocintica
Los primeros bloqueadores ganglionares que se
descubrieron (hexametonio, pentolinio y trimetafn)
contenan un ion de amonio cuaternario. Estos
84 Captulo 8
iones son molculas cargadas que se absorben
decientemente del conducto GI. Por consiguiente,
los bloqueadores suelen administrarse por va
parenteral (intramuscular [IM] o intravenosa [IV]).
Por otra parte, uno de los bloqueadores no es un ion
cuaternario y se absorbe casi por completo despus de
administrarse por va oral.
El nico bloqueador ganglionar que se expende
en la actualidad es la mecamilamina (Inversine (( ). La
principal indicacin para su uso es en el tratamiento
de hipertensin grave, cuando otros medicamentos
no han sido ecaces. La accin farmacolgica de la
mecamilamina obedece al bloqueo ganglionar de los
ganglios simpticos, lo cual produce vasodilatacin
profunda. Aunque la mecamilamina es un
antihipertensivo muy potente, causa varios efectos
adversos que muchos pacientes no pueden tolerar.
Por lo general, se usa en combinacin con otros
hipertensivos para permitir la reduccin de su dosis,
y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos que
ocasiona.
Efectos adversos
Casi todos los efectos adversos de los bloqueadores
ganglionares son ocasionados por bloqueo
excesivo de los ganglios autnomos. El resultado
es una combinacin de efectos anticolinrgicos y
antiadrenrgicos, que por lo general incluyen menor
actividad GI (boca seca y estreimiento), alteraciones
visuales (midriasis y ciclopleja), disminucin del
funcionamiento cardiovascular (hipotensin y menor
gasto cardiaco) y reduccin del funcionamiento
genitourinario (retencin urinaria e impotencia).
En pacientes con glaucoma estn contraindicados,
debido a que el efecto midritico aumenta la presin
intraocular.
Muchos medicamentos actan en los receptores
autnomos, y la posibilidad de que ocurra interaccin
farmacolgica con los bloqueadores ganglionares
es considerable. En el cuadro 8:1 se presenta una
lista de posibles interacciones farmacolgicas con
bloqueadores ganglionares.
CUADRO 8:1 Interacciones farmacolgicas con bloqueadores
ganglionares
TIPO DE MEDICAMENTO RESULTADO
Medicamentos que afectan los ganglios autnomos 85
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre un estimulante ganglionar y un bloqueador ganglionar?
2. Cul es el nombre de los receptores colinrgicos en los ganglios?
1. Qu neurotransmisor regula la transmisin ganglionar?
2. Mencione los principales efectos de la estimulacin ganglionar.
3. Mencione los principales efectos del bloqueo ganglionar.
4. Cules son los principales usos teraputicos de los bloqueadores ganglionares?
5. Cul es la principal ventaja de la mecamilamina (Inversine (( )?
6. Mencione los efectos adversos de los bloqueadores ganglionares.
7. Qu otros medicamentos pueden interactuar con los bloqueadores ganglionares?
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Suponga que trabaja en una organizacin para el mantenimiento de la salud, donde es el vnculo con los
pacientes. Los alienta para que le hablen de sus problemas, cuando sientan que el mdico no ha resuelto
el problema, o si se sienten incmodos hablando del problema con el mdico. Uno de los pacientes quiere
discutir con usted un problema embarazoso. Comenta que desde que empez a tomar ese medicamento
fuerte para su elevada presin arterial, no ha podido tener relaciones sexuales con su esposa. Tambin tiene
boca seca y estreimiento todo el tiempo. Qu medicamento es el que tal vez est tomando este paciente?
Cules otros medicamentos podran intentarse para controlar la hipertensin sin producir los efectos
secundarios que le estn aquejando?
86 Captulo 8
Conexin en Internet
Abra la pgina de inicio de su buscador de Internet (Yahoo, Netscape, etc.) y haga clic en la categora
Health/Disease (Salud/Enfermedad) en los encabezados. En el espacio de bsqueda escriba Dejar de
fumar o r Adiccin al tabaco e investigue la informacin y los programas que se presenten. Los sitios
http://www.lungusa.org/tobacco y http://www.nlm.nih.gov/medlineplus tambin son excelentes para
esta informacin.
The nicotine patch: A good deal? 1997. Emergency Medicine 29 (1):55.
Safety on the nicotine patch in cardiac patients. 1997. Emergency
Medicine 29(6):45.
2. Un paciente es trado a la sala de urgencias donde usted trabaja. Sufre hipotensin y est al borde de un
colapso cardiovascular. La esposa del paciente, que lo acompa en la ambulancia, dice que su esposo estaba
bien, hasta que comenz a tomar un medicamento nuevo para su presin arterial elevada. Muestra el frasco;
es mecamilamina. Le pregunta si est tomando otra medicina, y ella responde que algo para la angina, pero
no recuerda qu. Cul podra ser el otro medicamento y por qu est produciendo estos efectos al paciente?
Consulte el PDR
o el F&C y busque el medicamento Habitrol. A continuacin responda las siguientes

preguntas.
3. Mencione los sntomas de abstinencia del tabaquismo.
4. Mencione los sntomas de toxicidad por nicotina.
5. Cuando un paciente deja de fumar, puede reducir la dosis de varios medicamentos. Mencione cinco de ellos.
87
87
9
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
articulacin neuromuscular:
bloqueador despolarizante:
bloqueador no despolarizante:
fasciculacin:
hipertermia:
hipertermia maligna:
incompatibilidad:
potenciales:
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
88 Captulo 9
INDICACIONES CLNICAS
Muchos medicamentos inhiben la contraccin
del msculo esqueltico al interferir con el
funcionamiento neuromuscular. Los frmacos que
inhiben este tipo de contraccin al bloquear la
conduccin en la mdula espinal se conocen como
relajantes de accin central del msculo
esqueltico (gura 9:1, sitio 1). Por lo contrario, los
relajantes perifricos del msculo esqueltico
inhiben la contraccin muscular en la articulacin
neuromuscular (NMJ) (gura 9:1, sitio 2) o en el
proceso contrctil (gura 9:1, sitio 3). Sin importar
el punto de accin, los medicamentos que se
clasican como relajantes del msculo esqueltico
son valiosos desde el punto de vista clnico, porque
inhiben de manera selectiva el funcionamiento
neuromuscular. Esta inhibicin produce entonces
relajacin del msculo esqueltico, la cual es deseable
en enfermedades espsticas (esclerosis mltiple y
parlisis cerebral), estados en que la mdula espinal
ha sido daada (por traumatismo o parapleja) y
en lesiones en las que el esfuerzo excesivo de los
msculos es acompaado de dolor. Por otra parte,
los procedimientos quirrgicos y ortopdicos, as
como la intubacin (por ejemplo, broncoscopia)
suelen facilitarse con el uso de relajantes del msculo
esqueltico. Sin la administracin de estos agentes
antes de los procedimientos diagnsticos, existen
mayores posibilidades de que los msculos implicados
sufran desgarre o distensin muscular.
RELAJANTES DEL MSCULO
ESQUELTICO DE ACCIN PERIFRICA
Mecanismo de accin
Los bloqueadores neuromusculares inhiben la
contraccin del msculo esqueltico al interferir con
los receptores NII. Existen dos tipos de bloqueadores
neuromusculares: los no despolarizantes (el curare,
la galamina y el pancuronio) y los despolarizantes (la
succinilcolina).
Los bloqueadores no despolarizadores
se combinan con los receptores NII, pero no los
88
relajante de accin central del msculo
esqueltico: medicamento que inhibe la contraccin
del msculo esqueltico al bloquear la conduccin en la
mdula espinal.
relajante perifrico del msculo
esqueltico: medicamento que inhibe la contraccin
muscular en la articulacin neuromuscular o al interior
del proceso contrctil.
vagoltico: inhibicin del nervio vago al corazn, lo
cual ocasiona que se incremente la frecuencia cardiaca
(accin contraria al tono vagal que produce bradicardia).
vasodilatador: sustancia que relaja a los msculos
(esfnteres), al controlar los vasos sanguneos, y que
aumenta el ujo sanguneo.
Relajantes de msculos esquelticos 89
FIGURA 9:1 Inervacin del msculo esqueltico por las neuronas
motoras somticas
estimulan. Es decir, ocupan los sitios de NII para que
la ACH no pueda combinarse con los receptores e
impedir la despolarizacin.
Los bloqueadores despolarizadores inhiben
la contraccin muscular mediante un proceso de dos
pasos: 1) la succinilcolina se adhiere a los receptores
NII e induce la despolarizacin, lo que se maniesta
a modo de fasciculaciones musculares, y 2) la
succinilcolina altera los receptores de NII para que no
puedan responder a la estimulacin endgena de la
ACH. Esta fase constituye el bloqueo neuromuscular.
Va de administracin
Por lo general, los bloqueadores neuromusculares
no despolarizantes son administrados por va
intravenosa (IV), puesto que no se absorben bien
cuando se toman por va oral. Despus de una sola
inyeccin de bloqueadores no despolarizantes, el
bloqueo neuromuscular ocurre en 3 a 5 min, con
una duracin de 20 a 30 min. Los msculos de los
ojos y la cara son los primeros en relajarse, seguidos
de las extremidades, el tronco y el diafragma. El
funcionamiento muscular se recupera conforme
se metaboliza y elimina el medicamento. El curare
y el pancuronio se metabolizan en el hgado en
cierto grado, en tanto que la galamina se elimina sin
cambios por la orina.
El bloqueador despolarizante succinilcolina
se metaboliza tan rpido que para mantener la
relajacin del msculo esqueltico suele administrarse
por infusin intravenosa. Dicho bloqueador es
hidrolizado rpidamente por la enzima colinesterasa
plasmtica, que se encuentra presente en la sangre.
Algunas personas no tienen suciente colinesterasa
en plasma, o debido a una anormalidad gentica,
producen una enzima anormal (atpica), y por
ello metabolizan la colinesterasa muy lentamente,
de modo que tanto su duracin de accin como
su posible toxicidad aumentan. En el cuadro 9:1
se presentan las dosis IV de los bloqueadores
neuromusculares perifricos.
Sitio 1: Conducciones de impulso del sistema nervioso central a la mdula espinal.
Sitio 2: Articulacin neuromuscular (NMJ).
Sitio 3: Fibras del msculo esqueltico (ACH = acetilcolina).
1
2
2
3
Relajantes de accin central centra
Baclofeno
Carisoprodol
Diazepam
Metocarbamol bamol
Orfenadriina
Relajante de accin directa j Relajante de accin directa j
DDantroleno
N MJ
A
C
H
Relajante neuromusculares
1. Despolarizantes
Succinilcolina
2. No despolarizantes
Tubocurarina TT
Galamina
Pancuronio
90 Captulo 9
Efectos en el sistema
cardiopulmonar
Aunque la NMJ es el sitio de accin primario, en
dosis teraputicas los bloqueadores neuromusculares
producen tambin cambios vasculares a travs
de un mecanismo de accin diferente. El curare
ocasiona hipotensin, porque libera histamina
(vasodilatador) e inhibe el tono simptico de
los vasos sanguneos (bloqueo ganglionar). Por lo
contrario, la galamina produce taquicardia al bloquear
el tono vagal del ganglio sinoauricular (SA) del
corazn (vagoltico). La galamina tambin aumenta
la presin arterial.
Aunque el pancuronio no afecta a los ganglios
autnomos ni la liberacin de histamina, puede
causar taquicardia por accin vagoltica. Se ha
informado que la succinilcolina produce arritmias
ventriculares y cambios en la presin arterial, segn la
cantidad de medicamento que se administre. Debido
a que la succinilcolina ocasiona fuga de potasio de las
clulas musculares, los pacientes con desequilibrios
electrolticos (quemaduras o traumatismo) pueden
desarrollar arritmias con mayor facilidad.
Todos los bloqueadores, salvo el pancuronio,
liberan histamina a partir de los mastocitos, lo
cual origina la produccin de broncospasmo, y en
pacientes sensibles, mayor nmero de secreciones
bronquiales. Los asmticos son en particular sensibles
a las complicaciones respiratorias inducidas por la
histamina. Por consiguiente, en estas personas se
preere el pancuronio para reducir al mnimo las
complicaciones bronquiales (respiratorias).
La principal toxicidad relacionada con todos los
bloqueadores neuromusculares es parlisis de los
msculos respiratorios. Esto puede ser de peligro de
muerte, porque el paciente ya no puede controlar
la respiracin, ni consciente ni inconscientemente.
La parlisis del msculo esqueltico causada por
bloqueadores no despolarizantes puede invertirse
con neostigmina o edrofonio, los cuales inhiben
la acetilcolinesterasa, para que se acumule ACH
en las articulaciones. La ACH desplaza entonces al
bloqueador de los receptores NII y, en virtud de que
los receptores no se daan ni cambian, se inicia
la despolarizacin y la contraccin muscular. Un
benecio adicional de la neostigmina y del edrofonio
es su capacidad de estimular directamente los
receptores NII para revertir la parlisis del msculo
esqueltico.
La sobredosis de succinilcolina constituye un
problema especial, porque este medicamento altera
la capacidad que tienen los receptores NII de ser
CUADRO 9:1 Dosis de relajantes musculares de accin
perifrica y vas de administracin
MEDICAMENTO TIPO DOSIS PARA ADULTOS
estimulados. No existe un antdoto conocido que
invierta el bloqueo neuromuscular producido por la
succinilcolina. La administracin de anticolinesterasas
puede empeorar la parlisis respiratoria. La respiracin
debe recibir apoyo articial hasta que el medicamento
se metabolice y la respuesta al receptor regrese a su
nivel normal. La parlisis del msculo esqueltico
puede prolongarse de manera peligrosa cuando a un
paciente con colinesterasa plasmtica atpica se le
administra succinilcolina.
La succinilcolina origina una toxicidad aguda
inusual en 1 de cada 20 000 personas, lo que se cree
obedece a una anormalidad gentica existente. En
ocasiones, la dosis normal de este medicamento, en
combinacin con la inhalacin de un anestsico,
produce lo que se conoce como hipertermia
maligna, la cual se relaciona con aumento drstico
de la temperatura corporal, acidosis, desequilibrio
electroltico y choque. Se cree que el mecanismo por
el cual se presenta hipertermia se asocia a personas
susceptibles con la potenciacin inducida por el
anestsico de hiperreactividad al calcio. Las reacciones
bioqumicas hiperactivas avanzan con tal rapidez
que para reducir el riesgo de muerte, el tratamiento
debe iniciarse de inmediato. El tratamiento de la
hipertermia comprende reducir la temperatura
corporal con empaques de hielo y controlar las
arritmias y la acidosis con medicamentos adecuados.
Por desgracia, la incidencia de fatalidad en casos de
hipertermia maligna es muy elevada. La prevencin
se dirige principalmente a obtener antecedentes
familiares pertinentes, en especial episodios difciles
durante procedimientos quirrgicos. La biopsia
del msculo y la elevacin de los niveles enzimticos
musculares pueden identicar potencialmente a los
pacientes sensibles. Tales estudios, previos a una
operacin, permiten al equipo quirrgico evitar el uso
de agentes sensibilizantes.
Precauciones e interacciones
farmacolgicas
Los bloqueadores neuromusculares deben usarse
con extrema precaucin en pacientes con deterioro
del funcionamiento neuromuscular (miastenia
grave y lesiones de la mdula espinal). Cualquier
medicamento que inhibe el funcionamiento del
msculo esqueltico potencia a los bloqueadores
neuromusculares. Los antibiticos, antiarrtmicos y
algunos anestsicos generales inhiben directamente
el funcionamiento neuromuscular y con ello relajan
al msculo esqueltico. El bloqueo neuromuscular
inducido por succinilcolina es potenciado por
frmacos que fomentan la prdida de potasio, como
los diurticos y los digitlicos. Por lo contrario, los
medicamentos que estimulan a los receptores NII
o inhiben la acetilcolinesterasa antagonizan a los
bloqueadores no despolarizantes. Las interacciones
farmacolgicas que se relacionan con los relajantes
del msculo esqueltico pueden potenciar o eliminar
la accin farmacolgica de los relajantes musculares.
Los medicamentos que reducen el efecto de los
bloqueadores neuromusculares incluyen a los
corticosteroides, la carbamacepina, los insecticidas,
los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la
teolina. Entre los que aumentan el efecto de los
relajantes musculares se encuentran el alcohol, los
antiarrtmicos (lidocana, procainamida, quinidina),
los antibiticos (clindamicina, kanamicina,
lincomicina, neomicina, piperacilina, estreptomicina,
tetraciclinas), los anestsicos generales, los analgsicos
narcticos, los tranquilizantes y los sedantes. La
succinilcolina es potenciada por los digitlicos y los
diurticos, debido a que stos inducen un cambio
en los iones de potasio que incrementa la accin de
la succinilcolina. La nica contraindicacin es en
pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera
de estos medicamentos.
Los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes y despolarizantes se preparan
como soluciones para administracin parenteral.
La mezcla de algunas de estas soluciones puede dar
por resultado incompatibilidad farmacolgica y
debe evitarse. Esta incompatibilidad en ocasiones
produce decoloracin de la solucin, precipitacin
del medicamento o, ms importante an, alteracin
de la potencia del frmaco. Se ha informado que la
succinilcolina es inestable cuando se mezcla en una
solucin alcalina (pH > 7.0). La adicin a soluciones
de barbitricos debe evitarse, porque su combinacin
origina la hidrolizacin (descomposicin) de la
succinilcolina.
Los bloqueadores neuromusculares perifricos se
utilizan principalmente durante procedimientos
quirrgicos para relajar el msculo esqueltico
abdominal. Tambin se administran durante la
terapia de choque electroconvulsivo y para reducir
los espasmos musculares que se producen durante el
ttanos. Debido a su breve accin, la succinilcolina
puede usarse como auxiliar en las intubaciones
en procedimientos quirrgicos y diagnsticos
(endoscopia).
El curare se utiliza como prueba diagnstica de
miastenia grave. Los pacientes miastnicos tienen
deterioro del funcionamiento neuromuscular y son
cinco veces ms sensibles al bloqueo neuromuscular
inducido por medicamentos. La administracin de
curare al paciente con miastenia produce prdida
rpida del tono muscular.
ESQUELTICO DE ACCIN DIRECTA
El dantroleno se considera un relajante perifrico del
msculo esqueltico, de accin directa, porque inhibe
a las bras del msculo esqueltico (gura 9:1, sitio 3).
92 Captulo 9
Mecanismo de accin
El dantroleno evita la contraccin de la actina y la
miosina al interferir con las vas bioqumicas. El
proceso contrctil del msculo esqueltico no puede
responder a la estimulacin, pero la conduccin
de impulsos a travs de la mdula espinal, y la
transmisin por la articulacin neuromuscular, no se
ven afectadas.
El dantroleno se administra en el tratamiento de
hipertermia maligna y de enfermedades espsticas.
Los espasmos musculares que se relacionan con
esclerosis mltiple, parlisis cerebral y lesiones de la
mdula espinal pueden reducir la capacidad de
funcionamiento del paciente. El dantroleno por va
oral ayuda a estas personas a hacer uso de su funcin
motora residual. Para la prevencin y el tratamiento
de la hipertermia maligna, el dantroleno por va
intravenosa interere con la liberacin de calcio
en los msculos sensibilizados, invirtiendo la crisis
bioqumica.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes incluyen mareo,
vmito, fatiga y debilidad. El dantroleno tiene el
potencial de producir hepatotoxicidad. En virtud
de que ha habido muertes por hepatotoxicidad,
es importante vigilar regularmente las enzimas en
suero indicativas de cambios en el funcionamiento
del hgado, la transaminasa glutmica oxalactica del
suero (serum glutamic oxaloacetic transaminase, SGOT)
y la transaminasa glutmica pirvica del suero (serum
glutamic pyruvic transaminase, SGPT) durante el
tratamiento con dantroleno. Las contraindicaciones
para el uso de este medicamento incluyen hepatitis
y cirrosis, as como otras enfermedades hepticas
activas. La seguridad a largo plazo del dantroleno se
encuentra en evaluacin mediante su uso continuo.
Cualquier medicamento que reduce la fuerza
muscular o deprime el sistema nervioso central puede
potenciar la debilidad muscular producida por el
dantroleno. Los frmacos que aumentan el efecto
del dantroleno en el msculo esqueltico incluyen
alcohol, antiarrtmicos (lidocana, procainamida,
quinidina), antibiticos (clindamicina, kanamicina,
lincomicina, neomicina, piperacilina, estreptomicina,
tetracicilinas), anestsicos generales, analgsicos
narcticos, tranquilizantes y sedantes.
ESQUELTICO DE ACCIN CENTRAL
La contraccin espstica de los msculos esquelticos
puede suscitarse en respuesta a exceso de esfuerzo,
traumatismo o tensin nerviosa. Los msculos que
experimentan espasmo por lo general se limitan al
rea de traumatismo (cuello, espalda o pantorrilla).
Los reejos en la mdula espinal estimulan
repetidamente a las neuronas motoras, de modo
que las bras musculares se contraen de manera
intermitente, lo cual perpeta el ciclo de irritacin o
inamacin en las regiones musculares localizadas.
Mecanismo de accin
Los medicamentos que relajan el msculo esqueltico
mediante un mecanismo central deprimen la
conduccin del impulso reejo en la mdula espinal.
Este cambio en la conduccin reduce el nmero
de impulsos disponibles para que se contraiga el
msculo. Los relajantes de accin central no alteran el
funcionamiento de los receptores NII ni de las bras
del msculo esqueltico. Algunos de ellos intereren
con regiones selectas del cerebro para interrumpir la
espasticidad. Aunque ciertos medicamentos que se
mencionan en el cuadro 9:2 alivian la espasticidad
muscular, el clordiazepxido y el diazepam son los
tranquilizantes que se utilizan principalmente. Estos
frmacos se describen en el captulo 11.
Muchas personas usan los relajantes musculares
en tratamiento de consulta externa para tirones
musculares y exceso de esfuerzo durante actividades
recreativas. Sin embargo, dos medicamentos
relativamente nuevos, el baclofeno y la tizanidina,
reducen los espasmos que intereren con actividades
diarias en pacientes con esclerosis mltiple. El
baclofeno se relaciona qumicamente con una
sustancia que se presenta de manera natural en el
cerebro (el cido gamma-aminobutrico [gamma- [[
aminobutyric acid, GABA]). Al igual que otros
relajantes musculares, el baclofeno inhibe los reejos
a nivel medular, y se usa sobre todo para aliviar los
sntomas de espasticidad (espasmos exores, clono,
rigidez muscular) en pacientes con esclerosis mltiple,
pero tambin es til en casos de lesin a la mdula
espinal con espasticidad grave. Aunque tiene un
mecanismo de accin diferente, la tizanidina reduce
la espasticidad al interactuar con los receptores
adrenrgicos alfa-2 en el sistema nervioso central.
Ninguno de estos medicamentos revierte la patologa
de la esclerosis mltiple, ya que son frmacos
adjuntos que mejoran la calidad de vida de muchos
pacientes con alteraciones musculares espsticas.
Va de administracin y efectos
adversos
Los relajantes de accin central se administran
por va oral o parenteral. En cierto grado, estos
medicamentos son metabolizados en el hgado y
eliminados en la orina. Los efectos adversos que
con mayor frecuencia se han informado incluyen:
vista borrosa, mareo, letargo y disminucin de la
agudeza mental. Su intensidad puede requerir que el
paciente evite conducir u operar equipo mecnico.
En dosis elevadas, el tono del msculo esqueltico
disminuye, dando por resultado ataxia e hipotensin.
La tizanidina tiene el potencial de bajar la presin
arterial, debido a su accin en los receptores
simpticos alfa-2, lo cual puede originar hipotensin
ortosttica en casos de esclerosis mltiple. El uso
prolongado de diazepam y clordiazepxido produce
dependencia. Por ello, la interrupcin del tratamiento
en pacientes que han recibido estos medicamentos
durante mucho tiempo (crnicamente) debe
ser gradual, para evitar precipitar sntomas de
abstinencia. Por lo general, la dosis se reduce durante
el transcurso de cuatro a ocho semanas. Cuando
se aminora la dosis de baclofeno durante la terapia
crnica es necesario tener precauciones especiales.
Si se presenta una reaccin adversa que requiera
terminar el tratamiento con baclofeno, la dosis debe
reducirse en forma gradual. Aunque no se relaciona
con dependencia, se han informado alucinaciones
o convulsiones, o ambas, cuando el medicamento
se discontinu abruptamente. Si se desarrolla una
reaccin de hipersensibilidad, deben suspenderse bajo
supervisin mdica todos los relajantes musculares.
La sobredosis de relajantes musculares de accin
central produce sntomas de confusin, somnolencia
y depresin de las funciones vitales, como la
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y el
pulso. El estado de coma puede anteceder a la muerte
si el paciente no recibe evaluacin y tratamiento
adecuados a tiempo. No hay un antdoto especco
para la sobredosis relacionada con estos relajantes
musculares. Debe vigilarse al paciente para revisar
la actividad respiratoria y la cardiovascular,
manteniendo las vas respiratorias despejadas con
apoyo de respirador. En caso de hipotensin, es
importante tener a mano infusin IV para terapia
lquida parenteral. El antagonista especco de la
benzodiacepina, el umazenil, puede ser til en
el tratamiento de sobredosis de midazolam. Sin
embargo, este antagonista no invierte la depresin
relacionada con otros relajantes musculares de accin
central.
Los medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central (alcohol, sedantes y tranquilizantes) o
que deterioran el funcionamiento neuromuscular
potencian las acciones y efectos adversos de todos los
relajantes del msculo esqueltico.
CUADRO 9:2 Relajantes musculares de accin central
MEDICAMENTO DOSIS DE ADULTOS
94 Captulo 9
Administracin
de medicamentos
Instrucciones al paciente
Uso en el embarazo
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre bloqueadores despolarizantes y bloqueadores no despolarizadores?
2. Explique la diferencia entre los relajantes perifricos del msculo esqueltico y los relajantes de accin
central del msculo esqueltico.
3. Utilice los siguientes trminos en un prrafo breve: fasciculacin, hipertermia, vagoltico y vasodilatador.
1. Qu episodios siolgicos anteceden a la contraccin del msculo esqueltico?
2. Qu es la articulacin neuromuscular (NMJ)?
3. Cules son los sitios que participan en la relajacin del msculo esqueltico?
4. Cules son los dos tipos de bloqueadores neuromusculares? En qu dieren en su mecanismo de accin?
5. Por qu se administran los bloqueadores neuromusculares por va IV?
6. Qu efectos adversos producen los bloqueadores neuromusculares a causa de la liberacin de histamina?
7. Describa la principal toxicidad asociada a los bloqueadores neuromusculares y el antdoto que debe
utilizarse.
8. En qu diere el dantroleno de los bloqueadores neuromusculares?
9. Cul es el mecanismo de accin de los relajantes de accin central del msculo esqueltico?
10. Cundo se usan los relajantes de accin central del msculo esqueltico?
96 Captulo 9
1. Como prestador de servicios de salud en una organizacin de conservacin de la salud, usted trabaja
diariamente con docenas de pacientes. Ha observado que a cada uno de los siguientes pacientes, tratados el
da de hoy, se les recet un medicamento que puede producir problemas. Identique y explique el problema
potencial con el medicamento para cada uno de los casos.
a. El paciente A lleg a la organizacin esta maana con quejas de dolor muscular seguidas de una
lesin dorsal. Se le recet el relajante muscular ciclobenzaprina. El paciente A siempre bromea con las
enfermeras de que bebe mucho. No cabe duda que bebe varios vasos de whisky al da.
b. El paciente B lleg a la organizacin la semana pasada con amigdalitis estreptoccica, para la cual
se le recet estreptomicina. Hoy se ha quejado de dolor de cuello y hombros, que atribuye a haber
conducido su automvil durante un total de 20 horas en los dos ltimos das. Se le recet metaxalona
para el dolor muscular.
c. La paciente C toma lidocana para una arritmia cardiaca. Ayer se lesion mientras realizaba ejercicios
calistnicos y pas la noche adolorida, sin dormir. Hoy acudi al mdico, quien le recet metocarbamol
para relajar sus msculos adoloridos.
2. Suponga que trabaja en una unidad de ciruga, donde coordina los medicamentos de los enfermos. Para
cada uno de los siguientes pacientes, identique un posible problema farmacolgico y explique cmo puede
evitarse.
a. Juana va a someterse a un tipo de ciruga ortopdica que requiere un relajante muscular para obtener
los mejores resultados. Sus antecedentes mdicos indican que tiene asma, pero que no obstante goza de
buena salud.
b. Linda est programada para ciruga de espalda. El cirujano planea administrarle succinilcolina como
relajante muscular durante el procedimiento. Hasta donde el cirujano sabe, Linda goza de excelente
salud, salvo por las vrtebras que requieren operarse. Sin embargo, le ha conado a usted que ella es
bulmica, lo cual, como bien sabe, puede producir desequilibrio electroltico.
c. Susana est programada para ciruga de la rodilla. Una nota en su expediente clnico indica que recibir
succinilcolina durante la operacin para relajar los msculos de la pierna. Su expediente tambin
indica que toma un digitlico para un problema cardiaco.
Anonymous. 1995. New Drugs. Roncuronium (Zemuron): A safer,
faster muscle relaxant? American Journal of Nursing 95 (3):56. g
Biddle, C. 1996. Use and abuse of muscle relaxants. Current Reviews
for Nurse Anesthetists 15 (16):131.
Gianino, J. 1993. Intrathecal baclofen for spinal spasticity:
Implication for nursing practice. Journal of Neuroscience in
Nursing 2:254:263. g
Haslego, S. S. 2002. Malignant hyperthermia: How to spot it early. RN
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associated drugs. Journal of Pain and Symptom Management 9 t
(7):434.
Stump, L. 2000. Rapacuronium bromide. Journal of Perianesthetic
Nursing 15 (4):258. g
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que presentan informacin auxiliar sobre anestesia, hipertermia maligna y el
tratamiento de esta ltima plantean el uso de relajantes del msculo esqueltico. Este material est
diseado para ser ledo por personal mdico y por el pblico general, y por consiguiente es de fcil
acceso y comprensin sencilla. Seleccione el dispositivo de bsqueda de Yahoo www.yahoo.com, y
ver una lista de temas. Haga clic en Health, Medicine and Drugs (Salud, medicina y medicamentos)
y cuando aparezca la siguiente pantalla, elija hacer lo que propone uno de los siguientes incisos:
a. Seleccione Medicine para tener acceso al siguiente men de estados y enfermedades mdicas. A
continuacin seleccione Malignant Hyperthermia (Hipertermia maligna) y habr entrado a la
pgina de inicio de Malignant Hyperthermia. Las Asociaciones de Hipertermia Maligna de
Estados Unidos y de Japn mantienen las categoras de informacin identicadas en la pgina
de inicio de este sitio, que incluye un registro de pacientes en Estados Unidos susceptibles a
esta enfermedad, as como un boletn trimestral de noticias, The Communicator. Este servicio en
lnea proporciona la informacin ms actualizada sobre la hipotermia maligna y su tratamiento.
En la pgina de inicio se describen las situaciones que precipitan la espasticidad muscular, con
sencillos diagramas a colores que explican la accin en la articulacin neuromuscular.
b. Contine en la pgina de Malignant Hyperthermia. Seleccione la categora FAQ (Frequently Asked
Questions; Preguntas frecuentes). En la siguiente pantalla, llegue al nal del documento para
revisar la lista de medicamentos que pueden utilizarse sin peligro en pacientes con hipertermia
maligna.
98
10
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
anestesia caudal:
anestesia epidural:
anestesia intradrmica:
anestesia intradural:
anestesia por inltracin:
anestsico general:
anestsico local:
anestsico local amida:
98
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Anestsicos locales 99
MECANISMO DE ACCIN
El uso clnico ms comn de los anestsicos locales es
suprimir el estmulo doloroso previo a procedimientos
quirrgicos, dentales (extraccin de un diente) y
obsttricos (parto). Adems, los anestsicos locales
forman parte de muchos productos que se utilizan
para quemaduras de sol, picaduras de insectos y
hemorroides, que se expenden sin receta mdica.
Los anestsicos locales suprimen la respuesta
al dolor, porque inhiben a los nervios sensoriales
que transmiten el estmulo doloroso al SNC. En
particular, bloquean la conduccin de bras nerviosas
al actuar directamente en las membranas nerviosas,
e interactan con stas para inhibir el cruce de los
iones de sodio a travs de las membranas. Si se inhibe
el movimiento de los iones de sodio, los nervios no
se despolarizan y la conduccin de impulsos por
el nervio se bloquea (gura 10:1). Este bloqueo de
conduccin nerviosa es reversible. Esto signica
que cuando el anestsico local es alejado del nervio
por la circulacin, su accin naliza, y entonces
puede metabolizarse.
Los nervios sensoriales transmiten impulsos de
dolor, tacto, calor y fro al cerebro. Los nervios
sensoriales y los nervios autnomos son las primeras
bras que bloquean los anestsicos locales, porque
estas bras son hasta cierto punto de dimetro
pequeo, y no estn protegidas por vainas de mielina.
Por consiguiente, el anestsico local puede penetrar
fcilmente en las membranas e inhibir la conduccin
nerviosa. Por lo contrario, los nervios motores que
abastecen al msculo esqueltico son las ltimas
bras en inhibirse, pues son bras grandes con
gruesas cubiertas de mielina. La importancia de este
grado variable de depresin nerviosa, que se presenta
en el cuadro 10:1, es que las bras de dolor pueden
ser bloqueadas sin alterar el funcionamiento del
msculo esqueltico (por ejemplo, el diafragma, la
postura). Adems, las bras de dolor son las ltimas
en recuperarse del bloqueo con anestsico local.
FARMACOLOGA
Los anestsicos locales de uso ms comn se presentan
en el cuadro 10:2, en la pgina 101. Estos agentes
producen bloqueo nervioso adecuado al inhibir la
conduccin nerviosa, pero dieren en su duracin de
accin, sitio de metabolismo y potencia. Existen dos
clases de anestsicos locales: los ster y los amida.
En trminos generales, los anestsicos
locales ster tienen duracin de accin breve o
anestsico local ster: anestsico con duracin de
accin breve o moderada.
aplicacin tpica: colocacin de un medicamento
en la supercie de la piel o una membrana mucosa (por
ejemplo, boca, recto).
arritmia cardiaca: variacin de la frecuencia (o
movimiento) normal del corazn.
conduccin nerviosa: transferencia de impulsos
en el nervio, por el movimiento de iones de sodio y de
potasio.
hipersensibilidad: respuesta exagerada, como
exantema, edema o analaxia.
vasoconstriccin: tensin o contraccin de los
msculos (esfnteres) en los vasos sanguneos, lo cual
reduce el ujo de sangre a travs de los vasos.
vasodilatacin: relajacin de los msculos
(esfnteres) que controlan el tono de los vasos
sanguneos, lo cual aumenta el ujo sanguneo a travs
de los vasos.
100 Captulo 10
moderada, porque son metabolizados por enzimas
(colinesterasas) que se encuentran en la sangre y en
la piel. Ejemplos de stos son benzocana, cocana,
ciclometicana, procana y tetracana. Sin embargo,
la tetracana es el nico derivado ster que tiene
duracin de accin muy larga, por ser una molcula
demasiado grande para ser metabolizada rpidamente
por el hgado.
Los anestsicos locales amida por lo general son
de accin ms larga, ya que deben ser metabolizados
en el hgado. El grupo amida incluye a dibucana,
lidocana, mepivacana y procainamida.
VAS DE ADMINISTRACIN
La duracin de accin y la potencia de los anestsicos
locales determinan la va de administracin que debe
emplearse. Los anestsicos locales se administran
de manera tpica o por inyeccin. Los anestsicos
ster, sobre todo los que se encuentran en las
presentaciones que se expenden sin receta mdica,
se aplican tpicamente a la piel o a las membranas
mucosas. La aplicacin tpica de un anestsico
local tambin recibe el nombre de anestesia
supercial. Los medicamentos tpicos se expenden
como cremas, lociones, ungentos, atomizadores,
supositorios, gotas oculares y grageas. El avance ms
reciente en anestesia tpica incluye una combinacin
de anestsicos locales aplicados a la piel abierta e
intacta para reducir el dolor antes de suturar. La
primera combinacin que estuvo disponible fue la
TAC (tetracana, adrenalina y cocana). Sin embargo,
pese a que era en extremo efectiva, ha sido desplazada
por combinaciones que no contienen cocana. La
combinacin LET (lidocana, epinefrina y tetracana)
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
NNNNNNNNNN
aaaaa
+++++++
aa
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+ +
N
a
N
a
N
a
++
N
a
N
a
N
a
++
N
a
N
a
N
a
+ +
N
a
N
a
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
LA LA LA LA
LA
LA
LA
LA
LA
LA
K+
K+
K+
K+
K+
K+
I
II
FIGURA 10:1 La accin
de los anestsicos locales
en la conduccin nerviosa
I. Conduccin nerviosa en una membrana nerviosa.
II. Los anestsicos locales (LA) inhiben la conduccin
nerviosa al bloquear el movimiento del sodio (Na
+
).
CUADRO 10:1 Orden de depresin de fibras nerviosas
por anestsicos locales
ORDEN DE DEPRESIN TIPO DE FIBRAS NERVIOSAS
CUADRO 10:2 Caractersticas de anestsicos locales de uso comn
MEDICAMENTO DURACIN VA PRESENTACIONES
steres:
Amidas:
Combinaciones:
Otros:
102 Captulo 10
ya no se expende en el comercio tal cual, y el
farmacutico debe mezclarla, en lquido o en gel.
La EMLA (mezcla eutctica de anestsicos locales)
representa un importante avance en la anestesia
drmica, y consiste en la combinacin de lidocana
y prilocana con un espesador y un emulsionador,
que se aplica en una capa gruesa a la piel intacta
y se cubre con envoltura de plstico transparente
para estimular la penetracin en la piel. El avance
es que esta presentacin permite que se absorban
tpicamente concentraciones mucho ms elevadas
de anestsico local que la absorcin que permiten
los preparados individuales de supercie. La EMLA
tambin puede usarse para anestesiar la piel antes
de inyecciones intramusculares, venopuncin y en
procedimientos como biopsias.
La inyeccin de anestsicos locales puede incluir
varios sitios diferentes; por ejemplo, bajo la piel
(intradrmica) y en los espacios alrededor de la
mdula espinal (anestesia intradural, epidural
o caudal). Los anestsicos amida, de accin larga, se
administran principalmente por inyeccin.
La anestesia por inltracin consiste en
inyectar un anestsico local directamente en el
tejido. El grado de anestesia se determina por la
profundidad del tejido penetrado; es decir, del tejido
inltrado. En el cuadro 10:2 se presenta la duracin
de la accin posterior a la anestesia por ltracin para
diferentes anestsicos locales inyectables. Cuando
se administran combinados con epinefrina (por lo
general en una dilucin de 1:200 000), se duplica la
duracin de la anestesia. Prilocana, mepicavana,
dibucana y bupivacana, que se administra con
epinefrina, por ejemplo, pueden prolongar su
duracin de accin hasta por seis horas. La adicin de
epinefrina demora el transporte del anestsico local
del sitio de inyeccin.
EFECTOS ADVERSOS
Los anestsicos locales se administran para producir
una respuesta farmacolgica en una regin bien
denida del cuerpo. Sin embargo, en ocasiones el
anestsico local es absorbido en la sangre a partir del
sitio de administracin, y al pasar por la circulacin,
en el camino afecta a tejidos y rganos. Los efectos
secundarios por absorcin sistmica de un anestsico
local ms frecuentes y graves afectan a los vasos
sanguneos, el corazn y el cerebro.
Efectos vasculares
La cocana fue el primer anestsico local que se
descubri. Aunque su actividad anestsica local
es potente, no puede inyectarse porque produce
vasoconstriccin intensa. La cocana interere
con el sistema nervioso simptico y con los vasos
sanguneos. En la actualidad se usa en forma tpica
en procedimientos quirrgicos en los ojos y la mucosa
nasal, ya que su accin vasoconstrictora disminuye
la hemorragia operatoria y mejora la visibilidad
quirrgica. En el captulo 15, Psicomimticos de
abuso, se presenta informacin adicional sobre la
cocana.
Todos los dems anestsicos locales que se usan
en la actualidad causan vasodilatacin. La
procana, en particular, dilata los vasos sanguneos
notablemente, lo cual en ocasiones da por resultado
hipotensin. Con excepcin de la cocana, los niveles
txicos de los anestsicos locales relajan el msculo
liso y producen hipotensin importante. Estos efectos
pueden originar colapso cardiovascular.
Efectos cardiacos
Los anestsicos locales deprimen el funcionamiento
del sistema de conduccin cardiaca y el miocardio.
Suelen producir una respuesta cronotrpica negativa
(bradicardia) y una respuesta ionotrpica negativa
en el corazn. En dosis txicas, los anestsicos
locales ocasionan arritmias cardiacas. Cabe
sealar que en dosis teraputicas (subtxicas), dos
de los anestsicos locales pueden administrarse
por va intravenosa para corregir algunas arritmias
cardiacas. La lidocana y la procainamida son
frmacos nicos, porque en dosis muy bajas protegen
el funcionamiento cardiaco, en tanto que en dosis
txicas inhiben el funcionamiento cardiaco normal.
En el captulo 23 se describe con mayor detalle
el papel de la lidocana y la procainamida en el
tratamiento de las arritmias cardiacas.
os Algunas veces, las soluciones de anestsicos Algu g ,
restar locales contienen epinefrina para contrarre p p
la vasodilatacin que se presenta. El q p
pre contenido del frasco debe leerse siempr p
cal. Las antes de administrar un anestsico loc
efrina no presentaciones que contienen epinef p q p
so en los deben usarse para bloqueo nervioso p q
, orejas, nariz dedos de la mano, dedos del pie, o , p , j ,
inefrina puede o pene. En estas regiones, la epin p g , p p
nsa, y ocasionar producir vasoconstriccin inten p , y
nefrina tambin se isquemia y gangrena. La epine q y g g p
stsicos generales contraindica junto con anest j g
dad cardiaca que aumentan la excitabilid q
(arritmgeno). ( g )
nervioso central
Todos los anestsicos locales afectan el sistema
nervioso central. En dosis grandes o txicas traspasan
la barrera hematoenceflica y estimulan de inicio la
corteza cerebral. Los sntomas de estimulacin
cortical son nerviosismo, excitacin, temblores y
convulsiones. En trminos generales, cuanto ms
potente es el anestsico, ms fcilmente se producen
convulsiones. Conforme aumenta la concentracin
del anestsico local en el cerebro, se deprimen todas
las reas del SNC. Por ltimo, a niveles txicos, los
anestsicos locales producen coma y la muerte debido
a la depresin total del sistema nervioso central.
El tratamiento para sobredosis de anestsico local,
en caso de excitacin del sistema nervioso central,
consta de barbitricos y diazepam. Una vez que se ha
deprimido por completo el SNC, el nico tratamiento
disponible es el restablecimiento de apoyo de la
respiracin y la presin arterial. La respiracin
articial es en particular el aspecto esencial del
tratamiento en la fase tarda de intoxicacin
anestsica.
APLICACIONES CLNICAS
La aplicacin tpica de anestsicos locales alivia el
dolor y el prurito que se relaciona con quemaduras de
sol, abrasiones de la piel, picaduras de insectos y otras
reacciones alrgicas, as como erupcin por varicela.
Los supositorios rectales alivian el dolor que producen
las hemorroides. La introduccin de un parche que
contiene anestsico local se usa en procedimientos
dentales para reducir el dolor relacionado con la
inyeccin del anestsico, y para aliviar el malestar
doloroso consecutivo de neuralgia por Herpes zoster. El
parche con contenido de 5% de lidocana es el primer
medicamento aprobado por la FDA que se indica
para aliviar el dolor de la neuralgia posherptica.
La inyeccin de anestsicos locales, sobre todo de
amidas de accin larga, se usa para procedimientos
quirrgicos, con suturas y procedimientos obsttricos
(anestesia epidural, caudal e intradural), en los que
los pacientes permanecen conscientes. La odontologa
es una de las aplicaciones clnicas ms frecuentes de
anestsicos locales.
Precauciones
y contraindicaciones
Los anestsicos locales liberan histamina a partir de
los mastocitos localizados en el sitio de inyeccin,
lo cual produce exantema y el caracterstico prurito
local de la respuesta histamnica de Lewis (vase
captulo 31). En algunos casos, el paciente puede
ser hipersensible a los anestsicos locales, y de
presentarse exantema o edema, el medicamento
debe interrumpirse de inmediato. El uso
frecuente de anestsicos locales ster en ocasiones
origina hipersensibilidad. Por este motivo,
las presentaciones tpicas (cremas, ungentos
y aerosoles) nunca deben usarse de manera
continua durante mucho tiempo. Si se presenta
hipersensibilidad y se necesita un anestsico local, los
derivados de la amida por lo general pueden servir
como sustitutos sin temor de incrementar la respuesta
alrgica.
Las aplicaciones tpicas de anestsico local para
quemaduras solares, abrasiones de la piel y heridas
de la crnea pueden producir niveles sistmicos del
frmaco y respuestas txicas. Cuando la piel est
daada o abierta, los anestsicos locales pueden
llegar con facilidad a los vasos sanguneos, y cuando
el dolor es intenso, los pacientes suelen aplicar el
anestsico local varias veces al da. No es raro
entonces observar casos de hipotensin, temblores
y convulsiones debido a sobredosis de un anestsico
local.
Consideraciones especiales
Cuando se administra un anestsico local por va
parenteral es necesario vigilar los signos vitales
cardiovasculares y respiratorios despus de cada
inyeccin. Entre los signos iniciales de toxicidad del
sistema nervioso central se encuentran inquietud,
mareo, vista borrosa y habla farfullada. El anestsico
siempre debe inyectarse lentamente para evitar
reacciones generalizadas. Los pacientes debilitados,
igual que los ancianos y nios, quiz requieran dosis
menores, porque suelen ser ms susceptibles a las
acciones de los anestsicos locales. Las soluciones de
anestsico local que contienen un vasoconstrictor
deben usarse con precaucin extrema en personas con
antecedentes mdicos de hipertensin, insuciencia
vascular cerebral, bloqueo cardiaco, tirotoxicosis o
diabetes. (Es importante revisar los efectos de los
simpaticomimticos en los sistemas cardiovascular y
metablico.)
La sobredosis de anestsicos tpicos ocasiona
la misma respuesta de peligro de muerte que la
administracin parenteral de medicamentos. Si se
presentan convulsiones, se trata de una urgencia
aguda. No existe un antdoto especco, y el
tratamiento de apoyo incluye mantener las vas
respiratorias despejadas y ayudar a la respiracin con
oxgeno. Si las convulsiones persisten, se administra
por va parenteral un barbitrico o benzodiacepina
de accin ultracorta. Los lquidos intravenosos y
los vasopresores se usan cuando se compromete la
circulacin y la irrigacin a los rganos.
Los anestsicos locales no son objeto de muchas
interacciones farmacolgicas. Sin embargo, pueden
incrementar la hipotensin que se presenta con los
antihipertensivos y los relajantes musculares. Los
medicamentos que relajan directamente el msculo
esqueltico se potencian por el uso de anestsicos
104 Captulo 10
locales introducidos en el conducto vertebral. En
ocasiones, aun cuando se utilicen para aliviar una
reaccin alrgica, los anestsicos locales incrementan
la liberacin de histamina y esta liberacin no hace
ms que empeorar el estado clnico.
Se ha mostrado que la procana inhibe la accin
de los antibiticos sulfonamida. La procana se
metaboliza a cido p-aminobenzoico, el cual compite
con la sulfonamida por el sitio bacterial de accin.
Las personas con reaccin de hipersensibilidad a un
anestsico local ster tienen mayores probabilidades
de aquejar una reaccin similar al exponerse a otros
anestsicos locales ster. En trminos generales, es
aconsejable utilizar un anestsico local amida como
alternativa. Rara vez se ha informado sensibilidad
cruzada con lidocana.
Los sedantes pueden interactuar con los anestsicos
locales intradurales para potenciar la depresin del
sistema nervioso central.
Los anestsicos de combinacin que contienen
epinefrina aumentan la respuesta simptica y la
hipertensin sostenida cuando el paciente toma
antidepresivos tricclicos o inhibidores de la
monoaminooxidasa (MAO).
Administracin
de medicamentos
Instrucciones para el paciente
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
106 Captulo 10
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre los anestsicos locales y los generales?
2. Explique la diferencia entre vasodilatacin y vasoconstriccin.
___ 3. Respuesta exagerada (como exantema o edema) a un anestsico local.
___ 4. Colocacin de un medicamento en la supercie de la piel o en una
membrana mucosa.
___ 5. Inyeccin de un anestsico local en el espacio subaracnoideo.
___ 6. Inyeccin de un anestsico local en el espacio extradural.
___ 7. Inyeccin de un anestsico local en el canal caudal o subcaudal.
___ 8. Inyeccin de un anestsico local directamente en el tejido.
___ 9. Inyeccin de un anestsico local bajo la piel.
1. Explique cmo los anestsicos locales bloquean la respuesta al dolor.
2. Qu nervios son los primeros en ser afectados cuando se aplica un anestsico local? Cul es el orden de
depresin?
3. Cules son las dos clases de anestsicos locales? En qu dieren entre s?
4. Qu sistemas del cuerpo se ven afectados principalmente por la absorcin generalizada de anestsicos
locales?
5. Cules son los efectos adversos de los anestsicos locales en el corazn?
6. Cules son los efectos adversos de los anestsicos locales en el sistema nervioso central?
7. Compare los efectos de la cocana y la procana en la presin arterial.
8. Por qu se aade epinefrina a algunos preparados de anestsicos locales?
a. anestesia caudal
b. anestesia epidural
c. hipersensibilidad
d. anestesia por inltracin
e. anestesia intradrmica
f. anestesia intradural
g. aplicacin tpica
9. Qu precauciones se relacionan con el uso de anestsicos locales y vasoconstrictores?
10. Qu frmacos pueden interactuar con los anestsicos locales y producir efectos indeseables?
1. La Sra. Brown fue trasladada en ambulancia a la sala de urgencias despus que su esposo la encontr en el
piso de la cocina, con convulsiones. No tiene antecedentes de convulsiones y por la maana pareca estar
bien de salud. Usted advierte que la paciente presenta abrasiones en su antebrazo derecho, que su esposo
dice se ocasion el da anterior cuando cay en el pavimento al andar en bicicleta. Aade que desde la cada
su esposa se ha estado automedicando con un ungento que no requiere receta mdica. Qu piensa que
ocasion las convulsiones de la paciente?
Utilice el PDR
o el F&C para responder las siguientes preguntas.

2. La lidocana se expende en una presentacin de solucin viscosa tpica. Mencione la potencia, el efecto pico
y el tiempo de duracin, as como las indicaciones.
3. La bupivacana se expende en las siguientes potencias: 0.25, 0.5 y 0.75%. Este anestsico suele utilizarse para
anestesia epidural lumbar obsttrica, pero una de las potencias se contraindica para este procedimiento.
Cul es y por qu?
Utilice el F&C para responder la siguiente pregunta.
4. Est revisando las recetas mdicas para las operaciones de eliminacin de cataratas programadas para
maana. El anestsico que utilizar es proparacana. Qu dosis esperara encontrar?
108 Captulo 10
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que presentan informacin sobre anestsicos locales incluyen sitios dirigidos
a padres de familia y prestadores de cuidados de la salud, para explicar el uso de anestesia local en
procedimientos dentales. Estos sitios tambin proporcionan enlaces a informacin adicional, como
diferencias de gnero en la percepcin del dolor, y opciones para anestesia. Como el material se
prepara para el pblico general, es de fcil lectura.
Entre a www.parentsplace.com, y en el espacio de bsqueda escriba local anesthetics or pain
management (anestsicos locales o control de dolor). La lista de temas con hipervnculos incluir
el uso de anestsicos locales en reacciones alrgicas, procedimientos dentales y el uso de anestsicos
locales durante el embarazo. La informacin de esta pgina es proporcionada por un odontlogo y un
practicante clnico.
La FDA y los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) proporcionan informacin
actualizada a travs de enlaces para mdicos y consumidores, como la www.healthnder.org. En este
sitio se mencionan diferentes formulaciones de lidocana y de otros anestsicos locales. Seleccione
Health Library (Biblioteca de salud), y a continuacin haga clic en informacin sobre medicamentos y
que se expenden con receta mdica (prescription drugs ( ) e introduzca el nombre del medicamento en el
espacio para bsquedas.
Edlick, R. F. 1994. Repair of lacerations: Sedation & anesthesia.
Hospital Medicine 30 (10):39.
Gottschalk, A. 2001. New concepts in acute pain therapy: Preemptive
analgesia. American Family Physician 63 (10):1979.
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Hussey, V. P. 1997. Perioperative pharmacology: Effectiveness of
lidocaine HCl on venipuncture sites. Association of Operating
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Johansson, A. 1996. Nerve blocks with local anesthetics and
corticosteroids in chronic pain: A clinical follow-up study.
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Kundu, S. 2002. Principles of office anesthesia: Part I. Infiltrative
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Yaster, M. 1994. Local anesthetics in the management of acute pain
in infants and children. Journal of Pediatrics, Vol. 124, 165.
3
11
Introduccin al sistema nervioso central
12
Hipnticos sedantes y alcohol
13
Antipsicticos y ansiolticos
14
Antidepresivos, estimulantes
psicomotores y litio
15
Psicomimticos de abuso
16
Antiepilpticos
17
Antiparkinsonianos
109
Captulo 18
Anestsicos generales
Anestesia general
Uso de anestsicos generales
Captulo 19
Analgsicos (narcticos) opioides
Dolor
Analgsicos opioides
Sitio y mecanismo de accin
Absorcin y metabolismo
Efectos adversos
Intoxicacin aguda con opiceos
Antagonistas de los opioides
Captulo 20
Analgsicos no opioides, antiinamatorios
y medicamentos antigota
Inamacin
Analgsicos no opioides
Salicilatos
Paracetamol (acetaminofn)
Medicamentos tiles para el
tratamiento de la gota
110 Parte 3
11
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
bulbo raqudeo:
cerebelo:
corteza cerebral:
electroencefalograma (EEG):
encfalo:
formacin reticular:
ganglios basales:
hipotlamo:
mdula cerebral:
protuberancia:
sistema lmbico:
tlamo:
111
112 Captulo 11
PARTES DEL CEREBRO
El cerebro se divide en tres partes principales:
encfalo, tallo enceflico y cerebelo. Cada una de
estas partes se describir en las siguientes secciones, y
la gura 11:2 ilustra sus principales estructuras.
Encfalo
El encfalo conforma la parte ms grande del
cerebro. Todas las actividades intelectuales superiores
de los seres humanos son controladas por los
hemisferios, los cuales se dividen, anatmicamente,
en hemisferio derecho e izquierdo. Cada hemisferio
est compuesto de una corteza cerebral externa y una
mdula cerebral interna.
Corteza cerebral
La corteza cerebral contiene los cuerpos celulares
de las neuronas (materia gris) que controlan las
actividades voluntarias del cuerpo. La corteza se
divide en cuatro lbulos principales. Los lbulos
corticales reciben el nombre de los huesos del crneo
y son el lbulo frontal, el parietal, el temporal y el
occipital. El lbulo frontal es el encargado del control
del movimiento muscular, de los componentes
motores del habla, del pensamiento abstracto y de
las actividades para solucionar problemas. El lbulo
Introduccin al sistema nervioso central 113
parietal se encarga de las sensaciones sensoriales
del tacto, la presin, el dolor, la temperatura y la
vibracin. Los lbulos temporales participan en las
funciones de la memoria y el lenguaje, en tanto
que los occipitales intervienen en la vista. Existen
conexiones neurales entre los lbulos y cada regin
del cerebro que hacen posible la comunicacin,
coordinacin e integracin del funcionamiento
neural. El electroencefalograma (EEG) es el
registro de la actividad elctrica de la corteza, y se
utiliza para el diagnstico de diversos trastornos
enceflicos.
Mdula cerebral
El componente de la mdula cerebral interna
consta de los axones mielinizados (materia blanca)
de las neuronas. Los axones conducen impulsos
nerviosos de diferentes reas del sistema nervioso y
hacia ellas. Asimismo, existe un grupo de cuerpos
celulares (materia gris) en la mdula que se conocen
como ganglios basales.
Ganglios basales
Los ganglios basales participan en la regulacin
de la actividad motora, y en ocasiones se denominan
sistema extrapiramidal. La degeneracin de ciertas
neuronas en los ganglios basales es la causa de la
enfermedad de Parkinson y la corea de Huntington.
Tallo enceflico
El tallo enceflico forma un continuo con la
mdula espinal y se prolonga hasta el encfalo.
Controla muchas de las funciones corporales que
no se encuentran bajo control consciente. Las
principales partes del tallo enceflico son el tlamo, el
hipotlamo, el puente y el bulbo raqudeo.
Tlamo
Localizado en la parte superior del tallo enceflico, el
tlamo se encarga de regular los impulsos sensoriales
(dolor, temperatura y tacto) que se transmiten a la
FIGURA 11:1 Ilustracin de las conexiones sinpticas entre neuronas
cerebrales
La terminacin nerviosa de una neurona libera un neurotransmisor (NT), que cruza la sinapsis para unirse al
recepto (R) del neurotransmisor en las dendritas de la siguiente neurona. La estimulacin del receptor genera
un potencial de accin ( ) que viaja por el axn del nervio para estimular la liberacin del neurotransmisor
a partir de las terminaciones nerviosas.
R
R
R
R
R
R
NT
NT
NT
NT
Dendritas con sitios de receptor
(R) del neurotransmisor (NT)
Terminacin nerviosa
Axn del nervio
Axn del nervio
Sinapsis
Encfalo
Tlamo
Hipfisis
Puente
Cerebelo
Hipotlamo
Bulbo raqudeo
FIGURA 11:2 Las principales
estructuras del cerebro
114 Captulo 11
corteza. El tlamo evala la informacin sensorial y
la dirige a los centros correspondientes en la corteza.
Algunos tranquilizantes y analgsicos afectan la
informacin sensorial, porque intereren con el
funcionamiento del tlamo.
Hipotlamo
Localizado debajo del tlamo como su nombre
lo indica, el hipotlamo controla muchas de
las funciones corporales, como la temperatura, el
equilibrio hdrico, el apetito, el sueo, el sistema
nervioso autnomo y algunas respuestas emocionales
o conductuales. La hipsis se encuentra adherida
al hipotlamo. Conocida como la glndula maestra
del cuerpo, la hipsis regula el funcionamiento de
muchas otras glndulas endocrinas. En el captulo 35
se consideran la hipsis y la farmacologa del sistema
endocrino.
Puente
Localizado debajo del hipotlamo, el puente
interviene en la regulacin de la respiracin y sirve
de estacin de relevo para las bras nerviosas que
conducen a otras reas del cerebro.
Bulbo raqudeo
El bulbo raqudeo se ubica justamente por encima
de la mdula espinal. Dentro de l se encuentran tres
centros vitales: el cardiaco, el vasomotor (presin
arterial) y el respiratorio. El funcionamiento normal
de estos centros es esencial para el apoyo a la vida. Las
lesiones al bulbo raqudeo por lo general producen
la muerte. La sobredosis con sustancias, como
alcohol o barbitricos, produce la muerte al deprimir
el funcionamiento de los centros vitales. El bulbo
raqudeo regula tambin varios reejos importantes,
como la deglucin, la tos, el vmito y el reejo de
arqueo.
Cerebelo
El cerebelo se encuentra detrs del tallo enceflico
y debajo del encfalo. Se divide en hemisferios
cerebelares derecho e izquierdo, y sus principales
funciones consisten en coordinar los movimientos
y la postura del cuerpo, y ayudar a mantener el
equilibrio corporal. Las sustancias que deprimen el
cerebelo, como el alcohol, por lo general reducen la
coordinacin del cuerpo y el tiempo de reaccin.
Mdula espinal
La mdula espinal es un conjunto de axones
nerviosos que viajan del cerebro y hacia ste. Los
axones nerviosos procedentes de las partes perifricas
del cuerpo (piel, msculo, rganos viscerales) que van
hacia el cerebro transmiten informacin sensorial
(tacto, dolor, sensacin de fro y de calor, etc.).
Los axones que van del cerebro hacia los rganos
perifricos y el msculo esqueltico transmiten
impulsos motores que dirigen la actividad de los
rganos y el movimiento de los msculos. Los
medicamentos que actan en la mdula espinal,
principalmente los anestsicos, analgsicos y
relajantes musculares, se usan sobre todo para alterar
la sensacin de dolor y reducir el tono y la actividad
del msculo esqueltico.
COMPONENTES FUNCIONALES
Adems de las principales partes anatmicas del
cerebro antes descritas, hay otras vas funcionales
neuronales en el cerebro. Estos componentes forman
redes difusas de nervios que conectan diversas
regiones del cerebro, distintas entre s. La formacin
reticular y el sistema lmbico son dos de estos
componentes.
Formacin reticular
La formacin reticular es una red de bras que
viajan a travs del tallo enceflico y del encfalo, y
est compuesta de dos tipos de bras: las excitatorias
y las inhibidoras.
Cuando las bras excitatorias son incitadas por
varios estmulos externos (ruido, luz brillante o
peligro), el grado de agudeza mental aumenta, en
preparacin del cuerpo para una situacin que
requiere accin. Estas bras por lo general se conocen
como el sistema de activacin reticular.
Ante la ausencia de estmulos externos, las bras
inhibidoras se tornan ms activas, disminuyen la
actividad de este sistema y, por consiguiente, el grado
de excitacin o agudeza mental. En condiciones
normales, esta disminucin ocurre durante periodos
de reposo o de sueo. En consecuencia, la formacin
reticular ayuda a regular el grado de excitacin o de
vigilancia del sistema nervioso.
La formacin reticular tambin es sensible a
los efectos de muchas sustancias. El alcohol, los
barbitricos y otros depresivos aminoran su actividad
e inducen sueo o un estado inconsciente. Los
estimulantes, como las anfetaminas y la cafena,
aumentan la actividad de esta red y suelen utilizarse o
abusarse para mantener el estado de vigilia.
Sistema lmbico
El sistema lmbico denota un conjunto de neuronas
y regiones del cerebro que constituyen una va neural
especca. La mayor parte de las estructuras de este
sistema se localizan en torno al hipotlamo y a las
regiones inferiores del encfalo. Al parecer, el sistema
lmbico interviene en las respuestas emocionales y
conductuales del cuerpo que se relacionan con la
recompensa y el castigo, la conducta sexual, la ira o
rabia, el temor y la angustia. Por consiguiente, se cree
que es importante para la salud mental. No se
comprenden del todo las funciones del sistema
lmbico; sin embargo, algunos medicamentos, como
los ansiolticos, ejercen un efecto selectivo en este
sistema y son tiles para el tratamiento de algunos
trastornos conductuales y emocionales.
El rea de la farmacologa que trata de los
medicamentos que afectan al sistema nervioso central
se conoce como neurofarmacologa. En los siguientes
captulos se describirn las principales clases de
medicamentos que afectan al sistema nervioso
central.
116 Captulo 11
Revisin del captulo
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Coordina los movimientos y la postura del cuerpo, y ayuda a
mantener el equilibrio.
___ 2. Regula la actividad motora.
___ 3. Conduce impulsos nerviosos de diferentes regiones del sistema
nervioso y a las mismas.
___ 4. Parte ms superior del cerebro que controla las habilidades
intelectuales preeminentes.
___ 5. Regula los impulsos sensoriales que viajan a la corteza.
___ 6. Controla la funcin cardiaca, la vasomotora y la respiratoria.
___ 7. Controla las actividades voluntarias del cuerpo.
1. Cules son las funciones principales del sistema nervioso central?
2. Mencione algunos de los neurotransmisores que se encuentran en el cerebro. Cul es la funcin de los
neurotransmisores?
3. Dnde se localizan los ganglios basales y cul es la funcin con la que se les asocia?
4. Mencione las principales estructuras en el tallo enceflico.
5. Mencione las principales funciones del hipotlamo y del bulbo raqudeo.
6. Por qu son importantes los centros vitales? Cules son las consecuencias de lesin al bulbo raqudeo?
7. Qu es la formacin reticular? Cmo funciona para regular el nivel de vigilia o de excitacin?
8. Qu es el sistema lmbico? Qu funciones se relacionan con este sistema?
a. ganglios basales
b. cerebelo
c. corteza cerebral
d. mdula cerebral
e. encfalo
f. bulbo raqudeo
g. tlamo
Hanson, H. R. 1995. Clinical evaluation of cranial nerves I through
VII. Hospital Medicine 31 (10):37.
Pellegrin, T. R. 1997. A faster, focused neurologic exam. Emergency
Medicine 29 (6):68.
1. Como enlace entre los pacientes y los mdicos en un hospital metropolitano grande, una de las obligaciones
que tiene es instruir a los pacientes y a sus familiares acerca de sus enfermedades y tratamiento. En los
siguientes casos, explique por qu los pacientes presentan los siguientes signos y sntomas.
a. La paciente A, de 16 aos de edad, tom una sobredosis de Amytal y fue llevada por sus padres a la sala
de urgencias. Una vez ah, present una frecuencia cardiaca de 45, presin arterial de 85 sobre 55 y
respiracin lenta e irregular.
b. El paciente B tom una sobredosis accidental de Biphetamine y en la sala de urgencias present estado
de excitabilidad, con respiracin rpida, palpitaciones cardiacas, exceso de sudacin, angustia e
irritabilidad.
c. El paciente C tiene 18 aos, y desde que cumpli esta edad bebe cerveza una o dos veces al mes.
Nunca haba consumido licores con contenido alcohlico elevado sino hasta esta noche, en una
esta en la que particip en un concurso de quin bebe ms. En la esta bebi varias onzas de whisky
en unos minutos. Perdi el conocimiento y no podan reanimarlo. Un amigo sobrio lo llev a la
sala de urgencias, todava inconsciente. Su frecuencia cardiaca era lenta, su presin arterial baja y su
respiracin irregular.
2. Suponga que el paciente del mdico del cual usted es asistente tiene enfermedad de Parkinson. l y su
esposa piensan que el problema es muscular. Explqueles qu es lo que realmente est afectado y por qu el
enfermo presenta los sntomas que tiene.
118
12
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
automatismo:
barbitrico:
benzodiacepina:
GABA:
hipntico:
no barbitrico:
sedante:
sueo NREM:
sueo REM:
118
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Hipnticos sedantes y alcohol 119
CICLO DEL SUEO
Aunque los sedantes-hipnticos se utilizan
principalmente para inducir y mantener el sueo,
muchos de estos medicamentos alteran el ciclo
normal del mismo, el cual se divide en dos estados
diferentes: el de ausencia de movimiento ocular
rpido (nonrapid eye movement, t NREM) y el de
movimiento ocular rpido (rapid eye movement, t
REM).
El NREM se ha fragmentado en cuatro etapas. La
progresin de la etapa 1 a la etapa 4 se caracteriza
por un nivel de sueo ms profundo y dura 60 a
90 minutos. Por lo general, despus de la etapa 4
las personas pasan al sueo REM durante unos 20
minutos. Los sueos por lo regular se presentan en el
estado REM. Despus de un periodo de sueo REM,
las personas regresan al estado NREM, y repiten el
ciclo.
Segn el tiempo de sueo, la mayora de las
personas suele atravesar por cuatro a seis ciclos de
sueo por noche.
Etapa 1 de NREM
Las personas se encuentran hasta cierto punto
conscientes de su entorno, pero relajadas. En
condiciones normales, la etapa 1 dura unos
cuantos minutos, y ocupa 4 a 5% del tiempo total
de sueo.
Etapa 2 de NREM
Las personas pierden conciencia de su entorno, pero
pueden ser despertadas fcilmente. La etapa 2 ocupa
alrededor de 50% del tiempo total de sueo.
Etapas 3 y 4 de NREM
Las etapas 3 y 4 se conocen como el sueo de onda
lenta porque en el electroencefalograma (EEG) se
observan ondas delta de gran amplitud y de baja
frecuencia. Se cree que estas etapas de sueo profundo
son de particular importancia para el descanso y la
reposicin fsica, y ocupan cerca de 20 a 25% del
tiempo total de sueo.
120 Captulo 12
REM
La etapa de REM se caracteriza por brotes de
movimiento ocular rpido que aumentan la actividad
autnoma y los sueos. Se piensa que esta etapa es
esencial para la restauracin mental, y durante ella
se revisan los sucesos cotidianos y la informacin se
integra a la memoria. Igual que las etapas 3 y 4,
el REM es un estado profundo de sueo y ocupa
alrededor de 20 a 25% del tiempo total de sueo.
SEDANTES BARBITRICOS
E HIPNTICOS
Los barbitricos se encuentran entre los
medicamentos ms antiguos en la clase de
sedantes-hipnticos. No obstante, tienen una
serie de desventajas y han sido reemplazados en
gran parte por medicamentos ms nuevos. Todos
los barbitricos son similares en estructura al
compuesto originario, el cido barbitrico. Los
barbitricos producen depresin dependiente de la
dosis del SNC. A dosis mayores, todos los barbitricos
ocasionan anestesia general. Los que se describen en
este captulo se utilizan principalmente para sedacin
e hipnosis, en tanto que los que se administran como
anticonvulsivos y anestsicos generales se incluyen en
los captulos 16 y 18, respectivamente.
Mecanismos de accin
Se cree que los barbitricos siguen dos mecanismos
de accin. A dosis ms bajas, aumentan la actividad
inhibidora del cido gamma aminobutrico (gamma- ((
aminobutyric acid, GABA), que es un neurotransmisor
inhibidor del SNC que reduce la excitabilidad
neuronal, sobre todo en el sistema activador reticular.
Aumentar los efectos del GABA reduce la actividad
cerebral y estimula el sueo.
A dosis ms elevadas, los barbitricos causan
depresin general de todo el SNC, de manera similar
a la accin de los anestsicos generales (captulo
18). Aunque no se comprende del todo la actividad
de los barbitricos, se piensa que se relacionan
con la capacidad que tienen de disolverse en las
membranas neuronales, donde intereren con el
funcionamiento y movimiento normal de los iones
que regulan la excitabilidad neuronal y la liberacin
de neurotransmisores excitatorios.
Los principales sitios de accin de los barbitricos
para sedacin e hipnosis son la formacin reticular y
la corteza cerebral. La inhibicin del sistema activador
reticular aminora la estimulacin excitatoria de
la corteza cerebral. Por consiguiente, las personas
quedan sedadas, y con depresin adicional del SNC se
tornan somnolientas. La dosis de barbitricos que
se requiere para producir hipnosis por lo general es
dos a tres veces mayor que la necesaria para producir
sedacin.
Normalmente, los barbitricos aumentan la etapa
2 de sueo, pero disminuyen el sueo de onda
lenta (etapas 3 y 4), adems de suprimir el sueo
REM. Cuando se interrumpe su toma, los pacientes
suelen pasar un tiempo excesivo en el sueo REM
la siguiente noche o las dos siguientes noches para
compensar el periodo de sueo REM perdido (efecto
de rebote REM). Durante el periodo de rebote, las
personas suean ms, y esto ocasiona inquietud,
angustia y pesadillas.
FIGURA 12:1 Reaccin emocional a la depresin gradual del sistema
nervioso central (SNC)
Tensin
Matrimonio
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pleo
E
x
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e
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p
le
o
Tenso Calmado Somnoliento Dormido
Efectos del medicamento: Tranquilizador Sedante Hipntico
Estimulacin del SNC Depresin gradual del SNC
Farmacocintica
Despus de la administracin oral, los barbitricos se
absorben adecuadamente. Una vez que se encuentran
en la circulacin, se distribuyen sin dicultades en
todos los tejidos. Los sntomas de depresin del
SNC ocurren al cabo de 30 a 60 minutos de la
administracin oral. El sistema metabolizador
microsmico de medicamentos (drug microsomal
metabolizing system, DMMS) en el hgado es el que
inactiva a los barbitricos.
Cuando se toman barbitricos de manera constante
por ms de varios das, comienzan a inducir a las
enzimas microsmicas. Induccin signica aumento
en la cantidad de enzimas que metabolizan el
medicamento en el hgado, lo que da por resultado
que el barbitrico se metabolice ms rpidamente.
Por lo tanto, su duracin de accin disminuye, y los
pacientes deben tomar dosis mayores para obtener
el mismo efecto farmacolgico que antes. Cuando
esto sucede, se dice que el paciente ha adquirido
tolerancia.
Cuando ocurre induccin de las enzimas
metabolizadoras, se incrementan todas las enzimas
que metabolizan medicamentos. Por consiguiente,
cualquier otro medicamento que se tome al mismo
tiempo se metabolizar ms rpidamente. Este efecto
es la causa de varias interacciones farmacolgicas. Los
barbitricos se eliminan en su mayor parte a travs
del sistema urinario.
Barbitricos
Fenobarbital
El fenobarbital se clasica como un barbitrico de
accin larga, con una duracin de seis a 12
horas.
En aquellos casos en que se utiliza como hipntico,
al da siguiente produce un efecto de cruda, durante
el cual las personas se sienten drogadas, debido a
la duracin prolongada de accin. Por este motivo
se usa principalmente como sedante, en el que una
dosis debe producir sedacin la mayor parte del da;
tambin se utiliza en el tratamiento de la epilepsia
(captulo 16).
CUADRO 12:1 Dosis para sedacin e hipnosis
de los sedantes-hipnticos que ms se utilizan
LMITE DE DOSIS DIARIA COMN
MEDICAMENTO DURACIN SEDACIN HIPNOSIS
Barbitricos:
No barbitricos:
Benzodiacepinas:
122 Captulo 12
Pentobarbital
Se clasica como sedante-hipntico de accin
intermedia, con una duracin de cuatro a seis horas.
Amobarbital
Es similar al pentobarbital. Adems, ambos se utilizan
por va parenteral para detener las convulsiones.
Secobarbital
Este hipntico de accin corta tiene una duracin
de dos a cuatro horas, y es particularmente til en
personas que tienen problemas para conciliar el
sueo, pero no para quedarse dormidas.
Efectos adversos
Los efectos secundarios que se relacionan con los
sedantes-hipnticos son una extensin de su accin
teraputica (depresin del SNC). Con frecuencia
ocurre somnolencia, boca seca, letargo y falta de
coordinacin, pero estos efectos son ms molestos
que nocivos. Sin embargo, la depresin de reejos y
la alteracin del juicio pueden contribuir a accidentes
graves si el paciente opera vehculos motorizados o
maquinaria pesada cuando toma estos medicamentos.
Los ancianos son particularmente sensibles a
los efectos secundarios, sobre todo a la confusin
mental y a las dicultades para la memoria.
Cuando la memoria se altera por depresin del
sistema nervioso central, los pacientes tal vez no
recuerden cundo tomaron el medicamento por
ltima ocasin. En consecuencia, quiz consuman
ms medicamento en poco tiempo. Este fenmeno,
que recibe el nombre de automatismo, puede
producir intoxicacin farmacolgica, e incluso
la muerte. La sobredosis benigna de los sedantes-
hipnticos se asemeja a la intoxicacin por alcohol
(ebriedad). Entre las caractersticas de este tipo de
intoxicacin se encuentran: habla farfullada, ataxia,
falta de discernimiento, irritabilidad y alteraciones
psicolgicas.
Riesgo de adiccin
El uso prolongado y excesivo de barbitricos da por
resultado tolerancia y dependencia fsica. Adems, se
origina tolerancia cruzada (resistencia) a los efectos
depresores de otros depresores del sistema nervioso
central, como el alcohol y las benzodiacepinas.
El mecanismo para la produccin de tolerancia
y dependencia no se ha determinado claramente.
Sin embargo, se ha observado que suele aparecer
dependencia fsica cuando se toman dosis
teraputicas mayores, en forma peridica, durante
ms de uno a dos meses. Una vez que se produce
dependencia fsica, el medicamento debe usarse
de manera continua para evitar el inicio de los
sntomas de abstinencia, que incluyen angustia,
insomnio, calambres, temblores, conducta paranoica,
delirio y convulsiones. El sndrome de abstinencia
que se relaciona con los sedantes-hipnticos
es especialmente peligroso. Si no se supervisa
adecuadamente en un centro mdico, el paciente
puede morir.
Envenenamiento
por barbitricos
La sobredosis con barbitricos ocasiona depresin
extensa cardiovascular y del sistema nervioso central.
En dosis grandes, estos medicamentos deprimen toda
la actividad cerebral, incluida la de los centros vitales
en el bulbo raqudeo. La inhibicin de los centros
vasomotores en el bulbo raqudeo elimina el control
simptico de los vasos sanguneos, cuya dilatacin
contribuye a la produccin de hipotensin y choque.
En caso de hipotensin, el funcionamiento renal
disminuye, y en consecuencia, hay muy poca o
ninguna produccin de orina (oliguria o anuria) para
eliminar los productos txicos del cuerpo. Los centros
respiratorios medulares tambin se deprimen, lo que
causa respiracin irregular e hipoxia (cianosis). La
intoxicacin grave con barbitricos por lo general
produce coma, depresin respiratoria y la muerte.
No hay antdoto para la sobredosis de barbitricos.
El tratamiento de los pacientes comatosos incluye
terapia de apoyo para mantener la respiracin
y la presin arterial. En ocasiones se recurre a la
intubacin endotraqueal y a la respiracin articial.
Tambin es posible administrar simpaticomimticos
(alfa-adrenrgicos) y lquidos intravenosos (IV) para
elevar la presin arterial. Los diurticos osmticos por
va intravenosa estimulan la produccin de orina,
para posibilitar la eliminacin del medicamento.
Asimismo, la alcalinizacin de la orina (pH de 7.0
o ms) incrementa la excrecin de los barbitricos
ms cidos, como el fenobarbital. La hemodilisis o
dilisis peritoneal es necesaria cuando se deprime el
funcionamiento renal.
Precauciones
Los barbitricos son los medicamentos que con
mayor frecuencia se utilizan para intentos de suicidio.
Debido a que su accin es rpida, los de accin corta
son en particular peligrosos, y muchos pacientes
mueren antes de que se administre tratamiento
mdico. Para evitar que el paciente hospitalizado
acumule el medicamento, es necesario asegurarse
de que degluta el sedante-hipntico en el momento
programado, y nunca deben dejarse tabletas en la
mesa de noche para tomarse a discrecin.
En pacientes con porria intermitente aguda se
contraindican la mayor parte de los barbitricos,
ya que en estos casos el exceso de produccin de
precursores de la hemoglobina (porrina) se acumula
en el hgado. Los sedantes-hipnticos, como los
barbitricos, estimulan e incrementan la produccin
de porrinas que pueden precipitar un ataque
(ocasionando dao nervioso, dolor y parlisis) en
pacientes susceptibles a este trastorno.
Embarazo
Los barbitricos han recibido categora D de embarazo
por parte de la Food and Drug Administration (FDA);
es decir, pueden causar efectos dainos al feto. Por
consiguiente, deben evitarse durante el embarazo.
Los sedantes-hipnticos interactan de manera
extensa con otros medicamentos, adems de
potenciar las acciones de otros frmacos que
deprimen el sistema nervioso central, lo cual aumenta
la depresin de ste y del sistema respiratorio.
Los sedantes-hipnticos y el alcohol son una
combinacin mortal y nunca deben consumirse
juntos.
En virtud de que los barbitricos causan induccin
enzimtica, otros medicamentos se metabolizan
ms rpido en su presencia. Esta aceleracin del
metabolismo disminuye el efecto farmacolgico
de medicamentos como los anticoagulantes orales
y los anticonceptivos orales. La mayor parte de
los sedantes-hipnticos se unen a las protenas
plasmticas, y por ello compiten con otros frmacos
por los sitios de unin a protenas. Por lo general,
el desplazamiento por estos sitios potencia el efecto
farmacolgico del medicamento desplazado.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas son un tipo de frmaco que se
usa ampliamente en el tratamiento de la ansiedad, y
que reciben el nombre de ansiolticos. En el captulo
13 se presenta con mayor detalle la farmacologa
general de las benzodiacepinas. Sin embargo, adems
de producir efectos ansiolticos, tambin deprimen
al sistema de activacin reticular para producir
sedacin e hipnosis. En el mercado se expenden
varias benzodiacepinas especcamente para efectos
sedantes e hipnticos, y stas son las que se incluyen
en el presente captulo (cuadro 12:1).
Mecanismo de accin
Las benzodiacepinas causan efectos sedantes e
hipnticos al aumentar la actividad inhibidora del
cido gamma aminobutrico (gamma-aminobutyric ((
acid, GABA), que es un neurotransmisor del SNC.
Cuando algunas neuronas liberan este cido,
se une a los receptores GABA, lo cual reduce la
excitabilidad neuronal. Las benzodiacepinas se unen
a los sitios receptores (conocidos como receptores
de benzodiacepinas), que mantienen una relacin
estrecha con los receptores GABA. Cuando las
benzodiacepinas se unen a estos ltimos, parece haber
aumento adicional en la actividad inhibidora del
GABA, lo cual aminora todava ms la excitabilidad
neuronal. En el sistema de activacin reticular,
esta depresin causa sedacin o hipnosis, segn el
medicamento administrado.
Farmacocintica
Las benzodiacepinas son medicamentos liposolubles
que ingresan con facilidad al SNC, que se absorben
bien despus de su administracin oral, y que
son metabolizadas por las enzimas microsmicas
de medicamentos. Algunas benzodiacepinas son
metabolizadas para activar metabolitos, que tambin
producen sedacin e hipnosis, y prolongan la
duracin de accin. A diferencia de los barbitricos,
en dosis teraputicas las benzodiacepinas no
causan induccin de las enzimas metabolizadoras
microsmicas. La eliminacin se realiza
principalmente por el conducto urinario.
Flurazepam
El urazepam est clasicado como una
benzodiacepina de accin larga. Forma varios
metabolitos activos, algunos de los cuales tienen vida
media larga. Por este motivo, los efectos sedantes y
ansiolticos de este medicamento suelen ser evidentes
el da siguiente a la dosis hipntica. Esta accin
prolongada puede ser til en pacientes ansiosos,
cuando se desean efectos sedantes al da siguiente.
Por otra parte, la sedacin diurna y la somnolencia
pueden interferir con el trabajo y otras actividades.
Temazepam
Este hipntico de accin intermedia no forma
metabolitos importantes activos. Su duracin de
accin hipntica es de ocho a 10 horas, y suele
haber pocos efectos, o ninguno, al da siguiente. Una
presentacin de temazepam es a modo de cpsulas
de gelatina dura, con inicio demorado de accin.
Esta dosis debe tomarse una a dos horas antes del
momento deseado de sueo.
Triazolam
Es un hipntico de accin corta, sin metabolitos
activos, que por lo general no causa efectos residuales
al da siguiente de la dosis hipntica. Sin embargo,
la duracin de accin breve puede ocasionar que el
paciente despierte temprano por la maana.
124 Captulo 12
Efectos en el ciclo
de sueo
Todas las benzodiacepinas producen efectos similares
en el ciclo de sueo. La etapa 2 NREM aumenta, en
tanto que la etapa 4 NREM suele disminuir. Las
benzodiacepinas no suprimen de manera signicativa
el sueo REM, y por consiguiente, no se origina
rebote de REM cuando se interrumpe su uso.
Ventajas de los hipnticos
de benzodiacepina
Por lo general, las benzodiacepinas no intereren
con el sueo REM. Producen menos tolerancia, y
por lo tanto son efectivas durante unas semanas
ms que los barbitricos. Tampoco inducen a
las enzimas metabolizadoras microsmicas de
manera considerable. Cuando se abusa su uso,
pueden ocasionar menos dependencia fsica que
los barbitricos. Estos factores, junto con la baja
incidencia de efectos adversos, coneren a las
benzodiacepinas una serie de ventajas en relacin con
los barbitricos para sedacin e hipnosis.
Efectos adversos
Los hipnticos de benzodiacepinas se toleran bien,
y cuando se usan adecuadamente producen pocos
efectos adversos. Debido a su vida media ms larga,
el urazepam causa sedacin o efecto de cruda al
da siguiente. El triazolam, cuya duracin de accin es
muy corta, se ha relacionado con insomnio de rebote;
es decir, presencia de insomnio varios das despus
de que se interrumpe el medicamento de manera
abrupta. El triazolam, adems, se ha relacionado con
mayor angustia durante el da. En el captulo 13 se
describen los efectos adversos de las benzodiacepinas.
Precauciones
Embarazo
Se ha demostrado que los hipnticos de
benzodiacepinas ocasionan efectos dainos durante
el embarazo. La FDA los clasica como categora X
de embarazo, y por lo tanto no deben consumirse
durante el embarazo.
Las benzodiacepinas potencian la accin de
otros depresores del SNC, como el alcohol y los
barbitricos. Algunos medicamentos nunca deben
tomarse juntos, a menos que el mdico lo ordene
especcamente.
Se ha demostrado que el metabolismo de las
benzodiacepinas es inhibido por la cimetidina, que
se usa en el tratamiento de lceras intestinales. En
consecuencia, el uso conjunto de estos frmacos
puede aumentar la duracin de accin de las
benzodiacepinas.
DIVERSOS NO BARBITRICOS
Los sedantes-hipnticos no barbitricos (vase cuadro
12:1) constituyen un grupo diverso de medicamentos,
con estructuras qumicas y caractersticas
farmacolgicas diferentes. Varios de ellos, como la
metacualona, han sido retirados del mercado por la
FDA porque originaban tolerancia, dependencia y se
abusaba de su consumo. Dos hipnticos ms nuevos,
el zolpidem y el zalepln, han adquirido popularidad
porque al parecer no interrumpen las etapas normales
del ciclo de sueo. Adems, se piensa que tienen poco
riesgo de que produzcan reacciones de tolerancia,
dependencia y abstinencia. Aqu slo consideraremos
el hidrato de cloral, el zolpidem y el zalepln.
Hidrato de cloral
El hidrato de cloral se relaciona de manera general
con el alcohol. Es metabolizado en el hgado por la
deshidrogenasa de alcohol en tricloroetanol, que
tambin produce efectos hipnticos (metabolito
activo). Su uso principal es como hipntico, sobre
todo en ancianos, ya que suprime el sueo REM
en menor medida que los barbitricos. Los efectos
secundarios del hidrato de cloral incluyen por lo
general depresin excesiva del SNC e irritacin
gstrica. Aunque son capaces de causar tolerancia y
adiccin, no gozan en particular de popularidad entre
quienes abusan de sustancias.
Zolpidem
El zolpidem no es una benzodiacepina, pero acta
en el GABA en forma similar a las acciones de las
benzodiacepinas y los barbitricos. Este medicamento
slo se usa como hipntico y no tiene propiedades
como anticonvulsivo ni como relajante del msculo
esqueltico. Al parecer, no altera las etapas normales
del ciclo de sueo y tampoco se relaciona con el
desarrollo de dependencia o con reacciones de
abstinencia. Tiene vida media corta (dos a tres horas)
y se elimina por la orina. Sus efectos adversos son
raros, y por lo general se limitan a mareo, cefalea,
nuseas y diarrea. La FDA lo clasica con categora B
del embarazo.
Zalepln
La accin de este hipntico, relativamente nuevo,
se asemeja en gran medida a la del zolpidem. Igual
que este ltimo, aumenta las acciones inhibidoras
del GABA. Se absorbe rpidamente del conducto
intestinal y tiene duracin de accin corta. Es en
particular til para las personas con problemas
para conciliar el sueo. Los efectos adversos que
produce comprenden mareo, cefalea y alteraciones
gastrointestinales. Algunos individuos, sobre todo los
ancianos, tal vez presenten cierta confusin mental y
problemas de memoria. Como el zolpidem, se piensa
que el desarrollo de tolerancia y dependencia del
zalepln es menor que el observado con barbitricos
y benzodiacepinas. El zalepln ha sido designado con
categora C del embarazo por la FDA.
ALCOHOL
El alcohol (etanol, whisky, alcohol etilo, o alcohol de
grano) tal vez sea el sedante-hipntico y ansioltico de
uso ms extenso que se expende sin receta mdica y
que se usa por autorreceta.
El alcohol tiene muchos efectos farmacolgicos que se
observan en el cuerpo, como en el SNC, el corazn, el
conducto gastrointestinal y los riones.
Efectos en el SNC
El SNC es extremadamente sensible a la accin
depresora del alcohol. Igual que con otros sedantes-
hipnticos, el alcohol produce en el SNC una
depresin dependiente de la dosis. Despus de ingerir
bebidas alcohlicas, las personas suelen sentirse
estimuladas, desinhibidas y menos conscientes de
s mismas. Sin embargo, esta estimulacin obedece
en realidad a la depresin inicial de las regiones
inhibidoras del cerebro. Conforme aumenta el
nivel de alcohol en el cerebro, progresivamente
se deprimen las bras excitatorias e inhibidoras,
produciendo sedacin, hipnosis y tal vez coma.
A diferencia de otros sedantes-hipnticos, el
alcohol produce cierto grado de analgesia y
antipiresis (reduccin de ebre). Pese a que no se ha
determinado por completo cules son los mecanismos
de accin del alcohol en el SNC, se cree que aumenta
los efectos inhibidores del GABA.
Efectos vasculares
En cantidades reducidas a moderadas, el alcohol
no produce efecto nocivo al corazn. Sin embargo,
puede inducir dilatacin de los vasos sanguneos en
la piel (cutneos) y causar una sensacin de tibieza
y enrojecimiento. En ocasiones, la dilatacin de los
vasos sanguneos genera prdida rpida de calor
corporal, de modo que la temperatura del cuerpo
desciende. La depresin de los centros vasomotores
en el SNC es muy probable que sea la causa de la
vasodilatacin perifrica.
Efectos gastrointestinales
El alcohol estimula la secrecin de saliva y jugos
gstricos (cido y pepsina). En trminos generales,
esta accin da por resultado mayor apetito. Sin
embargo, la ingestin de concentraciones fuertes
de alcohol irrita la mucosa gstrica, y ocasiona
inamacin local (gastritis). En pacientes sensibles, el
aumento de la secrecin de cido, aunado a gastritis,
origina ulceracin gastrointestinal (GI).
Efectos renales
El alcohol estimula mayor eliminacin de orina
(diuresis), en parte debido al incremento en el
consumo de lquido que acompaa a la ingestin de
bebidas alcohlicas. Adems, bloquea la secrecin de
hormona antidiurtica (anti-diuretic hormone, ADH)
en la hipsis, lo cual aminora la resorcin renal de
Administracin
de medicamentos
126 Captulo 12
agua. Por consiguiente, el agua se excreta en la orina.
El alcohol inhibe la secrecin renal de cido rico
por un mecanismo an no esclarecido, que permite
que se acumule cido rico en la sangre. En pacientes
susceptibles (con gota o artritis gotosa), la elevacin
de los niveles de cido rico produce ataques de
inamacin en las articulaciones.
Efectos nutritivos
Adems de sus efectos directos en varios rganos, el
alcohol ejerce una inuencia profunda en el estado
nutritivo de las personas. Es un producto natural que
contiene caloras. Por este motivo, muchas personas
suelen sustituirlo por alimentos nutritivamente ricos,
como la protena. Durante el transcurso de cierto
tiempo, quienes consumen cantidades moderadas a
elevadas de alcohol, en conjunto con una dieta poco
equilibrada, pueden sufrir deciencias de vitaminas
y aminocidos. La deciencia de vitamina B, en
particular, causa el crecimiento y el funcionamiento
anormales del tejido nervioso. Por consiguiente, las
diversas deciencias nutritivas relacionadas con el
consumo de alcohol dan lugar a varios trastornos
como neuropatas, dermatitis (pelagra), anemia y
psicosis.
Metabolismo del alcohol
Despus de ingerirlo, el alcohol se absorbe fcilmente
por todo el conducto GI y a continuacin se
distribuye por todos los tejidos. Sin embargo, el SNC
recibe una concentracin importante de alcohol por
su rico abastecimiento sanguneo. La concentracin
del alcohol en el cerebro es proporcional a la
concentracin de alcohol en la sangre.
A diferencia de otras sustancias, el alcohol se
metaboliza a una frecuencia constante en el hgado.
Sin importar la cantidad que se consuma, slo se
metabolizarn 10 a 15 ml de alcohol puro por hora,
que es la cantidad que contiene una cerveza, una
copa de vino o un coctel de tamao promedio. Esto
limita la cantidad de alcohol que es posible consumir
sin producir ebriedad. El alcohol se metaboliza
principalmente a acetaldehdo, que el cuerpo usa en
la sntesis de colesterol y cidos grasos. En trminos
generales, el alcohol se metaboliza de manera
eciente (alrededor de 95%) a productos bioqumicos
tiles y agua.
La induccin enzimtica se presenta durante su uso
crnico. Por consiguiente, los bebedores habituales
suelen experimentar duracin ms breve de otros
frmacos metabolizados por el sistema macrosmico
del hgado (anticoagulantes orales y muchos otros).
Efectos adversos
Los efectos adversos que se relacionan con el uso
del alcohol se dividen en agudos y crnicos. La
embriaguez aguda produce depresin extensa del
SNC, y las personas presentan ataxia, deterioro del
habla, vista borrosa y prdida de memoria, similar a
los sntomas de intoxicacin ocasionados por otros
sedantes-hipnticos.
Cuando la depresin del SNC es grave, el resultado
puede ser estupor y coma. La piel se encuentra fra
y hmeda, la temperatura del cuerpo desciende y
la frecuencia cardiaca aumenta. El tratamiento
suele dirigirse a proporcionar respiracin de apoyo,
para que el cerebro se mantenga bien oxigenado.
Aun en estado inconsciente, los tejidos corporales
metabolizan el alcohol hasta que el nivel sanguneo
se encuentre fuera de peligro.
El consumo crnico de alcohol se relaciona con
cambios progresivos en el funcionamiento celular.
La elevacin de los niveles de alcohol en la sangre
durante mucho tiempo origina en ltima instancia
tolerancia y dependencia fsica. El sndrome de
abstinencia que acompaa a la adiccin de alcohol
es similar al descrito para otros sedantes-hipnticos.
Por otra parte, su uso crnico altera el metabolismo
del cuerpo, en parte debido al desarrollo de nutricin
deciente o desnutricin. Las deciencias en la
nutricin y en vitaminas inducidas por alcohol
generan varios trastornos neurolgicos, como
encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakoff.
Asimismo, la desnutricin y el alcohol contribuyen
a la produccin de hgado adiposo y de cirrosis
heptica.
Precauciones
Por lo general, los sntomas de intoxicacin con
alcohol se asemejan a los que se relacionan
con coma diabtico, lesiones ceflicas y sobredosis
de medicamentos (otros sedantes-hipnticos).
El paciente que parece estar embriagado debe
permanecer para ser observado hasta que se realice
un diagnstico preciso. De ser posible, se determina
el nivel de alcohol en sangre para conrmar el
diagnstico sospechado.
El alcohol nunca debe combinarse con otros
medicamentos depresores del SNC. La potenciacin
ocurre con cualquier depresor de accin central,
como los relajantes musculares, y los anestsicos,
analgsicos y ansiolticos. Se contraindica
completamente en pacientes con enfermedad
heptica o renal, lceras, hiperacidez o epilepsia.
Embarazo
El consumo de alcohol durante el embarazo se
ha relacionado con efectos fetales dainos y debe
evitarse durante este periodo, ya que el alcohol
atraviesa con facilidad la placenta y se distribuye en
todos los tejidos del feto. Los lactantes expuestos a
niveles circulantes de alcohol en el tero muestran
depresin en la respiracin y los reejos al nacer.
Los lactantes hijos de madres alcohlicas suelen
ser extraordinariamente pequeos, con frecuencia
prematuros y tener retraso mental. No es raro que
el recin nacido de una madre alcohlica sufra
sntomas de abstinencia despus del parto. El
sndrome de alcoholismo fetal es el trmino que
describe las anormalidades fetales, y que incluye
coeciente intelectual bajo, microcefalia y diversas
anormalidades faciales.
Cuando se aplica en la supercie de la piel, el alcohol
produce un efecto de enfriamiento debido a la
evaporacin rpida. Por este motivo, se usa como
bao de esponja para bajar la temperatura elevada.
La aplicacin de alcohol de 70% en la piel acta
como agente bactericida (desinfectante). Aunque su
consumo tiene muy poco valor medicinal asociado,
muchos de los remedios para los resfriados y los
jarabes para la tos que se expenden sin receta mdica
contienen una cantidad importante de alcohol. Esto
se debe a que, presente en estas preparaciones, es
suciente para producir sedacin e hipnosis. Por
consiguiente, el paciente puede estar expuesto a
alcohol sin saberlo.
Disulram
El disulram es un medicamento que se utiliza para el
tratamiento del alcoholismo crnico, ya que interere
con el metabolismo del alcohol. A travs de una serie
de pasos, el alcohol se metaboliza a acetaldehdo, y
a continuacin se convierte en la acetil coenzima A
(CoA).
al cohol
acet al deh do
acet i l coenzi ma A
El disulram hace ms lenta la conversin de
acetaldehdo a la acetil coenzima A. Por consiguiente,
el acetaldehdo se acumula en la sangre, y produce
nuseas, vmito, cefalea e hipotensin, lo cual se
conoce como reaccin al disulram. Cualquier
medicamento que se metabolice a travs de una va
bioqumica similar, como el paraldehdo, tambin
ocasiona una reaccin de disulram en presencia
del disulram. Se instruye a los pacientes que toman
este medicamento a no ingerir bebidas alcohlicas,
incluidos jarabes para la tos, salsas preparadas con
vino y bebidas fermentadas (como la sidra). Mientras
el paciente est tomando disulram, aun una
cantidad pequea de alcohol (1 onza) ocasionar
efectos desagradables. De esta forma, la terapia con
disulram acta como disuasivo de reforzamiento del
consumo de alcohol.
128 Captulo 12
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre el sueo REM y el sueo NREM?
2. Cul es la diferencia entre un sedante y un hipntico?
3. Explique el signicado de automatismo.
4. Diga cul es la diferencia entre los barbitricos y los no barbitricos.
5. Qu signican las siglas GABA?
1. Cul es la indicacin principal para el uso de sedantes e hipnticos?
2. Explique el mecanismo de accin de los hipnticos barbitricos. Cules son los principales sitios de accin
en que producen este efecto?
3. Mencione las diferentes etapas del sueo y las caractersticas de cada una.
4. Cmo alteran los barbitricos el ciclo normal del sueo?
5. Cul es la importancia de la induccin enzimtica que ocasionan los sedantes-hipnticos?
6. Cules son los efectos adversos de los barbitricos?
7. Cul es el funcionamiento normal del GABA?
8. Explique el mecanismo de accin de los hipnticos de benzodiacepina.
9. Cmo alteran los hipnticos de benzodiacepina el ciclo del sueo?
10. Cul es la diferencia principal entre el urazepam y el triazolam?
11. Cules son las ventajas de las benzodiacepinas respecto de los hipnticos barbitricos?
12. Mencione algunos de los efectos que produce el alcohol en los diferentes sistemas del cuerpo.
13. Explique cmo se usa el disulram en el tratamiento del alcoholismo y describa su reaccin.
1. Una mujer de 82 aos ha estado tomando pastillas para dormir durante los ltimos seis meses para conciliar
el sueo. Qu se le puede decir acerca del uso de los hipnticos?
2. En ocasiones, cuando no puede conciliar el sueo, Juan, esposo de Mara, toma urazepam. Ayer por la
noche lleg tarde despus de un banquete, en el que bebi de ms. Como no se senta cansado, tom una
cpsula de urazepam porque al da siguiente deba levantarse temprano para una junta importante. A las 8
a.m., Juan estaba profundamente dormido y Mara no poda despertarlo. Qu pudo haber sucedido?
3. En el consultorio mdico, recibe una llamada del Sr. Smith, a quien recetaron disulram. Se queja de sentirse
terrible y de haber estado vomitando. Arma que se le congestion el pecho y que para ello tom una
cucharada de jarabe para la tos, pero no cree que el vmito tenga algo que ver con el resfriado. Qu piensa
usted?
4. Un joven con antecedentes de abuso ocasional de sustancias, llega al mdico, quejndose de no poder
conciliar el sueo. El mdico le receta un hipntico que no puede volver a surtirse. Cul ser el mejor para
este paciente?
5. Mientras pasaba por un divorcio difcil, a Jos le recetaron 50 mg de butabarbital como auxiliar para el
sueo. Despus de una semana con este rgimen, el butabarbital se torna menos ecaz, de modo que el
mdico aument la dosis a 75 mg por da. Despus de cuatro semanas, Jos termin la receta, y ahora
no duerme bien por las pesadillas que tiene. El mdico se rehsa a renovar la receta para butabarbital,
porque forma hbito. Mientras Jos tomaba el butabarbital, la coumadina que usa para trombosis al parecer
disminuy su efecto teraputico. Jos tena la boca seca y sensacin de letargo.
a. Por qu afect el butabarbital a Jos de esa manera y por qu es importante que interrumpa la
ingestin de ese medicamento?
b. Por qu ayudara a Jos cambiar a una benzodiacepina, como urazepam?
130 Captulo 12
c. Si Jos hubiera estado tomando Tagamet para una lcera, cmo habra afectado la dosicacin del
urazepam?
De ser necesario, utilice los libros de consulta adecuados para responder las siguientes preguntas.
6. Juana es una alcohlica de 36 aos de edad. En varias ocasiones ha intentado dejar de beber, sin xito.
Su mdico decidi iniciar el tratamiento con disulram. Qu se le debe decir a la paciente antes de que
comience a tomar este medicamento?
7. Jorge es un varn sano de 29 aos de edad que recientemente ha tenido problemas para conciliar el sueo.
Su mdico le recet urazepam de 30 mg. Jorge le comenta lo contento que est, puesto que podr dormir
bien por la noche. Trabaja en una ocina de mucho movimiento, y le preocupaba perder su trabajo debido
a su reciente falta de energa. Piensa que sea necesario comentar esto al mdico? Por qu? Se debera
cambiar el tratamiento? De ser as, por cul medicamento se debe cambiar?
8. Julia nunca ha tenido problemas para conciliar el sueo, sino hasta el mes pasado. Est viviendo momentos
de tensin y le es difcil conciliar el sueo. Una vez que lo hace, suele dormir toda la noche. El prestador de
cuidados mdicos le recet zolpidem de 5 mg, durante dos semanas. Considera que la receta fue adecuada?
Por qu?
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra A y encuentre el tema Alcohol, Pregnancy
(Alcohol, embarazo). En este encabezado, haga clic en Fetal Alcohol Syndrome (Sndrome de
alcoholismo fetal). Cmo se diagnostica este sndrome y cules son sus problemas, causas y
caractersticas principales? De nuevo, bajo Diseases and Treatment, haga clic en t Sleep (Sueo) y
explore los diversos encabezados que se relacionan con insomnio, roncar y apnea del sueo.
La National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (http://www.health.org) es
otro dispositivo de bsqueda. Haga clic en Alcohol and Drug Facts (Datos sobre alcohol y sustancias)
y familiarcese con los temas y la informacin disponible, la cual tal vez le resulte til para preparar
informes sobre abuso de alcohol y cmo prevenirlo.
Ancoli-Israel, S. 1997. Sleep problems in older adults: Putting myths
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131
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ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acatisia:
ansioltico:
antipsictico:
aquietamiento:
discinesia tarda:
esquizofrenia:
neurolptico:
neurosis:
parkinsonismo:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
132 Captulo 13
TIPOS DE ENFERMEDAD MENTAL
Existen muchas y muy diversas formas de enfermedad
mental, pero las dos categoras bsicas son las
psicosis y las neurosis. En ambas suele aumentar la
estimulacin del sistema nervioso central (SNC),
que por lo general se maniesta con hiperactividad,
agitacin, y en ocasiones con conductas violentas. Los
medicamentos, que se conocen como tranquilizantes,
se utilizan en el tratamiento de estos estados.
El aquietamiento es el estado mental que se
caracteriza por calma y apacibilidad, pero sin sedacin
o confusin mental de importancia.
Psicosis
La psicosis es un trastorno mental que implica
descompensacin de la personalidad. Los patrones
de pensamiento y las acciones fsicas se presentan
disociados de situaciones de la vida real. Las personas
sufren prdida de contacto con la realidad, y la
conversacin y comunicacin normales quiz sean
imposibles.
Las dos principales formas de psicosis son
la esquizofrenia y la depresin grave. En la
esquizofrenia, el individuo se retrae, su
comportamiento es inadecuado y sumamente
imprevisible, y en ocasiones se acompaa de delirio
y alucinaciones. Algunos pacientes con esquizofrenia
deben ser recluidos en una institucin mental. El
tratamiento requiere de la administracin de una
combinacin de medicamentos y psicoterapia. Los
medicamentos que se usan para tratar la psicosis
reciben el nombre de antipsicticos.
En la depresin grave se presentan alteraciones
notables del estado de nimo, en el que las personas
sienten que todo est perdido. En el captulo 14 se
describe la depresin y su tratamiento.
Neurosis
Muchas situaciones en la vida provocan sentimientos
de temor o ansiedad. El temor es un tipo particular de
respuesta a un peligro conocido. El sistema nervioso
simptico se activa, acompaado de otros cambios
psicolgicos. Para enfrentar estas situaciones, las
personas superan el temor o evitan su causa. En
cualquier caso, los cambios fsicos y conductuales que
se relacionan con el temor dejan de intervenir.
Descubrir que uno tiene un problema mdico,
o una enfermedad mdica grave, suele causar
angustia excesiva. Los conictos psicolgicos
subconscientes, y otras situaciones emocionales,
pueden generar ansiedad cuando se desconoce o se
niega conscientemente la causa subyacente. Aunque
no se conozca la causa de la ansiedad, se suscitan
los mismos cambios psicolgicos y conductuales
que se generan en situaciones de temor. Adems
del aumento de los efectos simpticos, tambin hay
hiperexcitacin de la formacin reticular y la corteza,
que en ocasiones intereren con el sueo y el apetito.
El incremento de la tensin y el tono del msculo
esqueltico contribuyen al cansancio y la fatiga.
La neurosis es, entonces, la acumulacin de
ansiedad y tensin que produce cambios emocionales
y conducta anormal. El tratamiento requiere
psicoterapia para determinar la causa de la ansiedad,
y farmacoterapia para aliviar los sntomas de la
ansiedad. Los medicamentos que se utilizan en el
tratamiento de la neurosis o ansiedad se conocen
como ansiolticos.
ANTIPSICTICOS
Los antipsicticos, que tambin reciben el nombre
de neurolpticos, se administran para suprimir
los sntomas de la esquizofrenia y de otros estados
psicticos. Los antipsicticos tienen accin sedante
en las regiones subcorticales del cerebro. El tlamo y
el sistema lmbico, que regulan el comportamiento,
parecen ser los sitios principales de accin de los
antipsicticos.
La causa de la psicosis no siempre es clara. Sin
embargo, al parecer se debe a una alteracin del
132
psicosis: forma de enfermedad mental que produce
comportamiento extravagante y deterioro de la
personalidad.
reaccin distnica: reaccin que se caracteriza por
espasmos musculares, fasciculaciones, muecas faciales o
tortcolis.
Antipsicticos y ansiolticos 133
funcionamiento de los neurotransmisores del cerebro.
La dopamina resulta de importancia particular, y los
medicamentos que bloquean o reducen los efectos
de este neurotransmisor son ecaces para tratar la
psicosis, en especial la esquizofrenia. En apariencia,
en la psicosis hay exceso de actividad dopaminrgica.
Se cree que el mecanismo de accin de los
antipsicticos hace intervenir la capacidad que tienen
stos de bloquear a los receptores de la dopamina, lo
cual reduce la actividad dopaminrgica al evitar que
la dopamina se una a sus receptores y los
active.
La serotonina es otro neurotransmisor del cerebro
que interviene en el comportamiento psictico.
Algunos de los antipsicticos ms nuevos tienen
acciones que bloquean a los receptores de serotonina
y se conocen como antipsicticos atpicos, porque
sus principales acciones no afectan a la dopamina,
como ocurre con la mayor parte de los
antipsicticos.
Existen varios tipos de medicamentos que se
utilizan por sus efectos antipsicticos. Anteriormente
reciban el nombre de tranquilizantes principales,
pero esta terminologa dej de ser popular. Las
clases de antipsicticos ms importantes son las
fenotiacinas, las butirofenonas, los tioxantenos y
otros medicamentos relacionados.
Fenotiacinas
El trmino fenotiacina denota la estructura qumica
bsica de una gran cantidad de frmacos de
estructura y accin farmacolgica similares. Aunque
algunos de ellos son ms ecaces que otros, todos
producen los mismos efectos farmacolgicos. La
primera fenotiacina, la clorpromacina, se descubri
al inicio de la dcada de 1950. Al cabo de unos
cuantos aos, la clorpromacina haba revolucionado
el tratamiento de la enfermedad mental. Muchos
pacientes que antes se recluan en instituciones
mentales podan regresar a casa y asumir funciones
ms activas en la sociedad. Al cabo de unos aos, el
nmero de pacientes en instituciones mentales se
redujo a casi la mitad.
Las fenotiacinas son un grupo de medicamentos
muy activos. Adems de su efecto antipsictico, son
anticolinrgicos, antihistamnicos, de bloqueo alfa
adrenrgico y antiemticos. Estos efectos adicionales
permiten que las fenotiacinas se usen para el
tratamiento de nuseas, vmito, prurito y algunas
reacciones alrgicas. Se administran por va oral (PO)
y parenteral (IM e IV). Las dosis se deben adaptar de
manera individual, pero para el tratamiento de la
psicosis, la clorpromacina por va oral suele uctuar
de 200 a 1 200 mg al da. En el cuadro 13:1, en la
pgina 134, se presenta una lista de las fenotiacinas y
sus principales usos.
Efectos antipsicticos
Los principales efectos de los antipsicticos son
reducir la conducta extravagante, las alucinaciones
y los trastornos de pensamiento irracional de la
psicosis, sin deprimir de manera considerable
otras funciones intelectuales. Por lo general se
requieren una a dos semanas para que los efectos
antipsicticos se desarrollen plenamente. Si bien con
farmacoterapia los pacientes suelen demostrar menos
inters en el medio que los rodea y menos activacin
conductual, pueden llevar a cabo actividades
cotidianas y comunicarse de manera ms racional.
Aunque la psicosis no se cura, con el medicamento
correspondiente es posible controlarla de manera
adecuada. Asimismo, con frecuencia los pacientes
son ms receptivos a la psicoterapia y a otras medidas
teraputicas.
Efectos adversos
Los efectos adversos comunes, como boca seca,
estreimiento, alteraciones visuales y sedacin
son ocasionados por la accin anticolinrgica y
antihistamnica. Debido a que los antipsicticos
bloquean los efectos de la dopamina, es posible que
se presenten varios efectos neurolgicos secundarios
en los que intervienen los ganglios basales. La
dopamina funciona como neurotransmisor en los
ganglios basales del cerebro, y stos son importantes
en la regulacin del tono y movimiento del msculo
esqueltico (vase el captulo 17).
El uso de fenotiacinas da por resultado tres
estados neurolgicos. Las reacciones distnicas
se caracterizan por espasmos musculares,
fasciculaciones, muecas faciales y tortcolis. La
acatisia describe un movimiento continuo del
cuerpo en el que la persona se encuentra inquieta
y camina constantemente de un lado a otro. El
parkinsonismo, que algunas veces recibe el
nombre de sntomas extrapiramidales, implica
rigidez muscular, temblores y otras alteraciones del
movimiento. Reducir el medicamento, interrumpirlo
o administrar anticolinrgicos de accin central suele
mejorar estos tres estados neurolgicos.
La discinesia tarda, el estado ms grave que
puede presentarse despus de la terapia a largo
plazo con antipsicticos, implica movimientos
involuntarios de los labios, la mandbula, la lengua
y las extremidades. Con frecuencia, los sntomas
aparecen cuando se interrumpe el tratamiento
con antipsicticos, y se suprimen al restituir el
medicamento o al incrementar la dosis. Sin embargo,
esto empeora el estado. Los sntomas de la discinesia
tarda a menudo son irreversibles y no responden al
tratamiento.
Un estado grave y potencialmente fatal, el
sndrome maligno neurolptico (neuroleptic malignant
134 Captulo 13
syndrome, NMS), tambin relacionado con el uso
de antipsicticos, se caracteriza por hipertermia,
rigidez muscular, catatonia (el paciente parece estar
congelado) e inestabilidad del sistema nervioso
autnomo. El tratamiento se requiere de inmediato e
implica interrumpir la administracin del antipsictico
y tratamiento sintomtico de los sntomas.
La alergia a los medicamentos es una complicacin
rara, pero potencialmente peligrosa, del tratamiento
con fenotiacinas. Por lo general, los sntomas
alrgicos consisten en exantema y fotosensibilidad
de la piel, trastornos hemticos y toxicidad heptica
(ictericia colestsica). Entre otros efectos adversos
se encuentran pigmentacin de la piel, depsitos
oculares (cristalino y crnea) y varias alteraciones
endocrinas.
Butirofenonas
Las butirofenonas son un grupo de compuestos
que dieren de las fenotiacinas desde el punto de
vista qumico, pero que producen el mismo tipo de
efectos antipsicticos. El haloperidol es el principal
medicamento de este grupo.
CUADRO 13:1 Antipsicticos y sus principales usos clnicos
LMITE COMN
MEDICAMENTO USO PRINCIPAL DE DOSIS DIARIA
Benzisoxasolas:
Butirofenonas:
Dibenzapinas:
Dihidroindolonas:
Difenilbutilpiperidina:
Fenotiacinas:
Tioxantenos:
Acciones
Miligramo por miligramo, las butirofenonas
son ms potentes que las fenotiacinas. La dosis
oral ordinaria de haloperidol es de 2 a 15 mg al
da. Las butirofenonas producen menos efectos
perifricos (bloqueo adrenrgico, anticolinrgico
y antihistamnico), pero mayores alteraciones del
movimiento. El haloperidol es especialmente til en
el tratamiento de pacientes muy agitados y maniacos.
Efectos adversos
Los efectos adversos de las butirofenonas son
similares a las de las fenotiacinas. Sin embargo, hay
mayor incidencia de sntomas extrapiramidales con
las primeras.
Tioxantenos
Los tioxantenos tienen estructuras qumicas muy
similares a las de las fenotiacinas. Igual que las
fenotiacinas y las butirofenonas, los tioxantenos
ejercen efectos antipsicticos al bloquear la dopamina
en el cerebro. El tioxanteno ms importante es el
tiotixeno.
Acciones
Se dice que los tioxantenos ejercen una accin ms
selectiva que otros antipsicticos, porque no suelen
producir tantos efectos farmacolgicos (sedacin
o inhibicin de la acetilcolina, norepinefrina e
histamina) como las fenotiacinas y butirofenonas.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes de los
tioxantenos incluyen somnolencia e hipotensin
ortosttica. Los pacientes que se vuelven alrgicos a
estos medicamentos pueden desarrollar dermatitis,
ictericia obstructiva o trastornos hemticos (anemia
y leucopenia). Igual que otros antipsicticos, los
tioxantenos pueden causar sntomas parkinsonianos y
otras alteraciones del movimiento.
Otros antipsicticos
Cada vez es mayor el nmero de medicamentos
qumicos que producen efectos farmacolgicos
y adversos, similares a los de las fenotiacinas.
A continuacin se describen sus caractersticas
principales. En trminos generales, debe asumirse
que las propiedades farmacolgicas son similares a
las de las fenotiacinas, a menos de que se indique lo
contrario.
Loxapina
La loxapina es varias veces ms potente que la
clorpromacina, y sin embargo produce efectos
similares. Los efectos de sedacin e hipotensivos son
semejantes a los de las fenotiacinas.
Molindona
La molindona es muy similar a la loxapina en
potencia, farmacologa y efectos adversos.
Clozapina
Este frmaco de baja potencia se clasica como
atpico. Atpico denota al mecanismo antipsictico
de accin que bloquea tanto a los receptores en el
cerebro como a los receptores de la dopamina. La
clozapina tiene una importante actividad bloqueadora
de receptores de serotonina. La sedacin, hipotensin
y efectos anticolinrgicos son prominentes. Se le
ha relacionado con disminucin de la cantidad de
granulocitos, y por lo general se requieren recuentos
sanguneos semanales. A diferencia de la mayor
parte de los dems medicamentos, no causa efectos
extrapiramidales, como parkinsonismo o discinesia
tarda.
Risperidona
La risperidona es un antipsictico atpico con
buena actividad bloqueadora de receptores contra la
dopamina y la serotonina. Los efectos de sedacin,
hipotensin y anticolinrgicos son bajos. Es posible
que con dosis ms elevadas se presenten efectos
extrapiramidales.
Pimozida
La pimozida es un antipsictico que se acompaa
de una alta incidencia de efectos extrapiramidales.
Su uso principal es en el tratamiento del sndrome de
Gilles de la Tourette (trastorno de Tourette), en el cual
hay anormalidades motoras, como tics y arranques
de lenguaje inapropiado (obsceno). La pimozida
tambin se ha relacionado con incidencia de arritmias
cardiacas y tiene el potencial de causar muerte
repentina.
Olanzapina
Este nuevo derivado de la dibenzapina causa
pocos o ningn sntoma extrapiramidal. Igual
que la clozapina, el efecto antipsictico se debe
al antagonismo de los receptores de dopamina
y serotonina en el cerebro. El medicamento se
administra en un horario de una vez al da, sin
importar la hora de las comidas. Las reacciones
adversas ms comunes que acompaan a su uso son
boca seca, somnolencia, mareo, estreimiento y
aumento ponderal.
136 Captulo 13
Precauciones
Embarazo
La mayor parte de los antipsicticos han recibido
categora B o C de embarazo por parte de la Food
and Drug Administration (FDA), y unos cuantos
no han sido clasicados. Como siempre, el uso de
medicamentos durante el embarazo debe evitarse
en lo posible y slo utilizarse cuando los benecios
excedan a los riesgos.
Como se mencion, los antipsicticos producen
efectos anticolinrgicos, de bloqueo alfa,
antihistamnicos y depresores del sistema nervioso
central (SNC). Por consiguiente, interactan con otros
medicamentos que tambin producen estos efectos
farmacolgicos.
Los anticolinrgicos (similares a la atropina)
disminuyen la actividad de las vas urinaria e
intestinal, y aumentan la actividad cardiaca.
Tambin tienden a producir depresin del SNC y
alteraciones mentales, sobre todo en los ancianos.
Debe recordarse, asimismo, que los anticolinrgicos
se contraindican o se usan con precaucin en
personas con glaucoma, hipertroa de la prstata y
obstruccin urinaria e intestinal (vase el captulo 7).
Muchos antihistamnicos tambin tienen actividad
anticolinrgica y causan sedacin. En consecuencia,
otros anticolinrgicos que se toman con
antipsicticos incrementan la frecuencia y gravedad
de las reacciones adversas anticolinrgicas.
La actividad de bloqueo alfa (bloqueo de los efectos
de la norepinefrina y la epinefrina) reduce la presin
arterial. Las personas que toman bloqueadores alfa
para hipertensin, o cualquier otro antihipertensivo,
pueden experimentar hipotensin, hipotensin
ortosttica, desmayo y otros efectos adversos del
bloqueo alfa (vase el captulo 6).
Los efectos depresores del SNC de los antipsicticos
aumentan con los dems medicamentos que
tambin producen sedacin, hipnosis y depresin,
como alcohol, barbitricos, benzodiacepinas,
antihistamnicos, antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos y narcticos. Si se toman juntos,
estos medicamentos pueden causar depresin
excesiva del SNC y dar por resultado coma, depresin
respiratoria o paro respiratorio, y la muerte.
ANSIOLTICOS
La ansiedad o angustia, la tensin y el nerviosismo
son efectos resultantes de la incertidumbre y de
diversas situaciones que se interpretan como una
amenaza o como potencialmente peligrosas. Los
peligros percibidos pueden ser reales u obedecer a
inseguridades personales o conictos psicolgicos
inconscientes. Los cambios siolgicos y
conductuales, como temblores, sudacin, nuseas,
prdida de apetito, latidos cardiacos rpidos y
emocin, son producto de la activacin del sistema
nervioso simptico y reas del cerebro, como el
sistema lmbico, que controla y regula las emociones
y el comportamiento.
Cuando el estado de ansiedad se prolonga, ocurren
importantes cambios conductuales y emocionales,
que pueden dar lugar a un tipo de enfermedad mental
la cual recibe el nombre de neurosis. Los ansiolticos
se utilizan para calmar a los individuos y disminuir
los aspectos poco placenteros de la angustia y el
comportamiento neurtico. Los ansiolticos de
benzodiacepina se usan adems como sedantes,
hipnticos, anticonvulsivos y relajantes del msculo
esqueltico.
Benzodiacepinas
Los ansiolticos ms importantes pertenecen a una
clase qumica que se conoce como benzodiacepinas.
El diazepam y el clordiazepxido son las
benzodiacepinas que se han usado durante ms
de 40 aos. En el cuadro 13:2 se presentan otras
benzodiacepinas de introduccin ms reciente.
Administracin
de medicamentos
Mecanismo de accin
Las benzodiacepinas reducen la excitabilidad y
la actividad funcional de regiones especcas del
cerebro y de la mdula espinal. El cido gamma
aminobutrico (gamma-aminobutyric acid (( , GABA) es
un neurotransmisor inhibidor del SNC, que cuando
se libera de las terminaciones nerviosas se une a los
receptores (conocidos como receptores de GABA),
que se localizan en las membranas de otras neuronas.
Al parecer, el GABA permite que pasen ms iones
de cloruro (Cl
) a las neuronas, lo cual aumenta la

