REPBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN DE FARMACIA SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE UN PRODUCTO HIGINICO

SOLICITUD N FECHA DE RECEPCIN

Timbre Fiscal

1. DATOS DEL PRODUCTO Nombre Comercial Tipo de Producto Higinico Nmero de Registro/ Inscripcin/ Notificacin Sanitaria Presentacin (es) Comercial (es) Usos 2. DATOS DEL LABORATORIO FABRICANTE Nombre Direccin Pas Telfono Fax Correo Electrnico 3. DATOS DEL TITULAR Nombre Direccin Pas Telfono Fax Correo Electrnico 4. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre Direccin Telfono Fax Correo Electrnico Nmero de dictamen de la representacin legal inscrita. 5. DATOS DEL PROFESIONAL FARMACUTICO Nombre Direccin Telfono Fax Correo Electrnico Cdigo Sanitario Nmero de dictamen del poder inscrito.

DIRECCIN DE FARMACIA Complejo Nacional de Salud Dra. Concepcin Palacios, Costado Oeste Colonia Primero de Mayo. Managua, Nicaragua Telf: 2289-4700 Ext. 222 Telefax: 2289-4401Apartado Postal 107. www.minsa.gob.ni Email: div-far@minsa.gob.ni

6. DATOS DE IMPORTADOR-DISTRIBUIDOR Nombre Direccin Telfono Fax Correo Electrnico Nmero de dictamen de la carta de autorizacin inscrita. 7. DOCUMENTOS ADJUNTOS Certificado de Registro/ Inscripcin/ Notificacin Sanitaria. Hoja de seguridad. Especificaciones del Producto Terminado. Recibo Oficial de Caja en concepto de cancelacin por derecho a trmite de Reconocimiento de Registro/ Inscripcin / Notificacin y vigilancia sanitaria.

Se declara que la informacin anteriormente descrita es verdadera y se autoriza al Ministerio de Salud comprobar la veracidad de la misma.

______________________ Profesional Farmacutico ( Nombre, firma , sello y cdigo sanitario)

DIRECCIN DE FARMACIA Complejo Nacional de Salud Dra. Concepcin Palacios, Costado Oeste Colonia Primero de Mayo. Managua, Nicaragua Telf: 2289-4700 Ext. 222 Telefax: 2289-4401Apartado Postal 107. www.minsa.gob.ni Email: div-far@minsa.gob.ni