ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY I DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEREBRAL VASCULAR ACIIDANT (CVA) DI BANGSAL MAWAR KAMAR 261 RUMAH

SAKIT UMUM PROPINSI NTB TANGGAL 23-25 MEI 2012

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Alamat Kiriman dari Tanggal MRS No. RM Diagnosa medis Tanggal pengkajian : : : : : : : : : : : : : : Ny I 65 tahun perempuan sasak/Indonesia islam kawin Kediri, Lombok Barat RSU P3 Gerung 09 Mei 2012 035933 stroke haemoragi/CVA Bleeding 23 Mei 2012

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn F : 35 tahun : laki-laki : sasak/Indonesia : islam : kawin : wiraswasta : SMP : Kediri, Lombok Barat

Hub. Dengan pasien : anak pasien

3. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan utama Keluarga pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan sejak tanggal 9 Mei 2012.

b. Keluhan saat dikaji Keluarga pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan oleh pasien sejak tanggal 9 Mei 2012. Pasien juga terkadang batuk. Dan mengeluarkan air liur yang berlebihan dari mulutnya.

c. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, hal tersebut diketahui ketika pasien memeriksakan diri ke Puskesmas Kediri sekitar 3 bulan sebeblum masuk Rumah Sakit.

d. Riwayat penyakit sekarang Menurut keluarga pasien, pasien tiba-tiba jatuh dan tidak sadarkan diri di kamarnya pada hari Rabu tanggal 09 Mei 2012 jam 14.00 WITA. Kemudian pasien dibawa ke RSU P3 Gerung. Disana pasien memperoleh penanganan, namun belum dapat sadarkan diri, sehingga pasien dirujuk ke Rumah Sakit Umum Propinsi NTB dan masuk Rumah Sakit pada tanggal 09 Mei 2012 jam 00.00 WITA.

e. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan bahwa ada salah satu anggota keluarga yang menderita stroke yaitu adik laki-laki dari pasien dan meninggal karena penyakitnya tersebut.

Genogram

klien

Keterangan : laki-laki : perempuan : perempuan sudah meninggal : laki-laki sudah meninggal : keluarga menderita strok

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. Tanda-tanda vital Suhu Nadi Tekanan darah Respirasi : 36,4C : 84x/menit : 140/100 mmHg : 22x/menit : lemah

c. Body system 1) Pernapasan (B1 = Breathing) Mulut : Mulut tampak tidak simetris ke bagian sisi kiri, mulut tampak kotor, terdapat karies gigi, pasien tampak batuk, terdapat akumulasi sekret pada mulut. Hidung : hidung tampak simetris, terpasang sonde pada hidung pasien, tidak ada polip, tidak terdapat pernapasan cuping hidung. Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : bentuk dada simetris, tampak retraksi dinding dada, : tidak teraba massa, : terdengar suara sonor pada semua lapang paru. : terdengar suara ronchi.

2) Cardiovascular (B2 = Bleeding) Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak terdapat edema, capilarry refill time > 3 detik, turgor kulit > 3 detik.

3) Persarafan (B3 = Brain ) Kesadaran GCS : stupor : E2V3M4

Fungsi serebral : Status mental pasien tampak sulit mengeluarkan kata-kata yang bisa dimengerti, ekspresi wajah tampak pasrah. Fungsi intelektual Tidak terkaji karena pasien menderita afasia. Kemampuan bahasa Pasien tampak sulit mengeluarkan kata-kata dan berbicara. Lobus frontal Tidak terkaji karena pasien menderita afasia. Hemisfer Didapatkan hemiparese sebelah kanan tubuh. Pengkajian saraf kranial