carga negativa de su interior (hiperpolarizacin).
La hiperpolarizacin de la neurona reduce la
excitabilidad neuronal y, por consiguiente, produce
un efecto depresor en esas neuronas.
Las benzodiacepinas se unen tambin a las
membranas neuronales en los sitios receptores
(conocidos como receptores de benzodiacepinas), que
en realidad forman parte de los receptores del GABA.
Cuando el GABA y la benzodiacepina se unen a sus
receptores, pasan ms iones de cloruro a la neurona
que cuando el GABA se une solo. En consecuencia,
se produce mayor grado de hiperpolarizacin y
depresin neuronal. Dicho sencillamente, se cree
que las benzodiacepinas aumentan las acciones
inhibidoras del GABA, lo cual da por resultado menor
actividad (depresin) de regiones especcas del
sistema nervioso central.
Sitios de accin
Existen cuatro principales regiones del SNC donde
las benzodiacepinas ejercen sus efectos depresores:
el sistema lmbico, la formacin reticular, la corteza
cerebral y la mdula espinal. Las funciones ms
importantes de estas reas se describieron en el
captulo 11.
El sistema lmbico participa en la regulacin
de las respuestas emocionales y conductuales.
Cualquier situacin emocional, o que ocasione
angustia, incrementa la actividad de este sistema.
Normalmente, el GABA funciona para inhibir
el exceso de estimulacin del sistema lmbico.
Cuando la angustia es excesiva y contribuye
a un comportamiento neurtico, se recetan
benzodiacepinas para disminuir la actividad del
sistema lmbico. Por lo general, las personas ansiosas
se calman, se vuelven menos emocionales y se
encuentran en mejor estado mental para enfrentar
las situaciones que les producen ansiedad. ste es el
efecto ansioltico.
La formacin reticular regula el grado de agudeza
mental y vigilia. Las anfetaminas y otros estimulantes
CUADRO 13:2 Ansiolticos de benzodiacepina
MEDICAMENTO USO PRINCIPAL DOSIS ORDINARIA
De accin prolongada:
De accin corta:
138 Captulo 13
del SNC aumentan la actividad de la norepinefrina en
la formacin reticular, lo cual incrementa el estado
de vigilia y causa hiperactividad. En condiciones
normales, el GABA disminuye la actividad de la
formacin reticular. Las benzodiacepinas, que
incrementan la actividad inhibidora del GABA, se
usan para producir sedacin e hipnosis (sueo).
Algunas de las benzodiacepinas que se describieron en
el captulo 12 se usan principalmente como sedantes
e hipnticos.
El exceso de estimulacin de la corteza cerebral
puede originar convulsiones y otros tipos de
episodios. Cuando se administran benzodiacepinas
por va parenteral ejercen un efecto anticonvulsivo
en la corteza cerebral, y son muy ecaces para
detener las convulsiones. Se cree que ejercen el efecto
anticonvulsivo al aumentar las acciones inhibidoras
del GABA. El diazepam y el clonazepam son las
benzodiacepinas que se consideran frmacos de
eleccin para detener las convulsiones.
El GABA desempea una funcin importante en
la mdula espinal, pues ayuda a regular el grado
del tono del msculo esqueltico y la capacidad
de respuesta a los reejos espinales, que tambin
mantienen la actividad del msculo esqueltico.
Las benzodiacepinas reducen el tono del msculo
esqueltico al aumentar las acciones inhibidoras
del GABA. La relajacin de este ltimo es til para
el tratamiento de lesiones dorsales, lesiones de la
mdula espinal, distroa muscular y parlisis cerebral,
casos en los que suele haber espasticidad muscular.
Tambin se cree que la relajacin del msculo
esqueltico contribuye a los efectos ansiolticos,
debido a que el aumento de la tensin muscular es un
hallazgo comn en personas ansiosas.
Farmacocintica
Las benzodiacepinas se absorben bien del conducto
GI y la administracin oral es la va normal. Cuando
se necesita una respuesta rpida, tambin pueden
administrarse diazepam, clordiazepxido y lorazepam
por va IM o IV. Las principales diferencias entre las
diversas benzodiacepinas radican en su duracin
de accin, y se dividen en dos grupos: las de accin
prolongada y las de accin corta (cuadro 13:2).
Las benzodiacepinas de accin prolongada tienen
vida media de ms de 20 horas. Asimismo, cuando
son metabolizadas por el hgado, forman metabolitos
activos que por lo general tienen vida media larga.
Cuando se toman diariamente, estos medicamentos
producen efectos de varios das de duracin, debido a
la acumulacin de metabolitos activos en el cuerpo.
Con el tiempo, los metabolitos activos se conjugan
con el cido glucurnico, paso que los inactiva y que
permite que sean eliminados en la orina.
Las benzodiacepinas de accin corta tienen vida
media de cinco a 20 horas. No forman metabolitos
activos, o si lo hacen, stos no contribuyen de manera
signicativa al efecto farmacolgico.
Los ansiolticos se usan para aliviar la tensin
nerviosa y la angustia que ocasionan las neurosis
y otras situaciones de la vida. Calman y relajan al
paciente sin sedarlo excesivamente. Este estado
mental es deseable antes de ciruga, y por ello se usan
ansiolticos de manera amplia como medicamentos
preoperatorios. Tambin se administran para
producir relajacin del msculo esqueltico en varias
alteraciones del mismo, como anticonvulsivos y
antiepilpticos, y como sedantes e hipnticos. El
diazepam y el clordiazepxido se usan tambin en la
abstinencia de alcohol, porque previenen el sndrome
de abstinencia y sirven de auxiliares en el tratamiento
del alcoholismo.
Efectos adversos
Los efectos secundarios ms frecuentes son
somnolencia, confusin, ataxia, alteraciones menores
GI (nuseas y estreimiento) y exantemas. Debe
advertirse al paciente que su rendimiento para operar
mquinas puede alterarse, sobre todo al conducir
automvil.
Los ancianos son ms susceptibles a los efectos
depresores del SNC de estos medicamentos. Entre
otros efectos adversos, aunque son menos frecuentes,
se encuentran irregularidades menstruales, cambios
en la libido, agranulocitosis y cambios en el
funcionamiento heptico.
El uso excesivo de benzodiacepinas se ha
relacionado tambin con amnesia retrgrada
(interferencia de la memoria bajo la inuencia de
un medicamento) y cambios psicticos. Los efectos
Administracin
de medicamentos
psiquitricos han implicado, en algunos casos,
comportamiento agresivo que da por resultado actos
violentos.
Dependencia farmacolgica
Cada vez se reconoce ms la posibilidad que tienen
los pacientes de volverse dependientes de los
ansiolticos. Esta dependencia adopta la forma de
hbito, ms que de adiccin fsica, y el problema
se presenta con pacientes que han estado tomando
un ansioltico por mucho tiempo y cuyo uso se
termin de manera abrupta. Un aspecto importante
por recordar es que los ansiolticos no son curativos,
ya que slo mitigan los sntomas y ayudan a los
pacientes a seguir adelante hasta que la causa real de
la angustia se descubra y se elimine. Con demasiada
frecuencia, los ansiolticos son una muleta para evitar
las incomodidades de la tensin o de la infelicidad
personal.
El abuso de las benzodiacepinas de manera
peridica con dosis mayores que las teraputicas
se acompaa del desarrollo de adiccin fsica. El
sndrome de abstinencia no suele ser tan grave
como con los barbitricos. Asimismo, la reaccin de
abstinencia con medicamento de accin prolongada
quiz no ocurra sino hasta siete a 10 das despus de
que nalice su uso. En el caso de las benzodiacepinas
de accin prolongada tambin puede tomar una a dos
semanas eliminar del cuerpo todo el medicamento y
los metabolitos activos.
Precauciones
Embarazo
Las benzodiacepinas que se utilizan para el
tratamiento de la angustia han recibido categora D
del embarazo, y deben evitarse durante el mismo.
Con otros depresores del SNC, como barbitricos, y
en particular alcohol, ocurren efectos acumulativos.
Han habido varios casos de coma y de dao cerebral
permanente despus de la ingestin simultnea de
diazepam y alcohol.
La cimetidina inhibe a las enzimas metabolizadoras
microsmicas y se ha demostrado que tambin
inhibe el metabolismo del diazepam y de otras
benzodiacepinas. Cuando se toman juntas, los efectos
de las benzodiacepinas se incrementan y prolongan.
Uso de umazenil
El umazenil es un antagonista de los receptores de
benzodiacepina que se administra por va IV para
revertir los efectos depresores de las benzodiacepinas.
Puede usarse en el tratamiento de sobredosis de
benzodiacepinas para antagonizar los efectos
de depresin excesiva respiratoria y del SNC. El
umazenil tambin se utiliza en casos en que se ha
administrado una de las benzodiacepinas para inducir
anestesia. El midazolam es un anestsico inyectable
de benzodiacepina (vase el captulo 18) que se usa
con frecuencia para inducir anestesia general o para
procedimientos mdicos breves, como endoscopia, en
los que se desea un estado de sedacin consciente.
En dicho estado el paciente est despierto pero
sedado, al punto en que los procedimientos
desagradables pueden realizarse sin incomodidad.
El umazenil se usa entonces para revertir los
efectos del midazolam, una vez que se completa el
procedimiento.
En personas dependientes de las benzodiacepinas
(uso o abuso crnico), el umazenil precipita la
reaccin de abstinencia, y en algunos casos ocasiona
convulsiones.
Azapironas
Las azapironas son una nueva clase de ansiolticos
que tambin producen efectos depresores. El primero
y, en la actualidad, el nico medicamento de esta
clase que se expende en el mercado es la buspirona,
que se usa principalmente como ansioltico. Pese a
no estar esclarecido su mecanismo de accin, al
parecer la buspirona produce efecto ansioltico
al actuar en los receptores de serotonina, la cual es
un neurotransmisor en el cerebro que participa en
la regulacin de la ansiedad. Los niveles elevados
de serotonina aumentan la ansiedad. La buspirona
aminora la actividad de la serotonina y el nivel de
ansiedad al unirse a ciertos receptores de serotonina.
En comparacin con las benzodiacepinas,
la buspirona no tiene propiedades sedantes,
anticonvulsivas ni de relajantes del msculo
esqueltico. En la actualidad se considera que
el potencial de tolerancia y dependencia al
medicamento es muy bajo. Entre los efectos adversos
comunes se encuentran mareo, aturdimiento,
exantema y fatiga.
Por lo general, la buspirona se tolera bien y
al parecer hay pocas contraindicaciones para
su uso. Sirve como alternativa adecuada de las
benzodiacepinas, sobre todo cuando los problemas de
dependencia a medicamentos y el abuso de stos son
motivo de preocupacin.
140 Captulo 13
Revisin del captulo
1. Explique los trminos psicosis y neurosis.
2. Cul es la diferencia entre temor y ansiedad?
3. Dena el trmino aquietamiento.
___ 4. Estado que se caracteriza por rigidez muscular, temblores y
alteraciones del movimiento.
___ 5. Forma importante de psicosis.
___ 6. Estado que ocasiona que las personas tengan movimiento
continuo del cuerpo.
___ 7. Movimientos involuntarios de labios, maxilar, lengua y
extremidades, inducidos por frmacos.
___ 8. Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la esquizofrenia.
___ 9. Medicamentos que se utilizan para calmar y reducir
el nerviosismo excesivo.
___ 10. Neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central.
1. Mencione los dos tipos principales de psicosis.
2. Cul es el mecanismo de accin de los antipsicticos?
3. Mencione las tres principales clases de antipsicticos y proporcione un ejemplo de cada uno.
4. Cules son las propiedades farmacolgicas de las fenotiacinas y cmo se relacionan con su uso clnico y
efectos adversos?
5. Describa algunos de los efectos adversos ms graves de las fenotiacinas.
a. acatisia
b. ansiolticos
c. antipsicticos
d. GABA
e. parkinsonismo
f. discinesia tarda
g. esquizofrenia
6. Mencione los principales sitios de accin de las benzodiacepinas y los efectos clnicos que se producen en
cada sitio.
7. Describa los usos clnicos del diazepam.
8. Mencione los efectos adversos y las interacciones farmacolgicas que pueden ocurrir con los ansiolticos.
1. Identique el medicamento adecuado para el tratamiento de cada paciente adulto descrito.
a. La paciente A ha sido diagnosticada como maniaca depresiva y fue trada a la sala de urgencias
(emergency room, ER) en estado de agitacin extrema.
b. El paciente B se encuentra en cuidados intensivos despus de un episodio de delirio y alucinaciones
extraas.
c. El paciente C ha sufrido ansiedad grave desde que se le diagnostic una enfermedad terminal.
d. La paciente D presenta sndrome de Tourette no controlado.
e. El paciente E acaba de ser trado a la sala de urgencias con convulsiones epilpticas tonicoclnicas
generalizadas en progreso.
f. El paciente F est programado para ciruga cardiaca para maana y presenta angustia prequirrgica.
g. El paciente G se halla bajo abstinencia de alcohol en la unidad de desintoxicacin del hospital de la
Administracin de Veteranos Estadounidenses.
2. Se sospecha que cada uno de los siguientes pacientes tuvo efectos adversos al medicamento que se les recet
para psicosis o neurosis. Identique el tipo de medicamento que tal vez se us en cada caso.
a. La paciente A tiene la boca seca, estreimiento y espasmos musculares.
b. El paciente B se present con hipotensin ortosttica y se queja de somnolencia excesiva.
c. El paciente C seala exantema, nuseas, somnolencia, confusin y deciencias en la coordinacin
(ataxia).
d. La paciente D muestra ebre de alto grado y al parecer no puede moverse.
142 Captulo 13
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet, en (http://www.medicine net.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra A. Encuentre Anxiety [Panic Disorder])
(Ansiedad [Trastorno del pnico]) y lea la informacin proporcionada. Tambin haga clic en la letra
P, busque Psychosis y lea la informacin sobre esta enfermedad y su tratamiento.
Benzodiazepines: How safe are they. 1996. Emergency Medicine 28
(9):62.
Bottom, T. N. 2002. Neuroleptic malignant syndrome: A brief review.
Hospital Physician 38 (3): 58.
Dossey, B. 1996. Help your patient break free from anxiety. Nursing
26 (10):52.
Dugue, M., and Neugroschl, J. 2002. Anxiety disorders: Helping
patients regain stability and calm. Geriatrics 57 (8): 27.
Eison, M. S. 1990. Azapirones: Mechanism of action in anxiety and
depression. Drug Therapy Supplement Aug:3. t
Feighmer, J. P., and Boyer, W. F. 1990. Buspirone in the treatment of
depression. Drug Therapy Supplement Aug:9. t
Flaum, M. 1996. Making sense of schizophrenia. Hospital Practice 31
(11):51.
Katerndahl, D. A. 1995. Streamlining your approach to panic
disorder. Hospital Medicine 31 (10):27.
Utilice los libros de consulta adecuados para responder las siguientes preguntas.
3. Cul es la dosis estndar de la clozapina?
4. Cul es el programa de dosicacin estndar de la tioridacina cuando se usa para un adulto con
manifestaciones psicticas?
5. a. Cul es el programa de dosicacin estndar de la pimozida?
b. Cristbal pesa 30 kg. Cul es la dosis mxima de pimozida que debe recibir?
c. Jacobo pesa 89.8 kg. Cul es la dosis mxima para l?
143
143
14
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
depresin:
depresin endgena:
depresin exgena o reactiva:
estimulante psicomotor:
litio:
mana:
monoaminooxidasa (MAO):
Teora de las Monoaminas de la
Depresin Mental:
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
144 Captulo 14
TIPOS DE DEPRESIN
Existen varios tipos diferentes de depresin. La
depresin que es ocasionada por factores externos
(muerte o desempleo) se conoce como depresin
exgena o reactiva. Por lo general hay un periodo
de choque y depresin, seguido de una etapa de
reajuste y de resolucin de que la vida debe continuar.
En este sentido, la depresin reactiva cede por s
misma y no suele requerir farmacoterapia. El amor y
la comprensin de la familia o los amigos brindan el
apoyo que la persona necesita durante la crisis.
El segundo tipo de depresin recibe el nombre de
depresin endgena, y con frecuencia es ms grave
y requiere psicoterapia y farmacoterapia. Este tipo
de depresin se origina en el interior de la persona y
quiz no se relacione con causas que se reconozcan
fcilmente. Se cree que las alteraciones y adaptaciones
psicolgicas decientes o los defectos bioqumicos
son factores que intervienen. En el transcurso de la
vida, pueden suscitarse en intervalos episodios de
depresin endgena.
En algunos casos hay periodos alternos de
hiperexcitabilidad y exaltacin que se conocen
como mana. Los individuos que presentan estos
ciclos alternantes de depresin y mana se calican
como maniacodepresivos. Otro trmino para denotar
esta situacin es el de trastorno bipolar del estado de
nimo.
MEDICAMENTOS QUE SE USAN
PARA TRATAR LA DEPRESIN
Un avance importante para comprender la depresin
ocurri con el descubrimiento de que los niveles
de norepinefrina y serotonina (5-HT) en el cerebro
inuyen en el comportamiento mental. Los niveles
bajos de norepinefrina o serotonina, o ambos, se
relacionan con depresin mental, en tanto que los
niveles altos de norepinefrina o serotonina, o ambos,
pueden intervenir en la mana. Este concepto que
implica la participacin de la norepinefrina y la
serotonina (las cuales se conocen qumicamente
como monoaminas) recibe el nombre de Teora de
las Monoaminas de la Depresin Mental.
Los medicamentos que incrementan los niveles de
norepinefrina o serotonina en el cerebro se conocen
como antidepresivos, y son tiles para el tratamiento
de la depresin mental. Las clases ms importantes de
antidepresivos incluyen a los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), a los antidepresivos
tricclicos (ADT) y los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (selective serotonin reuptake
inhibitors, SSRI).
Por lo general, los estimulantes psicomotores son
anfetaminas o medicamentos similares a stas que
producen estimulacin generalizada del SNC, como
aumentos en el estado de vigilia y la agudeza mental.
Estos medicamentos no son antidepresivos autnticos
y tienen usos teraputicos limitados.
El litio se conoce como estabilizador del estado
de nimo y se usa para el tratamiento de personas
con alteraciones amplias de su estado de nimo, con
mana o con ciclos alternantes de depresin y mana
(trastornos del estado de nimo bipolar).
Inhibidores
de la monoaminooxidasa
La monoaminooxidasa (MAO) es una enzima
que se encuentra en la mayor parte de las clulas
del cuerpo, pero sobre todo en las terminaciones
nerviosas adrenrgicas. El funcionamiento normal de
la MAO consiste en descomponer la norepinefrina y la
serotonina en metabolitos que puedan eliminarse por
los riones. La MAO evita la acumulacin excesiva de
los niveles de norepinefrina y serotonina en el cerebro
y otros tejidos corporales.
Al parecer, en la depresin mental ocurre en el
cerebro disminucin anormal de los niveles de
norepinefrina y serotonina. Los medicamentos
que inhiben o bloquean la MAO se conocen como
144
Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 145
inhibidores de la MAO. Al inhibir dicha enzima,
reducen las cantidades de norepinefrina y serotonina
que se destruyen. Por consiguiente, los inhibidores de
la MAO permiten que se incrementen en el cerebro
los niveles de norepinefrina y serotonina, lo cual
se acompaa de mejora clnica de la depresin.
Los inhibidores de la MAO requieren dos a cuatro
semanas para producir su efecto mximo. Despus de
una semana o ms de tratamiento, suele mejorar el
apetito y el sueo, seguidos de elevacin del estado
de nimo y mejora general del estado mental. Estos
efectos continan durante unas dos semanas despus
de que concluye el tratamiento.
Los inhibidores de la MAO participan en muchas
interacciones farmacolgicas. Se debe ser precavido
si se suministran otros medicamentos, sobre todo si
son antidepresivos, durante la administracin de
inhibidores de la MAO y mientras stos permanecen
en el sistema, ya que es posible que se susciten
interacciones graves.
Restricciones en la dieta
Una de las principales desventajas de la terapia con
inhibidores de la MAO son las restricciones en la
dieta. Muchos alimentos contienen una sustancia que
se conoce como tiramina, que libera norepinefrina
de los grnulos de almacenamiento que se localizan
en las terminaciones nerviosas adrenrgicas. Cuando
se inhibe la MAO, la tiramina libera masivamente
norepinefrina, lo cual produce graves consecuencias,
como crisis hipertensiva o apopleja. Entre los
alimentos que normalmente contienen tiramina se
encuentran el vino, la cerveza, el arenque y ciertos
quesos. Adems, hay otros medicamentos simpticos
que se utilizan en el tratamiento de los sntomas del
resfriado (anticongestionantes y broncodilatadores)
que interactan con los inhibidores de la MAO y
potencian los efectos de los agentes simpticos.
Los pacientes que reciben inhibidores de la MAO
deben recibir instrucciones detalladas respecto de los
alimentos y medicamentos que debern evitar. En el
cuadro 14:1 se presenta una lista de los inhibidores de
la MAO de uso ms frecuente.
Efectos adversos
Al parecer, los inhibidores de la MAO que son capaces
de producir una amplia variedad de efectos adversos,
intereren con la transmisin nerviosa en los
ganglios autnomos. En consecuencia, muchos de los
efectos adversos son similares a los que producen los
bloqueadores ganglionares. Los resultados secundarios
del bloqueo ganglionar incluyen hipotensin
ortosttica, boca seca, estreimiento, retencin
urinaria, vista borrosa e impotencia en varones. Los
inhibidores de la MAO ocasionan estimulacin del
sistema nervioso central (SNC) que da por resultado
insomnio, temblores o convulsiones. Adems, en
ocasiones causan un tipo de dao heptico que
puede ser fatal. Debido a la elevada incidencia de
efectos adversos, muchos mdicos creen que estos
medicamentos deben reservarse para pacientes que no
responden a otros antidepresivos.
Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos reciben este nombre
por la estructura caracterstica de anillo triple que
tienen. Recientemente se introdujeron algunos
antidepresivos nuevos con dos anillos (bicclicos),
cuatro anillos (tetracclicos) y otros con estructuras
qumicas muy diferentes (no tricclicos) que producen
efectos farmacolgicos similares a los de los tricclicos.
La qumica de estos antidepresivos trasciende el
alcance de este libro. Sin embargo, un mtodo
de clasicacin simple implica las sustituciones
qumicas (por lo general de los grupos metilo) en la
molcula de nitrgeno, que est presente en todos los
medicamentos. La mayor parte de los medicamentos
pueden entonces clasicarse como aminas
secundarias (dos sustituciones en el nitrgeno) o
aminas terciarias (tres sustituciones en el nitrgeno).
Otra generalizacin interesante es que las aminas
secundarias incrementan en el cerebro los niveles de
norepinefrina, sobre todo ms que los de serotonina,
en tanto que las aminas terciarias aumentan en el
cerebro los niveles de serotonina, ms que los de la
norepinefrina. La clave para que la terapia sea efectiva
es identicar cul neurotransmisor debe aumentarse
segn el paciente, paso que no siempre es fcil. A
menudo deben probarse varios medicamentos con
cada paciente antes de determinar cul es el ms
ecaz.
Mecanismo de accin
La accin principal de los tricclicos y antidepresivos
relacionados es bloquear la recaptacin de
norepinefrina y serotonina de regreso a las
terminaciones nerviosas de las neuronas. El
resultado es entonces la acumulacin de estos
CUADRO 14:1 Inhibidores de
la monoamino-
oxidasa (MAO)
DOSIS DIARIA ORDINARIA
MEDICAMENTO (DE MANTENIMIENTO)
146 Captulo 14
neurotransmisores en las hendiduras sinpticas. Esta
accin restaura el nivel de actividad neuronal de la
norepinefrina y la serotonina a su cota normal, y
alivia los sntomas y la disfuncin de la depresin.
Las acciones farmacolgicas ocurren al cabo de
unas cuantas horas de administrar el medicamento.
Sin embargo, el efecto antidepresivo completo
requiere dos a cuatro semanas. En consecuencia,
se cree que los tricclicos y los antidepresivos
relacionados producen un efecto a largo plazo que
no se ha esclarecido del todo. Una sugerencia es que
estos frmacos pueden cambiar la sensibilidad de
los sitios de receptores adrenrgicos (norepinefrina)
y serotoninrgicos (serotonina), lo cual aumenta la
actividad de estos neurotransmisores, que es el efecto
deseado para aliviar la depresin.
Acciones farmacolgicas
Adems del efecto antidepresivo, los tricclicos y
los medicamentos relacionados producen grados
variables de sedacin, efectos anticolinrgicos y
bloqueo alfa adrenrgico. El grado de sedacin entre
diversos medicamentos se compara en el cuadro
14:2. En trminos generales, las aminas terciarias
son ms sedantes que las secundarias. La sedacin
suele ser un efecto til, sobre todo en pacientes que
sufren insomnio junto con la depresin. El efecto
anticolinrgico y el de bloqueo alfa se acompaa
de muchas consecuencias secundarias de estos
medicamentos.
Igual que los inhibidores de la MAO, los tricclicos
tambin requieren dos a cuatro semanas para surtir su
mximo efecto. Asimismo, los efectos antidepresivos
de los tricclicos continan durante unas dos semanas
despus de que concluye su administracin. Por
consiguiente, se debe ser sumamente precavido
cuando al paciente se le cambian los inhibidores
de la MAO a tricclicos, o a la inversa, para evitar
interaccin farmacolgica.
Los tricclicos se consideran uno de los
medicamentos ms ecaces para el tratamiento
de la depresin endgena. En comparacin con
los inhibidores de la MAO, son ms seguros y
producen menor incidencia de efectos adversos. En
el cuadro 14:2 se presenta una lista de los tricclicos y
antidepresivos relacionados.
Los tricclicos tienen importante actividad
anticolinrgica, que es causa de muchos efectos
secundarios comunes, como boca seca, estreimiento,
retencin urinaria, latidos cardiacos rpidos,
hipotensin ortosttica, vista borrosa y somnolencia.
Igual que los inhibidores de la MAO, los tricclicos
estimulan al SNC y producen intranquilidad,
temblores, convulsiones o mana.
Los tricclicos tambin pueden ocasionar efectos
txicos cardiacos y hepticos. En el corazn, los
efectos se detectan mediante electrocardiograma. Las
alteraciones en la onda T y los segmentos ST, que
generan arritmias cardiacas graves, constituyen los
cambios ms comunes. En el hgado, los tricclicos
causan un tipo obstructivo de ictericia que se alivia
cuando concluye el tratamiento.
CUADRO 14:2 Antidepresivos tricclicos y relacionados
MEDICAMENTO SEDACIN LMITE DE DOSIS DIARIA ORAL COMN
Aminas secundarias:
Aminas terciarias:
Los antidepresivos tricclicos interactan con varios
medicamentos, como se indica en el cuadro 14:3.
Inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina
Se han descubierto antidepresivos ms nuevos cuyas
acciones farmacolgicas son distintas a las de los
tricclicos. Estos medicamentos se subdividen en dos
clases: los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors,
SSRI) y otros frmacos que suelen clasicarse como
antidepresivos atpicos.
Los SSRI son un grupo de medicamentos que tienen
accin muy selectiva para bloquear la recaptacin e
inactivacin de la serotonina en el cerebro, lo cual
incrementa la actividad de esta ltima, y se cree que
ello produce el efecto antidepresivo. A diferencia
de los tricclicos, los SSRI tienen poca accin para
bloquear los receptores colinrgicos, adrenrgicos
o histamnicos. En consecuencia, estos inhibidores
producen menos efectos secundarios y adversos, y
en la actualidad son los antidepresivos de uso ms
difundido. La uoxetina fue el primer medicamento
de esta clase que se introdujo en el mercado y se
describir con ms detalle, en tanto que los dems
SSRI se presentan en el cuadro 14:4.
La uoxetina se absorbe adecuadamente despus
de la administracin oral. Se metaboliza en el hgado
en un metabolito activo cuya vida media es de
varios das a una semana o ms, y los metabolitos se
eliminan en la orina. Se ha mostrado que la uoxetina
inhibe el metabolismo de otros medicamentos, como
los anticoagulantes y las benzodiacepinas.
La uoxetina ha probado ser tan efectiva en el
tratamiento de la depresin como los tricclicos, y se
indica tambin para el tratamiento de los trastornos
obsesivo-compulsivos (obsessive-compulsive disorders,
OCD), en los cuales las personas tienen impulsos
repetitivos y excesivos de realizar algn acto fsico
o conductual. Estos impulsos intereren y alteran la
rutina cotidiana normal del trabajo y la vida.
Efectos adversos
Los efectos secundarios ms comunes repercuten en
el sistema nervioso central (SNC) y el gastrointestinal
CUADRO 14:3 Interacciones farmacolgicas
de los antidepresivos tricclicos
TRICCLICOS CON RESPUESTA
CUADRO 14:4 Inhibidores
selectivos
de la recaptacin
de serotonina
LMITE DE DOSIS
MEDICAMENTO DIARIA ORAL COMN
148 Captulo 14
(GI), e incluyen cefalea, nerviosismo, insomnio
y temblores. Las alteraciones gastrointestinales
comprenden nuseas, diarrea, boca seca y anorexia. A
diferencia de los tricclicos, que ocasionan aumento
ponderal, los SSRI tienden a reducir el peso y algunos
mdicos los usan para este n.
Los sntomas ms comunes de sobredosis son
nuseas, vmito, agitacin, intranquilidad y otros
signos de excitacin del SNC, y se han informado
convulsiones. A diferencia de muchos de los
tricclicos, los SSRI no causan sedacin.
Antidepresivos atpicos
Los antidepresivos atpicos tambin producen efectos
que son claramente diferentes de los que causan los
tricclicos. Igual que los SSRI, tienen poco efecto en
el bloqueo de receptores colinrgicos, adrenrgicos
o histamnicos, pero afectan a la serotonina y a
otros neurotransmisores, como la norepinefrina y la
dopamina.
Los medicamentos atpicos incluyen bupropin,
que se acompaa de una incidencia elevada de
convulsiones; nefazodona y trazodona, que causan
sedacin e hipotensin, y venlafaxina, cuyos efectos
farmacolgicos son los ms similares a los de los SSRI.
Estimulantes psicomotores
Los estimulantes psicomotores comprenden
a las anfetaminas y a otros medicamentos muy
relacionados, que en realidad no se clasican como
antidepresivos, ya que su papel en el tratamiento de
la depresin es extremadamente limitado. Debido a
los efectos teraputicos retardados de los inhibidores
de la MAO y de los tricclicos, los estimulantes
psicomotores se usan algunas veces durante las
primeras semanas de tratamiento para elevar el nimo
y aumentar la actividad psicomotora.
Las anfetaminas tambin se utilizan para tratar
la narcolepsia (tendencia incontrolada a quedarse
dormido) y la hipercinesia en nios. Las anfetaminas
estimulan la formacin reticular, que incrementa
el estado de vigilia y de agudeza mental y reduce el
nmero de episodios narcolpticos. En los nios
con hipercinesia, las anfetaminas aumentan la
agudeza mental y el intervalo de atencin, que
son importantes para mejorar la capacidad de
aprendizaje. Las anfetaminas tambin parecen calmar
la hiperactividad, resultado que es opuesto a lo que se
esperara y que recibe el nombre de efecto paradjico.
No se ha esclarecido del todo la razn de este efecto.
Adems de la estimulacin mental, las anfetaminas
tambin estimulan la actividad motora o fsica. Esta
estimulacin hace que los individuos que intentan
demorar la fatiga y mantenerse despiertos las usen de
manera inadecuada. Asimismo, la estimulacin del
SNC con anfetaminas se acompaa de menor apetito,
al tiempo que la reduccin ponderal representa otra
rea de abuso de anfetaminas. Debido a que los
benecios teraputicos son pocos, y el potencial de
abuso es grande, hay muy contadas situaciones en las
que se justica su uso.
Mecanismo de accin
Las anfetaminas estimulan al SNC al aumentar la
actividad de norepinefrina y dopamina en el cerebro.
Incrementan la actividad de los neurotransmisores
por varios mecanismos diferentes. Actan
directamente para estimular a los receptores de
norepinefrina y dopamina, as como la liberacin
de estos dos neurotransmisores de las terminaciones
nerviosas, e inhiben su recaptacin de nuevo en las
terminaciones nerviosas. Estas acciones estimulan al
SNC y elevan el estado de nimo. En el cuadro 14:5 se
presenta una lista de estimulantes psicomotores, pero
debe hacerse hincapi en que no son antidepresivos
autnticos y que su uso es extremadamente limitado.
Las anfetaminas tienen la desventaja de producir
tolerancia y dependencia farmacolgica, y se
encuentran entre las principales drogas callejeras
que se fabrican ilegalmente y de las que se abusa. En
el captulo 15 se describe el abuso de anfetaminas.
Los estimulantes psicomotores aumentan la actividad
del sistema nervioso simptico y producen boca seca,
latidos cardiacos rpidos, aumento de la presin
arterial, intranquilidad e insomnio. Las dosis txicas
pueden causar agitacin grave y un tipo paranoico de
psicosis.
CUADRO 14:5 Estimulantes
psicomotores
LMITE COMN DE
MEDICAMENTO DOSIS DIARIA ORAL
Antimaniacos
El litio es el medicamento de mayor uso para
el tratamiento de la mana, y se combina con
antidepresivos en el mtodo para tratar la psicosis
maniacodepresiva o en forma bipolar. Se cree
que en la mana hay exceso de norepinefrina y
tal vez de otras monoaminas (a diferencia de la
situacin que ocurre en casos de depresin) en el
cerebro, que producen excitacin, hiperactividad
y elevaciones excesivas del estado de nimo. La
mana se caracteriza por periodos de hiperactividad y
excitacin, combinados con elevaciones excesivas del
estado de nimo. En general, los individuos maniacos
son muy locuaces, pero la mayor parte de las veces
sus pensamientos e ideas son irreales. El litio parece
reducir la hiperactividad y la excitacin, y tambin
permite organizar mejor los patrones de pensamiento.
Mecanismo de accin
El litio es un elemento que tiene propiedades
qumicas similares al sodio, y el cuerpo lo utiliza
como si fuera sodio. Tanto el litio (Li
+
) como el
sodio (Na
+
) existen en los lquidos corporales a
modo de partculas cargadas, o iones. Sin embargo,
aunque en condiciones normales se requiere Na
+
para la conduccin de impulsos nerviosos, el litio
interere con esta conduccin. El resultado es menor
excitabilidad del tejido nervioso.
Al parecer, el litio tambin aumenta la recaptacin
de norepinefrina y dopamina, y reduce la liberacin de
ambos neurotransmisores. Estas dos acciones
disminuyen la cantidad de norepinefrina y dopamina
libre para producir efectos en las hendiduras
sinpticas. Estos efectos son contrarios a los que
ocasionan los antidepresivos tricclicos, lo cual
sustenta adicionalmente la validez de la Teora de las
Monoaminas de la Depresin Mental.
Farmacocintica
El litio se administra como una sal, carbonato de litio,
en cpsulas o en tabletas de liberacin controlada
y liberacin lenta. Por lo general se requieren una
a dos semanas de tratamiento para observar efectos
teraputicos.
El litio puede ser un frmaco extremadamente
txico. Por consiguiente, los niveles en sangre
se miden peridicamente para evitar cantidades
excesivas de litio en el cuerpo. Los iones de litio y de
sodio compiten entre s para ser eliminados por va
renal.
Para la excrecin apropiada del litio en la orina se
requiere que el consumo de sodio sea adecuado. El
consumo reducido de sodio y la hiponatremia (niveles
bajos de sodio) estimulan la retencin del litio y
pueden ocasionar toxicidad.
Administracin
de medicamentos
Inhibidores de la MAO
Tricclicos
Inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina
150 Captulo 14
Con el litio, los efectos secundarios son comunes
incluso en dosis teraputicas. Inicialmente, la
mayora de los pacientes tiene nuseas o temblores,
que suelen desaparecer con el tratamiento continuo.
En caso de sobredosis son comunes el vmito, la
diarrea, la somnolencia, la prdida de equilibrio, el
zumbido de odos y la miccin frecuente. A niveles
txicos, el corazn y los riones se daan, lo cual
da por resultado arritmias cardiacas o nefritis. Por
consiguiente, cuando se trata a pacientes cardiacos
o renales debe tenerse precaucin extrema. Adems,
en ocasiones el litio produce alteraciones de la
glndula tiroides, y por ello se contraindica en
personas con trastornos tiroideos existentes. En
sobredosis agudas son posibles las fasciculaciones
musculares, convulsiones y colapso circulatorio, que
ocasiona la muerte. El tratamiento tiene por objeto
aumentar la excrecin del litio, forzando lquidos e
incrementando la ingesta de sodio.
Embarazo
El litio ha sido asignado en la categora D del
embarazo por la FDA, y por consiguiente no debe
usarse durante el embarazo.
Administracin
de medicamentos
Revisin del captulo
1. Indique la diferencia entre mana y depresin.
2. Explique qu es la Teora de la Monoamina de la Depresin Mental.
3. Mencione dos tipos importantes de depresin y dena cada uno.
1. De cul neurotransmisor hay deciencia en la depresin mental?
2. Cmo aumentar en el cerebro los inhibidores de la MAO, y los niveles de norepinefrina y serotonina?
3. Explique el mecanismo de accin de los antidepresivos tricclicos.
4. Cules son las principales diferencias farmacolgicas entre los antidepresivos amino secundarios y
terciarios?
5. Qu efectos adversos se relacionan con el uso de antidepresivos tricclicos?
6. Cmo producen sus efectos antidepresivos los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina?
7. Cules son los efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina?
8. Qu es el litio y cundo se indica su uso?
9. Explique los mecanismos de accin del litio.
10. Indique los efectos adversos del litio.
152 Captulo 14
1. Suponga que una de sus obligaciones en la clnica de salud mental donde trabaja es advertir, por cada
paciente, si hay contraindicaciones o interacciones farmacolgicas potenciales en los medicamentos que
estn tomando. Usted tambin participa en las urgencias por sobredosis farmacolgicas.
a. Al paciente A se le diagnostic depresin endgena. Ha estado tomando amitriptilina durante varias
semanas, pero le hace sentir excesivamente somnoliento, de modo que el medicamento se cambi a un
inhibidor de la MAO. El paciente tambin toma un antidescongestivo para alergias, por receta mdica.
Qu debe anotar en su historial con respecto de efectos adversos e interacciones farmacolgicas?
b. La paciente B se present en la clnica por posible sobredosis de litio. Parece somnolienta e informa
mareos y zumbido de odos. Qu debe hacerse para ayudarla a eliminar el exceso de litio de su cuerpo?
2. Jos trabaja como voluntario en la lnea telefnica de urgencias de depresin. Qu tipo de depresin aguda
tienen las siguientes personas que realizaron llamadas annimas?
a. La persona A dice que no tiene ningn motivo para sentirse decado, pero que de todos modos se
siente realmente deprimido. Agrega que suele sentirse desanimado, pero por lo general no tan mal
como ahora. Se pregunta si existe algn tipo de tratamiento o medicamento para el estado en que se
encuentra.
b. La persona B llam para decir que suele ser una persona alegre y despreocupada, pero que se ha
deprimido desde la muerte de su madre, el mes pasado. Piensa que ya debera haber rebasado la peor
parte de su pesar, y se pregunta si debera recibir asesora psicolgica.
3. A Janet se le recet litio para sus estados maniacos. Qu informacin debe incluirse en su asesora mdica?
4. Susana llam al consultorio hoy para pedir consejo. Tom amitriptilina para la depresin durante casi
ocho meses. Est muy resfriada, y compr el antidescongestionante Sudafed. Cuando regres a casa ley las
advertencias en la caja, que indican evitar este medicamento si se estn ingiriendo inhibidores de la MAO
para depresin. Puede tomar este medicamento?
5. El mdico de Rubn le recet fenilcina para su depresin grave. Qu alimentos debe evitar Rubn y por
qu?
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet en (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra D y lea la informacin sobre depresin.
Tambin, bajo Diseases and Treatment haga clic en la letra B y obtenga informacin sobre el t
trastorno bipolar (Bipolar Disorder (( ). Bajo el encabezado de rr Pharmacy and Drugs (Farmacia y
medicamentos) seleccione la primera letra de cualquiera de los medicamentos que se usan para tratar
la depresin, con la nalidad de obtener informacin farmacolgica adicional.
Buffum, M. D., and Buffum, J. C. 1997. The psychopharmacologic
treatment of depression in elders. Geriatric Nursing 18 (4):144. g
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154
15
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
alucingeno:
canabinoide:
dependencia:
drogas de diseador:
escena retrospectiva (ashback):
hashish:
psicomimtico:
sinestesia:
tetrahidrocanabinol (THC):
tolerancia:
tolerancia cruzada:
154
Psicomimticos de abuso 155
ALUCINGENOS DEL TIPO DEL LSD
La dietilamida del cido lisrgico (LSD) es un
frmaco sinttico que se prepar por primera vez
en 1938, y sigue siendo uno de los alucingenos
ms potentes hasta ahora descubiertos. El LSD y
otros alucingenos o psicomimticos producen
efectos farmacolgicos similares. En alguna ocasin se
investigaron el LSD y otros alucingenos para actuar
en el tratamiento del alcoholismo y de enfermedades
mentales. Sin embargo, en la actualidad no tienen
usos teraputicos y se clasican como frmacos de
fraccin I bajo el Acta de Sustancias Controladas. El
LSD es el prototipo del grupo y se describir en mayor
detalle.
Mecanismo de accin
No se ha determinado con certeza de qu manera
el LSD produce efectos alucingenos. En pruebas
recientes se ha sugerido que ste y otros alucingenos
estimulan los receptores de serotonina de ciertas
regiones del cerebro, lo cual interrumpe la actividad
cerebral normal y contribuye a las distorsiones
sensoriales y a los efectos alucingenos.
La dietilamida del cido lisrgico se absorbe
fcilmente del conducto gastrointestinal (GI). La
dosicacin alucingena promedio es de 50 a 100 g.
Los efectos psquicos del LSD por lo general duran
cerca de 12 horas, y los efectos pico ocurren una a dos
horas despus de la administracin oral.
Entre los efectos psicomimticos comunes
se encuentran distorsiones sensoriales y
seudoalucinaciones. Los objetos en movimiento
parecen ir seguidos de un haz de color o se presentan
como patrones geomtricos de colores vivos. Es
posible que se suscite sinestesia, en la que los
individuos perciben ver sonidos o escuchar
imgenes visuales. Asimismo, son comunes las
distorsiones perceptuales en el tamao de los
objetos y las partes del cuerpo. Tambin es comn
la sensacin de separacin de una parte del cuerpo,
o prdida de una parte de ste, o la incapacidad de
reconocer una parte del mismo como la propia.
156 Captulo 15
Adems de los efectos psicomimticos, los
alucingenos son potentes estimulantes del
sistema nervioso central (SNC). Se puede observar
piloereccin, dilatacin de las pupilas y mayor
actividad en los reejos neuromusculares. Los efectos
cardiovasculares incluyen taquicardia y aumento de
la presin arterial.
La dietilamida del cido lisrgico tambin se
acompaa de imgenes retrospectivas, o ashbacks. El
ashback, que puede ocurrir en cualquier momento
despus de la exposicin al LSD, se caracteriza por
muchos de los efectos psicomimticos del mismo, sin
la readministracin de la sustancia. Por lo general,
estas escenas retrospectivas ocurren consecutivas al
uso de otros frmacos psicoactivos, que de alguna
manera precipitan episodios de ashback.
Tolerancia y dependencia fsica
La tolerancia a los efectos psicomimticos del LSD
se desarrolla rpidamente, casi siempre al cabo de
unas cuantas dosis de uso continuo. Asimismo, existe
tolerancia cruzada entre LSD y otros frmacos
de este grupo, de modo que las dosis subsecuentes de
una sustancia que se tome poco despus de otra
reducen los efectos. La tolerancia no se acompaa
de dependencia fsica, y la interrupcin continua
despus del uso crnico no desencadena sntomas de
abstencin.
Intoxicacin y tratamiento
Los signos y sntomas de intoxicacin con LSD
incluyen aumento de la temperatura corporal y la
presin arterial, taquicardia, hiperreexia, pupilas
dilatadas, ansiedad, alucinaciones y conducta
psictica. El LSD tiene un ndice teraputico elevado,
y virtualmente ninguna causa de muerte se ha
relacionado con toxicidad por sobredosis de LSD solo.
En consecuencia, el tratamiento tiene por objeto
proteger a los pacientes de lesiones accidentales,
hasta que se reduzcan los efectos de la sustancia.
Los individuos deben permanecer en un ambiente
tranquilo, no amenazador, y se les asegurar que todo
saldr bien. Los ansiolticos de benzodiacepinas, o
los barbitricos, en ocasiones se usan por sus efectos
sedantes. Este enfoque teraputico se considera el
tratamiento estndar para la mayor parte de los casos
de intoxicacin por alucingenos.
Otros alucingenos tipo LSD
Adems del LSD existen otras dos categoras de
frmacos que producen efectos similares.
Derivados de la triptamina
La psilocibina y la N,N-dimetiltriptamina (DMT) NN
se obtienen de fuentes naturales. La primera se
encuentra en la especie de hongos Psilocybe, y se han
consumido ceremonialmente durante muchos siglos
en culturas nativas. La psilocibina se convierte en
un metabolito activo, la psilocina, que se cree es la
causante de gran parte de los efectos psicomimticos.
La dosis alucingena de esta sustancia es de
aproximadamente 25 mg, lo cual produce efectos de
tres a seis horas de duracin.
La N,N-dimetiltriptamina (DMT) est presente NN
en muchas plantas y se ha usado como rap por
diversas culturas indgenas estadounidenses. Es
inecaz cuando se consume por va oral, y debe
inhalarse o administrarse en forma parenteral. La
dosis alucingena ordinaria que se administra por
inyeccin es de 1 mg/kg de peso corporal, la cual
produce efectos psicomimticos de alrededor de 1 h
de duracin.
Derivados de la fenetilamina
La mezcalina y la 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina
(DOM) son derivados de la fenetilamina, con
estructura similar a la norepinefrina y la anfetamina.
La estimulacin del SNC y los efectos psicomimticos
son caractersticas prominentes de ambas sustancias.
La mezcalina, que se encuentra en la cactcea del
en una El LSD y los alucingenos similares produce l LS y g p
dosis, secuencia de efectos relacionados con la d ,
que se dividen en tres fases: q
e La fase somtica ocurre inicialmente
e en despus de la absorcin, y consiste p , y
autnomos estimulacin del SNC y cambios a y
e naturaleza que son predominantemente de q p
psicomimtica. p
a por distorsiones La fase sensorial se caracteriza p
ones (el usuario sensoriales y seudoalucinacio y (
no son reales), que sabe que las alucinaciones n q ), q
a obtener el usuario. son los efectos que desea q
el mximo efecto de la La fase psquica indica el p q
citarse desorganizacin de sustancia. Pueden susci g
uales, despersonalizacin y los procesos intelectua p , p y
nticas (el usuario cree que alucinaciones autnt ( q
on reales) y episodios las alucinaciones so ) y p
imentar esta fase se considera psicticos. Experim p p
un mal viaje. j
peyote, es uno de los alucingenos menos potentes.
Se absorbe con facilidad del conducto GI y produce
efectos que duran alrededor de seis horas. La DOM
es un compuesto sinttico, cuya dosis alucingena
regular es de 3 a 5 mg, con efectos que duran seis a
ocho horas.
ESTIMULANTES PSICOMOTORES
La anfetamina y la cocana son estimulantes potentes
del SNC de uso difundido. En dosis ms altas,
estas sustancias producen efectos psicomimticos
sobresalientes. Sus acciones centrales y efectos
farmacolgicos son muy similares. Existen diversas
sustancias, relacionadas con las anfetaminas, que
se conocen como drogas de diseador, y son
derivados ligeramente alterados de un medicamento
aprobado, como las anfetaminas o los narcticos.
Sus efectos son muy similares a los del medicamento
aprobado, pero suelen ser ms intensos y alteran
el estado mental. Estas drogas son sintetizadas en
laboratorios ilegales y vendidas en la calle a precios
elevados.
Las principales acciones de las anfetaminas y
la cocana ocurren en el cerebro. Ambas elevan la
cantidad de norepinefrina (NE) y dopamina (DA) en
el cerebro. El incremento de los niveles de NE produce
efectos simpatomimticos perifricos y centrales
prominentes, en tanto que el aumento de los niveles
de DA inuye la actividad conductual, sobre todo
en la que interviene el sistema lmbico. Las acciones
conductuales provienen de la capacidad de ambos
frmacos de actuar como potentes reforzadores de la
conducta, y este refuerzo estimula a quienes abusan
de estos medicamentos a consumirlos repetidamente.
Anfetaminas
Existen varios frmacos que reciben el nombre de
anfetaminas, e incluyen a la propia anfetamina, la
dextroanfetamina, la metanfetamina (speed
1
) y unos
cuantos medicamentos relacionados. Las anfetaminas
son bsicamente aminas simpatomimticas con
estructuras qumicas muy similares a la NE y la
DA. Sin embargo, existen algunas diferencias
farmacocinticas importantes entre los frmacos y los
neurotransmisores. En la gura 15:1 se comparan las
estructuras de la norepinefrina y las anfetaminas.
Farmacocintica
En comparacin con la NE y la DA, las anfetaminas
son liposolubles y no son afectadas por las enzimas
ni los mecanismos de inactivacin que interrumpen
rpidamente los efectos de los neurotransmisores.
Por consiguiente, se absorben bien por va oral,
pasan fcilmente al cerebro y producen efectos de
varias horas de duracin. La inyeccin intravenosa de
anfetaminas, sobre todo de metanfetamina (speed),
se ha convertido en un problema signicativo.
Es comn que los usuarios se inyecten grandes
cantidades en el transcurso de varios das, y durante
estas tandas de altas dosis ocurren los efectos
psicomimticos del estimulante.
El abuso de anfetaminas se basa en la accin que
tienen para inuir en el rendimiento fsico y el estado
de nimo psicolgico. Despus de la administracin
oral, las personas se sienten ms conadas, despiertas,
locuaces y generalmente hiperactivas. Las anfetaminas
aumentan la resistencia y reducen la sensacin de
fatiga. Despus de la administracin intravenosa, se
percibe una aceleracin inicial, que se ha descrito
como orgsmica. La euforia y la excitacin que
producen las anfetaminas son propiedades de refuerzo
importantes en el comportamiento. La conducta
compulsiva hace que se repita el uso del frmaco una
y otra vez para conservar las sensaciones agradables,
la recompensa.
Cuando se interrumpe su uso suele haber
sueo profundo. Al despertar, los usuarios tienen
sensaciones desagradables y depresivas, y quieren
reiniciar de inmediato el consumo del frmaco.
En un inicio, la hiperactividad estimula a las
personas a ser ms activas y diligentes, pero con el
tiempo se deteriora el rendimiento. La actividad
puede continuar por horas, pero tambin es posible
Norepinefrina
Anfetamina
HO
HO
HO
CHCH
2
NH
2
CH
2
CHNH
2
CH
3
FIGURA 15:1 Comparacin de las
estructuras de la norepinefrina y
la anfetamina
1
[N. del T.] La palabra inglesa speed signica velocidad, pero los usuarios de esta sustancia de habla espaola, la conocen con el trmino ingls, d
entre otros.
158 Captulo 15
que se vuelva compulsiva y muy estereotipada. Las
personas se obsesionan y hacen lo mismo una y otra
vez. Conforme aumenta el uso de la anfetamina y las
dosis son ms elevadas, los efectos psicomimticos
se vuelven aparentes y en algunos casos producen
conducta psictica. La psicosis por anfetaminas
es similar a la esquizofrenia paranoide. Aunque
las personas se sientan regocijadas, su apariencia
es melanclica, deprimida y retrada. La conducta
de sospecha, hostilidad y agresin origina actos
violentos. Es posible que se presenten ilusiones
sensoriales, alucinaciones auditivas y visuales, y
percepcin distorsionada de la imagen corporal.
Aunque la psicosis puede suscitarse despus de slo
unas cuantas dosis, por lo general se presenta luego
del uso crnico de dosis elevadas.
Tolerancia y dependencia
La tolerancia a las anfetaminas se adquiere
rpidamente, sobre todo despus de mucho tiempo
de administracin intravenosa, y su uso continuo
lleva al suministro de grandes cantidades. Se crea
tolerancia a la euforia y al efecto supresor del
apetito. Tras su uso crnico, la interrupcin abrupta
da por resultado sntomas de abstinencia fsica,
de benignos a moderados. Al parecer, estos efectos
son predominantemente de carcter psicolgico e
incluyen fatiga extrema, depresin mental y un deseo
intenso por ms anfetamina.
El exceso de estimulacin del sistema nervioso
simptico y el SNC causa varias consecuencias
adversas y complicaciones potenciales. Ya se
describieron los efectos psicomimticos de la
psicosis paranoide. La estimulacin simptica
produce hipertermia y sudacin copiosa, dicultades
respiratorias, temblores y diversos efectos
cardiovasculares. La estimulacin cardiovascular
intensa causa taquicardia, arritmias e hipertensin,
que pueden contribuir a hemorragia intracraneal
y muerte repentina. En ocasiones, despus de uso
intravenoso prolongado, la fatiga intensa y el
agotamiento son seguidos de convulsiones, estado
de coma y muerte. La intoxicacin qumica origina
todos estos estados, acompaados adicionalmente de
prdida ponderal extrema por falta de apetito.
El tratamiento de la intoxicacin con anfetaminas
tiene la nalidad de dar apoyo a las funciones vitales
y proporcionar terapia sintomtica. La acidicacin
de la orina aumenta la eliminacin del frmaco. Los
bloqueadores adrenrgicos y los vasodilatadores se
administran para controlar el exceso de estimulacin
simptica y cardiovascular. Por lo general se preere
el diazepam para el control de las convulsiones,
y cuando se necesita, se usa para sedacin. A las
personas extremadamente agitadas se les administran
antipsicticos, lo cual reduce los sntomas psicticos
al antagonizar las acciones de DA y NE.
Cocana
La cocana se aisl en 1855 de hojas de Erythroxilon
coca. Durante muchos siglos, los indgenas de Amrica
del Sur han mascado hojas de coca para no sentir
fatiga ni hambre. Hacia nales del siglo XIX, la cocana
se consider un frmaco maravilloso y se propuso
para el tratamiento de diversos estados mdicos,
incluida la adiccin al alcohol y la morna. Una vez
que se reconocieron los peligros potenciales del abuso
de la cocana, en 1914 el gobierno de Estados Unidos
decret una ley que restringa y controlaba su uso. En
la dcada de 1970 se redescubri la cocana, cuando
aument en forma drstica el fenmeno de uso de
sustancias recreativas. En aos recientes, el abuso
expandido de la cocana ha generado problemas
sociales y mdicos de importancia.
Los efectos farmacolgicos de la cocana son
similares a los de las anfetaminas. Sin embargo, la
cocana tiene una serie de caractersticas que la hacen
ms popular entre los consumidores de sustancias,
como el hecho de que se prepara de diferentes
maneras, en tanto puedan administrarse por diversos
mtodos. La intensidad y duracin de sus efectos
dependen en gran medida de la manera en que se
prepar y de la va de administracin.
Preparaciones de la cocana
La base de la cocana se extrae de las hojas de la
coca, y se convierte en una sal de hidrocloruro
soluble en agua. sta es la forma en que se exporta
y se adultera con otras sustancias, como azcares y
anestsicos locales. El hidrocloruro de cocana puede
administrarse por va oral, intranasal e intravenosa.
Sin embargo, en las altas temperaturas que se generan
al fumarla se destruye. Existen varios mtodos para
convertir el hidrocloruro de cocana a su forma sin
base (sin hidrocloruro). La cocana sin base es ms
liposoluble y tiene un punto de fusin ms bajo.
En consecuencia, puede fumarse, lo cual permite la
administracin casi instantnea al cerebro de un bolo
concentrado, aunado a un efecto de gran intensidad.
Una forma de cocana sin base, el crack, se prepara
mediante un proceso de alcalinizacin de agua que
forma una sustancia cristalina, de apariencia gnea, y
que produce un sonido crujiente cuando se fuma.
Farmacocintica
La cocana se absorbe del conducto intestinal
y de todas las membranas mucosas. Sus efectos
farmacolgicos se demoran (de 30 a 60 minutos) y
son menos intensos despus de la administracin
oral, en comparacin con otras vas. Las
consecuencias se detectan 3 a 5 min despus de la
administracin intranasal; alcanzan su efecto mximo
en 20 a 30 minutos, y duran 60 a 90 minutos. Los
niveles en plasma medidos una hora o ms despus de
la administracin oral o intranasal son comparables.
Sin embargo, la concentracin de cocana en el
cerebro es la ms importante. La administracin
intranasal de cocana provee en menos tiempo niveles
ms elevados en el cerebro, y por ello sus efectos
son ms intensos. Tanto con inyeccin intravenosa
como fumarla ocasiona consecuencias inmediatas
de alta intensidad, pero de duracin ms breve. Los
efectos pico por estas vas se alcanzan en cuestin de
minutos y duran alrededor de 20 minutos. La cocana
fumada es la va de administracin ms popular, ya
que es ms conveniente que inyectarla, y hay menos
irritacin nasal (sin perforacin del tabique nasal) que
cuando se consume por va nasal. La vida media de la
cocana es de aproximadamente 30 a 40 minutos, y
sus metabolitos se eliminan en la orina.
La cocana es un estimulante poderoso del SNC y
produce euforia notable, conanza en uno mismo y
sensaciones intensicadas de destreza fsica y mental.
Estos efectos, que refuerzan el ego, producen delirios
de grandeza que se han llamado cocainomana.
Las consecuencias psicolgicas positivas van seguidas
de disforia, angustia y sentimientos de depresin,
conforme se aminoran los efectos, creando el deseo
de repetir el consumo de la sustancia una vez ms,
lo cual hace que las personas incurran en juergas
prolongadas de consumo, donde el uso de la cocana
se torna compulsivo. Esta situacin es similar a la
que se observa con las anfetaminas. Sin embargo, la
duracin de accin despus de fumar o inyectarse
cocana es slo de 20 a 30 minutos, en comparacin
con las varias horas de duracin de las anfetaminas.
Por consiguiente, para conservar las sensaciones
agradables la cocana debe administrarse con mucha
ms frecuencia. Esta repeticin contribuye a reforzar
sus propiedades en la conducta y da por resultado
dependencia.
A medida que las dosis se incrementan, la
estimulacin del SNC se vuelve excesiva, con
temblores y tirones mioclnicos que pueden
progresar a convulsiones clonicotnicas. Los efectos
simpaticomimticos perifricos aumentan, as
como la estimulacin cardiovascular, que origina
hipertensin, taquicardia y arritmias, las cuales
pueden progresar a complicaciones graves y muerte
repentina. Despus del consumo de dosis elevadas
o de uso prolongado puede haber psicosis txica,
similar a la que causan las anfetaminas. Los sntomas
incluyen hostilidad, retraimiento social, paranoia,
alucinaciones, delirio y conducta violenta.
Si bien la cuestin de la tolerancia a la cocana no se
ha esclarecido por completo, s se produce tolerancia
aguda a los efectos psicomimticos y psicolgicos
cuando se usa con frecuencia, en intervalos cortos.
Antes de su abuso, difundido en la dcada de 1970,
la cocana era considerada como una sustancia
relativamente segura que no creaba dependencia
fsica. Sin embargo, con la tcnica de eliminar la
base, en la que se administran con frecuencia dosis
ms elevadas diariamente, las pruebas sugieren
que la cocana en efecto produce cierto grado de
dependencia fsica. Muchos tienen la percepcin
errnea de que las sustancias que slo causan
dependencia fsica no suelen ser peligrosas. La cocana
es uno de los frmacos conocidos que ms crea hbito
en el plano psicolgico, y las personas que se vuelven
dependientes de sta corren una suerte similar a
la de los adictos al alcohol, los narcticos y otros
medicamentos que crean adiccin fsica. Los sntomas
de abstinencia de la cocana incluyen ansia de
consumir la sustancia, disforia, irritabilidad, angustia,
depresin, temblores, alteraciones del apetito y del
sueo, e ideas suicidas.
Segn la dosis y el momento desde su administracin,
las personas pueden sentirse eufricas y animadas,
o disfricas, angustiadas y deprimidas. Despus
de juergas prolongadas con consumo de cocana
se puede observar fatiga extrema, agotamiento,
hipertermia, convulsiones y estado de coma. Los
efectos ms graves de la intoxicacin aguda con
cocana repercuten en el sistema nervioso central
y el cardiovascular, ya que dan por resultado
convulsiones y complicaciones cardiacas. La
taquicardia y las arritmias precipitan la brilacin
ventricular y la muerte repentina. La estimulacin
del SNC va seguida de depresin grave del mismo
sistema, lo cual ocasiona insuciencia respiratoria y
colapso cardiovascular. Las personas con enfermedad
cardiovascular subyacente corren mayor riesgo de
complicaciones y muerte sbita. Las reacciones
psicticas que suelen suscitarse despus del uso
prolongado son similares a las que se observan con las
anfetaminas.
El tratamiento de la intoxicacin con cocana es
similar al que se aplica en casos de intoxicacin con
anfetaminas, es decir, de apoyo y sintomtico. El
diazepam es til para controlar las convulsiones y
producir sedacin. En virtud de que la vida media
de la cocana es corta, el peligro ms grande en
la intoxicacin aguda se presenta en las primeras
horas. Los antipsicticos como la clorpromacina y el
haloperidol son tiles, debido a sus numerosos efectos
para antagonizar la DA y la norepinefrina.
Por lo general, el tratamiento de la dependencia
de cocana requiere instruir a las personas sobre los
peligros de su uso continuo, y las modicaciones de
160 Captulo 15
la conducta para controlar el deseo compulsivo de la
sustancia. Un mtodo ms reciente para controlar
la dependencia a la cocana consiste en el uso de
antidepresivos tricclicos (ADT). Se ha informado que
el tratamiento con estos medicamentos aminora los
efectos eufricos de la cocana y reduce al ansia de
continuar su uso.
Drogas de diseador
Varias de las drogas de diseador son derivados de
las anfetaminas, e incluyen metilendioxianfetamina
(MDA, o droga del amor),
metilendioximetanfetamina (MDMA, o Adn o
xtasis) y metilendioxietanfetamina (MDEA,
o Eva), y se consumen por va oral.
Estos derivados de la anfetamina producen
estimulacin del SNC, euforia y distorsiones visuales.
Las dosis ms elevadas ocasionan ansiedad, pnico,
estimulacin simptica excesiva y paranoia. El abuso
crnico suele originar alucinaciones y alteraciones
psicticas, semejantes a la esquizofrenia.
Tratamiento
El tratamiento por intoxicacin con estas sustancias
es similar al de las anfetaminas y la cocana.
DIVERSOS FRMACOS
PSICOMIMTICOS
Fenciclidina
La fenciclidina (PCP) fue objeto de investigacin
como anestsico general en humanos. Sin embargo,
debido a la elevada incidencia de delirio de urgencia
se elimin de la consideracin adicional para este
n, aunque todava se utiliza en la veterinaria para
inmovilizar primates. Como sustancia de abuso, ha
adquirido amplia popularidad debido a sus efectos
psicomimticos.
Mecanismo de accin
La farmacologa de la PCP es compleja. La fenciclidina
produce numerosas acciones farmacolgicas, incluso
estimulacin del SNC, efectos autnomos perifricos,
analgesia y actividad anticonvulsiva. El efecto
psicomimtico que ocurre con dosis no anestsica
es variable, y es resultado de las acciones mixtas de
estimulacin y depresin del SNC en diversos sitios
del cerebro. La fenciclidina interacta con numerosos
transmisores, y se sabe que estas interacciones son
causa de muchas de las acciones de la fenciclidina.
Farmacocintica
La fenciclidina se administra de varias formas:
por inhalacin (fumada), va oral, por insuacin
(resoplo) y por inyeccin intravenosa. Igual que
otros anestsicos, la PCP es liposoluble y se distribuye
ampliamente a los tejidos perifricos donde se
acumula en grasa, que es la causa de la accin
prolongada del efecto.
Con dosis mayores, los efectos de la PCP varan
de manera considerable. Con dosis bajas hay
estimulacin del SNC, euforia y estimulacin
simptica similar a los efectos producidos por las
anfetaminas. Con dosis ms elevadas, los procesos
intelectuales se desorientan y el habla es farfullada,
seguida de parestesia, reejos ms lentos y ataxia. Son
comunes los trastornos de la imagen corporal, con
alargamiento y encogimiento de las extremidades.
Este estado puede durar cuatro a seis horas, despus
del cual hay depresin, junto con un patrn de
conducta paranoide. Es posible que transcurran
varios das hasta que el individuo afectado regrese a
su estado normal. En la toxicidad aguda, las personas
exhiben angustia marcada, agitacin, alucinaciones,
y algunas veces conducta violenta, lo cual tiene la
posibilidad de avanzar a disforia, catatonia, rigidez
muscular, convulsiones, nistagmo, crisis hipertensiva,
coma y la muerte.
Tratamiento de la intoxicacin
El tratamiento inicial es similar al de los alucingenos
tipo LSD: un ambiente no estimulante y calma.
Cuando se considera necesario, se administra
propranolol para controlar el exceso de estimulacin
y diazepam para sedacin. La acidicacin de la orina
a pH 5.5 aumenta la excrecin de la PCP y abrevia su
vida media.
En casos de uso crnico, la tolerancia a los efectos
conductuales y txicos de la PCP se adquiere con
relativa rapidez. Se ha demostrado que la fenciclidina
es un reforzador positivo de la conducta, lo cual
indica el desarrollo de cierto grado de dependencia,
que al parecer es de naturaleza predominantemente
psicolgica, ms que fsica. Cuando se presentan
sntomas de abstinencia incluyen ansia de usar el
frmaco, aumento de la ansiedad y depresin mental.
Marihuana
La fuente de la marihuana es una especie de planta
del camo, llamada Cannabis sativa. Las ores
de la planta hembra son especialmente ricas en
una resina pegajosa en la que se encuentran los
principales psicoactivos en sus concentraciones
ms altas. La resina que se extrae de la planta se
conoce como hashish, y la marihuana por lo
general es la planta seca y desmenuzada (semillas,
ores, ramas y hojas), que se fuma como tabaco.
Las sustancias farmacolgicamente activas de la
marihuana son compuestos que reciben el nombre
de canabinoides. El principal canabinoide activo
en la planta es el tetrahidrocanabinol (THC).
La resina por lo general contiene cerca de 10% de
tetrahidrocanabinol.
Farmacocintica
Los canabinoides son compuestos sumamente
liposolubles. La va de administracin ms comn
de la marihuana es fumada, lo cual proporciona
biodisponibilidad de 10 a 25%, segn la eciencia
de la tcnica de fumar. Los efectos despus de fumar
comienzan a los cinco a 15 minutos; alcanzan su
efecto pico a los 30 a 90 minutos, y por lo general
duran tres a cuatro horas. El tetrahidrocanabinol,
que es muy liposoluble, se distribuye extensamente
por el cuerpo, es captado por los compartimientos
perifricos y por ltimo secuestrado en el tejido
adiposo. La biotransformacin del THC se observa
de manera predominante en el hgado, mediante el
sistema enzimtico microsmico. La degradacin
metablica es compleja, y se han identicado cerca
de 80 metabolitos diferentes. El metabolito primario
es activo y equipotente con el THC. A continuacin,
este compuesto es biotransformado en una serie de
metabolitos inactivos, que entonces son eliminados
por la bilis hacia las heces, en tanto que el resto se
expele por la orina.
Mecanismo de accin
No se ha esclarecido por completo el mecanismo
de accin de los canabinoides. Sin embargo,
recientemente se identic un receptor en el
cerebro al cual se cree se unen los canabinoides.
ste se conoce como receptor de canabinoide.
Adems, se identic en el cerebro una sustancia
endgena, la anandamida, que tal vez se una al
receptor canabinoide, lo cual sugiere que hay
muchas sustancias similares a las canabinoides que
intervienen en las actividades del cerebro. Estos
descubrimientos pueden ayudar en el futuro a
comprender mejor las acciones de los canabinoides.
Los efectos informados de la marihuana de manera
ms constante son enrojecimiento de la conjuntiva y
aumento de la frecuencia cardiaca, que se acrecienta
de 20 a 50 latidos por minuto, en relacin con la
dosis. Con el uso crnico se adquiere tolerancia a
este efecto. Despus de un cigarrillo de marihuana,
el usuario suele sentir relajacin fsica y mental,
sentimientos de euforia y mayor sociabilidad. Estas
sensaciones vienen y van en oleadas. La conversacin
y las ideas tienden a concentrarse en el aqu y
ahora, y no en circunstancias pasadas o futuras. Hay
la sensacin de que el tiempo transcurre lentamente.
En caso de intoxicacin moderada puede presentarse
somnolencia, lapsos de atencin y deterioro de la
memoria de corto plazo. En niveles de intoxicacin
elevados, los reejos se tornan lentos, la coordinacin
muscular disminuye, se hace evidente la ataxia y se
dicultan el habla y la capacidad de concentracin.
El desempeo de varias tareas se deteriora, y cuanto
ms complejo sea el quehacer, mayor ser el grado
de alteracin que se produce. Los estados similares
al sueo, con alteraciones de la percepcin auditiva
y la visual, reejan las acciones psicomimticas
de la marihuana. Los efectos psquicos tambin
pueden incluir disforia, reacciones agudas de pnico
y ansiedad, y episodios psiquitricos. En ocasiones,
la psicosis por marihuana es causada en parte
cuando se desenmascaran trastornos psiquitricos
latentes, y al parecer se presenta en situaciones de
uso inusualmente fuerte. Los sntomas son delirio,
desorientacin y conducta esquizoide.
El uso crnico de la marihuana en los jvenes
con frecuencia se ha relacionado con el desarrollo
de sndrome de falta de motivacin. Sin embargo,
se trata de un tema muy controvertido. En muchos
estudios se ha concluido que la falta de inters
y de motivacin que exhiben muchos usuarios
consuetudinarios de la marihuana ya exista antes
de que se iniciara el uso de la sustancia, y que la
falta de motivacin no es un efecto especco de
la marihuana. Sin embargo, los estudiantes que usan
marihuana con frecuencia durante la escuela y al
estudiar, sin duda limitan su potencial
acadmico y futuro.
En dosis bajas produce broncodilatacin ligera.
Sin embargo, el humo de la marihuana contiene
concentraciones ms elevadas de alquitrn y de
algunos carcingenos que el humo del tabaco. Su uso
crnico puede producir ronquera, tos y bronquitis.
Su consumo pesado da por resultado aumento de
la resistencia de las vas respiratorias, y se ha
relacionado con cambios precancerosos en el epitelio
respiratorio.
La marihuana altera los niveles plasmticos de
algunas hormonas reproductivas. En los varones,
los niveles reducidos de testosterona disminuyen
la cuenta y la movilidad de los espermatozoides.
En las mujeres se suprimen los niveles de hormona
luteinizante (luteinizing hormone, LH) y prolactina,
lo cual produce ovulacin espordica y ciclos
menstruales irregulares. El tetrahidrocanabinol
atraviesa la placenta sin dicultades, y se han
demostrado efectos teratognicos en estudios en
animales. Aunque no se han observado defectos
congnitos especcos en el humano, se ha registrado
peso ms bajo al nacer en hijos de madres que
fumaron marihuana durante el embarazo.
162 Captulo 15
En estudios experimentales se ha mostrado que
la marihuana causa un efecto inmunosupresor leve
y transitorio. En algunos usuarios crnicos se han
observado menores niveles de linfocitos T, si bien
no se ha determinado la importancia clnica de este
efecto.
Se ha demostrado que hay tolerancia a la marihuana,
es decir, menor respuesta a una dosis determinada
cuando se repite. Sin embargo, por lo general
la tolerancia slo se adquiere despus del uso
prolongado de grandes cantidades de marihuana.
La tolerancia es variable y se alcanza en cierto
grado en algunos efectos, como taquicardia,
depresin del SNC y euforia. La tolerancia se revierte
rpidamente despus de interrumpir el uso de la
marihuana. Parte de la tolerancia puede ser de origen
metablico, ocasionada por la induccin de enzimas
microsmicas. Igual que con el tabaquismo crnico,
los alquitranes y residuos del humo de la marihuana
estimulan al sistema enzimtico microsmico.
Sin embargo, este efecto en el metabolismo no
explica toda la tolerancia que se observa. No se ha
demostrado tolerancia cruzada con otros frmacos
psicoactivos.
Despus de uso prolongado, la interrupcin
abrupta de la marihuana ha indicado cierto grado de
dependencia, la cual parece ser ms psicolgica que
fsica, y de una intensidad considerablemente menor
a la que se observa con la cocana y las anfetaminas.
Los sntomas de abstencin son leves, y similares a los
que se perciben en personas que dejan el hbito del
tabaquismo, e incluyen disforia, ansiedad, temblores,
alteraciones del apetito y del sueo y aumento de la
sudacin.
La reaccin de intoxicacin ms comn que requiere
tratamiento es la respuesta aguda de pnico y
angustia, en la que las personas al parecer dejan de
tener el control y sienten que estn perdiendo la
razn. Esta reaccin se observa con mayor frecuencia
en usuarios sin experiencia, que desconocen las
consecuencias de la marihuana. Los efectos rara
vez duran ms de unas cuantas horas. En casos de
agitacin se administra diazepam. Las reacciones
psicticas, que se describieron antes, se presentan
en dosis ms elevadas o con el uso prolongado y
pueden requerir hospitalizacin y tratamiento con
antipsicticos.
Potencial teraputico del THC
El tetrahidrocanabinol y varios de sus derivados se
encuentran en proceso de investigacin clnica para
el tratamiento de glaucoma y como antiemtico para
pacientes con cncer que reciben quimioterapia. El
dronabinol es una frmula del THC que cuenta con
aprobacin para usarse como antiemtico con el n
de combatir las nuseas y el vmito que acompaan
a la quimioterapia. Recientemente tambin se aprob
como estimulante del apetito y para la prevencin
de prdida ponderal en pacientes con diagnstico
conrmado de sndrome de inmunodeciencia
adquirida (SIDA).
Revisin del captulo
___ 1. Debido a esto, las dosis de un medicamento que se toma
inmediatamente despus de otro disminuye los efectos.
___ 2. Debido a esto, y para obtener los efectos deseados, cada
vez se consumen mayores dosis de una sustancia.
___ 3. Sustancia farmacolgicamente activa que se encuentra en
la planta de la marihuana.
___ 4. Debido a esto, para prevenir la abstinencia se requieren cada
vez mayores dosis de una sustancia.
___ 5. Distorsin de la percepcin sensorial que ocurre con el uso del LSD.
___ 6. Efecto alucingeno del LSD que se revive mucho despus
de haberse consumido.
1. Describa brevemente el sndrome psicomimtico.
2. Mencione los efectos farmacolgicos que produce el LSD. Qu es la sinestesia?
3. Describa el desarrollo de la tolerancia al LSD. A qu se reere el trmino tolerancia cruzada?
4. Cul es el tratamiento ordinario para la intoxicacin con LSD o con alucingenos?
5. Qu mecanismo de accin es comn a las anfetaminas y a la cocana?
6. Cules son las caractersticas de la tolerancia y dependencia a los estimulantes psicomotores?
7. Describa los efectos farmacolgicos que produce la fenciclidina (PCP).
8. A qu se reeren los trminos marihuana, canabinoide, tetrahidrocanabinol (THC) y hashish?
9. Diga cules son los efectos farmacolgicos comunes que produce la marihuana.
10. Cules son los efectos adversos que se relacionan con el uso crnico de marihuana?
a. canabinoide
b. tolerancia cruzada
c. dependencia
d. ashback
e. sinestesia
f. tolerancia
164 Captulo 15
Relacione la descripcin en la columna izquierda con la fase correspondiente del uso de alucingenos
que aparece en la columna derecha.
__ 11. Produce los efectos que desea el usuario.
___ 12. Ocurre justamente despus de la absorcin del alucingeno.
___ 13. Un mal viaje.
___ 14. Consiste en estimulacin del SNC y cambios autnomos que
son de naturaleza predominantemente simpaticomimtica.
___ 15. Produce distorsiones sensoriales y seudoalucinaciones.
___ 16. Caracterstica de un efecto mximo de la sustancia.
__ 17. Alteran los pensamientos y produce despersonalizacin,
alucinaciones y episodios psicticos.
1. Marco trabaja en una sala de urgencias que recibe muchos casos de sobredosis de sustancias ilcitas. Cmo
piensa que debe tratar a los siguientes pacientes?
a. La paciente A presenta toxicidad con LSD y muestra ansiedad, paranoia y alucinaciones reales
(a diferencia de seudoalucinaciones, que la persona sabe que no son reales).
b. El paciente B tiene signos y sntomas de intoxicacin con morna, como hipertermia, sudacin
copiosa, dicultad respiratoria, electrocardiograma (ECG) anormal e hipertensin.
c. La paciente C lleg con intoxicacin con cocana, despus de uso continuo y prolongado de la
sustancia. Tuvo una convulsin leve y muestra conducta psictica, hipertermia y agotamiento.
2. Suponga que trabaja en una lnea de atencin telefnica de urgencias de abuso de sustancias. Qu aspecto
de abuso muestra cada una de las siguientes personas que llamaron?
a. La persona A dice que necesita ayuda para dejar la cocana. Su principal razn para hacerlo es que ya
no tiene dinero para comprar la cantidad de cocana que necesita para sentirse bien. Agrega que parece
que cada da consume ms, y ya no se siente tan bien como se senta cuando comenz a utilizar la
droga.
b. La persona B cree necesitar ayuda mdica para su problema con la cocana. La ha estado consumiendo
durante varios meses, y cada vez necesita dosis mayores para no sentirse enfermo y agotado. No puede
imaginar seguir sin cocana, pero sabe que tampoco puede seguirse sintiendo as.
3. Una colega del trabajo le confa que trabajar tiempo completo, asistir a la escuela y atender a su hijo y a su
esposo es agotador, de modo que en ocasiones toma anfetaminas para salir adelante. No considera que se
trate de un problema, porque slo las usa cuando las necesita. Qu debe hacer usted?
a. fase psquica
b. fase sensorial
c. fase somtica
Conexin en Internet
Las siguientes pginas de Internet proporcionan informacin amplia sobre muchos aspectos de abuso
de sustancias, y educacin sobre abuso de sustancias, que le pueden ser de utilidad para preparar
informes y presentaciones:
American Council for Drug Education (http://www.ACDE. org), National Institute on
Drug Abuse (http://www.nida.nih. gov), National Clearinghouse for Alcohol and Drug
Information (http://www.health.org).
Visite esta ltima pgina y haga clic en Alcohol and Drug Facts (Informacin sobre Alcohol y
Frmacos). Bajo este encabezado se encuentran subencabezados para cocana, crack, alucingenos,
marihuana, metanfetaminas y otros. Busque estos encabezados para obtener informacin adicional
sobre el abuso de las sustancias que se incluyeron en este captulo.
Abraham, H. D., and Aldridge, A. M. 1993. Adverse consequences of
lysergic acid diethylamide. Addiction 8:1327.
Des Jarlais, D. C., and Friedman, S. R. 1994. AIDS and the use of
injected drugs. Scientific American 270 (2):82.
Evanko, D. 1991. Designer drugs. Postgraduate Medicine 89 (6):67.
Hannan, D. J., and Adler, A. G. 1990. Crack abuse. Postgraduate
Medicine 88 (1):141.
Hess, D., and DeBoer, S. 2002. Ecstasy. American Journal of Nursing 102 g
(4):45.
Understanding drug addiction: Implications for treatment. 1996.
Zafar, H., Vaz, A., and Carlson, R. W. 1997. Acute complications of
cocaine intoxication. Hospital Practice 32 (2):167.
4. Se encuentra en casa de un colega, el cual saca marihuana. Usted qu hara?
5. Un colega del trabajo padece problemas sinusales crnicos. Despus de varios meses, le confa que usa
cocana como forma recreativa. Usted qu debe hacer?
166
16
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
anticonvulsivo:
antiepilptico:
clnico:
convulsin:
convulsin de ausencia:
convulsin generalizada:
convulsin tonicoclnica:
convulsiones parciales:
epilepsia:
166
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Antiepilpticos 167
TIPOS DE EPILEPSIA
Existen muchos tipos diferentes de epilepsia, y el
diagnstico adecuado es esencial para seleccionar el
tratamiento correspondiente. Una herramienta de
diagnstico importante que sirve de auxiliar para
la deteccin de epilepsia es el electroencefalograma
(EEG), que registra la actividad elctrica del cerebro.
Cada uno de los tipos especcos de epilepsia produce
patrones elctricos caractersticos, que pueden
registrarse fcilmente en el EEG e identicarse. La
clasicacin de las distintas epilepsias se basa en
un examen neurolgico y en la evaluacin EEG. A
continuacin se describen los tipos ms comunes de
epilepsia.
Convulsiones generalizadas
Las convulsiones generalizadas se originan en
los hemisferios cerebrales, con afeccin de ambos,
y se clasican como convulsiones tonicoclnicas,
mioclnicas y de ausencia.
Convulsiones tonicoclnicas
Estas convulsiones producen contracciones motoras
involuntarias del cuerpo completo y se conocen
tambin como convulsiones de tipo gran mal. Las
convulsiones tnicas son espasmos convulsivos
que se caracterizan por contracciones musculares
sostenidas. Las convulsiones clnicas son espasmos
convulsivos con alternancia de rigidez y relajacin en
sucesin rpida. En las convulsiones tonicoclnicas
se observan tambin miccin y defecacin no
controladas. Una crisis por lo general dura uno a dos
minutos. Despus de las convulsiones, las personas
sienten confusin, fatiga y dolor muscular. La serie
de convulsiones tonicoclnicas sin interrupcin
recibe el nombre de estado epilptico, el cual es
una urgencia mdica mayor y requiere tratamiento
inmediato para evitar la muerte.
Convulsiones mioclnicas
Este tipo de convulsiones producen contracciones
involuntarias motoras que suelen ser breves y
limitadas a una parte del cuerpo. Sin embargo, es
posible que se extiendan y se vuelvan generalizadas.
Convulsiones de ausencia
Las convulsiones de ausencia son convulsiones
generalizadas que por lo general se limitan a un breve
deterioro de la conciencia, lo cual puede adoptar la
forma de jar la mirada o parpadear rpidamente
durante 10 segundos a 2 minutos. Aunque hay
alteracin del estado de conciencia, las personas no se
caen ni sufren convulsiones motoras. Despus de una
convulsin de este tipo, la actividad suele continuar
como si nada hubiera sucedido. Este tipo de epilepsia
tambin se conoce como de pequeo mal.
Convulsiones parciales
Las convulsiones parciales se clasican como
sencillas o complejas.
Convulsiones parciales sencillas
Pueden ser de naturaleza sensorial o motora;
a menudo involucran una regin limitada del
cerebro y se maniestan con cambios sensoriales
(entumecimiento) o fasciculaciones musculares,
que se restringen a una parte del cuerpo. Estas
estado epilptico: serie continua de convulsiones
tonicoclnicas o de gran mal.
tnico: espasmo convulsivo que se caracteriza por
contracciones musculares sostenidas.
168 Captulo 16
convulsiones son de duracin breve y por lo general
sin prdida de conciencia.
Convulsiones parciales complejas
En la mayor parte de los casos, estas convulsiones
incluyen prdida de conciencia por no ms de dos
minutos, y se acompaan de un tipo de movimiento
caracterstico que se ha denido como sin
propsito, porque no tiene objetivo ni involucra
cosas como chasquido con los labios. El trmino
psicomotor se utiliza tambin para describir estas r
convulsiones. Despus de la crisis, la persona no suele
recordar lo que ocurri. Las convulsiones parciales
complejas se extienden para abarcar otras partes del
cuerpo, o volverse tonicoclnicas y afectar a todo
el cuerpo.
PARA CONTROLAR LA EPILEPSIA
Todos los medicamentos primarios que se utilizan
para el tratamiento de la epilepsia tienen propiedades
anticonvulsivas. El anticonvulsivo se dene como
el frmaco que por lo general se administra por va
IM o IV, y que evita o detiene las crisis convulsivas. El
trmino antiepilptico inere que el medicamento,
que en la mayor parte de los casos se administra por
va oral, puede usarse de manera prolctica para
reducir o prevenir convulsiones epilpticas. No todos
los medicamentos con actividad anticonvulsiva
se usan en casos de epilepsia, ya que muchos
anticonvulsivos producen un cambio considerable
de sedacin que interere con el desempeo de las
actividades cotidianas.
Los antiepilpticos disminuyen la excitabilidad de
las clulas del cerebro, y en consecuencia reducen
la incidencia y gravedad de las convulsiones, accin
que permite que las personas afectadas tengan
mayor control sobre su vida cotidiana. Hay diversas
clases de medicamentos que tienen propiedades
antiepilpticas. Cada una se describir en relacin
con el tipo de epilepsia para la que se usa. En el
cuadro 16:1 se resumen los antiepilpticos de uso ms
frecuente y sus principales indicaciones.
Barbitricos
Los barbitricos, ya descritos respecto de sus
propiedades sedantes e hipnticas, son
excelentes anticonvulsivos. Todos con propiedades
anticonvulsivas, pero slo unos cuantos, como el
fenobarbital y el mefobarbital, tienen la propiedad
adicional de ser antiepilpticos. En dosis menores,
los barbitricos tienen un efecto selectivo para
prevenir convulsiones. La sedacin y la hipnosis son
los efectos farmacolgicos comunes que producen los
barbitricos. Sin embargo, en el tratamiento de
la epilepsia, la sedacin o la hipnosis excesiva es
un efecto secundario no deseado. Por fortuna, la
tolerancia a los efectos sedantes e hipnticos se
adquiere con el uso crnico. Los barbitricos se usan
solos, o en combinacin con otros antiepilpticos.
CUADRO 16:1 Antiepilpticos ms usados,
con sus indicaciones principales
LMITE DE DOSIS DE
MANTENIMIENTO ORAL COMN
MEDICAMENTO INDICACIN PRINCIPAL EN ADULTOS
Antiepilpticos 169
Mecanismo de accin
Como se mencion en el captulo 12, una de las
acciones de los barbitricos es la de incrementar
los efectos inhibitorios del neurotransmisor cido
gamma aminobutrico (gamma-aminobutyric acid (( ,
GABA), lo cual suprime en el cerebro la excitabilidad
de las neuronas epileptgenas y hace menos
probable que descarguen e inicien una convulsin.
El efecto del GABA ocurre con dosis menores, y por
consiguiente limita la accin sedante y depresora de
los barbitricos.
Los barbitricos, como el fenobarbital, se usan
principalmente para el tratamiento de todo tipo
de convulsiones parciales, y en el control de las
tonicoclnicas.
La interrupcin repentina de estos medicamentos
puede producir convulsiones. Por consiguiente,
cuando se desea retirar un barbitrico, debe reducirse
paulatinamente la dosis durante el transcurso de una
a dos semanas.
Hidantonas
El medicamento ms importante de esta clase es la
fenitona, la cual es un antiepilptico muy potente
que puede usarse en varios tipos de epilepsia, y tal vez
sea el antiepilptico disponible de mayor importancia.
Una ventaja signicativa de la fenitona es que
produce poca sedacin. La etotona y la fosfenitona
son otras hidantonas.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la fenitona y de otras
hidantonas comprende inuir en los iones de sodio
en las clulas del cerebro. Al parecer, en la epilepsia
se altera la distribucin de los iones que intervienen
en la actividad elctrica del cerebro. La fenitona
reduce el nivel de iones de sodio (Na
+
) al interior
de las clulas nerviosas, y este cambio disminuye la
hiperexcitabilidad de stas al iniciar la convulsin
epilptica. En consecuencia, la incidencia de
convulsiones se aminora drsticamente en la mayora
de los pacientes epilpticos.
La fenitona se usa para todos los tipos de
convulsiones parciales, y tambin para las
tonicoclnicas generalizadas.
Efectos adversos
Los efectos adversos de cada una de las hidantonas
son similares. La mefenitona causa la mayor
incidencia de este tipo de efectos, en tanto que la
etotona provoca los menos. Los resultados adversos
ms comunes afectan al cerebelo, y los sntomas
son mareo, alteraciones visuales y desequilibrio
ortosttico. Entre otros efectos se encuentran
exantemas, hirsutismo e hiperplasia gingival. La
higiene dental adecuada ayuda a prevenir este
problema en las encas.
Carbamacepina
La carbamacepina se relaciona estructuralmente con
los antidepresivos tricclicos. Su mecanismo de accin
es similar al de la fenitona e implica una accin para
bloquear los canales de los iones de sodio.
Esta accin reduce la cantidad de iones de sodio
al interior de las clulas nerviosas e inhibe la alta
frecuencia y la descarga repetitiva de las neuronas.
Asimismo, este medicamento contiene propiedades
analgsicas, las cuales son tiles en el tratamiento de
la neuralgia del trigmino y estados relacionados.
La carbamacepina se utiliza para el tratamiento
de todos los tipos de convulsiones parciales y
generalizadas tonicoclnicas.
Efectos adversos
Los efectos secundarios comunes incluyen nuseas,
vmito, diplopa, somnolencia y mareos. Los efectos
ms graves son alteraciones hepticas, ictericia y
depresin de la mdula espinal, que puede producir
anemia aplsica. En sobredosis, la carbamacepina
ocasiona convulsiones y depresin respiratoria.
cido valproico
El cido valproico es uno de los pocos medicamentos
que se utiliza en todos los tipos de epilepsia. Su
mecanismo de accin se relaciona con su capacidad
de aumentar los niveles de GABA, que es el
neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso
central (SNC). El cido valproico tiene pocos efectos
para causar sedacin.
Efectos adversos
Los efectos secundarios ms comunes del cido
valproico son nuseas, vmito, diarrea y temblores. El
problema ms grave que produce es el desarrollo de
toxicidad heptica potencialmente fatal, sobre todo
en pacientes jvenes. La causa de esta toxicidad se ha
relacionado con los metabolitos del cido valproico,
que son hepatotxicos.
Primidona
La primidona se relaciona qumicamente con los
barbitricos. La mayor parte del medicamento se
metaboliza y se convierte en el cuerpo a fenobarbital,
el cual se cree que es el responsable de casi todo el
conjunto de sus efectos antiepilpticos. Sus usos y
efectos adversos son similares a los del fenobarbital.
170 Captulo 16
PARA EL TRATAMIENTO
DE CONVULSIONES DE AUSENCIA
Succinimidas
Las succinimidas son un grupo de compuestos que
slo se utilizan para el tratamiento de convulsiones
de ausencia. La succinimida ms importante y de uso
ms difundido es la etosuximida, la cual tiene una
vida media ms larga, que por lo general permite
una dosis dos veces al da. Su mecanismo de accin
se relaciona con la capacidad de la etosuximida de
reducir corrientes especcas de calcio (corrientes
T) en el tlamo. Se cree que estas corrientes de
calcio desempean una importante funcin en las
convulsiones de ausencia.
Es comn que las succinimidas produzcan
alteraciones GI, como nuseas, vmito y diarrea,
adems de que es posible que ocurra cierto grado de
somnolencia y de mareo. En ocasiones se presentan
trastornos hemticos, como leucopenia.
Oxazolidinedionas
Las oxazolidinedionas son otra clase de medicamentos
que se usan principalmente en casos de convulsiones
de ausencia. Los dos principales medicamentos de
esta clase son la trimetadona y la parametadiona. La
primera es ms ecaz que la segunda, aunque tambin
produce mayor incidencia de efectos adversos. No
se ha esclarecido adecuadamente el mecanismo de
accin de estos medicamentos.
Las oxazolidinedionas son considerablemente
ms txicas que las succinimidas. Uno de los efectos
adversos caractersticos de las oxazolidinedionas es
la hemeralopa, o ceguera de nieve, una alteracin
visual en la que los pacientes parecen ver todo a
travs de una nevada. Por lo general, las reacciones
de hipersensibilidad, como exantemas y trastornos
hemticos, requieren terapia alterna. Asimismo, se ha
informado de casos de dao heptico y renal.
Benzodiacepinas
Como se mencion en el captulo 13, las
benzodiacepinas tienen actividad anticonvulsiva, ya
que incrementan los efectos de inhibicin del GABA.
El diazepam, el clonazepam y el lorazepam son los
frmacos que se utilizan como anticonvulsivos. El
diazepam y el lorazepam suelen administrarse por
va intravenosa para detener las convulsiones en
progreso, en la mayor parte de los casos convulsiones
tonicoclnicas. Aunque estos medicamentos tienen
vida media bastante larga, su efecto anticonvulsivo
slo dura 30 a 60 minutos, por lo que es necesario
readministrarlos. El clonazepam tambin se usa como
antiepilptico en el tratamiento de convulsiones
mioclnicas y acinticas, y en casos de convulsiones
de ausencia que no responden a la etosuximida. El
principal efecto secundario de estos medicamentos
para el tratamiento de convulsiones es la sedacin. En
el captulo 13 se mencionaron los efectos adversos de
las benzodiacepinas.
Antiepilpticos ms nuevos
Felbamato
El felbamato es un frmaco relativamente nuevo
que se indica para el tratamiento de las convulsiones
parciales. Su mecanismo de accin se ha relacionado
con la capacidad que tiene de interferir con los
iones de sodio, de manera similar a las acciones
de la fenitona. Por desgracia, el felbamato se ha
relacionado con el desarrollo de anemia aplsica e
insuciencia heptica. Por lo tanto, se reserva para
pacientes que no responden a otros medicamentos
y cuya epilepsia es tan grave que los benecios de
la terapia exceden los riesgos de experimentar estos
efectos adversos graves.
Gabapentina
La gabapentina es similar en estructura al GABA y
se dise para que actuara de manera similar. Sin
embargo, este medicamento al parecer funciona
por otros mecanismos que no se han determinado
claramente. La gabapentina se usa para el tratamiento
de convulsiones parciales en pacientes de ms de
12 aos de edad, en combinacin con otros
antiepilpticos. Los efectos adversos ms comunes son
somnolencia, ataxia, fatiga, nuseas y mareo.
Lamotrigina
La lamotrigina no se relaciona con otros
antiepilpticos. Aunque su mecanismo de accin
no se ha determinado claramente, se cree que
interere con los iones de sodio. El medicamento
se usa en combinacin con otros antiepilpticos
para el tratamiento de las convulsiones parciales.
Los efectos adversos ms comunes incluyen mareo,
ataxia, somnolencia, cefalea, alteraciones visuales y
exantemas.
Levetiracetam
El levetiracetam no se relaciona con otros
antiepilpticos y su mecanismo de accin se
desconoce en gran medida. La indicacin principal
para su uso es como terapia adjunta en el tratamiento
de convulsiones parciales en adultos. El medicamento
puede tomarse con alimentos o sin ellos. Los efectos
adversos que ms se informan son somnolencia,
mareo, cefalea y nerviosismo.
Tiagabina
Se piensa que la tiagabina bloquea la recaptacin
del transmisor inhibidor GABA, lo cual permite que
haya ms GABA disponible para la estimulacin
Antiepilpticos 171
de receptores. El medicamento se indica para el
tratamiento de convulsiones parciales, y debe tomarse
acompaado de alimentos. Entre los efectos adversos
comunes se encuentran nuseas, alteraciones GI,
dolor abdominal, mareo, temblores, nerviosismo,
confusin mental y tos.
TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO
En la actualidad, el diazepam es el medicamento
preferido para el tratamiento del estado epilptico.
Se administra por va intravenosa para detener
las convulsiones en progreso. Debido a su breve
duracin de accin anticonvulsiva, quiz se requiera
su administracin repetida. Por lo general, los otros
antiepilpticos, como la fenitona, que tienen mayor
duracin y que se usan para el control crnico de la
epilepsia, se administran al mismo tiempo.
USO DE ANTIEPILPTICOS
DURANTE EL EMBARAZO
En pacientes epilpticas, a menudo la actividad
convulsiva aumenta durante el embarazo. Las
convulsiones epilpticas, sobre todo si son frecuentes
y graves, pueden producir efectos dainos en el
desarrollo del feto. La epilepsia y los medicamentos
que se usan para tratarla se han relacionado con
mayor riesgo de mortalidad infantil y efectos
teratgenos (malformaciones fetales). La Food and
Drug Administration (FDA) ha asignado categoras C
y D de embarazo a los antiepilpticos. El riesgo parece
incrementarse con el nmero de medicamentos
usados. De ser posible, la prctica general es evitar
su uso durante el embarazo, a menos que las
convulsiones de la madre planteen una amenaza
grave a la salud. Si se requiere tratamiento con
antiepilpticos, la prctica es limitar su uso a uno,
en la dosis ms baja que brinde un nivel de control
aceptable. La carbamacepina, la fenitona, el valproato
y especialmente la trimetadiona son los frmacos que
ms se asocian a malformaciones fetales, las cuales
suelen incluir defectos craneofaciales, defectos del
tubo neural, como espina bda, y otras demoras del
desarrollo. La deciencia de cido flico tambin se
ha relacionado con el desarrollo de espina bda, y la
prctica actual consiste en recomendar complementos
de cido flico durante el embarazo.
INTERACCIONES
DE LOS ANTIEPILPTICOS
Con los antiepilpticos existen diversas interacciones
farmacolgicas. Cuando se usan en combinacin,
suelen producir interacciones farmacolgicas entre
s. La carbamacepina, el fenobarbital y la fenitona
causan induccin de las enzimas microsmicas y
aumentan la velocidad del metabolismo de cualquier
otro medicamento que requiera metabolismo
microsmico, lo cual reduce los efectos y la duracin
de los medicamentos que requieren metabolismo. El
cido valproico inhibe a las enzimas microsmicas y
por ello incrementa los efectos de los frmacos que
requieren metabolismo microsmico. La cimetidina
y otros medicamentos que inhiben las enzimas
microsmicas aumentan las concentraciones y
los efectos de los anticonvulsivos que necesitan
del metabolismo microsmico, en especial la
carbamacepina.
La mayor parte de los antiepilpticos tienen alto
grado de unin a la protena plasmtica, y pueden
desplazar y ser desplazados por otros medicamentos
con esa anidad de unin a las protenas, lo cual
aumenta la concentracin de medicamento libre
(fraccin no unida) de la sustancia desplazada y
produce mayores efectos farmacolgicos.
Administracin
de medicamentos
172 Captulo 16
Revisin del captulo
___ 1. Medicamento que previene o detiene una crisis convulsiva.
___ 2. Medicamento que previene las convulsiones epilpticas.
___ 3. Estado que se caracteriza por convulsiones peridicas.
___ 4. Convulsin generalizada que slo implica deterioro breve del
estado de conciencia.
___ 5. Convulsiones que se caracterizan por contracciones involuntarias
tonicoclnicas de cuerpo completo.
___ 6. Serie continua de convulsiones tonicoclnicas.
___ 7. Convulsin que se caracteriza por un movimiento corporal o
cambio sensorial sin ningn propsito.
1. Describa lo que sucede a las clulas del cerebro en la epilepsia.
2. Diga cules son los tipos comunes de epilepsia y describa las caractersticas de cada uno.
3. En qu tipos de epilepsia son de suma utilidad los barbitricos y las hidantonas?
4. Cul es el mecanismo de accin de la fenitona?
5. Mencione los efectos adversos de la fenitona.
6. Qu clases de medicamentos se usan principalmente para el tratamiento de convulsiones de ausencia?
7. Mencione los efectos adversos de la trimetadiona.
8. Cul es el frmaco de eleccin para el tratamiento del estado epilptico?
a. anticonvulsivo
b. antiepilptico
c. epilepsia
d. convulsin generalizada
tonicoclnica
e. convulsin de ausencia
f. convulsin parcial com-
pleja raqudea
g. estado epilptico
Antiepilpticos 173
1. Suponga que ayuda con los medicamentos en una clnica neurolgica que recibe muchos pacientes y que se
le ha pedido tratar con cada uno de los siguientes casos:
a. La paciente A, de catorce aos de edad, tiene breves periodos de prdida de conciencia. Despus
de cada convulsin, contina con lo que estaba haciendo como si nada hubiera sucedido. Cmo
caracterizara el tipo de epilepsia de esta paciente?
b. El paciente B tiene epilepsia de ausencia. Mencione por lo menos dos medicamentos diferentes que se
recetan para este tipo de epilepsia.
c. Qu aconsejara al paciente C sobre los efectos adversos del antiepilptico trimetadiona?
d. La paciente D presenta convulsiones tonicoclnicas en progreso. Qu debe hacerse?
2. Suponga que es un instructor del rea de salud y trabaja para una organizacin de conservacin de la
salud. Recientemente se le asign la tarea de disear un folleto, o cartel, para pacientes epilpticos, con
advertencias sobre los efectos adversos de los antiepilpticos de uso ms difundido: los barbitricos y las
hidantonas. Elabore el diseo de su folleto o cartel en una hoja por separado.
3. Un paciente epilptico lleg a la farmacia en la que acostumbra comprar a las 8:30 PM. Acaba de regresar
de sus vacaciones, y se extravi su equipaje, incluidos su fenitona y su fenobarbital. No tiene repuestos
disponibles. Cree usted que sera adecuado que el farmacutico le diera una cantidad de urgencia suciente
para que le dure hasta que la farmacia pueda comunicarse con el mdico?
4. Alfredo padece convulsiones de ausencia. La etosuximida no las ha controlado adecuadamente. El mdico
decidi aadir una benzodiacepina al tratamiento farmacolgico. Cul sera conveniente? Cul es el lmite
de dosis promedio?
5. Cul de los antiepilpticos tiene una indicacin adicional a la epilepsia? Cul es esa indicacin?
174 Captulo 16
Conexin en Internet
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra E y encuentre Epilepsy. Obtenga informacin
adicional sobre la epilepsia y fuentes de informacin adicionales.
Bhagwath, G., and DiSalle, M. 2001. Carbamazepine-induced
generalized pustular eruption. Hospital Physician 37 (6):59.
Harder, A., Tuchek, J. M., and Harder, S. 1996. Seizure control: How
to use the new antiepileptic drugs in older patients. Geriatrics
51 (9):42.
Pourmand, R. 1997. Seizures and epilepsy in older patients:
Evaluation and management. Geriatrics 51 (3):39.
Shantz, D., and Spitz, M. 1993. What you need to know about
seizures. Nursing 23 (11):34. g
175
175
17
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acetilcolina (ACH):
discinesia:
distona:
dopamina:
enfermedad de Parkinson:
ganglios basales:
parkinsonismo:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
176 Captulo 17
NEUROTRANSMISORES QUE AFECTAN
A LOS GANGLIOS BASALES
El funcionamiento normal de los ganglios basales
depende principalmente de la interaccin entre
dos neurotransmisores: la acetilcolina (ACH)
y la dopamina, los cuales ayudan a regular la
actividad de los nervios motores que controlan los
movimientos musculares voluntarios. La ACH es un
neurotransmisor excitador de los ganglios basales
que incrementa el tono y la actividad musculares,
en tanto que la dopamina es un neurotransmisor
inhibidor de los ganglios basales que disminuye el
tono y la actividad de los msculos.
En condiciones normales, la actividad de la ACH y
la dopamina se equilibran, y permiten movimientos
corporales uidos y bien controlados. La deciencia
de dopamina en la enfermedad de Parkinson altera
el equilibrio entre ambos neurotransmisores a favor
de la ACH. El aumento de actividad de la ACH
estimula excesivamente los nervios motores, lo cual
da por resultado temblores, rigidez muscular y otros
sntomas de la enfermedad de Parkinson.
FARMACOTERAPIA
Para tratar la enfermedad de Parkinson se usan varias
clases diferentes de medicamentos. El objetivo de
la farmacoterapia es inuir en la actividad de los
neurotransmisores especcos que afectan a los
ganglios basales. La lgica es aumentar el nivel
de dopamina, administrando levodopa (precursor de
la dopamina), o aumentar la actividad dopaminrgica
administrando medicamentos que estimulen a los
receptores de dopamina. Adems, los anticolinrgicos
se usan para reducir la actividad de la ACH. En
el cuadro 17:1 se resumen los medicamentos que
incrementan la actividad de la dopamina.
Levodopa
En la enfermedad de Parkinson, hay deciencia
de dopamina en los ganglios basales. Aunque
la dopamina no atraviesa fcilmente la barrera
hematoenceflica, el precursor de la dopamina, la
1-dihidroxifenilalanina (levodopa), s lo hace e
ingresa al cerebro. La levodopa se convierte en
dopamina en los ganglios basales. Conforme aumenta
el nivel de la dopamina, los sntomas parkinsonianos
se aminoran y se produce una notable mejora de la
movilidad fsica. Muchos pacientes pueden recuperar
sus actividades fsicas normales. Y si bien no todos
responden a la levodopa, es el medicamento ms
ecaz disponible.
La levodopa se administra por va oral en dosis
hasta cierto punto elevadas. Inicialmente es de 0.5 a
1.0 g al da, la cual se aumenta gradualmente hasta
llegar a la dosis ordinaria de 4 a 8 g al da (en tomas
divididas).
176
Antiparkinsonianos 177
Mecanismo de accin
Antes de que pueda pasar al cerebro y a los ganglios
basales, gran parte de la levodopa administrada se
convierte rpidamente en dopamina. Por lo general,
para evitar al mnimo esta conversin prematura, la
levodopa se administra junto con otro medicamento,
la carbidopa, la cual inhibe a la enzima que la
convierte en dopamina, para que pase ms levodopa
al cerebro antes que se convierta en dopamina. La
carbidopa no atraviesa la barrera hematoenceflica y,
por consiguiente, no evita la conversin de levodopa
a dopamina en los ganglios basales. La levodopa
combinada con la carbidopa es la preparacin ms
usada del medicamento.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms comunes de la levodopa son
nuseas, vmito y prdida de apetito (anorexia). En el
cerebro, los niveles elevados de dopamina intereren
con los reejos cardiovasculares que mantienen la
presin arterial. En consecuencia, algunos pacientes
presentan hipertensin ortosttica o desmayo. En
virtud de que la dopamina puede estimular a los
receptores beta-1 adrenrgicos (captulo 6), algunos
pacientes aquejan frecuencia cardiaca rpida o
irregular, sobre todo si en la circulacin perifrica
se convierten grandes cantidades de levodopa en
dopamina. El aumento en la formacin de dopamina
en el sistema lmbico y el tlamo puede causar varias
alteraciones conductuales y de tipo psicticas.
Durante la terapia antiparkinsoniana son comunes
diversos efectos secundarios relacionados con
trastornos del movimiento. Las distonas, que se
describen como movimientos corporales dbiles y
lentos, se presentan cuando los niveles de dopamina
en los ganglios basales son bajos, y los niveles de
ACH son elevados. Las distonas surgen con una
dosis insuciente de levodopa, o cuando comienza
a desaparecer el efecto del medicamento, lo cual
tambin se conoce como efecto de n de dosis.
Por lo contrario, cuando los niveles de dopamina
son ms elevados que los niveles de ACH, hay
movimientos corporales excesivos e involuntarios
que se conocen como discinesias y se caracterizan
por movimientos sin control de la cabeza, del cuello
y del tronco. Las discinesias son frecuentes cuando
las dosis de levodopa son demasiado altas, o se
suscitan durante un tiempo breve despus de la
administracin, cuando se alcanzan concentraciones
pico en los ganglios basales. Aunque estos efectos no
son de peligro de muerte, son causa de vergenza y
frustracin para los pacientes.
Otro efecto que puede presentarse conforme avanza
la farmacoterapia es el fenmeno de encendido-
apagado, que se caracteriza por periodos alternantes
de mejora y de empeoramiento de los sntomas
parkinsonianos. Si bien este fenmeno no se ha
esclarecido del todo, se cree que conlleva niveles
uctuantes de dopamina en los ganglios basales.
Tomar dosis ms pequeas a intervalos ms frecuentes
parece ayudar, as como limitar y controlar el
consumo de protenas en la dieta. Los aminocidos en
la protena compiten con las cantidades de levodopa
que adquieren acceso al cerebro y las reducen.
Hay varios medicamentos que intereren con
la accin de la levodopa. Los antipsicticos
CUADRO 17:1 Antiparkinsonianos que aumentan los efectos
de la dopamina
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN
178 Captulo 17
(fenotiacinas y la reserpina) disminuyen su ecacia,
porque bloquean los receptores de dopamina,
lo cual puede causar sntomas de la enfermedad
de Parkinson (parkinsonismo). La vitamina B
6
, o
piridoxina, incrementa la velocidad del metabolismo
de la levodopa, de modo que si se utiliza como
complemento vitamnico, disminuye la ecacia de
esta ltima.
Selegilina
La selegilina es un medicamento que inhibe
principalmente el metabolismo de la dopamina
en el cerebro. La dopamina es metabolizada por
la enzima monoaminooxidasa B. Al inhibirla, la
selegilina aumenta la concentracin y prolonga la
duracin de accin de la dopamina que se forma en
el cerebro. El medicamento se usa solo, en las fases
iniciales de la enfermedad de Parkinson, para hacer
ms lenta su progresin. Comnmente se utiliza ms
en combinacin con la levodopa para aumentar y
prolongar los efectos de esta ltima.
Efectos adversos
Los efectos adversos de la selegilina se relacionan con
aumento de los niveles de dopamina, y son similares
a los del agonista de la dopamina (vase seccin sobre
Agonistas de la dopamina), pero ocurren con menos
frecuencia e intensidad. En dosis muy elevadas, la
selegilina tambin inhibe a la monoaminooxidasa
(MAO) A, que es la enzima que metaboliza sobre todo
a la norepinefrina, epinefrina y serotonina. Cuando
se administra selegilina junto con otros inhibidores
de la MAO, o con los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (selective serotonin reuptake
inhibitors, SSRI) que se usan para el tratamiento de
depresin mental, pueden suscitarse interacciones
farmacolgicas graves (captulo 14).
Inhibidores de la COMT
La catecol-O-metiltransferasa (COMT) es una
enzima que en situaciones normales participa en el
metabolismo de la dopamina. Los medicamentos
como tolcapn y entacapn inhiben a la COMT en el
cerebro y la periferia, y para prolongar la duracin de
accin se administran con levodopa.
Los efectos adversos que ocasionan estos frmacos
se deben principalmente al aumento de los niveles
de levodopa y dopamina, e incluyen nuseas,
alteraciones mentales y discinesias. Se ha informado
que el tolcapn produce toxicidad heptica.
Agonistas de la dopamina
Los agonistas de la dopamina se unen a los receptores
de dopamina en los ganglios basales, y la estimulan.
Estos medicamentos son particularmente tiles
conforme avanza la enfermedad de Parkinson y
la capacidad de los ganglios basales de producir
dopamina se afecta gravemente.
Bromocriptina
La bromocriptina es un agonista de los receptores
de dopamina, los cuales por lo general son menos
ecaces que la levodopa, pero de particular utilidad
conforme avanza la enfermedad y se reduce la
capacidad de los ganglios basales de producir
dopamina. La bromocriptina se aade a la terapia
en pacientes que ya reciben levodopa. Los efectos
adversos son similares a los que produce la dopamina:
nuseas, vmito, alteraciones mentales, hipotensin
ortosttica y discinesia.
La bromocriptina tambin inhibe la secrecin de
prolactina de la hipsis al estimular los receptores de
dopamina que ah se encuentran, de modo que puede
usarse para el tratamiento de galactorrea y prevenir la
lactacin despus del parto.
Pergolida
Este agonista de los receptores de dopamina se
relaciona estructuralmente con la bromocriptina.
Aunque es ms potente que esta ltima, no obstante
es similar en efectos farmacolgicos y adversos. Por
lo general se reserva para el tratamiento de las etapas
tardas de la enfermedad de Parkinson.
Nuevos agonistas
de la dopamina
Recientemente fueron aprobados dos nuevos
agonistas de los receptores de la dopamina. Igual que
la bromocriptina, estos medicamentos estimulan a
los receptores de la dopamina de los ganglios basales.
El pramipexol y el ropinirol recibieron aprobacin de
la Food and Drug Administration (FDA). En etapas
tempranas de la enfermedad de Parkinson, ambos
pueden usarse solos o en combinacin con levodopa,
conforme la enfermedad progresa y requiere de mayor
farmacoterapia.
Los efectos adversos de ambos agonistas son
similares, e incluyen nuseas, mareo, somnolencia y
alteraciones del sistema nervioso central (SNC), como
alucinaciones. La mayor parte de estos efectos se
relaciona con exceso de estimulacin de los receptores
de dopamina.
Amantadina
La amantadina es un frmaco benco para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson, que se
descubri accidentalmente.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la amantadina se asocia
a liberacin de dopamina de su reserva neuronal
en el cerebro, lo cual aumenta la actividad de este
neurotransmisor en los ganglios basales. En dosis
orales de 100 a 200 mg al da, la amantadina al
parecer funciona mejor cuando se usa en las etapas
iniciales de la enfermedad, y en combinacin con
otros antiparkinsonianos.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la amantadina
son boca seca, alteraciones gastrointestinales
(GI) y diversos efectos del SNC, por lo general
alteraciones visuales, mareo y confusin. Algunos
pacientes presentan, adems, pigmentacin cutnea
peculiar que desaparece cuando se interrumpe el
medicamento. La pigmentacin recibe el nombre de
livido reticularis.
Anticolinrgicos
Hace ms de un siglo se observ que los
anticolinrgicos, como la atropina y la escopolamina,
aliviaban algunos de los sntomas de la enfermedad
de Parkinson. Antes del descubrimiento de la
levodopa, los anticolinrgicos constituan el
tratamiento principal para el parkinsonismo.
Cuando hay deciencia de dopamina en los ganglios
basales, se produce exceso de actividad de ACH
(colinrgica). Al bloquear las acciones de la ACH, los
anticolinrgicos disminuyen el nivel de actividad
colinrgica y reducen los temblores, la rigidez
muscular y las alteraciones ortostticas.
La atropina y la escopolamina ocasionan elevada
incidencia de efectos secundarios anticolinrgicos
perifricos. Los anticolinrgicos ms nuevos que
actan principalmente en el cerebro y que producen
menor incidencia de efectos adversos secundarios
y perifricos son los medicamentos que se usan,
e incluyen la benztropina y el trihexifenidil, entre
otros. En el cuadro 17:2 se presenta una lista de
anticolinrgicos.
Los anticolinrgicos son menos ecaces que la
levodopa y los agonistas de la dopamina. En
algunos pacientes, la combinacin de levodopa y un
anticolinrgico produce mejoras. Los anticolinrgicos
se usan tambin en pacientes que reciben tratamiento
con antipsicticos y desarrollan parkinsonismo. Al
bloquear los receptores colinrgicos en los ganglios
basales, estos medicamentos reducen los efectos
de la acetilcolina y ayudan a restaurar el equilibrio de
acetilcolina y dopamina que es importante para
el funcionamiento normal de los ganglios basales.
La farmacologa bsica de los anticolinrgicos se
describi previamente en el captulo 7. Sera til
revisar esa informacin en este momento.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos que se relacionan con
los anticolinrgicos son ocasionados por reduccin
de la actividad parasimptica, e incluyen boca seca,
estreimiento, retencin urinaria, frecuencia cardiaca
rpida y dilatacin de la pupila (midriasis).
Antihistamnicos
La histamina es una sustancia que se libera de
algunas clulas en el cuerpo (mastocitos), por lo
general en respuesta a la irritacin o lesin. Una
vez que se libera, produce muchos de los sntomas
relacionados con alergia y reacciones inamatorias.
Los medicamentos que bloquean la accin de la
histamina se conocen como antihistamnicos. En
el captulo 31 se describe la farmacologa de los
antihistamnicos.
Mecanismo de accin
Muchos de los antihistamnicos producen efectos
anticolinrgicos, y se cree que estos efectos producen
la accin antiparkinsoniana. El antihistamnico que se
usa con mayor frecuencia es la difenhidramina.
Efectos adversos
El efecto secundario ms comn de los
antihistamnicos es la depresin del SNC. Adems, es
posible que se presenten boca seca y alteraciones GI,
debido a la actividad anticolinrgica.
CUADRO 17:2 Anticolinrgicos
que se usan
en la enfermedad
de Parkinson
LMITE COMN DE
MEDICAMENTO DOSIS DIARIA ORAL
180 Captulo 17
Administracin
de medicamentos
Revisin del captulo
1. Cmo se relacionan los trminos parkinsonismo y distona?
2. Dena los trminos discinesia y distona.
1. Cules son los dos neurotransmisores que normalmente controlan la actividad de los ganglios basales?
Qu sucede en la enfermedad de Parkinson?
2. Describa los sntomas principales de la enfermedad de Parkinson.
3. Cul es el mecanismo de accin de levodopa? Carbidopa? Selegilina?
4. Mencione los efectos adversos que se relacionan con la levodopa.
5. Cules interacciones farmacolgicas son posibles en el tratamiento con levodopa?
6. Por qu son tiles los anticolinrgicos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson?
7. Cules son los efectos secundarios que producen los anticolinrgicos? Los antihistamnicos?
8. Cul es el mecanismo de accin de la amantadina?
9. Describa los mecanismos de accin de la bromocriptina.
1. El hospital de la universidad local tiene una clnica neurolgica que trata a muchos pacientes con
enfermedad de Parkinson. Por qu se debera recetar a cada uno de los siguientes pacientes, tratados esta
semana en la clnica, un medicamento diferente a levodopa/carbidopa?
a. El paciente A ha estado tomando levodopa/carbidopa durante dos semanas y cuando se levanta de la
cama se queja de sensacin de desmayo, de frecuencia cardiaca acelerada y de prdida de apetito.
182 Captulo 17
Conexin en Internet
Entre al dispositivo de bsqueda MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and
Treatment (Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra P y encuentre t Parkinsons Disease.
Se proporciona informacin adicional bsica muy til sobre la enfermedad de Parkinson y los
medicamentos para su tratamiento. Tambin resalte la letra D y busque Dystonia (Distona).
Organice una breve presentacin acerca de la descripcin, las causas y el tratamiento para este
trastorno. Cul es la relacin de la distona con la enfermedad de Parkinson? Tambin puede hacer
clic en el encabezado Pharmacy and Drugs (Farmacia y medicamentos) para obtener informacin
adicional sobre cualquiera de los medicamentos mencionados en estos artculos.
Danisi, F. 2002. Parkinsons disease: Therapeutic strategies to improve
patient function and quality of life. Geriatrics 57 (3):46.
Jenner, P. 1995. The rationale for the use of dopamine agonists in
Parkinsons disease. Neurology 45:S6. y
Kieburtz, K., Shoulson, I., and McDermott, M. 1997. Safety and
efficacy of pramipexole in early Parkinsons disease. Journal of
the American Medical Association 278:125.
b. El paciente B admite que est obsesionado con su salud y que toma varios complementos vitamnicos
todos los das, incluidas todas las vitaminas B.
c. La paciente C est tomando Marplan para la depresin.
2. Por qu se debera recetar a los siguientes pacientes un medicamento que no sea trihexifenidil?
a. La paciente D ha estado tomando trihexifenidil por una semana y se present con nuseas,
estreimiento, frecuencia cardiaca rpida y ebre.
b. El paciente B est tomando haloperidol para el sndrome de Tourette.
3. Explique cmo el desequilibrio de los niveles de dopamina y acetilcolina en los ganglios basales causa
distonas y discinesias.
4. Explique por qu el producto combinado levodopa/carbidopa se usa tan comnmente en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson.
5. Cmo considera usted que la tableta de combinacin levodopa/carbidopa ayudara a que el paciente
acatara el rgimen, en vez de tomar levodopa y carbidopa por separado?
6. Cul es otra indicacin para bromocriptina, adems de uso para la enfermedad de Parkinson? Cmo
funciona?
183
183
18
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
analgesia:
anestesia disociativa:
anestesia general:
depresin bulbar:
euforia:
hidrocarburo halogenado:
hipotlamo:
hipoxia:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
,,,
INDICACIONES
184 Captulo 18
ANESTESIA GENERAL
Los medicamentos que se describieron en captulos
anteriores deprimen selectivamente al SNC. Durante
la anestesia general se inhiben todas las sensaciones,
y es por ello que se utiliza principalmente para
prevenir reacciones a los estmulos dolorosos que se
relacionan con la ciruga. Los anestsicos generales
son depresores del SNC, que mediante un mecanismo
desconocido inhiben su funcionamiento, y con ello
cancelan el dolor.
Bajo anestesia general, el grado de depresin del
SNC es mucho mayor que el que producen otros
depresores (tranquilizantes, sedantes e hipnticos) en
dosis teraputicas. Todas las regiones principales del
SNC se suprimen, salvo por los centros medulares que
regulan a los rganos vitales (corazn y pulmones).
El anestesilogo controla el equilibrio delicado que
ocurre entre los efectos bencos de la anestesia, y la
depresin bulbar, que puede ocasionar parlisis
medular y la muerte.
Signos y etapas de la anestesia
La anestesia general se produce al deprimir
gradualmente el SNC. La secuencia de depresin se
divide en cuatro etapas, como se ilustra en la gura
18:1. Durante la etapa I, la corteza cerebral es inhibida
paulatinamente, y se caracteriza por menor respuesta
al dolor (analgesia), sensacin de euforia (bienestar
o jbilo) y prdida de conciencia (sueo).
Una vez que la corteza cerebral se encuentra
completamente deprimida, en la etapa II, que se
conoce como la fase de excitacin, el hipotlamo
asume el control de las funciones del cuerpo, porque
no hay aumento global del tono simptico. La presin
arterial, la frecuencia cardiaca, la respiracin y el tono
muscular se incrementan durante esta etapa, en la
cual es posible que se susciten arritmias cardiacas.
Sin embargo, con el tiempo se deprime tambin el
hipotlamo, y el paciente pasa a la etapa III.
Por lo general, la etapa III se designa como anestesia
quirrgica, porque en este nivel de anestesia general
la ciruga se practica de la manera ms eciente. Esta
etapa se divide en cuatro planos (del 1 al 4), que
reejan la profundidad progresiva de la depresin del
SNC. Durante la etapa III, las funciones cardiovascular
y la respiratoria regresan a su ndice normal, se
inhiben los reejos medulares y se relaja el msculo
esqueltico. Tambin es posible hacer incisiones
quirrgicas sin producir dolor ni contraccin del
msculo esqueltico.
La etapa IV es la de parlisis bulbar, y representa
una sobredosis del anestsico general, en la que el
centro cardiovascular y el respiratorio del bulbo
raqudeo se inhiben y producen la muerte.
Los signos clnicos que se relacionan con cada
etapa de la anestesia general varan de acuerdo con el
anestsico general que se utilice. Algunos producen
184
induccin de anestesia general: tiempo que
se requiere para que el paciente pase del estado de
conciencia a la etapa III de la anestesia.
mantenimiento de la anestesia general: capacidad
de mantener a un paciente sin peligro en la etapa III de
la anestesia.
neuroleptoanalgesia: estado en el que el paciente
se encuentra tranquilo, en calma, sin respuesta al
dolor, despus de la administracin combinada de un
analgsico opioide y fentanil.
neuroleptoanestesia: prdida de conciencia, ms
neuroleptoanalgesia producida por la administracin
combinada de xido nitroso, fentanil y droperidol.
parlisis bulbar: estado en que la sobredosis de
anestsicos cierra los centros cardiovascular y respiratorio
de la mdula, ocasionando la muerte.
sinrgico: cuando la accin resultante de la
combinacin de medicamentos es mayor que la suma de
sus efectos farmacolgicos individuales.
tejido adiposo: tejido que contiene clulas de grasa.
Anestsicos generales 185
excelente analgesia en la etapa I, en tanto que otros
no logran hacerlo sino hasta la etapa III. Sin embargo,
la mayor parte de los que se usan en la actualidad
son capaces de generar anestesia en las etapas III y IV,
como se describi anteriormente. El anestsico que
produce todas las etapas de anestesia general (I, II, III
y IV) es un anestsico completo.
Induccin y mantenimiento
La induccin de anestesia general es el momento
que se requiere para llevar al paciente del estado de
conciencia a la etapa III. El mantenimiento de la
anestesia general es la capacidad de mantener a
un paciente, sin peligro, en la etapa III. El anestsico
general ideal es aquel que, sin pasar a la etapa
IV de la anestesia, producira induccin rpida y
mantenimiento lento. Adems, la recuperacin de
la anestesia general ideal ocurrira rpidamente sin
efectos secundarios.
Por desgracia, no existe un anestsico general ideal.
Algunos son excelentes para la induccin (xido
nitroso, tiopental y el citrato de fentanil-droperidol),
en tanto que otros lo son para el mantenimiento de la
anestesia general. Asimismo, todos los anestsicos se
acompaan de efectos secundarios. En la actualidad,
el anestesilogo suele utilizar una combinacin de
ellos para satisfacer las necesidades del cirujano
y reducir al mnimo la reaccin del paciente. La
induccin rpida y uida, con mantenimiento bien
controlado, es la clave para una anestesia general
adecuada.
Va de administracin
Los anestsicos generales se administran por
inhalacin o inyeccin intravenosa. Estas vas
proporcionan distribucin rpida del medicamento
en la sangre, lo cual facilita la induccin uida
de la anestesia general. A diferencia de otros
medicamentos, la mayor parte de los anestsicos
generales no se unen a las protenas plasmticas, sino
que se disuelven en la sangre antes de ser distribuidos
a otros tejidos. Finalmente son transportados al
SNC, donde ocurre el principal efecto farmacolgico.
El grado de depresin del SNC se relaciona con
la concentracin del anestsico en el cerebro. Sin
embargo, el nivel de medicamento necesario para
producir anestesia general vara de acuerdo con
cada anestsico. La induccin y duracin de la
anestesia general varan tambin con cada anestsico
y se relacionan con las propiedades fsicas del
medicamento.
Efectos siolgicos
Aunque la accin principal de los anestsicos ocurre
en el SNC, tambin inuye en muchos otros tejidos.
La seleccin del anestsico apropiado depende de la
alteracin del medicamento en las funciones cardiaca,
bronquial o heptica.
A grandes rasgos, los anestsicos generales deprimen
todos los tejidos nerviosos, con inhibicin del sistema
FIGURA 18:1 Signos y etapas de anestesia relacionada
con depresin del SNC
Euforia, vahdo,
prdida de dolor,
prdida de conciencia
Aumento del tono
simptico: elevacin
de la presin arterial y
la frecuencia cardiaca,
hiperreaccin a la
estimulacin
Sueo, presin
arterial y
respiracin normales
Pupilas dilatadas,
prdida del reflejo
de la crnea
Relajacin del
msculo esqueltico
Parlisis del diafragma,
hipotensin
Parlisis respiratoria
que produce colapso
circulatorio y la muerte
Etapa I
Analgesia
Etapa II
Excitacin
(delirio)
Etapa III
Anestesia quirrgica
Plano 1
Plano 2
Plano 3
Plano 4
Etapa IV
Parlisis bulbar
Corteza cerebral Corteza cerebr Corteza cerebra
Tlamo Tlamo m
Hipotlamo Hipotlamo
Bulbo raqudeo
186 Captulo 18
voluntario (motor) e involuntario (autnomo). El
funcionamiento respiratorio es deprimido mediante
accin central. Sin embargo, no ocurre privacin
de oxgeno porque el anestesilogo controla la
ventilacin. Algunos anestsicos causan secrecin
hiposaria de la hormona antidiurtica (antidiuretic
hormone, ADH), lo cual da por resultado retencin
urinaria posoperatoria, sobre todo en ancianos.
Sistema cardiovascular
Los anestsicos generales pueden deprimir el
miocardio (msculo cardiaco) y la presin arterial.
Sin embargo, el grado de depresin vara segn el
anestsico que se utilice. La presin arterial baja,
porque se inhibe el tono simptico, en tanto que la
frecuencia cardiaca aumenta, debido a inhibicin
vagal. En ocasiones se secretan catecolaminas de la
mdula suprarrenal, las cuales, al circular, suelen
contrarrestar la depresin miocrdica. Por otra
parte, algunos anestsicos sensibilizan el corazn
a la estimulacin de catecolaminas, y entonces se
presentan arritmias ventriculares.
Secreciones salivales
y bronquiales
Los anestsicos por inhalacin irritan el revestimiento
de mucosa del conducto respiratorio y las glndulas
salivales. Esta irritacin da por resultado secrecin
de moco, tos y espasmos larngeos en el paciente
inconsciente.
Msculo esqueltico
La depresin de los sistemas piramidales y de
los reejos medulares ocasiona relajacin del
msculo esqueltico en la etapa III (Plano 3) de la
anestesia (pgina 185). Sin embargo, al inhibir el
funcionamiento neuromuscular algunos anestsicos
producen relajacin adicional del msculo
esqueltico. En estas situaciones, la acetilcolina suele
estar bloqueada por interaccin con la membrana del
msculo esqueltico.
Conducto gastrointestinal
Entre los efectos secundarios comunes que se
relacionan con el uso de anestsicos generales se
encuentran nuseas y vmito. Con frecuencia,
estos efectos ocurren durante la recuperacin, e
incomodan al paciente. En ocasiones, la disminucin
de la movilidad intestinal produce estreimiento
posoperatorio.
Hgado
Se sospecha que el halotano, el enurano y el
cloroformo, en particular, son causantes de dao
heptico (hepatotoxicidad). La exposicin repetida
a estos agentes altera la produccin de enzimas, u
ocasiona ictericia o necrosis heptica. Los pacientes
con dao heptico, ictericia o sensibilidad conocida a
estos anestsicos no deben ser expuestos a ellos.
USO DE ANESTSICOS GENERALES
Los anestsicos generales incluyen anestsicos de
inhalacin e inyectables. Adems de que en la
anestesia general se utilizan complementos.
Anestsicos de inhalacin
Estos anestsicos incluyen lquidos voltiles, como
el ter y los hidrocarburos halogenados, y
gases, como el xido nitroso (vase el cuadro 18:1),
y por lo general se inhalan por la nariz y la boca
mediante mascarilla. La mezcla del anestsico debe
incluir aire (oxgeno), o el paciente desarrollar
rpidamente hipoxia (reduccin del suministro
de oxgeno a los tejidos por debajo de la cantidad
requerida para el funcionamiento psicolgico
normal). Durante el procedimiento quirrgico, los
anestesilogos se encargan de controlar la mezcla y
velocidad de administracin del anestsico. Cuando
se retira la mascarilla, el paciente exhala rpidamente
los anestsicos de inhalacin. El resultado de la
exhalacin es que el nivel del medicamento en sangre
se reduce, y el paciente comienza a recuperarse de la
anestesia general.
Gran parte de los anestsicos generales se elimina
por los pulmones. Sin embargo, un porcentaje bajo
de hidrocarburos halogenados (halotano, enurano,
isourano y metoxiurano) se metaboliza en el
hgado. Todos los anestsicos de inhalacin, excepto
el xido nitroso (que no es lo sucientemente potente
para mantener la etapa III, plano 3, de la anestesia)
producen todas las etapas de la anestesia general,
y por consiguiente pueden utilizarse para inducirla y
mantenerla. El xido nitroso (gas hilarante) se
usa slo para induccin de la anestesia general. Sin
embargo, produce tan buena analgesia que con
frecuencia se usa en procedimientos dentales, o en
combinacin con otros anestsicos.
Anestsicos inyectables
Estos anestsicos incluyen a los barbitricos
(metohexital, tiamilal y tiopental), etomidato,
cetamina, midazolam, propofol y una combinacin
de citrato de fentanil y droperidol (vase en el cuadro
18:1 la lista de efectos de los anestsicos inyectables).
Los anestsicos de barbitricos se utilizan para inducir
o mantener la anestesia general. Estos medicamentos
por lo general se administran por va intravenosa,
porque las inyecciones extravasculares causan dolor,
inamacin y ulceracin.
El tiopental, barbitrico de accin ultracorta,
induce anestesia general al cabo de 30 segundos,
pero los niveles tisulares descienden lentamente.
Los anestsicos de barbitricos son sumamente
liposolubles, y por tanto se redistribuyen a los tejidos
grasos. El medicamento se acumula en el tejido
adiposo (de grasa) y se excreta con tal lentitud que
toma mucho tiempo para que sea metabolizado y
eliminado en la orina. Conforme el anestsico sale
del tejido adiposo, se redistribuye a otros rganos.
La redistribucin del medicamento, durante el
periodo de recuperacin produce depresin residual
del SNC (efecto de cruda), desorientacin mental y
nuseas.
Los anestsicos barbitricos se relacionan con los
mismos efectos secundarios y contraindicaciones que
los dems barbitricos (cuyos resultados adversos
se describieron en el captulo 12), y durante el
posoperatorio pueden ocasionar laringospasmo
o broncospasmo. Es importante observar
cuidadosamente al paciente porque se puede sofocar,
o aspirar lquido en los pulmones. El antecedente
de evidencia de predisposicin o estado asmtico es
contraindicacin absoluta para el uso de tiopental o
metohexital como anestsico.
El etomidato y el propofol son hipnticos que
se utilizan para induccin intravenosa de anestesia
CUADRO 18:1 Efectos secundarios y uso de la anestesia general
EFECTO EN EL SISTEMA NUSEAS POTENCIALMENTE
ANESTSICO USO RESPIRATORIO Y VMITO HEPATOTXICO
Anestsicos de inhalacin: lquidos voltiles:
Anestsicos de inhalacin: gases:
Anestsicos inyectables:
188 Captulo 18
general. El primero no tiene actividad analgsica y
surte menos efectos depresivos en el centro cardiaco
y el respiratorio que los barbitricos. Debido a su
perl cardiorrespiratorio, este medicamento ofrece
ventajas en pacientes quirrgicos de alto riesgo que
no toleran la depresin tisular. El propofol se utiliza
en combinacin con otros anestsicos para inducir o
mantener la anestesia general.
El midazolam es un depresor del SNC de accin
corta que se relaciona con las benzodiacepinas
(diazepam y clordiazepxido), pero es ms potente
que stas. Suele administrarse por va intravenosa
antes de procedimientos diagnsticos o endoscpicos
breves para producir sedacin consciente. El
paciente est despierto, pero no lucha contra los
procedimientos de intubacin. El midazolam se usa
tambin para induccin de anestesia general antes
de la administracin de otros anestsicos, o para
complementar el xido nitroso. Los medicamentos
opioides preanestsicos potencian los efectos
hipnticos del midazolam, debido a la accin
depresora de este ltimo.
La cetamina es un anestsico disociativo, no
barbitrico, de accin corta que produce analgesia
adecuada y prdida de memoria, pero no relaja
los msculos esquelticos. Por consiguiente, el
paciente parece estar despierto, pero no responde
a la estimulacin. Se piensa que la cetamina acta
principalmente en el sistema lmbico, de modo que
hay muy poca depresin respiratoria y cardiovascular.
De hecho, la presin arterial y la frecuencia cardiaca
se elevan durante la anestesia. Este anestsico de
accin corta se metaboliza rpidamente en el hgado.
Se administra por va intramuscular o intravenosa
para inducir anestesia. Por lo general, durante el
periodo de recuperacin se presentan sueos vvidos
y alucinaciones. En un porcentaje bajo de pacientes
ocurre delirio. Son varias las reacciones que se tratan
con barbitricos de accin corta. La cetamina no
es un medicamento restringido, pero se relaciona
qumicamente con la fenciclidina, un alucingeno
con alto potencial de abuso.
Cuando se administra citrato de fentanil y
droperidol, una mezcla de analgsico opioide
(fentanil) y un tranquilizante (droperidol) se produce
neuroleptoanalgesia. Este tipo de anestesia
proporciona excelente analgesia mientras el paciente
permanece consciente. La combinacin no produce
prdida de conciencia (neuroleptoanestesia),
a menos que se aada un tercer anestsico (xido
nitroso). Con el tiempo, el fentanil y el droperidol son
metabolizados por el hgado. Los efectos secundarios
inusuales que se suscitan con el uso de droperidol
son sntomas extrapiramidales. En ocasiones ocurre
un sndrome parkinsoniano (movimiento sin control
de la lengua y la cabeza). El producto de fentanil y
droperidol se administra por va intramuscular o por
inyeccin intravenosa lenta. Si se receta un analgsico
opioide despus de este tipo de anestesia, la dosis
del opioide se reduce considerablemente a una
cuarta parte de la dosis recomendada, porque estos
medicamentos tienen accin sinrgica en el SNC.
Complementos
para la anestesia general
Adems de los agentes anestsicos, antes y despus
de los procedimientos quirrgicos se utilizan
peridicamente diversos medicamentos diferentes,
como se indica en el cuadro 18:2. Los preanestsicos
y posanestsicos se administran para auxiliar la
induccin de anestesia general, contraatacar los
efectos secundarios de los anestsicos o hacer que
la recuperacin sea ms cmoda para el paciente.
Muchas personas llegan a la ciruga con sentimientos
de temor y aprensin, y por lo general con un
grado de angustia intensa sobre el problema mdico
existente y preocupacin por el resultado de la
operacin. Algunos pacientes tambin experimentan
dolor grave a causa de su estado mdico. La angustia
y la estimulacin del SNC tienden a neutralizar la
induccin uida a la anestesia. Por consiguiente,
en ocasiones, antes de la operacin se administran
depresores del SNC, como opioides, analgsicos,
tranquilizantes o sedantes-hipnticos. A menudo,
estos medicamentos complementos se dan la tarde
anterior, para que el paciente est tambaleante y no se
percate de los preparativos previos a la ciruga.
La mayor parte de los anestsicos generales
que los pacientes toman en la etapa III, plano 3
de la anestesia, producen relajacin del msculo
esqueltico. Sin embargo, en ciertas operaciones
(la abdominal y la torcica), puede ser til que
el msculo esqueltico se relaje durante mucho
tiempo, con depresin mnima del SNC. Para
este n, durante la intervencin se administran
bloqueadores neuromusculares, como la tubocurarina
o succinilcolina. Estos medicamentos relajan
adecuadamente el msculo esqueltico, mientras el
paciente se mantiene en las fases iniciales de la etapa
III de la anestesia.
Para prevenir las secreciones salivales y bronquiales
que inducen algunos anestsicos, pueden usarse
anticolinrgicos como preanestsicos. Por lo general,
las secreciones bronquiales de moco revisten las vas
respiratorias y alteran la transferencia de oxgeno
y del anestsico a travs de los pulmones. Si no se
controlan las secreciones, el resultado puede ser
hipoxia.
Precauciones e interacciones
farmacolgicas
Muchos pacientes no se percatan de las
posibles reacciones farmacolgicas, alergias,
o hipersensibilidad que tienen. Esta falta de
conocimiento es sobre todo probable en pacientes
que no se han sometido anteriormente a ciruga, ni
han recibido preanestsicos. Por consiguiente, debe
observarse con atencin al paciente en bsqueda de
cualquier reaccin inusual a los medicamentos antes
y despus de la anestesia general.
La mayor parte de los problemas que surgen
despus de la anestesia general obedecen a depresin
residual del SNC. A menudo, el paciente tiene
sensacin de cruda, mareo o nuseas, y debe recibir
ayuda, ya que la desorientacin mental puede hacer
que su criterio se altere y que no tenga coordinacin.
Los posanestsicos, como analgsicos, relajantes
musculares y tranquilizantes, potencian la depresin
residual del SNC de los anestsicos generales. Los
antibiticos, como la estreptomicina, kanamicina
y eritromicina, potencian la relajacin del msculo
esqueltico para producir debilidad y fatiga muscular.
Varios de los anestsicos de inhalacin y los
complementos quirrgicos (relajantes del msculo
esqueltico) producen en ciertas personas hipertermia
maligna. Esta toxicidad aguda se debe a un defecto
gentico.
Incompatibilidades de solucin
Como su nombre lo indica, los anestsicos
inyectables deben ser soluciones preparadas para
facilitar la administracin parenteral. A menudo, y
por conveniencia, los medicamentos parenterales
se administran en combinacin, para facilitar su
manejo y reducir al mnimo el malestar del paciente
al disminuir el nmero de inyecciones. Si se considera
la variedad de medicamentos que pueden usarse
durante la operacin, se comprende por qu es til
combinarlos. Las mezclas se realizan aadiendo
soluciones a una lnea intravenosa existente, o al
combinar dos o ms medicamentos en una sola
jeringa antes de la inyeccin.
Ni el producto de fentanil y droperidol, ni
la cetamina, deben combinarse en la misma
jeringa con un barbitrico, ya que el resultado es
precipitacin del medicamento. Se ha informado que
el metohexital y el tiopental son incompatibles con
varios antibiticos, antihistamnicos y analgsicos
opioides. Ejemplos de medicamentos que no deben
combinarse con anestsicos barbitricos son:
clorpromacina, kanamicina, lidocana, promacina,
estreptomicina, tetraciclina, meticilina, metildopa y
proclorperacina. El tiopental no debe combinarse con
amikacina, codena, meperidina, morna, penicilina
G, prometacina, succinilcolina ni tetraciclina, ya que
puede suscitarse precipitacin.
Por lo general, las soluciones que contienen
barbitricos son alcalinas (pH ms alto de 10). Por
regla, estas soluciones alcalinas no deben mezclarse
con soluciones cidas, porque se precipitar el
barbitrico. Tales soluciones cidas incompatibles
incluyen la atropina, escopolamina y succinilcolina.
El metohexital interacta de manera especca con
CUADRO 18:2 Medicamentos complementarios
que se usan con anestsicos
CLASE FARMACOLGICA ADMINISTRACIN RAZN DE USO
190 Captulo 18
el silicn y el hule, lo cual establece que nunca debe
entrar en contacto con tapones de hule o partes de
jeringas tratadas con silicn.
Cuando se usa cualquier anestsico completo, es
necesario vigilar frecuentemente los signos vitales,
antes, durante y despus de la anestesia. Las vas
respiratorias del paciente se deben mantener
despejadas durante el periodo de recuperacin
posoperatoria, por lo que es importante revisar si
presentan signos de hipoxia (pigmentacin de la
piel), laringospasmo o reejo de arqueo, que puede
precipitar aspiracin de lquido en los pulmones.
Colocar al paciente de tal forma que el potencial de
aspiracin de las secreciones sea mnimo.
Asimismo, para el tratamiento de episodios de
hipotensin, deben tenerse a la mano lquidos
intravenosos y medicamentos vasopresores. Durante
el periodo de recuperacin debe vigilarse al paciente y
colocarlo de tal manera que se evite la redistribucin
del anestsico al SNC, lo cual precipita hipotensin
grave y paro respiratorio.
La sobredosis suele ser resultado de la
administracin de demasiado anestsico, o de
una administracin bastante rpida. Una vez que el
anestsico se interrumpe, los efectos suelen revertirse
con terapia de apoyo, reemplazo de lquidos y
sustento mecnico de la respiracin. Debe vigilarse
continuamente al paciente hasta que los signos vitales
recuperen un nivel estable aceptable.
Las nuseas posoperatorias que se relacionan con
los anestsicos barbitricos se reducen o evitan si
el paciente ayuna antes de recibir el medicamento.
Algunos presentan confusin mental despus de
la anestesia con cetaminas. En virtud de que los
medicamentos como la cetamina pueden usarse
como complementos en procedimientos diagnsticos,
debe advertirse al paciente a no conducir ni operar
maquinaria peligrosa durante 24 a 36 horas despus
de recuperarse de la anestesia general.
Administracin
de medicamentos
Revisin del captulo
1. Diga cul es el centro del cerebro que inuye en el estado de nimo, la motivacin y la percepcin del dolor.
2. Cul es la diferencia entre analgesia, anestesia general, anestesia disociativa, depresin bulbar y r parlisis bulbar?
3. Explique la diferencia entre induccin de anestesia y su mantenimiento.
1. En qu diere la anestesia general del sueo?
2. Cmo se produce la anestesia general?
3. Cmo dieren los efectos de los anestsicos generales en el SNC de los de anestsicos menores?
4. Qu representan las diversas etapas de la anestesia?
5. Qu efectos tienen los anestsicos generales en los sistemas cardiovascular y respiratorio?
6. Cmo pueden los anestsicos generales producir relajacin del msculo esqueltico?
7. En qu dieren los anestsicos de inhalacin de los inyectables?
8. Qu es la neuroleptoanestesia?
192 Captulo 18
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que contienen informacin sobre anestsicos incluyen sitios dirigidos a los
padres y a los prestadores de cuidados de la salud. Ah se explican procedimientos para ayudar a
los pacientes a comprender el ambiente desconocido del quirfano. El material est dirigido al
pblico en general, y por ello es de fcil comprensin.
Entre a health.howstuffworks.com (no se necesita la www), que contiene una lista de temas con
hipervnculos, los cuales comprenden informacin sobre la manera en que funciona la anestesia y
sobre anestsicos de inhalacin e inyectables. La informacin de este sitio es proporcionada por un
anestesilogo del departamento de Anestesiologa de la Escuela de Medicina del Johns Hopkins.
Birka, A. 1999. New perspectives on the use of propofol. Crit Care
Nurse 19 (4):18.
Haslego, S. S. 2002. Malignant hyperthermia: How to spot it early.
RN 65 (7):31.
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surgical patients. Association of Operating Room Nurses Journal
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and sedative for wound care procedures in the pediatric
patient with burns. Journal of Burn Care and Rehabilitation
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anesthesia reduces shivering after general anesthesia. Anesth
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Stewert-Amidei, C. 2002. Pharmacology advances in the neuroscience
intensive care unit. Crit Care Nurs Clin North Am 14 (1):31.
9. Para qu se administran los diversos medicamentos complementarios?
10. Qu tipos de interacciones farmacolgicas pueden presentarse en pacientes posquirrgicos?
193
193
19
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
adiccin:
agonista:
analgesia:
analgsico:
analgsico no opioide:
analgsicos opioides:
antagonista:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
ppp ppp
INDICACIONES
194 Captulo 19 194
antagonista narctico (opioide): medicamento
que se adhiere a los receptores para los opioides y
desplaza al analgsico opioide o neuropptido opioide.
antitusivo: capaz de suprimir la tos.
anuria: sin formacin de orina.
dependencia fsica: estado en que el cuerpo
requiere de una sustancia (droga) que no se encuentra
normalmente en el cuerpo, para evitar los sntomas que
se relacionan con el sndrome de abstinencia.
disforia: sensacin de molestia o desagrado.
dolor neuroptico: dolor resultante de un sistema
nervioso daado o de clulas nerviosas daadas.
dolor referido: origen del dolor en una ubicacin
diferente a donde la persona siente el dolor.
emesis: vmito.
endgeno: que ocurre naturalmente al interior del
cuerpo.
endornas: neuropptidos que se producen al interior
del sistema nervioso central (SNC) y que interactan
con receptores para los opioides, con objeto de producir
analgesia.
espasmgeno: ocasiona que el msculo se contraiga
de manera intermitente, dando por resultado un estado
de espasmos.
expectorante: sustancia que causa la eliminacin
(expulsin) de secreciones mucosas del sistema
respiratorio.
frmaco sinttico: medicamento producido por un
proceso qumico al exterior del cuerpo.
ema: secrecin del conducto respiratorio, que suele
conocerse como moco.
hiperalgesia: percepcin exagerada del dolor a un
estmulo.
hormona antidiurtica (ADH): sustancia fabricada
en la hipsis que reduce la produccin de orina al
permitir que los riones reabsorban agua.
narctico (opioide): sustancia extrada o derivada
del opio, o sustancia sinttica que acta en los
receptores del cerebro a modo de opiceos para aliviar el
dolor e inducir conciencia parcial (estupor).
nervio perifrico: parte del sistema nervioso que
se encuentra al exterior del SNC (el cerebro o la mdula
espinal), por lo general cerca de la supercie de las bras
tisulares o la piel.
nociceptor: clulas nerviosas perifricas
especializadas, sensibles a lesin tisular, que transmiten
seales de dolor al cerebro para la interpretacin del
dolor.
oliguria: cantidad de orina producida, que es menor
de la normal.
opiceo: medicamento que se deriva del opio y que
origina los mismos efectos farmacolgicos que el opio.
opioide: medicamento que produce los mismos
efectos farmacolgicos que el opio y su familia de
medicamentos, o los neuropptidos (encefalina,
endorna) que produce el cuerpo.
tolerancia: capacidad del cuerpo de alterar su
respuesta (adaptarse) a los efectos farmacolgicos, de
modo que stos se reduzcan al mnimo con el tiempo.
Analgsicos (narcticos) opioides 195
DOLOR
La sensacin de dolor consta por lo menos de dos
elementos: irritacin local (estimulacin de los
nervios perifricos) y reconocimiento de dolor
(dentro del SNC). Las terminaciones nerviosas libres,
que se conocen como nociceptores, se localizan
en la piel, las articulaciones musculares, los huesos
y las vsceras, y responden a lesin del tejido.
Cuando no hay lesin, no existe estmulo de dolor,
y los nociceptores estn tranquilos. Cuando sucede
un episodio que genera dolor, ocurren cambios
bioqumicos al interior de la regin localizada de la
lesin. Las prostaglandinas, histamina, bradicininas,
serotonina y sustancia P suelen encontrarse entre
los neurotransmisores perifricos liberados que
ocasionan que se activen los nociceptores. stos
alertan al cerebro acerca de la intensidad del dolor al
incrementar la frecuencia de las seales enviadas a
regiones especializadas del SNC.
Las seales viajan a travs de la mdula espinal
al rea que recibe el nombre de asta posterior
(dorsal horn, DH), donde son canalizadas a la regin
correspondiente del cerebro que interpretar la
intensidad y la calidad del dolor presente. Las
seales de dolor son enviadas a travs de las bras
del nociceptor delta-A y del nociceptor C a las vas
ascendentes del cerebro (gura 19:1). Si la seal pasa
a travs de las bras delta-A (mielinizadas), el dolor
se experimenta conscientemente como penetrante. Si
la seal, en cambio, pasa a travs de las bras C (no
mielinizadas), el dolor es sordo y persistente.
El tratamiento del dolor y la seleccin del
analgsico ms adecuado dependen del tipo y la
duracin del dolor. El dolor nociceptivo slo
puede ocurrir cuando todo el equipo neural (clulas
nerviosas, terminaciones nerviosas, mdula espinal
y cerebro) estn funcionando en forma adecuada.
Cuando el dolor es resultado de seales anormales o
nervios daados por compresin, infeccin (herpes
zoster o HIV), amputacin o diabetes, se conoce como
dolor neuroptico.
La duracin del dolor es aguda o crnica. El dolor
agudo suele acompaar a una lesin observable
(p. ej., quemadura solar, fractura de pie, torsin
muscular o cefaleas) y desaparece cuando la lesin
sana. El dolor crnico persiste durante semanas,
meses o aos, incluso con terapia analgsica. El
dolor nociceptivo puede ser agudo o crnico, en
tanto que el neuroptico es crnico, aun cuando
sea intermitente. Si la lesin no sana o el dolor
no es inhibido adecuadamente, los nociceptores
realmente se irritan, estado que recibe el nombre
de sensibilizacin perifrica, y envan tantas seales
a travs del SNC que el paciente tiene una respuesta
excesiva incluso a estmulos normales, como el
tacto de una pluma de ave en el rea. En estados
FIGURA 19:1 Sitio de accin de los medicamentos que alivian el dolor
p
196 Captulo 19
de neuropata, la sensibilizacin ocurre tambin en
las neuronas espinales y se observa como respuesta
excesiva (hiperalgesia), dolor prolongado o
expansin del dolor a una regin no lesionada (dolor
referido).
No importa cul sea el tipo de dolor, el objetivo
teraputico es aliviarlo (analgesia). La disciplina
mdica especializada en el tratamiento de dolor ha
cambiado el espectro de la terapia y de los tipos de
medicamentos que se usan, sobre todo para obtener
analgesia satisfactoria lo ms pronto posible. El
control inadecuado del dolor demora la curacin.
En el caso del dolor crnico, se suscitan cambios
psicolgicos y emocionales que causan que el
paciente se fatigue y se vuelva irritable, adems de
que ocurre insomnio y respuestas considerables a
la tensin, como aumento de la frecuencia cardiaca
y la presin arterial, depresin, deterioro de la
resistencia a infecciones e incluso incremento de la
sensibilizacin al dolor. El componente psicolgico
que se relaciona con la incapacidad de aliviar el dolor
de manera permanente intensica la respuesta al
dolor, ya que estimula al SNC.
En otros captulos se mostr que el alivio al dolor
(analgesia) es la accin teraputica principal de
los anestsicos locales y los antiinamatorios no
esteroideos (NSAID). Al inhibir los movimientos de
iones de sodio y de potasio a travs de los nervios,
los anestsicos locales bloquean la conduccin
nerviosa y se evita la sensacin de dolor. La
analgesia tambin es resultado de interrumpir
la va metablica de la inamacin, como la
inhibicin de las prostaglandinas por parte de los
NSAID. Los anestsicos locales y los NSAID actan
en el sitio de la lesin, o a nivel de los nervios
perifricos (gura 19:1). Debido a que algunos
antiepilpticos y antidepresivos tricclicos reducen
la excitabilidad neuronal y suprimen las descargas
anormales, estos medicamentos desempean un
papel complementario importante en el tratamiento
del dolor. En tanto que los anestsicos locales y los
antiepilpticos se usan para reducir o mejorar el dolor,
los NSAID, el acetaminafn y los inhibidores COX-2
se conocen como analgsicos no opioides.
Aunque la terminologa que se usa para describir el
mecanismo de la analgesia es relativamente reciente,
los medicamentos que se incluyen en este captulo,
analgsicos opioides, en su forma vegetal
natural se han usado mdicamente durante 5 000
aos.
ANALGSICOS OPIOIDES
Hasta hace poco, los medicamentos que se extraan
del opio (opiceos) o las sustancias qumicas
sintticas que producan los mismos efectos
farmacolgicos que el opio reciban el nombre de
analgsicos narcticos. Pese a que este nombre
todava se aplica a las leyes que rigen el uso de esta
clase de medicamentos, la terminologa mdica y de
investigacin actual los denomina como analgsicos
opioides. Los opiceos naturales (derivados del opio)
incluyen a la morna y la codena. La morna es el
componente ms grande de las sustancias qumicas
(alcaloides) que se extraen de la planta de la amapola.
En la actualidad, el trmino opioides se usa para
cualquier molcula, natural o sinttica, que acta
en los receptores para los opioides. La morna es el
analgsico opioide prototipo o estndar. Debido a que
se ha usado durante siglos como sustancia medicinal,
sus efectos clnicos se conocen bien y la respuesta a
las dosis se ha vericado adecuadamente. Esto ltimo
permite que la morna sea la norma a partir de la cual
se mide la potencia de todos los dems analgsicos
opioides.
Se ha sostenido que los analgsicos opioides
alivian virtualmente cualquier tipo de dolor. No
cabe duda que lo hacen en casos de dolor agudo y
crnico, moderado a grave. Los analgsicos opioides
son el medicamento de eleccin para el tratamiento
de dolor posoperatorio agudo, incluido el dolor
dental (analgesia oral), sin incurrir en aumento del
riesgo de hemorragia (como sucede con los NSAID).
Los analgsicos opioides son la terapia de primera
lnea para el dolor relacionado con intervenciones
quirrgicas (biopsia de la mdula sea), dolor por
traumatismo (quemaduras, accidente vehicular) y
dolor de cncer o visceral (pancreatitis, apendicitis).
Los opioides varan en el inicio de accin de su
potencia, y en la incidencia de efectos secundarios
(cuadro 19:1).
Existe un grupo selecto de opioides que se usan para
obtener un efecto teraputico diferente a la analgesia.
La codena, la hidrocodona y el dextrometorfn son
antitusivos, es decir, suprimen efectivamente el
reejo de la tos. El dextrometorfn y la codena son
los antitusivos de uso ms comn, se consideran
mucho menos potentes que la morna y tienen
menor posibilidad de adiccin.
La tolerancia y la dependencia fsica son factores
que inuyen en el uso de los medicamentos. La
tolerancia se presenta con todos los opioides, aun
cuando el inicio y el efecto alterado pueden variar.
La tolerancia a los efectos secundarios molestos del
medicamento (sedacin) se considera un benecio
teraputico. Sin embargo, cuando la tolerancia da por
resultado la necesidad de una dosis ms grande para
producir accin del SNC (euforia, analgesia), no se
considera un desenlace benco. La dependencia
fsica se desarrolla con el uso cotidiano, a largo
plazo, de todos los opioides fuertes. La dependencia
fsica implica que, con el uso constante, el cuerpo
reacciona (sndrome de abstinencia) a la eliminacin
repentina o reduccin rpida de la dosis del
medicamento. Esta reaccin se reduce al mnimo
o se evita con la disminucin gradual de la dosis
durante el transcurso de varios das a una semana,
cuando se puede interrumpir la administracin del
medicamento.
La dependencia fsica no es lo mismo que la
adiccin. La adiccin es la interaccin compleja de
factores genticos, psicolgicos y socioambientales
que describen conductas en las personas, como uso
compulsivo de sustancias, antojo y falta de control en
la administracin de las mismas. El tratamiento para
el dolor con opioides, sobre todo bajo supervisin
mdica adecuada, no signica que todos los
individuos en tratamiento se volvern adictos.
Debido al potencial de abuso, los analgsicos
opioides son sustancias controladas restringidas
federalmente, y en Estados Unidos slo pueden
obtenerse con la receta de un mdico registrado y
autorizado por la Drug Enforcement Agency (DEA).
Debido a su elevado potencial de abuso notable,
la mayor parte de los opioides que se usan como
analgsicos, o como complementos para la anestesia,
se restringen al controlado Programa II. Este programa
(sustancias controladas CII) solicita que las sustancias
que aparecen en la lista se expendan con una
nueva receta, escrita en cada ocasin. Los opioides
con menos potencial de abuso, como la codena,
aparecen en los Programas III y V, de acuerdo con
la potencia de la preparacin (cantidad de codena).
Los opioides con el menor potencial de abuso,
como el dextrometorfn y los antidiarreicos, son
medicamentos del Programa V. El dextrometorfn
no requiere receta mdica en su presentacin contra
la tos. Los programas de clasicacin (CI a CV)
que se relacionan con diversas sustancias opioides
controladas se indican en el cuadro 19:2, junto con
las dosis para analgesia usuales en adultos.
Los opiceos provienen de plantas cultivadas o se
sintetizan qumicamente de la morna. A nales del
siglo XIX, la morna fue convertida qumicamente
a herona, con la noble intencin de producir un
analgsico que fuera menos adictivo que la morna.
Por desgracia, la herona es tres veces ms potente
que la morna, y causa adiccin ms rpido. La
herona se encuentra completamente restringida al
Programa I (CI), por su elevado potencial de abuso, y
sin aprobacin para uso mdico en Estados Unidos.
Esto ltimo signica que en aquel pas no puede
recetarse legalmente. El cumplimiento de las leyes que
CUADRO 19:1 Efectos farmacolgicos de los analgsicos
opioides
INCIDENCIA
POTENCIAL POTENCIA ACTIVIDAD DE NUSEAS DEPRESIN
MEDICAMENTO DE ADICCIN ANALGSICA ANTITUSIVA** Y VMITO** RESPIRATORIA**
198 Captulo 19
CUADRO 19:2 Dosis analgsicas de analgsicos
de accin central
DURACIN DE LA
DOSIS DE ANALGESIA INICIO INTRA- ADMINISTRACIN
MEDICAMENTO PROGRAMA PARA ADULTOS MUSCULAR (MIN) (HORAS)
Opiceos:
Opioides:
Analgsico central (receptor no opioide activo)
afectan la distribucin de sustancias controladas, aun
aquellas con valor mdico considerable, se encuentra
en el rubro de la Drug Enforcement Agency (DEA), la
cual vigila el potencial de abuso y el valor callejero
relacionado con estos medicamentos, cuando se
venden para nes no mdicos.
SITIO Y MECANISMO DE ACCIN
El reconocimiento de dolor conlleva un componente
que intensica la respuesta al dolor, porque el
SNC anticipa lo dolorosa que ser una lesin. Este
reconocimiento ocasiona ansiedad y aprensin
(estimulacin del SNC), que intensica la reaccin.
Los analgsicos opioides se conocen como analgsicos
centrales, porque actan selectivamente al interior
del SNC para reducir la reaccin al dolor, sin alterar
el funcionamiento de los nervios perifricos. El dolor
contina presente (sobre todo en estados crnicos),
pero el paciente puede tolerarlo o no le importa.
En la mdula espinal y el cerebro se han
identicado varios tipos de receptores de opioides.
Ya desde hace 40 aos se pensaba que la morna
interactuaba con receptores unidos a la membrana.
Sin embargo, no fue sino hasta la dcada de 1970
que se conrm la evidencia de un receptor de
opioides en el cuerpo, con el descubrimiento de los
pptidos endgenos, que incluyen a la endorna,
encefalina, la dinorna y los ms recientes, la
nociceptina y la nocistatina. La palabra endorna
proviene de las palabras endgeno y morna. Se cree
que estos pptidos son importantes para sobrevivir,
porque cuando son liberados proporcionan alivio
al dolor, lo que permite que la persona herida se
aleje del estmulo nocivo. Se ha mostrado que las
endornas son cuatro veces ms potentes que la
morna intravenosa. A la larga, los pptidos son
metabolizados, sus niveles disminuyen, y la seal de
dolor regresa para que la persona solicite ayuda con
objeto de reducir el sufrimiento continuo.
Existen tres receptores para opioides clnicamente
ms importantes: mu, kappa y delta. Cada uno
de los pptidos tiene preferencia por uno de los
receptores para los opioides. Las endornas se
producen en la hipsis y el hipotlamo, y son
selectivas para los receptores mu. Las encefalinas, que
se producen en todo el SNC y en las terminaciones
neuronales perifricas, preeren a los receptores
delta, en tanto que las dinornas, que se encuentran
sobre todo en las terminaciones nerviosas de dolor,
interactan con los receptores kappa. La disminucin
de la conciencia y la reaccin al dolor se controlan
mediante la combinacin en el cerebro de receptores
mu, kappa y delta.
La morna y otros opioides analgsicos actan
al unirse a los receptores de opioides y simular
(agonista) los efectos de los pptidos analgsicos, los
cuales tienen importancia teraputica e interactan
con los receptores mu y kappa, inhiben la liberacin
de neurotransmisores, como la sustancia P, inhiben
las seales nociceptivas para que no lleguen a la
mdula espinal, reducen la excitabilidad nerviosa y
alteran la percepcin del dolor. Todas estas actividades
agonistas contribuyen al alivio del dolor. La
mayor parte de los opioides tradicionales (morna,
oximorfona, oxicodona, metadona, fentanilo) son
agonistas puros, que reciben el nombre de agonistas
mu. Esto signica que se unen al receptor y generan
una respuesta. Se piensa que los agonistas de los
diferentes receptores de opioides alivian distintos
tipos de dolor, lo que explicara por qu la morna no
funciona tan bien para el dolor pancretico, en tanto
que otro analgsico opioide s lo hace.
Existen otros opioides (nalbuna, butorfanol)
que son agonistas parciales porque inician a los
receptores kappa, pero bloquean a los receptores mu.
Por ltimo, los medicamentos como la naloxona son
antagonistas puros. No producen efectos, pero se
unen al receptor para impedir que los dems agonistas
lo hagan, y de esta forma revertir los efectos mu de los
opioides.
EFECTOS FARMACOLGICOS
Igual que los opioides endgenos, los analgsicos
opioides causan efectos en diversos tejidos. Los
receptores de los opioides tambin se encuentran
distribuidos ampliamente al exterior del SNC, como
en los conductos gastrointestinal y urinario. Adems
de modicar la percepcin al dolor, los pptidos
endgenos modican el estado de nimo y regulan
el funcionamiento cardiovascular, el respiratorio
y el endocrino. Lo anterior explica por qu los
analgsicos opioides ocasionan efectos
secundarios clsicos de sedacin (mu, kappa),
euforia (mu), disforia (kappa), estreimiento (mu),
retencin urinaria (mu), miosis (mu, kappa) y
depresin respiratoria (mu).
Efectos en el SNC
Los analgsicos opioides inuyen en el
funcionamiento del SNC al aumentar o reducir
algunas actividades del mismo. Por ejemplo, en
dosis teraputicas no causan prdida del estado de
conciencia. Sin embargo, alteran la conducta mental
y, en particular, producen cambios en el estado de
nimo y disminuyen la agudeza mental. Algunas
personas experimentan una sensacin de bienestar,
ardor que se conoce como euforia. Esta agradable
experiencia hace que las personas quieran usar
continuamente el medicamento, lo cual contribuye al
desarrollo de dependencia farmacolgica. sta es una
respuesta sumamente variable, porque hay quienes
pueden experimentar disforia, que es una reaccin
desagradable que estimula la ansiedad y el temor. Los
individuos disfricos son menos propensos a abusar
de estos medicamentos.
200 Captulo 19
En dosis bajas, la mayor parte de los analgsicos
opioides producen nuseas y vmito. La emesis
(vmito) es resultado directo de estimulacin de
la zona desencadenante de quimiorreceptores del
SNC, que a su vez produce estimulacin directa del
centro del vmito en el bulbo raqudeo. En algunos
individuos, la frecuencia de vmito aumenta al
estar de pie. Conforme se incrementa la dosis, el
medicamento ejerce accin depresora en el centro
del vmito. Por consiguiente, en dosis grandes,
los analgsicos opioides contrarrestan su respuesta
emtica al inhibir el centro del vmito (gura 19:2).
La depresin respiratoria es uno de los efectos ms
importantes del SNC producido por los analgsicos.
Todos los niveles de dosis de analgsicos opioides
deprimen la actividad respiratoria a travs de los
receptores mu, que inhiben directamente los
centros respiratorios en el bulbo raqudeo y el
puente. La frecuencia y el volumen respiratorio se
reducen, de modo que se retiene bixido de
carbono (CO
2
) en la sangre. La retencin leve de
CO
2
aumenta la presin del lquido cerebral y
la presin intracraneal. Conforme se incrementa la
depresin respiratoria, tambin lo hace la retencin
de CO
2
. Sin embargo, el bulbo suprimido no puede
responder a la estimulacin de CO
2
, con persistencia
de hipoventilacin. La intensidad de la depresin
respiratoria aumenta en la medida en que se
incrementa la dosis del medicamento. La muerte
por intoxicacin con opioides suele atribuirse a paro
respiratorio.
Antitusivos
Aunque slo unos cuantos analgsicos opioides
se usan como antitusivos, en dosis teraputicas la
mayor parte de stos suprime el reejo de la tos.
El efecto antitusivo se produce por inhibicin
directa del centro tusivo en el bulbo raqudeo.
Estos medicamentos no curan la causa subyacente
de la irritacin, sino slo reducen la intensidad y
la frecuencia de la tos. Una vez que se suprime el
reejo tusivo el paciente se vuelve menos irritable,
siente menos angustia y por lo general puede dormir
cmodamente.
Entre los antitusivos, la codena, la hidrocodona,
la hidromorfona y la noscapina son derivados
naturales del opio, en tanto que el dextrometorfn
es un producto sinttico. El dextrometorfn o las
cantidades muy pequeas de codena tienen valor
teraputico reconocido, que se relaciona con bajo
potencial de adiccin cuando el medicamento se usa
en dosis recomendadas y por poco tiempo. En dosis
analgsicas en particular, la codena ha sido objeto de
estrecho escrutinio debido a su potencial para usarse
indebidamente. Los productos que contienen este
FIGURA 19:2 Reejo del vmito: va entre la zona de precipitacin
de quimiorreceptores (CTZ), el centro del vmito (VC)
y el estmago
C
T
Z
VC
E
m
e
s
i
s
Las dosis elevadas de analgsicos
narcticos inhiben el VC
Las dosis bajas de analgsicos
narcticos estimulan la CTZ
medicamento no se expenden ya sin receta. En dosis
analgsicas, la codena sola se considera medicamento
de Programa II (benecio mdico reconocido,
aunque asociado a alto potencial de abuso con
propensin grave a la dependencia. La hidrocodona
y la hidromorfona tambin son medicamentos de
Programa II y slo disponibles por receta mdica,
debido a su gran potencial de adiccin.
La dosis antitusiva de codena para adultos es de 10
a 20 mg cada 4 a 6 h. En el caso del dextrometorfn,
se recomienda una dosis de 15 a 30 mg en el mismo
intervalo. Para nios de seis a 12 aos de edad, suele
recomendarse la mitad de la dosis para adultos. En
el cuadro 19:3 se comparan las dosis antitusivas
para los antitusivos opioides. Estos medicamentos se
consideran efectivos para el tratamiento de la tos no
productiva, que no permite movilizar ema (moco).
Por lo general, el dextrometorfn es el principal
medicamento en preparados para la tos y el resfriado
que se expenden sin receta mdica.
Los antitusivos ms potentes (hidromorfona,
hidrocodona) rara vez son los nicos ingredientes en
remedios para suprimir la tos que se adquieren sin
receta mdica. La supresin de la tos puede ser slo
un objetivo para aliviar los sntomas de un resfriado.
Entre otros objetivos teraputicos se encuentran alivio
de la congestin nasal, reduccin del dolor y la ebre,
y fomentar el reposo en cama mediante sedacin. Por
consiguiente, no es de sorprender que agentes como
expectorantes, antihistamnicos, simpaticomimticos
y alcohol se encuentren presentes en diversas
combinaciones en los preparados para resfriado y tos
que se expenden sin receta mdica. Cuando se incluye
codena o hidrocodona, estos preparados se clasican
como programa V, porque otros ingredientes activos
(como antihistamnicos, aminas simpaticomimticas)
contrarrestan el potencial de abuso.
Por lo general, los expectorantes (cloruro
de amoniaco, guaifenesina e hidrato de terpina)
se combinan con los antitusivos para alterar el
volumen y la viscosidad del moco retenido en las
vas respiratorias. Los expectorantes estimulan la
descarga de moco de las vas respiratorias, y con
ello reducen la irritacin y congestin torcica. Las
aminas simpaticomimticas (efedrina, fenilefedrina,
fenilpropanolamina y seudoefedrina) se combinan
con antitusivos para descongestionar la nariz
mediante constriccin de los vasos sanguneos
nasales. Los antihistamnicos que son antagonistas
H
1
, como clorfeniramina y pirilamina, ejercen accin
colinrgica que reduce la secrecin de moco, en tanto
que el alcohol acta como depresor del SNC.
No es raro encontrar que las presentaciones en
lquido contengan alcohol, algunas en ms de 15%
(considrense las posibles interacciones en el SNC
que pueden ocurrir cuando estos productos se usan
aunados a otros medicamentos que se obtienen con
receta mdica). En el cuadro 19:4 se presenta una lista
de ejemplos de preparados de combinaciones que se
adquieren sin receta, y que contienen un antitusivo
opioide como el principal medicamento activo.
Cabe notar la concentracin de producto antitusivo,
as como los tipos de agentes farmacolgicos
adicionales en cada preparacin. Aunque no es una
lista exhaustiva de los productos disponibles, debe
advertirse la diversidad en la cantidad de alcohol
presente, incluso en las presentaciones lquidas
peditricas. No es de sorprender que algunos de estos
productos se recomienden para la hora de dormir, ya
que indudablemente estimulan el sueo.
CUADRO 19:3 Comparacin entre las dosis y clasificacin
de programa de los antitusivos opioides
NOMBRE COMERCIAL PROGRAMA DOSIS ANTITUSIVA OTROS INGREDIENTES ACTIVOS
202 Captulo 19
Efectos en el msculo liso
La mayor parte de los dems efectos farmacolgicos
que producen los analgsicos opioides son resultado
de su actividad espasmgena. Los analgsicos
opioides aumentan el tono del msculo liso, lo cual
da por resultado contracciones o espasmos musculares
peridicos. Cuando los espasmos ocurren en el
msculo liso del intestino, se inhibe la peristalsis.
Adems, al bloquear la liberacin de acetilcolina, estos
analgsicos inhiben la estimulacin parasimptica
de los intestinos. Ambos efectos ocasionan
estreimiento, el cual con frecuencia se suscita con el
uso de analgsicos opioides. Slo el difenoxilato, un
derivado de opioides que se describe en el captulo 34,
se usa para el tratamiento de diarrea persistente.
Muchos analgsicos opioides, especialmente la
morna, producen espasmos del conducto biliar
comn, lo cual aumenta la presin en la vescula
biliar. Este efecto suele acompaarse de dolor
CUADRO 19:4 Presentaciones combinadas que no requieren
receta mdica y que contienen antitusivos
opioides*
CONCEN- CANTIDAD
TRACIN DE
ANTITUSIVO LQUIDA OTROS INGREDIENTES ALCOHOL
intenso. Sin embargo, en presencia de un opioide,
en ocasiones la advertencia dolorosa se elimina,
aunque la presin contina en aumento. Por este
motivo, los opioides como la morna deben usarse
con precaucin en pacientes con posible obstruccin
biliar.
Los analgsicos opioides reducen la formacin de
orina y la miccin, ya que estimulan la secrecin
de hormona antidiurtica (antidiuretic hormone,
ADH), que permite que los riones reabsorban agua,
lo cual disminuye el volumen de orina producida.
Adems, la actividad espasmgena (receptores mu)
de los urteres y los msculos del esfnter evita que
salga la orina de la vejiga. La combinacin de estos
efectos suele producir oliguria (cantidad menor de
lo normal de orina), en vez de anuria (ausencia de la
formacin de orina).
Los analgsicos opioides afectan al msculo liso
bronquial mediante dos acciones. Adems de su
accin espasmgena, estos medicamentos liberan
histamina, lo que constrie directamente los
bronquiolos (vase el captulo 31). Esta constriccin
estrecha las vas respiratorias, lo cual diculta an
ms la respiracin. Tal respuesta es peligrosa en
personas que ya aquejan dicultades respiratorias,
como bronquitis crnica, enfermedad pulmonar
obstructiva y asma. Los asmticos son inusualmente
sensibles a la liberacin de histamina, al grado de que
los analgsicos opioides pueden inducir un ataque
asmtico.
cardiovascular
En dosis teraputicas, los analgsicos opioides no
deprimen el funcionamiento cardiaco. Esta falta
de efecto es importante, porque permite que estos
medicamentos alivien el dolor que acompaa al
infarto del miocardio, sin empeorar la situacin.
Aunque no hay afeccin del msculo cardiaco, es
posible que haya bradicardia a travs de los receptores
mu. La hipotensin se suscita por la liberacin de
histamina y depresin vasomotora bulbar, y es
frecuente cuando se cambia de la posicin sedente a
la posicin vertical (hipotensin ortosttica).
Efectos en los ojos
La mayor parte de los analgsicos opioides
producen miosis, que es un efecto ocasionado por
la estimulacin de los receptores mu del cerebro.
De igual manera, la mayor parte de ellos contrae las
pupilas en dosis txicas. Sin embargo, la meperidina
produce midriasis (dilatacin). Por ello, no puede
usarse el tamao de la pupila para determinar cul
medicamento us el paciente inconsciente (por
sobredosis).
ABSORCIN Y METABOLISMO
Debido a que estos analgsicos son bases dbiles, no
se absorben adecuadamente en el medio cido del
estmago, y en cambio se absorben en los intestinos,
donde el pH es ms alcalino. No obstante la va
de administracin, la inactivacin metablica del
opioide ocurre a la larga en el sistema metabolizador
microsmico heptico. La herona es una sustancia
particularmente rara, porque no se metaboliza a un
producto inactivo, sino que se cambia rpidamente
a morna. Varios de los opioides se metabolizan a
productos que causan analgesia. Por consiguiente,
los metabolitos activos circulantes incrementan la
duracin de la actividad analgsica.
Con el tiempo, los riones excretan los productos
metablicos. Cualquier cosa que hace que la orina
se vuelva alcalina, como la alcalosis y los diurticos
(vase el captulo 24), incrementa la resorcin tubular
de los opioides, lo cual eleva la concentracin del
medicamento en la sangre y aumenta el riesgo de
toxicidad farmacolgica.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos ms comunes que producen
estos analgsicos incluyen confusin mental,
nuseas, vmito, boca seca, estreimiento y retencin
de orina. En personas sensibles, la liberacin de
histamina produce hipotensin y reacciones alrgicas,
que van desde prurito y exantema hasta ronchas
y analaxis. Por consiguiente, antes de que se le
administre es importante determinar si el paciente es
alrgico a algn opioide.
Los efectos que se relacionan con el uso crnico de
analgsicos opioides son tolerancia y dependencia
fsica. Se desarrolla tolerancia a la euforia, analgesia,
sedacin y a la depresin respiratoria que producen
los analgsicos opioides, pero la tolerancia no es igual
con todos los efectos de los opioides. La tolerancia
a la sedacin, somnolencia o depresin respiratoria
es una respuesta benca. Sin embargo, si el grado
de dolor no ha cambiado pero debe aumentarse la
dosis para lograr alivio, signica que hay tolerancia
a los analgsicos. (No hay tolerancia, en cambio, si
el dolor incrementa, como ocurre con los pacientes
con cncer, y la dosis de opioides se aumenta para
cubrir el dolor creciente.) En dosis sucientemente
grandes, aun las personas tolerantes morirn por
depresin respiratoria grave (paro). El inicio de la
tolerancia vara con el analgsico. Por otra parte,
rara vez se observa tolerancia a los fastidiosos efectos
espasmgenos, como estreimiento y retencin
urinaria.
Por lo general, los pacientes con cncer toman
grandes dosis de opioides y pueden experimentar
efectos secundarios intolerables. Por consiguiente, la
tolerancia cruzada a los opioides es relativa al estado
del paciente y al opioide especco.
204 Captulo 19
La dependencia fsica a cualquier opioide suele
presentarse con el uso crnico de analgsico. Muchas
personas, incluidos los profesionales mdicos y los
pacientes que tienen acceso a opioides (sobre todo
meperidina), presentan dependencia fsica. Asimismo,
los lactantes que estn expuestos a opioides a travs
de la sangre placentaria nacen con dependencia fsica
a estos medicamentos. Con el tiempo, la disminucin
gradual controlada del medicamento permite a la
persona dejarlo, con poco efecto de abstinencia.
El mecanismo mediante el cual se presenta
la adiccin no se ha comprendido del todo.
Sin embargo, en la actualidad se considera una
enfermedad primaria, ms que un efecto secundario
del uso de medicamentos. Una vez que se establece la
adiccin, se requieren opioides para evitar el inicio de
la abstinencia (sndrome de abstinencia).
El sndrome de abstinencia que se relaciona con
los anestsicos se desarrolla paulatinamente en el
transcurso de las 72 horas consecutivas a la ltima
exposicin. Durante el periodo inicial de abstinencia,
ocurren sudacin, bostezos, intranquilidad, insomnio
y temblores. Conforme el sndrome llega a su
pico, se incrementa la presin arterial y aumenta
la irritabilidad, acompaadas de vmito y diarrea.
Al nal del periodo de abstinencia hay sudacin
excesiva, la llamada carne de gallina, escalofro y
calambres de la musculatura esqueltica. Por lo
general, las personas adictas a este tipo de analgsicos
sobreviven el periodo de abstinencia. Otros
medicamentos del SNC, como barbitricos, alcohol
o anfetaminas, no suprimen la abstinencia a los
opioides.
La metadona es particularmente til para el
tratamiento de adiccin, porque satisface el anhelo
del adicto de opioides, de modo que la persona
se acondiciona a la metadona. Esta sustancia no
produce sntomas de abstinencia graves, y por lo
general los indicios se presentan gradualmente
durante el mantenimiento de seis a siete semanas,
en comparacin con las 72 horas con otros opioides.
Debido a que la metadona oral es la mitad de potente
que la metadona parenteral, es ms fcil que el
paciente la interrumpa paulatinamente, sin incurrir
en el sndrome grave de abstinencia. El acetato de
levometadil es otro medicamento que slo se usa para
el tratamiento de la adiccin a opiceos.
INTOXICACIN AGUDA
CON OPICEOS
Con frecuencia, la sobredosis de opioides, o
intoxicacin aguda, ocurre por ingestin accidental
(nios), intento de suicidio o exposicin del feto
durante el embarazo. Los sntomas de intoxicacin
incluyen estado de coma, disminucin de la
respiracin, cianosis, hipotensin y descenso de la
temperatura corporal. Una vez que los pacientes
reciben apoyo respiratorio adecuado con un
respirador, la intoxicacin se trata con antagonistas
especcos de los opioides, como la naloxona.
ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES
Los antagonistas de los opioides son
medicamentos que se adhieren a los receptores de los
opioides y desplazan al analgsico. El desplazamiento
revierte rpidamente la depresin respiratoria de
peligro de muerte. Hay dos tipos de antagonistas:
los puros y los parciales (cuadro 19:5). Los antagonistas
puros, como la naloxona y el nalmefeno, son
bloqueadores competitivos. La naloxona ocupa los
receptores de los opioides, pero sin actividad agonista
(estimulacin), y evita que el analgsico se adhiera
a los receptores, sin producir accin farmacolgica
por s mismo. Los antagonistas parciales, como el
butorfanol, la nalbuna y la pentazocina, ejercen dos
acciones en el sistema respiratorio. Producen efectos
dbiles, similares a la morna en personas normales,
lo cual genera depresin respiratoria. Sin embargo,
en casos de intoxicacin aguda con opioides,
los antagonistas parciales revierten la depresin
respiratoria, se unen a los receptores y producen poca
o ninguna estimulacin de los receptores que sirven
de mediadores de la depresin respiratoria.
El frmaco de eleccin en la actualidad para el
tratamiento de la intoxicacin aguda con opioides
es la naloxona, porque no produce depresin
respiratoria.
Precauciones
Los analgsicos opioides no deben usarse en pacientes
con asma bronquial, secreciones pulmonares densas,
trastornos convulsivos, obstruccin biliar o lesiones
se para Los antagonistas opioides no pueden usarse os Los antagonistas opioides no pueden usarse para
ducen revertir la depresin respiratoria que produ revertir la depresin respiratoria que producen
el otros frmacos, como los barbitricos y e otros frmacos, como los barbitricos y el
arciales alcohol. De hecho, los antagonistas par alcohol. De hecho, los antagonistas parciales
en tanto empeoran la depresin respiratoria, en empeoran la depresin respiratoria, en tanto
civo en estos que la naloxona no tiene efecto nociv que la naloxona no tiene efecto nocivo en estos
oides no deben casos. Los antagonistas de los opioi casos. Los antagonistas de los opioides no deben
a los opioides, administrarse a personas adictas a administrarse a personas adictas a los opioides,
bstinencia. porque ocurrirn sntomas de ab porque ocurrirn sntomas de abstinencia.
ceflicas. En estos casos, es posible que los opioides
empeoren el estado existente. Es necesario advertir a
los pacientes ambulatorios y a los ancianos acerca de
la somnolencia que acompaa al uso de este tipo de
analgsicos.
En virtud de que los analgsicos opioides atraviesan
la barrera placentaria y afectan al feto, su uso
durante el embarazo debe reducirse al mnimo. La
exposicin a corto plazo del feto a trmino (por uso
de estos medicamentos durante el parto) presenta
relativamente poco potencial de peligro para el recin
nacido.
Los analgsicos opioides nunca deben usarse
cuando se indica un analgsico no opioide para alivio
del dolor. Siempre que se administren analgsicos
opioides por va intravenosa, debe tenerse naloxona a
la mano.
Los analgsicos opioides han sido aprobados para
aliviar el dolor agudo y crnico, moderado a grave,
que responde a opioides. Este dolor suele relacionarse
con infarto del miocardio, lesin postraumtica de
la espalda, cabeza o cuello, o cncer. En ocasiones, la
causa del dolor crnico permanece sin identicar.
La mayor parte de los analgsicos opioides se usa
para aliviar el dolor agudo y crnico. Unos cuantos,
como fentanilo, alfentanilo y sufentanilo, se indican
principalmente para la sedacin preoperatoria,
con objeto de reducir la aprensin del paciente. Al
hacer al paciente menos aprensivo, los mecanismos
siolgicos dejan de estar preparados para luchar
contra la anestesia. El resultado es que por lo general
la medicacin previa con opioides reduce la cantidad
de anestsico que se requiere y facilita la induccin de
la anestesia.
Algunos analgsicos selectos, como la codena,
el dextrometorfn y la hidrocodona, han recibido
aprobacin o se usan solos o en combinacin para
suprimir la tos estimulada qumica o mecnicamente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Con frecuencia, los analgsicos opioides se
administran en un horario repetido (cada 4 a 8 h)
para aliviar el dolor moderado a grave. Para que sean
efectivos, se administran antes de que se presente
dolor intenso. Por consiguiente, es importante que
se suministren a tiempo, como se programaron. El
acatamiento al programa prescrito asegura que el
paciente tenga un nivel adecuado del medicamento
en sangre para sostener el efecto analgsico. Si la
siguiente dosis se demora de manera considerable,
el dolor recurrir y quiz hasta se incremente por
los factores psicolgicos que se relacionan con la
anticipacin de malestar.
Los opioides se expenden para administracin
oral y parenteral. Las frmulas parenterales se usan
con mayor frecuencia en ciruga y en recuperacin
posquirrgica, en tanto que las orales se utilizan
para tratar el dolor agudo y crnico. Las tabletas de
liberacin inmediata proporcionan los niveles en
CUADRO 19:5 Antagonistas de opioides que se usan
para tratar la depresin respiratoria o adiccin
por analgsicos opioides
MEDICAMENTO TIPO DE ANTAGONISTA DOSIS PARA ADULTOS
Tratamiento de depresin respiratoria:
Tratamiento de adiccin:
206 Captulo 19
sangre ms rpidos por absorcin oral. Una vez que se
alcanza el nivel sanguneo efectivo del analgsico, es
posible cambiar a la frmula de liberacin controlada,
que libera medicamento en el transcurso de ocho a
12 horas. De esta manera se aumenta la duracin de
la analgesia. Aun en el caso de frmulas de liberacin
sostenida, el paciente suele aquejar dolor importante
que requiere atencin sin demora. Las frmulas de
liberacin inmediata se necesitan para tratar dolor
importante. Todas las frmulas orales se degluten y
nunca se mastican. La cantidad de medicamento que
puede liberarse violentamente por masticar la tableta
lograra un nivel superior en sangre que el esperado,
con aumento de los efectos secundarios.
Recientemente se observ un cambio considerable
en la actitud y los mtodos relacionados con el
tratamiento del dolor crnico grave. Los especialistas
en dolor y manejo de sntomas usan programas de
tratamiento farmacolgico agresivo en los que la dosis
suele estar bajo control del paciente. Esta analgesia
controlada por el paciente (patient-controlled analgesia ( ,
PCA) le permite usar la dosis efectiva ms baja del
opioide, antes de que la intensidad del dolor se vuelva
insoportable. En efecto, el paciente reduce al mnimo
la oportunidad de dependencia mediante dosis bajas
y un horario de administracin acomodado segn
especicaciones.
Los sistemas de administracin de medicamentos
tambin han mejorado. Para el tratamiento del
dolor crnico, hoy en da existen presentaciones
de fentanilo en parche transdrmico y gragea
transmucosa. Las grageas se chupan, en vez de
deglutirse o masticarse.
Los analgsicos opioides son depresores del SNC
en cualquier dosis. Por consiguiente, es importante
vigilar los signos vitales, en especial cuando el
paciente que recibe estos medicamentos es anciano.
Las indicaciones de que se ha reducido la presin
arterial o la respiracin pueden indicar que el paciente
ha recibido exceso de medicamento y que est
aquejando depresin cardiovascular o respiratoria.
Con estos analgsicos ocurren unas cuantas
interacciones farmacolgicas especcas. Los
Administracin
de medicamentos
Ajuste de la dosis
analgsicos opioides potencian la depresin de un
depresor del SNC (hipnticos-sedantes, alcohol y
anestsicos generales). La meperidina tiene una
reaccin poco comn, potencialmente fatal, cuando
se usa con inhibidores de la monoaminooxidasa
(MAO). En pacientes que toman meperidina con
pargilina, fenelcina o tranilcipromina se observa de
manera concomitante hipotensin o hipertensin.
Se ha informado que el dextrometorfn sufre una
interaccin similar con la fenelcina. Por consiguiente,
el dextrometorfn no debe administrarse a pacientes
que toman inhibidores de la monoaminooxidasa.
Rifampina y fenitona se han relacionado con
reduccin de las concentraciones plasmticas de
metadona, que es suciente para inducir sntomas de
abstinencia.
Algunos analgsicos opioides pueden administrarse
como soluciones parenterales. Por ello, es importante
estar al tanto de las incompatibilidades que puedan
inactivar al medicamento. Se ha informado que la
codena, el levorfanol, la meperidina y la morna
son fsicamente incompatibles cuando se mezclan en
solucin con aminolina, barbitricos, clorotiacida,
heparina, meticilina, fenitona, bicarbonato de sodio
o sulsoxazol. La pentazocina es incompatible con
soluciones de aminolina, barbitricos, glucopirrolato
y bicarbonato de sodio. La meperidina no debe
mezclarse con soluciones que contengan morna.
Frmulas especiales
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
208 Captulo 19
Revisin del captulo
1. Qu es un opioide?
2. Describa un efecto antitusivo.
3. Dena antagonista de opioide.
___ 4. El contrario de euforia.
___ 5. Moco.
___ 6. Produccin de slo una cantidad pequea de orina.
___ 7. Vmito.
___ 8. Ausencia de produccin de orina.
___ 9. Sustancia que inhibe la reaccin al dolor.
___ 10. Hormona antidiurtica.
11. Qu tipos de dolor alivian los analgsicos opioides?
12. Cules son los usos teraputicos de los analgsicos opioides?
13. Cul es el mecanismo de accin propuesto de los analgsicos opioides?
14. Qu efectos tienen los analgsicos opioides en el SNC?
15. Cmo pueden estos efectos intervenir en otras interacciones farmacolgicas? Qu medicamentos pueden
potenciar la depresin respiratoria del SNC?
16. Cul es la accin espasmgena de los analgsicos opioides?
17. Por qu ocurre retencin de orina con el uso de los analgsicos opioides?
18. Todos los analgsicos opioides se administran por va oral? Por qu o por qu no?
a. ADH
b. analgsico
c. anuria
d. disforia
e. emesis
f. oliguria
g. ema
19. Cules son los efectos adversos que se relacionan con los analgsicos opioides?
20. Una de sus tareas como asistente farmacutico es advertir al responsable qu pacientes tienen
contraindicaciones potenciales o interacciones farmacolgicas con los medicamentos que necesitan. Qu
est mal en cada una de las siguientes recetas para el paciente en cuestin?
a. Al paciente A se le recet codena para cefaleas intensas. Los registros farmacuticos indican que este
paciente tambin toma Metaprel, un broncodilatador que se le recet para asma bronquial.
b. Al paciente B se le recet morna por el dolor posoperatorio intenso. Al revisar su expediente, usted
advierte que tambin toma Moduretic, un diurtico, para la hipertensin.
c. A la paciente C se le recet meperidina por una lesin muscular. Est tomando Nardil para depresin.
21. Indique cunto opioide necesita cada uno de los siguientes pacientes adultos para producir el efecto
deseado.
a. A la paciente A se le recet codena debido a dolor dental.
b. Al paciente B se le recet un jarabe para la tos, el cual contiene codena.
c. Al paciente C se le recet hidromorfona por dolor relacionado con cncer.
d. El paciente D tiene bronquitis y se le recet hidromorfona debido a tos dolorosa.
Utilice los libros de consulta pertinentes, de ser necesario, para responder las siguientes preguntas.
22. La pentazocina simple alguna vez se expendi en tabletas. La naloxona se aadi posteriormente a la
tableta. Interere esto con la accin farmacolgica de la pentazocina cuando se toma por va oral? Por qu
fue agregada?
23. Durante varios meses, Jacobo ha estado comprando Vicodn (hidrocodona, 5 mg/paracetamol, 500 mg) en
su farmacia acostumbrada. En los ltimos 30 das recibi Vicodn #280 de diferentes mdicos. Sospechara
usted una posible adiccin? Esperara que la farmacia se comunicara con los mdicos? Por qu?
24. No es raro que las personas que abusan de sustancias alteren las recetas para obtener opioides. Las
alteraciones comunes a las que se debe estar atento incluyen cambiar las cantidades (p. ej., 10 a 40, 30 a 80),
anteponer un 1 a una cifra: 20 a 120) y aadir que se surta la medicina de nuevo, cuando esto no se haba
indicado. Quienes recetan medicamentos pueden ayudar a eliminar esto, escribiendo las cantidades en
letra y aadiendo No volver a surtir si no es necesario. Vea las siguientes recetas e indique si advierte algo
que est fuera de lugar. A continuacin explique lo que est fuera de lugar, si lo est, y lo que debe hacer la
farmacia.
210 Captulo 19
Bedder, M. D. 1996. Epidural opioid therapy for chronic
nonmalignant pain: A critique of current experience. Journal of
Pain and Symptom Management 11 (6):353. t
Dejo, R. A. 1996. Drug therapy for back pain. Which drugs help
which patients. Spine 21 (24):2840.
Goldstein, F. J. 1995. Preemptive analgesia: A research review.
MEDSURG Nursing 4 (4):305. g
Kress, J. P. 1997. Sedating critically ill ventilated patients: A
pharmacologic primer. Journal of Critical Illness 12 (5):287.
Louie, K. 1992. Management of intractable cough. Journal of Palliative
Care 8 (4):46.
Parrott, T. 1999. Using opioid analgesics to manage chronic
noncancer pain in primary care. J Am Board Fam Pract 12:293 t
306.
St. Marie, B. 1996. Chemical abuse and pain management. Journal of
Intravenous Nursing 19 (5):247. g
Conexin en Internet
Entre los mejores sitios que proporcionan informacin sobre opioides, con ilustraciones de opiceos
naturales y medicamentos sintticos que se usan para el tratamiento del dolor, est el de los Institutos
Nacionales de Salud (National Institutes of Health). Esta exposicin, en www.nih.gov/od/museum/
exhibits/opiates/intro-m.html muestra cmo los investigadores del siglo xx de dichos institutos
crearon nuevos opiceos y una fuente sinttica de morna. Al entrar al sitio, seleccione Exhibitions and
Galleries (Exposiciones y galeras). A continuacin seleccione A Short History of the National Institutes
of Health Pain Research (Una breve historia de la investigacin de dolor de los National Institutes of
Health) o Drugs Used as Medicine, Drugs as Research Tools: Synthetic Opiates and Opioids (Sustancias
usadas en medicina, sustancias como herramientas de investigacin: opiceos y opioides sintticos).
El National Institute of Drug Abuse (NIDA: Instituto Nacional de Abuso de Sustancias) presenta
varios vnculos a centros de investigacin mdica que explican las consecuencias del uso de opiceos
y estrategias de prevencin en www.nlm.nih.gov/medlineplus/prescriptiondrugabuse.html. El ndice
alfabtico permite entrar al rea de inters especca relacionada con los opioides que se usan para
tratar dolor lumbar, nuseas o vmito.
Por ltimo, www.ndarticles.com es un sitio que le permite ingresar un tema, una palabra
o frase, como opioids o treatment of chronic pain (tratamiento de dolor crnico) para obtener
artculos pertinentes de fuentes de informacin mdica a nivel mundial, para revisar en lnea. Los
artculos suelen estar en ingls y tener una longitud de una a seis pginas. Adems de publicaciones
reconocidas, como el British Medical Journal o el Journal of the Medical Association, este sitio
proporciona una distribucin equilibrada de informacin, desde medicina del deporte hasta artculos
de noticias.
a. dental Vicodn #42 1 PO, c/6 h, segn lo requiera el dolor dental; surtirla 4 veces.
b. fractura de hueso Tylenol/codena #30, 30 mg de 1 a 2 PO, c/3 a 4 h, segn lo requiera el dolor de la
pierna; surtirlo cuatro veces.
c. paciente con cncer morna metadona 20 mg/ml #120 0.25 a 1 ml por va oral, cada 1 a 2 h si el
dolor es muy intenso; no volver a surtir.
d. sala de urgencias meperidina, tabletas #110, 50 mg 1 por va oral cada 4 a 6 h segn lo requiera el
dolor de migraa; no volver a surtir.
211
211
20
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
analaxis:
analgesia:
anemia:
anemia megaloblstica:
antiinamatorio:
antipiresis:
artralgia:
artritis:
COX:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
E
INDICACIONES
212 Captulo 20
INFLAMACIN
El proceso inamatorio es una respuesta normal a
la lesin. Cuando los tejidos se daan, se liberan
sustancias (histamina, bradicinina, prostaglandinas y
serotonina) que producen vasodilatacin y aumentan
la permeabilidad de las paredes capilares. Los
receptores del dolor son estimulados, y de las clulas
lesionadas escapan protenas y lquidos. Conforme
se incrementa el ujo sanguneo a la regin daada,
los fagocitos (leucocitos) emigran a la regin para
destruir las sustancias dainas generadas por la lesin.
Estos efectos dan por resultado el surgimiento de los
signos cardinales de la inamacin: enrojecimiento,
hinchazn (edema), calor, dolor y prdida de funcin.
Por lo general, la inamacin se considera el
primer paso en el proceso de curacin. Sin embargo,
en algunos casos, el proceso inamatorio se exagera
o prolonga, lo cual daa an ms al tejido. En estas
situaciones, la inamacin en s misma se transforma
en un proceso patolgico y requiere tratamiento
con antiinamatorios, que interrumpen el proceso
inamatorio. Estos medicamentos estabilizan las
membranas celulares, de modo que las clulas se
vuelven menos permeables, y de este modo reducen
la formacin de edema. Se evita que las sustancias
irritantes afecten las terminaciones nerviosas, y se
bloquea la sntesis de prostaglandina.
Las prostaglandinas son mediadoras de la respuesta
inamatoria (gura 20:1). Las prostaglandinas G
2
y H
2
son capaces de estimular a los receptores perifricos
de dolor y de constreir los vasos sanguneos. Estas
prostaglandinas se metabolizan an ms a PGE
2
y a PGF
2
. La prostaglandina GE
2
interviene en la
produccin de eritema (enrojecimiento anormal)
y de dolor que acompaa al proceso inamatorio,
en tanto que la PGF
2
se relaciona con contracciones
uterinas y vasodilatacin.
La gura 20:1 indica varias localizaciones en las
que la sntesis de prostaglandina puede interrumpirse
para reducir al mnimo la respuesta inamatoria local.
212
dismenorrea: menstruacin difcil o dolorosa.
eritema: enrojecimiento anormal de la piel,
ocasionado por congestin capilar.
fagocito: clula circulante (como los leucocitos) que
ingiere productos residuales o bacterias para eliminarlas
del cuerpo.
ebre reumtica: estado en que el dolor y la
inamacin de las articulaciones o msculos se
acompaan de elevacin de la temperatura corporal.
inamacin: estado en que los tejidos se han
lesionado, caracterizado por edema, dolor, calor y,
algunas veces, enrojecimiento.
inhibidores selectivos de la COX-2: medicamentos
que slo interactan con una de las enzimas de la familia
de las ciclooxigenasas.
intoxicacin: estado en que se ha acumulado en el
cuerpo una sustancia a niveles potencialmente dainos.
isquemia: reduccin del suministro de sangre y
oxgeno a una regin localizada del cuerpo o tejido.
lavado: limpieza con lquidos o enjuague de una
cavidad, como el estmago.
leucopenia: estado en que el nmero total de
leucocitos en circulacin en la sangre es inferior al
normal.
mialgia: dolor relacionado con lesin muscular.
petequia: pequea regin de la piel o las membranas
mucosas que est pigmentada por hemorragia localizada.
prolaxis: tratamiento o medicamento que se
administra para prevenir un trastorno o enfermedad.
prostaglandina: sustancia natural que se encuentra
en algunos tejidos del cuerpo; puede estimular las
contracciones uterinas y del msculo intestinal, y
producir dolor al estimular las terminaciones nerviosas.
salicilismo: estado en que se ingieren dosis txicas
de salicilatos, dando por resultado nuseas, zumbido de
odos y delirio.
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 213
La ubicacin de la inhibicin de prostaglandinas
diferencia a un antiinamatorio de otro. La
selectividad de los antiinamatorios no esteroideos
(nonsteroidal anti-inammatory drugs, NSAID) para
inhibir las enzimas de ciclooxigenasa ha sido un
enfoque relativamente reciente en el desarrollo de
medicamentos.
La ciclooxigenasa (COX) es una familia de enzimas
necesarias para hacer prostaglandinas a partir
del cido araquidnico. Estas enzimas tambin
se conocen como sintetasa de prostaglandina,
pero COX es una terminologa ms nueva. El tipo
de prostaglandina producida depende de la clula
especca (p. ej., plaquetas, en comparacin con
el msculo uterino) y del tipo de ciclooxigenasa
presente. Se han identicado dos subtipos de
ciclooxigenasa: COX-1 y COX-2. Se cree que la
primera siempre se encuentra disponible en todas las
clulas, sobre todo en las plaquetas, los riones y el
conducto gastrointestinal, de modo que se mantiene
la homeostasis en estas clulas. La COX-2, por otra
parte, al parecer es fabricada en macrfagos activados,
en respuesta a lesin o dao a tejidos locales.
Los antiinamatorios no esteroideos calman los
sntomas relacionados con la inamacin, porque
inhiben la sntesis de prostaglandina en muchos
puntos distintos de la va enzimtica.
ANALGSICOS NO OPIOIDES
Los analgsicos no opioides dieren de los opioides
de cuatro maneras. En primer lugar, no se relacionan
qumica ni estructuralmente con la morna (ni entre
s por una estructura comn). En segundo lugar, no
son ecaces contra el dolor intenso y agudo (visceral).
Tercero, producen analgesia mediante un mecanismo
de accin central (sistema nervioso central [SNC]) y
perifrico (sitio de lesin). En cuarto lugar, no crean
tolerancia ni dependencia fsica con el uso crnico.
FIGURA 20:1 Va de las prostaglandinas en las lesiones tisulares
y proceso de inamacin
cid o
araquidnico
Ciclooxigenasa
COX-1
COX-2
VVVVVVVVVVVVVa Va Va Va Va Va Vaaaaaaa i i i soconstricci soconstricci soconstricci soconstricci soconstricci nnnnnnnnnnnnn
po doo por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor
PGG
2
PGH
2
Tromboxanos TT
Prostaciclinas
Edema
Eritema Dolor
Fiebre rr
Sintetasas de
prostaglandinas
Contraccin uterina
Vasodilatacin
PGE
2
PGF
2
In
f
la
m
a
c
i
n
1
2
3
Sitio 1: sitio de inhibicin por los salicilatos (cido acetilsaliclico) y NSAID. Sitio 2: sitio de inhibicin por el
ibuprofeno. Sitio 3: sitio de inhibicin por los NSAID.
214 Captulo 20
En el cuadro 20:1 se presenta una lista de varios
analgsicos no opioides.
Antiinamatorios
no esteroideos (NSAID)
Aunque muchos de los medicamentos que aparecen
en el cuadro 20:1 producen las mismas acciones que
los salicilatos, algunos se utilizan slo por sus efectos
antiinamatorios. Estos medicamentos tambin
reciben el nombre de antiinamatorios no esteroideos
(NSAID), porque en el plano estructural no se
relacionan con la cortisona (esteroide suprarrenal)
y producen su accin antiinamatoria mediante un
mecanismo diferente. La cortisona es una potente
hormona antiinamatoria que se utiliza en ciertas
enfermedades inamatorias especcas, a menudo
cuando otros agentes no esteroideos no han sido
efectivos. En el captulo 36 se describen con ms
detalle los efectos de la cortisona.
Todos los NSAID tienen capacidad de actuar con
las ciclooxigenasas. Los NSAID ms antiguos, como
el cido acetilsaliclico, ketoprofeno e indometacina,
se consideran no selectivos, es decir, no importa cul
sea la COX, y producen analgesia (COX-1 y COX-2)
o reducen la agregacin plaquetaria (prolaxis contra
cogulos y accidente vascular cerebral), lo cual es
muy benco. Sin embargo, al mismo tiempo, estos
NSAID ms antiguos tienen otra accin no benca
en el estmago cuando se inhibe la COX-1. La va de
la prostaglandina COX-1 produce moco para proteger
el revestimiento del estmago de erosin por el cido
gstrico. Por consiguiente, cuando se bloquea la
COX-1, el ambiente protector dentro del estmago
se altera, y ocasiona trastornos gstricos y lceras.
El cido acetilsaliclico es nico porque modica
de manera covalente (unin estrecha) a la COX, de
modo que la nueva enzima COX debe sintetizarse
para reemplazar el complejo inactivado unido. (Es
por ello que las cantidades relativamente pequeas
de cido acetilsaliclico afectan a las plaquetas
durante ms de un da. Mientras se absorbe el cido
acetilsaliclico, las plaquetas que se desplazan a travs
del intestino tienen su COX bloqueada en forma
permanente, y las nuevas COX slo se forman con la
sntesis de nuevas plaquetas.)
Para crear mejores NSAID, que alivien dolor
e inamacin sin causar problemas gstricos,
se disearon medicamentos que interactuaban
selectivamente con la COX-2. Las generaciones
ms nuevas de NSAID, celecoxib, rofecoxib y
valdecoxib son inhibidores selectivos de COX-2,
y alivian el dolor y reducen la inamacin al inhibir
nicamente a la COX-2. Sin embargo, el alivio del
dolor no es superior al de los NSAID ms antiguos;
es decir, la analgesia es igual a la de los otros NSAID.
Pese a que la incidencia de lceras y hemorragia
gstrica es menor, los pacientes han informado
efectos gastrointestinales similares a los del cido
acetilsaliclico.
Por ltimo, hay pruebas que sugieren que el
paracetamol (acetaminofn) puede inhibir a
(adivin!) la enzima COX-3. El paracetamol ha sido
un enigma, porque suprime el dolor y la ebre, pero
ejerce relativamente poco efecto en la inamacin
o la secrecin de cido estomacal. En algunas
investigaciones recientes se ha sugerido que acta en
otra COX, que tentativamente se ha llamado COX-3 y
que se encuentra principalmente en el cerebro.
Los antiinamatorios no esteroideos han sido
aprobados para el alivio del dolor leve a moderado,
cuando no se indican o justican opioides, como en
casos de dolor proveniente de respuestas inamatorias
locales, que incluyen cefaleas, extracciones dentales,
lesin a tejidos blandos, quemaduras solares y exceso
de esfuerzo y distensin en el msculo esqueltico
y las articulaciones. Debido a su accin directa en la
produccin regional de prostaglandinas, los NSAID
tambin se indican para el tratamiento crnico de
dismenorrea y el control de los signos y sntomas de
la osteoartritis y la artritis reumatoide.
Los antiinamatorios varan en su capacidad
de reducir todo tipo de inamacin, que puede
ser indicativo de una interferencia selectiva en
los sitios enzimticos, en la va de sntesis de
las prostaglandinas. Sulindac, tolmetn, cido
meclofenmico, meclofenmico y piroxicam son
antiinamatorios que se usan para el tratamiento
de diversos estados inamatorios, como tendinitis,
bursitis, artritis reumatoide, osteoartritis y
dismenorrea (menstruacin difcil o dolorosa).
Para el tratamiento de osteoartritis, espondilitis
(inamacin de las vrtebras) y gota, el cido
acetilsaliclico es el frmaco de eleccin. En trminos
generales, entre los antiinamatorios potentes, el
cido acetilsaliclico produce los efectos secundarios
menos graves con el uso crnico.
Con el advenimiento de los NSAID, el tratamiento
de la dismenorrea ha mejorado de manera notable.
Tambin conocidos como calambres menstruales,
la dismenorrea se caracteriza por contracciones
uterinas, vasoconstriccin local (isquemia) y dolor.
Adems es posible que se presenten cefalea, nuseas,
vmito y diarrea. Las pruebas sugieren que las
mujeres que sufren el malestar de la dismenorrea tal
vez tengan niveles ms elevados de prostaglandinas
uterinas, sobre todo de PGF
2
y PGE
2
, que las
mujeres sin dismenorrea. Los antiinamatorios no
esteroideos son ecaces para aliviar los sntomas
de la dismenorrea y son mucho mejores que dosis
bajas de cido acetilsaliclico. Al parecer, inhiben
la sintetasa de prostaglandina (vase gura 20:1),
adems de intervenir en otros sitios enzimticos.
El cido acetilsaliclico afecta principalmente la
CUADRO 20:1 Dosis recomendadas para adultos
de analgsicos no opioides
ANTIINFLAMATORIO
(OSTEOARTRITIS, ARTRITIS
ANALGSICO Y ANTIPIRTICO REUMATOIDE, ESPONDILITIS
MEDICAMENTO (INCLUYENDO DISMENORREA) ANQUILOSANTE)
N-acetil-p-aminofenol:
Salicilatos:
Antiinflamatorios no esteroideos sintticos:***
216 Captulo 20
va de la ciclooxigenasa. Se ha informado que el
ibuprofeno, en particular, suprime la liberacin de
PGF
2
uterina, ms que de PGE
2
. Los antiinamatorios
no esteroideos alivian el dolor, la cefalea y las
nuseas de la dismenorrea, con riesgo mnimo para
la paciente. Aunque todos los NSAID son analgsicos
efectivos, slo ibuprofeno, cetoprofeno y naproxeno
se expenden en la actualidad sin receta mdica para el
tratamiento de la dismenorrea.
Los preparados que no requieren receta mdica
tambin son en extremo populares entre el pblico
general para el tratamiento de la osteoartritis (dolor
leve a moderado, que incluye complicaciones
reumatoides). Para obtener el mismo espectro de
indicaciones, estos NSAID requieren receta en el
caso de potencias en tableta y cpsula de ms de 300
mg (ibuprofeno), 12.5 mg (cetoprofeno) y 250 mg
(naproxeno).
Absorcin y metabolismo
Despus de la administracin oral, los NSAID
se absorben bien del estmago. Aunque los
alimentos pueden demorar la absorcin, no es
raro que estos medicamentos se administren con
alimentos, sobre todo en pacientes susceptibles a
irritacin gstrica inducida por frmacos. Despus
de la administracin oral, la mayor parte de ellos
ejerce su accin analgsica en el transcurso de
30 minutos, con duracin de accin de 4 a 6 h.
Los NSAID tienen mayor enlace (ms de 90%) a
las protenas plasmticas, y por ello pasan por
muchas interacciones farmacolgicas, debido al
desplazamiento de otros medicamentos de los sitios
de unin a las protenas. Con el tiempo, el sistema
metabolizador microsmico metaboliza estos
medicamentos en el hgado, antes de la excrecin
renal. La acidicacin de la orina puede dar por
resultado resorcin renal de estos frmacos cidos.
Efectos adversos
Todos los antiinamatorios tienen la capacidad de
producir nuseas, molestias GI y ulceracin. No se
ha esclarecido del todo el mecanismo de ulceracin.
Sin embargo, se piensa que estos medicamentos
inhiben la sntesis de sustancias (mucopolisacridos)
que protegen al estmago de la erosin del cido
clorhdrico. Aunque se ha informado que el
ibuprofeno ocasiona menos malestar gstrico
que otros antiinamatorios, con el uso crnico
cualesquiera de ellos puede causar ulceracin.
La complicacin ms grave de la ulceracin es
hemorragia masiva, que lleva a choque y la muerte.
Mediante estimulacin del SNC, los
antiinamatorios pueden producir vrtigo, vmito,
CUADRO 20:1 Dosis recomendadas para adultos
de analgsicos no opioides (continuacin)
ANTIINFLAMATORIO
(OSTEOARTRITIS, ARTRITIS
ANALGSICO Y ANTIPIRTICO REUMATOIDE, ESPONDILITIS
MEDICAMENTO (INCLUYENDO DISMENORREA) ANQUILOSANTE)
Inhibidores selectivos de la COX-2
sentan Los pacientes que toman NSAID y que pres os Los pacientes que toman NSAID y que presentan
visuales signos de erupcin cutnea, alteraciones v signos de erupcin cutnea, alteraciones visuales
ultar de o dicultades para respirar deben consult o dicultades para respirar deben consultar de
inmediato al mdico. inmediato al mdico.
confusin mental y cefaleas. Las reacciones de
hipersensibilidad incluyen eritemas leves, lesin
heptica y sufrimiento respiratorio en asmticos.
Se ha observado analaxis en pacientes sensibles al
cido acetilsaliclico. La intolerancia a esta ltima se
presenta en personas con antecedentes de plipos
nasales, asma o rinitis. En estos pacientes ocurre
angioedema y rinitis grave a causa de la exposicin
a productos que contienen cido acetilsaliclico.
La anemia megaloblstica, que se advierte por
eritrocitos inmaduros y grandes, se suscita con estos
medicamentos, debido a que se ha deteriorado la
absorcin intestinal de cido flico, en tanto que hay
posibilidad de anemia ferropriva, por consecuencia
de prdida de sangre a causa de la hemorragia. En
pacientes a quienes se administraron NSAID se ha
informado tambin supresin de la mdula espinal,
con trastornos sanguneos consecutivos. Los efectos
adversos son ms probables en personas que reciben
grandes dosis en el tratamiento crnico de artritis,
sobre todo de artritis reumatoide. La sobredosis
de antiinamatorios produce toxicidad, similar
a la descrita para los salicilatos. El tratamiento es
principalmente de apoyo, porque no existe antdoto
especco para estos agentes.
La edad y el estado subyacente del paciente s
inuyen en el inicio de los efectos adversos. La
dosis ms grande en combinacin, en el paciente
de ms de 65 aos de edad, parece predisponer
al surgimiento de efectos no deseados. La mejor
estrategia en el paciente anciano requiere, por lo
tanto, comenzar con la dosis efectiva ms baja.
Algunos NSAID potentes especcos ms nuevos,
como ketorolaco trometamina, tienen la advertencia
especial que recomienda ajustar la dosis para
pacientes de ms de 65 aos de edad o de menos
de 50 kg de peso corporal, o ambos. Debido a que
este inamatorio se elimina lentamente del cuerpo,
el efecto puede exagerarse en pacientes de edad
avanzada o en los que tienen deterioro renal, lo
cual se maniesta por elevacin de los niveles de
creatinina en suero.
Los inhibidores selectivos de COX-2 muestran
efectos adversos cardiacos o renales potencialmente
ms graves que otros NSAID, ya que slo se
concentran en un grupo de enzimas. En dos estudios
clnicos grandes, de 8 000 pacientes cada uno, se
sugiri que quienes toman rofecoxib y celecoxib
presentan ms aumento de la presin arterial
(hipertensin agravada), bradicardia, frecuencia
cardiaca irregular o dolores torcicos que los que
toman otros NSAID. Esto se exacerba por el hecho de
que los inhibidores selectivos de COX-2 no tienen
la accin protectora antitrombtica (prevencin
de cogulos) del cido acetilsaliclico y de otros
inhibidores de la COX-1.
Estos medicamentos tienen el mismo riesgo de
contribuir a insuciencia renal y alteraciones en
la eliminacin de sal y agua que otros NSAID,
en pacientes con problemas renales.
Las personas con antecedente de sensibilidad a las
sulfonamidas no deben tomar celecoxib. Todos los
inhibidores selectivos de la COX-2 se han relacionado
con reacciones alrgicas agravantes.
Los antiinamatorios no esteroideos se usan para
aliviar la inamacin aguda por periodos breves
(hasta siete das). Sin embargo, no es raro que se
tomen durante ms tiempo. En casos de osteoartritis,
enfermedad articular degenerativa, es posible que el
movimiento articular se vea comprometido, de modo
que se torne doloroso y difcil (rgido). Puede haber
dolor en ausencia de signos francos de inamacin.
Aunque se indican analgsicos, como el cido
acetilsaliclico, de cualquier forma es recomendable
que el paciente evite fatigar las articulaciones
afectadas (eliminar peso de las articulaciones y
reposo).
La artritis reumatoide, que tambin es una
enfermedad articular degenerativa, se acompaa
de inamacin del cartlago articular. Las articulaciones
inamadas suelen ser notablemente clidas al tacto,
son difciles de mover (sobre todo por la maana) y
se inmovilizan o deforman durante el transcurso de
la enfermedad. Los NSAID, entre los que se encuentra
el cido acetilsaliclico en dosis elevadas (2 a 5 g),
reducen la respuesta inamatoria. A estas dosis, sobre
todo en ancianos, puede haber signos de sobredosis.
Los signos primarios que es necesario vigilar son
zumbido de odos, malestar gstrico y hemorragia
GI (heces oscuras y alquitranadas). Para reducir al
mnimo los efectos secundarios GI, el medicamento
se administra con las comidas, leche o anticidos.
Debe evitarse el alcohol, ya que incrementa la accin
gstrica adversa de estos frmacos.
SALICILATOS
Los salicilatos se descubrieron hace varios siglos,
como producto natural de la corteza del sauce. Los
indios norteamericanos preparaban ts y bebidas
de esta corteza para aliviar dolores de cabeza y de
dientes. Los salicilatos que se usan en la actualidad
incluyen el salicilato de sodio, el cido acetilsaliclico
(aspirina), la salicilamida y el metil salicilato. Este
ltimo (aceite de gaulteria, Ben-Gay, Deep Heat) es el tt
nico salicilato que es un veneno cuando se toma
por va oral. Su uso es tpico (cremas) para producir
irritacin cutnea, la cual aumenta el ujo sanguneo
y la tibieza al sitio de aplicacin. Los otros salicilatos
son cidos dbiles que se absorben rpidamente
del estmago y del intestino delgado, despus de la
administracin oral.
218 Captulo 20
Analgesia y antipiresis
Los centros del cerebro que regulan el dolor y la
temperatura se encuentran en el hipotlamo. Se
cree que los analgsicos no opioides, como los
salicilatos, producen analgesia y antipiresis al
afectar selectivamente los centros hipotalmicos,
lo cual reduce la temperatura corporal elevada,
pero sin afectar la temperatura normal del cuerpo.
El mecanismo de accin central conlleva bloqueo
de la estimulacin de prostaglandinas del sistema
nervioso central (SNC). Adems de la accin central,
estos medicamentos aumentan el ujo sanguneo
perifrico (vasodilatacin) y la sudacin, lo que
permite mayor prdida de calor excesivo del
cuerpo.
La analgesia se produce al afectar al hipotlamo
y al sitio de la lesin. En respuesta al dao tisular,
articular o al edema, se liberan sustancias activas
como la bradicinina, las prostaglandinas y la
histamina. Las prostaglandinas y la bradicinina,
en particular, estimulan a las terminaciones
nerviosas perifricas, que transmiten los impulsos
de dolor al SNC. Los analgsicos no opioides
inhiben la sntesis de prostaglandinas y evitan
que la bradicinina estimule a los receptores de
dolor. Debido a que las prostaglandinas tambin
afectan a los centros hipotalmicos, los analgsicos
no opioides inhiben el reconocimiento de los
impulsos de dolor a nivel central y perifrico. El
cido acetilsaliclico es el inhibidor ms potente de
la sintetasa de prostaglandina en el grupo de los
salicilatos.
Accin antiinamatoria
Los salicilatos son excelentes antiinamatorios. Son
ecaces porque inhiben una va primaria en la sntesis
de prostaglandinas. La presencia de inamacin y la
accin de los salicilatos a esta respuesta se describi
en la seccin de Antiinamatorios.
Los salicilatos irritan directamente el revestimiento
de la mucosa estomacal. Muchas personas son
sensibles a esta accin y despus de tomar cido
acetilsaliclico tienen nuseas. Los salicilatos,
adems, inhiben la sntesis de prostaglandinas. En el
estmago, estas sustancias forman parte integral de
los mecanismos normales de citoproteccin, y sirven
de mediadoras de la secrecin de moco y bicarbonato,
que inuye en el ambiente del estmago. Algunas
personas vomitan por la irritacin gastrointestinal
(GI) y la estimulacin del SNC. Los salicilatos
estimulan el centro bulbar que se conoce como zona
desencadenadora de quimiorreceptores, la cual excita
directamente el centro del vmito para que ocurra la
emesis.
Benecios anticoagulantes
y cardiovasculares
El cido acetilsaliclico y la salicilamida inhiben
de manera irreversible la agregacin de plaquetas,
necesarias para la formacin de cogulos de sangre.
El resultado es que aun las dosis ms bajas de cido
acetilsaliclico aumentan el tiempo de sangrado. En
dosis grandes, los salicilatos deprimen la formacin de
otros factores de la coagulacin (protrombina), y de
esta forma se incrementa el tiempo de sangrado. Las
hemorragias petequiales (localizadas) que ocurren
en pacientes sensibles al cido acetilsaliclico se deben
en parte a las acciones anticoagulantes. Con dosis de
cido acetilsaliclico de ms de 6 g al da, el tiempo
de protrombina se prolonga de manera clnicamente
considerable.
De importancia teraputica es el hecho de que
el cido acetilsaliclico reduce el riesgo de muerte
y de reinfarto consecutivo al infarto del miocardio
(myocardial infarction, MI). Aunque este benecio
justica su uso prolctico (diario) en varones,
no se ha demostrado que sea de valor similar en
mujeres. Esta accin prolctica inhibe la agregacin
plaquetaria y no tiene efecto, una vez que se forma un
cogulo.
Los efectos anticoagulantes aumentan el potencial
de hemorragia en ciertos pacientes; es decir, los
sensibles a los salicilatos o los que reciben otros
anticoagulantes o los predispuestos a lceras
intestinales. En pacientes especcos con compromiso
cardiovascular que aquejan lceras, la administracin
crnica de cido acetilsaliclico puede ser benca
para evitar la formacin de trombombolos. Si
bien parece ser contradictorio, el uso de cido
acetilsaliclico en estas circunstancias reducira el gran
riesgo de que se formen mbolos o de que lleguen al
cerebro, los pulmones o el corazn.
Metabolismo y excrecin
Despus de que son absorbidos, los salicilatos se unen
fcilmente a las protenas plasmticas (80 a 90%). De
esta forma, se distribuyen a varios tejidos, sobre todo
al SNC, a los lquidos articulares y a los riones. Con
el tiempo, se metabolizan en el hgado y se eliminan
en la orina. Los niveles plasmticos de los salicilatos
se ven afectados por el pH de la orina. La orina cida
permite que estos cidos dbiles sean resorbidos por
los tbulos renales y que reingresen en la sangre. En
contraste, la orina alcalina incrementa la excrecin
de salicilatos. El pH de la orina puede cambiar en
respuesta a un desequilibrio acidobsico, terapia
farmacolgica o deterioro renal.
En dosis bajas, los salicilatos alivian el dolor interno
y externo, y la ebre. Sin embargo, para aliviar el
dolor de la artritis, gota y ebre reumtica, deben
usarse dosis grandes durante mucho tiempo. Por
lo general, la terapia de dosis elevadas se relaciona
ms con reacciones txicas (intoxicacin crnica).
No obstante, la intoxicacin aguda con salicilatos
tambin puede ser resultado de ingestin accidental
de grandes cantidades del medicamento. La
sobredosis accidental es ms probable en nios que
en adultos.
La intoxicacin crnica con salicilatos produce
nuseas, vmito o salicilismo. El salicilismo denota
una serie de sntomas, como nuseas, zumbido de
odos (tinnitus), cefalea, delirio e hiperventilacin,
efectos que obedecen a la estimulacin del SNC y que
se aminoran cuando se reduce la dosis o se termina
la administracin del medicamento. Asimismo, es
posible que ocurra hiperglucemia por aumento del
tono simptico.
La intoxicacin de salicilato puede ser una
aportacin cultural a causa de la dieta del paciente. Se
sabe que muchos alimentos contienen naturalmente
salicilatos, como el polvo de curry, la pprika, el
orozuz (regaliz), las ciruelas, el t y los pepinillos. Se
estima que la dieta estadounidense contiene 6 a 200
mg de salicilatos al da.
La hipersensibilidad al cido acetilsaliclico
produce exantema, edema larngeo y asma. En
virtud de que algunas reacciones pueden ser de
peligro de muerte, los pacientes hipersensibles deben
evitar todos los productos que contengan cido
acetilsaliclico. Los salicilatos se obtienen fcilmente
como medicamentos que no requieren receta mdica,
solos o combinados con otros productos. En el cuadro
20:2 se presentan ejemplos de mezclas de frmacos
que contienen analgsicos no opioides. Estos
productos se encuentran en casi cualquier hogar, y
muchas veces son descubiertos por nios audaces
quienes, atrados por los colores de las tabletas o el
sabor dulce, los ingieren en cantidades txicas.
Toxicidad aguda
Los peligros y las reacciones fatales frecuentes de la
intoxicacin aguda con salicilatos implican depresin
respiratoria y acidosis. Las dosis txicas de salicilatos
deprimen los centros respiratorios bulbares, de modo
que las personas no pueden eliminar rpidamente el
bixido de carbono (CO
2
), lo cual ocasiona acidosis
respiratoria. Otros cidos se acumulan en la sangre,
debido a la alteracin del funcionamiento renal.
Los salicilatos y productos de desecho tisular (cido
lctico) no pueden eliminarse del cuerpo, y las
personas presentan acidosis respiratoria y metablica,
al tiempo que los valores de pH descienden de
la sangre y la orina. La sudacin copiosa causa
deshidratacin, y aumenta la excrecin de sodio,
potasio y protena. Se deprime el funcionamiento
cardiovascular, lo cual da por resultado vasodilatacin
e hipotensin. Se estima que la dosis letal aguda es de
10 a 30 g para adultos y de 4 g para nios.
El tratamiento para la intoxicacin de salicilatos
incluye administracin de bicarbonato de sodio para
corregir la acidosis e incrementar la eliminacin
del medicamento (aumentando el pH de la orina).
Adems se infunden lquido y electrlitos para
corregir la hipotensin y el equilibrio acidobsico. El
tratamiento de este tipo de intoxicacin no siempre
tiene xito, y puede presentarse estado de coma y
muerte, a causa de deshidratacin, depresin extensa
del SNC e insuciencia renal.
Los salicilatos, sobre todo el cido acetilsaliclico,
han sido aprobados para uso en casos de dolor leve a
moderado. Este dolor no se relaciona con la necesidad
de opioides. La inamacin que contribuye a las
cefaleas y al dolor muscular y articular, incluidas la
osteoartritis y la artritis reumatoide, se reduce y suele
ser eliminada por estos medicamentos. Debido a la
accin especial en la agregacin plaquetaria, se indica
cido acetilsaliclico a pacientes con angina de pecho
inestable, ataques isqumicos pasajeros (transient
ischemic attacks, TIA), accidente vascular cerebral
y para reducir el riesgo de muerte en varones con
infarto del miocardio.
Dosis y presentaciones
Debido a su uso de tanto tiempo, el cido
acetilsaliclico se ha aceptado ampliamente como
medicamento seguro para adultos y nios. Para
acomodar su amplio espectro de uso, el cido
acetilsaliclico y los salicilatos se expenden en diversas
frmulas orales, que van desde tabletas, cpsulas y
goma de mascar hasta soluciones y lquidos que los
nios pueden deglutir con mayor facilidad. Aunque
el cido acetilsaliclico se expende sin receta mdica,
sola o en combinacin con otros ingredientes activos,
se necesita receta para los productos que contienen
luidos El uso de cido acetilsaliclico en nios, inclu l u El uso de cido acetilsaliclico en nios, incluidos
virales los adolescentes, que tienen infecciones vi los adolescentes, que tienen infecciones virales
el activas o varicela, se ha relacionado con e activas o varicela, se ha relacionado con el
ndrome sndrome de Reye. Aunque raro, este sn sndrome de Reye. Aunque raro, este sndrome
sntomas puede ser de peligro de muerte. Los s puede ser de peligro de muerte. Los sntomas
rio y estado de van de vmito y beligerancia a delirio van de vmito y beligerancia a delirio y estado de
s. Aunque no coma. Ha habido muertes en nios. coma. Ha habido muertes en nios. Aunque no
o el mecanismo, se ha caracterizado por completo se ha caracterizado por completo el mecanismo,
onales y diversas organizaciones profesion diversas organizaciones profesionales y
o usar cido gubernamentales aconsejan no gubernamentales aconsejan no usar cido
enes o ni acetilsaliclico en adultos jven acetilsaliclico en adultos jvenes o nios que os que
ela. tengan gripe activa o varicela tengan gripe activa o varicela.
220 Captulo 20
ms de 650 mg de cido acetilsaliclico por tableta
(vase el cuadro 20:1 para ejemplos). La dosis
peditrica se basa en la edad y peso del paciente, de
modo que dos tabletas peditricas de 81 mg (dos a
tres aos de edad) son iguales a la mitad de 325 mg de
la tableta adulta, cada 4 h. De los seis a los ocho aos
de edad, la dosis es de cuatro tabletas de 81 mg o 1
tableta adulta (325 mg). De los 12 a 14 aos, la dosis
es la recomendada para adultos: 2 tabletas (325 mg)
(vase el cuadro 20:3).
PARACETAMOL (ACETAMINOFN)
El paracetamol se considera un sustituto del cido
acetilsaliclico. Sin embargo, esta suposicin no es
del todo correcta. El paracetamol produce analgesia
y antipiresis adecuadas, pero no tiene actividad
antiinamatoria comprobada. Reduce la temperatura
corporal elevada por accin directa en los centros
de regulacin de calor en el hipotlamo. Es ecaz
CUADRO 20:2 Mezclas de medicamentos que contienen
analgsicos no opioides**
CANTIDAD DE
ANALGSICO NO OPIOIDE OTROS MEDICAMENTOS ACTIVOS PROGRAMA
contra la cefalea, porque inhibe la sintetasa de
prostaglandinas en el SNC, pero no es el frmaco de
eleccin para el tratamiento de dolor relacionado con
dolores e inamacin musculares, en especial artritis.
El paracetamol no inhibe signicativamente la sntesis
de prostaglandinas en los sistemas perifricos, que es
la causa de su ausencia de actividad antiinamatoria.
Para el alivio de cefaleas o el alivio sintomtico de
resfriados y gripe, los pacientes sensibles al cido
acetilsaliclico pueden sustituirlo por paracetamol,
debido a que este ltimo no causa irritacin GI ni
ulceracin en dosis teraputicas. Tampoco produce
agregacin plaquetaria ni respuesta a la protrombina.
Efectos adversos
Aunque es notablemente seguro cuando se toma
en las dosis recomendadas, el paracetamol no es
un medicamento inocuo. No hay signos especcos
tempranos de advertencia de toxicidad por
paracetamol, y el transcurso de la intoxicacin pasa
por varias etapas. Durante las primeras 24 horas
posteriores a la ingestin, se observan nuseas y
vmito. En las siguientes 24 horas se elevan las
enzimas hepticas en suero (SGOT, SGPT, bilirrubina,
trombina). El aumento de SGOT puede ser superior
a 20 000. A las 36 horas de ingestin de la dosis
txica puede suscitarse dao heptico. Han ocurrido
muertes despus de una sobredosis de paracetamol,
la cual tambin ocasiona acidosis y complicaciones
respiratorias similares a las que se describieron para el
caso de intoxicacin con salicilatos.
El tratamiento para intoxicacin con
paracetamol comprende aspiracin gstrica y lavado
(con lquidos), as como mantenimiento del equilibrio
lquido con medidas convencionales. Si se administra
al cabo de horas de la ingestin de sobredosis, el
carbn activado reduce la absorcin de paracetamol.
De otro modo, la acetilcistena evita con xito dao
al hgado, cuando se administra por va intravenosa
u oral al cabo de 10 horas de la intoxicacin. La va
de administracin oral quiz sea menos ecaz, pero
la intravenosa se ha relacionado con analaxis
(reaccin alrgica intensa). La acetilcistena se
expendi durante aos como mucoltico para
pacientes con brosis qustica.
El paracetamol se usa ms en combinacin con
otros productos, que cualquier otro medicamento, en
dosis que van de 160 a 500 mg por dosis. Cuando el
paciente toma paracetamol para el dolor y despus
varios productos que no requieren receta mdica
para aliviar sntomas de resfriado y gripe, sobre
todo adems de alcohol, corre mayor riesgo de
toxicidad heptica. La FDA contina expresando
su preocupacin de que los adultos y nios estn
expuestos a riesgo de toxicidad con paracetamol por
sobredosis, porque estos medicamentos con sabor
resultan atractivos para los nios, y los adultos con
frecuencia toman ms de la dosis recomendada, con
objeto de eliminar el dolor moderado a grave.
La fenacetina, que tambin es analgsico,
no se expende como producto de una sola
entidad. Este medicamento se ha relacionado
con efectos secundarios graves, como acidosis,
methemoglobinemia y nefritis. Se ha cuestionado
su uso y ha sido eliminado como ingrediente en
muchos productos combinados. El uso de fenacetina
puede suscitar anemia hemoltica en personas
genticamente susceptibles (sobre todo las de origen
mediterrneo).
El paracetamol ha sido aprobado para reducir ebre,
cefaleas, dolores musculoesquelticos menores y
malestar relacionado con el resfriado comn y la
gripe. Se indica sobre todo para pacientes alrgicos
al cido acetilsaliclico, para los que reciben terapia
anticoagulante para trastornos de la coagulacin,
o para personas con enfermedad GI superior y en
CUADRO 20:3 Lineamientos
de dosis
peditricas
de cido
acetilsaliclico
y paracetamol,
dosis cada
4 a 6 h
CIDO
ACETILSA-
EDAD PARACETAMOL LICLICO
222 Captulo 20
quienes la terapia con cido acetilsaliclico no es
una opcin. Aunque se recomienda para sujetos con
malestar GI ocasionado por cido acetilsaliclico
o antiinamatorios no esteroideos (NSAID), no
es intercambiable por estos medicamentos para
terapia crnica de estados inamatorios, como la
osteoartritis. No se ha relacionado el uso de este
medicamento con parapleja o infarto.
Dosis y presentaciones
disponibles
El paracetamol se expende en productos que no
requieren receta mdica, en dosis que van de 80
mg (peditrica) a 650 mg por tableta, cpsula o
comprimido. Hay lineamientos de dosis disponibles
para lactantes de 0 a 3 meses (40 mg), 4 a 11 meses
(80 mg), y uno a dos aos de edad (120 mg). La dosis
peditrica y la adulta de 325 mg cada 4 h coincide
con la recomendacin para los seis a ocho aos de
edad. Se recomienda que la dosis diaria para adultos
no exceda de cinco dosis en 24 horas (cuadro 20:3).
Debido a su aceptabilidad para uso en nios, el
paracetamol se expende en varias presentaciones, que
van desde supositorios a solucin, elxir, suspensin y
jarabe. En todas sus dosis y presentaciones se expende
sin receta mdica. Para mejor conservacin, los
supositorios deben refrigerarse entre su uso.
MEDICAMENTOS TILES
PARA EL TRATAMIENTO DE LA GOTA
La gota es una enfermedad inamatoria especial, que
se acompaa del depsito de cido rico en el lquido
articular (dedo grande del pie, rodillas y codos) y en
tejidos blandos. El cido rico se forma todos los das
del metabolismo de los cidos nucleicos (vase gura
20:2). Los humanos no pueden usar el cido rico,
de modo que, en condiciones normales, se secreta
a la orina por los tbulos renales. Por lo general,
las personas que sufren gota tienen produccin
excesiva de cido rico, o no lo eliminan de manera
eciente. Adems, algunos alimentos, como cerveza,
vino, quesos, frijoles, anchoas, sardinas, hgado,
riones y crema tienen un alto contenido de purina,
que incrementa el nivel de cido rico en la sangre
(hiperuricemia).
Por algn motivo desconocido, en forma
espontnea se acumulan cristales de cido rico
en el lquido articular del paciente con gota. Los
fagocitos entran al rea y atacan estos cristales, lo cual
reduce el pH (cido) del lquido articular, y ocasiona
que se acumule ms cido rico en la articulacin.
Este ciclo vicioso de inamacin produce edema,
enrojecimiento y dolor grave, caracterstico de la
gota aguda. En la gota crnica, el cido rico se
FIGURA 20:2 La va metablica para la formacin y eliminacin
de cido rico
Metabolismo de cido nucleico
Purinas
(adenosina, guanosina) a
Hipoxantina
Ox
tina
Oxidasa
ina
Xantina
cido
rico
Absorcin
renal
Eliminacin
cido
rico
orina
deposita lentamente en el tejido blando, con lo cual
causa abultamiento, y en las articulaciones deformes,
que se conocen como tofos (toma aos para que se
creen depsitos tofceos). El cido rico tambin se
acumula en los riones y produce clculos de urato
que aparecen en la orina como arena o grava. Los
medicamentos que son tiles para el tratamiento de la
gota alivian la respuesta inamatoria aguda o reducen
los niveles de cido rico en la gota crnica. Estos
agentes se presentan en el cuadro 20:4.
Tratamiento de la gota aguda
Los analgsicos antiinamatorios se usan para
disminuir el dolor y la inamacin de las crisis de
gota aguda. La colchicina es adems extremadamente
til durante las primeras 48 horas de una crisis de
gota. La colchicina, medicamento que proviene de la
planta del azafrn, altera especcamente la capacidad
de los fagocitos de atacar los cristales de cido rico
(gura 20:3). El pH del lquido articular no desciende,
y en consecuencia se interrumpe el ciclo de depsito
de cido rico, y se aminora la crisis de gota. Por
desgracia, la colchicina suele causar nuseas, vmito
y diarrea. Es posible observar tambin calambres
abdominales y sangre en la orina (hematuria).
Tratamiento prolctico de la gota
La terapia prolctica requiere el uso a largo plazo de
medicamentos para evitar las crisis de gota y tofos.
Se usan dos clases principales de medicamentos en la
prolaxis a largo plazo: agentes hipouricmicos y
agentes uricosricos.
El alopurinol es un hipouricmico que se conoce
tambin como antimetabolito, porque se asemeja a
la estructura de la hipoxantina. El alopurinol inhibe
a la enzima oxidasa de xantina, que es necesaria para
convertir la hipoxantina en cido rico (vase gura
20:2). Por consiguiente, no hay formacin de cido
rico, y la hipoxantina se elimina en la orina. Con
el tiempo, el cido rico en la sangre disminuye y
CUADRO 20:4 Medicamentos eficaces en el tratamiento
de la gota
MEDICAMENTO DOSIS ORAL PARA ADULTOS
Antigota (agudo):
Analgsicos antiinflamatorios:
Hipouricmico:
Uricosrico:
Mezclas:
224 Captulo 20
evita el desarrollo ulterior de tofos y clculos de urato
en los riones. El alopurinol tambin se utiliza para
reducir la hiperuricemia asociada a ciertas neoplasias
y otras farmacoterapias (diurticos de tiacida). Los
efectos secundarios ms comunes que se relacionan
con el uso de alopurinol son ebre, eritema y
leucopenia (recuento leucocitario bajo).
El probenecid y la sulnpirazona son uricosricos,
que incrementan la excrecin renal de cido rico sin
alterar la formacin de cido rico, lo cual despeja
rpidamente este cido de la sangre. Estos agentes
inhiben la absorcin renal de cido rico para que
pase a la orina. El probenecid se absorbe rpidamente
despus de su administracin. Suele diagnosticarse
con colchicina, una frmula que recibe el nombre
de ColProbenecid, y que reduce el nivel de urato en la
sangre, en tanto que la colchicina protege contra el
inicio de un episodio agudo de gota.
El probenecid y la sulnpirazona suelen causar
alteraciones GI, como nuseas y vmito. Para
evitar malestar GI, se recomienda tomar estos
medicamentos con comidas, leche o anticidos. Entre
otros efectos adversos informados con probenecid o
sulnpirazona se encuentran el eritema cutneo y la
ebre. Para reducir la probabilidad de clculos renales
de urato, toda persona que toma un medicamento
contra la gota debe beber 10 vasos de agua de 8 onzas
(30 ml) diariamente. El medicamento tambin inhibe
por completo la sintetasa de prostaglandinas, lo cual
previene la agregacin plaquetaria.
Para el tratamiento de episodios de gota aguda, alivio
de dolor e interrupcin del proceso antiinamatorio,
se indican colchicina y NSAID especcos
(indometacina, naproxeno) y tiosalicilato de sodio.
El probenecid se ha aprobado para el tratamiento
de la hiperuricemia que se relaciona con gota y artritis
gotosa. Debido a su capacidad de inhibir la secrecin
tubular renal de la mayor parte de las penicilinas y
las cefalosporinas, el probenecid eleva y prolonga
los niveles plasmticos de estos antibiticos. Por
consiguiente, ha sido aprobado para usarse como
auxiliar en la terapia con antibiticos.
La sulnpirazona ha recibido aprobacin para
utilizarse en el tratamiento de la artritis gotosa crnica
e intermitente, y la gota no aguda. El alopurinol se
ha aprobado para el tratamiento de gota primaria y
secundaria, crisis de gota aguda, tofos, destruccin
articular, clculos de cido rico o nefropata. Debido
a su mecanismo de accin, la sulnpirazona tambin
se recomienda para reducir el cido rico en suero y
orina, ocasionado por el tratamiento de neoplasias,
leucemia y linfoma.
Los analgsicos no opioides y los antiinamatorios
pasan por diversas interacciones farmacolgicas.
El rea principal de interaccin incluye el
desplazamiento de sitios de unin a la protena. Por
lo general, este desplazamiento aumenta la toxicidad
del medicamento desplazado. La inhibicin de la
excrecin de cido rico es la segunda interaccin
farmacolgica ms frecuente. Debido a que gran parte
de estos medicamentos son cidos dbiles, compiten
con el cido rico por sitios de eliminacin en los
tbulos renales. Esta competencia puede cancelar el
efecto uricosrico deseado en el tratamiento de la
gota crnica.
Digno de atencin es el potencial de interaccin
grave con el paracetamol, debido a su uso ubicuo.
La hepatotoxicidad relacionada con paracetamol
puede incrementar con el uso a largo plazo
de medicamentos que inducen a las enzimas
microsmicas. El uso concomitante de paracetamol
con varias sustancias que van desde el alcohol hasta
la sulnpirazona se relaciona con menor efecto
teraputico analgsico a la hepatotoxicidad. En el
cuadro 20:5 se presentan interacciones farmacolgicas
de importancia clnica en las clases de medicamentos
representados en este captulo.
Cristales de cido rico
Fagocitos
FIGURA 20:3 Ciclo de inamacin
durante un ataque
de gota
Los cristales de cido rico son atacados por fagocitos,
lo cual disminuye el pH (cido) del lquido articular,
haciendo que se acumulen ms cristales de cido
rico en la articulacin.
Administracin
de medicamentos
Noticar al mdico
Precaucin especial
con el cido acetilsaliclico
Uso en el embarazo
226 Captulo 20
CUADRO 20:5 Interacciones farmacolgicas con analgsicos
no opioides y medicamentos contra la gota
AGENTES
FARMACOLGICOS INTERACCIONES CON RESPUESTA
Revisin del captulo
1. En qu dieren los analgsicos no opioides de los analgsicos opioides?
2. Dena analgesia.
3. Explique el trmino inamacin.
Relacione la descripcin de la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 4. Dolor articular.
___ 5. Dolor relacionado con lesin muscular.
___ 6. Inamacin de las articulaciones.
___ 7. Pequea regin de piel o membrana mucosa pigmentada
por hemorragias localizadas.
___ 8. Estado en que el dolor y la inamacin de las articulaciones
se acompaa de elevacin de la temperatura corporal.
___ 9. Menstruacin dolorosa.
___ 10. Estado en que las dosis txicas de salicilatos producen
nuseas, zumbido de odos y delirio.
1. Cules son los tres principales efectos farmacolgicos que producen los salicilatos?
2. Cmo alivian el dolor los analgsicos no opioides?
3. Por qu algunas personas experimentan nuseas y vmito despus de tomar un cido acetilsaliclico?
4. Por qu los salicilatos potencian la accin de los anticoagulantes orales?
a. artralgia
b. artritis
c. dismenorrea
d. mialgia
e. petequia
f. ebre reumtica
g. salicilismo
228 Captulo 20
5. Cules son los cambios siolgicos que pueden ocurrir durante la toxicidad aguda con salicilatos?
6. Por qu se recomienda paracetamol a los pacientes sensibles al cido acetilsaliclico?
7. Cmo interrumpen los antiinamatorios el proceso de inamacin?
8. Cules son los antiinamatorios que no deben administrarse durante mucho tiempo (como dos meses)?
9. Cul es el desequilibrio metablico que se relaciona con la produccin de gota?
10. Cmo alivia la colchicina la reaccin inamatoria aguda a la gota?
11. En qu dieren el alopurinol y el probenecid en su mecanismo de accin contra la gota?
1. Suponga que trabaja en la sala de urgencias de un hospital. Determine el medicamento probable y qu debe
hacerse para el tratamiento de la sobredosis para cada uno de los siguientes pacientes que fueron trados hoy
por la noche a causa de sobredosis de no opioides.
a. El paciente A presenta acidosis respiratoria, valores bajos de pH urinario y sanguneo, sudacin copiosa,
vasodilatacin e hipotensin.
b. El paciente B presenta nuseas y vmito. Las enzimas hepticas (AST, ALT, bilirrubina y trombina) estn
elevadas y en aumento. El dao heptico parece inminente.
2. Para cada uno de los siguientes pacientes adultos, cunto analgsico no opioide se requiere para producir el
efecto deseado?
a. La paciente A desea tomar cido acetilsaliclico para aliviar la ebre, las molestias y los dolores de la
gripe.
b. El paciente B desea tomar cido acetilsaliclico como antiinamatorio para la osteoartritis.
c. La paciente C desea tomar paracetamol para aliviar la dismenorrea.
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que contienen informacin sobre artritis (osteoartritis, artritis reumatoide),
control de dolor moderado y gota hacen referencia al uso de los NSAID. Este material est diseado
para los asociados y consumidores mdicos y por ellos es fcil de acceder y comprender. Entre a la
pgina www.google.com de Internet. En el cuadro de bsqueda escriba Antiinamatorios no esteroideos
para control del dolor. Entre los vnculos que le proporcionarn, se encuentra www.ehendrick.org,
que mantiene Access Med. Access Med es una fuente mdica de bsqueda en lnea acerca de ms de d
55 000 enfermedades, trastornos y procedimientos, que tambin contiene imgenes detalladas e
informacin fcil de leer y comprender, con vnculos a informacin sobre frmacos y enfermedades,
como control del dolor crnico. La toxicidad por NSAID a largo plazo se describe en www.ehendrick.
org/healthy/00059590.
El Centro de Investigacin de Estados Unidos sobre Control del Dolor (Pain Management Research ((
Center of America) se dedica a ayudar a encontrar soluciones para los millones (86 millones slo en
Estados Unidos) que sufren dolor crnico. El Centro tiene un sitio en Internet en www.pain-research.
org/cox2.html que proporciona informacin objetiva y equilibrada sobre osteoartritis y la diversidad
de opciones para el tratamiento del dolor crnico.
La FDA y los National Institutes of Health proporcionan informacin actualizada mediante vnculos
mdicos y de consumidores, como www.healthnder.gov. En este sitio se describe la osteoartritis, el
tipo ms comn de artritis, sobre todo en personas de edad avanzada. Se consideran los sntomas
de osteoartritis (dolor, inamacin y prdida de movimiento) y sus tratamientos. Tambin ofrece
una hoja de informacin sobre la gota, en que se revisa cmo se desarrolla esta enfermedad y
qu medicamentos se usan para tratarla. El sitio del gobierno tambin ofrece informacin a los
consumidores sobre medicamentos especcos, como los inhibidores de la COX-2.
d. El paciente D desea tomar paracetamol para inamacin por osteoartritis.
e. La paciente E desea tomar naproxeno para dolor menstrual.
f. El paciente F desea tomar naproxeno para la inamacin que acompaa a la artritis reumatoide.
3. La madre de 26 aos de un nio llama por telfono. Su hijo est tosiendo, tiene congestin nasal y ebre.
Desea saber cunto cido acetilsaliclico debe dar a su hijo, que pesa 9.9 kg.
4. Juan tiene 62 aos y est tomando Coumadin, Tenormin y Micronase. Desea saber si puede tomar cido
acetilsaliclico para su dolor de cabeza.
5. En el consultorio donde usted trabaja recibe una llamada desesperada de una madre joven. Su hija de un
ao y medio de edad abri el recipiente de tabletas masticables Tylenol para nios. Ignora cuntas tabletas
ingiri la nia, pero cree que por lo menos haba 20, y ya no hay ninguna. Piensa que su hija las ingiri
hace una hora y media. Qu debe hacer la madre?
230 Captulo 20
Cohen, M. R. 1997. Medication errors: Pediatric acetaminophen a
matter of concentration. Nursing 27 (9):22. g
Conaway, D. C. 1995. Using NSAIDs safely in the elderly. Hospital
Medicine 31 (5):23.
Hinton, R. 2002. Osteoarthritis: Diagnosis and therapeutic
considerations. American Family Physician 65 (5):841.
(access online at www.aafp.org)
Jones, A. K. 1997. Primary care management of acute low back
pain. Nurse Practitioner: American Journal of Primary Health
Care 22 (7):50.
Levin, A. A. 1996. New NSAIDs warnings. Health Facts 21 (201):2.
Paris, P. M. 1996. Treating the patient in pain. Emergency Medicine
28 (9):66.
Rainsford, K. D. 1999. Profile and mechanisms of gastrointestinal
and other side effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs
(NSAIDs). American Journal of Medicine 107 (6A):27S.
Wolfe, M. M. 1996. NSAIDs and the gastrointestinal mucosa. Hospital
Practice 31 (12):37.
231
4
21
Fisiologa y patologa cardiacas
22
Glucsidos cardiacos y tratamiento de la
insuciencia cardiaca congestiva
23
Antiarrtmicos
24
Antianginosos
231
232
21
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
angina de pecho:
arteriosclerosis:
aterosclerosis:
AV:
CAD:
CHF:
electrocardiograma (ECG):
infarto del miocardio:
miocardio:
SA:
sistema de conduccin:
232
Fisiologa y patologa cardiacas 233
FUNCIONAMIENTO CARDIACO
Para comprender la actividad de las diferentes
clases de medicamentos que inuyen en el corazn,
conviene dividirla en tres partes funcionales: el
msculo cardiaco, el sistema de conduccin y el
suministro nervioso.
Msculo cardiaco
La capacidad de bombear del corazn se debe a la
conformacin del msculo cardiaco (miocardio) en
un sistema de cuatro cavidades. La contraccin de
stas aumenta la presin en los ventrculos y fuerza
sangre a travs de un sistema de vlvulas hacia la
circulacin general, como se ilustra en la gura 21:1.
El suministro de sangre al miocardio pasa por
las arterias coronarias que se ramican de la aorta,
inmediatamente despus de que la aorta sale del
corazn. En condiciones normales, el ujo de sangre
en las arterias coronarias depende de la fuerza de las
contracciones del miocardio. Cualquier interferencia
del funcionamiento normal del miocardio o el
ujo normal de sangre al miocardio disminuye la
capacidad de contraccin del corazn.
Sistema de conduccin
El sistema de conduccin del corazn est
compuesto de un tipo especializado de tejido
muscular que se localiza en regiones especcas del
Aorta
Vena cava superior
Pulmn
Vena pulmonar
Aurcula derecha
Vlvula tricspide
Ventrculo derecho
Vena cava inferior
Arteria pulmonar
Pulmn
Aurcula izquierda
Vlvula bicspide
Ventrculo izquierdo VV
FIGURA 21:1 Flujo sanguneo a travs de las cavidades
y vlvulas cardiacas
234 Captulo 21
corazn. En la gura 21:2 se ilustra este sistema.
El tejido de conduccin tiene una caracterstica
nica que se conoce como autorritmicidad, la cual
permite que el corazn inicie su propia estimulacin
elctrica. En condiciones normales, en el ndulo
sinoauricular (SA) se genera un impulso elctrico,
que contina a travs del ndulo auriculoventricular
(AV) al haz comn de His, mediante bloqueo de la
rama derecha y la izquierda del haz, y de las bras de
Purkinje. Este movimiento da por resultado que se
contraigan las aurculas, seguido de una contraccin
de los ventrculos. Por consiguiente, el sistema de
conduccin es el que coordina las contracciones de
las cavidades cardiacas.
El registro de la actividad elctrica del sistema de
conduccin produce la forma de onda caracterstica
que se conoce como electrocardiograma (ECG).
El patrn del ECG reeja la despolarizacin (iones de
sodio que ingresan a la clula) y repolarizacin (iones
de potasio que salen de la clula) del tejido cardiaco.
La despolarizacin de las aurculas genera la onda P
del ECG. El intervalo PR es el tiempo requerido para
que pase un impulso elctrico del ndulo SA por
el ndulo AV. La despolarizacin de los ventrculos
produce la onda QRS (ndulo AV a travs de las bras
de Purkinje). La repolarizacin de los ventrculos
produce el segmento ST y la onda T. En la gura 21:2
se muestra un ECG normal.
Suministro de nervios
El corazn recibe su suministro de nervios de las dos
divisiones del sistema nervioso autnomo. Debido a
que el corazn tiene la capacidad de iniciar su propio
latido, la funcin del sistema nervioso autnomo
consiste en regular la frecuencia y la fuerza de la
contraccin cardiaca. Los nervios simpticos liberan
norepinefrina en las terminaciones nerviosas, lo cual
aumenta la frecuencia cardiaca (accin cronotrpica
positiva) y la fuerza de la contraccin (accin
inotrpica positiva). Los nervios parasimpticos
liberan acetilcolina en las terminaciones nerviosas, lo
que reduce la frecuencia cardiaca (accin cronotrpica
negativa) y la fuerza de la contraccin (accin
inotrpica negativa). Cada divisin se opone a la
otra, y segn el nivel de actividad corporal, una
divisin ajusta su actividad para que se mantengan las
condiciones homeostticas.
PRINCIPALES ENFERMEDADES
DEL CORAZN
Las dos enfermedades ms comunes que afectan
al corazn son la insuciencia cardiaca congestiva
(congestive heart failure, CHF) y la enfermedad de las
arterias coronarias (coronary artery disease, CAD).
Nodo SA
Nodo AV
Haz
de His
Fibras de Purkinje
P
Q
S
R
T
FIGURA 21:2 Relacin entre sistema de conduccin cardiaca
y electrocardiograma
Insuciencia cardiaca congestiva
En esta enfermedad, la capacidad contrctil del
corazn de bombear sangre disminuye, de modo
que el bombeo de salida de sangre del corazn es
menor que la sangre que recibe. Al acumularse sangre
en las cavidades, el corazn se agranda (dilata).
Por consiguiente, hay menos sangre circulando en
los vasos sanguneos para abastecer a los rganos
del cuerpo. Los riones, que son particularmente
sensibles a la disminucin del ujo sanguneo,
responden reteniendo ms agua y electrlitos, lo cual
ocasiona retencin de lquidos y edema general.
Cuando se deteriora el lado izquierdo del corazn
se acumula lquido en los pulmones (edema
pulmonar) e interere con el intercambio de gas,
dando lugar a falta de aliento. Cuando el que falla
es el lado derecho, el lquido se acumula en los
rganos abdominales (ascitis) y en las extremidades
inferiores. La insuciencia de un lado por lo general
es seguida de insuciencia del otro lado, dando por
resultado insuciencia cardiaca total. La insuciencia
congestiva se trata con glucsidos cardiacos,
diurticos y diversos vasodilatadores.
Enfermedad de las arterias
coronarias
ste es un trmino general para varios tipos de
cardiopatas. El ujo insuciente de sangre a travs
de las arterias coronarias hacia el corazn es un factor
comn de todas estas enfermedades.
Arteriosclerosis
La arteriosclerosis es una enfermedad del proceso
de envejecimiento en que las arterias se endurecen
(brosis) y se angostan, cambios que reducen el ujo
sanguneo. Un tipo de arteriosclerosis, en que se
acumulan depsitos de grasa (placas) en las paredes
arteriales, recibe el nombre de aterosclerosis. Las
arterias coronarias son en particular susceptibles para
ambos trastornos, y como se mencion, cualquier
disminucin anormal del ujo sanguneo reduce el
funcionamiento cardiaco.
Angina de pecho
Angina de pecho denota el estado clnico que se
caracteriza por dolor torcico a causa del insuciente
ujo sanguneo en las coronarias. Al parecer, la
arteriosclerosis, la aterosclerosis y los espasmos de
las arterias coronarias ocasionan la angina de pecho.
Los ataques de angina, que por lo general son
resultado de agotamiento fsico o tensin psicolgica,
se alivian con reposo y una clase de medicamentos que
se conocen como vasodilatadores o antianginosos.
Infarto del miocardio
El ataque cardiaco (infarto del miocardio
[myocardial infarction, MI]) es la principal causa de
muerte en los pases industrializados. Cuando un rea
del miocardio se priva de su suministro de sangre
(isquemia), las clulas musculares mueren (necrosis),
lo cual da por resultado una regin de clulas muertas
que se conoce como infarto. El bloqueo completo, o
trombosis, de una de las coronarias, suele ser la causa
de un infarto del miocardio.
Los infartos grandes por lo general producen
muerte repentina, en tanto que los menores pasan
por un proceso de curacin en que las clulas
musculares muertas son reemplazadas por tejido
conectivo (cicatrizal). En consecuencia, despus
de un ataque se reduce de manera permanente la
cantidad de tejido contrctil. Por lo comn, las
complicaciones secundarias conllevan la presencia de
CHF o alteracin del sistema de conduccin (arritmias
cardiacas). El tratamiento del infarto del miocardio
tiene por objeto permitir que el corazn repose y pase
por su proceso de curacin normal, mientras se tratan
las complicaciones.
236 Captulo 21
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre angina de pecho e infarto del miocardio?
2. A qu se reeren las siguientes siglas: AV, CAD, CHF, ECG, SA?
3. Diga cul es la diferencia entre arteriosclerosis y aterosclerosis.
1. Describa la va del ujo sanguneo a travs de las cavidades cardiacas. Cul ventrculo fuerza la sangre hacia
la circulacin general (aorta)?
2. Cmo se suministra sangre al miocardio?
3. Qu hace que el sistema de conduccin cardiaco sea nico? Dnde se localiza este sistema?
4. Describa la va del impulso elctrico que se genera en el ndulo SA.
5. Mencione las partes caractersticas de un ECG normal. Qu informacin proporciona el ECG acerca del
funcionamiento cardiaco?
6. Qu indicara un intervalo PR alargado? Qu sugiere un complejo QRS ensanchado?
7. Cmo afectan las divisiones del sistema nervioso autnomo el funcionamiento cardiaco?
8. Cmo afecta la insuciencia cardiaca congestiva el funcionamiento cardiaco?
9. Cmo contribuye la enfermedad de las arterias coronarias al infarto del miocardio?
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com) y busque Heart Attack
(Ataque cardiaco) bajo la letra H, y H Pericarditis bajo la P, en el encabezado principal, Disease and
Treatment (Enfermedad y tratamiento). Ambos artculos proporcionan informacin fundamental t
extremadamente til sobre las causas, sntomas y opciones teraputicas de estos trastornos cardiacos
comunes.
Caplan, M., and Ranieri, C. 1989. Whats his ECG telling you? RN
Feb:42.
Carelock, J., and Clark, A. 2001. Heart failure: Pathophysiologic
mechanisms. American Journal of Nursing 101 (12): 26. g
Echocardiography: A practical primer. 1996. Emergency Medicine 289
(11):83.
Miracle, V., and Sims, J. M. 1996. Normal sinus rhythm. Nursing 26 g
(5):50.
Owen, A. 1995. Tracking the rise and fall of cardiac enzymes. Nursing
25 (4):34.
Utilice su pensamiento crtico para describir las siguientes situaciones, o responder las preguntas
en los espacios proporcionados.
1. Una paciente es llevada a la sala de urgencias en estado de colapso. Tiene falta de aliento, presin arterial
baja y emite un gorjeo con cada respiracin.
2. Durante una consulta programada, la Sra. Prez explica que, despus de subir las escaleras, debe sentarse y
descansar por algunos momentos. Un da de la semana pasada no encontr lugar donde sentarse y sinti
algo de dolor y malestar torcicos.
3. Un varn de edad avanzada se queja de debilidad y fatiga extremas. Usted observa que el paciente tiene los
tobillos inamados y que no puede ponerse los zapatos.
4. El pulso del Sr. Surez es irregular, y un ECG subsiguiente revela que sus ondas QRS tienen apariencia
anormal y que la onda T est invertida. Qu parte del corazn se piensa que est afectada?
5. El equipo de rescate trae a un paciente que se queja de un dolor agudo que se irradia a su brazo izquierdo.
Se encuentra extremadamente fatigado, le falta el aliento y su frecuencia cardiaca es muy rpida. El ECG
registra una arritmia cardiaca grave.
238
22
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
adenosintrifosfatasa (ATP):
digitalizacin:
dosis de mantenimiento:
glucsido cardiaco:
hipercalcemia:
hiperpotasemia:
hipopotasemia:
insuciencia cardiaca congestiva (CHF):
latido ectpico:
238
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Glucsidos cardiacos y tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva 239
GLUCSIDOS CARDIACOS
Los glucsidos cardiacos son un grupo de compuestos
que se obtienen de las hojas de las plantas Digitalis
purpurea y Digitalis lanata. Estos compuestos, que
reciben el nombre de glucsidos, son similares en
propiedades qumicas y farmacolgicas, si bien los
glucsidos individuales dieren principalmente en sus
velocidades de absorcin y duraciones de accin.
El efecto farmacolgico nico y principal de los
glucsidos es aumentar la fuerza de las contracciones
miocrdicas en la insuciencia cardiaca congestiva,
sin incrementar el consumo de oxgeno. La eciencia
del corazn mejora, con lo cual se restaura la
circulacin sangunea normal. El funcionamiento
renal se incrementa, debido al aumento del ujo
sanguneo y la velocidad de ltracin glomerular.
Este aumento permite eliminar el exceso de lquido
y de electrlitos que se relacionan con el edema. Los
glucsidos producen alivio notable de los sntomas
y de las alteraciones hemodinmicas causadas por la
CHF.
Los glucsidos tambin disminuyen la frecuencia
cardiaca y la conduccin auriculoventricular, efectos
que son causados por estimulacin del nervio
vago. Adems, los glucsidos ejercen una accin
depresora en el ndulo AV y producen diversos
cambios caractersticos que pueden observarse en el
electrocardiograma (ECG). En dosis teraputicas, hay
depresin del segmento ST y cambios en la onda T.
Asimismo, el intervalo PR se alarga, lo cual es reejo
de menor conduccin a travs del ndulo AV. En dosis
mayores, la disminucin de la conduccin a travs
del ndulo AV ocasiona varios grados de bloqueo
cardiaco.
Antes de administrar glucsidos, se toma el pulso del
paciente para garantizar que la frecuencia cardiaca
se encuentre entre 60 y 100 latidos por minuto.
Si est por debajo de 60 o arriba de 100, antes de
administrar el medicamento debe consultarse al
mdico encargado. A su vez, el ritmo cardiaco debe
ser normal.
Mecanismo de accin
Los glucsidos cardiacos incrementan la fuerza de
las contracciones miocrdicas, ya que aceleran la
entrada de iones de calcio en las clulas del msculo
cardiaco. Primero, los glucsidos inhiben a la enzima
adenosintrifosfatasa (ATP), la cual imparte
energa a la bomba de sodio/potasio. En condiciones
normales, esta bomba elimina el sodio del interior de
la clula (posterior a la despolarizacin) e introduce
potasio en ella (despus de la repolarizacin).
La inhibicin de la enzima ATP ocasiona que se
acumulen iones de sodio en las clulas del msculo
cardiaco. En segundo lugar, se cree que el aumento
240 Captulo 22
de iones de sodio en el msculo cardiaco estimula
un mecanismo de intercambio, con el cual las
clulas se deshacen del exceso de iones de sodio, al
intercambiarlos por iones de calcio. Por consiguiente,
los niveles de calcio se incrementan al interior del
msculo cardiaco, y esto aumenta la formacin
de actinomicina, con lo cual se produce mayor
contraccin del miocardio.
Despus del tratamiento con glucsidos, el corazn
congestionado se contrae con ms fuerza en menor
tiempo. Este cambio aumenta la cantidad que bombea
el corazn hacia su exterior y mejora la circulacin
sangunea, lo cual alivia la insuciencia cardiaca
congestiva.
Farmacocintica
En caso de CHF aguda, normalmente la
administracin de glucsidos sigue una secuencia que
recibe el nombre de digitalizacin y mantenimiento.
Durante la digitalizacin, se administran
glucsidos (por va oral o IV) en dosis e intervalos
que producen rpidamente un nivel ecaz de sangre.
Las dosis de mantenimiento subsiguientes
son menores, y se ajustan para conservar un nivel
teraputico de glucsido en la sangre.
La digoxina y digitoxina son dos de los
medicamentos de mayor uso. Ambos se administran
por va oral o IV, segn la urgencia de la situacin.
En ocasiones, el alimento demora la absorcin de los
glucsidos, pero por lo general no interere con el
grado de absorcin. La digoxina no se une de manera
importante a las protenas plasmticas y se excreta
principalmente por la va urinaria sin metabolizar. Su
vida media suele ser de 1.5 a 2.0 das, pero puede ser
de ms tiempo en pacientes ms ancianos.
La digitoxina es ms liposoluble que la digoxina
y requiere ser metabolizada por el hgado. Los
metabolitos de la digitoxina se eliminan en el
conducto urinario y el gastrointestinal (GI). Su vida
media normal es de cinco a siete das.
Los glucsidos cardiacos tienen un ndice
teraputico bajo. Cuando los niveles en suero
aumentan por encima del rango teraputico, a
menudo se suscitan efectos adversos y txicos. Los
glucsidos se metabolizan y excretan lentamente.
Por estos motivos, es necesario vigilar los niveles
del medicamento en suero para medir la cantidad
de medicamento en el paciente y, de ser necesario,
ajustar la dosis. En el cuadro 22:1 se mencionan los
principales glucsidos.
Niveles de electrlitos en suero
y accin de los glucsidos
Los glucsidos son afectados por cambios de los
electrlitos en suero, sobre todo el potasio y el calcio.
La hipopotasemia (nivel srico bajo de potasio)
sensibiliza el corazn a los efectos txicos de los
glucsidos. La reduccin del potasio srico puede
aumentar la incidencia de arritmias, lo cual ocasiona
brilacin ventricular y muerte repentina. En estas
crisis es necesario administrar sales de potasio para
restaurar los niveles normales de electrlitos. Por
lo contrario, la hiperpotasemia (niveles elevados
de calcio en suero) incrementa la accin de los
glucsidos. La hipercalcemia (calcio srico elevado)
promueve la accin de los glucsidos y tambin
puede dar lugar a arritmias.
Muchos pacientes con CHF tambin reciben
tratamiento con diurticos para disminuir el edema
relacionado con estas enfermedades. Es importante
que en sus dietas reciban cantidades adecuadas de
potasio para contraequilibrar la eliminacin de
ste causada por los diurticos. Los jugos de frutas,
pltanos y vegetales son buenas fuentes de potasio
en la dieta, adems de las frmulas comerciales de
complementos de potasio que se expenden, como
K-Lyte o Slow-K.
Los principales efectos adversos de los glucsidos
son resultado de sobredosis. Los sntomas leves
incluyen nuseas, vmito, cefalea, alteraciones
visuales y exantemas. Por lo general, reducir la dosis
es suciente para aliviar estos sntomas. Los efectos
txicos graves implican arritmias cardiacas, as
como la aparicin de latidos cardiacos adicionales
(latidos ectpicos). Las contracciones ventriculares
prematuras (premature ventricular contractions ( , PVC)
son muy comunes. El aumento de estas contracciones
puede ocasionar taquicardia ventricular, brilacin
ventricular y paro cardiaco. El tratamiento requiere
interrumpir el glucsido y administrar potasio y
antiarrtmicos para restaurar el ritmo cardiaco normal.
CUADRO 22:1 Glucsidos cardiacos de uso comn
MEDICAMENTO VA DOSIS ORAL DE MANTENIMIENTO EFECTO PICO (HORAS)
Para los casos notables de intoxicacin por
glucsidos cardiacos existe un antdoto para reducir
la gravedad de la toxicidad. El fab inmunitario de
digoxina es una frmula de anticuerpos contra
la digoxina que se administra por va parenteral.
Los anticuerpos se unen al glucsido y evitan
que produzca sus efectos farmacolgicos. Por lo
general, los sntomas y la gravedad de la toxicidad
disminuyen al cabo de 30 a 60 minutos. El complejo
medicamentoso de anticuerpo y glucsido se elimina
en la orina. La indicacin principal para el fab
inmunitario de digoxina es como tratamiento para
intoxicacin de peligro de muerte con glucsidos.
El principal uso de los glucsidos cardiacos es en el
tratamiento de CHF, para aumentar la fuerza de las
contracciones. Estos medicamentos tambin se usan
en algunos casos de brilacin auricular y taquicardia
auricular. El efecto de los glucsidos al disminuir la
velocidad de conduccin a travs del ndulo AV es
hacer que lleguen menos impulsos elctricos a los
ventrculos. En consecuencia, la frecuencia ventricular
disminuye para alcanzar un ritmo normal.
Los anticidos, laxantes, kaolinpectina y colestiramina
reducen la absorcin de glucsidos del conducto
GI. El antiarrtmico quinidina aumenta los niveles
plasmticos de los glucsidos. Por lo general, es
necesario reducir la dosis de glucsidos cuando
estos dos frmacos se usan juntos. Los bloqueadores
de los canales de calcio, verapamil y diltiazem, y
cualesquiera de los bloqueadores beta, reducen la
frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin, adems
de que deprimen el funcionamiento del corazn y
precipitan la insuciencia cardiaca congestiva, lo cual
puede contrarrestar la ecacia de los glucsidos. Los
diurticos (tiacidas y cidos orgnicos) y los glucsidos
cardiacos causan prdida de potasio. Cuando estos
medicamentos se usan juntos, pueden ocasionar
hipopotasemia y mayor toxicidad por glucsidos.
TERAPIA DIURTICA
PARA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
En el captulo 25 se describe la farmacologa de
los diurticos. El principal efecto que producen
es eliminar el exceso de sodio y agua a travs de
las vas urinarias. La retencin de sodio y agua es
la causa ms importante de volumen sanguneo
excesivo y edema, que contribuyen a la congestin
y a las alteraciones circulatorias de la CHF. Para el
tratamiento de la CHF se usan diurticos solos, o en
combinacin con glucsidos cardiacos, con objeto
de disminuir rpidamente el exceso de volumen de
sangre y la congestin, lo cual permite que el corazn
funcione de manera ms ecaz. A menudo se usan
los diurticos de tiacida, que ofrecen un efecto leve a
moderado. Los cidos orgnicos, como la furosemida,
se indican cuando se requiere un efecto diurtico
ms potente. En la CHF aguda, los cidos orgnicos
se administran por va parenteral para obtener alivio
rpido del edema y la congestin pulmonar.
Terapia vasodilatadora
para la CHF
El principal efecto de los vasodilatadores es relajar o
dilatar los vasos sanguneos (tanto las arterias como
las venas). La vasodilatacin aminora la resistencia
perifrica y la presin arterial, que son cambios que
Administracin
de medicamentos
242 Captulo 22
reducen el trabajo cardiaco y el consumo de oxgeno,
ya que permite que el corazn bombee ms sangre
(aumento del gasto cardiaco), con menos esfuerzo.
Los medicamentos que principalmente dilatan
las arterias o arteriolas tienen mayor efecto para
disminuir la presin arterial. Este efecto se conoce
como disminucin de la poscarga del corazn; es
decir, el corazn no tiene que esforzarse para bombear
sangre, una vez que se reduce la presin arterial. Los
medicamentos que dilatan venas (venodilatadores)
disminuyen sobre todo el retorno venoso de
sangre hacia el corazn, lo cual se conoce como
disminucin de la precarga, que tambin aminora
el esfuerzo cardiaco. Se expenden unos cuantos
medicamentos que dilatan las arterias y las venas y
que producen una vasodilatacin equilibrada que
reduce tanto la precarga como la poscarga.
Se ha demostrado que la terapia vasodilatadora
para la CHF es muy til, sobre todo con la clase de
medicamentos que reciben el nombre de inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (captulo
26). Estos medicamentos se han convertido en los
agentes preferidos para el tratamiento de la CHF. Hay
menos riesgo de toxicidad con la vasodilatacin que
con los glucsidos cardiacos. Los vasodilatadores
se usan solos y en combinacin con diurticos y
glucsidos cardiacos. En el cuadro 22:2 se resumen las
acciones teraputicas de algunos vasodilatadores, y
en los captulos 24 y 26 se presenta una farmacologa
ms detallada de estos medicamentos.
CUADRO 22:2 Vasodilatadores que se usan en la insuficiencia
cardiaca congestiva
VASODILATADOR EFECTO PRINCIPAL EFECTO EN EL CORAZN
Revisin del captulo
1. Dena CHF.
2. Qu son los latidos ectpicos?
3. Diga cul es la diferencia entre hiperpotasemia e hipopotasemia.
1. Cul es la accin principal de los glucsidos cardiacos en el miocardio?
2. Explique el efecto de la Digitalis en la frecuencia cardiaca.
3. Explique la importancia clnica de la digitalizacin y en qu se diferencia sta del mantenimiento.
4. Cules son los efectos adversos ms graves de la Digitalis? Describa los factores que incrementan la
presencia de dichos efectos.
5. Qu precauciones deben observarse antes de la administracin de glucsidos cardiacos?
6. En qu dieren los glucsidos cardiacos entre s?
7. Qu cambios pueden observarse en el ECG en dosis teraputicas? En dosis txicas?
8. Qu papel desempean los diurticos en el tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva?
9. Explique por qu los vasodilatadores son tiles en el tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva.
244 Captulo 22
Utilice su pensamiento crtico para describir las siguientes situaciones, o responder las preguntas
en los espacios proporcionados.
1. La Sra. Nez tiene 65 aos de edad. Se presenta en la clnica donde usted trabaja, con quejas de cada vez
ms falta de aliento y pies inamados. Sus antecedentes mdicos incluyen diagnsticos de hipertensin y
grado moderado de insuciencia renal. Las pruebas correspondientes de laboratorio muestran una ligera
disminucin del nivel de potasio de 3.2 M/L (cifra normal: 3.5 a 5 M/L) y aumento de la creatinina srica de
2.1 mg/dl (cifra normal: 0.8 a 1.5 mg/dl). El diagnstico del mdico es insuciencia cardiaca congestiva, y el
tratamiento que receta incluye duplicar la dosis de hidroclorotiacida de 25 a 50 mg diarios y tomar 0.25 mg
de digoxina, dos veces al da, durante dos das, y despus 0.25 mg diariamente.
a. Cul es la alteracin electroltica ms probable en esta paciente?
b. Cules son los trminos que se utilizan para describir la administracin del diurtico dos veces al da,
durante dos das, y posteriormente una vez al da?
c. Qu sugiere el aumento de creatinina srica acerca del funcionamiento renal de la paciente?
2. Describa las medidas que deben seguirse en caso de intoxicacin grave con glucsidos cardiacos.
3. Explique la razn del uso de la digoxina en el tratamiento de brilacin auricular.
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com) y haga clic en el encabezado
Disease and Treatment (Enfermedad y tratamiento). Haga clic en la letra t C y encuentre Congestive
Heart Failure (Insuciencia cardiaca congestiva). Este sitio de Internet proporciona informacin
bsica sobre las causas, los sntomas y el tratamiento de la CHF, as como artculos adicionales
relacionados con esta enfermedad.
Blumenfeld, J. D., and Laragh, J. H. 1997. Diagnosis and management
of heart failure. Hospital Medicine 33 (3):36.
Fowler, J. P. 1995. When CHF turns deadly. Nursing 25 (2):54. g
Weeks, S. M. 1996. Caring for patients with heart failure. Nursing 26 g
(3):52.
245
245
23
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
antiarrtmico:
arritmia:
arritmia supraventricular:
cinconismo:
contraccin auricular prematura:
contraccin ventricular prematura:
brilacin ventricular:
foco ectpico:
hiperglucemia:
nistagmo:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
246 Captulo 23
TIPOS DE ARRITMIAS
Las aurculas y los ventrculos del corazn generan
diversas arritmias cuando se altera el impulso elctrico
normal. Entre las arritmias que se relacionan con
las aurculas y los ventrculos se encuentran las
contracciones prematuras, la taquicardia, el aleteo
y la brilacin. En el cuadro 23:1 se ilustran estas
arritmias.
Las arritmias que se originan en las aurculas y
las regiones nodales auriculoventriculares (AV) se
conocen como arritmias supraventriculares
(sobre los ventrculos), en tanto que las que se
originan por debajo del ndulo AV se designan
como arritmias ventriculares. Cuando el sistema
de conduccin se demora o bloquea surgen focos
ectpicos, que son regiones en que se genera
un impulso anormal. En estas circunstancias se
excita otra rea del corazn (aurcula o ventrculo)
y produce un latido anormal. Los focos ectpicos
que se originan en la aurcula reciben el nombre
de contracciones auriculares prematuras
(premature atrial contractions ( , PAC), en tanto que los
que se originan en el ventrculo reciben el nombre
de contracciones ventriculares prematuras
(premature ventricular contractions ( , PVC). En la gura
23:1 se muestra la apariencia de una PVC producida
por un foco ectpico.
246
CUADRO 23:1 Arritmias comunes y patrones
electrocardiogrficos
VELOCIDAD CARACTERSTICA
ARRITMIA (LATIDOS/MIN) ECG
Antiarrtmicos 247
La brilacin ventricular es la arritmia ms
grave, y constituye una urgencia mdica. Durante la
brilacin, la actividad elctrica de los ventrculos se
trastorna gravemente, y stos no pueden contraerse
con la suciente ecacia para mantener la circulacin
adecuada. Si no se atiende de inmediato, el resultado
es paro cardiaco y la muerte.
Vigilancia de las arritmias
con electrocardiograma
El patrn caracterstico de un electrocardiograma
(ECG) se rese en el captulo 21. Los
electrocardiogramas son de extrema utilidad para
determinar anormalidad del ritmo cardiaco y la
conduccin cardiaca. La frecuencia cardiaca se
establece contando el nmero de ondas QRS que se
suscitan en un periodo de un minuto. Asimismo,
la amplitud de las ondas individuales indica
funcionamiento inadecuado de los sistemas de
conduccin auricular o ventricular. Los cambios
en la secuencia normal de PQRST... PQRST... del
patrn del ECG indican anormalidades en la
conduccin normal del corazn. En el cuadro 23:1
se muestra la apariencia de varias arritmias en el
electrocardiograma.
Electrosiologa
del corazn
Uno de los aspectos ms importantes del corazn
es la funcin de los diversos iones que regulan sus
propiedades electrosiolgicas. Estos iones son los
de sodio (Na
+
), potasio (K
+
) y calcio (Ca
2+
). Cada
uno de ellos desempea una funcin especca en el
desarrollo de las diversas fases (0 a 4) del potencial de
accin cardiaco que se muestra en la gura 23:2. En
el cuadro 23:2 se presenta una lista de las propiedades
del corazn que se correlacionan con las fases de
potencial de accin cardiaco y el movimiento de los
iones.
Cuando parte del corazn desarrolla una arritmia,
las propiedades cardiacas y el movimiento de los
iones se alteran. Los efectos teraputicos de los
antiarrtmicos radican en su capacidad de afectar
las propiedades electrosiolgicas de la membrana
cardiaca y el movimiento de los iones, de modo que
se restauren las propiedades del corazn a su nivel
normal, o que por lo menos se mejoren. Cuando esto
ocurre, mejora el ritmo cardiaco (lo cual se reeja
en el ECG) y, ms importante an, se restituye la
capacidad del corazn de bombear sangre.
Los antiarrtmicos no curan las causas
subyacentes de la arritmia, ya que intentan restaurar
el ritmo cardiaco normal. Algunos antiarrtmicos son
tiles para trastornos cardiacos diferentes, en tanto
que otros tienen uso clnico limitado. El xito de la
conversin de una arritmia depende del tipo que sea
y del medicamento particular que se administre. En
la actualidad, los antiarrtmicos se agrupan en cuatro
clases, con base en sus efectos. En el cuadro 23:3
se resumen los antiarrtmicos ms utilizados y sus
principales usos.
P
Q
S
R
PVC
Foco ectpico
+ 30 mV +
90 mV
0 mV
0
1
2
3
4
FIGURA 23:1 Correlacin del foco
ectpico ventricular (contraccin
ventricular prematura, PVC)
con el ECG
FIGURA 23:2 Fases del potencial
de accin cardiaca del msculo
ventricular
248 Captulo 23
ANTIARRTMICOS CLASE 1
Una de las caractersticas comunes de los
antiarrtmicos clase 1 es que tienen actividad
anestsica local (captulo 10). Como los anestsicos,
durante la excitacin y despolarizacin de los
nervios, los medicamentos clase 1 intereren con
el movimiento de iones sodio, las membranas
cardiacas y otros tejidos excitables. Por consiguiente,
la excitabilidad del corazn se reduce, y en particular
cualquier rea del corazn que sea hiperexcitable
y arritmgena (que origina arritmias). Adems, los
medicamentos clase 1 hacen ms lenta la velocidad
de conduccin, prolongan el periodo refractario y
disminuyen la automaticidad cardiaca, acciones que
tambin contribuyen al efecto antiarrtmico.
Quinidina
La quinidina, que se relaciona qumicamente con
la quinina, es un producto natural que se obtiene
CUADRO 23:2 Correlacin de propiedades electrofisiolgicas
del corazn con fases del potencial de accin
cardiaca y el movimiento de iones
PROPIEDAD FASE MOVIMIENTO INICO
CUADRO 23:3 Antiarrtmicos y sus usos
MEDICAMENTO ARRITMIAS TRATADAS DOSIS PROMEDIO
Antiarrtmicos 249
de la corteza del rbol chinchona. El uso de la
quinidina para trastornos cardiacos se remonta
al siglo XVIII, cuando los pacientes que sufran
paludismo se trataban con extractos de la corteza
de chinchona. La presencia de quinidina en estas
mezclas ocasionaba que los pacientes que tenan
simultneamente paludismo y aleteo auricular
mejoraran. La quinidina se usa en el tratamiento de
arritmias supraventriculares, como aleteo y brilacin
auriculares, y en varias arritmias ventriculares.
La quinidina es un depresor cardiaco general, porque
deprime al miocardio y al sistema de conduccin. La
depresin del miocardio reduce la fuerza contrctil del
corazn, efecto que suele ocurrir con dosis ms altas.
La depresin del sistema de conduccin es el efecto
deseado, ya que esta accin aminora la excitabilidad
cardiaca, as como la velocidad de conduccin de los
impulsos elctricos a travs del corazn. Mediante
estas actividades, la quinidina suprime la actividad de
los focos ectpicos y otras alteraciones anormales
de la conduccin, que se relacionan con arritmias
cardiacas.
El efecto global de la quinidina es hacer ms lenta
la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la quinidina
ejerce en un inicio un efecto anticolinrgico
(vagoltico) en el ndulo sinoauricular (SA), y
esta accin vagoltica puede dar por resultado
taquicardia inicial, que empeora temporalmente la
arritmia existente. Sin embargo, el efecto general
de la quinidina en concentraciones teraputicas es
disminuir la frecuencia cardiaca.
Farmacocintica
Despus de la administracin oral, la quinidina se
absorbe bien del conducto gastrointestinal (GI) y se
metaboliza a varios metabolitos activos, en tanto que
se elimina principalmente por el conducto urinario.
En ocasiones se acumulan niveles elevados de esta
sustancia en la sangre, lo cual ocasiona efectos
secundarios y toxicidad. En particular, los pacientes
con enfermedad renal o heptica pueden tener efectos
adversos mayores, porque al no funcionar estos
rganos de manera adecuada, no metabolizan ni
eliminan la quinidina y sus metabolitos activos de la
sangre.
Los factores que hacen de la quinidina un
medicamento valioso, tambin la convierten en un
veneno cardiaco cuando se encuentra en cantidades
grandes en la sangre. En dosis elevadas deprime
el funcionamiento cardiaco y genera arritmias,
insuciencia cardiaca congestiva (congestive heart
failure, CHF) y posible paro cardiaco.
Efectos adversos
Los efectos secundarios no cardiacos ms comunes
incluyen nuseas, vmito y diarrea, debido a
irritacin del conducto GI. El cinconismo es un
sndrome adverso que produce la quinidina en casos
de sobredosis o en personas sensibles al medicamento,
y que se caracteriza por zumbido de odos, mareo,
salivacin, cefalea y alucinaciones.
La quinidina tambin deprime el funcionamiento
del msculo liso y el esqueltico. La depresin del
msculo liso arteriolar puede causar hipotensin,
en tanto que la del msculo esqueltico ocasiona
debilidad y fatiga, que intereren con la respiracin
(disnea).
En el ECG se observa evidencia de la
cardiotoxicidad por quinidina. Los intervalos PR,
QRST y T se amplan como resultado de menor
conduccin a travs del ndulo auriculoventricular
(AV) y los ventrculos, como se muestra en la gura
23:3. Estos cambios dan por resultado contracciones
prematuras de las aurculas o los ventrculos. Los
niveles txicos pueden suprimir la actividad de
marcapaso y producir paro cardiaco.
En casos menos frecuentes se presentan
reacciones de hipersensibilidad, como hepatitis y
trombocitopenia, y esta ltima en ocasiones genera
problemas hemorrgicos.
La hiperpotasemia (niveles elevados de potasio en
plasma) o el exceso de complementos de potasio
aumentan la toxicidad con quinidina. En cantidades
PR
ECG
normal
SSS
QQQQT
Ampliacin del intervalo
Ampliacin
del intervalooo
FIGURA 23:3 Indicaciones ECG
de los efectos txicos de la
quinidina
250 Captulo 23
grandes, el potasio es en s un depresor cardiaco. Por
consiguiente, la combinacin de exceso de potasio y
quinidina causa depresin cardiaca y varias arritmias.
La quinidina se contraindica en pacientes
con bloqueo AV, sobre todo cuando el bloqueo
nodal obedece a toxicidad con digital. En estas
situaciones, no hace ms que empeorar el bloqueo
AV, ocasionando bloqueo cardiaco y arritmias
ventriculares. Asimismo, la quinidina incrementa las
concentraciones de la digital en plasma cuando estos
medicamentos se usan juntos. Por tanto, en estos
casos es necesario reducir la dosis de digital.
La quinidina tambin inhibe el metabolismo de
otros medicamentos, en particular el de bloqueadores
beta, como el propranolol. Cuando se usan ambos,
debe ajustarse la dosis.
Procainamida
Medicamento sinttico relacionado con la procana
(un anestsico local), la procainamida causa las
mismas acciones farmacolgicas que la quinidina
cuando se usa como antiarrtmico. Aunque la va oral
es la ms comn, la procainamida tambin puede
administrarse por va IV. Su vida media es breve y
se administra en tabletas de liberacin extendida, que
permiten un intervalo de dosicacin de 12 horas.
El medicamento forma un metabolito activo, N-
acetilprocainamida (NAPA), que tambin contribuye
al efecto teraputico.
Efectos adversos
En dosis teraputicas, la procainamida produce
relativamente pocos efectos secundarios. Sin
embargo, es posible que ocurran nuseas, vmito,
anorexia y exantemas. Despus del uso crnico de
este medicamento, algunos pacientes presentan un
exantema rojizo en forma de mariposa y artralgia
similar al de los sntomas que se observan en el
lupus eritematoso. La procainamida tambin es
capaz de producir cambios en el ECG, similares a los
que produce la quinidina. Por lo regular, junto con
la aparicin de latidos prematuros hay ampliacin
en las ondas PR, QRS y QT. En dosis ms elevadas,
la procainamida tambin es depresor cardiaco.
La agranulocitosis (disminucin de eritrocitos
granulocitos) es una reaccin adversa menos
frecuente, que algunas veces aumenta la incidencia de
infeccin.
Disopiramida
Las acciones de la disopiramida en el corazn son
similares a las de la quinidina y la procainamida.
La disopiramida reduce la excitabilidad y prolonga
el periodo refractario, y es til para el tratamiento
de arritmias auriculares y ventriculares. Adems,
produce efectos anticolinrgicos que son la causa de
los efectos secundarios comunes, como boca seca,
alteraciones visuales, estreimiento y retencin
urinaria. La disopiramida es un depresor cardiaco
general. En dosis elevadas, o cuando hay toxicidad,
causa depresin cardiaca similar a la de la quinidina,
as como CHF en pacientes con predisposicin a esta
enfermedad.
Lidocana
La lidocana es un medicamento sinttico que se
usa principalmente como anestsico local para las
arritmias ventriculares, sobre todo las resultantes de
infarto del miocardio o arritmias que se presentan
durante la ciruga. La lidocana es por regla inecaz
para las arritmias auriculares, y por ello no se
recomienda en esos casos. Aunque suprime los focos
ectpicos relacionados con las arritmias ventriculares,
no aminora la conduccin normal de impulsos.
Su principal efecto, la prevencin de arritmias
ventriculares, se atribuye a su capacidad de deprimir
la automaticidad (fase 4).
Farmacocintica
La desventaja ms importante de la lidocana es
que debe administrarse por va parenteral (IV o IM).
Debido a que una sola administracin ocasiona una
respuesta antiarrtmica muy breve, por lo general
la lidocana se administra como infusin IV para
mantener la accin antiarrtmica. Es comn que
inicialmente se administre un bolo de 50 a 100 mg
de lidocana por inyeccin durante un periodo de
dos minutos, seguido de infusin continua a una
velocidad de 1 a 4 mg por minuto.
Efectos adversos
Debido a que la lidocana se metaboliza rpidamente
en el hgado, el deterioro en el funcionamiento
heptico dar por resultado niveles sanguneos
elevados de lidocana. En concentraciones ms altas,
este medicamento estimula el sistema nervioso
central (SNC), lo cual da lugar a convulsiones. Por lo
general, los niveles txicos de la lidocana en sangre
producen depresin del SNC (efecto anestsico) y
posible paro cardiaco y respiratorio.
Cuando se combina con procainamida o ua Cuando se combina con procainamida o
s, la quinidina para el tratamiento de arritmias, quinidina para el tratamiento de arritmias, la
lidoca lidoca A. na puede producir paro nodal SA. na puede producir paro nodal SA.
Antiarrtmicos 251
Mexiletina y tocainida
Estos dos derivados de la lidocana se han modicado
a nivel estructural para administrarlos por va oral.
Producen efectos cardiacos similares a la lidocana,
y se usan en el tratamiento en consulta externa de
arritmias ventriculares.
Fenitona
La fenitona tiene su principal uso como
antiepilptico. Sin embargo, su capacidad de alterar
el funcionamiento neural tambin permite que acte
como antiarrtmico. La fenitona se recomienda para
arritmias ventriculares, sobre todo las inducidas por
digital, como el bloqueo AV, en el que al parecer la
fenitona incrementa la conduccin AV y elimina el
bloqueo auriculoventricular. Es posible administrarla
tanto por va oral como por va parenteral. La
fenitona se absorbe lentamente del conducto GI, es
metabolizada por el hgado y eliminada en la orina.
Los efectos adversos ms comunes incluyen vista
borrosa, vrtigo y nistagmo (movimiento ocular
involuntario). La administracin de dosis grandes
de fenitona puede elevar los niveles de glucosa en
sangre (hiperglucemia), sobre todo en diabticos y
en pacientes con insuciencia renal. El signo cardinal
del uso crnico de fenitona es la hiperplasia gingival,
que se reduce con higiene bucal y cuidados dentales
adecuados.
Otros antiarrtmicos
clase 1
Flecainida, moricizina y propafenona son los
medicamentos ms nuevos que se reservan para el
tratamiento de arritmias que no responden a otros
antiarrtmicos. El uso ms eciente de stos todava se
encuentra en evaluacin clnica.
ANTIARRTMICOS
CLASE 2
Los bloqueadores adrenrgicos beta se clasican
como antiarrtmicos clase 2. Con frecuencia, en
casos de cardiopata, la actividad simptica aumenta,
con incremento de la liberacin de norepinefrina
y epinefrina, las cuales a su vez incrementan la
frecuencia, excitabilidad, velocidad de conduccin y
automaticidad del corazn, sobre todo en el msculo
ventricular. Adems, abrevian el periodo refractario,
todo lo que puede contribuir al desarrollo de varias
arritmias.
Al antagonizar los efectos de la norepinefrina
y la epinefrina en los receptores beta-1, los beta
bloqueadores reducen la excitabilidad, la velocidad de
conduccin y el automatismo, y prolongan el periodo
refractario. Estos efectos a menudo eliminan arritmias
en pacientes con mayor actividad simptica. En el
captulo 6 se describieron los beta bloqueadores.
Propranolol
Este es el beta bloqueador que ms se usa como
antiarrtmico. Adems de su efecto beta bloqueador, el
propranolol genera, en dosis ms elevadas, depresin
de las membranas cardiacas, similar a la quinidina.
Las arritmias supraventriculares y las ventriculares
se tratan con propranolol, el cual, cuando no logra
control con un solo medicamento, se usa tambin en
combinacin con antiarrtmicos clase 1.
Los principales efectos cardiacos del propranolol
son frecuencia cardiaca ms lenta, menor conduccin
AV y prolongacin del periodo refractario. El
propranolol se administra por va oral, y por va
intravenosa en situaciones de urgencia.
Los efectos adversos cardiovasculares ms comunes
son hipotensin y bradicardia. En sobredosis, el
propranolol y otros beta bloqueadores causan
insuciencia cardiaca congestiva y posible paro
cardiaco, as como exantemas, confusin mental y
alteraciones visuales.
Esmolol
El esmolol es un beta bloqueador selectivo que afecta
principalmente a los receptores beta-1 del corazn.
En situaciones de urgencia, cuando se desea bloqueo
beta rpido para disminuir la frecuencia cardiaca, se
administra por infusin intravenosa. La duracin de
accin es muy corta, slo de unos cuantos minutos,
por el metabolismo rpido de la enzima de esterasa
en la sangre y el hgado. Entre los efectos adversos
relacionados con la sobredosis se encuentran
bradicardia excesiva, demora de la conduccin AV e
hipotensin.
n de Hay dos situaciones en que la administraci ay Hay dos situaciones en que la administracin de
rema. En propranolol requieren de precaucin extre propranolol requieren de precaucin extrema. En
empeorar primer lugar, este medicamento puede e primer lugar, este medicamento puede empeorar
existente. la insuciencia cardiaca congestiva ya e la insuciencia cardiaca congestiva ya existente.
nerar En segundo, debido a que puede gene En segundo, debido a que puede generar
broncoconstricci broncoconstricci puede causar n, el propranolol p n, el propranolol puede causar
tes con asma o sufrimiento respiratorio en paciente sufrimiento respiratorio en pacientes con asma o
ensema. ensema.
252 Captulo 23
La accin principal de los antiarrtmicos clase 3 es
interferir con el eujo de iones de potasio (K
+
) durante
las fases de repolarizacin 1 a 3. Esta accin prolonga
el periodo refractario del corazn y disminuye la
frecuencia de las arritmias.
Bretilio
El bretilio es un bloqueador neuronal adrenrgico
(vase el captulo 6) que disminuye la liberacin
de norepinefrina de las terminaciones nerviosas
adrenrgicas, adems de prolongar el periodo
refractario de los ventrculos. Esta actividad es til
en el tratamiento de la taquicardia ventricular y
la brilacin ventricular resistentes, que son las
indicaciones principales para su uso. Aunque la
administracin puede ser oral, debido a la deciente
absorcin GI se preere la va parenteral (IM o
IV). Los efectos adversos incluyen alteraciones GI
menores, como nuseas y diarrea, e hipotensin.
Amiodarona
La amiodarona es un antiarrtmico muy potente
que se usa sobre todo cuando los dems
medicamentos no son ecaces. La amiodarona
tiene cierto grado de actividad anestsica, adems
de bloquear varios receptores farmacolgicos
(alfa, beta, calcio). El efecto antiarrtmico ms
importante es prolongar el periodo refractario. La
amiodarona contiene yodo y puede interferir con el
funcionamiento del tiroides. Su vida media es muy
larga, hasta 60 das, y la dosis debe regularse con
cuidado. Se administra por va oral, o por inyeccin
intravenosa.
Efectos adversos
Los efectos adversos pueden ser graves, e incluyen
depsitos en la crnea y alteraciones visuales,
dermatitis y pigmentacin de la piel, brosis
pulmonar y disfuncin heptica. Fue designada
categora D del embarazo por la Food and Drug
Administration (FDA) y no debe usarse durante la
gestacin ni la lactancia.
Sotalol
El sotalol es un bloqueador beta no selectivo
que tambin tiene actividad antiarrtmica clase
3. Sus principales efectos son prolongacin del
periodo refractario, conduccin AV lenta y menor
automaticidad cardiaca. Los efectos adversos son
similares a los de otros bloqueadores beta.
Los antiarrtmicos clase 4 se conocen como
antagonistas del calcio o bloqueadores de los canales
de calcio, ya que estos medicamentos reducen la
entrada del calcio a las clulas que tienen propiedades
electrosiolgicas, o a las que tienen membranas
excitables que desarrollan potenciales de accin. Entre
estas clulas se encuentran las del corazn y los vasos
sanguneos.
Al interferir con el calcio, los antagonistas generan
dos principales efectos cardiacos. El primer efecto
importante es en las clulas marcapaso del corazn
(ndulos SA y AV). Para la actividad y frecuencia
cardiaca normales, en estas clulas se requiere
calcio. Al interferir con el calcio, los antagonistas
de ste reducen la frecuencia del ndulo SA (menos
frecuencia cardiaca) y de la velocidad de conduccin
del ndulo AV (menor conduccin AV). Estos efectos
son particularmente tiles para tratar varios tipos
de taquicardias supraventriculares rpidas, que se
conocen como taquiarritmias.
El segundo efecto signicativo de los antagonistas
del calcio es en el msculo, tanto el cardiaco como
el liso. Como se indica en el cuadro 23:2, el ingreso
de calcio durante la fase 2 del potencial de accin es
importante para regular la fuerza de las contracciones
miocrdicas. La interferencia con el ingreso del calcio
al msculo cardiaco reduce la capacidad del corazn
de contraerse con fuerza, y tiene la posibilidad de
producir insuciencia cardiaca congestiva, lo cual
no es un efecto teraputico deseado. Sin embargo,
la misma accin ocurre en el msculo liso vascular,
y en este caso el efecto del bloqueo del calcio relaja
al msculo liso y causa vasodilatacin. Este efecto
es til en el tratamiento de la angina de pecho y de
la hipertensin. Hay dos antagonistas del calcio, el
verapamilo y el diltiazem, que se usan por su accin
antiarrtmica.
Verapamilo
El efecto principal de este medicamento es en
las clulas marcapaso del corazn, ya que reduce
la actividad del ndulo SA, lo cual disminuye
ligeramente la frecuencia cardiaca. Ms importante
an, disminuye la conduccin del ndulo AV,
efecto que vuelve a este medicamento muy til en
el tratamiento de varios tipos de arritmias nodales
AV y en otras taquicardias supraventriculares. El
verapamilo se administra por va oral (40 a 120 mg,
Antiarrtmicos 253
tres veces al da), y por va IV (5 a 10 mg) en
situaciones de urgencia. Este medicamento tambin
produce vasodilatacin y se usa para el tratamiento de
la angina de pecho (vase el captulo 24).
Entre los efectos adversos que produce se
encuentran cefalea, mareo y alteraciones GI menores,
sobre todo estreimiento. El efecto vasodilatador
puede producir hipotensin, en particular cuando el
paciente cambia de postura. Las complicaciones ms
notables incluyen depresin cardiaca, con la CHF
consiguiente, y varios grados de bloqueo cardiaco, en
especial si el verapamilo se toma con otros depresores
del corazn. Por lo general, el verapamilo se
contraindica en pacientes con alteraciones del ndulo
SA y del AV, o con insuciencia cardiaca congestiva.
Diltiazem
El diltiazem es menos potente como antiarrtmico
que el verapamilo, pero ms potente que ste
como vasodilatador. Su principal uso es como
antihipertensivo (vase el captulo 26).
OTROS ANTIARRTMICOS
Adenosina
La adenosina, antiarrtmico que slo se utiliza en
situaciones de urgencia y agudas, es un metabolito
natural del adenosintrifosfato (ATP). Se administra
por va intravenosa para interrumpir episodios de
taquicardia supraventricular, y su principal efecto
es reducir la conduccin AV y, en menor grado, la
actividad de marcapaso SA. En casos de taquicardia
aguda, esta accin hace ms lenta la velocidad de los
ventrculos. La duracin de accin de la adenosina es
extremadamente breve (15 a 30 segundos). Los efectos
adversos tambin son breves, pero incluyen asstole,
disnea y en ocasiones broncospasmo.
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
El control de las arritmias puede ser una tarea difcil,
y a menudo el paciente se encuentra en una situacin
precaria. Los cambios repentinos en los ECG y el
desarrollo de arritmias de peligro de muerte, como la
brilacin ventricular, siempre son una posibilidad.
En el hospital se vigila constantemente a los pacientes
cardiacos con ECG. Es importante observar los
monitores del ECG, revisarlos a menudo y estar
atento a cambios repentinos de la apariencia del ECG
o del estado del paciente.
Los antiarrtmicos suelen administrarse en el
hospital mediante infusin IV. Las dosis (goteos
por minuto) se ajustan cuidadosamente para
que el paciente reciba la cantidad adecuada del
antiarrtmico. Los dems medicamentos tambin se
administran por la misma lnea IV, en tanto que los
procedimientos como medir la presin venosa central
(central venous pressure, CVP) requieren de apagar
o ajustar la infusin. Es extremadamente importante
ajustar la velocidad de infusin del antiarrtmico a
su velocidad adecuada, una vez que se completen
los otros procedimientos, ya que no hacerlo puede
tenerse como resultado consecuencias graves para el
paciente.
Tambin es fundamental estar atento a los efectos
adversos de los antiarrtmicos y prestar atencin
a su presencia. Muchos de los antiarrtmicos son
depresores cardiacos y pueden producir CHF o, a su
vez, diversas arritmias cardiacas.
Administracin
de medicamentos
254 Captulo 23
Revisin del captulo
___ 1. Nivel elevado de glucosa en sangre.
___ 2. Medicamento que restaura el ritmo cardiaco normal.
___ 3. Movimiento ocular involuntario.
___ 4. Contraccin ventricular prematura.
___ 5. El tipo ms grave de arritmia.
___ 6. Arritmia que se origina en la regin nodal auricular o AV.
___ 7. Trastorno de la conduccin cardiaca.
1. Cundo se indica el uso de un antiarrtmico?
2. Para qu tipo de arritmias se usan la quinidina y la lidocana?
3. Cmo produce la quinidina un efecto cardiotxico? Cmo afecta esto a los ECG?
4. Qu efecto farmacolgico en comn tienen los antiarrtmicos clase 1?
5. Qu es el cinconismo?
6. Describa el procedimiento para la administracin de lidocana.
7. Explique la diferencia entre el mecanismo de accin del propranolol y el del bretilio.
8. Cul es la indicacin principal para el uso del bretilio? Para la adenosina?
9. Explique dos efectos importantes del verapamilo en el sistema muscular cardiaco.
10. Cules son los efectos adversos de cada una de las clases de antiarrtmicos?
a. antiarrtmico
b. arritmia
c. hiperglucemia
d. nistagmo
e. PVC
f. arritmia supraventricular
g. brilacin ventricular
Antiarrtmicos 255
1. El Sr. Blanco es un varn de 75 aos, por lo dems sano, que ingres al hospital para reemplazo de la rodilla
derecha. El segundo da del posoperatorio se le diagnostic arritmia ventricular. Se consult al cardilogo,
quien le recet disopiramida, 150 mg, cuatro veces al da. Al cuarto da posoperatorio, el paciente se quej
de no poder orinar, y el mdico de guardia orden que se le cateterizara y pregunt qu medicamentos
estaba tomando el paciente. Qu cree que estaba pensando el mdico acerca de la causa de las dicultades
de miccin?
2. La Sra. Jurez ha estado tomando digoxina durante varios aos. Recientemente desarroll una arritmia, y su
cardilogo est considerando recetarle quinidina. Explique la posible interaccin farmacolgica que puede
presentarse. Qu debe hacerse para evitar esta interaccin?
3. Usted trabaja en la ocina de un neumlogo cuando llega una paciente para que le surtan la receta de su
inhalador Proventil, que utiliza cuando es necesario para su asma. Menciona que su asma parece haber
empeorado en los ltimos meses. Al leer su expediente, usted observa que hace tres meses la rerieron a un
cardilogo. Mientras espera a que el mdico apruebe surtir la receta, usted pregunta a la paciente qu dijo
el cardilogo, y ella responde que le recet por frecuencia cardiaca irregular. Es esta informacin
importante para comunicarla al neumlogo? Explique sus razones.
4. El Sr. vila ha estado tomando verapamilo para tratamiento de su hipertensin. En una revisin reciente, el
mdico familiar advirti que el paciente tiene taquicardia sostenida. El mdico le solicita a usted que le d
algunas de las muestras gratis de propranolol que dej el representante mdico. Puede surgir un problema
si el paciente toma estos dos medicamentos conjuntamente?
Conexin en Internet
Hay mucha informacin bsica til sobre los diferentes tipos de arritmias y arrtmicos. Entre a
la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo el encabezado de Diseases and
Treatment (Enfermedades y tratamiento), resalte la letra H y encuentre t Heart Rhythm Abnormalities,
Palpitation and Treatment (Anormalidades del ritmo cardiaco, palpitaciones y tratamiento). t
Karnes, N. 1995. Adenosine: A quick fix for PSVT. Nursing 25 (7):55. g
Leibowitz, D. 1993. Sotalol: A novel beta-blocker with class III
antiarrhythmic activity. Journal of Clinical Pharmacology 33:508. y
Palatnik, A. M. 2001. How cardiac drugs do what they do. Nursing
2001 31 (5): 54.
Roden, D. M. 1994. Risks and benefits of antiarrhythmic drug
therapy. New England Journal of Medicine 331:785.
Wilber P. J. 1997. Therapeutic options in atrial flutter and fibrillation.
256
24
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
angina de esfuerzo:
angina de pecho:
angina vasoespstica:
arteria coronaria:
256
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Antianginosos 257
NITRITOS Y NITRATOS
Los nitritos y los nitratos antes se conocan
como dilatadores de las coronarias, pero en las
investigaciones se ha demostrado que durante la
angina estos medicamentos no producen efectos
importantes en las coronarias aterosclerticas y
endurecidas por la calcicacin. Debido a que en
la angina de pecho las arterias coronarias estn
ya dilatadas a su mximo por isquemia, el efecto
principal de estos medicamentos es ocasionar
vasodilatacin general de las venas y arterias
sistmicas, lo cual reduce la precarga y poscarga
del corazn (revisar tratamiento vasodilatador de
la insuciencia de las arterias coronarias [CHF], en
el captulo 22), as como el trabajo cardiaco y el
consumo de oxgeno.
Estos medicamentos se usan en dos formas. En la
primera, se administran durante ataques de angina
para aliviar el dolor intenso, y la va ms comn
es la sublingual. Los medicamentos de este grupo
tienen inicio de accin casi inmediato, pese a que
su duracin es breve. En la segunda, se administran
de manera prolctica para prevenir ataque de
angina. En el cuadro 24:1 se presenta una lista de los
principales frmacos de esta clase.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de estos medicamentos
consiste en relajar el msculo liso vascular, efecto
ocasionado por los iones de nitrato y nitrito que se
liberan qumicamente de estos medicamentos. Los
iones son convertidos por las enzimas de los vasos
sanguneos en xido ntrico (NO), que es un potente
vasodilatador, pero de accin corta, que relaja el
msculo liso vascular. En los rangos de dosis menores
de estos medicamentos, la venodilatacin es mayor
que la dilatacin arteriolar.
Los principales efectos que produce la
vasodilatacin son disminucin del retorno venoso
al corazn (reduccin de la precarga) y de la presin
arterial (reduccin de la poscarga). Por consiguiente,
se aminora el trabajo cardiaco, con lo cual el corazn
requiere menos oxgeno y se logra alivio del dolor.
En la forma vasoespstica de angina, el efecto
vasodilatador de los nitratos es ecaz para aliviar
el vasoespasmo de las arterias coronarias.
Uso clnico de la nitroglicerina
La nitroglicerina es el frmaco de esta clase que ms
se usa y se administra en diferentes formas.
Nitroglicerina sublingual
Como tableta sublingual, la nitroglicerina es el
frmaco de eleccin para el tratamiento de ataques
agudos de angina. El paciente coloca la tableta bajo la
lengua y permite que se disuelva, sin deglutirla. Por lo
general, los efectos ocurren al cabo de 1 a 3 minutos,
y el efecto pico ocurre alrededor de los cinco minutos.
Ungento de nitroglicerina a 2%
El ungento se aplica de manera tpica a una regin
de trax o abdomen y se cubre con vendaje de
plstico, para que se absorba a travs de la piel.
258 Captulo 24
Su inicio de accin es de 15 minutos, con duracin de
4 a 8 h, segn la cantidad aplicada. Cada 2.5 cm
de ungento que se extrae del tubo contienen
aproximadamente 15 mg de nitroglicerina.
Tabletas y cpsulas
de nitroglicerina de liberacin
extendida
La nitroglicerina se expende en tabletas de 2.6, 6.5 y
9.0 mg, y en cpsulas de 2.6, 6.5 y 9.0 mg que liberan
el medicamento gradualmente durante un tiempo
prolongado. La duracin de accin es de ocho a 12
horas. Tanto el ungento como las cpsulas y tabletas
de liberacin extendida se usan dos o tres veces al da
para prevenir ataques de angina (prolaxis).
Nitroglicerina transdrmica
Esta nitroglicerina se halla en un parche adhesivo
que se aplica en la espalda. La nitroglicerina se libera
en forma lenta y uniforme en el torrente sanguneo en
un periodo de 24 horas. El uso transdrmico est
indicado principalmente para prevencin de la
angina.
Nitroglicerina para infusin
intravenosa
La nitroglicerina puede administrarse por va
intravenosa en situaciones de urgencia y quirrgicas
en el hospital.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de los nitritos y
nitratos se relacionan con la accin vasodilatadora.
Suele haber enrojecimiento cutneo, mareo, cefalea,
debilidad y desmayo. La presin arterial disminuye,
y esta baja puede causar taquicardia reeja. Con el
uso frecuente o excesivo, surge tolerancia, aunque
hay cierto grado de controversia respecto de la
importancia clnica de este efecto.
Los nitritos y nitratos se contraindican en pacientes
con glaucoma, debido a que la vasodilatacin
aumenta la presin intraocular. En dosis ms altas,
estos medicamentos oxidan la hemoglobina a
methemoglobina, que no transporta oxgeno. Por
consiguiente, la sangre transporta menos oxgeno y
pueden suscitarse sntomas de hipoxia o anemia.
Debido a que los ataques de angina son imprevisibles,
es importante que el paciente lleve en todo momento
consigo el medicamento recetado. La nitroglicerina es
voltil y las tabletas pierden potencia si se exponen
al aire o la luz. Por lo tanto, es importante llevarlas
en contenedores hermticos y resistentes a la luz.
Tambin es prctica estndar no usar las tabletas de
ms de seis meses de antigedad, ya que pueden tener
una prdida considerable de potencia.
Es necesario indicar al paciente que, en caso
de angina, debe sentarse, colocar una tableta de
nitroglicerina bajo la lengua, y permitir que sta se
disuelva sin deglutirla. Debe haber alivio a los cinco
minutos. De no ser as despus de tres tabletas, es
importante noticar al mdico o solicitar asistencia
mdica.
CUADRO 24:1 Nitritos y nitratos que se usan en la angina
de pecho
MEDICAMENTO DOSIS COMN INICIO DURACIN
Nitrito de amilo
Dinitrato de isosorbida
Nitroglicerina
Antianginosos 259
El paciente debe estar consciente de los efectos
secundarios comunes, como enrojecimiento cutneo,
cefalea y mareo. Se le debe aconsejar que se recueste
si se siente dbil. Estos efectos son esperados y slo
duran unos cuantos minutos. El paciente debe estar
tambin atento a las actividades que causan angina
(exceso de esfuerzo, alteracin emocional o comer
en exceso) y tratar de evitar estas situaciones, de ser
posible.
BLOQUEADORES
BETA-ADRENRGICOS
Los beta bloqueadores antagonizan o revierten los
efectos de la activacin simptica ocasionada por
el ejercicio y otros esfuerzos fsicos o mentales. La
estimulacin simptica (receptores beta-1) en el
corazn incrementa la frecuencia cardiaca, la fuerza
de las contracciones del miocardio y el consumo de
oxgeno. La accin teraputica de los beta
bloqueadores en el tratamiento de la angina, radica
en la capacidad de estos medicamentos de disminuir
la frecuencia cardiaca y la fuerza de las contracciones.
Estos cambios reducen el trabajo del corazn y, por
lo tanto, el consumo de oxgeno. A menudo esta
reduccin evita la isquemia miocrdica y el dolor.
Los beta bloqueadores se indican para el
tratamiento a largo plazo (crnico) de la angina
de pecho. Los pacientes que toman estos frmacos
suelen tener ataques de angina menos frecuentes,
o demora en el inicio de dolor durante el esfuerzo
fsico. Esto signica que ha aumentado la capacidad
de trabajo o de tolerancia al ejercicio. El propranolol
es el bloqueador beta con la historia ms larga de uso,
pero hay numerosos beta bloqueadores disponibles
y se ha demostrado que la mayor parte de ellos son
igualmente ecaces para tratar la angina (vase el
captulo 6, cuadro 6:5, para un resumen de beta
bloqueadores). La dosis ordinaria de propranolol es de
10 a 90 mg por va oral, dos, tres o cuatro veces al da,
segn el paciente y la gravedad de la enfermedad.
En pacientes que requieren ms de un
medicamento para el control de la angina se usa
tambin propranolol en combinacin con nitratos.
En el captulo 6 se presenta informacin sobre los
efectos adversos del propranolol y de otros beta
bloqueadores.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Mecanismo de accin
Los antagonistas del calcio, que intereren con el
movimiento de los iones de calcio a travs de las
membranas celulares, conforman la clase ms nueva de
medicamentos que se utilizan para el tratamiento
de la angina de pecho. La contraccin del msculo
liso vascular depende en gran medida del inujo de
calcio (movimiento de un sitio extracelular a uno
intracelular), que en condiciones normales ocurre
durante la despolarizacin de la membrana (potencial
de accin) del msculo liso. Los medicamentos
que inhiben el inujo de calcio reducen el tono
vascular y producen un efecto vasodilatador. Como
se mencion con respecto de los nitritos y nitratos,
la vasodilatacin disminuye el retorno venoso y la
presin arterial, y esto aminora a su vez el trabajo
cardiaco y el consumo de oxgeno. Adems, los
antagonistas de calcio han mostrado dilatar las
arterias coronarias ms grandes, con lo cual se
incrementa el ujo sanguneo coronario.
Verapamilo
El verapamilo se usa ampliamente para tratar las
arritmias supraventriculares (vase captulo 23).
Asimismo, sus propiedades vasodilatadoras permiten
que se le considere para el tratamiento de la angina.
Debido a sus efectos prominentes en el corazn,
este medicamento tambin disminuye la frecuencia
cardiaca y la fuerza de la contraccin miocrdica,
acciones que reducen el trabajo cardiaco, aunque
tambin el funcionamiento del corazn si la dosis es
demasiado elevada.
Diltiazem
El diltiazem causa menos efectos en el corazn que
el verapamilo, ya que por lo general slo reduce
ligeramente la frecuencia cardiaca. El diltiazem es un
vasodilatador de las arterias coronarias y suele causar
una baja modesta de la presin arterial.
Nifedipina
La nifedipina tiene efectos menores de la frecuencia
cardiaca y la contraccin del miocardio, pero es
un vasodilatador muy potente y reduce la presin
arterial.
Nicardipina
La nicardipina es similar a la nifedipina en que
sus principales efectos farmacolgicos son la
vasodilatacin y relajacin del espasmo de las arterias
coronarias.
Otros antagonistas del calcio
Amlodipina, bepridil, felodipina e isradipina son
antagonistas del calcio ms recientes. Con excepcin
del bepridil, todos tienen accin similar y su perl
de efectos adversos es semejante al de la nifedipina.
El bepridil puede hacer lenta la frecuencia cardiaca
y tambin posee propiedades antiarrtmicas. Las
principales reservas para usarlo son su potencial
de producir arritmias cardiacas graves. Los usos del
bepridil se limitan a pacientes que no responden a
otros tratamientos.
260 Captulo 24
Efectos adversos
Los efectos adversos comunes de los antagonistas
del calcio son cefalea, enrojecimiento facial, mareo,
hipotensin y alteraciones gastrointestinales
menores. El estreimiento es uno de los efectos
secundarios ms comunes del verapamilo. Debido a
que nifedipina, nicardipina y otros medicamentos
relacionados son vasodilatadores potentes, tambin
pueden causar taquicardia reeja si la presin arterial
desciende por debajo de lo normal. El verapamilo y
el diltiazem pueden desacelerar la frecuencia cardiaca
y ocasionar signos de depresin cardiaca que dan por
resultado insuciencia cardiaca congestiva.
PARA ANTIANGINOSOS
Los nitratos, beta bloqueadores y antagonistas del
calcio se usan ampliamente para el control de la
angina por esfuerzo, en tanto que los antagonistas del
calcio son los frmacos preferidos para el tratamiento
de la angina vasoespstica. Es posible hacer varias
terapias de combinacin con las tres clases de
antianginosos. La contraindicacin principal para el
tratamiento de combinacin es con los bloqueadores
beta y los antagonistas del calcio (verapamilo y
diltiazem), que juntos pueden causar depresin
cardiaca excesiva.
Administracin
de medicamentos
Antianginosos 261
Revisin del captulo
1. Cules son los dos principales tipos de angina de pecho? En qu dieren?
2. Escriba un breve prrafo en el que utilice los siguientes trminos: arterias coronarias, aterosclerosis, angina de
pecho, angina por esfuerzo y angina vasoespstica.
1. Cul es el mecanismo de accin de los nitritos y nitratos?
2. Cules son las diferentes vas de administracin de la nitroglicerina? Cundo se indica cada una?
3. Explique el mecanismo de accin del propranolol en el tratamiento de la angina.
4. Cul es el efecto de los antagonistas del calcio en el msculo liso vascular?
5. Compare los efectos adversos de los nitratos y de los antagonistas del calcio.
1. En la valoracin de la tarde que hace de sus pacientes en la unidad de cardiologa, pregunta al Sr. Heredia si
tuvo movimiento intestinal el da de hoy. El paciente responde que no lo ha tenido en tres das. Al revisar
el expediente, observa que hace cuatro das, al ingresar, se inici al paciente con administracin de Lasix, el
parche Transderm-Nitro, verapamilo y un complemento de potasio.
a. Cul es el medicamento que probablemente est causando el estreimiento?
b. Qu aconsejara usted al paciente?
2. Al ingresar a la unidad de cardiologa, la Sra. Gonzlez comenz a tomar recientemente Procardia y Nitro-bid.
Tambin recientemente se le permiti levantarse de la cama. Usted qu le aconsejara?
3. Indique a la Sra. Surez (o a uno de sus compaeros de curso) cul es el procedimiento adecuado para
administrar nitroglicerina sublingual. Qu debe hacer si la primera tableta no proporciona alivio? La
segunda? La tercera?
262 Captulo 24
Conexin en Internet
(Enfermedades y tratamiento), resalte la letra A y haga clic en Angina para explorar las causas y
tratamiento de esta cardiopata comn.
Custer, B. G. 2002. Management of acute myocardial infarction.
Physician Assistant 26 (5):44. t
How reliable is ischemia as a prognostic indicator. 1997. Emergency
Medicine 29 (6):34.
Lazzara, D., and Sellergren, C. 1996. Chest pain emergencies. Making
the right call when the pressure is on. Nursing 26 (11):42. g
Miracle, V. 1995. Assessing chest pain. Nursing 25 (2):51. g
4. Prepare una breve presentacin oral para un paciente nuevo con angina en que describa las diversas
modalidades no farmacolgicas que son importantes para el control de la misma.
5
25
Diurticos
26
Antihipertensivos
27
Anticoagulantes y coagulantes
28
Nutricin y tratamiento
29
Hipolipidmicos
263
Captulo 30
Antianmicos
Causas de la anemia
Anemia ferropriva
Deciencia de cianocobalamina
Deciencia de cido flico
Eritropoyetina
264 Parte 5
25
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acidicacin:
acidosis:
alcalosis:
anuria:
contorneado:
diuresis:
extracelular:
hipocloremia:
hipopotasemia:
humor acuoso:
265
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
266 Captulo 25
FISIOLOGA RENAL
La formacin de orina es esencial para el
funcionamiento normal del cuerpo, porque permite
que la sangre resorba las sustancias nutritivas, el
agua y los electrlitos necesarios. Por otra parte, los
productos de desecho metablico se eliminan
del cuerpo a travs de la orina. Estos procesos se
llevan a cabo en las unidades funcionales de los
riones que se conocen como nefronas. Los riones
contienen millones de nefronas, y cada una est
conformada por varios segmentos: el glomrulo,
el tbulo contorneado proximal (proximal (
convoluted tubule, PCT), el asa de Henle, el tbulo
contorneado distal (distal convoluted tubule, DCT)
y el conducto de recoleccin (gura 25:1). La orina
se produce en las nefronas mediante los procesos de
ltracin, resorcin y secrecin.
Filtracin
La ltracin de las sustancias de la sangre a las
nefronas ocurre en el glomrulo. Los segmentos
restantes (tbulos renales) intervienen en la resorcin
y secrecin. El tbulo proximal, el asa de Henle y
el tbulo distal contienen sistemas de transporte
especializados que extraen iones de las nefronas y
los transportan de regreso a la sangre (resorcin
tubular). Uno de los mecanismos ms importantes
de resorcin tubular transporta iones de sodio a
la circulacin. Estos segmentos tambin secretan
sustancias (iones, cidos y bases) que facilitan la
resorcin de iones de sodio y mantienen el equilibrio
acidobsico (secrecin tubular).
Resorcin tubular
La mayor parte de los iones y sustancias nutritivas
que se ltran al glomrulo se resorben por
los tbulos renales, que resorben tanto sodio
como es posible (99%). Los iones de sodio son
extremadamente importantes porque son los cationes
principales (iones de carga positiva) en el lquido
extracelular, y su gran concentracin extracelular
crea un gradiente osmtico que atrae molculas
de agua. Por consiguiente, el mecanismo renal
nefritis: inamacin o infeccin de los riones.
oliguria: estado en que se producen cantidades muy
pequeas de orina.
productos de desecho metablico: sustancias que
se forman durante el proceso qumico y que permiten
que las clulas funcionen; el cuerpo suele eliminar estas
sustancias.
refractario: incapaz de producir mayor respuesta,
aunque se incremente la estimulacin o la cantidad de
medicamento.
resorcin tubular: proceso en que las nefronas
regresan a la sangre las sustancias sanguneas (iones,
nutrientes) que se ltraron de la sangre a los glomrulos.
secrecin tubular: proceso en que las nefronas
producen y liberan sustancias (iones, cidos y bases) que
facilitan la resorcin de iones de sodio y mantienen el
equilibrio acidobsico.
tbulo contorneado distal: parte de la nefrona ms
cercana al conducto de recoleccin.
tbulo contorneado proximal: parte de la nefrona
ms cercana al glomrulo.
uremia: acumulacin de productos de desecho de
nitrgeno (por ejemplo, urea) en la sangre.
Diurticos 267
para la conservacin de agua (equilibrio) depende
directamente de la resorcin tubular de los iones de
sodio.
Los iones de sodio son resorbidos a lo largo
de la nefrona por dos mecanismos: intercambio de
cationes y transporte de iones de cloruro (gura 25:1).
En los tbulos contorneados proximal y distal, los
iones de sodio (Na
+
) se resorben a cambio de iones
de hidrgeno (H
+
). Estos ltimos se producen en las
clulas tubulares por accin de la enzima anhidrasa
carbnica (carbonic anhydrase, CA). En presencia de
esta enzima, el bixido de carbono (CO
2
) y el agua
(H
2
O) se combinan para formar cido carbnico
(H
2
CO
3
), el cual se descompone rpidamente en iones
de hidrgeno (H
+
) y de bicarbonato (HCO
3
).
CO
2
+ H
2
O
H
2
CO
3
HCO
3
+ H
+
Los tbulos proximales y distales secretan iones de
hidrgeno a cambio de iones de sodio (vase la gura
25:1, sitios 1 y 4). A continuacin, los iones de sodio
y bicarbonato son transportados a la sangre.
Adems del intercambio de iones de hidrgeno,
los tbulos contorneados distales secretan iones
de potasio (K
+
) a cambio de sodio. La secrecin de
iones de potasio es controlada principalmente por la
aldosterona mineralocorticoide suprarrenal. En estos
tbulos hay receptores de aldosterona. Al interactuar
con sus receptores, la aldosterona hace que los iones
de potasio intracelular entren al lquido tubular
(orina). Conforme se secretan iones de potasio, son
resorbidos los iones de sodio (gura 25:1, sitio 4).
En el asa de Henle, los iones de sodio se resorben,
pero no mediante un mecanismo de intercambio,
sino que son resorbidos junto con iones de cloruro
(Cl
). En otras palabras, los iones de cloruro son

