Toxicidad Quimioterapia LR

Recomendaciones bsicas para pacientes en relacin a la toxicidad por quimioterapia
Informacin til para los pacientes y sus familiares
Recomendaciones bsicas para pacientes en relacin a la toxicidad por quimioterapia

Miriam Huelves, Mdico adjunto de Oncologa1 Teresa Motilla, Supervisora de la Planta de hospitalizacin1 Estibaliz Salsamendi, Supervisora Hospital de Da1 Ana Blasco, Mdico adjunto de Oncologa2 Eduardo Jara, Enfermero de Oncologa1 Mariano Provencio, Jefe de Servicio1 Servicio de Oncologa Mdica Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda-Madrid1 y Hospital General Universitario Valencia2
Editor: Grupo Espaol de Pacientes con Cncer (GEPAC). El Grupo Espaol de Pacientes con Cncer (GEPAC) es una organizacin independiente, sin nimo de lucro y cuenta con inscripcin definitiva desde el 1 de septiembre de 2010 en el registro nacional de asociaciones con nmero 595854. La asociacin est compuesta por diferentes organizaciones de pacientes oncolgicos que se han unido para compartir recursos y experiencias y para tener una sola voz ante los diferentes agentes sociales y los sistemas de salud. Contacto: Grupo Espaol de Pacientes con Cncer (GEPAC) C/ Santa Hortensia, 15 Oficina K 28002 Madrid Telfono: 91 563 18 01 Fax: 91 141 01 14 Pgina Web: www.gepac.es Correo Electrnico: info@gepac.es Con la colaboracin de:
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Este folleto gratuito puede solicitarse a travs de las organizaciones mencionadas en la pgina 54. Exoneracin de responsabilidad: La exactitud de la informacin mdica contenida en este folleto ha sido revisada por reconocidos profesionales. El folleto no pretende ser exhaustivo y no persigue el objetivo de sustituir las recomendaciones o los tratamientos prescritos por especialistas sanitarios. Para el uso de la sustancia es determinante exclusivamente la dosificacin descrita en la informacin actual con las indicaciones autorizadas. Instamos a todos los lectores y lectoras a seguir las recomendaciones mdicas y psicolgicas de los profesionales correspondientes.
INTRODUCCIN
La quimioterapia forma parte del tratamiento de la mayora de las enfermedades oncolgicas en algn momento de su evolucin. Los frmacos quimioterpicos pueden administrarse con distintos objetivos: eliminar la enfermedad micrometastsica para evitar recidivas futuras (tratamiento adyuvante), disminuir el tamao del tumor previo a la ciruga (tratamiento neoadyuvante), control de los sntomas con la intencin de mejorar la calidad de vida y la supervivencia en algunos casos (tratamiento quimioterpico paliativo) o con intencin curativa. Desafortunadamente, los frmacos utilizados pueden producir efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser graves y otros a pesar de no constituir un riesgo importante, pueden impactar negativamente en la calidad de vida de nuestros pacientes. Este texto va dirigido a todas las personas implicadas en el tratamiento de esta enfermedad (Onclogos mdicos, Onclogos radioterapeutas, Enfermeras de hospitales de da, Enfermeras de las plantas de hospitalizacin de oncologa, Mdicos de atencin primaria, etc...) y especialmente a nuestros pacientes, para que conozcan los sntomas que pueden aparecer durante el tratamiento de su enfermedad, consejos para paliar dichos sntomas y comprendan cundo deben consultar a su mdico para que ste paute el tratamiento y/o las medidas adecuadas para el control adecuado de stas toxicidades.
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ndice 1. ASTENIA ................................................................................................. 7 Tratamiento de la astenia ......................................................................... 7 Consejos sobre hbitos de vida en la astenia ........................................... 7 2. NUSEAS Y VMITOS ............................................................................ 8 Tratamiento de las nuseas y vmitos .................................................... 10 Consejos para los pacientes ................................................................... 11 3. MUCOSITIS .......................................................................................... 12 Tratamiento de la mucositis ................................................................... 12 Consejos para los pacientes ................................................................... 13 4. DIARREA ............................................................................................... 14 Tratamiento de la diarrea ....................................................................... 14 Consejos para los pacientes ................................................................... 15 5. ESTREIMIENTO .................................................................................. 15 Tratamiento del estreimiento ............................................................... 15 Consejos para los pacientes ................................................................... 16 6. ESOFAGITITIS ....................................................................................... 16 7. FIEBRE ................................................................................................... 16 8. REACCIONES ALRGICAS .................................................................... 17 Tratamiento de las reacciones alrgicas ................................................. 17 9. TOXICIDAD CUTNEA LOCAL ............................................................ 18 Consejos para los pacientes ................................................................... 19 10. TOXICIDAD UNGUEAL ........................................................................ 20 11. ALOPECIA ............................................................................................. 20 Consejos para los pacientes ................................................................... 20 12. FOTOSENSIBILIZACIN ...................................................................... 21 Consejos para los pacientes ................................................................... 21 13. TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS .................................. 21 14. TOXICIDAD NEUROLGICA ............................................................... 23 Tratamiento farmacolgico .................................................................... 25 Consejos para los pacientes ................................................................... 25
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15. TOXICIDAD CARDACA ....................................................................... 26 Miocardiopatas quimioinducidas .......................................................... 26 Tratamiento de las miocardiopatas ....................................................... 27 Arrtmias cardacas y procesos isqumicos ............................................ 27 16. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA ..................................... 28 17. TOXICIDAD PULMONAR ..................................................................... 29 18. DISFUNCIONES SEXUALES .................................................................. 29 Consejos para los pacientes ................................................................... 30 19. DISFUNCIN GONADAL .................................................................... 31 Infertilidad en varones ........................................................................... 31 Infertilidad en mujeres ........................................................................... 33 Recomendaciones sobre infertilidad ...................................................... 36 20. ALTERACIONES DE LOS SENTIDOS ..................................................... 37 21. TOXICIDAD HEMATOLGICA ............................................................. 37 Tratamiento de la anemia ...................................................................... 39 Tratamiento de la neutropenia ............................................................... 40 Tratamiento de la trombopenia .............................................................. 42 22. TRASTORNOS COGNITIVOS ............................................................... 43 Tratamiento de los trastornos cognitivos ................................................ 44 Consejos para los pacientes ................................................................... 45 23. TRASTORNOS DEL SUEO .................................................................. 45 Tratamiento de las alteraciones del sueo .............................................. 46 Consejos para pacientes ........................................................................ 46 Tratamiento farmacolgico .................................................................... 46 24. TOXICIDAD TARDA ............................................................................ 47 25. SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS ................................. 48 26. DOLOR ONCOLGICO ...................................................................... 49 Tratamiento del dolor oncolgico .......................................................... 51 Consejos para pacientes ........................................................................ 52 Sobre GEPAC ........................................................................................ 52 Sobre AEAL ........................................................................................... 54 Colabora con AEAL ............................................................................... 55
Toxicidad por quimioterapia
1. ASTENIA Astenia es el trmino mdico para denominar al cansancio (falta de energa) ya sea fsico o emocional. Al tratarse de un efecto secundario subjetivo, es muy importante que el paciente informe de su presencia. El paciente puede experimentar incapacidad para realizar su actividad fsica habitual, dificultad para concentrarse, cansancio que no disminuye pese al descanso Tratamiento de la astenia La utilizacin de frmacos para tratar la astenia es controvertido. Entre los frmacos que han demostrado utilidad son: Corticoides: Producen una mejora rpida de la astenia. Pueden producir adems sensacin de euforia y aumento de apetito. Sin embargo, no se recomienda su utilizacin de forma prolongada por los posibles efectos secundarios a largo plazo como son osteoporosis, atrofia muscular, sndrome de Cushing, diabetes corticoidea, infecciones Progestgenos: Acetato de megestrol. Mejora el apetito, disminuyendo la sensacin de astenia y aumentado el peso. El efecto de este frmaco tarda varios das en aparecer. Tiene un riesgo aumentado de aparicin de fenmenos tromboemblicos. Psicoestimulantes: Proporcionan sensacin de bienestar. Son tiles para contrarrestar los efectos secundarios de los opiceos. De escasa utilidad en la prctica clnica por sus efectos secundarios: alteraciones emocionales, insomnio, alucinaciones. Tratamientos complementarios: Existen estudios que han sugerido cierto beneficio de los tratamientos con Ginseng. Consejos sobre hbitos de vida para disminuir la astenia 1. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo prioridades. 2. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos. 3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las actividades cotidianas.
