Manual Soporte Vital Basico 2012 PDF

MANUAL DE SOPORTE VITAL BASICO
SOPORTE VITAL BSICO
MANUAL DEL ALUMNO

Programa Nacional de Capacitacion de Urgencia
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
Coordinador general, a cargo del grupo de autores Dr Alfredo Misraji Trajtman AUTORES E.U. Luca Aguilera Beltrn Klga. Rosa Elena Aladro Faunes Klga. Paola Campos Araya Dr Pablo Cant Dedes Klga. Florencia Daz Gonzlez Klgo. Sergio Enrquez Lpez E.U. Guillermo Gallegos Celis Klgo. Jos Miguel Gmez Lpez Klgo. Dennis Gonzlez Valencia Klgo. Claudio Jerez Toro Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre Klgo. lvaro Medina Cisterna Klga. Ana Mara Merello Molina Dr Alfredo Misraji Trajtman Klga. Patricia Norambuena Moyano Klga. Mara Cecilia Oteza Silva E.U. Roberto Pacheco Herrera E.U. Roberto Poblete Martnez E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky Klgo. Jorge Rubio Briones Klgo. Mario Soto Gorgerino Klga. Karina Trujillo Fuentes E.U. Jaime Vera Soto Klgo. Guillermo Villagra Morales E.U. Mara Anglica Villarroel Valdivia E.U. Francisco Ziga Madrid COLABORADORES Klgo. Cristin Cataln Garrido E.U. Osvaldo Contreras Silva E.U. Rosa Espinoza Vsquez Klgo. Fernando Garca Birn E.U. Alejandro Guzmn Concha Klgo. Jos Landeros Serendero E.U. Adriana Morales Toro E.U. Aliro Muoz Yaez Dr Jorge Neira Ortiz E.U. Miguel Orellana Orellana E.U. Oscar Prez Vidal E.U. Flora Seplveda Belmar
Los responsables de esta publicacin agradecen a Dr Ren Castro, Dr Carlos Becerra Dr David Villena del DISAP (MINSAL) y Dr Enrique Ayarza de UGS (MINSAL), por sus observaciones y sugerencias.
EXTRACTO DE PUBLICACION MINISTERIO DE SALUD: MANUAL CAPREB
Actualizado Con Guas AHA 2010 Por Equipo de Interventores SAMU Regin del Maule Klgo. Pedro Montecinos Riquelme E.U. Nelson Alderete Arellano E.U. Vernica Lorca Sepulveda Klgo. Isaac Bravo Marin E.U. Carmen Viedma Gajardo E.U. Rodrigo Cajas Gatica E.U. Helen Galvez Manriquez E.U. Denisse Celis Neira E .U. Abel Vergara Sanhueza E.U. Armando Molina Jara COLABORADORES E.U. Sofia Rodriguez Rojas Tec. Inf. Leslie Aguirre Ramos
NDICE
PRESENTACIN I. OBJETIVOS DEL CURSO DE SOPORTE VITAL BASICO CONTENIDOS II CONCEPTOS BSICOS DE ANATOMA Y FISIOLOGA 7 5 6
III. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN SITUACIN DE EMERGENCIA 8 - 29 IV. MANEJO DE LAS EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES Y OVACE V. REVISION BIBLIOGRFICA 30 - 45 46 - 47
PRESENTACIN
Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es asegurar la atencin oportuna en caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar a atencin de urgencia y el rescate prehospitalario. Las unidades de atencin prehospitalaria constituyen, en este sentido, el primer eslabn en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial tanto para la vida del paciente crticamente enfermo o lesionado, como para la calidad de la sobrevida. Un sistema de atencin prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema de regulacin profesional, transporte y comunicaciones y disponer de protocolos y normas operativas; pero sobretodo, requiere de un personal debidamente capacitado en la Red asistencial. La formacin en las tareas de la atencin prehospitalaria quizs sea el factor crucial, y es una cuestin particularmente sentida y reclamada desde las Regiones. En esta lnea, el Ministerio de Salud est implementando en forma coordinada con los Servicios y Regiones el Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia, cuyo objetivo es poner a disposicin de la red de urgencia de todo el pas, equipos de trabajo con las competencias tcnicas para ejecutar adecuadamente la atencin de urgencia en los niveles prehospitalarios, hospitalarios y de atencin primaria. El presente Manual del Alumno en Soporte Vital Bsico entrega normas y contenidos, es decir herramientas para enfrentar de manera homognea y evaluable, como sistema pblico de salud, las situaciones de riesgo vital. Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitacin de la que forma parte, animen a todos ustedes en el compromiso de transformarse en agentes de cambio, tanto en el interior de los Servicios de Salud como en relacin a sus respectivas comunidades locales. Los autores
I. OBJETIVOS DEL CURSO DE SOPORTE VITAL BASICO

1. OBJETIVO GENERAL. Propocionar las herramientas y las competencias tcnicas para ejecutar adecuadamente la funcin de equipos de trabajo en el soporte vital bsico. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS. Al finalizar el curso, el alumno ser capaz de: Conocer y aplicar las tcnicas de la evaluacin primaria y secundaria. Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin bsica en el paciente adulto y peditrico. Reconocer los signos del Paro Cardiorrespiratorio. Ejecutar las maniobras esenciales para la vida (soporte vital bsico) en el paciente adulto, peditrico y recin nacido. Conocer y aplicar las tcnicas que aseguren el manejo, la proteccin y la mantencin de la va area. Reconocer los signos y sntomas de la obstruccin de la va area y aplicar las medidas pertinentes para su manejo. Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada.