Saraf I afasia. Saraf II jelas. Saraf III, IV, VI

: tidak terkaji karena pasien menderita

: pasien tidak dapat melihat objek dengan

: pasien tampak kesulitan mengangkat

kelopak mata dengan sempurna. Pasien lebih sulit mengangkat kelopak mata sebelah kanan. Saraf V negatif. Saraf VII wajah tampak asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi kiri tubuh. Pengecapan tidak terkaji karena pasien menderita afasia. Saraf VIII Saraf IX dan X : tidak terkaji. : pasien kesulitan membuka mulut dan : pasien sulit mengunyah, refleks maseter

kemampuan menelan kurang baik. Saraf XI : tidak ada atrofi otot

sternoklemastoideus. Saraf XII membuka mulut. Pengkajian saraf motorik Inspeksi umum Kekuatan otot : hemiparesis bagian kanan tubuh : 1 1 4 4 : tidak terkaji karena pasien susah

Pengkajian sistem sensorik Pasien dapat menginterpretasikan sensori, seperti sensori sentuhan rasa panas. Pasien dapat menginterpretasikannya dengan berusaha mengeluarkan kata panas dengan nada lemah, pasien juga tidak dapat melihat objek dengan jelas. Pengkajian refleks Pemeriksaan refleks profunda : terdapat refleks patela dan refleks bisep. Gerakan involunter kejang umum. : tidak ditemukan adanya tremor dan

4) Perkemihan Eliminasi Urin (B4 : Blader) Terpasang dower kateter , produksi urin + 1950 ml/hari, warna kuning jernih, bau khas urin, tidak terdapat distensi pada vesika urinaria. 5) Pencernaan Eliminasi alvi (B5 : Bowel) Terdapat gangguan mengunyah dan menelan (disfagia), terpasang sonde pada hidung pasien. Pasien memperoleh diit makanan dari ahli gizi berupa Nefrisol 3x250 cc. Abdomen : Inspeksi : simetris, tampak kotor pada lipatan perut. Auskultasi : terdengar suara bising usus 16x/mnt. Perkusi : terdengar suara timpani Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya hepatomegali, dan splenomegali. 6) Tulang otot integument (B6 : Bone) Pasien sulit mengangkat atau menggerakkan tangan kanan dan kaki kanannya karena menderita hemiparese sebelah kana tubuh. Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas atas maupun bawah, terpasang infuse RL 10 tpm pada ekstremitas atas bagian kanan. Kulit : warna kulit coklat sawo matang, turgor kulit > 3 detik, tidak terdapat luka dekubitus, tidak terdapat lesi. Dan penyebaran warna kulit merata. Kekuatan otot : 1 4 1 4

4. Aktivitas Sehari-hari 1) Pola Respirasi Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak menderita gangguan dalam bernafas seperti sesak nafas, batuk, adanya dahak, dan tidak merasakan nyeri ketika bernafas. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak sesak, klien mengeluarkan banyak air liur sampai ke mulutnya. Dan klien juga terkadang batuk. Pasien pernah diberikan oksigen ketika masuk rumah sakit karena belum sadarkan diri. 2) Pola Nutrisi Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasanya makan 3x sehari pada pagi, siang, dan malam hari dengan menghabiskan satu porsi makanan. Di rumah klien biasanya mengkonsumsi makanan yang rendah garam. Klien juga minum 6-8 gelas sehari (+ 250 cc/gelas ). Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak bisa mengunyah dan menelan makanan, sehingga klien diberi makan melalui sonde dengan menu Nefrisol (makanan cair) sebanyak 3x 250 cc dengan air 2-3 gelas sehari ( 150 cc/gelas). 3) Pola Eliminasi Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien BAB 1x sehari dengan konsitensi lembek, warna kuning kecoklatan dan bau khas feses. dan BAK 56x sehari dengan bau khas urin serta warna kuning jernih. Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien hanya BAB 1 kali. Klien BAK + 1950 cc perhari (tertampung dalam urin bag) dengan warna kuning jernih dan bau khas urin. 4) Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa tidur malam 6-7 jam sehari. Klien tidak mengalami gangguan ketika tidur. Klien juga terkadang tidur siang selama 1-2 jam. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien tidur/tidak sadarkan diri selama 7 hari sejak masuk rumah sakit, dari tanggal 9 mei 2012 sampai tanggal 15 mei 2012. Kemudian klien biasa tidur 16 jam sehari. 5) Pola Aktivitas Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien hanya mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu dan memasak.

Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring di tempat tidur. Klien di bantu jika ingin meninggikan posisi kepala dan jika ingin merubah posisi tidur. 6) Personal Hygiene Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasanya mandi 2 kali sehari menggunakan sabun dan menggosok gigi 1-2 kali sehari. Saat sakit : keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya dilap 1 kali sehari ditempat tidur dengan dibantu oleh keluarganya. Serta baju klien diganti 1x sehari. 7) Pola Persepsi Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien biasa mendengar secara baik, melihat dan berkomunikasi dengan baik seperti orang lain pada biasanya. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien sulit merespon jika dipanggil, pengelihatan klien kabur. Klien juga mengeluh nyeri di kepala ketika digerakkan tangan kanan dan kaki kanannya (skala nyeri 4/10 / ). 8) Pola Sosial Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dapat berkomunikasi dengan anggota keluarganya dan tetangga di sekitar tempat tinggal. Saat sakit : keluarga klien mengatakan klien sulit berkomunikasi dengan orang lain karena klien mengalami kesulitan berbicara. 9) Pola Spiritual Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan agama sangat penting bagi klien dan selalu melaksanakan kewajibannya sebagai umat muslim seperti solat 5 waktu sehari, serta membaca alquran sehabis shalat magrib. Saat sakit : klien mengatakan klien hanya dibimbing berdoa untuk kesembuhannya di atas tempat tidur. 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. CT SCAN Tanggal 14 Mei 2012. Terdapat Hemoragi (ICH) pada otak bagian kiri dengan luas perdarahan 5x2 cm.

b. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 14 Mei 2012 PEMERIKSAAN HGB HCT MCH MCHC RDW MPV PCT PDW Glukosa Sewaktu Urea Kreatinin 6. TERAPI Tanggal 23 Mei 2012 Infuse RL 10 tpm (intra vena) Ceftriaxone 1 gr/12 jam (intra vena) Piracetam 3 gr/8 jam(intra vena) Transamin 500gr/8jam (intra vena) Captropril (per oral) Manitol 100cc/4jam (intra vena) HASIL 9,01 g/dL 32,4 % 25,5 pg 27,8 g/dL 15,6 % 6,81 fl 164% 19,6% 109 mg% 150 mg% 4,5 mg% NORMAL 11,5 -16,5 37,0-45,0 27,0-31,0 32,0-37,0 11,5-14,5 7,4-10,4 110-280 15-17 70-106 6-26 0,9-1,3

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Analisa Data No 1. DS: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri selama 7 hari sejak MRS dari tanggal 9 Mei 2012 sampai 15 Mei 2012. Pasien juga terkadang merasakan nyeri di kepala ketika digerakkan anggota tangan kanan dan kaki kanannya. DO: Kesadaran : stupor GCS : E2V3M4 Resiko peningkatan TIK Volume intracranial Perdarahan intraserebral Data Etiologi Pembuluh darah otak pecah Problem Resiko peningkatan TIK

Pasien mengalami afasia CT scan : Haemoragi pada

bagian otak sebelah kiri. Luas 5x2 cm. TD : 140/100 mmHg, RR: 22x/mnt,N: 84x/mnt, T: 36,5C Skala nyeri 4/10 /

2. DS: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya terbaring di atas tempat tidur. Pasien di bantu jika ingin meninggikan posis kepala dan merubah posisi tidur. Keluarga pasien juga mengatakan tangan kanan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan oleh Kehilangan control volunter Defisit nuerologis Perdarahan intraserebral Hambatan mobilitas fisik

pasien sendiri. DO: Pasien menderita Hemiparesis sebelah kanan tubuh Kekuatan otot
1 1 4 4

Hemiparesis sisi kanan tubuh

Hambatan mobilitas fisik

3. DS: Keluarga pasien mangatakan pasien sulit malakukan komunikasi dengan orang lain karena pasien mengalami kesulitan berbicara. DO: Pasien tampak sulit mengeluarkan kata-kata yang bisa dimengerti. Pasien tampak mengeluarkan katapanas dengan nada lemah ketika diberikan sentuhan rasa panas pada telapak tangan sebelah kanan. Kerusakan komunikasi verbal afasia Disfungsi bahasa dan komunikasi Deficit neurologis Perdarahan intraserebral Kerusakan komunikasi verbal