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4. Utilice mtodos para reducir el estrs: tcnicas de relajacin, meditacin, or msica, oracin, hablar con otras personas 5. Mantener un equilibrio diario entre actividad fsica y descanso, limite el tiempo en la cama al del sueo. 6. Consultar si aparece dolor, depresin, insomnio. 7. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua. 8. Intente llevar una vida lo ms normal posible.
2. NUSEAS Y VMITOS Las nuseas y los vmitos continan siendo en la actualidad uno de los efectos secundarios ms temidos por los pacientes que reciben tratamiento con quimioterapia. En los ltimos aos, el control de esta toxicidad ha mejorado notablemente dada la aparicin de los denominados frmacos antiemticos que actan en el control de estos sntomas. Adems, tambin ha contribuido en su mejor control el aadir a la quimioterapia la denominada pre-medicacin, cuyo objetivo es entre otros la administracin de frmacos antiemticos para prevenir su aparicin y/o disminuir su intensidad. An as, cerca del 50% de pacientes que reciben quimioterapia van a presentarlos en distintos grados, lo que influye en la calidad de vida de los pacientes y obliga en ocasiones a posponer e incluso suspender el tratamiento. Su adecuado manejo es muy importante ya que de lo contrario pueden aparecer complicaciones como deshidratacin, desequilibrios electrolticos, desnutricin, etc... Existen distintos factores que van a influir en el riesgo emetgeno de un determinado protocolo de quimioterapia: A. Factores en relacin con el paciente Como son la edad (ms frecuente en personas ms jvenes), sexo (ms en mujeres), el tomar adems otros frmacos que tambin pueden producir nuseas y vmitos (como por ejemplo los opioides), alcoholismo (los pacientes con hbito enlico suelen tener ms nuseas y vmitos), rgano al que afecta el tumor (estmago, hgado, cerebro), estreimiento.
B. Riesgo emtico de los frmacos quimioterpicos Podemos clasificar los frmacos quimioterpicos segn el riesgo de emesis en cuatro grupos:
RIESGO ALTO (>90% de los casos) RIESGO MODERADO (30-90% de los casos)
Cisplatino, Mecloretamina, Carmustina, Dactinomicina, Dacarbacina, Estreptozocina, Ciclosfamida a dosis superiores a 1500 mg/m2 Oxaliplatino, Citarabina a ms de 1 g/m2, Ciclofosfamida a dosis inferiores a 1500 mg/m2, Ifosfamida, Carboplatino, Daunorrubicina, Doxorrubicina, Epirrubicina, Idarrubicina, Irinotecan Paclitaxel, Docetaxel, Etopsido, Cetuximab, Trastuzumab, Mitoxantrone, Topotecan, Mitomicina, Fluorruracilo, Citarabina a dosis superiores a 100 mg/m2, Pemetrexed, Mototrexate, Gemcitabina Bevacizumab, Bleomicina, Rituximab, Vinblastina, Vincristina,Vinprelbina, Busulfan, Fluradabina, 2-clorodeoxiadenosina
RIESGO BAJO (10-30% de los casos)
RIESGO MNIMO (>10% de los casos)
Tabla 2.1. Potencial emtgeno de distintos frmacos quimioterpicos
Tipos de nuseas y vmitos: Nuseas y vomitos agudos: son los que aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas despus del tratamiento. Nuseas y vmitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administracin de la quimioterapia y pueden durar hasta 6-7 das. Su incidencia es an mayor que los agudos (aparecen en cerca del 40% de los pacientes). Nuseas y vmitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentado nuseas y/o vmitos severos durante ciclos previos de quimioterapia, en los que los estmulos visuales, sonoros e incluso los olores de la clnica o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante y provocar las nuseas y/o vmitos.
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Graduacin de la toxicidad emetgena segn el NCI (National Cancer Institute) Grado 1: 1 episodio en 24 horas. Grado 2: 2-5 episodios en 24 horas. Grado 3: 6 ms episodios en 24 horas: se indica la administracin de lquidos Intravenosos. Grado 4: Consecuencias potencialmente mortales. Tratamiento de las nusea y los vmitos La administracin de frmacos antiemticos con objetivo de prevenir su aparicin es muy importante con la denominada premedicacin previa a la administracin de la quimioterapia y debe continuarse durante todo el tiempo que existe probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vmitos. Existente distintos frmacos: Antagonistas de los receptores de dopamina: Actan a nivel cerebral sobre la zona quimiorreceptora. Son los frmacos ms empleados. Fenotiacinas: Clorpromacina, tietilperazina, perfenacina. Butirofenonas: haloperidol. Benzamidas: metoclopramida. Antagonistas de los receptores serotoninrgicos: Ondansetrn, granisetrn, palonosetrn Corticoesteroides: Utilizada sobre todo en la premedicacin por sus efectos secundarios con su uso crnico. Aporta adems una sensacin subjetiva de bienestar. Pertenece a este grupo la Dexametadona. Antagonistas de la sustancia P: Ms tiles en el control de las nauseas y vmitos diferidos. Pertenece a este grupo el Aprepitant. Benzodiacepinas: no tienen actividad antiemtica intrnseca, pero se han demostrado tiles en combinacin y especialmente como prevencin en las nuseas y vmitos anticipatorios.
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Consejos para los pacientes 1. Se debe asegurar la nutricin durante los das de la quimioterapia, aunque no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas ligeras antes de la quimioterapia. 2. Los tratamientos quimioterpicos suelen administrarse en los hospitales de da, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios. 3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda descansar y hacer comidas nutritivas. 4. Intente comer con frecuencia y en pequeas cantidades en lugar de tres comidas abundantes. Es bueno aadir caloras o protenas adicionales a los alimentos, los complementos alimenticios pueden ser tiles. Pruebe varios, encontrando el que le sea ms agradable. 5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas caloras. En ocasiones puede ser difcil comer. Se recomienda tomar el alimento que le sea ms apetecible en cada momento, ms adelante ya har comidas ms adecuadas. 6. No coma a la fuerza, en los das siguientes se normalizar el apetito. 7. Hay momentos del da en los que sentir ms apetito y le ser ms fcil comer mejor, aprovchelos (frecuentemente durante el desayuno). 8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas. 9. Las nauseas y la prdida de apetito mejorar cuando finalice el tratamiento quimioterpico. Si persisten comunquelo a su mdico. 10. Se toleran mejor los alimentos fros o a temperatura ambiente. 11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vmito. 12. No consuma bebidas alcohlicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosas, durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.
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3. MUCOSITIS La mucositis es la inflamacin de la mucosa del tracto digestivo que se caracteriza por la aparicin de lceras y/o enrojecimiento, sensacin de quemazn, etc. Puede afectar a cualquier tramo de ste, desde la mucosa de la cavidad bucal (con la aparicin de aftas) hasta la mucosa del ano. Es un efecto secundario de la quimioterapia frecuente, que en el caso de trasplantados de mdula sea puede afectar a ms del 70% de los pacientes y hasta cerca del 100% en los pacientes que reciben radioterapia sobre la cavidad bucal, como en el caso de los carcinomas de lengua, glotis, etc... Esta toxicidad afecta en gran medida a la calidad de vida de los pacientes produciendo dolor (que en algunas ocasiones precisar administracin de opioides para su control) y limitacin de la ingesta (con las consecuencias de deshidratacin y desnutricin). Adems la mucositis predispone a infecciones secundarias, sobre todo en pacientes con neutropenia. Afortunadamente, la mucositis suele autolimitarse en el tiempo. La gravedad de la mucositis tambin se clasifica en grados (segn criterios del NCI):
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 No mucositis Eritema, dolor moderado, lceras no dolorosas Eritema con edema y lceras dolorosas que permiten la ingesta oral No es posible la ingesta oral Requiere soporte enteral o parental
Tabla 3.1. Grados de mucositis.
Tratamiento de la mucositis 1. Higiene bucal adecuada. 2. Enjuagues con anestsicos tpicos (Lidocana viscosa, Benzocana). 3. Frmacos que recubren las mucosas (enjuagues con soluciones anticidas).
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4. Vitamina E: 200-400 mg/da. Existen estudios que sugieren cierta mejora sintomtica. 5. Analgsicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mrficos. 6. En pacientes con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tpica o antifungicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los antifngicos. Consejos para los pacientes 1. Higiene bucal adecuada: Utilizacin de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solucin salina 0.9%, bicarbonato sdico, evitar colutorios con alcohol). 2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debera realizar una revisin de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el tratamiento. 3. Hidratacin de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodn. 4. Evitar alimentos cidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos calientes. 5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas. 6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados. 7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar aadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos). 8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia. 9. La crioterapia podra ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia. 10. Comentar con su Onclogo en caso de dolor intenso que impida la ingesta.
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4. DIARREA Se define como un aumento del nmero de deposiciones al da y/o disminucin de la consistencia en heces. Es una toxicidad frecuente en pacientes en tratamiento con quimioterapia que adems de afectar a la calidad de vida del paciente puede producir complicaciones secundarias como son la deshidratacin y las alteraciones electrolticas. Como ocurre con la mayora de las toxicidades, tambin se clasifica en grados:
GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 No diarrea Aumento del nmero de deposiciones sin exceder 4/da Aumento del nmero de deposiciones entre 4-6 episodios/da, presentacin nocturna Ms de 7 deposiciones/da, incontinencia, signos de deshidratacin, necesidad de hidratacin intravenosa Signos de deshidratacin severa con repercusin hemodinmica
Tabla 4.1. Grados de diarrea.
Tratamiento de la diarrea El tratamiento variar en funcin de la severidad de la diarrea, as como la presencia de otros factores de riesgo como la fiebre, los vmitos, la neutropenia, la presencia de productos patolgicos en las heces (sangre, moco y/o pus), dolor abdominal, signos de deshidratacin, etc. La mayora de los pacientes van a poder ser tratados de forma ambulatoria mientras un pequeo porcentaje requerir ingreso hospitalario e hidratacin intravenosa. Entre los frmacos eficaces en el tratamiento de la diarrea, se encuentran: Loperamida: la pauta de administracin habitual es 2 cpsulas juntas y posteriormente 1 cpsula cada 2-4 horas despus de cada deposicin hasta un mximo de 8 cpsulas al da. Fluorquinolonas (como el ciprofloxacino): Algunos autores recomiendan usar antibitico en los casos de diarrea persistente o con afectacin del estado general del paciente.
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Racecadotrilo: eficacia similar a la loperamida. Dosis de 100-300 mg cada 8 horas VO durante 3 das. Octreotide: Produce disminucin de la secrecin intestinal y prolonga el trnsito. Dosis de 100-150 mcg subcutneos tres veces al da. Consejos para los pacientes 1. Evitar alimentos con lactosa, cafena, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra. 2. Ingerir abundantes lquidos. 3. Dieta con alimentos astringentes como manzana, pltano, arroz.