I CONCEPTOS BSICOS DE ANATOMA Y FISIOLOGA

Describiremos brevemente algunos conceptos sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular y su importancia en el manejo de la emergencia. 1. SISTEMA RESPIRATORIO El sistema respiratorio est formado por: Nariz. Boca. Faringe. Laringe. Trquea. Bronquios. Pulmones. Caja torcica. La respiracin es un proceso a travs del cual se absorbe oxgeno (O 2) y se elimina anhdrido carbnico (CO2). Esto se realiza a travs de los pulmones, los que se expanden segn los movimientos, involuntarios, de los msculos de la caja torcica. Para que el aire llegue hasta los pulmones debe pasar por los rganos antes mencionados. En condiciones de reposo y normalidad, la frecuencia respiratoria es de 12 a 15 por minuto. 2.- SISTEMA CARDIOVASCULAR El sistema circulatorio es el que transporta los nutrientes y el O2 a los tejidos, as como el CO2 a los pulmones y otros desechos a los riones. Interviene adems en la regulacin de la temperatura corporal. La sangre transportadora de las sustancias mencionadas, es bombeada por el corazn a travs de un sistema cerrado de vasos. Desde el corazn, la sangre es enviada a los tejidos por arterias, arteriolas y capilares; desde los tejidos, regresa por vnulas y venas hasta el corazn. Este funciona automticamente y tiene dos movimientos esenciales: la contraccin llamada sstole, que expulsa la sangre a las arterias y la relajacin llamada distole, durante la cual el corazn se llena de sangre proveniente de las venas. El volumen de sangre total (volemia) es aproximadamente el 8 % del peso corporal por ejemplo, una persona de 70 kg tiene alrededor de 5,6 litros de sangre total.
II PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN SITUACIN DE EMERGENCIA

Una buena evaluacin es el punto fundamental en el xito de la atencin prehospitalaria. Su objetivo principal es determinar la condicin del paciente; basndose en la medicin de parmetros ventilatorios, circulatorios y neurolgicos. Este proceso debe realizarse en la forma ms rpida y eficiente posible, por ello, el esquema de evaluacin debe ser jerrquico, organizado y de fcil aplicacin. Objetivos de Aprendizaje: Aprender y analizar el enfoque de evaluacin ABC del trauma Conocer el concepto de Seguridad de la escena en atencin Prehospitalaria Comprender el concepto de Evaluacin Primaria Comprender el concepto de Evaluacin Secundaria Integrar el concepto de reevaluacin permanente del paciente (2). El ABC del Trauma. La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en la evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados (1). El Dr. Adams Cowley desarrollo el concepto de Hora de Oro en los traumatismos. Pens que el tiempo transcurrido desde la lesin hasta la asistencia definitiva era crtico. Durante este perodo, cuando la hemorragia es incontrolada y se produce una oxigenacin inadecuada de los tejidos por alteracin de la perfusin, se producen daos en todo el organismo. Si no se controla la hemorragia ni se restablece la oxigenacin de los tejidos en 1 hora tras la lesin se agotan las probabilidades de supervivencia del paciente. En el paciente con trauma severo es fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya que cada minuto que pasa disminuye su probabilidades sobrevida (3). En la aproximacin a un paciente con una patologa no traumtica, se realiza el mismo esquema de evaluacin, siendo el manejo especfico diferente segn cada patologa. El traslado mediato o inmediato depender de las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de la atencin del paciente (1). Evaluacin de la Escena. Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del personal del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales pacientes si no est asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es habitualmente multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las caractersticas del incidente, la institucin que protagonizar los distintos procedimientos. En general Bomberos es quien se encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos trabajan juntos, como equipo MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos, especficamente ante quienes estn a cargo. De esta forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las necesidades a controlar (1). Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habr obtenido el mximo de informacin sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del mvil que concurre al procedimiento. Estos datos, ms lo observado en la escena misma, nos darn una aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los pacientes involucrados. Por tanto, la evaluacin comienza mucho antes de abordar al enfermo (1). La evaluacin de la escena incluye 3 componentes: Tabla1. S.E.S. SEGURIDAD ESCENA
SITUACION
Se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad del personal y del paciente. Qu fue lo que realmente paso en el lugar? Cmo ocurrieron los hechos? Se evala el nmero de vehculos que participaron en el evento, determinando las fuerzas involucradas y averiguando el grado y tipo de dao de cada vehculo. Cuntos y qu tipo de pacientes hay en la escena? Puedo atenderlos con los recursos disponibles? Requiero refuerzos? Cuntas personas estn involucradas y qu edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, proteger al equipo y no realizar acciones temerarias. Esto permitir cumplir con uno de los axiomas bsicos de la atencin prehospitalaria. nunca se transforme en paciente. I. EVALUACION PRIMARIA Mtodo de evaluacin y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global del estado respiratorio, hemodinmica y neurolgico del paciente. Se realiza en forma rpida a travs de un esquema jerarquizado y sistemtico (5). A la vez que, entrega informacin sobre puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades seas, se puede iniciar rpidamente la reanimacin y detectar las necesidades primarias para mantener la vida del paciente. Objetivos de la evaluacin primaria : Dar un ordenamiento practico a la evaluacin de los pacientes Priorizar el manejo del paciente Identificar potenciales lesiones Simplificar nuestro actuar ente situaciones de stress (2). En Busca de Respuesta: Ahora, lo primero a evaluar en un paciente es si responde o no, esto se realiza con una pregunta simple como Recuerda lo que sucedi?, Cmo se siente?, o Cul es su MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