resorbidos activamente, seguido de iones de sodio
(gura 25:1, sitios 2 y 3).
Cuando los tbulos renales resorben iones de sodio
a travs de los mecanismos descritos, se establece
un gradiente osmtico en la nefrona. Hay ms
iones de sodio presentes en la sangre, y menos de
stos presentes dentro de los tbulos renales. Por
consiguiente, las molculas de agua emigran hacia
FIGURA 25:1 Sitios y mecanismo de resorcin del sodio a lo largo
de la nefrona
PCT = tbulo contorneado proximal
DCT = tbulo contorneado distal
PCT
DCT
Asa de Henle
Flujo
renal
sanguneo
Conducto de recoleccin
Na
+
Na
+
Na
+
Na N
++
Na Na
++
H
+
H
+
K
+
CI
CI CI
H
2
O
H
2
O
HCO
3
ADH
1
2
3
4
268 Captulo 25
los iones de sodio y la sangre (resorcin de agua).
El agua es resorbida principalmente dentro de los
tbulos contorneados proximales y los conductos
de recoleccin. Bajo la inuencia de la hormona
antidiurtica de la hormona hiposiaria (antidiuretic
hormone, ADH), se abren los poros de los conductos
de recoleccin y el agua se precipita hacia los iones de
sodio. El resultado es que se retira agua de la orina,
y el volumen de sta se reduce. La resorcin renal
de sodio y agua mantiene el volumen de plasma y el
equilibrio de agua.
Es importante comprender los mecanismos de
resorcin tubular de los iones de sodio, porque son la
base de la accin diurtica. Los diurticos aumentan
el ujo de orina (diuresis) al inhibir la resorcin
tubular renal de los iones de sodio y del agua.
Secrecin tubular
Las principales funciones secretorias de las nefronas
implican la secrecin tubular de iones de hidrgeno,
iones de potasio, cidos dbiles y bases dbiles. Ya
se mencion parte del proceso de secrecin tubular
(intercambio de cationes), debido a que es resultado
directo de la resorcin de sodio. Sin embargo, la
secrecin tubular de iones de hidrgeno desempea
otro papel importante en la regulacin del equilibrio
acidobsico. Este efecto es posible a travs de la
acidicacin de la orina (reducir el pH a menos
de 7). Algunos mecanismos tubulares renales (el
sistema de anhidrasa carbnica) mantienen el pH
de la sangre entre 7.34 y 7.42, alterando el pH de la
orina. Segn se describi, el sistema de anhidrasa
carbnica produce iones de hidrgeno (H
+
) y iones
de bicarbonato (HCO
3
) a partir del CO
2
y el agua.
El bicarbonato es transportado a la sangre, donde
neutraliza (amortigua) los productos de desecho
celulares, como el cido lctico. El resultado es
que el pH de la sangre se mantiene relativamente
neutral mientras haya bicarbonato disponible. Al
mismo tiempo, los iones de hidrgeno secretados
en el lquido tubular renal acidican la orina (a
un pH entre 4 y 6). Cualquier estado que deteriore
la produccin renal de iones de hidrgeno y de
bicarbonato altera el equilibrio acidobsico del
cuerpo. Por ejemplo, la produccin insuciente de
bicarbonato por inhibicin de la anhidrasa carbnica
produce acidosis metablica.
Como parte de su funcin excretora, los tbulos
renales tienen sistemas de transporte especializados
que remueven los cidos y las bases dbiles de la
sangre. El metabolismo celular normal produce cidos
dbiles (cido rico) y bases dbiles. Por lo general,
estas sustancias son enviadas a los riones para ser
eliminadas. Los tbulos contorneados proximales
secretan cidos y bases dbiles en la orina. Muchos
medicamentos tambin son cidos dbiles (aspirina,
barbitricos y penicilina) o bases dbiles (analgsicos
opioides y antihistamnicos), que tambin son
secretados en el lquido tubular a travs de los tbulos
contorneados proximales. Los productos metablicos
de desecho (cidos y bases dbiles) compiten por
los mismos sitios de transporte que eliminan estos
medicamentos. Esta competencia puede alterar la
eliminacin del medicamento y ocurrir, por ejemplo,
acumulacin en la sangre. Mientras los riones
continen produciendo orina, la sangre quedar
limpia de productos de desecho y sustancias txicas
(medicamentosas).
ESTADOS RELACIONADOS
CON LA DISFUNCIN RENAL
El funcionamiento renal puede alterarse por
renopata o disfuncin cardiovascular. Por lo general,
la infeccin o inamacin de los tejidos renales
(nefritis) reduce el funcionamiento renal, lo cual se
observa en la glomerulonefritis y la pielonefritis. Por
otra parte, los problemas circulatorios relacionados
con la insuciencia cardiaca congestiva (congestive
heart failure, CHF), hipertensin y choque disminuyen
el funcionamiento renal al reducir el ujo de
sangre a los riones. Tales trastornos circulatorios
con frecuencia son lo sucientemente graves para
ocasionar insuciencia renal.
Ya sea que el tejido renal est lesionado o que el
ujo sanguneo se reduzca, el resultado en ltima
instancia es menor ujo de orina, menor volumen
de orina (oliguria) o ninguna produccin de orina
(anuria). En consecuencia, la sangre no se ltra en
forma adecuada y los productos txicos y los iones se
acumulan. Tal acumulacin puede ocasionar uremia,
edema e hipertensin.
La uremia (toxemia) es la acumulacin de
productos de desecho nitrogenados en la sangre
debido a deterioro de la ltracin renal. La retencin
de lquido (agua) en el sistema circulatorio se
acompaa de edema e hipertensin, por lo general
a causa de insuciente eliminacin de sodio. El
lquido se acumula en los espacios extracelulares
del cuerpo cuando se retiene demasiado sodio en la
circulacin y el lquido tisular. Los iones de sodio
en circulacin crean un gradiente osmtico, que atrae
las molculas de agua a la circulacin. Esta accin
causa que el volumen de sangre se expanda, y con
ello se incrementa la presin arterial (hipertensin). El
mismo fenmeno sucede en caso de edema; es decir,
la emigracin de agua a los tejidos causa inamacin,
sobre todo en las piernas y los pies. El aumento de
la retencin de lquido y la presin produce mayor
tensin en el corazn y los riones debilitados.
Diurticos 269
Los diurticos se usan principalmente en el
tratamiento de la anuria, la hipertensin y el edema.
Este ltimo puede ser ocasionado por enfermedad
aguda o crnica de un rgano (por ejemplo: CHF,
cirrosis heptica) o inamacin localizada de tejidos
especcos, como el cerebro, los ojos (glaucoma) y los
riones (nefritis). Mientras los riones sean capaces
de funcionar, la produccin de orina y la eliminacin
renal del agua pueden estimularse al aumentar
el ujo de sangre a los riones o al disminuir la
resorcin renal de agua. Algunos diurticos estimulan
la produccin de orina al incrementar la ltracin
glomerular, y otros reducen el exceso de lquido que
se relaciona con hipertensin y edema al aminorar
la resorcin renal de sodio. Por consiguiente, la
resorcin de agua disminuye y el ujo de orina
aumenta (diuresis).
Hay cinco principales clases de diurticos:
osmticos; inhibidores de la anhidrasa carbnica;
tiacdicos y compuestos similares a los tiacdicos; de
cido orgnico, y conservadores de potasio (cuadro
25:1). Cada uno produce diuresis al inhibir la
resorcin de iones de agua y sodio en los riones. Sin
embargo, estos medicamentos inhiben la resorcin en
diferentes sitios a lo largo de las nefronas. Por tanto,
la intensidad de la diuresis vara con cada clase de
medicamento. En trminos generales, la intensidad
de la diuresis depende del grado en el que se eliminen
iones de sodio en la orina.
DIURTICOS OSMTICOS
Los diurticos osmticos son compuestos que los
glomrulos ltran, pero que los tbulos renales no
resorben.
Mecanismo de accin
Debido a que estos medicamentos no atraviesan
las membranas tubulares, los diurticos osmticos
quedan atrapados en la luz tubular y crean
un gradiente osmtico. Las molculas de agua
tienden a emigrar hacia las molculas diurticas.
En consecuencia, esta agua no es resorbida y se
elimina en la orina, junto con el diurtico. Aunque
la resorcin de agua se inhibe, no hay alteracin
importante en la resorcin de sodio. Por consiguiente,
esta clase de diurticos produce diuresis leve, sin
alteracin del equilibrio de electrlitos o acidobsico.
El manitol es el diurtico osmtico de uso ms
frecuente. En virtud de que no puede penetrar
las membranas celulares, debe administrarse por
va IV (cuadro 25:2). Una vez que se encuentra
en la circulacin, acta en forma osmtica,
atrayendo lquido de los tejidos edematosos. La
va de administracin y la baja intensidad de la
diuresis producida limitan su uso clnico. Este
medicamento se usa para estimular el ujo de orina
en el tratamiento de anuria y oliguria antes de que
se suscite dao renal irreversible. El manitol se
indica para insuciencia renal aguda o en ciruga
cardiovascular, en la que el funcionamiento renal est
gravemente comprometido. El aumento del ujo de
orina tambin es til en el tratamiento de toxicidad
o sobredosis farmacolgica. La diuresis inducida por
manitol mantiene el funcionamiento renal y conserva
el ujo de orina diluida, de modo que posibilita la
excrecin renal de la sustancia txica. El manitol
tambin se utiliza para el tratamiento de edema
cerebral y glaucoma. La inamacin localizada, el
edema y la presin (intraocular, cerebral) pueden
CUADRO 25:1 Clases de diurticos
CLASE MEDICAMENTOS
270 Captulo 25
reducirse con manitol. Entre los diurticos osmticos
en uso, el manitol y la urea se administran por va
intravenosa, en tanto que la glicerina y la isosorbida,
que se administran por va oral, producen diuresis
hasta por seis horas.
Efectos adversos
Es de esperar que el manitol se administre bajo
observacin estrecha, de modo que se susciten pocos
efectos adversos, entre los cuales los ms comunes son
nuseas, mareo, cefaleas y calosfros. La reaccin ms
grave es una extensin de su efecto osmtico en la
circulacin. El manitol puede ocasionar sobrecarga del
funcionamiento cardiaco al incrementar el volumen
plasmtico (expansin). Este efecto es importante en
personas con deterioro del funcionamiento cardiaco
(CHF). Por consiguiente, no se recomienda para
el tratamiento de edema crnico ocasionado por
insuciencia cardiovascular.
INHIBIDORES
DE LA ANHIDRASA
CARBNICA
La acetazolamida es un diurtico que aumenta
la excrecin de sodio y agua al inhibir la enzima
anhidrasa carbnica. Como se explic al inicio de este
captulo, esta enzima produce iones de hidrgeno
y de bicarbonato a partir de CO
2
y agua, que es una
reaccin que ocurre en los tbulos contorneados
proximal y distal (gura 25:1, sitios 1 y 4). La
acetazolamida inhibe la accin de la anhidrasa
carbnica, de modo que se produce muy poco
hidrgeno y bicarbonato. Por consiguiente, ya no hay
iones de hidrgeno disponibles para intercambiar con
los de sodio (menor resorcin de sodio) y los iones
de sodio se eliminan en la orina, junto con mayor
cantidad de agua.
CUADRO 25:2 Usos y lmite de dosis de diurticos osmticos
e inhibidores de la anhidrasa carbnica
MEDICAMENTO USO DOSIS DE ADULTOS
Diurticos osmticos:
Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
Diurticos 271
Efectos renales adicionales
Debido a que el intercambio de iones de hidrgeno
se bloquea, los tbulos contorneados distales
intentan resorber iones de sodio, incrementando el
intercambio de iones de potasio. El aumento de la
secrecin de iones de potasio causa mayor prdida de
potasio en la orina. Con el tiempo, esta prdida
ocasiona hipopotasemia (disminucin de los iones
de potasio en la sangre). La inhibicin de anhidrasa
carbnica no slo inhibe la resorcin de sodio y de
agua, sino tambin afecta el equilibrio acidobsico
del cuerpo. Debido a que la anhidrasa carbnica
est inhibida, no se produce bicarbonato para
amortiguar la sangre, lo cual da por resultado
acidosis metablica.
Vas de administracin
La acetazolamida se absorbe adecuadamente despus
de la administracin oral. No se metaboliza en el
cuerpo, sino que se elimina totalmente a travs de los
riones. Debido a que es un cido dbil, es secretada
por los tbulos contorneados proximales en la orina.
Ante la presencia de acidosis metablica, la
eliminacin de acetazolamida se incrementa, con
reduccin de la diuresis. La acetazolamida deja de
producir diuresis en presencia de acidosis. Debido
a que la accin farmacolgica se inhibe cuando el
equilibrio acidobsico se altera, la acetazolamida
es un diurtico refractario. El lmite de dosis de
la acetazolamida para el tratamiento de edema,
glaucoma y epilepsia se presenta en el cuadro 25:2.
En algunos casos, el paciente inicia con la dosis ms
baja y titulada en forma ascendente, hasta lograr
resultados exitosos.
La administracin intramuscular debe evitarse,
porque la solucin alcalina causa dolor al inyectarse.
Sin embargo, cuando se requiere alivio rpido para
reducir la presin ocular, el medicamento puede
administrarse por va intravenosa.
Aunque produce diuresis adecuada, la acetazolamida
ha sido sustituida en gran parte por otros diurticos
como tratamiento individual del edema. Cuando
se usa, en la actualidad, es como complemento
para el tratamiento de CHF o edema inducido por
medicamento. Sin embargo, la acetazolamida todava
se utiliza por sus efectos en los tejidos oculares, ya
que reduce la presin y el edema que se relacionan
con el glaucoma crnico simple (de ngulo abierto)
o de ngulo estrecho (cierre de ngulo), porque se
forma lquido ocular (humor acuoso) mediante
la accin de la anhidrasa carbnica. Por tanto, la
acetazolamida inhibe la produccin de humor acuoso
y reduce la presin dolorosa. En el tratamiento del
glaucoma, es posible que se elija la va intravenosa de
administracin para garantizar la reduccin rpida de
la presin intraocular. Los inhibidores de la anhidrasa
carbnica se usan con medicamentos miticos y
osmticos en pacientes con glaucoma crnico simple
(de ngulo abierto).
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica tambin
son tiles en el tratamiento de la epilepsia. Al
parecer, la induccin de acidosis disminuye la
actividad convulsiva en algunos estados epilpticos
(convulsiones de ausencia tpicas y no localizadas).
La acetazolamida tiene la distincin interesante de
haber sido aprobada para el tratamiento del mal de
montaa agudo, el cual es una respuesta al cambio
signicativo de altitud, que ocurre cuando el cuerpo
no tiene tiempo adecuado para ajustarse al cambio
en la atmsfera, como sucede a los alpinistas y al
personal de operaciones de rescate y paramilitares.
Las dosis de 500 a 1 000 mg/da, tomadas 48 horas
antes y despus del ascenso alivian los sntomas de
deciencia de oxgeno, debilidad muscular, calambres
y cefaleas.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms comunes que producen
estos diurticos incluyen somnolencia, anorexia,
sufrimiento gastrointestinal (GI), cefalea, depresin,
exantema alrgico y acidosis. Tambin es posible que
ocurran hipopotasemia e hiperuricemia. Esta ltima,
que denota demasiado cido rico en la sangre por
deterioro de la excrecin de urato, nicamente suele
ser un problema en personas con predisposicin a la
gota.
Contraindicaciones
Los pacientes que tienen acidosis metablica debida
a insuciencia renal o acidosis respiratoria grave no
deben recibir inhibidores de la anhidrasa carbnica,
ya que estos medicamentos agravan el padecimiento.
La teraputica con acetazolamida debe evitarse en
pacientes con glaucoma que presentan alteraciones
renales, depresin mental o desequilibrio electroltico.
DIURTICOS TIACDICOS
Y SEMEJANTES A LA TIACIDA
La tiacida y los medicamentos similares a sta forman
el grupo ms grande de diurticos. Aunque no se
relacionan en el plano qumico, producen la misma
accin farmacolgica en los tbulos renales. Ambos
grupos se administran por va oral para lograr la
respuesta diurtica, y dieren entre s slo en potencia
y duracin de accin (vase el cuadro 25:3). Los
medicamentos de mayor uso en esta clase incluyen la
hidroumetiacida, la clorotiacida, la clortalidona y la
metolazona.
272 Captulo 25
Mecanismo de accin
Esta clase de diurticos se sintetiz originalmente
para producir un inhibidor potente de la anhidrasa
carbnica que no causara acidosis. Sin embargo,
estos diurticos slo son inhibidores dbiles de dicha
enzima, y producen diuresis, principalmente al
inhibir el transporte de sodio en la porcin distal de la
nefrona. Esta inhibicin origina prdida considerable
de sodio y agua, y da lugar a diuresis intensa (gura
25:1, sitio 3). La movilizacin potente de sodio hace
que aumente la excrecin de cloruro y potasio. En
consecuencia, por lo general producen alcalosis
hipoclormica e hipopotasemia. Los diurticos
tiacdicos y similares a la tiacida no son refractarios.
Mientras se administren de manera continua, se
observar diuresis, aun en caso de alcalosis. Como
extensin de su accin renal, se ha informado
hiponatremia inducida por tiacida (nivel bajo de
sodio) en pacientes de edad avanzada.
Efectos adversos
En virtud de que los tiacdicos y los diurticos
similares a la tiacida eliminan rpidamente agua y
sodio del cuerpo, en ocasiones el volumen de plasma
se reduce, causando que baje la presin arterial.
Los pacientes que reciben estos diurticos con
frecuencia experimentan hipotensin ortosttica,
que es una baja sbita de la presin arterial cuando
cambian rpidamente de la posicin sedente a la
posicin vertical. Esta baja rpida produce mareo,
atolondramiento y desmayo. Adems de hipotensin,
estos diurticos tambin causan hipopotasemia,
hiperuricemia e hiperglucemia. Esta ltima puede
deberse a menor utilizacin de la glucosa. Debido a
la movilizacin efectiva de eliminacin electroltica,
no es de sorprender que el paciente tenga espasmos
o calambres musculares, y tal efecto altera el nivel
de azcar en sangre en personas con diabetes
mellitus. Asimismo, se ha informado de reacciones
de hipersensibilidad con estos medicamentos, como
exantema cutneo, que tambin originan nuseas,
diarrea, estreimiento, anorexia, cefalea, impotencia
y elevacin de nitrgeno de la urea sangunea o de
los niveles de creatinina en suero. El espectro y la
intensidad de los efectos adversos encontrados se
relacionan con el estado de salud general del paciente.
Reducir la dosis o interrumpir el tratamiento suele
acabar con el efecto adverso.
CUADRO 25:3 Dosis recomendadas de diurticos tiacdicos
y similares a la tiacida
MEDICAMENTO DURACIN DE ACCIN DOSIS ORAL DE ADULTOS
Tiacidas:
Diurticos similares a la tiacida:
Diurticos 273
Aunque la tiacida y los diurticos similares a sta se
usan ampliamente en el tratamiento de edema con
hipertensin, pueden aliviar el edema por cualquier
causa, incluso el crnico que acompaa a la CHF o
renopata. Estos diurticos son en particular tiles
en el tratamiento de hipertensin ligera a moderada,
porque reducen el volumen de plasma y relajan
el msculo liso vascular. Aunque la accin contra
la hipertensin requiere de cuatro a seis semanas
para establecerse, la accin diurtica comienza de
inmediato.
DIURTICOS DE CIDO ORGNICO
La bumetanida, el cido etacrnico, la furosemida y
la torsemida son diurticos de cido orgnico o de
asa (vase el cuadro 25:4). Estos medicamentos se
conocen como diurticos de asa porque estimulan la
diuresis al inhibir el transporte de iones de sodio y
cloruro en el asa de Henle, lo cual da por resultado
gran prdida de sodio, cloruro y agua. La diuresis
intensa suele acompaarse de alcalosis hipoclormica.
Los diurticos de cido orgnico continan
produciendo y aumentando el ujo de orina, pese a
los cambios acidobsicos. Por consiguiente, no son
refractarios. Con estos diurticos puede suscitarse
hipopotasemia. No es raro que se aada furosemida
o cido etacrnico a otros regmenes con diurticos,
sobre todo metolazona. Esto produce una respuesta
diurtica sinergstica y aumenta la oportunidad de
que ocurran reacciones adversas.
Efectos adversos
Los efectos que producen los diurticos de cido
orgnico son similares a los de los tiacdicos, e
incluyen nuseas, hipotensin, hipopotasemia,
hiperuricemia e hiperglucemia, adems de que en
algunos pacientes han ocasionado sordera tonal
(ototoxicidad). No deben administrarse en conjunto
con antibiticos aminoglucsidos (amikacina,
kanamicina, neomicina o estreptomicina) porque
pueden potenciar la ototoxicidad de los diurticos
de asa.
Los diurticos de cido orgnico, que tienen mayor
accin diurtica que las tiacidas, se utilizan para
aliviar el edema en pacientes que se han vuelto
resistentes a los diurticos tiacdicos. Los de cido
orgnico tambin son tiles en edema perifrico grave
y en edema pulmonar, cuando se necesita mayor
actividad diurtica. De otro modo, su uso primario es
para reducir el edema relacionado con CHF, cirrosis
heptica y renopatas. La administracin parenteral
se indica cuando se requiere una respuesta rpida o
cuando hay deterioro en la absorcin GI, lo cual hace
que la administracin oral no sea viable.
DIURTICOS QUE CONSERVAN
EL POTASIO
En este tipo de diurticos se incluyen amilorida,
espironolactona y triamtereno (cuadro 25:4).
Mecanismo de accin
Despus de administrarse por va oral, estos
medicamentos producen diuresis al inhibir la
secrecin de potasio en los tbulos contorneados
distales (gura 25-1, sitio 4), y la espironolactona
bloquea a los receptores de aldosterona que se
localizan en estos tbulos. Debido a que estos
receptores controlan parcialmente la secrecin de
potasio, la espironolactona inhibe el intercambio por
sodio. Aunque no son antagonistas de la aldosterona,
la amilorida y el triamtereno, al alterar las membranas
de los tbulos contorsionados distales, inhiben
la resorcin de sodio, de modo que no se secreta
potasio. Estos tres medicamentos producen diuresis
ligera, sin inducir cambios electrolticos o alteraciones
acidobsicas.
Efectos adversos
Los efectos secundarios que se relacionan con
amilorida, espironolactona y triamtereno incluyen
nuseas, diarrea e hiperpotasemia, aunque
la espironolactona y el triamtereno tambin
pueden originar ginecomastia. A diferencia de
otros diurticos, los que conservan el potasio
estimulan la retencin de potasio en la sangre
(hiperpotasemia). Este efecto por lo general se observa
en pacientes con deterioro del funcionamiento
renal o en diabticos. Sin embargo, la incidencia de
hiperpotasemia se reduce al mnimo en personas
que reciben espironolactona y triamtereno, ya que
estos medicamentos rara vez se administran solos.
Los diurticos que no afectan al potasio se utilizan
principalmente como complemento en el tratamiento
con tiacida o diurticos de asa. La amilorida,
la espironolactona y el triamtereno inhiben la
hipopotasemia que producen otros diurticos
potentes, y por ello estos tres medicamentos
conservan el potasio.
Los diurticos que no afectan el potasio son tiles en
el tratamiento del edema cuando se combinan con
274 Captulo 25
diurticos tiacdicos y de asa. Suelen utilizarse para
controlar la deplecin de potasio en pacientes que
no toleran complementos orales de potasio (vase
Consideraciones especiales). La espironolactona
tambin se usa en el hiperaldosteronismo primario
para reducir la prdida de potasio.
DIURTICOS DIVERSOS
Los derivados de la xantina (cafena, pamabrom,
teobromina y teolina) son medicamentos
naturales que producen una respuesta diurtica
ligera al estimular el ujo de orina, aumentando
el ujo sanguneo a travs de los riones, lo cual
incrementa la tasa de ltracin glomerular y la
formacin de orina. En la mayor parte de los casos,
los diurticos de xantina se utilizan en combinacin
con otros diurticos. Los efectos secundarios con los
que se relacionan incluyen estimulacin del SNC,
hipotensin y cefalea. La cafena es el ingrediente
activo de los diurticos que se expenden sin receta
mdica.
Con el uso crnico, la mayor parte de los diurticos,
sobre todo los ms potentes, producen cambio
del equilibrio electroltico y acidobsico. Por
consiguiente, es necesario vigilar en forma peridica
los electrlitos en suero para seguir los efectos de los
diurticos. El nivel de potasio en suero es de particular
importancia porque los cambios en el potasio
pueden alterar el funcionamiento cardiovascular y
el del msculo esqueltico. La deplecin de potasio
CUADRO 25:4 Usos y dosis de los diurticos de cidos
orgnicos y que conservan el potasio
DURACIN DE
ACCIN EN DOSIS ORAL DE
MEDICAMENTOS DOSIS ORALES USO ADULTOS
cidos orgnicos (diurticos de asa):
Diurticos que conservan el potasio:
Diurticos 275
(hipopotasemia) produce debilidad muscular, fatiga y
arritmias cardiacas.
Hipopotasemia
Las estimaciones clnicas de la hipopotasemia
inducida por diurticos varan de 10 a 40% de los
pacientes que reciben terapia diurtica en forma
crnica. Para evitar la reduccin de potasio, o
hipopotasemia por diurticos potentes, se anima al
paciente a seguir un programa de complementos.
El jugo de naranja y los pltanos proporcionan una
cantidad grande de potasio en la dieta, y deben
comerse diariamente para compensar la prdida de
potasio inducida por diurticos. Entre otros alimentos
que se consideran ricos en potasio se encuentran
dtiles, higos, ciruelas, duraznos, pasas, camote y
papa blanca, as como jugos de toronja y de ciruela.
En casos de edema grave, que requieren tratamiento
ms fuerte con diurticos, es posible que se necesiten
complementos orales de sal de potasio (K-Lyte (( o Slow-
K). Estos complementos suelen producir irritacin K
GI, que reduce el acatamiento del paciente. Por
consiguiente, los diurticos que conservan potasio
son tiles como medicamentos complementarios
para reducir el agotamiento de potasio durante el
tratamiento con diurticos.
Hipotensin ortosttica
y deshidratacin
En virtud de que los diurticos eliminan la sal y
el agua de la circulacin, la presin arterial puede
alterarse y ocasionar hipotensin ortosttica. Debe
advertirse a los pacientes que toman diurticos de
los cambios potenciales de la presin arterial, ya
que la hipotensin produce mareos y desmayo. Es
importante vigilar peridicamente los signos vitales
para seguir los efectos en la circulacin y la presin
arterial.
A menudo, el uso de diurticos tiene por objeto
reducir el nivel de sodio en la sangre. Por lo tanto,
muchos pacientes que reciben estos medicamentos
tambin deben restringir el consumo de sodio en
la dieta. A medida que aumenta la frecuencia de la
miccin, se registra el volumen de orina para
determinar la ecacia del diurtico. En ocasiones,
los diurticos potentes dan por resultado prdida
ponderal y deshidratacin debido a la intensa
eliminacin de agua del cuerpo.
Control de la glucosa sangunea
Es necesario revisar, de manera peridica, los niveles
de glucosa en sangre en los pacientes diabticos que
requieren terapia diurtica a largo plazo. Algunas
veces los pacientes sensibles a la sulfonamida
presentan reacciones alrgicas a la furosemida o a los
diurticos tiacdicos.
INTERACCIONES
E INCOMPATIBILIDADES
FARMACOLGICAS
Los diurticos intervienen en diversas interacciones
farmacolgicas porque se unen a las protenas
plasmticas, alteran el equilibrio acidobsico y
estimulan la excrecin renal. La interaccin ms
importante es la potenciacin de la toxicidad
por Digitalis. Los diurticos suelen usarse en
combinacin con glucsidos cardiacos (Digitalis (( ) en
el tratamiento de la CHF. La hipopotasemia inducida
por diurticos incrementa el efecto txico de Digitalis
en el miocardio, lo cual produce arritmias. En
consecuencia, es importante mantener el equilibrio
de potasio durante el tratamiento con diurticos.
Otra interaccin importante se presenta cuando los
diurticos se usan de manera concomitante con el
litio, ya que los diurticos aminoran la eliminacin
renal del litio, con lo cual se incrementa el riesgo de
toxicidad por este elemento.
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica
potencian la deplecin de potasio en presencia
de corticosteroides y aumentan la eliminacin de
medicamentos cidos.
El alcohol, los antihipertensivos, los barbitricos y
los analgsicos opioides incrementan la posibilidad
de hipotensin ortosttica cuando se toman con
diurticos potentes, como las tiacidas y los cidos
orgnicos. La diazoxacida potencia la hipotensin, la
hiperglucemia y la hiperuricemia cuando se toma con
diurticos tiacdicos.
Los antibiticos aminoglucsidos potencian la
ototoxicidad con los diurticos de cidos orgnicos.
Algunos diurticos se preparan como soluciones
para administracin parenteral. Por lo general, la va
intramuscular se relaciona con dolor o irritacin local,
de modo que la inyeccin IV o la infusin IV es la va
parenteral de eleccin. Debido a que los diurticos se
administran lentamente a travs de la sonda de una
infusin, es importante evitar mezclar soluciones
que causarn incompatibilidad farmacolgica, la
cual se relaciona con precipitacin del medicamento,
formacin de complejos o decoloracin de la
solucin, cualesquiera de los que alteran la actividad
o potencial total del frmaco. Se ha informado que
el manitol, la clorotiacida, el cido etacrnico y la
furosemida son incompatibles con soluciones o
infusiones especcas.
El manitol no debe mezclarse con sangre entera
por la posibilidad de aglutinacin. El premezclado
anticipado de manitol y cisplatino (medicamento
antineoplsico) puede dar por resultado la formacin
de complejos. Se ha sealado que la clorotiacida
es incompatible cuando se mezcla en solucin
con amikacina, clorpromacina, codena, insulina,
metadona, morna, procana, prometacina,
276 Captulo 25
estreptomicina, tetraciclina y vancomicina. El
cido etacrnico ha mostrado ser incompatible con
soluciones de medicamentos que tienen un pH nal
menor de 5 y nunca deben mezclarse con sangre
entera para infusin. La furosemida puede precipitarse
si se combina con soluciones de cido ascrbico,
epinefrina, norepinefrina o tetraciclina.
SOBREDOSIS
Los diurticos exageran sus efectos clnicos cuando
la exposicin a la dosis es mayor que la que se
requiere teraputicamente. La deplecin del
volumen plasmtico contribuye a hipotensin,
mareo y somnolencia. La deciencia de electrlitos
genera confusin, debilidad muscular y alteraciones
gastrointestinales. No hay antdoto para ningn
diurtico. Por ello se requiere lavado gstrico y
vmito, mientras se mantiene la hidratacin y el
equilibrio electroltico por va parenteral, y apoyo
respiratorio segn sea necesario.
Administracin
de medicamentos
Administracin del medicamento
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
Diurticos 277
Revisin del captulo
1. Compare los trminos resorcin tubular y r secrecin tubular.
2. Qu se quiere decir con el trmino refractario?
3. Explique la diferencia entre los trminos acidosis y alcalosis.
___ 4. Estado en que no se produce orina.
___ 5. Sustancia acuosa detrs de la crnea del ojo y frente al cristalino.
___ 6. Inamacin o infeccin de los riones.
___ 7. Estado que ocasiona la produccin de cantidades muy pequeas de orina.
___ 8. Acumulacin de urea en la sangre.
___ 9. Estado que ocasiona que se elimine un volumen grande de orina.
1. Cules son las principales funciones de los riones?
2. Describa el mecanismo de resorcin de sodio a partir de los tbulos renales.
3. Cul es el mecanismo de accin de la mayor parte de los diurticos?
4. En qu diere el mecanismo de accin de los diurticos osmticos del de otros diurticos?
5. Cmo produce la acetazolamida acidosis metablica?
a. anuria
b. humor acuoso
c. diuresis
d. nefritis
e. oliguria
f. uremia
278 Captulo 25
Conexin en Internet
Entre a la pgina http://www.healthnet.com. En el cuadro de bsqueda escriba blood pressure (presin
arterial), edema o diuretics para obtener una serie de ttulos.
Haga clic en Women Matter (Las mujeres importan) para revisar desde la perspectiva femenina los r
trastornos y las enfermedades sobre apopleja y cardiopata, y para familiarizarse con la relacin entre
presin arterial elevada y apopleja.
Otro sitio de Internet que mantiene la Asociacin Estadounidense de Mdicos Familiares www.
aafp.org proporciona volantes de informacin para pacientes y capacidad de bsqueda en lnea para
el uso de diurticos, en Treatment of Edema and Congestive Heart Failure (Tratamiento de edema e
insuciencia cardiaca congestiva). En la pgina de la AAFP, haga clic en la parte superior para entrar
a Patient Information Handouts (Volantes de informacin para pacientes). A continuacin, elija una
de las categoras, por ejemplo, Circulatory System, para llegar a Information from Your Family Practitioner
(Informacin de su mdico familiar).
En la pgina principal de la AAFP, escriba Diuretic Use (Uso de diurticos) en el cuadro de
bsqueda. Revise la lista de sinopsis que se presenta, y elija Low-Dose Combination Therapy in
Hypertension (Terapia de combinacin de dosis baja en hipertensin) o Diuretic Therapy for Older
Patients with Type II Diabetes (Terapia con diurticos para pacientes de edad mayor que tienen
diabetes tipo II).
Holomb, S. S. 1997. Understanding the ins and outs of diuretic
therapy. Nursing 27 (2):34. g
Hoyt, R. E. 2001. Reducing readmissions for congestive heart failure.
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Weiss, R. 2002. Changing patterns of initial drug therapy for the
treatment of hypertension in a Medicaid population, 1997
2000. Clinical Therapeutics 24 (9): 1451.
6. Cules efectos adversos son comunes a la tiacida y a los diurticos de cido orgnico?
7. Cmo afectan la amilorida, la espironolactona y el triamtereno la secrecin de potasio por los tbulos
contorneados distales?
8. Cundo deben usarse los diurticos? Por qu son tiles para el tratamiento de la hipertensin?
26
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
aldosterona:
angiotensina:
frecuencia cardiaca (HR):
gasto cardiaco (CO):
hipertensin:
hipertensin esencial:
hipertensin maligna:
hipertensin secundaria:
inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE):
279
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
280 Captulo 26
FACTORES FISIOLGICOS
QUE CONTROLAN LA PRESIN ARTERIAL
La presin arterial se determina principalmente
por dos factores: el gasto cardiaco y la resistencia
perifrica.
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco (cardiac output, t CO) es la cantidad
de sangre que se bombea del corazn por minuto. Son
dos los factores que determinan el gasto cardiaco: la
frecuencia cardiaca (heart rate, HR) y el volumen
sistlico (stroke volume, SV), que es la cantidad de
sangre bombeada por latido. La frmula para el gasto
cardiaco es:
CO = HR SV
Resistencia perifrica
La resistencia perifrica (peripheral resistance ( ,
PR) es la resistencia o friccin que tienen las
arteriolas contra el ujo sanguneo. El principal
factor que aumenta la resistencia perifrica es la
vasoconstriccin. Esta ltima y el aumento en
la presin arterial se producen por estimulacin
simptica (norepinefrina, epinefrina), angiotensina
y otros factores vasoactivos. Los medicamentos que
causan vasodilatacin disminuyen la resistencia
perifrica.
Presin arterial
La presin arterial (blood pressure, BP) es el
resultado de todos los factores que regulan el gasto
cardiaco (CO) y la resistencia perifrica (PR). La
frmula para la BP es:
BP = CO PR
Al aumentar cualquiera de los factores (HR, SV
o PR) se eleva la presin arterial, en tanto que la
estimulacin del sistema nervioso simptico los
incrementa a todos. En la mayor parte de los casos
de hipertensin esencial, la actividad del sistema
nervioso simptico aumenta, de modo que este factor
es importante en el control de la presin arterial.
Muchos de los medicamentos antihipertensivos
disminuyen la actividad del sistema nervioso
simptico, lo cual reduce la presin arterial y los
efectos adversos de la enfermedad hipertensiva.
presin arterial (BP): la presin sangunea en las
arterias depende principalmente del gasto cardiaco y de
la resistencia perifrica.
renina: sustancia que liberan los riones en el torrente
sanguneo; estimula la formacin de angiotensina.
resistencia perifrica (PR): resistencia que genera el
ujo de sangre a travs de las arterias.
volumen sistlico (SV): cantidad de sangre
bombeada por latido cardiaco.
Antihipertensivos 281
Factores que contribuyen a
la elevacin de la presin arterial
Se ha demostrado que son varios los factores
que afectan a la presin arterial. Si bien no se
considera que stos sean la causa de la hipertensin,
controlarlos puede producir reducciones, aunque
modestas, de la presin arterial. Entre ellos se
encuentran restriccin de sodio, prdida de peso,
suspensin del tabaquismo, realizar peridicamente
ejercicio fsico y recurrir a las diversas tcnicas de
relajacin que tienen por objeto aminorar la tensin.
El xito en el control de estos factores puede eliminar
la necesidad de farmacoterapia, o reducir la dosis y la
cantidad de medicamentos requeridos.
Funcin de los riones
en la hipertensin
En caso de hipertensin, la resistencia perifrica
aumenta y se reduce el ujo sanguneo a travs de
los riones. Por lo general, la resistencia perifrica es
mayor en los riones que en otras regiones vasculares.
Los riones desempean un papel importante para
mantener el equilibrio de sodio y agua en el cuerpo.
Cuando se reduce el ujo renal, como suele suceder
en caso de hipertensin y mayor resistencia perifrica,
los riones liberan en el torrente sanguneo una
sustancia que recibe el nombre de renina.
La renina estimula la formacin de otra sustancia,
angiotensina, mediante una serie de reacciones
qumicas. La angiotensina es un vasoconstrictor
extremadamente potente que incrementa la
resistencia perifrica y la presin arterial, adems
de que estimula la liberacin de aldosterona de la
corteza suprarrenal. La aldosterona hace que los
riones resorban ms sodio y, en consecuencia, ms
agua de regreso a la sangre. Estas acciones aumentan
el volumen sanguneo, as como la presin arterial.
La funcin del sistema de renina-angiotensina-
aldosterona (RAA) consiste en ayudar a mantener el
volumen de sangre y la presin arterial normales. Se
piensa que una alteracin de este sistema en muchos
de los pacientes con hipertensin contribuye al estado
hipertensivo.
La clase de medicamentos que se conocen como
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE)
inhiben la formacin de angiotensina y reducen
las acciones del sistema RAA para aumentar el
volumen de sangre y la presin arterial. Por otra
parte, recientemente se han introducido nuevos
medicamentos, que al bloquear a los receptores de
angiotensina disminuyen la presin arterial.
TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Los medicamentos que se usan para el tratamiento
de la hipertensin incluyen diurticos, bloqueadores
simpticos (adrenrgicos), vasodilatadores,
antagonistas del calcio e inhibidores de la ACE. En
casos avanzados de hipertensin, estos medicamentos
se utilizan en combinacin. En el cuadro 26:1 se
presenta una clasicacin de los diversos grados de
hipertensin.
Diurticos
En virtud de que los diurticos se describieron en
el captulo 25, slo se mencionarn aplicaciones
relacionadas con el tratamiento de la hipertensin. Se
sabe desde hace varios aos que la dieta restringida
en sal reduce la presin arterial. Este tipo de dietas
se usaban para tratar la hipertensin antes del
descubrimiento de medicamentos modernos.
Se observ que los diurticos, que aminoran el nivel
de sangre en el cuerpo, reducen la presin arterial, de
modo que la restriccin de sal y la terapia con
diurticos son medidas ecaces para disminuir la
presin arterial.
Mecanismo de accin
Las tiacidas y los tiacdicos son los diurticos
preferidos para el tratamiento de la hipertensin.
El efecto hipotensivo de estos frmacos obedece, en
parte, a la prdida excesiva de volumen de sangre
por la diuresis. Ms importante an, las tiacidas
ejercen una accin directa en los muros de los vasos
sanguneos arteriales, y se ha mostrado que estos
medicamentos reducen la concentracin de sodio en
los muros de los vasos sanguneos. Esta reduccin
de sodio parece disminuir la capacidad que tienen la
norepinefrina, la epinefrina y otros vasoconstrictores
de aumentar la presin arterial. El resultado es
vasodilatacin de los vasos sanguneos y una baja de
la presin arterial.
CUADRO 26:1 Clasificacin
de la
hipertensin
CLASIFICACIN PRESIN ARTERIAL
282 Captulo 26
En casos de hipertensin leve, los diurticos se usan
solos, en tanto que en los casos moderados o graves
se combinan con otros antihipertensivos. Los efectos
de los diurticos similares a la tiacida (clortalidona
y quinetazona) son idnticos a los efectos de las
tiacidas. En estudios recientes se ha demostrado que
la terapia con tiacida y con diurticos similares a la
tiacida en dosis baja, una vez al da, proporciona un
tratamiento antihipertensivo efectivo y acatamiento
por parte del paciente.
Los diurticos de cidos orgnicos, como la
furosemida y la bumetanida, se usan en pacientes con
funcin renal reducida, ya que requieren un efecto
diurtico ms potente. Los diurticos que conservan
el potasio suelen combinarse con otros diurticos,
e indican cundo la prdida de potasio puede
representar un problema. Hay muchas frmulas de
combinacin de tiacidas con diurticos que conservan
el potasio y que se utilizan con frecuencia en el
tratamiento de la hipertensin. En el cuadro 26:2 se
presenta una lista representativa de varios diurticos
tiacdicos y similares a la tiacida.
Efectos adversos
La mayor parte de los efectos adversos de los
diurticos son ocasionados por prdida excesiva
de agua, sodio y potasio (hipopotasemia), que
por lo general da por resultado deshidratacin,
debilidad muscular y fatiga. Los diurticos tambin
intereren con la eliminacin renal de cido rico.
En algunos pacientes, el aumento de este cido causa
gota. Asimismo, los diurticos intereren tambin
con la accin de la insulina y pueden producir
hiperglucemia, peligrosa en el paciente diabtico.
Bloqueadores simpticos
La divisin simptica del sistema nervioso
autnomo desempea una funcin vital en el
control de la presin arterial. Cuando los nervios
simpticos son estimulados, las terminaciones
nerviosas liberan norepinefrina, la cual, a su vez,
estimula a los receptores alfa y produce contraccin
(vasoconstriccin) de las arteriolas. En casos de
hipertensin, los nervios simpticos funcionan a
mayor nivel de actividad que lo normal, al tiempo
que el aumento en la cantidad de epinefrina, de
la glndula suprarrenal, tambin contribuye a este
incremento de actividad. Por consiguiente, los
bloqueadores simpticos se usan para reducir la
hiperactividad del sistema nervioso simptico.
El estudiante debe revisar la farmacologa de
los bloqueadores alfa, los bloqueadores beta, los
bloqueadores neuronales adrenrgicos y
los bloqueadores ganglionares, en los captulos
6 y 8. En el cuadro 26:3 se presenta una lista de
los bloqueadores simpticos que se usan en el
tratamiento de la hipertensin.
Simpaticolticos de accin central
Hay varios medicamentos que reducen la actividad
simptica y la presin arterial por accin del sistema
nervioso central, como clonidina, guanabenz,
guanfacina y metildopa. La clonidina se usar para
describir las acciones de este medicamento. La
metildopa se present en el captulo 6.
La clonidina es un medicamento de accin central
que se usa para el tratamiento de la hipertensin.
Ejerce su principal accin en el bulbo raqudeo, y
CUADRO 26:2 Tiacida y diurticos similares a la tiacida
que se usan en el tratamiento de la hipertensin
MEDICAMENTO LMITES COMUNES DE DOSIS ORAL
Diurticos tiacdicos:
Diurticos similares a la tiacida:
al parecer interere con el control simptico del
centro vasomotor bulbar. Tal interferencia reduce
el nivel de actividad simptica y la vasodilatacin
de los vasos sanguneos. Los efectos adversos de
la clonidina incluyen boca seca, estreimiento
y somnolencia. Si se interrumpe la clonidina de
manera abrupta, ocurren reacciones de abstinencia,
con cefalea, nuseas y crisis hipertensiva. Para evitar
estos sntomas, la dosis debe reducirse gradualmente
durante el transcurso de dos semanas.
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Los bloqueadores beta desempean diversas acciones
farmacolgicas que son tiles en el tratamiento de
la hipertensin. En primer lugar, bloquean a los
receptores beta-1 del corazn, con lo cual, al reducir
el gasto cardiaco disminuye la presin arterial, sobre
todo cuando aumenta la actividad simptica. En
segundo lugar, bloquean la liberacin de renina
para que interera con el sistema RAA. Tambin hay
algunas pruebas que indican que el propranolol, que
es el bloqueador ms liposoluble, desempea una
accin central, como la clonidina y la metildopa, para
bajar la presin arterial. En el captulo 6 se describi la
farmacologa de los bloqueadores beta, y en el cuadro
6:5 se muestra un resumen de estos medicamentos.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores actan directamente en el
msculo liso vascular para producir relajacin, y esto
ocasiona vasodilatacin y reduccin de la presin
arterial. Por lo general se usan en combinacin con
diurticos y bloqueadores beta, lo cual es necesario
porque los vasodilatadores casi siempre causan
retencin de lquido y taquicardia. La hidralacina es el
vasodilatador que ms se utiliza.
Hidralacina
La hidralacina se usa en casos de hipertensin
moderada a grave, en combinacin con diurticos
y bloqueadores simpticos. Los principales efectos
adversos que produce son nuseas, vmito, cefalea
y taquicardia reeja. El uso a largo plazo ocasiona
artritis reumatoide o un sndrome similar al lupus
eritematoso sistmico.
Minoxidil
El minoxidil es un vasodilatador ms potente que
la hidralacina y se indica en pacientes que no
responden a la terapia triple con otras combinaciones
de medicamentos. La dosis usual es de 10 a 40 mg al
da. El minoxidil tiene el potencial de originar varios
efectos adversos graves, como isquemia miocrdica
y derrame pericrdico. Tambin puede causar
hirsutismo (crecimiento de cabello), y por ello la
preparacin tpica Rogaine se expende en el mercado
especcamente para este propsito.
Antagonistas del calcio
Como se describi en los captulos 23 y 24, los
antagonistas del calcio son medicamentos que
intereren con el inujo de calcio en el msculo
cardiaco y en el msculo liso vascular. En este
ltimo, la interferencia ocasiona vasodilatacin, que
es til en el tratamiento de la hipertensin. Suele
considerarse que los antagonistas del calcio constan
de dos subclases. El verapamil y el diltiazem son
vasodilatadores con acciones depresoras adicionales
en el corazn. Nifedipina, nicardipina y varios
medicamentos ms nuevos, como amlodipina,
felodipina e isradipina slo producen vasodilatacin,
y se utilizan ampliamente para tratar hipertensin y
angina de pecho. En el cuadro 26:4 se presenta una
lista de los antagonistas del calcio que se usan para
CUADRO 26:3 Bloqueadores simpticos que se usan
en el tratamiento de la hipertensin
LMITES COMUNES
MEDICAMENTO DE DOSIS MECANISMO DE ACCIN
284 Captulo 26
el tratamiento de la hipertensin. En el captulo 24
se describi la farmacologa general y los efectos
adversos de estos medicamentos.
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE)
forman una clase importante de medicamentos. El
prototipo de stos es el captopril, que en un principio
slo se usaba en el tratamiento de la hipertensin
grave. El captopril y los inhibidores de la ACE ms
nuevos tienen en la actualidad uso difundido para
tratar cualquier grado de hipertensin. Cuando se
utilizan adecuadamente producen baja incidencia de
efectos adversos y tienen algunas ventajas sobre los
diurticos y bloqueadores beta. En el cuadro 26:5 se
presentan los inhibidores de la ACE.
Mecanismo de accin
La enzima convertidora de angiotensina es necesaria
para la formacin de angiotensina, un potente
vasoconconstrictor que se encuentra en la sangre
y la vasculatura, y que interviene en la regulacin
normal de la presin arterial y el volumen
sanguneo. Los medicamentos que inhiben la ACE
reducen la formacin de angiotensina, producen
vasodilatacin y disminuyen la presin arterial. Por
lo general, los inhibidores de la ACE incrementan
el ujo sanguneo renal, que es un efecto deseable.
Estos medicamentos causan menos interferencia
con el rendimiento mental y fsico, y muchos
pacientes arman tener mejor calidad de vida con
los inhibidores de la ACE que con otros tratamientos
medicamentosos.
Efectos adversos
Los efectos adversos relacionados con los inhibidores
de la ACE son similares. Entre las quejas comunes
se encuentran cefalea, mareo, alteraciones
gastrointestinales (GI) y exantema. Con el captopril
hay prdida de la sensacin del gusto. Menos
frecuente es la tos no productiva o el angioedema
(inamacin) del rostro y la cavidad bucal.
CUADRO 26:5 Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ACE)
LMITES COMUNES
MEDICAMENTO DE DOSIS DURACIN DE ACCIN
CUADRO 26:4 Antagonistas del calcio que se usan
en el tratamiento de la hipertensin
LMITE COMN
MEDICAMENTO DE DOSIS COMENTARIOS
Bloqueadores de los receptores
de la angiotensina
Los bloqueadores de los receptores de la angiotensina
antagonizan los efectos de la angiotensina II
al bloquear a los receptores de angiotensina II en
los vasos sanguneos y la glndula suprarrenal. Esta
accin bloquea la vasoconstriccin y secrecin de
aldosterona, que estimula la angiotensina II. Por
consiguiente, la presin arterial se reduce y hay
menos retencin de sodio y agua. El losartn fue
el primer medicamento de esta clase en recibir
aprobacin. Candesartn, eprosartn, irbesartn,
telmisartn y valsartn son los frmacos ms nuevos
de esta clase. Los efectos adversos que originan son
similares a los de los inhibidores de la ACE, pero no
causan tos ni angioedema.
Tratamiento de la crisis
hipertensiva
La crisis hipertensiva es un estado en que surge
repentinamente hipertensin grave, por lo regular en
personas con hipertensin no tratada, o en respuesta
a un estado patolgico agudo. Cuando la presin
arterial se encuentra sobre 210/120 se designa como
hipertensin maligna, y requiere tratamiento
parenteral inmediato para reducirla a la brevedad
y evitar complicaciones graves. Existen varios
vasodilatadores que producen efectos rpidos cuando
se administran por va IV, como el diazxido y el
nitroprsido de sodio.
Diazxido
A nivel estructural, el diazxido es similar a los
diurticos tiacdicos. Es un vasodilatador potente, pero
sin tener actividad diurtica. Se usa en urgencias de
hipertensin cuando es esencial reducir rpidamente
la presin arterial, y se administra mediante inyeccin
IV en un bolo de 300 mg durante un intervalo de 10
minutos. Los efectos hipotensivos suelen durar seis a
12 horas. Los principales efectos adversos del diazxido
son retencin de lquido, taquicardia e hiperglucemia.
Nitroprsido de sodio
El nitroprsido de sodio es un potente vasodilatador
que se usa en urgencias hipertensivas. Se administra
por infusin intravenosa lenta y la dosis normal
es alrededor de 3 g/kg/min. En virtud de que
cuando se expone a la luz el medicamento se altera
qumicamente, es necesario tomar precauciones, como
envolver el frasco con papel aluminio. La duracin de
accin es breve, comnmente de uno a cinco minutos.
La hipertensin esencial es una enfermedad crnica
que requiere tratamiento de por vida y supervisin
mdica. Es frecuente que las personas a quienes se les
dice que tienen presin arterial elevada nunca hayan
tenido sntomas. Sin embargo, una vez que comienza
el tratamiento farmacolgico es posible que estas
personas presenten algunos efectos y que armen que
se sentan mejor antes del tratamiento. A menudo
los pacientes se saltan una dosis o toman slo un
medicamento de entre varios para reducir los efectos
secundarios o ahorrar dinero. Es necesario que los
pacientes comprendan la importancia de tomar todos
sus medicamentos en el momento adecuado. Tambin
es importante que se sometan a revisiones mdicas
peridicas para garantizar que tienen la presin
arterial bajo control y que los medicamentos no estn
produciendo efectos nocivos.
El paciente debe percatarse de que la l p El paciente debe percatarse de que la
es la hipertensin no tratada o no controlada es hipertensin no tratada o no controlada es la
d en causa principal de muerte e incapacidad causa principal de muerte e incapacidad en
cluyen Estados Unidos. Las complicaciones incl Estados Unidos. Las complicaciones incluyen
eguera. Las parapleja, cardiopata, renopata y ceg parapleja, cardiopata, renopata y ceguera. Las
portantes para medidas no farmacolgicas son impo medidas no farmacolgicas son importantes para
recuencia, las controlar la presin arterial. Con fre controlar la presin arterial. Con frecuencia, las
e sodio), tener medidas dietticas (restriccin de medidas dietticas (restriccin de sodio), tener
nar el tabaquismo, un peso corporal normal, elimina un peso corporal normal, eliminar el tabaquismo,
nsiones disminuyen hacer ejercicio y reducir las tens hacer ejercicio y reducir las tensiones disminuyen
a cantidad de la presin arterial, as como la la presin arterial, as como la cantidad de
medicamento requerido. medicamento requerido.
Administracin
de medicamentos
286 Captulo 26
Revisin del captulo
___ 1. Se mide en latidos por minuto.
___ 2. Hipertensin de causa desconocida.
___ 3. Cantidad de sangre bombeada por el corazn, por minuto.
___ 4. Presin arterial anormalmente alta.
___ 5. Resistencia que genera el ujo de sangre a travs de las arterias.
___ 6. Presin arterial.
___ 7. Hipertensin de causa conocida.
8. Dena los siguientes trminos y explique su relacin: gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y volumen sistlico.
9. Cul es la relacin entre presin arterial, gasto cardiaco y resistencia perifrica?
1. Mencione tres factores psicolgicos que determinan la presin arterial.
2. Mencione las cinco clases principales de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la hipertensin.
3. Cul es el mecanismo de accin de cada una de las clases de medicamentos que reducen la presin arterial?
4. Cundo se utilizan diurticos para tratar la hipertensin?
5. Cules son los tres mecanismos posibles de accin del propranolol para reducir la presin arterial?
6. Qu efecto tienen en comn los bloqueadores simpticos?
7. Dnde se encuentra el sitio de accin de la clonidina? Cules son los efectos adversos de este
medicamento?
a. presin arterial
b. gasto cardiaco
c. hipertensin esencial
d. frecuencia cardiaca
e. hipertensin
f. resistencia perifrica
g. hipertensin secundaria
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo el encabezado de Diseases
and Treatment (Enfermedades y tratamiento), resalte la letra H. Haga clic en t High Blood Pressure
(Presin arterial elevada) y explore los diversos subencabezados relacionados con las causas y los
tratamientos para la hipertensin.
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hypertension. Nursing 2001 31 (8):36.
Epstein, M. 1996. Calcium channel blockers and hypertension.
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Woods, A. 2002. Patient-education guidehigh blood pressure.
Nursing 2002 32 (4):54.
8. Mencione dos efectos adversos relacionados con cada clase de hipertensivo.
9. Qu es una crisis hipertensiva? Qu medicamentos se usan para tratarla?
1. Durante un examen fsico de rutina, el Sr. Johnson, que tiene sobrepeso moderado y dice fumar 10 a 15
cigarrillos al da, registra una lectura de presin arterial de 141/91. Qu le dira al paciente en cuanto a su
presin arterial? Debe recibir un antihipertensivo?
2. La Sra. Cox fue trada a la sala de urgencias despus de perder el conocimiento. Est sudando copiosamente
y arma tener una cefalea con pulsaciones fuertes. Al tomar sus signos vitales, la lectura de su presin
arterial es 215/125.
a. Cul es el diagnstico al que usted llegara?
b. Qu debe hacerse?
c. Cules son algunos de los medicamentos que podran indicarse?
3. La Sra. Buenrostro tiene hipertensin en etapa 2 y se le recet clorotiacida y lisinopril durante varios aos.
Su presin arterial es 155/97. Al preguntarle, admite que por lo general slo toma el diurtico y omite el otro
medicamento, porque es muy costoso.
a. Qu debe decirle a la paciente?
b. Qu se puede hacer para mejorar el acatamiento al tratamiento?
288
27
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
agranulocitosis:
alopecia:
coagulacin:
hematuria:
hemorragia:
infarto:
mucopolisacrido:
trombo:
trombocito:
288
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Anticoagulantes y coagulantes 289
COAGULACIN
Para comprender cmo funcionan los anticoagulantes
es necesario conocer el proceso de formacin de
cogulos (coagulacin). Hay muchas sustancias en la
sangre, como las plaquetas y los factores de coagulacin
(cuadro 27-1), que son los que inician la coagulacin.
Cuando ocurre una lesin, las plaquetas
(trombocitos) emigran de inmediato al rea daada.
Debido a que las plaquetas se adhieren entre s
(agregacin) y a las paredes de los vasos (adhesin),
forman un tapn alrededor del tejido daado. Los
factores de coagulacin plasmticos llegan al tapn
plaquetario e interactan entre s para formar
un cogulo estable de sangre. La hemostasis es el
equilibrio entre la formacin y la desintegracin de
cogulos que ocurre durante el da. Este proceso se
lleva a cabo en cuatro etapas.
El cogulo estable se produce en tres etapas:
Etapa 1. Se produce la sustancia que se conoce
como tromboplastina.
La tromboplastina es producto de dos mecanismos
diferentes: el sistema intrnseco y el extrnseco. El
primero requiere de muchos factores de coagulacin
y muchas plaquetas para estimular la produccin
de tromboplastina. Por lo contrario, el sistema
extrnseco requiere el factor VII y el extracto de
tejido, una sustancia que libera las clulas daadas.
No importa la va afectada, pues una vez que se
produce la tromboplastina, la coagulacin procede
automticamente.
Etapa 2. La tromboplastina convierte las
protrombinas en trombina.
Etapa 3. La trombina convierte el bringeno en
brina y activa varios factores de la coagulacin (V,
VIII, XIII y protena C). La brina es el elemento
principal del cogulo, y estos factores activos
construyen una malla de brina que mantiene juntas
a las plaquetas (cogulo en desarrollo). Los factores
necesarios para la formacin de cogulos requieren
iones de calcio para funcionar de manera eciente.
El cogulo se disuelve una vez que la funcin
concluye.
Etapa 4. Se forma plasmina de la conversin de
plasmingeno mediante el activador de plasmingeno
tisular (tissue plasminogen activator, tPA). La plasmina r
es una enzima que acta en los elementos de brina
para elaborar un producto ms soluble.
MECANISMO DE ACCIN
ANTICOAGULANTE
Los anticoagulantes clnicamente tiles producen
su respuesta farmacolgica al inhibir la agregacin
plaquetaria o interferir con los factores de
coagulacin en el plasma. Los antiplaquetarios
inhiben la agregacin plaquetaria, de modo que
el tapn plaquetario no se forma, o bloquean la
adhesin de las plaquetas para que el tapn no se
adhiera a la pared del vaso sanguneo y bloquee
el ujo de sangre. En trminos generales, estos
medicamentos hacen que las plaquetas sean menos
tromboembolia: cogulo que obstruye un vaso
sanguneo y que se forma por accin de las plaquetas y
otros factores de coagulacin de la sangre.
tromboebitis: inamacin de las paredes de las
venas, que se relaciona con la formacin de cogulos.
290 Captulo 27
pegajosas, al adherirse directamente a los receptores
que se unen a las membranas y al interferir con las
enzimas que expresan la funcin plaquetaria. Entre
los antiplaquetarios se encuentran la aspirina, el
dipiridamol, el clopidogrel y la ticlopidina.
Los anticoagulantes inhiben sobre todo a
los factores de coagulacin en plasma. Estos
medicamentos bloquean la formacin de protenas
especiales que forman parte de la cascada de la
coagulacin, o se adhieren a la protena preformada
y la inhabilitan para que realice su funcin normal.
La heparina y los inhibidores de la antitrombina se
unen a los factores de la coagulacin en circulacin,
a la tromboplastina y a la glucoprotena IIa y
evitan la formacin de trombina o la cascada de
coagulacin que la trombina activa (cuadro 27:1). Los
derivados de la cumarina previenen la sntesis de los
diversos factores de coagulacin. El mecanismo de
anticoagulacin determina el inicio y duracin de la
accin del medicamento. El inicio y la duracin
de accin de la heparina son rpidos porque el efecto
anticoagulante ocurre tan pronto como se forma
el complejo de tromboplastina-medicamento. Las
cumarinas tienen inicio y duracin de accin largos
debido al tiempo necesario para eliminar los factores
de coagulacin normales de la circulacin, antes de
que pueda observarse un efecto. De igual manera, una
vez que se interrumpe la sntesis de protenas requiere
varios das para producir factores de coagulacin en
pleno funcionamiento.
La heparina y los derivados de la cumarina
suelen utilizarse para prevenir trombosis venosa,
sobre todo embolia pulmonar, y se usan tambin
para tratamiento de infarto del miocardio,
tromboebitis (inamacin de las paredes de las
venas) y parapleja. Los anticoagulantes orales son
los frmacos de eleccin porque hasta cierto punto
son econmicos, pueden tomarse con facilidad y no
se relacionan con administracin dolorosa. Por su
tamao, la heparina estndar no atraviesa la placenta
y no afecta al feto en desarrollo. Entre otros usos
de los anticoagulantes se encuentran supresin del
cogulo antes de la transfusin y durante ciruga
abierta del corazn.
Heparinas
La clase de heparinas consta de dos grupos: la
heparina estndar y las heparinas de bajo peso
molecular (low molecular weight, LMW). La heparina t
es un mucopolisacrido natural que se identic
inicialmente en 1928. Entonces, como ahora, la
fuente principal de heparina consiste en extraerla
de pulmones e intestinos de ganado y cerdos.
La heparina estndar, que tambin se conoce como
heparina no fraccionada, contiene el complemento
total de sacridos de la heparina endgena.
Recientemente se han comenzado a expender
diversas heparinas de bajo peso molecular, las
cuales son derivados de heparina porcina, pero slo
contienen una fraccin de anticoagulante activo
de heparina estndar. En comparacin con el peso
molecular de la heparina estndar, 3 000 daltons,
las heparinas de bajo peso molecular (ardeparina,
enoxaparina, dalteparina) son ms pequeas, entre
2 000 y 9 000 daltons. Pese a que las heparinas de
LMW intereren con la cascada de la coagulacin, no
producen el mismo espectro de interferencia y no son
intercambiables con la heparina estndar.
CUADRO 27:1 Efecto de los anticoagulantes en los factores
de la coagulacin
DEPENDIENTE
ANTICOAGULANTE FACTOR DE LA COAGULACIN AFECTADO DE LA VITAMINA K
Las heparinas se consideran anticoagulantes
de accin perifrica porque su carcter aninico (de
carga negativa) forma complejos con los factores
de coagulacin circulantes. Mientras la heparina
se encuentra en contacto con los factores de
coagulacin, la coagulacin se deprime y la formacin
de cogulos se inhibe. Todas las heparinas se unen
a la tromboplastina (factor III) y a continuacin
proceden a inactivar el factor X. Aunque las heparinas
de LMW son ms efectivas para unirse al factor
X activo, la heparina estndar es ms ecaz para
inactivar el factor XIII (factor estabilizador de brina)
y unirse a la trombina (factor activo II). Esta ventaja
se conere a la heparina estndar porque la accin de
la antitrombina requiere eliminar la cadena adicional
de sacridos para formar las heparinas de LMW. A
diferencia de stas, la heparina estndar tambin
deprime la agregacin plaquetaria.
Va de administracin
Ninguna heparina se administra por va oral, porque
el cido gstrico destruira el mucopolisacrido. Por
consiguiente, la heparina estndar suele administrarse
por va intravenosa o subcutnea. Las heparinas
de LMW slo se administran por va subcutnea.
La inyeccin intramuscular debe evitarse por la
posibilidad de hematomas dolorosos. La ventaja de
las heparinas de LMW es que la biodisponibilidad
es casi completa (90%) despus de la administracin
subcutnea, en comparacin con la heparina estndar
(30%). Asimismo, en pacientes con funcionamiento
renal normal, las heparinas de LMW se dosican con
base en el tamao corporal sin vigilancia mediante la
prueba de coagulacin. La heparina estndar requiere
vigilancia peridica de la coagulacin para ajustar
la dosis teraputica, reducir al mnimo el potencial
hemorrgico y mantener la supresin de cogulo
adecuada.
El inicio de accin de todas las heparinas es rpido,
al cabo de cinco minutos, y la duracin de accin
suele ser de dos a cinco horas. Los medicamentos
que son de origen animal deben someterse a estudio
biolgico estndar para determinar su pureza, calidad
y potencia. Los medicamentos, como la heparina,
se administran en unidades de actividad, ms que
en miligramos. Cien unidades de la Farmacopea de
Estados Unidos (United States Pharmacopeia, USP)
corresponden a alrededor de 1 mg de heparina
preparada comercialmente. Debido a que se han
encontrado problemas de bioequivalencia con
productos de heparina, no deben intercambiarse
los productos de distintos fabricantes en el paciente
individual. Aunque las heparinas de LMW son
fragmentos del mismo origen, los medicamentos
no pueden intercambiarse con la heparina
estndar a causa de la variabilidad de la actividad
anticoagulante. Ms an, no hay una conversin que
prevera una dosicacin bioequivalente a la heparina
estndar.
Pese a las heparinas ms recientes, el uso de
heparina estndar se encuentra en aumento.
La heparina estndar se indica para estados
trombticos arteriales y venosos.
Liplisis
Adems de la accin anticoagulante, la heparina
y la ardeparina tienen la capacidad de eliminar
molculas grasas del plasma. La heparina estimula
una enzima (lipasa de lipoprotena) que hidroliza
a los triglicridos en la sangre. Esta reaccin
enzimtica disminuye las molculas de grasa grandes
en el plasma. Este efecto no inuye en la accin
anticoagulante de la heparina, y no se ha esclarecido
del todo su importancia siolgica. La heparina con el
tiempo es metabolizada por el hgado o eliminada sin
cambio en la orina. Los pacientes con deterioro renal
o renopata tienden a acumular heparina porque no
pueden depurarla ecientemente de la sangre.
Efectos adversos
La hemorragia es la toxicidad principal que se
relaciona con el uso de heparina. A niveles elevados,
la heparina causa hemorragia en las membranas
mucosas (petequias) y heridas abiertas, como
rasguos, cortaduras y abrasiones. Si hay hemorragia
en las membranas gastrointestinales (GI), es posible
que baje la presin arterial y el hematcrito, aun
sin signos externos de hemorragia. La dosis y la
frecuencia de administracin deben reducirse cuando
la hemorragia es evidente. El uso en pacientes
ancianos precisa atencin especial porque la
eliminacin de enoxaparina puede demorarse. Se ha
informado anemia con ardeparina y enoxaparina.
El sulfato de protamina es el antdoto especco en
la toxicidad con heparina. Cada miligramo del sulfato
de protamina neutraliza 90 a 120 unidades USP de
heparina, 1 mg de enoxaparina o 100 Unidades
Internacionales (International Units (( , IU) de ardeparina
o dalteparina. La protamina se une a las molculas
de heparina e inhibe la accin anticoagulante. La
administracin de heparina o protamina siempre
debe acompaarse de pruebas de coagulacin para
determinar el grado de supresin de cogulo presente
(vase Control de la coagulacin, pg. 296).
Entre otros efectos secundarios que se observan
con el uso crnico de la heparina se encuentran
hipersensibilidad, ebre, alopecia (prdida capilar),
osteoporosis y trombocitopenia (disminucin del
nmero de plaquetas sanguneas). Esta ltima se
suscita ocasionalmente en pacientes que reciben
heparina y que se someten a ciruga ortopdica o
de derivacin cardiopulmonar. La trombocitopenia
se relaciona con la dosis y se observa en la mayor
parte de los casos con la heparina bovina que con la
porcina, y se conrma por la reduccin de 50% de
plaquetas (menos de 50 000/mm
3
) a las dos semanas
de iniciarse el tratamiento. Conforme se desarrolla la
292 Captulo 27
trombocitopenia, es posible que el paciente no tenga
sntomas, como hemorragia, que podran indicar el
avance de la alteracin. La reduccin de plaquetas al
parecer est mediada por una respuesta inmunitaria.
Sin embargo, no es la molcula de heparina la que
estimula el desarrollo de anticuerpos, sino que la
heparina ms bien forma complejos con el factor
plaquetario 4 (platelet factor ( 4, PF-4) y se une a la
membrana plaquetaria. ste es el complejo que es
inmungeno.
Las heparinas de bajo peso molecular y los
heparinoides llevan una advertencia adicional en
la etiqueta de uso del producto para identicar el
riesgo potencial de hematomas epidurales o espinales,
cuando estos anticoagulantes se administran a
pacientes que reciben anestesia epidural o espinal. El
riesgo de parlisis irreversible por hematoma espinal
aumenta cuando el paciente ha estado tomando
anticoagulantes adicionales e inhibidores plaquetarios
antiinamatorios no esteroideos. Aunque se han
informado estos efectos, se consideran hasta cierto
punto poco comunes.
Antitrombinas
Los inhibidores de la trombina (lepirudina,
argatrobn, bivalirudina) se unen de modo reversible
a la trombina y reducen las activaciones catalizadas
por la trombina de los factores V, VIII y XIII, de la
protena C y de la agregacin plaquetaria. Estos
inhibidores son muy selectivos para la trombina
y se indican especcamente para la prolaxis y
tratamiento de la trombocitopenia inducida por
heparina. La coagulacin se suprime cuando se
interrumpe la heparina.
Los inhibidores de la trombina son la hirudina
de rDNA sinttica (argatrobn) o recombinante
(lepirudina) que simulan la actividad anticoagulante
de los polipptidos extrados de la saliva de la
sanguijuela. La bivalirudina ha sido aprobada para
usarse en pacientes con angina inestable que se han
sometido a angioplastia coronaria transluminal
percutnea (percutaneous transluminal coronary (
angioplasty, PTCA) y que estn tomando de manera
concurrente aspirina para inhibir las plaquetas.
Derivados de la cumarina
Entre los derivados de la cumarina se encuentran
el dicumarol y la warfarina sdica (vase el cuadro
27:2). El dicumarol (bishidroxicumarina) se descubri
originalmente como producto del trbol cloroso
echado a perder, cuando se observ que el ganado
que pastaba trbol contaminado contraa enfermedad
hemorrgica, en tanto que las personas que beban
leche de estas vacas presentaban hemorragias porque
ingeran la sustancia anticoagulante activa. Las
cumarinas son considerablemente diferentes de la
heparina porque se administran por va oral. Por este
motivo se conocen como anticoagulantes orales, y el
de eleccin es la warfarina sdica.
El inicio de actividad anticoagulante con las
cumarinas es lento, de 12 a 72 horas. Es posible que
se requieran varios das para producir una cantidad
signicativa de factores de coagulacin no reactivos.
De igual manera, la duracin de accin es larga (dos
a 10 das), aun despus de que se interrumpe la
administracin del medicamento. Los anticoagulantes
orales son muy anes a las protenas plasmticas
y con el tiempo son metabolizados por el hgado.
Ambos factores son la causa de muchas de las
interacciones farmacolgicas que se observan con
estos medicamentos.
Efectos adversos
La hemorragia siempre es la toxicidad principal
que se relaciona con el uso de un anticoagulante.
La hematuria (sangre o eritrocitos en la orina), el
sangrado de las encas y las petequias son efectos
secundarios comunes que reejan hemorragia local.
En caso de hemorragia, la accin de las cumarinas no
puede revertirse rpidamente slo por interrumpir el
medicamento. El antdoto para la sobredosis incluye
2.5 a 25 mg de vitamina K
1
(tonadiona) por va
parenteral (por lo general IM, SC). Debido a que en el
mecanismo de accin intervienen las vas sintticas
en el hgado, no puede esperarse que la tonadiona
produzca resultados inmediatos. La accin contraria
de la tonadiona es evidente al vigilar el tiempo de
la protrombina a las dos horas de administrarse el
antdoto. En casos de hemorragia grave, tambin
o sobre Los anticoagulantes orales no tienen efecto os Los anticoagulantes orales no tienen efecto sobre
que se los cogulos preformados, pero una vez qu los cogulos preformados, pero una vez que se
pueden ha formado un cogulo, estos frmacos p ha formado un cogulo, estos frmacos pueden
licas prevenir complicaciones tromboemblic prevenir complicaciones tromboemblicas
secundarias. Las cumarinas inhiben la secundarias. Las cumarinas inhiben la
e los factores coagulacin al prevenir la sntesis de coagulacin al prevenir la sntesis de los factores
rticular, se normales de la coagulacin. En part normales de la coagulacin. En particular, se
la protrombina. alteran los factores VII, IX, X y de l alteran los factores VII, IX, X y de la protrombina.
a formacin de La vitamina K es esencial para la f La vitamina K es esencial para la formacin de
las cumarinas estos factores, y debido a que la estos factores, y debido a que las cumarinas
tamina K, el hgado semejan la estructura de la vita semejan la estructura de la vitamina K, el hgado
roducir factores de utiliza las cumarinas para pro utiliza las cumarinas para producir factores de
ormales (antagonista de coagulacin inecaces anor coagulacin inecaces anormales (antagonista de
cosa que disminuya la la vitamina K). Cualquier c la vitamina K). Cualquier cosa que disminuya la
a K promueve la acci capacidad de la vitamina capacidad de la vitamina K promueve la accinn
cumarinas. anticoagulante de las cu anticoagulante de las cumarinas.
se administra sangre fresca entera o plasma para
proporcionar un complemento total de factores de
coagulacin normales.
Entre otros efectos secundarios que acompaan
al uso de anticoagulantes se encuentran nuseas,
diarrea, urticaria y alopecia. Para reducir el malestar
gastrointesinal (GI), se administran dosis grandes de
anticoagulantes en dosis divididas.
Contraindicaciones
Los anticoagulantes de cualquier tipo se contraindican
en pacientes con endocarditis bacteriana subaguda,
lesiones ulcerantes (GI), carcinoma visceral, amenaza
de aborto, hipertensin grave y ciruga reciente del
cerebro o de la mdula espinal. Cualquier paciente
con tendencias hemorrgicas activas no debe recibir
anticoagulantes. Las heparinas se contraindican en
casos de hipersensibilidad a heparinas individuales,
productos de cerdo, sultos, alcohol benzilo o
trombocitopenia inducida por heparina. No deben
usarse anticoagulantes orales en pacientes con
deciencia de vitamina K conocida.
La contraindicacin ms importante para los
anticoagulantes orales se relaciona con su uso
durante el embarazo, ya que atraviesan la placenta
y pueden producir hemorragia en el feto, debido
a que el feto depende de la madre para obtener su
fuente de vitamina K y factores de la coagulacin.
La administracin de anticoagulantes orales durante
el embarazo da por resultado el fenmeno que se
conoce como enfermedad hemorrgica del recin
nacido (hemorraghic disease of the newborn, HDN).
Cuando se anticipa esta enfermedad, se administra
vitamina K
1
(tonadiona) a la madre (prolaxis) o al
recin nacido (tratamiento). Se administra una sola
dosis intramuscular de 0.5 a 1 mg al recin nacido al
cabo de 1 h despus del parto, en tanto que la madre
puede recibir la prolaxis por va oral o parenteral
12 a 24 horas antes del parto. Se ha usado con xito
la inyeccin intramuscular de 1 a 5 mg o la dosis
CUADRO 27:2 Comparacin entre algunos
de los anticoagulantes de mayor uso
PRUEBA DE COAGULACIN QUE SE
USA PARA VIGILAR LA RESPUESTA
MEDICAMENTO DOSIS DE MANTENIMIENTO DIARIA TERAPUTICA
294 Captulo 27
oral de 2 mg. No se recomienda la administracin
intravenosa porque han ocurrido reacciones graves de
tipo analctico. Sin embargo, si debe usarse esta va,
la tonadiona se inyecta lentamente sin exceder de 1 mg
por minuto.
Derivados de la vitamina K
Como se mencion, la vitamina K estimula la
sntesis de protrombina (factor II), proconvertina
(factor VII), del componente de tromboplastina
plasmtico (factor IX) y del factor de Stuart (X).
Existen derivados sintticos de la vitamina K. La
vitamina K
1
(tonadiona) y la K
3
(menadiona) son
liposolubles, en tanto que la K
4
es hidrosoluble. La
seleccin de la vitamina adecuada para el tratamiento
de la sobredosis por anticoagulante oral o HDN se
basa en el grado de actividad e inicio de accin. La
tonadiona puede ser el frmaco de eleccin porque
tiene el mismo grado de actividad que la vitamina
natural y quiz mejor margen de seguridad que otros
anlogos de la vitamina.
Indandionas
Las indandionas (anisindiona) son anticoagulantes
orales que producen esencialmente las mismas
acciones farmacolgicas que las cumarinas, aunque
con inicio de accin ms breve. En general, esta clase
de medicamentos, que incluyen a la anisindiona,
producen mayor incidencia de toxicidad que los otros
anticoagulantes existentes. Las reacciones txicas
incluyen ebre, exantema, hepatitis, dao renal y
agranulocitosis. Despus de administrarse por
va oral, estos medicamentos pigmentan la orina
de color naranja rojizo, lo cual puede semejarse a
la hematuria. Aunque esta pigmentacin carece de
importancia clnica, puede alarmar al paciente si no
se le han explicado los efectos secundarios de estos
medicamentos.
Antiplaquetarios
En la clase de antiplaquetarios orales se encuentran la
aspirina, el dipiridamol, el clopidogrel y la ticlopidina.
Todos estos medicamentos se absorben bien despus
de la administracin oral. La aspirina se describi en
el captulo sobre antiinamatorios no esteroideos
(nonsteroidal antiinammatory drugs, NSAID) como
un inhibidor potente de las prostaglandinas. En las
plaquetas, esta va enzimtica produce tromboxano
A
2
, un agregador plaquetario y vasoconstrictor
potente. Cuando las plaquetas liberan tromboxano
A
2
, ste constrie los vasos sanguneos y hace que
el ujo sanguneo sea ms lento, de modo que las
plaquetas tienen la oportunidad de adherirse entre s
y a la pared del vaso sanguneo. La prostaciclina, otro
producto de la va de la ciclooxigenasa que se libera
de la membrana de los vasos sanguneos, tiene accin
contraria a la del tromboxano, pues dilata los vasos
e inhibe la agregacin plaquetaria. En condiciones
normales, este equilibrio entre la prostaciclina y el
tromboxano A
2
evita que los tapones de plaquetas
bloqueen considerablemente el ujo sanguneo
y la oxigenacin de los tejidos. En estados como
trombosis arterial, trombosis venosa profunda, infarto
del miocardio y parapleja, las plaquetas incrementan
la produccin de tromboxano y muestran mayor
sensibilidad para acumularse.
La aspirina en dosis de 81 mg (aspirina infantil)
a 325 mg (dosis de analgsico para adultos) altera
irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria.
Las plaquetas no tienen ncleo, y por consiguiente
carecen de la maquinaria interna para elaborar
ciclooxigenasa nueva. El tromboxano no puede
generarse sino hasta que se formen nuevas plaquetas.
Aunque la aspirina tambin bloquea a la prostaciclina,
los vasos sanguneos pueden sintetizar ciclooxigenasa
nueva en cuestin de algunas horas.
El clopidogrel y la ticlopidina inhiben la agregacin
plaquetaria al bloquear el bifosfato de adenosina
(adenosine diphosphate, ADP) que se une a los
receptores de la membrana y evitan que el ADP
active las glucoprotenas IIa/IIIb en la cascada de la
coagulacin. Estos medicamentos no ejercen ningn
efecto en la va de la ciclooxigenasa como la aspirina,
y modican de manera irreversible al receptor, de
modo que las plaquetas no pueden responder al ADP
por el resto de su ciclo de vida (ocho a 11 das).
El dipiridamol es un inhibidor plaquetario dbil,
que interere reversiblemente con la agregacin
plaquetaria al incrementar la adenosina, inhibidor de
la reactividad plaquetaria, e inhibir la fosfodiesterasa
en las plaquetas.
La aspirina es el antiplaquetario ms econmico y
efectivo que recomiendan los mdicos para reducir
la incidencia de cogulos que pueden lesionar al
corazn. La aspirina se recomienda en dosis no
mayores de 325 mg al da, para prevenir trombos,
parapleja y ataques cardiacos, y tambin previene
los ataques isqumicos transitorios (transient ischemic
attacks, TIA) en pacientes parapljicos, si bien no
tiene accin en los cogulos ya formados. La aspirina
se considera tan efectiva, o ms, con menos efectos
adversos graves que los nuevos antiplaquetarios. Las
dosis de aspirina superiores a 1 000 mg diarios no son
ya ecaces como antitrombticos y por lo general
aumentan los efectos secundarios. El clopidogrel es
considerablemente ms costoso que la aspirina y se
usa para reducir el infarto del miocardio, la parapleja
y la muerte, sobre todo en pacientes que son sensibles
a la hemorragia gastrointestinal inducida por la
aspirina. El dipiridamol slo se utiliza para prevenir
la tromboembolia despus de la ciruga de reemplazo
valvular. Los antiplaquetarios se administran en
combinacin para producir reducciones clnicamente
signicativas en reinfartos y muerte despus del
infarto del miocardio en varones. Esta misma utilidad
clnica no se ha observado en mujeres despus de este
tipo de infarto.
Los efectos secundarios comunes y menos graves
que se relacionan con los antiplaquetarios son
similares a los de la aspirina, y comprenden nuseas,
vmito, exantema, diarrea y mareo. La ticlopidina y el
clopidogrel pueden causar trombocitopenia intensa,
que es una reduccin drstica de las plaquetas que
no permite que el paciente coagule, lo cual genera
hemorragia interna.
Quelatores
Hay varios medicamentos que inhiben la coagulacin
al interferir con los iones esenciales en la sangre. Los
quelatores, como el cido edtico (cido
etilendiaminotetraactico [EDTA]) y el cido oxlico,
se unen a los iones de calcio de modo que el esquema
de coagulacin se interrumpe. Estos medicamentos no
se emplean de manera rutinaria como anticoagulantes
sistmicos. Sin embargo, el cido oxlico se
encuentra particularmente presente en tubos de
ensayo comerciales preparados para prevenir la
coagulacin de la sangre que se obtiene para anlisis
hematolgicos rutinarios.
para los anticoagulantes
Los antiplaquetarios y anticoagulantes son el apoyo
principal en la prevencin de cogulos, ya sea que
se administren en forma prolctica antes de un
episodio trombtico, o para disminuir la reincidencia
de trombos en el tratamiento de la enfermedad
vascular perifrica o despus de un ataque cardiaco.
La enfermedad vascular perifrica incluye trombosis
venosa profunda (deep vein thrombosis, DVT), estado
en que se forman trombos en las extremidades
inferiores, por lo general a causa de circulacin
deciente. Los pacientes en recuperacin de ciruga
(reemplazo de cadera y rodilla) o con enfermedades
inamatorias crnicas, como la enfermedad de
Crohn o lesin vascular (parapleja, cardiopata
isqumica) y las embarazadas, son los que mayores
probabilidades tienen de DVT. Estos pacientes con
frecuencia tienen un periodo de inactividad durante
el cual el ujo sanguneo se acumula o se hace ms
lento, y crea estasis circulatoria, que estimula a los
factores de la coagulacin y a las plaquetas a iniciar
la coagulacin. Tambin es probable que ocurra
coagulacin localizada en presencia de factores de
riesgo adicionales, como tabaquismo o hipertensin.
Los trombos localizados pueden relacionarse con
espasmos vasculares, dolor, hipersensibilidad en las
piernas, inamacin y tibieza, si bien en la mitad
de los pacientes no hay sntomas que adviertan
del peligro inminente. El riesgo clnico de mayor
importancia en la DVT es que se desprenda un
trombo, que ste entre a la circulacin pulmonar
y que bloquee el ujo sanguneo crtico al interior
del sistema pulmonar, ya que este bloqueo puede
producir necrosis tisular debido al ujo sanguneo
estancado y a la interrupcin de la oxigenacin de los
tejidos (isquemia). La embolia pulmonar puede ser un
estado de peligro de muerte.
El riesgo de DVT se ha extendido recientemente
a situaciones en que las personas estn recluidas
o sentadas sin moverse durante periodos largos.
El sndrome de la clase econmica es un estado
autntico que se relaciona con inactividad, sobre
todo durante vuelos areos largos, si bien no se
restringe a la seccin de clase econmica del avin.
La deshidratacin por aumento en el consumo de
alcohol o menor consumo de agua reduce el volumen
sanguneo (lo hace relativamente ms espeso) y
estimula un ambiente de estasis y de formacin local
de cogulos.
Entre las heparinas que se expenden en la
actualidad, el mucopolisacrido completo que se
conoce como heparina ha sido aprobado para
el espectro de uso ms amplio; por ejemplo,
prolaxis y tratamiento de trombosis venosa y para
los mbolos relacionados con arterias perifricas
y brilacin auricular. Tambin se indica para
la prevencin de trombosis venosa profunda
posoperatoria y embolia pulmonar en pacientes
que se han sometido a ciruga abdominal mayor
o que corren riesgo de contraer enfermedad
tromboemblica. Asimismo se utiliza para prevenir
la coagulacin durante ciruga cardiovascular, para
transfusiones, dilisis y circulacin extracorporal, y
en el diagnstico y tratamiento de la coagulacin
intravascular diseminada.
Las heparinas de peso bajo molecular han sido
aprobadas para prevenir DVT en procedimientos
selectivos: ardeparina (reemplazo de rodilla),
dalteparina (ciruga abdominal) y enoxaparina
(reemplazo de rodilla y cadera y ciruga abdominal).
En el caso de estos anticoagulantes parenterales debe
individualizarse la dosis del paciente dentro de los
lineamientos recomendados para el momento de la
administracin (vase el cuadro 27:2).
Los anticoagulantes orales han recibido aprobacin
para usarse en la prolaxis y tratamiento de la
trombosis venosa, embolia pulmonar y brilacin
auricular con embolizacin.
Los anticoagulantes y antiplaquetarios tambin
se indican en enfermedad de las arterias coronarias
para prevenir ataques cardiacos, parapleja o angina.
Los antiplaquetarios se usan de manera rutinaria en
derivaciones de angioplastia y coronarias con objeto
de mantener despejadas las arterias que estaban
obstruidas por cogulos.
La heparina tiene menos interacciones farmacolgicas
que los anticoagulantes orales. Cualquier
medicamento que se haya determinado que afecta
la agregacin plaquetaria tal vez incrementar la
hemorragia si se toma de manera concomitante con
296 Captulo 27
la heparina. Entre estos medicamentos se encuentran
los antiinamatorios no esteroideos (aspirina,
ibuprofeno, indometacina, fenilbutazona), el dextrn
y las dosis elevadas de penicilina. Se ha informado
que la dedalera (Digitalis (( ) y las tetraciclinas actan
contra la actividad anticoagulante de la heparina,
si bien se desconoce el mecanismo de accin. Se ha
indicado que los niveles plasmticos de diazepam
aumentan con el uso concomitante de la heparina.
Los anticoagulantes orales tienen el potencial
mayor de interacciones clnicamente importantes
con otros medicamentos, y se relacionan con tres
puntos principales en los que es posible que ocurra
interaccin. Pueden ser desplazados de los puntos
de unin de las protenas plasmticas, lo cual
aumenta sus concentraciones en plasma y toxicidad.
Adems, cualquier medicamento que interere con el
metabolismo heptico puede incrementar o reducir
la respuesta de estos anticoagulantes. Por ltimo,
debido a que se toman por va oral, su absorcin
puede ser inhibida por otros medicamentos orales que
se unen a los anticoagulantes. Se han relacionado
varios medicamentos, algunos se expenden sin receta
mdica, como el paracetamol, con aumento de la
hemorragia por anticoagulantes orales, aunque no se
ha determinado an el mecanismo o sitio de accin.
Debido a que es tan econmica y se adquiere
sin receta mdica, la aspirina es indiscutiblemente
uno de los medicamentos de uso ms frecuente
que cualquiera puede tomar cuando la necesite. La
prolaxis cardiaca depende del efecto antiplaquetario
de la aspirina, sustentado en tomar dosis bajas de
aspirina todos los das. Sin embargo, el uso diario
de aspirina e ibuprofeno, que tambin se expende
sin receta mdica, puede cancelar los efectos
antiplaquetarios de la aspirina, debido a que el
ibuprofeno, que es un inhibidor COX-1, ocupa
el mismo sitio enzimtico en las plaquetas, pero
tiene la cardioproteccin de las plaquetas alteradas.
Esta interaccin se extiende a otros inhibidores de
la COX-1, como el naproxeno y el ketoprofeno.
En algunas ocasiones, el uso del ibuprofeno no
presenta este riesgo, pero es preferible optar por otro
antiinamatorio no esteroideo cuando se indica
prolaxis con un antiinamatorio no esteroideo
diario y aspirina diaria. Por lo general, la aspirina debe
tomarse dos horas antes del ibuprofeno, para que sta
tenga la oportunidad de interactuar primero con las
plaquetas.
En el cuadro 27:3 se describen varias interacciones
farmacolgicas que ocurren con los anticoagulantes.
La vigilancia estrecha y los ajustes adecuados en
la dosis garantizarn la seguridad de la terapia de
combinacin de medicamentos en pacientes que
reciben anticoagulantes.
Es necesario indicar a los pacientes en tratamiento
con anticoagulantes que presten atencin a la
aparicin de equimosis, encas sangrantes, hematuria
o ujo menstrual inusualmente intenso, ya que son
signos de mayor tendencia hemorrgica. Tambin
se les debe advertir que eviten el uso concomitante
de alcohol o medicamentos que alteren la funcin
plaquetaria, como productos que se expenden sin
receta mdica que contengan aspirina o salicilatos.
En condiciones ideales, la terapia anticoagulante
debe administrarse a la misma hora todos los das.
Cada vez que se aadan o eliminen medicamentos
del rgimen del paciente que recibe anticoagulantes,
su estado de coagulacin cambiar. Por ello es
necesario observarlos estrechamente para determinar
la presencia de signos de aumento del sangrado
o hemorragia. La ebre o el exantema que se
produce durante la terapia con anticoagulantes
debe considerarse como indicacin de complicacin
potencial. Es importarse aconsejar al paciente
que acate estrictamente las dosis recetadas de
anticoagulantes orales, los cuales no deben
interrumpirse, a menos que el mdico tratante lo
indique de manera especca.
La heparina suele administrarse por infusin
intravenosa intermitente. No deben incluirse
medicamentos parenterales concomitantes en la
sonda de infusin de la heparina (montados) para
evitar reacciones potenciales de incompatibilidad
que inactivaran a los anticoagulantes. Los
anticoagulantes de peso molecular bajo no deben
mezclarse con otras infusiones. En el cuadro 27:3 se
presentan soluciones de medicamentos que tienen
incompatibilidad fsica reconocida con la heparina.
Al extraerse sangre, sobre todo para evaluar el estado
de coagulacin del paciente, siempre deben tomarse
las muestras del brazo opuesto (el que no tiene la
sonda IV) para evitar valores falsos del tiempo de
tromboplastina parcial activada (activated partial
thromboplastin time, APTT).
CONTROL DE LA COAGULACIN
La dosis de todos los anticoagulantes se individualiza
segn el paciente. La dosis teraputica se establece
y mantiene con base en la evaluacin del tiempo
de coagulacin. Una vez que se estabiliza, se vigila
la coagulacin del paciente cada cuatro a seis
semanas. Para evitar el peligro de hemorragia,
debido a demasiado anticoagulante, se mide la
coagulabilidad de la sangre antes de que se administre
ms medicamento. Entre las pruebas que se usan
para controlar el estado de coagulacin se encuentra
el tiempo de coagulacin sangunea, el tiempo de
tromboplastina parcial (partial thromboplastin time ( ,
PTT), el tiempo de protrombina (prothrombin time ( , PT)
y la relacin normalizada internacional (international
normalized ratio, INR). Esta ltima se utiliza porque la
respuesta de la tromboplastina a los anticoagulantes
vara considerablemente entre lotes. La INR calibra las
con anticoagulantes
Anticoagulante: heparinas
INTERACTA CON RESPUESTA INTERACTA CON RESPUESTA
Anticoagulante: anticoagulantes orales
(contina)
298 Captulo 27
tromboplastinas comerciales de conejo respecto del
estndar de referencia internacional humano.
El efecto de la heparina suele valorarse con el
tiempo total de coagulacin de la sangre y el tiempo
de tromboplastina parcial activada. Estas pruebas por
lo regular se realizan una hora antes de la siguiente
dosis programada de heparina. Por lo general, el
PTT se mantiene al doble del valor normal cuando
se usa heparina. Debido a su inhibicin selectiva de
los factores de coagulacin que se relacionan con los
reactivos de control del APTT, no es posible vigilar
con precisin los medicamentos de peso molecular
bajo. El efecto teraputico de estos medicamentos
se valora mediante cifras de rutina de sangre total y
plaquetas, y con base en el anlisis de orina durante el
transcurso del tratamiento.
Los anticoagulantes orales deben vigilarse con
el tiempo de protrombina (PT) de una etapa o
la INR. Debido al inicio largo de accin de estos
medicamentos, la dosis inicial no puede cambiarse
durante tres a cinco das, ya que toma este tiempo
lograr la respuesta anticoagulante pico. Durante
este intervalo, la evaluacin del tiempo de
protrombina peridico indica el grado de supresin
del cogulo.
El tiempo de protrombina puede mantenerse
de 1.2 a 1.5 veces el control, que es un valor de
2 a 4 en la INR. Se sabe que la heparina interere
con las determinaciones precisas del tiempo de
protrombina cuando se administra en conjunto
con anticoagulantes orales. Cuando se requieren,
los anticoagulantes orales deben administrarse
durante por lo menos cinco horas despus de la
ltima dosis IV o 24 horas despus de la ltima dosis
SC para lograr un resultado preciso del tiempo de
protrombina.
CUADRO 27:3 Interacciones farmacolgicas con anticoagulantes
(continuacin)
Anticoagulante: anticoagulantes orales (contina)
ENZIMAS TROMBOLTICAS
Las enzimas trombolticas se usan para disolver
los cogulos preformados y, por consiguiente, se
las conoce como destructores de cogulos. Estas
enzimas estimulan la sntesis de brinolisinas que
desintegran al cogulo en productos solubles. Entre
esta clase de medicamentos se encuentran: urocinasa,
estreptocinasa, anistreplasa, alteplasa y reteplasa. La
alteplasa, que tambin se conoce como activador
plasmingeno tisular (tissue plasminogen activator,
tPA), y la reteplasa son enzimas trombolticas que se
producen por biotecnologa del DNA recombinante.
La alteplasa es una glucoprotena puricada (527
aminocidos) que se une a la brina en el cogulo,
estimula la conversin de plasmingeno en plasmina
e inicia la disolucin del cogulo (brinlisis). La
reteplasa se deriva de la glucoprotena alteplasa y
contiene 355 de 527 aminocidos.
Las enzimas trombolticas se usan para hacer
lisis en los mbolos pulmonares y las trombosis de
las arterias coronarias durante el infarto agudo del
miocardio. Para ser de mxima utilidad, las enzimas
deben administrarse lo ms pronto posible despus
de indicarse que ha ocurrido un cogulo o infarto.
Para el tratamiento del infarto agudo del miocardio,
el tiempo oportuno para la administracin del
medicamento con objeto de lograr la disolucin
del cogulo suele ser de 1 a 6 h a partir del inicio
de los sntomas. En caso de embolia pulmonar, el
tiempo para iniciar el tratamiento puede ser de unos
cuantos das. Existen pruebas de que la estreptocinasa
es tan ecaz como la alteplasa, aunque el costo
del tratamiento con esta ltima es radicalmente
ms costoso que con la estreptocinasa. El costo
del producto es reejo del proceso de desarrollo
biotcnico del medicamento y no necesariamente
de una mejora clnica signicativa del tratamiento
respecto de otros productos existentes.
Administracin de la dosis
En virtud de que las enzimas trombolticas son
protenas, se administran por infusin parenteral,
generalmente por va intravenosa. En calidad de
protenas que son de origen natural o de tecnologa
recombinante, la cantidad de sustancia activa
se proporciona en Unidades Internacionales
(International Units (( , IU) (bioanlisis) o su equivalente
en miligramos. Para el tratamiento de trombosis
venosa o arterial profunda se administran 250 000
IU de estreptocinasa por va IV durante 30 minutos,
seguidas de 100 000 IU por hora hasta por 72 horas.
Para el tratamiento de infarto agudo del miocardio
se administra la ampolleta disponible de 1500 000
IU diluida en 45 ml, como dosis total, al cabo de 60
minutos. La estreptocinasa (y la urocinasa) tambin
se usa (250 000 IU por 2 ml) para despejar las cnulas
arteriovenosas ocluidas. La anistreplasa se administra
en 30 unidades, durante 2 a 5 min, en tanto que la
alteplasa se administra en 100 mg (58 millones de IU),
en dosis divididas, durante un periodo de dos a tres
horas.
Al nal de la infusin de estreptocinasa o urocinasa,
el tratamiento suele continuar con infusin de
heparina, la cual se inicia slo despus de que el
tiempo de trombina haya disminuido a menos de
dos veces el control normal (por lo general, tres a
cuatro horas despus de completarse la infusin de
urocinasa). Despus de infusin IV constante (4 400
unidades por kg/h), el hgado elimina la urocinasa (al
cabo de 20 minutos), mediante un mecanismo que no
se ha esclarecido. La alteplasa se elimina rpidamente
de la sangre al cabo de cinco a 10 minutos despus de
terminar la infusin.
Efectos adversos
La hemorragia es el principal efecto adverso que se
relaciona con el uso de enzimas trombolticas. No
se recomienda el uso concomitante de heparina,
anticoagulantes orales o medicamentos que
se sabe alteran el funcionamiento plaquetario
(aspirina y antiinamatorios no esteroideos) por
aumento del riesgo de hemorragia. Debido a que
estos medicamentos son enzimas, han producido
reacciones alrgicas ligeras en pacientes, como
exantema, prurito, nusea, cefaleas, ebre,
broncospasmo o dolor musculoesqueltico.
Aunque las reacciones alrgicas graves a la terapia
con enzimas quiz haga necesario interrumpir
el medicamento, las reacciones ms leves suelen
controlarse con antihistamnicos o corticosteroides.
Las contraindicaciones para el uso de trombolticos
incluyen estado como hemorragia interna activa,
accidente vascular cerebral (cerebral vascular accident, t
CVA) en los ltimos dos meses, ciruga intracraneal
o intramedular o tumores intracraneales. Alteplasa y
reteplasa se han relacionado con choque cardigeno,
arritmias e isquemia recurrente entre los efectos
adversos informados. Sin embargo, stas son secuelas
frecuentes del infarto del miocardio y no se ha
establecido si pueden atribuirse o no al medicamento.
Las enzimas trombolticas han sido aprobadas
para uso en el tratamiento de infarto agudo del
miocardio, accidente isqumico y embolia pulmonar.
La estreptocinasa tambin ha recibido aprobacin
para causar lisis en trombos venosos profundos. La
estreptocinasa y la urocinasa se han administrado
para despejar cnulas arteriovenosas ocluidas o
catteres IV obstruidos por sangre coagulada o brina.
Las enzimas trombolticas se expenden en polvo
(polvo liolizado) con cantidades variables de
sustancia activa que debe reconstituirse antes de la
infusin. Estos productos se almacenan en forma
de polvo a temperatura ambiente (15 a 30C) o se
refrigeran (2 a 8C) antes de reconstituirse.
300 Captulo 27
Las enzimas deben reconstituirse antes de usarse,
aunque la solucin de urocinasa es estable hasta por
24 horas y se puede usar incluso 8 h despus de la
reconstitucin. Las soluciones no utilizadas deben
desecharse despus de ese tiempo. La alteplasa tiene
el requerimiento adicional de que debe protegerse
de exposicin excesiva a la luz. No debe aadirse otro
medicamento a ninguna de estas soluciones de infusin de
enzimas.
COAGULANTES/HEMOSTTICOS
Hay ocasiones en que se necesita un medicamento
para disminuir la incidencia o gravedad de la
hemorragia. Se mencion el uso de vitamina K
1
y
de sulfato de protamina como antdotos especcos
para la sobredosis con anticoagulantes. Es limitada la
cantidad de sustancias que son tiles para detener la
Administracin
de medicamentos
Medicamentos concomitantes
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
hemorragia que se presenta por otras causas. El cido
aminocaproico, en particular, inhibe la activacin de
brinolisina en situaciones de disolucin excesiva
de cogulos. En dosis de 5 g por va oral o IV, este cido
estimula la coagulacin y se cree que se concentra
en el trombo (cogulo) recin formado para que
ste no se disuelva. El peligro principal con el uso del
cido aminocaproico es la produccin de trombosis
generalizada. De otro modo, los efectos secundarios
incluyen cefalea, diarrea, calambres y exantema.
La trombina se obtiene del ganado y es activadora
directa de la formacin de brina. Esta protena
plasmtica inicia la formacin de cogulos cuando se
aplica de manera tpica a las lesiones en supuracin
activa. Se expende en paquetes de 1 000 a 10 000
unidades de polvo esterilizado. La trombina nunca se
administra por va IV, debido al peligro potencial de
trombosis generalizada o reacciones antignicas.
Esponjas hemostticas
Para absorber el exceso de sangre y de lquidos y
controlar la hemorragia en procedimientos en que
la suturacin no es efectiva ni prctica, como ciruga
bucal, dental, oftlmica y prosttica, se usan tres
preparaciones populares de esponjas de gelatina o
celulosa. La esponja de gelatina (Gelfoam),
la pelcula de gelatina (Gellm) y la celulosa oxidada
(Oxycel, Surgicel, Hemo-Pak) se expanden al entrar
en contacto con cantidades grandes de sangre, y
tambin permiten la coagulacin en sus supercies
cuando se utilizan como vendajes y empaques
quirrgicos. Se aplican tpicamente para controlar
hemorragia en situaciones como amputacin,
reseccin de rganos internos y ciertos tipos de
neurociruga. La mayor parte de estos empaques
es absorbida en ltima instancia por el cuerpo con
poco o ningn efecto nocivo. La celulosa oxidada,
en particular, no puede usarse como implante
permanente porque interere con la regeneracin
sea, y tambin es posible que ocasione la formacin
de quistes y reduzca la epitelizacin (curacin) de
heridas superciales.
302 Captulo 27
Revisin del captulo
___ 1. Acumulacin de varios cogulos de sangre para formar un tapn.
___ 2. Prdida de cabello o calvicie.
___ 3. Inamacin de las paredes de las venas debido a la presencia
de cogulos de sangre.
___ 4. Aparicin de eritrocitos o sangre en la orina.
___ 5. Cogulo de sangre.
6. Cules son las etapas principales de la coagulacin?
7. Explique cmo actan los antitrombticos.
8. En qu diere la heparina de los anticoagulantes orales?
9. Qu factores permiten que la heparina tenga inicio rpido de accin?
10. Cmo ejercen los anticoagulantes orales su efecto antitrombtico? Cules factores de la coagulacin se
ven afectados? Por qu tienen los anticoagulantes orales inicio de accin ms largo?
11. Mencione dos contraindicaciones especcas para el uso de dicumarol y warfarina sdica.
12. Cules son los efectos de la aspirina en la terapia anticoagulante?
13. Explique la toxicidad principal que se relaciona con la terapia anticoagulante.
a. alopecia
b. hematuria
c. tromboembolia
d. tromboebitis
e. trombo
14. Por qu no es til la vitamina K
1
en casos de sobredosis con heparina?
15. Cmo pueden controlarse los efectos de los anticoagulantes orales o la heparina antes de administrar la
siguiente dosis programada?
16. Cundo se preere la heparina a las cumarinas?
17. Cules son tres contraindicaciones para el uso de anticoagulantes?
18. Cualquier tipo de anticoagulante se contraindica en pacientes con ciertas alteraciones de la salud. Mencione
esas alteraciones.
19. En virtud de que la duracin de accin de la warfarina es larga (dos a 10 das), la hemorragia por toxicidad
requiere el uso de un antdoto. Si se usa tonadiona, cundo se esperara ver resultados utilizando el
tiempo de protrombina?
20. Debido a que la warfarina interacta con gran variedad de medicamentos, es necesario advertir a los
pacientes que interrumpan sus medicamentos actuales. Qu se les debe advertir en relacin con aadir u
omitir medicamentos? Qu pueden esperar los pacientes que suceda?
304 Captulo 27
Conexin en Internet
En Internet hay series de preguntas, estudios de caso, discusiones y clubes sobre farmacologa
que abordan los temas de anticoagulantes, heparina, tratamiento de parapleja y uso de estos
medicamentos durante el embarazo.
a. Entre a la pgina www.heartcenteronline.com y revise la amplia gama de informacin para
instruir a estudiantes, pacientes e investigadores del rea de la salud sobre trastornos, como la
parapleja, los ataques cardiacos y los medicamentos que se utilizan para estos casos. El sitio
proporciona diversos exmenes para evaluar el perl de bienestar de cada persona o calcular
factores de riesgo como diabetes, tensin e inmunidad, salud cardiaca y femenina, y colesterol.
Puede revisar la lista de la A a la Z, seleccionar anticoagulantes, y un hipervnculo lo llevar a
una pantalla totalmente interactiva, la cual presenta una videobiblioteca sobre factores acerca de
la parapleja, ataques al corazn y enfermedad vascular perifrica. Algunos mdulos tienen unas
preguntas sobre el material para evaluar la comprensin de la informacin. Tambin es posible
registrarse (sin costo) para obtener acceso a informacin mdica adicional.
b. Otro sitio excelente es www.thrombosisonline.com, que recibe apoyo de la Divisin de
Educacin Mdica de Aventis Pharmaceuticals. En este sitio se presenta informacin a los
pacientes y sus familias, y por lo tanto anticipa la necesidad del espectador de una presentacin
en multimedia para comprender la informacin. Se proporcionan animaciones sobre la
formacin de cogulos sanguneos y trombosis venosa profunda (DVT). Las herramientas
de recursos incluyen un ndice y calculadora de caloras, y un examen para desarrollar
conocimiento.
c. La Biblioteca Nacional del Congreso de Estados Unidos brinda apoyo a Medlineplus en http://
medlineplus.gov. En este sitio se puede consultar informacin especca sobre medicamentos
que se expenden con receta mdica y sin sta, se tiene acceso a enciclopedias mdicas o se puede
consultar cualquiera de 150 guas interactivas en video.
Avery, C. 1995. Improvement in heparin prophylaxis. Nursing
Times 91 (20):11.
Harrison, M. 1997. Central venous catheters, a review of the
literature. Nursing Standards 11 (27):43.
Herman, W. W. 1997. Current perspectives on dental patients
receiving coumarin anticoagulant therapy. Journal of the
American Dental Association 128 (3):327.
Kay, R. 1995. Low molecular weight heparin for the treatment of acute
ischemic stroke. New England Journal of Medicine 333 (24):1588. e
Normal, E. M. 1997. Low dose heparin in pediatric IVS. American
Journal of Nursing 97:161. g
Stevenson, A. L. 1997. International normalized ratio in
anticoagulant therapy: Understanding the issues. American
Journal of Critical Care 6 (2):88.
28
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acidosis:
alcalosis:
aminocidos esenciales y cidos grasos:
anin:
catin:
composicin porcentual:
electrlito:
hipervitaminosis:
305
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
i
INDICACIONES
306 Captulo 28
SUSTANCIAS NUTRITIVAS
En el captulo 1 se deni medicamento como
una sustancia que altera el funcionamiento de un
sistema viviente. Las sustancias que se mencionan
en este captulo no se consideran tradicionalmente
medicamentos, aunque alteran el funcionamiento de
los sistemas vivientes. De hecho, estas sustancias se
requieren para mantener el funcionamiento normal
y, ms importante an, son esenciales para la vida!
El cuerpo puede hacer tejidos, construir y reparar
rganos, y mantener la actividad y el crecimiento
mientras se encuentren disponibles vitaminas,
minerales, sustratos productores de energa y agua.
El cuerpo no puede sintetizar vitaminas y minerales,
y por ello debe conar en una fuente externa para
proporcionar los requisitos diarios. Los sustratos
productores de energa, que incluyen protenas,
carbohidratos y grasas, pueden ser sintetizados
por el cuerpo. Sin embargo, el cuerpo depende
de una fuente externa para proporcionar bloques
constitutivos esenciales. Los aminocidos
y cidos grasos esenciales son nueve de 20
aminocidos y dos cidos grasos que el cuerpo no
puede producir de elementos bsicos. En el cuadro
28:1 se presentan estas sustancias energticas
esenciales.
Dieta y enfermedad
Aun antes de que se identicara su importancia
bioqumica, se asuma que la dieta proporcionaba
cantidades amplias de vitaminas, minerales y
alimentos energticos para mantener la actividad
cotidiana. Sin embargo, el contenido de la dieta
vara con la cultura, el grupo tnico y la ubicacin
geogrca, porque surgen patrones alimenticios de
acuerdo con el tipo de alimentos disponibles en la
regin. Las personas que viven en el Crculo rtico
consumen una gama de alimentos diferentes a los
que habitan en Amrica Central o el sudeste de Asia.
No obstante, todas las dietas deben satisfacer las
exigencias cotidianas de combustible y aminocidos y
cidos grasos esenciales que se absorben de productos
vegetales o animales.
En las personas sanas menores de 70 aos en
Estados Unidos es difcil (pero no imposible)
encontrar deciencia de la mayor parte de las
vitaminas y minerales. Las dietas mal balanceadas
o las que son resultado del nivel de pobreza
indudablemente limitan la oportunidad de
absorcin adecuada de aminocidos, vitaminas y
minerales esenciales. Aun en presencia de auencia
y abundancia, la composicin de la dieta puede
tener tal variacin que las cantidades de algunas de
las vitaminas y algunos de los minerales absorbidos
no satisfacen el nivel necesario para sustentar
la actividad normal. Adems, la reduccin del
funcionamiento de los rganos que acompaa
a la edad, los medicamentos y las enfermedades
aceleran la deplecin de algunos elementos. El valor
de las vitaminas, minerales y sustratos se observa
fcilmente en estados resultantes de deciencias,
y que producen desde cabello opaco y quebradizo
hasta malformaciones eritrocitarias, anemias
crnicas y neuritis. En el cuadro 28:2 se presentan las
alteraciones que se han correlacionado con deciencia
de vitaminas. En las investigaciones se sustenta
continuamente la relacin entre dieta y enfermedad,
incluidos ciertos cnceres.
isotnico: concentracin de sal normal de la mayor
parte de los lquidos corporales; concentracin de sal de
0.9%.
nutricin parenteral total (TPN): combinacin
de sustancias nutritivas que pueden incluir aminocidos,
carbohidratos, vitaminas y minerales (electrlitos) que
se infunden a pacientes que no pueden absorber estas
sustancias del conducto gastrointestinal por alteracin
o enfermedad. La combinacin y concentracin de
sustancias nutritivas vara de acuerdo con las necesidades
del paciente.
teraputica lquida IV: infusin de cantidades
grandes de lquido en una vena para aumentar el
volumen de sangre o proporcionar nutricin.
CUADRO 28:1 Aminocidos
y cidos grasos
esenciales
AMINOCIDOS CIDOS GRASOS
Nutricin y tratamiento 307
En estudios internacionales se ha conrmado que
las cantidades grandes de grasa o de carnes curadas
con sal o ahumadas se relacionan con ndices
elevados de cncer de prstata, estmago y esfago.
Las dietas tambin proporcionan antioxidantes
naturales (vitaminas A, C y E) que se relacionan con
incidencias menores de cncer.
Porciones recomendadas
para la dieta y porciones diarias
recomendadas en Estados Unidos
Las sugerencias para la cantidad diaria de cada
elemento necesario para prevenir estados de
deciencia se determinaron hace varios aos en las
Porciones Diarias Recomendadas en Estados Unidos
(U.S.-Recommended Daily Allowance, U.S.-RDA) y las
Porciones Recomendadas para la Dieta (Recommended ((
Dietary Allowance, RDA). Las U.S.-RDA y las RDA no
son intercambiables. Si bien ambas proporcionan
informacin, la Food and Drug Administration
utiliza las U.S-RDA (que antes se conocan como los
Requerimientos Diarios Mnimos) en la vigilancia
de la calidad del procesamiento de alimentos para
consumo humano que anuncian los fabricantes.
En Estados Unidos, los estndares de nutricin que
se incluyen en las etiquetas de los productos deben
satisfacer los requisitos que representan las U.S.-RDA.
El Consejo Nacional de Investigacin y la Direccin
de Alimentacin y Nutricin de la Academia
Nacional de Ciencias de Estados Unidos publica
las Porciones Recomendadas para la Dieta (RDA),
que no son un requisito, sino una sugerencia para
el consumo diario de elementos que el cuerpo no
produce. Las recomendaciones se derivan de personas
sanas que consumen una dieta balanceada diaria de
2 000 caloras, de cuatro grupos de alimentos bsicos.
Los varones sanos de referencia estndar pesan 70
kg y las mujeres 60 kg, y tienen entre 20 y 50 aos
de edad. La dieta y la masa muscular de muchos
ancianos es considerablemente diferente de la de los
adultos jvenes. Sin embargo, an no se determinan
las porciones en la dieta para esta poblacin.
Recomendaciones para la dieta
Salvo por alteraciones (osteoporosis, anemia
perniciosa, anemia ferropriva, degeneracin de
mielina) que son resultado de deciencia conrmada
de vitaminas o minerales, por lo general no se
recomiendan complementos orales ni parenterales.
Los consejos mdicos convencionales sugieren que
CUADRO 28:2 Vitaminas y minerales: porciones recomendadas
en la dieta y estados ocasionados por deficiencia
RDA* ESTADOS OCASIONADOS POR DEFICIENCIA CAPTULO**
308 Captulo 28
una dieta sana puede proporcionar los requerimientos
diarios adecuados de vitaminas y minerales. En el
cuadro 28:3 se presentan las porciones recomendadas
para adultos y ancianos sanos para una dieta
balanceada que proporcione nutricin, energa,
y vitaminas y minerales esenciales. Los estados
especcos como el embarazo y el rendimiento
atltico incrementan la demanda de algunos de
estos elementos y se benecian de los complementos
dietticos. Asimismo, cada vez es mayor la evidencia
de que los complementos vitamnicos para adultos
pueden ser tiles para prevenir cncer (de la prstata,
vitamina E), reducir al mnimo las toxicidades
de la quimioterapia (vitaminas A, E, C) y la
desmineralizacin sea (ancianos, vitamina D).
Pirmide gua de alimentos
En una dieta bien equilibrada se incorporan
diariamente porciones de todos los grupos de
alimentos recomendados. El Departamento de
Agricultura de Estados Unidos (United States
Department of Agriculture, USDA) desarroll una
gua nutricional que se conoce como la pirmide
de los alimentos (vase la gura 28:1), que describe
visualmente la relacin de los grupos de elementos
necesarios para proporcionar las vitaminas esenciales,
minerales y bra todos los das. La base de la dieta,
y de la pirmide, es el grupo de panes y granos.
En condiciones ideales, deben consumirse cinco
a 11 porciones de panes y granos diariamente, as
como tres a cuatro porciones, cada una, de frutas y
verduras, y dos a tres porciones de productos lcteos
(leche, queso y yogurt) y de protenas, como carne,
pescado, aves y nueces. Los grupos de alimentos
individuales no pueden sustituirse por otros, porque
ningn solo grupo contiene el complemento total
recomendado de vitaminas, minerales o sustancias
combustibles (carbohidratos, protenas, grasas). Cabe
notar que el grupo ms pequeo en la punta de la
pirmide contiene grasas, aceites y dulces. Aunque
las grasas forman parte esencial del consumo diario
de alimentos, el elevado nmero de caloras y el
valor nutricional limitado que se asocia a este grupo
justica atencin especial en su consumo diario.
Los tamaos de las porciones varan con cada grupo
de alimentos. Una porcin incluye:
Panes, cereales, arroz, pasta y otros granos
1 rebanada de pan
pan para hamburguesa, bolillo o
bisquet
una tortilla de harina de 22 cm
taza de pasta o arroz cocido, o cereal
30 g de cereal listo para comerse
2 a 4 galletas saladas
Frutas o verduras
taza a de taza de moras crudas o
frutas o verduras cortadas
de taza de jugo de verduras o de frutas
Panes, cereales, arroz, pastas
Verduras y fruta VV
GGrasas, GGrasas
aceites,
dulces
Leche, yogurt,
queso, carne,
pescado, aves,
frijoles, huevos, nueces
Usar
parcamente rr
2 a 3
porciones de rr
cada grupo
3 a 5
porciones de rr
cada grupo
6 a 11
porciones rr
CUADRO 28:3 Consumo diario de alimentos recomendados
para adultos y ancianos sanos
PORCIONES MNIMAS DIARIAS
GRUPOS DE ALIMENTOS PARA ADULTOS SANOS ANCIANOS
FIGURA 28:1
1 taza de verduras crudas con hojas, como
la lechuga
una manzana de tamao medio, un
pltano, una naranja o toronja
Carne, pescados, aves, frijoles, huevos
2 a 3 onzas de carne magra, aves o pescado
cocido
1 taza de frijoles (secos) o lentejas cocidas
2 huevos
4 cucharadas de mantequilla de man
Leche, yogurt, queso
1 taza de leche o yogurt
45 g de queso natural
70 g de queso procesado
1 taza a de taza de helado
Por ltimo, la cantidad de alimentos que se
consuman diariamente proporcionar caloras, o
combustible, para el funcionamiento siolgico
normal. Por supuesto, el nmero de caloras que
necesita cada persona depende de la edad, el
gnero y el nivel de actividad diaria. Una persona
moderadamente activa puede ser la que trabaja,
incluido el mantenimiento del hogar, pero que no
realiza mucho ejercicio, adems de sus actividades
laborales. La persona inactiva es la que no hace
ejercicio y se esfuerza muy poco al da; no ha
caminado, por ejemplo, pues preere salir en
automvil o quedarse sentado en casa. Cuando el
consumo calrico de cualquier combinacin de
alimentos (incluso las opciones saludables) es mayor
que el gasto de energa, el peso aumentar.
VITAMINAS
Las vitaminas se han considerado tradicionalmente
sustancias naturales, y ms aditivos alimenticios
que medicamentos. Aunque la vitamina K y la niacina
se usan en dosis que producen efectos farmacolgicos
(coagulacin sangunea, reduccin del colesterol), las
vitaminas se relacionan principalmente con actividad
tisular sistemtica. Aunque actan como cofactores
que facilitan las reacciones bioqumicas en todos
los tejidos, el espectro de su importancia todava
est en descubrimiento. Se sabe que hay ms de 300
reacciones metablicas o enzimticas que requieren
vitaminas para funcionar en forma adecuada.
Las vitaminas se clasican como liposolubles (A,
D, E, K) o hidrosolubles (C y B). Las primeras se
almacenan caractersticamente bien en el hgado y
los tejidos adiposos, y se ven afectadas por estados
en que se limita la absorcin de grasas, como
obstruccin biliar, enfermedad pancretica, cirrosis
heptica y resinas absorbentes (colestiramina). Estas
vitaminas se absorben en un estado de provitamina
y son convertidas metablicamente en el intestino
o riones en el compuesto activo que produce una
accin especca. Las vitaminas hidrosolubles se
absorben sin dicultades del conducto intestinal y
en ellas no inuye el funcionamiento biliar. Debido
a que estas vitaminas no se almacenan en el cuerpo,
se eliminan con ms facilidad a travs de la excrecin
renal.
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina A
Fuente
El betacaroteno (provitamina A) es el miembro ms
importante del grupo de compuestos biolgicamente
activos que se conoce como vitamina A. La vitamina
A
1
(retinol) se encuentra en aceites de hgado de
pescado, hgado de animales, vegetales amarillos,
aceite de coco, en el perejil y las hojas de diente
de len. El retinol sinttico proporciona niveles de
sangre ms consistentes que los recursos dietticos.
La actividad de la vitamina A se expresa como
equivalente de retinol (retinol equivalents, RE),
donde un RE es igual a 1 g de retinol o 6 g de
betacaroteno.
Funcionamiento en el cuerpo
La vitamina A se requiere absolutamente para la
produccin de la protena prpura visual (rodopsina).
El betacaroteno de la dieta es convertido a retinol en
el intestino, y el retinol se combina con la protena
opsina para formar la rodopsina. Esta protena
permite a las clulas especializadas de la retina
(bastones) adaptarse a luz de muy baja intensidad
(adaptacin a la oscuridad). Sin betacaroteno, los
bastones no responden y el resultado es ceguera
nocturna. La vitamina A tambin participa en la
sntesis de cido ribonucleico (RNA), colesterol y
protenas, y preserva la integridad de las clulas
epiteliales. Mediante estas vas, la deciencia de
vitamina A retrasa el crecimiento celular y ocasiona
piel engrosada y seca.
Indicacin clnica
La vitamina A se administra por va oral como
tratamiento de reemplazo en estados de deciencia
resultantes de enfermedad biliar, pancretica y
heptica, gastrectoma parcial y brosis qustica.
La vitamina A parenteral tambin se utiliza para
trastornos como anorexia, sndrome de malabsorcin
o vmito, cuando la administracin oral no es
posible.
Se usa asimismo de manera tpica para abrasiones
de la piel, quemaduras menores, quemadura solar,
dermatitis del paal, irritacin cutnea no infectada
310 Captulo 28
a causa de drenajes permanentes, como en casos de
colostoma o ileostoma.
El cido de vitamina A (cido 13-retinoico), cido
trans-retinoico) se usa en el tratamiento del acn
vulgar. Al reducir la produccin de sebo (aceite) y
estimular el recambio celular epitelial, los cidos
retinoicos mejoran el acn qustica y previenen el
engrosamiento de la piel (queratinizacin) que ocurre
con el acn crnica.
Tratamiento de la deciencia
La RDA diaria para vitamina A es de 1 000 g (RE)
en varones, 800 g (RE) en mujeres y 800 a 1 300 g
(RE) en embarazadas y madres que estn lactando.
El tratamiento de la deciencia en adultos va de
100 000 a 500 000 IU al da, hasta por dos semanas.
El tratamiento ms all de las dos semanas puede
uctuar entre 10 000 y 20 000 IU diarias durante dos
meses. Las frmulas orales se expenden sin receta
mdica solas, o en productos de multivitaminas. Las
formas oral e inyectable de vitamina se expenden con
receta mdica.
Tratamiento del acn
Los cidos retinoicos (isotretinona, tretinona) se
expenden como frmulas orales que se toman dos
veces al da hasta por 20 semanas y como gel tpico
que se aplica una vez al da. Las frmulas tpicas en
crema o lquido se adhieren a las manos y por ello es
necesario lavarse cabalmente antes de la aplicacin,
para evitar exposicin inadecuada a otros tejidos
sensibles, como los ojos.
Productos
La cantidad de productos disponibles de vitamina A
es enorme. Entre las frmulas orales y parenterales
de vitamina A sola se encuentran Aqualsol A y
Palmitate-A 5000. Las frmulas tpicas para la piel
que se obtienen sin receta mdica son combinaciones
de vitamina A con vitamina D o E, o ambas, e
incluyen Desitin A y D, Comfortine, Lobana Peri-Garde,
Lazer Creme y Aloe Grande. Los cidos retinoicos se
expenden con receta mdica para aplicacin tpica
(Retin-A) y administracin oral (Accutane).
Sobredosis
Puede suscitarse hipervitaminosis porque las
personas sanas deben tener reservas adecuadas de
vitamina en el hgado. La toxicidad que se observa
vara con la edad y la condicin de la persona, as
como con la dosis ingerida. La toxicidad aguda puede
producir cefalea, irritabilidad y vrtigo, relacionado
con aumento de la presin craneal. Los sntomas
de toxicidad crnica incluyen letargo, descamacin
(desprendimiento del revestimiento epitelial), piel
seca y agrietada, artralgia y sndrome heptico similar
a la cirrosis. Despus del diagnstico preciso de la
sobredosis, se interrumpen los complementos de
vitamina A y, de ser necesario, se inicia tratamiento
de apoyo con prednisona. Las enzimas del
funcionamiento heptico se vigilan hasta que mejore
el perl clnico del paciente.
La sobredosis caracterstica por hipervitaminosis
A puede ser resultado del uso excesivo de la frmula
oral, y de la ingestin oral accidental de la crema
tpica o las frmulas lquidas. Entre los sntomas
se observan cefalea, vmito, enrojecimiento facial,
mareo y dolor abdominal. Los sntomas se detienen
cuando se interrumpe el tratamiento.
Contraindicacin
El cido retinoico oral (Accutane) se contraindica en
embarazadas o en mujeres que anticipan embarazarse,
ya que han ocurrido malformaciones fetales humanas
y puede aumentar el riesgo de aborto espontneo,
consecutivo al tratamiento a mujeres con cido
retinoico cuando estaban embarazadas. La Food and
Drug Administration (FDA) ha clasicado este
producto en categora X del embarazo, debido
al potencial de que el feto expuesto se vea afectado
por el cido retinoico circulante en la madre. La
frmula tpica de cido retinoico no se relaciona con
malformacin fetal. Sin embargo, su uso durante el
embarazo slo debe considerarse cuando el benecio
justica el riesgo potencial. La frmula tpica ha sido
asignada como categora C del embarazo por la FDA.
Vitamina D (vase el captulo 38
para informacin adicional)
Fuente
Vitamina D es un trmino para un grupo de
compuestos con actividad similar. Las provitaminas
de esta vitamina se encuentran en los aceites de
hgado de pescado, yema de huevo y productos
lcteos forticados comerciales, como leche entera,
mantequilla, panes y cereales. Despus de la absorcin
de las dos previtaminas se producen formas activas de
la vitamina D por conversin metablica en el hgado
o mediante la accin de la radiacin ultravioleta
(UV) de la piel. El hgado y los riones convierten
adicionalmente la vitamina D en las formas ms
activas de vitamina D
3
, hidroxidihidrotaquisterol-25
y calcitriol. La actividad de la vitamina D se expresa
como unidades internacionales (international units,
IU) de vitamina D
3
.
La vitamina D es esencial para el metabolismo del
hueso y del cartlago. Al modular la formacin sea,
la vitamina D regula los niveles de calcio en suero
en conjunto con la parathormona y la calcitonina.
La deciencia de vitamina D produce un estado de
debilitamiento de la estructura esqueltica que se
conoce como raquitismo en nios y osteomalacia
en adultos. El calcitriol, la forma ms activa de
la vitamina D, es responsable de la absorcin de
calcio y fsforo en el intestino. La vitamina D afecta
indirectamente el estado de contraccin muscular, la
conduccin nerviosa y la coagulacin de la sangre por
inuencia de los iones de calcio srico. La deciencia
de calcio se maniesta como contraccin muscular
sostenida (tetania) o deterioro de la conduccin
nerviosa.
Indicacin clnica
Se administran varias formas de la vitamina, por va
oral y parenteral, para el tratamiento de alteraciones
ocasionadas o relacionadas con nivel bajo de
calcio srico, como enfermedad sea metablica,
tetania posoperatoria, hipoparatiroidismo y dilisis
renal. Cada vez se reconoce ms que los ancianos
presentan deciencia de vitamina D en varias
formas. Los cambios renales relacionados con la edad
o enfermedad pueden disminuir la cantidad
de vitamina D activa producida en personas de ms de
70 aos. En este grupo de edad, es posible que
las personas se encuentren recluidas en sus casas,
incapacitadas o en instituciones de cuidados, de
manera que la exposicin a luz solar para conversin
de vitamina D en la piel no es una rutina diaria. Se ha
sugerido que esto se complica por el uso de productos
de proteccin solar, que reducen la actividad UV en
la piel. Por ltimo, las alteraciones de intolerancia
a la lactosa, el no consumo de productos lcteos
por estreimiento potencial o la disminucin en el
apetito pueden contribuir a la reduccin global de
absorcin de vitamina D en las personas de edad
avanzada.
Como crema tpica que contiene las vitaminas
A, E y D, la vitamina D se aplica a la piel para alivio
temporal de quemaduras menores, piel excoriada o
seca, abrasiones y regiones irritadas no infectadas,
como dermatitis del paal. Las frmulas tpicas
tambin se aplican a las regiones irritadas por
conexiones de ostomas.
La RDA diaria para vitamina D es de 200 IU para
varones y para mujeres. El tratamiento de la
deciencia adulta va de 12 000 a 500 000 IU de
actividad diaria de vitamina D. El tratamiento se
contina con complementos de calcio, hasta que
el calcio en suero, el fsforo y el nitrgeno en la
urea sangunea (blood urea nitrogen, BUN) indiquen
mejora. El ergocalciferol (D
2
) y el colecalciferol (D
3
)
se administran en el tratamiento y la prolaxis por
deciencia de vitamina D.
Para controlar alteraciones del calcio srico, tetania,
hipofosfatemia e hipoparatiroidismo se usan otras
formas de vitamina D.
Productos
El ergocalciferol (D
2
) se administra por va oral
y parenteral. Las frmulas orales incluyen gotas
de Calciferol, gotas de Drisdol, vitamina D y
Deltalin Gelseals. El colecalciferol (D
3
) se obtiene
sin receta mdica como Delta-D y vitamina D
3
.
El dihidrotaquisterol (DHT, Hytakeral (( ), calcitriol
(Rocaltrol, Calcijex (( ) y calcifediol (Calderol) slo se
expenden con receta mdica.
Sobredosis
La administracin que excede las necesidades
diarias de vitamina del paciente puede producir
hipervitaminosis. La toxicidad aguda genera
debilidad, cefalea, nuseas, vmito, estreimiento,
dolor muscular u seo y sabor metlico. Se observan
cambios posteriores en el funcionamiento renal y
heptico por elevaciones de la BUN, la aspartato
aminotransferasa (AST), la alanina aminotransferasa
(ALT) y albmina en la orina. Por ltimo, aumentan
los niveles de calcio y fosfato en sangre u orina.
En adultos se observa desmineralizacin sea, que
persiste despus de interrumpirse el tratamiento
con vitaminas. Ha ocurrido muerte despus de
insuciencia cardiovascular o renal.
Los pacientes en dilisis renal tienen predisposicin
a interacciones farmacolgicas con frmulas de
vitamina D. Los anticidos que contienen magnesio
pueden contribuir a la hipermagnesemia, en
combinacin con la terapia con vitamina D. Se
ha observado hipercalcemia que causa brilacin
auricular en pacientes que reciban vitamina D y
verapamil o dedalera.
Vitamina E
Fuente
La vitamina E, alfa-tocoferol, se encuentra en aceites
vegetales, huevos, cereales, leche, carne y vegetales con
hojas, as como en presentacin sinttica. Igual que
todas las vitaminas liposolubles, la absorcin depende
de la disponibilidad de sales biliares. La absorcin de
vitamina E se relaciona con la ingestin de cidos
grasos poliinsaturados (cido linoleico). Los tejidos
adiposos, el hgado y los msculos almacenan la mayor
parte del alfa-tocoferol absorbido del intestino.
No se ha determinado por completo el mecanismo de
actividad de la vitamina E. Sin embargo, acta como
oxidante y cofactor en reacciones metablicas. Como
antioxidante previene la formacin o acumulacin
de metabolitos txicos. La vitamina E tambin es
esencial para mantener las membranas de eritrocitos
(red blood cells, RBC).
312 Captulo 28
La vitamina E se usa tpicamente para alivio temporal
de quemaduras menores y piel cuarteada o excoriada,
sobre todo dermatitis del paal. Tambin se utiliza
en el tratamiento del cncer. Su papel antioxidante
se atribuye a la capacidad que tiene esta vitamina
para reducir la incidencia de ciertos cnceres y actuar
como protector en la terapia de oxgeno en lactantes
prematuros. Se expenden varias frmulas de
alfa-tocoferol, que se administran por va oral para el
tratamiento de la deciencia de vitamina E.
La RDA diaria de vitamina E es de 12 IU para varones
y 15 IU para mujeres. La deciencia de esta vitamina y
la anemia resultante son raras, ya que existe en
cantidades adecuadas en los alimentos.
Productos
La actividad de la vitamina E se expresa como
unidades internacionales de alfa-tocoferol. La vitamina
se expende en frmula de administracin por va oral
sin receta mdica, como complementos individuales,
y como parte de frmulas multivitamnicas. Entre
los productos disponibles se encuentran Aquasol E,
Softgels de E-200 I.U., Amino-Opti-E y E-Complex 600.
Los productos tpicos que no requieren receta mdica
y que slo se aplican en la piel incluyen E-Vitamin
Vitec y c Vite E Creme. La vitamina E tambin se obtiene
para uso tpico en combinacin con vitamina A o D,
o ambas, en Lobana-Peri Garde, Lazar Creme, Lobana
Derm-Ade y e Aloe Grande.
Sobredosis
La hipervitaminosis produce sntomas de fatiga,
cefalea, nuseas, debilidad y diarrea. El tratamiento
apropiado consiste en interrumpir el complemento de
la vitamina hasta que desaparezcan los sntomas.
Debido a que la vitamina E suprime la agregacin
plaquetaria, el uso concomitante en pacientes que
reciben anticoagulantes orales puede causar episodios
de aumento en la hemorragia.
Vitamina K (vase el captulo 27)
Fuente
La vitamina K
1
(tonadiona) se encuentra en los
vegetales verdes, col, colior, hgado de pescado,
huevos, leche y carne. Sin embargo, la fuente
principal de esta vitamina en humanos es en la
sntesis bacteriana intestinal.
La vitamina K es necesaria para la sntesis de los
factores de coagulacin sangunea II, VII, IX y X
en el hgado. La interferencia con esta sntesis o
metabolismo causa sangrado y hemorragia.
Indicacin clnica
La hemorragia resultante de la supresin de la
coagulacin debido a malformacin dependiente
de la vitamina K, de los factores de coagulacin,
justica el tratamiento de reemplazo de vitamina
K. Las alteraciones que deterioran o eliminan la
sntesis bacteriana de esta vitamina, como la
terapia con antibiticos, o que intereren con
el metabolismo de la vitamina K, tambin son
indicaciones para tratamiento con dicha vitamina, la
cual se administra en la prolaxis y tratamiento de
la enfermedad hemorrgica del recin nacido, cuando
la madre recibi anticoagulantes, anticonvulsivos o
antibiticos durante el embarazo que interrieron con
los mecanismos de coagulacin que dependen de la
vitamina K. Nota: la vitamina K no revierte la
hemorragia que se relaciona con sobredosis de
heparina.
La RDA para la vitamina K es de 80 g para varones
y 65 g para mujeres. La deciencia de esta vitamina y
el trastorno coagulante resultante no suelen derivarse
de limitaciones en la dieta.
El reemplazo se obtiene mediante la administracin
oral y parenteral de la vitamina K. Las dosis
individualizadas entre 2.5 y 25 mg de vitamina K
se toman hasta que la coagulacin se normalice o
regrese a su nivel teraputico previo. La continuacin
del tratamiento se basa en la evaluacin del tiempo de
protrombina.
Productos
La vitamina K, como tonadiona, se expende para uso
oral o parenteral con receta mdica, como Mephyton y
AquaMEPHTON MM .
Sobredosis
La hipervitaminosis no es probable con las frmulas
orales. Sin embargo, el paciente puede tener
reacciones adversas a la administracin parenteral
de vitamina K. Los sntomas, que incluyen
enrojecimiento, mareo e hipotensin breve, no
obligan necesariamente a cesar el tratamiento. Es
posible que se presente dolor e inamacin en el sitio
de aplicacin con inyecciones repetidas. Sin embargo,
se suscitan reacciones alrgicas graves, incluso la
muerte, con la administracin IV de vitamina K.
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Las vitaminas hidrosolubles comprenden todas las
vitaminas B y a la vitamina C. Estas vitaminas
no se almacenan en el tejido adiposo y se agotan
fcilmente despus de ser absorbidas, adems de
que se eliminan sin dicultades con el agua en
la orina. Por lo tanto, el consumo inadecuado
crnico de estas vitaminas en la dieta puede
producir deciencia. En adultos, la alteracin que
ms comnmente se relaciona con la deciencia
vitamnica es el alcoholismo, ya que la disminucin
del apetito, del consumo de alimentos y el dao al
sistema digestivo y al metablico, que ocurren con el
alcoholismo, contribuyen a un estado de deciencia.
Otras alteraciones, como anorexia nerviosa, ayuno
prolongado y alimentacin intravenosa, tambin
precipitan la deciencia de vitaminas. Aun cuando
la dieta incluya fuentes adecuadas de vitaminas
hidrosolubles, cocinar los alimentos en exceso
y hervirlos ocasiona que se descompongan las
vitaminas (inestabilidad trmica) o que se ltren en
el agua de coccin, lo que posibilita la deciencia
vitamnica. Salvo la vitamina B
12
y el folato, es
raro que haya deciencia de una vitamina. Por
regla general, las alteraciones que predisponen a
deciencia de vitamina reducirn los niveles de
diversas vitaminas B de manera concurrente.
Vitaminas B
1
(tiamina), B
2