5. ESTREIMIENTO Se define como la disminucin del nmero de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces. Adems de ser un efecto secundario del tratamiento con quimioterapia, existen otros factores en pacientes con cncer que tambin producen estreimiento como es la menor movilidad y la ingesta de otros frmacos como los mrficos (de hecho la mayora de los pacientes que toman mrficos de forma crnica necesitarn laxantes para mantener un adecuado trnsito intestinal). Tratamiento del estreimiento Medidas higinico-dietticas: dieta rica en fibras y frutas, ingesta abundante de lquidos, ejercicio fsico ligero. Tratamiento farmacolgico: Agentes formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa... Laxantes va rectal: glicerol, enemas... no adecuado como tratamiento nico. Laxantes emolientes: parafina. Laxantes osmticos: Lactulosa y lactitol.
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Consejos para los pacientes 1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua. 2. Realizar ejercicio fsico moderado diariamente, como caminar, puesto que ello aumenta el movimiento intestinal. 3. Intentar ir a una hora fija al bao, con el fin de educar el intestino.
6. ESOFAGITIS La esofagitis es un trmino que hace referencia a la mucositis explicada en apartados anteriores que aparece en el esfago, es decir, es la inflamacin de la mucosa del esfago. Suele producir dolor centrotorcico y odinofagia (dolor al tragar alimentos o saliva). En ocasiones impide la nutricin adecuada y si se alarga esta situacin en el tiempo puede requerir ingreso hospitalario para hidratacin y nutricin. Frecuentemente se asocia a neutropenia y a candidiasis esofgica (infeccin por hongos). El tratamiento de la esofagitis es igual que el de las mucositis de otras localizaciones descritas previamente.
7. FIEBRE En pacientes con cncer, la fiebre puede tener dos causas: 1. Fiebre secundaria a los frmacos: Algunos medicamentos por si mismos pueden producir fiebre mediada por mecanismos inmunolgicos. Normalmente aparece en las primeras horas tras la administracin y desaparece rpidamente, no requiriendo la administracin de antibitico. En otras ocasiones dura ms tiempo y obliga en muchas ocasiones a administrar antibiticos de forma emprica. 2. Fiebre asociada a infecciones: normalmente en relacin con la bajada de neutrfilos (neutropenia) secundaria a la quimioterapia. Requiere tratamiento antibitico (se describir ms adelante en el apartado neutropenia).
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8. REACCIONES ALRGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD Se producen por la sensibilizacin inmunolgica frente al frmaco recibido previamente. Aunque son muy frecuentes, slo una pequea proporcin de individuos presenta manifestaciones clnicas. Generalmente existe un periodo de latencia, tras la exposicin previa. Existen algunos frmacos quimioterpicos en los que est indicado administrar una dosis de corticoide incluso en el da previo de administracin para evitar en lo posible la aparicin de estas reacciones alrgicas durante la infusin del frmaco, como ocurre con el docetaxel. Las formas clnicas ms frecuentes de presentacin por orden de frecuencia son: 1. Exantema: Aparicin de pequeas ppulas que van confluyendo hasta formar placas generalizadas. El estado general es bueno y la resolucin rpida. 2. Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horas evoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una pigmentacin violcea persistente. 3. Urticaria: Ppulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso. En ocasiones se asocia a angioedema, asociando el paciente dificultad respiratoria aguda. 4. Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad. Tratamiento de las reacciones alrgicas o de hipersensibilidad: Inicialmente se proceder a la retirada del frmaco responsable, lo que produce mejora del proceso. La supresin definitiva del frmaco depender de la gravedad y la evolucin de la reaccin. En caso de que sea necesario mantener el frmaco responsable, y siempre que la reaccin no haya sido grave, se puede derivar al paciente al Servicio de Alergologa para confirmar/descartar la reaccin alrgica a un determinado frmaco.
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Tratamiento farmacolgico: Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomtico, antihistamnicos y corticoides tpicos. Controlar al paciente en las siguientes 24-48 horas, para descartar la progresin hacia formas de mayor gravedad. Los casos graves, precisan hospitalizacin y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos.
9. TOXICIDAD CUTNEA LOCAL: La quimioterapia pueda afectar a la piel (afectacin local o generalizada) y a los anejos cutneos (uas, folculos pilosos). Aunque esta toxicidad normalmente no implica gravedad, es muy importante su manejo ya que afecta a la calidad de vida del paciente al influir sobre su imagen corporal. FLEBITIS Es la inflamacin de la pared interna de una vena secundaria a la administracin intravenosa de los frmacos. El paciente nota dolor en la zona de la vena, caliente, eritematosa y en ocasiones se palpa una zona indurada. A veces puede producirse tambin asociada trombosis de la misma e incluso febrcula (algunas dcimas de fiebre). La flebitis suele ser autolimitada. Es aconsejable la administracin de un analgsico como el ibuprofeno, paracetamol, etc. para aliviar el dolor. La administracin de medidas locales (calor o fro dependiendo del frmaco administrado) tambin pueden producir alivio. EXTRAVASACIN DE FRMACOS Ocurre cuando los frmacos quimioterpicos entran en contacto directo con los tejidos circundantes durante su infusin intravenosa. La gravedad depende del frmaco y de su concentracin. As pueden producir desde una ligera reaccin inflamatoria local o flebitis dolorosa hasta destruccin de tejidos (necrosis tisular) que puede llegar a daar msculos y nervios en la zona afectada.
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Tratamiento: Interrumpir inmediatamente la administracin del frmaco. Aspirar la medicacin que queda en el catter y retirada de ste. Elevacin de la extremidad afectada. Aplicar fro local (excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor local). Administracin de los antdotos recomendados dependiendo del frmaco extravasado. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR Se caracteriza por la aparicin de hormigueos y alteraciones sensitivas (disestesias) en las palmas y en las plantas, seguido de edema y eritema simtrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamacin, ulceracin, infeccin y prdida de funcin. Puede llegar a superficie dorsal de extremidades, regin inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Es un efecto secundario de determinados frmacos quimioterpicos, entre ellos cabe destacar la capecitabina y la doxorrubicina liposomal pegilada. El tratamiento de la eritrodisestesia palmoplantar consiste en interrumpir o disminuir el frmaco implicado. Tambin se pueden usar corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento. Consejos para los pacientes 1. Mantenerse en lugares frescos. 2. Remojar pies y manos con agua fra. 3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos. 4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo. 5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los das siguientes a la infusin. 6. Evitar el sol directo.
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10. TOXICIDAD UNGUEAL Es frecuente la aparicin de onicodistrofia (alteracin del color y del crecimiento de las uas) y de onicolisis (destruccin de la ua). Pueden aparecer tambin reas de pigmentacin en lneas o bandas. Existen diversos frmacos quimioterpicos que pueden dar este tipo de alteraciones, entre los que destacan los siguientes: Bleomicina, ciclofosfamida, daunorubicina, doxorubicina, fluorouracilo, hidroxiurea, aminoglutetimida, busulfn, cisplatino, dacarbazina y docetaxel
11. ALOPECIA La prdida de cabello es uno de los efectos secundarios ms frecuentes, aunque hay que destacar que no todos los frmacos quimioterpicos producen alopecia. Se trata de un efecto txico reversible, aunque con gran repercusin psicolgica en los pacientes, impactando en su calidad de vida. Entre los frmacos quimioterpicos que producen alopecia se encuentran los siguientes: ciclofosfamida, doxorrubicina, etopsido, docetaxel, paclitaxel, ifosfamida. La cada del cabello suele comenzar a las 2-3 semanas del tratamiento y comienza a recuperarse a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de caractersticas diferentes. No existe ningn tratamiento efecto para prevenir la alopecia. Los gorros hipotrmicos que producen vasoconstriccin superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia. Consejos para los pacientes En general, se aconseja evitar el uso de tintes y secadores de pelo porque pueden favorecer la debilidad del folculo piloso. Evitar la exposicin solar.
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12. FOTOSENSIBILIZACIN Algunos frmacos quimioterpicos producen reacciones de fototoxicidad y fotoalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la exposicin solar). Consejos para los pacientes Evitar en la medida de lo posible la exposicin solar (sobre todo en las horas centrales del da). Emplear de forma generalizada la fotoproteccin solar con filtros fsicos de pantalla total. 13. TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS Las vas urinarias comprenden los riones, los urteres, la vejiga y la uretra. Muchos de los frmacos quimioterpicos o sus metabolitos se eliminan total o parcialmente va renal y pueden producir lesiones en cualquiera de las estructuras que componen esta va (tabla 13.1), no slo a nivel renal sino tambin en las vas urinarias, especialmente en la vejiga (cistitis).
RIN VEJIGA SD HEMOLTICO-URMICO Cisplatino, Metotrexato Ifosfamida, Ciclofosfamida Mitimicina C
Tabla 13.1. Frmacos quimioterpicos y toxididad en vas urinarias.
En este tipo de toxicidad, el tratamiento ms eficaz es la prevencin con una adecuada hidratacin previa a la administracin intravenosa de quimioterapia y en el domicilio del paciente por va oral una vez finalizada la administracin. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA Entre los frmacos ms nefrotxicos (que daan el rin) se encuentra el cisplatino. Para la prevencin de esta toxicidad es necesario una abundante hidratacin previa a la quimioterapia (en torno a 2000-3000 ml de suero) y tras la quimioterapia en el domicilio en torno 2 litros durante los 2 primeros das y ms de 1 litro en la semana posterior. Es necesario as mismo controlar la diuresis