nombre?, con esto obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de consciencia; simultneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles (1).Es importante recordar que ante un trauma evidente, estas preguntas deben realizarse con una previa fijacin manual de cabeza y cuello para evitar lesiones cervicales (2). As completamos nuestro primer acercamiento y procederemos a realizar la Evaluacin Primaria (1). El colegio americano de cirujanos (The American College of Surgeons) desarrollo la nemotecnia ABC del paciente traumatizado, que define y establece especficamente las prioridades a seguir durante la evaluacin y posterior manejo del paciente. El ABC del trauma consta de 5 puntos (tabla 2), que para fines pedaggicos se ensean separadamente, pero en la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y simultanea. Tabla 2. ABCDE de la Reanimacin A B C D E Control de la va area y estabilizacin de la columna cervical. Ventilacin Circulacin y control de hemorragias Dficit neurolgico Exposicin y prevencin de hipotermia
a. VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL La evaluacin y rpido manejo de la va area es crtico para la sobre vida inmediata del paciente, por ello la meta es permeabilizar, proteger y proveer la va area. Si existe trauma o sospecha de trauma adems hay que inmovilizar la columna cervical. Recordar siempre que todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La obstruccin de la va area, por la propia lengua del paciente, es una de las principales complicaciones del paciente inconsciente a esto se le suma la depresin del reflejo de tos y la disminucin del tono del esfnter esofgico. Evaluada la seguridad en la escena, aproximarse al paciente y realizar una de las dos siguientes maniobras: I) Si el paciente no tiene antecedentes ni sospecha de trauma, tomar la cabeza del paciente y realizar la maniobra frentnmentn (fig.1). Los nios menores de 2 aos por poseer un occipucio ms prominente tienden a la flexin de la columna cervical. Esto se puede corregir colocando una toalla bajo los hombros (fig. 2).
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II) Si hay antecedentes o sospecha de trauma se ocupa la maniobra de subluxacin o traccin mandibular (fig.3). Se realiza fijando la columna cervical con ambas palmas de las manos en posicin neutra y a la vez se tracciona ligeramente en sentido axial. Luego se toma el ngulo de la mandbula, con dos o tres dedos y se lleva hacia delante y afuera hasta abrir la va area. En este momento, se coloca el collar cervical, recuerde que ste slo limita los movimientos de flexo extensin en un 70%, la inclinacin lateral un +/-un 30% y muy poco las rotaciones de la cabeza, por lo cual, no se debe abandonar la posicin de la columna cervical hasta que se instalen los inmovilizadores laterales. Una vez abierta la va area: Se busca la presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente, slo si stos son visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o ndice en forma de gancho (barrido digital). Nunca intente un barrido a ciegas porque los cuerpos extraos se pueden impactar en la orofaringe. Tambin existe posibilidad de retirar los cuerpos extraos ocupando una pinza magill o un sistema es un sistema de aspiracin con una sonda Yankahuer para las secreciones o la sangre. Si el paciente esta inconsciente se debe utilizar una cnula oro farngea para impedir la cada de la lengua.
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b. VENTILACION Una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada, por eso, se debe evaluar la funciona respiratoria. En la letra b de Ventilacin debemos evaluar si el paciente respira en forma espontanea y su frecuencia respiratoria (FR). La espontaneidad la evaluaremos mediante la sigla nemotcnica M.E.S, que significa: M = MIRAR, si existe expansin torcica E = ESCUCHAR, si respira S = SENTIR, si hay flujo de aire Se realiza acercando uno de los odos a la boca del paciente mientras se inspecciona si presenta excursin torcica (fig.4). Si l paciente no presenta ventilacin espontnea, inicie ventilacin asistida a presin positiva con un dispositivo bolsamscara. Ahora para saber si la frecuencia respiratoria (FR) es adecuada, debemos saber que el paciente adulto en reposo posee una FR entre 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm). Ahora si la FR es menor a 12 y mayor a 20 rpm, el paciente necesita oxgeno suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y sntomas de insuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada, cianosis central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacin asistida a presin positiva. En los nios la frecuencia respiratoria es inversamente proporcional a la edad; rpida en el neonato y disminuye en los lactantes y nios ms grandes. Tabla 3. Frecuencia respiratoria normal segn edad EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO Lactante (< 1 ao) 30 a 60 Nio (de 1 a 3 aos) 24 a 40 Preescolar (de 4 a 5 aos) 22 a 34 Escolar (de 6 a 12 aos) 18 a 30 Adolescente (de 13 a 18 aos) 12 a 16 Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Avanzado Peditrico (PALS), 2008. Nota: una frecuencia respiratoria sistemticamente mayor de 60 respiraciones minuto en un nio de cualquier edad es anormal y es un signo de alarma. c. CIRCULACIN Una vez completada una adecuada evaluacin de la A y la B, procederemos a evaluar el estado circulatorio del paciente y a valorar posibles zonas sangrantes. Para esta evaluacin debemos considerar los siguientes puntos:
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Presencia de Pulso: debemos verificar la existencia de l, su calidad y regularidad en una arteria de gran calibre, esto adems nos permite una estimacin del nivel de presin sistlica en el paciente.
Frecuencia del pulso: una vez evaluado la presencia de pulso en el paciente debemos evaluar si esta es rpida o lenta. Estimacin de Presin arterial: Se puede obtener un valor aproximado de la presin arterial sistlica (PAS) segn los pulsos que podamos encontrar (tabla 5).