4. DS: Kelurga pasien mengatakan pasien tidak sesak, pasein mengeluarkan banyak air liur sampai ke mulutnya. Klien juga terkadang batuk DO: TD : 140/100 mmHg, RR: 22x/mnt,N: 84x/mnt, T: 36,5C Kemampuan batuk Deficit neurolologis Perdarahan intraserebral Ketidakefektif an bersihan jalan napas

Tedengar suara ronchi Terdapat akumulasi sekret pada mulut Pasien tampak batuk Bersihan jalan napas tidak efektif Produksi secret

b. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Resiko peningkatan TIK b.d meningkatnya volume intracranial d.d keluarga pasien mengatakn pasien merasakan (ekspresi) nyeri/ rasa sakit di kepala ketika digerakkan tangan kanan dan kaki kanannya. Kesadaran : stupor; GCS: E2V3M5; CT Scan: ICH sisi kiri otak , luas: 5x2 cm; TD: 140/100mmHg, N:84x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36,4C, skala nyeri 4/10 2. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis sisi kanan tubuh d.d keluarga pasien mengatakan pasien hanya terbaring di atas tempat tidur. Pasien dibantu jika mau meninggikan posisi kepala dan merubah posisi tidur. Keluarga pasien juga mangatakan tangan kanan dan kaki kanan pasien tidak bisa digerakkan oleh pasien sendiri. Pasien menderita hemiparesis sebelah kanan tubuh,kekuatan otot
1 1 4 4

3. Kerusakan komunikasi verbal b.d disfungsi bahasa dan komunikasi d.d keluatga pasien mengatakan pasien sulit melakukan komunikasi dengan orang lain karena pasien kesulitab berbuicara, pasien tampak sulit mengeluarkan kata-kata yang bisa dimengertri, pasien tampak mengeluarkan katapanas dengan nada lemah ketika diberikan sentuhan rasa panas pada telapak tangan sebelah kanan. 4. Ketidakefektififan bersihan jalan napas b.s akumulasi sekret d.d keluarga klien mengatakan pasien tidak sesak, pasien mengeluarkan banyak air liurt sampai mlutnya, TD: 140/100mmHg, N:84x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36,4C ; suara paru ronchi ; terdapat akumulasi sekret pada mulut; pasien tampak batuk.

III. RENCANA KEPERAWATAN a. Prioritas masalah 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret meningakat 2. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan meigkatnya volume intracranial 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis sisi kanan tubuh 4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan disfungsi bahasa dan komunikasi

b. Rancana keperawatan NO . 1. HARI/TANGGA L Rabu/23-05-2012 1. 1. kaji keadaan jalan napas dilakukan 2. evaluasi pergerakan dada tindakan dan auskultasi keperawatan suara napas 3. berikan minum selama 3x24 hangat jika jam diharapkan keadaan memungkinkan bersihan jalan 4. lakukan suction napas tidak sesuai indikasi efektif teratasi. 5. kolaborasi pemberian KE : bronkodilator sesuai instruksi 1. Tidak ada dokter akumulasi . secret Setelah 2. bunyi napas vesikuler 3. RR = 1620x/mnt 1. mengetahui keadaan jalan napas 2. menandakan jalan napas terganggu atau tidak 3. membantu pengenceran sekret 4. membantu membersihk an jalan napas 5. membantu mengencerk an sekret DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2.

Rabu/23-05-2012

2.

Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji factor penyebab kemungkinan

1. Deteksi dini untuk mempriorita

keperawatan selama 3x24

peningkatan TIK 2. Monitor TTV

skan intervensi 2. Mengetahui tingkat perkembang an pasien 3. Perubahan kesadaran dapat meningkatka n TIK 4. Penggunaan bantal yang berlebihan dapat menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah ke otak 5. Batuk dapat meningkatka n TIK 6. Mempertaha nkan TIK yang rendah

jam diharapkan 3. Observasi GCS tidak terjadi penigkatan TIK Criteria evaluasi : 1. Pasien tidak tampak gelisah 2. Nyeri kepala tidak ada 3. GCS : E4,V5,M6 4. Hindari pengguanaan bantal yang terlalu tinggi pada kepala 5. Bantu pasien jika batuk 6. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3.