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y realizar controles analticos previos a la administracin de cada ciclo para valorar la funcin renal a travs de los valores de la creatinina. A pesar de estas medidas, hasta un 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve, aunque reversible en un alto porcentaje de casos. Otro frmaco nefrotxico es el Metotrexato a dosis altas. Para prevenirla adems de una adecuada hidratacin, es necesario administrar bicarbonato con el objetivo de alcalinizar la orina y evitar que precipite en el rin provocando una necrosis tisular e insuficiencia renal. Adems, deben de monitorizarse los niveles de metotrexato en sangre. TOXICIDAD VESICAL Entre los frmacos quimioterpicos que con mayor frecuencia producen cistitis (inflamacin vesical) se encuentran la ifosfamida y la ciclofosfamida, pudiendo llegar a ocasionar la denominada cistitis hemorrgica. Es muy importante para su prevencin la administracin de un frmaco denominado Mesna, que inactiva los metabolitos txicos de estos frmacos evitando as que se dae la vejiga. An as, en los casos en los que se produce cistitis asociada a la quimioterapia, el tratamiento consiste en la suspensin del frmaco causante, hidratacin, analgsicos y antiespasmsdicos, resolvindose el cuadro normalmente en 4-5 das. SNDROME HEMOLTICO-URMICO El sndrome hemoltico-urmico consiste en la asociacin de fallo renal y anemia hemoltica (anemia por destruccin de glbulos rojos) microangioptica (este trmino hace referencia a la formacin en los vasos sanguneos de microtrombos que hacen que los glbulos rojos presenten dificultad para pasar y se destruyan). El frmaco quimioterpico ms frecuentemente asociado a esta toxicidad es la mitomicina C (de escaso uso en la actualidad en el campo de la oncologa mdica). Al tratarse de un proceso dosis-dependiente, se recomienda la prevencin, no sobrepasando la dosis total acumulada de mitomicina C de riesgo (50 mg/m2).
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14. TOXICIDAD NEUROLGICA En la actualidad, la frecuencia de complicaciones neurolgicas asociadas al cncer y a su tratamiento ha aumentado dado la mayor supervivencia de los pacientes y la administracin de tratamientos ms agresivos. En ocasiones no es fcil determinar la causa de la sintomatologa neurolgica, por eso es de suma importancia que el mdico onclogo conozca en profundidad el perfil de toxicidad que produce cada frmaco quimioterpico y excluir otras causas (como por ejemplo los denominados sndromes paraneoplsicos asociados al cncer), as como que el paciente consulte ante la aparicin de determinados sntomas como son: inestabilidad al caminar, dolor al caminar, prdida de fuerza en dedos de mano, dificultad para realizar tareas con las manos que requieran precisin, alteraciones sensitivas, desaparicin de reflejos, prdida de audicin, etc... La neurotoxicidad asociada a la quimioterapia va a depender del frmaco administrado, la duracin el tratamiento y la dosis acumulada del frmaco. La neurotoxicidad puede aparecer inmediatamente o diferido y puede ser reversible o irreversible. ENCEFALOPATA AGUDA Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusin progresiva asociada a alucinaciones, afasia (alteracin en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 das despus de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daos irreversibles. ENCEFALOPATA CRNICA Consiste en la instauracin progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses y los dos aos del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente. TOXICIDAD CEREBELOSA Aparecen sntomas de dao cerebeloso: ataxia (coordinacin defectuosa del movimiento muscular), dismetra (falta del sentido de la medida en la ejecucin de
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los movimientos), disartria (trastorno del habla por dificultades asociadas con la articulacin de fonemas), nistagmo (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos). Su inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daos irreversibles. PARLISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES Aparicin de parlisis facial, o movimientos oculares rpidos. Se inician durante el tratamiento siendo su curso variable. MIELOPATA La aparicin de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harn pensar en dao medular. Su inicio puede ser a las horas o das del tratamiento, siendo su curso progresivo. NEUROPATA PERIFRICA Se trata del dao neurolgico ms frecuente, aparece por alteraciones en las fibras de conduccin nerviosa, lo que lleva a la prdida de sensibilidad (posicional, vibratoria, dolorosa y/o trmica) generalmente en las extremidades (caractersticamente distribucin en guante y calcetn, afectando manos y pies). Los pacientes lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas (disestesias). Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan una mejora lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste cierto nivel de dao irreversible). En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparicin de sntomas de dao neurolgico, proponiendo reduccin de dosis de quimioterapia o suspensin del tratamiento cuando el dao produce algn grado de incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria. El Oxaliplatino, provoca de manera caracterstica una toxicidad aguda muy frecuente (85-95% de los pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y distal (extremidades). En un pequeo porcentaje de pacientes (2%), durante la administracin del primer ciclo de quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas faringolarngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar.
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Es importante informar al paciente que no se trata de una obstruccin de la va area, ceden espontneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fros. Tratamiento farmacolgico En ocasiones se realiza la suspensin o reduccin de la dosis del quimioterpico neurotxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad, reanudando el tratamiento cuando desaparecen los sntomas. El objetivo es el control de los sntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar varios frmacos.
ANALGSICOS ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIONANTES NEUROPROTECTORES Anti-inflamatorios, opiceos Amitriptilina, Venlafaxina Gabapentina, Pregabalina Amifostina, Glutamina, infusiones de calcio y magnesio.
Tabla 14.1. Tratamiento farmacolgico de la neurotoxicidad.
Consejos para los pacientes 1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines). 2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras. 3. No usar agua muy caliente o fra para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos. 4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo.
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15. TOXICIDAD CARDIACA Entre los efectos secundarios de la quimioterapia se encuentra la cardiotoxicidad (toxicidad cardaca). El efecto txico sobre el corazn puede producir dao del msculo del corazn (son las denominadas miocardiopatas) o arrtmias (alteraciones en la actividad elctrica del corazn). MIOCARDIOPATAS QUIMIOINDUCIDAS Existen diversos frmacos que se asocian a esta toxicidad, destacando las antraciclinas. Adems de la quimioterapia, otros frmacos utilizados en el tratamiento del cncer como las terapias dirigidas, tambin pueden producir cardiotoxicidad (como por ejemplo el trastuzumab), por lo que el uso combinado de frmacos con potencial cardiotxico est en diversas ocasiones contraindicado. La cardiotoxicidad producida por las antraciclinas es dosis dependiente (aparece hasta en el 7.5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada de doxorrubicina de 550 mg/m2). Segn el momento de aparicin de la cadiotoxicidad, existen: A. Cardiotoxicidad aguda: Durante el tratamiento o pocas horas despus de su administracin. Se manifiesta sobre todo en forma de taquicardias supraventriculares. No son dependientes de dosis ni aumentan el riesgo de cardiopata posterior. Desaparecen al interrumpir el tratamiento. B. Cardiotoxicidad crnica: La que aparece entre la ltima dosis de quimioterapia hasta 2 aos y medio despus. Las manifestaciones clnicas son similar a los de la insuficiencia cardaca congestiva de otra causa (sensacin de falta de aire o disnea, cardiomegalia, edema perifrico o hinchazn de las extremidades, derrame pleural o presencia de lquido en pleura, taquipnea o aumento del nmero de respiraciones por minuto, etc... Tiene una mortalidad entre el 25%-60%.
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C. Cardiotoxicidad tarda: Pueden aparecer de 6 a 20 aos tras el tratamiento. Pueden aparecer incluso arrtmias graves (incluidas fibrilaciones ventriculares). Se aconseja realizar un ecocardiograma una vez finalizada el tratamiento con quimioterapia para poder predecir la probabilidad de desarrollar alteraciones tardas y as valorar la frecuencia en el seguimiento a largo plazo. Tratamiento de las miocardiopatas La prevencin es una vez ms el mejor tratamiento de la cardiotoxicidad por quimioterapia. Es importante que previo al tratamiento se conozcan los factores de riesgo o comorbilidades del paciente que pueden aumentar la probabilidad de cardiotoxicidad como son edad avanzada, HTA, episodios previos de insuficiencia cardaca, tabaquismo, etc El tratamiento de la miocardiopata inducida por quimioterapia no difiere de la insuficiencia cardaca de otra causa: 1. Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensa II (IECAs): enalapril, captopril. 2. Betabloqueantes: metoprolol, bisoprolol. 3. Diurticos: furosemida, torasemida. 4. Digoxina. 5. En casos graves puede recurrirse al trasplante cardaco en pacientes jvenes refractarios al tratamiento mdico y sin enfermedad oncolgica activa en ese momento. ARRTMIAS CARDACAS Y PROCESOS ISQUMICOS Existen frmacos quimioterpicos asociados a la aparicin de arritmias (alteracin de la actividad elctrica del corazn) y procesos isqumicos (angina de pecho o angor, infarto agudo de miocardio). El 5-Fluoruracilo puede producir vasoespasmo coronario (o contraccin de las arterias coronarias) con aparicin de dolor torcico, taquicardia, disfuncin cardaca y de forma excepcional anginas o infarto agudo de miocardio. Tambin puede ocurrir con la capecitabina (profrmaco del 5-FU).
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16. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA (ETV) La ETV es una enfermedad de etiologa multifactorial que se caracteriza por la obstruccin venosa y cuya expresin ms grave es la embolia pulmonar (denominado tromboembolismo pulmonar o TEP). Es una complicacin ms frecuente en pacientes con cncer que en la poblacin general debido a varios factores entre los cuales los ms importantes son: A. La produccin de sustancias procoagulantes por las clulas tumorales. B. Inmovilidad o disminucin de actividad fsica de los pacientes con cncer convalecientes. C. Tratamientos administrados para el tratamiento del cncer (Ej: tamoxifeno, bevacicumab). Las manifestaciones clnicas van a variar dependiendo de la localizacin del trombo y por lo tanto de la obstruccin venosa:
TVP VENA AFECTADA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO Cualquiera (ms frecuente en miembros inferiores) Dolor, hinchazn, eritema, calor zona afectada Ecografa-doppler Anticoagulacin TEP Pulmn Disnea, dolor torcico, sncope Angio-TAC Anticoagulacin +/oxgeno
Tabla 16.1. Caractersticas diferenciales de la TVP y TEP.
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17. TOXICIDAD PULMONAR La toxicidad pulmonar de la quimioterapia aparece sobre todo si se administra conjuntamente con radioterapia sobre la regin torcica. Tambin puede aparecer en relacin a determinados frmacos utilizados en el tratamiento del cncer como son los inhibidores tirosin-kinasas (erlotinib, gefitinib) y determinados agentes quimioterpicos como la bleomicina. Existen 2 tipos de toxicidad pulmonar (aguda y tarda):
TOXICIDAD AGUDA TIEMPO DE APARICIN CLNICA TRATAMIENTO Durante el tratamiento hasta meses despus Tos, disnea, febrcula Corticoesteroides TOXICIDAD TARDA Meses-aos tras finalizar el tratamiento Tos, disnea, febrcula Poca respuesta al tratamiento Trasplante pulmonar