Tabla 5. Estimacin de PAS segn pulso presente Pulso Presente Estimacin de PAS Pulso Radial Presente PAS de al menos 80 mmHg Pulso Femoral Presente PAS de al menos 70 mmHg Pulso Carotdeo Presente PAS de al menos 60 mmHg Tiempo de llene Capilar: el tiempo de llenado capilar del lecho ungueal, tambin es indicador de la perfusin perifrica, se obtiene al presionar por un segundo la ua y al soltar lo normal es que no demore ms de 2 segundos en retornar la coloracin. Recordar que el uso de vasodilatadores, la edad, la temperatura ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar, dando falsos positivos. Coloracin de la piel : la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin tisular: una piel rosada muestra un tejido perfundido y oxigenado, una piel ciantica puede indicar una hemoglobina no reducida por una pobre oxigenacin pulmonar y una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica, anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado. Temperatura de la piel: la temperatura cutnea puede disminuir por la redistribucin del flujo sanguneo hacia tejidos de mayor importancia, como mecanismo de compensacin del shock.
NOTA: En el caso de que el paciente presente alguna hemorragia, su control se realiza mediante la aplicacin de presin directa sobre la zona sangrante, comprimiendo con un apsito sobre el o los puntos sangrantes. Otra alternativa es el uso de torniquete, el cual, a travs de los aos ha perdido su fama por el temor a posibles complicaciones, dado a que ocluye el flujo de sangre arterial, lo que puede ocasionar lesiones nerviosas o vasculares. Actualmente el uso del torniquete est indicado cuando la presin directa o un vendaje compresivo no consiguen controlar una hemorragia grave de un miembro. Se debe aplicar proximal a la herida que sangra, con una presin suficiente para detener el flujo arterial. El torniquete colocado en la atencin prehospitalaria debera mantenerse en su lugar hasta que el paciente reciba asistencia definitiva.
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d. DFICIT NEUROLGICO En la evaluacin primaria realizaremos un rpido examen para evaluar la respuesta que presenta el paciente a un estimulo. Para esto aplicaremos una escala abreviada, de sigla nemotcnica AVDI: Tabla 6. A.V.D.I A V D I ALERTA, paciente se encuentra alerta VERBAL, el paciente responde a estmulos verbales DOLOR, existe respuesta slo a estmulos dolorosos INCONSCIENTE, el paciente no presenta respuesta a estmulos
Nota: La medicin de la escala de Coma de Glasgow se realiza en la fase de evaluacin secundaria. Salvo en aquellos casos donde el TEC es la nica o ms importante lesin.
e. EXPOSICIN Y PREVENCIN HIPOTERMIA Una vez realizado los pasos anteriores, debemos realizar una rpida revisin de todo el paciente, retirando la ropa que sea necesaria para as poder detectar lesiones que no hayan sido evidenciadas anteriormente. Es importante exponer el trax, abdomen y las extremidades en todo paciente con trauma ya que pueden enmascararse lesiones o sitios de sangrado ocultos que comprometern ms tarde su vida. Al finalizar esta etapa, debemos realizar un pre-informe del paciente al centro regulador. Si bien se considera permitido cortar las vestimentas del paciente, se debe evitar la prdida de calor y sobreexposicin del paciente. Recordar que el objetivo es evaluar, estabilizar y trasladar lo ms rpido posible al paciente para proporcionarle los cuidados definitivos. II. EVALUACIN SECUNDARIA La evaluacin secundaria es una exploracin fsica sistemtica y segmentaria, desde ceflico a caudal, que incluye medicin de signo vitales y un exhaustivo examen neurolgico. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa. Junto con el examen clnico se inicia el registro de datos del paciente y de los detalles del accidente. Esta etapa no debe retardar el traslado, especialmente en el paciente crticos. EXAMEN SEGMENTARIO: 1. Cabeza: para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin facial. Proteja la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin. Crneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura de la
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base del crneo (battle, mapache), descarte lquidos en el canal auditivo, sangramiento nasal.
2. Cuello: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por sobre la clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evalu presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afona, voz bitnal) ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo. 3. Trax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y posterior: Observe, palpe, percuta y ausculte. Observe erosiones u otras huellas anatmicas de trauma, patrn respiratorio, disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria. Palpe utilizando compresin torcica un o bilateral, descarte fractura de clavcula, esternn, costillas, trax volante, enfisema subcutneo.