Rabu/23-05-2012

3.

Setelah 1. kaji tingkat dilakukan kemampuan tindakan mobilisasi keperawatan 2. jelaskan pada selama 3x24 pasien dan jam diharapkan keluarga tentang

1. mengidentifi kasi kekuatan otot pasien 2. keluarga lebih

hambatan mobilisasi pasif mobilitas fisik 3. anjurkan keluarga teratasi pasien untuk KE: mengubah posisi 1. Tidak pasien minimal terdapat setiap 2 jam kaku otot 4. lakukan ROM pada pasien pasif pada pasien 2. Kekuatan 5. mengevaluasi otot kekuatan otot ekstremitas pasien 2 5 2 5

3.

4.

5.

4.

Rabu/23-05-2012

4.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan komunikasi verbal teratasi. KE: Pasien mampu mengeluark an katakata yang bisa dimengerti.

1. kaji tipe disfungsi kemampuan bahasa 2. lakukan metode percakapan yang baik 3. perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperintahkan 4. pilih metode alternatif bagi pasien untuk memperlancar komunikasi 5. anjurkan keluarga pasien untuk tetap menjaga komunikasi dengan pasien

1.

2.

3.

4.

5.

berpartisipas i dalam proses penyembuha n menurunkan resiko terjadinya iskemi jaringan mengurangi atrofi otot dan mencegah terjadinya kaku pada otot mengetahui kekuatan otot ekstremitas pasien membantu menentukan kesulitan pasien dalam berkomunik asi membantu pasien memahami percakapan yang diberikan menguji afasia ekspresif memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu mengefektif kan komunikasi

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Dx. Hari/tgl/jam 1. 1. Kamis/24-052012/06.30 06.40

Tindakan Keperawatan 1. Mengkaji keadaan jalan nafas 2. Mengevaluasi pergerakkan dada dan mengauskultasi suara nafas 3. Memberikan minum hangat jika keadaan memungkinkan 4. Melakukan tindakan suction

Respon Hasil 1. Terdapat akumulasi sekret di mulut pasien. 2. Terdapat retraksi dinding dada dan terdengar suara ronki 3. Pasien diberi minum air biasa melalui sonde 4. Keluarga pasien menolak untuk dilakukan suction 1. ICH sisi kiri otak kemungkinan penyebab peningkatan TIK 2. TD : 150/100 RR : 20 N : 88 T: 36.7 3. GCS : E2 V3 M4 4. Pasien tampak tidur terlentang dengan satu bantal kecil 5. Pasien masih tampak tidur dan istirahat 1. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya terbaring di tempat tidur 2. Keluarga pasien mengerti tentang pentingnya mobilisasi pasif dan mau membantu pasien dalam melaksanakanya 3. Keluarga pasien tampak membantu pasien miring kiri

Paraf

06.45

3.

3.

06.30

06.45

07.00

1. Mengkaji factor penyebab kemungkinan peningkatan TIK 2. Memonitor TTV 3. Mengobservasi GCS 4. Menghindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala 5. Menciptakan lingkungan yang tenang

4.

4.

06.30

07.05

07.10

07.15

1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi 2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang mobilisasi pasif 3. Menganjurkan keluarga pasien untuk mengubah posisi pasien minimal setiap 2 jam 4. Melakukan ROM pasif pada pasien