(riboavina), B
3
(niacina, cido
nicotnico), B
5
(pantotenato de
calcio), B
6
(piridoxina), B
9
(cido
flico) y B
12
(cianocobalamina)
Fuente
La familia de las vitaminas B se encuentra en la
levadura, granos integrales, frijoles de soya, hgado,
leche, yemas de huevo, vegetales verdes con hojas y
fruta. La RDA diaria para las vitaminas B se presenta
en el cuadro 28:2, pgina 307.
Todas las vitaminas B tienen actividad coenzimtica
o son esenciales para la reproduccin y
maduracin de la clula. La tiamina se combina
con el adenosintrifosfato (ATP) para formar una
coenzima que es crtica para el metabolismo de
los carbohidratos. Conforme aumenta el consumo
de carbohidratos en la dieta, tambin lo hace el
requerimiento de tiamina. La riboavina se combina
con las protenas para formar coenzimas en el sistema
respiratorio. La niacina forma dos coenzimas en las
reacciones de oxidacin y reduccin. La piridoxina
forma una coenzima en el metabolismo de los
carbohidratos, las grasas y la protena. Cuando se
incrementa la protena en la dieta, tambin lo hace
el requerimiento de piridoxina. El pantotenato es un
precursor de la coenzima A que se relaciona con la
sntesis de los cidos grasos y las hormonas esteroides.
La cianocobalamina y el cido flico son esenciales
para el crecimiento, reproduccin y hematopoyesis
celular. En el captulo 30 se describe en detalle la
actividad de la vitamina B
12
y del cido flico.
Indicacin clnica
La tiamina se indica para el tratamiento de la
deciencia de vitamina B
1
que se conoce como
beriberi. Los sntomas van de debilidad, parestesia e
hipotensin, hasta disfuncin sensorial y motora. En
casos graves puede ocurrir psicosis, ataxia, confusin
(encefalopata de Wernicke) y dao cardiovascular.
La riboavina, el pantotenato y la piridoxina
se indican para el tratamiento de la deciencia de
vitamina B
2
. En ausencia de riboavina, se suscitan
cambios en la crnea (vascularizacin), acompaados
de prurito, sensacin urente y fotofobia, as como
glositis y dermatitis seborreica.
La deciencia de pantotenato inducida de manera
experimental ha demostrado que causa fatiga,
cefaleas, alteraciones del sueo, calambres musculares
y deterioro de la coordinacin.
La niacina se usa para el tratamiento y la
prevencin de la pelagra, y desde el punto de vista
farmacolgico, para reducir la hiperlipidemia (vase el
captulo 29). La pelagra se caracteriza por las tres d:
diarrea, dermatitis y demencia.
El reemplazo se logra mediante la administracin oral
y parenteral de tiamina (10 a 20 mg, IM), hasta que
cedan los sntomas, seguido de complementos orales
de vitamina durante unos cuantos meses. En casos
graves precipitados por otros estados crnicos, los
sntomas tal vez no mejoren del todo.
La deciencia de riboavina se corrige fcilmente
con dosis diarias orales de 25 mg. Aunque se dispone
de niacina parenteral, la deciencia por lo general se
corrige con 100 a 500 mg diarios de niacina oral.
Productos
La tiamina se obtiene sin receta mdica como
Thiamilate, y como Biamine con receta para
inyeccin. La riboavina, el pantotenato, la niacina
y la piridoxina se expenden sin receta mdica slo
bajo sus nombres genricos, o en complementos
multivitamnicos que se obtienen con varias etiquetas.
Sobredosis
La hipervitaminosis no es probable con las
vitaminas B, aunque s ocurren reacciones adversas a
frmulas vitamnicas individuales. En dosis grandes,
la tiamina produce sensacin de calor, sudacin,
urticaria, sensacin de garganta cerrada y
hemorragia gastrointestinal. La niacina puede
causar sufrimiento gastrointestinal, diarrea,
enrojecimiento generalizado (vasodilatacin que no
se ha conrmado que tenga utilidad teraputica),
menor tolerancia a la glucosa y aumento de cido
rico y de las pruebas de funcin heptica.
314 Captulo 28
Precauciones
La administracin parenteral de vitaminas ha
originado diversas reacciones de hipersensibilidad,
e incluso la muerte. Antes de administrar tiamina
por va IV, debe realizarse una prueba de sensibilidad
intradrmica para valorar la reactividad potencial.
La riboavina puede causar pigmentacin color
naranja de la orina, que es intrascendente. Sin
embargo, es necesario advertir al paciente sobre la
posibilidad de que ocurra esta pigmentacin.
Vitamina C (cido ascrbico)
Fuente
La vitamina C es abundante en frutas ctricas,
vegetales verdes, jitomates, papas, fresas y pimientos
verdes. La RDA diaria para la vitamina C es de 60 mg
al da para adultos.
La vitamina C interviene en la formacin de
catecolaminas, esteroides y reacciones de conversin,
como la del cido flico a cido folnico.
Indicacin clnica
Aunque la vitamina C se recomienda para una amplia
gama de alteraciones, desde el resfriado comn hasta
el cncer, el nico uso clnicamente reconocido del
cido ascrbico es para la prevencin y el tratamiento
de la deciencia de vitamina C, o escorbuto.
El escorbuto se caracteriza por cambios degenerativos
en el tejido blando y huesos. Durante ms de dos
siglos se han identicado encas sangrantes, dientes
ojos y desarrollo seo deciente con la insuciencia
de vitamina C, la cual se revierte fcilmente a
travs de complementos orales en dosis que van de
70 a 500 mg diarios.
Productos
El cido ascrbico se obtiene sin receta mdica
solo o en combinacin con complementos
multivitamnicos.
Consideracin especial
No hay potencial de sobredosis con la vitamina C. Las
dosis de hasta 10 g diarios se han usado para prolaxis
de resfriados, como complementos en tratamientos
contra el cncer y para mejorar la cicatrizacin de
heridas. Pese a que estos usos todava son objeto de
debate, se han proporcionado pruebas de que las dosis
grandes de vitamina C no producen efectos adversos
de importancia. En el peor de los casos, causa diarrea
y precipita la formacin de clculos renales, porque
acidica la orina. Los pacientes propensos a clculos
renales no deben tomar megadosis (ms de 2 g) de
vitamina C.
Antes de realizar un examen de sangre oculta en
heces, dependiente de aminas, no se debe ingerir
cido ascrbico en plazo de 48 a 72 horas para evitar
un resultado falso negativo.
AGUA CORPORAL
El cuerpo puede tolerar deciencias agudas de
alimentos, vitaminas y minerales, pero la privacin
de agua es incompatible con la vida. El agua es el
elemento constitutivo ms abundante del cuerpo,
ya que representa alrededor de 60 a 70% del peso
corporal total. El agua corporal se distribuye entre dos
compartimientos principales: el intracelular (lquido
intracelular [intracellular uid, ICF]) y el extracelular
(plasma y lquido intersticial, lquido extracelular
[extracellular uid, ECF]). En circunstancias normales,
el lquido en estos compartimientos se mantiene en
cantidades hasta cierto punto constantes. La prdida
de agua corporal produce deshidratacin, en tanto
que la retencin de agua produce edema. En cambio,
las sustancias disueltas en los compartimientos
lquidos se ven afectadas directamente por el cambio
de volumen del lquido.
Equilibrio de lquidos
El consumo normal diario de lquidos en el adulto de
tamao promedio es de aproximadamente 3 000 ml.
Esta cantidad incluye lquidos para beber, lquidos en
los alimentos y el agua formada por el metabolismo
corporal. El gasto diario normal de lquidos es
alrededor del mismo que el de ingesta de lquidos.
El gasto es agua que normalmente se pierde en la
orina, el sudor, las heces y por la respiracin. En caso
de enfermedad, se pierden lquidos adicionales por
hemorragia, vmito o diarrea.
Cuando el cuerpo pierde una cantidad grande de
lquidos, stos deben reemplazarse. Por lo general, el
consumo adecuado de lquidos se realiza bebindolos.
En casos de enfermedad o urgencias mdicas, la
prdida de lquidos puede ser de tal magnitud que
el consumo deber realizarse por otros mtodos.
La teraputica con lquidos (intravenosos,
IV) suele utilizarse en estas situaciones, y entraa
la infusin de cantidades grandes de lquido en
una vena para aumentar el volumen de sangre o
proporcionar sustancias nutritivas.
MINERALES
Los minerales como sodio (Na), potasio (K) y cloruro
(Cl) son elementos constituyentes importantes del
cuerpo. Cuando se disuelven en lquidos corporales,
existen como cidos, bases y sales. Estos minerales
disueltos reciben el nombre de electrlitos,
porque pueden conducir una corriente elctrica.
Los electrlitos forman partculas cargadas que se
conocen como iones. Los iones con carga positiva
se designan como cationes, y los de carga negativa,
como aniones.
disuelto
NaCl H
2
O + Cl
Los electrlitos intervienen en muchas funciones

corporales importantes. El agua es el solvente,
los electrlitos son los solutos y juntos forman
la concentracin normal de sal (isotnica) de
los lquidos corporales. Isotnico denota una
concentracin de sal de 0.9%. Las alteraciones
de los niveles de agua o sal dan por resultado
concentraciones de lquidos (hipotnicas o
hipertnicas) que destruyen las clulas corporales
(lisis o crenacin). Una medida comn de la
concentracin de soluciones es la composicin
porcentual, o gramos por soluto por 100 ml de
solucin. Una solucin de dextrosa a 5% contiene 5 g
de dextrosa en 100 ml de agua.
Electrlitos
Sodio (Na
+
)
El sodio, el catin principal del lquido extracelular,
desempea un papel importante en la conservacin
del equilibrio normal de lquidos. La dieta promedio
es suciente para satisfacer los requerimientos
corporales de sodio. Los riones ayudan a mantener
niveles normales de sodio en el plasma y en otros
lquidos corporales. La prdida considerable de sodio
(vmito y diarrea) reduce el volumen de lquido
extracelular.
El uso excesivo de diurticos tambin causa que
el sodio se agote. Por consiguiente, sale lquido del
compartimiento intracelular con objeto de mantener
el volumen de sangre. Si el sodio y el agua que se
pierden no se reemplazan, el volumen de sangre
y la presin arterial disminuyen y ocurre colapso
circulatorio.
El sodio se administra por va intravenosa en
diversas concentraciones, como se observa en el
cuadro 28:4.
CUADRO 28:4 Soluciones intravenosas y sus usos principales
SOLUCIN IV USO
Salina:
Dextrosa en solucin salina:
Dextrosa en agua:
Soluciones electrolticas mltiples:
Expansores plasmticos:
Nutricin parenteral:
316 Captulo 28
Potasio (K
+
)
El potasio, el catin principal del lquido intracelular,
es importante para mantener la estructura y el
funcionamiento de las clulas. El potasio tambin es
vital en la regulacin del funcionamiento muscular,
sobre todo en el del msculo cardiaco. La prdida de
potasio origina prdida de tono muscular, debilidad
y parlisis. Los niveles excesivos de potasio producen
arritmias cardiacas, sobre todo bloqueo cardiaco. La
concentracin normal de potasio en suero es de 4.1
a 5.6 miliequivalentes por litro (meq/L). El potasio
se administra por va IV como cloruro de potasio en
varias concentraciones.
Calcio (Ca
2+
)
El calcio, otro catin que suele relacionarse con
la formacin de hueso, tambin desempea un
papel vital en la contraccin de los msculos y la
coagulacin sangunea. La concentracin normal
del calcio en suero es entre 4.5 y 5.7 meq/L. La
deciencia de calcio en la sangre da por resultado
hiperexcitabilidad de los nervios y las bras
musculares (tetania). El exceso de calcio produce
debilidad muscular y posible insuciencia cardiaca
y respiratoria. Cuando se administra por va IV,
se encuentra en la forma de cloruro de calcio o
gluconato de calcio.
Hidrgeno (H
+
)
La fuente principal de hidrgeno es de la disociacin
de agua, reaccin que regula la acidez o alcalinidad de
los lquidos corporales. El pH normal de la sangre es
de aproximadamente 7.4. Cuando este pH desciende
por debajo de 7.4, ocurre un estado que se conoce
como acidosis, y cuando el pH es mayor, el estado
se conoce como alcalosis. El cuerpo tiene varios
sistemas de amortiguacin para mantener el pH
normal del cuerpo. Cuando estos sistemas no pueden
hacerlo, se suscitan alteraciones acidobsicas. Hay
diferentes tipos de acidosis y alcalosis.
Acidosis metablica
La acidosis metablica ocurre en caso de prdida
excesiva de bases, como bicarbonato (HCO
3
) o sodio.
Estas prdidas se presentan en casos de diarrea,
inanicin o coma diabtico. El tratamiento entraa
la administracin de bicarbonato de sodio, junto con
lquidos y otros electrlitos, de ser necesario.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se relaciona con aumento
en los niveles de dixido de carbono (CO
2
) en la
sangre, y se observa cuando hay interferencia con
el intercambio de gases respiratorios. El dixido
de carbono se combina con el agua para formar
cido carbnico (H
2
CO
3
), y ste se disocia en iones de
hidrgeno, que reducen el pH de la sangre (acidosis).
Alcalosis metablica
La alcalosis metablica por lo general acompaa a la
prdida excesiva de potasio (K
+
) o cloruro (Cl
). Este
tipo de prdida suele ser ocasionada por vmito grave
(prdida de Cl
) o diarrea (prdida de K
+
).
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria es resultado de
hiperventilacin (intoxicacin con salicilatos o
respirador articial), la cual disminuye los niveles de
dixido de carbono (CO
2
) de la sangre.
El tratamiento de la acidosis o alcalosis entraa
administrar soluciones electrolticas apropiadas para
que los niveles de electrlitos en suero regresen a su
cifra normal.
Teraputica intravenosa
Adems de las diversas soluciones de electrlitos, se
usan varias soluciones intravenosas como expansores
plasmticos o para proporcionar nutricin parenteral
(cuadro 28:4). Los pacientes que no pueden tomar
lquido o alimentos por la boca dependen de la
administracin IV para asegurar un consumo
adecuado de lquidos y caloras. Las soluciones IV
suelen contener alguna forma de carbohidrato, como
dextrosa, fructosa o dextrn, junto con electrlitos,
vitaminas, aminocidos, protenas o emulsiones
lpidas, en algunos casos. La nutricin parenteral
total (total parenteral nutrition, TPN) se usa durante
quimioterapia para mejorar el resultado del paciente,
y aunque no inuye en el crecimiento tumoral,
puede revertir el aspecto negativo del tratamiento
del cncer: prdida ponderal. Su mayor utilidad se ha
demostrado en pacientes que responden con aumento
de la cifra de leucocitos, mejor inmunocompetencia,
mejor cicatrizacin de las heridas y, en trminos
generales, una mejor respuesta que la esperada a la
quimioterapia.
Administracin
de medicamentos
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
318 Captulo 28
Revisin del captulo
1. Explique qu signica el trmino aminocido esencial.
2. Por qu se consideran las vitaminas esenciales?
3. Qu informacin aporta la RDA al lector?
4. Explique qu es la hipervitaminosis y cules sustancias intervienen potencialmente.
5. Explique qu signica composicin porcentual como medida de concentracin de una solucin.
6. Escriba un prrafo breve en el que use los siguientes trminos: electrlitos, iones, cationes y aniones.
7. Cul es el propsito de la TPN?
1. Mencione las diferentes formas de lquidos corporales y su ubicacin.
2. Cules son las fuentes comunes del consumo de lquidos y los medios de salida de los mismos?
3. Cul es la funcin de la vitamina D?
4. Explique por qu los ancianos tienen ms probabilidades de presentar deciencias de vitamina D y de calcio.
5. Por qu es ms fcil tener deciencia de las vitaminas B que de vitamina A?
6. Cules vitaminas desempean un papel teraputico ms all del tratamiento de deciencia vitamnica?
7. Cules son las funciones principales de Na
+
, K
+
y Ca
++
?
8. Mencione los diversos tipos de acidosis y alcalosis, y las causas comunes de cada una.
9. Cules soluciones seran apropiadas para el tratamiento de la acidosis metablica?
10. Cundo se indica terapia intravenosa?
1. El Accutane se contraindica en mujeres que estn embarazadas o que se embarazarn. Qu debe incluirse
en la asesora farmacolgica cuando se receta este medicamento a una paciente?
2. Cules son los sntomas de sobredosis con vitamina D?
3. Las embarazadas o mujeres en edad de gestacin deben tomar 100 a 400 g de cido flico diariamente.
Por qu es importante que lo hagan? Qu trastorno suele relacionarse con deciencia de cido flico?
320 Captulo 28
Conexin en Internet
Existen varios sitios de Internet que proporcionan los datos ms actualizados al consumidor,
estudiante y profesionista mdico sobre nutricin, contenido de los alimentos, y vitaminas y
minerales individuales. Utilice Yahoo como dispositivo de bsqueda y entre a www.yahoo.com para
tener acceso al men temtico principal. Seleccione Nutrition. Hay tres sitios que vale la pena visitar:
Dole5aday, Meals.comy Vitamin Update.
A Dole5aday se entra en www.Dole5aday.com. En la pgina inicial de este sitio, seleccione
Nutrition Center (Centro de nutricin), y aparecer informacin sobre frutas y verduras, desde r
manzanas y peras hasta carambola, grosellero silvestre y otros ms con la Etiqueta de Nutricin de la
FDA. Junto a la presentacin de color del producto se presenta informacin del tamao de la porcin,
las caloras y el contenido de sodio. As que, adelante, busque carambola. En qu vitamina es rica la
pulpa? A continuacin revise las categoras separadas de frutas y verduras ricas en vitamina A y las
que son ricas en vitamina C.
Meals.com es un sitio que recibe apoyo de Nestl en www.ut.essortment.com, y contiene
informacin de nutricin e ingredientes, desde hamburguesas y pizzas, hasta papas a la francesa y
salsas. Si necesita aconsejar al paciente sobre selecciones de alimentos cuando coma fuera de casa o
coma de prisa, este sitio proporciona detalles de la cantidad de grasa en relacin con protena y sodio
que contiene el pollo frito.
La pgina inicial de Vitamin Update proporciona a los consumidores informacin sobre
actualizaciones en el campo de las vitaminas y minerales, incluidos productos naturales nuevos como
la enzima Co-Q y la condroitina, por ejemplo.
Los siguientes sitios interactivos incluyen pelculas, preguntas y bases de datos de nutricin: www.
nutrition.gov y www.nutrition.getschooled.com (base de datos Usted es lo que come).
Medical World Search (Bsqueda en el mundo mdico), en www.mwsearch.com es el primer
dispositivo de bsqueda dedicado a revisar los sitios mdicos en la Red para buscar trminos
relacionados con la bsqueda automtica. La ventaja principal es que la pgina inicial acepta
trminos sencillos en ingls y proporciona rpidamente una lista de documentos en lnea para su
revisin. Por ejemplo, para saber ms sobre la acidosis metablica y su efecto en el cuerpo, se escribe
Acidosis o Metabolic acidosis en el espacio de bsqueda. Los artculos ofrecen una amplia gama de
informacin que es conveniente y de lectura sencilla.
29
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
colesterol:
hiperlipidemia:
hipolipidmico:
lipoprotena:
triglicrido:
321
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
S l
INDICACIONES
322 Captulo 29
METABOLISMO HEPTICO
Y LIPOPROTENAS
Con una dieta nutritiva equilibrada, el cuerpo absorbe
una tercera parte del colesterol diario de la dieta y
las otras dos terceras partes las produce mediante
la sntesis celular en el hgado y los intestinos. El
colesterol es un sustrato importante para el cuerpo,
porque es el bloque constitutivo fundamental de las
hormonas esteroides (corticosteroides suprarrenales).
La 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
recibe la accin de la enzima HMG-CoA reductasa
para producir cido mevalnico. Despus de una
serie de reacciones en el hgado, el cido mevalnico
se convierte en colesterol. El paso crtico que regula
la sntesis de colesterol es la HMG-CoA reductasa
(esto es importante, porque es el sitio de accin del
medicamento).
Lipoprotenas
Las lipoprotenas se producen en el hgado y los
intestinos, y transportan lpidos como el colesterol y
los triglicridos a regiones de uso o almacenamiento.
Estas lipoprotenas dieren en densidad y se conocen
como lipoprotenas de muy baja densidad (very-
low-density lipoprotein, VLDL), lipoprotenas de baja
densidad (low-density lipoprotein, LDL), lipoprotenas
de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) y
quilomicrones. Cada lipoprotena contiene en su
ncleo cantidades variables de triglicridos y colesterol.
El tamao del ncleo vara con la magnitud de la
lipoprotena. Cuando el colesterol es transportado
como lipoprotenas en circulacin, se convierte en
el ncleo predominante de las LDL y las HDL. La
lipoprotena de baja densidad distribuye colesterol en
las clulas para la posterior sntesis adicional especca
de las clulas. Al unirse a los receptores de las LDL en
las membranas celulares, es llevada a las clulas, y el
colesterol permanece en las membranas para sntesis.
Cuando se libera colesterol de las LDL, la HMG-CoA
suele recibir retroalimentacin para que altere su
produccin de colesterol.
Quilomicrones
Los quilomicrones son producidos por el colesterol
y los triglicridos de la dieta que transportan
los intestinos. Los triglicridos son el ncleo
predominante de los quilomicrones y de las
VDLD que secreta el hgado. Los quilomicrones en
circulacin se anclan en los capilares sanguneos,
donde ocurre el catabolismo. Durante la
descomposicin de los quilomicrones, los triglicridos
son hidrolizados por la lipoprotena enzimtica,
la lipasa. Los cidos grasos libres resultantes son
eliminados de la sangre, y los quilomicrones
restantes intercambian triglicridos por colesterol,
que puede convertirse en cidos biliares, excretarse
directamente en la bilis o almacenarse. Estos residuos
tambin suprimen la sntesis interna de colesterol y
la regulacin por disminucin de los receptores de las
LDL.
Niveles de lipoprotena
y enfermedad
La comunicacin dinmica entre el hgado, los
intestinos y las lipoprotenas equilibra la sntesis
de colesterol que se requiere cada da. Aunque
los lpidos son esenciales para la estructura y el
funcionamiento de las clulas, se han correlacionado
niveles inusualmente elevados de ellos en el plasma,
con varias enfermedades, como diabetes mellitus,
lupus eritematoso, lipodistroas, hipotiroidismo y
aterosclerosis prematura. Los niveles elevados de
lpidos en plasma fomentan el depsito de grasas
en las paredes de los vasos sanguneos arteriales.
Estos depsitos se acumulan como placa y dan por
resultado el desarrollo de aterosclerosis. El colesterol
que llevan las LDL ha sido implicado en la formacin
de la placa aterosclertica. Se piensa que la HMG-
CoA es estimulada por macrfagos despus de que
el colesterol de la dieta llega a las clulas. La dieta
estadounidense promedio proporciona grandes
cantidades de colesterol proveniente de carne, huevos
y productos lcteos. En consecuencia, el nivel de
colesterol en plasma de muchos estadounidenses es
varias veces ms alto que el que se necesita para el
Hipolipidmicos 323
equilibrio metablico diario. Por consiguiente, no es
de sorprender que en esa cultura exista una incidencia
considerable de cardiopata coronaria (coronary heart
disease, CHD) y de aterosclerosis. Por lo general,
la aterosclerosis se maniesta clnicamente como
enfermedad de las arterias coronarias (coronary artery
disease, CAD), parapleja o hipertensin, cada una de
las cuales contribuye a la CHD.
Los factores de riesgo que se relacionan con el
desarrollo de la CHD son:
la edad (varones de ms de 45 aos, mujeres de
ms de 55 aos)
antecedentes de tabaquismo, hipertensin,
menopausia prematura, obesidad, medicamentos
contra la hipertensin
desequilibrio hormonal (diabetes mellitus,
hipotiroidismo)
peso (> 30% de sobrepeso)
estado de las lipoprotenas (HDL bajas, LDL
altas)
Por otra parte, el colesterol que transportan las HDL
parece ser protector. Se piensa que las personas
con niveles elevados de HDL son menos propensas
a la CHD, debido a la depuracin rpida de la
circulacin del colesterol y de las lipoprotenas ricas
en triglicridos. Cuando se dispone de HDL puede
intercambiarse su colesterol por triglicridos mediante
la accin de las protenas de transferencia lipdicas.
El lpido que transportan las HDL es descompuesto
fcilmente por el hgado (lipasa heptica), eliminado
del cuerpo y no se deposita en los tejidos. El colesterol
intercambiado puede as convertirse en cidos biliares,
ser eliminado a la bilis o ser almacenado. Los niveles
de HDL pueden elevarse con el ejercicio vigoroso, con
regmenes que incluyan pescado o complementos
dietticos con cidos grasos omega-3 poliinsaturados
(aceites de pescado) y el consumo moderado de
alcohol. Entre los factores que reducen las HDL se
encuentran tabaquismo, obesidad, dao heptico,
uremia e inanicin.
El nivel recomendado de colesterol circulante total
benco es inferior a 200 mg/dl (120 a 220 mg/dl),
con HDL de 35 mg/dl o ms y LDL de menos de 130
mg/dl. Los valores de colesterol en la poblacin van
de 120 a 330 mg/dl. Los valores de los triglicridos
circulantes varan con la edad y oscilan de 10 a 140
mg/dl antes de los 29 aos de edad, a 10 a 150, 160
o 190. El lmite superior aumenta con cada dcada,
es decir, de los 30 a los 39 aos de edad el lmite es
de 10 a 150 mg/dl, de los 40 a los 49 aos, de 10 a
160 mg/dl, y de ms de 50 aos, de 10 a 190 mg/dl.
Cuando el colesterol aumenta a ms de 240 mg/dl
y se acompaa de colesterol de LDL de 160 mg/dl,
se indica evaluacin del perl de lipoprotenas
como la modalidad teraputica ms adecuada.
Adems de la herencia, enfermedad y excesos en la
dieta, el colesterol y los triglicridos aumentan en
funcin de la edad. Aunque en Estados Unidos esto
probablemente se atribuye a mayor grasa en la dieta
de los ancianos, las personas de edad avanzada tienen
ms probabilidades de presentar cirrosis, renopata e
inamacin de hgado y pncreas. Aun sin evidencia
de cardiopata coronaria, los niveles de colesterol de
menos de 200 mg/dl que se acompaan de dos
factores de riesgo justican evaluacin del perl de
lipoprotenas y posible tratamiento medicamentoso.
Se ha mostrado en estudios clnicos grandes que la
reduccin de colesterol se relaciona con disminucin
de 20 a 30% de enfermedad de las arterias coronarias.
CONTROL DE LOS NIVELES
DE LPIDOS EN SANGRE
La identicacin de lpidos y lipoprotenas circulantes
es importante para vigilar la salud del paciente.
El anlisis de rutina de lpidos incluye valores en
ayuno de colesterol total, triglicridos y colesterol
de las HDL. El anlisis cuantitativo del colesterol en
suero no es una prueba de rutina y debe ordenarse
especcamente. Este anlisis identica los niveles
en circulacin de colesterol libre y de steres de
colesterol. Los triglicridos y el colesterol se miden a
partir de muestras de sangre en ayuno (12 a 14 horas),
y es importante que el paciente no haya consumido
alcohol en las ltimas 24 horas. Aunque en la
bibliografa se habla de niveles de lpidos en plasma,
o lipoprotenas plasmticas, las muestras que se
utilizan para anlisis de sangre son de suero. El suero,
que es el lquido que permanece despus de que se
ha permitido que la sangre coagule, es el lquido
preferido porque proporciona la cantidad ms grande
de colesterol (que antes se encontraba en circulacin)
y triglicridos para medir.
La electroforesis de lipoprotenas (separacin de
lipoprotenas) se realiza para caracterizar el perl
de lipoprotenas. Aunque se conoce como LDL y HDL,
la medicin de cada lipoprotena en la sangre es en
realidad como combinacin con el colesterol; es decir,
colesterol-HDL. De hecho, el colesterol-LDL se calcula
a partir de los valores para el colesterol total (total
cholesterol, TC), colesterol-HDL (HDL) y triglicridos
(TG), de la siguiente forma: LDL = TC HDL TG/5.
A partir de esta ecuacin se observa fcilmente que
cualquier cosa (dieta, medicamentos) que reduzca
el TC y el TG o que aumente la HDL, o ambos,
estimular la disminucin del colesterol-LDL (gura
29:1).
El diagnstico correcto de la hiperlipoproteinemia
primaria es crtico, porque el tratamiento de
los trastornos subyacentes suele corregir la
hiperlipidemia, y requiere restriccin en la dieta de
grasas saturadas, colesterol y carbohidratos. El control
de la dieta siempre es la primera lnea de defensa.
La Asociacin de Cardiologa, de Estados Unidos
recomienda un mtodo por pasos en el ajuste de la
dieta hacia el objetivo de 100 a 150 mg de consumo
324 Captulo 29
de colesterol diario, y grasa limitada a 20% de caloras
totales. Si la dieta no disminuye adecuadamente el
colesterol, se aaden varios agentes farmacolgicos
para reducir el nivel de lpidos en plasma, los cuales
se conocen como hipolipidmicos (vase el cuadro
29:1). El uso de estos medicamentos es secundario
al control adecuado de la dieta. Los frmacos de esta
clase se dividen en tres categoras, de acuerdo con
el sitio de reduccin del colesterol: secuestrantes del
cido biliar, inhibidores de la HMG-CoA reductasa y
alteracin diversa del metabolismo del colesterol.
SECUESTRADORES DEL CIDO BILIAR
Colestiramina, colestipol
y colesevelam
Las sales biliares se sintetizan a partir del colesterol,
y se liberan en el duodeno como parte de la bilis.
Su principal funcin es descomponer las grasas
ingeridas de la dieta en forma absorbible. Estas
sales se reciclan por la absorcin intestinal y su
almacenamiento en la vescula biliar. La colestiramina
(Questran) es una resina de intercambio de iones
que se combina en el conducto intestinal con las
sales biliares y el colesterol. Esta unin insoluble
previene la absorcin de sales biliares y colesterol, y
el resultado es mayor eliminacin de sales biliares,
colesterol y otras grasas en las heces. Los niveles
de lipoprotena de baja densidad y de colesterol se
reducen durante el tratamiento, aunque la sntesis
heptica de colesterol puede aumentar, ya que la
concentracin de colesterol en circulacin se reduce
porque se depura el colesterol del plasma. A la
primera semana de tratamiento se observan cambios
en los niveles de LDL, en tanto que los cambios del
colesterol circulante pueden tardar un mes. La accin
del colestipol es similar a la de la colestiramina. El
colestipol interere con la absorcin de cidos biliares
y colesterol del conducto intestinal.
Administracin de dosis
La colestiramina, 4 a 6 g por dosis, se mezcla con
jugo de fruta y se toma dos veces al da, antes de
las comidas. Aunque debe combinarse con agua, es
posible usar bebidas no carbonatadas, sopas lquidas
(caldo, no crema), pur de manzana o pia triturada
para suspender el polvo. La dosis oral de tabletas
de colestipol es 2 a 16 g/da en una toma o tomas
divididas. Los pacientes suelen comenzar con 2 g una
o dos veces al da, seguidos de 2 g una o dos veces
al da en intervalos de uno a dos meses, hasta que el
perl de lpidos sea aceptable. El colestipol se presenta
en tabletas o grnulos.
El colesevelam se recomienda para iniciar con tres
tabletas, dos veces al da, o seis tabletas, una vez al da
con los alimentos. Cada tableta contiene 625 mg de
medicamento activo, de modo que la dosis mxima es
ms de 3 g diarios.
FIGURA 29:1 Relacin de valores del colesterol-LDL a partir de niveles
medidos de colesterol total, triglicridos
y colesterol-HDL
LDL
=
TC