4. Pelvis: Se debe evaluar mediante la observacin y palpacin. Debe inspeccionar la presencia de erosiones, contusiones, cortes y fracturas expuestas. Las fracturas plvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un deterioro rpido del estado del paciente. Se palpa la pelvis tan slo una vez para detectar inestabilidad durante la evaluacin secundaria. No se debe repetir la palpacin porque puede empeorar la posible hemorragia interna. Esta prueba de inestabilidad plvica se realiza aplicando presin con suavidad, primero en direccin anteroposterior con las manos sobre la snfisis pbica y despus mediante presin medial sobre ambas crestas iliacas, valorando la presencia de dolor y de movilidad anormal. Se debe sospechar de una posible hemorragia cuando existan signos de inestabilidad. 5. Abdomen: Se comienza mediante una inspeccin visual, buscando heridas, equimosis o erosiones que indican posibles lesiones subyacentes. La presencia de marcas transversales del cinturn cerca del ombligo, signo del cinturn de MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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seguridad, puede indicar trauma abdominal (intestinal) por un cinturn tcnicamente mal colocado en el 50% de los casos. La incidencia de fracturas lumbares aumenta cuando este signo est presente. Palpe los cuadrantes y busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no contine palpando ya que slo incomodar ms al paciente y su especificidad diagnstica no mejora. 6. Extremidades: Palpe las extremidades en toda su extensin en busca de deformidades, dolor, crepitacin. Evalu color, pulsos distales, sensibilidad y movilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. El examen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular perifrico. EVALUACIN NEUROLGICA: Este es el momento donde se debe realizar la exploracin neurolgica con mucho ms detalle que en la evaluacin primaria. Esta debe incluir la puntuacin de la Escala de Glasgow (GCS), evaluacin del reflejo fotomotor (respuesta pupilar a la luz), evaluacin del reflejo corneal y la evaluacin de la funcin motora y sensitiva. Recuerde que aunque el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe adjudicarse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgico. Escala de Glasgow: Es una herramienta para determinar el nivel de conciencia. Es un mtodo sencillo y rpido para evaluar la funcin cerebral y predecir el pronstico de paciente, sobre todo mediante el mejor puntaje motor. Se debe asignar un puntaje segn la mejor respuesta en cada una de las conductas evaluadas. Por ejemplo si el paciente tiene el ojo derecho muy hinchado y no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontneamente el paciente recibe un puntaje de 4 puntos para la respuesta ocular. En el caso de que el paciente este intubado slo se evaluar la respuesta ocular y motora, y se le aade una T para indicar que no se puede evaluar la respuesta verbal. Ejemplo 8T. Tabla 7. ESCALA DE GLASGOW
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Evaluacin de Pupilas: Cuando se exploran las pupilas del paciente, se debe comprobar el tamao, la respuesta a la luz y su simetra. Para esta evaluacin utilizamos la sigla nemotcnica PIRRAL, que significa pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz. Reactividad a la luz Tamao pupilar Pupilas reactivas: reaccionan a la luz Pupilas arreactivas: no reaccionan a la luz Miosis pupilar: las pupilas se encuentran disminuidas de tamao. Midriasis pupilar: las pupilas se encuentran dilatadas. Pupilas isocricas: ambas pupilas del mismo tamao. Pupilas anisocricas: las pupilas son distinto tamao. La pupila midritica se considera la patolgica.
Simetra Pupilar
La asimetra pupilar en el paciente traumatizado inconsciente puede indicar hipertensin intracraneal o compresin del tercer par craneal, causado por un edema cerebral o por un hematoma intracraneal rpidamente expansivo. La evaluacin de la funcin motora y sensitiva permite detectar la presencia de debilidad o prdida de sensibilidad en las extremidades. Complete su informe radial con los hallazgos de la evaluacin secundaria.
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Bibliografa 1. Gonzlez V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atencin Prehospitalaria Avanzada; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin ao 2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio. 2. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso Atencin Prehospitalaria Bsica; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin ao 2011, Chile. 3. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS); capitulo El Paciente. Sexta edicin. Espaa, Editorial Elsevier Mosby. 4. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. American Heart Association. Pediatric Avanced Life Support Provaider Manual ; capitulo Evaluacin Primaria. Edicin ao 2008. Espaa, Editorial Prous Science. 5. Norma general tcnica N 17, sobre Sistema de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU). Resolucin Exenta N 338 DE 2005.
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MANEJO DE LA VA AREA BSICA Objetivos de Aprendizaje: Describir las tcnicas de permeabilizacin de la va area manuales y mecnicas. Reconocer la conducta de atencin bsica en pacientes con alteraciones de la permeabilidad de la va area y su ventilacin. INTRODUCCIN Tal como se reviso en el captulo de evaluacin primaria y secundaria, una evaluacin y manejo rpido de la va area es fundamental en la atencin prehospitalaria, debido a que la oxigenacin cerebral y de otras regiones del cuerpo es crtico para la sobrevida inmediata del paciente. Debemos recordar que cuando hablamos de la letra A o va area hablaremos tambin del control de la columna cervical, por esto, recuerde que si existe trauma o sospecha de trauma, debe inmovilizar la columna cervical, ya que el paciente tiene una lesin cervical hasta que se demuestre lo contrario. Aspectos Anatmicos La va area es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones, para permitir el intercambio gaseoso entre el oxigeno y el dixido de carbono. Se puede dividir en va area superior y va area inferior. La va area superior est constituida por estructuras rgidas y su principal funcin es comunicar el ambiente con los pulmones. Est formada por NARIZ, BOCA, FARINGE LARINGE Y TRQUEA. La va area inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y cuya funcin es ser el conducto por el cual trasladar el aire inhalado hasta los alveolos donde se producir el intercambio gaseoso. Est formada por los BRONQUIOS PRINCIPALES, BRONQUIOS SECUNDARIOS, BRONQUIOLOS TERMINALES, BRONQUIOLOS RESPIRATORIOS Y SACOS ALVEOLARES. En relacin a la va area superior, es necesario destacar algunas diferencias anatmicas entre el paciente adulto y el nio. En el nio la lengua es de mayor tamao que en el adulto, en proporcin al dimetro de la cavidad bucal, lo que puede causar una severa obstruccin al paso de aire durante perodos de inconsciencia. Las vas areas son de menor dimetro lo que produce un aumento de la resistencia al paso del aire. Adems el trax es altamente deformable lo que favorece la posibilidad del colapso pulmonar.