Tabla 17.1. Tipos de toxicidad pulmonar.
18. DISFUNCIONES SEXUALES Los avances mdicos de las ltimas dcadas han permitido que mayor nmero de pacientes con cncer se curen de la enfermedad y/o se conviertan en largos supervivientes, por lo que las disfunciones sexuales van a influir en gran medida en la calidad de vida de los enfermos una vez superada la enfermedad. Los factores que desencadenan disfunciones sexuales en los pacientes con cncer son varios: Efecto txico de los frmacos quimioterpicos. Factores psicolgicos( por lo que en ocasiones buscar ayuda especializada de un psiclogo puede ser de gran utilidad). Alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos. Trastornos funcionales relacionados con el deterioro fsico, etc...
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Dentro del trmino disfuncin sexual podemos incluir distintas alteraciones tanto en hombres como en mujeres.
DISFUNCIONES SEXUALES HOMBRE Disfuncin erctil Incapacidad para eyacular o eyaculacin retgrada Incapacidad para alcanzar el orgasmo Alteraciones psicolgicas MUJER Dispareunia (dolor durante el coito) Falta de sensibilidad Incapacidad para alcanzar el orgasmo Estenosis vaginales (en relacin a RT) Alteraciones psicolgicas
Tabla 18.1. Tipos de disfunciones sexuales en hombres y mujeres con cncer.
Consejos para los pacientes Solicite informacin sobre las posibilidades de infertilidad secundarias a los tratamientos. Solicite informacin sobre los efectos fsicos y psicolgicos que pueden aparecer sobre el deseo sexual y la funcin erctil. Se recomienda emplear durante el tratamiento mtodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo asociado de alteraciones genticas y teratognicas. Los varones que deseen descendencia deben solicitar informacin sobre la criopreservacin de semen previo al tratamiento quimioterpico. Las mujeres que deseen descendencia deben solicitar informacin sobre la criopreservacin de tejido ovrico es una tcnica experimental (ver apartado ms delante de infertilidad en mujeres).
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19. DISFUNCIN GONADAL EN MUJERES Y HOMBRES Se denominan gnadas a los ovarios de las mujeres y los testculos de los hombres. Con respecto a la disfuncin gonadal en mujeres (o alteracin de la funcin de los ovarios), cabe destacar: A. Amenorrea transitoria: es la ausencia de menstruacin por un periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duracin variable (meses-aos). Es independiente de la edad y en su aparicin influye el tratamiento quimioterpico administrado pero tambin el estrs, la malnutricin B. Amenorrea permanente o menopausia: Ausencia de menstruacin durante un periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible. Tienen ms probabilidad de producirse en aquellas mujeres que en el momento de recibir la quimioterapia ya estn cercanas a la edad de la menopausia fisiolgica. Con respecto a la disfuncin gonadal en los varones (o alteracin de la funcin testicular), la quimioterapia puede producir alteraciones en la funcin testicular (entre ellas la produccin de espermatozoides) con la consecuente infertilidad o disminucin de la fertilidad, la cual puede ser transitoria o permanente. Este tema de la infertilidad ser tratado ms adelante en el apartado correspondiente. Adems, se pueden producir como consecuencia del tratamiento quimioterpico alteraciones genticas de los espermatozoides, aunque en el caso de los varones que recuperan su fertilidad y tienen descendencia tras la curacin del cncer, no se ha demostrado mayor tasa de malformaciones congnitas en los hijos de estos pacientes. INFERTILIDAD EN VARONES Uno de los efectos secundarios que suele preocupar a los pacientes jvenes y que se pueden producir por el tratamiento con quimioterapia es la esterilidad o infertilidad (transitoria o permanente) definida como la incapacidad de concebir tras 1 ao de relaciones sexuales sin mtodos anticonceptivos. Por otro lado, es importante sealar que un porcentaje no despreciable de pacientes van a presentar problemas de esterilidad previos al comienzo de la quimioterapia, debido a la enfermedad en s misma, aspecto que se desarrollar posteriormente.
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Factores que influyen en la aparicin de esterilidad en los varones Por un lado, en determinados tipos de cncer, es sabido que hasta el 30% de los pacientes pueden presentar esterilidad previo al inicio del tratamiento quimioterpico de origen multifactorial. Entre estos factores se incluye la fiebre, el estado general, factores psicolgicos y factores inmunolgicos. Adems, existe una asociacin entre la presencia de los denominados sntomas B (fiebre, prdida de peso y sudoracin nocturna) y mala calidad del semen, de forma que los pacientes ms sintomticos van a tener mayores problemas de infertilidad. Por otro lado, la disfuncin testicular puede ser un efecto adverso despus del tratamiento. Se sabe que la espermatognesis postratamiento en los pacientes que sobreviven al cncer depende del tipo de frmacos quimioterpicos utilizados (tabla 19.1), dosis de quimioterapia, si han recibido RT sobre los testculos y el tiempo transcurrido desde el tratamiento.
GRUPO AGENTES ALQUILANTES ANTIMETABOLITOS ALCALOIDES DE LA VINCA OTROS FRMACOS Ciclofosfamida, Clorambucil, Carmustina, Lomustina, Melfalan Citarabina Vinblastina Procarbacina, Cisplatino
Tabla 19.1. Frmacos quimioterpicos que pueden causar esterilidad en varones.
Importancia de la esterilidad en pacientes con cncer Las evidencias disponibles sugieren que la preservacin de la fertilidad es de gran importancia para muchos pacientes diagnosticados de cncer, y la infertilidad producida por el tratamiento oncolgico se asocia con un gran distrs psicosocial. La mayora prefiere tener hijos biolgicos, a pesar del temor a los posibles defectos congnitos relacionados con el tratamiento oncolgico previo, la ansiedad relacionada con la esperanza de vida del progenitor con cncer o el riesgo de desarrollar cncer en la descendencia. A continuacin se describen los mtodos posibles para preservacin de la fertilidad en varones:
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1. Criopreservacin de semen: Es la congelacin de esperma obtenido a travs de masturbacin. Es el mtodo de preservacin de fertilidad masculina ms establecido 2. Criopreservacin de esperma recogido por mtodos alternativos: Congelacin de esperma obtenido a travs de apiracin testicular, extraccin mediante electroeyaculacin bajo sedacin o de muestra urinaria postmasturbacin. 3. Proteccin gonadal durante el tratamiento radioterpico: Consiste en reducir las dosis de radiacin recibida por los testculos. 4. Criopreservacin de tejido testicular: congelacin de tejido testicular o clulas germinales y reimplantacin tras el tratamiento. No est aprobado en humanos. 5. Supresin hormonal testicular mediante anlogos o antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Empleo de terapias hormonales para proteger el tejido testicular durante el tratamiento quimio o radioterpico. Todava no demostrada la efectividad de este mtodo (en fase experimental). INFERTILIDAD EN MUJERES Al igual que ocurre en los varones, la fertilidad en las mujeres puede alterarse de forma permanente o transitoria. Adems, en el caso de la fertilidad femenina puede estar comprometida a pesar del mantenimiento o reanudacin del ciclo menstrual. En las mujeres, el riesgo de infertilidad estar en relacin con distintos factores (tabla 19.2): 1. Tipo de cncer 2. Alteraciones anatmicas 3. Alteraciones de la vascularizacin 4. Efecto directo del tratamiento sobre la disminucin del nmero de folculos primordiales, alteraciones del ciclo hormonal, alteracin del funcionamiento de ovarios, trompas de Falopio, tero o crvix.
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RIESGO ALTO (>80%) Trasplante mdula sea con acondicionamiento con ciclofosfamida/irradiacin corporal toral o ciclofosfamida/ bisulfan Radioterapia sobre ovarios Distintos protocolos quimioterpicos (CMF, FEC, CAF x 6) en mujeres mayores de 40 aos
RIESGO INTERMEDIO Distintos protocolos quimioterpicos (CMF, FEC, CAF x 6) en mujeres entre 30-39 aos. AC x 4 en mayores de 40 aos
RIESGO BAJO (>20%) CMF, FEC, CAF x 6 en mujeres menores de 30 aos
AC x 4 en mujeres menores de 40 aos
Tabla 19.2. Factores y frmacos que influyen en la aparicin de esterilidad en mujeres.
A continuacin se describen los mtodos de preservacin de la fertilidad en mujeres: 1. Criopreservacin de embriones Consiste en la recoleccin de ovocitos seguida de la fertilizacin in vitro y congelacin de los embriones para un uso posterior. Es la tcnica ms utilizada y segura para la preservacin de la fertilidad en mujeres. Consiste en estimulacin ovrica 10-14 das de desde el comienzo del ciclo menstrual. Es un procedimiento quirrgico ambulatorio. Requiere donante de esperma. 2. Criopreservacin de ovocitos Es la recoleccin y congelacin de ovocitos no fertilizados. Es un mtodo en investigacin, todava no instaurado en la practica clnica. Requiere 10-14 das de la estimulacin ovrica desde el comienzo del ciclo menstrual. 3. Criopreservacin ovrica y trasplante Consiste en la congelacin del tejido ovrico para la reimplantacin despus del tratamiento contra el cncer. Es un tratamiento en investigacin. Contraindicado cuando el riesgo de afectacin ovrica por el cncer es alto.
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4. Proteccin gonadal durante la radioterapia Consiste en reducir la dosis de radiacin recibida por los rganos reproductores. Solo posible en campos de radiacin seleccionadas y segn la anatoma. 5. Transposicin ovrica (ovariopexia) Consiste en trasladar quirrgicamente los ovarios fuera del campo de radiacin. En estudios de cohortes amplios, y series de casos se obtienen aproximadamente un 50% de xitos debido a alteraciones del flujo sanguneo ovrico y dispersin de la radioterapia. La transposicin debe realizarse antes de la radioterapia para impedir el regreso de los ovarios a su posicin inicial. Puede necesitar reposicin o fecundacin in Vitro. 6. Cervicectomia Tcnica quirrgica para extirpar el cuello uterino que deja intacto al tero. Limitado a cncer de crvix precoz, no hay evidencia de tasas de recada mayores en pacientes bien seleccionadas. Se debe realizar en centros con personal altamente cualificado. 7. Otras cirugas ginecolgicas conservadoras Minimizacin del tejido sano resecado. Se debe realizar en centros con personal altamente cualificado. 8. Supresin hormonal ovrica mediante anlogos o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) Uso de tratamientos hormonales para proteger el tejido ovrico durante el tratamiento oncolgico. Este tratamiento se basa en que se sabe que los tratamientos quimioterpicos realizados prepuberalmente por procesos oncolgicos no suelen impedir la instauracin posterior de la funcin ovrica normal. Con esta base, se ha investigado la posibilidad de utilizar frmacos como los anlogos o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas con el objetivo de suprimir la actividad ovrica durante los tratamientos quimioterpicos. Es un tratamiento todava en investigacin.
