Perdarahan Subarchnoid (PSA) / Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

Kenzo Adhi Wiranata 1220221111

ANATOMI

Definisi
Perdarahan ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subarachnoid).
Trauma kepala akibat dari robeknya pembuluh darah leptomeningeal di mana terjadi pergerakan otak, atau pada sedikit kasus rupturnya pembuluh darah Serebral Major.

Etiologi
Trauma kepala akibat robeknya pembuluh darah

leptomeningeal Rupturnya pembuluh darah Serebral Major Ruptur aneurisma Arteri Serebri atau arteriovenous malformation (AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV)
Malformasi arteriovenosa adalah gangguan

komunikasi vaskuler di mana darah arterial memasuki system venous. Sering terjadi pada Arteri Serebri Media.

Epidemiologi
Laki-laki 2x > wanita

Usia dekade kedua hingga keempat, namun

insiden bisa terjadi sampai usia 60 tahun.

Patofisiologi
Aneurisma pada Arteri Serebri paling sering

adalah aneurisma sakular bersifat kongenital, terjadi kelemahan dinding vaskuler terutama yang terletak pada cabang-cabang arteri. Aneurisma tersebut bisa ruptur ke dalam ruang Subarachnoid di dalam sisterna basalis. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior terutama pada Sirkulus Willisi. Infeksi sistemik seperti endokarditis bisa menyebar ke Arteri Serebri dan menyebabkan aneurisma mikotik

Gejala Klinis
Biasanya aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat

asimptomatik. Ruptur aneurisma intrakranial bisa meningkatkan TIK dan nyeri kepala biasanya disertai kaku kuduk dan muntah. TIK bisa mencapai tekanan perfusi sistemik dan menurunkan sirkulasi darah secara akut, dan menyebabkan penurunan kesadaran yang terjadi pada 50% dari pasien. Peningkatan TIK secara cepat bisa menyebabkan perdarahan retina subhyaloid. Aneurisma pada arteri komunikan anterior atau Bifurcatio Arteri Serebri Media dapat menimbulkan defisit yang sering terjadi adalah hemiparesis, afasia dan abulia. Paresis Nervus Cranialis III berkaitan dengan dilatasi pupil, refleks cahaya (-) dan nyeri fokal di atas atau belakang mata bisa tejadi dengan pembesaran aneurisma pada persimpangan antara Arteri Comunikan Posterior dan Arteri Carotis Interna. Paresis Nervus Cranialis VI menunjukkan aneurisma dalam sinus cavernosus. Gangguan ketajaman penglihatan bisa terjadi dengan pembesaran aneurisma pada Arteri Serebri Anterior. Nyeri pada Occipital dan Cervikal Posterior

 Vertigo, mual, muntah, mudah terangsang,

gelisah dan kejang. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen. Fundus Okuli : 10% penderita mengalami edema papil beberapa jam setelah perdrahan. Perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid (10%), merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak

Diagnosis
Anamnesis : gejala timbul akut, nyeri kepala hebat

satu sisi, mual, muntah dapat disusul gangguan kesadaran dan kejang. Px. fisik : Px. Neurologi Funduskopi : cari subhyaloid bleeding Px. Penunjang ( Radiologi )
CT scan kepala : aneurisma dengan ukuran 7 mm tidak

terlihat, dengan menggunakan kontras , dapat terlihat aneurisma maupun MAV. CT-scan kepala harus dilakukan pertama kali pada setiap pasien dengan suspek perdarahan subaraknoid. Karakteristik tampilan darah yang ekstravasasi adalah hiperdens. Kualitas CTscan kepala yang baik dapat memperlihatkan perdarahan subaraknoid pada 100% kasus dalam 12 jam setelah onset dan pada 93% kasus dalam 24 jam.

CT scan kepala normal dan CT scan kepala dengan SDH

CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam cisterna suprasellar (anak panah besar) dan dalam fissura Sylvian (anak panah kecil) yang menunjukkan perdarahan Subarachnoid.

gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran aneurisma (anak panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri Posterior.

 Lumbal punksi : Harus dilakukan dalam waktu 12 jam bila CT

Scan kepala tidak dapat dikerjakan atau gambaran CT scan kepala normal, sedangkan klinis mencurigakan suatu perdarahan subaraknoid. LCS : hampir 100% berdarah, dengan eritrosit 150.000/mm3. Warna xantokrom (dideteksi dengan spektrofotometri) timbul dalam 4 jam hingga 20-30 hari. Eritrosit lisis dalam 7 hari,kcuali adanya perdarahan baru. Cairan serebrospinal harus dikumpulkan di dalam 4 tabung konsekutif, hitung eritrosit ditentukan dari tabung 1 dan 4. Angiografi serebral/Intraarterial Digital- subtraction cerebral angiography (IADSA) merupakan gold standard untuk deteksi aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih populer dan sering digunakan karena non-invasif serta sensitifitas dan spesifisitas dapat dibandingkan dengan yang menggunakan angiografi serebral.

 Pasien dengan foto radiologik negatif harus

dilakukan pengulangan 7-14 hari setelah kemunculan gejala. Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma, magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan untuk menutup kemungkinan malformasi vaskular pada otak, batang otak atau batang spinal dan dapat menentukan ukuran aneurisma.