miring kanan dan mau melakukannya setiap 2 jam. 4. Tidak terdapat kaku otot. 5. 1. 24-052012/20.00 1. Mengkaji keadaan jalan nafas 2. Mengevaluasi pergerakkan dada dan mengauskultasi suara nafas 3. Memberikan minum hangat jika keadaan memungkinkan 4. Melakukan tindakan suction 1. Terdapat akumulasi secret di mulut pasien 2. Tampak retraksi dinding dada dan terdengar suara rongki 3. Pasien diberi minum air biasa melalui sonde 4. Keluarga pasien menolak untuk dilakukan tindakan suction 1. TD : 140/110 RR : 20 N : 84 T: 37.2 2. GCS : E2 V3 M4 3. Pasien tampak berbaring di atas tempat tidur dengan satu bantal kecil & tidak ada ekspresi nyeri ketika ekstremitas kanan digerakkan 4. Pasien tidak tampak gelisah 1. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya terbaring di atas tempat tidur 2. Keluarga pasien tampak membantu pasien miring kiri miring kanan dan mau melakukannya setiap 2 jam.

20.05

7.

3.

20.00

20.10

1. Memonitor TTV 2. Mengobservasi GCS 3. Menghindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala 4. Menciptakan lingkungan yang tenang

8.

4.

20.15

20.20

1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi 2. Menganjurkan keluarga pasien untuk Mengubah posisi pasien minimal setiap 2 jam 3. Melakukan ROM pasif pada pasien 4. Mengevaluasi kekuatan otot ekstremitas pasien

3. Tidak tampak kaku otot 4. Kekuatan otot 1 4 1 4 9. 5. 20.30 1. Mengkaji tipe disfungsi kemampuan bahasa 2. Melakukan metode percakapan yang baik 3. Memerintahkan pasien untuk menyebutkan banyak jari yang diperlihatkan perawat 4. Memilih metode menulis di kertas untuk memperlancar komunikasi dengan pasien 5. Menganjurkan keluarga pasien untuk menjaga komunikasi dengan pasien 1. Pasien menderita afasia 2. Pasien memahami percakapan yang diberikan (mengangguk dan menggeleng) 3. Pasien tampak kurang jelas melihat objek dan sulit mengucapkan kata-kata 4. Pasien tidak bisa baca tulis 5. Keluarga pasien mengatakan akan tetap berkomunikasi dengan pasien 1. Tampak penumpukan secret di mulut pasien 2. Tampak retraksi dinding dada dan terdengar suara ronki 3. Mulut pasien tampak bersih dari penumpukan sekret 1. TD = 160/110 mmHg N = 80 x/mnt RR = 18x/mnt T = 38,0 0C 2. GCS : E1, V2, M2 (pasien tampak tidak sadarkan diri) 1. Keluarga pasien

20.35

20.40

20.45

10.

1.

25-052012/08.00

08.30

1. Mengakaji keadaan jalan napas 2. Mengevaluasi pergerakan dada dan mengauskultasi suara napas 3. Melakukan tindakan suction pada pasien

12.

3.

08.15

1. Memonitor TTV 2. Memonitor GCS

13.

4.

08.20

1. Mengakji tingkat

08.25

kemampuan mobilitas pasien 2. melakukan ROM pasif pada pasien 3. Mengevaluasi kekuatan otot ekstremitas pada pasien

mengatakan pasien hanya terbaring dan belum bisa sadarkan diri walaupun dibangunkan 2. Tidak terdapat kaku pada otot 3. Pasien tampak tidak sadarkan diri

V. EVALUASI KEPERAWATAN NO. DX HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN 1. 1. Jumat/25-05S:2012/10.00 O: Mulut pasien tampak bersih dari secret Bunyi napas ronki RR = 18x/menit A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi dihentikan, pasien pulang paksa 2. 3. Jumat/25-052012/10.00 S:O: Tidak terdapat ekspresi pasien yang menandakan ada nyeri kepala ketika ekstremitas kanan digerakkan. Pasien tidak tampak gelisah. GCS = E1, V2, M2 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan, Pasien pulang paksa S:O: Tidak terdapat kaku otot pada ekstremitas pasien. Kekuatan otot 1 4 1 4 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dihentikan, Pasien pulang paksa S:O: Pasien tampak sulit mengucapkan kata-kata yang bisa dimengerti. A : masalah belum teratasi P: Intervensi dihentikan, pasien pulang paksa. PARAF

3.

4.

Jumat/25-052012/10.00

4.

5.

Jumat/25-052012/10.00