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Recomendaciones sobre infertilidad en hombres y mujeres con cncer Todos los pacientes con cncer en edad reproductiva deben ser informados de la posibilidad de realizar tcnicas para la preservacin de la fertilidad, ofreciendo esta orientacin en las conversaciones iniciales, y teniendo en cuenta los siguientes puntos: El cncer y los tratamientos oncolgicos varan en la probabilidad de producir infertilidad. Factores individuales como la enfermedad, la edad, el tipo de tratamiento y la dosis, as como problemas de fertilidad y/o tratamientos de fertilidad previos al diagnstico y tratamiento del cncer deben tenerse en cuenta a la hora de informar y aconsejar a los pacientes. Aquellos pacientes interesados en tcnicas de preservacin de la fertilidad deberan considerar esta opcin tan pronto como sea posible con el fin de optimizar los recursos y obtener mejores resultados. Algunos tratamientos en la mujeres son dependientes del ciclo menstrual y solo pueden ser iniciados a intervalos mensuales. Todo ello solo puede realizarse con un trabajo coordinado con los servicios de ginecologa implicados en tcnicas de reproduccin. Los mtodos con mayor probabilidad de xito son la criopreservacin de esperma en los hombres y la congelacin de embriones en las mujeres. La ciruga conservadora, la transposicin ovrica o la supresin ovrica previa al tratamiento son mtodos tiles para la preservacin de la fertilidad en situaciones seleccionadas. En estos momentos otras tcnicas deben considerarse experimentales. Importancia de tomar medidas de anticoncepcin durante el tratamiento quimioterpico y meses despus para evitar la posible teratogenicidad sobre el embrin/feto derivado del tratamiento quimioterpico. El tratamiento de la infertilidad se asocia frecuentemente con distrs psicosocial, por lo que es beneficioso remitir a equipos especializados a aquellas personas con distrs moderado.
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20. ALTERACIONES EN LOS RGANOS DE LOS SENTIDOS CONJUNTIVITIS Aparece por accin directa sobre la conjuntiva ocular, aunque tambin se ve favorecida por la cada de las pestaas. Cuando se cronifican pueden producir la estenosis (obstruccin) del conducto lacrimal. Se tratan con colirios con corticoides y antiinflamatorios. PERDIDA DE VISIN Alteraciones de la agudeza visual, cambios en la percepcin de los colores, son las alteraciones que aparecen ms frecuentemente. ALTERACIONES AUDITIVAS Puede aparece inicialmente prdida de audicin en las frecuencias altas, como ya se ha comentado est relacionada con la neurotoxicidad. Es una toxicidad dosis acumulada. Lo produce de forma caracterstica el cisplatino. ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO Se desconocen los mecanismos de produccin, siendo trastornos muy frecuentes, relacionados probablemente con la toxicidad sobre las mucosas como por dao en el sistema nervioso.
21. TOXICIDAD HEMATOLGICA La toxicidad hematolgica de los antineoplsicos se refiere a la afectacin de las clulas que hay en la sangre. Las clulas que hay en la sangre, proceden de la mdula hematopoytica que se encuentra dentro de los huesos. El efecto de la quimioterapia sobre la mdula hematopoytica se conoce como mielosupresin y al ser el lugar de origen de las clulas de la sangre, dar lugar a disminucin de stas: A. Glbulos rojos o hemates: Su funcin es transportar el oxgeno a los tejidos a travs de la hemoglobina que contienen. La quimioterapia puede producir disminucin de stos, lo que se conoce como anemia. Los sntomas de la
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anemia dependern de su grado (cansancio o astenia, palidez de las mucosas, fatiga o disnea... y en casos ms graves insuficiencia cardaca). B. Glbulos blancos o leucocitos: Son las comnmente conocidas como las defensas del organismo. Existen distintos tipos de glbulos blancos: Neutrfilos o segmentados: protegen de la mayora de las infecciones. Linfocitos B: producen anticuerpos destruyendo grmenes especficos. Linfocitos T: atacan los grmenes y activan otras clulas para participar en la respuesta defensiva. La disminucin de los glbulos blancos dar lugar a la leucopenia. C. Plaquetas: Actan evitando el sangrado al formar cogulos. La quimioterapia puede producir disminucin de plaquetas, lo que se conoce como plaquetopenia o trombopenia, la cual predispone a mayor riesgo de hemorragias. Cuando disminuyen las 3 series de clulas sanguneas (glbulos rojos, blancos y plaquetas), se conoce con el nombre de aplasia medular. La mielotoxicidad, al igual que muchas toxicidades producidas por el tratamiento quimioterpico se clasifican en grados:
GRADO 1 Hemoglobina (Anemia) Leucocitos (Leucopenia) Neutrfilos (Neutropenia) Plaquetas (Trombopenia) Normal-10 g/dl Normal-3000/mm3 Normal-1500/mm3 Normal-75000/mm3 GRADO 2 10-8 g/dl 3000-2000/mm3 1500-1000/mm3 75000-50000/mm3 GRADO 3 8-6,5 g/dl 2000-1000/mm3 1000-500/mm3 50000-25000/mm3 GRADO 4 <6,5 g/dl <1000/mm3 <500/mm3 <25000/mm3
Tabla 21.1. Grados de anemia, leucopenia, neutropenia y trombopenia (mielotoxicidad).
ANEMIA Es una toxicidad muy frecuente. Se define como disminucin de los niveles de Hb por debajo de 12 g/dl.
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La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterpico va a depender de diversos factores tales como: Tipo y dosis de quimioterpico utilizado. Tipo de tumor (ms frecuente en linfomas, pulmn, ovario, genitourinario). Edad y comorbilidades asociados del paciente. La clnica va a depender del grado de severidad y la velocidad de instauracin (cuanto ms rpido se instaure la anemia, peor tolerancia a sta): cansancio o astenia, palidez mucocutnea, cefalea, insuficiencia cardaca, incluso angina de pecho en casos muy severos de anemia. Tratamiento de la anemia: En el tratamiento de la anemia del paciente con cncer podemos administrar dependiendo del grado de severidad de la anemia y de la sintomatologa del paciente: A. Transfusiones de sangre: Son muy efectivas y tienen un efecto rpido en la subida de la Hemoglobina y en el control de los sntomas. Entre sus aspectos negativos est la corta duracin de su efecto y los posibles riesgos asociados a su empleo (infecciones vricas o reacciones inmunes). B. Eritropoyetina (EPO): Es una hormona sintetizada de forma fisiolgica mayoritariamente en el hgado y en menor cantidad en el rin. Su funcin es la estimulacin de las clulas progenitoras de la mdula hematopoytica para la produccin de glbulos rojos. En pacientes con cncer existe una produccin de EPO endgena insuficiente. Su utilizacin exgena permite disminuir el nmero de transfusiones. Tiene un efecto de subida de hemoglobina ms lento. Se suele utilizar en pacientes con Hb en torno al 10. Antes de su utilizacin el mdico debe descartar el dficit de hierro, cido flico y vitaminas. El uso de eritropoyetina tambin puede tener como efectos secundarios cefalea, trombosis, hipertensin arterial.
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NEUTROPENIA La neutropenia es el descenso del nmero de neutrfilos en sangre por debajo de 1500 clulas/mm3. Existen distintos grados (ver tabla de arriba en el apartado anterior). Como ya hemos descrito anteriormente, los neutrfilos participan en la defensa del organismo contra infecciones, por lo que la neutropenia conlleva un riesgo aumentado de infecciones. Se denomina neutropenia febril a la existencia de fiebre (temperatura igual o superior a 38.5 C durante ms de una hora) y un recuento absoluto de neutrfilos menor de 500 mm3. Constituye un urgencia oncolgica que requiere realizacin de pruebas (como Rx de trax, anlisis de sangre, anlisis de orina, etc... y administracin de antibitico de forma ambulatoria (si se administra va oral) o ingreso hospitalario (si dependiendo de los criterios de gravedad requiere tratamiento antibitico intravenoso). Existen distintos factores que van a determinar el riesgo de infeccin cuando el recuento de neutrfilos es bajo: tipo de cncer, tipo e intensidad de la quimioterapia, edad mayor de 60 aos, enfermedades concomitantes, sexo femenino, mal estado nutricional, neutrfilos por debajo de 100, trasplante de clulas madre reciente, insuficiencia renal o heptica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La recomendacin generalizada en general para todos los pacientes con quimioterapia se resume en la siguiente frase: Si fiebre de ms de 38 C, hay que tomar un antipirtico (paracetamol, ibuprofeno, metamizol ) si tras 6-8 horas vuelve a subir la fiebre, hay que acudir a urgencias para realizar las pruebas pertinentes. Tratamiento de la neutropenia: En el tratamiento de la neutropenia se utilizan los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que estn indicados e las siguientes situaciones: A. Profilaxis Primaria En pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamientos previos, mal estado general).
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B. Profilaxis secundaria Se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos. C. En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibitico en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infeccin y tengan factores de mal pronstico.
FACTORES DE MAL PRONSTICO EN NEUTROPENIA FEBRIL Neutrfilos < 110 cel/mm3 Cncer no controlado Hipertensin arterial Cormobilidades asociadas (Diabetes melitus, bronquitis...)
Tabla 21.2. Factores de mal pronstico en neutropenia febril.
Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5 m/ Kg/ da por va subcutnea, 24-72 horas despus de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrfilos suficiente. Adems, en el caso de la neutropenia febril, habr que administrar tratamiento antibitico. En el caso de diagnosticarse el foco de infeccin (ejemplo una neumona, una infeccin de orina, etc) se pondr el antibitico para cubrir dicho foco. En el caso de no poder determinarse el foco de la infeccin hay que administrar un tratamiento antibitico de amplio espectro. Consejos para pacientes con neutropenia Evitar el contacto con personas con infecciones activas o resfriados, hasta que la cifra de neutrfilos se recupere. Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al da. Mantener limpia la piel (usar jabones neutros). Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al bao. Evitar el contacto con heces de animales. Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38 C o escalofros o tiritonas o sntomas de infeccin de algn rgano.
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TROMBOPENIA La trombopenia o plaquetopenia es la disminucin del nmero de plaquetas en sangre por debajo de 100.000 (ver en el apartado anterior los grados de trombopenia). Su principal complicacin es el riesgo de hemorragia que puede llegar a ser muy grave, aunque por lo general no se producen complicaciones hemorrgicas importantes con recuentos superiores a 20.000 plaquetas/litro. Las hemorragias pueden ocurrir a cualquier nivel: epistaxis o sangrado por la nariz, vmitos de sangre o hematemesis, melenas, hematomas, hemorragias intracraneales, etc Tratamiento de la trombopenia El nico tratamiento efectivo de la trombopenia inducida por quimioterapia es la transfusin de plaquetas. Hay que tener cuenta que la vida media de las plaquetas es muy corta, por lo que el efecto de la transfusin de plaquetas es slo transitorio. Indicaciones de transfusin de plaquetas: Pacientes con leucemia aguda o trasplante de mdula sea y: Plaquetas < 10 x 109/l 10 - 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulacin, hiperleucocitosis. Si existe urgencia quirrgica o es necesario realizar procedimientos diagnsticos invasivos se realizar transfusin profilctica si la cifra es <50.000/l. Consejos para pacientes con trombopenia 1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas. 2. Precaucin con las maquinillas de afeitar. 3. Evitar el estreimiento. 4. Aumentar la ingesta de lquidos para una correcta hidratacin. 5. Emplear cepillos de dientes suaves.