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Manejo inicial de la va area En el manejo de la letra A, realizaremos un conjunto de acciones y procedimientos que se dirigen a mantener la permeabilidad de la va area y cuando sea necesario suplir artificialmente el trabajo respiratorio, para lograr esto debemos cumplir con la premisa de las tres P: Permeabilizar y mantener la va area, Proveer la va area, Proteger la va area. Los mtodos que permiten alcanzar estas premisas se pueden ordenar en tres categoras: MANUAL, MECNICO Y ARTIFICIAL. A) MTODO MANUAL El objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin inicial de la va area a la espera de medidas ms definitivas. Este se logra a travs de dos maniobras descritas anteriormente en la Evaluacin Primaria. 1) Para efectuar la permeabilizacin, en un paciente sin antecedentes de traumatismo, se aplica la Maniobra FRENTE MENTN (Fig. 1) que consiste en: a. extensin del cuello b. elevacin de la mandbula c. apertura bucal La extensin del cuello permite alinear la va area del adulto; la elevacin de la mandbula elimina la obstruccin provocada por la cada de la lengua, y con la apertura bucal se abre la va area . 2) Contrariamente, si hay antecedentes de trauma, utilizar la maniobra de traccin o subluxacin mandibular (Fig. 7). En este caso, se fija la columna cervical en posicin neutra tomando la cabeza del paciente con ambas manos, para luego traccionar la mandbula hacia delante y afuera desde su ngulo con dos o tres dedos. La aparicin de crpitos seos, dolor, espasmo muscular o cuadro clnico compatible con lesin medular es indicacin de no continuar alineando la columna cervical e inmovilizarla en esa posicin. Ambos mtodos permiten liberar la obstruccin de la orofarnge producida por la cada de la lengua en un paciente inconsciente.
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Recordar que una vez abierta la va area se debe observar si hay cuerpos extraos en la cavidad oral. Si son visibles, se retiran introduciendo el dedo medio o ndice en forma de gancho, maniobra conocida como barrido digital. Nunca intentar un barrido digital a ciegas por que los cuerpos extraos se pueden impactar en la faringe, una alternativa es ocupar una pinza Magill. Si se evidencian secreciones, sangre u otro lquido espeso se pueden aspirar utilizando una sonda rgida o Yankahuer, recuerde que este procedimiento puede provocar una estimulacin vagal. Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la va area abierta en un paciente inconsciente y, adems se requiere liberar a un miembro del equipo de intervencin se puede utilizar un mtodo mecnico. B) MTODOS MECNICOS El mtodo mecnico de control de la va area, utiliza dispositivos artificiales, de distinta complejidad e introducidos a diferentes niveles anatmicos. Cuanto mayor sea el compromiso de la va area del paciente, mayor complejidad en el uso de estos dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para mantener la permeabilizacin, mientras otros adems proveern y protegern la va area. 1. Aspiracin: La aspiracin al vaco es una parte fundamental para mantener en condiciones la va area de un paciente. Se debe estar preparado para aspirar inmediatamente si la va area queda obstruida por secreciones, sangre o vmitos . Los dispositivos de aspiracin consisten en unidades tanto porttiles como de pared: Los dispositivos de aspiracin porttiles son fciles de trasladar, pero quiz no tengan la potencia de aspiracin adecuada. En general, generan una presin de aspiracin de -80 a -120 mmHg. Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vaco de ms de -300 mmHg cuando el tubo est en mxima potencia de aspiracin . Tabla 9. Comparacin entre un catter blando y uno rgido. Catter blando Aspiracin de secreciones de la orofarnge y nasofarnge aspiracin intratraqueal aspiracin a travs de dispositivos avanzados. Catter rgido (yankahuer) Permite aspirar mas eficazmente la orofaringe, especialmente en presencia de partculas mas espesas. Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS), 2008.
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2. Cnula Orofarngea (OF): Las cnulas orofarngea se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una obstruccin de la va area causada por la lengua o relajacin de los msculos de la va area superior. Este dispositivo tiene forma de letra J (fig. 8) se calza sobre la lengua y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipofarngeas blandas lejos de la pared posterior de la faringe. Se utilizan slo en pacientes inconscientes, no se puede colocar en pacientes conscientes porque pueden provocar nuseas o vmitos. La evaluacin es clave para verificar si el paciente tiene reflejo tusgeno y nauseoso intacto. De ser as, no utilice una cnula Orofarngea (OF). Tabla 10. Tamaos de cnula OF segn edad Prematuro Neonatos y 6 meses y 1 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8 < a 6 meses > a 1 ao aos 00 0 1 2 3 4 4-5 Fuente: Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011. Tabla 11. Tcnica de insercin de la cnula OF PASO ACCIN 1 Deje la boca y la faringe libre de secreciones, sangre o vmito con un dispositivo rgido de aspiracin, si es posible. Seleccin de tamao: Coloque la cnula OF contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cnula OF est en la comisura de la boca, el otro extremo de la cnula OF est alineada con ngulo de la mandbula. Cuando la cnula OF es del tamao correcto y est correctamente colocada, queda alineada con la abertura de la glotis. Si la cnula OF es muy corta, se impactara sobre la lengua, empujndola hacia la orofarnge y si es muy larga, puede llegar a la epiglotis, bajndola hasta tapar la entrada a la laringe.
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Inserte la cnula orofarngea con la concavidad hacia el techo del paladar y a medida que la introduce en la cavidad bucal y se acerca a la pared posterior de la faringe, gire 180 grados para que quede en la posicin correcta con la concavidad hacia abajo.
Nunca fije la cnula OF al paciente con tela adhesiva o similares. Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS), 2008.