HDL
(TG/5)
Colesterol-LDL Colesterol total Colesterol-HDL Triglicridos divididos entre 5
Niveles sanguneos recomendados rr s 130 mg/dl = <200 mg/dl >35 mg/dl [edad relacionada 10190 mg/dl]
Antes del 240 mg/dl 15 mg/dl 140 mg/dl/5
control
de la dieta 197 mg/dl = 240 15 28
Despus del 180 mg/dl 35 mg/dl 140 mg/dl/ 5
control
de la dieta 117 mg/dl = 180 35 28
Hipolipidmicos 325
Efectos adversos
Los secuestrantes de cido biliar, como la
colestiramina, no se absorben del conducto
gastrointestinal (GI). Aunque no suelen ocurrir efectos
generalizados, las alteraciones GI (estreimiento) son
el efecto adverso ms comn, algunas veces grave y
acompaado de impaccin fecal, con agravamiento
de hemorroides existentes. En ciertos pacientes se
han informado cefalea, mareo y somnolencia. Debido
a que las dosis son grandes, puede haber nuseas y
vmito, y otros problemas GI. Con el uso continuo
del medicamento desaparecen el estreimiento, la
atulencia y las nuseas. El efecto adverso ms grande
con estos medicamentos es la obstruccin intestinal.
El colestipol ha producido elevaciones pasajeras de
la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanino
aminotransferasa (ALT) y de la fosfatasa alcalina.
INHIBIDORES DE LA HMG-COA
REDUCTASA
Estatinas
La lovastatina fue la primera en la clase de
medicamentos que inhiben la enzima HMG-CoA
reductasa. Esta enzima es la medida limitadora al
inicio de la sntesis del colesterol. La sntesis del
escualeno tambin se inhibe, de manera que la va
de colesterol se ve afectada principalmente, en tanto
que la produccin de mediadores esenciales del
crecimiento celular no lo es. Esta inhibicin reduce
las LDL en la circulacin que transporta colesterol.
Al disminuir los niveles en plasma de las LDL, se
reducen los niveles de colesterol plasmtico. De
igual manera, al disminuir las VLDL, se aminoran
los niveles plasmticos de triglicridos. Las LDL
pueden disminuirse en la circulacin al eliminar la
depuracin del plasma o por menor produccin. Al
mismo tiempo, en la circulacin se incrementan los
niveles plasmticos de colesterol-HDL.
Todos los medicamentos de esta clase
atorvastatina, uvastatina, lovastatina, pravastatina
y simvastatina tienen el mismo sitio de accin y
reducen de manera efectiva el colesterol total, y los
niveles en plasma de las LDL. Pese a que el efecto
en los lpidos en circulacin es observable a las dos
semanas de tratamiento, el benecio mximo requiere
hasta seis semanas de farmacoterapia. Cuando el
medicamento se interrumpe, la reduccin de los
niveles en plasma de las lipoprotenas desaparece
al cabo de seis semanas. Para mantener el benecio
teraputico se requiere, por lo tanto, de ajustes en la
dieta y tratamiento farmacolgico continuo.
Todos estos medicamentos se absorben bien
despus de la administracin oral. Sin embargo, la
lovastatina se absorbe mejor cuando se administra
con alimentos, ya que es un promedicamento
(inactivo) que se activa con el metabolismo heptico.
Todos los dems frmacos de esta clase se toman con
alimentos o sin stos, sin que ello inuya en su efecto
teraputico. Salvo por la pravastatina, todos tienen
alta anidad (95 a 98%) a la protena plasmtica.
Las dosis recomendadas de mantenimiento para los
inhibidores de la HMG-CoA reductasa se presentan en
el cuadro 29:1.
La lovastatina y la simvastatina se han usado con
xito en combinacin con la colestiramina para
reducir el colesterol. La teraputica de combinacin
CUADRO 29:1 Hipolipidmicos
DOSIS DIARIA
MEDICAMENTO USUAL ORAL
Secuestrantes del cido biliar
Inhibidores de la enzima HMG-CoA
Alteracin de lpidos y metabolismo de
lipoprotenas
Medicamentos de combinacin
Inhibidor de la absorcin de colesterol
326 Captulo 29
aminora drsticamente el colesterol y el
colesterol-LDL a niveles que no se obtienen con el
secuestrante de sales biliares o el inhibidor enzimtico
solo. Cuando se usa teraputica de combinacin, el
inhibidor de la HMG-CoA reductasa debe tomarse 4
a 6 h despus del secuestrante de cido biliar, para
evitar la posibilidad de que este ltimo se una al
inhibidor enzimtico mientras est en el conducto
intestinal. En la actualidad existe un producto que
combina la lovastatina con la niacina en una dosis
ja; el Advicor mezcla 500, 750 o 1 000 mg de niacina r
con 20 mg de lovastatina.
Antes de iniciar el tratamiento o aumentar la
dosis, deben realizarse pruebas del funcionamiento
heptico para conrmar el estado de la
alanino aminotransferasa (ALT) y la aspartato
aminotransferasa (AST). Debido a que esta clase de
medicamentos pueden elevar las enzimas hepticas,
los niveles en suero se repiten cada seis a 12 semanas
para evitar efectos adversos graves. En ocasiones, la
elevacin persistente de enzimas hepticas requiere
cesar el medicamento.
El lmite de efectos adversos incluye cefalea, mareo,
alteracin del gusto, insomnio, diarrea, atulencia,
calambres abdominales o dolor abdominal, o ambos,
y fotosensibilidad.
En virtud de que los inhibidores de la HMG-CoA
reductasa se absorben y son capaces de afectar
el metabolismo de los lpidos en diversos tejidos, el
promedio de efectos adversos es mayor que con otros
hipolipidmicos. Lo ms importante es la posibilidad
de mialgia y debilidad muscular. Las elevaciones
transitorias de la creatinfosfocinasa (creatine
phosphokinase, CPK) ocurren antes de la mialgia y
durante sta. La vigilancia peridica y atenta de
las enzimas sricas, incluidos el funcionamiento
heptico (AST, ALT) y la CPK, indicar la necesidad
de reducir la dosis para eliminar los efectos adversos.
Segn el perl mdico del paciente, es posible que
la elevacin persistente de las enzimas de la funcin
heptica o de la CPK, o ambas, requiera interrumpir el
medicamento.
Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa
representan un avance importante en el tratamiento
de las hiperlipidemias. Sin embargo, tienen el
potencial de alterar el metabolismo muscular. La
cerivastatina se retir recientemente del mercado
debido a preocupaciones de seguridad por la
evidencia de desintegracin muscular durante el
tratamiento crnico. La incidencia de este efecto
secundario de peligro de muerte (rabdomilisis)
fue considerablemente mayor con la cerivastatina
sola que con otras estatinas. La rabdomilisis es
un trastorno en que los contenidos de las clulas
del msculo esqueltico (enzimas, creatinina,
mioglobina) entran en la circulacin. El paciente
aqueja dolor y debilidad musculares, al tiempo que
presenta insuciencia renal cuando las molculas
grandes de mioglobina obstruyen el ujo renal
normal. Debe indicarse a los pacientes que toman
estatina que informen a su mdico si ocurre
hipersensibilidad o debilidad muscular.
Ha ocurrido sobredosis accidental con estos
medicamentos (hasta 6 g) en adultos y nios. No
se dispone de antdoto especco. Los pacientes se
recuperaron sin complicaciones con el uso de medidas
de apoyo generales para sobredosis de cualquier
medicamento.
Inhibidores de la absorcin
de colesterol
Uno de los medicamentos ms nuevos que reduce el
colesterol en suero, ezetimibe, tiene un mecanismo de
accin diferente al de los dems antihiperlipidmicos,
ya que acta en la supercie del intestino delgado
para bloquear la absorcin del colesterol de la dieta.
Esta actividad reduce la cantidad de colesterol que
se distribuye al hgado y facilita la depuracin de
colesterol de la sangre.
Su uso slo ha recibido aprobacin, 10 mg una
vez al da, o combinado con inhibidores de la HMG-
CoA reductasa o secuestrantes del cido biliar para
el tratamiento de hipercolesterolemia. El ezetimibe
puede tomarse junto con inhibidores de la HMG-CoA
reductasa sin que se impida su absorcin oral. Sin
embargo, debe tomarse dos a cuatro horas despus del
secuestrante para evitar interaccin por absorcin.
HIPOLIPIDMICOS DIVERSOS
cido nicotnico (niacina)
La niacina es una vitamina importante en el
metabolismo de los carbohidratos. Su deciencia
se relaciona con la pelagra. Sin embargo, en dosis
grandes, la niacina (en forma de cido nicotnico)
reduce los niveles de lpidos en plasma, as como el
nivel de las VLDL y las LDL, que son las lipoprotenas
responsables de transportar los triglicridos y el
colesterol de manera dependiente de la dosis. Al
mismo tiempo, el metabolismo de grasas en el
tejido adiposo se inhibe, y la lipasa de lipoprotenas
(descomposicin de triglicridos) se estimula. En
consecuencia, el nivel de lpidos en plasma se
reduce de manera considerable. Estos efectos en
las lipoprotenas son evidentes a los cuatro das de
tratamiento, y los efectos mximos se observan a
las tres a cinco semanas. Resulta interesante que las
frmulas de la vitamina afectan de manera diferente
a los lpidos en circulacin. La frmula de liberacin
inmediata aumenta las HDL, en tanto que la de
liberacin sostenida disminuye de preferencia el
colesterol total y las LDL. La niacina se administra
varias veces al da por va oral. Las dosis iniciales (100
mg tid) se incrementan en forma gradual a 1 a 2 g
tres veces al da. La dosis mxima suele ser de 8 g al
Hipolipidmicos 327
da. La niacina se ha usado en combinacin con el
colestipol y la lovastatina. La combinacin triple es
ms efectiva para reducir las LDL que la combinacin
dual de cido nicotnico con uno de los dems.
Entre los efectos adversos comunes se encuentran
nuseas, vmito, diarrea y vasodilatacin. La niacina
produce vasodilatacin, que se maniesta como
enrojecimiento de la piel y se acompaa de sensacin
de calor en el rostro y la mitad superior del cuerpo,
algunas veces con cosquilleo, prurito o cefalea.
Este efecto no es daino, pero los pacientes con
enrojecimiento quiz no lo toleren bien. Se aconseja
evitar beber lquidos calientes inmediatamente antes
de tomar la medicina para evitar vasodilatacin
potencial por los lquidos. La aspirina, que se toma
30 minutos antes de la dosis, tambin mitiga la
vasodilatacin en muchos pacientes.
Asimismo, la niacina incrementa los niveles de
cido rico en la sangre (hiperuricemia). Las personas
con niveles de cido rico elevados pueden presentar
sntomas de gota. El producto de liberacin sostenida
en dosis de ms de 2 g al da estimula ictericia,
aumento de la bilirrubina, nuseas y prolongacin
del tiempo de protrombina. Se piensa que estos
efectos se encuentran mediados por una alteracin
de la funcin heptica. La vigilancia peridica de las
enzimas hepticas proporcionar indicacin adecuada
de hepatotoxicidad.
Derivados del cido fbrico
El gembrozil y el fenobrato son derivados del
cido fbrico que reducen triglicridos y las VLDL, y
aumentan las HDL. El mecanismo de accin se dirige
a la produccin de triglicridos. Adems de inhibir la
descomposicin de grasas en triglicridos, inhiben
la produccin de triglicridos.
Ambos medicamentos se absorben bien del
conducto intestinal. La dosis oral de gembrozil por
lo general es de 600 mg, dos veces al da, en tanto que
la de fenobrato es de 54 a 160 mg diarios. Ambos
han sido aprobados para usarse en pacientes con
hipertrigliceridemia que no responden a la dieta, y
cuyos niveles de triglicridos pueden exceder los
1 000 mg/dl, en comparacin con el lmite normal
de 10 a 190 mg/dl, y se usan en combinacin con
otros medicamentos para facilitar la disminucin de
triglicridos que complementan la accin reductora
de colesterol del hipolipidmico.
Los efectos adversos comunes afectan el conducto
GI e incluyen nuseas, vmito, diarrea y atulencia.
Tambin pueden producir mareo y vista borrosa
que interere con la capacidad de realizar trabajo
manual delicado u operar maquinaria. Debido a que
en ocasiones los bratos causan dolor y debilidad
muscular, la combinacin con inhibidores de la
HMG-CoA reductasa potencia el desarrollo de
miopata y la elevacin considerable de los niveles
de creatinfosfocinasa. El gembrozil incrementa
la excrecin de colesterol en la bilis, lo cual da
por resultado formacin de clculos biliares. El
medicamento debe interrumpirse en caso de
colelitiasis o aumento de la creatinfosfocinasa.
Todos los hipolipidmicos se indican como
tratamiento complementario para la reduccin
de colesterol elevado en pacientes con
hipercolesterolemia y aumento de las LDL que no
responden adecuadamente a la dieta. Esta clase
de medicamentos se utiliza para disminuir las
lipidemias mixtas de origen primario o secundario, en
particular cuando los pacientes de alto riesgo no han
respondido a otros tratamientos; por ejemplo, en la
lipidemia diabtica y nefrtica.
La lovastatina y la pravastina, inhibidores de la
3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
reductasa, tambin se recomiendan para hacer ms
lenta la progresin de aterosclerosis coronaria con
cardiopata coronaria, a n de reducir el riesgo de
episodios coronarios agudos. La simvastatina y la
pravastatina se usan para aminorar el riesgo de
muerte por episodios coronarios, as como el riesgo de
infarto de miocardio agudo. La colestiramina tambin
se recomienda en el tratamiento de obstruccin biliar
parcial.
CONTRAINDICACIONES
Para los medicamentos de absorcin generalizada,
manifestaciones clnicas de hipersensibilidad,
enfermedad heptica activa o elevacin persistente
del funcionamiento del hgado, las enzimas son
contraindicaciones para el uso, o uso continuo, de
hipolipidmicos. Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-
metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa se
contraindican absolutamente durante el embarazo,
debido a su capacidad de inhibir el metabolismo
de lpidos esenciales en el feto en desarrollo. Pese a
que no se dispone de datos humanos, han ocurrido
malformaciones esquelticas en animales.
La dextrotiroxina se contraindica en pacientes
con angina, antecedente de infarto del miocardio,
arritmias cardiacas, insuciencia cardiaca congestiva,
hipertensin y embarazo.
Secuestrantes del cido biliar
La colestiramina se une a las vitaminas liposolubles
(A, D y K), el cido flico y muchos medicamentos,
lo cual reduce su absorcin GI. Es posible que se
necesiten complementos para evitar las deciencias
vitamnicas. Tambin se recomienda tomar
328 Captulo 29
cualquier otro medicamento una hora antes, o por
lo menos cuatro horas antes de la colestiramina
para evitar interacciones con el conducto intestinal
que demoraran o inhibiran la absorcin del
medicamento concomitante.
Inhibidores
de la 3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzima A (HMG-CoA) reductasa
El itraconazol aumenta el nivel de circulacin de
los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, y esto
predispone al paciente al desarrollo de efectos
adversos. El mecanismo propuesto es de competencia
con las enzimas hepticas. En pacientes que requieren
teraputica antimictica, debe cesarse el inhibidor
enzimtico de la reductasa hasta que se interrumpa
el tratamiento. El gembrozil no debe administrarse
con estos inhibidores. La eliminacin por la
orina y la unin de la protena de los inhibidores
enzimticos puede disminuir y dar por resultado
niveles ms elevados del medicamento circulante, y
la combinacin predispone al paciente a miopata
grave. En el cuadro 29:2 se presenta una lista de los
medicamentos especcos que han demostrado que
interactan con hipolipidmicos.
Consideraciones
de presentacin y alimentos
Por lo general, el medicamento se toma antes de
las comidas. La lovastatina debe administrarse con
alimentos para que se absorba la cantidad teraputica
mxima. La niacina puede ser tomada con alimentos
por personas que presentan malestar GI.
Los polvos se mezclan con bebidas, sopas, cereales
o frutas pulposas. Sin embargo, las tabletas de
colestipol no deben deglutirse enteras, ni triturarse ni
masticarse.
Debido a que el medicamento puede interferir con
otros, los frmacos concomitantes se toman una
hora antes o seis horas despus de los secuestrantes
del cido biliar. Los inhibidores de la HMG-CoA
reductasa que se usan en terapia de combinacin con
los secuestrantes del cido biliar deben tomarse 4 a 6
h despus de stos.
Efectos adversos
Es urgente noticar al mdico si al tomar estos
medicamentos hay sangrado de encas o del recto, as
como dolor muscular, hipersensibilidad, debilidad,
malestar o ebre.
Si con la dextrotiroxina se presenta dolor torcico,
sudacin, palpitaciones o exantema cutneo debe
noticarse al mdico de inmediato.
El gembrozil puede causar mareo y vista borrosa
que alteran el juicio en actividades que requieren
enfocar la concentracin o coordinacin. Esto debe
revisarse con los pacientes que necesitan conducir u
operar equipo pesado.
Los pacientes que presentan enrojecimiento
(sensacin de calor en el rostro y la mitad superior del
cuerpo) con el tratamiento con niacina deben evitar
lquidos calientes inmediatamente antes y despus de
ingerir el medicamento, para que la vasodilatacin se
precipite al mnimo. En los casos con enrojecimiento
persistente, puede ser til la aspirina, 300 mg 30
minutos antes de tomar la niacina.
Consideraciones previas
a la ciruga
Debido a su potencial de aumentar el sangrado,
la dextrotiroxina se interrumpe por lo menos dos
semanas antes de ciruga. En caso de que el paciente
consulte a otro mdico, o al cirujano bucal que
podra programar procedimientos quirrgicos,
se aconseja proporcionar informacin detallada
sobre su tratamiento con dextrotiroxina para evitar
complicaciones.
Uso en el embarazo
Los hipolipidmicos han recibido la categora B o C
del embarazo por la Food and Drug Administration
(FDA), salvo en el caso de los inhibidores de la HMG-
CoA reductasa, que son categora X. En virtud de que
la seguridad de uso durante el embarazo no se ha
determinado claramente mediante estudios clnicos
controlados, su uso slo se recomienda cuando hay
Administracin
de medicamentos
Hipolipidmicos 329
riesgo patente de evitar otras fuentes. El clobrato
y el gembrozil son en particular medicamentos
de categora C que no se recomiendan durante el
embarazo. Si es necesario mantener el colesterol
o los triglicridos bajos durante la gestacin, se
recomiendan secuestrantes del cido biliar en
relacin con otros medicamentos de absorcin
generalizada.
Los inhibidores de la 3-hidroxi-HMG-CoA reductasa
no deben tomarse durante el embarazo, por su e
capacidad de afectar el metabolismo y los factores
de crecimiento crticos en el feto en desarrollo. Es
necesario indicar a las pacientes que se embarazan
que lo notiquen de inmediato al mdico para que
pueda interrumpirse el medicamento e iniciar otro
tratamiento adecuado.
CUADRO 29:2 Interacciones medicamentosas
con hipolipidmicos
HIPOLIPIDMICO INTERACTA CON RESPUESTA
330 Captulo 29
Revisin del captulo
___ 1. Lpido de la dieta que normalmente se sintetiza en el cuerpo.
___ 2. Protena en el plasma que transporta triglicridos y colesterol.
___ 3. Niveles anormalmente elevados de lpidos en plasma.
___ 4. Lpido de la dieta que el cuerpo usa normalmente.
___ 5. Medicamento que se usa para reducir los niveles de lpidos en plasma.
1. Qu enfermedad se relaciona con la hiperlipidemia?
2. Cul es el enfoque principal para el tratamiento de la hiperlipidemia?
3. Cmo produce la lovastatina su efecto hipolipidmico?
4. Mencione los efectos adversos de la niacina.
5. En qu diere el mecanismo de accin del fenobrato contra el de la colestiramina?
6. Cul es la indicacin principal para el uso de gembrozil?
1. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden afectar la funcin heptica. Por ello, en ciertos momentos
durante la terapia con estos medicamentos deben realizarse pruebas de funcin heptica (ALT y AST).
Explique cundo deben realizarse estas pruebas.
2. Cuando algunos pacientes toman niacina presentan enrojecimiento persistente. Qu consejo es de utilidad
para los pacientes a los que esto les resulta intolerable?
3. Cules son los efectos adversos de la lovastatina?
a. colesterol
b. hiperlipidemia
c. hipolipidmico
d. lipoprotena
e. triglicrido
Hipolipidmicos 331
Conexin en Internet
Existen varios lineamientos disponibles en Internet que explican las repercusiones de los lpidos
sricos en el funcionamiento cardiovascular, que han sido preparados por diversas organizaciones
profesionales mdicas y cientcas, y la National Guideline Clearinghouse (NCG) las pone a
disposicin del pblico en www.guideline.gov, donde se encuentran lineamientos prcticos clnicos v
basados en pruebas. En el cuadro de bsqueda, escriba Cholesterol y aparecern ms de 60 referencias
que pueden revisarse e imprimirse. Este sitio renueva cada semana el ndice de lineamientos, de modo
que siempre es actual.
La Asociacin de Mdicos Familiares de Estados Unidos, en www.aafp.org proporciona acceso
a volmenes actuales y archivados de la revista American Family Physician (Mdico Familiar
Estadounidense), la cual presenta artculos de fcil comprensin sobre temas como el control del
colesterol y la prevencin de cardiopatas. En el sitio, dirjase al margen izquierdo y seleccione
American Family Physician Past Issues (Ejemplares previos de Mdico Familiar Estadounidense).
En el cuadro de bsqueda por tema (Search by Topic), escriba Cholesterol para ver todos los artculos
pertinentes de la revista.
Glatter, T. R. 1991. Hyperlipidemia: What do the numbers mean?
Hospital Medicine 27 (4):25.
Mosca, L. J. 2002. Optimal management of cholesterol levels and
the prevention of coronary heart disease in women. American
Family Physician 65 (2):217.
Safeer, R. S. 2002. Cholesterol treatment guidelines update. American
Family Physician 65(5):871.
332
30
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
anemia:
anemia aplsica:
anemia normoctica:
-ctico:
-crmico:
crnico:
cubierta entrica:
332
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Antianmicos 333
CAUSAS DE LA ANEMIA
Algunas anemias se heredan, ya que la sntesis de
la hemoglobina est controlada genticamente.
La anemia de Cooley y la anemia falciforme son
enfermedades hereditarias en las que la hemoglobina
es anormal y no puede transportar oxgeno de manera
eciente. Las anemias heredadas son enfermedades
crnicas que no se tratan ni curan con xito
mediante terapia de reemplazo farmacolgico. La
anemia tambin puede ser resultado de deciencia
en la cantidad de hemoglobina cuando el nmero de
eritrocitos en circulacin disminuye. La prdida de
sangre (hemorragia), el aumento en la destruccin
de eritrocitos (hemlisis) o la disminucin en
la produccin de stos reduce la cantidad de
hemoglobina circulante. La produccin de clulas
sanguneas normales puede deteriorarse cuando
la mdula sea est envenenada con sustancias
qumicas, como el benzeno o los medicamentos
contra el cncer. Sin embargo, la anemia ms comn
por deciencia es la ocasionada por falta de hierro,
cianocobalamina (vitamina B
12
) o cido flico.
Adems de reducir la produccin de eritrocitos, las
anemias por deciencias se relacionan con cambios
en el tamao y la forma de los eritrocitos y leucocitos.
Por este motivo, las anemias por deciencia se
clasican de acuerdo con la forma, o morfologa, y
el color de los eritrocitos.
Las anemias microcticas (micro- signica pequeo
y -ctico se reere a las clulas) se caracterizan
por eritrocitos inusualmente pequeos. Cuando
la anemia microctica se acompaa de deciencia
de hemoglobina, los eritrocitos se ven plidos
(hipocrmicos: hipo- se reere a menos de lo
normal y -crmico signica color). Las anemias
macrocticas (macro- signica grande) presentan
eritrocitos inusualmente grandes. Cuando se
interrumpe la produccin eritrocitaria, se liberan
en la circulacin clulas inmaduras grandes que se
conocen como megaloblastos (mega- tambin
signica grande). En las anemias megaloblsticas, las
clulas de la sangre parecen ser ms grandes, pero
los eritrocitos se encuentran normocrmicos (sin
cambio de color). En el cuadro 30:1 se presentan
los cambios morfolgicos que se relacionan con
diversas anemias. A diferencia de las anemias
heredadas, las anemias por deciencia responden
bien a la terapia de reemplazo. Una vez que se
identica la sustancia faltante y se restaura la dieta,
ceden los sntomas, al tiempo que la morfologa
y la produccin de clulas sanguneas regresa a la
normalidad.
factor intrnseco: protena necesaria para la
absorcin intestinal de la vitamina B
12
, cuya falta
produce anemia perniciosa.
hematnico: medicamento que contiene compuestos
de hierro, que se usan para incrementar la produccin de
hemoglobina.
hemoglobina: protena en los eritrocitos que
transporta oxgeno a todos los tejidos del cuerpo.
hipocrmico: estado en que el color de los eritrocitos
es menor al del ndice normal.
lavado gstrico: enjuague del estmago.
malabsorcin: capacidad inadecuada de absorber
sustancias nutritivas a travs del intestino.
mega-: prejo que signica grande.
megaloblasto: clula inmadura grande que an no
puede funcionar como eritrocito maduro.
micro-: prejo que signica pequeo.
morfologa: forma o estructura de una clula.
pernicioso: enfermedad de sntomas graves, que
puede ser fatal si no se trata.
quelato: accin qumica de una sustancia que le
permite unirse permanentemente a un ion de metal.
RBC: eritrocito (red blood cell).
334 Captulo 30
ANEMIA FERROPRIVA
La cantidad de hierro en el cuerpo se mantiene a un
nivel relativamente constante, entre 2 y 5 g. Las dietas
que incluyen carne, pescado o productos de soya
deben proporcionar una cantidad adecuada de hierro,
el cual se distribuye principalmente en los eritrocitos
o se almacena en tejidos como la mdula sea, el
bazo y el hgado. En virtud de que el cuerpo elimina
muy poco hierro todos los das, las reservas de ste se
conservan de manera ecaz. La deciencia de hierro
ocurre cuando se agotan las reservas internas del
mismo.
Desarrollo de la deciencia
Para mantener un equilibrio adecuado de hierro, el
Consejo de Investigaciones de la Academia Nacional
de Ciencias de Estados Unidos (National Academy of
Sciences Research Council) sugiere que las Porciones
Recomendadas en la Dieta (Recommended Dietary ((
Allowances, RDA) para el hierro sean entre 10 y 18
mg. Las RDA varan con la edad, el sexo y la salud
del individuo. Despus de los 20 aos de edad, los
varones sanos requieren consumir menos hierro que
las mujeres. No es fcil que se agoten las reservas de
hierro en varones, y cuando sucede, por lo general
obedece a hemorragia interna o enfermedad crnica
(carcinoma o lceras), ms que a una deciencia en la
dieta.
Por otra parte, las mujeres siempre estn
predispuestas a deciencia de hierro, principalmente
a causa de la prdida constante de hemorragia
durante cada periodo menstrual (en que llegan a
perderse 1 a 20 mg de hierro). Por este motivo, la
anemia ferropriva se presenta fcilmente en mujeres,
sobre todo en las que siguen dietas nutricionalmente
decientes. El embarazo y la lactancia tambin
contribuyen al desarrollo de anemia ferropriva.
Las mujeres y los nios de corta edad tambin
pueden tener deciencia de hierro por una alteracin
que recibe el nombre de pica, en la que las personas
comen sustancias inusuales, como barro y almidn de
lavandera. Cuando esta situacin contina durante
mucho tiempo, el barro y el almidn se unen al hierro
de la dieta, de modo que el hierro deja de absorberse
y con el tiempo se agotan las reservas internas de ste,
dando como resultado la anemia.
La deciencia crnica de hierro por cualquier
causa origina anemia hipocrmica microctica. Los
eritrocitos y la hemoglobina se ven afectados porque
el hierro es esencial para el transporte normal de
oxgeno. Las molculas de oxgeno son transportadas
por el hierro, que se une a la hemoglobina. En la
deciencia crnica de hierro, se deteriora gravemente
el funcionamiento de la hemoglobina.
CUADRO 30:1 Origen y tratamiento de las anemias eritrocitarias
CARACTERSTICAS
ORIGEN CAUSA ERITROCITARIAS TRATAMIENTO
Antianmicos 335
Hematnicos
La anemia ocasionada por falta nutricional de hierro
se corrige fcilmente con complementos orales. Los
hematnicos son medicamentos que contienen
principalmente compuestos de hierro (ferrosos), con
objeto de incrementar la produccin de hemoglobina,
y se expenden como productos que no requieren
receta mdica en tabletas, cpsulas y lquido. Muchos
complementos de hierro forman parte de una frmula
multivitamnica que contiene 100% de las RDA para
hierro. Sin embargo, varios de los hematnicos que
se presentan en el cuadro 30:2 contienen cinco a 20
veces las RDA para hierro. Los compuestos ferrosos,
como fumarato, sulfato y gluconato, se absorben
igualmente bien por va oral y son los frmacos de
eleccin. La adicin de cido ascrbico (vitamina C)
parece incrementar la absorcin intestinal del hierro.
Los pacientes con deciencia de hierro de largo
plazo quiz requieran 100 a 200 mg de hierro, tres
veces al da, durante seis meses. En comparacin, la
deciencia de hierro relacionada con el embarazo,
sobre todo en el ltimo trimestre, se corrige con 20 a
50 mg al da.
Algunas veces, la deciencia de hierro es ocasionada
por la incapacidad de tomar medicamentos orales o
de absorber hierro (malabsorcin). En estos casos
se administra por va intramuscular o intravenosa
dextrano frrico. La segunda es la va que por lo
general se preere porque hay menos dolor en el sitio
de inyeccin, adems de que la piel puede teirse
en el sitio de inyeccin. La dosis sugerida por el
fabricante se basa en el peso del paciente y su cifra de
hemoglobina. El uso parenteral de dextrano frrico
ha producido reacciones tipo analcticas. Antes de
la administracin de dextrano frrico, es necesario
evaluar al paciente para determinar si es sensible, con
objeto de evitar una reaccin analctica. El dextrano
frrico nicamente debe usarse en pacientes en los
que haya una indicacin claramente establecida de
intolerancia a los complementos orales, o en quienes
haya deterioro de la absorcin gastrointestinal (GI).
El dextrano frrico es incompatible en soluciones que
contienen oxitetraciclina.
CUADRO 30:2 Frmulas de hierro
HIERRO OTROS INGREDIENTES
336 Captulo 30
Los complementos de hierro, incluida la
administracin parenteral, han sido aprobados para
prevenir y tratar la anemia ferropriva producida por
cualquier causa, pero no tienen valor teraputico
comprobado en el tratamiento de anemias causadas
por deciencia de otras vitaminas o minerales.
Los efectos secundarios ms comunes de los
hematnicos orales son irritacin gstrica,
nuseas y estreimiento. Se recomienda tomar los
complementos cuando el estmago est vaco para
optimizar la absorcin. Sin embargo, en pacientes
sensibles la irritacin gstrica puede ser intensa. En
caso de irritacin gstrica, se reduce el complemento
de hierro o se toma con alimentos. La liberacin
demorada y las frmulas de hierro con cubierta
entrica reducen la irritacin gstrica, porque
lo liberan en el intestino grueso. Por desgracia, el
hierro entonces no se absorbe bien, adems de que
estas presentaciones son ms costosas que los dems
complementos. Debe advertirse al paciente que no
mastique ni triture estas frmulas antes de deglutirlas.
En trminos generales, las frmulas especiales no
ofrecen ninguna ventaja respecto de otras frmulas
hematnicas disponibles. Algunos hematnicos
contienen un ablandador de heces que acta contra
el estreimiento, en tanto que otros contienen un
anticido para aliviar las nuseas.
Se recomienda tomar las frmulas lquidas
de hierro con jugo o agua para evitar teir los
dientes. Puede aconsejarse al paciente que tome el
preparado con pajilla para disminuir la posibilidad de
tincin.
En dosis teraputicas, el hierro no absorbido se
elimina en las heces, lo cual ocasiona que stas se
vean negras y alquitranadas. Este efecto no debe
confundirse con sangre en las heces, ya que tanto la
terapia con hierro como la sangre oculta producen
la misma apariencia fecal. La sobrecarga de hierro
(exceso de almacenamiento) rara vez ocurre con el
tratamiento. Sin embargo, es posible que se suscite
toxicidad aguda a causa de sobredosis accidental o
envenenamiento. Por lo general, el envenenamiento
con hierro se observa en nios a quienes atraen
las tabletas de colores y los lquidos con sabor
que contienen hierro. En dosis txicas (0.3 a 1
g), el hierro erosiona el revestimiento estomacal,
causa dolor, hemorragia y vmito. En casos
graves se observa acidosis, hipotensin y colapso
cardiovascular. El tratamiento de toxicidad aguda
incluye lavado gstrico (enjuague del estmago)
con mesilato de deferoxamina (5 a 10 g), el cual
se une, o quela, al hierro, de modo que ste no se
absorba.
Las interacciones farmacolgicas con los hematnicos
son pocas. Sin embargo, las tetraciclinas y
anticidos que se toman de manera simultnea con
complementos orales de hierro reducen la absorcin
de ste porque quelan el hierro. La absorcin de la
tetraciclina tambin disminuye. Asimismo, mediante
un mecanismo diferente de accin, la cimetidina
reduce la absorcin del hierro. Estos productos
no deben tomarse al cabo de dos horas de cada
uno. Las sales de hierro reducen la absorcin de
la penicilamina, las quinolonas, la metildopa y la
levodopa. Se ha informado que el alopurinol aumenta
la absorcin de hierro oral, y que el cido ascrbico
(vitamina C, 200 mg por 30 mg de hierro) estimula
la absorcin de hierro del conducto GI. El caf, el
t, la leche y los huevos aminoran la absorcin del
hierro de la dieta, y se desconoce el efecto clnico
relacionado con estos alimentos y los complementos
orales de hierro.
DEFICIENCIA DE CIANOCOBALAMINA
La cianocobalamina (vitamina B
12
) se encuentra en
productos de la dieta, como carnes, huevos, leche
y mariscos. Los lactantes reciben una provisin
adecuada de esta vitamina (0.3 a 2 g) en la leche
materna. La RDA en adultos es de 3 g.
Desarrollo de la deciencia
Es difcil que en adultos haya deciencia de
cianocobalamina por reduccin en el consumo de la
dieta, ya que esta vitamina se almacena de manera
tan eciente en el hgado que por lo general agotar
las reservas internas requiere seis a 10 aos. Sin
embargo, quienes siguen dietas vegetarianas estrictas
necesitan complemento vitamnico. El embarazo y
la lactancia tambin aumentan el requerimiento de
cianocobalamina. La deciencia de esta vitamina
suele observarse cuando el proceso de absorcin
es interrumpido por la incapacidad de sintetizar
el factor intrnseco, por enfermedad, ciruga o
infeccin. El estmago secreta una protena que se
conoce como factor intrnseco, que transporta la
cianocobalamina al leon, donde es absorbida. Por
consiguiente, la absorcin intestinal de la vitamina
depende de la presencia del factor intrnseco.
Algunas personas carecen de la capacidad de
sintetizar este factor, y por consiguiente presentan
deciencia de cianocobalamina y desarrollan
anemia perniciosa, la cual puede ocurrir en adultos
despus de gastrectoma (extirpacin del estmago),
cuando las porciones secretorias del estmago estn
Antianmicos 337
daadas por carcinoma gstrico o se han extirpado
quirrgicamente. La absorcin de cianocobalamina
tambin disminuye en presencia de crecimiento
excesivo crnico de bacterias intestinales o tenia, o
cuando los parsitos utilizan la vitamina antes de que
sea absorbida por el intestino.
Caractersticas de la deciencia
La anemia megaloblstica resulta de la deciencia
de cianocobalamina. Muchos tejidos se ven
afectados, porque esta vitamina es esencial para
la sntesis normal de nucleoprotena (cido
desoxirribonucleico [deoxyribonucleic acid, DNA]). La
sntesis del DNA y la divisin celular en particular
requieren cianocobalamina y cido flico, ya que
ambos contribuyen a la formacin del cido
N
10
-metiltetrahidroflico (FH
4
), que es necesario
para sintetizar los precursores de la nucleoprotena
del DNA. La deciencia de cianocobalamina (y de
cido flico) causa cambios en todas las clulas en
divisin, lo cual produce macrocitos y megaloblastos.
El sistema de formacin de sangre (hematopoyesis)
reeja estos cambios al hacer circular plaquetas
grandes, y eritrocitos y leucocitos grandes, con poco
tiempo de vida.
La cianocobalamina es esencial para la formacin
de las vainas de mielina que rodean a los nervios
perifricos y a la mdula espinal. En este proceso
bioqumico intervienen cidos grasos y lpidos,
que son incorporados en la vaina de mielina. En
la deciencia de cianocobalamina, las vainas de
mielina no se forman debidamente, lo cual causa
degeneracin nerviosa y cambios neurolgicos.
La degeneracin se observa primero a lo largo de
los nervios perifricos, de modo que se produce
parestesia (entumecimiento, sensacin de punzadas
de aller). Con el tiempo se degeneran porciones de
la mdula sea, lo cual origina coordinacin muscular
deciente y debilidad muscular, con atroa ptica y
glositis (lengua rojiza, lisa, adolorida y rolliza). Los
pacientes con deciencia pueden presentar cambios
en el estado de nimo, que van de nerviosismo a
psicosis. Si la deciencia de esta vitamina persiste
durante varios aos, los cambios neurolgicos se
tornan irreversibles. El diagnstico especco de
cianocobalamina se conrma mediante la prueba de
Schilling. La cianocobalamina radiactiva (0.5 g) se
administra por va oral, y la orina se recolecta durante
24 horas. Al da siguiente los pacientes reciben
cianocobalamina radiactiva ms factor intrnseco,
y se recolecta nuevamente la orina. Los sujetos con
anemia perniciosa no eliminan la cianocobalamina
en la orina, en ausencia de factor intrnseco.
La cianocobalamina ha sido aprobada para usarse
ante la deciencia de vitamina B
12
(anemia
perniciosa), o para prevenir la deciencia, en
los casos en que la enfermedad o el estado fsico
aumente el requerimiento de esta vitamina. Las
indicaciones mdicas ms comunes para su uso son:
embarazo, hemorragia, neoplasia, posgastrectoma y
hepatopata o renopata.
Frmulas
La cianocobalamina (vitamina B
12
) se expende en
tabletas y en solucin inyectable. Las frmulas orales
que contienen menos de 50 g son principalmente
complementos para deciencias de base nutricional.
Las soluciones inyectables de esta vitamina se
administran por va intramuscular o subcutnea,
30 g al da hasta por 10 das, seguidos de 100
a 200 g al mes, hasta que ocurra remisin. A
partir de entonces, 100 g al mes son sucientes
para mantener la remisin. Debe indicarse a los
pacientes con anemia perniciosa que necesitarn
inyecciones mensuales por el resto de su vida. La
hidroxicianocobalamina es una frmula inyectable
de la vitamina que tiene accin ms larga que la
cianocobalamina, porque es muy afn a las protenas.
Sin embargo, no tiene ventaja importante respecto de
la cianocobalamina para el tratamiento de la anemia
perniciosa. En el caso de las frmulas parenterales,
debe evitarse la administracin intravenosa porque se
relaciona con la eliminacin de la vitamina, antes de
que se logre la respuesta teraputica.
Varias de las presentaciones que se expenden sin
receta mdica, sobre todo las vitaminas mltiples,
contienen cianocobalamina que va de 1 a 25 g
por tableta. En el cuadro 30:3 se presentan los
nombres comerciales de algunas de estas frmulas.
En personas con desnutricin y en pacientes
geritricos, los complementos orales (1 g al da)
pueden ser bencos. El nico valor teraputico
de la cianocobalamina es para el tratamiento de
la anemia perniciosa o deciencia de la vitamina.
No se ha comprobado que sea un remedio en la
hepatitis, inapetencia, alergias, esterilidad, psicosis y
envejecimiento, para los cuales suele administrarse.
Tampoco tiene toxicidad conocida. Los riones
eliminan toda la vitamina que no puede usarse.
Se ha informado que la absorcin de cianocobalamina
disminuye por interacciones farmacolgicas con
la colchicina, neomicina, cido aminosaliclico y
el potasio de liberacin programada. El consumo
crnico y considerable de alcohol (durante ms de
dos semanas) puede producir absorcin deciente
de la cianocobalamina. El cloranfenicol y otros
medicamentos que suprimen la mdula sea
intereren con la maduracin de los eritrocitos,
338 Captulo 30
de modo que la vitamina B
12
no funciona en estas
clulas, y el resultado se maniesta como respuesta
teraputica inadecuada a la vitamina B
12
. Los
medicamentos para las lceras (antagonistas del
receptor H
2
, cimetidina) disminuyen el cido gstrico,
de modo que la vitamina B
12
no puede combinarse
con el factor intrnseco gstrico disponible, lo cual
deteriora la absorcin de esta vitamina, aunque sin
inhibirla totalmente.
DEFICIENCIA DE CIDO FLICO
La RDA para cido flico (400 g) se satisface con la
inclusin en la dieta de vegetales verdes con hojas
y carne. La deciencia de cido flico (folatos) es
comn, porque las personas no complementan sus
dietas adecuadamente con vegetales. Por otra parte,
aun las dietas bien equilibradas son decientes en
CUADRO 30:3 Frmulas de cianocobalamina (vitamina B
12
)
CIANOCOBALAMINA, g OTROS INGREDIENTES
Antianmicos 339
folato porque el calor requerido para enlatar y cocinar
destruye al cido flico. Por este motivo se considera
que los folatos son inestables con el calor. Hay varios
estados que aumentan el requerimiento de cido flico.
El embarazo, la anemia hemoltica, artritis reumatoide
y el hipertiroidismo, en particular, se relacionan con
aumento en la produccin de clulas de la sangre que
necesitan cido flico para su sntesis.
Funcin del cido flico
El cido flico es esencial para el crecimiento y la
reproduccin de las clulas porque es necesario para
la sntesis de protenas. Se utiliza en la sntesis de
timidina, elemento esencial en la nucleoprotena
DNA. Por otra parte, la sntesis de aminocidos
requiere de una forma activada del cido flico
que se conoce como FH
4
(vase la gura 30:1). Por
consiguiente, las deciencias de cianocobalamina
y cido flico producen anemias idnticas. La
deciencia de folato se relaciona con anemia
macroctica (la megaloblstica). Para el tratamiento de
la deciencia de folato se usan frmulas orales de
cido flico en dosis de 0.1 a 1 mg al da. Estos
productos de cido flico se expenden con receta
mdica (cido flico o Folvite) o sin ella (bajo
el nombre de cido flico). Existen frmulas
parenterales (cido flico, Folvite) (IM, IV, SC)
para pacientes con anemia grave o deterioro de la
absorcin gastrointestinal. No se conocen toxicidades
con el cido flico, y rara vez ocurren reacciones
alrgicas.
El cido flico ha sido aprobado para usarse en casos
de anemia megaloblstica debida a deciencia de
folato, la cual puede ser ocasionada por nutricin
inadecuada en lactantes, nios o adultos, o por
mayor requerimiento en el embarazo. La Food and
Drug Administration (FDA) ha designado al cido
flico como categora A del embarazo, debido a su
funcin crtica en el desarrollo fetal. El estado del
folato en el embarazo se relaciona directamente con
desarrollo neural adecuado, y su deciencia aumenta
el potencial de deciencia del tubo neural (neural tube
decit, NTD). t
Contraindicaciones
El cido flico nunca debe administrarse para
el tratamiento de anemia por deciencia de
cianocobalamina (vitamina B
12
). La administracin de
cido flico para la deciencia de cianocobalamina
revertir la produccin de clulas megaloblsticas.
Por consiguiente, la anemia se corregir. Sin embargo,
debido a que el cido flico no ejerce efecto alguno en
la sntesis de mielina, no puede revertir los cambios
neurolgicos que acompaan a la deciencia de
cianocobalamina, y el dao continuar hasta que
sea irreversible. En caso de anemia megaloblstica,
los pacientes se someten a pruebas que diagnostican
especcamente la causa de la anemia, de modo que
pueda iniciarse la terapia apropiada de reemplazo.
El cido flico no es ecaz en el tratamiento de la
anemia aplsica o normoctica.
Las interacciones farmacolgicas con cido flico
pueden disminuir la absorcin del folato o la
produccin de FH
4
. Los anticonvulsivos como
la fenitona, la primidona, los barbitricos y los
anticonceptivos orales intereren con la absorcin
intestinal del cido flico mediante mecanismos que
an no se han determinado. Esta disminucin en
FIGURA 30:1 Va de produccin del cido tetrahidroflico (FH
4
)
Dihidrofolato
reductasa*
cido
flico
*inihibida por
metotrexato
trimetoprim
pirimetamina
(derivados activos del
cido tetrahidroflico)
Vit B
12
requerida
cido N
5
-metiltetrahidroflico
Aminocidos
Timidina
Purinas
Histidina
340 Captulo 30
la absorcin del cido flico rara vez causa anemia
megaloblstica de importancia clnica. Sin embargo,
se ha informado aumento de la frecuencia de
convulsiones y reducciones en las concentraciones
sricas de fenitona en pacientes que reciben 15 a
20 mg de cido flico al da. El uso a largo plazo de
aspirina, salicilamida y cafena se ha relacionado con
alteracin de la absorcin de folato.
Algunos medicamentos, como metotrexato
(antineoplsico), trimetoprim y pirimetamina
(antipaldico) bloquean la formacin de FH
4
, porque
inhiben a las enzimas que convierten el cido flico
en cido tetrahidroflico (gura 30:1). El tratamiento
para anemias causadas por disminucin del uso de
cido flico (interferencia con la va metablica
que produce FH
4
) consiste en calcio de leucovorina
(cido folnico), un derivado de FH
4
. Este compuesto,
que tambin se conoce como factor citrovorum, se
obtiene slo con receta mdica y se administra por
va oral o intramuscular. Para el tratamiento de la
anemia megaloblstica se requiere hasta 1 mg de
leucovorina al da. Este compuesto se contraindica
en el tratamiento de la anemia perniciosa y de otras
anemias relacionadas con la vitamina B
12
porque
el cido folnico no inuye en las vas de mielina
dependientes de la vitamina B
12
. La leucovorina
tambin se usa para prevenir o tratar la toxicidad
grave de dosis masivas de metotrexato en el
tratamiento clnico de neoplasias resistentes.
ERITROPOYETINA
La eritropoyetina es una protena que normalmente
producen los riones, y que participa en la
homeostasis de los eritrocitos. En respuesta a
los cambios en la oxigenacin de los tejidos, la
eritropoyetina estimula la produccin de eritrocitos
en la mdula sea, lo cual proporciona ms medios
para transportar oxgeno a los tejidos, y con ello
se mejora la oxigenacin. La epoetina alfa (EPO)
es una glucoprotena sinttica que se produce
mediante tecnologa de DNA recombinante. Sus 165
aminocidos simulan la actividad de la eritropoyetina
endgena para estimular la produccin eritrocitaria
y aumentar el hematcrito y la hemoglobina en
pacientes anmicos.
La eritropoyetina ha sido aprobada para usarse en
insuciencia renal crnica, quimioterapia de cncer o
en pacientes con dilisis en los que el hematcrito y
la hemoglobina conrman la existencia de un estado
anmico. La anemia relacionada con zidovudina
en pacientes con HIV es otra indicacin para la
eritropoyetina. En tales casos, la anemia constituye
una amenaza para la salud del paciente u obliga
a transfusiones frecuentes para mantener niveles
adecuados de hematcrito y hemoglobina, o ambas
cosas. El objetivo de la terapia es reducir la necesidad
de transfusiones frecuentes, as como proporcionar
oxigenacin adecuada a los tejidos.
Administracin de dosis
La eritropoyetina se administra por inyeccin IV
o SC, 100 a 300 mg/kg, tres veces a la semana. La
dosis vara de acuerdo con la indicacin mdica para
el tratamiento. Despus de ocho semanas se puede
ajustar, con base en valoracin del hematcrito y la
hemoglobina. Los valores de hematcrito superiores
a 40% indican que es necesario reducir la dosis a los
niveles de hemoglobina siolgica de 36%, lo cual
reviste importancia particular en el tratamiento de
pacientes con cardiopata existente (insuciencia
cardiaca congestiva) que no pueden tolerar un
aumento del volumen circulatorio. Los pacientes que
no responden a la dosis de 300 mg/kg tal vez tampoco
respondan a la eritropoyetina.
Las personas con anemia grave, o anemia por
deciencia de hierro, folato, vitamina B
12
, o ambos,
no son candidatos para recibir tratamiento con
eritropoyetina, ya que estas anemias obligan al
reemplazo adecuado del factor deciente hasta que la
morfologa y el recuento total de eritrocitos regrese a
lo normal.
Las frmulas de eritropoyetina no pueden
congelarse ni agitarse vigorosamente porque la
accin mecnica descompondr (desnaturalizar)
la glucoprotena. En trminos generales, no
debe aadirse eritropoyetina a otra solucin
medicamentosa. Sin embargo, puede agregarse
alcohol benzilo a 0.9% para reducir al mnimo el
malestar de la inyeccin, y para que acte como
bacteriosttico.
Efectos adversos
La gama de efectos adversos que se relaciona
con la eritropoyetina reeja los sntomas de la
enfermedad subyacente y no siempre puede atribuirse
directamente a la eritropoyetina. Entre los efectos ms
comunes se encuentran cefalea, artralgia, nuseas,
hipertensin (pacientes en dilisis) y diarrea. Un
buen nmero de pacientes que reciben eritropoyetina
estn en dilisis programada, y tienen hipertensin
como parte de su enfermedad crnica. Los exantemas
cutneos, indicativos de hipersensibilidad, son
benignos y pasajeros. No se desarrollan anticuerpos
a la eritropoyetina, lo cual hace que la posibilidad
de reacciones de hipersensibilidad sea mnima. En
algunos pacientes han ocurrido convulsiones, lo cual
hace necesario advertir a los enfermos ambulatorios
que eviten conducir u operar maquinaria pesada
durante el periodo de tratamiento.
Antianmicos 341
Administracin
de medicamentos
342 Captulo 30
Revisin del captulo
___ 1. Forma de la estructura de una clula.
___ 2. Estado en que disminuye la funcin de transporte de
oxgeno de los eritrocitos.
___ 3. Tableta con cubierta que permite su paso a travs del
estmago sin disolverse.
___ 4. Enfermedad con sntomas graves, que si no se trata puede ser fatal.
___ 5. Protena de los eritrocitos que transporta oxgeno a todos
los tejidos del cuerpo.
___ 6. Eritrocito grande e inmaduro.
___ 7. Medicamentos que contienen compuestos de hierro y que
se utilizan para aumentar la produccin de hemoglobina.
Relacione la denicin en la columna izquierda con el prejo o sujo adecuado de la columna derecha.
___ 8. Prejo que signica grande.
___ 9. Prejo que signica pequeo.
___ 10. Sujo que signica clulas.
___ 11. Sujo que signica color.
1. Cmo se producen las anemias?
2. Describa los cambios celulares que se presentan en personas anmicas.
3. Qu tipos de anemias responden a la farmacoterapia?
4. Cul es la causa ms comn de la anemia hipocrmica microctica?
5. Cmo puede aliviarse la irritacin gstrica que se relaciona con hematnicos orales?
6. Cul es el antdoto para la toxicidad aguda con hierro?
7. Cmo se absorbe la cianocobalamina? Cmo se produce la deciencia?
8. Describa la anemia que se relaciona con deciencia de cianocobalamina.
a. anemia
b. cubierta entrica
c. hematnico
d. hemoglobina
e. megaloblasto
f. morfologa
g. pernicioso
a. crmico
b. ctico
c. mega
d. micro
Antianmicos 343
9. Cmo se diagnostica la deciencia de cianocobalamina?
10. Cundo es til la terapia con cianocobalamina?
11. En qu diere la anemia por deciencia de cido flico de la anemia por deciencia de cianocobalamina?
12. En el tratamiento de la anemia megaloblstica son intercambiables el cido flico y la cianocobalamina?
Por qu?
13. Cmo se produce la deciencia de folato?
14. Cundo es teraputicamente til el calcio de leucovorina?
1. Una de sus funciones es recordar a los pacientes la posibilidad de interacciones con otros medicamentos que
estn tomando. Por qu se recomienda no tomar complementos de hierro con tetraciclina?
2. A la Sra. Bez, que ha estado en tratamiento para epilepsia desde 1989, se le recet un complemento de
cido flico. Por qu se debe preguntar a la paciente si todava est tomando Dilantin? Cmo puede este
medicamento afectar el tratamiento de folato?
3. Explique por qu no se debe administrar de rutina vitamina B
12
a los pacientes que presenten sntomas
crnicos de anemia y perl hematolgico de clulas grandes e inmaduras, congruentes con deciencia de
vitamina B
12
.
4. A una paciente se le recet Procrit. Cules son los efectos adversos que se relacionan con este medicamento?
5. Por lo general, la toxicidad con hierro ocurre en un grupo especco de personas. Cul grupo es el ms
susceptible y por qu?
6. Qu sugerencias hara usted para aumentar el acatamiento de los pacientes a sus medicamentos?
344 Captulo 30
Conexin en Internet
El cido flico y la cianocobalamina son cofactores tan primordiales que existen varios sitios de
Internet para ensear a todos sobre su importancia, en particular a inicios del desarrollo. Los Centers
for Disease Control, CDC, la March of Dimes y el Consejo Nacional de cido Flico de Estados
Unidos han organizado la Campaa Nacional del cido Flico para promover su uso, con objeto de
prevenir espina bda y anencefalia, defectos congnitos graves. El objetivo de la campaa es instruir
a todas las mujeres que tienen posibilidades de embarazarse para que consuman diariamente 400
microgramos (400 g) de cido flico sinttico con una dieta saludable. Esta informacin, bajo el
ttulo Why Folic Acid is So Important (Por qu el cido flico es tan importante) se encuentra en t
www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/default.htm.
La Campaa de Concientizacin sobre el cido Flico en Carolina del Norte la lleva a cabo
el Consejo de cido Flico de Carolina del Norte en www.getfolic.com, y proporciona a los
consumidores y profesionales de la salud boletines y actualizaciones para motivar a los pacientes a
adoptar conductas ms saludables. Se ha demostrado en estudios que una recomendacin sencilla de
un profesional de la salud es una razn importante para que las mujeres tomen complementos. Los
pacientes valoran la opinin de su mdico.
Entre los sitios que proporcionan informacin sobre anemia ferropriva se encuentran
www.irondeciency.org y www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000584.htm. La Biblioteca
Nacional de Medicina (nlm.nih.gov) proporciona excelentes descripciones a color de las clulas
de la sangre que son afectadas por deciencia de hierro. En www.cdc.gov./epo/mmwr/preview/
mmwrhtml/00051880.htm se presentan recomendaciones para prevenir y controlar este tipo de
deciencias.
En www.cc.nih.gov/ccc/supplements/vitb12.html se proporciona informacin sobre la vitamina B
12
,
as como un extenso cuadro de fuentes de esta vitamina en los alimentos.
Abramson, S. D. 1999. Common uncommon anemias. American
Family Physician 59 (4):851. (access online at www.aafp.org)
Cerrato, P. L. 1991. Your patients anemicbut the problem isnt iron.
RN 54:61. N
Oral cobalamin for pernicious anemia? 1991. Nurses Drug Alert 15:12. t
Wimberley, T. H. 1991. Iron preparations: Its elementary, my dear.
Pediatric Nursing 17:274. g
6
31
Antialrgicos y antihistamnicos
32
Broncodilatadores y el tratamiento
del asma
345
346
31
ENFOQUE DEL CAPTULO
antialrgico:
antgeno:
antihistamnico:
asma:
dermatitis:
dermatitis eccematoide:
eritema:
histamina:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Antialrgicos y antihistamnicos 347
ACCIN DE LA HISTAMINA
La histamina se encuentra en todo el cuerpo en los
mastocitos y leucocitos baslos. Las concentraciones
ms grandes de mastocitos se localizan en los
pulmones, el conducto gastrointestinal (GI) y la piel.
Cuando un antgeno entra en contacto con la piel
o los pulmones, o ingresa al torrente sanguneo de
personas sensibilizadas, los mastocitos y los baslos
liberan de inmediato histamina en la sangre. La
histamina entonces interacta con los receptores de
membrana en ciertos tejidos para producir sntomas
de alergia.
Hay dos tipos de receptores que se relacionan con
la histamina: los H
1
y los H
2
. La histamina interacta
con los receptores H
1
, que se localizan en los vasos
sanguneos, el msculo liso bronquiolar y el msculo
liso intestinal, para mediar las reacciones alrgicas. La
intensidad de los sntomas alrgicos es proporcional a
la cantidad de histamina liberada.
Los receptores H
2
se localizan en el estmago, el
corazn, los vasos sanguneos y el tejido uterino. La
respuesta ms importante mediada por los receptores
H
2
es mayor secrecin de cido gstrico, respuesta
que no suele relacionarse con alergias. Sin embargo,
la accin de estos receptores es de importancia clnica
en el tratamiento de las lceras gastrointestinales (GI)
y se describir en el captulo 33.
Efectos vasculares
Por lo general, la histamina produce un descenso
pasajero de la presin arterial porque dilata los vasos
y los capilares sanguneos pequeos. Con grandes
concentraciones de histamina, esta baja puede
producir hipotensin y colapso circulatorio. La
dilatacin de los vasos sanguneos cerebrales estimula
a los receptores de dolor en el crneo, y esta accin
explica la cefalea palpitante que se conoce como
cefalalgia histamnica. La dilatacin capilar en la piel
da por resultado enrojecimiento localizado que recibe
el nombre de eritema.
prolctico: proceso o medicamento que previene el
inicio de sntomas (o enfermedad) a causa de exposicin,
antes de que ocurra el proceso reactivo.
sensibilidad: inducir o desarrollar una reaccin a
sustancias naturales (alergenos), como consecuencia de
exposicin repetida.
xerostoma: sequedad de la cavidad bucal a causa
de inhibicin de la accin de humidicacin natural de
las secreciones de las glndulas salivales o aumento de la
secrecin de moco salival, ms que material seroso.
348 Captulo 31
La histamina tambin causa que se fuguen
lquidos y protenas de los capilares. Cuando esto
ocurre en las membranas mucosas de la nariz, se
presenta congestin nasal. Cuando esta fuga sucede
en la piel, se produce edema, ronchas o urticaria.
Hay prurito y dolor, porque la histamina irrita las
terminaciones nerviosas sensoriales. El eritema y el
edema ocasionados por la histamina en la piel reciben
el nombre de respuesta de Lewis.
Efectos extravasculares
en el msculo liso
La histamina produce contraccin del msculo
liso del intestino y de los bronquiolos al estimular
los receptores H
1
. La contraccin del msculo
liso intestinal da por resultado alteraciones en la
actividad muscular. La contraccin del msculo liso
bronquiolar causa broncoconstriccin, que diculta la
respiracin.
Los humanos son ms sensibles a la constriccin
bronquiolar que produce la histamina que a las
alteraciones en la actividad intestinal. Las personas
con enfermedades pulmonares (asma y ensema) son
en particular sensibles a las acciones respiratorias de la
histamina.
Efectos cardiacos
La histamina produce diversos efectos en el corazn
que se relacionan directamente con la cantidad
de histamina presente. Por lo general produce
frecuencia cardiaca rpida; sin embargo, a niveles
elevados de histamina (choque de histamina), se
altera la conduccin cardiaca, lo cual puede causar
el desarrollo de arritmias y colapso cardiovascular.
En el cuadro 31:1 se resumen los principales efectos
de la histamina.
AGENTES ANTIALRGICOS
Las reacciones alrgicas se bloquean en dos formas.
Como se muestra en la gura 31:1, es posible evitar
que los mastocitos liberen sus contenidos o que los
receptores H
1
sean bloqueados para no interactuar
con histamina. El cromoln sdico, que es el nico
medicamento disponible que impide que se libere
histamina selectivamente de los mastocitos, no es
un broncodilatador, ni relajante de msculo liso ni
antagonista de los receptores de histamina. Debido
a que el cromoln sdico no tiene efecto en los
receptores de histamina, se administra antes de que
comience la liberacin de esta ltima.
Los medicamentos como el cromoln sdico, que
evitan el inicio de sntomas o enfermedad a causa
de la exposicin antes de que comience el proceso
reactivo, reciben el nombre de prolcticos.
El cromoln sdico se inhala como polvo no
micronizado. La frmula de polvo permite que el
medicamento llegue a los mastocitos pulmonares
antes de que los antgenos induzcan reacciones
alrgicas.
CUADRO 31:1 Respuestas fisiolgicas consecutivas
a la estimulacin con histamina
SISTEMA O TEJIDO EFECTO DE LA HISTAMINA RECEPTOR RESPUESTA FISIOLGICA
nte Si se presenta exantema mientras el pacient i se Si se presenta exantema mientras el paciente
debe toma cromoln sdico, el medicamento de toma cromoln sdico, el medicamento debe
bilidad interrumpirse antes de que ocurra sensib interrumpirse antes de que ocurra sensibilidad
e usarse adicional. El cromoln sdico no puede adicional. El cromoln sdico no puede usarse
asma, en los en episodios alrgicos agudos, o de as en episodios alrgicos agudos, o de asma, en los
que ya se liber histamina. que ya se liber histamina.
Vas de administracin
El cromoln se expende en cpsulas y solucin para
inhalacin, y en cpsulas para administracin oral.
Las indicaciones de uso y dosis se presentan en el
cuadro 31:2. Los dispositivos de Spinhaler y r Nasamatic
tienen instrucciones para uso adecuado y son de fcil
manejo por pacientes de cualquier edad. La frmula
de la cpsula oral, que contiene una dosis medida, se
abre y el polvo se disuelve en un vaso con agua tibia.
El vaso lleno de lquido debe consumirse para recibir
la dosis adecuada.
El jugo de fruta, leche o alimentos inhiben la
disolucin y absorcin del medicamento, y por
consiguiente no deben consumirse sino hasta media
hora despus de tomar la dosis.
FIGURA 31:1 Sitio de accin de los antihistamnicos y antialrgicos
I. Los antihistamnicos (AH) bloquean especcamente a los receptores de histamina (H
1
). II. Los antialrgicos,
como el cromoln sdico (CS), previenen la liberacin de histamina (H) de los mastocitos.
HH
HH
HH
HH
HHH
HHH
H
H
H
H
HHHHHHHHH
HHHHH
HH
HH
HHHHHH
HH
HH
HHH
HH
HH
HH
HHHHH
AH AHH AAHH AH AH
AH AHH AH AHH AAH AA
AH HH AH AH AAAAA
AH AH AAAH
AH AH
CS
CS
CS
I.
II.
Mastocito
(que contiene histamina H)
Bronquios
350 Captulo 31
Para prevenir broncospasmo, el cromoln se utiliza
actualmente como complemento prolctico en el
tratamiento de asma bronquial crnica y de rinitis
alrgica. Para que este medicamento sea de utilidad,
las pruebas de la funcin pulmonar deben mostrar
que el paciente tiene un componente broncodilatador
reversible en la obstruccin de las vas respiratorias.
Es importante que se acaten las dosis en intervalos
peridicos y repetidos, pues de otro modo el
medicamento no lograr una respuesta satisfactoria.
El cromoln oral mejora la diarrea, el enrojecimiento,
las cefaleas, la urticaria, el dolor abdominal y las
nuseas en algunos pacientes con mastocitosis.
En esta enfermedad se acumulan mastocitos en
los rganos y tejidos en cantidades excesivas. Los
pacientes presentan sntomas que se relacionan con
liberacin excesiva de histamina, como puritis, lcera
pptica y diarrea crnica.
Efectos adversos
Los efectos adversos son mnimos e incluyen
sibilancia, prurito nasal, sensacin urente en la nariz,
nuseas, somnolencia y cefalea. En ocasiones ocurre
broncospasmo, porque el polvo micronizado irrita las
membranas pulmonares. El cromoln se contraindica
en pacientes que desarrollan hipersensibilidad al
medicamento.
AGENTES ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos se usan para aliviar las
reacciones agudas en las que ya se ha liberado
histamina. Todos los antihistamnicos disponibles
bloquean de manera especca a la histamina
para que no se conecte con sus receptores H
1
. Por
consiguiente, se evitan las respuestas alrgicas de
la histamina mediadas por H
1
. Los antihistamnicos
suelen administrarse por va oral (vase cuadro 31:1)
porque se absorben bien del conducto intestinal.
Unos cuantos antihistamnicos se expenden
para administracin parenteral y son rpidamente
metabolizados por el hgado, lo cual hace necesaria
la administracin repetida del medicamento (por lo
general dos a cuatro veces al da) para mantener una
respuesta teraputica. Entre los antihistamnicos de
primera generacin se encuentran clorfeniramina,
clemastina, difenhidramina y prometacina, los cuales
se caracterizan por tener interaccin selectiva con
los receptores centrales y perifricos de histamina.
Por este motivo, los primeros antihistamnicos
producan el mismo rango de respuestas teraputicas,
y slo variaban en su grado de actividad. Estos
medicamentos se pueden usar de manera
intercambiable, y con frecuencia causan sedacin,
junto con alivio de los sntomas de alergia. Adems de
inhibir las acciones de la histamina, tienen anestsico
local y actividad anticolinrgica. Mediante la accin
de anestesia local, los antihistamnicos pueden
deprimir la actividad nerviosa sensorial, y de este
modo aliviar el prurito y el dolor. La difenhidramina
contina considerndose el antihistamnico de
eleccin.
El dimenhidrinato ejerce una accin nica en
el cerebro, porque alivia el vrtigo, el mareo y las
nuseas que lo acompaan. La ciproheptadina y la
azatadina tienen la capacidad de inhibir las acciones
de histamina y serotonina. Por este motivo, estos dos
medicamentos pueden ofrecer una gama amplia de
alivio en personas muy sensibilizadas.
La segunda generacin de antihistamnicos, que
incluye a la cetiricina, fexofenadina y loratadina
parece ser ms selectiva para receptores perifricos
H
1
. Estos medicamentos no producen sensacin
ni sequedad, y demuestran la misma actividad
antialrgica que medicamentos ms antiguos. La
propuesta de que los pacientes que eran refractarios a
los medicamentos de la primera generacin sentiran
alivio con los antihistamnicos ms recientes, no
CUADRO 31:2 Indicaciones para el uso de cromoln sdico
FRMULA INDICACIN PROFILCTICA DOSIS
CUADRO 31:3 Antihistamnicos de uso frecuente*
DOSIS RECOMENDADAS
DOSIS ADULTO,
MEDICAMENTOS** SEDANTE ADULTO, ORAL NIO, ORAL PARENTERAL
352 Captulo 31
ha probado ser una ventaja considerable, ya que
los nuevos antihistamnicos no son superiores en
actividad respecto de los ms antiguos, aunque s
producen menos sedacin.
Slo unos cuantos antihistamnicos han pasado
de ser medicamentos que se expenden con receta
mdica a medicamentos que no la requieren. El ms
reciente es la loratadina, bajo el nombre comercial de
Clarinex como producto que requiere receta mdica,
y de Alavert que no la necesita. Se espera que el costo t
de los medicamentos que se expenden sin receta
llegue a ser considerablemente menor que su frmula
equivalente con receta. Esto ha contribuido al inters
de cambiar ms de estos medicamentos al mercado de
frmacos que se adquieren sin receta.
Los antihistamnicos se usan con frecuencia en
reacciones alrgicas agudas, como urticaria, ebre del
heno, picaduras de insectos, rinitis y dermatitis.
Debido a su sedacin inherente, pueden utilizarse
para inducir el sueo con auxiliares que se obtienen
sin receta mdica (Nytol, por ejemplo) o para aliviar
el mareo por movimiento (como Dramamine).
Algunos, como clorpromacina, prometacina y
triupromacina, son extremadamente ecaces para
reducir las nuseas y el vmito, y se usan como
medicamentos preoperatorios y posoperatorios
complementarios para disminuir al mnimo la
irritabilidad por anestsicos y facilitar la recuperacin
del paciente (vase el captulo 33). Por su capacidad
de secar las secreciones nasales, los antihistamnicos
suelen encontrarse en remedios para el resfriado
y jarabes para la tos. Muchos de los analgsicos
comunes y los medicamentos para la tos y el resfriado
que se adquieren sin receta mdica contienen
un antihistamnico como ingrediente activo. Los
ingredientes ms usuales son clorfeniramina,
bromfeniramina y doxilamina. El componente
anticolinrgico de los antagonistas H
1
proporciona
alivio de los sntomas que se relacionan con el
resfriado comn, igual que con reacciones alrgicas
como ujo nasal. Por otra parte, la sedacin que
causa el antihistamnico en un producto de diversos
ingredientes contra el resfriado contribuye a la
recuperacin, al fomentar el reposo en cama. En el
cuadro 31:4 se proporcionan ejemplos de productos
para el resfriado y alergias, que se expenden sin receta
mdica.
Reacciones adversas
Por lo general, los antihistamnicos producen efectos
secundarios similares, pero dieren en el predominio
o la intensidad de un efecto secundario sobre otro.
Los efectos secundarios ms comunes incluyen
somnolencia y sedacin. Otro efecto frecuente es
sequedad de boca (xerostoma). En cualquier
dosis, la mayor parte de estos medicamentos surte
un efecto anticolinrgico que seca el revestimiento
mucoso de la boca y las vas nasales, efecto que
es teraputicamente til para el tratamiento del
resfriado comn. Otros resultados adversos son
hipotensin, latidos cardiacos acelerados, anorexia,
sufrimiento epigstrico y retencin de orina. En la
CUADRO 31:4 Frmulas para resfriado y alergias
que se expenden sin receta mdica
y que contienen antihistamnicos*
ANTIHISTAMNICO FORMA OTROS INGREDIENTES ACTIVOS
clase de los antihistamnicos, se ha informado que
la difenhidramina, la prometacina y la hidroxicina
causan sedacin con mayor frecuencia, en tanto que
la clorfeniramina y la ciproheptadina se relacionan
con poca o ninguna sedacin. En circunstancias
poco comunes, los pacientes se ponen nerviosos
y no pueden dormir (insomnio) cuando toman
clorfeniramina. En personas de ms de 60 aos de
edad puede ocurrir estimulacin paradjica ms que
sedacin, lo cual puede justicar la reduccin de la
dosis para eliminar esta experiencia adversa.
Precauciones
Debido a su actividad anticolinrgica, en pacientes
con enfermedad cardiovascular o hipertensin, o en
los que tienen predisposicin a aumento de la presin
intraocular o a retencin urinaria, es necesario usar
los antihistamnicos con precaucin. Los pacientes
con hipersensibilidad conocida a los antihistamnicos
o quienes tienen glaucoma de ngulo estrecho,
lcera pptica con estenosis o hipertroa de la
prstata no deben tomar antihistamnicos, los cuales
tampoco deben administrarse a recin nacidos ni
lactantes prematuros, ya que son ms susceptibles a
sus efectos adversos. De igual forma, las madres que
estn amamantando tampoco deben usarlos, porque
estos medicamentos se eliminan en la leche materna
y pasan al recin nacido. Tampoco deben darse a
nios deshidratados, por la posibilidad de distonas
(tono anormal del tejido). Los antihistamnicos de
fenotiacina, como la prometacina, se contraindican
en casos de depresin del sistema nervioso central,
o de antecedentes de ictericia inducida por la
fenotiacina.
El astemizol y la terfenadina, ambos
antihistamnicos de segunda generacin, fueron
retirados del mercado porque produjeron efectos
cardiovasculares y dao heptico grave, que
resultaron fatales en algunos pacientes. Estos
medicamentos prolongaron el intervalo QT, sobre
todo cuando las concentraciones de plasma se
elevaron. En el ECG, esta prolongacin del intervalo
QT reeja un cambio en la conduccin cardiaca que
posibilita que ocurran arritmias ventriculares de
peligro de muerte. El mecanismo es una interaccin
directa con los canales de iones selectivos (K
+
, Na
+
,
Ca
++
) en el miocardio, que interrumpe el ritmo
cardiaco normal. La prolongacin del intervalo QT es
un tema candente en la creacin de medicamentos,
por su potencial de arritmias graves y porque, desde
el astemizol y la terfenadina, se ha conrmado que
una extensa cantidad de medicamentos producen este
efecto.
Los antihistamnicos se encuentran como
agentes activos en muchos ungentos, aerosoles
y cremas que se aplican en la piel. El uso
prolongado e indiscriminado de frmulas tpicas de
antihistamnicos puede ocasionar hipersensibilidad
en algunas personas, que va de exantema hasta
dermatitis eccematoide, en la que las lesiones
en la supercie de la piel escurren y adquieren
costras escamosas. Los antihistamnicos tambin
pueden producir ebre por medicamento, que
slo se aminora cuando se interrumpe su uso. Los
antihistamnicos no son frmacos inocuos, aunque
se encuentren en productos que se expenden sin
receta mdica (cuadro 31:4). El potencial de efectos
adversos aumenta cuando una persona toma
diariamente tres a cinco medicamentos o ms, y las
personas de edad avanzada tienden a tomar varios
medicamentos. Estos pacientes, que no slo incluyen
a los ancianos, tienen ms probabilidad de presentar
mareo, sedacin excesiva, estimulacin paradjica
o confusin. Los frmacos que afectan al sistema
cardiovascular o al sistema nervioso central (SNC)
predisponen a los pacientes a confusin mental.
Adems, la disponibilidad de antihistamnicos en
frmulas que no requieren receta mdica contribuye a
la exposicin estacional adicional; es decir, resfriados
en invierno, y alergias en primavera y otoo. Aun
con ampliacin adecuada en los anteojos, es difcil
leer las letras pequeas que identican el contenido
de los productos que no requieren receta mdica.
Los antihistamnicos no se recomiendan durante el
embarazo. En estudios en animales se ha demostrado
anomala en la prole con ciertos antihistamnicos.
En recin nacidos se han informado convulsiones
despus de exposicin a antihistamnicos en el tercer
trimestre. No se ha determinado que su uso sea seguro
durante el embarazo.
Por lo general, los antihistamnicos interactan
con muchos medicamentos. Algunos antibiticos,
relajantes musculares (curare) y analgsicos narcticos
(morna) causan la liberacin de histamina de
los mastocitos. Si los pacientes estn tomando
estos medicamentos, no es raro que se les d un
antihistamnico para contrarrestar los efectos de
la histamina. Los medicamentos que deprimen la
actividad del SNC (sedantes, tranquilizantes y
alcohol) aumentan la incidencia de somnolencia
cuando se toman con antihistamnicos. Este efecto
sinergstico es ms probable con productos que no
requieren receta mdica (vase el cuadro 31:4) que
contienen un antihistamnico, adems de alcohol,
como ingrediente activo.
El astemizol tiene interacciones potencialmente
graves con diversos medicamentos. Los antibiticos
macrolida, eritromicina, claritromicina y
troleandomicina, y los antimicticos ketoconazol,
itraconazol y miconazol elevan los niveles en plasma
de estos antihistamnicos cuando se toman de
manera concurrente. El mecanismo de interaccin
consiste en inhibir el metabolismo heptico que
predispone al paciente a efectos cardiotxicos
con la posibilidad de ser de peligro de muerte. Si
354 Captulo 31
bien estos medicamentos tambin incrementan la
concentracin de loratadina de manera signicativa,
este antihistamnico al parecer no produce efectos
adversos de importancia clnica a niveles sanguneos
ms elevados. En el cuadro 31:5 se describen las
interacciones farmacolgicas posibles que pueden
presentarse con antihistamnicos. Pese a que algunos
de los antihistamnicos de segunda generacin tienen
interacciones con los alimentos, slo el astemizol
tiene una recomendacin precautoria de slo tomarse
sin alimentos, ya que stos actan con este frmaco
para inhibir la absorcin, de modo que no se logre
una dosis efectiva.
con antihistamnicos
MEDICAMENTO RESPUESTA
en En virtud de que los antihistamnicos puede n v En virtud de que los antihistamnicos pueden
a los deprimir el SNC, es importante advertir a l deprimir el SNC, es importante advertir a los
naria pacientes no operar vehculos o maquina pacientes no operar vehculos o maquinaria
entos. pesada cuando tomen estos medicamen pesada cuando tomen estos medicamentos.
Administracin
de medicamentos
Horario de dosis
Dosis con alimentos
Efectos adversos
Notique al mdico
Uso en el embarazo
356 Captulo 31
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre antialrgico y antihistamnico?
2. Mencione la diferencia entre eritema y dermatitis.
3. Dena prolaxis.
4. Dena xerostoma.
1. Dnde se localiza la histamina en el cuerpo? Qu estimula su liberacin?
2. Cules son los efectos de la histamina en varios tejidos?
3. Cmo produce el cromoln sdico su respuesta antialrgica? Cundo se usa?
4. Cmo previenen los antihistamnicos la accin de la histamina? Qu receptores participan en las
reacciones alrgicas?
5. Qu otras acciones farmacolgicas producen los antihistamnicos?
6. Por qu hay antihistamnicos en los productos que se expenden sin receta mdica? Mencione dos ejemplos.
7. Cules son los efectos adversos que se relacionan con el uso de antihistamnicos?
8. Qu medicamentos suelen interactuar con los antihistamnicos?
Conexin en Internet
La Academia Estadounidense de Mdicos Familiares tiene un sitio en Internet en familydoctor.org (no
es necesario incluir www) para que los nios, adolescentes y sus padres obtengan informacin sobre
temas relacionados con la salud. En la pgina principal, seleccione Healthy Topics (Temas saludables)
para tener acceso a ms de 200 temas sobre salud y medicamentos, o ingrese una palabra o frase
especca en el cuadro de bsqueda.
Los antihistamnicos de segunda generacin son el tratamiento de eleccin para la rinitis estacional
ligera, sin obstruccin nasal. La Organizacin Mundial de Alergias proporciona informacin sobre
resultados a nivel mundial con antihistamnicos en www.worldallergy.org/professional/allergyupdate/
rhinitis/rhinitisglobal.shtml.
Entre los mejores sitios para obtener informacin sobre rinitis, alergia y los medicamentos
especcos que se utilizan para el tratamiento de la rinitis alrgica, se encuentran www.nlm.nih.gov/
medlineplus/druginformation Los temas incluyen Itching for Some Allergy Relief? (Picazn para aliviar ((
algunas alergias?)
Cross, S. 1997. Rhinitis management. Practical Nurse 13 (5):262.
Mathewson, H. S. 1996. Drug capsule: Antihistamines and asthma.
Respiratory Care 41 (3):212.
1. La Sra. Lemus llama a la clnica donde usted trabaja y describe que hace dos das que acudi ah, el mdico
le diagnostic rinitis y le recet Nasalcrom y Clorotrimetn. Dice haber usado el Nasalcrom en las ltimas 48
horas sin sentir alivio de sus sntomas nasales. Mi nariz gotea como regadera en esta poca de tanto polen.
No compr el Clorotrimetn porque trabajo y no puedo tolerar la somnolencia. Qu se le debe decir a la
paciente?
2. Seis meses ms tarde, en la temporada de resfriados, la Sra. Lemus llama a la clnica para adquirir Nasalcrom.
Dice tener un resfriado terrible, con ujo nasal, y que este medicamento le funcion tan bien cuando lo us
en la temporada de ebre del heno, que lo quiere usar nuevamente en esta ocasin. Qu debe hacer usted?
3. A un paciente se le recet Gastrocrom. Qu debe incluirse en las instrucciones para la administracin
correcta del medicamento?
4. Cules son las contraindicaciones para los antihistamnicos anticolinrgicos?
5. Pueden utilizarse antihistamnicos sin peligro durante el embarazo? Por qu s o por qu no?
358
32
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
asma:
broncodilatador:
bronquitis crnica:
COPD:
ensema:
mediador qumico:
mucoltico:
358
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Broncodilatadores y el tratamiento del asma 359
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Cualquier proceso o estado de enfermedad que
interera con el intercambio respiratorio causa
alteraciones graves en los niveles de gases en la sangre
(O
2
plasmtico y CO
2
plasmtico). Las causas ms
comunes de dicultades respiratorias son la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (COPD) y el asma.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (COPD)
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (chronic
obstructive pulmonary disease, COPD) es un trastorno
respiratorio comn causado por ensema y bronquitis
crnica, trastornos ambos que producen cambios
irreversibles en el sistema respiratorio. La bronquitis
crnica es resultado de irritacin crnica del
conducto respiratorio. El humo de cigarrillo y otros
contaminantes ambientales incrementan y engruesan
las secreciones respiratorias de moco, y estas
secreciones intereren con el intercambio de gases,
lo cual ocasiona cambios brticos eventuales en el
revestimiento respiratorio. La tos crnica, el aumento
de susceptibilidad a infecciones y la restriccin de
actividades fsicas son caractersticos de esta
enfermedad. La farmacoterapia puede proporcionar
cierto grado de alivio, pero no puede revertir la
brosis y otros cambios fsicos en el revestimiento
respiratorio.
Ensema
El ensema es un proceso de enfermedad en que se
destruyen las paredes alveolares. Por consiguiente,
los espacios de aire al interior de los pulmones
se agrandan. Las personas con ensema tienen
dicultades para expulsar aire de los pulmones. El
intercambio respiratorio se reduce y el resultado es
falta de aliento, con dao pulmonar irreversible,
que obliga a los pacientes a restringir sus actividades
diarias. El tratamiento consiste en ejercicios
respiratorios para incrementar la eciencia de
la respiracin, terapia con oxgeno y medicamentos.
Los broncodilatadores y mucolticos se usan para
dilatar los bronquios y fomentar la expectoracin de
las secreciones bronquiales.
Asma
El asma es una enfermedad respiratoria que se
caracteriza por falta de aliento y sibilancias, los cuales
son efectos resultantes de constriccin bronquiolar.
Hay muchos factores que producen asma en
personas susceptibles, como irritantes respiratorios
(polvo y sustancias qumicas nocivas), ejercicio
(sobre todo en clima fro), infecciones del conducto
respiratorio, aspirina y medicamentos relacionados,
y alergia a protenas extraas (polen y caspa de
animales).
En el asma alrgica, las personas desarrollan
anticuerpos a la protena extraa (antgeno).
prostaglandinas: serie de mediadores qumicos que
liberan la mayor parte de las clulas del cuerpo y que con
frecuencia intervienen en procesos patolgicos.
SRS-A: sustancia de reaccin lenta de la analaxis;
derivado de la prostaglandina que es un potente
broncoconstrictor y mediador del asma.
360 Captulo 32
Despus de la exposicin al antgeno, ocurre una
reaccin en las vas respiratorias entre antgeno
y anticuerpo que precipita un ataque de asma. El
resultado inmediato es falta de aliento, sibilancias
y una sensacin aterradora de sofocacin. El
alivio en los ataques de asma requiere del uso de
medicamentos que relajan el msculo liso respiratorio
(broncodilatadores) y medicamentos que producen
efectos antiinamatorios en las vas respiratorias.
El asma tiene varios componentes, adems de
la broncoconstriccin y sibilancias caractersticas.
Por lo general hay edema de las mucosas y mayor
produccin de moco bronquial. La actividad ciliar del
conducto respiratorio se deprime, y esta disminucin
interere con la capacidad de despejar el moco y
otros residuos de las vas respiratorias inferiores. Lo
ms importante es que el asma tambin es un estado
inamatorio de las vas respiratorias.
Mediadores qumicos
Durante una reaccin inamatoria se forman y
liberan mediadores qumicos del tejido lesionado,
mastocitos y leucocitos en las vas respiratorias. Estos
mediadores son los que generan la mayor parte de
los sntomas y las complicaciones del asma. Entre
estos mediadores qumicos se encuentran la
histamina, el factor quimiotctico eosinoflico de la
analaxis (eosinophilic chemotactic factor of anaphylaxis,
ECF-A) y varios derivados de prostaglandina
(leucotrienos y la sustancia de reaccin lenta de la
analaxis [slow-reacting substance of anaphylaxis, SRS-
A]). En avances recientes en biologa molecular se han
identicado mediadores adicionales que se conocen
como citocinas. El factor de necrosis tumoral y varios
otros mediadores de la citocina, que se identican
como interleucinas, se encuentran en investigacin
intensa. El gran nmero de mediadores qumicos
que intervienen en el asma presenta una situacin
compleja para comprender la enfermedad y su
tratamiento.
Histamina
Siempre que hay una lesin o agresin al tejido
corporal, rpidamente se libera histamina de
los mastocitos. En el captulo 31 se present la
farmacologa de la histamina. En las vas respiratorias,
la histamina causa broncoconstriccin, aumento de
permeabilidad vascular que contribuye al edema de
la mucosa, e inltracin de leucocitos, sobre todo de
eosinlos. Por lo general, los antihistamnicos tienen
poca utilidad en el tratamiento del asma, y por este
motivo no se considera el mediador ms importante
en el tratamiento de la enfermedad.
Factor quimiotctico eosinoflico
de la analaxis (ECF-A)
Los mastocitos tambin liberan factor quimiotctico
eosinoflico de la analaxis (ECF-A), el cual acta
para atraer eosinlos al sitio de lesin o irritacin
celular. Los eosinlos forman parte de la reaccin
inamatoria y alrgica general que suele ocurrir
en el revestimiento del conducto respiratorio en
el asma. Esta reaccin empeora y prolonga el proceso
asmtico. Para suprimir el proceso inamatorio
cuando esto ocurre, se administran corticosteroides
antiinamatorios.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas son una serie de mediadores
qumicos que producen casi todas las clulas del
cuerpo. Cuando stas se irritan o lesionan, se
forman rpidamente varias prostaglandinas que las
membranas celulares liberan. Las prostaglandinas
producen diversos efectos biolgicos, incluidas
consecuencias en el msculo liso, en la secrecin del
moco y en el proceso inamatorio. En el asma, uno de
los mediadores de prostaglandinas ms importantes
es la sustancia de reaccin lenta de analaxis (slow-
reacting substance of anaphylaxis, SRS-A).
Los leucotrienos (LT) son un tipo de prostaglandina
que se forma en el asma. Durante la analaxis
(reaccin alrgica grave) y el asma, los mastocitos
producen y liberan varios leucotrienos diferentes.
Los ms importantes son LTB, LTC, LTD y LTE. Tres
de ellos (C, D y E) se combinan qumicamente para
formar la SRS-A, la cual es un broncoconstrictor
extremadamente potente, con accin de larga
duracin, mucho mayor que la duracin de la
histamina. La SRS-A, adems, estimula el edema de
la mucosa, la secrecin de moco y la inltracin
leucocitaria. Se considera que esta sustancia es un
mediador de importancia extrema en el asma. Los
fabricantes de medicamentos realizan una bsqueda
intensa de frmacos que bloqueen la produccin de
leucotrienos, para evitar la formacin de la SRS-A. Se
han aprobado medicamentos nuevos que intereren
con la accin de los leucotrienos.
FUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO
AUTNOMO
Normalmente, el tono del msculo liso de los
bronquiolos y la secrecin de moco reciben la
inuencia de la divisin simptica y la parasimptica
del sistema nervioso autnomo. La estimulacin
simptica producida por la epinefrina (receptor
beta-2) causa broncodilatacin. La activacin
parasimptica, a travs del nervio vago, origina
broncoconstriccin y mayor secrecin de moco. Los
irritantes nocivos del conducto respiratorio estimulan
el reejo vagal que genera activacin parasimptica.
Con frecuencia se ha sugerido y demostrado que en
los asmticos hay predominio, o hiperactividad, de la
divisin parasimptica, lo cual puede ser importante
y contribuir a la mayor sensibilidad e hiperreactividad
de la va respiratoria asmtica.
El enfoque general para el tratamiento del
asma consiste en administrar medicamentos que
aumenten la actividad simptica o reduzcan la
parasimptica (anticolinrgicos). Se ha demostrado
en investigaciones, que en ciertas clulas la activacin
simptica estimula la formacin de un nucletido
intracelular que se conoce como monofosfato de
adenosina (adenosine monophosphate, AMP) cclico.
La activacin parasimptica estimula la formacin
de otro nucletido, el monofostato de guanosina
(guanosine monophosphate (( , GMP) cclico.
Se cree que el AMP cclico es el que media los
efectos de la estimulacin simptica para producir
broncodilatacin. Asimismo, durante el asma, la
formacin y liberacin de mediadores (histamina,
SRS-A y ECF-A) por parte de los mastocitos se inhibe
por aumento de los niveles de AMP cclico. Es posible
que el GMP cclico sea el que medie los efectos
de la estimulacin parasimptica para producir
broncoconstriccin, secrecin de moco y mayor
liberacin de mediadores a partir de los mastocitos.
En suma, el enfoque actual para el tratamiento
del asma toma en consideracin que durante esta
enfermedad aumenta la actividad parasimptica,
lo cual incrementa los niveles intracelulares del
GMP cclico. Los niveles elevados de este ltimo
liberan mediadores de mastocitos que causan
broncoconstriccin, y aumentan la secrecin
de moco, edema de la mucosa e inltracin
leucocitaria. El tratamiento del asma tiene por objeto
aumentar los niveles intracelulares del AMP cclico
con simpaticomimticos y otros medicamentos.
Conforme estos niveles se incrementan en el msculo
liso bronquial y en los mastocitos, el msculo liso se
relaja (broncodilatacin) y se inhibe la liberacin de
mediadores de mastocitos que causan inamacin.
Estos efectos proporcionan alivio del ataque asmtico
y ayudan a prevenir complicaciones ulteriores. Los
principales frmacos que se usan para tratar el asma
son broncodilatadores, corticosteroides e inhibidores
de leucotrienos.
BRONCODILATADORES
En el tratamiento del asma se usan varias clases
de medicamentos. Los broncodilatadores
comprenden a los beta-adrenrgicos
(simpaticomimticos), a la teolina y a los
anticolinrgicos.
Beta-adrenrgicos
La estimulacin simptica del msculo liso bronquial
causa broncodilatacin, efecto que es mediado por los
receptores beta-2-adrenrgicos. En consecuencia, los
medicamentos que estimulan a los receptores beta-2
producen broncodilatacin.
La epinefrina (que normalmente se libera de la
glndula suprarrenal) y el isoproterenol son dos
potentes estimuladores de los receptores beta. Como
se mencion en el captulo 6, estos medicamentos
estimulan tanto a los receptores beta-1 (corazn)
como a los beta-2 (msculo liso). Por consiguiente,
la frecuencia cardiaca aumenta y ocurren otros
efectos simpticos, adems de la broncodilatacin.
El uso excesivo de estos medicamentos puede
causar taquicardia y arritmias cardiacas. Ambos
medicamentos se expenden como aerosoles que no
requieren receta mdica.
Se expenden adrenrgicos que estimulan
selectivamente a los receptores beta-2 en dosis
teraputicas, y se preeren a medicamentos
ms antiguos, como la epinefrina. Los nuevos
medicamentos se ingieren por va oral, en tanto
que los otros slo se administran con inyeccin
subcutnea o aerosol. Asimismo, la duracin de
accin de los medicamentos nuevos es mucho ms
larga, y de este modo ofrecen mayor proteccin con
menos administracin del frmaco. Sin embargo,
en ataques asmticos agudos se sigue preriendo
la epinefrina, y en estos casos se administra por
inyeccin subcutnea. Los beta-adrenrgicos que se
emplean para el tratamiento del asma se presentan en
el cuadro 32:1.
Los pacientes que por lo general tienen ataques
asmticos infrecuentes llevan consigo una frmula
en aerosol e inhalan el medicamento cuando tienen
dicultades para respirar. En cambio, quienes aquejan
episodios ms frecuentes usan el aerosol o toman una
de las frmulas orales peridicamente.
Teolina
Los compuestos de xantina, como cafena, teolina y
teobromina, se encuentran naturalmente en el t, el
cacao y el caf. Sin embargo, la teolina es la nica
xantina que se utiliza en el tratamiento del asma,
pues inhibe a la enzima intracelular fosfodiesterasa,
que normalmente inactiva al AMP cclico. Al
inhibir esta enzima, los niveles de AMP cclico
aumentan en el msculo liso bronquiolar y en los
mastocitos. Segn se describi, el AMP cclico produce
broncodilatacin e inhibe la liberacin de mediadores
de los mastocitos. En consecuencia, los adrenrgicos y
la teolina incrementan los niveles de AMP, que son
importantes para el control y tratamiento del asma.
La teolina se administra por va oral, rectal o
intravenosa. Respecto de su absorcin y metabolismo,
hay variaciones considerablemente patentes. Por
consiguiente, la dosis debe ajustarse con cuidado.
Las concentraciones en plasma de la teolina se
determinan de manera peridica para asegurar que
sus niveles se encuentran en lmites teraputicos (10 a
20 g/ml).
362 Captulo 32
Se expenden varias frmulas de teolina, incluidas
tabletas de liberacin extendida. La aminolina
es una frmula hidrosoluble preparada con
teolina que se usa para administracin IV, por
lo general durante ataques asmticos agudos. La
teolina puede administrarse en combinacin con
simpaticomimticos en situaciones en que con un
medicamento no se controla el asma.
Los efectos secundarios ms comunes por la
administracin oral de teolina son nuseas y
vmito. Debido a que este medicamento produce
vasodilatacin, algunos pacientes presentan
enrojecimiento, cefalea e hipotensin. Es necesario
tener precaucin en casos de enfermedad
cardiovascular existente, ya que la teolina puede
causar estimulacin cardiaca excesiva. Asimismo,
estimula al sistema nervioso central (SNC) y causa
inquietud, insomnio, temblores y convulsiones, sobre
todo cuando los niveles plasmticos son superiores a
lmite teraputico.
Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos (similares a la atropina) no
son de uso difundido para el tratamiento del asma.
Aunque s producen cierto grado de broncodilatacin,
tienden a resecar las membranas mucosas. Sin
embargo, en pacientes en los que no pueden utilizarse
broncodilatadores o stos no son efectivos, la
administracin de anticolinrgicos en aerosol produce
broncodilatacin y algo de alivio. Al bloquear las
acciones de la acetilcolina (que aumenta los niveles
intracelulares del GMP cclico), los anticolinrgicos
reducen estos niveles.
Bromuro de ipratropio
El ipratropio se deriva de la atropina y es el
anticolinrgico de mayor uso para el asma. Se
administra por inhalacin oral, y aunque es de inicio
lento, su duracin de accin es larga (6 h). Como su
absorcin a la circulacin generalizada es deciente,
CUADRO 32:1 Broncodilatadores simpaticomimticos
(beta-adrenrgicos)
EFECTO PICO/DURACIN
MEDICAMENTO DOSIS, ADULTOS DE ACCIN (MIN)
Adrenrgicos:
Medicamentos beta-2 selectivos:
causa pocos efectos adversos. La resequedad excesiva
de la boca y las vas respiratorias superiores, el efecto
adverso ms comn, puede provocar malestar. En
el captulo 7 se present la farmacologa de los
anticolinrgicos.
ANTIINFLAMATORIOS
En el asma se usan dos clases de frmacos para reducir
y controlar la reaccin inamatoria que ocurre: los
corticosteroides y los inhibidores de leucotrienos.
Cuando la inamacin se controla, las acciones del
broncodilatador son ms efectivas y permiten reducir
la dosis. Las dosis menores disminuyen la incidencia y
gravedad de los efectos secundarios graves.
Corticosteroides
En el captulo 36 se describir la farmacologa
general de los glucocorticoides que se usan para el
tratamiento de estados antiinamatorios y alrgicos,
como el asma, entre otros nes. El efecto ms
importante de los esteroides en el tratamiento de
esta enfermedad es inhibir la respuesta inamatoria
que ocurre en las vas respiratorias. Los esteroides
se utilizan en estados asmticos agudos, cuando
los broncodilatadores no proporcionan alivio o
mantienen el control. Adems, se administran
para controlar la inamacin bronquiolar, que es
un componente importante del asma. El uso de
corticoides permite tambin la reduccin de la dosis
de los broncodilatadores.
Durante ataques asmticos agudos, y para lograr
rpidamente niveles efectivos del medicamento, se
administran esteroides por va parenteral u oral. La
prednisona se usa ampliamente en estas situaciones.
Los esteroides tienen el potencial de producir gran
nmero de efectos adversos, algunos de los cuales
pueden ser graves. Por este motivo, los esteroides
deben tomarse con precaucin e interrumpirse lo ms
pronto posible del plan teraputico.
Por lo comn, los esteroides se administran
mediante inhalacin oral para control crnico del
asma. La ventaja de la inhalacin es que las dosis ms
bajas del esteroide se administran a la va respiratoria.
El uso de esta va reduce en gran medida la absorcin
sistmica y los efectos adversos que se relacionan con
el uso de esteroides. En el cuadro 32:2 se presenta
una lista de corticosteroides que se expenden
comercialmente.
Efectos adversos
Los efectos adversos que se relacionan con el
uso de esteroides incluyen retencin de lquidos,
desgaste muscular, alteraciones metablicas y mayor
susceptibilidad a infeccin. Estos efectos no suelen
observarse con la terapia con aerosol. Sin embargo,
los esteroides aumentan la incidencia de infecciones
orales (por lo general infecciones micticas) y causan
ronquera y otras alteraciones de las cuerdas vocales.
La incidencia de estos efectos adversos se reduce al
enjuagarse la boca con agua despus de la inhalacin
para reducir al mnimo la cantidad de esteroides que
permanece en la cavidad bucal.
Inhibidores de leucotrienos
El enfoque principal en la investigacin del asma
ha sido descubrir medicamentos que intereren
con la formacin de derivados de prostaglandinas,
que se conocen como leucotrienos. Estas sustancias
causan broncoconstriccin, produccin de moco e
inamacin. Adems se combinan varios leucotrienos
para formar la SRS-A. En fechas recientes se aprobaron
dos medicamentos nuevos que intereren con la
formacin de leucotrienos.
CUADRO 32:2 Broncodilatadores simpaticomimticos
(beta-adrenrgicos)
MEDICAMENTO DOSIS ORDINARIA
364 Captulo 32
Zarlukast y montelukast son antagonistas de
los receptores de los leucotrienos que bloquean
al receptor al que se unen estos ltimos. Los
medicamentos se administran por va oral, 20 mg, dos
veces al da, y 10 mg, una vez al da, respectivamente,
para la prolaxis y el tratamiento crnico del asma.
Las reacciones adversas ms comunes son cefalea,
infeccin, nuseas y diarrea.
El zileutn bloquea la formacin de leucotrienos, ya
que inhibe la enzima 5-lipooxigenasa que se requiere
en la sntesis de leucotrienos. El zileutn de 600 mg se
administra por va oral, cuatro veces al da.
ANTIALRGICOS
Cromoln sdico
En los estados alrgicos interactan antgenos
(protenas extraas) y anticuerpos (producidos por
el cuerpo). Esta interaccin causa que se liberen
histamina y otros mediadores qumicos de los
mastocitos, lo cual precipita entonces un ataque
asmtico. El cromoln sdico es un medicamento que
interere con la reaccin entre antgeno y anticuerpo
para liberar mediadores de los mastocitos, y se toma
prolcticamente (antes de la reaccin alrgica) todos
los das. Tambin es til en ciertos tipos de asma no
alrgicos.
El cromoln se inhala tres a cuatro veces al da.
Se expende como aerosol nasal para rinitis alrgica,
como inhalador bucal (inhalacin de cromoln
sdico, USP) o en un dispositivo especial que
administra el medicamento a modo de un no
polvo micronizado. Este polvo puede irritar las vas
respiratorias y causar broncospasmo. El cromoln no
es un broncodilatador y no se usa para el tratamiento
del asma aguda. El efecto teraputico para prevenir
ataques asmticos toma varias semanas.
Los efectos adversos ms frecuentes son picazn
nasal, irritacin nasal, cefalea y mal sabor de boca.
Han ocurrido tambin reacciones alrgicas, con
exantema, urticaria, tos y angioedema.
El nedocromil es similar al cromoln en su
mecanismo y efecto farmacolgico. Se toma por
inhalacin oral, por lo general dos inhalaciones,
cuatro veces al da.
MUCOLTICOS
Los mucolticos son agentes qumicos que licuan
al moco bronquial. En varias enfermedades, como
el asma, la bronquitis y las infecciones respiratorias,
aumenta la produccin de moco, ste se engruesa y
contiene glucoprotenas, residuos celulares y exudado
inamatorio. Durante las infecciones respiratorias,
el moco se vuele purulento. Estos cambios dicultan
su eliminacin en las vas respiratorias mediante la
accin ciliar. El movimiento ascendente del moco
por los cilios se conoce como sistema escalador
mucociliar. Cuando el aumento en la produccin
de moco y su engrosamiento contribuyen a la
obstruccin de las vas respiratorias, e intereren con
la respiracin normal, se administran mucolticos por
aerosol para adelgazar o licuar las secreciones. De esta
forma se eliminan el moco y las dems secreciones
respiratorias, bien al toser o con un dispositivo de
aspiracin. La acetilcistena es un mucoltico de uso
extendido. Tambin es importante que el paciente se
encuentre adecuadamente hidratado, ya que el agua
misma ayuda a licuar y movilizar las secreciones.
La acetilcistena contiene un grupo qumico
(sulfhidrilo) que degrada las glucoprotenas
en las secreciones bronquiales. Esta actividad
reduce la viscosidad (resistencia al ujo) de las
secreciones bronquiales y facilita su movilizacin
y eliminacin. La acetilcistena es irritante y puede
causar broncospasmo. Por este motivo se aade un
broncodilatador a la mezcla de inhalacin. Por lo
general, su administracin es mediante nebulizacin,
tres o cuatro veces al da, seguida de drenaje postural,
y cuando es necesario de aspiracin traqueal.
EXPECTORANTES
La sequedad de las vas respiratorias causa irritacin
y estimula los reejos de la tos, y el resultado es
una tos seca, no productiva. Los expectorantes
son medicamentos que estimulan la produccin
de secreciones respiratorias, y que disminuyen la
irritacin y la tos ocasionada por la sequedad
excesiva de las vas respiratorias. Por consiguiente,
su principal uso es aumentar la produccin de
secreciones, lo cual suprime indirectamente la tos.
Entre los expectorantes se encuentran sales (de
cloruro de amonio y citrato de potasio), jarabe de
ipecacuana y guaifenesina. Los expectorantes se
aaden a muchos jarabes para la tos y medicamentos
para el resfriado. Despus de la administracin oral,
producen su efecto irritando primero el revestimiento
del estmago. Esta irritacin gstrica estimula los
reejos gstricos que incrementan las secreciones
gstricas y de las vas respiratorias. Debido a la
irritacin gstrica, los expectorantes causan nuseas
y vmito. Hay controversia en torno al uso de
expectorantes, porque la ecacia de estos
medicamentos nunca se ha demostrado realmente.
Revisin del captulo
___ 1. Sustancia de reaccin lenta de la analaxis.
___ 2. Enfermedad en que los pacientes tienen problemas para expulsar
aire de los pulmones; destruye las paredes de los sacos alveolares.
___ 3. Se caracteriza por falta de aliento y sibilancias.
___ 4. Medicamento que relaja el msculo liso bronquial y
dilata las vas respiratorias inferiores.
___ 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
___ 6. Enfermedad respiratoria ocasionada por irritacin crnica, que
incrementa la secrecin de moco y degenera el revestimiento respiratorio.
___ 7. Medicamento que licua las secreciones bronquiales.
1. Cules son algunos de los factores que pueden precipitar un ataque de asma?
2. Mencione cuatro cambios siolgicos que se suscitan en las vas respiratorias durante un ataque de asma.
3. Cules son los mediadores qumicos que se liberan de los mastocitos? Qu efectos producen?
4. Explique la relacin del AMP cclico y del GMP cclico con el sistema nervioso autnomo.
5. Qu efectos aumentan el nivel del AMP cclico o disminuyen el nivel del GMP cclico en el tracto
respiratorio durante el asma?
6. Compare los efectos farmacolgicos de la epinefrina y el albuterol. Cul es la indicacin principal para cada
uno?
7. Explique el mecanismo de accin de la teolina.
a. asma
b. broncodilatador
c. bronquitis crnica
d. COPD
e. ensema
f. mucoltico
g. SRS-A
366 Captulo 32
8. Mencione cules son las indicaciones para el uso de corticosteroides. Qu ventajas tiene usar la
beclometasona por inhalacin?
9. Explique el mecanismo de accin del cromoln. Cmo se administra?
10. Cmo licua el moco la acetilcistena?
1. Mientras se encuentra hospitalizada para recibir tratamiento por COPD, a la Sra. Vzquez se le receta Ventoln
ms Atrovent aerosol de inhalacin. Al entrar en su habitacin para la evaluacin de la tarde, usted nota que
tiene ms sibilancias en ese momento que tres das anteriores, cuando ingres. Debe usar ambos inhaladores
dentro de media hora. Cul inhalador debe administrarse primero para proporcionarle el alivio ms rpido?
2. El Sr. Valds llama al consultorio mdico, con queja de garganta seca, voz rasposa y algunas zonas blancas
e irregulares en la garganta. Solicita que se le recete un antibitico. Al consultar el expediente de este
paciente, observa que hace una semana recibi recetas nuevas para Azmacort y teolina para el asma recin t
diagnosticada. Qu preguntas adicionales debe hacerle al paciente? Requiere antibitico? De no ser as,
por qu?
3. Despus de que le pic una abeja, un nio de corta edad present urticaria y respiraba con dicultad. Qu
medicamento se indica para el tratamiento inmediato de esta alteracin? Cmo debe administrarse?
4. La Sra. Pereda es una mujer de edad avanzada que durante muchos aos ha tomado teolina para el asma.
Recientemente se quej de tener problemas para dormir y menciona que sus manos tiemblan y que siente
su corazn latir con fuerza. Qu cree que le est sucediendo a la paciente? Cul sera el camino lgico a
seguir?
5. El acatamiento por parte de los pacientes es un factor importante en el tratamiento y el control del
asma. De los medicamentos selectivos beta-2 que se presentan en el cuadro 32:1, y suponiendo que cada
medicamento tendr la misma ecacia, cul considera usted que se preste a mejor acatamiento por parte de
los pacientes? Cul fue el elemento principal para que usted eligiera ese medicamento?
6. Por qu es importante aconsejar al paciente que usa inhaladores de corticosteroides que se enjuague la boca
despus de la inhalacin?
7. Cul es la dosis usual para el inhalador Tilade?
Conexin en Internet
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra A y busque los subencabezados Asthma
(Asma) y Allergic Rhinitis (Rinitis alrgica) para encontrar antecedentes adicionales e informacin
farmacolgica sobre estas dos enfermedades respiratorias comunes.
Blanchard, A. R. 2002. Treatment of COPD exacerbations:
Pharmacologic options and modification of risk factors.
Postgraduate Medicine 111 (6):65.
Korenblat, P. E. 2000. The role of cysteinyl leukotriene receptor
antagonists in asthma therapy. Hospital Physician 36 (12):50.
Toygen, D., and Brenner, P. 2001. Metered dose inhalers. American
Journal Nursing 101 (10):26. g
369
7
33
Tratamiento de los trastornos
gastrointestinales: reujo gastroesofgico
(GERD), lceras y vmito
34
Medicamentos que afectan la movilidad
intestinal
369
370
33
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
abortivo:
anticido:
antisecretor:
clula parietal (oxntica):
GERD:
hiperacidez:
hipercalcemia:
hiperclorhidria:
hipermotilidad:
370
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Tratamiento de los trastornos gastrointestinales: reujo gastroesofgico (GERD), lceras y vmito 371
DIGESTIN Y PRODUCCIN
DE LCERAS
Proceso de digestin
La secrecin de cido gstrico se estimula cuando el
alimento entra al estmago. Sin embargo, incluso ver,
oler o pensar en comida estimula la secrecin de cido
y pepsina a travs del nervio vago (parasimptico y
colinrgico), como se ilustra en la gura 33:1. Cuando
el alimento entra al estmago, se secretan cidos
adicionales por la actividad de la hormona gastrina.
El volumen de alimento tambin distiende el msculo
gstrico y estimula al nervio vago a que produzca
an ms secrecin cida. La secrecin de HCl hace
que el contenido del estmago sea extremadamente
cido (pH de 1.0), el cual es necesario para activar las
enzimas digestivas, como la pepsina.
Con el tiempo, la masa digerida pasa del estmago
al intestino delgado (duodeno), donde ocurre la fase
nal de la digestin y comienza la absorcin. Cuando
la digestin est casi completa, el duodeno secreta
una enzima inhibidora que interrumpe la secrecin
de cido gstrico, con lo cual se evita el exceso de
secrecin de HCl y pepsina, que podra daar al tejido
GI. El cido gstrico se produce y secreta, aun entre
comidas, en respuesta a estmulos adecuados. La
secrecin de cido entre comidas, durante la tarde y
durante el sueo reduce el crecimiento bacteriano en
el estmago, lo cual disminuye al mnimo el riesgo de
infeccin. En circunstancias normales, las clulas del
conducto GI estn protegidas de la accin destructiva
del cido y la pepsina. El revestimiento de mucosa
de estos rganos se lubrica continuamente con
secreciones de moco que previenen la autodigestin
(autodestruccin). Este mecanismo de proteccin es
fundamental durante las horas de la tarde, cuando
se secreta cido en el estmago vaco. Cualquier
cosa que interera con la funcin protectora de la
barrera de clulas de la mucosa puede contribuir a la
produccin de lceras.
Produccin de lceras
Las lceras son llagas abiertas en las membranas
mucosas o revestimiento de mucosa del cuerpo.
Las lceras gastrointestinales suelen presentarse en
estmago y duodeno, donde hay mayor actividad del
cido y de la pepsina (gura 33:1). Estos sitios de dao
hipofosfatemia: concentraciones anormalmente
bajas de fosfatos circulantes en la sangre.
metabolismo microsmico heptico: conjunto
especco de enzimas en el hgado (P
450
) que metaboliza
algunos medicamentos y que puede incrementarse
(estimularse) por accin de algunos frmacos o
reducirse (inhibirse) por otros, lo cual altera los niveles
teraputicos sanguneos del medicamento.
perforacin: abertura en un rgano hueco, como
rotura en la pared intestinal.
proteoltico: actividad que origina la descomposicin
o destruccin de protenas.
rebote de cido: efecto en que el estmago secreta
un gran volumen de cido en respuesta a la reduccin
de cido en el ambiente ocasionada por neutralizacin
anticida.
sistmico: que ocurre en la circulacin general, y
da por resultado distribucin a la mayor parte de los
rganos.
lcera: llaga abierta en las membranas mucosas o en
los revestimientos de mucosa del cuerpo.
ulcerognico: capaz de producir dao a los tejidos,
que va desde irritacin o lesiones menores a falta de
integridad del revestimiento de la mucosa (lcera).
elaciona Se ha demostrado que el tabaquismo se rela e h Se ha demostrado que el tabaquismo se relaciona
ras y que muy de cerca con la reincidencia de lcera muy de cerca con la reincidencia de lceras y que
revierte la ecacia de los antiulcerosos. revierte la ecacia de los antiulcerosos.
372 Captulo 33
*
*
*
1
3
2
Hipotlamo
Nervios vagos
Alimentos
*Sitios de lceras potenciales
Anticidos 1
Anticolinrgicos 1, 2
Antihistamnicos (antagonistas H
2
) 1, 2
Inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol) 1, 2
Prostaglandinas (misoprostil) 1, 2
Sucralfato 1, 2
Receptores que influyen en la secrecin de cido
Colinrgicos
Gastrinas
Histaminas H
2
Prostaglandinas
Estrs t EE s
Sitios de accin del medicamento 1, 2, 3
1. Estmago
2. Intestino delgado
3. Intestino grueso
FIGURA 33:1 rganos gastrointestinales que participan en la digestin.
Sitios de accin antiulcerosa
local se conocen como lceras ppticas (destruccin
digestiva).
No existe una causa simple para las lceras.
Algunas personas secretan cantidades excesivas de
cido gstrico (hiperacidez o hiperclorhidria),
aun cuando no haya comida en el estmago. Otras
quiz no produzcan suciente moco protector o
enzimas inhibidoras para interrumpir la secrecin de
cido. Asimismo, hay muchos factores que hacen a
las personas susceptibles a la produccin de lceras,
como la tensin emocional, el alcohol, el tabaquismo
y el aumento de actividad colinrgica (del vago),
que estimulan la secrecin de cido. Los frmacos,
como los analgsicos no narcticos y los esteroides,
son ulcerognicos porque inhiben la secrecin de
moco e intereren con la produccin normal del
revestimiento de moco. Adems hay pruebas de que
algunas personas son genticamente susceptibles a
la formacin de lceras. En el desarrollo de lceras
ppticas, por lo general interviene una combinacin
de factores ulcerognicos. Ya sean gstricas o
duodenales, estas lceras se relacionan con dao a la
mucosa inducido por cido.
No obstante la causa, las lceras GI pueden
acompaarse de dolor peridico, nuseas, prdida
de apetito y vmito. El dolor se describe de manera
caracterstica como un retortijn sordo y urente, que
con frecuencia se asemeja a la acidez o indigestin
cida. El dolor duodenal suele aliviarse con alimentos,
aunque no siempre sea as, en tanto que el dolor
gstrico es producido por los alimentos. En ambos
casos, el dolor puede ser lo sucientemente intenso
como para despertar al paciente dormido. La erosin
crnica de la mucosa origina un agujero sangrante
(perforacin) en la pared GI, lo cual se sospecha
cuando aparece sangre en las heces o el vmito. El
peligro inmediato es que la perforacin GI produce
hemorragia, hipotensin y choque.
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS
El tratamiento de las lceras gstricas y duodenales
tiene por objeto eliminar la causa de la irritacin
y el dolor, y permitir que las llagas de la mucosa
cicatricen. El tratamiento recomendado de las
lceras activas es corto, de cuatro a ocho semanas.
Con frecuencia se contina el tratamiento (de
mantenimiento) para reducir al mnimo el riesgo
de reincidencia. Por consiguiente, inhibir la
secrecin de cido gstrico y de pepsina forma parte
importante del tratamiento para las lceras, y consta
de evitar situaciones que aumenten o contribuyan
a la secrecin de cido, como tensin emocional,
indigestin de alcohol, alimentos condimentados,
dietas altas en protenas y medicamentos
ulcerognicos. Adems de cambios en la dieta,
hay varios tipos de medicamentos de utilidad
teraputica que inuyen en la actividad de secrecin
por diferentes mecanismos. En la actualidad, para
el tratamiento de lceras se usan antagonistas H
2
(antihistamnicos), prostaglandinas, inhibidores de
la bomba de protones, anticolinrgicos y anticidos,
en combinacin con una dieta adecuada. Estos
medicamentos no siempre son curativos, y en algunos
casos las lceras recurrentes precisan de reparacin
quirrgica para evitar dao, dolor y hemorragia
ulteriores.
En investigaciones clnicas recientes se ha
conrmado la presencia de la bacteria Helicobacter
pylori (H. pylori (( ) en 100% de los pacientes con
gastritis activa crnica, y en 90% de los pacientes
con lceras duodenales. Los Centers for Disease
Control han informado que nueve de cada diez
casos de lceras GI son producidos por H. pylori,
microorganismo que promueve la reincidencia de
lceras en pacientes que han recibido tratamiento
convencional antilceras. Una vez que se erradica
el microorganismo, las posibilidades de reinfeccin
son mnimas y se reduce de manera notable la
recurrencia de lceras. El tratamiento de estos
pacientes requiere terapia de combinacin extensa.
Es necesario administrar antibiticos para erradicar
la bacteria, y no se aconseja monoterapia antibitica,
por la posibilidad de resistencia bacteriana. En uno
de los regmenes estndar se recomiendan por lo
menos dos antibiticos en combinacin con sales
de bismuto. Se considera que el bismuto hace lisis
en la pared celular bacteriana y evita la adhesin
ulterior de la bacteria a la mucosa gstrica, lo cual
proporciona mayores oportunidades para erradicar la
infeccin bacteriana con antibiticos. Amoxicilina,
tetraciclina, metronidazol y claritromicina son los
medicamentos de eleccin porque H. pylori es sensible
a ellos. Se practican diversos regmenes: la terapia
dual se reere a la administracin simultnea de
dos antibiticos, la terapia triple incluye dos
antibiticos ms bismuto, y la terapia cudruple
es la combinacin triple ms un inhibidor de la
bomba de protones. En el cuadro 33:1 se presenta la
amplia variedad de medicamentos que se usan en el
tratamiento y control de las lceras.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFGICO
(GERD)
La enfermedad por reujo gastroesofgico
(gastroesophageal reux disease (( , GERD) es un trastorno
que se caracteriza por sensacin urente detrs del
esternn (dolor retrosternal), mejor conocido como
acidez. A menudo, los pacientes describen el sntoma
como irritacin o sensacin urente, o ambas, en el
trax o la garganta. Pese a que es un padecimiento
comn en personas de otro modo sanas, en el caso de
374 Captulo 33
GERD este sntoma forma parte de una enfermedad
crnica. La acidez ocurre despus de las comidas,
empeora cuando el paciente se recuesta e implica
regurgitacin de jugos digestivos hacia el esfago.
En casos graves, el paciente puede tener signos de
hemorragia crnica, esofagitis ulcerosa y estenosis, y
bandas de tejido broso resultantes de lesin crnica
al esfago.
Las barreras normales para la regurgitacin
del cido conllevan contraccin del esfnter
gastroesofgico, dilucin del cido mediante la saliva
deglutida, peristalsis para alejar el material digerido de
esfago y estmago, y en ltima instancia, resistencia
al revestimiento de la mucosa.
En la GERD, el esfnter del esfago interior (lower
esophagus, LES) se relaja de manera inadecuada,
de tal forma que el cido gstrico regresa (reuye)
al esfago. Cuando ocurre sin sincrona con la
peristalsis, el cido que entra en contacto con el
tejido del esfago permanece ah ms tiempo. Se
CUADRO 33:1 Antisecretores y dosis diarias para adultos
que se utilizan en el tratamiento clnico de lceras
LCERA DUODENAL
ESTADOS DE
ACTIVIDAD A MANTENI- LCERA HIPERSECRECIN
MEDICAMENTO CORTO PLAZO MIENTO GSTRICA GERD PATOLGICA
Antagonistas de los receptores de histamina H
2
:
Prostaglandinas:
(contina)
CUADRO 33:1 Antisecretores y dosis diarias para adultos
que se utilizan en el tratamiento clnico de lceras
(continuacin)
LCERA DUODENAL
ESTADOS DE
ACTIVIDAD A MANTENI- LCERA HIPERSECRECIN
MEDICAMENTO CORTO PLAZO MIENTO GSTRICA GERD PATOLGICA
Inhibidores de la bomba de protones:
Tratamiento en combinacin con H. pylori**
Terapia triple
Estimulantes GI (procinticos)
376 Captulo 33
sabe que algunos alimentos relajan este esfnter
(reducen la presin esofgica inferior), al anticipar
la digestin (vase el cuadro 33:2). En caso de
GERD, las barreras normales no pueden responder
correctamente a los elementos que precipitan daos.
Cualquier complicacin adicional que impida el ujo
del contenido digestivo, como hernia de hiato o la
relajacin del esfnter inducida por medicamento,
predisponen al paciente a contacto con cido e
irritacin prolongada, e incluso hasta la erosin. Una
vez que la mucosa se erosiona, los iones de hidrgeno
tienen un camino directo para lesionar a las clulas.
La dieta y los ajustes en el estilo de vida
desempean un papel importante en la terapia de
mantenimiento, la cual tiene acatamiento deciente
en la rutina de das ocupados y llenos de tensin.
Hasta hace poco tiempo, todava los pacientes con
GERD slo reciban alivio temporal de la acidez
con anticidos. Con la disponibilidad de diversos
antisecretores y estimulantes gstricos se controla
mucho mejor en la actualidad. Para el tratamiento
de GERD ligera a moderada, la relajacin del esfnter
se aminora con el uso de estimulantes gstricos, que
tambin se conocen como procinticos. Sin embargo,
el principal objetivo teraputico es suprimir la
produccin normal de cido para limitar el contacto
del esfago con el cido gstrico. Los antagonistas H
2
han proporcionado alivio notable a muchos de los
pacientes con GERD ligera a moderada. En caso de
dao ulcerativo, sobre todo cuando la GERD es grave,
los inhibidores de la bomba de protones se consideran
el tratamiento de primera lnea. En la GERD grave,
en particular para evitar tratamiento farmacolgico
de por vida, el paciente puede someterse a ciruga
para extirpar el tejido daado y demorar la erosin
adicional. En el cuadro 33:3 se presenta el mecanismo
de accin de los medicamentos que se utilizan en el
tratamiento de la GERD.
ANTISECRETORES
En la cicatrizacin de lceras mediada por
medicamentos intervienen dos mecanismos
principales: reduccin de la acidez gstrica y
estimulacin de las defensas de la barrera mucosa. Los
antihistamnicos, las prostaglandinas, los inhibidores
de la bomba de protones y los anticolinrgicos
reducen el volumen y la concentracin de cido
gstrico. Por otra parte, los anticidos neutralizan
el cido ya presente. El sucralfato no es anticido ni
antisecretor, pero acta para aumentar la defensa de la
mucosa a travs de una actividad local en el sitio de
la lcera. Entre los medicamentos que se utilizan para
el tratamiento de las lceras gstricas y duodenales,
los antihistamnicos (antagonistas de los receptores
H
2
) constituyen un cambio revolucionario
teraputico, sobre todo en pacientes que no
pueden o no desean tolerar los desagradables
efectos secundarios que se relacionan con el uso de
anticolinrgicos y anticidos.
Antagonistas de los receptores
H
2
(antihistamnicos)
La histamina autacoide es un potente estimulador de
las secreciones gstricas en humanos. La histamina se
encuentra en los mastocitos, que se localizan a travs
de la mucosa gastrointestinal (GI). Los receptores de
histamina se encuentran en la mucosa gstrica, que
acta de mediador de la secrecin de cido gstrico
y pepsina. Estos receptores se designan receptores H
2
para diferenciarlos de los receptores H
1
que participan
en la hipersensibilidad y reacciones alrgicas (vase
el captulo 31). Las clulas parietales u oxnticas
se localizan en el estmago y son las que producen
cidos. Se ha sugerido, con base en pruebas, que los
receptores que intervienen en la mediacin de la
secrecin gstrica se localizan en las clulas parietales.
Estos receptores incluyen a los receptores colinrgicos
e histamnicos, que facilitan la secrecin de cido, y
sensibilizan a las clulas a la estimulacin de gastrina.
La estimulacin de estos receptores incrementa el
volumen y la fuerza de la secrecin de cido (reduce
el pH). Si los receptores colinrgicos o los receptores
H
2
son bloqueados, la secrecin de cido disminuye y
se inhibe la secrecin inducida por la gastrina.
CUADRO 33:2 Ejemplos
de medicamentos
y alimentos que
disminuyen
la presin del
esfnter
esofgico
ALIMENTO MEDICAMENTOS
Cimetidina, famotidina, nizatidina y ranitidina
son antagonistas de los receptores H
2
que inhiben
en forma competitiva la interaccin de la histamina
con receptores H
2
. El bloqueo de estos receptores
reduce de manera considerable la secrecin
de cido y la produccin de pepsina del tejido
blanco. Estos frmacos no son anticolinrgicos
ni antiespasmdicos. Su actividad antiulcerosa se
dirige a los receptores de histamina (H
2
), y actan
en el rgano nal para inhibir la secrecin de cido
(antisecretor). Por consiguiente, en presencia de
otros estmulos que producen cido (secretores),
la secrecin de cido gstrico se suprime. La
farmacologa de los antagonistas de los receptores
H
2
es similar. Estos medicamentos dieren en
su potencia, caractersticas farmacodinmicas
(biodisponibilidad o unin a protenas) y capacidad
de inuir en el metabolismo microsmico
heptico de otros frmacos. En el cuadro 33:1
se presentan los antagonistas de los receptores H
2
disponibles.
Va de administracin
Todos los antagonistas de los receptores H
2
,
salvo la nizatidina, se administran por va oral o
parenteral. Despus de la administracin oral, estos
medicamentos se absorben en la sangre. La absorcin
pico ocurre al cabo de 90 minutos para la cimetidina,
y de 2 a 3 h para famotidina, nizatidina y ranitidina.
La absorcin global no parece verse afectada en forma
adversa por la presencia de alimento en el conducto
GI. Por consiguiente, estos medicamentos pueden
tomarse con las comidas. Se ha informado que la
absorcin de la cimetidina se demora con el uso
concomitante de anticidos, pero la informacin no
es tan clara para famotidina, nizatidina y ranitidina.
Los anticidos deben tomarse 1 h despus de la
administracin de cimetidina y ranitidina para evitar
la interaccin que disminuira su absorcin. No se
relacionan precauciones especiales con el uso oral de
otros antagonistas de los receptores H
2
y anticidos.
La va de eliminacin principal son los riones,
aunque hay cierto grado de metabolismo heptico.
Efectos adversos
Los antagonistas de los receptores H
2
se toleran muy
bien en terapia de mantenimiento a corto plazo
o crnica, con dosis diarias elevadas. Los efectos
adversos pueden incluir cefalea o estreimiento.
La cimetidina se ha relacionado con efectos
reversibles del sistema nervioso central (SNC),
confusin mental y desorientacin, por lo general
en pacientes gravemente enfermos. La enfermedad
heptica o renal puede contribuir a aumentar los
CUADRO 33:3 Medicamentos que se usan en el tratamiento
de la GERD: mecanismo de accin
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN
Estimulantes GI/procinticos:
Antagonistas de los receptores H
2
:
Inhibidores de la bomba de protones:
378 Captulo 33
niveles en circulacin de la cimetidina debido a
menor metabolismo y excrecin, lo cual predispone
al paciente de edad avanzada a efectos del SNC.
Nizatidina y ranitidina se acompaan de elevaciones
de los niveles de enzimas hepticas, en particular AST
(aspartato aminotransferasa, transaminasa glutmica
oxalactica en suero [serum glutamic oxaloacetic
transaminase, SGOT]), ALT (alanina aminotransferasa,
transaminasa glutmica pirvica en suero [serum
glutamic pyruvic transaminase, SGPT]), y fosfatasa
alcalina. Estos niveles regresan a su cifra normal
cuando se interrumpe el medicamento.
Con esta clase de medicamentos no se ha
establecido un perl de seguridad para nios de
menos de 16 aos. Un nmero relativamente
pequeo de pacientes peditricos han requerido
terapia antihistamnica, por lo general para
alteraciones de hipersecrecin. Debido a que se
tiene poca experiencia con estos medicamentos en
lactantes, y a que estos medicamentos se secretan
en la leche materna, debe advertirse a las pacientes
que no amamanten a sus hijos si estn tomando
antagonistas de los receptores de H
2
.
No se han relacionado efectos adversos con
las sobredosis informadas de estos frmacos. El
tratamiento de la sobredosis es sintomtico y de
apoyo.
Se ha informado que la cimetidina incrementa los
niveles en sangre de varios medicamentos al alterar
su metabolismo. Se cree que los mecanismos de
interferencia metablica son la inhibicin de los
sistemas microsmicos hepticos (unin al citocromo
P
450
), as como la alteracin del ujo sanguneo
heptico, que aminora la depuracin heptica de
algunos medicamentos. Aunque la ranitidina se
une al citocromo P
450
menos que la cimetidina, la
famotidina y la nizatidina no tienen efecto en esta
va metablica. Debido a que la inhibicin del sistema
metabolizador microsmico heptico puede elevar
los niveles del frmaco de ciertos medicamentos
concomitantes, la famotidina o la nizatidina es la
opcin que se preere en estas circunstancias. En
el cuadro 33:4 se presentan los medicamentos que
pueden ser afectados por inhibicin del sistema
metabolizador microsmico heptico con el uso
de cimetidina (y posiblemente ranitidina). En el
mismo cuadro se presentan tambin las interacciones
farmacolgicas que se relacionan con los antagonistas
H
2
. Para mantener los niveles teraputicos de estos
medicamentos en sangre es necesario ajustar la dosis
cuando se comienza o naliza la terapia concomitante
con antagonistas de los receptores H
2
. A n de
evitar variacin de importancia clnica en la accin
anticoagulante, se vigila el tiempo de protrombina
durante el periodo de tratamiento de los pacientes
que reciben warfarina de manera concomitante. La
ranitidina no afecta al sistema microsmico heptico
en el mismo grado que la cimetidina. Sin embargo,
se ha informado que la ranitidina interacta con
algunos medicamentos del mismo tipo. La absorcin
de ranitidina, por ejemplo, parece disminuir con el
uso concomitante de anticidos. Otros medicamentos,
como diazepam y metoprolol, se ven afectados por el
uso concomitante de ranitidina (cuadro 33:4).
Se dispone de informacin sobre la compatibilidad
de mezclar antagonistas de los receptores H
2
con otras
soluciones farmacolgicas para la administracin
parenteral en el caso de la cimetidina. Este frmaco
es incompatible cuando se aade a soluciones de
barbitricos, naftato de cefamandol, cefazolina sdica,
cefalotina sdica y teolina. Estos medicamentos no
deben mezclarse en la misma jeringa con cimetidina,
porque sta se precipitar.
2
se recomiendan
para el tratamiento a corto plazo (de hasta ocho
semanas) de las lceras gstricas y duodenales
benignas, y a las cuatro semanas de tratamiento
cicatrizan 60 a 80% de stas. Aunque los pacientes
suelen tomar el medicamento despus de cuatro
semanas, no se relaciona necesariamente con
curacin o erradicacin total de todas las lesiones.
En el tratamiento de lceras activas, las dosis de estos
medicamentos pueden variar desde una sola toma,
al acostarse, a regmenes de dos o cuatro veces al da.
La terapia prolctica o de mantenimiento puede
continuarse con una sola dosis diaria que se toma al
acostarse (cuadro 33:1). Las dosis especcas de los
antagonistas de los receptores H
2
varan, porque cada
medicamento tiene potencia diferente. Sin embargo,
cuando se usan en los regmenes recomendados,
todos los medicamentos son ecaces para aliviar
los sntomas y el dao tisular subsecuente, o las
complicaciones de la enfermedad de lcera pptica
en el mismo grado. En la actualidad, cimetidina,
famotidina, nizatidina y ranitidina se expenden en
tabletas que no requieren prescripcin mdica, y son
menores que las que se adquieren con receta mdica.
La dosis de Tagamet-HB es de 100 mg por tableta, en
comparacin con el rango de dosis con receta mdica
de 200 a 800 mg por dosis, en tanto que la dosis de
Pepcid-AC, que inuye en el control de cido pptico,
es de 10 mg por tableta, en comparacin con 20 o 40
mg. La nizatidina y la ranitidina que se expenden sin
receta mdica se adquieren en tabletas de 75 mg.
2
se utilizan
en el tratamiento de alteraciones especiales de
hipersecrecin, como los adenomas endocrinos
mltiples, la mastocitis sistmica o el sndrome
de Zollinger-Ellison (ZE), el cual es una enfermedad
que se caracteriza por la presencia de gastrina que
contiene tumores (gastrinomas) y por la ulceracin
del conducto GI. La mayora de los pacientes con
este sndrome presentan hipersecrecin de cido
gstrico. El exceso de cido clorhdrico en el intestino
contribuye en ltima instancia a diarrea, en tanto
que el cido y la pepsina erosionan la mucosa GI,
y producen lceras ppticas. Los pacientes con este
sndrome suelen ser resistentes a otras variantes
teraputicas, pero han respondido con xito a los
antagonistas de los receptores H
2
, en dosis tres veces
mayores que la usual. La cimetidina y la ranitidina
se han administrado para controlar lceras a
pacientes con ZE en dosis de 3 a 6 g al da. En estos
enfermos debe continuarse el tratamiento con estos
antagonistas de manera indenida para evitar la
reincidencia de lceras.
CUADRO 33:4 Interacciones farmacolgicas relacionadas
con antisecretores

ANTISECRETOR INTERACTA CON MECANISMO DE ACCIN RESPUESTA
380 Captulo 33
En la actualidad, la mayor parte de los antagonistas
de los receptores H
2
han sido aprobados para
tratamiento a corto plazo de lceras duodenales,
lceras gstricas y estados de hipersecrecin
patolgica. Sin embargo, algunos de estos
medicamentos tambin se utilizan clnicamente
para el tratamiento de la GERD, las lceras por
estrs inducidas en pacientes crticamente enfermos
(quemaduras, lesiones intracraneales, traumatismo)
y la irritacin gstrica en personas susceptibles que
requieren tomar antiinamatorios no esteroideos
(nonsteroidal antiinammatory drugs, NSAID) o en
tratamiento crnico con aspirina. En el cuadro 33:1
se indican las dosis recomendadas para los usos
aprobados de cada antagonista del receptor H
2
.
Prostaglandinas
En la produccin y secrecin de cido gstrico
y del moco citoprotector intervienen varias
vas y receptores. Adems de los receptores de
histamina H
2
, se cree que las prostaglandinas tienen
receptores especcos en la mucosa gstrica. Las
prostaglandinas son una variedad de sustancias
naturales que interactan con receptores especcos de
prostaglandinas, los cuales median la produccin
de bicarbonato y la secrecin de moco, y por
consiguiente inuyen directamente en el ambiente
protector del estmago. Se sabe que, al parecer
por inhibicin de las secreciones mediadas por
prostaglandinas, los medicamentos que inhiben la
sntesis de prostaglandina, como los NSAID, inducen
lceras gstricas.
Va de administracin
En la actualidad, slo una prostaglandina sinttica
ha sido aprobada para usarse en el tratamiento de las
lceras gstricas inducidas por NSAID y aspirina. El
misoprostol, un anlogo de la prostaglandina E
1
, se
expende en tabletas para administracin oral, en dosis
de 100 a 200 g cada seis horas. El misoprostol puede
tomarse con los alimentos para reducir al mnimo
cualquier irritacin local. Para los pacientes que no
toleran la dosis de 200 g, la dosis recomendada es
de 100 g. Se aconseja a pacientes con alto riesgo de
lcera gstrica tomar este medicamento el tiempo que
dure el tratamiento con NSAID, si bien el misoprostol
no parece prevenir las lceras duodenales en
pacientes que reciben terapia crnica con NSAID.
Efectos adversos
A diferencia de otros antisecretores, las
prostaglandinas son mediadores de varios efectos
siolgicos en el cuerpo. Adems de su intervencin
en las vas perifricas del dolor, participan
directamente en el proceso de contraccin uterina,
desde los clicos menstruales hasta la induccin del
parto a trmino. El misoprostol produce contracciones
uterinas (abortivo) y puede causar aborto
espontneo si las pacientes se embarazan durante
el tratamiento. Por este motivo, el misoprostol
se contraindica en embarazadas. Si la paciente se
embaraza durante el tratamiento, el medicamento
se interrumpe de inmediato y se le asesora sobre los
peligros potenciales al feto. Por ello, el misoprostol
no debe administrarse a mujeres con capacidad
potencial de tener hijos, sino hasta que los riesgos y
las secuelas abortivas se hayan detallado a fondo y se
inicie un mtodo anticonceptivo ecaz. Al parecer, los
dems resultados que se producen durante la terapia
se relacionan con el efecto de la prostaglandina en
el msculo liso de la va GI y la genitourinaria (GU).
Tanto en varones como en mujeres en tratamiento,
el misoprostol se ha relacionado con diarrea que cede
por s misma, y en menor grado con dolor abdominal,
cefalea, atulencia, nuseas y estreimiento.
En humanos no se ha determinado la dosis txica
de prostaglandinas. Sin embargo, entre los signos de
sobredosis se encuentran sedacin, temblores,
palpitaciones, hipotensin, bradicardia y ebre.
Inhibidores de la bomba
de protones
La secrecin de cido gstrico puede verse afectada
por receptores bloqueadores que median las
respuestas siolgicas (receptores de histamina H
2
,
prostaglandina E
1
o colinrgicos) o que inhiben
directamente el intercambio de iones de hidrgeno
(H
+
) y potasio (K
+
) al interior de las clulas parietales.
Este intercambio impulsado por la trifosfatasa
de adenosina (adenosine triphosphatase, ATPasa),
de iones de hidrgeno y potasio en las clulas
parietales gstricas es absolutamente esencial para
la produccin de HCl. En los ltimos aos, se ha
estudiado una nueva clase de medicamentos que
inhiben directamente este sistema secretor especco
de enzimas. Por este motivo, estos compuestos se
conocen como inhibidores de la bomba de protones
y no inuyen en ninguna otra actividad mediada por
receptores.
Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol
y rabeprazol, que son los medicamentos disponibles
n Las mujeres en edad de embarazarse deben as Las mujeres en edad de embarazarse deben
de recibir informacin acerca de los efectos d recibir informacin acerca de los efectos de
dar su las prostaglandinas, e instarles a nunca d las prostaglandinas, e instarles a nunca dar su
medicamento a amigos o familiares. medicamento a amigos o familiares.
de esta clase, se usan para el tratamiento de
lceras. Los inhibidores de la bomba de protones
han recibido aprobacin para el tratamiento a
corto plazo de lceras gstricas benignas, lceras
duodenales activas, GERD o terapia a largo plazo
en alteraciones patolgicas de hipersecrecin.
Estos medicamentos forman parte del tratamiento
efectivo de combinacin con antibiticos para
erradicar Helicobacter pylori, fomentar la cicatrizacin
de lceras y prevenir la reincidencia de lceras en
pacientes susceptibles. Cuando se administran con
claritromicina y amoxicilina, los inhibidores de la
bomba de protones estimulan la cicatrizacin de
lceras.
Efectos adversos
La administracin oral de inhibidores de la bomba de
protones suele tolerarse bien. Los efectos secundarios
ms comunes incluyen cefalea, dolor abdominal,
diarrea, nuseas y estreimiento. No hay evidencia
de que el omeprazol altere el funcionamiento celular
gstrico humano y predisponga a los pacientes a
neoplasias. Sin embargo, debido a su capacidad
para mantener la inhibicin de produccin de
cido, aunado a cambios celulares en animales de
laboratorio, en la etiqueta se indica la advertencia de
slo usar el medicamento en las condiciones y dosis
descritas.
En caso de sobredosis, el tratamiento es sintomtico
y de apoyo, porque no hay antdoto especco.
En virtud de que el omeprazol se une de manera
amplia a las protenas plasmticas en circulacin, el
medicamento no puede dializarse fcilmente de la
sangre.
El omeprazol se metaboliza mediante el sistema
microsmico heptico y se ha informado que eleva
los niveles en sangre de diazepam, fenitona y
warfarina, cuando estos medicamentos se toman de
manera concomitante. Debido a que el omeprazol
afecta profundamente el pH del contenido gstrico,
puede bloquear la absorcin de medicamentos
que dependen del ambiente cido para la mejor
absorcin. Sin embargo, hasta el momento de la
publicacin de este libro, no se ha informado de
interacciones importantes. Aunque lansoprazol,
pantoprazol y rabeprazol se metabolizan mediante
el sistema microsmico heptico, no se han descrito
interacciones farmacolgicas de importancia clnica a
la fecha.
Estimulantes gastrointestinales
Los estimulantes gastrointestinales inducen
contracciones en el conducto GI superior que evitan
el reujo de cido en el esfago y estimulan el
vaciado gstrico. Esta combinacin de actividades
aleja al material digestivo, potencialmente daino,
del esfago inferior. La metoclopramida estimula
la contraccin del esfnter esofgico inferior al
aumentar la accin de la acetilcolina endgena
e incrementa la sensibilidad de los tejidos a la
acetilcolina, en tanto que la cisaprida aumenta la
liberacin de acetilcolina en el plexo mientrico.
Ninguno de estos medicamentos interacta con
los receptores colinrgicos ni estimula los nervios
colinrgicos. La selectividad de accin para el
msculo liso GI superior hace que estos frmacos
sean clnicamente valiosos para el tratamiento de
la GERD y reduzcan al mnimo la posibilidad de
estimulacin innecesaria de la secrecin gstrica y la
biliar.
La metoclopramida disminuye mejor los sntomas
de acidez de da, en especial cuando es inducida por
las comidas. Por este motivo, la dosis recomendada
programada es de 10 a 15 mg 30 minutos antes de
la comida, o de la situacin que produce la acidez.
Este medicamento se absorbe fcilmente por va oral.
En el tratamiento de la GERD, la metoclopramida
se toma hasta cuatro veces al da; es decir, con cada
comida y antes de acostarse, durante ocho a 12
semanas.
La metoclopramida tambin se expende para
otros usos teraputicos y administracin parenteral.
Los diabticos pueden tener demora en el vaciado
gstrico. Esta alteracin siolgica, que se conoce
como gastroparesia diabtica, suele acompaarse
de sensacin persistente de plenitud, nuseas y
acidez. El grado de estasis gstrica y de intensidad
de los sntomas acompaantes determinar si
se justica la administracin intravenosa para
estabilizar al paciente. Despus de que terminan las
nuseas, el vmito, o ambos, el paciente contina
con el tratamiento oral en consulta externa. La
metoclopramida, 10 mg antes de las comidas,
se indica para el alivio de los sntomas que se
relacionan con gastroparesia diabtica aguda y
recurrente.
Este medicamento tambin se usa para tratar el
vmito inducido por quimioterapia.
La cisaprida se retir del mercado comercial por
decisin mutua entre la FDA y el fabricante, por
cuestiones de seguridad, pues se ha relacionado
con alteraciones de la conduccin cardiaca, que
se observan como prolongacin del intervalo QT
en el electrocardiograma. En muchos pacientes,
esto produjo arritmias de peligro de muerte y la
muerte misma. La posibilidad de alteracin del
funcionamiento cardiaco se plante por el uso
concomitante de otros medicamentos. Debido a
que no haba manera de reducir razonablemente al
mnimo la interaccin de estos medicamentos, sobre
todo en pacientes con alteraciones como arritmias
ventriculares existentes, la cisaprida fue retirada
voluntariamente del mercado.
382 Captulo 33
Efectos adversos
Por lo general, la metoclopramida se tolera bien.
El tipo de efectos no teraputicos que se han
descrito con estimulantes GI tambin se observan
como sntomas de la GERD. Los efectos adversos con
la metoclopramida, que son pasajeros y por lo
regular leves, incluyen intranquilidad, somnolencia,
diarrea y cefalea. Los pacientes han indicado
reacciones de hipersensibilidad a este
medicamento, en cuyo caso debe interrumpirse
de inmediato.
La metoclopramida produce efectos
cardiovasculares como palpitaciones y taquicardia
sinusal. En niveles teraputicos normales, no se
compromete la funcin cardiovascular.
La metoclopramida se contraindica en tres
alteraciones. En pacientes en quienes la movilidad
GI puede desencadenar hemorragia o perforacin,
porque tienen hemorragia GI activa, perforacin
intestinal u obstruccin intestinal. Las personas
con feocromocitoma, tumor del tejido suprarrenal
productor de catecolamina, pueden desarrollar
hipertensin, porque los estimulantes GI evocan
la liberacin de catecolaminas a partir del tumor.
Los pacientes con sensibilidad o intolerancia
demostrada al medicamento no deben recibirlo en
el futuro.
La metoclopramida tambin se contraindica
en pacientes epilpticos o en los que reciben
medicamentos que tienen probabilidades de causar
reacciones extrapiramidales. En pacientes epilpticos
puede incrementarse la gravedad y la frecuencia
de las convulsiones. En raras ocasiones, este
medicamento ha ocasionado contraccin muscular
involuntaria y potencialmente irreversible, que se
conoce como discinesia. Aunque cualquier msculo
puede verse afectado, por lo general la discinesia
ocurre en las extremidades, la lengua y los msculos
faciales. El paciente no puede controlar los gestos
extravagantes que realiza con la boca ni la lengua
saliente. El mecanismo de accin se relaciona con
bloqueo crnico de dopamina endgena en el
sistema extrapiramidal del cerebro. Este bloqueo
causa que aumente el nmero y la sensibilidad de los
receptores de dopamina, que aguardan con avidez
que cualquier molcula de dopamina produzca
contraccin muscular. En algunos casos, los sntomas
se corrigen meses despus de que se interrumpe el
medicamento. Las pacientes de edad avanzada son
las que tienen mayores probabilidades de desarrollar
este trastorno, con 30 a 40 mg al da. Por otra
parte, los nios y adultos jvenes pueden presentar
reacciones extrapiramidales con las dosis mayores
que se usan para bloquear el vmito durante la
quimioterapia.
Anticolinrgicos, antiserotonnicos
y antiespasmdicos
La secrecin de cido gstrico se atiende con
medicamentos por varias sustancias que incluyen
hormonas (gastrina), neurotransmisores (acetilcolina)
e histamina. No hay duda de que la estimulacin del
nervio vago aumenta la secrecin de cido gstrico.
La estimulacin de los nervios parasimpticos que
abastecen al conducto GI incrementa la movilidad
intestinal, y esta actividad a su vez eleva la secrecin
gstrica. Los medicamentos que inhiben la actividad
colinrgica al bloquear los ganglios autnomos o los
receptores muscarnicos disminuyen directamente la
secrecin de cido gstrico y de movilidad intestinal.
Entre los anticolinrgicos, los derivados de la
belladona (atropina, hiosciamina y escopolamina),
el glucopirrolato, la isopropamida y la propantelina
se han usado para el tratamiento de las lceras
ppticas, debido a sus efectos farmacolgicos en la
secrecin cida y la movilidad intestinal (vase el
cuadro 33:5). Los antiespasmdicos sintticos como
la diciclomina y la oxifenciclimina no muestran
actividad anticolinrgica, pero se usan por su
capacidad de relajar el msculo liso intestinal a
travs de vas no especcas. Los medicamentos
con accin antiespasmdica son tiles en el
tratamiento clnico del sndrome de intestino
irritable (colon espstico), hipermovilidad GI
(aumento del tono o estimulacin muscular de
las contracciones musculares, que causa que se
eliminen las sustancias ms rpidamente a travs del
conducto GI), colon neurgeno y otros trastornos
GI funcionales. En captulos previos sobre el sistema
nervioso parasimptico y los ganglios autnomos,
se describieron los mecanismos de accin de estos
medicamentos.
Muchos de estos frmacos se expenden en
frmulas combinadas. La combinacin por lo general
incluye un sedante (barbitrico), un ansioltico
(clordiazepxido, hidroxicina o meprobamato) o
un antagonista H
2
. Ejemplos de estos productos
combinados son Bellacane-SR, Bellergal-S, Elixir Butibel,
Clindex, Donnatal y Librax.
El tegaserod pertenece a una nueva clase de
compuestos qumicos que se dirigen selectivamente
a los receptores de serotonina (5-HT
4
) presentes en el
conducto GI y actan en stos. Se piensa que estos
receptores desempean un papel potencialmente
clave en la percepcin del dolor y la movilidad GI.
Al actuar en estos receptores que se encuentran en
la supercie de las clulas gstricas, el Zelmac reduce c
el dolor abdominal y puede normalizar la alteracin
del funcionamiento GI en pacientes con sndrome
de intestino irritable (irritable bowel syndrome, IBS),
que tienen dolor abdominal y estreimiento como
sntomas primarios.
Va de administracin
Se expenden frmulas orales y parenterales de estos
medicamentos. Por lo general, en el tratamiento
de alteraciones GI, los compuestos anticolinrgicos
se administran por va oral 30 minutos antes de
las comidas y al acostarse (vase el cuadro 33:5).
Estos medicamentos deben absorberse (de manera
sistmica) para producir los efectos farmacolgicos
deseados. Despus de la administracin oral, los
compuestos anticolinrgicos sintticos no se absorben
tan fcilmente como los derivados de la belladona.
Efectos adversos
Debido a que los alcaloides naturales de la belladona
se absorben fcilmente y cruzan sin problemas la
barrera hematoenceflica, se relacionan con los
efectos secundarios del SNC (mareo, cefalea, insomnio
y somnolencia) en dosis teraputicas.
Puesto que los anticolinrgicos sintticos son
compuestos cuaternarios (ionizados) que no pueden
cruzar fcilmente las membranas, incluso la barrera
hematoenceflica, los anticolinrgicos sintticos
no se relacionan con efectos secundarios del SNC.
Sin embargo, en dosis txicas los anticolinrgicos
sintticos pueden producir bloqueo ganglionar y
neuromuscular. Entre otros efectos adversos que
se relacionan con su uso se incluyen midriasis,
vista borrosa, boca seca, bradicardia o taquicardia,
aumento de la presin intraocular y retencin de
orina. Por la naturaleza de su efecto en la movilidad
GI, estos medicamentos producen con frecuencia
estreimiento. Con el tiempo, los anticolinrgicos se
metabolizan en el hgado y son, hasta cierto punto, de
accin corta. Los derivados sintticos (cuaternarios)
tienen mayor duracin de accin que los alcaloides de
la belladona.
Se ha descubierto que 6 mg de tegaserod dos veces
al da se toleran bien. La diarrea, el episodio ms
prominente, es pasajera y se resuelve con terapia
continua. Los efectos secundarios ms comunes son
similares al espectro de los sntomas del trastorno
gastrointestinal subyacente: dolor abdominal, diarrea,
nuseas, atulencia y cefaleas.
Los anticolinrgicos y antiespasmdicos deben
usarse con precaucin en pacientes con glaucoma,
taquiarritmias u obstrucciones de la vejiga, y se
contraindican en pacientes con miastenia grave,
CUADRO 33:5 Anticolinrgicos, antiserotonnicos
y antiespasmdicos que se usan en el tratamiento
clnico de trastornos gastrointestinales
MEDICAMENTO USO DOSIS ORAL EN ADULTOS
Alcaloides de la belladona:
Anticolinrgicos sintticos:
Antiespasmdicos sintticos:
Antagonistas de la serotonina:
384 Captulo 33
glaucoma de ngulo estrecho o enfermedad intestinal
obstructiva. Los ancianos son sensibles a los efectos de
estos medicamentos, como se observa en episodios
de confusin y excitacin mentales, aun en dosis
bajas. Debido a su potencial de interaccin, deben
usarse con precaucin en pacientes que reciben
glucsidos cardiacos, antihistamnicos, levodopa u
otros parasimpaticomimticos.
Cualquier medicamento farmacolgico que tiene un
componente anticolinrgico aumenta la actividad
anticolinrgica del mismo. Estos frmacos incluyen
amantidina, antihistamnicos, antipsicticos,
antiparkinsonianos, meperidina y antidepresivos
tricclicos. Los inhibidores de la monoaminooxidasa
(MAO) pueden inhibir el metabolismo de estos
medicamentos, y por consiguiente potenciar la
actividad anticolinrgica. Debido a que los anticidos
disminuyen la absorcin oral de los anticolinrgicos,
stos deben administrarse 1 o 2 h antes de los
anticidos.
Los anticolinrgicos afectan la secrecin y
la contraccin muscular en el sistema GI.
El medicamento adecuado se selecciona de
acuerdo con el sitio deseado de accin. Los
anticolinrgicos sintticos estn aprobados para
tratamiento complementario de lcera pptica. Los
antiespasmdicos sintticos han sido aprobados para
usarse en lcera pptica (oxifenciclimina) o intestino
irritable (diciclomina). Los alcaloides de la belladona
se usan como complementos del tratamiento de
lcera pptica, en trastornos GI funcionales (diarrea,
espasmo, diverticulitis) y en el clico intestinal y
biliar, incluido el clico en lactantes.
ANTICIDOS
Los anticidos se usan para aliviar el dolor y la
indigestin que acompaan al exceso de comer, la
hiperacidez relacionada con agruras, la GERD, la
gastritis, la hernia hiatal o las lceras ppticas. Por lo
general, los anticidos se toman por va oral como
lquidos o tabletas, de modo que se distribuyen
fcilmente a los tejidos GI. Una cantidad fenomenal
de anticidos se expende sin receta mdica, como
frmulas solas o combinadas, demasiados para
presentar en este captulo. La mayor parte de los
anticidos que se adquieren sin receta mdica (over-
the-counter, OTC) contienen iones de magnesio (Mg r
2+
),
aluminio (Al
3+
) o calcio (Ca
2+
) (vase el cuadro 33:6).
Sin embargo, uno de los anticidos ms antiguos, el
bicarbonato de sodio, se encuentra en casi cualquier
hogar.
Mecanismo de accin
Los anticidos neutralizan la acidez gstrica al
reaccionar con el cido clorhdrico (HCl) para formar
agua y sales (vase el cuadro 33:6). Debido a que
se utilizan iones de hidrgeno para formar agua,
la acidez gstrica disminuye, y el pH de los jugos
estomacales aumenta. Cuando el pH del contenido
del estmago llega a 4 o 5, la actividad de la pepsina
se inhibe por completo y se elimina la irritacin de la
mucosa.
Todos los anticidos producen un espectro de
efectos similar, porque neutralizan directamente
al cido gstrico. La seleccin del anticido puede
basarse en la capacidad de neutralizacin cida. De
otro modo, las ventajas de algunos productos que
se expenden sin receta mdica no se relacionan con
su neutralizacin cida, sino con la capacidad de los
ingredientes adicionales para producir otras acciones
farmacolgicas. Por ejemplo, la sacarina se aade para
aumentar la palatabilidad (salvar el sabor gredoso);
la simeticona, como agente contra los gases, y la
aspirina o el paracetamol se incluyen en diversas
cantidades para mejorar los sntomas de cefalea y
dolores musculares menores que se relacionan con la
tensin (cuadro 33:7).
Clasicacin de los anticidos
La mayor parte de los anticidos son medicamentos
no sistmicos; es decir, no son absorbidos en el
torrente sanguneo. Por consiguiente, su accin se
CUADRO 33:6 Neutralizacin del cido gstrico (HCl)
con anticidos
ANTICIDO CIDO GSTRICO SAL INSOLUBLE
ejerce principalmente en el conducto GI. Aunque se
absorben pequeas cantidades de iones de magnesio,
aluminio y calcio, estos componentes anticidos
permanecen principalmente en el conducto GI.
Los cationes (Mg
2+
, Al
3+
, Ca
2+
) que son absorbidos,
por lo general se eliminan a travs de los riones.
Los anticidos no sistmicos impiden la absorcin
intestinal de otros elementos.
El estreimiento es un efecto adverso frecuente de
estos medicamentos porque se inhibe la absorcin de
agua y de iones fosfato. Por este motivo, las personas
que toman anticidos durante mucho tiempo
requieren un laxante para mejorar el funcionamiento
intestinal. Pese a que puede presentarse estreimiento
con anticidos de aluminio y calcio, es probable
que haya diarrea con los que contienen magnesio.
En ocasiones, la hipofosfatemia (disminucin de
potasio) se suscita con el uso crnico de anticidos
que contienen compuestos de aluminio.
El bicarbonato de sodio es un anticido sistmico,
capaz de producir alcalosis metablica, resultante de
la absorcin de iones de sodio (Na
2+
) y bicarbonato
(HCO
3
). El exceso de bicarbonato que se absorbe se

elimina con el tiempo por los riones, lo cual hace
que la orina sea ms alcalina. La absorcin de iones de
sodio fomenta la retencin de lquidos, que pueden
producir edema o aumento de la presin arterial. Este
lquido es de importancia particular en pacientes con
insuciencia renal, insuciencia cardiaca congestiva
o hipertensin, los cuales suelen seguir una dieta
restringida en sodio (sal), contrarrestada por el
anticido sistmico.
El uso crnico de anticidos sistmicos en
combinacin con leche o calcio produce el sndrome
de leche-lcali. En este caso, adems de la alcalosis
metablica, se presentan hipercalcemia (elevacin
de la concentracin de iones de calcio), nuseas,
cefalea, debilidad y confusin mental. Estos sntomas
disminuyen cuando se interrumpen los anticidos.
El uso de anticidos est limitado por su duracin
de accin breve. Cuando se toman sin alimentos, la
duracin de accin es de 30 minutos. Debido a que
los alimentos actan como amortiguador, la mayor
parte de los anticidos se toman una hora despus
de las comidas, para que la actividad amortiguadora
contine durante dos a tres horas. El uso crnico
CUADRO 33:7 Frmulas seleccionadas de anticidos
que se expenden sin receta mdica
INGREDIENTES ACTIVOS FRMULAS
CONTENIDO ANTICIDO ADICIONALES DISPONIBLES
386 Captulo 33
de anticidos produce un estado que se conoce
como rebote cido. Conforme aumenta el pH del
estmago en presencia de los anticidos, las clulas
secretoras responden aumentando la secrecin de
cido gstrico, lo cual contrarresta nalmente la
neutralizacin potencial de los anticidos.
Otra consideracin en la seleccin o uso a largo
plazo de los anticidos consiste en el contenido de
sodio del producto. El sodio, que se relaciona con
el componente de bicarbonato de sodio de estos
productos, puede ser considerable para los pacientes
con hipertensin, insuciencia cardiaca congestiva u
otros trastornos que necesitan que se mantenga una
dieta baja en sodio. Por ello, antes de seleccionar el
anticido es importante revisar su contenido.
Los anticidos pueden alterar la absorcin y excrecin
de otros medicamentos al formar complejos
insolubles o alterar el pH del estmago o de la orina.
La absorcin de las tetraciclinas orales es inhibida
por los anticidos (sobre todo por los compuestos
de magnesio y calcio), debido a que se unen a
las tetraciclinas en forma no absorbible (vase el
cuadro 33:8). La alteracin del pH urinario (alcalino)
incrementa los niveles en sangre de los medicamentos
que son bases dbiles. Los medicamentos como la
quinidina, morna y seudoefedrina se resorben en
la sangre durante el tratamiento con anticidos. De
manera contraria, los medicamentos cidos, como
la aspirina, penicilinas e isoniacida, se eliminan ms
rpidamente en la orina alcalina.
Los anticidos han sido aprobados para reducir la
hiperacidez que acompaa a la lcera pptica, alivio
de malestar estomacal relacionado con agruras, GERD
e indigestin cida. Los anticidos individuales se han
formulado para ser tiles en la terapia de reemplazo
en los siguientes casos: deciencia de magnesio por
alcoholismo, restriccin en la dieta o medicamentos
que agotan el magnesio (hidrxido de magnesio),
tratamiento de hiperfosfatemia (carbonato de
aluminio) y deciencia de calcio relacionada con
osteoporosis posmenopusica (carbonato de calcio).
SUCRALFATO
El sucralfato es un complejo de hidrxido de
aluminio y de sucrosa sulfatada que se utiliza para
estimular la cicatrizacin de las lceras ppticas. Este
medicamento no sistmico es similar a los anticidos
y ejerce su efecto localmente en el conducto GI. Sin
embargo, a diferencia de los anticidos, no altera el
pH gstrico.
Mecanismo de accin
El sucralfato acta formando una barrera protectora
sobre la mucosa gstrica daada. Se une a protenas
como la albmina y el bringeno, que se exudan de
las clulas daadas de la mucosa y que se presentan
en el crter de la lcera. Se forma una cubierta que
evita dao ulterior al bloquear el contacto con el
que se relacionan con anticidos
MEDICAMENTOS INTERACCIN RESPUESTA
cidos dbiles:
Bases dbiles:
cido gstrico y la pepsina, lo cual posibilita la
cicatrizacin. Adems, el sucralfato inhibe la actividad
de la pepsina y puede absorber sales biliares que
irritan el revestimiento gstrico. En el conducto GI se
absorbe una pequea cantidad de este medicamento,
que se elimina al cabo del tiempo en la orina. El
estreimiento es el efecto secundario ms comn que
se relaciona con el uso de sucralfato.
El sucralfato se recomienda para el tratamiento a corto
plazo de las lceras duodenales, y slo se expende
en tabletas. La dosis ordinaria es de 1 g, cuatro veces
al da, sin alimentos, una hora antes de las comidas
y antes de acostarse. Los anticidos tambin pueden
formar parte del tratamiento combinado antiulceroso.
Sin embargo, no deben tomarse 30 minutos antes ni
despus de la administracin de sucralfato.
Se ha demostrado que la administracin
concomitante de sucralfato afecta la absorcin de
digoxina, quinolona, quinidina, ketoconazol y
warfarina, ya que disminuye la biodisponibilidad de
estos medicamentos. Se piensa que la interaccin
es resultado directo de la unin del sucralfato
al medicamento, lo cual reduce la absorcin del
conducto GI. Se ha informado que el sucralfato
disminuye la biodisponibilidad de la fenitona. En
pacientes que toman sucralfato, la dosis de esta ltima
quiz deba ajustarse para mantener una respuesta
teraputica. La administracin oral de cualesquiera
de estos medicamentos debe separarse de la
administracin de sucralfato al menos por dos horas,
para evitar interaccin farmacolgica. El sucralfato
puede impedir la absorcin de vitaminas liposolubles
y dar por resultado posibles deciencias con su
uso a largo plazo. Tambin se absorben cantidades
pequeas de aluminio con el sucralfato. Aunque esto
es de poca importancia clnica en la mayora de los
pacientes, el uso de este medicamento en casos de
insuciencia renal crnica ocasiona la acumulacin
de aluminio, debido a la incapacidad de eliminar
ecientemente estos iones. En otros pacientes, el uso
concomitante de sucralfato y anticidos con aluminio
produce acumulacin de aluminio. Sin embargo, no
se ha determinado la importancia clnica en pacientes
que no tienen compromiso renal.
TRATAMIENTO DE LA EMESIS
Proceso de la emesis
El vmito es un mecanismo natural de defensa
que puede indicar la presencia de enfermedad o
disfuncin orgnica, o proporcionar una va para
la eliminacin de sustancias nocivas ingeridas. La
emesis, que puede ser autoinducida (bulimia) o
involuntaria, y relacionarse con gripe y resfriado,
embarazo, nuseas por movimiento, infeccin del
odo interno o exposicin a ciertos medicamentos,
se presenta en respuesta a una seal del centro del
vmito (vomiting center, VC), que se localiza en el tallo r
enceflico (gura 33:2). El estado del cuerpo se vigila
mediante los nervios aferentes que llevan informacin
a la zona desencadenante quimiorreceptora
(chemoreceptor trigger zone, CTZ) o directamente al VC.
Entre los estmulos nocivos que la sangre transporta
a la CTZ, se encuentran venenos, toxinas metablicas
(uremia) y desequilibrio electroltico. A su vez, las
hormonas (embarazo, desequilibrio endocrino), la
radiacin y la quimioterapia provocan que la CTZ
estimule el centro del vmito.
El VC puede desencadenarse directamente por
los nervios aferentes que reciben estimulacin de
la distensin visceral, del aumento de la presin
intracraneal, rotacin, estimulacin desigual del odo
interno (laberinto) o dolor. Incluso la vista, el olfato
y la memoria precipitan la activacin del VC. El
mensaje se recibe para invertir la peristalsis mediante
estimulacin de las glndulas salivales (aumento de
la secrecin), del diafragma y de los msculos del
conducto GI.
Con frecuencia, el vmito cede por s mismo y es
de corta duracin, como en los sntomas de gripe y
resfriado inducidos por virus. Aun sin medicamento,
el vmito cede en dos a tres das. Sin embargo,
cuando es persistente, se produce desequilibrio de
electrlitos, de lquidos y cido bsico. Los lactantes
y ancianos son los ms susceptibles a cambios
electrolticos de peligro de muerte si no se controla
el vmito. Las nuseas y el vmito que se relacionan
con las nuseas por movimiento quiz requieran
control farmacolgico porque la estimulacin
laberntica puede persistir mucho ms all del
desencadenamiento inicial. Otras circunstancias en
que el vmito es perjudicial para el paciente incluyen
el periodo posoperatorio, en que la fuerza de la emesis
puede desgarrar suturas o aumentar peligrosamente la
presin de los rganos (ciruga ocular o craneal).
Emticos
La estimulacin de la emesis se restringe
principalmente a la eliminacin de sustancias
nocivas, es decir, sobredosis de medicamentos
consecutivos a su administracin oral. Aunque el
lavado gstrico ha sustituido el uso de emticos, el
jarabe de ipecacuana todava se expende para usarse
en casa. Cuando se justica, el vaciado gstrico debe
realizarse al cabo de las dos primeras horas para
reducir al mnimo la absorcin de las sustancias
txicas. El jarabe de ipecacuana, que se administra
en una o dos dosis para inducir el vmito, acta
localmente en la mucosa gstrica y central en la
CTZ. La dosis oral debe ir seguida de 200 a 300 ml de
388 Captulo 33
agua. No deben administrarse bebidas carbonatadas
porque pueden incrementar la absorcin de la
ipecacuana. La absorcin sistmica de esta ltima es
limitada, porque el vmito tambin la elimina del
cuerpo, y por ello no debe administrarse sino hasta
haberse entablado comunicacin con un profesional
de la salud con experiencia (por ejemplo, servicio de
urgencias, paramdicos, control de toxicologa). Si
no hay vmitos despus de dos dosis de 15 a 30 ml
(lactantes, 5 ml), se transporta al paciente a la unidad
adecuada para que se le practique lavado gstrico.
Si no hay vmito al cabo de 30 minutos, la
ipecacuana absorbida puede producir reacciones
adversas, desde diarrea, hipotensin, arritmia y
bradicardia, hasta depresin del SNC. En dosis
sistmicas es cardiotxica.
El jarabe de ipecacuana nunca debe administrarse
a personas inconscientes, semiconscientes, en estado
grave de ebriedad o con convulsiones, ya que no
pueden controlar la contraccin muscular, lo que
podra ocasionar aspiracin del contenido gstrico y
broncospasmo, dando por resultado edema pulmonar
y neumonitis por aspiracin, ambos de peligro de
muerte.
La ipecacuana se contraindica cuando la sustancia
ingerida se desconoce, o es custica (leja) o a base de
petrleo, como queroseno o gasolina. La regurgitacin
de sustancias custicas lesiona el esfago. El aceite
vegetal demora la absorcin de sustancias a base de
petrleo.
El jarabe de ipecacuana se expende con receta
mdica y sin ella. Por desgracia, es un medicamento
que utilizan las mujeres con bulimia para completar el
ciclo de ingesta excesiva y purga de alimentos.
Antiemticos
Los antimticos de uso comn, como los
antihistamnicos (antagonistas H
1
) y las fenotiacinas,
mitigan el vmito al inuir en los mecanismos
dopaminrgicos o colinrgicos en el SNC. En este
sentido, los medicamentos que no son fenotiacinas,
sino antidopaminrgicos, como la metoclopramida,
tambin inhiben el reejo del vmito. Los
antihistamnicos (antagonistas H
1
) que son ecaces
para aliviar el vmito son los antagonistas H
1
que ejercen actividad anticolinrgica importante.
stos tambin son ecaces para aliviar las nuseas
y el vmito que se relacionan con el mareo por
movimiento. Los antagonistas de la serotonina
(5-HT) se encuentran entre los medicamentos ms
recientes que evitan o reducen las nuseas y el vmito
FIGURA 33:2 Reejo del vmito: va entre la zona desencadenante
quimiorreceptora (CTZ) y el centro del vmito (VC)
y el estmago
VC
E
m
e
s
i
s
C
T
Z
Antihistamines
Benzquinamide
Diphenidol
Phenothiazines
Serotonin antagonists,
Trimehobenzamide
Quimioterapia contra
el cncer
Desequilibrio endocrino
Ipecacuana
Embarazo
Radiacin
Uremia
Distensin de vsceras
Odo interno (laberinto)
Aumento de la presin intracraneal
Dolor, olor r , vista, memoria r
Ciclicina
Meclicina
Escopolamina
Trietilperacina
Antihistamnicos Antihistamines h A ihi i i i Antihistamnico
enzquinamida q ii id i i Benzquinamida q
Dif id id h i h id Difenidol
ti i
Pheno hi
Fenotiacinas
Antagonistas de la serotonin
erotonin antagonists, erotonin antagonists
Antagonistas de la sero a
T
Tr
Tr t b id
gg
t b id
bb h b id h b id
imetobenzamidaaa
producidos por la quimioterapia contra el cncer, que
es sumamente emetgena (cisplatino, carboplatino).
Aunque no se han determinado los mecanismos
de accin especcos para el caso de todos estos
medicamentos, se sabe que muchos de ellos actan
en la CTZ, el VC o ambos (vase la gura 33:2). El
antihistamnico H
1
y los antagonistas de la serotonina
tambin tienen inuencia en los nervios perifricos.
En esta clase destaca un producto, porque causa
su efecto directamente en el estmago y no afecta
al sistema nervioso o a las funciones mediadas por
receptores. La solucin de carbohidrato fosforado es
una combinacin de azcares (fructosa, dextrosa)
y cido fosfrico. En virtud de que es una solucin
hiperosmolar, demora el vaciado gstrico y acta en la
pared del conducto GI para reducir la contraccin del
msculo liso. Su uso no representa un peligro durante
el embarazo, sobre todo para las nuseas matutinas
del primer trimestre, y tambin se administra a
lactantes y nios.
Otro medicamento que cabe mencionar es el
dronabinol, la sustancia psicoactiva principal en
Cannabis sativa, que se indica para el tratamiento
de las nuseas y el vmito y que se relacionan con
quimioterapia contra el cncer. Este medicamento
suele utilizarse nicamente despus de que han
fracasado los antiemticos convencionales.
Efectos adversos
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos
de las fenotiacinas, los antihistamnicos y los
antagonistas de la serotonina son extensiones de su
actividad teraputica. El espectro de efectos adversos
que se present en captulos anteriores incluye
boca seca, sedacin, somnolencia, diarrea y vista
borrosa. Las fenotiacinas, la metoclopramida y el
ondansetrn tienen el potencial de causar reacciones
extrapiramidales en dosis antiemticas. El difenidol
tiene actividad anticolinrgica y ha producido
alucinaciones, desorientacin o confusin en
pacientes. Se recomienda usar este medicamento slo
bajo supervisin, por ejemplo, en el hospital.
Aunque el dronabinol se ha administrado a
pacientes que no responden a otro tratamiento,
se considera muy susceptible de abuso, y por
tanto se designa medicamento de programa CIII.
Particularmente en ancianos produce cambios en
el estado de nimo (euforia, confusin, depresin,
mareo), y han ocurrido tambin irritabilidad,
insomnio e intranquilidad, que son caractersticas
del sndrome de abstinencia. El dronabinol puede
incrementar la actividad simptica central, y por
tanto en caso de hipertensin, mana o esquizofrenia
debe usarse con precaucin.
Entre las contraindicaciones para el uso de estos
medicamentos, salvo para el carbohidrato fosforado,
se encuentran hipersensibilidad o embarazo.
La seguridad de uso en el embarazo no se ha
determinado en humanos.
Los carbohidratos fosforados deben usarse con
precaucin en diabticos, y evitarse en personas con
antecedente familiar de intolerancia a la fructosa. De
otro modo, los efectos adversos ms comunes que se
asocian a este producto incluyen dolor abdominal y
diarrea, ambos efectos que se relacionan con la dosis,
y que son resultado directo del lquido hiperosmtico
en el intestino.
Los medicamentos de esta clase proporcionan alivio
sintomtico, que abarca desde nuseas matutinas
en el embarazo, hasta nuseas y vmito graves de
la quimioterapia contra el cncer. La prometacina
se usa como medicamento preanestsico para evitar
las nuseas y el vmito. La clorpromacina y la
perfenacina tambin inhiben el hipo intratable dentro
del rango de dosis antiemtica. La metoclopramida,
el ondansetrn y el granisetrn se administran
especcamente para prolaxis y tratamiento de
quimioterapia contra el cncer. Cuando se usan antes
de la quimioterapia, se reduce o evita el vmito,
para que el paciente pueda completar su tratamiento
sin malestar o interrupcin, lo cual lo persuade a
cumplir las sesiones siguientes de quimioterapia;
es decir, a completar el protocolo en su totalidad.
El ondansetrn y el granisetrn tambin se utilizan
con radioterapia, y para prevenir el vmito en el
posoperatorio. Sin embargo, no se recomiendan
cuando se espera que la incidencia de emesis
sea baja.
El dronabinol, un derivado del
tetrahidrocanabinol, es un antiemtico alternativo
cuando los otros medicamentos convencionales no
han tenido xito en la quimioterapia contra
el cncer.
Perfenacina, proclorperacina y triupromacina
son frmacos de eleccin contra nuseas y vmito
por cualquier causa. El vmito grave no debe tratarse
slo con antiemticos. En virtud de que los lquidos
y electrlitos se ven afectados por el vmito grave
extenso, el reemplazo de lquidos es esencial para
estabilizar al paciente. En el cuadro 33:9 se presentan
las dosis recomendadas de antiemticos. Salvo por
unos cuantos productos, estos frmacos se expenden
nicamente con receta mdica. La ciclicina, la
meclicina y la difenhidramina se obtienen en dosis
teraputicas con receta mdica y sin ella, en tanto
que la solucin de carbohidrato fosforado no requiere
receta mdica.
390 Captulo 33
CUADRO 33:9 Medicamentos que se usan para aliviar
el vmito o mareo
MEDICAMENTOS NUSEAS Y VMITO MAREO
Antidopaminrgico:
Otros:
Anticolinrgicos:
Anticolinrgicos:
Antagonistas de la serotonina:
Varios:
Administracin
de medicamentos
Reglas para el medicamento
antiulceroso
sobre las frmulas
Interacciones anticidas
392 Captulo 33
Tratamiento contra H. pylori
Efectos adversos comunes
Uso en el embarazo
Revisin del captulo
___ 1. Sustancia que inhibe la secrecin de enzimas digestivas,
hormonas o cido.
___ 2. Sustancia que causa aborto espontneo.
___ 3. Llaga abierta en las membranas o revestimiento de la mucosa.
___ 4. Que ocurre en la circulacin general, y da por resultado
distribucin a la mayor parte de los rganos.
___ 5. Medicamento que neutraliza al cido gstrico.
___ 6. Clula que produce cido clorhdrico en la mucosa gstrica.
___ 7. Abertura en un rgano hueco, como rotura en la pared intestinal.
___ 8. Cantidad anormalmente elevada de secrecin cida.
___ 9. Accin que causa la descomposicin de las protenas.
___ 10. Exceso de HCl en el estmago.
___ 11. cido clorhdrico.
1. Qu factores contribuyen a la formacin de lceras?
2. Qu suele estimular la secrecin gstrica de enzimas digestivas y cido?
3. En qu diere el mecanismo de accin del antisecretor del mecanismo de accin del anticido?
4. Cmo dieren los antagonistas de los receptores H
2
de los dems antiulcerosos?
5. En qu dieren los antagonistas de los receptores H
2
entre s?
6. Qu ocurrira previsiblemente si se administran prostaglandinas a una mujer embarazada?
a. abortivo
b. anticido
c. antisecretor
d. HCl
e. hiperacidez
f. hiperclorhidria
g. parietal
h. perforacin
i. proteoltico
j. sistmico
k. lcera
394 Captulo 33
7. En qu diere el mecanismo de accin de los inhibidores de la bomba de protones de los anticidos y el
sucralfato?
8. Cmo afectan los anticolinrgicos y antiespasmdicos a las secreciones gstricas?
9. Todos los antiespasmdicos tambin son anticolinrgicos?
10. En qu dieren los anticidos sistmicos de los no sistmicos?
11. En el tratamiento de lceras pueden utilizarse anticidos en conjunto con antisecretores?
1. Suponga que trabaja para un mdico internista que trata a varios pacientes con lceras, a muchos de los
cuales les ha recetado Tagamet o t Zantac. En los siguientes casos, decida si estos medicamentos son los
indicados.
a. La paciente A toma Toprol para la hipertensin.
b. El paciente B toma Coumadina para trombosis.
c. El paciente C toma Valium para la ansiedad.
d. La paciente D toma Donnatal para epilepsia.
2. Jimena trabaja en la farmacia del hospital, donde tiene a su cargo vericar los expedientes de los pacientes
para identicar problemas potenciales de interaccin farmacolgica. Ayer revis la informacin de los
siguientes cuatro pacientes adultos con lceras, a los cuales se les recomendaron anticidos. En cada caso, el
paciente tomaba otro medicamento que puede afectar la biodisponibilidad del anticido. Decida, para cada
uno de ellos, si debe aumentarse o reducirse la dosis de anticido debido a interaccin farmacolgica.
a. El paciente A toma quinidina para arritmias cardiacas.
b. La paciente B toma penicilina para gingivitis.
c. El paciente C toma Trinaln para rinitis alrgica.
Conexin en Internet
Hay una maravillosa biblioteca de informacin disponible en los National Institutes of Health
(Institutos Nacionales de Salud) en www.niddk.nih.gov. En el National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases (Instituto Nacional de Diabetes y de Enfermedades Digestivas
y Renales) se proporciona literatura gratuita, artculos en lnea e informacin general para el
consumidor, el paciente o el estudiante. En su pgina principal, haga doble clic en cualquiera de los
temas o escriba un trmino especco en el cuadro de bsqueda. Hay publicaciones disponibles sobre
gastritis, GERD, H. pylori, lcera pptica, incluido un Diccionario de enfermedades digestivas (Digestive
Disease Dictionary) para ayudar al estudiante a comprender terminologa mdica. Los NIDDK
distribuyen publicaciones a travs de la National Digestive Disease Information Clearing House
(Centro Distribuidor Nacional de Informacin sobre Enfermedades Digestivas) y toda la informacin
se encuentra en ingls o espaol.
Otro sitio de los National Institutes of Health y de la Biblioteca Nacional de Medicina (National
Library of Medicine) es MEDLINEplus health information (Informacin MEDLINEplus sobre salud).
En www.nlm.nih.gov/medlineplus, seleccione la pestaa de Health Topics (Temas de salud) o de
Drug Information (Informacin sobre medicamentos) para obtener artculos sobre temas especcos,
como Sugerencias nutritivas para el tratamiento de las nuseas y del vmito.
Un acceso de informacin sobre lceras y vmito se encuentra en el dispositivo de bsqueda de
Altavista, en www.altavista.com. En la parte superior de la pantalla, teclee el tema de inters en
el cuadro de bsqueda. Intente Tratamiento de lceras y H. pylori. Se le proporcionarn ms de
13 000 documentos que hablan sobre este tema. Revise los primeros 20 ttulos. Note las referencias
Peptic Ulcer Treatment (Tratamiento de lceras ppticas) t y H. pylori-Introduction y Acid Suppression
(Supresin de cidos) o (( H. pylori Eradication-The Choice (Erradicacin de (( H. pylori: la eleccin).
Haga clic en el ttulo para leer la informacin, y para regresar a la lista completa en cualquier
momento, presione el botn derecho del ratn y seleccione Back (regresar).
En www.altavista.com teclee Tratamiento del vmito en el cuadro de bsqueda y haga clic en Search
(Bsqueda). Encontrar 351 000 documentos. Revise 10 a 20 para ver el promedio de informacin,
desde control del vmito en quimioterapia contra el cncer hasta gastroenteritis. Al nal de cada
pgina hay una lnea de botones azules numerados del 1 al 20. Cada uno mostrar los siguientes 20
documentos en pantalla. Al terminar, haga clic en el botn derecho del ratn para seleccionar Back o
seleccione regresar a la pgina principal al nal de la pgina actual en pantalla.
d. La paciente D toma INH para tuberculosis. H
3. Una paciente de 25 aos de edad ha estado tomando peridicamente NSAID para enfermedad inamatoria
crnica de las articulaciones. Su mdico decidi iniciar tratamiento con Cytotec. Qu se le debe recomendar
respecto de embarazarse? Por qu?
4. Una mujer llama y pregunta qu es el jarabe de ipecacuana. Una amiga le dijo que debe haberlo en todo
hogar en el que hay nios. Qu se le debe decir en relacin con la administracin de este medicamento?
396 Captulo 33
1996. Famotidine-induced delirium in the elderly. Nurses Drug Alert
20 (11):81.
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Medicine 334 (22):1435.
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34
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
adsorbente:
catrtico:
defecacin:
electrlito
emoliente:
evacuacin:
hernia:
hiponatremia:
hipopotasemia:
397
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
398 Captulo 34
FUNCIONAMIENTO INTESTINAL
La defecacin se encuentra en cierto grado bajo
control voluntario. Para iniciar la defecacin,
se puede aumentar voluntariamente la presin
abdominal (pujar) para forzar la contraccin y la
evacuacin (eliminacin de material de desperdicio)
del intestino. Sin embargo, los intestinos son muy
sensibles a la tensin emocional o a los cambios en
el sistema nervioso. La defecacin puede incitarse
o inhibirse al estimular las divisiones del sistema
nervioso autnomo. La estimulacin de las bras
parasimpticas (colinrgicas) que enervan los
intestinos aumenta la movilidad intestinal, en
tanto que la estimulacin de las bras simpticas
(adrenrgicas) la reduce.
En ocasiones la movilidad intestinal se altera de
manera notable, de modo que el funcionamiento
normal del intestino se deteriora. El aumento de
movilidad intestinal ocasiona que la masa fecal pase
rpidamente a travs de los intestinos y hacia el recto.
Este aumento de la actividad no permite tiempo
adecuado para que se absorba el agua colnica,
y el resultado es la defecacin frecuente de heces
acuosas (diarrea). Por lo contrario, la disminucin
de la movilidad intestinal permite que la masa fecal
permanezca en el colon, de modo que se absorbe el
exceso de agua. El resultado es que las heces son ms
rmes y difciles de expulsar, y la defecacin es menos
frecuente. La anormalidad en el funcionamiento
intestinal es una caracterstica del estreimiento.
ANTIDIARREICOS
La diarrea es un sntoma de aumento de la actividad
intestinal. La diarrea aguda se relaciona con la
produccin de heces sueltas en individuos de otro
modo sanos. La diarrea crnica, por otra parte, suele
acompaarse de prdida ponderal, debilidad muscular
y desequilibrio de electrlitos. Si contina durante
mucho tiempo, en las heces lquidas se pierden o
eliminan grandes cantidades de agua, sodio, potasio
y cloruro. Esta prdida produce deshidratacin y
desequilibrio electroltico. Aunque la diarrea crnica
sucede ms fcilmente en nios, cualquier persona
con salud o nutricin deciente, sobre todo los
ancianos, puede desarrollar los efectos graves de la
diarrea crnica.
Causas de diarrea
El aumento de la movilidad intestinal puede obedecer
a varios mecanismos (vase el cuadro 34:1). El
diagnstico preciso de la causa subyacente de la
diarrea determina la terapia adecuada para aliviar
estos sntomas. Por ejemplo, los microorganismos
(bacterias, virus o amibas) invaden el tejido
gastrointestinal (GI) y causan inamacin e irritacin
locales. El intestino reacciona y aumenta la movilidad
para eliminar los microorganismos nocivos. La
diarrea, resultante de una infeccin, se cura con la
administracin del antibitico adecuado. Tambin
es posible administrar lquidos y complementos
smosis: proceso en el que el agua se desplaza a travs
de las membranas, consecutivo al movimiento de iones de
sodio.
peristalsis: movimiento caracterstico de los
intestinos, en que la contraccin y relajacin circulares
impulsan el contenido intestinal hacia el recto.
Medicamentos que afectan la movilidad intestinal 399
electrolticos (por va oral o IV) para corregir cualquier
desequilibrio que se presente durante la infeccin
crnica.
Asimismo, algunos tratamientos farmacolgicos
tambin producen diarrea como efecto secundario.
Los medicamentos que estimulan al sistema
nervioso parasimptico inhiben al sistema nervioso
simptico, irritan directamente el intestino o alteran
las bacterias intestinales normales (antibiticos de
amplio espectro) y ocasionan diarrea. El tratamiento
en estos casos consiste en reducir la dosis del
medicamento especco, o interrumpir por completo
su administracin.
Tratamiento de la diarrea simple
Con frecuencia, la diarrea funcional simple se
acompaa de hbitos alimenticios decientes y
de tensin emocional. La causa subyacente del
aumento de movilidad intestinal puede ser difcil
o imposible de determinar. Por consiguiente, el
tratamiento de la diarrea leve suele ser sintomtico,
ms que curativo. Los medicamentos que son
tiles en el tratamiento de la diarrea no especca
incluyen adsorbentes, anticolinrgicos, opiceos y
un derivado narctico (vase el cuadro 34:2). Estos
antidiarreicos disminuyen la movilidad intestinal
(anticolinrgicos y opiceos) o eliminan el irritante
intestinal (adsorbentes). Los adsorbentes, que
incluyen caolina, pectina y sales de bismuto, actan
en el intestino donde forman un complejo con
las sustancias irritantes, como bacterias, enzimas
digestivas o toxinas, y lo transportan a las heces.
Debido a su mecanismo de accin, los adsorbentes
tambin forman complejos con las vitaminas, los
minerales y otros medicamentos, con lo cual
alteran la absorcin sistmica de estas sustancias.
Por lo tanto, no es comn que con las comidas
se administren adsorbentes u otro tipo de
medicamentos.
CUADRO 34:1 Factores que fomentan el aumento de actividad
intestinal, resultante en diarrea
FACTORES CONTRIBUYENTES TRATAMIENTO DE ELECCIN
Agentes que aumentan la movilidad intestinal:
Aumento de la movilidad intestinal por otros problemas mdicos:
400 Captulo 34
Los opiceos y los anticolinrgicos reducen la
movilidad intestinal mediante dos mecanismos
diferentes. Los anticolinrgicos inhiben a los nervios
parasimpticos que controlan el funcionamiento
digestivo. Los opiceos (tintura de opio y paregrico)
inducen espasmos (espasmgenos) que disminuyen
el movimiento efectivo del intestino delgado y del
grueso. Los opiceos antidiarreicos son productos
naturales que contienen una pequea cantidad de
morna como ingrediente activo.
El nombre qumico del paregrico es tintura
alcanforada de opio. No es lo mismo que la
tintura de opio, que tambin se conoce como
ludano. Aunque tanto el paregrico como la
tintura de opio se indican para el tratamiento
de la diarrea, estos medicamentos no pueden
sustituirse entre s. La tintura de opio (10 mg de
morna/ml) contiene 25 veces ms morna que el
paregrico (0.4 mg de morna/ml). La posibilidad
de adiccin al paregrico es baja, debido a que la
concentracin de morna es muy poca y las dosis
orales son pequeas.
Los profesionistas de cuidados de la salud han
llamado la atencin al peligro que se relaciona con
el uso equivocado de tintura de opio, en vez de
paregrico. Se han suscitado condiciones de peligro
de muerte (depresin respiratoria) e incluso de muerte
cuando se ha tomado tintura de opio en vez de
paregrico. La Food and Drug Administration (FDA)
tiene una divisin relativamente nueva, el Consejo
Coordinador Nacional para Informacin y Prevencin
de Errores en Medicamentos (National Coordinating
Council for Medication Error Reporting and Prevention)
que mantiene una pgina en Internet sobre seguridad,
con objeto de alertar a los profesionales de la salud
acerca de los medicamentos que han puesto en
peligro la vida de adultos y nios por confusin
en nombres de frmacos. El sitio de Internet de la
FDA <www.fda.gov/cder/drug/mederrors> presenta
un artculo especial sobre seguridad relacionado
con la tintura de opio y el paregrico. La dosis
antidiarreica de este ltimo en nios es de 0.25 a
0.5 ml/kg de peso corporal de una solucin que
contenga 0.4 mg/ml. Esta dosis suministra 0.2 mg
de morna al nio (0.5 ml multiplicado por 0.4
mg de morna/ml en paregrico es igual a 0.20 mg
de morna). Considrese el grave problema que se
suscitara si un nio recibiera por confusin 0.5 ml de
tintura de opio (0.5 ml multiplicado por 10 mg de
morna/ml es igual a 5 mg de morna!). Pese a
que los nios de corta edad son particularmente
vulnerables a la sobredosis por errores en los
medicamentos, los adultos tambin pueden presentar
consecuencias graves. El alcohol, los antihistamnicos
CUADRO 34:2 Medicamentos tiles en el tratamiento
clnico de la diarrea
COMPONENTES ACTIVOS CLASIFICACIN DOSIS PARA ADULTOS
Adsorbentes:
Anticolinrgicos:
Derivados narcticos:
Opiceos:
y los depresores del SNC incrementan la sedacin,
somnolencia y depresin respiratoria cuando se
toman con opiceos. Por lo general, en casos de
dosis mayores, la tintura de opio produce confusin,
convulsiones, fatiga, hipotensin, bradicardia y
respiracin irregular.
El difenoxilato y la loperamida son derivados
narcticos con propiedades espasmgenas y
anticolinrgicas. Debido a que el primero es absorbido
en dosis teraputicas, produce efectos narcticos
dbiles, incluida la euforia. La actividad narctica
suele observarse con dosis ms elevadas, de hasta
40 a 60 mg. Como antidiarreico, el difenoxilato
se administra en combinacin con atropina. La
atropina reduce la posibilidad de abuso y adiccin
farmacolgica al difenoxilato. Con frecuencia,
la diarrea grave se trata con una combinacin
de difenoxilato y atropina o paregrico. Ambos
productos slo se expenden con receta mdica. La
difenoxina es el metabolito activo del difenoxilato,
que se obtiene en frmulas de combinacin con
atropina.
La combinacin de difenoxilato y atropina es
un medicamento de programa V, y la difenoxina
y atropina es un programa IV, porque es ms
potente que su progenitor. La dosis recomendada de
loperamida es de 4 mg, sin exceder los 16 mg al da.
Para facilitar el alivio rpido de la diarrea del viajero
se ha usado la loperamida en combinacin con
trimetoprim y sulfametoxazol.
Precauciones
La mayor parte de los antidiarreicos son relativamente
no txicos a los rganos, salvo a los intestinos,
porque no se absorben en la circulacin general. El
estreimiento es el efecto secundario ms frecuente
que producen estos medicamentos. En virtud de que
el difenoxilato es absorbido en cierto grado, puede
producir exantema, mareo, vista borrosa y nuseas.
El difenoxilato que se absorbe es metabolizado
ampliamente por el hgado a una sustancia activa,
el cido difenoxlico (difenoxina), y a n de
cuentas, el metabolito es eliminado en la orina. Este
medicamento no debe administrarse a pacientes con
hepatopata o colitis grave. Los frmacos que inhiben
la movilidad intestinal pueden inducir megacolon
txico. Las dosis txicas de difenoxilato tienen el
potencial de causar depresin respiratoria y coma,
similar a casos de sobredosis con narcticos.
Las frmulas que se expenden sin receta mdica y
que contienen anticolinrgicos no deben usarse en
pacientes con glaucoma, ya que al reducir el drenaje
de la cmara anterior es posible que aumenten la
presin intraocular. De otro modo, la cantidad de
anticolinrgico es sucientemente pequea para
evitar la probabilidad de los efectos adversos que
suelen relacionarse con estos medicamentos en
adultos.
LAXANTES Y CATRTICOS
Los laxantes y catrticos son agentes farmacolgicos
que estimulan la defecacin. Aunque estos trminos
se usan de manera intercambiable, los laxantes
producen un estmulo ligero y suave para la
defecacin, en tanto que la accin en el intestino
de los catrticos es ms intensa. Todos los laxantes
y catrticos actan directamente en el intestino
para alterar la formacin de heces. Slo hay unas
cuantas indicaciones vlidas para el uso de laxantes,
los cuales se utilizan principalmente para aliviar el
estreimiento y evacuar el intestino antes de ciruga o
examen diagnstico.
El uso clnico aceptado de laxantes y catrticos es
para:
el alivio del estreimiento por anormalidades no
orgnicas, como higiene deciente, retencin
voluntaria de las heces, volumen inadecuado de
alimento en la dieta y alteraciones emocionales
evacuacin del contenido intestinal por
medicacin complementaria en el tratamiento
de parsitos intestinales (antihelmnticos) y
envenenamiento con alimentos o frmacos,
y limpieza intestinal antes de un examen
radioisotpico, examen de diagnstico o ciruga
prevenir el esfuerzo y de este modo evitar la
rotura de una hernia existente, impedir rotura
despus de una hemorroidectoma
prevenir que se esfuerce el paciente con infarto del
miocardio
El estreimiento, un sntoma que se caracteriza
por evacuacin intestinal infrecuente o difcil, es
resultado de varios elementos. Los hbitos higinicos
decientes, como ignorar el estmulo intestinal para
nte Los antidiarreicos no deben utilizarse durant os Los antidiarreicos no deben utilizarse durante
ms de unos cuantos das. Es importante ms de unos cuantos das. Es importante
os. mantenerlos fuera del alcance de los nio mantenerlos fuera del alcance de los nios.
co aos Los lactantes y nios de menos de cinco Los lactantes y nios de menos de cinco aos
n de de edad son muy sensibles a la accin de edad son muy sensibles a la accin de
os efectos estos medicamentos, sobre todo a lo estos medicamentos, sobre todo a los efectos
o de estos anticolinrgicos. El mal uso crnico anticolinrgicos. El mal uso crnico de estos
teraciones medicamentos puede producir alt medicamentos puede producir alteraciones
estinal. graves en el funcionamiento inte graves en el funcionamiento intestinal.
402 Captulo 34
defecar (distensin rectal) o la retencin voluntaria
de las heces, puede dar por resultado estreimiento,
igual que las dietas con poca bra. Los alimentos
con bajo contenido de bra no retienen agua en el
intestino, y cuando se digieren, no generan distensin
colnica adecuada para iniciar el reejo de defecacin
en intervalos peridicos. La ansiedad, el temor y
otros cambios emocionales tambin inducen el
estreimiento al alterar el control parasimptico de
los intestinos. Las situaciones de tensin tambin
reducen la movilidad intestinal. Todos estos factores
ocasionan que las heces sean secas y duras, y difciles
de expulsar.
Los laxantes se utilizan para facilitar la defecacin
sin esfuerzo, tensin o dolor. Su uso es de especial
importancia en el paciente con hemorroides o
hernias, o en el que ha sufrido un infarto del
miocardio. Por lo general, la resistencia a la
defecacin se sobrepone mediante el aumento
voluntario de presin abdominal (esfuerzo de
defecacin). Sin embargo, este incremento de la
presin afecta la carga al corazn o la rotura de una
hernia o de hemorroides existentes.
Mecanismo de accin
Los laxantes se clasican de acuerdo con su
mecanismo de accin, que incluye estimulantes,
agentes inamatorios, laxantes osmticos (salinos)
y emolientes (vase el cuadro 34:3). Los laxantes
estimulantes irritan directamente el revestimiento de
la mucosa intestinal. Adems de la irritacin, se libera
histamina, que estimula la movilidad intestinal.
Los agentes inamatorios son bras o granos
naturales que permanecen en el intestino, absorben
agua y se expanden (se inan). El agua que se
retiene ablanda las heces, en tanto que la accin
de inado distiende el recto e inicia la defecacin.
Los laxantes osmticos, o salinos, son una mezcla
de sales de sodio y de magnesio. Estos iones atraen
agua (smosis), que causa la formacin de heces
ms lquidas. La lactulosa es una combinacin de
azcares (galactosa, fructosa) que fomenta la misma
accin, por la cantidad de sodio que se relaciona con
las molculas no absorbibles de azcar. La solucin
de polietilenglicol y electrlitos (polyethylene glycol- (
electrolyte solution, PEG-ES) es no absorbible, y
contiene sulfato de sodio que acta de manera similar
para estimular la evacuacin intestinal completa y
cabal.
Los emolientes son laxantes que operan en las
heces para permitir que en la masa fecal penetre agua.
La naturaleza aceitosa de estos laxantes facilita el
desplazamiento de las heces por el recto.
Va de administracin
La mayor parte de los laxantes se administra por
va oral. El inicio de accin por esta va vara de
seis a 36 horas, salvo por los agentes osmticos,
que comienzan a funcionar al cabo de 0.5 a 2 h.
Algunos laxantes se administran por va rectal,
como supositorios o enemas (vase el cuadro 34:3).
La administracin como enema (tradicionalmente,
lquido tibio que se inyecta por va rectal) tiene
inicio de accin al cabo de cinco a 60 minutos. Por
consiguiente, las enemas se preeren para la limpieza
intestinal antes de ciruga o de examen diagnstico.
Algunas frmulas se consideran evacuantes
intestinales por su capacidad de vaciar el intestino
rpida y cabalmente antes de un procedimiento,
como el examen GI. La evacuacin intestinal tiene
xito sobre todo si el paciente ha ayunado 3 o 4 h
antes de recibir el laxante. A menudo los pacientes
reciben las frmulas intestinales la tarde previa
al examen GI, con instrucciones de abstenerse de
comer, salvo lquidos claros, hasta que se complete el
procedimiento.
Efectos adversos
Algunos laxantes son absorbidos cuando se
administran por va oral, y por consiguiente
ocasionan efectos sistmicos, como los laxantes
osmticos y la fenolftalena. Los iones de sodio y de
magnesio que se absorben de los laxantes osmticos
se eliminan por los riones. Sin embargo, el aumento
de la carga de sodio puede ser nocivo en personas
con deterioro del funcionamiento renal, edema o
insuciencia cardiaca congestiva. Asimismo, en
pacientes sensibles o debilitados, el exceso de iones de
magnesio deprime al sistema nervioso central (SNC) y
el funcionamiento muscular. Los laxantes osmticos
no son medicamentos inofensivos, ya que causan que
se pierdan cantidades grandes de agua en las heces,
y de ah la posibilidad de deshidratacin por el uso
excesivo de estos frmacos.
los La fenolftalena se retir recientemente de lo a fe La fenolftalena se retir recientemente de los
dad. productos, por consideraciones de segurid productos, por consideraciones de seguridad.
ma Los productos expedirn una nueva form Los productos expedirn una nueva forma
laxante. laxante. Ex-Lax Ex Lax vez de ahora contiene sena en v ahora contiene sena en vez de xx
fenolftalena. fenolftalena.
n producir Los catrticos estimulantes pueden Los catrticos estimulantes pueden producir
ticos deshidratacin y cambios electroltic deshidratacin y cambios electrolticos
((hipopotasemia hipopotasemia de potasio o disminucin d disminucin de potasio o
hiponatremia hiponatremia de sodio) si se disminucin d disminucin de sodio ) si se
a. Las frmulas con usan con demasiada frecuencia usan con demasiada frecuencia. Las frmulas con
de tal intensidad, sena generan una respuesta de sena generan una respuesta de tal intensidad,
de calambres que pueden acompaarse de que pueden acompaarse de calambres
o nuseas. abdominales (retortijones) o abdominales (retortijones) o nuseas.
CUADRO 34:3 Laxantes que se expenden sin receta mdica*
COMPUESTOS VA DE
CLASE ACTIVOS DOSIS DE ADULTO ADMINISTRACIN
404 Captulo 34
Precauciones
Los laxantes deben tomarse con lquidos claros. Por
lo general se recomienda un mnimo de 24 ml de
agua. El uso crnico (mal uso) de laxantes da por
resultado colon catrtico o dependencia al laxante.
El primero es un estado en que los intestinos no
responden a la estimulacin siolgica (prdida
del tono intestinal), y se requiere del uso diario de
catrticos para producir defecacin. Aunque alivian el
estreimiento, los laxantes nunca deben usarse para
tratar el estreimiento ocasionado por obstruccin
intestinal (tumor).
Los laxantes y catrticos nunca deben os Los laxantes y catrticos nunca deben
te, se tomarse por mucho tiempo. Por otra parte tomarse por mucho tiempo. Por otra parte, se
s que contraindican por completo en personas contraindican por completo en personas que
dolor tengan nuseas, vmito, apendicitis o d tengan nuseas, vmito, apendicitis o dolor
abdominal no diagnosticado. abdominal no diagnosticado.
Administracin
de medicamentos
Administracin del medicamento
Interacciones del producto
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
Revisin del captulo
1. Cul es la diferencia entre laxantes y catrticos?
2. Proporcione la denicin de peristalsis.
3. Qu es una hernia?
4. Proporcione la denicin de adsorbentes.
1. Cmo se ve afectado el proceso de defecacin por el control voluntario y el sistema nervioso autnomo?
2. Qu es diarrea? Cules son las consecuencias de la diarrea crnica y aguda?
3. Cmo se produce la diarrea?
4. Qu medicamentos se utilizan para el tratamiento de la diarrea simple?
5. En qu dieren los antidiarreicos adsorbentes de los opiceos?
6. Cul es el mecanismo de accin del difenoxilato?
7. En qu casos se usan los laxantes?
8. Cules son los diversos tipos de laxantes? En qu dieren entre s?
9. Por qu los laxantes osmticos son potencialmente peligrosos?
406 Captulo 34
Conexin en Internet
Hay varios sitios de Internet que proporcionan informacin sobre trastornos gastrointestinales,
como www.about.com. En la pgina principal, teclee Constipation Treatment (Tratamiento para t
el estreimiento) en el cuadro de bsqueda, y se presentarn temas que van desde causas del
estreimiento en lactantes y ancianos, hasta vnculos directos a artculos sobre opciones teraputicas.
O teclee Diarrhea Treatment para obtener informacin como El adulto promedio tiene diarrea cuatro t
veces al ao. Las siguientes son cosas que debe recordar si le suceden a usted.
La Asociacin Gastroenterolgica de Estados Unidos proporciona lineamientos para la evaluacin y
tratamiento del estreimiento en www.guideline.gov/FRAMESETS/guideline.
Los laxantes estimulantes que se usan para el tratamiento del estreimiento, antes de exmenes
rectales o intestinales o de ciruga, se describen en www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/
medmaster/a601112.html.
Arce, D. A. 2002. Evaluation of constipation. American Family
Physician 65:2283.
Sauderlein, G. 1995. Mechanical bowel preparation in review.
MEDSURG Nursing 4 (4):267. g
Stewart, E. A. 1997. A strategy to reduce laxative use among older
people. Nursing Times 93 (4):35.
White, T. 1995. Dealing with constipation in terminal illness. Nursing
Times 91 (14):57.
Williams, C. M. 2002. Using medications appropriately in older
adults. American Family Physician 66:1917.
Yuan, C. S. 2000. Treatment of constipation in chronic methadone
users. Journal of the American Medical Association 283:367.
1. Suponga que trabaja como asistente de un mdico en el departamento de salud del condado, en un rea
rural. Qu recomendara a cada uno de los siguientes pacientes con diarrea, en la clnica donde trabaja?
a. La paciente A piensa que comi algo que estaba un poco pasado.
b. El paciente B sali a cazar venados y bebi agua de un ro en el bosque.
c. El paciente C est tomando antibitico para una infeccin de las vas urinarias.
d. La paciente D tiene sndrome de intestino irritable.
2. Suponga que trabaja en una lnea telefnica de urgencias para trastornos alimenticios. Convenza a las
siguientes dos personas de la gravedad que implica el abuso de laxantes.
a. La paciente A es anorxica y extremadamente baja de peso. Come muy poco, hace mucho ejercicio
y toma laxantes casi diario, porque sin stos slo tiene un movimiento intestinal cada dos a tres das, y
eso la hace sentir obesa.
b. La paciente B es bulmica y tiene peso promedio. Casi todos los das se atasca de enormes cantidades de
alimento y despus se purga, vomitando y tomando laxantes. Toma laxantes porque no siempre puede
inducir el reejo de arqueo despus de forzarse a vomitar tantas veces, y no puede tolerar la idea de que
todos esos alimentos se conviertan en grasa corporal.
407
8
35
Introduccin al sistema endocrino
36
Esteroides suprarrenales
37
Hormonas gonadales y anticonceptivos
orales
38
Medicamentos que afectan a las glndulas
tiroides y paratiroides y la degeneracin
sea
39
Hormonas pancreticas y medicamentos
antidiabticos
40
Hormonas de la hipsis posterior
y otros frmacos que afectan al msculo
uterino
407
408
35
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
cretinismo:
enanismo:
endocrina:
gigantismo:
hormona:
rgano blanco:
somatotropina:
408
Introduccin al sistema endocrino 409
SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino est formado por glndulas
localizadas en todo el cuerpo. Las glndulas
endocrinas no tienen conductos, porque liberan
las sustancias qumicas directamente en el torrente
sanguneo. Estas sustancias qumicas se conocen
como hormonas, las cuales estimulan varios tejidos
del cuerpo, aumentando el nivel de actividad. A
diferencia de la estimulacin del sistema nervioso, la
estimulacin por parte de las hormonas tiene inicio
ms lento y duracin ms larga. Las hormonas se
desplazan por la sangre y llegan a la mayor parte
de los tejidos. Sin embargo, algunas de ellas slo
afectan a ciertos tejidos u rganos. El trmino
rgano blanco o afectado se utiliza para describir
el rgano que es sensible a los efectos de una
hormona particular. Los rganos blanco tienen en
sus membranas receptores hormonales especcos.
Cuando una hormona se adhiere a sus receptores se
produce el efecto hormonal.
USOS DE LAS HORMONAS
La deciencia de cualquier hormona origina varios
estados de enfermedad caractersticos. En nios, por
ejemplo, la ausencia de hormona del crecimiento
(somatotropina) produce enanismo, en tanto
que la ausencia de hormona tiroidea produce
cretinismo. Hay dos principales usos teraputicos
para las hormonas. En caso de deciencia hormonal,
se proporciona la hormona faltante en tratamiento
de reemplazo para desempear una funcin
siolgica normal. Por otra parte, en ciertos estados
patolgicos (inamacin crnica), varias hormonas
producen efectos tiles cuando se administran en
dosis grandes. En estas situaciones, las hormonas
actan farmacolgicamente. El nfasis principal
en este captulo recae en el tratamiento de varios
estados patolgicos. En los siguientes captulos se
describir cada glndula endocrina, pero en ste, que
es introductorio, se har referencia a los efectos de la
hormona del crecimiento.
A menudo designada glndula maestra del
sistema endocrino, la hipsis controla a muchas
otras glndulas. Se localiza en el cerebro, est adherida
a la base del hipotlamo y est conformada por dos
lbulos: el anterior (adenohipsis) y el posterior
(neurohipsis). Cada lbulo contiene una cantidad
de hormonas que pueden liberarse en la circulacin
general.
Una de las funciones del hipotlamo es controlar la
actividad de la hipsis. Cada lbulo de la hipsis
se controla de manera diferente. El hipotlamo y
el lbulo anterior de la hipsis estn conectados
mediante pequeos vasos sanguneos que reciben el
nombre de sistema portal. Los factores de liberacin
estimulan la secrecin de las hormonas que se
producen en el lbulo anterior. Estas hormonas del
lbulo anterior reciben el nombre de hormonas
trpicas, las cuales son liberadas en la circulacin
general para controlar las actividades de las dems
glndulas endocrinas.
El hipotlamo tambin produce hormonas,
que estn presentes en el lbulo posterior de la
hipsis. Estas hormonas, la oxitocina y la hormona
antidiurtica (antidiuretic hormone ADH), conducen
axones nerviosos (transporte axonal) al lbulo
posterior, donde son almacenados hasta que se
necesitan. La secrecin de las hormonas de la hipsis
posterior es controlada por reejos nerviosos (vase
el captulo 39). En la gura 35:1 se ilustra la relacin
entre el hipotlamo y la hipsis.
Hormonas adenohiposiarias
La principal funcin de las hormonas
adenohiposiarias es regular las actividades de otras
glndulas endocrinas. A excepcin de la hormona del
crecimiento, cada una de estas hormonas estimula
una glndula endocrina especca. En el cuadro 35:1
se presenta una lista de las hormonas del lbulo
anterior de la glndula hipsis y los rganos que son
afectados.
410 Captulo 35
FIGURA 35:1 Hormonas relacionadas con la hipsis
(ACTH = hormona adrenocorticotrpica; ADH = hormona antidiurtica; FSH = hormona estimulante del folculo;
GSH = hormona estimulante del crecimiento; LH = hormona luteinizante; TSH = hormona estimulante de la tiroides)
Hipotlamo
Factor de liberacin
Neuro-
hipfisis
Adeno-
hipfisis
A
D
H
o
x
i
t
o
c
i
n
a
GSH
ACTH
FSH
LH
TSH
Msculo
Suprarrenal
Ovario
Mama
Tiroides
CUADRO 35:1 Hormonas del lbulo anterior
de la hipfisis y sus funciones
HORMONAS ADENOHIPOFISIARIAS RGANO BLANCO EFECTO
La hormona del crecimiento (somatotropina) o
GH (growth hormone (( ) se describe como una hormona
general que regula el crecimiento y el mantenimiento
de todos los tejidos del cuerpo. La hormona del
crecimiento se relaciona con elevaciones de la glucosa
y los niveles de cidos grasos para la actividad celular.
La falta de esta hormona en nios produce enanismo,
en tanto que el exceso de hormona ocasiona
gigantismo. En casos de enanismo sospechado,
el principal uso farmacolgico de la hormona del
crecimiento es en la terapia de reemplazo.
Inicialmente, el aporte de hormona humana
del crecimiento estaba notablemente limitado.
La National Pituitary Agency (Agencia Hiposiaria ((
Nacional) controlaba la obtencin y distribucin de la
GH que se extraa de tejidos de cadveres humanos.
En ocasiones, los cadveres se relacionaron con la
transmisin de virus a los pacientes receptores de
la hormona. Sin embargo, por fortuna se dispone
de biotecnologa recombinante de DNA, y en la
actualidad la hormona del crecimiento se obtiene
como una hormona de polipptido puricado.
La secuencia de aminocidos de la somatotropina
(Humatrope (( ) es idntica a la de las hormonas que
produce la hipsis humana. El Somatrem (Protropin (( )
es otro producto recombinante que tiene uno o ms
aminocidos que la somatotropina, pero genera el
mismo espectro de actividad siolgica.
Indicacin clnica
La indicacin actual para estos productos es el
tratamiento a largo plazo de nios con crecimiento
insuciente, debido a falta de secrecin endgena
adecuada de hormona del crecimiento. La hormona
se reconstituye de un polvo antes de inyectarse por
va IM o SC tres veces a la semana.
Efectos adversos
Los efectos adversos que se relacionan con el uso
de la hormona del crecimiento son una ampliacin de
la accin siolgica normal. Es posible que
ocurran cambios en el nivel de azcar en la sangre
(hipoglucemia o hiperglucemia), congruentes con
uctuaciones en la insulina. Se ha informado de
cefalea, debilidad muscular y edema pasajero. Algunos
pacientes desarrollan anticuerpos a la hormona
exgena, pero stos no afectan los efectos bencos
del crecimiento.
Regulacin
de la secrecin hormonal
Los tres grupos de hormonas que en realidad
controlan el sistema endocrino son: los factores
de liberacin (hipotlamo), las hormonas trpicas
(lbulo anterior) y las hormonas de cada una del
resto de las glndulas endocrinas. El mecanismo que
controla la liberacin de estas hormonas recibe el
nombre de retroalimentacin negativa. En la gura
35:2 se ilustra este concepto, usando la glndula
tiroidea como ejemplo. El factor de liberacin tiroideo
estimula la liberacin de hormona estimulante
del tiroides (thyroid-stimulating hormone, TSH),
que a su vez estimula a la glndula tiroidea para
liberar su hormona, la tiroxina. A continuacin, la
concentracin de tiroxina en la sangre se incrementa,
y cuando esta concentracin se eleva sobre su nivel
normal, se inhibe la secrecin ulterior del factor de
liberacin y de la TSH. En consecuencia, se mantienen
niveles normales de varias hormonas en la sangre.
Pruebas diagnsticas
para el funcionamiento anormal
de la adenohipsis
Para valorar si el funcionamiento de la adenohipsis
es adecuado, se analiza la concentracin en suero
de la hormona de crecimiento o de la TSH. La
secrecin de GH y TSH sigue un patrn diurno,
de modo que los tejidos disponen del nivel ptimo de
la hormona en sangre en el estado de vigilia activo.
Por lo general, para evaluar el funcionamiento de
la hipsis y de la glndula blanco se obtienen
muestras de sangre entre las 6:00 y las 8:00 AM. Si
los niveles sricos de las hormonas se encuentran
dentro de los niveles normales (TSH 0 a 15 IU/
ml; GH 0 a 16 ng/ml, el mximo vara 3 ng/ml
en varones, 10 ng/ml en mujeres y 16 ng/ml en
nios), signica que la adenohipsis y la glndula
tiroidea estn funcionando normalmente. La TSH en
suero se elevara fuera de los lmites normales si la
glndula tiroidea no estuviese produciendo tiroxina
(retroalimentacin hormonal).
+