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6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes. 7. Emplear protectores gstricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios). 8. En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz y permanecer con la cabeza hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir a urgencias.
22. TRASTORNOS COGNITIVOS Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados a estado de confusin mental. Son los sndromes psiquitricos que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con cncer, especialmente en aquellos con enfermedades en fases avanzadas: la tasa de incidencia oscila entre un 30 y un 45%, siendo mayor en las ltimas fases de la enfermedad. Las alteraciones psicopatolgicas que aparecen son muy variadas:
ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS ASOCIADAS AL CNCER Demencia Dficit de memoria Delirio Ansiedad Trastornos del sueo Psicosis Alucinaciones Otras
Tabla 22.1. Alteraciones psicopatolgicas asociadas al cncer.
Se trata de una disfuncin cerebral general que asocia trastornos del conocimiento, la atencin y la capacidad cognitiva, presentando tambin alteraciones del comportamiento. Se trata de un trastorno metal orgnico agudo. Los sntomas de que lo definen son:
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Disminucin de la concentracin. Prdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos, respuestas confabulatorias y delirantes. Trastornos de la percepcin. Desorientacin temporal e incluso espacial. Trastornos de la emocin. Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin demencia previa. Inicio agudo (horas o das) y variabilidad a lo largo del da. Existencia de una causa subyacente: trastornos mdicos, medicacin Alteracin del ritmo sueo-vigilia (empeoramiento vespertino). Labilidad emocional. Para el diagnstico es necesario una anamnesis y exploracin fsica completa, realizacin de exploraciones complementarais para descartar aquellas causas potencialmente tratables (hemograma, bioqumica, TAC). Es adems imprescindible la realizacin de test de valoracin psicopatolgica como: Mini-mental Test, test psicomotores, escalas de sntomas. La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que cada vez se de mayor importancia al efecto perjudicial sobre la funcin cognitiva de los tratamientos quimioterpicos. Estos efectos son ms evidentes en aquellos pacientes que reciben tratamientos adyuvantes, por lo que es necesario detectarlos en las fases iniciales para poder incluir a los pacientes en programas de rehabilitacin psicolgica. Tratamiento de los trastornos cognitivos Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles como anemia, alteraciones hidroelectrolticas, medicacin. Cuando la causa es debida a los tratamientos administrados (quimio y/o radioterapia), el dao puede ser irreversible, siendo necesarios terapias especficas: Neurolpticos: de gran utilidad en los casos de agitacin. Frmacos estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la colinesterasa ,antidepresivos, antagonistas de los opioides. Terapias ocupacionales, rehabilitacin cognitiva.
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Consejos para pacientes Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o actividades importantes. Anote la informacin nueva o importante. Utilice notas recordatorias (post-it). Realice ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas, puzzles El ejercicio fsico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade, haga ejercicio al aire libre 23. TRASTORNOS DEL SUEO Hasta un 45% de los pacientes con cncer padecen trastornos del sueo. El insomnio es el trastorno ms comn en los pacientes con cncer y suele ser secundario a factores fsicos y psicolgicos relacionados con el cncer y sus tratamientos. Los frmacos empleados en el tratamientos del cncer pueden ocasionar insomnio, as como aquellos frmacos empleados en el tratamiento sintomtico: estimulantes del SNC (metilfenidato), sedantes e hipnticos (benzodiacepinas), antiepilpticos (fenitoina) Para evaluar las alteraciones del sueo es preciso analizar los factores predisponentes, los patrones de sueo, el estado emocional del paciente, el grado de ejercicio y actividad diaria, la dieta, los sntomas acompaantes, los medicamentos concomitantes. Los principales factores predisponentes son: Relacionados con la enfermedad: dolor, fiebre, asfixia, prurito Relacionados con el tratamiento: ciruga (dolor, compresin), quimioterapia. Relacionados con los frmacos concomitantes: empleo de opioides, sedantes/hipnticos, esteroides, antidepresivos, vitaminas. Trastornos psicolgicos. Depresin. Ansiedad. Delirio.
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Tratamiento de las alteraciones del sueo: Mediante las intervenciones psicolgicas el paciente aprende a controlar el estrs provocado por la enfermedad, y el sueo puede mejorar. Se realizan ejercicios de relajacin y autohipnosis al acostarse, facilitando la calma y el sueo. Mediante intervenciones cognoscitivas del comportamiento se disminuye la tensin asociada al insomnio disminuyendo la ansiedad y fomentando el sueo. Consejos para pacientes A. Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueo: disminuir el ruido, apagar las luces, regular la temperatura de la habitacin, usar ropa holgada y suave. B. Disminuir las interrupciones del sueo (evacuar y orinar antes de acostarse): evitar tomar lquidos antes de dormir, aumentar el consumo de lquidos y de fibra durante el da. C. Consumir una merienda alta en protena dos horas antes de acostarse. D. Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados de 4 a 6 horas antes de acostarse. E. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas o fumar cigarrillos de 4 a 6 horas antes de acostarse. F. Evitar las bebidas con cafena. G. Hacer ejercicios (y tratar de terminarlos por lo menos dos horas antes de acostarse). H. Mantener el mismo horario para ir a dormir. Tratamiento farmacolgico Cuando pese a las recomendaciones anteriores los trastornos del sueo persisten, se recomienda el empleo de frmacos inductores del sueo. A. Benzodiacepinas: agentes seguros y eficaces en la produccin de un sueo natural. B. Antidepresivos tricclicos: muy tiles en pacientes con dolor neuroptico o falta de apetito. C. Antihistamnicos. D. Neurolpticos: muy tiles en el insomnio asociado a delirium.
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24. TOXICIDAD TARDA La mejora en la supervivencia en los pacientes con cncer hace que tenga gran importancia la toxicidad tarda que pueden llegar a tener los largos supervivientes. Este apartado hace referencia a la aparicin de distintas enfermedades como consecuencia del tratamiento quimioterpico o radioterpico que recibieron un da los pacientes ya curados del cncer.
TOXICIDADES TARDAS EN PACIENTES CON CNCER Dficit cognitivo Prdida de visin Alteraciones en las secreciones de glndulas (ojo seco) Cardiomiopatas Fibrosis pulmonar Insuficiencia renal Enteritis Osteonecrosis Osteopenia Disfunciones gonadales Segundas neoplasias
Tabla 24.1. Toxicidad tarda relacionada con el tratamiento en pacientes con cncer.
A pesar de las mejoras de las tcnicas de radioterapia (que cada vez limitan mejor la dosis al rea tumoral sin afectar al tejido circundante), por ejemplo, la radioterapia en el rea del trax puede causar daos en los pulmones (produciendo fibrosis pulmonar) y aumentar el riesgo de daos cardacos y de cncer de mama o pulmonar. La radioterapia en el rea plvica puede ocasionar esterilidad, la radioterapia en el cuello puede causar hipotiroidismo. Es decir, que los supervivientes del cncer pueden tener incluso dcadas despus del tratamiento de la neoplasia, otras enfermedades relacionadas con el tratamiento de sta. Por eso, el seguimiento a largo plazo para el diagnstico precoz y manejo de estas complicaciones es de vital importancia.
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25. SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS En el riesgo de desarrollo de segundas neoplasias en pacientes con cncer va a influir no slo el tipo de quimioterapia o radioterapia recibida, sino tambin en la susceptibilidad individual de cada paciente debido a las mutaciones genticas. Adems, tambin influyen en el riesgo otras caractersticas del paciente, como la edad (ms frecuente la aparicin de segundas neoplasias en pacientes con diagnstico del primer cncer en la niez-juventud). Los agentes quimioterpicos actan sobre el ciclo de reproduccin celular (detenindolo) y esto puede llegar a la produccin de defectos en el material gentico que provoca generalmente la muerte celular. Pero, cuando estas clulas no se mueren, pueden aparecer mutaciones, que aumentan el riesgo de segundas neoplasias.
TUMOR PRIMARIO Linfoma Hodgkin Linfoma No Hodgkin Cncer de testculo Cncer de ovario Cncer de mama Mieloma Tumores peditricos SEGUNDAS NEOPLASIAS Leucemias agudas, linfomas No Hodgkin, cncer de vejiga Cncer de vejiga, leucemia mieloide aguda Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma No Hodgkin, tumores slidos Cncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias Cncer de mama contralateral, endometrio, leucemias Leucemias Linfomas, leucemias, cncer de tiroides, tumores cerebrales
Tabla 25.1. Segundas neoplasias inducidas por el tratamiento en pacientes con cncer.
Entre los frmacos quimioterpicos con ms riesgo de producir segundas neoplasias estn los alquilantes, los inhibidores de la topoisomerasa II y las antraciclinas. Por eso, una vez ms el seguimiento a largo plazo de los pacientes curados de un cncer es muy importante con el objetivo del diagnstico precoz de segundas neoplasias que permita mejorar el pronstico de estos pacientes.
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26. DOLOR ONCOLGICO El dolor se define como aquella experiencia sensitiva y emocional que se asocia a una lesin real o potencial de los tejidos. Dicha experiencia es siempre subjetiva. El cncer, como ocurre con otras enfermedades, puede producir a lo largo de su evolucin dolor. El dolor es uno de los sntomas ms temidos por las personas afectadas por cncer, por lo que el adecuado control de este sntoma en caso de su aparicin, cobra especial importancia. La etiologa del dolor en los pacientes con cncer es variable: A. Dolor por crecimiento e infiltracin del tumor: es la causa ms frecuente de dolor en los pacientes con cncer. Las caractersticas del dolor van a depender del tipo de estructuras que se infiltran (huesos, vsceras o nervios). B. Dolor asociado al tratamiento del cncer: Dolor postquimioterapia, postradioterapia, postoperatorio, tras pleurodesis, asociado a procedimientos diagnsticos. C. Dolor asociado al debilitamiento general del paciente. D. Dolor concomitante no canceroso. Un paciente con diagnstico de cncer puede padecer dolor por otra causa no asociada con su enfermedad oncolgica. Adems, el dolor oncolgico tambin se puede clasificar segn su duracin, patogenia, localizacin, curso e intensidad.
TIPOS DE DOLOR Segn la DURACIN Segn la PATOGENIA Segn la LOCALIZACIN Segn la INTENSIDAD Segn el CURSO Agudo Neuroptico Somtico Leve Continuo Crnico Nociceptivo Visceral Moderado Irruptivo Grave Psicgeno
Tabla 26.1. Tipos de dolor oncolgico teniendo en cuenta su duracin, patogenia, localizacin intensidad y curso.