Gambaran klinis tipikal Sakit kepala berat + mual + muntah Meningismus Kesadaran menurun Tanda neurologik telokalisir Gambaran klinis atipikal Thunderclap headache Kejang Kebingungan Trauma kepala yang berhubungan

CT-scan kepala tanpa kontras

Perdarahan Subaraknoid (+)

Perdarahan Subaraknoid (-)

Punksi Lumbal

CT atau cerebral angiografi

Abnormal unequivocal (xanthochromia, hitung eritrosit meningkat tidak berubah dari tabung 1 ke 4)

Abnormal equivocal (tanpa xanthochromia, hitung eritrosit meningkat dari tabung 1 saja)

Normal

Stop Aneurisma Normal CT atau cerebral angiografi

Terapi awal

Ulang CT angio 1-3 mgg Aneurisma Imaging otak, batang otak dan batang spinal Normal

Terapi awal

Stop

Penatalaksanaan
Semua pasien dengan perdarahan subaraknoid harus dievaluasi dan ditatalaksana dengan prinsip kegawatdaruratan dengan menjaga ABC. Setelah itu penatalaksanaan adalah pencegahan kembali perdarahan, pencegahan dan pengaturan vasopasme dan penatalaksanaan komplikasi medik dan neurologik lainnya. Terapi Umum Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal jika perlu, antihipertensi intravena seperti labetalol dan nikardipin dapat digunakan. Dua faktor penting yang dihubungkan dengan prognosis adalah hiperglikemi dan hipertermi, keduanya harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap trombosis vena dalam harus ditatalaksana segera dengan heparin. Antagonis kalsium mengurangi resiko komplikasi iskemik, nimodipin oral dapat direkomendasikan. Pemberian jangka panjang agen antifibrinolisis mengurangi kembalinya perdarahan tetapi dipertimbangkan dengan peningkatan resiko iskemik serebral dan kejadian trombotik sistemik. Penatalaksanaan segera untuk aneurisma telah menjadi tindakan utama mencegah kembalinya perdarahan, tetapi terapi anti-fibrinolisis dapat digunakan dalam jangka pendek sebelum tata laksana aneurisma

 Terapi untuk Aneurisma

Ada dua terapetik utama untuk mengamankan

aneurisma yang ruptur yaitu microvascular neurosurgical clipping dan endovascular coiling.

VIDEO

Tabel . Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Subaraknoid Manajemen Kondisi Rekomendasi Pemeriksaan Umum Sistem airway dan Monitor ketat di ICU atau neurologic critical care unit kardiovaskular Lingkungan Jaga pengurangan bising dan batasi pengunjung sampai aneurisma ditatalaksana Nyeri Profilaksis Gastrointestinal Profilaksis trombosis vena dalam Tekanan darah Glukosa serum Temperatur inti tubuh Antagonis kalsium Terapi anti-fibrinolisis (pilihan) Antikonvulsan Cairan dan hidrasi Injeksi morfin sulfat (2-4 mg IV setiap 2-4 jam) atau kodein (30-60 mg IM setiap 4 jam) Berikan ranitidin (150 mg p.o. 2 kali sehari atau 50 mg i.v. setiap 8-12 jam) atau lansoprazole (30 mg p,.o. setiap hari) Gunakan thigh-high stockings dan peralatan pneumatik kompresi sekuensial; injeksi heparin (5.000 s.c. 3 kali sehari) setelah penatalaksanaan aneurisma Jaga TDS 90-140 mmHg sebelum aneurisma ditatalaksana, lalu biarkan hipertensi dengan TDS masih < 200 mmHg Jaga antar 80-120 mg/dL; gunakan sliding scale atau infus insulin jika perlu Jaga 37,2oC; berikan asetaminofen (325-650 mg p.o. setiap 4-6 jam) atau gunakan pendingin jika perlu Berikan nimodipin (60 mg p.o. setiap 4 jam selama 21 hari)s Berikan asam aminokaproat (24-48 jam pertama, 5 g i.v., kemudian infus 1,5 g/hari) Berikan fenitoin (3-5 mg/kgBB/hari p.o. atau i.v.) atau asam valproat (15-45 mg/kgBB/hari p.o. atau i.v.) Jaga tetap euvolemia (CVP 5-8 mmHg); jika terdapat vasospasme serebral, jaga tetap hipervolemia (CVP 8-12 mmHg atau PCWP 12-16 mmHg) Coba intake oral (setelah evaluasi fungsi menelan); untuk alternatif, lebih baik enteral

Nutrisi

Penatalaksanaan lainnya Surgical clipping Endovascular coiling Komplikasi umum Hidrosefalus Perdarahan kembali Vasospasme serebral Masukkan external ventricular drain atau lumbar drain Sediakan terapi suportif dan terapi darurat untuk aneurisma Jaga tetap hipervolemia atau picu hipertensi dengan fenilephrin, norepinefrin atau dopamin; sediakan terapi endovaskular (transluminal angioplasty atau direct vasodilators) Berikan lorazepam (0,1 mg/kgBB dengan kecepatan 2mg/menit), dilanjutkan dengan fenitoin (20 mg/kgBB i.v. bolus dengan kecepatan <50 mg/menit, dapat dinaikkan hingga 30 mg/kgBB) Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama

Kejang

Hiponatremia Myocardial injury dan arritmia Edem paru

Dengan SIADH, restriksi cairan; dengan cerebral salt-wasting syndrome, ganti cairan agresif dengan saline 0,9% atau cairan saline hipertonik
Berikan metoprolol (12,5-100 mg p.o. dua kalu sehari); evaluasi fungsi ventrikular; terapi arritmia Berikan oksigen tambahan atau ventilasi mekanik jika perlu; monitor PCWP dan fungsi ventrikular; bedakan edem paru kardiogenik vs. neurogenik

Perawatan Jangka Panjang

Rehabilitasi Depresi Sakit kepala kronik Terapi fisik, pekerjaan dan bicara Berikan pengobatan antidepresan dan psikoterapi Berikan NSAID, antidepresan trisiklik atau SSRI; gabapentin Evaluasi neuropsikologik Lakukan uji global dan spesifik domain; rehabilitasi kognitif