Observacin: En el adulto con trauma y en el nio, la cnula OF se introduce en la misma posicin que va a quedar, es decir, con la concavidad hacia la lengua. 3. Oxigenoterapia: El tratamiento de la hipoxemia conllevar en su tratamiento el uso de oxgeno suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en funcin de la clnica y de la situacin basal del paciente. No podemos olvidar, que el oxgeno es un medicamento que tiene un enorme potencial teraputico pero tambin que puede tener efectos txicos si no se usa adecuadamente, por lo que una correcta valoracin clnica, nos ayudar a enfocar el dispositivo de oxgeno ms adecuado, con la concentracin, el flujo y la frecuencia que mejor se adapte a la situacin clnica que estemos manejando en ese momento. En los pacientes con cardiopatas agudas o dificultad respiratoria, siempre es apropiado administrar oxgeno. Existen distintos dispositivos para administrar oxgeno suplementario clasificado en: 1. Sistemas de bajo flujo: El flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que permite la incorporacin de aire ambiental; administra entre 23% y 80% FiO2, (ejemplo: cnula nasal, mascarilla simple). 2. Sistemas de alto flujo: El flujo de O2 supera el flujo inspiratorio del paciente, lo que impide la incorporacin de aire ambiental si el sistema est bien ajustado; administra hasta 95% FiO2, (ejemplo: mascarilla con reservorio).
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Tabla 12. Tasa de flujo y porcentaje de oxigeno administrado
Dispositivos para administrar oxgeno suplementario: 3.1) Cnula nasal: Sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo, diseado para agregar oxgeno al aire ambiental cuando el paciente inspira. Una cnula nasal administra hasta un 44% de oxgeno. El aire inspirado se mezcla con el aire ambiental. La FIO2 definitiva est determinada por la tasa de flujo de oxgeno a travs de la cnula y por la profundidad de inspiracin del paciente (volumen corriente) . 3.2) Mascarilla facial: Sistema de administracin de oxgeno de bajo flujo. Una mascarilla facial puede administrar una FiO2 entre 35% y un 60% de oxgeno con tasas de flujo de 6 a 10 l/min. Es necesario mantener un flujo mnimo de 6 litros por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundario al acumulo de aire espirado en la mscara .
3.3.) Mascarilla con reservorio: Sistema de administracin de oxgeno de alto flujo (mascarilla con salida unidireccional) administra un flujo de oxgeno alto a la nariz y la boca del paciente. Una mascarilla facial con reservorio de oxgeno puede administrar una FiO2 > a 90% de oxgeno con tasas de flujo de 10 a 15 l/min.
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3,4) Mascarilla de Venturi: La mascarilla de Venturi permite un suministro ms fiable y controlado de oxgeno en concentraciones del 24% al 50%. Con una mascarilla de Venturi se puede controlar de forma adecuada la concentracin de oxgeno inspirado, por lo que se recomienda utilizar esta mascarilla en pacientes con EPOC, ya que la administracin de oxgeno en concentraciones elevadas puede producir depresin respiratoria, porque el aumento del PaO2 elimina el efecto estimulante de la hipoxemia en los centros respiratorios, lo que reduce el impulso que los estimula a respirar . 4. Ventilacin: La ventilacin asistida consiste en la utilizacin de dispositivos mecnicos o de otro tipo para ayudar a mantener la ventilacin del paciente. Las habilidades bsicas para ventilar a un paciente son: Ventilacin boca-boca Ventilacin boca-nariz Ventilacin boca-dispositivo de barrera (Pocket Mask) Ventilacin con dispositivo Bolsa-Mascarilla
4.1) Ventilacin con dispositivo Bolsa-Mascarilla: El dispositivo de bolsa-mascarilla, consiste en una bolsa autoinflable, una vlvula con salida unidireccional y un reservorio. La ventilacin con bolsa-mascarilla es una habilidad que exige mucho esfuerzo, ya que para ser competente en la misma se requiere una prctica considerable. Este dispositivo provee ventilacin con presin positiva cuando se utiliza sin dispositivos avanzados para la va area y puede, por lo tanto, producir distensin gstrica y sus complicaciones . Ventajas: Dar ventilacin y oxigenacin inmediata. El operador tiene sentido de la resistencia y distensibilidad de la va area. Excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo. Es posible administrar grandes cantidades de O2. Puede usarse para apoyar la ventilacin espontanea. Complicaciones potenciales: Hipoventilacin por tcnica deficiente. Distencin gstrica.
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Tabla 13. Tamao en ml de dispositivo Bolsa-mascarilla segn edad Prematuro Neonatos y 6 meses y 1 a 2 2 a 5 aos 5 a 8 aos >a 8 aos < a 6 meses > a 1 ao aos 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1600-2000ml 160016002000ml 2000ml Fuente: Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011. Consejos para realizar la ventilacin con bolsa mascarilla Inserte una cnula orofarngea lo ms pronto posible en los pacientes que no tengan reflejo tusgeno ni nauseoso para ayudar a mantener la va area. No existe un volumen especfico recomendado para adultos. El volumen debe ser el suficiente como para que el pecho se eleve visiblemente. La mano que sostiene la mascarilla realiza dos tareas simultneamente: 1. Realizar una inclinacin de la cabeza 2. Presionar la mascarilla contra la cara y a la vez elevar la mandbula.
Tcnica de sujecin C-E: Rodee la parte superior de la mascarilla con los dedos pulgar e ndice formando una C presionando los bordes de la mascarilla contra la cara. Luego, utilice los dedos medio, anular y meique para levantar el ngulo de la mandbula y abrir la va area, formando una letra E.
Ventilacin con bolsa-mascarilla por 2 proveedores Uno debe sostener la mascarilla con las dos manos para crear un sello hermtico entre la mascarilla y el rostro del paciente mientras le eleva la mandbula. El otro comprime la bolsa durante un segundo por cada ventilacin .