Hipotlamo
Factor liberador de tirotropina
(TRF)
TSH
Hormona
tiroidea
FIGURA 35:2 Retroalimentacin
negativa en el control hormonal
de la glndula tiroides
412 Captulo 35
Debido a que el lmite normal de estas hormonas
incluye 0 o niveles no detectables, la
deciencia relacionada con el funcionamiento de
la adenohipsis debe evaluarse adicionalmente,
junto con el perl clnico del paciente. La
evaluacin ulterior quizs incluya estimulacin
de la adenohipsis para provocar secrecin de
hormona del crecimiento y de TSH antes de que
se obtenga la muestra de sangre temprano por la
maana. La Prueba de Reto de TRH es un ejemplo
de prueba de provocacin para el funcionamiento
tiroideo. Consiste en inyectar hormona liberadora
de tirotropina (thyrotropic-releasing hormone, TRH)
por va IV, para posteriormente extraer sangre a los
5, 10, 20 y 60 minutos posteriores a la inyeccin. La
concentracin de TSH de las muestras sanguneas se
analiza para determinar si hubo elevacin repentina
de esta hormona en respuesta a la estimulacin de
la TRH. La observacin de una espiga conrma el
funcionamiento normal de la adenohipsis. Si el
nivel de TSH no aumenta o permanece indetectable,
indica disfuncin hiposiaria. Nota: si el paciente
presenta exceso de secrecin de la hormona tiroidea
(tirotoxicosis), debe inhibirse la secrecin endgena
de TSH mediante retroalimentacin hormonal. En
consecuencia, si a un paciente con tirotoxicosis se
le inyecta TRH, no aumentar el nivel de hormona
estimulante del tiroides.
Revisin del captulo
1. Mencione cules son las diferencias entre enanismo, gigantismo y cretinismo.
2. Qu es una hormona?
3. Dena rgano blanco o afectado.
4. Qu es la GH?
1. Cules son los principales usos de las hormonas en el tratamiento mdico?
2. Por qu se conoce la hipsis como glndula maestra?
3. Cul es la funcin del hipotlamo en el sistema endocrino?
4. Qu sustancias se producen en el hipotlamo?
5. Dnde se producen las hormonas trpicas? Proporcione dos ejemplos de hormona trpica.
6. Cules son las funciones de la hormona del crecimiento?
7. Cmo llegan los factores de liberacin a la adenohipsis?
8. Cul es la funcin de los factores de liberacin?
414 Captulo 35
9. Explique el concepto de retroalimentacin negativa en el control de la secrecin hormonal.
1. Como asistente en un laboratorio del hospital, explique al paciente por qu debe recibir una inyeccin antes
de que se le extraiga sangre para evaluar el funcionamiento tiroideo.
2. Explique por qu es necesario usar una prueba de provocacin para evaluar una deciencia en el
funcionamiento hiposiario.
Conexin en Internet
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Cadoff, J. 1997. Your hormones. Parents Magazine 72 (5):39.
Kase, L. M. 1997. How hormones rule your moods. American Health
for Women 16 (4):54.
36
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
catabolismo:
esteroide:
glucocorticoide:
lisosoma:
mineralocorticoide:
preparacin de depsito:
415
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
416 Captulo 36
GLUCOCORTICOIDES
Desde el punto de vista farmacolgico, los esteroides
ms importantes son los glucocorticoides. A
menudo se utilizan en el tratamiento de condiciones
inamatorias o alrgicas.
Regulacin de la secrecin
de cortisol
La produccin y secrecin de cortisol est controlada
por la corticotropina (hormona adrenocorticotrpica)
(adrenocorticotropic hormone, ACTH), que se secreta
en la adenohipsis o hipsis anterior. Las
terapia de reemplazo: administracin de una
sustancia que originalmente produca el cuerpo y que ya
no la elabora en cantidad adecuada para mantener una
funcin normal.
trpico: que tiene anidad por el rgano mencionado;
por ejemplo, suprarrenotrpico.
CUADRO 36:1 Capas de la corteza suprarrenal y las principales
hormonas secretadas en cada capa
CAPA HORMONAS FUNCIN PRINCIPAL
Esteroides suprarrenales 417
hormonas trpicas (como la corticotropina) son
reguladas por los factores liberadores del hipotlamo.
Posteriormente, la corticotropina estimula la
secrecin de cortisol en la corteza suprarrenal.
Es importante saber qu agentes estimulan al
hipotlamo para que libere el factor liberador de
corticotropina. Los principales agentes que inuyen
en el hipotlamo son el ciclo de sueo-vigilia (ritmo
diurno, ritmo circadiano), la retroalimentacin
negativa y el estrs.
Ciclo de sueo-vigilia
Los niveles de corticotropina, y por lo tanto los de
cortisol, se ajustan al ciclo de sueo-vigilia de cada
individuo. Los niveles ms altos de las dos hormonas
se secretan para estar disponibles durante las horas
de vigilia, en tanto que los ms bajos se encuentran
durante el sueo. La secrecin mxima ocurre antes
de las 8:00 AM, y la ms baja despus de las 4:00 PM.
Durante la vigilia, el cortisol regula el metabolismo
corporal para que se cubran los requerimientos de este
periodo activo.
Retroalimentacin negativa
El factor liberador y la corticotropina estimulan la
liberacin de cortisol al torrente sanguneo. Cuando
el nivel de cortisol se eleva por arriba de lo normal,
se inhiben la liberacin de corticotropina y el factor
liberador. La retroalimentacin negativa mantiene los
niveles de cortisol da a da en cantidades constantes.
Estrs
Estrs se reere a una situacin en que aumentan las
demandas fsicas o mentales del cuerpo: el ejercicio,
el clima fro, las infecciones, la ciruga y la ansiedad
son formas de estrs. ste incrementa la secrecin
de corticotropina, que a su vez estimula la secrecin de
cortisol. Cuanto mayores sean los niveles de cortisol,
mayor ser la capacidad del cuerpo de enfrentarse a las
demandas relacionadas con el estrs.
Efectos de los glucocorticoides
Los glucocorticoides regulan el metabolismo de
carbohidratos y protenas, en particular durante el
estrs. Durante periodos de estrs, como las lesiones
corporales (traumticas o quirrgicas), la demanda de
glucosa aumenta. Los tejidos que se encuentran en
reparacin y cicatrizacin utilizan casi exclusivamente
glucosa. Los principales efectos siolgicos de
los glucocorticoides producir y conservar reservas
corporales de carbohidratos (glucosa) se obtienen
por dos principales procesos metablicos: la
gluconeognesis y el catabolismo de protenas.
Ambos se estimulan con los glucocorticoides.
Gluconeognesis
La gluconeognesis es el proceso de produccin
de glucosa. Se realiza en el hgado, donde los
aminocidos o el glicerol se convierten a glucosa. El
resultado es aumento en la produccin de glucosa
para que sea utilizada por el tejido daado o el
cerebro.
Catabolismo de protenas
El catabolismo es la ruptura de protenas para formar
aminocidos. Esto sucede principalmente en el
msculo esqueltico. Los aminocidos liberados
pueden utilizarse en el hgado para formar glucosa
(gluconeognesis).
Retencin de lquidos
Los glucocorticoides tambin tienen actividad
mineralocorticoide, esto es, capacidad para provocar
retencin de sodio en los riones. El agua va donde
vaya el sodio, por lo tanto, el cuerpo tambin retiene
agua. Si la retencin es grande, puede desarrollarse
edema, hipertensin, o ambos.
Los usos ms importantes de los glucocorticoides
son el tratamiento de reemplazo en la insuciencia
corticosuprarrenal (enfermedad de Addison) y en
el tratamiento de condiciones inamatorias. Se
encuentran disponibles esteroides naturales y varias
preparaciones sintticas.
Tratamiento de reemplazo
Los esteroides suprarrenales son esenciales
para vivir. En la enfermedad de Addison existe
deciencia tanto de glucocorticoides como de
mineralocorticoides. Los sntomas principales de
la enfermedad de Addison son deshidratacin,
hipotensin y debilidad muscular. Despus de la
administracin de ACTH se miden los niveles de
cortisol plasmtico y 17-hidroxicorticosteoides (17-
OHCS). Si los niveles plasmticos de esteroides no
aumentan, o no pueden detectarse, se trata de falla
suprarrenal primaria, o enfermedad de Addison. La
cosintropina es un pptido sinttico que corresponde
a un segmento activo de la ACTH. Aunque tiene
la misma actividad teraputica que la ACTH, con
menor potencial alergnico, su presentacin limita su
uso en la evaluacin diagnstica. Los pacientes con
la enfermedad de Addison deben recibir en forma
crnica reemplazo hormonal. Se utilizan con mayor
frecuencia los glucocorticoides ms naturales (vase
cuadro 36:2). Las dosis administradas son similares
a los niveles que normalmente existen en el cuerpo
418 Captulo 36
(20 a 30 mg por da). En pacientes que continan
perdiendo sodio por falta de aldosterona, se debe
administrar un mineralocorticoide adems del
glucocorticoide.
Efectos antiinamatorios
Los glucocorticoides son los agentes antiinamatorios
disponibles ms potentes. Por lo general, la
inamacin se considera el primer paso en el proceso
natural de saneamiento de una herida. Sin embargo,
en ocasiones la respuesta inamatoria es demasiado
intensa (reaccin inamatoria aguda) o prolongada
(reaccin inamatoria crnica) y se vuelve un
proceso patolgico por s mismo. Por ejemplo, en la
artritis reumatoide la respuesta inamatoria puede
ocasionar dao articular permanente. As, el objetivo
teraputico ms importante en esta entidad es la
supresin de la respuesta inamatoria.
Los glucocorticoides afectan todas las etapas
de la respuesta inamatoria, previenen el edema
ocasionado por la fuga a travs de los capilares y
estabilizan las membranas celulares (por ejemplo,
de los lisosomas). Al estabilizar a los lisosomas, se
evita la lisis celular y la continuacin del dao celular.
Como en varias reacciones alrgicas tambin existe
inamacin, los glucocorticoides son tiles en el
manejo clnico de estos padecimientos.
Con frecuencia, los glucocorticoides sintticos se
usan en el tratamiento de condiciones inamatorias
y alrgicas. Los glucocorticoides sintticos tienen
leves modicaciones en la estructura natural, lo que
les proporciona mayor ecacia antiinamatoria. Los
esteroides sintticos tienen mayor duracin de accin
que los naturales; adems, producen menos efectos
mineralocorticoides indeseables. Los aspectos de los
glucocorticoides se comparan en el cuadro 36:2.
La hormona adrenocorticotrpica se utiliza
principalmente para la evaluacin diagnstica de
la funcin corticosuprarrenal. En trastornos ya
diagnosticados, se utiliza la ACTH como tratamiento
en las exacerbaciones de esclerosis mltiple e
hipercalcemia asociada a cncer. Los glucocorticoides
son los frmacos de eleccin en condiciones en las
que no se producen adecuadamente las hormonas
CUADRO 36:2 Comparacin de los esteroides naturales
y los sintticos
DOSIS
ANTIINFLAMATORIA RETENCIN DURACIN DE LA
FRMACO EQUIVALENTE (mg) DE SODIO ACCIN (HORAS)
Esteroides de accin corta:
Esteroides de accin intermedia:
Esteroides de larga accin:
endgenas, como en la insuciencia suprarrenal
cortical primaria o secundaria. Su uso se aprueba
tambin en una amplia gama de trastornos
inamatorios en los que los procesos degenerativos
estn fuera de control. stos incluyen artritis
reumatoide, enfermedades de la colgena, colitis
ulcerativa especca, esclerosis mltiple, las reacciones
alrgicas graves, enfermedades respiratorias, leucemias
y linfomas.
Adems de estas indicaciones aprobadas por la Food
and Drug Administration (FDA), existen otros usos
de los corticosteroides no aprobados especcamente
(uso sin aprobacin). Entre stos se encuentran el mal
de montaa, la meningitis bacteriana, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la oftalmopata
de Graves, el sndrome de sufrimiento respiratorio, el
choque sptico y las lesiones de la mdula espinal.
Dosis y administracin
Los glucocorticoides pueden administrarse por
va oral, intramuscular, intravenosa o tpica.
La va intravenosa se utiliza en urgencias en las
que se requiere una pronta accin. Las inyecciones
intramusculares se emplean cuando es poco deseable
la administracin frecuente. Las preparaciones
intramusculares pueden ser preparaciones de
depsito en las que el glucocorticoide se libera
lentamente desde el msculo y otorga mayor
duracin de la accin. Por lo general, los esteroides
de accin extensa se preparan con acetato y no con
succinato ni fosfato de sodio. En el cuadro 36:3 se
encuentran ejemplos de preparaciones inyectables
que tienen un inicio de accin lenta y larga duracin
de accin. Existe una amplia gama en cuanto a las
dosis teraputicas de los glucocorticoides y stos
deben ajustarse a las necesidades de cada paciente. El
tratamiento por corto tiempo con glucocorticoides
ocasiona absorcin del tejido cicatrizal (queloides)
si se inyecta directamente en la piel de la cicatriz.
En las exacerbaciones de la inamacin crnica de
articulaciones o tejido blando, se puede inyectar el
frmaco en el rea especca. En las articulaciones
edematizadas se debe sacar el lquido edematoso
antes de inyectar el esteroide. La administracin
intraarticular demasiado frecuente puede daar
al tejido articular, por lo que se recomienda a los
pacientes disminuir toda la carga en la articulacin
inamada para minimizar la necesidad de
reinyeccin.
El uso tpico de glucocorticoides est indicado en el
tratamiento de dermatosis inamatorias o prurticas.
Los esteroides tpicos, en forma de linimentos,
cremas o aerosoles, pueden encontrarse en estantes de
venta libre al pblico o con prescripciones mdicas.
Las preparaciones de venta libre al pblico se utilizan
especcamente para el alivio temporal de irritaciones
menores de la piel, el prurito y el exantema
debido a eccema, dermatitis, picaduras de insectos,
envenenamiento por hiedra venenosa, detergentes y
cosmticos, as como prurito en las regiones anal
y genital. Entre estos esteroides tpicos de venta
libre se encuentran Cortaid, Bactine hidrocortisona y
Gynecort. Estos productos por lo general contienen
0.5% de hidrocortisona, que es una dosis menor a
la que se puede comprar con prescripcin mdica.
Sin embargo, el componente activo sigue siendo un
esteroide, y su uso inadecuado puede provocar efectos
adversos similares a los descritos para otros esteroides.
Metabolismo y excrecin
Los glucocorticoides se metabolizan en el hgado y
se excretan por la orina. Los metabolitos urinarios
ms comunes son los 17-hidroxicorticosteroides
(17-OHCS), y pueden medirse en coleccin de orina
de 24 horas, dando un estimado de la secrecin de
glucocorticoides en la corteza suprarrenal.
Por lo general, en pacientes con insuciencia
corticosuprarrenal, estos metabolitos se encuentran
en niveles muy bajos.
CUADRO 36:3 Ejemplos de los esteroides inyectables
de liberacin prolongada*
GLUCOCORTICOIDE
420 Captulo 36
Efectos adversos
Los efectos adversos de los glucocorticoides por lo
general se presentan en los pacientes que reciben altas
dosis o tratamientos de larga duracin. Las reacciones
adversas, una exageracin de los efectos normales
de los esteroides, son parecidas a los sntomas de la
enfermedad de Cushing y se resumen en el cuadro
36:4. Una reaccin adversa importante que se asocia
al uso crnico de esteroides es la adiccin, la cual
puede causar cambios en el estado de nimo (euforia),
insomnio, cambios de personalidad y dependencia
psicolgica. Esto se conoce como psicosis esteroidea.
Por lo general, su presencia se asocia a dosis
esteroideas altas. La suspensin abrupta de
los esteroides puede provocar depresin mental grave.
Por esta razn, cuando se trata de un tratamiento
prolongado o en altas dosis, su suspensin debe
realizarse gradualmente y con supervisin mdica,
con pequeas reducciones para evitar los sntomas de
abstinencia y la depresin.
Teraputica de das alternos
La teraputica de das alternos (alternate-day therapy,
ADT) tambin es una forma de administracin
de esteroides. Su intencin es reducir o eliminar
los efectos adversos del tratamiento esteroideo
prolongado. En la ADT se administra un esteroide
de corta duracin cada tercer da, por las maanas.
Los efectos de una sola dosis de un esteroide de
corta duracin durarn hasta el da siguiente. Sin
embargo, durante el segundo da (en el que no se
administra el esteroide), las glndulas suprarrenales
del paciente empiezan a funcionar (o sea, se quita
la supresin por retroalimentacin negativa). Al da
siguiente (el tercer da) se vuelve a administrar el
esteroide y las glndulas suprarrenales se suprimen
de nuevo. Este tratamiento evita la atroa suprarrenal
y la destruccin permanente de las glndulas
suprarrenales. Tambin se asocia a menor incidencia
de otros efectos adversos. Las dosis e indicaciones
para la administracin de esteroides suprarrenales se
encuentran en el cuadro 36:5.
MINERALOCORTICOIDES
Los mineralocorticoides son hormonas secretadas
en la capa externa de las glndulas suprarrenales.
Sus principales efectos son regular el balance
de lquidos en el cuerpo. Si existe deciencia de
mineralocorticoides aparece una condicin conocida
como hipoaldosteronismo. Por lo general, esta
condicin se debe a suprarrenalectoma o a tumores
suprarrenales y requiere tratamiento de reemplazo, ya
que los mineralocorticoides son esenciales para vivir.
Efectos siolgicos
El mineralocorticoide ms importante es la
aldosterona. Acta en los tbulos distales de las
neuronas. La funcin principal de las nefronas es la
formacin de orina, proceso en el cual se resorben
varios nutrientes esenciales y iones en los tbulos,
de vuelta al torrente sanguneo. La aldosterona
CUADRO 36:4 Efectos adversos del tratamiento esteroideo
a largo plazo
EFECTO METABLICO SNTOMAS
Glucocorticoide:
Mineralocorticoide:
Efectos diversos:
aumenta la resorcin de iones de sodio. En cambio,
se transportan a la orina iones de potasio. Por lo
general, este proceso se conoce como intercambio
de sodio-potasio. As, se mantienen niveles normales
(o isotnicos) de sodio y agua en la sangre y otros
tejidos.
Administracin y dosis
La udrocortisona es un mineralocorticoide potente.
Tiene mayor potencia glucocorticoide que la
cortisona. Aunque tiene actividad dual, para lograr
la terapia total de reemplazo en la insuciencia
suprarrenal primaria y secundaria, por lo general se
administra junto con un glucocorticoide (cortisona,
hidrocortisona). La udrocortisona se administra por
va oral en dosis de 0.1 a 0.2 mg por da, tres veces
por semana.
Efectos adversos
El uso excesivo de mineralocorticoides provoca
retencin de sodio y agua y prdida de potasio. Los
principales sntomas son edema, hipertensin y
debilidad muscular por prdida de potasio. En algunos
pacientes, el edema puede llevar a insuciencia
cardiaca congestiva. Si se presenta mareo, cefaleas
constantes o edema de las extremidades inferiores
se debe consultar al mdico. Por lo general, los
efectos adversos mejoran con el ajuste de las dosis.
Otros efectos adversos son aumento de la sudacin,
aparicin de moretones y exantema drmico alrgico.
En pacientes con funcin suprarrenal normal,
los esteroides se administran por su actividad
antiinamatoria. Su uso en forma continua (as
como el uso inadecuado) provoca cambios en el
aspecto y la conducta de los pacientes, indicativos de
alteraciones metablicas. Ya que los esteroides afectan
el metabolismo, se debe observar con cuidado a los
pacientes para detectar cambios en el peso corporal,
el equilibrio electroltico y la funcin cardiaca. La
retencin de sodio asociada al uso de estos frmacos
puede producir aumento de la presin sangunea,
hipertensin y edema. Los pacientes deben pesarse
diario para detectar cambios en el peso corporal; se
les debe preguntar si se sienten fatigados, si presentan
calambres o debilidad en las extremidades, ya que
stos pueden ser sntomas de hipopotasemia. Por lo
CUADRO 36:5 Dosis e indicaciones de los esteroides
suprarrenales
ESTEROIDES
SUPRARRENALES INDICACIONES DOSIS
Corticotropinas
Mineralocorticoides
Glucocorticoides
(contina)
422 Captulo 36
CUADRO 36:5 Dosis e indicaciones de los esteroides
suprarrenales. (continuacin)
ESTEROIDES
SUPRARRENALES INDICACIONES DOSIS
Glucocorticoides, continuacin
general, los pacientes con enfermedad de Addison son
muy sensibles a los efectos farmacolgicos y tienen
una respuesta exagerada a los agentes teraputicos.
En especial se debe vigilar a aquellos que reciben
altas dosis de esteroides, para detectar cambios en
los patrones de sueo y en el estado de nimo, sobre
todo depresin y episodios psicticos.
Los esteroides deben usarse con cautela en
los pacientes con lceras gastrointestinales (GI),
enfermedad renal, insuciencia cardiaca congestiva,
herpes simple ocular, diabetes mellitus, inestabilidad
emocional o tendencias psicticas. En todos estos
casos, los esteroides pueden exacerbar la patologa
de base por sus acciones farmacolgicas. Aunque
los esteroides son ulcergenos, no es raro que los
pacientes con lceras gastrointestinales o colitis
reciban tratamiento con esteroides. En estos casos,
el riesgo de que contine la degeneracin sobrepasa al
riesgo de exposicin a esteroides por corto tiempo, ya
que ofrece una respuesta antiinamatoria inmediata.
Contraindicaciones
Los esteroides se encuentran contraindicados en
pacientes con infecciones sistmicas por hongos e
infecciones virales (por herpes) locales. Los esteroides
tpicos no deben aplicarse en los ojos o el rea
periorbitaria. La exposicin ocular a esteroides puede
provocar glaucoma o cataratas. Los esteroides y la
ACTH pueden disminuir la capacidad del paciente
para combatir infecciones. No se deben aplicar
vacunas con virus vivos a pacientes que reciben
este tratamiento. Quienes reciben altas dosis de
esteroides pueden no tener la capacidad de desarrollar
inmunidad por anticuerpos, lo que los pone en
riesgo de que ocurran infecciones y complicaciones
neurolgicas. Esto no es igual en los pacientes que
reciben dosis siolgicas de esteroides como terapia
de reemplazo.
Se ha informado que los esteroides interactan
con una variedad de clases farmacolgicas (vase
cuadro 36:6). Ya que afectan el metabolismo de
los carbohidratos, no sorprende que los diabticos
puedan aumentar su requerimiento de insulina o
hipoglucemiantes orales mientras estn en tratamiento
con esteroides. Si se administran junto con diurticos
depletores de potasio, anfotericina B o digitlicos, se
puede favorecer ms la presencia de hipopotasemia.
Los pacientes que reciben anticoagulantes cumarnicos
pueden presentar menor efecto anticoagulante si estn
tomando esteroides. Se debe supervisar el tiempo de
protrombina para asegurar que los pacientes estn
adecuadamente cubiertos.
CUADRO 36:6 Ejemplos de las interacciones farmacolgicas
relacionadas con los glucocorticoides
LOS GLUCOCORTICOIDES
INTERACTAN CON RESPUESTA
Para evitar la insuciencia suprarrenal, los ara Para evitar la insuciencia suprarrenal, los
des dosis pacientes que toman esteroides en grande pacientes que toman esteroides en grandes dosis
pender o por tiempo prolongado no deben susp o por tiempo prolongado no deben suspender
minuirlo abruptamente el tratamiento, sino dism abruptamente el tratamiento, sino disminuirlo
n de un de manera gradual y con la supervisi de manera gradual y con la supervisin de un
mdico. mdico.
424 Captulo 36
La fenitona, el fenobarbital y la rifampicina
aumentan el metabolismo de los corticosteroides
y reducen sus niveles en sangre, lo que provoca
disminucin de la respuesta farmacolgica. En
los pacientes que toman en forma crnica estos
medicamentos se puede necesitar ajustar la dosis de
corticosteroides.
Por otra parte, los anticonceptivos orales inhiben el
metabolismo de los esteroides. El uso concomitante
de estos dos agentes puede aumentar los niveles
sanguneos de esteroides y potenciar la toxicidad de
los esteroides.
Administracin
de medicamentos
Posologa
Cambios en los niveles
sanguneos de glucosa
Noticacin al mdico
Suspensin del medicamento
Uso durante el embarazo
Revisin del captulo
Responda las siguientes preguntas en los espacios correspondientes.
1. Dena el trmino esteroide.
2. Mencione las diferencias entre los mineralocorticoides y los glucocorticoides.
3. Explique qu es la teraputica de reemplazo.
1. Cules son las dos principales partes de las glndulas suprarrenales?
2. Cul capa de la corteza suprarrenal secreta mineralocorticoides y cul glucocorticoides?
3. Qu enfermedad es ocasionada por deciencia de corticosteroides?
4. Cules son los tres factores que regulan la liberacin de cortisol?
5. Cul es la importancia del aumento en la secrecin de glucocorticoides durante las lesiones y la curacin de
heridas?
6. Mencione dos principales usos teraputicos de los glucocorticoides.
7. Cules son las diferencias principales entre los esteroides naturales y los sintticos?
8. Mencione los efectos adversos principales del tratamiento con esteroides. Qu signica ADT? TT
9. Qu funcin tienen los mineralocorticoides?
426 Captulo 36
10. Cules son los efectos adversos en la administracin excesiva de mineralocorticoides?
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas.
1. Suponga que es asistente de farmacia en una casa de cuidados y se dedica a revisar a los pacientes para
detectar contraindicaciones e interacciones farmacolgicas. Cul es el problema potencial con los frmacos
en cada uno de los siguientes casos y su posible solucin?
a. El paciente A tiene hipertensin. Se le han indicado inyecciones de hidrocortisona para el tratamiento
de bursitis grave.
b. El paciente B es diabtico. Se le ha indicado prednisolona para la osteoartritis.
c. El paciente C est tomando un anticoagulante cumarnico. Se le ha indicado prednisona para el
tratamiento de la gota.
2. Suponga que es interno en la farmacia de un hospital universitario. Cul es el problema potencial con el
frmaco para cada uno de los siguientes pacientes? Cmo resolvera el problema?
a. Una mujer de 25 aos de edad a la que se le ha recetado betametasona para el tratamiento de psoriasis
grave. La paciente toma anticonceptivos orales.
b. Un joven de 16 aos que toma dexametasona para el asma bronquial. Adems tiene epilepsia, para lo
cual toma fenobarbital.
3. Tom es un nio de ocho aos de edad que, por inamacin heptica, toma 80 mg de prednisona. Se le
diagnostic varicela. Deber modicarse la dosis de prednisona? Por qu s o por qu no.
4. Shannon, una nia de 10 aos de edad, presenta reaccin alrgica grave al veneno de una corteza. Su
mdico le inicia tratamiento con prednisona con la siguiente receta:
Prednisona:
40 mg qs qd 3d, 30 mg qd 3d, 20 mg qd 3d, 10 mg qd 3d, 5 mg qd 2d, luego dc.
Suponga que la farmacia cuenta con los medicamentos prescritos en tabletas de prednisona de 10 mg,
cuntas tabletas recibir la paciente y qu esperara que dijera la etiqueta?
5. Por qu es importante que los pacientes que reciben altas dosis de esteroides o por tiempo prolongado
dejen el tratamiento en forma gradual?
Anderson, B. 1991. An overview of drug therapy in chronic adult
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ONeil, B. J. 1991. Steroids: Drugs of a new age? Emergency 23:60. y
Ruholl, L. H. 1991. Your body clocks: A student guide to circadian
rhythms. Imprint 38:123. t
37
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
absorcin bucal:
absorcin transdrmica:
amenorrea:
anabolismo:
andrgeno:
anticoncepcin:
bifsico:
diplopa:
dismenorrea:
endometrio:
427
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
428 Captulo 37
HORMONAS SEXUALES FEMENINAS
Su nombre, hormonas sexuales femeninas, implica
que estos compuestos tienen un papel singular en
el desarrollo reproductivo de las mujeres. Aunque
es una parte crtica de su actividad siolgica, estas
hormonas esteroideas son pluripotenciales. Esto
signica que tienen un papel signicativo en la
siologa y metabolismo de otros tejidos blanco no
relacionados con la reproduccin. Con las estrategias
de reemplazo hormonal, hoy da la inuencia de
los estrgenos se ha vuelto evidente. Estos estrgenos
inuyen en la funcin sea y cardiovascular, y su
papel en la sensibilidad a la insulina puede discutirse
despus de considerar el que desempean los
esteroides sexuales en el ciclo reproductivo.
Ciclo reproductivo femenino
Los ovarios humanos contienen escasamente
400 000 vulos dentro de folculos no desarrollados
al inicio de la menarqua (menstruacin), ms
que sucientes para llevar a cabo las necesidades
reproductivas durante los siguientes 45 aos.
Cada mes, despus de la menarqua, los ovarios se
estimulan y se desarrolla un folculo dominante, a
partir del cual se liberar un vulo para ser fertilizado
enfermedad broqustica de la mama: condicin
en la que se forman quistes dentro del tejido conectivo
de las glndulas mamarias.
equipotente: cuando el frmaco (sustancia)
produce la misma intensidad o espectro de actividad. En
general, la cantidad absoluta del frmaco (por ejemplo,
5, 10 mg) que produce la respuesta diere para cada
sustancia, pero la respuesta generada es la misma.
eritropoyesis: proceso a travs del cual se producen
las clulas rojas de la sangre.
frmaco para fertilidad: frmaco que estimula la
ovulacin.
hirsutismo: condicin que por lo general sucede en
mujeres en las que el vello corporal y facial es excesivo.
lactancia: produccin de leche en las glndulas
mamarias femeninas.
menopausia: condicin en la que se termina
la menstruacin, ya sea por el proceso normal de
envejecimiento (45 aos de edad o mayor) o por
remocin quirrgica de los ovarios (a cualquier edad); los
efectos clnicos de la menopausia son resultado directo
de la secrecin escasa o nula de estrgenos.
menstruacin: hemorragia (desprendimiento de
uidos y tejido endometrial) siolgica normal y
peridica (cada cuatro semanas) del tero.
monofsico: una cantidad ja de estrgeno (no
cambiante) se libera durante el ciclo.
oligospermia: disminucin de la cuenta de
espermatozoides.
osteoporosis: disminucin de la cantidad o densidad
del hueso, por lo general en ancianos, que produce
predisposicin a las fracturas.
ovulacin: liberacin de un vulo en el ovario.
perimenopausia: periodo entre los dos y los 10 aos
antes del cese completo de la menstruacin.
pubertad: secuencia de cambios siolgicos asociados
a la expresin de caracteres sexuales y funciones
reproductivas que suceden cuando un nio pasa a la
etapa de adulto joven, por lo general entre los 12 y 14
aos de edad.
trifsico: la cantidad de estrgeno y progesterona
liberada puede variar durante el ciclo.
virilizacin: desarrollo de un cuerpo masculino (pelo,
msculo) en las mujeres.
Hormonas gonadales y anticonceptivos orales 429
y se secretarn hormonas que prepararn al tero
para recibir el embrin fertilizado que continuar su
desarrollo.
Al inicio de cada ciclo mensual, uno de los folculos
se desarrolla y madura por inuencia de la hormona
foliculoestimulante (follicle-stimulating hormone FSH).
La FSH hace que sus propios receptores se expresen
en los folculos todava no desarrollados, y as puedan
reconocer la actividad de la FSH. Slo un folculo
generar los sucientes receptores para la FSH que
le permitan seguir respondiendo a la hormona, aun
cuando sus niveles disminuyan. ste es el folculo
dominante para ese mes. Mientras el folculo crece,
algunas clulas comienzan a producir hormonas
estrognicas. Entre ellas se encuentran estriol,
estrona y estradiol. El estradiol es el estrgeno ms
abundante y activo. La funcin principal de los
estrgenos es estimular el desarrollo de la cubierta
uterina (endometrio) y de las glndulas mamarias
por si ocurre el embarazo.
Despus de unos 14 das, el folculo dominante
se rompe y libera al vulo (ovulacin). El vulo
pasa por la trompa de Falopio, donde puede ocurrir
la fertilizacin por un espermatozoide. Despus de la
ovulacin, el folculo, que permanece dentro
del ovario, pasa por cambios. Aunque los estrgenos
no inducen la ovulacin, s inuyen directamente
en la movilidad de las trompas de Falopio y en
promover un ambiente endometrial favorable para
el transporte del vulo. Gracias a la inuencia de la
hormona luteinizante (luteinizing hormone, LH), el
folculo se transforma en cuerpo lteo. ste contina
produciendo estrgenos y empieza a originar
progesterona, la segunda hormona sexual femenina
ms importante.
La progesterona completa el desarrollo de la
cubierta uterina (para la implantacin del huevo
fertilizado) y del sistema de conductos mamarios
(para la lactacin). Adems, es importante para
el mantenimiento de la cubierta uterina si existe
embarazo.
Al nal del ciclo ovrico (por lo general en el da
28 7 das), si no ha ocurrido la fertilizacin del
vulo, el cuerpo lteo se degenera y la produccin de
hormonas femeninas se detiene. Como la existencia
de la cubierta uterina depende de la presencia de
estrgeno y progesterona, cuando cesa la produccin
de stas, la cubierta se desprende y comienza la
menstruacin. Durante la menstruacin existe una
accin anticoagulante temporal dentro del tejido
uterino y as comienza el sangrado. La duracin de
ste es de 4 2 das. La menstruacin termina cuando
se desprenden las clulas endometriales ricas en
tromboplastina, lo que contribuye a la formacin de
cogulos. Al mismo tiempo empieza a desarrollarse
un nuevo folculo en el ovario y el ciclo vuelve a
repetirse. Este ciclo mensual contina a lo largo de
todos los aos reproductivos de la mujer.
En la gura 37:1 se presenta un diagrama
esquemtico del aumento y descenso de las hormonas
sexuales femeninas durante el ciclo menstrual. El
nivel de estas hormonas cambia constantemente: es
bajo al principio del ciclo y aumenta hacia el nal.
Durante las primeras dos semanas predomina
FIGURA 37:1 Niveles de las hormonas femeninas durante
el ciclo menstrual
0 2 4 6 8 10 12 13 14 16 18 20 22 24 26
0
28 31
Das de un ciclo menstrual habitual
Menstruacin, se
desprende la
cubierta uterina
La FSH estimula el
desarrollo del folculo y
la proliferacin de
receptores para FSH
El folculo se rompe y
libera al vulo = ovulacin
La LH transforma
al folculo en
cuerpo lteo
Menstruacin, se desprende
la cubierta uterina
Si ocurre la fertilizacin y la
implantacin, no disminuyen los
niveles de estrgenos y
progesterona
Estrgenos
Progesterona
430 Captulo 37
la produccin de estrgenos y durante las ltimas
dos semanas se produce progesterona adems
de estrgenos. Cuando los niveles sanguneos de
estrgenos y progesterona se encuentran altos, se
inhibe la liberacin de FSH y LH. (Este proceso
regulador, conocido como retroalimentacin negativa
se explica en el captulo 34.) La inhibicin de la FSH y
de la LH evita el desarrollo de los folculos ovricos.
Si ocurre el embarazo, el cuerpo lteo contina
produciendo estrgeno y progesterona hasta que
la placenta se desarrolla y puede llevar a cabo su
funcin. Esta transicin por lo general se realiza entre
el segundo y tercer meses de embarazo, una etapa
crtica. Si el cuerpo lteo degenera antes de que la
placenta pueda mantener los niveles hormonales,
la cubierta uterina (con el feto) se rompe, sangra
y se desprende, lo que conduce a un aborto.
Durante el embarazo, los niveles de estrgenos y
progesterona son altos e inhiben la liberacin de FSH
(retroalimentacin negativa), y por lo tanto no se
desarrolla ningn otro folculo. De igual manera, los
anticonceptivos orales mantienen niveles elevados de
hormonas que evitan la liberacin de FSH (como en el
embarazo), y ya que no se desarrolla ningn folculo
no existen vulos para fertilizar.
Los principales usos de las hormonas femeninas
sexuales son la teraputica hormonal de
reemplazo (hormone replacement therapy, HRT), la
anticoncepcin oral, la induccin de la fertilidad
y la terapia adyuvante en algunas neoplasias (de
prstata y cncer de mama no dependiente de
estrgenos). La teraputica de reemplazo se utiliza
en nias con hipogonadismo o falla ovrica primaria
para que puedan completar la pubertad, y para
permitir el crecimiento seo adecuado. En los adultos,
la HRT se utiliza despus de extraccin ovrica, si sta
ocurre en aos reproductivos (20 a 45 aos de edad) o
cuando naliza la actividad ovrica en la menopausia.
Las indicaciones clnicas para la HRT en adultos son
el manejo de los sntomas vasomotores asociados a
la menopausia, y en forma especial tambin en la
prevencin y tratamiento de la osteoporosis.
Va de administracin
En el cuadro 37:1 se presentan ejemplos de algunos
estrgenos y progesteronas y las recomendaciones
para su uso. Ya sean naturales o sintticos, los
estrgenos producen el mismo espectro de efectos
(respuestas siolgicas y efectos adversos) si se
utilizan dosis equipotentes. Qumicamente, los
estrgenos se pueden sintetizar como hormonas
esteroideas especcas, como el estradiol y la estrona
o como sustancias estrognicas que normalmente
no se producen en las mujeres, por ejemplo, el
etinilestradiol y el dietilestilbestrol (DES). Los
estrgenos conjugados que se obtienen de una yegua
embarazada contienen una variedad de sustancias
estrognicas. Los productos estrognicos y de
progesterona se encuentran disponibles para uso
oral, parenteral (IM), vaginal y tpico. Las hormonas
activas se metabolizan en el hgado despus de su
va de administracin, y dependiendo del tipo de
conjugado formado, se excretan los metabolitos en la
bilis o la orina.
Para alargar el tiempo de inicio y la duracin de
la actividad del estrgeno, se puede administrar la
hormona en aceite, ya que se absorbe ms lentamente
en el tejido muscular. Otra forma es elegir una va de
administracin que salte inicialmente el metabolismo
heptico, como la va transdrmica. Los estrgenos se
encuentran disponibles en parches cargados con el
medicamento; pueden aplicarse sobre la piel limpia
y seca del abdomen o los glteos, y se absorben a
travs de la piel (absorcin transdrmica). En la
piel, el estradiol se metaboliza mnimamente, por lo
que la cantidad que pasa a la sangre inicialmente es
mayor que la que pasa en la va oral. La presentacin
transdrmica da oportunidad a que la dosicacin sea
ms conveniente, una o dos veces por semana, en vez
de diariamente.
Adems del parche transdrmico, otro sistema de
liberacin es el anillo vaginal. Este aparato tambin
est cargado con el frmaco y se presiona dentro del
conducto vaginal, donde libera en forma continua al
medicamento hacia el tejido local.
Los injertos vaginales, las cremas y las
formulaciones de depsito de larga duracin estn
diseados para liberar el estrgeno en el sitio local en
contacto, o como liberacin prolongada durante un
largo periodo. La administracin oral de estrgenos
est diseada para semejar el patrn siolgico de
la actividad estrognica. Esto es especialmente as
para los anticonceptivos orales. Desde el da 0 hasta
el 21, la hormona predominante es el estrgeno, y
durante los ltimos siete das del ciclo mensual se
puede reemplazar por pldoras inertes, con hierro
o progesterona, o no usar ninguna pldora durante
siete das. Los anticonceptivos orales se consideran
monofsicos; es decir, que son formulaciones
que con cada pldora liberan una cantidad ja de
estrgeno (relativo a la progesterona) entre los das 0
y 21 (vase cuadro 37:2). En las frmulas bifsica y
trifsica, el color de la pldora vara durante el ciclo,
lo cual indica que existen diferentes proporciones
(razn de la dosis) de estrgenos y progesterona (vase
cuadro 37:3).
El empaque inteligente de la medicacin diaria
durante los 28 das del ciclo (una pastilla para cada
uno de los 28 das) mejora el apego de la paciente, y
reduce la posibilidad de saltar alguna dosis por olvido
o confusin.
CUADRO 37:1 Medicamentos con estrgeno y progesterona*
DOSIS PARA
DOSIS EN SNTOMAS DOSIS EN
EL CNCER MENOPUSICOS Y LA TERAPUTICA
FRMACO FORMA PROSTTICO VAGINITIS ATRFICA DE REEMPLAZO
Estrogenos:
Progestgenos:
Combinados:
432 Captulo 37
CUADRO 37:2 Preparaciones monofsicas
de anticonceptivos orales
ESTRGENO PROGESTGENO
CUADRO 37:3 Preparaciones multifsicas
de anticonceptivos orales
NOMBRE COMERCIAL FASE I FASE II FASE III
Progestgeno: estrgeno Noretindrona: etinilestradiol
Levonorgestrel: etinilestradiol
Norgestimato: etinilestradiol
Hoy en da, las dosis de estrgenos son
signicativamente menores que las de hace 20
aos. Con estos esquemas ms nuevos de reemplazo
hormonal, conocidos como productos de dosis bajas,
pocas veces se requiere usar dosis mayores de 50 g
de estrgeno para una anticoncepcin efectiva.
Los productos varan entre dosis de 20 a 50 g de
estrgenos diarios. Esto aporta la cobertura mnima
efectiva y mejora el perl de seguridad en la terapia
estrognica. Aunque la mayor parte de los esquemas
de reemplazo hormonal contienen slo hormonas,
un producto combina estrgenos con frmacos
ansiolticos, PMB 200 (estrgeno y meprobamato)
para aquellas pacientes que presentan ansiedad
intensa como parte de su sintomatologa.
Tratamiento de reemplazo
hormonal (hormonal
replacement therapy, HRT)
Las causas ms frecuentes de deciencia hormonal
femenina son la extirpacin ovrica (menopausia
quirrgica; menopausia prematura) y la menopausia.
La menopausia es una parte esperada, mas no siempre
anticipada, del proceso de envejecimiento.
Varias generaciones, tanto de mujeres mal
informadas como de profesionales al cuidado de la
salud, consideraban que la menopausia empezaba
a los 50 aos y que se asociaba a disminucin de la
capacidad de disfrutar la vida. Se supona que con
la menopausia, la mujer se volva denitivamente
vieja. De hecho, hace algunos aos, la esperanza
de vida de las mujeres era cercana a la edad de la
menopausia. La percepcin de la menopausia ha
cambiado de manera notable en la ltima dcada,
principalmente por la mejora en el estilo de
vida de las mujeres que empiezan este periodo y
por el aumento de la longevidad de las mismas.
La esperanza de vida promedio en las mujeres
estadounidenses que actualmente tienen 65 aos es
ahora de 84! Es evidente que las mujeres comienzan
la perimenopausia, el periodo que precede a la
menopausia, a edades tan tempranas como los 40
aos. Esto signica que se puede esperar que vivan
44 aos ms, y por lo tanto esperen estar bien
informadas acerca de las estrategias para optimizar su
salud a lo largo de lo que les queda de vida. Ms que
nunca antes, el objetivo es mejorar la calidad de vida
de las mujeres conforme envejecen.
La perimenopausia se caracteriza por disminucin
signicativa en la produccin de hormonas sexuales
femeninas (estrgenos y progesterona), la produccin
de hormonas masculinas (los andrgenos se producen
en los ovarios y las glndulas suprarrenales), la
frecuencia de la ovulacin y de la menstruacin.
Inicialmente, existe un periodo de adaptacin
siolgica y emocional. Durante este tiempo, las
personas pueden presentar sntomas como fatiga,
oleadas de calor, espasmos vasomotores, nerviosismo,
ansiedad, irritabilidad o depresin. Tambin ocurren
cambios tisulares en el endometrio y la vagina, como
atroa, disminucin del metabolismo, irritacin y
resequedad.
Clnicamente, la menopausia es el cese completo
del periodo menstrual durante al menos 12 meses, y
se acompaa de disminucin de los niveles circulantes
de estrgenos por debajo de 50 picogramos/ml y de
los niveles sanguneos de FSH, mayores de 50
IU/ml. La transicin entre la perimenopausia y la
menopausia no es necesariamente sbita o suave.
Existe tan amplia variabilidad en el descenso de
la produccin de estrgenos y progesterona, que
las mujeres pueden tener sntomas intermitentes
durante varios aos. Aun cuando clnicamente se ha
establecido la menopausia, esto es, amenorrea durante
un ao, cerca de 60% de las mujeres posmenopusicas
pueden presentar oleadas de calor o diaforesis varios
aos despus. La intensidad de las oleadas de calor
vara de mujer a mujer, y pueden ser tan leves como
una sensacin tibia ascendente, hasta provocar el
despertar en un mar de sudor, los sudores nocturnos.
Entre otros sntomas que ocasionan que las mujeres
busquen atencin mdica se encuentran el insomnio,
la incapacidad para concentrarse y los dolores
articulares parecidos a la artritis. El insomnio, que
contribuye a la depresin, la ansiedad, las mialgias
y los sntomas vasomotores, se trata con efectividad
mediante el HRT.
La administracin de estrgenos disminuye la
intensidad de los sntomas y suaviza la transicin
s con Los estrgenos y los anticonceptivos orales os Los estrgenos y los anticonceptivos orales con
ollo estrgenos aumentan el riesgo de desarrol estrgenos aumentan el riesgo de desarrollo
res de trastornos tromboemblicos vasculare de trastornos tromboemblicos vasculares
monar, como la tromboebitis, la embolia pulm como la tromboebitis, la embolia pulmonar,
nfarto del la enfermedad vascular cerebral y el in la enfermedad vascular cerebral y el infarto del
oblemas miocardio. El desarrollo de estos prob miocardio. El desarrollo de estos problemas
in del se relaciona con la dosis y la duraci se relaciona con la dosis y la duracin del
do (aumentado) tratamiento hormonal y es inuido tratamiento hormonal y es inuido (aumentado)
riesgo previos: por la presencia de factores de rie por la presencia de factores de riesgo previos:
esidad, diabetes e tabaquismo, hipertensin, obes tabaquismo, hipertensin, obesidad, diabetes e
evidencias de que hipercolesterolemia. Existen ev hipercolesterolemia. Existen evidencias de que
conceptivos orales las mujeres que utilizan antic las mujeres que utilizan anticonceptivos orales
s ms posibilidades y fuman tienen cinco veces y fuman tienen cinco veces ms posibilidades
miocardio que las no de presentar infarto del m de presentar infarto del miocardio que las no
mos anticonceptivos. Este fumadoras con los mismo fumadoras con los mismos anticonceptivos. Este
edad y en las mujeres riesgo aumenta con la e riesgo aumenta con la edad y en las mujeres
nso, lo que indica que las con tabaquismo inten con tabaquismo intenso, lo que indica que las
n usar anticonceptivos orales mujeres que quieran mujeres que quieran usar anticonceptivos orales
no deben fumar. no deben fumar.
434 Captulo 37
hacia este periodo posreproductivo. Se deben
considerar todas las opciones de tratamiento, porque
no existe una que sea aceptable para todas las
mujeres. El objetivo es individualizar el tratamiento
para una constelacin especca de sntomas de
cada paciente, y lograr niveles estrognicos dentro
de rangos aceptables, esto es, entre 50 y 150
picogramos/ml. Los niveles estrognicos demasiado
altos producen efectos adversos no demasiado
diferentes a los de la menopausia sin tratamiento, y
son sudacin, olas de calor, ansiedad, irritabilidad,
distensin, retencin hdrica, hipersensibilidad
mamaria y cefalea (vale la pena mencionar que
la progesterona exgena alivia estos sntomas).
Entre las opciones de tratamiento de reemplazo
hormonal se encuentra el reemplazo hormonal slo
con esteroides, la administracin de estrgenos con
progestgenos cclicos y la administracin de ambos
en forma continua. En realidad, todas las mujeres
posmenopusicas se examinan con seguimiento de
sus sntomas y no por niveles hormonales sanguneos,
y reciben diferentes combinaciones de HRT hasta que
se logra un alivio adecuado de sus seales. Se requiere
al menos un mes para determinar si un tratamiento
es efectivo y tolerable para la paciente. Se recomienda
seguimiento anual, en tanto el tratamiento
contine. Si se conrma deciencia andrognica en
los resultados de laboratorio, aun cuando no est
aprobado por la Food and Drug Administration (FDA),
algunos mdicos pueden agregar un andrgeno
[testosterona micronizada o dehidroepiandrosterona
(micronized testosterone o dehydroepiandrosterone,
DHEA)] al HRT. El reemplazo con andrgenos tiene
como objetivo mantener la masa y fuerza musculares.
Recientemente, la Womens Health Initiative
(WHI) llev a cabo un extenso estudio que incluy
a ms de 16 000 mujeres mayores de 50 aos, lo que
aport resultados que disminuyeron el entusiasmo
creciente de dar HRT a las mujeres posmenopusicas.
En el estudio se informaron datos de que las
mujeres que tomaron la combinacin de estrgenos-
progesterona diariamente, durante al menos 5 aos,
presentaron mayor riesgo de infarto del miocardio
no fatal, tromboembolia, enfermedad vascular
cerebral, cncer de mama y demencia, incluyendo
enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo, se
encontr disminucin del riesgo de cncer de colon
y fracturas seas (vase la seccin sobre osteoporosis).
Este estudio conrm los resultados de una
segunda investigacin, tambin extensa, en mujeres
posmenopusicas, Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study (HERS). La rama de tratamiento
con estrgenos combinados, del estudio WHI, fue
suspendida, ya que los benecios no sobrepasaron a
los riesgos cardiovasculares. La reaccin inmediata de
la comunidad mdica fue recomendar a las pacientes
que discutieran el uso de HRT con sus mdicos y que
buscaran alternativas teraputicas con la gua de ellos.
El HRT todava es un tratamiento aceptable para
el alivio de los sntomas posmenopusicos. An es
el tratamiento ms efectivo para aliviar las ondas
de calor, los problemas de sueo y la resequedad
vaginal. La recomendacin ahora es tomar la dosis
mnima efectiva y por el menor tiempo (es decir, no
en forma indenida). Como siempre, se recomienda
a las mujeres que se sometan a un examen mdico y
mamario regular con mamografas peridicas durante
el tratamiento y despus del mismo.
Al mismo tiempo, se encuentran en desarrollo
otros frmacos conocidos como SERM (moduladores
selectivos de los receptores de estrgenos). Los
medicamentos como el reloxifeno son estrgenos
sintticos especcos para receptores estrognicos,
relacionados con los huesos (osteoporosis), y no
afectan otras partes del cuerpo.
Para las mujeres que no tienen menopausia por
la edad, sino que presentan deciencia hormonal
como resultado de ciruga, todava se considera
apropiada la teraputica hormonal de reemplazo.
El objetivo teraputico despus de la extirpacin
ovrica en mujeres menores de 50 aos es restablecer
los niveles de estrgenos y progesterona en rangos
ms representativos de apoyo endocrinolgico y
aportar una retroalimentacin cclica adecuada al
hipotlamo.
Osteoporosis
Abundantes pruebas han conrmado que la deplecin
de estrgenos, y no el proceso de envejecimiento
per se, contribuye a la prdida sea en las mujeres
posmenopusicas. Conforme decaen los niveles
estrognicos, la resorcin sea excede a la formacin
de los mismos, en particular en el hueso trabecular.
Esto ocasiona reduccin de la masa sea, conocida
como osteoporosis. Ante la presencia de ingesta
baja de calcio y ejercicio inadecuado de resistencia
a la gravedad, se pueden presentar fracturas ante
lesiones aparentemente poco graves. La incidencia
de fracturas y osteoporosis es mayor en las mujeres
posmenopusicas que en los varones, pero pueden
ser asintomticas en ambos casos. Algunos pacientes
se quejan de dolor agudo en el rea de la fractura o
de dolor lumbar bajo crnico; sin embargo, por lo
general la mayor parte de las fracturas se descubren
en radiografas realizadas para evaluacin de algn
otro problema mdico. Estos pacientes no se dan
cuenta de que su esqueleto debilitado ha sufrido una
lesin. Los huesos principalmente afectados en las
mujeres posmenopusicas son las vrtebras (fracturas
por choque) y la regin distal del radio. La tensin o
presin mecnica, aun la originada por levantarse de
estar sentadas, es suciente para producir fracturas en
estas pacientes.
Las mujeres con osteoporosis establecida pueden
requerir de un mtodo multidisciplinario para
reducir o eliminar los factores que las predisponen
a las fracturas y aumentar los elementos que
fortalecen las defensas naturales del cuerpo. Entre
los factores negativos que pueden eliminarse se
incluye al tabaquismo, el consumo bajo de calcio
(se recomienda aumentarlo a 1 500 mg diarios), el
consumo alto de cafena y fosfatos, el estilo de vida
sedentaria y la deciencia estrognica. El calcio se
puede consumir con facilidad en la dieta, ya que un
vaso de leche descremada de 8 oz, 1 oz de queso y
una taza de yogurt contienen entre 300 y 400 mg
de calcio cada uno. De otra forma, se pueden tomar
suplementos de carbonato de calcio. El ejercicio
donde no se carga peso, como la caminata o la
natacin, son medios excelentes para incrementar el
apoyo muscular al esqueleto y minimizan el potencial
de fracturas por resistencia de peso.
Todas estas recomendaciones son importantes
y se deben comenzar en la etapa perimenopusica
para prevenir la osteoporosis, particularmente
en mujeres con historia familiar de osteoporosis, en
aquellas de origen caucsico o asitico, con masa
corporal delgada y corta estatura, o con menopausia
prematura. stos son los principales factores de
riesgo de osteoporosis en mujeres. Ya sea que se
sigan tempranamente o no, estas recomendaciones
positivas deben acompaar a la teraputica hormonal
de reemplazo en las mujeres posmenopusicas. Como
las hormonas tienen efectos en el metabolismo seo,
los estrgenos estn indicados en el tratamiento
y la prevencin de la osteoporosis en mujeres
posmenopusicas. Los estrgenos reducen la prdida
sea de calcio y se recomiendan como parte del
tratamiento multifocal con dieta, suplementos de
calcio y ejercicio. En las mujeres que ya presentan
osteoporosis, se ha demostrado que el tratamiento
estrognico aumenta la densidad sea mineral
(bone mineral density, BMD). Si este tratamiento
se interrumpe, de nuevo se acelera la prdida de
densidad sea. Esta accin benca en la reduccin
de las fracturas seas por aumento de la densidad
sea en mujeres posmenopusicas se conrm en el
estudio WHI. Sin embargo, el reemplazo estrognico
en las mujeres posmenopusicas con el tero intacto
puede no ser la primera lnea de tratamiento,
porque el benecio seo quiz no sobrepase los
efectos negativos en el corazn. A las mujeres
posmenopusicas que an no presentan osteoporosis
por deciencia estrognica o de origen senil se les
puede recomendar el uso de suplementos de calcio.
Aquellas con historia familiar de osteoporosis o las
que empiezan a presentar evidencias de prdida
sea pueden iniciarse con otras alternativas, como
los bifosfonatos (vase captulo 38). Por ltimo, los
resultados del estudio WHI han proporcionado una
nueva perspectiva sobre amplias recomendaciones
para el uso de estrgenos en la prevencin de
osteoporosis en mujeres mayores de 60 aos. Debido
al informe de aumento del riesgo de demencia, en
el estudio WHI, el tratamiento estrognico debiera
reservarse para tratar los sntomas de la menopausia
en mujeres jvenes, ms que para teraputica a largo
plazo de la osteoporosis en mujeres mayores. Los
estrgenos siempre son un tratamiento de reemplazo,
y no se tiene la intencin de administrarlos a mujeres
con ovarios funcionales y produccin estrognica
normal.
Prevencin de la enfermedad
cardiovascular
Otro aspecto de creciente inters en cuanto al
tratamiento de reemplazo es la demostracin de
que los estrgenos tienen en las mujeres un efecto
cardioprotector. La incidencia de enfermedad vascular
cerebral e infarto del miocardio en las mujeres es
menor que en los varones hasta los 50 aos de edad,
cuando el riesgo se vuelve el mismo para varones
y mujeres. Se ha demostrado que los estrgenos
disminuyen la presin sangunea, las lipoprotenas
de baja densidad (colesterol de las LDL) y los niveles
sricos de insulina. Al mismo tiempo aumentan los
niveles de lipoprotenas de alta densidad (colesterol
de las HDL). Se pensaba que todos estos efectos
contribuyen directamente a la disminucin del
riesgo de enfermedad coronaria y aterosclerosis.
Los progestgenos no tienen el mismo efecto
cardioprotector (aumentan las LDL).
El HRT ya no se recomienda como tratamiento
para la prevencin de enfermedad coronaria
en mujeres o para proteger a las pacientes con
enfermedad coronaria previa. Los resultados de
los estudios que ocasionaron el uso de estrgenos
como cardioprotectores parecen haberse realizado
en mujeres que, como grupo, tenan mejores niveles
de colesterol y estilos de vida ms saludables, lo cual
favoreca un ambiente bueno para su corazn. Por lo
tanto, el tratamiento estrognico solo pudo no haber
marcado la diferencia.
Fuentes estrognicas
alternativas
Hay muchas mujeres que piensan que la deciencia
estrognica es de orden natural y no desean el
reemplazo con estrgenos, otras preeren usar fuentes
ms naturales de estrgenos. Los toestrgenos son
estrgenos extrados de plantas, o que se absorben
en alimentos que contienen toestrgenos como
la menta. Los productos de soya, particularmente,
son una excelente fuente de isoavonas, que son
toestrgenos. La adicin de soya en la dieta
disminuye el colesterol total y el de LDL. Las formas
ms comunes de la soya son el tofu, la leche de soya,
el tempeh, la harina de soya y los polvos de protena
de soya saborizados. Estos productos se encuentran
fcilmente en tiendas especializadas de comida,
tiendas de comida saludable y tiendas de suplementos
vitamnicos y nutricionales.
Anticonceptivos orales
La combinacin de derivados estrognicos y de
progesterona se utiliza para evitar el embarazo.
436 Captulo 37
Como se mencion, los altos niveles hormonales
de estrgenos y progesterona inhiben la liberacin de
FSH y LH. Por lo mismo, los folculos ovricos
no maduran ni se produce la ovulacin. Adems
ocurren cambios endometriales y del moco cervical
que trabajan contra la penetracin espermtica y
la implantacin del cigoto. ste es el mtodo ms
comn de anticoncepcin en las mujeres. Si se
combinan tcnicas de esterilizacin en el varn y la
mujer (oclusin tubrica y vasectoma), entonces,
la anticoncepcin oral queda en segundo lugar. La
secuencia usual es tomar una tableta (comenzando
en el da 5 del ciclo menstrual) durante 20 a 21 das
consecutivos. Pocos das despus de la ltima tableta,
se presenta el sangrado (menstruacin) y se vuelve a
repetir el ciclo. Para eliminar la necesidad de contar
los das entre cada ciclo, algunos productos contienen
7 tabletas inertes o con suplementos de hierro. Con
estos productos, las mujeres toman una tableta cada
da del ciclo. En los cuadros 37:2 y 37:3 se muestran
algunos anticonceptivos orales.
Los anticonceptivos orales combinados (estrgenos-
progesterona) dieren en la potencia de sus
componentes as como en el componente que tiene la
actividad predominante. Sin embargo, el mecanismo
de accin anticonceptiva es similar.
Tambin existen anticonceptivos orales que
contienen nicamente progesterona (progestgenos).
An no se entiende el mecanismo de accin, pero
al parecer estos anticonceptivos alteran el moco
cervical y el tejido endometrial, de tal forma que
intereren con la implantacin. Estos anticonceptivos
tienen una tasa levemente superior de fallas que los
productos combinados.
La mayor parte de los anticonceptivos orales se
toman como pldoras individuales cada da, aunque
el quinestrol puede tomarse una vez por semana. La
sustancia activa se almacena en la grasa corporal, y
a lo largo de varios das se difunde lentamente hacia
el torrente sanguneo donde se metaboliza para
formar un estrgeno activo, el etinilestradiol. Las
pldoras de dosis bajas, 20 a 35 g de estrgenos, se
utilizan ahora de manera sistemtica, ms que las
dosis de 100 o 150 g de aos previos. El intervalo
de las dosis de progestgenos es ms exible y va de
0.15 mg de desogestrel o levonorgestrel, hasta 1.0 mg
de noretindrona o diacetato de etinodiol. (Nota:
la cantidad de estrgenos est en microgramos y la
de progestgenos en miligramos.) Con el uso de
anticonceptivos orales puede existir manchado por
sangrado cuando se olvida una dosis y aumentar
la posibilidad de ovulacin con cada da de olvido.
Si dejan de presentarse dos periodos menstruales
seguidos al inicio de la anticoncepcin, aun cuando la
paciente haya seguido en forma precisa el tratamiento
anticonceptivo, debe evaluarse la posibilidad de
embarazo antes de continuar. Despus de varios meses
de tomar los anticonceptivos, el ujo menstrual
disminuye sin que esto sea una seal de embarazo.
Por lo general, se pueden ajustar las dosis a niveles
aun efectivos para evitar los efectos indeseables que
experimenta la paciente.
En la mayor parte de los casos, la efectividad se
relaciona directamente con el apego al esquema
de toma diaria de la pldora. Cualquier factor que
facilite este apego disminuir la posibilidad de
falla. Los anticonceptivos de largo plazo utilizados
actualmente incluyen a los dispositivos de liberacin
del frmaco y los productos de liberacin lenta.
Entre los avances ms recientes en la anticoncepcin
reversible se encuentra el desarrollo de los implantes
anticonceptivos. El levonorgestrel, un progestgeno
envuelto en seis cpsulas exibles (Silastic), se
implanta directamente por debajo de la piel en
el antebrazo. El nico aspecto importante de este
sistema es que su expectativa de vida es hasta de cinco
aos.
La dosis de progestgeno (36 mg) que se libera de
cada cpsula est tcnicamente diseada para otorgar
una anticoncepcin adecuada, y para asegurar que
los niveles sanguneos de progestgenos disminuyan
a lo largo del tiempo (aos). Al nal de los cinco
aos, se puede insertar un nuevo paquete de
cpsulas (ya que las viejas se retiran) para continuar
la anticoncepcin. La infeccin o expulsin de la
cpsula del sitio de incisin (implantacin), no
ha sido frecuente en las mujeres que se lo han
colocado. Sin embargo, si se presenta una infeccin
persistente, las cpsulas deben ser reemplazadas.
Los fabricantes de Norplant han noticado a los t
mdicos y a las mujeres que utilizan actualmente
este sistema que ya no se vender por inconsistencias
en su disponibilidad en el mercado. Durante el
periodo de transicin, las mujeres deben iniciar
otro anticonceptivo apropiado hasta que se retire el
implante anticonceptivo.
El Progestasert es un reservorio en forma de T con t
progesterona (38 mg) que se inserta en el tero
(intrauterino). Este dispositivo libera concentraciones
anticonceptivas de progesterona en el tejido local,
durante un ao. Su mecanismo de accin est dirigido
a interrumpir el embarazo en el tejido uterino. Este
producto no evita la ovulacin, por lo tanto hay
mayor riesgo de embarazo ectpico (ovulacin e
implantacin afuera del tero).
La medroxiprogesterona se encuentra disponible
para inyeccin IM y brinda anticoncepcin durante
tres meses.
Los anticonceptivos hormonales se han utilizado
en forma indenida. No existen requerimientos
obligatorios de un periodo de descanso de este
tratamiento. Estos anticonceptivos deben suspenderse
cuando se presenta una condicin mdica en la que
el tratamiento hormonal est contraindicado, por
ejemplo, cncer, tromboebitis. La decisin de las
mujeres en cuanto a usar tratamiento hormonal,
incluso en forma de anticonceptivos orales durante
largo tiempo, puede volverse an ms compleja.
Todava faltan algunos aos antes de que los
resultados de los estudios ms nuevos se entiendan
por completo.
Frmacos de la fertilidad
Anovulacin
Los medicamentos que inducen la ovulacin se
conocen como frmacos de la fertilidad.
Actualmente existen dos tipos qumicos de frmacos
de la fertilidad: uno sinttico y tres hormonas
proteicas extradas de uidos humanos. Estos
medicamentos se utilizan en pacientes que desean
embarazarse pero que por alguna razn no ovulan
o liberan el ovocito. La anovulacin puede ocurrir
porque no funcionan los ovarios (no pueden
responder), o porque no responden al nivel de las
hormonas endgenas de la hipsis anterior. Si los
ovarios no funcionan, los niveles de LH y FSH se
encontrarn elevados, ya que existir un intento
continuo de estimular la ovulacin. La elevacin de
dichos niveles es indicativa de falla ovrica primaria.
Actualmente no existen medicamentos que puedan
revertir la falla ovrica primaria. Otras causas de
anovulacin pueden tratarse con estimulantes
exgenos que inducen el crecimiento y la maduracin
folicular. En estas pacientes, la fertilizacin y la
implantacin pueden ocurrir in utero. Por lo mismo,
durante el breve lapso despus de que se ha liberado
el ovocito, las parejas deben tener coito diariamente
para que se logre la fertilizacin. De otra forma,
existen numerosas tecnologas de reproduccin
asistida, como la fertilizacin in vitro, en la que la
ovulacin se puede estimular en forma exgena antes
de cultivar al huevo para su fertilizacin afuera del
cuerpo. Despus, hay la posibilidad de que se pueda
realizar la implantacin en el donador o dentro de un
tero subrogado.
Estimulantes sintticos
de la ovulacin
El clomifeno es un medicamento no esteroideo,
sinttico, que tiene ciertas propiedades
antiestrognicas. Se piensa que estimula la liberacin
de LH y FSH en la adenohipsis. Por lo tanto, incita
el desarrollo del folculo ovrico y la ovulacin.
El clomifeno tambin se une a los receptores
estrognicos (bloqueando la interaccin con los
estrgenos), y mediante este mecanismo se cree
que tiene actividad antiestrognica. El hipotlamo
y la hipsis interpretan el efecto antiestrgeno
como si hubiera niveles bajos de estrgenos, y
responden aumentando la secrecin de LH y FSH. Este
aumento y la secrecin de gonadotropinas provoca
estimulacin multifocal de los ovarios. En ocasiones,
con el uso de este frmaco se produce ms de un
huevo, lo que se traduce en aumento de la incidencia
de embarazos mltiples (gemelos).
El clomifeno no puede inducir la ovulacin
en pacientes que tienen disfuncin ovrica y no
responden a la estimulacin siolgica normal. A
menudo este frmaco se utiliza en mujeres de 35 a
50 aos de edad, una poblacin en la que aumenta
el riesgo de cncer de endometrio o la disfuncin
ovulatoria por efectos de la edad. Por lo tanto, el
clomifeno no debe administrarse sin realizar primero
un examen plvico diagnstico concienzudo.
Administracin del frmaco
El clomifeno se absorbe rpidamente despus de
su administracin oral. El protocolo estndar para
inducir la ovulacin es un tratamiento de cinco das,
comenzando el quinto da del ciclo menstrual de la
paciente. Se pueden requerir uno, dos o tres ciclos
de tratamiento para lograr por lo menos un folculo
maduro. Si no se da la ovulacin dentro de los 31
das siguientes despus del primer ciclo (50 mg/da
durante cinco das), se debe administrar el segundo
ciclo con 100 mg/da durante cinco das. La mayora
de las mujeres responde. Sin embargo, si para el
tercer ciclo an no hay ovulacin, se debe reevaluar
a la paciente en bsqueda de otras condiciones
responsables.
Estimulantes polipeptdicos
de la ovulacin
Algunas hormonas proteicas, extradas de la orina,
se utilizan para inducir ovulacin junto con un
polipptido producido en el tejido placentario.
La gonadotropina puede extraerse del tero de
mujeres posmenopusicas (urofolitropina) o
puede asimismo puricarse (menotropinas) de la
orina. Estas hormonas actan como la LH y la FSH
estimulando la maduracin folicular y su ruptura.
Despus de la ltima dosis de gonadotropina, se
administra gonadotropina corinica humana (human
chorionic gonadotropin, HCG) para la produccin de
progesterona en el cuerpo lteo del folculo roto.
Si se implanta el huevo fertilizado, la placenta
desarrollada suplir la fuente endgena de HCG.
Las gonadotropinas son polipptidos asombrosos.
Por ejemplo, la HCG tiene una secuencia de
aminocidos (subunidad ) que es idntica a LH,
FSH y TSH endgenas. Aunque estas hormonas se
utilizan principalmente en mujeres, las menotropinas
y la HCG se utilizan tambin para estimular la
espermatognesis en varones. En ellos, la HCG
estimula a las clulas de Leydig de los testculos para
que produzcan andrgenos e incita el descenso de los
mismos en ciertos tipos de criptorquidia prepuberal e
hipogonadismo.
438 Captulo 37
Administracin de frmacos
La urofolitropina y la menotropina se administran
por va intramuscular en uno o tres ciclos. El primero
consta de 75 UI/da durante siete a 12 das, seguido
de 5 000 a 10 000 U IM de HCG, un da despus de
la ltima dosis de tropinas. La dosis de tropinas
representa 75 UI de LH y 75 UI de FSH. Se deben
examinar las concentraciones urinarias de estrgenos
para determinar si se estn desarrollando mltiples
folculos (> 150 g en 24 h) o slo un folculo
dominante.
Se debe recomendar a las parejas evitar el coito si se
estn desarrollando mltiples folculos por el riesgo
de fertilizacin mltiple. Se recomienda reevaluacin
de la paciente si no ocurre ovulacin despus de tres
ciclos de tratamiento.
Trastornos del sangrado
menstrual
En las mujeres no menopusicas, los trastornos
menstruales (amenorrea ausencia de
menstruacin y dismenorrea menstruacin
con dolor o dicultad) y la tumefaccin
mamaria posparto pueden tratarse con estrgenos,
progesteronas o la combinacin de estrgenos
y progesterona. Los estrgenos se administran
dentro de las primeras 8 h posparto, para disminuir
la tumefaccin mamaria, aunque por lo general las
pacientes responden al tratamiento con analgsicos
y medidas de apoyo hasta que hay resorcin
por el tejido y se pueden evitar los riesgos de la
administracin de estrgenos. La administracin de
5 a 10 mg diarios de progesterona IM, durante ocho
das, produce sangrado en la amenorrea y ayuda a
que se presenten ciclos espontneos normales si hay
sangrado uterino disfuncional.
Tratamiento para el cncer
Algunos tipos de cncer, en especial los de mama,
tero y prstata, parecen ser dependientes de la
presencia de hormonas sexuales. En algunos casos,
la extirpacin de los ovarios o los testculos da
buenos resultados. En otros, el uso de hormonas
sexuales parece antagonizar el crecimiento tumoral,
en especial si se aplican en el sexo opuesto.
El megestrol se utiliza especcamente para el
tratamiento de carcinoma de mama avanzado y la
medroxiprogesterona como tratamiento adyuvante
y paliativo de cncer endometrial no operable o de
cncer renal. El dietilestilbestrol se utiliza para casos
no operables de cncer prosttico si el paciente no
tiene un tumor dependiente de estrgenos o un
problema tromboemblico activo.
Efectos adversos
de las hormonas femeninas
Entre los efectos adversos por estrgenos y
progestgenos se encuentran nuseas, vmito, cefalea,
mareo, irritabilidad, depresin, retencin hdrica,
tumefaccin mamaria y ganancia de peso. Por lo
general, la intensidad de estas molestias no requiere
intervencin mdica; puede mejorar si se reduce la
dosis o se cambia a otro producto. Por lo general, el
sangrado intermenstrual o la amenorrea se soluciona
y se alcanza un patrn constante, despus de tres
meses de continuar el tratamiento. Sin embargo, el
tratamiento hormonal continuo se ha asociado a
efectos graves que requieren su suspensin.
Los anticonceptivos orales se han asociado a
tromboebitis, enfermedad vascular cerebral e
infarto del miocardio (ver nota, pgina 433). La
literatura recientemente publicada, que ha incluido
a cientos o miles de mujeres, ha aportado nuevos
puntos de vista sobre los riesgos con la exposicin
a estrgenos. Parece que en los ltimos 20 aos las
mujeres han sido guiadas cuidadosamente en la
seleccin apropiada de los anticonceptivos orales,
tomando en cuenta los factores de predisposicin
para eventos cardiovasculares. As, no se les han
recetado anticonceptivos orales a aquellas con
historia familiar o diagnstico actual de hipertensin,
diabetes o hipercolesterolemia; en todo caso se les
han dado dosis menores. Gracias a esto, es posible
evaluar la incidencia de trastornos cardiovasculares en
mujeres sin factores de riesgo, expuestas a diferentes
dosis de estrgenos, dosis altas y tratamiento
por largo plazo (50 a 100 g), versus dosis bajas por
largo plazo (20 a 35 g). Esto ayudar a tener una
visin ms clara del riesgo de exposicin a los
estrgenos sin la complicacin de condiciones
subyacentes. Los resultados demuestran que el uso
de anticonceptivos orales en dosis bajas no aumenta
el Se ha informado un sndrome adictivo con e e h Se ha informado un sndrome adictivo con el
os, uso prolongado de andrgenos anablicos uso prolongado de andrgenos anablicos,
ar de usar caracterizado por incapacidad para dejar caracterizado por incapacidad para dejar de usar
espus el frmaco y apetencia por el mismo de el frmaco y apetencia por el mismo despus
ems de su de su suspensin. Por esta razn, adem de su suspensin. Por esta razn, adems de su
reclasicado potencial de abuso en atletas, se ha r potencial de abuso en atletas, se ha reclasicado
ustancias a los esteroides anablicos como su a los esteroides anablicos como sustancias
controladas, esquema C-III. controladas, esquema C III.
el riesgo de enfermedad vascular en las mujeres; sin
embargo, el uso de estos anticonceptivos junto con
el tabaquismo sigue siendo un factor de riesgo de
choque hemorrgico. Adems, como los estrgenos
disminuyen a las LDL y aumentan el colesterol de
las HDL, se reduce en 20 a 50% el riesgo de presentar
enfermedad coronaria (resulta interesante que los
estrgenos de aplicacin transdrmica que pasan
por el hgado, inicialmente no parecen tener efectos
cardioprotectores).
Las mujeres que por alguna razn requieren
tratamiento hormonal prolongado deben ser vigiladas
en forma estrecha, tomar las dosis efectivas mnimas
y ser revisadas anualmente. No existen pruebas que
indiquen que las hormonas de origen natural sean
ms seguras que las sintticas; la clave al parecer
consiste en encontrar la dosis mnima efectiva
ms apropiada. Tanto la dosis como el tiempo de
tratamiento parecen ser dos factores importantes
asociados con la presentacin de efectos adversos, una
vez considerados los factores de riesgo propios de la
paciente.
Frmacos para la fertilidad
El sndrome de hiperestimulacin ovrica es un
efecto adverso importante debido a su potencial
para asociarse a fertilizacin mltiple. Casi todos
los mdicos que practican tcnicas de reproduccin
asistida son especialistas conocedores de los riesgos
fsicos para la madre y el feto. Aunque pueden
revisar la actividad bioqumica, slo la abstinencia
del coito puede asegurar que no ocurra fertilizacin
mltiple. Otros efectos que se pueden presentar
durante el tratamiento son distensin, dolor gstrico
o plvico, crecimiento ovrico, quistes ovricos,
visin borrosa y reacciones de hipersensibilidad. Las
oleadas de calor, el malestar mamario, la cefalea y las
nuseas se relacionan directamente con las acciones
antiestrognicas del clomifeno. Los varones pueden
presentar ginecomastia, dolor mamario y mastitis.
Riesgos de la terapia
hormonal de reemplazo
Los graves efectos cardiovasculares que se asocian
al tratamiento con anticonceptivos orales tambin
parecen existir en las mujeres posmenopusicas
que reciben teraputica hormonal de reemplazo.
En estudios recientes se demostr que en las
mujeres posmenopusicas que tomaron estrgenos
conjugados hasta por 10 aos, el riesgo de muerte
por cualquier causa disminuy en 37%. Esto se debe
al uso de dosis menores. Los estrgenos protegen
de la osteoporosis y reducen la fatalidad. Aunque
los mdicos recomiendan a las mujeres comenzar el
tratamiento estrognico despus de la menopausia,
se estima que 70% de las prescripciones nunca son
surtidas, por qu? La razn es que la poblacin, cada
vez ms informada de mujeres posmenopusicas (40
millones), se encuentra preocupada por dos efectos
especcos a largo plazo con el tratamiento hormonal:
el cncer endometrial y el de mama.
El tratamiento estrognico sin la contraparte
(de progesterona) se asocia a aumento del
riesgo de cncer de endometrio en las mujeres
posmenopusicas. Este riesgo es una a seis veces
mayor que el de cncer endometrial en las mujeres
con tero intacto que nunca toman estrgenos
endgenos. Si se considera una multiplicidad de
factores, el riesgo vara entre dos y 13 veces ms.
Los progestgenos que ahora se adicionan a la
teraputica de reemplazo reducen el riesgo de cncer
de endometrio, pues retroalimentan negativa y
directamente a los receptores estrognicos.
El riesgo de cncer de mama no parece tener una
historia similar. Las mujeres con historia de menarca
de inicio temprano y menopausia tarda (produccin
prolongada de estrgenos naturales) que toman HRT
parecen tener mayor incidencia de cncer de mama.
Estas son mujeres con ovarios intactos cuando tienen
la menopausia. No se sabe an si esta incidencia se
debe a una accin sinrgica de los estrgenos sobre
el tejido mamario o a un mejor seguimiento de las
mujeres.
De cualquier forma, si existe historia de cncer de
mama en la paciente o en su familia, se recomienda
evitar el HRT.
En el HRT, las mujeres se enfrentan a una decisin
compleja: tener buena salud, mejorar la longevidad,
o la posibilidad de cncer. Las mujeres se estn
anticipando a exponerse a las hormonas durante
40 o ms aos (tratamiento de por vida), y el riesgo
elevado de cardiopata, osteoporosis, o ambas no
se presenta sino hasta 10 a 20 aos despus de la
n Se debe indicar a las pacientes que reciben e d Se debe indicar a las pacientes que reciben
mdico tratamiento hormonal que informen a su m tratamiento hormonal que informen a su mdico
( si ocurre dolor o alteracin de la visin ( si ocurre dolor o alteracin de la visin (diplopa ddiplopa
ma. El visin doble) o prdida de la misma visin doble ) o prdida de la misma. El
s cambios dolor de piernas, cintura, pecho y los c dolor de piernas, cintura, pecho y los cambios
bosis, y por en la visin pueden deberse a trombo en la visin pueden deberse a trombosis, y por
mediata del lo tanto requerir la suspensin inme lo tanto requerir la suspensin inmediata del
mdico si la medicamento. Se debe acudir al m medicamento. Se debe acudir al mdico si la
ado anormal, paciente presenta disnea, sangra paciente presenta disnea, sangrado anormal,
n amarillenta de la tumores mamarios y coloracin tumores mamarios y coloracin amarillenta de la
piel o los ojos. piel o los ojos.
440 Captulo 37
menopausia. Una hiptesis es que el HRT no necesita
comenzar sino mucho despus (a los 60 aos de
edad) para que los benecios a largo plazo sobrepasen
los riesgos potenciales. Mientras tanto, el siguiente
paso signicativo en el desarrollo de esta rea de la
farmacologa posiblemente ser el diseo especial de
molculas hormonales que no se asocien con cncer
de endometrio, mama, o ambos.
Contraindicaciones
Los anticonceptivos orales no deben usarse en
mujeres con historia de tromboebitis, enfermedad
heptica, tumores mamarios no estudiados o
sangrado transvaginal no explicado, por sus efectos
adversos potencialmente riesgosos para la vida. Si
existe sangrado transvaginal persistente y la paciente
an tiene tero, se debe descartar la posibilidad de
carcinoma. Las mujeres con historia de diabetes,
hipertensin o convulsiones pueden no ser buenas
candidatas para tomar anticonceptivos orales.
Tanto los estrgenos como los anticonceptivos
orales estn contraindicados en las mujeres
embarazadas o con un tumor dependiente de
estrgenos. El uso de estrgenos durante el embarazo
temprano puede afectar el desarrollo fetal. Aun
con la exposicin intrauterina localizada a las
hormonas femeninas se han presentado defectos
cardiacos congnitos y defectos en el desarrollo de las
extremidades. Los frmacos para la fertilidad tambin
estn contraindicados en la insuciencia ovrica
primaria y durante el embarazo. Se han presentado
defectos al nacimiento en pacientes expuestas a
gonadotropinas o clomifeno durante el embarazo.
Los estrgenos, los progestgenos y los medicamentos
inductores de la ovulacin se encuentran dentro
de la categora X de la FDA para su uso durante el
embarazo: el riesgo sobrepasa claramente cualquier
posible benecio.
El dietilestilbestrol (diethylstilbestrol, DES) se ha
asociado a alteraciones en el desarrollo fetal si se
administra a mujeres embarazadas. Se ha informado
que los fetos del gnero femenino expuestos in utero
al DES presentaron cambios en el tejido vaginal y
cervical (adenosis vaginal y cncer vaginal o cervical)
que no fueron evidentes sino hasta que el producto
madur. Tambin se han presentado anormalidades
congnitas, como problemas estructurales del tracto
genitourinario en los varones expuestos al DES
in utero. Vale la pena mencionar que el DES es un
anticonceptivo ecaz poscoito si se toma dentro de
las siguientes 72 horas despus del coito (25 mg bid
durante cinco das). Sin embargo, en la actualidad se
considera un tratamiento de urgencia y no un mtodo
rutinario de control prenatal.
Los informes de las interacciones farmacolgicas
con el uso de estrgenos o progestgenos se ha
relacionado principalmente con la utilizacin de
anticonceptivos orales. Aunque se han indicado
numerosos medicamentos, por lo regular no se
sobrepasan las pruebas de interacciones clnicamente
importantes. Sin embargo, es bastante prudente
que las pacientes que toman anticonceptivos
orales que busquen otra forma alternativa de
anticoncepcin si tambin se utilizan los siguientes
frmacos: barbitricos, carbamacepina, griseofulvina,
neomicina, penicilina, fenitona, salicilatos,
tetraciclinas y rifampina. Estos frmacos pueden
incrementar el metabolismo de los anticonceptivos
orales, por lo que se reduce su efectividad. Los
estrgenos no relacionados necesariamente con los
anticonceptivos orales han reducido la depuracin
de los corticosteroides, y prolongado la accin de
los esteroides. Tambin se ha llegado a la hiptesis
de que la retencin de lquidos inducida por los
anticonceptivos puede precipitar las convulsiones en
pacientes epilpticas. Aunque se requieren pruebas
adicionales para apoyar estas propuestas, debe
utilizarse una forma alternativa de anticoncepcin
en pacientes que se hallan en riesgo. Los estrgenos
interactan con las hidantonas utilizadas para el
control de las convulsiones, lo que da por resultado
adelanto de la hemorragia, manchado y embarazo.
Se ha informado que los anticonceptivos orales
disminuyen la respuesta anticoagulante al dicumarol.
El mecanismo al parecer implica la estimulacin
de los factores de la coagulacin inducida por la
hormona ms que la interferencia con el metabolismo
de los anticoagulantes orales. Los anticonceptivos
orales incrementan la eliminacin del clobrato
y aumentan la depuracin de las benzodiacepinas
al promover su metabolismo. Esto puede reducir
la ecacia del clobrato y las benzodiacepinas en
algunos pacientes.
A las mujeres interesadas en utilizar anticonceptivos
orales se les debe indicar el uso apropiado de
estos frmacos, as como los riesgos relacionados.
Un producto combinado o un producto slo con
progestgeno se debe tomar todos los das segn las
indicaciones del fabricante. Las mujeres sexualmente
activas deben estar conscientes de que si no toman
el frmaco segn lo programado, se incrementa el
riesgo de volverse a embarazar. Si se pasan por alto
dos periodos menstruales consecutivos mientras se
toman los anticonceptivos orales, deber consultarse
al mdico de inmediato, quien llevar a cabo las
pruebas apropiadas para determinar si ha ocurrido el
embarazo. Tales precauciones son clara garanta de los
riesgos de exposicin a esas hormonas del embrin
o el feto en desarrollo. Las mujeres que utilizan
anticonceptivos orales y desean volver a embarazarse
debern suspender el medicamento tres meses antes
de tratar la concepcin y usar un control alterno del
nacimiento durante ese tiempo.
Las mujeres diabticas que reciben tratamiento
hormonal pueden presentar cambios en la tolerancia
a la glucosa, por eso se les debe avisar que pueden
tener modicaciones de la glucemia y los sntomas
que pueden acompaar a esos cambios.
Las mujeres que decidan colocarse un dispositivo
intrauterino deben hacerlo justo despus de que
termine el sangrado menstrual, y luego de conrmar
que no hay embarazo mediante un examen negativo.
El dispositivo se debe cambiar cada 12 meses. Si
en algn momento durante el ao no se observan
los hilos del dispositivo, el mdico debe retirarlo y
reemplazarlo.
HORMONAS SEXUALES
MASCULINAS (ANDRGENOS)
Las hormonas sexuales masculinas se conocen como
andrgenos. La hormona masculina principal
es la testosterona, producida en los testculos.
La corteza suprarrenal en ambos sexos, produce
pequeas cantidades de otras hormonas masculinas.
La produccin de testosterona es controlada por la
liberacin de LH, tambin conocida como hormona
estimulante de las clulas intersticiales (interstitial
cell-stimulating hormone, ICSH), que se secreta en la
adenohipsis. La funcin principal de la testosterona
es estimular el desarrollo de los rganos sexuales
masculinos (prstata, vesculas seminales, escroto
y pene) y mantener las caractersticas sexuales
masculinas (distribucin del pelo, engrosamiento
de las cuerdas vocales y cambios en la musculatura)
en el varn. Adems, la testosterona tiene un efecto
anablico que promueve la sntesis y retencin de
protenas (msculo y hueso) en el cuerpo.
Andrgenos
Las deciencias de testosterona pueden deberse a
problemas hiposiarios, falla testicular o castracin.
Se administran andrgenos como tratamiento
de reemplazo para mantener las caractersticas
sexuales masculinas y la funcin de los rganos.
Por lo general, se preere usar testosterona y no
otros andrgenos sintticos. La testosterona se
metaboliza en el intestino y el hgado; por lo tanto,
se preere la administracin por va intramuscular
para lograr niveles sanguneos adecuados. Esta
hormona se encuentra disponible para inyeccin en
una suspensin acuosa o de aceite (de accin corta).
Adems, existen varias preparaciones de depsito
que coneren concentraciones sanguneas adecuadas
durante cuatro semanas. Existen dos productos de
parches transdrmicos de testosterona que no pueden
aplicarse de la misma manera. El parche Transderm
se usa en la regin escrotal durante 24 horas y se
cambia diariamente durante ocho semanas. Si no
se presenta el descenso testicular en este periodo, se
debe reevaluar la posibilidad de administrar otro
tipo de testosterona. El parche Androderm se usa
con las mismas indicaciones que el Transderm, pero
no se coloca sobre el escroto, sino en la espalda, el
abdomen, los brazos o los glteos, cada da, hasta
que comiencen a verse resultados. El parche debe
permanecer en el sitio de aplicacin durante 24 horas
y despus cambiarse de sitio, de tal forma que el lugar
inicial se use al menos siete das despus. En el cuadro
37:4 se encuentran algunos frmacos andrgenos.
Los andrgenos estn aprobados para su uso
en varones como teraputica de reemplazo en
el hipogonadismo primario, el hipogonadismo
hipogonadotrpico, la pubertad retrasada y
la impotencia por deciencia andrognica. El
hipogonadismo puede ser congnito o adquirido.
En las mujeres est aprobado el uso de andrgenos
para el tratamiento de cncer mamario inoperable y
tumefaccin mamaria posparto.
Accin anablica
Muchas enfermedades crnicas se asocian
caractersticamente a catabolismo proteico
importante y prdida de peso. En algunas situaciones
clnicas se administran andrgenos por su capacidad
de estimular la sntesis de protenas (anabolismo).
Por lo general, con el uso de tratamiento anablico y
una dieta diseada para aumentar la ingesta calrica,
los pacientes aumentan su apetito y su peso.
En pacientes con anemia refractaria se han
utilizado andrgenos para estimular la produccin
de clulas rojas (eritropoyesis), particularmente
en aquellos con enfermedad renal. Los esteroides
anablicos se han usado como adyuvantes para
mejorar el rendimiento de atletas. Aumentan la masa
muscular magra, en parte por retencin tisular
de sodio y agua. Sin embargo, se cuestiona acerca de
si este tratamiento de verdad aumenta la capacidad
fsica y amerita la exposicin a los efectos adversos
potenciales, pues con su uso crnico stos pueden ser
graves e irreversibles.
Uso de andrgenos en las mujeres
El tratamiento andrognico ha sido benco en
algunos casos de cncer metastsico de mama,
inhibiendo el crecimiento tumoral y conservando
los efectos anablicos de aumento en la sntesis
proteica y ganancia ponderal. En el manejo de los
sntomas (dolor y edema) asociados a la enfermedad
broqustica de la mama, tambin se han
442 Captulo 37
CUADRO 37:4 Ejemplos de frmacos andrognicos
FRMACO* DOSIS RUTA USO
Andrgenos parenterales de corta duracin:*
Deficiencia andrognica:
Andrgenos parenterales de larga duracin:*
Andrgenos orales:*
Andrgenos anablicos:**
utilizado andrgenos aunque este tratamiento se ha
reemplazado con otros agentes.
Usos varios
Los andrgenos se han clasicado como frmacos
clase III por su alto potencial de abuso y mal uso. Los
han utilizado varones que piensan que las acciones
anablicas mantienen la fuerza y virilidad despus
de los 50 aos. Entre los 40 y los 70 aos de edad,
los varones pierden 5 a 10 kg de masa muscular, 15%
de su masa sea, lo que produce merma de 5 cm de
estatura y los niveles de testosterona caen 30%. Un
estimado de 15% de los varones a los 70 aos de edad
tienen impotencia completa. Se ha demostrado que
la testosterona aumenta la masa muscular y reduce la
prdida de hueso por excrecin de minerales. Aunque
mejora el nimo, la libido y los niveles de colesterol,
no corrige la impotencia. En la gran mayora de los
casos, la impotencia a cualquier edad est relacionada
con enfermedades vasculares o condiciones que
alteran la perfusin tisular como las enfermedades
cardiovasculares, la diabetes, el tabaquismo y el
alcoholismo. Por aos, los atletas, especialmente
los sicoculturistas, han usado testosterona para
aumentar el tamao, la fuerza y la resistencia. Hoy
da existen diversas presentaciones de testosterona:
tabletas, inyecciones, parches transdrmicos. Como la
generacin de nios de la posguerra se est acercando
a esta edad (50 aos o ms), existe la posibilidad
de que el uso de andrgenos aumente durante los
siguientes 10 a 20 aos.
La dihidroepiandrosterona (DHEA) se produce
naturalmente en las glndulas suprarrenales y
promueve la elaboracin de testosterona. En la
actualidad no se le cataloga como un frmaco, sino
como un suplemento nutricional que no requiere
receta para su venta. Quienes apoyan el uso de la
DHEA creen que los suplementos orales producen los
efectos siolgicos y psicolgicos deseados mediante
la elaboracin de testosterona.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos producidos por
los andrgenos se deben a sobredosis. En los
varones adultos, los altos niveles de testosterona
inhiben la liberacin de FSH (adenohipsis),
necesaria para la produccin espermtica. El
resultado es oligospermia o reduccin de la
cuenta de espermatozoides. Durante el tratamiento
andrognico, los varones que los consumen tambin
pueden presentar ginecomastia y priapismo. En los
nios prepberes ocurre detencin del crecimiento
por cierre prematuro de las epsis seas. En las
mujeres aparece masculinizacin, caracterizada por
hirsutismo, irregularidades menstruales, cambios
en los genitales externos, acn y agravamiento de
la voz. Otros efectos adversos son ictericia, nuseas,
vmito y diarrea. El uso de dosis altas de testosterona
por largo tiempo, como se ve en los atletas, se ha
asociado a tumores, disminucin del colesterol HDL y
esterilidad.
Se ha informado que los esteroides anablicos
alteran los efectos farmacolgicos de otros
medicamentos, como los anticoagulantes orales,
los frmacos antidiabticos y otros esteroides. Con
el uso concomitante puede requerirse disminucin
de la dosis del anticoagulante oral para mantener
el control de la coagulacin. Se ha propuesto que
los andrgenos pueden disminuir la formacin
de los factores de formacin del cogulo, lo que
tambin se ve afectado con los anticoagulantes
orales. Los andrgenos pueden disminuir los niveles
de glucosa sangunea al afectar el metabolismo de
los carbohidratos, y en pacientes diabticos puede
requerirse la reduccin de insulina o de la dosis de
antidiabticos para mantener glucemias adecuadas.
Como los andrgenos son esteroides que facilitan la
retencin de sodio y agua, si se toman junto con otros
esteroides, no sorprende que aumenten el desarrollo
de edema.
Los andrgenos estn contraindicados en varones
con carcinoma de mama o de prstata. Nunca
deben usarse durante el embarazo, pues ocasionan
virilizacin del feto, si es mujer. Aunque este
fenmeno se presenta en cierto grado en las
mujeres que se tratan por carcinoma de mama con
andrgenos, stas deben informar los cambios a su
mdico para evitar efectos virilizantes irreversibles.
Los esteroides andrognicos causan retencin de
sodio, agua y calcio. En algunos pacientes con
carcinoma, la hipercalcemia puede ser la seal de que
la terapia andrognica se debe suspender.
Como los esteroides andrognicos se metabolizan
rpidamente despus de una dosis oral, se debe
recomendar a los pacientes que toman tabletas
bucales que no las traguen, sino que dejen que se
disuelvan por debajo de la lengua o en la mejilla. La
absorcin bucal permite que el frmaco salte el
paso por el intestino y por el metabolismo heptico.
Los pacientes diabticos con tratamiento andrognico
deben acudir a revisin para detectar alteraciones
en la tolerancia a la glucosa y ajustar las dosis de sus
medicamentos antidiabticos. De igual manera, los
pacientes en anticoagulacin oral deben vigilar la
aparicin de petequias u otros signos de hemorragia
que indican la necesidad de ajustar la dosis del
anticoagulante mientras contine el tratamiento
andrognico.
444 Captulo 37
IMPOTENCIA
La impotencia es la incapacidad para realizar la
funcin sexual, y en el varn con frecuencia se asocia
a disfuncin erctil o incapacidad para tener ereccin.
sta puede deberse a dao nervioso o de la mdula
espinal que hace que los impulsos estimulantes no
lleguen a los msculos penianos y produzcan accin
muscular. Tambin es un efecto adverso de ciertos
medicamentos de uso crnico (p. ej., los frmacos
cardiovasculares) que al parecer disminuyen el
ujo sanguneo del pene, inhiben la excitabilidad
de los nervios o alteran la actividad psicomotora
(cerebral). Cualquiera que sea el mecanismo, todos
eliminan o disminuyen la respuesta sexual normal
durante la estimulacin. Aunque el reemplazo con
hormonas masculinas (el tema de este captulo) no
es un tratamiento recomendado o efectivo para la
impotencia, la importancia de un tratamiento nuevo,
el sildenal, amerita que se presente aqu.
del sildenal
El sildenal es un inhibidor de la fosfodiesterasa,
indicado de manera especca para el tratamiento
de la disfuncin erctil en el varn. Una familia de
enzimas distribuidas a lo largo del cuerpo, conocidas
como fosfodiesterasas (phosphodiesterases, ( PDE),
catalizan reacciones que inuyen o causan una
variedad de acciones musculares y visuales. La familia
de las PDE se numera para diferenciarlas como PDE1,
PDE2,. . . PDE6. . . Sorprendentemente, el sildenal
inhibe de manera selectiva a la PDE5, que bloquea las
reacciones bioqumicas de los vasos sanguneos del
pene, lo cual produce aumento del ujo sanguneo y
rigidez peniana asociada con la estimulacin sexual.
Este frmaco no aumenta ni afecta la ereccin en
los varones que no tienen impotencia y no afecta la
ereccin que no se debe a estimulacin sexual. La
dosis efectiva recomendada es de 25 a 100 mg tomada
hasta una hora antes de la actividad sexual, pero debe
ingerirse slo una vez al da. Como existe disfuncin
siolgica tambin en las mujeres, se est evaluando
la posible efectividad de este frmaco en ellas. Hasta
el momento, no se ha aprobado su uso en mujeres y
es categora B segn la FDA para uso en el embarazo.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentemente informados
durante la investigacin del sildenal son cefalea,
humedecimiento de la piel, malestar estomacal,
congestin nasal, diarrea y exantema. Tambin se han
observado efectos visuales especcos, alteraciones
de la visin a color y sensibilidad a la luz o visin
borrosa. Aunque se requieren ms investigaciones
para entender los efectos adversos, llama la atencin
el hecho de que la PDE6 sea responsable de la visin a
color en la retina.
Contraindicaciones
El sildenal no debe usarse en pacientes que toman
nitratos, porque ocurre disminucin sinergista de la
presin sangunea que puede producir hipotensin,
secuelas cardiovasculares que ponen en riesgo la vida.
Aunque el sildenal aumenta el ujo sanguneo del
pene, no se ha asociado con priapismo (ereccin
sostenida, con frecuencia acompaada de dolor). Sin
embargo, este frmaco debe usarse con precaucin
por los pacientes que puedan tener padecimientos
que los predispongan al priapismo, como anemia
de clulas falciformes, leucemia o condiciones
anatmicas predisponentes.
Administracin
de medicamentos
Informacin general
Menopausia
446 Captulo 37
Noticar al mdico que prescribi
Embarazo
Revisin del captulo
___ 1. El desarrollo de caractersticas masculinas como el cuerpo y
la musculatura, la distribucin del pelo en las mujeres.
___ 2. La cubierta interna del tero.
___ 3. Reduccin de la cuenta de espermatozoides.
___ 4. Absorcin de un frmaco a travs de la piel, como con el parche.
___ 5. Una enfermedad que se debe a disminucin de la densidad sea,
por lo general en mujeres mayores.
___ 6. Proceso que convierte las sustancias nutricias a tejido; por lo
general se asocia con la conversin de protenas a masa muscular.
___ 7. Condicin en las mujeres en las que es excesivo el vello corporal y facial.
___ 8. Hormonas sexuales masculinas.
___ 9. Condicin en que cesa la menstruacin.
___ 10. Condicin asociada a menstruacin dolorosa.
___ 11. Absorcin de un frmaco a travs de las membranas mucosas
que cubren por dentro las mejillas.
12. Dena equipolente.
13. Diga la diferencia entre concepcin y anticoncepcin.
14. Escriba un prrafo corto utilizando los siguientes trminos: lactacin, menopausia, menstruacin, pubertad,
ovulacin.
1. Dnde se producen las hormonas sexuales?
2. Describa brevemente la produccin de estrgenos y progesterona en relacin con el folculo ovrico.
a. amenorrea
b. anabolismo
c. andrgenos
d. absorcin bucal
e. dismenorrea
f. endometrio
g. hirsutismo
h. osteoporosis
i. oligospermia
j. absorcin transdrmica
k. virilizacin
448 Captulo 37
3. Cul es el mecanismo de accin de los anticonceptivos orales?
4. Mencione los principales usos de las hormonas sexuales femeninas como tratamiento mdico.
5. Qu efectos adversos estn asociados al tratamiento con estrgenos y anticonceptivos orales en las mujeres?
6. Cmo se regula la produccin de testosterona en los varones?
7. Describa brevemente los principales efectos que produce la testosterona en los varones.
8. Mencione los principales usos de andrgenos.
9. Cules son los efectos adversos del tratamiento andrognico en las mujeres?
1. Suponga que trabaja como gineclogo. Muchas de sus pacientes son menopusicas y estn considerando el
tratamiento de reemplazo estrognico. A qu pacientes debe alertarse contra este tratamiento?
2. Suponga que trabaja en una clnica de planicacin familiar donde muchas pacientes quieren tomar
anticonceptivos orales. A quines debe recomendar utilizar otro tipo de control anticonceptivo?
3. El DES est contraindicado para su uso durante el embarazo. Por qu?
4. Se debe alertar a una paciente que toma anticonceptivos orales de posibles interacciones con antibiticos?
5. Qu se le debe decir a una paciente que apenas inicia con anticonceptivos orales acerca de su actividad
sexual?
Conexin en Internet
Entre los mejores sitios para informacin sobre reemplazo hormonal y medicamentos para la
osteoporosis se encuentran www.nlm.nih.gov/medlineplus/hormonereplacementtherapy.html.
El estudio cardiolgico y de reemplazo con estrgenos y progesterona (HERS) presenta los riesgos
y benecios del tratamiento con estrgenos y progesterona en mujeres posmenopusicas sanas. Los
resultados de este amplio estudio se presentan en el Journal of the American Medical Association en
http://jama.ama-assn.org/issues/v288n3/full /joc21036.html.
Los Institutos Nacionales de Salud ofrecen informacin actual sobre enfermedades seas
metablicas como la osteoporosis y la enfermedad de Paget en www.osteo.org. La misin de este sitio
es educar a los pacientes y al pblico acerca de las enfermedades metablicas seas.
Los datos acerca de los anticonceptivos orales y los riesgos de cncer que estuvieron disponibles por
primera vez para las mujeres estadounidenses al principio de los aos de 1960 se presentan en http://
cis.nci.nih.gov/fact/313.htm.
Por ltimo, wwww.ndarticles.com es un sitio que permite buscar un tema, palabra o frase, como
andrgenos o anticonceptivos orales y obtener artculos relevantes de fuentes de informacin mdica de
todo el mundo que estn en lnea. Por lo general, estos artculos se encuentran en ingls y son de una
a seis pginas de extensin. Adems de revistas renombradas, como British Medical Journal y Journal of
the American Medical Association, este sitio representa un justo equilibrio de informacin de medicina
del deporte y de nuevos artculos.
Cadoff, J. 1997. Your Hormones. Parents Magazine 39.
Cheever, M. 1992. Cardiovascular implications of anabolic steroid
abuse. Journal of Cardiovascular Nursing 5:19. g
Gaby, A. Preventing and Reversing Osteoporosis. Prima Publishing,
Rocklin, CA, 1994.
Gambrell, R. D. 1991. Estrogen replacement therapy and
osteoporosis. Hospital Practice Supplement 25 (Supp. 1):30. t
Petitti, D. G. 1996. Stroke in users of low-dose oral contraceptives.
New England Journal of Medicine 335 (1):8.
450
38
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
agranulocitosis:
anin:
bocio:
cretinismo:
crisis tirotxica:
enfermedad autoinmune:
enfermedad de Paget:
450
INDICACIONES
t
yyy
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Medicamentos que afectan a las glndulas tiroides y paratiroides y la degeneracin sea 451
FUNCIONAMIENTO, FARMACOLOGA
Y TRASTORNOS TIROIDEOS
Las hormonas tiroideas triyodotironina (T
3
) y tiroxina
(T
4
) se ocupan del crecimiento tisular, en especial del
msculo y el tejido nervioso. La tirocalcitonina, sin
embargo, afecta sobre todo a un solo tejido perifrico,
el hueso. La secrecin de T
3
y T
4
est controlada por
la hormona estimulante del tiroides (TSH), que es una
hormona secretada por la adenohipsis (vase gura
38:1). Una vez en circulacin, la T
3
y la T
4
estimulan
la sntesis proteica, aumentan la glucosa sangunea
y los cidos grasos circulantes, y disminuyen el
colesterol srico. Estas sustancias son esenciales para
la construccin, reparacin y energa celular. Al
estimular el metabolismo celular tambin aumentan
la tasa metablica basal (BMR) y la produccin de
calor. Los frmacos pueden inuir sobre la accin
de las hormonas tiroideas en dos condiciones:
hiposecrecin de la hormona (hipotiroidismo) e
hipersecrecin de la misma (hipertiroidismo).
Hiposecrecin hormonal
La hiposecrecin de las hormonas tiroideas puede
deberse a destruccin glandular. El dao glandular se
produce por exposicin excesiva a radiacin (rayos
X), falta de yodo, disfuncin hiposiaria (falta de
TSH) o extirpacin quirrgica del tejido tiroideo. El
hipotiroidismo (falta de T
3
y T
4
) en nios produce
retraso mental y fsico (cretinismo).
hipercalcemia: concentraciones inusualmente altas
de calcio en la sangre.
mixedema: condicin asociada a disminucin de
la funcin tiroidea debido a extirpacin del tejido
tiroideo o prdida de la funcin tisular por dao celular;
tambin se asocia a edema subcutneo y metabolismo
enlentecido.
osteoporosis: condicin relacionada con disminucin
de la densidad sea que hace que los huesos se adelgacen
y se fracturen fcilmente.
polipptido: sustancia, por lo regular grande,
compuesta de un nmero indenido de aminocidos.
FIGURA 38:1 Secrecin de hormonas tiroideas
1
3
2
T
S
H
Adeno-
hipfisis
Estimula la
secrecin
de T
3
y T
4
Retroalimentacin
negativa. Las hormonas
tiroideas inhiben la
secrecin de TSH
Actividad de las hormonas
tiroideas T
3
y T
4
en los
tejidos perifricos
Estimulan la sntesis de protenas
Aumentan la absorcin
intestinal de glucosa
Aumentan la sntesis de glucgeno
Movilizan cidos grasos
Disminuyen el colesterol srico
Aumenta la BMR
(tasa metablica basal)
T3
T
4
452 Captulo 38
La hiposecrecin de T
3
y T
4
en los adultos produce
bocio no txico. Cuando se suprime la secrecin
hormonal de la tiroides, no se puede inhibir la
secrecin de TSH de la adenohipsis. Si circula
poca o nula cantidad de T
3
y T
4
en la sangre, la TSH
contina estimulando a la tiroides para que libere
hormonas activas. Esta estimulacin constante
de la tiroides produce crecimiento de la glndula
(hipertroa). Conforme aumenta de tamao, la
tiroides sobresale en la parte anterior del cuello,
produciendo una apariencia edematosa.
Las personas con ausencia total de T
3
y T
4
pueden
presentar mixedema, que se caracteriza por cara
redonda y acolchonada, piel seca, hipotensin,
bradicardia e intolerancia a temperaturas fras.
En casos graves, se produce acidosis respiratoria,
alteraciones electrolticas y coma (coma
mixedematoso).
Reemplazo hormonal
La funcin tiroidea se evala en forma rutinaria
midiendo los niveles de TSH y T
4
. El hipotiroidismo
primario se asocia a disminucin de la produccin
de T
4
total, T
3
y del ndice de tiroxina libre (FT
4
I),
con aumento de la TSH circulante. El hipotiroidismo
secundario se relaciona con aumento de las tres
hormonas. El ndice de tiroxina libre es un estimado
de los niveles de T
4
libre y se calcula a partir de la T
4
total y la proporcin de unin a la hormona tiroidea.
La deciencia tiroidea se trata en primer trmino
con reemplazo hormonal. Para aliviar los sntomas
asociados con la deciencia tiroidea, se pueden
administrar por va oral varias preparaciones de
hormonas tiroideas (vase cuadro 38:1).
La tiroides y la tiroglobulina son hormonas
naturales que se extraen de glndulas endocrinas de
animales. Otras hormonas tiroideas disponibles se
combinan en forma sinttica. Independientemente de
la preparacin que se seleccione, la hormona activa
es T
3
, T
4
o la combinacin de ambas. Aunque estas
hormonas producen el mismo espectro de actividad,
T
3
y T
4
dieren en cuanto a potencia, inicio de accin
y duracin. Por lo mismo, la dosis debe ajustarse
gradualmente a los requerimientos de cada paciente.
Una vez que se establezca el esquema adecuado,
la(s) hormona(s) asemejarn a la accin de la
secrecin tiroidea normal. Las hormonas circulantes
tambin inhibirn la secrecin excesiva de TSH
(retroalimentacin negativa) y el crecimiento de bocio
se suprimir. El reemplazo hormonal en individuos
con deciencia tiroidea funcional es de por vida.
Unin a protenas plasmticas
Por lo general, las hormonas tiroideas se administran
por va oral, de preferencia como una sola dosis
antes del desayuno. Estas preparaciones pueden
administrarse por va endovenosa para el tratamiento
del coma mixedematoso. Despus de su absorcin,
T
3
y T
4
se unen a una protena de unin especca
conocida como globulina de unin a tiroxina (TBG)
que transporta a las hormonas hacia varios tejidos
blanco. La triyodotironina tiene un inicio de accin
ms rpido y menor duracin de accin que la T
4
porque se une menos a la TBG. Tambin es tres a
cinco veces ms potente que la T
4
para estimular
los mecanismos metablicos. Si se administran las
dos hormonas juntas como en las preparaciones
combinadas, la T
3
acta rpidamente, en tanto que la
T
4
es ms lenta. Por ltimo, ambas se metabolizan en
el hgado y se excretan por la orina.
Se ha aprobado el uso de hormonas tiroideas en
nios y adultos como reemplazo o suplemento en el
CUADRO 38:1 Frmacos usados en teraputica de reemplazo
hormonal para la deficiencia tiroidea
HORMONA DOSIS DIARIA DE
FRMACO* ACTIVA MANTENIMIENTO EN EL ADULTO
hipotiroidismo por cualquier causa. Las hormonas
tiroideas tambin se usan en el tratamiento de
ndulos tiroideos porque suprimen a la TSH, y en
el diagnstico de condiciones hipertiroideas. A
pesar de su capacidad de afectar el metabolismo,
estas hormonas no estn aprobadas o indicadas
para el tratamiento de la obesidad. Las dosis que
se requeriran para reducir peso produciran graves
efectos cardiovasculares, amenazantes para la vida del
paciente.
Por lo general las hormonas tiroideas se administran
en pequeas dosis y se aumentan paulatinamente
hasta que se tiene una respuesta clnica adecuada.
Esto permite que se individualice la dosis, al tiempo
que reduce la aparicin de respuestas adversas.
El tratamiento para el cncer tiroideo requiere de
cantidades mucho mayores a las que se aplican para
teraputica de reemplazo.
Efectos adversos
Por lo general, los efectos adversos asociados a las
hormonas tiroideas ocurren por sobredosicacin. El
efecto siolgico por sobredosis es el hipertiroidismo.
Entre los sntomas, puede producirse comportamiento
psictico, diarrea, aumento de la presin sangunea
y la frecuencia cardiaca, ebre y ataques de angina.
La estimulacin metablica puede provocar prdida
de peso, irregularidades menstruales y diaforesis.
Adems, puede haber temblor, cefalea, nerviosismo
e insomnio. Estos sntomas pueden mejorar con la
suspensin temporal o con la reduccin de la dosis.
No hay duda de que las hormonas tiroideas pueden
afectar al sistema cardiovascular. Estos frmacos
se deben usar con gran precaucin en pacientes
con enfermedad cardiovascular (hipertensin,
insuciencia cardiaca congestiva o angina) o
enfermedad renal.
En mujeres posmenopusicas, el uso prolongado
de tiroxina se ha asociado a osteoporosis. Antes del
tratamiento tiroideo se debe evaluar la densidad sea
para analizar adecuadamente el efecto del frmaco
y ajustar las dosis y disminuir la desmineralizacin
sea.
Pocos frmacos afectan la actividad farmacolgica
de las hormonas tiroideas. La colestiramina (frmaco
hipolipidmico) se une a la hormona tiroidea si
se administran juntas por va oral. Para evitar la
interferencia con la absorcin intestinal de las
hormonas tiroideas, se debe separar la administracin
de los dos medicamentos por espacio de cuatro o
cinco horas. Se ha informado que el tratamiento a
largo plazo con litio, clorpromacina o imipramina
producen hipotiroidismo. La dosis de T
3
y T
4
puede
requerir ajustes en los pacientes que toman estos
medicamentos en forma crnica. Las hormonas
tiroideas (en particular T
4
) aumentan la actividad
de los anticoagulantes orales y pueden incrementar
el riesgo de sangrado y hemorragia. Los pacientes
con este tratamiento deben tener un ajuste en su
dosicacin.
En pacientes diabticos, el tratamiento
con hormonas tiroideas puede aumentar los
requerimientos de insulina o hipoglucemiantes
orales porque incrementan la glucemia. Asimismo,
los estrgenos pueden elevar el requerimiento de
hormonas tiroideas si se administran a pacientes
con tiroides no funcional. Los niveles de protenas
de unin que secuestran a las hormonas tiroideas
circulantes aumentan y disminuyen as la cantidad de
hormona disponible para que la usen los tejidos.
Si se utilizan como teraputica de reemplazo, las
hormonas tiroideas deben tomarse de por vida. Los
pacientes no deben suspender el medicamento sin el
conocimiento de su mdico. Si se hacen cambios de
tipo o marca del medicamento, debe ser slo despus
de examinar cuidadosamente la literatura para
asegurarse que son productos bioequivalentes. Estas
hormonas deben tomarse siempre a la misma hora
del da para mantener una constancia en la respuesta
farmacolgica. Con frecuencia se recomienda la toma
por la maana para evitar episodios de insomnio (por
estimulacin del sistema nervioso central [SNC]).
Las hormonas tiroideas deben usarse con
extrema precaucin en pacientes con enfermedades
cardiovasculares, ya que sus efectos simpticos
y cardiotrpicos pueden exacerbar la enfermedad de
El tratamiento con hormonas tiroideas est l tr El tratamiento con hormonas tiroideas est
del contraindicado en pacientes con infarto de contraindicado en pacientes con infarto del
miocardio o insuciencia suprarrenal no miocardio o insuciencia suprarrenal no
ca deben corregida. Las hormonas tiroideas nunc corregida. Las hormonas tiroideas nunca deben
pacientes administrarse para reducir de peso a p administrarse para reducir de peso a pacientes
inistrarse a los obesos. Estas hormonas deben admin obesos. Estas hormonas deben administrarse a los
de deciencia pacientes con diagnstico preciso d pacientes con diagnstico preciso de deciencia
hormonal. hormonal.
454 Captulo 38
base. Los pacientes, sobre todo los ancianos, que
presentan dolor torcico, palpitaciones, sudacin,
disnea (dicultad o respiracin difcil) o taquicardia
cuando toman las hormonas tiroideas, deben
noticar inmediatamente a su mdico. El tratamiento
hormonal tiroideo en los pacientes con diabetes
o insuciencia suprarrenal puede exacerbar la
enfermedad subyacente y ocasionar aumento de los
requerimientos de medicamentos como la insulina,
los hipoglucemiantes orales y los esteroides. Una vez
que se ha ajustado el tratamiento antidiabtico, los
pacientes no deben suspender el frmaco tiroideo sin
avisar a su mdico. A menos que se vuelva a ajustar el
antidiabtico, la suspensin de la teraputica tiroidea
puede provocar hipoglucemia. El tratamiento de
reemplazo tiroideo no necesita suspenderse durante el
embarazo, ya que no cruza la barrera placentaria y no
afecta el desarrollo fetal. Estas hormonas son categora
A del embarazo de la FDA: en estudios adecuados no
se ha demostrado riesgo en el feto durante el primer
trimestre de embarazo, y no existe evidencia de riesgo
en los otros trimestres.
Hipersecrecin
de las hormonas
La hipersecrecin de hormonas tiroideas puede
deberse a tumores (tiroideos, hiposiarios o neoplasias
hipotalmicas), o a enfermedades autoinmunes
(enfermedad de Graves). La enfermedad de Graves se
asocia a la produccin de una protena estimulante
del tiroides de larga duracin (LATS). Aunque no es lo
mismo que la TSH, esta protena produce respuestas
siolgicas caractersticas de la estimulacin tiroidea
crnica.
El hipotiroidismo se asocia a aumento en la
secrecin y circulacin de T
3
y T
4
, lo que incrementa
la produccin de calor (ebre y sudacin), mayor
metabolismo celular, taquicardia, debilidad muscular,
ansiedad y prdida de peso. Los sntomas clnicos se
parecen a los producidos por estimulacin excesiva
del sistema nervioso simptico.
Las condiciones hipersecretorias pueden corregirse
con frmacos antitiroideos, radiacin o extirpacin
quirrgica del tejido hiperactivo. Por lo general, el
tratamiento de una tiroides hiperactiva consiste en la
combinacin de estos mtodos.
Tratamiento
del hipertiroidismo
con los frmacos antitiroideos
Con frecuencia, las condiciones hipersecretorias
de la tiroides se deben a tumores glandulares.
Por lo general, estos tumores pueden extraerse
quirrgicamente. Sin embargo, la masa tiroidea se
trata por lo regular mediante frmacos antitiroideos
o radiacin para reducir el tumor, inactivar el tejido o
disminuir la vascularizacin (ujo sanguneo)
antes de la ciruga (tiroidectoma). La radiacin
y la administracin de medicamentos en el
hipertiroidismo tienen como objetivo destruir el
tejido hiperactivo o inhibir la produccin y secrecin
de T
3
y T
4
.
Va de administracin
Aunque se necesitan pequeas cantidades de yodo
para la sntesis de hormonas, si estos niveles son
altos, se inhibe la sntesis y liberacin de hormonas
tiroideas. En grandes concentraciones, el yodo inhibe
su propia recaptura y unin con la glndula tiroidea.
Las preparaciones con yodo se pueden encontrar
en soluciones con potasio o yoduro de sodio (vase
cuadro 38:2). Las soluciones fuertes de yodo (solucin
de Lugol) contienen 5% de yoduro y 10% de yoduro
de potasio. Estas mezclas se toman por va oral. Los
efectos tirotrpicos de las soluciones de yodo se
observan a las 24 a 48 horas y pueden durar varias
semanas si el frmaco se administra en forma crnica.
La supresin de yodo no es un tratamiento til a
largo plazo para el hipertiroidismo porque sus efectos
no son permanentes. Por ltimo, la tiroides escapa
a la inhibicin por el yodo y se presenta un pico
inmediato en la liberacin de T
3
y T
4
. Conforme las
hormonas salen de la glndula (tormenta tiroidea) se
presenta un hipertiroidismo agudo. En la actualidad,
el tratamiento con yodo se reserva para el proceso
a corto plazo (preoperatorio) porque reduce la
vascularizacin de la glndula. Si se administra
carbonato de litio junto con yodo, se puede aumentar
el efecto hipotiroideo.
Otros efectos secundarios menos graves que
produce el tratamiento con yodo son exantema,
cefalea, ulceracin de las encas, hipersalivacin y
prurito.
El yodo radiactivo (
131
I) se utiliza en el diagnstico y
tratamiento de los trastornos hipertiroideos. Como el
yodo radiactivo se comporta como el que se adquiere
con la dieta, se acumula rpidamente en la glndula
tiroides. Sin embargo, el yodo radiactivo (inestable)
emite dos tipos de radiacin: los rayos gamma y los
beta. Al emitirse, los rayos gamma (rayos X) producen
una imagen de la tiroides que muestra el crecimiento
o la actividad anormal. La radiacin beta permanece
dentro de las clulas tiroideas y destruye el tejido
hiperactivo. Por eso, cuando se administra
131
I en
pacientes con hipertiroidismo grave, la masa tiroidea
(tumores y ndulos) se reduce y la sntesis hormonal
se destruye. El yodo radiactivo se utiliza en forma
preoperatoria o para el tratamiento del carcinoma
tiroideo. En ocasiones, los pacientes expuestos
quedan permanentemente hipotiroideos. En estos
casos, se debe administrar teraputica de reemplazo
por el resto de la vida. Por su potencial destructivo, el
131
I nunca debe administrarse durante el embarazo o
la lactancia porque puede producir dao permanente
en la tiroides del feto.
Los frmacos antitiroideos ms frecuentemente
usados son propiltiouracilo, metimazol y
metiltiouracilo. Estos agentes son tioamidas que
inhiben la incorporacin del yodo en la tirosina
y la condensacin de la monoyodotirosina y
la diyodotirosina. Como no tienen efecto en la
liberacin de las hormonas, no se puede observar su
accin antitiroidea sino hasta que ocurre deplecin
completa de los almacenes de T
3
y T
4
. Despus de
esto, no se sintetizan hormonas nuevas.
Por lo general, el tratamiento a largo plazo con las
tioamidas ocasiona remisin del hipertiroidismo.
Despus de uso oral, estos frmacos se absorben
fcilmente dentro de la tiroides. Por ltimo, se
metabolizan y se excretan por la orina.
Efectos adversos
Los efectos adversos comunes de las tioamidas
son exantema, ebre, mialgias, ictericia y nusea.
Tambin se ha observado agranulocitosis. Puede
ocurrir sensibilidad cruzada para todas las tioamidas
en sujetos sensibles. El tratamiento con tioamidas
causa a menudo bocio, porque se elimina la
retroalimentacin negativa a la TSH. Si se disminuye
la dosis, se pueden sintetizar algunas hormonas
tiroideas. Las tioamidas se usan sobre todo en forma
preoperatoria o como tratamiento adyuvante con el
yodo radiactivo.
Las tioamidas son tiles para el tratamiento de
las crisis tirotxicas que se asocian a secrecin
excesiva de hormonas tiroideas. En ocasiones, los
individuos hipertiroideos no tratados pueden pasar
por estrs emocional o traumatismo, lo que les
provoca una reaccin hipertiroidea intensa. Entonces
se presenta ebre, taquicardia, insuciencia cardiaca
y coma. El tratamiento puede incluir tioamidas, yodo
y propranolol. Los bloqueadores beta-adrenrgicos no
afectan a la tiroides pero se administran para inhibir
la respuesta simptica tan extendida que acompaa al
hipertiroidismo.
Consideraciones
especiales
Los frmacos antitiroideos cruzan la placenta e
inhiben el desarrollo de la tiroides fetal, ocasionando
bocio neonatal y cretinismo. Sin embargo, existen
situaciones en las que el benecio para la madre se
equilibra con los riesgos potenciales para el feto. En
estos casos se usa propiltiouracilo, porque su paso
a travs de la placenta es mucho menor que el del
metimazol. Con frecuencia, la actividad hipertiroidea
que se exacerba con el embarazo disminuye durante
el mismo. Esto permite reducir la dosis del frmaco
o suspenderlo antes de que se dae al feto. Como
estos frmacos tambin se excretan por la leche, no
deben administrarse a mujeres lactantes porque
el beb presentar hipotiroidismo. Si es necesario, el
propiltiouracilo es el frmaco de eleccin. Este
medicamento puede alterar la coagulacin, por lo
que se debe vericar el tiempo de protrombina antes
de una ciruga, ya que puede ocasionar sangrado y
potenciar el efecto de los anticoagulantes.
CUADRO 38:2 Frmacos antitiroideos utilizados
para el hipertiroidismo
FRMACO DOSIS DIARIA ORAL EN EL ADULTO
456 Captulo 38
Se debe evaluar la sensibilidad a los yoduros en los
pacientes, en particular antes de la administracin
parenteral. Las reacciones de hipersensibilidad pueden
presentarse de inmediato, o varias horas despus
de la administracin y van desde exantema hasta
edema larngeo. Los medicamentos que contienen
yodo estn contraindicados en pacientes con edema
pulmonar. Se les debe recomendar que continen
sus medicamentos con yodo tal cual se les prescriba.
La suspensin brusca de estos medicamentos puede
precipitar tormenta tiroidea. Se debe comentar a los
que reciben yodo radiactivo que no expectoren y que
tengan buenos hbitos higinicos en el bao, pues la
saliva y la orina pueden ser radiactivas (calientes)
durante 24 horas despus de la exposicin al
tratamiento.
HORMONAS PARATIROIDEAS
Los iones de calcio son esenciales para la funcin
neuromuscular y endocrina, permiten que los
msculos se contraigan y que los nervios conduzcan
los impulsos elctricos. Por lo mismo, es esencial
que todos los tejidos reciban una adecuada cantidad
de calcio a travs de la sangre. Los niveles sricos de
calcio se regulan estrictamente gracias a la secrecin
de dos hormonas: calcitonina y hormona paratiroidea
(parathormona, PTH). La calcitonina la secreta la
tiroides y la PTH las glndulas paratiroideas.
Homeostasis del calcio
La calcitonina y la PTH son hormonas polipeptdicas
que se secretan en respuesta a los cambios de los
niveles sricos de calcio. El hueso est en formacin
continua durante toda la vida, aunque tiene un
pico entre los 30 y los 40 aos. La resorcin del
hueso (destruccin) se encuentra en equilibrio con
la formacin. Los osteoclastos son las clulas que
resorben hueso, y los osteoblastos lo reconstruyen
colocando osteoide en la cavidad esqueltica.
La mineralizacin del osteoide con calcio forma
el nuevo hueso duro. Dentro de este equilibrio
metablico, los niveles de calcio srico suben y bajan,
y retroalimentan a las hormonas sensoras, la PTH y la
calcitonina.
Normalmente, el calcio srico se mantiene entre 8 y
10 mg por ciento (8 a 10 mg por 100 ml de suero). La
hipocalcemia (niveles bajos de calcio srico) estimula
la secrecin de PTH. sta moviliza a los iones de
calcio, sacndolos del almacn seo hacia la sangre.
Este proceso se conoce como resorcin. Adems, la
PTH aumenta la absorcin intestinal y renal de iones
de calcio. Estos dos procesos requieren de vitamina
D. Lo ms importante es que, como respuesta a la
hipocalcemia, la PTH aumenta los niveles de calcio.
Cuando los niveles de calcio srico se elevan
demasiado (hipercalcemia, ms de 10 mg por
ciento), se secreta calcitonina. sta disminuye los
niveles sricos de calcio, ya que antagoniza los
efectos de la PTH sobre el hueso. Inhibe directamente
la resorcin sea logrando que los iones de calcio
se mantengan en el hueso. No afecta la absorcin
intestinal ni renal de calcio y no requiere de vitamina
D para ejercer su accin.
Tratamiento de trastornos
del calcio
El principal trastorno endocrinolgico que altera
la homeostasis del calcio es el hipoparatiroidismo.
Por lo general, ste se produce por extirpacin
quirrgica accidental. Como la PTH es el factor
de control principal y predominante, su ausencia
provoca desequilibrio en la regulacin del calcio y
nalmente hipocalcemia. La hipocalcemia ocasiona
hiperexcitabilidad del sistema neuromuscular,
produciendo contracciones musculares espsticas,
convulsiones y parestesias (una sensacin de
adormecimiento, picoteo o movimiento). Estos
sntomas son caractersticos de la tetania. El
tratamiento del hipoparatiroidismo incluye la
administracin de sales de calcio y vitamina D
(colecalciferol).
Al contrario de otros estados por deciencia
hormonal, el hipoparatiroidismo por lo general
no se trata reemplazando la hormona deciente.
La hormona paratiroidea se encuentra disponible
en inyeccin, pero produce reacciones alrgicas y
resistencia al tratamiento en dos semanas. En lugar
de ello, la hipocalcemia se maneja por lo general
con la administracin oral de sales de calcio y
derivados de la vitamina D (vase cuadro 38:3). La
administracin de vitamina D aumenta la absorcin
intestinal de calcio y los niveles sricos de calcio. Con
este tratamiento, los iones de calcio se encuentran
inmediatamente disponibles para los tejidos sin
afectar la resorcin sea, y cualquier exceso de los
mismos se secreta por los riones.
No obstante, las sales de calcio y la vitamina D
no son medicamentos inocuos. El uso excesivo de
estos productos puede provocar hipercalcemia y
macos Debido a su potencial destructivo, los frma Deb Debido a su potencial destructivo, los frmacos
a antitiroideos nunca deben administrarse a antitiroideos nunca deben administrarse a
pacientes embarazadas o en lactancia. pacientes embarazadas o en lactancia.
litiasis renal. Para el tratamiento de la hipercalcemia
inducida por frmacos se puede utilizar el cido
edtico (cido etilendiaminotetraactico [EDTA]) que
se une (quelante) a los iones de calcio y los remueve
de la sangre.
Pocas condiciones clnicas pueden producir
hipercalcemia y actuar en forma sinergista con las
sales orales de calcio. Entre stas se encuentran la
ingesta excesiva de vitamina D (hipervitaminosis),
las neoplasias (carcinoma de mama o testicular)
y las complicaciones del trasplante renal. En Estados
Unidos no es frecuente la hipervitaminosis, aunque
llega a suceder.
Hipercalcemia
Aunque la hipercalcemia puede deberse a tumores
en las glndulas paratiroideas, no es la causa ms
frecuente de elevacin srica de calcio. Por lo general,
la hipercalcemia se asocia a ciertas neoplasias,
el mieloma mltiple y la disfuncin renal. Estas
condiciones aceleran la resorcin sea o disminuyen
la excrecin renal de calcio. La hipercalcemia produce
nuseas, vmitos, aumento de la secrecin de cido
gstrico (hiperclorhidria), cefaleas y arritmias. El
calcio tambin puede depositarse en la crnea y los
riones, produciendo dao tisular irreversible.
CUADRO 38:3 Frmacos usados en el tratamiento
de trastornos del calcio
FRMACO USO DOSIFICACIN EN EL ADULTO
Vitamina D:
458 Captulo 38
El manejo de la hipercalcemia crnica incluye
el uso de diurticos (tiacidas o furosemida), ya
que aumentan la eliminacin renal de calcio, los
bifosfonatos y la calcitonina.
Enfermedad sea degenerativa
Los dos trastornos ms comunes en el metabolismo
seo son la enfermedad de Paget y la
osteoporosis. En la enfermedad de Paget, el
metabolismo seo se encuentra hiperactivo en
algunos huesos, aunque no en todos, lo que hace
que la capa de osteoide nueva sea suave, est
calcicada, pero sea frgil. Los huesos se caracterizan
por ser gruesos y dbiles. Los ms frecuentemente
afectados son los de pelvis, fmur, crneo y vrtebras,
aunque puede afectarse cualquier hueso. En los
rayos X se observan microfracturas como primer
indicio del proceso degenerativo crnico. Aunque es
asintomtico al inicio de la enfermedad, una vez que
aparece, el dolor seo puede variar de leve a intenso
por las noches.
Osteoporosis
La osteoporosis es una condicin asociada a
disminucin de la masa sea. Esto puede deberse
a aumento de la resorcin sea, disminucin del
depsito mineral, aumento de la excrecin mineral
o una combinacin de acciones que saca calcio del
cuerpo. Con el desarrollo de osteoporosis se han
asociado una variedad de factores, lo que predispone
a ciertos individuos a prdida mayor a la esperada
por la edad. Entre estos factores se encuentra la
menopausia temprana, la conformacin delgada
y de baja estatura en las mujeres, la raza caucsica y
oriental, el tratamiento con corticosteroides y
fenitona, el tabaquismo, el alcoholismo y la historia
familiar de osteoporosis. Aunque la osteoporosis
tambin se presenta en los varones mayores, la
incidencia es mayor en las mujeres y se relaciona
con disminucin de la disponibilidad de estrgenos.
La disminucin estrognica se correlaciona con
los factores de riesgo de menopausia prematura y
disminucin de la grasa corporal (delgadez) en la
que se pueden almacenar los estrgenos. Adems,
la absorcin de calcio disminuye con la reduccin
de la actividad estrognica. Como se piensa que la
mayora de las mujeres ingiere cantidades menores
a las recomendadas de calcio en su dieta (800 mg),
existe preocupacin de que esto contribuya an ms
al desarrollo de osteoporosis.
La prdida de hueso en la osteoporosis se asocia a
disminucin de la densidad sea, lo que se nota en
una radiografa o tomografa. Estos instrumentos se
usan para evaluar la mejora de la densidad mineral
sea durante el tratamiento. El objetivo es mantener
o mejorar la densidad mineral sea, y evitar las
fracturas. En ambas enfermedades degenerativas,
las fracturas se producen por carga o cadas en
los mayores de 65 aos. Despus de esta edad, las
personas se fracturan con ms frecuencia vrtebras,
cadera y muecas por tensin mecnica o presin.
Tratamiento farmacolgico
de la hipercalcemia,
la enfermedad de Paget
y la osteoporosis
Calcitonina
La calcitonina se puede encontrar como hormona
polipeptdica sinttica y se administra en
pacientes con hipercalcemia en quienes funcionan
normalmente tiroides y paratiroides. En la
enfermedad de Paget se estimula el recambio seo,
lo que ocasiona que se excrete fosfatasa alcalina e
hidroxiprolina como marcadores de actividad sea
anormal. La calcitonina se puede inyectar por va
subcutnea o intramuscular e inhibe la resorcin sea
acelerada. Esta hormona se puede encontrar tambin
como aerosol nasal y el extracto de salmn es idntico
a la calcitonina humana, pero tiene mayor potencia.
La calcitonina tiene usos clnicos limitados porque
produce reacciones alrgicas que obligan a suspender
el tratamiento. Adems, algunos pacientes desarrollan
resistencia al polipptido. sta puede deberse
a formacin de anticuerpos que neutralizan a la
hormona. Sin embargo, en pacientes con paratiroides
normales, cuando bajan los niveles de calcio se
presenta rebote de la secrecin de PTH y este efecto
puede contrarrestar la actividad farmacolgica de la
calcitonina. Por lo general, la calcitonina se tolera
bien. Los efectos adversos frecuentes son nuseas,
vmito, diarrea e inamacin en el sitio de inyeccin.
La preparacin nasal provoca rinitis, insomnio,
ansiedad y cefalea. La sobredosis con dosis 10 veces
mayores a la teraputica slo ha producido vmito
antes de la recuperacin.
Bifosfonatos
Tanto el alendronato como etidronato, pamidronato,
risedronato y tiludronato inhiben la resorcin sea
normal y anormal, y en grados variables tambin
la formacin del hueso. An no se entiende por
completo su mecanismo de accin, pero al parecer
implica la disolucin de la hidroxiapatita (osteoide
mineralizado) y la disminucin de osteoclastos (que
destruyen el hueso) y de su actividad.
Estos frmacos se absorben en forma escasa por el
tracto gastrointestinal (GI), no se metabolizan y se
excretan por la orina. Sin embargo, a los tres meses
de tratamiento se absorbe lo suciente para producir
diferencias clnicamente signicativas en la densidad
mineral sea. La mejora en la densidad sea de las
vrtebras y las caderas no produjo desmineralizacin
de otros huesos. Se supone que el efecto teraputico
es conferido a todos los huesos cuando se usa para
la enfermedad de Paget o para osteoporosis. En el
Administracin
de medicamentos
Noticacin de los efectos adversos
460 Captulo 38
tratamiento de la hipercalcemia por malignidades,
los niveles sricos de calcio disminuyen de manera
notable en las primeras 24 horas, y la excrecin de
calcio aumenta.
La ranitidina y la indometacina elevan la
biodisponibilidad del alendronato y el tiludronato
sin producir efectos deletreos. Como la absorcin
absoluta de la dosis es baja, se recomienda no tomar
los bifosfonatos junto con complementos de calcio
ni con anticidos. Estos medicamentos forman
complejos o al menos intereren con la absorcin de
los bifosfonatos si se toman con una hora de cercana.
El alendronato aumenta la irritacin GI que provoca
la aspirina, y la aspirina disminuye la absorcin del
tiludronato si se toma con dos horas o menos de
cercana. Los alimentos no intereren con la absorcin
de los medicamentos. El alendronato, el etidronato y
el tiludronato deben ingerirse en ayunas, o antes del
alimento para asegurar una absorcin adecuada.
Efectos adversos
Los bifosfonatos se toleran bien. Los efectos adversos
ms comunes son atulencia, gastritis, cefalea, boca
seca y dolor musculoesqueltico. La incidencia de
efectos adversos se asocia con las dosis ms altas.
Estrgenos
Anteriormente, el tratamiento de la osteoporosis
se limitaba al uso de calcitonina y suplementos
de vitamina D. Aunque todava se indican para el
tratamiento de la osteoporosis posmenopusica, la
calcitonina tiene su principal accin en la resorcin
sea y no en la formacin. Despus de seis meses
de tratamiento, la combinacin de bifosfonatos y
calcio ha mejorado el tratamiento de la osteoporosis
y ha demostrado prevencin de la incidencia de
fracturas relacionadas. Sin embargo, el tratamiento
ms signicativo para la osteoporosis en mujeres
posmenopusicas es la administracin de estrgenos.
Se ha demostrado que las clulas del hueso presentan
receptores de estrgenos y que los estrgenos no
slo aumentan la densidad mineral sea, sino que
tambin disminuyen la incidencia de fracturas por
osteoporosis. La administracin de estrgenos y
suplementos diarios de calcio con 1 000 a 1 500 mg,
estimula la mineralizacin sea aun cuando se inicie
10 aos despus de la menopausia. La teraputica
estrognica se ha promovido como un adyuvante
de por vida a una buena dieta y el ejercicio. El
factor crtico para que las pacientes se apeguen
al tratamiento estrognico es su preocupacin
por los efectos a la exposicin por largo plazo. El
factor de mayor preocupacin es la posibilidad de
desarrollar cncer de mama. Aunque an faltan
datos para responder a estas inquietudes, cabe
mencionar que las dosis de estrgenos usadas hoy
da son signicativamente menores que las de los
anticonceptivos orales de los ltimos 25 aos, las
cuales se asociaban a trastornos de la coagulacin
y cncer de mama. En el captulo 37 se presenta
informacin adicional sobre los efectos de los
estrgenos como agentes farmacolgicos.
Revisin del captulo
___ 1. Una condicin en la que disminuye de manera signicativa
el nmero de clulas sanguneas blancas (WBC).
___ 2. Una condicin caracterizada por bajo desarrollo fsico y mental.
___ 3. Un ion negativo.
___ 4. El crecimiento de la glndula tiroidea que no se debe a un tumor.
___ 5. Una condicin en la que los tejidos de un individuo son daados
por su propio sistema inmunolgico.
___ 6. Una condicin provocada por cantidades excesivas
de hormona tiroidea.
1. Cules son los efectos siolgicos de las hormonas T
3
y T
4
?
2. Qu sntomas clnicos reejan los cambios metablicos que se presentan en el hipotiroidismo?
3. Cul es el razonamiento para el tratamiento del hipotiroidismo?
4. Qu mtodos se pueden usar para tratar el hipertiroidismo?
5. En qu diere la accin de los frmacos antitiroideos y del yodo radiactivo?
6. Qu efectos secundarios se relacionan con el uso de frmacos antitiroideos?
7. Qu hormonas controlan el metabolismo del calcio? En qu dieren estas hormonas?
8. Cules son los efectos secundarios del tratamiento del hipoparatiroidismo? Por qu?
a. agranulocitosis
b. anin
c. enfermedad autoinmune
d. cretinismo
e. bocio
f. crisis tirotxica
462 Captulo 38
9. Cundo se usa la calcitonina?
10. Qu frmacos pueden alterar la funcin tiroidea en un individuo normal?
1. Suponga que trabaja en una clnica de endocrinologa de un hospital universitario. Cuatro de los pacientes
que trat hoy tienen algn problema tiroideo. Qu problema piensa que tiene cada uno de los siguientes
pacientes? Cmo debe tratarlo?
a. El paciente A es un varn de 44 aos con cara redonda y edematizada, piel y cabello seco, hipotensin,
anemia, mareo e intolerancia al fro.
b. La paciente B es una beb de 18 meses con falla del crecimiento, desarrollo motor y mental retrasado,
retraso de la erupcin dental e intolerancia al fro.
c. El paciente C es un varn de 25 aos que presenta ansiedad, prdida de peso, debilidad muscular,
taquicardia e intolerancia al calor.
d. La paciente D es una mujer de 65 aos con nuseas, vmito, cefalea y arritmia cardiaca.
2. El endocrinlogo con quien trabaja prescribi hormonas tiroideas a cada uno de los siguientes pacientes.
Cul es el problema potencial de prescribir la hormona tiroidea en cada uno de ellos? Qu debe hacerse
para prevenir el problema en cada caso?
a. La paciente A toma Questran porque tiene hipercolesterolemia.
b. El paciente B toma Thorazine desde hace tiempo porque tiene trastorno bipolar.
c. El paciente C es un diabtico insulino-dependiente.
d. La paciente D toma anticonceptivos orales.
e. El paciente E tuvo un infarto cardiaco hace seis meses.
3. El reemplazo hormonal est contraindicado durante el embarazo? Por qu s o por qu no?
4. Cules son los efectos secundarios comunes de la calcitonina?
5. Jaime ha tomado tratamiento sinttico de reemplazo tiroideo durante 15 aos. Su mdico decidi iniciar
tratamiento con colestiramina, pues tiene hipercolesterolemia. Qu se le tiene que advertir acerca de los
dos medicamentos, si hay algo que decirle?
Conexin en Internet
Entre los mejores sitios que tienen informacin sobre la osteoporosis y los medicamentos que se
usan para su tratamiento est www.nlm.nih.gov/medlineplus/osteoporosi. html. Adems de tener
informacin en texto, este sitio tiene una presentacin de diapositivas con un narrador que gua
al usuario por cada diapositiva. El narrador explica incluso cmo comenzar la presentacin; despus el
usuario puede seleccionar temas que van desde cmo se desarrolla la osteoporosis hasta estrategias
de prevencin y tratamiento de la misma. ste es un ambiente tutorial con acceso fcil y que est
dirigido a consumidores, pacientes o estudiantes. Al nal, el usuario tiene que contestar preguntas
con opciones de falso y verdadero que se basan en el material que se present. El narrador, adems de
dar la presentacin grca, proporciona las respuestas correctas.
En www.osteo.org los Institutos Nacionales de Salud ofrecen informacin actualizada sobre las
enfermedades seas metablicas como la osteoporosis y la enfermedad de Paget. La misin de este
sitio es educar a los pacientes y al pblico sobre las enfermedades metablicas seas.
Algunos hechos sobre la vitamina D y su relacin con el desarrollo del hueso se pueden encontrar
en www.cc.nih.gov/ccc/supplements/vitd.html. La siguiente direccin contiene informacin para
educar a los pacientes y sus familiares, y se encuentra en sitios web ms grandes que tratan temas
como trastornos tiroideos, paratiroideos, suprarrenales y pancreticos, incluyendo la diabetes
y la osteoporosis en www.endocrineweb.com. Este sitio agrega pginas cada semana y presenta
gran cantidad de informacin sobre enfermedades endocrinas, problemas hormonales y opciones
teraputicas. Tambin indica los requerimientos de calcio para el mantenimiento del hueso en los
adultos.
Por ltimo, www.ndarticles.com es un sitio en el cual, al buscar un tema, palabra o frase, como
trastorno tiroideo o densidad sea, se obtienen artculos relevantes de fuentes de informacin mdica
de todo el mundo para revisarlos en lnea. Por lo general, estos artculos estn escritos en ingls, con
una extensin de una a seis pginas. Adems de incluir revistas renombradas como British Medical
Journal o Journal of the American Medical Association, el sitio hace un equilibrio justo de informacin
en medicina del deporte y artculos de noticias.
Schroeder, B. M. 2002. ACOG practice bulletin on thyroid disease in
pregnancy. American Family Physician 65 (10):851. (access on-
line at www.aafp.org).
464
39
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
acetato:
cetosis:
fosfato:
gluconeognesis:
glucosuria:
hiperglucemia:
lipodistroa:
neuropata:
polidipsia:
polifagia:
poliuria:
suspensin:
tejido adiposo:
464
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
L i LLL
INDICACIONES
Hormonas pancreticas y medicamentos antidiabticos 465
FUNCIN ENDOCRINA DEL PNCREAS
La insulina y el glucagon permiten que las clulas
reciban una cantidad adecuada de combustible, ya
que regulan los niveles sanguneos de glucosa. La
insulina permite la utilizacin de glucosa por las
clulas y el almacenamiento de carbohidratos (sntesis
de glucgeno). Como resultado, los niveles de glucosa
sangunea disminuyen (hipoglucemia). El glucagon,
por su parte, aumenta los niveles circulantes de
glucosa (hiperglucemia), ya que estimula la ruptura
del glucgeno (glucogenlisis). As, las acciones de
estas dos hormonas tienen efectos opuestos sobre
los niveles sanguneos de la glucosa, por lo que con
frecuencia se consideran antagonistas mutuos.
Secrecin de insulina
La insulina se secreta en forma constante por las clulas
beta del pncreas, y en respuesta a los cambios de la
glucosa sangunea. Conforme aumentan los niveles
de glucosa, aumenta tambin la secrecin de insulina.
Este efecto es importante, ya que la glucosa no puede
entrar a ciertos tejidos sin la presencia de insulina. Los
msculos esqueltico y cardiaco y el tejido adiposo
(grasa) son tejidos sensibles a la insulina.
Estos tejidos tienen receptores para insulina que
interactan con las molculas de insulina circulantes
y forman un complejo hormona-receptor. Mediante
este complejo, la insulina estimula a los sistemas
transportadores de las membranas para que
introduzcan glucosa a las clulas. La principal funcin
de la insulina es promover la utilizacin de glucosa en
los tejidos perifricos. Adems, la insulina estimula la
sntesis de glucgeno, ya que aumenta en el hgado
la conversin de glucosa a glucgeno. Tambin el
metabolismo de grasa y protenas se altera con la
insulina, pues inhibe la ruptura y estimula la sntesis
y almacenamiento de las grasas y las protenas.
Secrecin de glucagon
Conforme las clulas utilizan la glucosa, disminuyen
los niveles sanguneos de sta. Esta hipoglucemia
incita la secrecin de glucagon por las clulas alfa
del pncreas. Como estimula la glucogenlisis
heptica, el glucgeno permite que la glucosa pase
a la circulacin. Tambin aumenta la conversin de
aminocidos (de las protenas) a glucosa. Este proceso
se llama gluconeognesis. Con la gluconeognesis
disminuye la sntesis de protenas, pero aumenta la
formacin de glucosa, produciendo hiperglucemia.
En consecuencia, conforme aumenta la glucemia, se
estimula la secrecin de insulina y comienza de nuevo
el ciclo metablico. A lo largo del da, el glucagon y
la insulina mantienen un nivel de glucosa adecuado.
Los niveles de glucosa promedio entre comidas varan
entre 80 y 100 mg por 100 ml de plasma.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un padecimiento comn de
la parte endocrina del pncreas que se debe a un
defecto del funcionamiento de las clulas beta. Se
asocia principalmente a deciencia en la produccin
y secrecin de insulina. En los pacientes diabticos,
la deciencia hormonal puede ser absoluta (sin
produccin de insulina) o relativa (secrecin
insuciente). La diabetes tipo I (insulino-dependiente)
se caracteriza por falta total de la produccin y
secrecin de insulina. Este tipo de diabetes por lo
general se presenta antes de los 20 aos de edad,
cuando todava se est en crecimiento. Por lo mismo,
tambin se le conoce como diabetes juvenil, o de
inicio durante el crecimiento. La diabetes tipo II
(diabetes de inicio en la adultez o la madurez) por
lo general se presenta en individuos mayores de 40
aos. Con frecuencia estos pacientes tambin tienen
sobrepeso. La diabetes tipo II se caracteriza por una
deciencia relativa de insulina, ya sea que la secrecin
o produccin sean bajas o que las clulas beta sean
inecientes para producir las cantidades de insulina
necesarias para el individuo. La causa exacta de la
diabetes mellitus an se desconoce. En la diabetes
tipo I, la presencia de alguna anormalidad gentica
parece ser la explicacin ms lgica de la disfuncin
de las clulas beta. Sin embargo, la diabetes tipo II
puede ser resultado del envejecimiento, de una dieta
inadecuada o de factores genticos.
466 Captulo 39
Sntomas
Los sntomas ms comunes de la diabetes mellitus
reejan un desequilibrio del metabolismo de los
carbohidratos por deciencia de insulina (vase
cuadro 39:1). El aspecto ms sobresaliente de la
diabetes es la presencia persistente de niveles elevados
de glucosa en sangre, lo cual produce aumento de la
glucosa urinaria (glucosuria). Como la glucosa no
puede entrar a las clulas si no hay insulina, se queda
atrapada en la circulacin. Por ltimo, el exceso
de glucosa se ltra en los riones y se excreta. Sin
embargo, conforme los niveles de glucosa aumentan
en los tbulos renales, se crea un efecto osmtico
(la glucosa atrae al agua). El agua sale de las clulas
y se excreta en la orina junto con la glucosa. Como
resultado, el volumen urinario (poliuria) aumenta, se
pierden grandes cantidades de agua y los pacientes
se deshidratan. Como la deshidratacin estimula
la sed, los pacientes empiezan a consumir grandes
cantidades de uidos (polidipsia).
Con frecuencia, los diabticos tienen polifagia
(hambre excesiva). Aunque la sangre tiene exceso de
glucosa, algunas clulas estn pasando hambre. Por
eso, para evitar la fatiga y el hambre, los pacientes
pueden aumentar su consumo de alimentos. Por
desgracia, la absorcin de la glucosa de la dieta slo
empeora la hiperglucemia.
Por ltimo, las clulas empiezan a usar protenas
y grasas como fuentes de energa. La ruptura de
grasas causa aumento de los niveles sanguneos de
cuerpos cetnicos. Esta condicin se conoce como
cetosis. A mayores niveles de cetonas se presenta
acidosis metablica (cetoacidosis). La cetoacidosis
puede aumentar la prdida de electrlitos (sodio,
potasio y cloro) y producir depresin del sistema
nervioso central (SNC), ocasionando coma y la
muerte. Por lo general, los pacientes con diabetes
tipo I son ms propensos a la cetoacidosis y los tipo
II son resistentes. Como los pacientes con cualquier
tipo de diabetes pueden presentar hipoglucemia, lo
que les puede provocar coma, la cetoacidosis puede
diferenciarse de la hipoglucemia grave midiendo la
acetona en la orina.
Complicaciones
Los sntomas de la diabetes se relacionan
directamente con disminucin de la utilizacin de la
glucosa y aumento del catabolismo de la grasa. Sin
embargo, la diabetes tambin se asocia a dao tisular
degenerativo. En particular, los pacientes diabticos
desarrollan a menudo aterosclerosis, hemorragias
retinianas, ceguera, disfuncin renal y neuropata
(adormecimiento de manos y pies). Los diabticos
tambin son propensos a presentar infecciones
recurrentes de la piel que por lo regular son resistentes
al tratamiento antibitico.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
El objetivo inmediato del tratamiento es corregir
el desequilibrio metablico y restablecer la prdida
CUADRO 39:1 Caractersticas de la diabetes mellitus
TIPO I TIPO II
(DEFICIENCIA (DEFICIENCIA RELATIVA
ABSOLUTA DE INSULINA) SNTOMAS DE INSULINA)
de lquidos y electrlitos. La administracin de
insulina reduce rpidamente la hiperglucemia y sus
complicaciones, al tiempo que suprime la cetosis. El
tratamiento de mantenimiento en la diabetes debe
dirigirse a regular los niveles de glucosa con control
diettico, ejercicio constante y administracin de
frmacos. En ambos tipos de diabetes se debe ajustar
la dieta para limitar la ingesta de carbohidratos. De
esta forma, con la administracin de insulina se
puede equilibrar el nivel de glucosa.
Los frmacos para el tratamiento de la diabetes
mellitus abarcan cinco categoras:
Insulinas
Secretagogos (sulfonilureas y no sulfonilureas)
Inhibidores de la absorcin de glucosa (inhibidores
de la alfa glucosidasa)
Biguanidas
Sensibilizadores a la insulina (tiazolidinedionas)
Las insulinas y los secretagogos son
hipoglucemiantes, es decir, disminuyen los niveles
normales o elevados de glucosa. Como implica su
mecanismo, el tercer grupo de frmacos antidiabticos
retrasa la absorcin de la glucosa de la dieta o
inhibe la produccin de glucosa por el hgado sin
producir hipoglucemia. Durante los ltimos aos, los
frmacos para el tratamiento de la diabetes se han
enfocado a mejorar el aporte de insulina a los tejidos
mediante manipulacin por ingeniera gentica de
la insulina humana. Los frmacos antidiabticos
orales tambin han cambiado en forma considerable.
La conrmacin de sitios especcos para la
accin farmacolgica ha facilitado el desarrollo de
nuevas clases de medicamentos orales, como los
sensibilizadores de la insulina.
Por la naturaleza de su padecimiento, los diabticos
tipo I deben recibir insulina de por vida y ajustar
sus dietas. Por otra parte, como los diabticos tipo II
secretan cantidades limitadas de insulina pancretica,
el control estricto de la dieta puede contrarrestar
la insuciencia de insulina. Por desgracia, muchos
diabticos no se apegan a las limitaciones de las
dietas y no pueden usar slo dieta para controlar
su diabetes. En estos casos, el tratamiento de la
diabetes tipo II puede incluir insulina o frmacos
antidiabticos.
Independientemente del esquema seleccionado,
slo se pueden controlar los sntomas asociados a
la hiperglucemia y la cetosis. La insulina no es una
cura para la diabetes. Aunque la insulina y la dieta no
pueden prevenir el dao vascular o neuronal, pueden
disminuir de manera importante la gravedad de estos
efectos.
Tratamiento con insulina
Existen varios tipos de insulina disponibles para
aplicacin subcutnea o intramuscular. El uso
intravenoso queda reservado para urgencias,
diabticos tipo I con tendencia a la cetosis o pacientes
gravemente enfermos en quienes se requiere inicio
inmediato de la accin.
Fuentes de la insulina
En el pasado, la nica hormona polipeptdica activa
se extraa de rganos del cerdo y de la res. Hoy en
da, es posible sintetizar insulina humana mediante
tecnologa recombinante del DNA. La insulina
producida por DNA recombinante es idntica a
la que secreta el pncreas humano. Esta insulina
tambin est comercialmente disponible como un
anlogo, en la que estn cambiados dos aminocidos
(Lispro; Humalog (( ), y es una molcula diferente pero gg
totalmente funcional.
Las preparaciones comerciales de insulina producen
efectos metablicos semejantes, pero varan en cuanto
a inicio y duracin de la accin (vase cuadro 39:2).
Las insulinas pueden dividirse en preparaciones de
corta, intermedia y larga duracin. La duracin de
la accin vara con el tamao del cristal de insulina,
el pH del amortiguador y la cantidad de protena
presente.
acin Ocasionalmente, las insulinas de corta durac Oca Ocasionalmente, las insulinas de corta duracin
a se mezclan con las de larga duracin para se mezclan con las de larga duracin para
media que producir una insulina de duracin interm producir una insulina de duracin intermedia que
ola dosis puede controlar la glucemia con una so puede controlar la glucemia con una sola dosis
paraciones al da. Sin embargo, no todas las prepa al da. Sin embargo, no todas las preparaciones
ibles. Algunas comerciales de insulina son compatib comerciales de insulina son compatibles. Algunas
ues se inactiva no pueden mezclarse con otras, pue no pueden mezclarse con otras, pues se inactiva
rtiguador de la insulina. Las insulinas con amort la insulina. Las insulinas con amortiguador de
fosfatos fosfatos se con series no pueden combinarse no pueden combinarse con series
tos). La insulina lentas (amortiguador de acetato lentas (amortiguador de acetatos). La insulina
n compatible con regular es la nica preparacin regular es la nica preparacin compatible con
y en da, existen todas las otras insulinas. Hoy todas las otras insulinas. Hoy en da, existen
o general no es tantas opciones, que por lo tantas opciones, que por lo general no es
sentaciones. necesario mezclar las prese necesario mezclar las presentaciones.
e se requiera combinar En circunstancias que s En circunstancias que se requiera combinar
pacientes deben tener las preparaciones, los p las preparaciones, los pacientes deben tener
a tcnica apropiada de instrucciones sobre la instrucciones sobre la tcnica apropiada de
a contaminacin vial o errores mezcla para evitar la mezcla para evitar la contaminacin vial o errores
Una vez que se estableci el en la dosicacin. U en la dosicacin. Una vez que se estableci el
cla, no se debe alterar. orden de la mezcl orden de la mezcla, no se debe alterar.
468 Captulo 39
La insulina regular (insulina cristalina de
zinc) fue la primera insulina puricada para uso
clnico; es una preparacin de corta accin y
una combinacin de iones de zinc y cristales de
insulina. A las preparaciones de insulina regular
se les adicionan diferentes cantidades de protena
(protamina) para aumentar su duracin de accin.
Esto da como resultado la suspensin de insulina
isofano zinc (intermedia) y la insulina protamina zinc
(larga). La suspensin de insulina isofano zinc
tambin se conoce como insulina neutral con
protamina Hagedorn (NPH). Estas preparaciones son
suspensiones (sustancias no disueltas, dispersas
dentro de un lquido) de insulina y protamina en un
amortiguador de fosfato. La cantidad de protena que
se une a la insulina disminuye la tasa de absorcin
desde el sitio de inyeccin.
La preparacin de insulina isofano (70%) e insulina
regular (30%) logra un rpido inicio de accin y un
efecto prolongado (hasta por 24 horas). Esta mezcla
tambin se encuentra disponible en combinacin
50:50 de insulina isofano e insulina regular.
CUADRO 39:2 Caractersticas de las preparaciones
de insulina disponibles comercialmente
INICIO DE DURACIN DE
LA ACCIN LA ACCIN
FRMACO* TIPO (HORAS) (HORAS) COMENTARIOS
Las series lentas incluyen tres preparaciones de
insulina suspendidas en amortiguadores de acetato.
Con el amortiguador de acetato vara el tamao de
los cristales de insulina (pequeas y grandes). Los
cristales pequeos (semilenta) se absorben rpido
(corta accin), en tanto que los cristales grandes
(ultralenta) se absorben lentamente (larga accin).
La preparacin intermedia lenta se convierte en una
mezcla de la insulina semilenta (30%) y la ultralenta
(70%).
Todas las presentaciones que actualmente se
utilizan se renaron para producir un solo pico en
los niveles de glucosa, que puede sincronizarse para
que coincida con las actividades diarias del individuo.
Su pureza cada vez mayor ha contribuido a que se
presenten menos reacciones alrgicas o reacciones
adversas a la protena.
Entre las insulinas humanas de DNA recombinante
ms nuevas, existe una que despus de su inyeccin
subcutnea libera una concentracin constante de
insulina durante 24 horas. La glargina insulina se
recomienda para pacientes con diabetes tipo I o tipo II
que requieren control basal de los niveles sanguneos
de glucosa. La caracterstica nica de esta insulina es
que no produce picos en los niveles de insulinemia.
La insulina se libera en forma constante desde el sitio
de inyeccin. Como el medicamento se administra en
la noche, el paciente tendr una liberacin controlada
durante el da siguiente. Aunque su inicio de accin
es corto, la glargina insulina no puede sustituirse con
una preparacin de accin corta. No tiene duracin
corta de accin; una vez inyectada, su accin dura 24
horas. En algunos pacientes sta es una ventaja que
no tienen las insulinas intermedias y que requieren
inyecciones mltiples para controlar la glucemia
durante las 24 horas. La glargina insulina representa
una solucin transparente que no puede diluirse o
mezclarse con ninguna otra preparacin de
insulina.
Dosicacin
La potencia de la insulina se expresa en unidades
estndar de la Farmacopeia de Estados unidos (USP).
Un miligramo de insulina contiene aproximadamente
25 USP. Cada preparacin de insulina contiene una
etiqueta con el nmero de unidades por mililitro y la
potencia equivalente. No existe una dosis de rutina.
Inicialmente, se pueden administrar 5 a 10 unidades
de insulina regular para disminuir la hiperglucemia.
Sin embargo, debe designarse el tipo de preparacin y
su dosis para mantener un adecuado nivel de glucosa
sangunea. Los niveles apropiados de glucemia varan
en cada individuo diabtico y segn sus patrones
de dieta y ejercicio (o falta de ste). Por lo general,
se debe seleccionar la preparacin de insulina que
permita un pico de accin coincidente con el pico de
glucemia del paciente. Todas las insulinas consisten
en viales de 100 unidades USP por mililitro. Hoy en
da se utiliza sta con mayor frecuencia porque su
medicin es ms conveniente.
La insulina se administra con jeringas especcas
que corresponden a la concentracin del frasco.
Por ejemplo, una jeringa 100-U libera 100 unidades
cuando se llena con preparacin de 100-U. Si no se
dispone de una jeringa de insulina, se puede usar
una jeringa comn (tuberculina). Sin embargo, las
dosis de insulina deben convertirse de unidades a
mnimos por centmetro cbico (16 mnimos = 1
cc). Resulta interesante que en la mayor parte de los
estados de la Unin Americana, todas las insulinas,
excepto Humalog, son de venta libre al pblico, es
decir, que no requieren receta mdica. Esto facilita a
los pacientes con diabetes la obtencin de insulina
en una urgencia, por ejemplo si salen de vacaciones
o de su ciudad por cualquier razn. Se puede requerir
receta para comprar las jeringas o para vericar la
cobertura del seguro, pero no para obtener la insulina.
Por lo general, las dosis de insulina varan entre
20 y 60 unidades/da. Algunos pacientes desarrollan
resistencia a este medicamento y pueden requerir
300 a 500 unidades para tener un control adecuado
de la glucemia. La insulina concentrada est
especcamente indicada para estos pacientes, se
vende en viales de 500 unidades por mililitro y se
administra con una jeringa de tuberculina.
Por lo general, la insulina se inyecta 30 a 60
minutos antes de cada comida, con excepcin de
la insulina Lispro, que se recomienda inyectarla 15
minutos antes de comer.
Cambio de los requerimientos
de insulina
Aunque se haya establecido un esquema exitoso de
insulina, pueden suceder uctuaciones peridicas en
los niveles de glucosa. Muchos factores aumentan
el nivel de actividad celular y por eso pueden
as Las siguientes insulinas animales o humanas as Las siguientes insulinas animales o humanas
oso o deben tener un aspecto uniforme, nebulos deben tener un aspecto uniforme, nebuloso o
nta, NPH lechoso: la lenta, la semilenta, la ultralent lechoso: la lenta, la semilenta, la ultralenta, NPH
viales de y la insulina protamina zinc. No utilice v y la insulina protamina zinc. No utilice viales de
cia clara o estas preparaciones si tienen aparienci estas preparaciones si tienen apariencia clara o
ue se giran quedan transparentes despus de qu quedan transparentes despus de que se giran
haber sido suavemente o si hay evidencia de h suavemente o si hay evidencia de haber sido
alteradas. alteradas.
470 Captulo 39
incrementar los requerimientos de insulina. Entre
stos se encuentran los resfriados, la ebre, las
infecciones, cualquier enfermedad, la ciruga y el
estrs, y si se presentan se puede requerir aumentar la
dosis de insulina.
Otros elementos pueden requerir disminuir la dosis
de insulina. Por ejemplo, el ejercicio intenso quema
el exceso de glucosa y disminuye la necesidad de
insulina. Por esto, en los nios que son muy activos
existe predisposicin a reacciones con insulina.
Algunos frmacos modican los niveles de glucosa
sangunea y en pacientes diabticos pueden alterar los
requerimientos de insulina.
En ocasiones, los pacientes requieren mucho
ms de 200 unidades de insulina por da. Estos
individuos se consideran resistentes a la insulina. La
resistencia a los efectos farmacolgicos de la insulina
pueden deberse al desarrollo de anticuerpos que
inhiben la actividad de la misma o a la presencia
de enfermedades concomitantes como infecciones
o cirrosis heptica. Esta resistencia puede corregirse
cambiando la preparacin de la insulina o sometiendo
al paciente a una dieta estricta, aunque esto ltimo tal
vez no funcione para algunos.
Un tratamiento alternativo es la insulina
concentrada. Se puede administrar por va
intramuscular o subcutnea, en dosis graduada
para las necesidades de cada paciente. Aun as, es
importante la medicin precisa de las dosis, ya que
la insulina concentrada puede tener efectos hasta 24
horas despus de la inyeccin. Adems, la sobredosis
puede provocar estado de choque irreversible. La
va intravenosa para la insulina concentrada no
se recomienda, porque puede provocar reacciones
hipoglucmicas.
Se aconseja refrigerar la preparacin cuando no se
est usando, pero al igual que con otras insulinas, no
debe congelarse. Evtese utilizar (deseche) soluciones
descoloridas o turbias.
Las insulinas estn indicadas y aprobadas por la
Administracin de Frmacos y Alimentos (FDA)
para uso en el tratamiento de la diabetes tipo I y
tipo II, la cual no puede controlarse adecuadamente
mediante dieta y ejercicio. Tambin estn aprobadas
para disminuir la hiperpotasemia, ya que provoca
naturalmente la entrada de potasio a las clulas y
reduce los niveles de potasio en la circulacin. Por
supuesto, la administracin compensatoria de glucosa
evita la posibilidad de hipoglucemia. La insulina es el
tratamiento de eleccin para revertir la cetoacidosis
diabtica grave con coma.
Efectos adversos
Por lo general, los pacientes diabticos toleran bien
la insulina. Sin embargo, ya que es una hormona
polipeptdica que se puede combinar a menudo con
una protena (antgeno), no es raro que presenten
reacciones alrgicas. Los sntomas de estas reacciones
pueden ser urticaria, comezn, edema o analaxis.
Por lo general, para evitar estas reacciones se puede
cambiar a otra especie de insulina. La insulina de
origen porcino es menos antignica que la de res.
Adems, se preere la insulina regular o la lenta
porque estas preparaciones no tienen complejos
proteicos (protamina o globina).
Algunos pacientes desarrollan lipodistroa,
hipertroa o abscesos en el sitio de inyeccin.
La lipodistroa es la desaparicin de la grasa
subcutnea en el sitio donde se inyecta la insulina.
Como resultado, la piel de la zona se hunde y
se vuelve cncava. Por lo general, los pacientes
diabticos se inyectan la insulina subcutnea en los
brazos, el abdomen o los muslos. Para evitar esta
atroa, es recomendable llevar un registro de los sitios
de inyeccin para que se invierta el orden de stos.
Los efectos adversos ms comunes con la insulina
son la visin borrosa y la hipoglucemia. En el
periodo inicial del tratamiento, se generan cambios
en el cristalino que producen la visin borrosa.
Por lo general, estas molestias remiten en una a
dos semanas. Sin embargo, la hipoglucemia se
debe a sobredosis de insulina (choque de insulina).
Cuando bajan los niveles de glucosa, los pacientes
suelen sentir hambre, cefalea, visin borrosa, fatiga,
ansiedad, nerviosismo, confusin y parestesias. En
casos graves pueden ocurrir desmayos o convulsiones.
Por lo general, la ingesta de un caramelo, ginger ale o
jugo de frutas puede aportar la cantidad suciente de
glucosa para corregir la hipoglucemia. En casos graves
(coma diabtico) se puede administrar glucagon (0.5
a 1 mg) por va endovenosa. ste produce aumento
rpido de la glucosa que dura cerca de una hora. Una
vez que se han controlado los sntomas se puede
administrar dextrosa intravenosa.
Consideraciones
especiales
Antes de cargar cualquier solucin, se debe girar
suavemente el frasco de insulina en la palma de la
mano para evitar que haga espuma. Las preparaciones
en suspensin no se disuelven de manera uniforme y
algunos cristales se van hasta el fondo del frasco. Al
girarlo con suavidad se ocasiona una mejor dispersin