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A. Segn duracin: El dolor agudo es la sensacin dolorosa limitada en el tiempo (ejemplo, fractura de un hueso). El dolor crnico es el dolor tpico del paciente con cncer. Se define como aquel que dura ms de 3 meses. Es frecuente que este tipo de dolor cause alteraciones psicolgicas en los pacientes (depresin y otras alteraciones del estado de nimo). B. Segn su patogenia: El dolor neuroptico es aquel producido por afectacin del sistema nervioso central o por lesin de las vas nerviosas perifricas. El paciente lo describe como un dolor con sensacin de calor o quemadura (urente), punzante, como una descarga elctrica, hormigueos... El dolor nociceptivo es el ms frecuente y se divide a su vez en somtico y visceral. El dolor psicgeno es el producido por alteraciones psicolgicas del paciente (miedo, angustia...). Se caracteriza por mala respuesta a los analgsicos habituales. C. Segn su localizacin: El dolor somtico se produce por la estimulacin de los denominados nociceptores somticos. Se caracteriza por ser un dolor que el paciente localiza con precisin. El dolor visceral es una variedad de dolor profundo, que se produce por la estimulacin de los nociceptores viscerales. Este dolor se caracteriza por localizarse mal e irradiarse de forma difusa, a veces distante de la zona original afectada. D. Segn el curso: Dolor continuo, que es aquel que no desaparece con el tiempo. El dolor irruptivo es la exacerbacin del dolor de forma sbita y transitoria y de corta duracin que aparece sobre la base de un dolor persistente estable. Se caracteriza por ser de elevada intensidad y de rpida instauracin.
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Existe a su vez 3 tipos de dolor irruptivo: Dolor irruptivo incidental: Es el que se relaciona con un factor causal conocido y previsible (por ejemplo dolor que aparece con la tos en pacientes con cncer de pulmn, con la ingesta en pacientes con cnceres de esfago, al proceder a la limpieza de heridas y escaras). Por lo tanto, como se sabe la causa que lo produce, se puede prevenir su aparicin administrando medicacin analgsica previamente a su aparicin. Dolor irruptivo idioptico o espontneo: es aquel que aparece de forma imprevisible. Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: Se debe a una infradosificacin del analgsico de base. Es aquel que aparece antes de la terica siguiente dosis de analgsico. E. Segn su intensidad: Leve: si el paciente puede realizar las actividades habituales. Moderado: Si interfiere con las actividades habituales del paciente. Grave: si interfiere en el descanso del paciente. Tratamiento del dolor oncolgico El tratamiento del dolor oncolgico se basa en tratamiento analgsico basndose en la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
RIESGO ALTO (>80%) SEGUNDO ESCALN SEGUNDO ESCALN
Opioides dbiles Codeina Dihidroodeina Tramadol Pueden asociarse a los frmacos del Primer escaln en determinadas situaciones
TERCER ESCALN
Opioides potentes Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona Buprenorfina Pueden asociarse a los frmacos del Primer escaln en determinadas situaciones
PRIMER ESCALN
Opioides dbiles AINE Paracetamol Metamizol
Posibilidad de usad cadyuvantes Figura 26.2. Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud.
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Adems, el tratamiento de la propia enfermedad oncolgica con quimioterapia, hormonoterapia, tratamientos dirigidos, etc... puede producir alivio del dolor en muchos pacientes. Otros tratamientos utilizados para el control del dolor son la radioterapia antilgica, el cido zolendrnico e istopos radioactivos (estroncio) para las metstasis seas. Consejos para los pacientes Consulte a su mdico si presenta dolor. Existen diversos frmacos de distinta potencia analgsica y distintas vas de administracin (oral, sublingual, subcutnea, intranasal) que pueden ayudarle en gran medida en el control del dolor. Tome el tratamiento pautado por su mdico tal y cmo se lo ha indicado. En muchas ocasiones su mdico le pautara un tratamiento de base y un tratamiento de rescate por si aparece el denominado dolor irruptivo. En la mayora de las ocasiones har falta revisar el tratamiento con su mdico por ineficacia de ste, exceso de efectos secundarios consulta a su mdico hasta que consiga un buen control del dolor. Los denominados frmacos opioides, pueden tener al igual que ocurre con otros frmacos, efectos secundarios. Su mdico le pautar una medicacin para prevenir la aparicin de dichos efectos secundarios (que sobre todo son el estreimiento y los vmitos) junto con los opioides. En determinados tipos de dolor, pueden ser eficaces terapias como la relajacin.
Sobre GEPAC El Grupo Espaol de Pacientes con Cncer (GEPAC) es una organizacin independiente, sin nimo de lucro y cuenta con inscripcin definitiva desde el 1 de septiembre de 2010 en el registro nacional de asociaciones con nmero 595854. La asociacin est compuesta por diferentes organizaciones de pacientes oncolgicos que se han unido para compartir recursos y experiencias y para tener una sola voz ante los diferentes agentes sociales y los sistemas de salud.
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Los objetivos de GEPAC son: Conseguir que todos los pacientes con cncer tengan acceso a un diagnstico rpido y a los mejores tratamientos disponibles, incluida las atenciones psicolgica y social. Guiar a los pacientes afectados de tumores raros o de curso completo hacia centros de referencia en oncologa, facilitando el acceso al mejor conocimiento cientfico. Promover el avance de la investigacin en oncologa facilitando el acceso de los pacientes a participar en ensayos clnicos y en estudios epidemiolgicos. Promover la constitucin de registros de tumores a nivel estatal. Hacer que el cncer sea una prioridad en la agenda poltica sanitaria fomentando la representacin de los pacientes con cncer en los mbitos de decisin europeos, nacional, autonmico y local, tanto a nivel institucional como en los planes de oncologa. Fomentar la formacin multidisciplinar de los profesionales de la salud y el trabajo en equipo. Garantizar el respeto de los derechos de los pacientes con cncer y sus familias, promoviendo la Declaracin de Barcelona de los derechos de los pacientes del ao 2003. Fomentar legislaciones especficas que adecen la normativa laboral con el hecho de padecer un cncer o tener un familiar directo afectado por cncer. Adoptar la Agenda Poltica del Foro Espaol de Pacientes del ao 2006. Trabajar para que todo el mundo vea el cncer como una enfermedad que le puede afectar en cualquier momento de su vida, contribuyendo en ello a la desestigmatizacin social del cncer. Crear redes sociales de enfermos con cncer. Favorecer y acreditar hospitales e instituciones sanitarias en funcin de la confortabilidad y humanidad en el trato a los enfermos con cncer y a sus familiares.
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Sobre AEAL AEAL, Asociacin Espaola de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia, fue constituida por pacientes, el 8 de octubre de 2002 y desde diciembre de 2006 es una asociacin declarada de Utilidad Pblica por el Ministerio del Interior. Los objetivos de AEAL son la formacin, informacin y apoyo a los afectados por enfermedades oncohematolgicas. AEAL tiene mbito nacional, pertenece al GEPAC (Grupo Espaol de Pacientes con Cncer), al FEP (Foro Espaol de Pacientes) y es miembro de pleno derecho y representante en Espaa de las organizaciones internacionales ECPC (European Cancer Patient Coalition), LC (Lymphoma Coalition), ME (Myeloma Euronet) y Alianza Latina, compartiendo sus mismos objetivos y colaborando activamente en proyectos y reuniones nacionales e internacionales. AEAL es gestionada por pacientes que desarrollan su labor de forma voluntaria y no retribuida. Los servicios y actividades que facilita a los pacientes y sus familiares, no tienen coste alguno para los usuarios. En Espaa se diagnostican al ao aproximadamente 7.100 nuevos casos de linfomas, 5.200 de leucemias y 2.000 de Mieloma Mltiple. El nmero de afectados por estas patologas oncohematolgicas est aumentando rpidamente, en el caso de los linfomas la incidencia aumenta entre un 3 y un 7 por ciento al ao y se espera que llegue a ser la tercera causa de mortalidad por cncer en el mundo.
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Colabora con AEAL Tu ayuda es importante para que podamos seguir adelante! La colaboracin de todas las personas y entidades es necesaria para que en AEAL podamos seguir trabajando en el apoyo a los afectados por enfermedades oncohematolgicas. Los pacientes y familiares estamos convencidos de que compartir nuestras experiencias es de gran ayuda para afrontar juntos el diagnstico y los tratamientos de estos tipos de cncer y de que juntos es posible obtener un mayor acceso a las instituciones sanitarias y a los profesionales. Con tu ayuda ser ms fcil que podamos realizar nuestros proyectos y alcanzar as nuestros objetivos: el darnos apoyo unos a otros, procurarnos informacin veraz y asequible y velar por el bienestar de los afectados en todos y cada uno de los procesos de nuestra enfermedad. Te proponemos varias formas de colaborar: Asciate y comprobars por ti mismo que unidos somos ms fuertes! Colabora con un donativo, usando los datos bancarios que aparecen ms abajo. Las aportaciones econmicas son sumamente importantes para poder financiar las necesidades de nuestra asociacin. Hazte voluntario y colabora en tu ciudad, en AEAL hay mucho trabajo por hacer. Permanentemente repartimos materiales informativos en hospitales y centros de salud de toda Espaa, adems, organizamos diversas actividades para dar atencin a los afectados y para dar a conocer nuestra asociacin. Smate a nuestras Campaas Informativas cmo el Da Mundial del Linfoma o la Semana Internacional de las Enfermedades onco-hematolgicas. Organiza un acto solidario. Annciate en nuestra revista AEAL Informa o en nuestra pgina Web. Patrocina nuestros Torneos y eventos benficos. Aydanos a sensibilizar. Aydanos a difundir la labor que realizamos a travs de tu intranet, pgina Web, material corporativo, etc...
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RIESGO BAJO (10-30% de los casos)

RIESGO MNIMO (>10% de los casos)

Tabla 2.1. Potencial emtgeno de distintos frmacos quimioterpicos

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Tabla 3.1. Grados de mucositis.

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Tabla 4.1. Grados de diarrea.

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Tabla 13.1. Frmacos quimioterpicos y toxididad en vas urinarias.

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Tabla 14.1. Tratamiento farmacolgico de la neurotoxicidad.

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Tabla 16.1. Caractersticas diferenciales de la TVP y TEP.

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Tabla 17.1. Tipos de toxicidad pulmonar.

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Tabla 19.1. Frmacos quimioterpicos que pueden causar esterilidad en varones.

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RIESGO BAJO (>20%) CMF, FEC, CAF x 6 en mujeres menores de 30 aos

AC x 4 en mujeres menores de 40 aos

Tabla 19.2. Factores y frmacos que influyen en la aparicin de esterilidad en mujeres.

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Tabla 21.1. Grados de anemia, leucopenia, neutropenia y trombopenia (mielotoxicidad).

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