de la insulina en el amortiguador, y se puede
administrar la cantidad apropiada para el esquema. La
insulina regular debe tener un aspecto transparente.
La insulina es estable a temperatura ambiente
durante largo tiempo, si no se expone a luz solar
fuerte. No obstante, es preferible refrigerar (no
congelar) los viales entre cada uso para mantener
la actividad del polipptido. Antes de la inyeccin
se recomienda calentar la solucin a temperatura
ambiente para reducir la posibilidad de una reaccin
en el sitio de inyeccin. Antes de administrar el
medicamento, siempre se debe revisar la fecha de
caducidad. Asimismo, se debe desechar cualquier
frasco de insulina regular que haya caducado, que
tenga aspecto turbio o decolorado o rastros de
alteraciones.
Se deben utilizar tcnicas estriles para preparar y
administrar la insulina. Hay que lavarse las manos
antes de disponer el frmaco y al administrarlo.
La tapa de goma de la insulina debe limpiarse con
alcohol antes de insertar la aguja. Es bueno inyectar
aire en el frasco para que la insulina uya fcilmente a
la jeringa. La cantidad de aire inyectado debe ser igual
a la dosis de insulina que se va a aplicar (es decir, el
mismo volumen que el nmero de unidades que se
aplicar). Una vez que se ha inyectado el aire, se debe
voltear el frasco hacia abajo y la punta de la aguja
hacia arriba y retirar la cantidad deseada de insulina.
Siempre hay que revisar si hay burbujas de aire, pues
aunque ste no es daino, si las burbujas son grandes
restan el volumen de insulina administrada. Se
recomienda revisar siempre dos veces la dosis que se
va a aplicar antes de hacerlo.
La hora de administracin de la insulina y la de
las comidas es muy importante en los pacientes
diabticos. Los niveles de glucosa se mantienen en
equilibrio delicado con la manipulacin de la ingesta
de carbohidratos. Por lo mismo, la insulina se debe
aplicar siempre a la misma hora.
Por lo general, la insulina se administra 15 a
30 minutos antes de cada alimento, aunque las
preparaciones de larga duracin de accin se disponen
antes del desayuno. Si hay variacin en la dosis
ya establecida o en la dieta, los niveles de glucosa
sern inestables. Los pacientes deben estar siempre
bajo vigilancia de alguien ms (y deben estar alerta
ellos mismos) para detectar sntomas de choque por
insulina despus de que se inyectan. Tambin deben
darse cuenta del inicio de accin y del pico de accin
de la insulina particular que utilizan. Es bueno tener a
la mano jugo o azcar por si se presentan sntomas
de hipoglucemia predecibles. Con las preparaciones de
larga duracin, puede sobrevenir hipoglucemia
durante la noche, y sta slo es evidente por sueo
inquieto y diaforesis. Es importante recordar que
los requerimientos de insulina cambian cuando los
pacientes se enferman, presentan vmito
o ebre.
La insulina regular puede administrarse por va
endovenosa en urgencias, o en pacientes gravemente
enfermos. Las infusiones IV de plstico adsorben
insulina, y con esto los pacientes reciben menos que
lo prescrito. No hay forma de predecir la cantidad
que se pierde por adsorcin. Por lo mismo, despus
de la administracin intravenosa de insulina con un
equipo de infusin, debe vigilarse estrechamente al
paciente para graduar la dosis y obtener la respuesta
deseada.
Si el paciente est inconsciente o con hipoglucemia
grave no puede dar informacin precisa de su
historia de medicamentos y de su tratamiento.
Siempre hay que buscar si trae alguna identicacin
(etiquetas, brazaletes o tarjetas) que pueda informar
si existe alguna alergia a la insulina. Nunca hay que
administrar insulina sino hasta que se establezca el
diagnstico de insuciencia de insulina. Siempre es
ms seguro dar azcar antes para ver si los sntomas
remiten, pues la sobredosis de insulina es ms crtica
que el aumento de la hiperglucemia ocasionada por
un jugo de fruta o un dulce.
Interacciones
farmacolgicas
En los pacientes diabticos, varios medicamentos
afectan la accin de la insulina (vase cuadro 39:3).
Muchos tienen efecto directo en el metabolismo
de la glucosa. Los salicilatos, los beta-bloqueadores,
los bloqueadores neuronales adrenrgicos y los
inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) reducen
los niveles circulantes de glucosa, y por lo mismo
pueden potenciar la accin hipoglucemiante de
la insulina. En contraste, glucagon, epinefrina,
diazxido, clorpromacina y los simpaticomimticos
contrarrestan la accin de la insulina, ya que inhiben
la utilizacin de la glucosa. La insulina tambin
puede producir un cambio del potasio desde los
sitios extracelulares a los intracelulares, lo que reduce
efectivamente los niveles sricos de potasio. Si la
insulina se administra de manera concomitante con
los glucsidos cardiacos, se deben vigilar los efectos
antagonistas de los frmacos.
Hipoglucemiantes
orales (secretagogos)
Los secretagogos son la clase de hipoglucemiantes
orales cuyo nombre describe su mecanismo de
accin y el impacto en las concentraciones de
glucosa sangunea. Los frmacos de esta clase son
las sulfonilureas y las no sulfonilureas (tambin
llamadas meglitinidas). Son medicamentos tiles en el
tratamiento de la diabetes tipo II, solos o combinados
con otros antidiabticos. El trmino secretagogo se
aplica a una sustancia que induce o causa la secrecin
de otra sustancia.
Estos frmacos entran en las clulas beta del
pncreas y provocan la liberacin de insulina. Se
unen a los canales de potasio de las clulas beta y
permiten el inujo de iones de calcio a travs de la
membrana, lo que dispara la liberacin de insulina
y altera los niveles sanguneos de glucosa. No son
frmacos con actividad parecida a la insulina. Los
efectos hipoglucemiantes de los secretagogos se
deben a la liberacin de insulina por el pncreas. Por
lo mismo, no tienen utilidad en el tratamiento de la
diabetes tipo I, en la que las clulas beta no tienen
insulina.
472 Captulo 39
CUADRO 39:3 Factores fisiolgicos y frmacos
que alteran la actividad de la insulina
FACTORES QUE AUMENTAN LOS REQUERIMIENTOS
DE INSULINA (ANTAGONIZAN LA INSULINA) RESPUESTA
FACTORES QUE DISMINUYEN LOS REQUERIMIENTOS
DE INSULINA (POTENCIAN LOS EFECTOS RESPUESTA
DE LA INSULINA)
Caractersticas
En Estados Unidos existen cuatro hipoglucemiantes
orales de primera generacin: acetohexamida,
clorpropamida, tolazamida y tolbutamida (vase
cuadro 39:4). Los hipoglucemiantes orales de segunda
generacin, ms nuevos, son glipicida, glimepirida
y gliburida. Todos estos medicamentos producen
la misma accin sobre el pncreas, aunque dieren
en cuanto inicio de la accin y duracin de la
misma, pues su absorcin y metabolismo varan.
Existe retraso en el inicio de la accin porque
deben absorberse por el intestino y despus llegar al
pncreas.
Con excepcin de la tolazamida, los
hipoglucemiantes orales se absorben rpidamente
en el intestino. Ya que se requiere tiempo para que
induzcan la liberacin de insulina en el pncreas,
su inicio de accin vara entre una y cuatro horas.
El metabolismo heptico inactiva rpidamente a la
tolbutamida; por lo mismo, su tiempo de accin es
relativamente corto. La gliburida y la glipizida se
metabolizan ms lentamente y sus metabolitos se
tardan ms en inactivar en el hgado. La tolazamida
y la acetohexamida se metabolizan y forman
compuestos hipoglucemiantes activos y por eso su
duracin de accin es mucho ms larga (24 horas).
Como la clorpropamida no se metaboliza, contina
estimulando la liberacin de insulina hasta que se
excreta por los riones. Por esta razn, la duracin de
accin de este frmaco puede ser de hasta 60 horas.
La eliminacin de la clorpropamida se ve inuida
por cambios en el pH de la orina. La alcalinizacin
de sta (pH mayor de 6) estimula la excrecin de
clorpropamida.
Los hipoglucemiantes que no son sulfonilureas
incluyen la repaglinida y la nateglinida. El mecanismo
de accin consiste en estimular la secrecin de
insulina en clulas diferentes a las beta. Sin embargo,
estos frmacos se absorben ms rpido que los
secretagogos. Su inicio de accin se da en 20 a
30 minutos, y el pico de los niveles de insulina en 60
minutos, y antes del siguiente alimento los niveles
de sta regresan a su estado basal. Por ello, estos
frmacos deben tomarse 1 a 30 minutos antes de
cada comida (la dosis y frecuencia depende de los
requerimientos de cada paciente segn su glucemia).
Los secretagogos estn aprobados para su uso junto
con un rgimen diettico para disminuir la glucosa
en sangre en los pacientes con diabetes tipo II.
Estos frmacos no sirven en la diabetes tipo I o en
la diabetes grave que se presenta en los ancianos. La
ventaja de los secretagogos sobre la insulina es que
no conllevan el trauma ni las complicaciones de la
inyeccin, como la lipodistroa. Sin embargo, los
secretagogos no pueden ser sustitutos de la insulina,
ya que estos frmacos no tienen efecto alguno en la
cetosis que con frecuencia se presenta en la diabetes.
Los pacientes mayores con diabetes pueden presentar
cetosis. A cualquier paciente diabtico que
presente cetosis se le debe administrar insulina.
Efectos adversos
El efecto adverso ms comn de los hipoglucemiantes
orales es la hipoglucemia. Esta condicin puede ser
grave en adultos mayores, en pacientes debilitados
o desnutridos. Es fcil que los pacientes presenten
hipoglucemia si la ingesta de sus alimentos no se
lleva a cabo a tiempo o no est bien balanceada,
ya que los hipoglucemiantes varan en cuanto a
tiempo de inicio y duracin de accin. El tratamiento
habitual consiste en administrar carbohidratos lo
antes posible y despus, si es necesario, ajustar la
dosis o los patrones alimentarios. Los pacientes que
toman clorpropamida y que presentan hipoglucemia
deben estar bajo vigilancia durante varios das (3 a
5), ya que el frmaco tiene una duracin de accin
prolongada. Si hay hipoglucemia grave se puede
requerir hospitalizacin, y en las situaciones que as lo
ameriten se puede administrar dextrosa por infusin
venosa para mantener una concentracin de glucosa
sangunea adecuada.
En ausencia de hipoglucemia, los secretagogos
tambin pueden producir irritacin gastrointestinal
(GI), nuseas, diarrea, debilidad, fatiga y mareo.
Las reacciones de hipersensibilidad informadas son
fotosensibilidad, exantema, ictericia y elevacin de
las enzimas hepticas. Como no existe sensibilidad
cruzada, se puede cambiar el secretagogo por otro,
para evitar estas reacciones. Algunos individuos con
tratamiento a base de secretagogos han manifestado
anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia
y anemia aplsica. La leucopenia, la trombocitopenia y
la anemia moderada remiten cuando se suspende el
frmaco. Los medicamentos hipoglucemiantes se han
relacionado con aumento de la tasa de mortalidad
cardiovascular, al comparar contra dieta o dieta e
insulina.
Contraindicaciones
Los hipoglucemiantes orales estn contraindicados
en pacientes con hipersensibilidad conocida a
los secretagogos, con diabetes tipo I o diabetes
s orales En pacientes diabticos los anticonceptivos n p En pacientes diabticos los anticonceptivos orales
Se pueden alterar el control de la glucemia. S pueden alterar el control de la glucemia. Se
ceptivo debe recomendar otro mtodo anticonce debe recomendar otro mtodo anticonceptivo
iabtico. mientras se est con tratamiento antidia mientras se est con tratamiento antidiabtico.
474 Captulo 39
complicada con ebre, cetoacidosis o coma. Los
secretagogos no se recomiendan en pacientes con
enfermedad heptica o renal moderada o grave. La
disminucin de la funcin heptica o renal disminuye
la depuracin de estos frmacos y de sus metabolitos
en la sangre. Las no sulfonilureas deben usarse con
precaucin y observacin estrecha en pacientes con
enfermedad heptica o renal leve.
A veces los pacientes tienen algn traumatismo
o cursan con estrs siolgicos como ebre,
enfermedades concomitantes o alguna condicin que
aumenta la dicultad para mantener el control de la
glucemia. En tales situaciones se debe sustituir por
insulina o al menos agregar esta ltima al esquema
de tratamiento para estabilizar el control glucmico.
CUADRO 39:4 Dosis y duracin de accin
de los antidiabticos orales
DOSIS INTERVALO INICIO DURACIN DE
MXIMA DE DOSIS DE ACCIN LA ACCIN
FRMACO EFECTIVA DIARIA (HORAS) (HORAS)
Sulfonilureas orales hipoglucemiantes (secretagogos)
No sulfonilureas (meglitinidas)
Inhibidores de la absorcin de glucosa (inhibidores de la alfa-glucosidasa)
Antihiperglucmicos
Sensibilizadores de insulina (tiaxolidinedionas)
Durante el embarazo se recomienda la insulina ms
que los secretagogos. Tambin se usa insulina en
vez de secretagogos antes de los procedimientos
quirrgicos y durante stos. Es mucho ms fcil
controlar los niveles de insulina, ya que el estrs de
la ciruga puede causar uctuaciones frecuentes en
los niveles de glucosa. Los secretagogos nunca deben
usarse en pacientes con lcera pptica o cetosis.
Por lo general, cuando se va a cambiar a un
paciente de un hipoglucemiante oral a otro, no es
necesario un periodo de transicin para ajustar las
dosis. Sin embargo, por su duracin prolongada, con
la clorpropamida se pueden potenciar los efectos
hipoglucemiantes del frmaco alterno. Por eso,
durante la transicin de este medicamento a otro
hipoglucemiante, se debe observar cuidadosamente al
paciente. Si se cambia el tratamiento de un paciente,
de insulina a un secretagogo oral, se puede medir
fcilmente la glucosa y cetonas en orina para vigilar
las uctuaciones en la glucemia.
Los hipoglucemiantes orales se unen a las protenas
plasmticas y se metabolizan en el hgado. Por lo
mismo, estos frmacos presentan varias interacciones
farmacolgicas. Los frmacos que inhiben a las
enzimas hepticas desplazan a las sulfonilureas
de sus sitios de unin a protenas o inhiben el
metabolismo de la glucosa, potenciarn las acciones
hipoglucemiantes de las sulfonilureas. La repaglinida
no debe empezarse en pacientes que toman
gembrozil o itraconazol, porque puede producirse
disminucin prolongada de la glucosa. Esto se debe
a la inhibicin del metabolismo de la repaglinida.
El cuadro 39:5 muestra frmacos especcos que se
sabe interactan con hipoglucemiantes orales. El
alcohol puede producir reacciones tipo disulram
por acumulacin de cido actico en sangre (vase
captulo 10 para comentarios sobre el disulram).
Los hipoglucemiantes orales estimulan al sistema
microsmico heptico y pueden reducir los niveles
circulantes de digitoxina en sangre en pacientes
bajo tratamiento con glucsidos cardiacos. Se
ha informado que la rifampicina estimula el
metabolismo de la clorpropamida y la tolbutamida,
reduciendo su actividad hipoglucemiante.
Otros frmacos antidiabticos
Estos frmacos antidiabticos incluyen a tres grupos
con mecanismos de accin diferentes a la insulina o
los secretagogos. Ninguno es un hipoglucemiante.
No disminuyen los niveles de azcar ni aumentan la
liberacin de insulina. Uno de los grupos modica
la absorcin de glucosa de la dieta para mantener
niveles ms bajos de glucosa; otro disminuye la salida
de glucosa del hgado, y el tercero acta directamente
sobre el tejido graso, el msculo esqueltico y el
hgado para sensibilizarlos a la accin de la insulina y
aumentar la utilizacin de glucosa.
Inhibidores de la absorcin
de glucosa (inhibidores
de la alfa-glucosidasa)
El miglitol y la acarbosa intereren en la digestin
de los carbohidratos de la dieta. Los oligosacridos
y disacridos que se ingieren se digieren hasta ser
glucosa gracias a las enzimas glucosil hidrolasa y
alfa-amilasa. El miglitol y la acarbosa inhiben a la
glucosil hidrolasa en la membrana del intestino
delgado, haciendo que se retrase la absorcin de
glucosa, no que se elimine. La acarbosa, de hecho es
un oligosacrido y tambin se une en forma reversible
a la alfa-amilasa (gura 39:1). El resultado es retraso
en la absorcin de glucosa, lo que hace que despus
de las comidas los niveles de la misma (posprandial)
no tengan un pico inmediato. Esto elimina la
hiperglucemia posprandial. Este mecanismo de accin
es aditivo con los hipoglucemiantes orales y con la
insulina.
Estos frmacos deben tomarse con cada alimento
esto es, tres veces al da para que el metabolismo
de los carbohidratos se pueda modicar. La acarbosa
se metaboliza gracias a las enzimas y bacterias del
intestino. El miglitol se absorbe y se excreta por
los riones, sin metabolizarse. Ninguno de los dos
medicamentos afecta al hgado y ambos pueden
utilizarse en pacientes con insuciencia heptica. Se
puede empezar con 25 mg y las dosis varan entre 25
y 100 mg tres veces al da, para ambos frmacos. Los
ajustes de dosis se deben hacer en intervalos de cuatro
a ocho semanas despus de conrmar, mediante
vigilancia de la glucosa, la efectividad del frmaco
una hora despus del alimento.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos son atulencia,
diarrea y dolor abdominal que se aminoran con
la continuacin del tratamiento. Aun en casos de
sobredosis, slo se han presentado sntomas GI. Los
Los pacientes ancianos son especialmente os Los pacientes ancianos son especialmente
los sensibles a los efectos farmacolgicos de lo sensibles a los efectos farmacolgicos de los
dosis hipoglucemiantes orales, por lo que la do hipoglucemiantes orales, por lo que la dosis
ad de lo debe disminuirse inicialmente a la mitad debe disminuirse inicialmente a la mitad de lo
recomendado para adultos. recomendado para adultos.
476 Captulo 39
pacientes pueden requerir evaluacin peridica de
hemoglobina glucosilada (miglitol) y transaminasas
sricas (acarbosa) porque se han informado
cambios en un pequeo nmero de individuos que
participaron en ensayos clnicos durante el desarrollo
del frmaco.
Si se usan solos, estos frmacos no causan
hipoglucemia. Si se combinan con secretagogos
o insulina, puede presentarse hipoglucemia. Si se
presenta, se puede administrar glucosa al paciente (no
sacarosa), porque los inhibidores de la alfa-glucosidasa
intereren con el metabolismo de la sacarosa.
Las contraindicaciones para el uso de estos
medicamentos son cetoacidosis diabtica, trastornos
intestinales o las enfermedades asociadas con
absorcin deciente e hipersensibilidad al frmaco.
con los frmacos antidiabticos
FRMACOS QUE REFUERZAN A LOS
HIPOGLUCEMIANTES ORALES RAZN
FRMACOS QUE ANTAGONIZAN A LOS
HIPOGLUCEMIANTES ORALES O A LA ACARBOSA RAZN
FRMACOS QUE ANTAGONIZAN A LOS
INHIBIDORES DE ABSORCIN DE CARBOHIDRATOS RAZN
La acarbosa y el miglitol tienen interacciones
limitadas con los productos que afectan la digestin
GI. Si se toman junto con enzimas como la amilasa, la
pancreatina o el carbn, puede inhibirse la capacidad
de que estos frmacos acten sobre los carbohidratos,
y por lo tanto, disminuyen su ecacia.
El antihiperglucmico biguanida
Un frmaco antihiperglucmico evita que los niveles
de glucosa sangunea se eleven demasiado rpido
o demasiado alto despus de las comidas, pero no
necesariamente disminuye la glucosa sangunea.
La metformina es qumicamente una biguanida que
disminuye la glucosa posprandial, pues reduce la
produccin heptica y absorcin intestinal de glucosa.
Tambin parece aumentar la utilizacin de glucosa
por otros tejidos. Sobre todo, contribuye a que exista
un menor incremento de la glucosa posprandial
y una distribucin ms suave a los tejidos. A
diferencia de los secretagogos, la metformina no es
un hipoglucemiante porque no baja los niveles de
glucosa sangunea ni en las personas sanas ni en los
pacientes diabticos. No tiene inuencia directa sobre
la secrecin de insulina.
La dosis habitual es de 500 mg dos veces al da
hasta un mximo de 2 500 mg por da. La metformina
se absorbe en el tracto GI y se excreta sin cambios en
los riones. En los pacientes geritricos que tienen
FIGURA 39:1 Absorcin de la glucosa: sitios de inhibicin
enzimtica reversible
SSacridos SS
sil- GGluc GG
asa hhidro hh
Glucosa
Glucosa
Glucosa
Amilasa
Sitios de
inhibicin
enzimtica
reversible
Carbohidratos
Oligosacridos
Disacridos
478 Captulo 39
disminucin de la funcin renal por la edad tienen
menor depuracin plasmtica de la metformina. Se
recomienda que en este grupo etario no se aumenten
las dosis hasta el mximo porque tendran mayor
concentracin plasmtica.
Efectos adversos
Los efectos GI son diarrea, nuseas, vmito y
atulencia, por lo general tolerables, y se disipan con
el uso continuo del medicamento. Algunas veces, la
reduccin de las dosis mejora los efectos adversos.
Existe un efecto adverso que, aunque es raro, puede
poner en riesgo la vida: la acidosis lctica. El cido
lctico se acumula en la sangre y contribuye a la
disminucin del pH, lo que favorece directamente el
desequilibrio electroltico. Esto puede provocar estrs
respiratorio y cardiovascular. Los pacientes pueden
presentar signos de acidosis lctica aunque no de
cetoacidosis. Por lo general, los sntomas son fatiga,
mialgia y dicultad respiratoria o malestar abdominal,
lo que deben reportar inmediatamente al mdico.
Como los sntomas GI que se presentan al inicio
del tratamiento mejoran con el tiempo y la dosis
permanece estable, se debe considerar como probable
desequilibrio metablico cualquier malestar GI que
Administracin
de medicamentos
Si ocurre un accidente
o complicacin de la diabetes
Administracin de la dosis
ocurra despus. La acidosis lctica es una urgencia
mdica que requiere hospitalizar al paciente para
tratamiento y observacin. Se utiliza hemodilisis
para extraer la metformina del organismo. El riesgo
de acidosis lctica aumenta en la insuciencia renal o
heptica, y con la edad.
Contraindicaciones
La metformina est contraindicada en pacientes
con acidosis metablica, incluyendo la cetoacidosis
diabtica, en pacientes con enfermedad renal o
depuracin anormal de creatinina. Ya que la glucosa
de contraste yodada que se usa para exmenes
radiolgicos puede provocar insuciencia renal aguda,
se debe suspender la metformina al menos 48 horas
antes y despus de estos procedimientos para evitar la
posibilidad de acidosis lctica.
El alcohol potencia la accin de la metformina en el
metabolismo del cido lctico. Se debe recomendar al
paciente que durante su tratamiento con metformina
evite el uso excesivo de alcohol.
El antihiperglucmico
tiazolidinediona
Entre las nuevas clases de frmacos antidiabticos
orales se encuentran los sensibilizadores de
insulina. Troglitazona, pioglitazona y rosiglitazona
aumentan la respuesta de las clulas perifricas a la
insulina, lo que permite que la glucosa se utilice ms
Noticacin al mdico que prescribe
480 Captulo 39
ecientemente. Aunque no estimulan la secrecin
de insulina s disminuyen la resistencia a sta y
aumentan la sensibilidad a la misma en el tejido
graso, el msculo esqueltico y los hepatocitos, ya
que activan receptores intracelulares (receptores
nucleares) que regulan la actividad de la glucosa.
Ambas acciones ocasionan que la glucosa salga de la
circulacin sangunea y se dirija a las clulas blanco.
Esto requiere que est presente la insulina para
que pueda realizar los cambios en la distribucin
de glucosa. Por esta razn, se recomiendan en el
tratamiento de pacientes con diabetes tipo I que
tienen deciencia en la produccin de insulina. Si
se utilizan en diabticos tipo I que reciben insulina,
estos frmacos pueden propiciar hipoglucemia, pues
aumentan la sensibilidad a la insulina.
Estos medicamentos se absorben rpidamente
despus de su ingesta oral y la mayor parte se excreta,
sin modicarse, en las heces. Por lo mismo, la
insuciencia renal no afecta los niveles sanguneos
del frmaco. Los efectos adversos son diarrea y
nuseas.
ste es un nuevo tipo de frmacos que no ha
sido probado en tantos pacientes como otros
medicamentos antidiabticos. La troglitazona se retir
del mercado por dudas sobre su seguridad, debido a
mayor incidencia de insuciencia heptica y muerte
en pacientes que tomaban la medicina. Los otros dos
frmacos en este grupo no se han asociado a riesgos
semejantes y por lo tanto estn disponibles para
el manejo de la diabetes. Con la pioglitazona y la
rosiglitazona ha ocurrido aumento reversible de las
enzimas hepticas, por lo que se recomienda vigilar
los niveles de enzimas hepticas antes de iniciar el
tratamiento y en forma peridica para conrmar que
no ha ocurrido dao heptico. Otros efectos adversos
comunes son la retencin hdrica y la ganancia
ponderal. La retencin hdrica (edema) puede
exacerbar condiciones como la insuciencia cardiaca,
por lo que estos frmacos no son de eleccin en
pacientes con insuciencia cardiaca congestiva. Otros
efectos secundarios son cefalea, fatiga y diarrea.
Todos los frmacos antidiabticos estn indicados
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II, en
combinacin con dieta, secretagogos, o ambos. Este
tipo de medicamentos est aprobado para pacientes
con diabetes tipo II bajo tratamiento con insulina y
en quienes su glucosa tiene control inadecuado.
Revisin del captulo
___ 1. Adormecimiento de las manos o los pies.
___ 2. Un nivel mayor al normal en la glucosa sangunea.
___ 3. Una presentacin en la que hay partculas slidas de
un frmaco que no se disuelve en el lquido.
___ 4. Sed excesiva.
___ 5. Grasa.
___ 6. Produccin excesiva de orina
___ 7. Ingesta excesiva de alimentos.
___ 8. La presencia de glucosa en orina.
1. Cul es la deciencia principal en la diabetes?
2. Cul es la diferencia entre la diabetes tipo I y la tipo II?
3. Cules son los sntomas comunes de la diabetes?
4. Cmo controla la insulina los sntomas de la diabetes?
5. Qu papel desempea el glucagon en la diabetes?
6. Cmo dieren las presentaciones comerciales de insulina?
7. Por qu algunas insulinas tienen una accin ms corta que otras?
8. Por qu las insulinas ocasionalmente producen reacciones alrgicas?
9. En qu dieren los hipoglucemiantes orales de las insulinas comerciales?
a. tejido adiposo
b. glucosuria
c. hiperglucemia
d. neuropata
e. polidipsia
f. polifagia
g. poliuria
h. suspensin
482 Captulo 39
10. Cundo deben utilizarse los hipoglucemiantes orales?
11. Qu factores potencian las acciones hipoglucemiantes de la insulina y los hipoglucemiantes orales?
12. Qu factores antagonizan las acciones de la insulina y los hipoglucemiantes orales?
1. Suponga que trabaja en un hospital preparando medicamentos para inyecciones. Identique el error en el
uso de la insulina para cada una de las siguientes situaciones.
a. Su compaero de trabajo de la guardia previa retir un frasco de insulina del congelador y lo dej en la
mesa para que estuviera lista cuando empezara su turno.
b. Uno de los frascos de insulina lenta en el refrigerador de medicamentos tiene aspecto nebuloso. Usted
piensa que est defectuoso y lo tira.
c. Su primera orden del da pide una mezcla de insulina semilenta y suspensin de insulina isofano y zinc.
Su siguiente orden es de insulina zinc cristalina para inyeccin intravenosa.
2. Suponga que trabaja en una clnica endocrinolgica donde revisa las posibles interacciones farmacolgicas
en los pacientes. Qu problema(s) potencial(es) encuentra en cada uno de los siguientes casos? Debe
aumentarse o disminuirse la dosis de insulina?
a. La paciente A toma anticonceptivos orales y tiene sobrepeso.
b. El paciente B toma acromicina para una infeccin por estreptococo.
c. El paciente C toma Diamox para el glaucoma.
d. El paciente D toma Lopressor para la hipertensin. r
3. La insuciencia renal no es poco comn en los pacientes diabticos conforme la enfermedad progresa. Julia
ha tomado gliburida durante 10 aos. Su diabetes ha estado bastante bien controlada con dieta y con el
medicamento. Recientemente se le diagnostic falla renal moderada secundaria a la diabetes. Esperara que
se requirieran cambios en su medicacin?, por qu?
4. Aldo, un paciente diabtico, ha tomado acarbosa, 75 mg tres veces al da, con los alimentos. Su diabetes ha
estado bien controlada. Hace poco se le diagnostic insuciencia heptica. Esperara que requiera cambios
en su medicacin? Por qu?
5. A los pacientes que toman metformina se les debe avisar que deben evitar la ingesta excesiva de alcohol,
por qu?
Conexin en Internet
Healthnder es un sitio web mantenido por el gobierno de Estados Unidos que provee a los
consumidores y al personal mdico informacin precisa sobre una gran variedad de enfermedades.
A travs de este sitio puede encontrar publicaciones, grupos de ayuda, agencias del gobierno y otras
organizaciones que dan informacin conable al pblico. Entre al sitio seleccionando http:// www.
healthnder.gov. En la pgina principal encontrar un men fcil de entender con los temas. En el
cuadro de bsqueda escriba Diccionario de diabetes. Este sitio se mantiene por el NIDDK. El Diccionario
de diabetes permite seleccionar cualquier letra y le proporciona sntomas, deniciones y condiciones
relevantes para la diabetes. Posteriormente, escriba Pruebas de riesgo para diabetes (Diabetes Risk Test (( ). t
Este programa le pide informacin sobre usted, misma que se computariza en un valor que le indica
su riesgo de desarrollar diabetes. Otras pginas web sobre la educacin para diabetes son: www.niddk.
nih.gov (Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales) y www.diabetes.org
(Asociacin Americana de Diabetes). Estos sitios proporcionan una revisin de la anatoma, siologa
y farmacologa a un nivel fcil de entender y contacta un gran nmero de informacin adicional. El
Centro para Diabetes y Enfermedades Endocrinolgicas del Pncreas presenta informacin mdica
bien ilustrada, dirigida a la educacin de los pacientes y su familia, sobre la diabetes y las hormonas
pancreticas en www.endocrineweb.com. Este sitio agrega pginas cada semana e incluye gran
cantidad de informacin sobre enfermedades endocrinolgicas, problemas hormonales y opciones
teraputicas.
Por ltimo, www.ndarticles.com es un sitio que permite introducir un tema, palabra o frase, como
diabetes tipo 2 o Sensibilizadores a la Insulina, y obtener artculos relevantes de todo el mundo mdico
y fuentes de informacin nuevas para revisin en lnea.
Florence, J.A. 1999. Treatment of type 2 diabetes mellitus. American
Family Physician 59(10):835. (acceso en lnea en www.aafp.org).
Henry, R. R. 1996. Glucosa and insulin resistance in non-insulin
dependent diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine,
124(part 2):97.
Schumann, D. 1990. Postoperative hyperglycemia: Clinical benets
of insulin therapy. Heart Lung 18:165. g
484
40
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
diabetes inspida:
endgeno:
exgeno:
hormona antidiurtica (ADH):
oxitocina:
tero y las glndulas mamarias.
polipptido:
posparto:
presor:
484
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
Hormonas de la hipsis posterior y otros frmacos que afectan al msculo uterino 485
DIABETES INSPIDA
La diabetes inspida se debe a deciencia de ADH. Los
individuos con diabetes inspida excretan grandes
cantidades de orina diluida, y son incapaces de
mantener un equilibrio hdrico.
El tratamiento requiere terapia de reemplazo con
vasopresina de origen animal o sinttica.
Polvos de la hipsis
posterior
Esta preparacin se obtiene de la parte posterior de
las glndulas hiposiarias de animales (bovinos y
porcinos) y contiene ADH y oxitocina. Los polvos se
deben inhalar varias veces al da en dosis que varan
entre 5 y 20 mg. La desventaja principal de esta
presentacin es que causa irritacin nasal y alergias.
Inyeccin de vasopresina
La vasopresina (8-arginina vasopresina) se obtiene de
fuentes animales y contiene ADH y oxitocina con una
proporcin 20:1. La vasopresina sinttica contiene
secuencias vitales de aminocidos que asemejan la
actividad endgena de la hormona. Se inyecta por va
SC o IM en el tratamiento temprano de la diabetes
inspida para estabilizar el equilibrio hdrico del
paciente. La duracin de la accin de la inyeccin de
5 a 10 unidades es de aproximadamente dos a ocho
horas. Se metaboliza y se excreta por el hgado y los
riones, respectivamente.
Lipresina
La lipresina (8-lisina vasopresina) es un compuesto
sinttico que se administra con aerosol nasal. Produce
accin efectiva tipo ADH con poca o ninguna
respuesta vasopresora. El frmaco se administra en
tetania: condicin que provoca contracciones
musculares tnicas intermitentes.
vasopresina: otro nombre para la hormona
antidiurtica, pues en dosis altas la hormona aumenta la
presin sangunea.
486 Captulo 40
uno o dos disparos en una o ambas narinas. La dosis
apropiada para el paciente se logra despus de varios
intentos. Si el paciente requiere ms frmaco, la
estrategia de dosicacin es aumentar la frecuencia
de administracin y no el nmero de disparos. Si
se administran ms de dos disparos en cada narina,
existir exceso del frmaco, el cual se traga y pasa
al tracto GI y se inactiva. Al aumentar la frecuencia
de las dosis se logra ms exposicin del paciente al
medicamento. La duracin de la accin es de unas
tres a ocho horas. La lipresina es ms efectiva en casos
moderados de diabetes inspida.
Acetato de desmopresina
La desmopresina (1-deamino-8-D-arginina-
vasopresina) tambin se relaciona qumicamente
con la vasopresina. Se administra por va intranasal,
por lo general en dos dosis, lo que permite una
distribucin similar a la respuesta diurna normal.
Tiene duracin de accin de 10 a 20 horas, mucho
ms larga que la vasopresina natural. La desmopresina
est aprobada para uso en condiciones diferentes a la
diabetes inspida. Si se administra antes de la hora de
dormir se ha encontrado efectiva en el tratamiento
de la enuresis nocturna. Tambin se usa para
prevenir o aliviar la distensin abdominal asociada a
procedimientos quirrgicos.
Efectos adversos
El efecto secundario ms frecuente de la vasopresina
y de las sustancias relacionadas consiste en nuseas,
clicos GI y diarrea. Tambin se ha informado
de temblor, vrtigo y diaforesis, generalmente
transitorios y casi siempre no graves. Se debe
noticar al mdico si el paciente presenta dicultad
respiratoria, congestin o irritacin nasal. Con
dosis mayores, el efecto vasopresor produce
vasoconstriccin cutnea (palidez) y aumento de la
presin sangunea. Se debe tener precaucin con los
individuos que tienen enfermedad arterial coronaria.
Las preparaciones naturales (de origen animal)
pueden producir reacciones de hipersensibilidad y
alrgicas. Como estas hormonas afectan el equilibrio
hdrico, en algunos pacientes pueden ocurrir
convulsiones. En un paciente con epilepsia se debe
considerar si su uso es necesario.
FRMACOS QUE AFECTAN
EL MSCULO UTERINO
Oxitcicos
Los oxitcicos son frmacos que provocan
contraccin uterina y facilitan el parto. Por lo general,
las diversas preparaciones se clasican de acuerdo con
su uso clnico.
Induccin de parto
Los oxitcicos se utilizan para inducir el parto si
ste no se presenta espontneamente. El principal
problema con su uso es la provocacin de
contracciones uterinas violentas, que deben evitarse
porque ocasionan una expulsin forzada del feto
a travs del conducto de parto an no dilatado. La
oxitocina natural ya no se encuentra disponible; ha
sido reemplazada por oxitocina sinttica. La inyeccin
de oxitocina se administra mediante infusin IV, que
se ajusta cuidadosamente para que el parto siga su
secuencia normal. Los principales efectos adversos
de la oxitocina se deben a administracin excesiva, y
pueden producir tetania uterina o rotura, y por lo
tanto sufrimiento, dao o muerte fetal.
Sangrado posparto
Los oxitcicos se utilizan despus del alumbramiento
de la placenta (posparto) para provocar
contracciones uterinas rmes. De esta manera, los
oxitcicos disminuyen el sangrado uterino y reducen
la posibilidad de hemorragia grave. La solucin de
oxitocina puede usarse como se utilizan los alcaloides
ergotamnicos: ergonovina y metilergonovina. El
inicio de accin de estos frmacos es rpido y pueden
administrarse por va oral o parenteral. Por va IM,
la duracin de la accin es de aproximadamente seis
horas.
Los efectos adversos comunes son nuseas
y vmito. Los ergotamnicos tambin causan
constriccin de los vasos sanguneos, lo que puede
producir grados variables de hipertensin. Esta
respuesta vascular, combinada con la contraccin
del msculo uterino, disminuye el potencial de
hemorragia posparto y previene la atona muscular.
Si se administra en forma excesiva, su efecto presor
puede ser intenso y llegar a restringir el ujo
sanguneo hacia las extremidades (dedos de las manos
y los pies). Este efecto puede provocar anoxia tisular y
gangrena. Los alcaloides ergotamnicos nunca deben
usarse para inducir el parto o abortos.
Abortos teraputicos
La contraccin vigorosa del tero en cualquier
momento durante el embarazo puede dislocar los
tejidos, provocando un aborto. Cuando se requiere
un aborto teraputico se puede administrar oxitocina
durante el primer trimestre y hasta la semana
19 de gestacin. Sin embargo, se necesitan dosis
relativamente altas, y en algunos casos el frmaco
debe administrarse repetidamente hasta que se
completa el aborto.
El frmaco de eleccin para la induccin del aborto
durante el segundo trimestre es la prostaglandina. La
trometamina carboprost es un derivado del dinoprost,
una prostaglandina F
2
que se administra en inyeccin
IM profunda. La dinoprostona, otra prostaglandina,
se administra como supositorio vaginal.
Los efectos adversos de los oxitcicos por lo general
son limitados con los supositorios vaginales o la
aplicacin de gel. Son comunes nuseas, vmito
y diarrea. Otros efectos adversos son la ebre,
el enrojecimiento, la cefalea y el mareo. Se ha
informado contraccin del msculo liso bronquial,
por lo que los frmacos estn contraindicados en
pacientes con asma.
TOCOLTICOS
Rotura prematura de membranas
Muchas mujeres presentan contracciones uterinas
prematuras en etapas tempranas de la gestacin,
que ponen en riesgo el trmino del embarazo. Las
contracciones intensas pueden provocar rotura
prematura de membranas (PROM) y en consecuencia
parto prematuro. No existe un factor especco
responsable de la PROM y por lo tanto tampoco algn
medicamento preventivo. Si las contracciones son
persistentes y fuertes, por lo general se conna a la
madre a la cama. El parto antes de las 30 semanas
de gestacin se asocia a falta de desarrollo de los
rganos y sistemas fetales, en especial de la funcin
respiratoria y neurolgica. Hoy en da, los productos
para prematuros comnmente disponen de unidades
de cuidado intensivo neonatal de alta tecnologa
donde se da apoyo ventilatorio y cardiovascular en
forma continua. Aunque en la actualidad se cuenta
con agentes tensoactivos (surfactantes) que pueden
minimizar o eliminar el tiempo que el producto usa
el ventilador, no existe un sustituto para el efecto
benco de lograr que el feto llegue a trmino dentro
del tero.
Administracin de ritodrina
La ritodrina es un agonista de los receptores beta
selectivos para los receptores beta localizados en el
msculo uterino. La estimulacin de estos receptores
enciende un proceso bioqumico que afecta al calcio
celular e induce la relajacin del msculo liso. Se debe
continuar una infusin IV controlada hasta que las
contracciones se vuelvan menos riesgosas o cesen.
Otros agonistas de los receptores beta (terbutalina
IV u oral) no estn aprobados por la FDA; slo est
aprobada la ritodrina para el manejo del trabajo de
parto pretrmino en Estados Unidos.
La ritodrina no cruza la placenta y se cataloga
como categora B de la FDA para uso durante el
embarazo, lo que signica que no se ha establecido
absolutamente la seguridad de su uso mediante
ensayos clnicos controlados. No obstante, se han
expuesto mujeres embarazadas al frmaco, despus
de las 20 semanas de gestacin y se ha estudiado a
sus nios hasta los dos aos de edad sin encontrar
alguna enfermedad o alteracin del crecimiento o
maduracin (vase cuadro 40:1).
Administracin
de medicamentos
Noticacin al mdico
488 Captulo 40
Efectos adversos
Por su actividad mediada por los receptores beta,
se puede presentar taquicardia fetal, aumento de la
presin sangunea arterial de la madre, e incremento
de la glucosa y los cidos grasos. Por lo general, esto
depende de la dosis y se quita con la suspensin
del medicamento. En adicin a lo anterior pueden
presentarse otros efectos adversos son nuseas,
vmito, cefalea, ansiedad, inquietud y arritmias. La
ritodrina est contraindicada para uso en mujeres con
condiciones previas que puedan exacerbarse por la
estimulacin de los receptores beta.
CUADRO 40:1 Indicaciones y dosis para las hormonas
de la hipfisis posterior y para los frmacos
que modifican las contracciones uterinas
FRMACO INDICACIN DOSIS
Inhibicin de la miccin
Contraccin uterina
Relajacin uterina
Revisin del captulo
1. Explique la diferencia entre endgeno y exgeno.
2. Que es ADH?
3. Dena posparto.
4. Qu es oxitocina?
5. Qu es vasopresina?
1. Cules hormonas son liberadas de la hipsis posterior?
2. Describa las funciones principales de la ADH y la oxitocina.
3. Qu condicin se asocia a la falta de ADH?
4. Mencione algunas de las preparaciones que se utilizan para tratar la diabetes inspida.
5. Mencione los efectos adversos de los frmacos utilizados para tratar la diabetes inspida.
6. Cules son los frmacos de eleccin para inducir el trabajo de parto?
7. Cules son los frmacos de eleccin despus del parto para prevenir un sangrado uterino excesivo?
8. Cul es un ejemplo de un frmaco administrado para inducir un aborto teraputico?
1. Recientemente, el mdico con el que trabaja le diagnostic al Sr. Jimnez diabetes inspida.
a. Describa los signos y sntomas que el Sr. Jimnez present.
b. Qu frmaco se le debe prescribir?
490 Captulo 40
c. Utilice el PDR (Physicians Desk Reference (( ) para aconsejar al Sr. Jimnez acerca de las precauciones y
efectos adversos al tomar este frmaco.
2. La Sra. Prez ha estado en trabajo de parto durante 12 horas. Sus contracciones son frecuentes y regulares
pero no tienen la fuerza suciente para que progrese el proceso de parto y la paciente se encuentra
extremadamente fatigada. Su doctor recomienda oxitocina.
a. Cmo debe administrarse la oxitocina?
b. Qu frmacos debe buscar en el expediente de la Sra. Prez para saber si habr interacciones
farmacolgicas con la oxitocina?
c. Qu signos y sntomas buscara en esta paciente si la vigila para detectar efectos adversos?
d. Qu signos de reacciones adversas buscara en el recin nacido?
3. Lila llama con una pregunta. Hace varias semanas su mdico le prescribi aerosol nasal de liseprina. Las
instrucciones en la etiqueta dicen: Utilice uno a dos disparos en cada narina, tres veces al da. Su mdico
le indic que podra aumentar la dosis cada semana si as lo requera, dependiendo de los sntomas.
Comenz usando slo un disparo en cada narina, despus de una semana aument a dos disparo en cada
narina en la maana y en las noches y slo un disparo en las tardes. Despus de una semana aument a
dos disparos en cada narina en las maanas, las tardes y las noches. Ya ha pasado otra semana y necesita
aumentar la dosis otra vez, pero no recuerda cmo le dijo el mdico que lo hiciera. Quiere saber el modo
adecuado de hacerlo. Debe aumentar en uno o dos disparos cada dosis? Cul es la cantidad mxima de
disparos que debe usar cada vez?
4. La diabetes inspida debe tratarse con DDAVP. Este medicamento tambin est aprobado para otras
indicaciones. Cules son?
5. Una paciente llama. Piensa que puede estar presentando alergia a algn medicamento. Se le prescribi
metilergonovina despus de que tuvo un aborto. Luego de varias dosis, sus dedos de manos y pies
presentan hormigueo como si se fueran a dormir y se sienten fros. Presenta mnimo sangrado y quiere saber
si debe suspender el medicamento y comenzar a tomar Benadryl, pues lo tiene en casa porque tuvo una
reaccin alrgica el ao pasado.
Conexin en Internet
Healthnder es un sitio web mantenido por el gobierno de Estados Unidos para dar a los
consumidores y personal mdico informacin precisa sobre enfermedades como la diabetes inspida.
Vaya a www.healthnder.gov e ingrese a Diabetes Insipidus. El Healthnder presenta el vnculo que
describe los tipos de diabetes inspida, incluyendo la central, nefrognica, dipsognica y gestacional.
Tambin marca la diferencia entre la diabetes inspida y la diabetes mellitus. Este vnculo es apoyado
por los Institutos Nacionales de Salud.
El Centro Mdico Hershey tambin apoya un foro de salud y enfermedad en www.hmc.psu.edu/
healthinfo/no/ nephrogenicdiabetes.htm.
La Fundacin para la Diabetes Nefrgena formada para apoyar la educacin, investigacin y
tratamiento para la diabetes inspida nefrgena se encuentra disponible en www.ndif.org.
En www.medlineplus.gov puede encontrar informacin de frmacos especcos. Por ejemplo,
introduzca Ritodrine o Vasopressin para acceder a informacin, desde enciclopedias mdicas a
publicaciones en induccin del trabajo de parto o enuresis. Una carpeta separada titulada News
presenta los artculos de noticias mundiales relevantes para el tema.
Levy, D.B. 1990. A last resort for postpartum hemorrhage. Emergency
22:16.
Long, P. 1991. Bleeding on the third stage of labor. NAACOGS:
Clinical Issues Perinatology Womens Health Nursing 2:385.
493
9
41
Agentes antibacterianos
42
Frmacos antimicticos y antivirales (SIDA)
43
Frmacos antiprotozoarios
y antihelmnticos
44
Antispticos y desinfectantes
493
494
41
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
amplio espectro:
antibitico:
antimicrobiano:
bacteria:
bactericida:
bacteriosttico:
beta-lactamasas:
cefalosporinasas:
espectro antibacteriano:
gramnegativo:
494
INDICACIONES
AAAAAA
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Agentes antibacterianos 495
MORFOLOGA DE LAS BACTERIAS
Existen miles de tipos de bacterias. Generalmente
se clasican por su forma y conformacin. Las
formas bsicas de las bacterias son esfrica (cocos),
en forma de bastn (bacilos) y en bastones curvos
(espiroquetas). Algunas de las conformaciones
bacterianas son en pares (diplo), cadenas (estrepto) o
grupos (estalo). El cuadro 41:1 ilustra algunas de las
conformaciones bacterianas ms comunes.
Es necesario teir las bacterias para poder
visualizarlas e identicarlas. Una de las tinciones
bacteriolgicas ms importantes es la tincin
de Gram, la cual contiene dos variantes: cristal
violeta (azul) y safranina (rojo). Las bacterias que
slo retienen la tincin azul se clasican como
grampositivas, en tanto que las que slo retienen
la tincin roja son gramnegativas. Es importante
distinguir los microorganismos grampositivos de
los gramnegativos. La respuesta al tratamiento
antibitico vara con el tipo de bacteria implicada. Las
tinciones de Gram ayudan en el diagnstico adecuado
y el tratamiento conveniente para las infecciones
bacterianas.
El procedimiento normal para la identicacin
bacteriana implica la toma de algn material del
rea infectada (frotis farngeo, esputo u orina)
y crecimiento de la bacteria en un medio de
cultivo. Despus de 24 a 48 horas las bacterias
se tien. La identicacin se basa en morfologa
y procedimientos bioqumicos. Se encuentran
disponibles nuevas tcnicas bioqumicas diagnsticas
para la identicacin inmediata de algunos
microorganismos.
Adems de la identicacin, es muy importante
determinar qu frmacos quimioteraputicos sern
ms efectivos contra la bacteria especca que est
causando la infeccin. La identicacin de los
antibiticos que son efectivos contra una bacteria
grampositivo: bacteria que retiene slo la tincin
azul en una tincin de Gram.
patgenos: tipo de bacteria que causa enfermedad.
penicilinasa: enzimas bacterianas que inactivan a los
antibiticos penicilina.
quimioprolaxis: uso de antibiticos para prevenir
la infeccin, por lo general antes de un procedimiento
quirrgico o en pacientes en riesgo de infeccin.
quimioterapia: uso de frmacos para matar o inhibir
el crecimiento de organismos infecciosos o clulas
cancergenas.
resistencia bacteriana: habilidad de algunas
bacterias para resistir las acciones de los antibiticos.
susceptibilidad antibitica: identicacin de
los antibiticos, por cultivo bacteriano y exmenes
de sensibilidad, que sern efectivos contra bacterias
especcas.
tincin de Gram: mtodo de tincin e identicacin
de bacterias utilizando tinciones de cristal violeta (azul) y
safranina (rojo).
496 Captulo 41
especca se conoce como susceptibilidad
antibitica. Dos de los mtodos para determinar
la susceptibilidad antibitica son la prueba de disco
y la dilucin seriada. En cada caso, las bacterias se
cultivan en un medio que contiene varios frmacos
antibacterianos. El frmaco con la mayor sensibilidad
producir la mayor inhibicin del crecimiento
bacteriano. Este mtodo de tamizaje indica qu
medicamento produce los mejores resultados
clnicos para erradicar la infeccin. La identicacin
bacteriana y la determinacin de la susceptibilidad
antibitica se conocen comnmente como prueba de
cultivo y sensibilidad.
QUIMIOTERAPIA
Quimioterapia se reere al uso de frmacos para
matar o inhibir el crecimiento de los organismos
infecciosos o clulas cancerosas. La quimioterapia
est indicada cuando los mecanismos de defensa del
cuerpo son inadecuados para controlar la infeccin.
Los agentes antibacterianos se dividen en dos
grandes grupos: bactericidas y bacteriostticos. Los
frmacos bactericidas son letales; esto es, matan a la
bacteria. Los frmacos bacteriostticos inhiben la
reproduccin (crecimiento de la bacteria). Con su uso,
la eliminacin de las bacterias patgenas depende
de la fagocitosis por los leucocitos y macrfagos del
husped y otras acciones del sistema inmune.
Fuentes de frmacos
antibacterianos
Los frmacos antibacterianos se obtienen de dos
grandes fuentes: de los mismos microorganismos,
y por sntesis qumica. Las bacterias y otros
microorganismos producen de manera natural
sustancias que inhiben el crecimiento de otras
bacterias. En la naturaleza, estas sustancias ayudan
a proteger sitios especcos de las bacterias de otras
sustancias qumicas dainas liberadas a su vez por
otras bacterias. Estas sustancias qumicas que se
obtienen de microorganismos y se utilizan en la
quimioterapia se conocen como antibiticos.
Por ejemplo, el moho Penicillium notatum produce
una sustancia que inhibe el crecimiento de muchas
bacterias patgenas grampositivas. Esta sustancia,
conocida como penicilina, es el compuesto pariente
de muchos de los frmacos antibiticos ms
utilizados. Algunos frmacos antibacterianos, como las
sulfonamidas, se producen por sntesis qumica. Los
frmacos antibacterianos que se obtienen por sntesis
qumica y no por otros microorganismos por lo general
se conocen como frmacos antimicrobianos.
Espectro antibacteriano
Algunos pocos, si es que alguno, de los frmacos
antibacterianos inhiben el crecimiento de todas las
bacterias patgenas. Cada frmaco antibacteriano
es efectivo en general para slo un nmero limitado
CUADRO 41:1 Morfologa bacteriana y algunas
de las conformaciones bacterianas ms comunes
FORMA BACTERIANA CONFORMACIN BACTERIANA CLASIFICACIN
Cocos
Bacilos
Espiroquetas
de bacterias patgenas. Estas bacterias susceptibles
conforman el espectro antibacteriano para un
frmaco particular. Algunos frmacos son efectivos
contra un nmero limitado de bacterias, por
ejemplo, slo para determinadas bacterias
grampositivas o slo para algunas gramnegativas.
Estos frmacos se caracterizan por tener un espectro
antibacteriano limitado. Otros son efectivos contra
un amplio espectro de bacterias grampositivas y
negativas. Estos ltimos se conocen como de amplio
espectro o antibiticos de espectro ampliado.
Resistencia a frmacos
Durante la quimioterapia, un antibitico puede
perder en ocasiones su efectividad. Esto por lo general
ocurre cuando la bacteria pasa por una alteracin
estructural o metablica, o por una mutacin que
le permite sobrevivir a los efectos del antibitico.
La habilidad de la bacteria para resistir las acciones
de los antibiticos se conoce como resistencia
bacteriana. Una causa de resistencia bacteriana
implica la habilidad de la bacteria para alterar la pared
celular externa, con lo que los antibiticos no pueden
penetrar ms a la bacteria. Adems, algunas bacterias
producen enzimas que inactivan a los antibiticos
(vase ms adelante). Cuando la resistencia ocurre,
las bacterias son capaces de sobrevivir y reproducirse
en presencia del frmaco. Un hallazgo comn es que
unas cuantas bacterias resistentes ya se encuentran
presentes en la infeccin. A medida que las bacterias
no resistentes son eliminadas por el antibitico,
las bacterias resistentes se comienzan a multiplicar
rpidamente y son las responsables de la infeccin.
Cuando ocurre resistencia a un frmaco, se debe
sustituir por otro al cual la bacteria sea sensible.
Enzimas beta-lactamasa
bacterianas
Algunas bacterias tienen habilidad para producir
enzimas que inactivan a los antibiticos del tipo
penicilina y cefalosporina. Estas enzimas por lo
general se conocen como beta-lactamasas
(-lactamasas). Las beta-lactamasas que inactivan a
las penicilinas se conocen como penicilinasas. Las
beta-lactamasas que inactivan a las cefalosporinas
se conocen como cefalosporinasas. Tambin se
producen otros tipos de enzimas bacterianas que
pueden inactivar a otros antibiticos.
PENICILINAS
La penicilina es un antibitico que se obtiene de
varias especies del moho Penicillinum. La alteracin
de la estructura bsica y la incorporacin de varias
sales ha resultado en diversas preparaciones de
penicilina. Las diferencias principales entre las
distintas preparaciones implican contrastes en la
estabilidad cida (en el estmago), resistencia a
la destruccin enzimtica por la penicilinasa y el
espectro antibacteriano. Las distintas preparaciones de
penicilina se enlistan en el cuadro 41:2.
Mecanismo de accin
Las penicilinas son bactericidas para bacterias
susceptibles que se encuentran en el proceso de
reproduccin. La penicilina interere con la sntesis
de la pared celular bacteriana. Con una pared
celular defectuosa, la bacteria no puede mantener
la concentracin osmtica necesaria con los uidos
corporales que la rodean. En consecuencia, entra agua
en las clulas bacterianas, se hinchan y se rompen
(lisis).
Espectro antibacteriano
Las penicilinas se dividen en muchos grupos
diferentes de acuerdo con su espectro de actividad.
El sistema de clasicacin actual las divide en cuatro
generaciones.
Penicilinas de primera generacin
Este grupo incluye a la penicilina G y a la penicilina V,
las cuales tienen un espectro antibacteriano estrecho.
Estos frmacos son efectivos contra microorganismos
grampositivos comunes (estreptococos y neumococos)
que con frecuencia son responsables de causar
infecciones de odo y garganta, y microorganismos
que provocan enfermedades venreas comunes como
la gonorrea y la slis. stos no son efectivos contra la
mayor parte de los bacilos gramnegativos (bastones)
u organismos que producen penicilinasa. Estos
frmacos se enumeran en el cuadro 41:2 bajo el rubro
penicilinas de primera generacin.
Otro subgrupo de las penicilinas de primera
generacin es resistente a la penicilinasa y se indica
principalmente para el tratamiento de infecciones de
estalococos (estaf) resistentes. Las infecciones
estaf causadas principalmente por Staphylococcus
aureus producen abscesos y otras infecciones graves
(endocarditis y neumona). Las infecciones estaf son a
menudo difciles de tratar debido a que hay una gran
incidencia de resistencia bacteriana por la produccin
de penicilinasa entre las bacterias estaf. Estos
frmacos aparecen en el cuadro 41:2 como resistentes
a penicilinasa.
Penicilinas de segunda generacin
Las penicilinas de segunda generacin incluyen a
ampicilina, amoxicilina y frmacos similares que
se consideran de espectro amplio y extendido. Los
frmacos de segunda generacin son efectivos contra
los mismos microorganismos que la penicilina
G, adems de numerosos microorganismos
gramnegativos comunes. stos incluyen: Escherichia
coli, Proteus mirabilis y Haemophilus inuenzae,
los cuales son responsables de las infecciones
comunes urinarias, respiratorias y del odo. Todas
498 Captulo 41
las penicilinas de segunda generacin se pueden
administrar por va oral, lo cual es una ventaja
importante en el tratamiento de una variedad de
infecciones grampositivas y gramnegativas comunes.
La amoxicilina es muy utilizada, debido a que se
absorbe bien del tracto GI y produce mayores niveles
del frmaco en el plasma que la ampicilina.
Las penicilinas de segunda generacin no son
efectivas contra los microorganismos productores de
penicilinasa, y en aos recientes mayor nmero y
porcentaje de microorganismos produce penicilinasa,
lo cual inactiva a la molcula de penicilina.
Penicilinas de tercera generacin
Las penicilinas de tercera generacin incluyen a la
carbenicilina y a la ticarcilina, que tienen mayor
espectro que los frmacos de segunda generacin.
La indicacin principal para estas penicilinas es en
el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias
y bacterimicas ms graves, causadas por los
microorganismos gramnegativos Pseudomonas
aeruginosa y Proteus vulgaris. Estas infecciones a
menudo son difciles de tratar y pueden requerir
de la combinacin de tratamiento con antibiticos
aminoglucsidos. El indanil de carbenilina se
administra por va oral y slo se indica para el
tratamiento de infecciones del tracto urinario. La
ticarcilina se aplica por va parenteral (IM, IV) para el
tratamiento de infecciones sistmicas. Estos frmacos
no son resistentes a los microorganismos que
producen penicilinasa.
Penicilinas de cuarta generacin
Estas penicilinas fueron introducidas ms
recientemente y por lo general tienen un espectro
antibacteriano ms amplio que las de tercera
generacin, son ms efectivas (potentes) y se
administran en forma de sales monosdicas. Esta
forma disminuye la cantidad de sodio ingerida en
comparacin con otras penicilinas que son sales
disdicas. Esto ltimo puede ser importante para los
individuos con hipertensin o insuciencia cardiaca
congestiva que por lo general estn con dietas
restringidas en sodio.
CUADRO 41:2 Antibiticos penicilina
FRMACO VA OBSERVACIONES
Primera generacin:
Resistentes a penicilinasa:
Segunda generacin:
Tercera generacin:
Cuarta generacin:
Los frmacos de cuarta generacin se indican
principalmente para infecciones graves causadas por
Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Klebsiella
pneumoniae y Bacteroides fragilis (anaerobio). Estas
infecciones pueden ser difciles de tratar y quiz
requieran tratamiento combinado. Las penicilinas
de cuarta generacin no son resistentes a los
microorganismos productores de penicilinasa y
pueden necesitar la administracin parenteral.
Inhibidores de la beta-lactamasa
Hasta el momento no existe una sola penicilina
que combine todo lo siguiente: puede tomarse
por va oral, tiene espectro de accin amplio y es
resistente a la penicilinasa. Sin embargo, muchos
frmacos conocidos como inhibidores de la beta-
lactamasa pueden ser administrados junto con
varias penicilinas. Estos frmacos inhiben las
enzimas penicilinasas y permiten seguir activo al
frmaco penicilina. Estos inhibidores incluyen
al cido clavulnico, sulbactam y tazobactam. Las
combinaciones entre las penicilinas junto con los
inhibidores se comercializan juntas. La amoxicilina
ms el cido clavulnico se conoce como Augmentin,
la ampicilina se combina con sulbactam en el Unasyn
y la piperacilina se combina con tazobactam en el
Zosyn. Estas combinaciones de antibitico estn
indicadas cuando se sospecha resistencia bacteriana.
Efectos adversos
Como grupo, las penicilinas son relativamente no
txicas. En algunos pacientes pueden ocurrir efectos
adversos menores, como nuseas o exantema. La
diarrea es ms comn con la administracin oral.
Cuando se utilizan en dosis muy altas, las penicilinas
pueden causar alteraciones del sistema nervioso
central (SNC), incluyendo convulsiones.
El efecto adverso ms grave incluye a los individuos
que desarrollan alergia a la penicilina. Como clase de
frmaco, las penicilinas causan la mayor incidencia
de alergia a frmacos. Los sntomas alrgicos comunes
incluyen exantema, ebre y problemas inamatorios.
La reaccin alrgica ms grave consiste en analaxis
o choque analctico. Todos los pacientes deben
ser interrogados acerca de la posibilidad de ser
alrgicos a la penicilina. En casos de sospecha de
alergia, se puede realizar una prueba de sensibilidad
cutnea para determinar si el paciente es alrgico a
la penicilina. Los pacientes alrgicos a una penicilina
son considerados alrgicos a todos los frmacos de la
clase de las penicilinas.
Antibiticos relacionados
con las penicilinas
El imipenem y el aztreonam son dos frmacos
bactericidas que estn estructuralmente relacionados
con las penicilinas y tienen el mismo mecanismo
de accin. El imipenem es efectivo contra bacterias
grampositivas y gramnegativas, incluyendo
las resistentes a las penicilinas. El imipenem se
administra por va parenteral. Los efectos adversos
relacionados con el imipenem son nuseas, vmito,
convulsiones y reacciones alrgicas.
El aztreonam es altamente resistente a la
penicilinasa, y se utiliza sobre todo por va
intravenosa para el tratamiento de infecciones
gramnegativas resistentes. Tambin puede
administrarse a individuos alrgicos a la penicilina.
Los trastornos gastrointestinales y el exantema son los
efectos adversos ms comunes.
CEFALOSPORINAS
Las cefalosporinas son los antibiticos que tienen
estructuras qumicas similares a las de las penicilinas.
Su mecanismo de accin es el mismo que el de las
penicilinas. Las cefalosporinas se consideran frmacos
de amplio espectro. Sus dos principales usos son
como sustitutos de las penicilinas en casos de alergia
o resistencia bacteriana y en el tratamiento de ciertas
infecciones por gramnegativos.
Resistencia bacteriana
a las cefalosporinas
Algunos microorganismos, generalmente
gramnegativos, pueden producir cefalosporinasa.
Las cefalosporinas son inecaces contra los
microorganismos que producen estas enzimas, y
tambin se clasican en cuatro generaciones y se
enlistan en el cuadro 41:3.
Cefalosporinas
de primera generacin
Estos antibiticos son considerados las cefalosporinas
ms antiguas. Todas tienen un espectro antibacteriano
similar, el cual incluye algunos microorganismos
grampositivos y algunos gramnegativos. Son
los frmacos de eleccin para el tratamiento de
infecciones causadas por Klebsiella pneumoniae
gramnegativa. De este grupo, cefazolina est entre los
ms utilizados debido a que produce mayores niveles
plasmticos. Estos frmacos son tiles para la mayor
parte de las infecciones comunes por grampositivos
y gramnegativos que causan infecciones en odo,
garganta y tracto urinario.
Cefalosporinas de segunda
generacin
Estas cefalosporinas tienen mayor espectro que los
frmacos de primera generacin y por lo general
son ms potentes. Estn indicadas cuando los
frmacos de primera generacin son inecaces. La
cefoxitina es en especial til para tratar infecciones
causadas por Bacteroides fragilis y Serratia marcescens.
Estos frmacos tambin son efectivos para tratar
500 Captulo 41
infecciones respiratorias y otras infecciones causadas
por Haemophilus inuenzae y Neisseria gonorrhoeae,
incluyendo microorganismos que producen
penicilinasa y que a menudo son resistentes
a penicilinas.
Cefalosporinas
de tercera generacin
Estos frmacos tienen mayor espectro que los
de segunda generacin. Son antibiticos ms
potentes y tienen mayor tiempo de accin que las
otras cefalosporinas. Las cefalosporinas de tercera
generacin se indican sobre todo para el tratamiento
de infecciones graves por gramnegativos que no son
susceptibles a los frmacos de segunda generacin.
Los frmacos de tercera generacin tambin son ms
liposolubles y cruzan la barrera hematoenceflica ms
fcilmente que otras penicilinas y cefalosporinas. En
consecuencia, se usan a menudo para infecciones
causadas por grampositivos y gramnegativos que
afectan al cerebro (meningitis).
Cefalosporinas
de cuarta generacin
Cefepima ha sido clasicada como el primer frmaco
de la cuarta generacin de cefalosporinas. Tiene un
espectro similar a los de tercera generacin, y su
caracterstica principal es una mayor resistencia a las
enzimas inactivadoras de la -lactamasa. Debe usarse
cuando las generaciones anteriores de cefalosporinas
son inecaces.
Efectos adversos
Las cefalosporinas orales pueden causar trastornos
GI, en especial diarrea y exantema. Las inyecciones
intramusculares por lo general son dolorosas con las
cefalosporinas y pueden provocar inamacin local.
La administracin intravenosa puede causar ebitis
en el sitio de infusin. Las cefalosporinas de primera
generacin pueden ser causa de nefrotoxicidad,
en especial en pacientes con disfuncin renal o en
aquellos que estn deshidratados. En comparacin, las
nuevas cefalosporinas se asocian a menor incidencia
de nefrotoxicidad.
Las cefalosporinas que poseen una cadena lateral
N-metiltiotetrazona (cefamandol, cefoperazona,
cefotetn y otras) pueden bloquear la coagulacin
sangunea, lo que se traduce en problemas de
sangrado. Adems, estos mismos frmacos pueden
ocasionar una reaccin tipo disulram cuando se
combinan con alcohol (vase captulo 12).
Las cefalosporinas producen reacciones alrgicas,
pero la incidencia de alergia con stas es menor que
CUADRO 41:3 Antibiticos cefalosporina
FRMACO VA OBSERVACIONES
Primera generacin:
Segunda generacin:
Tercera generacin:
Cuarta generacin:
con las penicilinas. Algunos individuos son alrgicos
tanto a las penicilinas como a las cefalosporinas.
En general, las cefalosporinas pueden utilizarse
en pacientes alrgicos a las penicilinas. La gua
principal es que las cefalosporinas no se administren
a individuos alrgicos a la penicilina que han
presentado reacciones alrgicas de tipo inmediato a la
penicilina (urticaria, analaxis).
AMINOGLUCSIDOS
Los aminoglucsidos son un grupo de antibiticos
bactericidas cuyo espectro antibacteriano incluye
principalmente bacilos gramnegativos. El
mecanismo de accin de los aminoglucsidos es
que el frmaco pasa hacia la bacteria, ah se une
de manera irreversible a los ribosomas y ocasiona
inhibicin tambin irreversible de la sntesis de
protenas bacterianas. La bacteria ya no puede
producir las enzimas y las protenas necesarias para la
supervivencia y reproduccin.
Farmacocintica
Los aminoglucsidos se absorben mal desde el tracto
GI, por lo que este efecto se utiliza como ventaja
antes de ciruga intestinal. Se administran dosis
grandes por va oral antes de ciruga abdominal
para disminuir el nmero de bacterias intestinales
y esterilizar el intestino. La va de aplicacin
comn para obtener efectos sistmicos es IM o
IV. Estos frmacos son efectivos contra muchos
microorganismos gramnegativos, y en general se
reservan para el tratamiento de infecciones graves
por gramnegativos en pacientes hospitalizados.
Los aminoglucsidos no se metabolizan de manera
signicativa y son excretados casi sin cambios por la
orina. En consecuencia, se obtienen concentraciones
urinarias altas, lo que contribuye a la efectividad de
los aminoglucsidos en el tratamiento de infecciones
resistentes del tracto urinario. Los aminoglucsidos
ms utilizados aparecen en el cuadro 41:4.
Efectos adversos
Cuando se administran por la va oral, los
aminoglucsidos pueden causar nuseas, vmito y
diarrea. Si se administran por va parenteral, los dos
efectos adversos ms notables son nefrotoxicidad
(toxicidad renal) y ototoxicidad. Debido a los niveles
urinarios altos, los aminoglucsidos pueden interferir
con la funcin renal normal. Puede ocurrir aumento
de cilindros, albuminuria (protena en la orina) y
oliguria (disminucin de la excrecin de orina). Los
aminoglucsidos impiden la funcin del nervio
auditivo (par craneal VIII). Los sntomas tempranos
son tinnitus (ruidos agudos en los odos) y deterioro
transitorio de la audicin; esto por lo general se
conoce como ototoxicidad. En algunos casos en los
que los aminoglucsidos se han tomado por periodos
extensos ha ocurrido dao irreversible y prdida
permanente de la audicin.
Precauciones
Embarazo
Los aminoglucsidos han sido designados en la
categora D del embarazo por la FDA y no deben
utilizarse durante el embarazo. Los aminoglucsidos
han demostrado que causan dao fetal; en particular,
prdida de la audicin y sordera.
CUADRO 41:4 Antibiticos aminoglucsidos
FRMACO OBSERVACIONES
502 Captulo 41
Los aminoglucsidos poseen alguna actividad de
bloqueo neuromuscular perifrico. Su administracin
durante la ciruga u otros procedimientos en los
que se utilizan los anestsicos generales u otros
bloqueadores neuromusculares pueden producir
un grado de bloqueo neuromuscular excesivo. El
efecto ms peligroso sera el paro respiratorio debido
a parlisis del diafragma y los otros msculos de la
respiracin.
El efecto ototxico de los aminoglucsidos aumenta
cuando se administran al mismo tiempo otros
frmacos ototxicos (cido etacrnico y furosemida).
La teraputica combinada de las cefalosporinas
con otros frmacos nefrotxicos puede aumentar la
nefrotoxicidad.
TETRACICLINAS
Las tetraciclinas un grupo de antibiticos de amplio
espectro son clnicamente tiles en infecciones
por grampositivos y gramnegativos. La primera
tetraciclina que se desarroll fue la clortetraciclina.
Otros miembros de este grupo producen efectos
similares a los de la clortetraciclina. Las tetraciclinas
bloquean la sntesis proteica bacteriana para producir
un efecto bacteriosttico.
Administracin
En general, las tetraciclinas se administran por va
oral pero, si es necesario, pueden aplicarse por va
IM o IV. Las comidas, en especial las que contienen
calcio (leche) y las sustancias como los anticidos
y suplementos minerales, impiden la absorcin GI
de las tetraciclinas. Debido a que las tetraciclinas se
unen a las molculas de calcio (quelantes) y forman
compuestos insolubles, deben tomarse una hora antes
de las comidas o varias horas despus de stas.
La doxiciclina y la minociclina se absorben de
manera ms completa desde el tracto GI que las otras
tetraciclinas y se ven menos afectadas por el calcio
u otras sustancias que contienen minerales. Las
tetraciclinas aparecen en el cuadro 41:5.
Las tetraciclinas son alternativas ocasionales a las
penicilinas para muchas de las infecciones comunes
por grampositivos y gramnegativos. Sin embargo,
las indicaciones ms importantes son infecciones
causadas por Rickettsiae (ebre de las Montaas
Rocosas, tifus), Mycoplasma pneumoniae, Vibrio
cholerae (clera), Chlamydia trachomatis (uretritis) y
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). Adems,
en ocasiones las tetraciclinas se utilizan para tratar
infecciones respiratorias bajas que a menudo
contribuyen a la bronquitis crnica.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms comunes asociados a
las tetraciclinas son nuseas, vmito y diarrea. La
supresin de las bacterias intestinales normales
puede causar sobrecrecimiento de microorganismos
no susceptibles (superinfeccin), en especial hongos
(Candida albicans). Estas condiciones por lo general
causan diarrea y varios exantemas cutneos. En
algunos individuos, las tetraciclinas tambin originan
fotosensibilidad. Despus de la ingesta de tetraciclinas
y la exposicin a la luz del sol, ocurre una quemadura
solar exagerada. El uso de una tetraciclina caducada
puede producir un tipo particular de reaccin
conocida como sndrome de Fanconi. Los principales
efectos de este sndrome afectan a los riones, donde
lo que se observa de manera ms frecuente es poliuria,
proteinuria y acidosis.
Embarazo
Las tetraciclinas se unen al calcio y por lo tanto no
deben administrarse a nios menores de ocho aos
CUADRO 41:5 Antibiticos tetraciclina
FRMACO DOSIS FRECUENTE EN EL ADULTO
ni a mujeres embarazadas o lactando. Estos frmacos
se depositan en los huesos y dientes en crecimiento,
y producen una decoloracin amarilla y posible
depresin del crecimiento seo. Las tetraciclinas estn
designadas por la FDA como categora D del embarazo
y han mostrado que causan retardo del crecimiento
en relacin con el desarrollo esqueltico del nio.
SULFONAMIDAS
Las sulfonamidas son un grupo de frmacos sintticos
descubierto en 1935 como un producto deshecho de
la industria de la tincin. La primera sulfonamida
fue la sulfanilamida. La alteracin de su estructura
bsica produjo otros muchos compuestos con
actividades similares. Al inicio, las sulfonamidas
eran ecaces contra muchos microorganismos
grampositivos y gramnegativos. Por infortunio,
su uso extendido llev al desarrollo de tolerancia
bacteriana. Despus de la introduccin de las
penicilinas (a principios de los aos 1940), el uso
de las sulfonamidas declin rpidamente. Hoy en
da tienen uso limitado en infecciones selectas.
Algunas de las sulfonamidas se utilizan de manera
tpica, especialmente en casos de quemaduras para
prevenir y tratar la infeccin. Otras sulfonamidas
se administran sobre todo para el tratamiento de
infecciones de los tractos urinario y gastrointestinal.
Mecanismo de accin
Las bacterias tienen un requerimiento esencial
para el cido para-aminobenzoico, el cual se utiliza
en la sntesis del cido flico. Las sulfonamidas
son antagonistas competitivos del cido para-
aminobenzoico. Tambin bloquean la sntesis del
cido flico, lo cual de manera subsecuente inhibe
el crecimiento bacteriano y produce un efecto
bacteriosttico.
Administracin
La va ms comn de administracin es la oral,
aunque puede utilizarse la va parenteral. La va de
eliminacin principal es la renal y las sulfonamidas
tienden a concentrarse en la orina. Las diferentes
sulfonamidas tienen distintos tiempos de accin y
por lo general se clasican como de accin corta,
intermedia y larga. Adems, debido a su escasa
absorcin oral, algunas se utilizan para disminuir las
bacterias intestinales antes de ciruga intestinal. Las
sulfonamidas aparecen en el cuadro 41:6.
Efectos adversos
La administracin oral a menudo causa nuseas,
vmito y diarrea. Uno de los efectos adversos
ms notables es la cristaluria. Ante la presencia
de deshidratacin y orina cida, las sulfonamidas
tienden a cristalizarse en los tbulos renales causando
dao celular, sangre en la orina y disminucin de la
excrecin de orina. Debido a esto, los pacientes deben
recibir una ingesta adecuada de lquidos, y la orina ha
de volverse alcalina si es altamente cida.
Las sulfonamidas tambin pueden producir
reacciones alrgicas, lo cual en general se limita a
la piel y a las membranas mucosas. Las reacciones
CUADRO 41:6 Frmacos antimicrobianos sulfonamidas
FRMACO PRINCIPALES USOS COMENTARIO
504 Captulo 41
ms comunes incluyen exantemas, prurito y
fotosensibilidad. Un tipo de condicin cutnea
muy notable, el sndrome de Stevens-Johnson,
produce una reaccin en la piel que puede ser fatal.
Los pacientes que desarrollan cualquier exantema
despus de la ingesta de sulfonamidas deben recibir
evaluacin mdica.
Con el uso de sulfonamidas pueden ocurrir
trastornos sanguneos, incluyendo anemia,
leucopenia y trombocitopenia. Los pacientes con
deciencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) son particularmente susceptibles de
desarrollar anemia hemoltica.
Las sulfonamidas pueden producir diversas
interacciones farmacolgicas debido a su
capacidad para desplazar otros frmacos de los
sitios inactivos de unin a protenas plasmticas.
Las interacciones farmacolgicas ms frecuentes
incluyen anticoagulantes cumarnicos (aumento del
efecto anticoagulante) y frmacos hipoglucemiantes
orales (hipoglucemia). Los pacientes que reciben
sulfonamidas y cualesquiera de estos medicamentos
deben ser vigilados por tendencias de sangrado o
efectos hipoglucmicos.
Trimetoprim-sulfametoxazol
Esta combinacin, comercializada bajo diversos
nombres, tiene un amplio espectro de acciones
antimicrobianas. Es una combinacin de una de
las sulfonamidas, sulfametoxazol, y el frmaco
trimetoprim. Trimetoprim inhibe a la enzima
dihidrofolato reductasa, la cual impide la sntesis
posterior de cido flico a su forma activada. Juntos,
ambos frmacos producen un efecto sinergista para
inhibir la produccin de cido flico en la bacteria,
que es muy efectivo. La administracin es tanto oral
como parenteral en concentraciones variables.
La combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol
es ecaz contra un amplio espectro de bacterias
grampositivas y gramnegativas. Se usa con
frecuencia como una alternativa a las penicilinas
y las cefalosporinas en infecciones respiratorias,
urinarias, GI y otras de tipo sistmico. Por lo comn
es el frmaco de eleccin para el tratamiento de
infecciones neumnicas por Pneumocystis carinii
e infecciones de odo y senos, y neumnicas causadas
por Haemophilus inuenzae.
Los efectos adversos de trimetoprim por lo general
son similares a los de las sulfonamidas; sin embargo,
trimetoprim por lo general no causa cristaluria.
ANTIBITICOS MACRLIDOS
El trmino macrlido se reere a la estructura qumica
en anillo grande caracterstica de estos antibiticos,
que inhiben la sntesis de protena bacteriana y
son considerados bacteriostticos. Los macrlidos
incluyen a la eritromicina y varios derivados nuevos
que causan menos irritacin gstrica y que tienen
mayor espectro antibacteriano que la eritromicina.
Los nuevos derivados incluyen azitromicina,
claritromicina y diritromicina. El efecto adverso ms
comn de estos frmacos es la irritacin gstrica.
Eritromicina
La eritromicina es un antibitico macrlido
con espectro antibacteriano similar al de la
penicilina G, pero con la inclusin de algunos
otros microorganismos. Los principales usos de la
eritromicina son como sustituto de la penicilina en
el tratamiento de Legionella pneumophila (enfermedad
del legionario), Mycoplasma pneumoniae e infecciones
genitales causadas por Chlamydia trachomatis. La dosis
usual oral es de 250 a 500 mg, 2 a 4 veces al da. Las
molestias gastrointestinales, como nuseas, vmito,
diarrea y eritemas menores de la piel, son los efectos
adversos comunes asociados a la eritromicina y otros
frmacos macrlidos.
Azitromicina
La azitromicina se administra por va oral, su larga
vida media de 65 a 70 horas y permite aplicar la dosis
una vez al da. El frmaco se elimina sobre todo en
un estado no metabolizado por la va biliar-intestinal.
La azitromicina tiene mayor actividad contra
gramnegativos y anaerobios que la eritromicina.
Es en particular til en infecciones de odo y vas
respiratorias causadas por Haemophilus inuenzae.
Claritromicina
La claritromicina se absorbe bien despus de ser
administrada por va oral. El frmaco forma un
metabolito activo durante el metabolismo heptico
de primer paso. La claritromicina tiene el mismo
espectro antibacteriano que la eritromicina, pero es
ms potente. Sus principales usos son las infecciones
causadas por Haemophilus inuenzae, Legionella
pneumophila, Chlamydia trachomatis y Borrelia
burgdorferi (enfermedad de Lyme).
Diritromicina
La diritromicina es un profrmaco que rpidamente es
convertido en un metabolito activo, responsable del
efecto antibacteriano. La absorcin oral aumenta con
la comida y se recomienda su administracin con
los alimentos. Las principales indicaciones para la
diritromicina son las infecciones estaloccicas y
estreptoccicas e infecciones por gramnegativos
causadas por Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila y Moraxella catarrhalis.
ANTIMICROBIANOS
FLUOROQUINOLONAS
Las uoroquinolonas son agentes antimicrobianos
sintticos que tienen un amplio espectro de
actividad antibacteriana, especialmente contra
microorganismos gramnegativos. Una de sus
ventajas sobre algunos de los otros antibiticos de
amplio espectro es que se absorben bien despus de
administracin oral. El prototipo de esta clase de
frmacos es la ciprooxacina. Otras uoroquinolonas
aparecen en el cuadro 41:7.
Ciprooxacina
El mecanismo de accin de la ciprooxacina y las
otras uoroquinolonas es que inhiben una enzima, la
girasa del cido desoxirribonucleico (DNA), la cual es
esencial para la funcin del DNA y la replicacin de la
bacteria. Estos frmacos son bactericidas contra una
gran variedad de microorganismos grampositivos y
gramnegativos.
La ciprooxacina se utiliza en el tratamiento
de una gran variedad de infecciones urinarias, GI,
respiratorias, seas, y de articulaciones y tejidos
blandos; en especial las resistentes a otros frmacos
antibacterianos.
Las reacciones adversas ms comunes incluyen
dolor de cabeza, mareo, molestias GI y exantema.
Algunos exantemas se relacionan con reacciones
de fotosensibilidad. Las uoroquinolonas no se
recomiendan en nios y mujeres embarazadas. Hay
pruebas de defectos en los cartlagos en estudios
en animales, y artralgias e inamacin de las
articulaciones en humanos.
FRMACOS ANTIMICROBIANOS
DIVERSOS
Cloranfenicol
El cloranfenicol es un antibitico de amplio espectro
que se reserva para infecciones graves y que ponen en
riesgo la vida. Dos de sus principales indicaciones son
el tratamiento de la ebre tifoidea y ciertos tipos de
meningitis. Su mecanismo de accin es que inhibe la
sntesis de protenas bacterianas, lo cual produce un
efecto bacteriosttico. La absorcin del cloranfenicol
desde el tracto GI es excelente. La dosis oral es 200
a 500 mg cada seis horas. El cloranfenicol tambin
se utiliza de manera tpica en el tratamiento de
infecciones oculares.
Los efectos adversos comunes por lo general consisten
en nuseas, vmito y diarrea. El cloranfenicol es
un frmaco potencialmente muy txico. Uno de
los efectos ms graves es la depresin de la mdula
sea, lo cual produce anemia u otros trastornos
sanguneos. En la mayor parte de los casos, los efectos
son reversibles. Sin embargo, en algunos pacientes son
irreversibles y pueden incluir anemia aplsica. Se
debe efectuar cuenta frecuente de clulas sanguneas
CUADRO 41:7 Antimicrobianos fluoroquinolonas
FRMACO PRINCIPALES USOS
506 Captulo 41
mientras los pacientes estn recibiendo cloranfenicol.
Igual que con todos los antibiticos de amplio
espectro, la supresin de las bacterias intestinales
normales puede resultar en superinfecciones.
El cloranfenicol no debe administrarse a lactantes
menores de dos semanas. El hgado de los bebs
es incapaz de metabolizar el cloranfenicol, y la
acumulacin da lugar a niveles sanguneos txicos,
lo que resulta en una condicin conocida como
el sndrome del nio gris, que se caracteriza por
distensin abdominal, colapso circulatorio e
insuciencia respiratoria.
Clindamicina
La clindamicina es un antibitico bacteriosttico
que inhibe la sntesis de protenas bacterianas.
El frmaco es ecaz contra la mayor parte de
los microorganismos grampositivos comunes, y
en especial contra los anaerobios, lo cual es su
mayor indicacin. La mayor parte de los efectos
adversos afectan al tracto GI, por lo general
diarrea. En ocasiones, la clindamicina permite el
sobrecrecimiento de otro microorganismo intestinal,
Clostridium difcile. ste puede causar una condicin
conocida como colitis seudomembranosa, la cual
provoca diarrea intensa, dolores abdominales y si no
se trata puede ser fatal.
Vancomicina
La vancomicina es un antibitico bactericida que
interere con la sntesis de la pared celular. El frmaco
se utiliza principalmente para tratar infecciones
estaloccicas resistentes y colitis seudomembranosa
causada por Clostridium difcile. La vancomicina
puede producir algunos efectos adversos graves,
que incluyen ototoxicidad (sordera), nefrotoxicidad
(rin) y enrojecimiento del cuello y el tronco
causados por liberacin de histamina. Esta condicin
se conoce como sndrome del hombre rojo y ocurre
cuando la administracin parenteral es demasiado
rpida.
Tratamiento de las infecciones
resistentes a vancomicina
En los ltimos aos ha habido aumento del nmero
de bacterias grampositivas que son resistentes a la
vancomicina, en especial estalococo y enterococo.
Se han descubierto muchos nuevos frmacos
antiinfecciosos que ahora se encuentran disponibles
para el tratamiento de infecciones causadas por estas
bacterias.
La quinupristina-dalfopristina es una combinacin
de dos frmacos. Debe administrarse por va
parenteral y es un bactericida de accin rpida para
la mayor parte de los microorganismos grampositivos
resistentes. El frmaco causa dolor en el sitio de
infusin y un sndrome de artralgia-mialgia.
Linezolida es ecaz contra muchas bacterias
grampositivas y gramnegativas. El frmaco se
administra por va parenteral y es bacteriosttico
para la mayora de las bacterias. Est indicado para
el tratamiento de infecciones causadas por
microorganismos resistentes a vancomicina.
Los efectos adversos incluyen trastornos
gastrointestinales, dolor de cabeza y disminucin de
las plaquetas y clulas rojas sanguneas.
FRMACOS UTILIZADOS
PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una infeccin causada por
Mycobacterium tuberculosis. Generalmente afecta al
pulmn, pero puede diseminarse a otros rganos del
cuerpo, incluyendo el cerebro. El microorganismo
infectante puede permanecer inactivo dentro
del cuerpo, slo para emerger y causar infeccin
aos despus. Con frecuencia, la reemergencia
del microorganismo ocurre cuando disminuye
la resistencia a la infeccin. La infeccin con el
virus de la inmunodeciencia humana (sndrome
de inmunodeciencia adquirida [SIDA]) ha sido
uno de los factores que contribuy al aumento
de incidencia de la tuberculosis en aos recientes.
Uno de los mayores problemas en el tratamiento
de la tuberculosis es la resistencia bacteriana a
la teraputica farmacolgica; sta por lo general
comprende la administracin de tres o cuatro
frmacos diferentes por periodos prolongados, a
menudo un ao o ms. Los frmacos ms importantes
para tratar la tuberculosis son isoniacida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida y estreptomicina. La
estreptomicina es uno de los aminoglucsidos; en
ocasiones se utiliza en la teraputica inicial en las
primeras semanas. La mayor desventaja es que se
requiere la administracin parenteral.
Isoniacida
La isoniacida es un frmaco sinttico bactericida
para los microorganismos reproductores. Inhibe la
produccin de cido miclico, el cual es esencial
para la sntesis de la pared bacteriana. La isoniacida
es bien absorbida por va oral y se metaboliza por
acetilacin. Esta reaccin es altamente variable entre
los individuos; algunos son acetiladores rpidos,
en tanto que otros son acetiladores lentos. Los
acetiladores lentos por lo general experimentan
mejores resultados antibacterianos, pero tambin ms
efectos adversos.
Los dos efectos adversos de la isoniacida son la
neuritis perifrica y la hepatitis. La neuritis perifrica
de ordinario se puede prevenir tomando suplemento
de piridoxina (vitamina B
6
). La hepatitis es ms
comn en individuos alrededor de 35 aos de edad
y en aquellos que beben alcohol regularmente. Otro
efecto adverso incluye ebre, exantema y alteraciones
del sistema nervioso central.
Rifampicina
La rifampicina es un antibitico que tiene mayor
espectro antibacteriano que la isoniacida. El
frmaco inhibe una enzima bacteriana requerida
para la sntesis de cido ribonucleico (RNA). La
rifampicina se administra por va oral, pasa por
el ciclo enteroheptico e induce a las enzimas
metabolizadoras de frmacos. Esto lleva a una
disminucin del tiempo de accin de sta y de otros
frmacos y puede requerir aumento de la dosis del
medicamento.
Los efectos adversos incluyen alteraciones GI,
hepatotoxicidad, exantema y dolor de cabeza. Un
sndrome tipo gripe, generalmente fatiga y dolor
muscular, puede ocurrir cuando el frmaco no se
toma de manera regular. La rifampicina tambin
tie la orina, las lgrimas (lentes de contacto) y otros
uidos corporales de color naranja-rojo.
Etambutol
El etambutol es un compuesto sinttico que produce
un efecto bacteriosttico. Se cree que el frmaco
inhibe la incorporacin de cido miclico a la pared
celular bacteriana. El etambutol por lo general slo se
usa en combinacin con otros frmacos. Por lo regular
es bien tolerado; ebre, exantema y alteraciones
gastrointestinales son efectos adversos comunes. La
preocupacin ms notable es la prdida de agudeza
visual debido a neuritis ptica. Se recomienda que los
exmenes visuales se realicen antes del tratamiento
y durante el mismo para prevenir cualquier prdida
permanente de la visin.
Pirazinamida
La pirazinamida es un derivado de la nicotinamida.
Sus efectos bactericidas aumentan con las condiciones
cidas. El frmaco se utiliza principalmente en el
tratamiento inicial durante los primeros meses. Su
mecanismo de accin no est bien comprendido.
El efecto adverso ms notable es el desarrollo
de hepatotoxicidad. Adems, algunos pacientes
desarrollan hiperuricemia y sntomas de gota.
QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprolaxis se reere al uso de antibiticos
antes de que ocurra la infeccin bacteriana para
prevenir la infeccin. La quimioprolaxis est
indicada antes de ciertas cirugas que llevan alto riesgo
de infeccin, como ciruga abdominal, en especial
despus de una herida por arma de fuego, donde los
intestinos pueden haber sufrido rotura. Adems, los
individuos que son susceptibles a ciertas infecciones
que pueden poner en riesgo la vida a menudo toman
antibiticos con frecuencia y regularmente para
prevenir la infeccin. Los pacientes que han tenido
ebre reumtica, sustitucin de una vlvula cardiaca,
sustitucin de rodilla o cadera y otras condiciones
particularmente susceptibles a infecciones que pueden
causar endocarditis y dao a una vlvula cardiaca.
Ellos deben recibir quimioprolaxis antes de ser
sometidos a procedimientos dentales, respiratorios,
urinarios u otros mtodos mdicos invasivos.
Adems, a quienes han sido expuestos a pacientes
con tuberculosis, meningitis y otras infecciones
contagiosas se les aplica a menudo quimioprolaxis
para prevenir la infeccin. La seleccin y el momento
de la administracin de antibiticos dependen
del tipo de infeccin que se est anticipando, las
caractersticas del paciente y otras consideraciones
relacionadas con la situacin clnica especca.
508 Captulo 41
Revisin del captulo
1. Diferencie entre los trminos bactericida y bacteriosttico.
2. Dena los trminos espectro antibacteriano y frmacos de amplio espectro.
3. Dena los trminos tincin de Gram, grampositivo y gramnegativo.
4. Cul es la diferencia entre bacteria no patgena y bacteria patgena?
1. Cules son las mayores fuentes de frmacos antibacterianos?
2. Por qu son importantes las tinciones de Gram?
3. Explique el mecanismo de accin de los antibiticos penicilina y cefalosporina.
4. Cules son las ventajas principales de las penicilinas de tercera y cuarta generacin? Y de la tercera
generacin de cefalosporinas?
5. Cules son los principales usos, efectos adversos e interacciones farmacolgicas asociados a los
aminoglucsidos?
6. Explique cmo las sulfonamidas producen su efecto antibacteriano. Qu ventajas ofrece trimetoprim-
sulfametoxazol?
7. Explique los mecanismos de accin de las tetraciclinas, cloranfenicol y las uoroquinolonas.
8. Cules son las contraindicaciones para el uso de tetraciclinas? Cloranfenicol?
9. Mencione algunos frmacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis (TB).
10. Explique los mecanismos de accin de isoniacida y rifampicina. Cules son las mayores toxicidades de estos
frmacos?
1. La Sra. Rionda es una mujer mayor que viene de un asilo y ha ingresado en el hospital con diagnstico de
sepsis secundaria a infeccin del tracto urinario (UTI). Ha estado recibiendo piperacilina por 24 horas y su
tabla de temperatura muestra tendencia a la baja. El laboratorio le llama, y con los resultados iniciales del
cultivo sanguneo le dice que se han desarrollado bastones gramnegativos en dos de tres tubos de cultivo.
Necesita llamar al mdico que atiende a la paciente para un cambio del antibitico? Por qu s o por qu
no?
2. El Sr. Pozos ingresa al hospital con diagnstico emprico de neumona. El mdico de la sala de urgencias
prescribe eritromicina IV cada seis horas. En la historia de admisin del paciente, ste asegura que es alrgico
a la penicilina. Es necesario llamar al mdico que lo atiende para cambiar el antibitico debido a la alergia a
la penicilina? Por qu s o por qu no?
3. El Sr. Prez ha sido diagnosticado con infeccin respiratoria causada por Pseudomonas aeruginosa. Qu
penicilina sera la teraputica adecuada? Cmo se administra este frmaco?
4. Juan es un estudiante universitario de 22 aos de edad que est tomando una de las cefalosporinas para una
infeccin de garganta. Anoche en una esta de su vecindario se puso violentamente enfermo despus de
unas cuantas cervezas. Qu sucedi?
5. La Sra. Snchez es una mujer de 45 aos que est en un esquema de cuatro frmacos para su tuberculosis.
En su revisin reciente las enzimas hepticas estaban aumentadas y haba signos de ictericia. Qu frmaco
antituberculoso podra estar causando esta condicin? Qu otros factores pueden hacerla ms susceptible a
esta toxicidad?
6. A la Sra. Urbina se le prescribi clindamicina para una infeccin de garganta menor por grampositivos.
Despus de tres das experiment diarrea intensa y deshidratacin. Al da siguiente tuvo un colapso y fue
trasladada al hospital. El diagnstico fue colitis seudomembranosa. Puede explicar cmo pas esto? Qu
tratamiento est indicado para tratar esta condicin?
510 Captulo 41
Conexin en Internet
Visite el sitio de la red MedicineNet http://www.medicinenet.com y pulse en el ttulo Diseases and
Treatments. Resalte la primera letra de los siguientes temas para adquirir un conocimiento adicional
e informacin clnica en estos artculos relacionados con antibiticos: Diarrhea, Antibiotic Induced,
Gonorrhea, Infection, Urinary, Pneumonia, Pseudomembranous Colitis. Incorpore esta informacin con el
uso de antibiticos presentado en este captulo. Tal vez usted y algunos de sus compaeros de clase
pudieran escoger cada uno un tema y dar una breve presentacin a la clase.
Aminoglycosides: Is once a day good enough? 1997. Emergency
Medicine 29 (2):83.
Azithromycin versus doxycycline for Chlamydia. 1996. Emergency
Medicine 28 (9):100.
Double trouble from the deer tick. 1997. Emergency Medicine 29 (3):44. e
McNeil, S. A., Mody, L., and Bradley, S. F. 2002. Infectious disease:
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Geriatrics 57 (6):16.
ODonnell, J. A. and Hofman, M. T. 2002. Infectious disease: urinary
tract infection. Geriatrics 57 (5):45.
Sheff, B. 2001. Taking aim at antibiotic-resistant bacteria. Nursing
2001 31 (11):62.
Tjaden, J. A., Lazarus, A. A., and Martin, G. J. 2002. Bacteria as agents
of warfare. Postgraduate Medicine 112 (2):57.
7. Una mujer acude a la farmacia y presenta una prescripcin de cefradina, 500 mg cuatro veces al da durante
10 das. En el interrogatorio, ella asegura que tuvo una intensa reaccin alrgica a la penicilina: inamacin
de la garganta y mucha dicultad para respirar. Esperara que el farmacutico llamara al mdico para
cambiar el antibitico? Por qu s o por qu no?
8. Un varn recibe una prescripcin por Bactrim DS 1 bid por cinco das. El paciente le haba comentado que
era alrgico a la sulfasalacina. Le pedira que esperara hasta consultar con el mdico acerca de su alergia?
Por qu s o por qu no?
9. Una mujer acaba de recibir azitromicina, 250 mg por dos das y despus una cuatro veces al da por cuatro
das. Mientras usted platica con la paciente, ella le comenta que es alrgica a la eritromicina. Cuando
anteriormente la haba tomado desarroll clicos estomacales, nuseas y vomit en algunas ocasiones.
Contactara al mdico para cambiar la medicacin? Por qu s o por qu no?
42
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
algodoncillo:
candidiasis:
dermatoftica:
fungicida:
HIV:
inmunidad:
inmunidad adquirida:
inmunosuprimido:
micosis:
511
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
512 Captulo 42
FRMACOS ANTIMICTICOS
Mucos frmacos se encuentran disponibles para
el tratamiento de infecciones micticas. La va de
administracin, dosis y usos aceptados para algunos
frmacos antimicticos se presentan en el cuadro
42:2. Los frmacos antimicticos producen un
espectro de actividad y sitio de accin selectivos.
Como regla, estos medicamentos no tienen
actividad antibacteriana y slo afectan ciertos
hongos patgenos. Por ejemplo, la anfotericina B
es el medicamento de eleccin en el tratamiento
de infecciones micticas sistmicas. Sin embargo,
la anfotericina B y la nistatina tambin son tiles
en el tratamiento de la candidiasis (una infeccin
causada por Candida) cuando se utiliza de manera
tpica. Los agentes antimicticos tpicos, utilizados
principalmente para el tratamiento de infecciones
dermatofticas, tambin pueden usarse para el
tratamiento de candidiasis cutnea o vaginal
(nitrato de miconazol, ciclopirox olamina, violeta de
genciana).
Por otro lado, la griseofulvina es principalmente
efectiva contra las infecciones micticas de tejidos
queratinizados (pelo, piel o uas) y no tiene
movimiento antignico y cambio
antignico: habilidad de los virus para cambiar la
composicin o estructura de sus protenas de supercie
(envoltura viral), que son las responsables de producir la
enfermedad (patogenicidad).
nuclesido: molcula que contiene bases pricas o
pirimdicas en combinacin con un azcar.
organismo oportunista: microorganismo capaz
de causar enfermedad slo cuando la resistencia
(inmunocompetencia) del husped est alterada.
porria (aguda): enfermedad asociada a produccin
heptica excesiva de cido delta-aminolevulnico, y
caracterizada por hipertensin intermitente, clicos
abdominales y psicosis.
queratinizado: compuesto de sustancia proteica que
se encuentra sobre todo en el pelo y las uas.
sndrome de inmunodeciencia adquirida
(SIDA): enfermedad inducida por virus, caracterizada
por infecciones oportunistas mltiples como resultado
de la deplecin de linfocitos implicados en el proceso
inmune mediado por clulas.
sndrome de Reye: enfermedad potencialmente
fatal, caracterizada por vmito, crecimiento del hgado,
convulsiones, y coma en nios y adolescentes; asociada
al uso de salicilatos en el manejo de la inuenza,
generalmente tipo B o varicela.
Frmacos antimicticos y antivirales (SIDA) 513
accin antimictica contra Candida. Muchos de los
agentes utilizados en las infecciones dermatofticas
(tolnaftato, haloprogina, cido undecilnico) no
sirven para el tratamiento de otras infecciones
micticas, particularmente las infecciones sistmicas.
Los medios pueden variar, de acuerdo con la
naturaleza crnica de la infeccin. Las infecciones
superciales agudas pueden requerir una a dos
semanas de tratamiento, en tanto que las infecciones
crnicas recurrentes, en especial las del lecho
ungueal, pueden necesitar hasta seis meses de dosis
farmacolgica.
Adems de la anfotericina B, los recursos para
combatir infecciones micticas sistmicas graves
incluyen ucitosina y los frmacos imidazoles/
triazoles uconazol, ketoconazol, miconazol IV e
itraconazol. La dosis de miconazol vara, de acuerdo
con los microorganismos que van a ser tratados, entre
200 y 3 600 mg diarios, divididos en tres infusiones.
Esta dosis debe continuar una a 20 semanas para
prevenir una recada o reinfeccin. En el cuadro 42:2
se presentan las dosis recomendadas y los esquemas
a seguir para los frmacos antimicticos. En el
manejo de las infecciones micticas en pacientes
inmunosuprimidos, donde la resistencia a la infeccin
es baja y la recurrencia es inevitable, el tratamiento
se debe continuar de manera indenida. La eleccin
del frmaco adecuado para disminuir o eliminar la
infeccin depender, entre otras caractersticas, de
la excelente actividad contra los hongos patgenos.
Por ejemplo, el ketoconazol es valioso debido a
que puede eliminar infecciones que no responden
a otros agentes antimicticos; sin embargo, no
puede utilizarse para el tratamiento de la meningitis
mictica, ya que no penetra al lquido cefalorraqudeo
para llegar a las meninges.
Los medicamentos efectivos contra las infecciones son
aprobados para su uso en pacientes con infecciones
micticas graves que son resistentes al tratamiento,
crnico en recurrencia, que ponen en riesgo la vida,
o ambos hechos. La anfotericina B est indicada para
su uso en infecciones micticas invasivas, incluyendo
Aspergillus, Candida, Criptococcus, Histoplasmosis y
Blastomycosis. Las infecciones invasivas se maniestan
CUADRO 42:1 Infecciones micticas humanas
TIPO SITIO EJEMPLO MEDICAMENTO DE ELECCIN
cados Los corticosteroides solos estn contraindica os Los corticosteroides solos estn contraindicados
a para el tratamiento de la queratitis aguda para el tratamiento de la queratitis aguda
ular), supercial por herpes simple (herpes ocu supercial por herpes simple (herpes ocular),
a infeccin debido a su potencial para exacerbar la debido a su potencial para exacerbar la infeccin
bos. y producir catarata, glaucoma, o ambo y producir catarata, glaucoma, o ambos.
CUADRO 42:2 Medicamentos efectivos en el tratamiento
de infecciones micticas
MEDICAMENTO USO* DOSIS EN EL ADULTO
de infecciones micticas (continuacin)
MEDICAMENTO USO* DOSIS EN EL ADULTO
516 Captulo 42
clnicamente como septicemia, endocarditis e
infecciones pulmonares y del tracto urinario. Los
pacientes inmunocomprometidos pueden tener
infecciones particularmente difciles de eliminar en
cualquier rgano o cavidad. Los agentes utilizados
en el tratamiento de infecciones urinarias graves,
como el miconazol IV, pueden requerir teraputica
concomitante para lograr una mejora clnica.
La aplicacin tpica, intravaginal, o ambas, de los
medicamentos antimicticos se indica para uso en
infecciones micticas superciales de cuero cabelludo,
piel, uas y membranas mucosas. Aunque son
efectivos, los medicamentos como la anfotericina B
no se recomiendan para uso en condiciones en las
que resulta suciente la aplicacin tpica. El riesgo de
efectos adversos no garantiza el uso de tales agentes
en lesiones micticas signicativas, pero menos
graves.
Mecanismo de accin
Los medicamentos tiles en el tratamiento de
infecciones micticas sistmicas y la candidiasis
se conocen como fungicidas (capaces de matar
hongos). Los agentes (anfotericina B, ketoconazol,
miconazol, itraconazol y nistatina) se unen a las
membranas de los hongos y producen un cambio
en la permeabilidad de la clula. Se cree que los
medicamentos azoles intereren en la sntesis
de ergosterol, que es una sustancia esencial para la
integridad de la membrana celular del hongo. Como
resultado, los nutrientes esenciales y las sustancias
inorgnicas (iones) se salen de la clula, causando
la destruccin celular. Se cree que un medicamento
como la ucitosina, que es 5-uorocitosina, previene
la multiplicacin mictica al deteriorar la sntesis
de DNA en las clulas micticas; sin embargo, el
mecanismo de accin no se conoce del todo.
Por lo general, las infecciones dermatofticas se
asocian a la protena queratina. Un medicamento
como la griseofulvina se une a la queratina y previene
que el hongo invada el tejido. La griseofulvina se
une a la queratina durante meses. A medida que
la queratina infectada por el hongo se elimina,
sta es reemplazada por un tejido normal no
afectado. La griseofulvina tambin se une a los
constituyentes lpidos del hongo creciente activo,
e inhibe la mitosis celular. Sin embargo, el efecto
directo de la griseofulvina en las clulas micticas
permanece sin que an se sepa por qu. Aun cuando
la griseofulvina es un micosttico, la mayor parte de
los otros medicamentos utilizados en las infecciones
dermatofticas son fungicidas.
Farmacocintica
Administracin oral
La nistatina presenta poca o nula absorcin despus
de que es administrada por va oral. El medicamento
no metabolizado se excreta en las heces. Esta
limitacin en el sitio de accin efectivo tiene
ventajas en dos formas: 1) para el tratamiento de
candidiasis intestinal, y 2) en el tratamiento de la
mujer embarazada, debido a que el medicamento no
afecta a los tejidos del feto. Junto con los derivados
de imidazol y triazol, utilizados para infecciones
importantes, la absorcin de ketoconazol depende
de la acidez del estmago para que se disuelva la
tableta. Cualquier cosa que aumente el pH gstrico,
como la comida o los anticidos, alterar la absorcin
del ketoconazol. Una vez absorbido, se une de
manera importante (99%) a la protena plasmtica,
se metaboliza en el hgado y se excreta en la orina.
Este medicamento ha probado ser til en pacientes
con disfuncin renal, debido a que no es necesario un
ajuste especial de la dosis.
Por otro lado, la administracin del medicamento
junto con la comida aumenta la absorcin de la
griseofulvina. Esto ltimo se relaciona directamente
con el contenido de grasa en la comida, ya que la
griseofulvina es ms soluble en grasa que en agua.
Dado que los patrones de absorcin pueden ser
muy variables, las formulaciones disponibles de
griseofulvina han sido diseadas para mejorar la
eciencia de la supercie de contacto y absorcin
del estmago. La ultramicropresentacin permite
que ms partculas estn en contacto con la
supercie de absorcin que la formulacin de
micropresentacin convencional. Aunque esto
signique que con la ultramicropresentacin se tome
menos medicamento en cada dosis, en comparacin
con la formulacin de micropresentacin, no hay
diferencias en los benecios clnicos derivados de
cada formulacin.
La ucitosina se absorbe bien despus de
administracin oral, no se une a las protenas
plasmticas y se excreta sin ser metabolizada en
la orina. Debido a su alta disponibilidad, este
medicamento puede entrar al lquido cefalorraqudeo
(LCR), lo cual puede ser una ventaja en el tratamiento
del paciente. Junto con los medicamentos azoles,
el ketoconazol y el itraconazol se unen altamente
a las protenas plasmticas (98%) y se metabolizan
en el hgado. Estos medicamentos no se distribuyen
por el sistema nervioso central (SNC); sin embargo,
se logran concentraciones signicativas en tejidos
grasos. El uconazol muestra absorcin excelente
y entra a una variedad de tejidos, incluyendo el
LCR. La mayor parte se excreta por el rin sin ser
metabolizado.
Administracin parenteral
Aunque la anfotericina B se une a las protenas
plasmticas (95%), penetra a los tejidos inamados
para afectar la colonizacin mictica. Finalmente es
excretada sin cambios en la orina. La anfotericina B
est disponible en un sistema de entrega liposmica
parenteral especial. Esta formulacin prolonga
la retencin del medicamento a travs de las
caractersticas liposolubles del vehculo liposmico,
y se puede distribuir de manera diferente en los
tejidos grasos. Produce el mismo espectro de actividad
antimictica que otras formulaciones previas a su
excrecin y puede ser detectada en la orina semanas
despus de que el tratamiento se ha suspendido. Se
supone que esto conere una ventaja de cobertura
continua por algn lapso. El miconazol tambin
se une de manera importante a las protenas
plasmticas, se metaboliza en el hgado y se excreta
en la orina. Aunque penetra algunos tejidos, no cruza
hacia el LCR. Cuando el miconazol se necesita en el
LCR, puede ser administrado por va intratecal. Este
medicamento se puede utilizar sin ajustes de dosis
en pacientes con disfuncin renal. La duracin del
tratamiento depende por lo general de la respuesta del
paciente, las condiciones subyacentes y la naturaleza
crnica de la infeccin. No es comn que estos
medicamentos deban ser continuados durante pocas
semanas a varios meses.
Administracin tpica
La administracin tpica incluye la aplicacin de
cremas, lociones, ungentos, tinturas, aerosoles
y polvos a la supercie de la piel y membranas
mucosas. Menos de 10% del medicamento activo se
absorbe con la administracin tpica. La absorcin
es menor de 1 a 5% para la mayor parte de estos
antimicticos, lo que permite un uso seguro en
la mujer embarazada y puede ser recomendado
durante el segundo y tercer trimestres. Como regla,
los medicamentos antimicticos tpicos se usan
para tratar infecciones micticas menos graves que
ocurren en la poblacin general. Sea para Tinea pedis
o exantema por paal, slo son para uso externo.
Virtualmente todos los medicamentos tpicos estn
disponibles para venta libre al pblico (OTC). Unos
pocos estn disponibles por prescripcin y en OTC
(clotrimazol, butaxonazol, miconazol), en tanto
que la nistatina y el oxiconazol slo se encuentran
por prescripcin. Muchos de estos agentes son
antimicticos de amplio espectro y pocos como
el clioquinol tambin son antibacterianos. Estos
productos pueden tener un solo agente antimictico
o contener mltiples medicamentos activos. Los
ingredientes pueden incluir alcohol, emolientes
y talco como vehculos o como agentes para el
secado. Los productos combinados pueden contener
tambin benzocana, fenol, alquitrn, alcanfor,
cloroxilenol y cido saliclico. stos proporcionan
aumento de la absorcin, actividad antisptica
o disminucin de la comezn cuando se aplican
libremente en la supercie infectada. A excepcin de
la onicomicosis (infecciones de la ua), el tiempo
de uso de los antimicticos tpicos por lo general
es menor a cuatro semanas. Si los sntomas no se
resuelven dentro de este periodo, el paciente debe
ser reevaluado por condiciones complicadas, as
como utilizar un medicamento antimictico ms
adecuado.
Efectos adversos
La nistatina es particularmente segura (no txica)
en relacin con otros medicamentos utilizados
para infecciones micticas graves. En dosis grandes,
la nistatina oral se ha asociado ocasionalmente a
diarrea, nuseas y vmito. Los otros medicamentos
antimicticos pueden producir dolor de cabeza,
boca seca, nuseas, estreimiento, gastritis,
prurito, quemazn y eritema, adems de sus
efectos teraputicos. Debido a que la nistatina y el
miconazol han probado ser efectivos y seguros con
la administracin repetida, estos productos tambin
se pueden encontrar como preparaciones en OTC.
Se ha informado que la griseofulvina produce
aumento de protena en la orina (albuminuria),
neuritis perifrica y fotosensibilidad. La griseofulvina
est contraindicada en pacientes con porria
intermitente aguda e insuciencia heptica, y no debe
ser administrada durante el embarazo.
Durante el tratamiento, el itraconazol y la
terbinana pueden afectar el hgado, la mdula sea
y los sistemas renales causando elevaciones de las
enzimas hepticas, creatinina o el nitrgeno ureico de
la sangre (BUN), o cambios en la cuenta celular total
y en el diferencial. De igual manera, la ucitosina
debe utilizarse con precaucin en pacientes con
enfermedad renal y depresin de la mdula sea.
Por lo general, los pacientes son hospitalizados para
recibir tratamiento con antimicticos intravenosos.
Los antimicticos utilizados para el tratamiento de
infecciones sistmicas se asocian a efectos adversos
graves. Se ha informado que la anfotericina B,
la ucitosina y el ketoconazol producen efectos
adversos que incluyen disminucin de la funcin
renal (hipopotasemia y acidosis), insuciencia
heptica, elevacin de la creatinina srica y BUN,
ataxia y tromboebitis. Los pacientes que reciben
estos medicamentos deben ser vigilados para detectar
cualquier cambio hematolgico o heptico. Ms a
menudo, sin embargo, los efectos adversos de los
antimicticos sistmicos incluyen nuseas, diarrea,
clicos abdominales, ebre y dermatitis alrgica.
Contraindicaciones
La hipersensibilidad es la nica contraindicacin
absoluta para todos los medicamentos antimicticos,
sin importar la va de administracin. Adems, pocos
medicamentos se han asociado a efectos adversos
importantes especcos que moderan su uso en el
embarazo, o en una combinacin con medicamentos
particulares. Tal es el caso de itraconazol y ucitosina;
ambos produjeron cambios en el embrin o en el feto
despus de que fueron administrados en animales, lo
cual prohbe su uso durante el embarazo. Las mujeres
activas sexualmente que estn tomando itraconazol
deben utilizar un mtodo anticonceptivo efectivo
hasta por dos meses despus de que el tratamiento
antimictico se ha eliminado. En el tratamiento
de la onicomicosis no se recomienda la terbinana
518 Captulo 42
Administracin
de medicamentos
durante el embarazo. La razn es que estas infecciones
necesitan a menudo varios meses de tratamiento
continuo para lograr una cura, y la naturaleza de la
infeccin permite que sea pospuesto hasta que el
embarazo haya terminado.
El itraconazol y el uconazol se han relacionado con
arritmias ventriculares graves, bloqueo o prolongacin
de la conduccin, lo que causa paro cardiaco y muerte
en pacientes que de manera concurrente reciben
astemizol, ternadina o cisaprida. El itraconazol est
especialmente contraindicado para uso de manera
concomitante con estos medicamentos.
ENFERMEDADES VIRALES
Y FRMACOS ANTIVIRALES
Inuenza
Los virus de la gripe (p. ej., inuenza asitica) afectan
principalmente el tracto respiratorio alto (vas nasales
y faringe) y el bajo (pulmones). El virus se disemina
en las gotas esparcidas en el aire que provienen de
un estornudo o de la tos de una persona infectada.
520 Captulo 42
Las gotas inoculadas se inhalan en forma directa,
o se transmiten por contacto cuando la persona
no infectada lleva el virus a la boca o el tracto
respiratorio de manera inadvertida (p. ej., chupar un
lpiz, bolgrafos o dedos contaminados).
La inuenza es una familia de virus de las categoras
tipos A, B y C. La inuenza A y B infecta a los
humanos, aunque el husped alterno para el tipo A
con frecuencia sean algunas aves, pollos y cerdos,
antes de la inoculacin a humanos. Los brotes de
inuenza ocurren cada ao en el hemisferio norte
entre noviembre y abril (y mayo y octubre en el
hemisferio sur), y coinciden con la temporada de
invierno. Una ola de infeccin localizada conrmada
por una gran incidencia (20%) en la poblacin
general se considera una epidemia. Las epidemias
de inuenza A comienzan de manera sbita y duran
varios meses, en tanto que la ola de infeccin se
disemina a travs de la poblacin y termina de
manera abrupta tal como comenz. En contraste,
la inuenza B es menos grave y ms localizada;
con frecuencia ocurre en escuelas y asilos. Cuando
aparece un brote de inuenza en el mundo, se
considera que es pandmica. Las pandemias, por
ejemplo la inuenza de 1918, que mat a 675 000
estadounidenses solamente (ms de los que murieron
en las dos guerras del siglo xx), son facilitadas
por el transporte global, pero afortunadamente
ocurren en un gran ciclo que dura 15 a 20 aos.
(Vase en Internet www.pbs.org/wgbh/amex/
inuenza/maps para una presentacin cticia de la
epidemiologa de la pandemia de inuenza.)
Perl clnico
En la poblacin general (individuos relativamente
sanos), los virus de la gripe por lo general producen
dolor de cabeza, ebre, fatiga intensa, tos seca, dolor
muscular y sensibilidad de los ojos a la luz. La
reaccin a la infeccin casi siempre es leve a
moderada, con inicio de los sntomas a las 24 a 72
horas de incubacin y resolucin despus de un
periodo corto de infeccin de siete a 14 das. La gripe
y los sntomas que la acompaan no son los mismos
que los de la constelacin de sntomas que ocurren
con los virus del resfriado (rinovirus). El perl
clnico del resfriado comn diere de la gripe en que
el resfriado se desarrolla gradualmente, a lo largo
de das, caracterizado por secrecin nasal (rinorrea),
congestin y estornudos. La ebre (> 38.1C) y los
dolores musculares y articulares por lo general no se
asocian a un resfriado.
El problema con la gripe, especialmente en nios
y pacientes mayores, es que las complicaciones
secundarias, como infecciones bacterianas, otitis
media y bronquitis prolongan la duracin de la
enfermedad, a pesar del tratamiento. Ms an, en
ancianos y enfermos crnicos, los mismos virus de la
gripe pueden producir una infeccin ms difcil o ms
intensa, como la neumona. Debido a que los sistemas
inmunes de estos pacientes por lo comn son menos
competentes para combatir la infeccin, pueden
ocurrir reacciones graves, como deshidratacin,
convulsiones y la muerte.
Exposicin viral e inmunidad
Durante la niez se contraen muchas enfermedades
virales, como varicela, sarampin y paperas. En
general, estas enfermedades ocurren slo una vez
debido a que los anticuerpos que se producen
protegen de la reinfeccin. Esta proteccin se conoce
como inmunidad adquirida. La inmunidad
tambin puede ser adquirida sin padecer la
enfermedad mediante la vacunacin. Por ejemplo,
con virus como viruela y polio, la vacunacin
expone a los individuos a un virus igual, aunque
dbil (atenuado), que estimula la produccin
de anticuerpos sin producir los sntomas de la
enfermedad.
Vacuna de la inuenza
Se dispone de una vacuna para la inuenza que se
formula cada ao para que contenga cepas del virus
que se espera produzca la gripe en la poblacin
el invierno siguiente. Los virus crecen en huevos
de gallina altamente puricados. Por lo regular se
incluyen tres cepas de virus en la vacuna, dos del
tipo A y una del tipo B. Para que sean ptimamente
efectivas, en Estados Unidos las vacunas se
administran cada ao, entre octubre y la mitad
de noviembre. Despus de una dosis de inyeccin
intramuscular se inicia la produccin de anticuerpos
y contina por un periodo de dos semanas, justo
a tiempo para el inicio de la temporada de gripe.
La inmunidad conferida por la respuesta de los
anticuerpos es efectiva slo para las cepas contenidas
en la vacuna. En ocasiones, a pesar de la vacunacin,
la poblacin sucumbe a la ola de inuenza o sufre
un curso ms intenso que el esperado. Esto puede
ocurrir debido a que la cepa del virus (en la forma
salvaje) cambi su naturaleza antignica durante
el ao en que la vacuna estuvo en produccin.
Como resultado, los anticuerpos producidos de la
vacunacin ya no reconocen el virus salvaje en
la infeccin.
Sin importar la variabilidad de su efectividad,
los Centros para el Control de Enfermedades
recomiendan la vacunacin para personas de
ms de seis meses de edad que estn en riesgo de
padecer complicaciones de la gripe o que estn en
posicin de transmitir el virus a pacientes de alto
riesgo (trabajadores de la salud o miembros de
casas de asilo). La poblacin de alto riesgo incluye
personas de ms de 65 aos, ancianos frgiles,
residentes de asilos o casas de cuidado, y adultos
y nios con enfermedades pulmonares crnicas
(asma, COPD), cardiovasculares o aquellos que
estn inmunosuprimidos, tienen HIV o requieren
hospitalizacin. Otros grupos de alto riesgo incluyen
mujeres que estn en su segundo o tercer trimestre
del embarazo durante la temporada de gripe y nios
que requieren tratamiento de largo plazo con aspirina
(salicilatos) (es decir, en riesgo de sndrome de
Reye).
La vacunacin en adultos jvenes previene
o minimiza los sntomas clnicos de la gripe en
un porcentaje de efectividad mayor de 90%. La
vacunacin se recomienda para que los individuos
sanos minimicen la incidencia de enfermedad febril
del tracto respiratorio superior, y para reducir la carga
econmica de los das de trabajo perdido y sueldos,
merma de productividad y visitas a los trabajadores de
la salud.
La reaccin adversa ms comn a la vacunacin
consiste en enrojecimiento en el lugar de la
inyeccin; sin embargo, puede ocurrir ebre leve y
mialgia. Aunque las reacciones de hipersensibilidad
como urticaria o analaxis sistmica son raras, la
vacuna de inuenza nunca se debe administrar a
personas con historia de alergia al huevo.
Herpes
La familia de los virus del Herpes incluye al Herpes
simple (tipos 1 y 2) y al Herpes (varicela) zoster. El
Herpes simple tipo 1 es responsable de producir
lesiones inocuas en la piel, aunque molestas,
conocidas como aftas febriles, o el mismo virus
tambin puede producir encefalitis y cambios graves
en el ojo, que pueden llevar a ceguera (queratitis y
desgarre corneal). El Herpes simple tipo 2 se asocia
a infecciones genitales en el adulto e infecciones
neonatales (generalizadas), en tanto que el Herpes
zoster causa inamacin de las races nerviosas, lo r
que da lugar a dolor intenso. En adultos, el Herpes
zoster (el mismo virus que causa la varicela) produce r
lesiones en la supercie de la piel conocidas como
herpes.
Todas estas enfermedades virales se
caracterizan por su alta incidencia de recurrencia,
tanto por la exposicin de la temporada (gripe) o
debido a que el virus permanece dentro del tejido
humano por aos (Herpes zoster). Aunque los r
ancianos y los pacientes inmunocomprometidos
pueden morir por las complicaciones asociadas a la
gripe, la mayora de la gente que ha estado expuesta
a sta, o a los virus del Herpes, sobrevive a los
ataques de temporada debido a que los sntomas
clnicos son autolimitantes. Sin embargo, este no es
el caso con el HIV.
Sndrome de inmunodeciencia
adquirida (SIDA)
Incidencia de infeccin
Hoy en da, una de las enfermedades por virus ms
notoria es el sndrome de inmunodeciencia
adquirida (SIDA), causado por el virus de la
inmunodeciencia humana (HIV). La dispersin
de esta enfermedad contina en escalada en todo
el mundo y ms de 50 000 nuevas infecciones
ocurren cada ao en Estados Unidos. El virus
de la inmunodeciencia humana/sndrome de
inmunodeciencia adquirida (HIV/SIDA) es la causa
lder de muerte entre los adultos jvenes en Estados
Unidos, y en la actualidad est alcanzando a gente
ms joven cada ao. Ms de 80% de la poblacin
que desarrolla SIDA ha muerto dentro de los 10
aos al momento del diagnstico. En 1995, una de
cada cuatro infecciones ocurri en alguien menor
de 21 aos de edad. La incidencia entre los varones
ha declinado ligeramente desde que el HIV fue
identicado por primera vez en 1981; sin embargo, la
incidencia en mujeres contina aumentando. El virus
se transmite por contacto sexual, por va perinatal de
una madre infectada al neonato, por sangre infectada
durante la transfusin o inyeccin hacia el torrente
sanguneo debido al uso de drogas IV. Entre todos
los casos de SIDA de mujeres en Estados Unidos,
casi la mitad son consecuencia del uso de drogas IV.
Afortunadamente, las medidas para proteger contra
la contaminacin a los bancos de sangre han sido
exitosas, y virtualmente se ha podido eliminar esta va
de infeccin. Aunque la va de transmisin vara entre
las comunidades, ms de 95% de las infecciones por
HIV hoy en da ocurre por transmisin sexual, por
infeccin con aguja contaminada, o por ambos casos.
Perl clnico
Despus de la exposicin al virus, una persona puede
resultar positiva a la prueba de HIV. Esto slo indica
que en algn momento fue infectada por el virus,
pero no es ninguna prediccin de lo que el virus
est haciendo en este momento. El curso tpico
de la infeccin se caracteriza por una enfermedad
clnica aguda que vara en gravedad, seguida de
un periodo prolongado de latencia clnica. Por lo
tanto, el individuo afectado puede permanecer por
aos (tres a 10) sin signos o sntomas asociados a
la infeccin activa. Durante el periodo de latencia
clnica, el virus es activo dentro del husped, y
prepara las condiciones para la progresin al SIDA.
Slo 5 a 10% de las personas infectadas por el HIV
permanecen asintomticas 10 aos despus de la
infeccin inicial. Aunque todava se utilizan en
discusiones, los trminos complejo relacionado con
el SIDA (ARC (( ) y SIDA no reejan de manera precisa
522 Captulo 42
la etapa de infeccin. Los Centros para el Control
y Prevencin de Enfermedades (CDC), de Atlanta,
han revisado la clasicacin de la infeccin de HIV
para incluir las enfermedades que denen al SIDA y
la presentacin de categoras crticas de linfocitos T
(vase cuadro 42:3). Aun durante el periodo clnico
asintomtico silencioso, el HIV se mantiene muy
ocupado reproducindose e induciendo la muerte de
linfocitos T CD4. El defecto clnico ms signicativo
que caracteriza al SIDA es la deplecin profunda de
linfocitos T. Los pacientes son vigilados para cuenta
total de clulas CD4, debido a que estas cifras reejan
CUADRO 42:3 Clasificacin de las infecciones por HIV
y enfermedades que definen al SIDA de
los Centros para el Control de Enfermedades (CDC)
CATEGORAS DEFINICIN
Linfocitos CD4
Infeccin clnica por HIV
los linfocitos T disponibles para combatir otras
infecciones. Algunas evidencias sugieren que las
clulas CD4 pueden ser un camino para cuanticar
la actividad viral (carga viral) en el futuro cercano.
Los signos y sntomas que aparecen en pacientes
con infeccin por HIV, incluso antes de la expresin
completa de las enfermedades que denen al SIDA, se
presentan en el cuadro 42:4.
El HIV y la competencia
del sistema inmune
El HIV (virus de la inmunodeciencia humana)
ha creado un impacto negativo signicativo en la
salud de los adultos jvenes, debido a que no hay
inmunidad adquirida o vacuna que pueda prevenir o
interrumpir los efectos devastadores de la infeccin
crnica. El HIV es signicativamente diferente de
las otras infecciones virales antes mencionadas.
La proteccin de la reinfeccin es conferida por el
desenlace nal del proceso de infeccin-muerte. El
HIV ataca al centro del sistema inmune, mediado por
clulas (linfocitos), por lo que el husped humano
es progresivamente inmunosuprimido y no
puede combatir la enfermedad. Como resultado,
los pacientes se vuelven susceptibles a infecciones
mltiples, como candidiasis, neumona, tuberculosis
y toxoplasmosis. Debido a que estos pacientes son
incapaces de combatir ecientemente la infeccin,
siempre estn susceptibles a los microorganismos
oportunistas. El sistema inmune incompetente,
especcamente un deterioro de la inmunidad
mediada por clulas, permite el desarrollo de
cnceres secundarios, como el sarcoma de Kaposi,
el linfoma no Hodgkin o el linfoma primario del
cerebro. Se encuentran en desarrollo varias vacunas
de HIV, efectivas en modelos animales pero que
no han demostrado serlo en humanos. Aunque los
pacientes con SIDA toman una variedad tremenda
de medicamentos durante la progresin de la(s)
enfermedad(es), virtualmente todos estos frmacos
estn dirigidos a erradicar los microorganismos
patgenos (antibiticos) o aliviar los sntomas de las
enfermedades que denen al SIDA.
Propagacin de los virus
A diferencia de otros microorganismos, los virus son
totalmente dependientes del sistema metablico
de las clulas del husped. Para que se puedan
multiplicar, los virus deben entrar en el ncleo de
la clula. Los virus tienen protenas de supercie
(p. ej., hemaglutininas) que les permiten adherirse a
la membrana de la clula del husped unindose a
estructuras especializadas llamadas receptores.
Despus de ensamblarse a las clulas, inyectan su
nucleoprotena (cido desoxirribonucleico [DNA]
o cido ribonucleico [RNA]) en las clulas. Las
nucleoprotenas virales dirigen la produccin de ms
partculas de virus utilizando las sustancias (DNA del
husped, aminocidos, enzimas, bases y iones) en las
clulas; por lo tanto, las clulas se vuelven ecientes
fbricas productoras de nuevos virus. Peridicamente,
las clulas son orilladas a romperse, se expulsan
nuevos virus hacia la circulacin y se infectan ms
clulas husped.
Se han hecho intentos para sintetizar
medicamentos que detengan la infeccin despus
de que se han desarrollado los sntomas. El objetivo
del tratamiento es destruir los microorganismos y
disminuir la gravedad y duracin de la infeccin.
Ya que los virus se encuentran tan estrechamente
implicados en las clulas, es difcil encontrar un
medicamento que mate a los virus sin destruir a las
clulas husped. Sin importar la naturaleza letal del
HIV, es de sorprender saber que, fuera de la clula,
el HIV es un virus frgil. Cuando se deja fuera del
tejido vivo, el cloro casero es suciente para matarlo.
CUADRO 42:4 Signos
y sntomas
en pacientes
con infeccin
por HIV
524 Captulo 42
ste es el desinfectante recomendado cuando se
limpia o se trapea una supercie que ha sido expuesta
a uidos que contienen HIV (por ejemplo, sangre
infectada derramada en un contenedor).
FRMACOS ANTIVIRALES
Mecanismo de accin
En teora, la actividad viral puede ser interrumpida
al inhibir la jacin inicial del virus a las clulas
humanas del husped mediante inyeccin de
contenidos virales hacia la clula del husped,
enzimas que transcriben o sintetizan protenas
virales y virus que se dispersan a la circulacin para
reinfectar otras clulas. Dos de estas vas (unin del
virus e interferencia con la transcripcin o sntesis de
protena viral) han probado benecios en el desarrollo
de medicamentos antivirales.
El comentario siguiente acerca del mecanismo
de accin y sitio del medicamento antiviral puede
parecer confuso, debido a que no hay trminos
simples para las nucleoprotenas, y los nombres de
los medicamentos actuales suenan todos de manera
parecida. No se desanime! Recuerde que para los virus
en discusin (HSV, HIV, citomegalovirus [CMV]), los
medicamentos antivirales son efectivos, debido a que
bloquean la jacin del virus a las clulas humanas o
desbaratan las protenas virales en la transcripcin o
la sntesis.
Inhibicin
de la penetracin celular
La amantadina previene que el virus asitico (A2) que
causa la inuenza penetre en las clulas humanas
y libere DNA viral hacia la clula. Cuando se da de
manera prolctica (dentro de las 20 primeras horas
a la exposicin de la gripe), reduce la gravedad de la
infeccin. No tiene efecto en otras infecciones virales,
incluyendo otras cepas de la gripe. Por lo tanto, el
medicamento por lo general se recomienda slo en
pacientes de alto riesgo (enfermos crnicos, lactantes
y ancianos) que pueden sufrir en mayor medida un
ataque de inuenza.
En contraste, se espera que los inhibidores de la
neuraminidasa, el nuevo grupo de medicamentos
antiinuenza, tenga un amplio margen de efectividad
antiviral teraputica. Los medicamentos de esta
clase incluyen el oseltamivir y el zanamivir. La
neuraminidasa y la hemaglutinina estn presentes
en la supercie de todos los virus de la inuenza.
La hemaglutinina es responsable de la unin de
los virus a la membrana celular del husped al
adherirse a molculas cidas silicas (compuestos
de glucoprotenas y mucoprotenas) e inducir la
penetracin celular. Despus de la reproduccin, a
medida que emergen de las clulas fragmentadas, las
clonas virales se cubren con cido silico. Durante el
xodo, la neuraminidasa en la supercie de los clones
virales libera las conexiones del cido silico. Este
paso crtico afecta (incrementa) la patogenicidad viral,
debido a que libera a la hemaglutinina de la unin
a nuevas molculas de cido silico en las siguientes
clulas husped por invadir (y no con los virus
cubiertos con cido silico).
Los inhibidores de la neuraminidasa se designan
como anlogos de cido silico, por lo que el
medicamento se une de preferencia a la protena
de supercie del virus, pero no puede ser liberada
por la accin enzimtica de la neuraminidasa.
Como resultado, el medicamento unido al cido
silico causa que los virus se agreguen y se agrupen,
pegndose unos a otros: el medicamento cido silico
a la nueva hemaglutinina viral. Al nal, la clula
husped es inhibida y la infeccin (patogenicidad) es
disminuida debido a que el cogulo viral no puede
ser liberado de la clula, y es incapaz de conectar con
los receptores de las clulas husped. Ya que el sitio
de unin del cido silico es el mismo para todas
las cepas del virus de inuenza, se espera que los
inhibidores de la neuraminidasa ofrezcan una gran
ventaja teraputica en el tratamiento de la inuenza.
Transcripcin
de las protenas virales
Otros medicamentos antivirales intereren en
uno o ms sitios de actividad enzimtica viral. Por
ejemplo, la infeccin por HIV se inicia cuando el
virus se une a un grupo selecto de clulas sanguneas
blancas, conocidas como linfocitos T, clulas T
ayudadoras o linfocitos CD4 positivos. El virus de
la inmunodeciencia humana preferentemente se
adhiere a una glucoprotena, conocida como CD4,
presente en las membranas de los linfocitos y de
algunos macrfagos. Se cree que despus de esta
fusin de la capa viral externa (cubierta lipdica), los
contenidos internos del virus entran al citoplasma
del linfocito humano. El HIV es un retrovirus, lo cual
quiere decir que utiliza su cadena de RNA sencilla
para manipular al DNA del husped y hacer ms
retrovirus. Para hacer esto, se requiere una enzima
especca conocida como transcriptasa reversa (reverse
transcriptase, RT). Por ltimo, el nuevo DNA codicado
viral producido entra al ncleo humano y as puede
empezar la produccin de nuevos virus. Como los
nuevos virus se dispersan en el citoplasma y conocen
otras clulas T ayudadoras ocurre la reinfeccin.
Aunque otras clulas adems de los linfocitos T
pueden ser alcanzadas por el virus, por ejemplo,
Herpes (tejido nervioso), citomegalovirus (CMV;
retina, hgado, pulmn), o virus de inuenza (tracto
respiratorio), la va de acceso al ncleo de la clula
husped y la propagacin de los virus es similar. Esto
se ilustra de manera simple en la gura 42:1.
Inhibidores de la transcripcin
o sntesis de HIV, CMV, HSV
Los nuclesidos son molculas que contienen bases
de purina o pirimidina con azcar. Los nuclesidos
son los bloques de construccin fundamentales del
RNA y del DNA. Los medicamentos antivirales como
aciclovir, idoxiuridina, vidarabina y triuridina son
anlogos de purinas y pirimidinas que se incorporan
al DNA viral y afectan la sntesis de protena viral.
Como resultado, los virus nuevos que se forman
no pueden funcionar de manera adecuada. La
reproduccin viral disminuye y la infeccin se reduce.
Los anlogos de los nuclesidos, como cidofovir,
didanosine, lamivudina, ganciclovir, estavudina,
zalcitabina y zidovudina son reconocidos durante
el proceso sinttico e incorporados al nuevo DNA
viral dirigido. Sin embargo, debido a que el anlogo
es una base falsa (no es la pareja correcta que
permita la sntesis para continuar), la cadena de DNA
es terminada en el punto en que el medicamento se
incorpor. Estos frmacos inhiben de manera efectiva
la sntesis de DNA viral y en el HIV, la RT es inhibida.
La transcriptasa reversa tambin puede ser inhibida
por los medicamentos que no son nuclesidos (no
nuclesidos), como delavirdina y nevirapina. Los
inhibidores de la transcriptasa reversa no nucletidos
(NNRTI) se unen directamente a la enzima RT y
bloquean la sntesis de DNA sin daar la actividad del
DNA humano.
Los nuevos medicamentos anti HIV, indinavir,
nelnavir, ritonavir y saquinavir, inhiben la
proteasa del HIV. sta es una enzima esencial para
la produccin de otras protenas virales que crean
nuevas infecciones. La ventaja de estos medicamentos
es que los nuevos virus no pueden infectar ms
linfocitos. El sitio y mecanismo de accin son
removidos de la actividad de la RT, por lo que el
tratamiento combinado reduce de manera efectiva el
nmero de virus en la circulacin (viremia).
Resistencia a la teraputica
antiviral
Aunque todos estos mecanismos detienen la
reproduccin viral, no curan las enfermedades
virales. En especial en el SIDA/HIV, el curso de la
enfermedad se retrasa pero no es reversible. La
principal razn por la que la farmacoterapia no
resulta en curacin es que el HIV muta rpidamente
en un organismo resistente a los medicamentos. El
virus de la inmunodeciencia adquirida se reproduce
de manera tan frecuente y en nmeros tan grandes
(carga viral) que las mutaciones ocurren en protenas
virales que son clnicamente signicativas. Las
mutaciones son errores que suceden de manera
accidental durante la reproduccin del material
gentico viral. Cuando este error sucede en la
codicacin para enzimas del HIV, como proteasa
FIGURA 42:1 Propagacin del HIV y sitios de accin de los medicamentos
Inhibidores de la
transcriptasa reversa
Didanosina
Lamivudina
Estavudina
Zalcitabina
Zidovudina
Delaviradina
Nevirapina
DNA
RNA HIV
Transcripcin
DNA del husped con DNA
viral integrado
Traduccin
Nuevo RNA viral
Inhibidores
de proteasa
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Transcriptasa
reversa
C
D
4
C
D
4
526 Captulo 42
o RT, los medicamentos que inhiben estas enzimas
no pueden reconocer a la enzima mutante. Por lo
tanto, el virus con el material gentico mutado
no es afectado por el tratamiento farmacolgico y
contina infectando ms clulas del husped, al
tiempo que reproduce ms HIV con propiedades
resistentes. (Ir a la actividad de Internet al nal de
este captulo para los vnculos de resistencia antiviral
y tratamientos.) A pesar de la incapacidad para curar
la enfermedad, cada nueva clase de medicamentos
permite una mejora sustancial en el manejo del
herpes o del SIDA, en tanto se dispone de una
vacuna.
La resistencia (vacuna inecaz) tambin sucede
con la inuenza, principalmente con la inuenza
tipo A. Durante el proceso de reproduccin, el virus
es capaz de hacer cambios sutiles en sus protenas
de supercie, por lo que los anticuerpos especcos
a la bioqumica anterior no pueden reconocer
completamente al virus para poder inactivarlo. Los
pequeos cambios en las protenas de supercie
virales se conocen como movimiento antignico
y causan disminucin de la efectividad de la vacuna.
Cuando el virus sufre un cambio mayor en sus
protenas de supercie, como la hemaglutinina
y la neuraminidasa, se considera un cambio
antignico. Esto puede obliterar el reconocimiento
antignico y ha mostrado que reduce la efectividad
farmacolgica antiviral de los inhibidores de la
neuraminidasa en experimentos de laboratorio.
Virus del herpes simple (HSV)
Los medicamentos disponibles en Estados Unidos
tienen actividad antiviral selectiva, lo cual
quiere decir que son efectivos contra un virus
especco. En ocasiones, estos medicamentos
pueden tener actividad contra dos virus. La
idoxiuridina, la vidarabina y la triuridina se
utilizan en el tratamiento de las infecciones del ojo,
queratoconjuntivitis y queratitis epitelial por Herpes
simple. Estos compuestos pueden ser aplicados de
manera tpica (instilacin ocular) para el tratamiento
de infecciones virales agudas de la crnea y la
conjuntiva. El aciclovir (Zovirax) est aprobado para
el tratamiento de las infecciones cutneas y genitales
por Herpes; tambin se utiliza para tratar infecciones por
Herpes y CMV que ocurren despus de trasplante de
mdula sea o renal. El valaciclovir es un anlogo del
aciclovir que rpidamente es convertido a aciclovir en
los tejidos.
Citomegalovirus (CMV)
Cidofovir, foscarnet y ganciclovir estn aprobados
para su uso en el tratamiento de retinitis por CMV
en pacientes con SIDA, enfermedad por CMV en
receptores de trasplante e infecciones por HSV
resistentes a aciclovir. El citomegalovirus es un
miembro del grupo Herpes de virus. En pacientes
susceptibles de cualquier edad, el CMV puede causar
hepatitis y encefalitis. La exposicin durante el
embarazo puede causar aborto o dao cerebral grave
en los recin nacidos.
Inuenza
La amantadina y la rimantadina se utilizan de
manera prolctica para disminuir los ataques de
inuenza, especcamente el virus de inuenza A, en
grupos susceptibles. stos incluyen a los ancianos,
pacientes inmunocomprometidos y pacientes
con enfermedades crnicas que predisponen a la
infeccin.
Debido al espectro limitado de actividad antiviral,
estos medicamentos se dan a menudo adems de
la vacunacin durante la temporada de gripe. El
zanamivir y el oseltamivir estn aprobados por la
FDA para el tratamiento de inuenza no complicada
(cualquier cepa de inuenza tipo A o B) en adultos
que han estado asintomticos por menos de tres
das. Estos medicamentos no son sustitutos de la
vacunacin anual y son compatibles como teraputica
adjunta con la vacunacin.
Virus sincitial
respiratorio (RSV)
Este virus causa bronquitis intensa y neumona en
lactantes y nios, lo que a menudo conduce a la
muerte. Aunque el virus se asemeja a la inuenza,
responde al tratamiento como un microorganismo
nico. La ribavirina se usa en el tratamiento de
infecciones respiratorias bajas intensas inducidas por
RSV en nios hospitalizados. Aunque la ribavirina
tambin se ha utilizado en el tratamiento de la
inuenza A y B, no ha sido aprobada en adultos para
este uso.
Virus de la inmunodeciencia
humana (HIV)
Recientemente se ha aprobado un nmero
signicativo de medicamentos para el manejo de la
infeccin por HIV. Estos frmacos estn indicados
para el tratamiento de la infeccin avanzada y no
estn aprobados para prolaxis. La frecuencia de la
mutacin viral causa resistencia al medicamento
y respuesta clnica deciente. A excepcin de los
agentes nuevos, no se recomienda la monoterapia.
Entre los medicamentos usados contra el HIV
estn didanosina, indinavir, nelnavir, saquinavir,
zalcitabina y zidovudina. En el cuadro 42:5 se
muestran los medicamentos disponibles para HIV.
de infecciones virales
MEDICA- BASE DE PURINA
MENTO O PIRIMIDINA RESULTADO USO DOSIS EN EL ADULTO
(contina)
528 Captulo 42
de infecciones virales (continuacin)
MEDICA- BASE DE PURINA
MENTO O PIRIMIDINA RESULTADO USO DOSIS EN EL ADULTO
Administracin
y farmacocintica
Todos los medicamentos antivirales presentados en
este captulo, a excepcin de los usados contra el
CMV y el herpes oftlmico, estn disponibles como
formulaciones orales. Esto facilita el cumplimiento
del paciente al tratamiento, en particular porque
el tratamiento del herpes genital recurrente y el
HIV pueden ser de muchos meses a toda la vida. En
general, estos medicamentos son bien absorbidos
despus de la administracin oral, y alcanzan
niveles sanguneos pico del medicamento en 1 a
2 horas, son metabolizados hasta cierto punto y
excretados en la orina. El zanamivir es un polvo
seco que se administra a travs de un nebulizador.
El medicamento se distribuye a la faringe y el
rbol traqueobronquial bajo para inicio de accin
inmediato.
Absorcin
La mayor parte de los medicamentos presentados
en este captulo son absorbidos como el agente
antiviral activo. Unos pocos, sin embargo, deben ser
convertidos a la forma activa. El oseltamivir, que no
tiene actividad antiviral, es rpidamente absorbido,
y despus de la administracin oral es convertido
en el hgado al inhibidor de neuraminidasa activo.
De igual manera, el famciclovir y el valaciclovir son
metabolizados al componente antiherpes activo
penciclovir y aciclovir, respectivamente. Otros pocos
medicamentos antivirales presentan problemas
especcos que deben ser solventados para lograr en
los tejidos concentraciones teraputicas.
Los inhibidores del HIV, indinavir, ganciclovir,
nelnavir, ritonavir, saquinavir y didanosina se ven
afectados con la dosicacin oral por la presencia
de comida o cambios en el pH gstrico. La comida
disminuye la absorcin y biodisponibilidad del
indinavir. Los pacientes con SIDA experimentan
desgaste corporal general en algn punto en el
proceso de enfermedad. No es raro que estos
pacientes estn con suplementos nutricionales para
aumentar el peso corporal. Sin embargo, las comidas
hipercalricas, hiperproteicas y altas en grasas
disminuyen la absorcin del indinavir. La didanosina
se destruye en un ambiente cido, por lo que la
formulacin est preparada con amortiguadores que
permiten una mxima absorcin. Cualquier aspecto
que estimule la secrecin de cido (como la comida)
sobrepasar el efecto del amortiguador y degradar
el medicamento activo. En contraste, la absorcin
oral aumenta cuando las dosis se acompaan de
comida con ganciclovir, nelnavir, saquinavir y
ritonavir. sta es una interaccin deseable con estos
medicamentos. Todas estas acciones son las bases de
las recomendaciones que deben comunicarse a los
pacientes para la administracin de medicamentos
(vase Administracin de medicamentos y vigilancia
del paciente).
Entre los otros medicamentos antivirales orales
para el herpes (aciclovir, famciclovir, valaciclovir
o la inuenza) la absorcin es buena y no se ve
afectada por la comida o el contenido de la misma.
El famciclovir y el valaciclovir son metabolizados
a los componentes antivirales activos penciclovir y
valaciclovir, respectivamente.
Metabolismo microsomal
heptico (P4503A)
Los inhibidores de la proteasa del HIV inhiben el
sistema P450 en varios grados, como el metabolismo
de otros frmacos concomitantes que pasan a
travs de estas enzimas y pueden acumularse en la
circulacin. Se espera que saquinavir, nelnavir,
indinavir y delavirdina afecten a medicamentos como
los bloqueadores de los canales de calcio, midazolam,
triazolam, clindamicina, dapsona, warfarina y
quinidina. La administracin concomitante de estos
antivirales con astemizol es de particular importancia.
Las concentraciones elevadas de estas antihistaminas
se han asociado a arritmias cardiacas que ponen en
riesgo la vida. Este sistema heptico tambin puede
ser inducido. Las medicaciones concomitantes que
inducen al P450 podran eliminar al antiviral de la
circulacin a travs de un metabolismo aumentado.
La nevirapina induce al P450 despus de unas
pocas semanas de tratamiento, aumentando su
propia depuracin. Aunque estas interacciones
farmacolgicas potenciales no se han observado de
manera frecuente en este momento, la cantidad y
tipos de frmacos concomitantes requeridos por los
pacientes con SIDA avanzado o herpes hace que esta
precaucin se tome en cuenta. Los inhibidores de
la neuraminidasa no afectan el sistema microsomal
heptico.
Excrecin renal
La inhibicin de la ltracin glomerular y la secrecin
tubular por cualquier medio (medicamentos,
alteracin renal) causar que se acumulen ciertos
medicamentos antivirales. Casi todas las modalidades
activas, o sus metabolitos, son excretados por la
orina. Todos los medicamentos utilizados en el
tratamiento del herpes y CMV, as como amantadina,
estavudina y zalcitabina, deben ajustar las dosis ante
la presencia de alteracin renal. Cualquier situacin
que disminuya la depuracin renal demostrada
por depuracin de creatinina menor de 50 ml/min
obligar a la disminucin de la dosis antiviral.
Deben disminuirse tanto las dosis orales como las
intravenosas. Las dosis de amantadina y rimantadina
530 Captulo 42
tambin se ajustan para pacientes mayores de 65 aos
de edad en los cuales la depuracin renal disminuye
con la edad. Esto es para evitar la precipitacin de
eventos adversos del SNC, incluyendo convulsiones.
El cidofovir debe administrarse en conjunto con
probenecid oral para mantener niveles sanguneos
adecuados. El cidofovir es excretado por secrecin
tubular renal que es inhibida de manera activa por
el probenecid. Este medicamento se administra
antes (dos horas) y despus (dos y ocho horas) de la
infusin de cidofovir.
Efectos adversos
Los medicamentos antivirales se usan en pacientes
gravemente enfermos, o en poblaciones especiales
como ancianos o nios pequeos. La condicin
subyacente (gripe, diabetes, hipertensin, artritis,
disfuncin heptica o renal) a menudo hace difcil
distinguir el inicio de efectos adversos de los sntomas
asociados con el progreso de la enfermedad. Esto
es particularmente evidente en el tratamiento del
SIDA. En relacin con esto, todos los medicamentos
antivirales se han asociado a nuseas, gastritis, dolor
GI, vmito, diarrea, dolor de cabeza, confusin,
mareo, insomnio, artralgia, mialgia, reacciones
alrgicas, hipertensin, edema y exantema. Con
unos pocos medicamentos pueden ocurrir efectos
adversos ms raros. Los pacientes que toman aciclovir
pueden desarrollar visin borrosa o tinnitus. Los
pacientes que toman ritonavir que experimentan
disgeusia (sabor desagradable) a menudo toman el
medicamento con leche con chocolate para mejorar
el sabor y as completar el rgimen del medicamento.
Sin importar si se da por va oral o intravenosa,
pueden ocurrir efectos adversos graves, que incluyen
nefrotoxicidad, inhibicin del metabolismo
microsomal heptico y varias anemias que pueden
poner en peligro la capacidad del paciente para
combatir la infeccin, incluyendo neutropenia y
granulocitopenia.
Inuenza
La incidencia de efectos adversos asociados a la
amantadina es relativamente baja. Los efectos
adversos ms comunes son disartria, ataxia,
aletargamiento, mareo, nuseas e irritabilidad.
Tambin se ha informado hipotensin e insuciencia
cardiaca congestiva. Ya que la amantadina produce
efectos anticolinrgicos en el SNC, este medicamento
debe utilizarse con precaucin ante la presencia
de otro frmaco anticolinrgico (potenciacin). La
amantadina no est indicada para pacientes que
tienen funcin heptica o renal alterada, epilepsia
o psicosis, y su administracin no se recomienda
durante el embarazo. La rimantadina tiene un perl
similar, y con ambos medicamentos los pacientes
ancianos parecen experimentar efectos adversos de
manera ms frecuente. Esto no contraindica su uso en
ancianos.
En general, los inhibidores de la neuraminidasa
son bien tolerados. La incidencia de efectos adversos
(nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal y dolor
de cabeza) informados con el tratamiento con
oseltamivir es muy baja e indistinguible del curso
clnico de la gripe. Adems del tipo de efectos
adversos que se ven con el oseltamivir, el zanamivir
ha inducido broncospasmo cuando se administra
en individuos con asma leve a moderada. El
medicamento debe suspenderse en cualquier paciente
que desarrolle broncospasmo o disminucin de la
funcin pulmonar.
Herpes
Los efectos adversos informados que ocurren en
los pacientes incluyen elevaciones transitorias del
BUN srico y la creatinina. Cuando se administra
de manera concurrente con medicamentos que
disminuyen la depuracin renal, se desarrolla
nefrotoxicidad. La incidencia de nefrotoxicidad con
el famciclovir se relaciona con la dosis. Se recomienda
un ajuste a la baja de la dosis cuando la depuracin de
creatinina sea menor de 60 ml/min. El aciclovir puede
causar irritacin en el sitio de inyeccin, debido
principalmente a un pH alcalino. De lo contrario, los
efectos adversos informados por lo general son dolor
de cabeza, nuseas, vmito y fatiga. La visin borrosa,
cuando ocurre, puede alterar la capacidad del paciente
para conducir, operar maquinaria o realizar tareas que
requieren destreza.
La idoxiuridina, la triuridina y la vidarabina
pueden producir irritacin local al instilarse, edema
en los prpados y la crnea, y defectos pequeos
(opacidad) en el tejido corneal. Aunque parte del
medicamento se absorbe en los tejidos oculares, la
absorcin sistmica es extremadamente baja.
La idoxiuridina produce sensibilidad a la luz
brillante, que puede ser aliviada con el uso de lentes
para el sol. El efecto por lo general se resuelve en siete
a 14 das.
Virus de la inmunodeciencia
humana (HIV), citomegalovirus
(CMV)
Aun con una sobredosis signicativa de zidovudina
(50 veces la recomendada en forma teraputica),
el desenlace no fue fatal y los efectos adversos
observados fueron nuseas y vmito. En el
tratamiento de los pacientes infectados por HIV es
importante una cuenta sangunea completa realizada
con frecuencia para vigilar los linfocitos (nivel de
CD4), la anemia o la granulocitopenia, por lo que la
transfusin o el ajuste de la dosis deben hacerse lo
ms pronto posible. La frecuencia de los exmenes
aumenta con la enfermedad avanzada. Se ha visto
que el ganciclovir causa disminucin de las plaquetas
(trombocitopenia), escalofros, ebre y malestar
general. El ganciclovir intravenoso se asocia a menos
efectos adversos que con la administracin oral.
La neuropata perifrica, dependiente de la dosis,
ocurre con estavudina, didanosina y zalcitabina.
Los sntomas van desde sensacin de hormigueo
hasta quemazn en las manos y los pies. sta es la
razn principal para la suspensin de la dosis de
zalcitabina. Cuando se suspende el medicamento, el
efecto puede resolverse, aunque de manera ms lenta,
con la zalcitabina. Cuando el efecto desaparece, el
medicamento puede ser reiniciado a una dosis menor.
La evidencia sugiere que este efecto adverso ocurre
de manera ms frecuente en aquellos pacientes con
historia de neuropata, as como en pacientes con
cuentas bajas de CD4 (< 200 a 300 clulas/mm
3
).
Hay dos reas afectadas por estos medicamentos,
que siempre son graves y que pueden poner en peligro
la vida: nefrotoxicidad y neutropenia. Zidovudina,
lamivudina y cidofovir producen neutropenia. La
cuenta sangunea frecuente es el principal medio
para seguir el comienzo y gravedad de este efecto.
Estos medicamentos deben usarse con precaucin en
pacientes que ya se encuentren comprometidos por
supresin de la mdula sea que muestre una cuenta
de granulocitos < 1 000 clulas/mm
3
o hemoglobina de
9.5 mg/dl. Puede requerirse transfusin o ajuste de
la dosis. La mayor parte de estos frmacos produce
algn grado de interferencia con la funcin renal,
adems de ser afectada por disminucin de la
depuracin renal. El foscarnet produce nefrotoxicidad
evidenciada por elevacin de la creatinina srica
y el BUN en la mayora de los pacientes, en tanto
que el cidofovir puede daar el tbulo proximal
renal. El inicio y la gravedad del dao renal obliga
a un ajuste de la dosis para didanosina, famciclovir,
ganciclovir, nevirapina, estavudina y zalcitabina
cuando la depuracin de creatinina es menor de 50
ml/min, y cuando la protena en la orina es alta para
el cidofovir. La hidratacin (1 L a 0.9% de solucin
salina o 5% de dextrosa IV) se recomienda con el
uso de aciclovir, cidofovir, indinavir y foscarnet para
minimizar el dao al tejido renal y mantener el ujo
de orina y la excrecin. El dao renal con cidofovir tal
vez regrese a la normalidad despus de la suspensin
del medicamento. Aunque lamivudina y valaciclovir
no causan dao renal en un inicio, pueden
acumularse ante la presencia de disfuncin terminal
del rgano. La lamivudina y la estavudina tienen
advertencias especiales en sus indicaciones de uso,
debido a su capacidad para producir acidosis lctica:
hepatomegalia grave con elevacin de enzimas
hepticas. Por lo tanto, estos medicamentos deben
utilizarse con precaucin en pacientes con disfuncin
renal y disminuir la dosis inicial.
Efectos adversos diversos
El foscarnet remueve el calcio ionizado de la sangre,
causando inestabilidad neuromuscular. Ya que es un
agente quelante, se une a los iones metales. ste es
un efecto en el calcio relacionado con la dosis, as
como con muchos otros electrlitos (potasio, fosfatos,
magnesio). Los pacientes pueden experimentar
tetania, dolor muscular, espasmo o convulsiones. La
disminucin de la tasa de infusin puede retardar la
ocurrencia de estos efectos. La nevirapina ha causado
reacciones en la piel que ponen en peligro la vida;
esto es, el sndrome de Stevens-Johnson, en tanto que
la zalcitabina y la zidovudina inducen un estado de
acidosis que disminuye los niveles de bicarbonato,
lo cual puede ser fatal. La zidovudina produce una
miopata que en algunas ocasiones es indistinguible
de la progresin de las enfermedades que denen al
SIDA.
Consideraciones
especiales
A excepcin de los medicamentos utilizados en la
prolaxis de la inuenza y en el tratamiento del
Herpes zoster, existe poca experiencia en el uso de r
medicamentos antivirales en pacientes ancianos.
Especcamente para el HIV, CMV y herpes genital,
la poblacin ha estado compuesta principalmente de
adultos jvenes. Con el xito de nuevas estrategias de
tratamiento y notables inhibidores de la proteasa, los
pacientes podran sobrevivir ms antes del inicio del
SIDA, y esto puede contribuir con informacin crtica
en la seguridad a largo plazo. Los medicamentos
antivirales ms nuevos estn indicados para su uso
en combinacin con otros inhibidores de la RT,
como la zidovudina. La experiencia ha demostrado
que la monoterapia rpidamente causa resistencia
al tratamiento por mutacin viral. Lamivudina,
nevirapina, delavirdina y zalcitabina no se usan
como monoterapia por esa razn. Los mecanismos
de accin combinados disminuyen la carga viral
virulenta en la circulacin. Sin embargo, la incidencia
y gravedad de los efectos adversos, como neutropenia,
granulocitopenia, trombocitopenia y nefrotoxicidad
pueden potenciarse. Por lo tanto, la qumica de rutina
y la hematologa se realizan antes de cualquier dosis
de medicamentos IV y de manera peridica para
el medicamento oral determinado por el mdico
tratante. La hipersensibilidad es una contraindicacin
absoluta para el uso de cualquiera de estos frmacos.
De lo contrario, los medicamentos deben utilizarse
con precaucin en los pacientes con enfermedad
concurrente signicativa y deciencia orgnica.
532 Captulo 42
Los medicamentos comentados en este captulo
se utilizan en particular en pacientes sumamente
enfermos y que por lo general tienen ms de una
condicin crnica. Por su naturaleza, estos pacientes
pueden ser fcilmente expuestos a 5 a 15 o ms
medicamentos por da. Esto proporciona una
amplia oportunidad para que ocurran interacciones
medicamentosas, en especial con los OTC. Los
anticidos, tetraciclinas o antagonistas de receptores
H
2
reducen la absorcin de uconazol, itraconazol
y didanosina cuando se toman al mismo tiempo.
Antihistamnicos especcos, como astemizol y
terfenadina, se han asociado a arritmias cardiacas
graves cuando se toman con itraconazol, lo que
seala una contraindicacin del uso concurrente y
un importante aviso (no contraindicacin absoluta)
de evitar su uso con indinavir (tal vez con otros
inhibidores de la proteasa).
Otra preocupacin signicativa son las
interacciones que predisponen a los pacientes a
depuracin renal disminuida de los medicamentos
y metabolitos activos o nefrotoxicidad. Ya que estos
medicamentos estn indicados para el tratamiento de
combinacin, ya sea como antivirales ms antivirales
o antimicticos ms antivirales, hay una oportunidad
signicativa de desarrollar nefrotoxicidad. Los
medicamentos que contribuyen al dao renal son
zidovudina, cidofovir y foscarnet, en especial cuando
se toman de manera concurrente con medicamentos
notoriamente nefrotxicos como anfotericina
B, antibiticos aminoglucsidos y pentamidina
IV. Las interacciones relacionadas con menor
depuracin renal de otros agentes activos, incluyen
a la terfenadina, as como uconazol y ganciclovir.
La inhibicin de la secrecin tubular inducida por
probenecid es benca cuando se usa para aumentar
los niveles sanguneos de cidofovir; sin embargo,
el probenecid tambin afecta al famciclovir y al
ganciclovir, en los cuales los niveles sanguneos
aumentados pueden precipitar efectos adversos.
El potencial para elevar los niveles sanguneos
de los medicamentos metabolizados por el sistema
microsomal heptico con los inhibidores crnicos
de la proteasa es signicativo, aunque no se han
explorado por completo las implicaciones clnicas. Las
ventajas de la interaccin farmacolgica incluyen la
combinacin de probenecid con cidofovir, as como
uconazol y la elevacin de los niveles sanguneos
de itraconazol con ciclosporina concomitante. Esta
combinacin ha permitido disminuir las dosis de
ciclosporina sin poner en riesgo la efectividad clnica.
En el cuadro 42:6 aparece una amplia presentacin de
interacciones farmacolgicas con los medicamentos
antimicticos o antivirales.
Administracin
de medicamentos
Receptores de trasplante
Cambios hematolgicos graves
Revisin de los medicamentos
en infecciones virales crnicas
Efectos adversos
Interaccin farmacolgica
y embarazo
534 Captulo 42
con el uso de antimicticos y medicamentos
antivirales
ADMINISTRADOS
MEDICAMENTO EN CONJUNTO CON RESULTADO DE LA INTERACCIN
Medicamentos antimicticos
(contina) ((
antivirales (continuacin)
ADMINISTRADOS
Medicamentos antivirales:
(contina)
536 Captulo 42
ADMINISTRADOS
(contina) ((
ADMINISTRADOS
538 Captulo 42
Revisin del captulo
___ 1. Condicin que hace que los individuos se resistan a
adquirir o desarrollar una enfermedad o infeccin.
___ 2. Microorganismo capaz de causar enfermedad slo cuando
la resistencia del husped est alterada.
___ 3. Virus que causa el SIDA.
___ 4. Medicamento que mata a los hongos.
___ 5. Infeccin de la piel, pelo o uas causada por un hongo.
___ 6. Enfermedad incurable causada por un virus y caracterizada
por infecciones oportunistas mltiples.
1. Qu sitios estn comnmente implicados en las infecciones por hongos?
2. Qu microorganismo se asocia generalmente a las infecciones vaginales por hongos comunes?
3. Cul es el mecanismo de accin de la anfotericina B?
4. Por qu la griseofulvina es til en el tratamiento de la tia?
5. Cmo protegen algunos virus al husped que infectan?
6. Existen vacunas disponibles para tratar cualquier tipo de infeccin viral?
7. Los pacientes expuestos al HIV siempre aparecen positivos para HIV?
8. Por qu las infecciones virales son difciles de tratar con medicamentos?
a. SIDA
b. dermatoftica
c. fungicida
d. HIV
e. inmunidad
f. oportunista
9. Cmo afectan a los virus la amantadina y la idoxiuridina sin daar a las clulas humanas?
10. Cmo funcionan los medicamentos disponibles en la actualidad para el tratamiento de la infeccin por
HIV?
1. El Sr. Garca es internado en el hospital para el tratamiento de una trombosis venosa profunda (cogulo
sanguneo) en la pantorrilla. Sus rdenes de admisin sealan: Continuar con los medicamentos de
su casa. Al interrogarlo, el Sr. Garca menciona que est tomando ketoconazol. Tambin se le prescribe
warfarina, un anticoagulante oral. Existe algn riesgo para un acontecimiento adverso?
2. Ambos medicamentos (de la pregunta 1) pueden continuarse de manera segura?
3. Cmo afecta la comida la absorcin de los siguientes medicamentos y cmo deben tomarse en relacin con
la misma?
a. ganciclovir
b. famciclovir
c. indinavir
d. valaciclovir
e. didanosina
f. saquinavir
4. A una joven de 19 aos se le prescribi itraconazol. Qu se le debe decir en relacin con su actividad sexual
durante el tratamiento?
5. Una paciente fue diagnosticada con infeccin vaginal por levaduras. Su mdico le prescribi nistatina en
tabletas vaginales, una tableta va vaginal antes de acostarse cada noche por 15 das. Qu se le debe decir a
esta paciente en relacin con el uso y manejo apropiados del frmaco?
540 Captulo 42
Conexin en Internet
Existen numerosas organizaciones gubernamentales, privadas y pblicas que mantienen pginas web
especcamente para educar e informar al pblico acerca de las enfermedades transmitidas por virus.
Los temas abarcan virus del resfriado, guas para reducir los sntomas estacionales de la gripe, bases
de datos de SIDA con respuestas por computadora a las preguntas, un resumen diario de las noticias
sobre SIDA y cmo manejar el herpes durante el embarazo. El formato de estas presentaciones incluye
tutelares, fotos de lesiones en color, sitios interactivos, y en ocasiones una narracin acompaada de
audio. El acceso a la informacin es tan sencillo como ingresar AIDS o Herpes en el sitio de bsqueda
o utilizar sitios de bsqueda como Yahoo o Altavista para llegar a las categoras de salud y medicina.
Trate con alguna de las siguientes formas como se indic y aumente su conocimiento acerca de
los virus que han sido descritos en este captulo. Toda la informacin en estos ejercicios puede ser
impresa utilizando los comandos en pantalla.
1. Virus de la gripe
a. Introduzca www.yahoo.com. En la pgina inicial, teclee inuenza en el cuadro de bsqueda.
Los mdicos de la Universidad de Florida han proporcionado instrucciones para sobrevivir a
la inuenza en la hoja de informacin al paciente en http://cme.u.edu/media/u/uinfo.
html. La informacin de educacin al paciente fue proporcionada por el Instituto de Alergia y
Enfermedades Infecciosas en resfriados versus los sntomas de inuenza en www.healtynj.org/
dis-con/u/educat.htm
b. En www.yahoo.com introduzca Inuenza Virus Replication. Aparecern muchos sitios
excelentes como http://www-micro.msb.le.ac.uk/Tutorials/balti/balti.htm. Escoja qu tipo de
virus le gustara ser, desde el de la inuenza (ortomixovirus) hasta el de la inmunodeciencia
humana (HIV) (retrovirus).
c. El Proyecto Genoma Humano proporciona un mapa de cmo los virus atacan las clulas y se
reproducen, en http://www.accessexcellence.org/AB/GG/inuenza.html.
2. Virus del herpes
a. Entre a www.yahoo.com, despus ingrese Herpes en el cuadro de bsqueda o busque en la
lista proporcionada en la categora de Herpes. Esto le dar una lista de pginas web relevantes
a las que puede acceder pulsando el ratn dos veces sobre el tema de inters. La informacin
acerca de transmisiones, sntomas, diagnstico y tratamiento del Herpes es auspiciada por
los Institutos Nacionales de Salud en http://www.niaid.nih.gov/factsheets/stdherp.htm
o a travs de la Fundacin Americana para el Herpes, asociacin no lucrativa que busca
mejorar el manejo de la infeccin mediante publicaciones, simposios educativos, premios de
investigacin, nanciamientos y la Internet en http://www.herpes-foundation.org.
b. La pgina inicial del Herpes original fue fundada en 1995 con el propsito de brindar
informacin annima acerca de conciencia, tratamiento, investigacin y ayuda en relacin
con esta enfermedad. Se puede encontrar en http://www.racoon.com/herpes.
c. Otro sitio, antes conocido como la Zona del Herpes, pero actualmente como www.valtrex.
com, proporciona informacin del tratamiento de las infecciones por Herpes, incluyendo las
lesiones del herpes.
3. Virus HIV/SIDA
a. Ingrese a www.AIDS.com para entrar a NetHealth (tambin accesible a travs de www.
nethealth.com). Este servicio tiene ms de 500 sitios web dedicados especcamente a ordenar
e identicar la informacin sobre el SIDA, depresin y la enfermedad de Alzheimer.
La referencia nacional, para remitir y para servicio de distribucin para informacin en HIV/SIDA,
ETSs y TB son auspiciadas por los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) en
www.cdcnpin.org y para la prevencin del HIV/SIDA en www.cdc.gov/hiv/dhap.htm.
1995. Drugs for AIDS and associated infections. The Medical Letter 37: r
Oct. 13.
Bartlett, J., and Finkbeiner, A. The Guide to Living with HIV Infections.
Johns Hopkins University Press, Baltimore, MD, 1996.
Danner, S. A. 1995. A short-term study of the safety,
pharmacokinetics and efficacy of ritonavir, an inhibitor of
HIV-1 protease. New England Journal of Medicine 333 (23):1528.
Graybill, J. R. 1996. The future of antifungal therapy. Clinical Infection
Disease 22 (Suppl. 2): S166.
Petrow, S. (ed.). The HIV Drug Book. Project Information, Pocket
Books, New York, 1998.
542
43
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
asintomtico:
cinchonismo:
cura radical:
disentera:
electrlito:
endmico:
542
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Frmacos antiprotozoarios y antihelmnticos 543
INFECCIONES POR PROTOZOARIOS
La disentera y la tricomoniasis por lo general no son
enfermedades debilitantes. Estas infecciones producen
sntomas que en principio son ms molestos que
peligrosos (p. ej., diarrea y comezn). En un paciente
comprometido, como un diabtico, un anciano,
un enfermo con cncer o un nio, la disentera
puede poner en riesgo la vida debido a la prdida de
lquido (deshidratacin) y electrlitos. El paludismo
produce alteraciones graves en la funcin siolgica
en cualquier etapa de la infeccin. Se caracteriza
por escalofros recurrentes, ebre alta, sudacin e
ictericia. Aunque en Estados Unidos el paludismo
no es endmico, es un problema mdico mayor en
otras regiones del mundo (el Pacco sur y Asia).
Los estadounidenses se exponen al paludismo como
resultado de un viaje o en actividades militares en
reas endmicas. Por fortuna, todas estas infecciones
por protozoarios, en especial el paludismo, responden
fcilmente al tratamiento farmacolgico.
Los frmacos antimicrobianos presentados en
este captulo estn aprobados para su uso en el
tratamiento del paludismo agudo producido por
Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale o P. malariae.
Esto incluye el tratamiento de cepas resistentes, as
como el pretratamiento para prevenir la infeccin.
De igual manera, ciertos agentes se utilizan en el
tratamiento de infecciones amibisicas agudas y
crnicas, tricomoniasis y toxoplasmosis.
PALUDISMO
El paludismo es una infeccin del sistema
circulatorio y el hgado. El parsito infeccioso es un
protozoario conocido como Plasmodium. Aunque
hay cuatro especies de Plasmodia que infectan a los
humanos, cada una produce las mismas respuestas
siolgicas. Estos parsitos dieren en la gravedad
de los sntomas que producen. Los microorganismos
Plasmodia son transmitidos a los humanos por
el mosquito Anopheles. Normalmente, el parsito
protozoario habita en las glndulas salivales de este
insecto.
Cuando el mosquito pica a un individuo, el parsito
es inyectado directo al ujo sanguneo humano (vase
gura 43:1).
Al inicio, los microorganismos invaden el hgado,
donde stos maduran. Durante este periodo no se
producen sntomas que sugieran la presencia de la
enfermedad. Algunos de los protozoarios maduros
abandonan el tejido heptico y entran a las clulas
rojas de la sangre (RBC). En las RBC, los protozoarios
se multiplican rpidamente y a menudo causan que
las clulas se rompan. Cuando las clulas se rompen,
se producen escalofros y ebre, y son liberados
muchos protozoarios para reinfectar a ms clulas
rojas de la sangre. Adems, existe una cantidad de
mosquitos que pueden chupar la sangre infectada
y transmitir los microorganismos al siguiente
humano.
gametocito: microorganismo en fase inmadura de
desarrollo.
paludismo: infeccin protozoaria caracterizada por
ataques de escalofro, ebre y sudacin.
prolaxis: procedimiento o medicacin que previene
la enfermedad, ms que tratar una enfermedad existente.
protozoario: microorganismo unicelular que
pertenece al gnero Protozoa.
reaccin tipo disulram: reaccin a la ingestin
de alcohol caracterizada por nuseas intensas como
resultado de una acumulacin de acetaldehdo inducida
por frmaco, as como la que se produce por el
disulram.
tenesmo: espasmo doloroso del esfnter anal que causa
un deseo urgente de defecar aunque pasa un poco de
material o ninguno.
tricomoniasis: infeccin causada por el
microorganismo Trichomonas; una enfermedad
transmitida sexualmente.
544 Captulo 43
Frmacos antipaldicos
El tratamiento farmacolgico del paludismo
va dirigido a la prevencin de la enfermedad
(prolaxis) o la erradicacin de los parsitos
existentes en el cuerpo. Los frmacos antipaldicos
que se administran antes y durante la exposicin
al paludismo para prevenir el desarrollo de la
enfermedad se conocen como prolcticos (vase
cuadro 43:1). La mayor parte de los frmacos
antipaldicos utilizados hoy en da actan de manera
prolctica destruyendo los microorganismos a
medida que entran a la circulacin, por lo que
previenen el desarrollo de la infeccin heptica.
Algunos frmacos antipaldicos tambin son
tiles cuando se administran durante la reaccin
paldica aguda (escalofros y ebre). Estos frmacos
(cloroquina, meoquina y quinina) tienen una
accin selectiva contra los parsitos que invaden las
RBC. Por lo tanto, se inhibe la multiplicacin de los
microorganismos y la enfermedad se detiene. La cura
radical del paludismo se produce cuando el frmaco
antipaldico elimina los parsitos protozoarios de
todos los tejidos, en especial el hgado y las RBC. La
primaquina es un ejemplo de agente antipaldico
utilizado para producir una cura radical.
Mecanismo de accin
Todos los agentes antipaldicos disponibles son
frmacos protozoacidas. Estos agentes farmacolgicos
destruyen a Plasmodia al interferir con el metabolismo
de los microorganismos o al inhibir la replicacin
normal de los protozoarios. La pirimetamina inhibe
en los microorganismos la conversin de cido
flico a cido folnico, en tanto que la sulfadoxina
inhibe al cido para-aminobenzoico, otra enzima
esencial en la va del cido flico. Ya que se previene
que los microorganismos produzcan cido folnico,
se bloquea la sntesis de cidos nucleicos (vase el
captulo 30 para una ilustracin de la sntesis de cido
flico). Como resultado, los protozoarios no pueden
producir cido desoxirribonucleico (DNA) y cido
ribonucleico (RNA), los cuales son necesarios para la
sntesis de protenas y para mantener la vida.
Otros frmacos antipaldicos, como la primaquina,
actan directamente en el cido nucleico del
DNA preformado en los microorganismos. Estos
FIGURA 43:1 Etapas del desarrollo del paludismo: relacin entre
el mosquito Anopheles y el husped humano
Etapas de paludismo
Entrada de Plasmodium a
travs de la saliva del mosquito
Maduracin de los microorganismos
dentro del hgado
Multiplicacin de los
microorganismos
dentro de las clulas rojas
de la sangre (RBC); la multiplicacin
rpida puede causar que las RBC
se rompan (hemlisis)
Los microorganismos
circulantes pueden
reinfectar ms mosquitos
cuando se alimentan en la
sangre contaminada
I
II
III
IV
frmacos se acumulan en los parsitos y se unen a
los componentes de las molculas de DNA. De esta
manera previenen al DNA de dirigir la sntesis de
protenas protozoarias normales que son esenciales
para el microorganismo. La ventaja de este
mecanismo de accin es que los parsitos en varias
etapas del desarrollo (gametocitos: inmaduros o
maduros) o en localizaciones diferentes (RBC o tejido)
son igualmente afectados, as que es menos probable
que ocurra una recada.
En ocasiones, los pacientes son intolerantes a uno
de los frmacos antipaldicos, o ms a menudo P.
falciparum es resistente a los efectos de la cloroquina.
En estas situaciones, la quinidina, la tetraciclina o la
terapia antagonista al cido flico debe iniciar sola o
en combinacin.
Administracin de los frmacos
Los frmacos antipaldicos incluyen derivados de
la quinolona-4-amino quinolona, cloroquina e
hidroxicloroquina, 8-amino quinolona, primaquina,
meoquina, quinina y pirimetamina. En el cuadro
43:1 se identica qu agentes se utilizan para
los ataques agudos y cules son mejores para la
prolaxis. Los frmacos para el tratamiento de las
exacerbaciones agudas de paludismo, por lo general se
administran por va oral por periodos relativamente
cortos (dos das a dos semanas). A los pacientes se
les administra a menudo cloroquina para destruir
rpidamente los parsitos dentro de las RBC y
terminar el ciclo de escalofros y ebre. Este curso
inicial de tratamiento puede ir seguido de primaquina
para erradicar por completo a los parsitos. Si la va
oral no se encuentra disponible, existe la inyeccin
de cloroquina hidroclorada para administracin
parenteral.
La prolaxis requiere una mayor duracin del
tratamiento. Las personas que planean entrar en un
rea donde el paludismo es endmico deben iniciar
tratamiento una a dos semanas antes de su arribo.
El tratamiento debe continuar a lo largo de la estada
CUADRO 43:1 Frmacos utilizados en el tratamiento
del paludismo
FRMACO USO DOSIS ORAL EN EL ADULTO
546 Captulo 43
y hasta por seis semanas despus de abandonar
el rea. Los viajeros de corto trmino (una a dos
semanas) deben ser advertidos para empezar un ciclo
de tetraciclina diaria, y se debe continuar hasta por
cuatro semanas despus de su regreso a casa.
Farmacocintica
Estos frmacos son bien absorbidos despus de la
administracin oral. Se unen fuertemente a las
protenas plasmticas y se metabolizan en primer
trmino en el hgado. Debido a que son bases,
cualquier cosa que alcalinice la orina permitir que
sean resorbidos en vez de ser excretados. Por lo
contrario, la acidicacin de la orina promover la
excrecin.
Acciones
teraputicas diversas
Entre los frmacos antipaldicos, la tetraciclina y
la cloroquina tienen valor en el tratamiento de la
infeccin causada por otros microorganismos, como
la disentera amibiana. La quinidina se encuentra
disponible como frmaco de venta libre al pblico
(OTC) en tabletas, cpsulas y un ingrediente en
bebida (por ejemplo, en agua quinada). En dosis de
260 a 300 mg tomados una vez al da o dos veces
antes de acostarse, la quinina alivia los calambres
nocturnos en las piernas. Debido a que ejerce una
accin directa sobre el msculo esqueltico para
afectar los iones de calcio, la excitabilidad muscular
est disminuida y da por resultado relajacin
muscular. La quinina, que se relaciona con la
quinidina, tambin tiene la capacidad de deprimir la
cardioconduccin. En el msculo uterino, acta como
oxitcico; esto es, estimula las contracciones en el
trabajo de parto. Aunque no se utiliza mdicamente
para este propsito, no es raro encontrar pacientes
que han usado la quinina de manera inecaz para
inducir el aborto. Tales intentos pueden terminar
en toxicidad para el paciente debido a que las dosis
utilizadas tienden a ser exorbitantes.
La cloroquina, como su pariente cercano, la
quinina, induce respuestas antiinamatorias que
la hacen mdicamente til en el tratamiento de
enfermedades inmunoinamatorias. La cloroquina
se utiliza en el manejo de artritis reumatoide, lupus
eritematoso generalizado, escleroderma y polimiositis
(enfermedad degenerativa del tejido conectivo y el
msculo).
Efectos adversos
Los efectos adversos relacionados con el uso de estos
frmacos rara vez son graves, pero la intensidad de
estos efectos aumenta con la dosis del frmaco y la
extensin del tratamiento. Los efectos adversos ms
comunes incluyen nuseas, diarrea, dolor de cabeza,
visin borrosa, vrtigo y exantema. En individuos
sensibles, la quinina puede producir cinchonismo. El
cinchonismo, un sntoma complejo caracterizado
por estimulacin del SNC, ruidos agudos en los odos
y dolor de cabeza, es derivado de la cinchona, el rbol
sudamericano del cual se obtiene la quinina.
La primaquina produce anemia hemoltica en
individuos que son genticamente decientes en la
enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Esta
condicin, que ocurre principalmente en caucsicos,
se transmite en forma gentica en el cromosoma
X. Se caracteriza por hemlisis de las RBC. En su
metabolismo, los frmacos como la primaquina,
salicilatos y sulfonamidas producen perxido,
el cual oxida a la hemoglobina y las membranas
de las RBC. La gravedad de la anemia vara con
la sensibilidad gentica del paciente; esto es, el
grado de deciencia de G6PD. Las dosis grandes de
primaquina y cloroquina tambin se han asociado a
metahemoglobinemia y leucopenia. Por lo tanto, las
cantidades recomendadas no deben ser excedidas.
Los antagonistas del cido flico se han asociado al
sndrome de Stevens-Johnson. sta es una reaccin
inamatoria intensa en la que la piel y las membranas
mucosas causan que los ojos de los pacientes estn
inamados y prurticos y el enfermo no pueda
tragar. Debido a que esto puede ser una condicin
fatal, el agente agraviante debe ser descontinuado
de inmediato y se requiere tratamiento de apoyo. Si
aparece exantema o la cuenta de RBC disminuye de
manera signicativa o sucede una infeccin mictica
activa, estos frmacos deben ser suspendidos de
inmediato.
La meoquina aumenta el potencial para
cardiotoxicidad cuando se administra de manera
concurrente con quinina o frmacos beta
bloqueadores. Los aumentos en el intervalo PR
y QT, indicativos de bloqueo en la conduccin,
son evidentes en el electrocardiograma (ECG). La
meoquina es un depresor miocrdico. Debido a que
por lo comn se administra con otros antipaldicos
en casos graves, debe administrarse por lo menos
12 horas despus de la ltima dosis de quinina. La
meoquina tambin produce sndrome de Stevens-
Johnson.
Sobredosis
No existe un antdoto para la sobredosis de frmacos
antipaldicos. El tratamiento es de apoyo, de acuerdo
con los sntomas que se presentan. Los nios son
particularmente sensibles a las 4-aminoquinolinas,
con la muerte como resultado a la exposicin de
pequeas dosis. Los sntomas varan desde dolor
de cabeza, somnolencia, nuseas, vmito, colapso
cardiovascular y convulsiones. Por lo general, la
muerte es resultado de paro respiratorio y cardiaco.
Contraindicaciones
Los frmacos antipaldicos estn contraindicados
en pacientes hipersensibles al frmaco o que tienen
sensibilidad conocida a algn compuesto relacionado.
La quinina es el nico antipaldico que est
contraindicado en el embarazo debido a su espectro
de acciones depresoras en el msculo. Est designada
por la FDA como categora X en el embarazo: el riesgo
para el feto derivado de la administracin a una mujer
embarazada sobrepasa cualquier benecio posible en
la madre.
DISENTERA
Dos microorganismos protozoarios, Entamoeba
histolytica y Giardia lamblia, con frecuencia son
responsables de producir disentera en los humanos.
Estos microorganismos penetran al tracto GI del
humano en la comida y el agua contaminadas e
irritan los msculos del intestino, causan inamacin,
dolor, tenesmo y diarrea. La intensidad de estos
sntomas depende del microorganismo que produce la
respuesta. Por ejemplo, cuando la infeccin se limita
al tracto intestinal, el principal sntoma es la diarrea,
que puede resultar en prdida de agua corporal y
electrlitos, los cuales dejan al paciente sintindose
fatigado y deshidratado. Entamoeba histolytica puede
causar dao adicional debido a que invade el tejido
heptico y produce amibiasis heptica (hepatitis
ambica). En las fases de la hepatitis ambica, los
microorganismos se anidan en la pared del hgado y
crean una reaccin inamatoria; esto por lo general
resulta en la formacin y acumulacin de pus
(absceso heptico), aun cuando no haya sntomas
presentes.
Frmacos antidisentricos
Muchos frmacos son tiles en el tratamiento de la
disentera. La eleccin se basa con frecuencia en el
sitio de la infeccin protozoaria (vase cuadro 43:2).
La amibiasis intestinal aguda se trata en la actualidad
con una combinacin de frmacos.
Mecanismo de accin
La paromomicina y las tetraciclinas son antibiticos
que disminuyen las infecciones protozoarias en los
CUADRO 43:2 Frmacos efectivos en el tratamiento
de infecciones por protozoarios
SITIO DE INFECCIN FRMACO DOSIS ORAL EN EL ADULTO
Entamoeba histolytica:
Giardia lamblia:
Trichomonas vaginalis:
548 Captulo 43
intestinos por inhibicin de la disponibilidad de
nutrientes a los microorganismos. Debido a que la
ora normal del intestino (bacteria) proporciona
los nutrientes necesarios para la supervivencia de los
protozoarios infectantes, los antibiticos como
paromomicina y las tetraciclinas destruyen la ora
intestinal y de esta forma afectan la supervivencia
de los protozoarios. La eliminacin de las bacterias
intestinales mata de hambre a los protozoarios
y disminuye su multiplicacin. La paromomicina
tambin tiene una accin amebicida directa contra
Entamoeba histolytica. El metronidazol representa
un gran avance en el tratamiento de la disentera,
debido a que es un frmaco sistmico contra varias
bacterias anaerobias y protozoarios. El metronidazol
se distribuye muy bien en muchos tejidos, incluyendo
hueso, bilis, intestinos y abscesos dentro del hgado.
Por lo tanto, el metronidazol tiene actividad
amebicida en todas las fases de la amibiasis (intestinal
y heptica).
La mayor parte de los agentes de esta clase slo son
tiles en las infecciones protozoarias intestinales. En
la actualidad, el metronidazol se considera el frmaco
de eleccin en el tratamiento de la disentera aguda
intestinal. En casos moderados a graves de amibiasis
se utilizan yodoquinol y cloroquina. La cloroquina
tiene su principal valor en el tratamiento de la
hepatitis amebiana. Estos frmacos tal vez daen el
DNA del protozoario, por lo que el microorganismo
no puede reproducirse de manera adecuada. Como
resultado, estos dos frmacos son amebicidas de
accin directa.
Farmacocintica
El metronidazol y la cloroquina se absorben
fcilmente despus de la administracin oral. La
cloroquina se redistribuye muy lentamente en el
tejido, se metaboliza ligeramente (30%) y se excreta
en la orina casi sin cambios (70%). El metronidazol se
metaboliza en el hgado a conjugados tricomonicidas
activos. Por lo tanto, el frmaco se puede acumular
en pacientes con enfermedad heptica intensa,
quienes deben ser vigilados de manera ms cercana;
sin embargo, el frmaco se puede administrar. La
principal va de eliminacin del metronidazol es la
orina. La paromomicina no se absorbe o metaboliza
dentro del tracto GI. Esta caracterstica facilita
su contacto con los microorganismos dentro del
intestino. Despus se excreta sin cambios (100%) en
las heces.
El metronidazol cruza la placenta y se distribuye en
los tejidos fetales. Aunque no se ha relacionado con
anormalidades en el humano, ha producido actividad
mutagnica in vitro (anlisis de tubo de ensayo). Por
este motivo no se recomienda su uso en el primer
trimestre del embarazo cuando ocurre la divisin
celular activa y el desarrollo. Se administra para
tricomoniasis durante el segundo y tercer
trimestres.
Efectos adversos
La mayor parte de los amebicidas producen efectos
adversos como nuseas, vmito, clicos abdominales
y diarrea. La diarrea por lo general cede cuando
el frmaco se suspende y los microorganismos
infecciosos son erradicados. Los efectos adversos
comunes del metronidazol incluyen nuseas,
diarrea, ardor vaginal y uretral y dolor de cabeza.
Los individuos que estn tomando metronidazol
no deben ingerir bebidas alcohlicas, ya que
el metronidazol produce una reaccin tipo
disulramcon el alcohol, que puede ser muy
desagradable.
Los derivados de las quinolonas son probablemente
los agentes ms txicos de esta clase. Estos frmacos
se han relacionado con la produccin de estimulacin
del SNC, amnesia, neuropata perifrica y atroa
ptica, la cual puede ser permanente. Los frmacos
amebicidas estn contraindicados en pacientes
con dao heptico o renal, disfuncin visual o
hipersensibilidad conocida a los frmacos.
La paromomicina es un antibitico aminoglucsido
producido por el moho Streptomyces rimosus.
Como sus primos, la neomicina y la kanamicina,
la paromomicina desarrolla efectos bactericidas de
resistencia cruzada. Ya que no se absorbe, es poco
probable que produzca la misma toxicidad renal
y los problemas auditivos derivados de los otros
aminoglucsidos. Sin embargo, con el uso prolongado
en la infeccin grave, se debe tomar en cuenta el
potencial para producir efectos adversos.
OTRAS INFECCIONES
POR PROTOZOARIOS
Giardia lamblia
Giardia lamblia es un protozoario agelado que
reside en el intestino. Penetra debido a condiciones
no sanitarias, como la entrada de drenaje en el
abastecimiento local de agua. Los viajeros y los nios
son los grupos ms afectados. El microorganismo se
adhiere a las membranas del intestino. A medida que
se multiplica se esparce en las heces, se excreta hacia
el agua o se transmite a los compaeros sexuales por
la relacin sexual. La infestacin por agua puede
existir en el agua clorada que no ha sido ltrada de
manera adecuada. El tratamiento de eleccin es el
metronidazol, 250 mg diarios durante siete das.
Toxoplasma
La toxoplasmosis es causada por otro protozoario,
Toxoplasma gondii, el cual utiliza a cualquier mamfero
como husped. El toxoplasma ms comn ha
sido identicado en la materia fecal de los gatos
domsticos. Al parecer, los animales consumen
carne cruda o poco cocida que contiene quistes de
protozoarios, los cuales se adhieren al tejido intestinal
y se multiplican. El husped asintomtico esparce los
ooquistes en las heces y brinda una oportunidad para
los nios y adultos de ser expuestos a los ooquistes.
Los humanos acceden al material fecal contaminado
al limpiar las cajas de sus gatos mascotas y distribuyen
el material en el aire, el cual es entonces inhalado
o queda en las manos que no han sido lavadas de
manera adecuada despus de esta tarea. Los nios
tambin pueden estar expuestos en las reas de juego
donde los gatos han defecado. Se les advierte a las
mujeres que no limpien las cajas de sus mascotas
durante el embarazo, con el n de minimizar la
oportunidad de exposicin a una infeccin potencial.
Esto tambin se ha llamado enfermedad por araazo
de gato, ya que el potencial de un animal infectado
para transmitir los quistes a un husped humano
araando la piel o las membranas mucosas cercanas a
los ojos, ya sea jugando o en una conducta agresiva,
pone a la sangre en contacto con el microorganismo.
Si la paciente es infectada muy temprano en el
embarazo, Toxoplasma inducir el aborto, que se
observa en la paciente como prdida del primer
trimestre. En general, el aborto no es raro durante
este periodo, y en ausencia de sintomatologa
signicativa la toxoplasmosis pasa inadvertida. Las
mujeres embarazadas que contraen la infeccin
durante el segundo y tercer trimestres pueden pasar
el microorganismo al neonato. Los sntomas pueden
variar desde malestar leve, dolor muscular y ebre
baja que es autolimitante hasta una infeccin aguda
fulminante. Las manifestaciones ms notables
ocurren en pacientes que estn comprometidos,
como aquellos con sndrome de inmunodeciencia
adquirida (SIDA). En Estado Unidos se encuentra ms
comnmente como encefalitis.
Farmacoterapia
Los frmacos efectivos en el tratamiento de la
toxoplasmosis incluyen pirimetamina, 25 a
50 mg/da por va oral por cuatro semanas, en
conjunto con tratamiento de sulfonamidas. Los
lactantes congnitamente infectados pueden recibir
pirimetamina cada dos o tres das hasta por un ao.
De igual manera, la tasa de recada en los pacientes
con SIDA garantiza la administracin del frmaco
de manera indenida. Debido a que la pirimetamina
afecta el metabolismo del cido flico, se toman
10 mg de cido folnico diariamente por la duracin
del tratamiento.
Trichomonas
Trichomonas vaginalis es un protozoario que infecta
el tracto urogenital del varn (vejiga y uretra). Ya
que este microorganismo se transmite a menudo
a las mujeres a travs de la relacin sexual, la
tricomoniasis se considera una enfermedad de
transmisin sexual (STD). Las relaciones sexuales
con un varn infectado pueden causar una infeccin
tricomonal vaginal. La tricomoniasis se asocia al
uso de mtodos de anticoncepcin sin barrera. Por
lo general, la mujer est al tanto de la infeccin, ya
que se produce una fuerte descarga vaginal que se
acompaa de sangrado intermenstrual y comezn.
No obstante, muchas mujeres albergan al organismo
sin experimentar molestias (son asintomticas).
El tratamiento adecuado de esta infeccin
protozoaria incluye a ambos compaeros. Si los
individuos infectados no se tratan de manera
simultnea, la infeccin reincidir rpidamente en
cualquiera de las dos personas.
El frmaco de eleccin utilizado para erradicar
a Trichomonas vaginalis es el metronidazol. Es un
tricomonicida ecaz cuando se administra por va oral
(2 mg en dosis nica o la dosis dividida en un da, o
250 mg tres veces al da por siete das consecutivos),
tanto para el varn como para la mujer. En ocasiones,
el metronidazol se utiliza en conjunto con duchas
vaginales con vinagre.
Los efectos adversos comunes del metronidazol
incluyen nuseas, diarrea, ardor vaginal y uretral
y dolor de cabeza. El metronidazol produce una
reaccin tipo disulram con el alcohol, por lo
que los pacientes deben ser advertidos de evitar
el consumo de alcohol durante el tratamiento
(esto incluye OTC con 10 a 20% de contenido de
alcohol). Se ha sospechado que el metronidazol es
potencialmente carcingeno en animales, por lo
que no debe utilizarse de manera indiscriminada en
el tratamiento de la tricomoniasis. Pero para el uso
a corto plazo es un frmaco relativamente seguro
y valioso en el tratamiento de la tricomoniasis.
Aunque el metronidazol se ha utilizado durante el
embarazo sin resultados adversos, como precaucin
no debe administrarse durante el primer trimestre
del embarazo. Cuando se administra en el segundo
o tercer trimestre, el esquema de siete das debe
utilizarse en vez del de dosis de 2 g.
FRMACOS ANTIHELMNTICOS
Las infestaciones por helmintos parsitos son una
causa principal de enfermedad alrededor del mundo.
Sin embargo, en Estados Unidos, las infestaciones
parasitarias encontradas de manera ms frecuente son
por oxiuros, scaris y tenia enana, como se muestra
en el cuadro 43:3. Estos parsitos penetran al tracto
GI del humano cuando se ingiere comida o tierra
contaminada con el huevo del parsito. Entonces los
helmintos maduran y se multiplican en los intestinos.
Con frecuencia, cuando existe una infestacin
fuerte, los helmintos se pueden ver en las heces. En
ocasiones, ciertos helmintos entran al tejido muscular
y lo penetran. Por lo general las infestaciones
parasitarias por helmintos producen sntomas como
550 Captulo 43
diarrea, nuseas, prdida del apetito, comezn intensa
y clicos abdominales. Las uncinarias y tenia enana
son especialmente peligrosas debido a que estos
parsitos pueden perforar las membranas del intestino
y causar prdida de sangre, anemia y hemorragia.
Cuando se diagnostican en etapa temprana, la
mayor parte de las infestaciones parasitarias por
helmintos estn connadas al tracto intestinal. La
administracin oral de frmacos antihelmnticos
lleva a los medicamentos a contacto directo con los
parsitos a travs del tracto GI (vase cuadro 43:4).
Mecanismo de accin
La mayor parte de los frmacos antihelmnticos
no se absorben bien, y por lo tanto permanecen
en contacto cercano con los parsitos. En general,
estos medicamentos producen parlisis muscular en
los helmintos y disminuyen su motilidad. Tambin
inhiben las funciones metablicas de los parsitos.
Despus de que los parsitos son inmovilizados, la
accin peristltica del intestino puede llevar a los
helmintos y sus huevos fuera del cuerpo. Por lo
general se administra un laxante para aumentar la
actividad intestinal y facilitar el vaciado del intestino,
por lo que los helmintos y los huevos son excretados
en las heces. Las formas enquistadas de los parsitos
(en el msculo) pueden requerir terapia farmacolgica
ms intensa para removerlos.
Dos frmacos en esta clase, pirantel y piperacina,
afectan directamente la contraccin muscular
en los helmintos por diferentes mecanismos. La
piperacina bloquea las respuestas de los helmintos
a la acetilcolina (ACH), lo que causa parlisis cida
(inactivacin del receptor), en tanto que el pirantel
inhibe las colinesterasas (elevacin de ACH), que
conduce a bloqueo neuromuscular despolarizante.
Estos dos frmacos no deben ser coadministrados
para tratar los scaris debido a que sus mecanismos de
accin contrarrestarn el efecto teraputico cuando
se dan juntos. Las interacciones farmacolgicas
informadas que ocurren con los antihelmnticos,
antivirales y frmacos antimicticos se presentan en
el cuadro 43:5.
Efectos adversos
Muchos de los frmacos antihelmnticos son
derivados del antimonio, el cual por lo general
es bien tolerado por los huspedes humanos. Los
efectos adversos comunes incluyen nuseas, ebre,
dolor de cabeza, clicos y diarrea. Tambin se ha
informado de tinnitus, hipotensin y parestesia. Estos
medicamentos deben utilizarse con precaucin en
pacientes que tienen enfermedad renal, cardiaca o
heptica intensa. Las mujeres embarazadas y los nios
pequeos pueden ser especialmente sensibles a los
efectos adversos de estos frmacos.
CUADRO 43:4 Frmacos efectivos en el tratamiento
de infestaciones parasitarias por helmintos
FRMACO USO DOSIS ORAL EN EL ADULTO
CUADRO 43:3 Helmintos
parsitos
que infectan
a los humanos
NOMBRE CIENTFICO NOMBRE COMN
En el tratamiento de las infestaciones parasitarias por
helmintos, todos los miembros de la familia deben
ser aconsejados para lavarse las manos y las uas
antes de las comidas y despus de los movimientos
intestinales. Para evitar la reinfeccin, se debe
recordar a la familia que se lave diariamente el rea
perianal. En general, todos los miembros de la familia
recibirn tratamiento en tanto no haya evidencia de
que los helmintos an estn presentes. Para algunas
infestaciones (oxiuros), la medicacin se toma como
una dosis inicial y despus se repite tres semanas
despus si persisten los helmintos en las muestras de
heces. En el tratamiento de tenia enana, los pacientes
no se consideran curados sino hasta que las heces son
negativas para helmintos por tres meses.
Los efectos adversos ms crticos implican la
precipitacin de convulsiones o arritmias cardiacas.
La halofantrina, la cloroquina y el cido valproico
deben utilizarse con precaucin si se aplican de
manera concomitante con meoquina, debido a que
existe riesgo signicativo de producir convulsiones.
Los frmacos beta-bloqueadores y los depresores
cardiacos, como quinina, que son administrados con
meoquina, son aptos para inducir trastornos de
conduccin que llevan a arritmias y a paro potencial.
Los frmacos que disminuyen la depuracin de los
medicamentos antiprotozoarios, como la cimetidina,
aumentan los niveles sanguneos y predisponen al
paciente a posibles eventos adversos. El tratamiento
con cimetidina debe ser interrumpido hasta que
la infeccin por protozoarios se estabilice. Por lo
contrario, los antibiticos como la rifampina pueden
inducir el metabolismo de las quinolinas y la quinina,
y as disminuir su efectividad.
Los anticidos que contienen aluminio
pueden unirse a estos frmacos dentro del tracto
intestinal cuando se dan de manera concurrente,
lo que disminuye la absorcin y efectividad. Las
interacciones especcas se presentan en el
cuadro 43:5.
CUADRO 43:5 Interacciones farmacolgicas asociadas
al uso de frmacos antiprotozoarios
FRMACO ADMINISTRADA EN CONJUNTO CON RESULTADO DE LA INTERACCIN
552 Captulo 43
Administracin
de medicamentos
Instrucciones generales
a los pacientes
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
Revisin del captulo
___ 1. Los ejemplos incluyen sodio, potasio y cloro.
___ 2. Una infeccin por protozoarios transmitida por los mosquitos.
___ 3. Procedimientos o medicaciones para prevenir, ms
que tratar, una enfermedad existente.
___ 4. Condicin en la que no existe evidencia externa de
que una infeccin est presente.
___ 5. Enfermedad de transmisin sexual.
___ 6. Espasmo doloroso del esfnter anal.
___ 7. Presente de manera continua en una regin geogrca particular.
___ 8. Condicin caracterizada por evacuaciones acuosas frecuentes,
tenesmo, ebre y deshidratacin.
1. Qu enfermedades son producidas comnmente por protozoarios?
2. Cmo penetran al cuerpo estas infecciones por protozoarios?
3. Describa el ciclo de infeccin producido por Plasmodium.
4. Qu se quiere decir con tratamiento prolctico del paludismo?
5. En qu diere la prolaxis de la cura radical?
6. Qu microorganismos producen disentera en los humanos?
7. Qu frmacos son efectivos contra la disentera inducida por protozoarios?
a. asintomtico
b. disentera
c. electrlitos
d. endmico
e. paludismo
f. prolctico
g. tenesmo
h. tricomoniasis
554 Captulo 43
8. Por qu se considera la tricomoniasis una STD?
9. Cul es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la tricomoniasis?
10. Por qu se deben evitar las bebidas alcohlicas durante el tratamiento con metronidazol?
11. Cules son las infestaciones parasitarias por helmintos que se encuentran en Estados Unidos?
12. Por qu tenia enana y la uncinaria son potencialmente peligrosas?
13. Cmo actan los frmacos antihelmnticos?
14. Por qu se administran laxantes como medicacin adjunta en el tratamiento de las infestaciones
parasitarias por helmintos?
1. La Sra. Jurez abandona el consultorio del gineclogo con prescripciones para ella y su esposo debido a
su diagnstico de tricomoniasis. En cuanto sale, platica con usted y comenta que ella y su esposo saldrn
en dos noches ms a cenar a un restaurante de cuatro estrellas para celebrar su tercer aniversario. Qu
interaccin farmacolgica potencial se le debe advertir?
2. El Sr. Barros llama al consultorio de su mdico quejndose de diarrea ftida signicativa, molestia abdominal
y prdida de peso. Solicita una receta para algo, como Lomotil, a n de controlar la diarrea. Usted recuerda
una conversacin que tuvieron hace algunas semanas acerca de un futuro viaje al parque de Yellowstone,
donde planeaba acampar por un par de semanas. Podran las recientes vacaciones del Sr. Barros estar
relacionadas con la diarrea actual?
3. Cul es el nico antipaldico que est contraindicado en el embarazo y por qu?
4. Susana viaja a Mxico para unas vacaciones de una semana. Ha pedido algunos medicamentos en caso de
que desarrolle disentera durante su viaje. Tiene siete meses de embarazo. Su mdico ha decidido prescribir
paromomicina. Por qu ste es el medicamento de eleccin?
5. Rebeca tiene un embarazo de cinco meses y ha sido diagnosticada con tricomoniasis. Su mdico ha decidido
recetar metronidazol a ella y a su pareja. ste se debe administrar por va oral, 2 g en dosis nica o en dosis
dividida en un da, o 250 mg tres veces al da por siete das. Qu esquema de dosicacin debe ser prescrito
para Rebeca? Por qu? Su compaero puede ser tratado con un esquema diferente de tratamiento? Por
qu s o por qu no?
Conexin en Internet
Desde que podemos acceder a la red mundial a travs de la Internet, los pases que tienen brotes
endmicos de paludismo, giardiasis y toxoplasmosis proporcionan excelente informacin acerca del
manejo y prevencin de estas enfermedades y de los protozoarios que las causan. Es sorprendente
ver los pocos casos que hay en Estados Unidos en comparacin con otros pases. Trate la siguiente
conexin en la red. Ingrese a www.yahoo.com/science/biology/parasitology. En la pgina web ingrese
a Malaria o World of Parasites en el sitio de bsqueda.
a. El paludismo se presenta como una categora que enlaza con otros sitios web de la enfermedad,
como Malaria Database.
b. El sitio web World of Parasites contiene animacin a color de los parsitos y de la enfermedad
relacionada. Presione sobre cualquier pas en el mapa mundial y aparecer una lista de incidencia
de enfermedades parasitarias de esa rea. Seleccione Estados Unidos para ver la ocurrencia de
paludismo, tricomoniasis y giardiasis. Compare entonces con la incidencia de nuestros vecinos
de Norteamrica. Cmo se compara Canad con Estados Unidos? Por qu Mxico tiene mayor
nmero de casos de los parsitos listados?
c. Regrese al men de parasitologa (yahoo.com/science/biology/parasitology). En esta ocasin
ingrese Parasitology Images List y presione en t Protozoa. Este sitio web presenta fotografas a color
de los diferentes microorganismos, de cmo se encuentran en los lquidos corporales, por ejemplo
Trichomonas vaginalis de un frotis vaginal, o Plasmodium vivax en sangre o tejido heptico.
d. Vaya a www.parasitology-online.com/ para un portal completo de revistas e informacin mdica
en parasitologa y medicina tropical.
El Centro para el Control de Enfermedades y el Centro Nacional de Prevencin para las Enfermedades
Infecciosas, Divisin de Enfermedades Parasitarias, CDC, mantiene un sitio web nacional amigable
acerca de parsitos en www.dpd.cdc.gov/dpdx/. Este sitio enlaza a Medical Letter, una actualizacin en r
lnea de la FDA en alertas de frmacos recientes y advertencias.
Vaya a www.ndarticles.compara localizar artculos publicados de cualesquiera de los temas (giardiasis,
paludismo, disentera) cubiertos en este captulo. En la pgina principal introduzca la palabra o frase
de inters en el sitio de bsqueda.
556
44
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
antisptico:
argiria:
-cida:
desinfectante:
desnaturalizacin:
escara:
esterilizacin:
556
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Antispticos y desinfectantes 557
MECANISMO DE ACCIN
Los antispticos y desinfectantes destruyen a las
bacterias al impedir el metabolismo celular o por
desnaturalizacin de la protena bacteriana.
Adems, estos agentes pueden disminuir la tensin
supercial de las paredes celulares bacterianas, lo que
causa edema y lisis de las clulas (se desintegran o
disuelven). Los qumicos que desnaturalizan protenas
o disminuyen la tensin supercial tienen inicio de
accin ms inmediata que los que ejercen una accin
antimicrobiana mediante metabolismo de la clula.
Las soluciones de metales pesados (mercurio o plata)
y el hexaclorofeno inhiben los sistemas enzimticos
de la clula. Alcohol, formaldehdo, glutaraldehdo
y clorhexidina alteran la integridad de la membrana
celular.
Los qumicos que matan microorganismos (-cida)
se denominan germicidas, bactericidas, fungicidas o
virucidas, dependiendo del tipo de microorganismo
que afecten. Los qumicos que disminuyen o inhiben
el crecimiento sin erradicar a los microorganismos
se consideran agentes stticos, como los
bacteriostticos o fungistticos. Las soluciones
antispticas y desinfectantes dieren en su
potencia antimicrobiana (bactericida versus
bacteriosttico), espectro de actividad y duracin de
accin. Algunos de estos qumicos son no selectivos
en su accin antimicrobiana y tienen actividad de
amplio espectro. El formaldehdo, el glutaraldehdo
y las soluciones que contienen yodo, los
cuales son efectivos contra bacterias, esporas
bacterianas, hongos, virus y protozoarios son
agentes de amplio espectro. Los qumicos ms
selectivos, como el hexaclorofeno y el cloruro de
benzalconio, son principalmente ecaces contra
las bacterias grampositivas. El alcohol (soluciones
de alcohol etlico a 40 a 70%) es bactericida para
las formas vegetativas de bacterias grampositivas
y gramnegativas, en tanto que el cloruro de
benzalconio, el cloruro de cetilpiridinio y el timerosal
pueden ser ms bacteriostticos. En el cuadro
44:1 se presentan ejemplos de los antispticos y
desinfectantes ms comnmente utilizados.
Esterilizacin
La erradicacin completa de todos los microorganismos
puede llevarse a cabo con los desinfectantes. No es
prctico esterilizar con vapor grandes reas, por ejemplo
una sala de operaciones completa. Es mucho ms
fcil desinfectar el rea. Ya que los microorganismos
se afectan a diferentes grados por el espectro de
desinfectantes disponibles, por lo general se aplica una
secuencia de soluciones desinfectantes.
Las supercies, sean paredes, uas o heridas
abiertas, deben ser limpiadas exhaustivamente antes
de utilizar desinfectantes o antispticos. La materia
orgnica (pus, moco o exudado de protenas), polvo
u otro material extrao disminuye la actividad del
desinfectante o antisptico formando un complejo
hipersensibilidad: respuesta exagerada, como
exantema, edema o analaxis, que se desarrolla despus
de la exposicin a ciertos frmacos o qumicos.
irrigacin: limpieza (lavado) de una herida o cavidad
con grandes volmenes de lquido.
lisis: desintegrar o disolver.
nosocomial: infeccin adquirida en un hospital como
resultado de estar ah.
-sttico: sujo que denota inhibicin de, como en
microorganismos.
lcera por decbito: ulceracin por posicin
acostado.
yodforo: compuesto que contiene yodo.
558 Captulo 44
CUADRO 44:1 Ejemplos de antispticos y desinfectantes
FRMACO ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA PRIMARIA
Alcoholes*
Aldehdos*
Biguanidas*
Compuestos halogenados*
Yodforos**
Metales pesados**
Agentes oxidantes
Fenoles**
Compuestos de amonio cuaternario**
con el ingrediente activo (yodo, hexaclorofeno
o formaldehdo) o simplemente bloqueando la
penetracin a un rea de actividad microbiana. El
polvo y la materia orgnica pueden ser removidos
primero lavando con un jabn medicado o
detergente. Dependiendo de la naturaleza de
la supercie que se va a tratar, se puede aplicar
ampliamente una mezcla de alcohol, fenoles y
yodforos sobre el rea. Algunas combinaciones de
desinfectantes son incompatibles; por ejemplo, los
compuestos de amonio cuaternario son inactivados
por el contacto con jabones o algodn.
Bajo condiciones ptimas (esto es, aplicacin
de una concentracin apropiada de soluciones
qumicas a una supercie particular por un tiempo
determinado), incluso los desinfectantes de corto
espectro pueden ser efectivos para esterilizar
un rea local. Las esporas bacterianas son
particularmente difciles de destruir, y pueden ser
eliminadas aumentando el tiempo de contacto
desinfectante-supercie. Se han recomendado varios
tiempos de exposicin desinfectante-supercie, en
particular antes de los procedimientos quirrgicos.
Estos periodos incluyen un lavado de dos minutos
con jabn, seguido de lavado de dos minutos con
alcohol, luego lavado de cinco a 10 minutos
mediante cepillo con yodforo. El ritual particular
de la desinfeccin quirrgica vara entre los
organismos individuales. A pesar de una potencia
baja o moderada, la eciencia antimicrobiana puede
aumentarse combinando al agente con alcohol. No
es raro encontrar alcohol etlico o isopropil como
vehculo activo para la clorhexidina, el cloruro de
benzalconio, hexaclorofeno y yodo. El trmino
vehculo activo quiere decir que la solucin
utilizada para disolver o diluir el antisptico es capaz
de matar microorganismos por s misma. Por lo
tanto, la actividad del vehculo activo contribuye a la
actividad general de matar a los grmenes.
Principales usos
Los microorganismos son ubicuos y migran
libremente por la piel, el pelo y los muebles, y en
corrientes de aire. Dado un ambiente ptimo que
apoye la colonizacin, cualquier microbio puede
producir una infeccin. Un proceso infeccioso que se
localice en la supercie cutnea a menudo puede ser
tratado en forma expedita sin el uso de antibiticos
sistmicos, minimizando as el riesgo de infeccin
futura.
Una consecuencia grave de cualquier infeccin,
incluyendo una originalmente localizada en
la supercie de la piel, es la migracin de los
microorganismos patgenos a la circulacin general.
En casa, las heridas simples y las abrasiones de la
piel proporcionan a los patgenos potenciales una
va de acceso a la circulacin. En hospitales y otras
instituciones de cuidados de la salud, el riesgo de
infeccin se complica por el tipo de herida, como
lcera por decbito (ulceracin por la posicin
acostado), traumatismo o quirrgica, as como el
potencial para contraer una infeccin nosocomial. Las
infecciones nosocomiales (infecciones adquiridas
en un hospital) se desarrollan cuando los pacientes
estn en un hospital y son caractersticamente
virulentas y difciles de erradicar. Pueden resultar
de catteres (por ejemplo, tracto urinario o terapia
intravenosa), los cuales son una va para la entrada
de microorganismos al organismo. Estas infecciones
resultan de la hospitalizacin prolongada o por
disminucin de la resistencia del paciente (por
ejemplo, sujetos de alto riesgo, ancianos, desnutridos,
quemados o inmunosuprimidos).
En esta era de antibiticos sistmicos altamente
efectivos, los antispticos tienen una aplicacin
limitada en el tratamiento de infecciones. Los
antispticos y desinfectantes son tiles para disminuir
el crecimiento microbiano y la contaminacin,
y as reducir el riesgo de infeccin (en especial la
infeccin de una herida) de fuentes exgenas. Este
aspecto es particularmente importante durante los
procedimientos quirrgicos, donde la infeccin local
puede retrasar en forma signicativa la curacin
de la herida (incisin), as como poner en riesgo la
salud general del paciente con el desarrollo de una
infeccin sistmica.
Los antispticos se utilizan para limpiar e irrigar
las heridas, cortes y abrasiones, para preparar
(desinfectar) la piel de los pacientes antes de ciruga
o inyeccin, y para organizar el equipo quirrgico
antes de la ciruga. Un antisptico ideal mata las
bacterias con una duracin de accin persistente y
no irrita ni sensibiliza la piel. Es imposible esterilizar
la piel sin daar el tejido. Por lo tanto, los objetivos
del tratamiento antisptico consisten en disminuir
la oportunidad de las bacterias de entrar al cuerpo y
permitir los mecanismos de defensa normales para
continuar sin interrupcin el proceso de curacin. El
cuadro 44:2 menciona ejemplos del uso antisptico.
El yodo quiz sea superior a todos los antispticos
para desinfectar la piel. Se trata de un potente
germicida de accin rpida y efectivo contra
bacterias, protozoarios y virus. Aunque mucho
ms ecaz que la solucin acuosa, la tintura de
yodo se asocia a tincin residual y dolor local.
La sensacin punzante se debe principalmente al
vehculo con alcohol de la tintura (2% de yodo en
50% de etanol). Los complejos de yodo (yodforos)
causan menos irritacin y tincin, y aunque slo
son bacteriostticos, con frecuencia se utilizan
como preparaciones quirrgicas. En general, las
preparaciones que contienen yodo son para uso
tpico y no son adecuadas para tomarse por va
oral.
560 Captulo 44
CUADRO 44:2 Indicaciones para el uso de antispticos
y desinfectantes
NOMBRE QUMICO CONCENTRACIN USO DESINFECTANTE USO ANTISPTICO
(contina)
El alcohol etlico es un antisptico efectivo en
concentraciones menores de 70%, en tanto que el
alcohol isopropil (frotarse con alcohol) es bactericida
en todas las concentraciones (50 a 90%). El alcohol
puede utilizarse solo o en combinacin con otros
agentes tpicos para desinfectar la piel antes de
ciruga o inyeccin hipodrmica. Las preparaciones
de alcohol, como las tinturas, aumentan la
penetrabilidad de ingredientes antispticos
adicionales, los cuales mejoran la eciencia
antisptica pero pueden incrementar la irritacin de
la piel. La mayor parte de las preparaciones en paos
o cepillos contienen alcohol isopropil, el cual se
evapora rpidamente despus de la aplicacin tpica.
Debido a que el alcohol isopropil causa vasodilatacin
local, en ocasiones ocurre aumento del sangrado en el
sitio de puncin.
El hexaclorofeno es una preparacin bacteriosttica,
principalmente ecaz contra bacterias grampositivas.
A pesar de su selectividad, es til como limpiador de
piel y para el cepillado quirrgico, debido a que los
patgenos potenciales que residen en la supercie de
la piel con frecuencia son bacterias grampositivas.
Con el uso repetido, el hexaclorofeno se acumula en
la piel y mantiene su respuesta bacteriana.
El perxido de hidrgeno, un agente oxidante,
tiene utilidad limitada debido a que no penetra bien,
y rpidamente se rompe en oxgeno molecular y agua.
La solucin medicinal estndar es un antisptico dbil
que contiene perxido de hidrgeno en agua al 3%.
La efervescencia puede facilitar la limpieza mecnica
del tejido desbridado que rodea a una herida
supercial. El perxido de hidrgeno se recomienda
como enjuague bucal para el tratamiento de la
infeccin de Vincent (inamacin de las encas); sin
embargo, su uso continuo puede producir hipertroa
papilar de la lengua, conocida como lengua vellosa.
Este efecto cede cuando se suspende el tratamiento.
La clorhexidina, una preparacin quirrgica
bactericida, tambin es til como enjuague bucal para
el tratamiento de lceras aftosas y para disminuir la
cantidad de placa depositada en los dientes.
Entre las soluciones de metales pesados,
actualmente disponibles como antispticos, estn
los mercuriales orgnicos y los complejos de plata
inorgnicos. El nitrato de plata por lo comn se
utiliza como antisptico oftlmico en los recin
nacidos para reducir la infeccin por gonococo. Es
poco probable que ocurra resistencia del gonococo
al nitrato de plata, como sucedera si se usaran
antibiticos sistmicos. El nitrato de plata tambin
se ha utilizado en el tratamiento de pacientes
quemados. Sin embargo, ha sido desplazado por la
sulfadiacina de plata, la cual penetra mejor la costra
de las quemaduras y no produce tincin residual de
la piel. Otras soluciones de plata producirn argiria,
una decoloracin negra permanente de la piel y las
membranas mucosas.
Los mercuriales bacteriostticos orgnicos
(nitromersol y timerosal) no son ecaces, en tanto
que s lo son otros antispticos disponibles, a pesar de
su popularidad como preparaciones de primer auxilio
en los frmacos de venta libre. Algunos antispticos,
notablemente cloruro de benzalconio, timerosal y
cloruro de cetilpiridinio, tambin se encuentran en el
cuidado del ojo y preparaciones de lentes de contacto,
como preservativos para disminuir el crecimiento de
la microora.
CUADRO 44:2 Indicaciones para el uso de antispticos
y desinfectantes (continuacin)
NOMBRE QUMICO CONCENTRACIN USO DESINFECTANTE USO ANTISPTICO
562 Captulo 44
Los desinfectantes se utilizan para limpiar y
almacenar instrumentos quirrgicos, para desinfectar
las paredes y pisos de las salas de operaciones y para
esterilizar (esterilizacin en fro) objetos que no
pueden tolerar las altas temperaturas asociadas a
los procedimientos de esterilizacin de rutina. Los
desinfectantes comunes incluyen al formaldehdo,
glutaraldehdo, hipoclorito de sodio, alcohol y
nitromersol (vase cuadro 44:2). Ciertas soluciones,
como el formaldehdo y el glutaraldehdo, son
irritantes para la piel, ojos y tracto respiratorio en
cualquier concentracin, y deben utilizarse slo en
supercies inanimadas.
Los efectos adversos ms comunes asociados al uso
tpico de desinfectantes y antispticos son en general
sequedad, irritacin, exantema e hipersensibilidad
en la supercie de contacto. El formaldehdo no
puede utilizarse como antisptico debido a que las
concentraciones, lo sucientemente grandes como
para ser antimicrobianas, daaran al tejido vivo. La
toxicidad al formaldehdo se limita en general a la
irritacin local o reaccin alrgica. Sin embargo, una
exposicin tpica repetida puede causar dermatitis
eccematosa. De igual manera, con las preparaciones
tpicas con yodo, los individuos muestran en
ocasiones una reaccin de hipersensibilidad. Se ha
informado que los yodforos penetran la escara de
los pacientes quemados, que da lugar a incremento
de la absorcin de yodo. La toxicidad por yodo se
puede manifestar como una erosin en el tracto
gastrointestinal (GI) o hipotiroidismo. En los casos de
ingestin accidental de yodo, el tiosulfato de sodio es
el antdoto de eleccin. Tambin puede utilizarse para
remover tinciones de yodo.
Los antispticos y ciertos desinfectantes no
deben administrarse por va oral. Algunos agentes
son internamente txicos cuando se ingieren o se
absorben en la piel en cantidades signicativas. Se ha
informado que la absorcin de hexaclorofeno a travs
de la piel causa neurotoxicidades, las cuales se pueden
manifestar como convulsiones y pueden ser fatales.
El uso de hexaclorofeno no debe ser prolongado en
pacientes que pueden estar predispuestos a absorber
el compuesto a travs de la piel, como lactantes
prematuros o pacientes quemados. Cuando se
toma por va oral, el hexaclorofeno puede producir
anorexia, vmito, clicos abdominales, convulsiones
y la muerte. Aunque el etanol es un componente
de las bebidas alcohlicas, la ingestin de
alcohol etlico puro (99%) puede ser fatal. El alcohol
etlico y el alcohol isopropil no son para consumo,
debido a que contienen agentes desnaturalizantes,
metilisobutilcetona y aditivos de color que son
venenosos.
El hipoclorito de sodio que se utiliza como irrigante
en las heridas puede disolver los cogulos de sangre y
retrasar la coagulacin. En concentraciones mayores
de 0.5% (solucin de Dakin modicada) puede ser
irritante para la piel.
Revisin del captulo
___ 1. Incluye respuestas como exantema, edema o analaxis, que se
desarrollan despus de la administracin de ciertos frmacos.
___ 2. Compuesto que contiene yodo.
___ 3. Oscurecimiento permanente de la piel y membranas mucosas,
causado por el uso prolongado de soluciones de protena de plata.
___ 4. Proceso que mata a todos los microorganismos.
___ 5. La destruccin de la funcin proteica bacteriana.
___ 6. Costra que se desarrolla despus de que la piel se ha quemado.
7. Explique la diferencia entre un antisptico y un desinfectante.
8. Diferencie entre una solucin -sttica y una solucin -cida.
1. Cmo son similares en sus usos clnicos los desinfectantes y los antispticos?
2. En qu dieren los antispticos de los antibiticos?
3. Qu es la esterilizacin en fro?
4. Qu son las infecciones nosocomiales?
5. Cules son los objetivos del tratamiento antisptico?
6. Por qu los antispticos no se dan por va parenteral o por la boca?
a. argiria
b. desnaturalizacin
c. escara
d. hipersensibilidad
e. yodforo
f. esterilizacin
564 Captulo 44
7. Por qu el nitrato de plata se usa frecuentemente en los recin nacidos?
8. Por qu el alcohol con frecuencia es un vehculo para otros antispticos como el cloruro de benzalconio?
Alfa, M. J. 2001. A new hydrogen peroxidebased medical-device
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565
10
45
Agentes antineoplsicos
46
Inmunofarmacologa
565
566
45
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
alquilacin:
antimetabolito:
antineoplsico:
cncer:
maligno:
metstasis:
mielosupresin:
quimioterapia:
566
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Agentes antineoplsicos 567
TIPOS DE CNCER
La localizacin original del tumor es referida como
sitio primario. Conforme el tumor crece, hay mayor
probabilidad de que algunas de las clulas tumorales
se desprendan, y se reubiquen en otras reas del
cuerpo. Estos nuevos sitios de desarrollo tumoral son
referidos como sitios secundarios. La diseminacin
del cncer se conoce como metstasis. La va de
la metstasis por lo regular es a travs del sistema
linftico o del sistema circulatorio.
Hay muchos tipos diferentes de cncer que pueden
afectar a una gran variedad de clulas corporales.
Las diferentes formas de cncer pueden clasicarse
dentro de tumores slidos o tumores difusos. Los
tumores slidos (mama, prstata y pulmn) son
localizables, y por lo regular pueden palparse cuando
son signicativamente grandes y accesibles. Los
tumores difusos (leucemia y enfermedad de Hodgkin)
en especial las leucemias que se reeren al cncer
de los leucocitos no estn restringidos a ninguna
localizacin. El xito del tratamiento de cualquier
cncer depende sobre todo del tipo de cncer y de su
localizacin.
Hay tres principales mtodos para el tratamiento
del cncer: ciruga, radiacin y quimioterapia. La
ciruga es el mejor mtodo para tumores slidos
que son quirrgicamente accesibles. La radiacin
(tratamiento con rayos X) se usa despus de la ciruga
en un intento por matar cualquier clula neoplsica
localizada alrededor del rea donde estaba el tumor.
Sin embargo, despus de la ciruga, e incluso de la
radiacin, no hay garanta de que todas las clulas
cancerosas hayan sido eliminadas.
Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de medicamentos
para matar clulas cancerosas. sta es la forma de
tratamiento primaria para los tumores difusos.
Adems, la quimioterapia a menudo se usa despus
de ciruga y radioterapia de tumores slidos con
objeto de eliminar la posibilidad de cualquier
clula cancerosa residual que pudiera haber hecho
metstasis.
Se usan muchos medicamentos para tratar el
cncer. El trmino antineoplsico se reere a los
frmacos que inhiben el crecimiento tumoral o la
reproduccin celular. Por desgracia, los medicamentos
remisin: periodo en que las clulas cancerosas no se
incrementan en nmero.
resistencia a medicamentos: ausencia de respuesta
de las clulas neoplsicas a la quimioterapia.
teratgeno: que causa malformaciones congnitas o
anormalidades fetales.
tumor: grupo de nuevas clulas que no tienen una
funcin til, y muestran crecimiento anormal, no
controlado, llamado tambin neoplasia.
568 Captulo 45
antineoplsicos no pueden diferenciar las clulas
neoplsicas de las clulas normales. Adems,
por lo regular los medicamentos antineoplsicos
matan algunas clulas normales, y en general son
muy txicos. ste es el principal problema con la
quimioterapia; hay muy poca selectividad de accin.
El objetivo de la quimioterapia es eliminar ms clulas
neoplsicas que clulas normales, y por ltimo liberar
el cuerpo de todas las clulas cancerosas.
Las clulas que tienen las fracciones ms rpidas de
metabolismo y reproduccin son ms afectadas por
los medicamentos antineoplsicos. En consecuencia,
las clulas cancerosas son rpidamente afectadas por la
quimioterapia. Sin embargo, las clulas normales de
la mdula sea, el tracto gastrointestinal (GI) y la piel
tienen fracciones de crecimiento que son iguales a las
de la mayor parte de las clulas cancerosas. Durante
la quimioterapia, en estos tejidos siempre hay algn
grado de toxicidad. Una de las principales toxicidades
es la mielosupresin, o supresin de la mdula sea.
Esto puede reducir el nmero de eritrocitos (anemia),
leucocitos (leucopenia, aumento de infecciones) y
plaquetas (trombocitopenia, problemas de sangrado).
La mielosupresin por lo regular requiere una a
dos semanas para desarrollarse. Adems, tambin
son comunes alteraciones y lceras de la piel y del
tracto GI. Muchos de los medicamentos causan
prdida temporal del cabello (alopecia). Con objeto
de limitar la toxicidad, los frmacos antineoplsicos
deben ser administrados en una serie de ciclos, lo
cual permite un periodo libre del medicamento (dos
a seis semanas) entre cada ciclo. La esperanza es
que durante estos periodos, las clulas normales del
cuerpo se multipliquen y regeneren a una fraccin
ms rpida que las clulas cancerosas residuales.
Remisin
Uno de los objetivos tempranos de la quimioterapia
es la remisin, que se reere a un periodo inactivo
en el que las clulas cancerosas no se reproducen
activamente y se incrementan en nmero. Ocurre
remisin cuando un tratamiento mata todas las
clulas que se dividen activamente. Por lo general,
otras clulas neoplsicas que estn latentes se hacen
activas con el tiempo, pero durante la remisin
el cncer no crece. Aunque la remisin no es una
cura, ofrece a los pacientes ms tiempo y plazo de la
enfermedad.
Resistencia a los medicamentos
La resistencia a los medicamentos es una falta de
respuesta de las clulas neoplsicas a la quimioterapia.
Cuando esto ocurre, las clulas neoplsicas siguen
reproducindose aun en presencia del medicamento.
Cuando hay resistencia, ciertos medicamentos
alternos deben sustituir a los que han perdido su
efectividad.
Un mtodo para prevenir la resistencia a los
medicamentos es la combinacin de tratamiento.
Cuando se usan dos o tres frmacos antineoplsicos
diferentes, por lo regular hay disminucin importante
de la incidencia de resistencia. Los medicamentos
con diferentes mecanismos de accin son capaces de
atacar diferentes reas de las clulas cancerosas, y son
adems ms ecaces en la destruccin de las mismas.
Los frmacos antineoplsicos se dividen en diferentes
grupos, de acuerdo con su propia estructura qumica
y mecanismo de accin. Las principales caractersticas
de cada grupo se presentarn en las siguientes
secciones.
MEDICAMENTOS ALQUILANTES
Uno de los desarrollos terrorcos de la Primera
Guerra Mundial fue la introduccin de armas
qumicas. Estos compuestos fueron conocidos como
gases de mostaza nitrogenada. Se observ que las
mostazas nitrogenadas inhiban el crecimiento
celular, especialmente de la mdula sea. Sin
embargo, poco tiempo despus de la guerra se
demostr que inhiban el crecimiento de clulas
cancerosas.
Mecanismo de accin
Las mostazas nitrogenadas inhiben la reproduccin
celular mediante la unin irreversible a los cidos
nucleicos (cido desoxirribonucleico, DNA). El
tipo especco de unin es la alquilacin. As,
pues, tambin son referidas como medicamentos
alquilantes. Despus de la alquilacin, el DNA es
incapaz de reproducirse, y por lo tanto no puede
sintetizar protenas y otros metabolitos celulares
esenciales. En consecuencia, se inhibe la reproduccin
celular, y la clula por ltimo muere por la
incapacidad de mantener sus funciones metablicas.
Las nitrosoureas son un tipo nuevo de agentes
alquilantes. La ventaja de las nitrosoureas es que son
muy liposolubles, y adems pasan al cerebro, donde
son particularmente tiles para el tratamiento de
tumores cerebrales. Otro medicamento, el cisplatino,
es ecaz en el cncer de testculo y el cncer de
ovario. El cisplatino contiene platino, un metal
pesado, y puede causar nefrotoxicidad, lo cual es
comn en la intoxicacin por metales pesados.
Administracin
Las vas de administracin de los agentes alquilantes
y sus principales usos se resumen en el cuadro
45:1. Muchos medicamentos alquilantes pueden
ser administrados oralmente. La administracin de
mecloretamina en infusin IV requiere cuidado en
el manejo, debido a su accin vesicante (formacin
de vesculas); el goteo sobre la piel o la inltracin
dentro de tejidos blandos causa dao tisular. Las dosis
de los medicamentos alquilantes se deben ajustar a los
requerimientos individuales.
Efectos adversos
Las nuseas y los vmitos son efectos secundarios
caractersticos producidos por los agentes alquilantes,
en especial mecloretamina. Estos efectos ocurren de
manera temprana despus de la administracin del
medicamento, y por lo regular duran uno a dos das.
En todos los pacientes se presentan diferentes grados
de supresin de la mdula sea (anemia, leucopenia,
trombocitopenia). Peridicamente se determina la
cuenta hemtica (glbulos rojos [RBC], glbulos
blancos [WBC] y plaquetas) para evitar el desarrollo
de anemia aplsica. Adems, son comunes las lceras
en piel y tracto GI, y la prdida de pelo. Debido a
sus propiedades de inhibicin del crecimiento, los
medicamentos antineoplsicos son teratgenos
(causan malformaciones congnitas). De ser posible,
no deben utilizarse durante el embarazo, en especial
durante el primer trimestre.
ANTIMETABOLITOS
Los antimetabolitos son un grupo de medicamentos
cuyas estructuras qumicas son similares a las
de ciertos metabolitos normales del cuerpo. El
antimetabolito compite con la sustancia normal para
su uso por las clulas del cuerpo. Sin embargo, es un
engao. Cuando se usa, ocurre inhibicin o bloqueo
de algunas funciones celulares o reacciones qumicas
que son vitales para el crecimiento y la reproduccin
celular. Los antimetabolitos se clasican de acuerdo
con la sustancia con la que intereren.
Antagonistas del cido flico
El cido flico es una vitamina esencial para la
sntesis de los cidos nucleicos. La deciencia de cido
flico disminuye la produccin y reproduccin de
DNA. Los sntomas de deciencia de cido flico por
lo regular consisten en el desarrollo de varias anemias
y alteraciones del tracto GI. La enzima reductasa
del cido flico convierte el cido flico a su forma
activa, el tetrahidrofolato.
El metotrexato es un antimetabolito que inhibe la
reductasa del cido flico y previene la formacin de
tetrahidrofolato. Debido a la ms rpida fraccin de
metabolismo, las clulas cancerosas captan con mayor
velocidad el metotrexato que la mayora de las clulas
normales. El metotrexato se administra diariamente
(PO, IV) durante unos cinco das. Este tratamiento se
repite por lo regular despus de cuatro semanas. Su
principal uso es el tratamiento del coriocarcinoma y
la leucemia aguda.
CUADRO 45:1 Medicamentos alquilantes y sus principales usos
MEDICAMENTO VA USOS PRINCIPALES
570 Captulo 45
La sobredosis de metotrexato se trata con
administracin de cido flico, referido como
rescate con leucovorn, el cual previene muchos
de los efectos adversos causados por la terapia con
metotrexato. La administracin de leucovorn
despus del metotrexato enriquece la mdula sea
con cido flico activado, de manera que pueda
ocurrir la produccin de clulas sanguneas. Los
efectos adversos del metotrexato incluyen nuseas,
vmito, diarrea, supresin de la mdula sea y
lceras GI. Puede ser signicativa la supresin de la
mdula sea, y el desarrollo de anemia aplsica es un
peligro siempre presente.
Antagonistas de purinas
Para la sntesis de DNA son esenciales varias
sustancias. Dos de stas son las bases de purina
adenina y guanina. La mercaptopurina, un agonista
de purinas, tiene una estructura similar a la de la
adenina. La mercaptopurina compite con la adenina
en la formacin del cido nucletido adenlico.
Al utilizarse, se forma un nucletido anormal que
evita una reproduccin adecuada del DNA. En
consecuencia, no ocurre una reproduccin celular
normal.
La mercaptopurina se administra oralmente en
el tratamiento de leucemias agudas y crnicas.
Los principales efectos adversos incluyen nuseas,
vmito, supresin de la mdula sea y toxicidad
heptica.
Nuevos antagonistas de purinas incluyen
cladribina, la cual se usa en la leucemia de clulas
peludas; udarabina, que se utiliza en la leucemia
linfoctica crnica (CLL), y pentostatina, apropiada
para la leucemia de clulas peludas. Todos estos
medicamentos se administran por va intravenosa
y producen supresin de la mdula sea como su
principal toxicidad.
Antagonistas de pirimidinas
Se requieren tres bases de pirimidinas en la
sntesis del DNA y el RNA: citocina, timina y
uracilo. Actualmente se usan dos antagonistas
de pirimidinas: uorouracilo y citarabina. El
uorouracilo compite con el uracilo, en tanto que la
citarabina compite con la citocina. Los antagonistas
de pirimidinas previenen la sntesis normal y
reproduccin del DNA. Administrado oralmente
o por va intravenosa, el uorouracilo se usa en el
tratamiento de tumores slidos. Los principales
efectos adversos incluyen nuseas, vmito, lceras
GI, supresin de la mdula sea y prdida de pelo.
La citarabina se administra IV en el tratamiento de
ciertas leucemias. Los efectos adversos son similares
a los del uorouracilo.
MEDICAMENTOS
ANTINEOPLSICOS DIVERSOS
En el tratamiento del cncer se usa un buen nmero
de extractos de plantas, hormonas, antibiticos
y compuestos radiactivos. Por lo general, estos
medicamentos se administran en combinacin con
otros frmacos antineoplsicos. En el cuadro 45:2
se resumen los medicamentos antineoplsicos y sus
principales usos.
Extractos de plantas
La planta periwinkle (Vinca rosea) contiene varios
alcaloides que inhiben el crecimiento tumoral. Los
dos alcaloides ms importantes son vincristina y
vinblastina, los cuales al parecer inhiben el proceso
de mitosis mediante la unin a los microtbulos, que
causa detencin en metafase. La neurotoxicidad es
la principal toxicidad de la vincristina (parestesias
y prdida de reejos); por su parte, la principal
toxicidad de la vinblastina es la leucopenia. Cuando
hay fuga del frmaco fuera del vaso sanguneo
y dentro de los tejidos (extravasacin), ambos
medicamentos causan intenso dolor y toxicidad
local. Adems, si se administra intratecalmente, la
vinblastina puede ocasionar una reaccin fatal.
El etopsido y el tenipsido son dos derivados
del extracto de la planta mandrgora. Ambos
medicamentos inhiben una enzima necesaria para la
funcin del DNA. Los principales efectos adversos del
etopsido son alopecia, leucopenia, nuseas y vmito.
El paclitaxel es un medicamento que originalmente
fue aislado de la corteza del rbol de tejo. Se une a los
microtbulos y conduce a la detencin de la mitosis.
La supresin de la mdula sea y la neuropata
perifrica son los principales efectos adversos. Los
medicamentos derivados de plantas y sus principales
usos aparecen en el cuadro 45:2.
Antagonistas hormonales
Ciertos tumores por lo regular los que involucran
a los rganos reproductivos (prstata, tero y
mama) son dependientes de hormona, lo cual
signica que la hormona debe estar presente con la
nalidad de que crezca el tumor. Se descubri que,
en ciertos pacientes, la reseccin quirrgica de los
testculos (cncer de prstata) y ovarios (cncer de
mama) con lo cual se elimina la produccin
de hormonas sexuales disminua el crecimiento de
estos cnceres. La extirpacin quirrgica de rganos
sexuales es una decisin drstica y debe reservarse
como ltima medida. El mtodo actual implica el
uso de medicamentos que actan como antagonistas
hormonales. Estos medicamentos se unen a los
receptores hormonales para bloquear las acciones de
las hormonas sexuales, lo cual causa inhibicin del
crecimiento tumoral.
Tamoxifn
El tamoxifn es un antagonista de estrgenos
que bloquea al receptor de estrgenos. Mediante este
bloqueo, previene las acciones del estrgeno para
estimular el crecimiento de los tumores dependientes
de hormona. Este frmaco se usa principalmente
para tratar el cncer de mama, en particular despus
de la ciruga, y evitar el crecimiento de cualquier
clula cancerosa que pueda permanecer. Los efectos
secundarios comunes del tamoxifn son similares
al sndrome posmenopusico e incluyen nuseas,
bochornos vasomotores, erupcin cutnea y sangrado
vaginal.
Leuprolida
Leuprolida es un anlogo de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH), la cual normalmente estimula
la liberacin de hormona foliculoestimulante (FSH) y
la hormona luteinizante (LH) de la glndula hipsis
(vanse captulos 35 y 37). El tratamiento con
leuprolida conduce a inhibicin de FSH y liberacin de
LH. Subsecuentemente son bloqueadas las acciones
de FSH y LH relacionadas con la produccin de
hormonas sexuales. Leuprolida se usa principalmente
en el tratamiento de cncer de prstata, y otras
condiciones hormonales (tanto en varones como en
mujeres) en las que se desea inhibir la produccin
de hormonas. Los efectos secundarios comunes
incluyen dolor de cabeza y bochornos vasomotores, e
impotencia en los varones.
Goserelina
La goserelina es un medicamento similar a leuprolida
en cuanto a su mecanismo y uso teraputico. Se
dise como inyeccin subcutnea con liberacin
continua por un periodo de 28 das.
CUADRO 45:2 Medicamentos antineoplsicos diversos
MEDICAMENTO PRINCIPALES USOS
Extractos de plantas:
Antibiticos:
Istopos radiactivos:
Otros medicamentos:
572 Captulo 45
Antibiticos
Ciertos antibiticos, como dactinomicina,
doxorrubicina, bleomicina e idarrubicina, intereren
con la sntesis del DNA, adems de inhibir la
reproduccin celular. Estos antibiticos por lo general
son demasiado txicos para usarse en el tratamiento
de infecciones bacterianas. Su efecto txico ms
comn es la supresin de la mdula sea. Sus
principales usos aparecen en el cuadro 45:2.
Istopos radiactivos
Los compuestos radiactivos emiten radiacin, lo
cual es daino para el ncleo de la clula. Estos
compuestos tienen uso limitado.
Precauciones
Embarazo
La mayor parte de los medicamentos antineoplsicos
son designados por la FDA como categora D o X
del embarazo, lo que indica que causan efectos
perjudiciales en el feto. No deben administrarse
durante el embarazo, y las mujeres en edad
reproductiva deben usar mtodos anticonceptivos
si existe alguna posibilidad de embarazarse al
estar tomando estos medicamentos. Slo podran
considerarse en circunstancias donde los benecios
del tratamiento sobrepasan los riesgos de dao al feto.
Administracin
de medicamentos
Revisin del captulo
___ 1. La diseminacin de clulas neoplsicas.
___ 2. Periodo, por lo regular despus de la quimioterapia,
cuando las clulas neoplsicas no se incrementan en nmero.
___ 3. Uso de medicamentos para inhibir el crecimiento
de clulas neoplsicas.
___ 4. Enfermedad que implica el desarrollo de clulas anormales.
___ 5. Medicamento usado para tratar el cncer por inhibicin
del crecimiento tumoral o la reproduccin de clulas neoplsicas.
___ 6. Ausencia de respuesta de las clulas neoplsicas a la quimioterapia.
___ 7. Tambin llamada neoplasia; grupo de nuevas clulas sin funcin til.
___ 8. Se reere al tumor cuyo crecimiento puede causar disminucin
de la poblacin de clulas normales.
___ 9. Se reere a un medicamento que puede causar malformaciones congnitas.
1. Cules son los dos cambios celulares causados por el cncer?
2. Qu procesos ocurren con el desarrollo de sitios secundarios de cncer?
3. Mencione los tres principales mtodos para el tratamiento del cncer.
4. Cul es la principal desventaja de la quimioterapia?
5. Cul es el mecanismo de accin de los medicamentos alquilantes?
6. Cul es la funcin del cido flico? Cmo interere el metotrexato con el cido flico?
7. Cmo ocurre la recuperacin con leucovorn, y cundo se usa?
a. antineoplsico
b. cncer
c. quimioterapia
d. resistencia a medicamentos
e. maligno
f. metstasis
g. remisin
h. teratgeno
i. tumor
574 Captulo 45
8. Mencione un ejemplo de un antagonista de purinas y un antagonista de pirimidinas. Cul es el mecanismo
de accin de estos medicamentos?
9. Describa brevemente el mecanismo de accin de los extractos de plantas, antagonistas de hormonas y
antibiticos en el tratamiento del cncer.
1. Los medicamentos anticancergenos a menudo se administran en varias combinaciones y en intervalos
especcos que permiten periodos libres (por lo regular varias semanas). Cul es la lgica que respalda estas
dos prcticas?
2. El Sr. Blanco se present en el consultorio mdico con crecimiento de ganglios linfticos,
hepatosplenomegalia, anemia, ebre, escalofros, sudores nocturnos, hiporexia y prdida de peso. El
diagnstico fue enfermedad de Hodgkin. Al Sr. Blanco se le administr una combinacin de medicamentos
referidos como MOPP (mecloretamina, Oncovin, procarbacina, prednisona), que incluyeron mecloretamina
(M) y vincristina.
a. Cul es la principal precaucin que hay que observar en el manejo y administracin de mecloretamina
y vincristina?
b. El Sr. Blanco quiere una explicacin sobre la forma en que estos medicamentos lo librarn del cncer.
Usted qu le dira?
c. El Sr. Blanco se queja de sentir entumecidas las manos y los pies. Qu medicamento podra estar
causando esto?
d. Cul es el efecto adverso inmediato ms comn de la mecloretamina? Cul es el efecto adverso tardo
ms peligroso de la mecloretamina?
3. Posterior al diagnstico de cncer de mama y mastectoma bilateral, a la Sra. Gonzlez se le prescribi
tamoxifn, y se le dijo que debera tomar el medicamento durante los prximos dos aos.
a. Qu es este medicamento y por qu se le prescribi despus de la reseccin de los tumores de mama?
b. Explique a la Sra. Smith los efectos adversos esperados y por qu ocurren particularmente stos.
4. A una paciente joven se le administraron altas dosis de metotrexato para el tratamiento de leucemia linfoide
aguda (ALL).
a. Cmo acta este medicamento para matar estas clulas neoplsicas?
b. Cul es el efecto adverso ms grave que puede ocurrir despus del tratamiento con metotrexato?
c. Ocho das despus del tratamiento, la paciente se sinti extremadamente dbil, con ebre, dicultad
respiratoria, hematuria y no hubo evidencia de infeccin urinaria. Qu supone usted que est
pasando?
d. Cul sera el tratamiento inmediato para la condicin del paciente? Cmo se conoce este
tratamiento?
Utilice los libros de consulta pertinentes, de ser necesario, para responder las siguientes preguntas.
5. Muchos agentes quimioteraputicos se preparan antes de su administracin. Dado que muchos de estos
medicamentos no son estables una vez reconstituidos o diluidos, deben seguirse algunas normas estrictas
para su conservacin. Con cunta anticipacin puede prepararse la mecloretamina?
6. Todos los pacientes que reciben tratamiento con paclitaxel deben ser medicados antes del tratamiento. En
qu consiste esta medicacin previa y el esquema de dosicacin?
7. Tanto vincristina como vinblastina estn contraindicadas para uso intratecal. Por que?
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet http://www.medicinenet.com. Bajo Disease and Conditions Index
(Enfermedades y Condiciones ndice) haga clic en la letra C y encuentre los temas Cancer Causes,
Cancer Detection, Cancer of the Lung, etc. Para adquirir informacin adicional sobre el cncer y su gg
tratamiento, los estudiantes pueden seleccionar un tema y presentarlo en clase.
Held, J. L. 1995. Caring for a patient with lung cancer. Nursing 25 g
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576
46
ENFOQUE DEL CAPTULO
Trminos clave
anticuerpo:
carcingeno:
inmunofarmacologa:
inmunoestimulacin:
inmunosupresin:
interfern:
interleucina:
linfopenia:
mutgeno:
teratgeno:
576
INDICACIONES
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
Inmunofarmacologa 577
SISTEMA INMUNOLGICO
El sistema inmune est formado por diferentes tejidos
linfoides (amgdalas, ganglios linfticos, bazo) y
clulas (macrfagos, linfocitos) que se encuentran en
la sangre y en la mayor parte de los rganos. Hay dos
clases importantes de linfocitos: clulas T, las cuales
maduran en el timo, y clulas B, que se originan en
la mdula sea. Cuando el sistema inmune se activa,
estas clulas se multiplican y ayudan a proteger al
cuerpo. Los linfocitos tambin producen mediadores
qumicos que favorecen la regulacin de la actividad
del sistema inmunolgico. Las interleucinas y
los interferones son dos clases importantes de
mediadores.
Clulas relacionadas
con la respuesta inmune
Existen diferentes tipos de clulas que se relacionan
con la respuesta inmune; sin embargo, los macrfagos
y los linfocitos son los ms importantes.
Macrfagos
Los macrfagos son leucocitos limpiadores que
fagocitan (se comen a las clulas) microorganismos
infecciosos y sustancias extraas. Por lo general, los
macrfagos conforman la primera lnea que entra
en contacto con los invasores, y los responsables de
iniciar la respuesta inmune.
Clulas T cooperadoras
Estos linfocitos T desempean un papel clave en la
regulacin de la actividad del sistema inmunolgico.
Las clulas T cooperadoras estimulan a otras clulas
T clulas T asesinas y clulas B, se activan, se
multiplican e incrementan la actividad de la respuesta
inmune.
Clulas T asesinas
Las clulas T asesinas tienen la capacidad de atacar
la pared celular de los microorganismos infecciosos,
provocando la destruccin de estos invasores.
Clulas B
Las clulas B, tambin conocidas como clulas
plasmticas, producen anticuerpos. Los anticuerpos
son protenas que atacan y ayudan a destruir
microorganismos infecciosos y clulas extraas.
Clulas T supresoras
Las clulas T supresoras desconectan el sistema
inmunolgico despus de que la respuesta inmune ya
no es necesaria.
Clulas de memoria
Algunas clulas B permanecen en el cuerpo por
muchos aos y rpidamente pueden ser reactivadas
para producir anticuerpos contra un microorganismo
que previamente haya infectado al cuerpo. Estas
clulas proporcionan inmunidad durante largo
tiempo contra la reinfeccin de muchas enfermedades
de la infancia (por ejemplo, sarampin, viruela).
El propsito de las vacunas es producir clulas de
memoria y anticuerpos contra microorganismos
especcos, con objeto de causar inmunidad y
proteccin contra la infeccin. En la gura 46:1 se
resumen las acciones de estas clulas inmunes durante
una respuesta inmune tpica a un microorganismo
infeccioso.
578 Captulo 46
MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES
Los medicamentos con capacidad de suprimir
la respuesta inmunolgica son de utilidad en
el tratamiento de reacciones alrgicas graves, y
enfermedades inmunolgicas como esclerosis
mltiple, miastenia grave y lupus eritematoso
sistmico. Tambin son esenciales en la prevencin
del rechazo posterior al trasplante de rganos. En
estas condiciones, la activacin inapropiada del
sistema inmunolgico causa reacciones inamatorias
que conducen a la destruccin del tejido y al rechazo
de los rganos trasplantados.
Corticosteroides
Los corticosteroides ocasionan potentes efectos
antiinamatorios y antialrgicos (vase captulo
36). Asimismo, tienen la capacidad de suprimir la
respuesta inmune. La prednisona y la prednisolona
son los dos corticosteroides ms ampliamente usados.
Mecanismo de accin
El principal efecto inmunosupresor de los
corticosteroides es que causan redistribucin de
los linfocitos de la sangre perifrica al interior
de la mdula sea. Este efecto inmunosupresor
(linfopenia) ocurre cuatro a seis horas despus
de la administracin del frmaco, y reducen
signicativamente el nmero de linfocitos circulantes
en la sangre. La linfopenia disminuye la capacidad
de los linfocitos de iniciar y participar en la respuesta
inmunolgica. El tratamiento continuo mantiene la
accin del medicamento, y reduce efectivamente el
nmero de clulas T y clulas B, as como la actividad
del sistema inmunolgico.
FIGURA 46:1 Respuesta de las clulas inmunes a la infeccin viral
ALTO
ALTO
Virus que han
obtenido acceso
al cuerpo
El macrfago fagocita
los virus y activa a las
clulas T cooperadoras
Las clulas B de memoria
mantienen informacin
viral y proporcionan
inmunidad por largo tiempo
Las clulas T supresoras
detienen la actividad
inmunolgica cuando
se termina la infeccin
Las clulas T asesinas atacan
y destruyen a los virus
La clula T cooperadora
activada estimula a las
clulas B y a las clulas
T asesinas
Las clulas B
producen
anticuerpos
que ayudan a
destruir a
los virus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anticuerpos
Ay! AA
Por lo general, los corticosteroides se usan
en combinacin con otros medicamentos
inmunosupresores. Inicialmente, se administra por
va parenteral una gran dosis, seguida de pequeas
dosis orales diarias para mantener el efecto.
Tambin se usan para prevenir el rechazo de rganos
trasplantados para tratar reacciones alrgicas graves
y para controlar respuestas inamatorias en otras
enfermedades inmunolgicas.
Efectos adversos
La administracin crnica de corticosteroides se
relaciona con muchos efectos adversos graves (vase
captulo 36).
Azatioprina
La azatioprina es un derivado del antineoplsico
mercaptopurina. Despus de su absorcin,
rpidamente se convierte en el cuerpo en
mercaptopurina y ejerce un efecto txico similar. La
azatioprina inhibe la sntesis de los nucletidos de
purinas (adenina, guanina) que son requeridos para la
sntesis del cido desoxirribonucleico (DNA), y para el
crecimiento y la reproduccin celular. La inhibicin
de procesos celulares vitales conduce a la muerte de
muchos linfocitos existentes y suprime la formacin
de nuevas clulas B, y en particular de clulas T.
La azatioprina es ampliamente usada en el trasplante
de rganos para prevenir el rechazo. Por lo regular
se administra con corticosteroides. Adems, se usa
en el control de muchas enfermedades con base
inmunolgica, como lupus eritematoso y artritis
reumatoide.
Efectos adversos
Los efectos adversos son similares a los observados
con metotrexato. Los trastornos gastrointestinales
incluyen nuseas, vmito, diarrea y ulceracin. Puede
ocurrir reduccin excesiva de las clulas sanguneas
y supresin de la funcin de la mdula sea, lo cual,
aunado al efecto inmunosupresor, puede incrementar
la susceptibilidad a infecciones graves. La azatioprina
es mutgena, carcingena y teratgena; adems,
los riesgos y benecios del tratamiento deben ser
evaluados cuidadosamente.
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un medicamento alquilante
que se usa en el tratamiento de ciertos tumores.
Como se trata de un frmaco citotxico que mata
y suprime la funcin de los linfocitos, su principal
efecto inmunosupresor es que reduce el nmero de
clulas B que producen anticuerpos. La reduccin
de la formacin de anticuerpos es de utilidad en
el tratamiento y control de varias enfermedades
con base inmunolgica que implican la actividad
de anticuerpos anormales, especialmente artritis
reumatoide grave.
Efectos adversos
De igual manera que otros medicamentos alquilantes
usados en el tratamiento del cncer, la ciclofosfamida
causa nuseas, vmito, alopecia (prdida de cabello) y
supresin de la mdula sea. Durante el metabolismo
de la ciclofosfamida, se forma un metabolito txico,
el cual a la hora de la excrecin urinaria puede causar
cistitis hemorrgica, acompaada de hematuria
y disfuncin vesical. El aumento en la ingesta de
lquidos puede reducir la incidencia de estos afectos
adversos.
Ciclosporina
La ciclosporina es un metabolito polipeptdico
producido por un hongo particular. Es un potente
medicamento inmunosupresor y, contrario a la
azatioprina y a la ciclofosfamida, no es citotxico.
La ciclosporina suprime la funcin de las clulas T,
en especial la actividad de las clulas T cooperadoras.
Dado que las clulas T cooperadoras desempean
un papel clave en la regulacin de la activacin
de otras clulas del sistema inmune (clulas T
asesinas y clulas B), la respuesta inmunolgica
est signicativamente suprimida. La ciclosporina
inhibe la produccin de interleucina-2 (IL-2), un
mediador qumico necesario para el crecimiento
y la multiplicacin de las clulas T. La suspensin
del tratamiento restablece la funcin normal de las
clulas T.
El uso principal de la ciclosporina es evitar el
rechazo de rganos despus del trasplante. La
accin selectiva consiste en suprimir la funcin
de las clulas T. La baja toxicidad, comparada con
la de los medicamentos citotxicos, ha hecho de
la ciclosporina el frmaco de eleccin para esta
indicacin. Por lo regular se administra junto con
corticosteroides.
Efectos adversos
El principal es el desarrollo de nefrotoxicidad,
caracterizada por dao tubular renal. sta sucede en
casi una cuarta parte de los pacientes tratados. La
reduccin de la dosicacin por lo regular elimina el
dao tubular. La toxicidad heptica y las alteraciones
del sistema nervioso central (SNC), como parestesias y
convulsiones, ocurren con menor frecuencia.
Tacrolimus
Tacrolimus es un antibitico macrlido con un
mecanismo de accin similar a la ciclosporina: inhibe
580 Captulo 46
la actividad del linfocito T. Este medicamento es ms
potente que la ciclosporina y se utiliza principalmente
en el trasplante de rganos para prevenir el rechazo.
Los efectos adversos son similares a los de la
ciclosporina.
Micofenolato de mofetilo
El micofenolato de mofetilo es un medicamento
citotxico que inhibe la actividad de clulas T as
como de clulas B. Su principal uso es prevenir el
rechazo del trasplante renal. Los efectos adversos
incluyen diarrea, vmito, leucopenia y mayor
susceptibilidad a infeccin.
Leunomida
La leunomida es un medicamento inmunosupresor
nuevo que actualmente se utiliza en el tratamiento
de la artritis reumatoide. El frmaco se convierte a
un metabolito de accin prolongada que inhibe la
sntesis de pirimidinas y DNA. Esta accin, a su vez,
inhibe la proliferacin tanto de clulas T como de
clulas B implicadas en la artritis reumatoide. La
leunomida se toma oralmente y tiene vida media (en
promedio) de 15 das. Los efectos adversos incluyen
diarrea y otras alteraciones del tracto GI, dao renal
y heptico, y la posibilidad de malformaciones
congnitas.
Muromonab-CD3
Nuevos descubrimientos en biologa molecular han
conducido al desarrollo de anticuerpos monoclonales
comercialmente preparados y diseados para atacar
aspectos especcos del sistema inmunolgico. El
primero de estos anticuerpos ha sido aprobado y es
comercializado como muromonab-CD3. El efecto
inmunosupresor ocurre cuando el anticuerpo CD3
(administrado IV) se une especcamente a la clula
T. Esta unin disminuye con rapidez la actividad de
las clulas T. Dado que las clulas T desempean un
papel importante en la regulacin de la actividad
inmunolgica, la actividad del sistema inmunolgico
se reduce de manera total.
El principal uso del CD3 es prevenir el rechazo
despus de trasplante renal. Los efectos adversos
asociados son nuseas, vmito, ebre, dicultad
respiratoria y dolor torcico.
Daclizumab
El daclizumab es un anticuerpo monoclonal que
se une y bloquea el receptor de interleucina-2. Esta
accin inhibe la activacin de linfocitos y la reaccin
inmunolgica que ocurre durante el rechazo de
rganos trasplantados. Su principal indicacin es
para la prevencin del rechazo del trasplante renal.
Las reacciones adversas comunes incluyen debilidad,
escalofros, dolor muscular y articular, alteraciones GI
y dao renal.
Iniximab
El iniximab es un anticuerpo monoclonal que
se une e inhibe la actividad del factor de necrosis
tumoral (TNF-alfa). El TNF-alfa es un mediador
de la inamacin y la activacin inmunolgica.
La principal indicacin del iniximab es en el
tratamiento de la enfermedad de Crohn, la cual es
una condicin inamatoria del tracto gastrointestinal.
La administracin de iniximab se relaciona con
una reaccin de infusin que puede ocurrir despus
de la inyeccin IV. La reaccin puede incluir ebre,
escalofros, urticaria, hipotensin y dolor torcico.
En pacientes tratados con iniximab, tambin hay
incremento en la incidencia de infeccin bacteriana.
Otros efectos adversos comprenden dolor de cabeza,
nuseas y alteraciones GI.
Administracin
de medicamentos
MEDICAMENTOS
INMUNOESTIMULANTES
Son deseables medicamentos que incrementen la
actividad del sistema inmunolgico en el tratamiento
del cncer, SIDA y otras condiciones en las que
existen deciencias inmunolgicas. Hoy en da hay
un nmero limitado de medicamentos disponibles.
Muchos de estos frmacos inmunoestimulantes son
preparaciones comerciales de mediadores y factores
de crecimiento que son producidos normalmente por
las clulas corporales.
Interfern alfa
El interfern alfa (-IFN) es una clase de interfern
que se produce en el cuerpo como respuesta a
infeccin viral. Adems de su efecto antiviral, parece
que -IFN estimula la funcin inmunolgica, y ha
sido ecaz en el tratamiento de algunos cnceres. La
leucemia y ciertos cnceres han mostrado remisin
despus del tratamiento con -IFN. Es necesario ms
investigacin para evaluar el uso y efectividad del
-IFN. Nuseas, diarrea, dolor de cabeza, ebre y
sntomas semejantes a resfriado son efectos adversos
comunes.
Interleucina-2
La interleucina-2 es uno de los mediadores qumicos
conocidos como linfocinas. Se produce por linfocitos
y otras clulas. Es especialmente importante para
la actividad de las clulas T cooperadoras. Estimula la
produccin de anticuerpos por clulas B, y la
actividad de las clulas T asesinas. Estas acciones
incrementan la funcin y respuesta del sistema
inmunolgico. En particular, las clulas T asesinas
atacan y destruyen microorganismos infecciosos. En
consecuencia, hay un gran inters en el desarrollo de
interleucinas para el tratamiento de cncer y SIDA. La
ebre, sntomas semejantes a resfriado y la retencin
de lquidos son efectos adversos comunes.
Recientemente existen nuevos frmacos
inmunopotencializadores que estn siendo evaluados
para determinar sus usos clnicos ms apropiados.
Estos agentes se presentan en el cuadro 46:1.
CUADRO 46:1 Nuevos medicamentos inmunopotencializadores
INMUNOPOTENCIADORES MECANISMO DE ACCIN
582 Captulo 46
Revisin del captulo
___ 1. El estudio de medicamentos con efectos inmunosupresores
e inmunopotenciadores.
___ 2. Protenas que atacan y ayudan a destruir microorganismos infecciosos.
___ 3. Capacidad de estimular e incrementar la funcin inmunolgica.
___ 4. Tiene la capacidad de causar cncer.
___ 5. Capaz de causar un desarrollo anormal (defectos de nacimiento).
___ 6. Disminucin del nmero de linfocitos circulantes.
___ 7. Capaz de causar mutaciones.
___ 8. Mediador qumico producido por clulas inmunes que
ayuda a regular e incrementar la funcin inmunolgica.
___ 9. Mediador qumico producido por clulas inmunes que
incrementa la funcin inmunolgica.
___ 10. Capacidad de suprimir o disminuir la funcin inmunolgica.
1. En qu enfermedades o condiciones resulta til suprimir la funcin inmunolgica?
2. Cundo es deseable estimular la funcin inmunolgica?
3. Describa brevemente la funcin de macrfagos, clulas T cooperadoras, clulas B y clulas T asesinas.
4. Cul es la funcin de las clulas T supresoras y las clulas de memoria?
5. Describa el principal efecto inmunosupresor de los corticosteroides.
6. Compare las acciones de la azatioprina y la ciclofosfamida con la de la ciclosporina. Hay alguna ventaja
con ciclosporina?
a. anticuerpos
b. carcingeno
c. inmunofarmacologa
d. inmunoestimulacin
e. inmunosupresin
f. interfern
g. interleucina
h. linfopenia
i. mutgeno
j. teratgeno
7. Qu efectos adversos se han asociado a la ciclosporina?
8. Cul es el mecanismo de accin del muromonab-CD3?
9. Explique las acciones inmunoestimulantes del interfern alfa y la interleucina-2.
1. Como enfermera, con frecuencia suele conocer a sus pacientes tanto personal como mdicamente. Mara
Prez es una de sus pacientes. Usted sabe lo afortunada que se siente por haber encontrado un corazn para
su trasplante, y la alegra que supone para ella el hecho de estar viva, pero tiene que afrontar el rechazo del
rgano.
a. Qu medicamento inmunosupresor se puede prescribir a Mara?
b. Por qu se ha elegido ese medicamento?
c. Qu efectos adversos debe vigilar Mara cuando tome el medicamento?
d. Qu se puede hacer para reducir los efectos adversos del medicamento?
2. Suponga que asiste a una prctica de medicina familiar en un pequeo pueblo. El Sr. Gonzlez se presenta al
consultorio mdico con urticaria, escozor, una erupcin cutnea y edema de la cara, especialmente alrededor
de los ojos. El diagnstico es una reaccin alrgica de causa desconocida, y se prescribe prednisona. Utilice el
Physicians Desk Reference (PDR) para ayudar al Sr. Gonzlez a elegir el medicamento sin riesgos.
a. Qu le preguntara al Sr. Gonzlez, para ver si tiene contraindicaciones para prednisona?
b. Por qu debe advertir al Sr. Gonzlez que evite al estrs y las infecciones mientras est tomando
prednisona?
c. Qu reacciones adversas debe vigilar el Sr. Gonzlez?
d. Cmo debe administrarse la prednisona al Sr. Gonzlez?
584 Captulo 46
3. Todos los pacientes que toman inmunosupresores deben ser alertados para que observen cualquier signo de
infeccin e informen. Por qu es esto importante?
4. Los pacientes que estn recibiendo azatioprina deben ser alertados de los efectos adversos comunes, las
alteraciones GI, etctera. De qu otros efectos adversos deben ser alertados?
5. Los pacientes que estn usando interfern alfa deben ser alertados de las reacciones adversas comunes. Qu
reacciones adversas es ms probable que ocurran?
Conexin en Internet
Visite el sitio web MedicineNet http://www.medicinenet.com y pulse el encabezado Disease and
Conditions Index. Resalte la letra I para inmunoterapia, tambin referida como terapia biolgica, y
lea acerca del papel de la inmunoterapia en el tratamiento de varias condiciones.
Graham, R. M. 1994. Cyclosporine: Mechanism of action and
toxicity. Cleveland Clinic Journal Medicine 61:308.
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diabetic, arthritic, dermatologic, and other conditions. Modern
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Stephenson, K. S. 2002. Immunization update 2002. Physician
Assistant 26 (5):44. t
ndice alfabtico
284, 284c
Acebutolol, 64c
Aceite
castor, 403c
mineral, 403c, 404
Acetaminofn, 202c, 214, 215c, 220-222,
220c, 224, 225, 226c, 249c, 354c,
536c
Acetato, 464, 469
desmopresina (DDAVP), 486, 487, 488c
udrocortisona, 421c
hidrocortisona, 419c, 422c
metilprednisolona, 418c, 419c, 422c
Acetazolamida, 269c, 270-271, 270c, 551c
Acetilcistena, 221, 364
Acetilcolina (ACTH), 74c
endgena (ACH), 51, 54, 71-76, 71f, 88,
98, 175, 176, 179
Acetilcolinesterasa, 70, 71, 71f, 74
Acetohexamida, 473, 474c
Aciclovir, 525-526, 527c, 529-531, 535c, 537c
Acidicacin, 265, 268
cido
aminocaproico, 301
clavulnico, 499
dietilamida lisrgico (LSD), 155-156
etacrnico, 269c, 273, 274c, 275
etilenediamino tetractico (EDTA), 457
flico, 171, 313
antagonistas, 569-570
deciencia, 338-340, 386f
gamma-aminobutrico (GABA), 118, 120,
123, 137, 169
meclofenmico, 214, 215c
nicotnico, 325c, 326-327
dieta, 313, 317
retinoico, 24c, 310
saliclico, 215c
undecilnico, 513, 515c
rico, 222-224, 222f, 224f
valproico, 168c, 169, 171, 551, 551c
graso esencial, 305, 306, 306c
intratecal, 18c
oral, 15, 17, 18c
parenteral, 15, 17, 18c
por inhalacin, 17, 18c
vaginal, 18c
Adriamicina, 537c
Advertencia para el paciente, 8
Agencia Federal de Medicamentos
(DEA), 197
Agentes
antialrgicos, 346-350, 349f
antihistamnicos, 346, 347, 350-355, 534c,
535c
administracin y vigilancia del pacien-
te, 355
antagonistas del receptor H
2
, 372f,
374c, 376-380, 377c
como antiemticos, 388
cuadro de dosis, 351c
enfermedad de Parkinson, 179
indicaciones clnicas, 352
interacciones con medicamentos, 353-
354, 354c
precauciones y contraindicaciones, 353
preparaciones fro y alergia, 352c
reacciones adversas, 352-353
sitio de accin, 349f
antineoplsicos, 566-572
te, 572
antimetabolitos, 569-570
medicamentos alquilantes, 568-569
resistencia a medicamentos, 568
uso en embarazo, 572
oxidantes, 558c
Agonista, 2, 5, 5f, 193, 199
de dopamina, 178
Agranulocitosis, 288, 294, 450, 455
Agua corporal, 314
AIDS (sndrome de inmunodeciencia adqui-
rida), 511, 521-523, 522c
Albmina, 19, 32, 33
Alopurinol, 223-224, 223c, 226c, 336
Alprazolam, 137c
Alquilacin, 566, 568
Alteplase, 299-300
Amantadina, 177c, 178-179, 524, 526, 527c,
529, 530, 533
Ambenonio, 74, 74c, 75
Amenorrea, 427, 438
Amikacina, 46, 189, 501c
Amilorida, 269c, 273, 274c
Aminocidos esenciales, 305, 306, 306c
Aminolina, 362
Aminoglucsidos, 501-502, 501c
Amiodarona, 146c
Amlodipina, 259, 283
Amobarbital, 121c, 122
Amoxapina, 146c
Amoxicilina, 373, 375c, 497-498, 498c
Amoxicilina-cido clavulnico, 499
Ampicilina, 497-498, 498c
Ampicilina-sulbactam, 499
Anabolismo, 183, 184, 193, 196, 211
Analaxis, 8, 61, 211, 217, 221
Analgesia-controlada-paciente, 206
Analgsicos
asociados a anestesia general, 188, 189c
controlados-paciente, 206
narcticos. V VV ase Analgsicos opioides
no opioides, 194, 196, 213-222, 224-226.
Ver tambin medicamentos anti-
inamatorios no esteroideos
(NSAID)
acetaminofn, 220-222, 249c
administracin y vigilancia del
paciente, 225
conteniendo mezcla de
medicamentos, 220c
dosis recomendadas en el adulto,
215c, 216c
interacciones con medicamentos,
224, 226c
salicilatos, 217-220
585
586 ndice alfabtico
Analgsicos (cont.)
opioides (narcticos), 193-207
absorcin y metabolismo, 203
paciente, 206-207
antagonistas de, 204-205, 205c
antitusgenos, 200-201, 201c, 202c
depresin respiratoria por, 200,
204, 205c
efectos, adversos, 203-204
cardiovasculares, 203
en CNS, 199-200, 200f
farmacolgicos, 197c, 199-203
gastrointestinales, 200, 200f, 207
oculares, 203
sobre msculo liso, 202-203
esquema de clasicacin, 197, 201c
206-207
intoxicacin aguda, 204
precauciones y contraindicaciones,
204-205
sitio y mecanismo de accin, 195f, 199
supresin (sndrome de abstinencia),
204
tolerancia y dependencia fsica, 196,
203-204
para gota, 223, 223c
Anlogos de nuclesidos, 525
Anandamida, 161
Andrgenos, 24c, 427, 441-444, 442c
Anemia, 211, 217, 332, 333
aplsica, 332, 339
causas de, 333, 334c
deciencia
cido flico, 338-340
cianocobalamina, 336-338
hierro, 217, 334-336
eritropoyetina, 340
megaloblstica, 212, 217, 339
normoctica, 333, 339
perniciosa, 336-337
Anestesia
caudal, 98, 102
completa, 185
dental, 105
disociativa, 183, 188
epidural, 98, 102
espinal, 99, 102
general, 98, 99
paciente, 190
anestsicos inyectables, 186-188, 187c
asociada a, 188, 189c
denida, 183, 184
efectos siolgicos, 185-186
induccin y mantenimiento, 184, 185
inhalacin de anestsicos, 186, 187c
precauciones e interacciones con medi-
camentos, 188-190
signos y etapas de, 184-185, 185c
va de administracin, 185
intradrmica, 99, 102
local, 98-105
paciente, 105
aplicaciones clnicas, 103
caractersticas de lo empleado comn-
mente, 101c
efectos adversos, 102-103
farmacologa, 99-100
interacciones con medicamentos, 103-
104
mecanismo de accin, 99, 100f, 100c
sitio de accin, 195f
vas de administracin, 100, 102
Anestsico
local de amoniaco, 98, 100, 101c
inhalado, 186, 187c
inyectable, 186-188, 187c
Anfetaminas, 148, 148c, 157-158, 157f, 354c
Anfotericina B, 423, 512, 513, 513c, 514c,
516, 517, 532, 534c, 537c
Angina
ejercicio, 256, 257
pecho, 232, 235, 256, 257, 294
medicamentos anti-angina, 63, 256-260
tipos, 256, 257
vasoespstica, 256, 257
Angiotensina, 279, 281
Anin, 305, 315, 450
Anisindiona, 239c
Anistreplase, 299
Anovulacin, 437
ANS. V VV ase Sistema Nervioso Autonmico
Antagonismo, 2, 5, 5f, 25c, 193, 196
Antagonistas
calcio, 283-284, 284c
efectos adversos, 260
mecanismo de accin, 259
para angina, 259-260
hormonas, 570
narcticos (opioides), 194, 204-205, 205c
opioides, 204-205, 205c
receptor H
2
, 372f, 374c, 376-380,
377c, 391
Anticidos, 370, 372f, 376-378, 377c, 384-
386, 384c, 385c, 386c, 391-392,
551, 551c
Antianmicos, 332-341
Antibiticos, 188, 189c, 373, 494, 496, 572
V VV anse tambin Medicamentos antibacte-
rianos; medicamentos especcos
macrlidos, 504-505
Anticoagulantes, 288-298, 534c, 535c, 551c
accin perifrica, 291
administracin y vigilancia del paciente,
296, 298
antitrombinas, 290c, 292
comparacin de, 293c
consideraciones especiales, 296
contraindicaciones, 293-294
derivados cumarnicos, 290, 292-293
derivados de la vitamina K, 294
heparinas, 290-292, 290c, 293c, 294
indandionas, 294
interaccin con medicamentos, 295-296,
297c-298c
mecanismo de accin, 289-290, 290c
medicamentos antiplaquetas, 289-290,
290c, 294-295
quelantes, 290c, 292
Anticoncepcin, 427, 430
Anticonceptivos orales, 392, 424, 430, 432c,
433, 435-438, 440-441, 445, 534c,
536c
Anticuerpos, 576, 577, 578f
Antidepresivos tricclicos (TCA), 145-147,
146c, 147c, 149, 160
Antidiarreicos, 398-401, 399c, 400c
Antiemticos, 77, 188, 388-389, 390c, 392
Antgenos, 346, 347
Antimetabolitos, 566, 569-570
Antimicticos tpicos, 517, 518
Antimicrobianos uoroquinolona, 505, 505c
Antispticos
denicin, 556
usos, 559, 560c-561c, 561-562
Antitoxina tetnica, 45
Antitrombinas, 290c, 292
Antitusgenos, 193, 196, 200-201,
201c, 202c
Anuria, 193, 203, 265, 268
Aprobacin de medicamentos, 30, 34-35
APTT (tiempo parcial de tromboplastina
activada), 296, 298
Ardeparina, 290-291, 293c, 295
Argatrobn, 292
Argiria, 556, 561
Arritmia, 98, 102, 245, 246-247, 246c
cardiaca, 98, 102, 245, 246-247, 246c
supraventricular, 245, 246
Arterias coronarias, 256, 257
Arterioesclerosis, 232, 235
Articana, 101c
Artralgia, 211, 212
Artritis, 211, 212
analgsicos no opioides para, 214,
215c-216c
Asa de Henle, 267f, 268
Ascaris, 549-550, 550c
Asintomtico, 542, 549
Asma, 347, 358-359
papel del sistema nervioso autnomo,
360-361
tratamiento
agentes antialrgicos, 364
broncodilatadores, 361-362, 413f
medicamentos anticolinrgicos,
362-363
medicamentos antiinamatorios,
363-364, 415f
mucolticos, 364
Asparaginasa, 571c
Aspirina, 5, 19, 214, 215c, 217-220, 220c,
223c, 225, 226c, 249c, 290, 294-
295, 536c
Astemizol, 353-354, 532, 534c, 535c
Atenolol, 63, 64c
Aterosclerosis, 542, 549
Atorvastatina, 325, 325c
Atropina, 75, 76-77, 77c, 179, 189, 354c,
382, 383c
Atapulgita, 400c
Automatismo, 118, 122
Autorritmicidad, 234
Azapironas, 139
Azatadina, 350
Azatioprina, 579
Azitromicina, 354c, 504
Aztreonam, 499
Baclofeno, 89f, 92, 93, 93c, 94
Bacteria, 494, 495-496, 496c
Barbitricos, 20, 26, 118, 120-123, 168-169,
186-189, 382
Barrera hematoenceflica, 20
Beclometasona, 363c
Belladona, 383c
Benazepril, 284c
Bendroumetiacida, 269c, 272c, 322c
Benzocana, 101c
ndice alfabtico 587
Benzodiacepinas, 32, 118, 123-124, 136-139,
137c, 170
Benztiacida, 269c, 272c, 322c
Benztropina, 179, 179c
Bepridil, 259
Besilato de atracurio, 90c
Besilato de cisatracurio, 90c
Beta-caroteno, 309
Betaconazol, 514c, 517
Beta-lactamasa, 497
Betametasona, 418c, 421c
Betanecol, 73, 74c, 377c
Bicarbonato de sodio, 219, 220c, 384-386,
385c, 403c, 551c
Bifsico, 427, 430
Bifosfonatos, 435, 459, 460
Bifosfonato de sodio, 403c
Biguanidas, 558c
Biodisponibilidad, 14, 21
Biperideno, 179c
Bisacodilo, 403c, 404
Bisoprolol, 64c
Bitolterol, 362c
Bivalirudina, 292
Bleomicina, 571c
Bloqueadores
adrenrgicos selectivos
beta-1, 57, 59
beta-2, 58, 59, 66f
alfa-adrenrgicos, 57, 59, 62, 63c, 66f
beta-adrenrgicos, 63-65, 64c, 66f,
251-252, 259, 283, 551c
no selectivos, 57, 59, 66f
canales de calcio, 534c
despolarizacin, 87, 89
ganglinicos, 82, 83-84, 84c
neuronales adrenrgicos, 57, 60, 65-66,
65f, 66f, 84c
no despolarizantes, 87, 88-89
Bloqueo simptico, medicamentos,
282-283, 283c
BMR (ndice metablico basal), 451
Bocio, 450, 452, 455
Bretilio, 252
Bromfeniramina, 351c, 352, 354c
Bromocriptina, 177c, 178
Bromodifenhidramina, 201c
Bromuro de ipratropio, 285
Broncodilatadores, 58, 59, 61, 90, 358,
361-362, 362c
Bronquitis, 34c
crnica, 358, 359
Budesonida, 363c, 421c
Bumetanida, 269c, 273, 274c, 282
Bupivacana, 101c, 102
Buprenorna, 198c
Bupropin, 148
Buspirona, 139
Busulfano, 569c
Butabarbital, 121c
Butalbital, 220c
Butenana, 514c
Butirofenonas, 134-135, 134c
Butorfanol, 198c, 199
Butorfanol (spray nasal), 198c
Cafena, 220c, 269c, 274, 361
Calcifediol, 311
Calcio, 316
paciente, 317
hipercalcemia, 456, 457-458
hipocalcemia, 456
homeostasis, 456
para osteoporosis, 435
Calcitonina, 456, 459
salmn, 457c, 458
Calcitriol, 311
Canabinoides, 154, 161
Cncer, 566
hormonas sexuales y, 438, 439-440
medicamentos antineoplsicos, 567-572,
569c, 571c
tipos, 567
Candesartrn, 285
Candidiasis, 511, 512-513, 513c, 514c
Cpsulas, 16
gelatina, 16
Captopril, 242c, 284
Carbacol, 74c
Carbamacepina (Tegretol), 168c, 169, 171
Carbamacina, 24c
Carbenicilina, 498, 498c
Carbidopa, 177, 177c
Carbonato de calcio, 384c, 385c, 386
Carboplatino, 569c
Carboprost trometamina, 486-487, 488c
Carboximetilcelulosa, 403c
Carisoprodol, 89f, 93c
Carmustina, 569c
Carvedilol, 64c
Catabolismo, 415, 417
proteico, 417, 420c
Catrticos 397, 401
Catecolaminas, 57, 58
Catin, 305, 315
Cefaclor, 500c
Cefadroxil, 500c
Cefalexina, 500c
Cefalosporinas, 499-501, 500c
Cefalosporinasas, 495, 497
Cefazolina, 499, 500c
Cefepima, 500, 500c
Cexima, 500c
Cefonicida, 500c
Cefoperazona, 500c
Cefotaxima, 500c
Cefotetn, 500c
Cefoxitina, 499, 500c
Cefradina, 550c
Ceftazidima, 500c
Ceftriaxona, 500c
Celecoxib, 214, 216c, 217
Clulas
B, 577-581
oxnticas, 376
memoria, 577, 578f
parietales, 371, 376
T, 577, 578c
asesinas, 577, 578f, 581
cooperadoras, 577, 578f, 581
supresoras, 577, 578c
Celulosa oxidada, 301
Centro del vmito, 200, 220f, 387, 389, 388f
Cerebelo, 111, 114
Cerebro, 112-115, 113f
Cerebrum, 111, 130
Cerivastatina, 325, 326
Cetamina, 186, 188
Cetirizina, 350, 351c
Cetosis, 464, 466, 467
Cianocobalamina (vitamina B
12
), 313
deciencia, 336-338
preparaciones, 337, 338c
Ciclisina, 389, 390c
Ciclo
sueo, 119-120, 124, 417
reproductivo femenino, 428-430, 429f
Ciclobenzaprina, 93c
Ciclofosfamida, 569c, 579
Ciclo-oxigenasa (COX), 211, 213-214, 294
Ciclopiroxolamina, 512, 514c
Ciclopleja, 77, 83
Ciclosporina, 532, 534c, 535c, 579
Cidal, denicin de, 556, 557
Cidofovir, 525, 527c, 530-532, 535c
Cimetidina, 124, 139, 171, 336, 354c, 374c,
377-379, 377c, 379c, 391, 535c,
536c, 537c, 551, 551c
Cinconismo, 245, 249, 542, 546
Cipionato de estradiol, 431c
Ciprooxacina, 505, 505c
Ciproheptadina, 350, 351c, 353
Circulacin enteroheptica, 30, 32
Cisaprida, 381, 392
Cisplatino, 568, 569c
Citalopram, 147c
Citarabina, 570
denicin de, 332, 333
Citocinas, 360
Citomegalovirus (CMV), 524, 526, 530, 531
Citrato de magnesio, 403c, 404
Cladribina, 570
Claritromicina, 354c, 373, 375c, 504,
536c, 537c
Clemastina, 350, 351c
Clindamicina, 506
Clioquinol, 514c
Clobrato, 329
Clomifeno, 437
Clonacepam, 137c, 138, 168c, 170
Clnico, 166, 167
Clonidina, 16, 282-283, 283c
Clopidogrel, 290, 293c, 294
Cloracepato, 137c
Clorambucilo, 569c
Cloranfenicol, 505-506
Clordiazepxido, 92, 93, 93c, 136,
137c, 382
Clorfeniramina, 201, 202c, 350, 351c,
353, 354c
Clorhexidina, 557, 558c, 559, 561
Cloroformo, 187c
Cloroprocana, 101c
Cloroquina, 544-546, 545c, 547c, 548,
551, 551c
Clorotiazida, 269c, 271, 272c, 275-276, 322c
Clorotrianisena, 431c
Clorpromacina, 133, 134c, 159, 189, 352,
389, 390c, 453
Clorpropamida, 473, 474c, 475
Clortalidona, 269c, 271, 272c, 282, 322c
Clortetraciclina, 502
Cloruro
amonio, 201, 202c
benzalconio, 557, 558c, 559, 560c, 561
calcio, 457c
cetilpiridinio, 557, 558c, 561
etilo, 101c
sodio, 315c
Clorzoxazona, 93c
Clotrimazol, 512, 514c, 517
Cloxacilina sdica, 498c
Clozapina, 134c, 135
CMV, 524, 526, 530-531
CNS. V VV ase Sistema nervioso central
588 ndice alfabtico
Coagulacin, 288, 289
vigilancia, 296, 298
Coagulantes, 300-301
Cocana, 101c, 102, 157, 158-160
Codena, 196, 197c, 198c, 200-201, 201c,
202c, 207, 220c
Colchicina, 223, 223c
Colecalciferol (D
3
), 311
Colesevelam, 324, 325c
Colesterol, 321, 322-329, 324f, 435, 439
Colestipol, 324-325, 325c
Colestiramina, 241, 324-325, 325c, 327-328,
329c, 453
Colinrgico, denicin de, 70, 71
Colitis seudomembranosa, 506
Compuestos
amonio cuaternario, 558c, 559
halogenados, 183, 186, 558c
Conduccin nerviosa, 99, 100f
Contraccin
auricular prematura, 245, 246, 246c
ventricular prematura (PVC), 240, 245,
246, 246c, 247f
Contraindicaciones, 2, 4. V VV anse tambin
medicamentos especcos
Convoluto, 265
Convulsiones, 166, 167
ausencia, 167
generalizadas, 166, 167
gran mal, 166, 167
medicamentos para el control de,
168-171, 168c
mioclnicas, 167
parciales, 166, 167-168, 170
tnico-clnicas, 167
COPD (enfermedad pulmonar obstructiva
crnica), 358, 359
Corazn
arritmias, 245-247, 246c
electrosiologa del, 247, 248c
enfermedades del, 234-235
ujo sanguneo a travs de, 233f
funcin, 233-234
inervacin, 234
medicamentos antiarrtmicos, 247-253
sistema de conduccin, 233-234
Corteza
cerebral, 111, 112-113, 120
suprarrenal, 416c
Corticosteroides, 354c, 534c, 535c
asma, 363-364, 363c
inhalacin en aerosol, 363, 363c
inmunosupresin, 578-579
Corticotropina (hormona adrenocorticotrpi-
ca, ACTH), 416-419, 421c
Cortisol, 416-417
Cortisona, 214, 418c, 421c
Cosintropina, 417, 421c
Creatinina, 30, 32
Cretinismo, 408, 409, 450, 451, 455
Crisis
colinrgica, 75
de ausencia, 166, 167, 170
Crmico, denicin de, 332, 333
Cromoln sdico, 348-350, 350c, 364
Crnico, denicin de, 332
CTZ (zona disparadora de quimiorreceptor),
200f, 387, 388f, 389
Cuadros
conversin de pesos, 43
conversin de volmenes, 43
Cura radical, 543, 544
Curare, 88-91, 89f, 90c
Curvas
dosis-respuesta, 6, 6f
tiempo-respuesta, 6-7, 6f
Daclizumab, 580
Dactinomicina, 571c
Dalteparina, 290-291, 293c, 295
Dantroleno, 89f, 90c, 91-92, 94
Dao mental, 132
Dapsona, 537c
Decanoato de nandrolona, 442c
Decimal, 39, 41-42
Defecacin, 397, 398, 401, 402
Defectos del tubo neural, 171
Deniciones
mega-, 333
micro-, 333
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 443, 445
Delavirdina, 525, 528c, 529, 531, 533, 535c
Demecario, 74c
Demeclociclina, 502c
Denominador, 39, 40
Dependencia, 14, 26, 154, 155
anfetaminas, 158
barbitricos, 122
cocana, 159
fsica, 194, 196, 203-204
LSD, 156
marihuana, 162
medicamentos, 14, 26
antiansiedad, 139
opioides, 196, 203-204
PCP, 160
Depresin, 34c, 143
CNS, 119-126, 120f
en anestesia general, 184-190, 185f
endgena, 143, 144
exgena (reactiva), 143, 144
medicamentos antidepresivos para,
144-148, 149
medular, 184
nerviosa, 99, 100c
quinidina, 249
reactiva, 143, 144
Depuracin de creatinina, 30, 32
Deriva antignica, 511, 526
Derivados
cido fbrico, 327
cumarnicos, 290, 292-293, 354c
triptamina, 156
xantinas, 269c, 274
Dermatitis, 346, 352
eccematoide, 346, 353
DES (dietilestilbestrol), 24c, 430,
438, 440
Deshidratacin, 275
Desinfectantes, 556-562
denicin, 556
efectos txicos y adversos, 562
esterilizacin con, 557, 559
usos, 559, 560c, 561c, 561-562
Desipramina, 146c
Desloratadina, 351c
Desnaturalizacin, 556, 557
Desocina, 198c
Desogestrel, 432c, 436
Dexametasona, 418c, 419c, 421c
con lidocana, 422c
Dexclorfeniramina, 351c
Dexmetilfenidato, 148c
Dextrn, 315c
Dextroanfetamina, 148c, 157
Dextrometorfn, 196, 197, 199, 200-201,
202c, 207, 354c
Dextrosa, 315c
Dextrotirosina, 327, 328
DHEA (dehidroepiandrosterona), 443, 445
Diabetes inspida, 484, 485-486, 488c
Diabetes mellitus, 34c
causas, 465
complicaciones, 466
sntomas, 466, 466c
efecto de la hormona tiroides sobre,
453, 454
tratamiento, 466-480
paciente, 478-479
biguanidas, 477-479
inhibidores de la absorcin de glucosa,
474c, 475-477, 477f, 479
insulina sinttica, 474c, 479-480
secretagogos hipoglucmicos orales,
471-475, 474c, 476c
terapia con insulina, 467-471,
468c, 472c
Diacetato de etinodiol, 432c
Diarrea, 398-401, 399c, 400c
Diazepam, 32, 89f, 92, 93, 93c, 103, 136,
137c, 138, 158, 159, 168c, 170,
171, 188, 378
Diazxido, 275, 285
Dibucana, 101c, 102
Diciclomina, 77c, 383c, 384
Diclofenaco, 215c
Diclorfenamida, 269c, 270c
Dicloxacilina sdica, 498c
Dicumarol, 292, 293c
Didanosina, 525, 526, 528c, 529, 531-533,
535c, 536c, 537c
Dieta. V VV ase tambin Nutricin
consumo diario recomendado de
alimentos, 308c
enfermedad y, 306-307
gua piramidal de alimentos,
308-309, 308f
recomendacin diettica permitida (RDA),
307, 307c
recomendaciones dietticas, 307-308
vitaminas, 307, 307c
Dietilestilbestrol (DES), 24c, 430, 438, 440
Difenhidramina, 179, 350, 351c, 354c, 389,
390c
Difenidol, 389
Difenoxilato, 401
y atropina, 400c, 401
Diunisal, 215c, 226c
Digestin, 371, 372f, 373
Digitlicos, 3, 423, 534c
Digitalizacin, 238, 240
Digitoxina, 240, 240c
Digoxina, 46, 240, 240c
inmune Fab, 241
Dihidrotaquisterol (DHT, Hytakeral),
311, 457c
Diltiazem, 241, 253, 259, 283, 284c
Dimenhidrinato, 350, 351c, 390c
Dimetiltriptamina, 156
2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM),
156-157
Dinoprostona, 487, 488c
Dinorna, 199
ndice alfabtico 589
Dipiridamol, 290, 294
Diplopa, 427, 439
Diritromicina, 504-505
Discinesia, 175, 177
Disentera, 542
Diseo de medicamentos, 154, 157, 160
Disforia, 193, 199
Dismenorrea, 211, 214, 215c-216c,
427, 438
Disopiramida, 248c, 250, 253
Discinesia tarda, 131, 133
Distona, 177
Distribucin del medicamento, 14, 15, 16f,
19, 25, 31-32, 33c
Disulram, 127, 537c
reaccin, 475, 479, 542, 548, 549
Diuresis, 265, 268
Diurticos
cidos orgnicos, 269c, 273, 274c
paciente, 276
ahorradores de potasio, 269c,
273-274, 274c
clases de, 269c
como frmaco antihipertensivo,
281-282
derivados de xantinas, 269c, 274
incompatibilidades e interaccin con
medicamentos, 275-276
inhibidores de la anhidrasa carbnica,
269c, 270-271, 270c
insuciencia cardiaca congestiva, 241-242
mecanismo, 281-282
osmticos, 122, 269-270, 269c, 270c
refractarios, 271
sobredosis, 276
tiazidas, 269c, 271-273, 272c
DMMS (sistema microsomal metabolizador
de medicamentos), 14, 20, 121
Dobutamina, 62
Docusato
calcio, 403c
sodio, 403c, 404
Dolor, 195-196, 195f
neuroptico, 194, 195
nociceptivo, 195
referido, 194, 196
Donepecilo, 74c, 76
Dopamina, 62
endgena, 133, 157, 175, 176
Dosicacin
ajuste, 25
clculo, 42, 44-46
peditrica, 45-46
Dosis, 2, 6
impregnacin, 14, 21
mantenimiento, 14, 21, 238, 240
Doxacurio, 90c
Doxazosina, 63c
Doxepina, 146c
Doxiciclina, 502, 502c, 545c, 546
Doxilamina, 202c, 352, 354c
Doxorrubicina, 571c
Dronabinol, 180, 389, 390c
Droperidol-citrato de fentanilo, 185, 186,
187, 187c, 189
Drug Information: American Hospital Formu-
lary Service, 8
Drug Information for the Health Care Profes-
sional, 8
ECF-A (factor quimiottico eosinoflico de
analaxis), 360
Econazol, 514c
Ecotiofato, 74
ED
50
, 2, 6
Edad y efectos de medicamentos, 22, 31-39
Edema, 268, 271, 273, 275
Edisilato de caramifn, 201c
Edrofonio, 74, 74c, 90
EDTA (cido etilenediamino tetractico), 457
Efectos
adictivos, 25c
adversos, 2, 4, 7-8. V VV anse tambi tt n medica-
mentos especcos
anticoagulantes de los salicilatos, 218
cardiovasculares de los medicamentos
anestsicos generales, 186
anestsicos locales, 102
anticolinrgicos, 76
histamnicos, 348
opioides, 203
relajantes de msculo esqueltico, 90
salicilatos, 218
ceiling, 6
gastrointestinales de los medicamentos
alcohol, 125
anestsicos generales, 186
anticolinrgicos, 76
opioides, 200, 200f, 207
salicilatos, 218
oculares de medicamentos anticolinrgi-
cos, 77
potenciacin, 88, 91
secundarios, 3,4
teraputicos, 4, 5
txicos, 3, 4, 7
vasculares de los medicamentos. V VV ase
tambin Efectos cardiovasculares
de los medicamentos
alcohol, 125
Efedrina, 60c, 201
Electrocardiograma (ECG), 232, 234,
234f, 518
indicaciones de los efectos txicos de la
quinidina, 249f
vigilancia de arritmias, 246c, 247, 247f
Electroencefalograma (EEG), 111, 113, 167
Electrosiologa del corazn, 247, 248c
Electrlitos, 305, 315-316, 315c, 397, 398,
542, 547
Embarazo, medicamentos usados en, 23, 23c
alcohol, 126-127
aminoglucsido, 501
analgsicos no-opioides, 225
anticoagulantes, 300
antidiarreicos y laxantes, 404
antiepilpticos, 171
antihistamnicos, 355
antimicticos, 519
antineoplsicos, 572
antipsicticos, 136
antivirales, 533
barbitricos, 142
benzodiacepinas, 124, 139
diurticos, 276
esteroides adrenales, 425
estrgenos, 440
hipolipemiantes, 328-329
hormonas, sexuales, 446
tiroideas, 454, 459
litio, 150
medicamentos gastrointestinales, 392
metronidazol, 549, 552
nicotina, 83
opioides, 205, 207
quinina, 552
relajantes msculo-esquelticos, 94
tetraciclinas, 502-503
vitamina A, 310
vitaminas, suplementos, 317
Emesis, 194, 200, 387-389, 388f, 390c
antiemticos, 77, 188, 388-389, 388f, 390c
emticos, 387-388
EMLA (lidocana, prilocana), 101c, 102
Emolientes, 397, 402
Emulsiones de grasa, 315c
Enalapril, 242c, 284c
Enanismo, 408, 409
Encefalina, 199
Encefalopata de Wernicke, 126
Endmico, 542, 545
Endgeno, 194, 484, 485
Endometrio, 427, 429
Endornas, 194, 199
Enemas, 402
Enfermedad
Addison, 416, 417, 423
Alzheimer, 76
araazo de gato, 549
arterial coronaria (CAD), 235, 323
autoinmune, 450, 454
cardiaca coronaria (CHD), 323
cardiovascular
efecto, de las hormonas tiroideas sobre,
453-454
teraputico del reemplazo
hormonal, 435
Crohn, 580
Cushing, 420
de la montaa, 271
broqustica de la mama, 428, 443
hemorrgica del recin nacido (HDN), 292
matutina, 389, 390c
movimiento, 352, 387
Paget, 451, 458, 460
Parkinson, 77, 175, 176
medicamentos usados para el trata-
miento de, 175-180
pulmonar obstructiva crnica (COPD),
358, 359
reujo gastroesofgico (GERD), 373-374,
376, 377c
Ensema, 34c, 358, 359
Enurano, 186, 187c
Enoxacina, 505c
Enoxaparina, 290-291, 293c, 295
Entacapona, 178
Entamoeba histolytica, 547-548, 547c
Enuresis, 77
Enzimas trombolticas, 299-300
Epilepsia, 166, 167, 271
medicamentos antiepilpticos, 168-171,
168c
tipos, 167-168
Epinefrina, 51, 54, 58-61, 59c, 61c, 102, 362c
Eprosartano, 285
Equilibrio de lquidos, 314
Equipotente, 428, 430
Ergocalciferol (D
2
), 311, 457c
Ergonovina, 486, 488c
Eritema, 211, 213, 346, 347
Eritrocitos (RBC), 333
590 ndice alfabtico
Eritromicina, 189, 354c, 504
Eritropoyesis, 428, 441
Eritropoyetina, 340
Eschar, 556, 562
Escitalopram, 147c
Esclerosis mltiple, 92, 93
Escopolamina, 76-77, 77c, 179, 189, 382,
383c, 390c, 391
Esfnter esofgico, 374, 376c
Esmolol, 64, 64c, 251-252
Esomeprazol, 375c, 377c, 380
Esparoxacina, 505c
Espectro antibacteriano, 494, 496-497
Espironolactona, 269c, 273-274, 274c
con hidroclorotiazida, 274c
Esponja de gelatina, 301
Esponjas hemostticas, 301
Esquizofrenia, 131, 132
Estado nutricional y respuesta a
medicamentos, 33
Estanozolol, 442c
Estasis intersticial, 75-76
Esttica, denicin de, 557
Estatinas, 325-326
Estatus
asmtico, 187
epilptico, 167, 171
Estavudina, 525, 528c, 529, 531, 533, 536c
Estazolam, 121c
ster anestsico local, 98, 99-100, 101c
Esterilizacin, 557, 559
Esteroides suprarrenales, 415-424
Estimulantes
ganglinicos, 82, 83
gastrointestinales, 375c, 377c, 381-382
ovulacin, 437-438
psicomotores, 143, 148, 148c, 157-160
Estradiol, 431c
Estreimiento, 207, 401-402
Estreptocinasa, 299-300
Estreptomicina, 19, 189, 501c
Estrs, 417
Estrgenos, 16, 24c, 428-430, 429f, 431c,
432c, 433-441, 445, 453, 460
conjugados, 431c
Estrona, 431c
Etambutol, 507
Etanol, 558c, 560c, 561, 562. V VV ase tambin
Alcohol
ter, 187c
Etidocana, 101c
Etidonato, 457c, 458, 460
Etinil estradiol, 430, 431c, 432c, 436, 537c
Etodolaco, 215c
Etomidato, 186-188, 187c
Etopsido, 570, 571c
Etosuximida, 168c, 170
Etotona, 169
Euforia, 183, 184
Evacuacin, 397, 398
Excrecin
gastrointestinal de medicamentos, 20
medicamentos, 20-21, 25, 32, 33c
respiratoria de medicamentos, 21
Exgeno, 484, 485
Expectorantes, 194, 201, 364
Exposicin a medicamentos en el ocio de
enfermera, 23, 24c
Extracelular, 265, 266-267
Extractos de plantas, como antineoplsicos,
570, 571c
Ezetimibe, 325c, 326
Factor
estimulante de colonias, 581c
intrnseco, 333, 336
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), 580
quimiotxico eosinoflico de analaxia
(ECF-A), 360
Fagocito, 212, 222-223, 224f
Falso transmisor, 57, 65
Famciclovir, 527c, 529, 531, 532, 535c
Famotidina, 374c, 377-378, 377c
Frmaco, 2
Farmacocintica, 4c, 31-32, 33c
Farmacodinamia, 4c, 33-34
Farmacologa, 2, 3, 3c
Farmacoteraputica, 4c
Fasciculacin, 87, 89
Felbamato, 168c, 170
Felodipino, 259, 283
Fenacetina, 221
Fenciclidina (PCP), 160
Fenelzina, 145c
Fenetilamina, derivados, 156-157
Fenilbutazona, 257f
Fenilefrina, 60c, 201
Fenilpropanolamina, 201, 201c, 202c
Fenindamina, 351c
Fenitona, 24c, 168c, 169, 171, 251, 253,
424, 537c
Fenobarbital, 8f, 121, 121c, 168c, 169,
171, 424
Fenobrato, 325c, 327, 329c
Fenoles, 558c, 559
Fenolftalena, 402
Fenoprofeno, 215c
Fenoterol, 61c
Fenotiacinas, 133-134, 134c
Fentanilo, 198c, 199
intramucoso, 198c
transdrmico, 198c
Fentolamina, 63c
Feocromocitoma, 62
Fexofenadina, 350, 351c
Fibrilacin ventricular, 245, 246c, 247
Fiebre reumtica, 212, 218
Filgrastim (CSF-granulocitos), 581c
Filtracin, 266
siologa, 266-268
renal, 266
Fisostigmina, 74, 74c, 76, 78
Fitoestrgenos, 435
Flecainida, 251
Flegmn, 194, 201
Flucitosina, 513, 513c, 514c, 516, 517, 519,
534c, 537c
Fluconazol, 354c, 513, 513c, 514c, 519, 532,
534c, 536c, 537c
Fludarabina, 570
Fludrocortisona, 421
Flujo sanguneo
a travs del corazn, 233f
distribucin de medicamento, 19
Flumazenil, 93, 139
Flunisolida, 363c
Fluori-metano, 101c
Fluoroetilcloruro, 101c
Fluorouracilo, 570
Fluoxetina, 147, 147c, 537c
Fluoximesterona, 442c
Flurazepam, 121c, 123, 137c
Flurbiprofeno, 215c
Fluticasona, 363c, 422c
Fluvastatina, 325, 325c
Fluvoxamina, 147c
Foco ectpico, 245, 246, 247f
Formacin reticular, 111, 114, 120,
137-138
Formaldehdo, 557, 558c, 559, 560c, 562
Formas de medicamentos, 15-16
Formulacin de medicamentos, 19
Formulario Nacional/Farmacopea de Estados
Unidos (USP/NF), 8
Foscarnet, 527c, 531, 532, 533, 535c
Fosfato, 464, 467
sodio, 403c
de hidrocortisona, 422c
Fosfenitona, 169
Fosfodiesterasas (PDE), 444
Fsforo (
32
P), 571c
Fosinopril, 284c
Fraccin, 39, 40-41, 40f
apropiada, 39, 40
incorrecta, 39, 40
FSH (hormona folculo estimulante), 410c,
429-430, 433, 436, 437
Ftalilsulfatiazol, 503c
Fuentes de medicamentos, 3-4
Funcin intestinal, 398
Fungicidas, 511, 516
Furosemida, 47, 241, 269c, 273, 274c,
275, 282
Gabapentina, 168c, 170
Galamina, 88-90, 89f, 90c
Galantamina, 74c
Gametocitos, 543, 545
Ganciclovir, 525, 527c, 529, 531, 532, 533,
535c, 537c
Ganglios basales, 111, 113, 133, 175-177, 179
Gasto cardiaco (CO), 279, 280, 320
Gastritis, 125
Gembrosil, 325c, 327, 328, 329c, 475
Gentamicina, 501c
GERD (enfermedad por reujo gastroesofgi-
co), 370, 373-374, 376, 377c
Geriatra, 30-35
apego de medicamentos, 34-35
farmacocintica, 31-32, 32c
respuesta de medicamentos, 33-34, 34c
uso de medicamentos anticolinrgicos
en, 78
Giardia lamblia, 548
Gigantismo, 408, 411
Ginecomastia, 273
Glaucoma, 73, 188, 271
Gliburida, 473, 474c
Glicerina, 269c, 270, 270c
Glimepirida, 473, 474c
Glipicida, 473, 474c
Globulina unidora de tiroxina (TBG), 452
Glucagon, 465
Glucocorticoides, 415, 416-420, 418c, 419c,
421c, 422c, 423c
Gluconato
calcio, 457c
clorhexidina, 560c
Gluconeognesis, 417, 420c, 464, 465
Glucopirrolato, 77c, 382, 383c
Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
(G6PD), 546
Glucsidos cardiacos, 239-241, 240c
paciente, 241
efectos farmacolgicos, 239-240
efectos txicos y adversos, 240-241
ndice alfabtico 591
farmacocintica, 240
interacciones con medicamentos, 241
niveles sricos de electrlitos, 240
Glucosuria, 464, 466
Glutaraldehdo, 557, 558c, 560c, 562
Gonadotropina corinica humana (HCG)
437-438
Goserelina, 571
Gota, 222-224, 226c
Gram
negativos, 495
positivos, 495
Granisetrn, 389, 390c
Grepaoxacina, 505c
Griseofulvina, 513c, 514c, 516, 517, 534c
Guaifenesina, 201, 202c
Guanabenz, 282
Guanadrel, 66
Guanfaicina, 282
Guanitidina, 66, 283c
Guanosina monofosfato cclico (GMP
cclico), 361
Hachs, 154, 161
Halazepam, 137c
Halofantrina, 551, 551c
Haloperidol, 134, 134c, 159
Haloprogina, 513, 513c, 514c
Halotano, 186, 187c
HDL. V VV ase Lipoprotena de alta densidad
HDN (enfermedad hematolgica del recin
nacido), 292
Helicobacter pylori, 373, 392
Hemaglutinina, 524
Hematnico, 332, 335-336, 382c
Hematuria, 288, 292
Hemoglobina, 333
Hemorragia, 288, 291
Hemorroides, 402
Hemostticos, 402
Heparinas, 290-292, 290c, 293c, 295,
296, 299
Hernia, 397, 401
Herona, 197, 197c, 198c
Herpes, 521, 526, 530
Hexaclorofeno, 557, 558c, 559, 560c, 561, 562
Hexametonio, 83
Hidantonas, 169
Hidralazina, 242c, 283
Hidrato de cloral, 121c, 124
Hidrato de terpina, 201
Hidroclorotiazida, 269c, 272c, 322c, 534c
Hidrocodena, 196, 197c, 200-201, 201c, 220c
Hidroumetiacida, 269c, 271, 272c
Hidrgeno (H
+
), 316
Hidromorfona, 197c, 198c, 200-201
Hidroxicianocobalamina, 337
Hidroxicloroquina, 545, 545c
Hidrxido
aluminio, 384c, 385c, 386
magnesio, 384c, 385c, 386, 403c
Hidroxizina, 351c, 352, 382
Hgado
efecto anestsico general sobre, 186
metabolismo, 322
Hiosciamina, 77c, 382
Hiperacidez, 370, 373
Hiperalgesia, 194, 196
Hipercalcemia, 238, 240, 371, 385, 450, 456,
457-458
Hiperclorhidria, 371, 373
Hiperfosfatemia, 371, 386
Hiperglicemia, 245, 251, 273, 464, 465
Hiperlipidemia, 321, 323-324
Hipermovilidad, 371, 382
Hiperpotasemia, 238, 240
Hiperquinesis, 148
Hipersensibilidad, 98, 103, 104, 105, 556, 562
Hipertensin, 34c
administracin y vigilancia del paciente,
285
clasicacin de, 281c
deniciones, 279-280
esencial, 279, 280
maligna, 279, 285
papel de los riones en, 281
secundaria, 280
terapia antihipertensiva, 62-66, 84,
281-285
Hipertermia, 91, 189, 190
maligna, 87, 91, 92, 189, 190
Hiperuricemia, 222, 271, 273
Hipervitaminosis, 305, 310, 311, 312, 313
Hipocloremia, 265
Hipoclorito de sodio, 558c, 561c, 562
mixto, 558c
Hipocrmico, 333
Hipofosfatemia, 385
Hipoglicemia, 465
Hipoglucemiantes orales, 471-475,
474c, 476c
Hiponatremia, 397, 402
Hipoparatiroidismo, 456
Hipopotasemia, 34c, 238, 240, 265, 271, 272,
275, 397, 402, 423
Hipotlamo, 5, 111, 114. 183, 184, 409
Hipotensin, 103, 122, 203
ortosttica, 93, 272, 275, 276
Hipoxia, 183, 186, 190
Hirsutismo, 428, 443
Histamina, 103-104, 346, 347-348, 348c,
349f, 360
HIV. V VV ase tambin Virus de inmunodecien-
cia humana
Homatropina, 77c
Homeostasis, 51, 52
Hormonas, 408, 409
adrenocorticotrpica (ACTH), 410c, 421c
antidiurtica (ADH), 125, 193, 203, 268,
409, 484, 485, 487
crecimiento (somatotropina), 409, 411
estimulante
clulas intersticiales (ICSH), 441
crecimiento, 410c
tiroides (TSH), 410c, 411-412, 451-455,
451f, 452c
folculo estimulante (FSH), 410c, 429-430,
433, 436, 437
gonadales
hormonas, sexuales femeninas, 428-441
masculinas, 441-444
liberadora de tirotropina (TRH), 412
luteinizante (LH), 410c, 429-430, 436,
437, 441
hipsis anterior, 409-412, 410c, 410f
paratiroidea, 456
regulacin de la secrecin, 411
sexuales
femeninas, 428-430, 429f, 433-441
masculinas, 441-444, 442c
trpicas, 416
usos de, 409
Humor acuoso, 265, 271
IBS (sndrome de colon irritable), 76,
382, 384,
Ibuprofeno, 215c, 220c, 296
ICSH (hormona estimuladora de clulas
intersticiales), 441
Idarubicina, 571c
Idoxiuridina, 525, 526, 527c, 530, 533
Ifosfamida, 569c
Imipenem, 499, 535c
Imipramina, 146c, 354c, 453
Impotencia, 444
Incompatibilidades
medicamentos, 25c, 87, 91
solucin, 189-190
Indapamida, 269c, 272c, 322c
Indicaciones de medicamentos, 2, 4
ndice, 39, 42
cardiaco, 279, 280
internacional regulado (INR),
296, 298
metablico basal (BMR), 451
teraputico (TI), 3, 7
Indinavir, 525, 526, 528c, 529, 531-533,
535c, 536c
Indometacina, 214, 215c, 223c, 226c, 460
Indondiones, 294
Induccin
anestesia general, 184, 185
enzimtica, 14, 20
parto, 486
Inervacin cardiaca, 234
Infarto, 288
miocardio, 232, 235
Infecciones
dermatofticas, 511, 512-513, 513c, 516
nosocomiales, 557, 559
Vincent, 561
virales
herpes, 521, 526, 530
inuenza, 519-521, 526, 530
medicamentos antivirales, 524-533,
525f, 527c-528c, 535c-537c
propagacin del virus, 523
virus de inmunodeciencia humana
(HIV), 521-524, 522c, 523c
Infestacin parasitaria por hongos,
549-552
Inltracin de anestesia, 98, 102
Inamacin, 212- 213, 213f
Iniximab, 580
Inuenza, 519-521, 526, 530
Inhibicin enzimtica, 14, 20
Inhibidores
absorcin de colesterol, 326
absorcin de glucosa, 474c, 475-477,
477f, 479
alfa-glucosidasa, 474c, 475-477, 477f
anhidrasa carbnica, 269c,
270-271, 270c
beta-lactamasa, 499
bomba de protones, 372f, 375c, 377c,
380-381
catecol-O-metiltransferasa (COMT), 178
COMT (catecol-O-metiltransferasa), 178
enzima convertidora de angiotensina
(ECA), 242, 242c, 279, 281,
284, 284c
HMG-CoA reductasa, 325-326, 325c,
328-329, 329c
monoamino oxidasa (MAO), 144-145,
145c, 149, 207
neuraminidasa, 524, 530
592 ndice alfabtico
Inhibidores (cont.)
no nuclesidos de transcriptasa reversa
(NNRTI), 525
selectivos de COX-2, 212, 214,
216c, 227
selectivos de recaptura de serotonina
(SSRI), 147-148, 147c, 149
Inmunidad, 511, 520
adquirida, 511, 520
Inmunoestimulacin, 576, 577
Inmunofarmacologa, 576, 577
Inmunosupresin, 512, 523, 576, 577
INR (ndice internacional regulado),
296, 298
Insomnio, 124
Insuciencia cardiaca congestiva (CHF), 34c,
235, 238, 239
terapia, diurtica, 241-242
glucsida cardiaca, 239-241
vasodilatadora, 241-242, 242c
Insulina, 45
secrecin, 465
terapia, 467-471, 468c, 472c
Interacciones de medicamentos, 25, 25c.
V VV anse tambin medicamentos
especcos
analgsicos, opioides, 206-207
no opioides, 224, 226c
anestesia local, 103-104
anticoagulantes, 295-296, 297c-298c
antidepresivos tricclicos, 147c
benzodiacepinas, 139
beta-bloqueadores, 64
con enfermedad en la vejez, 33, 34c
glucsidos cardiacos, 241
medicamentos, anti-inamatorios no
esteroideos (NSAIDs), 224, 226c
antipsicticos, 136
antivirales, 532, 534c-537c
hipolipidmicos, 327-328, 329c
Interferones, 576, 577
alfa (-IFN), 581
beta (-IFN), 581c
gamma (-IFN), 581c
Interleucinas, 576, 577
2, 581
Intoxicacin, 212, 219
Inyeccin
intramuscular (IM), 14, 17, 18c
intravenosa (IV), 14, 17, 18c
Ionizacin de medicamentos, 19
Ipepac, 387-388
Irrigacin, 557, 559
Isocarboxazida, 145c
Isoetarina, 61c, 362c
Isouorano, 186, 187c
Isoniacida (INH), 506-507, 535c, 536c
Isopropamida, 382
Isoproterenol, 61, 61c, 362c
Isotnico, 305, 315
Istopos radiactivos, 571c, 572
Isotretinona, 310
Isquemia, 212, 214
Isradipina, 259, 283
Itraconazol, 328, 354c, 475, 513, 513c, 514c,
516, 517, 519, 532, 534c
Kanamicina, 189, 501c
Kaoln/pectina, 241
Ketaconazol, 354c, 513, 513c, 515c, 516, 517,
519, 535c, 536c, 537c
Ketoprofeno, 214, 215c, 296
Labetalol, 64c
Lactancia, 428, 429
exposicin a medicamentos durante,
23, 24c
Lactato de calcio, 457c
Lactulosa, 402, 403c
Lamivudina, 525, 528c, 531, 536c
Lamotrigina, 170
Lansoprazol, 375c, 377c, 379c, 380-381
Laringoespasmo, 190
Latido ectpico, 238, 240
Lavado, 212, 221
gstrico, 221, 332, 336
Laxantes, 401-402, 403c, 404
LD
50
, 2, 7
LDL. V VV ase Lipoprotena de baja densidad
Lecitina, 76
Leunomida, 580
Lepirudina, 292
Lesiones crnicas, 333
LET (lidocana, epinefrina, tetracana),
101c, 102
Leucopenia, 212, 224
Leucotrienos, 360
Leuprolida, 571
Levamisol, 581c
Levetiracetam, 170
Levodopa, 176-178, 177c, 336
Levodopa/carbidopa, 177, 177c
Levooxacina, 505c
Levometadil, 204, 205c
Levonorgestrel, 432c, 436
Levorfanol, 197c, 198c, 207
Levotiroxina sdica, 452c
LH (hormona luteinizante), 410c, 429-430,
436, 437, 441
Lidocana, 101c, 102, 103, 189, 248c, 250
Linezolid, 506
Linfocitos, 577-581
Linfopenia, 576, 578
L-hiosciamina, 383c
Liotironina sdica, 452c
Lipodistroa, 464, 470
Liplisis, 291
Lipoprotena, 312, 322-328
alta densidad (HDL), 322-323, 324f,
325-328, 435, 439
baja densidad (LDL), 322-328, 324f,
435, 439
lipasa, 290
muy baja densidad (VLDL), 322, 325-327
Lipresin, 485-486, 488c
Lquido
extracelular (ECF), 314
intracelular (ICF), 314
Lisinopril, 242c, 284c
Lisis, 557
Lisosomas, 415, 418
Litio, 24c, 143, 144, 149-150, 275, 453, 454
Lomeoxacina, 505c
Lomustina, 569c
Loperamida, 401
Loracepam, 137c, 138, 170, 551c
Loratadina, 350, 351c, 352
Losanjes, 16
Losartn, 285
Lovastatina, 325-326, 325c, 327, 328
Loxapina, 134c, 135
LSD (cido dietilamida lisrgico), 155-156
Mecamilamina (Inversine), 84, 283c
Macrfagos, 577, 578f
Mafenida, 503c
Malabsorcin, 333, 335
Maligno, 566, 567
Mana, 143, 149
Manitol, 269, 269c, 270c, 275-276
Mantenimiento de anestesia general,
184, 185
Maprotilina, 146c
Marihuana, 160-162
Mastocstica sistmica, 378
Mastocitos, 349f, 378
Mebendazol, 550c
Mecanismo de accin, 2, 5
Meclizina, 351c, 389, 390c
Meclofenamato, 214, 215c
Mecloretamina, 568-569, 569c
Mediadores qumicos, 358, 360
Medicamentos
cidos, 19
alfa-adrenrgicos, 60, 60c, 66f, 122
alquilantes, 568-569, 569c
alucingenos, 154, 155-157
amplio espectro, 495, 497
antihelmnticos, 549-552, 550c
antianginosos, 256-260
antiansiedad, 123-124, 131, 136-139,
137c, 188, 189c
antiarrtmicos, 245, 247-253
paciente, 253
clase 1, 248-251
clase 2, 251-252
clase 3, 252
clase 4, 252-253
consideraciones especiales de
uso, 253
cuadro de usos, 248c
antibacterianos. V VV ase tambin medica-
mentos especcos
aminoglucsidos, 501-502, 501c
cefalosporinas, 499-501, 500c
clindamicina, 506
cloranfenicol, 505-506
espectro, 496-497
uoroquinolonas, 505, 505c
macrlidos, 504
para tuberculosis, 506-507
penicilinas, 497-499, 498c
quimioprolaxis, 507
resistencia, 497, 499, 506
sulfonamidas, 503-504, 503c
tetraciclinas, 502-503, 502c
vancomicina, 506
anticolinrgicos, 70, 76-78, 77c
paciente, 78
antdotos para intoxicaciones, 76
asociados a anestesia general,
188, 189
como antiemticos, 390c
indicaciones clnicas, 76-77, 77c
interaccin con agentes bloqueadores
ganglinicos, 84c
para, asma, 362-363
enfermedad de Parkinson,
179, 179c
trastornos gastrointestinales, 372f,
382-384, 383c, 400, 400c, 401
anticolinesterasas, 73-76
anticonvulsivos, 166, 168, 171
ndice alfabtico 593
antidepresivos, 144-148
paciente, 149
inhibidores, de la monoamino oxidasa,
144-145, 145c, 149
selectivos de la recaptura de serotoni-
na, 147-148, 147c, 149
tricclicos, 145-147, 146c, 147c, 149
antiepilpticos, 166-171
antiespasmdicos, 76, 383-384, 383c
antigota, 222-224, 226c
antihipertensivos
paciente, 285
agentes diurticos, 281-282, 322c
antagonistas de calcio, 283-284, 284c
bloqueadores, beta adrenrgicos, 283
del receptor de angiotensina, 285
simpticos, 282-283, 283c
inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ACE), 284, 284c
para crisis hipertensiva, 285
vasodilatadores, 283
antiinamatorios no esteroides (NSAID),
196, 212
absorcin y metabolismo, 216
acetaminofn, 220-222, 249c
paciente, 225
consideraciones especiales, 217
conteniendo mezcla de
medicamentos, 220c
dosis recomendadas en el adulto,
215c, 216c
indicaciones clnicas, 214, 216
224, 226c
mecanismo de accin, 213, 214
para, alivio del dolor, 195f, 196
asma, 363, 363c
salicilatos, 217-220
antimaniacos, 149-150
antimicticos, 512-519
paciente, 518
contraindicaciones, 517, 519
cuadro de dosis, 514c-515c
farmacocintica, 516-517
indicaciones clnicas, 513, 516
antimicrobianos, 494, 496
antipaldicos, 544-547, 545c
antiparkinsonianos, 175-180
antiplaquetarios, 289-290, 290c, 294-295
antipsicticos, 131, 132-136, 134c, 188
antisecretores, 370, 376-384, 379c
antagonistas del receptor H
2
, 376-380
anticolinrgicos, 382-384
antiespasmdicos, 382-384
estimulantes gastrointestinales, 381-382
inhibidores de la bomba de protones,
380-381
prostaglandinas, 380
antiserotonina, 382, 383c
antivirales
absorcin, 529
paciente, 532-533
contraindicaciones, 531
cuadro de, 527c-528c
excrecin renal, 529-530
interacciones con medicamentos, 532,
534c-537c
mecanismos de accin, 524-525
metabolismo microsomal heptico, 529
resistencia, 525-526
bactericidas, 494, 497
bacteriostticos, 494, 496
bsicos, 19
beta-adrenrgicos, 60-61, 61c, 66f, 72c,
361, 362c
bloqueadores beta-adrenrgicos, 259-260
te, 260
antagonistas de calcio, 259
nitratos y nitritos, 257-259, 258c
bloqueadores del receptor de
angiotensina, 285
bloqueadores neuromusculares, 188, 551c
carcinognicos, 576, 579
colinrgicos, 73-75, 74c
accin-directa, 73, 74c
accin-indirecta, 73-74, 74c
paciente, 75
asociados a anestesia general,
188, 189c
indicaciones clnicas, 73, 75-76
ganglinicos, 84c
control de la ansiedad, 123-124, 131,
136-139, 137c, 188, 189c
en la leche materna, 23, 24c
fertilidad, 428, 437-438, 439
hipnticos, 118, 119
hipolipidmicos, 321-329
cido nicotnico, 326-327
paciente, 328
derivados del cido fbrico, 327
inhibidores de HMG-CoA reductasa,
325-326, 325c, 328, 329c
inhibidores de la absorcin de coleste-
rol, 326
327-328, 329c
secuestradores de cido biliar, 324-325,
325c, 327-328, 329c
uso en el embarazo, 328-329
inhibidores de leucotrienos, 363
inmunoestimulantes, 581, 581c
inmunosupresores, 578-580
mutagnicos, 576, 579
no barbitricos, 118, 119
ototxicos, 502
prescripcin, 2, 8
que afectan ganglios autonmicos, 82-84
sedativos-hipnticos, 118-127, 121c
simpatolticos de accin central, 282-283
sintticos, 194, 196
ulcerognicos, 371, 373
Medidas de conversin, 43-44
Medroxiprogesterona, 431c, 436, 438
Mdula
cerebral, 111, 113
espinal, 114
oblongada, 111, 114
Mefenitona, 169
Meoquina, 544-546, 545c, 551, 551c, 552
Megaloblastos, 333
Megestrol, 438
Melfaln, 569c
Meloxicam, 215c
Menarca, 428
Menopausia, 428, 433-434, 445-446
Menotropinas, 437-438
Menstruacin, 428, 429
Meperidina, 45, 197c, 198c, 203, 206-207
Mepivacana, 101c, 102
Meprobamato, 220c, 382
Mercaptopurina, 570
Mescalina, 156
Mestranol, 432c
Metabolismo
heptico microsomal, 370, 377, 529
medicamentos, 20, 25, 32, 33c
primer paso, 14, 20
Metacolina, 73
Metacualona, 124
Metadona, 197c, 198c, 199, 204, 205c, 234
Metales pesados, 557, 558c
Metanfetamina, 148c, 157
Metaproterenol, 61c, 362c
Metaraminol, 60c
Metstasis, 567
Metaxolona, 93c
Metazolamida, 269c, 270c
Metdilacina, 351c
Metformina, 474c, 477-479
Meticilina, 189, 498c
Meticlotiazida, 269c, 272c
Metildopa, 65, 189, 282, 283c, 336
Metilenedioxianfetamina (MDA), 160
Metilendioximetafetamina (MDMA), 160
Metilergonovina, 486, 488c
Metilfenidato, 148c
Metil-salicilato, 217
Metiltestosterona, 442c
Metiltiouracilo, 455
Metimazol, 455, 455c
Metocarbamol, 89f, 93c
Metoclopramida, 375c, 377c, 379c, 381-382,
390c
Metohexital, 186-187, 187c, 189
Metolazona, 269c, 271, 272c
Metoprolol, 64c, 283c, 378
Metotrexato, 551c, 569-570
Metoxamina, 60c
Metoxiuorano, 186, 187c
Metronidazol, 373, 392, 537c, 548,
549, 552
Metscopolamina, 77c
Mexiletina, 251
Mezlocilina sdica, 498c
Mialgia, 212
Miastenia gravis, 74, 75, 89, 91
Micofenolato de mofetilo, 580
Miconazol, 354c, 512, 513, 513c, 515c, 516,
517, 534c
Micosis, 512
Midazolam, 93, 139, 186, 187c, 188, 190,
534c
Midriasis, 77, 78, 83, 203
Mielosupresin, 567, 568
Miglitol, 474c, 475
594 ndice alfabtico
Minerales, 314-315
deciencia, 307c
ingesta alimenticia recomendada, 307c
Mineralocorticoides, 415, 420-421, 420c,
421c
Minociclina, 502, 502c
Minoxidil, 283
Miocardio, 232, 233
Miometrio, medicamentos que afectan
oxitcicos, 486-487, 488c
tocolticos, 487-488, 488c
Miosis, 203
Misoprostol, 374c, 380, 392
Mivacurio, 90c
Mixedema, 450, 452
Moduladores selectivos del receptor de estr-
genos (SERM), 434
Molindona, 134c, 135
Mometasona, 422c
Monoamino oxidasa (MAO), 58, 58f,
143, 144
Monofsico, 428, 430
Montelukast, 364
Morna, 5, 19, 45, 189, 197, 197c, 198c, 199,
202, 207, 400-401
Morfologa, 333
Moricizina, 251
Mostaza nitrogenada, 568
Motilidad intestinal, accin de medicamen-
tos, 397-404
Moxioxacino, 505c
Mucolticos, 358, 364
Mucopolisacridos, 288, 290
Muromonab-CD3, 580
Msculo liso
efectos de histamina en, 348
efectos de opioides en, 202-203
Msculo-esqueltico, efectos de anestesia
general, 186
Nabumetone, 215c
Nadolol, 63, 64c
Nafcilina sdica, 498c
Naftina, 515c
Nalbuna, 198c, 199
Nalmefeno, 204, 205c
Naloxona, 5, 199, 204-205, 205c
Naltrexona, 205c
Nandrolona, 442c
Naproxeno, 215c, 223c, 296
Narcolepsia, 148
Narcticos, 194, 400c, 401
Nateglinida, 473, 474c
Nusea, 190, 387, 388
Nedocromil, 364
Nefazodona, 148
Nefritis, 266, 268
Nefrotoxicidad, 531, 532
Nelnavir, 525, 526, 528c, 529, 533, 536c
Neomicina, 501c
Neostigmina, 74, 74c, 76, 90
Nervios
eferentes, 51, 52
perifricos, 194, 195
somticos, 52
viscerales, 52
Neuralgia por herpes zoster, 103
Neurolptico, 131, 132
Neuroleptoanalgesia, 184, 188
Neuroleptoanestesia, 184, 188
Neuronas, 112, 113f
somticas motoras, 89f
Neuropata, 464, 466
perifrica, por antivirales, 531
Neurosis, 131, 132
Neurotransmisor, 51, 53-54, 112, 113f, 176
Neutropenia, 531
Nevirapina, 525, 528c, 531, 536c
Niacina, 325c, 326-327
dieta, 313, 317
Niacina y lovastatina, 325c, 326
Nicardipina, 259, 283, 284c
Nicotina, 82, 83
Nifedipina, 259, 283, 284c
Nistagmo, 245, 251
Nistatina, 512, 513c, 515c, 516, 517, 519
Nitrato
amilo, 258c
plata, 558c, 560c, 561
Nitritos y nitratos
educacin del paciente, 258-259
para angina, 257-259, 258c
uso clnico de nitroglicerina, 257-258
Nitroglicerina, 16, 242c, 257-259, 258c
Nitromersol, 558c, 560c, 561, 562
Nitroprusiato de sodio, 242c, 285
Nitrosoureas, 568, 569c
Niveles sanguneos de medicamento, 21
Nizatidina, 374c, 377-378, 377c, 379c
NNRTI (inhibidores no nuclesidos de trans-
criptasa reversa), 525
NO (xido ntrico), 257
Nociceptina, 199
Nodo auriculoventricular (AV), 234, 246,
249, 252
Nombre
genrico, 2, 8
qumico, 2, 8
Nomenclatura de medicamentos, 8, 8f
Norepinefrina, 60c
endgena, 51, 54, 58-60, 58f, 59c, 63, 65-
66, 65f, 157, 157f, 429f
Noretindrona, 431c, 432c
Noretinodrel y mestranol, 431c
Noroxacina, 505c
Norgestrel, 432c
Nortriptilina, 146c
Noscapina, 200
NSAID. V VV ase Medicamentos antiinamato-
rios no esteroideos
Nuclesidos, 512, 525
Numerador, 39, 40
Nmero mixto, 39, 40
Nutricin, 305-317
paciente, 317
agua corporal y, 314
dieta y enfermedad, 306-307
efecto del alcohol sobre, 126
electrlitos, 315-316
gua piramidal de alimentos,
308-309, 308f
ingesta alimenticia recomendada (RDA),
307, 307c
minerales, 314-315
parenteral total (TPN), 306, 316
recomendaciones alimenticias, 307-308
vitaminas, 307c, 309-314, 317
Ooxacina, 505c
Ojos, efectos opioides sobre, 203
Olanzapina, 134c, 135
Oligoespermia, 428, 443
Oliguria, 194, 203, 266, 268
Omeprazol, 375c, 377c, 379c, 380-381
Ondansetrn, 389, 390c
Opiceos, 194, 197, 400, 400c
Opio (Opium Tincture), 198c, 400,
400c, 401
Orfenadrina, 89f
Organismos oportunistas, 512, 523
rgano blanco, 408, 409
Oro (
198
Au), 571c
Oseltamivir, 524, 526, 529, 530
smosis, 398, 402
Osteoporosis, 428, 434-435, 451, 458, 460
Ovulacin, 428, 429
Oxacilina sdica, 498c
Oxaprocina, 215c
Oxazepam, 137c
Oxazolidinedionas, 170
Oxibutinina, 77c
Oxicloroseno de calcio, 560c
Oxicodona, 197c, 198c, 199, 220c
Oxiconazol, 515c, 517
xido
ntrico (NO), 257
nitroso, 185, 186, 187c, 188
Oxifenbutazona, 257f
Oxifenciclimina, 383c, 384
Oximetolona, 442c
Oximorfona, 197c, 198c, 199
Oxitetraciclina, 502c
Oxitocina, 409, 484-486, 488c
Oxitcicos, 486-487, 488c
Oxiuros, 549, 550c, 551
Paclitaxel, 4, 570, 571c
Paludismo, 543
etapas de, 544f
medicamentos antipaldicos,
544-547, 545c
Pamabrom, 269c, 274
Pamidronato, 457c, 458
Pancuronio, 88-90, 89f, 90c
Pantopon, 198c
Pantoprazol, 375c, 377c, 380-381
Pantotenato de calcio, 313
Parlisis medular, 184
Parametadiona, 170
Parasimpatoltico, 70, 76
Parasimpatomimtico, 70, 73, 74
Paregrico, 198c, 400, 400c
Parkinsonismo, 131, 133, 175, 176
Paromomicina, 547-548, 547c
Paroxetina, 147c
Patognico, 495
PCP (fenciclidina), 160
Peditrico
clculo de dosis, 45-46
consideraciones de medicamentos,
23-25, 28c
Pegaspargasa, 571c
PEG-ES (solucin polietileno glicol-electrli-
tos), 402, 403c
Penicilamida, 336
Penicilina, 497-499, 498c
G, 189, 497, 498c
G benzatnica, 498c
G procanica, 498c
V, 497
V potsica K, 498c
Penicilinasa, 495, 497, 499
Pentamidina, 532, 537c
ndice alfabtico 595
Pentazocana, 197c, 198c, 207
Pentolinio, 83
Pentostatina, 570
Perfenacina, 352, 389, 390c
Perforacin, 371, 373
Pergolida, 178
Perimenopausia, 128, 133
Peristalsis, 398
Perniciosa, denicin de, 333
Perxido, 558c
hidrgeno, 558c, 560c, 561
Peso
corporal, 22, 46
en peso (W/W), 44
en volumen (W/V), 44
Petequia, 212, 218
Petit mal. V VV ase Crisis de ausencia
Pilocarpina, 73, 74c
Pimozida, 134c, 135
Pindolol, 64c
Pioglitazona, 474c, 480
Pipecuronio, 90c
Piperacilina, 498c
Piperacilina-tazobactam, 499
Piperazina, 550
Pirmide gua de alimentos, 308-309, 309f
Pirantel pamoato, 550, 550c
Pirazinamida, 507
Pirbuterol, 362c
Piriamina/feniramina/fentoloxamina, 351c
Piridostigmina, 74c, 75
Piridoxina, 313
Pirilamina, 201
Pirimetamina, 544, 545, 545c, 549, 551c
Piroxicam, 214, 215c
Pituitaria
glndula, 114, 409-412, 410f, 470f
posterior, polvo de, 485
Placa de gelatina, 301
Placebo, efecto, 22
Policarbol, 403c
Polidipsia, 464, 466
Polifagia, 464, 466
Polifarmacia, 30, 34
Polipptido, 451, 458, 484, 485
Politiazida, 269c, 272c, 322c
Poliuria, 466
Polvos, 15
Pons, 111, 114
Porcentaje, 39, 42
composicin, 306, 315
grasa corporal, 22, 32
Porria, 512, 517
Posologa, 4c
Posparto, 484, 486
Potasio (K
+
), 316
Potasio, bitartrato, 403c
Potencia, 2, 6
Potencial de accin, cardiaco, 247f
Pralidoxima, 74,
Pramipexol, 177c, 178
Pravastatina, 325, 325c, 327
Prazepam, 137c
Praziquantel, 550c
Prazosina, 63c, 242c, 283c
Prednisolona, 418c, 422c, 578
acetato, 419c, 422c
tebutato, 419c
Prednisona, 363, 418c, 422c, 578
Preparaciones
acuosas, 15
alcohlicas, 15
hierro, 335-336, 335c
repositorias, 415, 419
semislidas, 15
Senna, 403c
slidas, 15
Presencia de enfermedad y respuesta a medi-
camentos, 22, 33, 34c
Presin
osmtica, 19
sangunea
denicin, 279, 280
factores siolgicos controladores,
280-281
medicamentos antihipertensivos,
281-285
Presor, 484
Prez-Pak, 101c
Prilocana, 101c, 102
Primaquina, 545, 545c, 546
Primidona, 169
Probenecid, 223c, 224, 226c, 530, 532, 535c,
536c, 537c
Procana, 101c, 102, 104, 105
Procainamida, 248c, 250, 253
Procarbacina, 571c
Prociclidina, 179c
Proclorperazina, 134c, 189, 352, 389, 390c
Productos
capa entrica, 16, 332, 336
desgaste metablico, 266, 268
liberacin retardada, 16
transdrmicos, 16
Prolcticos
denicin, 347
medicamentos, 348
Prolaxis, 212, 223, 543, 544
Progesterona, 429-430, 429f, 431c, 436,
438-40
medicamentos, 431c
Prolactina, 410c
Promazina, 189
Prometazina, 134c, 189, 201c, 350, 351c,
352, 353, 389, 390c
Propafenona, 251
Propantelina, 77c, 382, 383c
Propiltiouracilo, 455, 455c
Propofol, 186-188, 187c
Proporcin, 39, 42
Propoxifeno, 197c, 198c, 220c
Propranolol, 63, 64c, 160, 248c, 251, 253,
259, 283, 283c
Prostaciclina, 294
Prostaglandinas, 212-213, 213f,
218, 221, 359, 360, 372f,
374c, 380
para aborto teraputico, 486-487
Prosttico
cncer, 431c
hipertroa, 34c
Protamina, sulfato, 291
Protena
plata, 558c, 561c
unidora plasmtica, 19, 25, 32
Proteoltico, 371
Protozoarios, 543
infeccin, 543-549, 547c, 551c
Protriptilina, 146c
Prueba de Schilling, 337
Psicosis, 131, 132, 158, 159
Korsakoff, 126
Psicotomimticos, medicamentos, 154-162
Psilocibina, 156
Psyllium hidroflico, 403c
PT (tiempo de protrombina), 296, 298
PTT (tiempo parcial de tromboplastina),
296, 298
Pubertad, 428
Purinas, antagonistas, 570
PVC (contraccin ventricular prematura),
240, 245, 246, 246c, 247f
Quazepam, 121c
Quelantes, 295
denicin, 332, 336
Quetiapina, 134c
Quilomicrones, 322
Quimioprolaxis, 495, 507
Quimioterapia, 495, 566, 567-568. V VV ase tam-
bin Agentes antineoplsicos
Quinestrol, 431c, 436
Quinetazona, 269c, 272c, 282, 322c
Quinidina, 241, 248-250, 248c, 253,
535c, 536c
Quinina, 3-4, 544-548, 545c, 551, 551c, 552
Quinolonas, 336
Quinupristina-dalfopristina, 506
Rabdomilisis, 326
Rabeprazol, 375c, 377c, 380-381
Raloxifeno, 434
Ramipril, 284c
Rango teraputico, 21f
Ranitidina, 374c, 377-379, 379c, 391, 460
citrato de bismuto, 375c
Rapacuronio, 90c
Raynaud, enfermedad, 62
Reabsorcin tubular, 266-268
secrecin tubular, 268
Reacciones
distnicas, 131, 133
por lucha o vuelo, 51, 53
Rebote cido, 370, 386
Receptores, 3, 5
adrenrgicos, 51, 54, 58-60, 59c, 66f
alfa-adrenrgicos, 57, 58-59, 59c
beta-adrenrgicos, 57, 59, 59c
colinrgicos, 51, 54, 72-73, 72f
delta, 199
kappa, 199
Mm, 199, 200, 203
muscarnicos, 70, 72-73, 72f
nicotnico-muscular (Nm), 70, 73
nicotnico-neural (Nn), 70, 73, 82, 83
nicotnicos II (NII), 88, 89, 91
Recomendacin diettica permitida (RDA),
307, 307c
Rectal, administracin, 18c
Recuerdos, 154, 156
Referencia
mdica de escritorio (PDR), 8
medicamentos, 8
Reejos, 114
Refractario, denicin de, 266
Relajantes
musculares esquelticos perifricos,
88-91, 106f
msculo-esquelticos, 87-94
accin, central, 87, 88, 92-93, 93c
directa, 91-92
perifrica, 88-91, 106f
paciente, 94
antdotos, 76
junto con anestesia general, 188, 189c
596 ndice alfabtico
REM (movimientos oculares rpidos) sueo,
118, 120, 124
Remifentanilo, 198c
Remisin, 567, 568
Renal, sistema
disfuncin, 34c, 268-269
efectos del alcohol en, 125-126
excrecin de medicamentos, 20,
529-530
Renina, 280, 281
Repaglinida, 473, 474c, 475
Reserpina, 65-66
Resistencia
a medicamentos, 525-526, 566, 568
bacteriana, 494, 497
perifrica, 280
Respiratorio, sistema
enfermedad, 34c, 359-360
medicamentos anticolinrgicos, efecto
en, 76
relajantes musculoesquelticos, efecto
en, 90
Respuesta a medicamentos en pacientes
geritricos, 33-34, 34c
Retencin
lquidos, 417
urinaria, 75-76
Reteplasa, 299
Retinol, 309
Reye, sndrome de, 219, 512, 521
Ribavirina, 526, 527c
Riboavina, 313-314, 317
Rifabutina, 536c, 551c
Rifampicina, 424, 475, 507, 534c, 535c, 536c,
537c, 551, 551c
Rimantadina, 526, 527c, 530, 536c
Riones. V VV ase tambin Renal, sistema
disfuncin, 268-269
siologa renal, 266-268
papel en la hipertensin, 281
Risedronato, 457c, 458
Risperidona, 134c, 135
Ritodrina, 487-488, 488c
Ritonavir, 525, 528c, 529, 530, 533, 536c
Rocuronio, 90c
Rofecoxib, 214, 216c
Ropinirol, 177c, 178
Ropivacaina, 101c
Rosiglitazona, 474c, 480
Rotura prematura de membranas obsttricas
(PROM), 488
RSV (virus sincitial respiratorio), 526
Rutas de administracin, 17, 20c
SA (sinoauricular) nodo, 234
Salicilamida, 217
Salicilatos, 215c, 217-220, 225, 226c
colina, 223c
Salicilismo, 212, 219
Salmeterol, 61c, 362c
Salvado, 403c
Saquinavir, 525, 526, 528c, 529, 533, 535c,
536c, 537c
Sargramostim (CSF-macrfagos), 581c
Secobarbital, 45, 121c, 122
Secreciones
salivales y bronquiales, efecto de la aneste-
sia general sobre, 186
tubulares, 266, 268
Secretagogos, 471-475, 474c, 476c
Secuestrantes de cido biliar, 324-325, 325c,
327-328, 329c
Sedacin, 118, 119
Seguridad de medicamentos, 7-8
Selegilina, 177c, 178
Semustina, 569c
Sensibilizador, 347
SERM (moduladores selectivos del receptor
de estrgenos), 434
Serotonina, 133, 139
antagonistas (5-HT), 388, 390c
Sertralina, 147c
Seudoefedrina, 60c, 201, 201c, 202c, 354c
Sildenal, 444
Simpaticomimtico, 58, 59, 122
Simpatoltico, 58, 59
Simvastatina, 325, 325c, 327
Sin receta mdica (OTC) medicamento, 2, 8
Sndrome
colon irritable (IBS), 76, 382, 384
inmunodeciencia adquirida (SIDA), 511,
521-523, 522c
neurolptico maligno, 133-134
Zollinger-Ellison, 378-379
Sinergismo, 25c, 184, 188
Sinestesia, 154, 155
Sinoauricular (SA) nodo, 249, 252
Sistema
apotecaries de medicin, 43
casero de medicin, 43
conduccin del corazn, 232,
233-234, 234f
endocrino, 408-412. V VV anse tambin Hor-
monas; hormonas especcas
funcin mixto de oxidasa, 30, 32
genitourinario, efecto de medicamentos
anticolinrgicos sobre, 76-77
lmbico, 111, 114-115, 137
medicin, 42-44
mtrico de medicin, 42-43
microsomal metabolizante de medicamen-
tos (DMZ), 14, 20, 121
Nervioso Autonmico (ANS), 51-54
sistema nervioso parasimptico, 51,
52-54, 53f, 54f, 54c
siologa y farmacologa, 52
papel en el asma, 360-361
sistema nervioso simptico, 51, 52-54,
53f, 54f, 54c
nervioso central (CNS), 52, 111-115
anestsico general, 185-186, 185f
depresin, 119-126, 120f
efecto anestsico local sobre, 103
efectos, de medicamentos anticolinrgi-
cos sobre, 77
del alcohol sobre, 125
opioides sobre, 199-200, 200f
nervioso parasimptico, 51, 52-54, 53f,
54f, 54c
medicamentos que afectan, 70-78
nervioso simptico, 51, 52, 53f, 54f, 54c,
57-66, 132
Sistmico, denicin de, 371
Sodio (Na
+
), 315
reabsorcin a lo largo de la nefrona, 266-
268, 267f
retencin, 421
Solubilidad lipdica, 18-19
Solucin, 39, 44
aminocidos, 315c
carbohidratada, 390c
carbohidrato fosforatada, 389, 392
electroltica polietileno-glicol (PEG-ES),
402,403c
lactato de Ringer, 315c
Ringer, 315c
Soluto, 39, 44
Solvente, 39, 44
Somatotropina, 408, 411
Somatrem, 411
Sotalol, 252
SRS-A (sustancias de reaccin lenta de la
analaxis), 359, 360
SSRI (inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina), 147-148, 147c, 149
Stevens-Johnson, sndrome, 504, 546
Subcutnea, administracin, 18c
Sublingual, administracin, 18c
Subsalicilato de bismuto, 375c, 400c
Succinato de sodio de hidrocortisona, 422c
Succinilcolina, 88-91, 89f, 90c, 188, 189
Succinimidas, 170
Sucralfato, 372f, 376, 386-387, 391
Sueo NREM (movimiento no rpido de
ojos), 118, 119, 124
Sufentanil, 197c, 198c
Sulbactam, 49
Sulconazol, 515c
Sulfacetamida, 503c
Sulfadiacina de plata, 503c, 558c,
561, 561c
Sulfadoxina, 544
Sulfadoxina-pirimetamina, 545c
Sulfametizol, 503c
Sulfametoxazol, 503c, 537c
Sulfameter, 503c
Sulfanilamida, 503
Sulfasalazina, 503c
Sulnpirazona, 223c, 224, 226c
Sulsoxazol, 503c
Sulfonamidas, 503-504, 503c, 549, 551c
Sulfonilureas, 534c, 535c
Sulindac, 214, 215c, 223c
Sumatoria, 25c
Supositorios, 16, 402
Supresin
anfetaminas, 158
barbitricos, 122
cocana, 159
LSD, 156
marihuana, 162
opioides, 204
PCP, 160
Susceptibilidad antibitica, 494, 495-496
Suspensin, 468
Sustancias controladas, 2, 9, 9c
Tabaquismo, 26
Tabletas, 16
TAC (tetracaina, adrenalina, cocana),
100, 101c
Tacrina, 74c
Tacrolimus, 579-580
Tlamo, 111, 113-114
Talidomida, 24c
Tallo enceflico, 113
Tamoxifeno, 571
Tamsulosina, 63c
Tazobactam, 499
TBG (globulina unidora de
tiroxina), 452
TCA (antidepresivos tricclicos), 145-147,
146c, 147c, 149, 160
Tecnologas de reproduccin asistida
(ART), 437
Tegaserod, 382, 383, 383c
ndice alfabtico 597
Tejido
adiposo, 183, 187, 464, 465
queratinizado, 512
Telmisartn, 285
Temazepam, 121c, 123, 137c
Tenesmo, 543, 547
Tenia, 549-550, 550c
Tenipsido, 570, 571c
Teolina, 269c, 274, 361-362, 534c,
535c, 537c
Teora de monoamina de la depresin
mental, 143, 144, 149
Terapia
lquidos intravenosos (IV), 314, 315, 316
reemplazo, 415, 416, 417-418
hormonal (HRT), 430, 431c, 433-434,
439-440
Teratogenicidad, 23, 24c, 567, 569, 576, 579
Terazosina, 63c
Terbinana, 515c, 517, 535c
Terbutalina, 6c, 362c, 487, 488c
Terconazol, 515c
Terfenadina, 353, 532, 534c, 535c, 536c
Terminaciones nerviosas adrenrgicas, 58, 58f
Terminales nerviosas colinrgicas, 71, 71f
Terminologa relacionada a medicamentos, 4
Testosterona, 441-444, 442c, 445
acuosa, 442c
enantato de, 442c
propionato de, 442c
sistema transdrmico, 442c
Tetania, 456, 485, 486
Tetracana, 101c, 105
Tetraciclnas, 189, 336, 373, 392, 502, 502c,
546-548, 547c
Tetrahidrocanabinol (THC), 154, 160, 161
Tetrahidrozolina, 60c
Tiabendazol, 550c
Tiagabina, 170-171
Tiamina, 313
Tiaminal, 186, 187c
Ticarcilina disdica, 498, 498c
Ticlopidina, 290, 293c, 294
Tiempo
protrombina (PT), 296, 298
parcial de tromboplastina (PTT), 296, 298
parcial de tromboplastina activada (APTT),
296, 298
Tietilperazina, 390c
Tiludronato, 457c, 458, 460
Timerosal, 557, 558c, 561, 561c
Timolol, 64c
Tincin de Gram, 495
Tia, 512, 513c, 517
Tioconazol, 515c
Tiopental, 185, 186, 187, 187c, 189
Tioridazina, 134c
Tiosalicilato de sodio, 223c
Tiotepa, 569c
Tiotixeno, 134c
Tioxantinas, 134c, 135
Tirocalcitonina, 451
Tiroides, glndula
control hormonal de, 411-412, 411f
funcin, 451, 451f
hipersecrecin de hormonas, 545
hiposecrecin de hormonas, 451-452
medicamentos antitiroideos,
454-456, 455c
reemplazo hormonal, 452-454, 452c
tiroidea, 452c
Tirotxica, crisis, 451, 455
Tiroxina, 411-412, 451-455, 451f, 452c
Tizanidina, 92, 93, 93c
Tobramicina, 501c
Tocainida, 251
Tocolticos, 487-488, 488c
Tolazamida, 473, 474c
Tolbutamida, 473, 474c, 475
Tolcapona, 178
Tolerancia, 14, 25-26, 154, 155, 194
anfetamina, 158
barbitrico, 122
cocana, 159
cruzada, 154, 156
LSD, 156
marihuana, 162
opioides, 196, 203
PCP, 160
Tolmetin, 214, 215c
Tolnaftato, 513, 513c, 515c
Tolteridona, 77c
Tnico, denicin de, 167
Tpica, administracin, 17, 18c, 99, 100, 102
Torsemida, 269c, 273, 274c
Tourette, enfermedad, 135
Toxicologa, 4c
Toxoplasma gondii, 548-549
Tramadol, 198c
Trandolapril, 284c
Tranilcipromina, 145c, 354c
Tranquilizadores, 188, 189c
Tranquilizante, 132
Transdrmica, administracin, 18c
Transferencia antignica, 511, 526
Trastorno
gastrointestinal, terapia de, 370-392
obsesivo-compulsivo (OCD), 147
sangrado menstrual, 438
Tratamiento de das alternos, 420
Trazodona, 148
Tretinona, 310
TRH (hormona liberadora de tirotropina), 412
Triacetina, 515c
Triamcinolona, 363c, 418c, 422c
Triamtireno, 269c, 273, 276
Triazolam, 121c, 123-124, 137c, 534c
Triclormetiazide, 269c, 272c
Triclosn/irgasn, 558c
Tricomoniasis, 543, 549
Trifsico, 428, 430
Triuoperacina, 134c
Triupromazina, 134c, 352, 389
Triuridina, 525, 526, 527c, 530
Trifosfato de adenosina (ATP), 238, 239
Triglicridos, 321, 322-323, 324c, 325,
327, 329
Trihexifenidil, 179, 179c
Trimetadiona, 168c, 170, 171
Trimetafn, 83
Trimetobenzamida, 390c
Trimetoprim, 537c
Trimetoprim-sulfametoxazol, 401, 504
Trimipramina, 146c
Tripolidina, 351c
Tripolidina/seudoefedrina, 351c
Triyodotironina, 451-455, 451f
Troches, 16
Troglitasona, 479-480
Troleandomicina, 354c
Trombina, 301
Trombo, 289, 301
Trombocito, 288
Trombocitopenia, 291-292, 295
Tromboembolismo, 288, 289
Tromboebitis, 289, 290, 438, 440
Tromboplastina, 289
Trombosis venosa profunda (DVT), 295
Tromboxano, 294
Trometamina de ketorolaco, 215c
Trpico, denicin de, 416
TSH (hormona estimulante de tiroides), 410c,
411-412, 451-455, 451f, 452f
Tuberculosis, 506-507
Tubocurarina, 90c, 188
Tbulo contorneado
distal (DCT), 265, 266, 267f,
proximal (PCT), 266, 267f
Tumor, 567
U.S. Ingestin diaria recomendada
(U.S.-RDA), 307
lcera, 371
decbito, 556, 559
manejo de, 373, 374c-375c, 391
produccin de, 371, 373
sitios de, 372f
Undecilenato de zinc, 513c
Ungento, 16
Unin neuromuscular, 87, 88, 89f
Urea, 269c, 270, 270c
Uremia, 266, 268
Urofolitropina, 437-438
Uroquinasa, 299-300
Vacuna de la inuenza, 520-521
Vagoltico, 88, 90
Valaciclovir, 527c, 529, 531
Valdecoxib, 214, 216c
Valerato de estradiol, 431c
Valsartn, 285
Vancomicina, 506
Variacin
gentica y efectos de los medicamentos, 22
individual, 14, 15, 22-23
Varicela, 219
Vasoconstriccin, 99, 102
Vasodilatacin, 99, 102
Vasodilatadores, 88, 90
ganglionares, 84c
para, hipertensin, 283
insuciencia cardiaca congestiva,
241, 242c
Vasopresina, 485-486
inyectada, 485, 488c
Vecuronio, 90c
Vejez. V VV ase Geriatra
Venlafaxina, 148
Verapamil, 241, 248c, 252-253, 259, 283, 284c
Vida media de los medicamentos, 14, 21
Vidarabina, 525, 526, 527c, 530
Vigilancia de los ndices de infusin intrave-
nosa (IV), 46-47
Vinblastina, 537c, 570, 571c
Vincristina, 537c, 570, 571
Vinorelbina, 571c
Violeta de genciana, 512, 514c
Virilizacin, 428, 443
Virus
inmunodeciencia humana (HIV), 511,
521-524, 522c, 523c
medicamentos antivirales para,
524-526, 525f, 528c, 529-533
perl clnico, 521-523, 522c
sincitial respiratorio (RSV), 526
598 ndice alfabtico
Vitaminas, 309-314. V VV anse tambin vitami-
nas especcas
A
te, 317
deciencia, 310
fuente, 309
funcin en el cuerpo, 309
indicaciones clnicas, 309-310
productos, 310
sobredosis, 310
B, 313-314
B
12
(cianocobalamina), 313,
336-338, 338c
C (cido ascrbico), 314, 317
D (colecalciferol), 456-457
paciente, 317
deciencia, 311
fuente, 310
funcin en el cuerpo, 310-311
indicaciones clnicas, 310-311
productos, 311
sobredosis, 311
deciencia, 307c
E
deciencia, 312
fuente, 312
funcin en el cuerpo, 311
productos, 312
sobredosis, 312
hidrosolubles, 312-314
ingesta diaria recomendada, 307c
K
1
(tonadiona), 292, 293, 294, 312
K
3
(menadiona), 294
K
4
(manadiol), 294
liposolubles, 309-312
VLDL (lipoprotena de muy baja densidad),
322, 325-327
Volumen
en volumen (V/V), 44
eyeccin (SV), 280
Vmitos, 387, 388f, 390c. V VV ase tambin
Emesis
Warfarina, 24c, 292, 293c
Xerostoma, 347, 352
Yodo, 459, 558c, 559, 560c, 562
(
131
I), 454-455, 455c, 459, 571c
radiactivo (
131
I), 454-455, 455c, 459, 571c
Yodforos, 558c, 559, 562
Yodo-poloxmero, 558c, 560c
Yodo-povidona, 558c, 560c
Yodoquinol, 547c, 548
Yoduro de potasio y yoduro, 454, 455c
Yohimbina, 63c
Zarlukast, 364
Zalcitabina, 525, 526, 528c, 529, 531, 537c
Zalepln, 121c, 125
Zanamivir, 524, 526, 529, 530
Zidovudina, 340, 525, 526, 528c, 531, 532,
534c, 535c, 536c, 537c
Zileutn, 364
Zolpidem, 121c, 124-125
Zona de disparo de quimiorreceptor (CTZ),
200f, 387, 388f, 389

Introduccion A La Farmacologia. Facebook-Trivias de Enfermeria PDF

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Introduccin a la

. Al principio del libro se observan diferentes pginas

de su facultad, unidad de enfermera o clnica y consltelo para hacerle un

), los medicamentos ionizados

o el F&C para responder las siguientes preguntas.

para buscar los medicamentos que simulan la

para buscar los medicamentos que simulan

o F&C para determinar si la ritodrina o

o el F&C y busque el medicamento Habitrol. A continuacin responda las siguientes

o el F&C para responder las siguientes preguntas.

) a las neuronas, lo cual aumenta la

). En otras palabras, los iones de cloruro son

Los electrlitos intervienen en muchas funciones

). El exceso de bicarbonato que se absorbe se

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