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C. MTODO ARTIFICIAL La eleccin de un dispositivo avanzado para la va area depende del entrenamiento, nivel de prctica y el equipamiento que forma parte del equipo de resucitacin . Algunos dispositivos avanzados para la va area son: 1. MASCARILLA LARNGEA: La Mascara Larngea (ML) es un dispositivo de manejo de la va area supragltica de forma no invasiva. Tiene tres componentes principales: un tubo de va area, una mascarilla y un dispositivo de insuflacin de la mascarilla. El otro extremo posee un manguito de forma triangular que se infla y desinfla por medio de una vlvula. La mascarilla est diseada para que se adapte a los contornos de la hipofarnge con su lumen dirigido hacia la laringe. Indicaciones. Control de la va area de emergencia en pacientes con estmago vaco. Para asegurar una va area inmediata cuando la intubacin traqueal es imposible por falta de personal experimentado o de equipo . Contraindicaciones. En pacientes con riesgo de aspiracin de contenido gastico, ya que, no protege de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%, (excepto en situaciones de carcter imperativo, 2. COMBITUBO: Posee dos manguitos con globos inflables. Se coloca sin visualizacin de las cuerdas vocales. Es ms probable que el tubo entre en el esfago que en la trquea y cuando este se introduce en el esfago, la ventilacin se produce a travs de las aberturas laterales adyacentes a las cuerdas vocales y la trquea. Si el tubo entra en la trquea, la ventilacin se puede realizar de todas maneras a travs de una abertura en el extremo del tubo.
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3. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: La colocacin de un tubo traqueal, permite un manejo avanzado de la va area. Es el mtodo ms seguro de control de la va Area, es el nico procedimiento que provee, mantiene y protege la va area en un 100 %.
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Bibliografa 6. Gonzlez V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atencin Prehospitalaria Avanzada; capitulo Va Area. Edicin ao 2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio. 7. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso Atencin Prehospitalaria Bsica; capitulo Evaluacin Va area Bsica. Edicin ao 2011, Chile. 8. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario (PHTLS); Capitulo Va Area y Ventilacin. Sexta edicin, ao 2008. Espaa, Editorial Elsevier Mosby. 9. Jonh M. Field, MD. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Libro para el proveedor de la American Heart Association. Capitulo Casos Fundamentales de SVCA. Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008. Editorial Prous Science, Barcelona Espaa. 10. Material complementario, del curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008. 11. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. Soporte Vital Avanzado Pediatrico (PALS). Libro para el proveedor de la American Heart Association. Capitulo Evaluacin Peditrica. Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008. Editorial Prous Science, Barcelona Espaa. 12. Hortal M. Lourdes. Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias . Capitulo Tcnicas invasivas, Subcap. Va area quirrgica. Edicin 2011. Editorial, Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). 13. Garca Herrera, M..; Gonzlez Cortes, R.; Lpez Gonzlez, J. y Arancil Santos, F.J. La reanimacin cardiopulmonar y la atencin inicial a las urgencias y emergencias peditricas. Revista Peditrica de Atencin Primaria . 2011, vol.13, suppl.20, pp. 197-210.
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IV. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

PARO CARDIORESPIRATORIO El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la mxima emergencia que puede enfrentar el equipo de salud y en ella no solo est en juego la supervivencia, sino la calidad de vida posterior a la recuperacin. El paro cardaco es la suspensin de la actividad mecnica cardaca. Es un diagnstico clnico, confirmado por la incapacidad de respuesta, Ausencia de pulso detectable y apnea (o respiraciones agnicas). Si bien las tcnicas de reanimacin respiratoria ya se conocan desde la dcada del 50, el concepto de reanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con la introduccin del masaje cardiaco externo (MCE). La reanimacin cardio cerebro pulmonar (RCP), constituye un desafo que debe enfrentarse a nivel nacional, como una poltica de salud cuyos objetivos sean el entrenamiento de la comunidad y de los profesionales de la salud en las tcnicas bsicas y avanzadas de reanimacin respectivamente. El reconocimiento clnico o electrocardiogrfico del PCR no marca el fin, sino slo el comienzo de maniobras tendientes a lograr la recuperacin completa de la actividad cardiaca y cerebral del individuo. Se entiende por RCP un conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es asegurar una entrega adecuada de oxigeno al cerebro, corazn y otros rganos vitales. El xito de la RCP depender en forma dramtica de un diagnostico precoz del PCR, de maniobras eficientes y oportunas de reanimacin y del control de los factores involucrados. La apreciacin del tiempo transcurrido entre el PCR y su diagnostico (tiempo de colapso), es siempre difcil, cuando no ha ocurrido en presencia de testigos. En estos casos el xito de la RCP se ver claramente comprometido; y en el caso de lograrse la reanimacin, el dao cerebral puede ser irreversible. Causas de PCR La enfermedad coronaria es un fenmeno muy frecuente en pases industrializados y causa entre un 15 a 20% (27% INE) de los PCR y de todas las muertes por causa natural. Muchos de los pacientes y portadores de infarto del miocardio reciente desarrollan paro cardiaco por fibrilacin ventricular. De las causas no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todos aquellos pacientes que renen los factores de riesgo para esta condicin. El shock elctrico puede conducir a PCR por dos mecanismos: hipoxia secundaria a tetania de los msculos respiratorios y paro cardiaco por fibrilacin ventricular o asistolia. En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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Cuadro resumen de causas de PCR CAUSAS CARDIACAS Enfermedades coronarias Infarto del miocardio Shock cardiaco Aneurisma disecante de la aorta Endocarditis subaguda ICC Refractaria Taponamiento cardiaco Ruptura ventricular o del septum IV Tumores cardiacos Arritmias: Taquicardia ventricular Taquiarritmias supraventriculares Bloqueos auriculoventriculares Fibrilacin ventricular Asistola CAUSAS NO CARDIACAS Paro respiratorio Depresin respiratoria por drogas Cuerpo extrao en va area Edema de quinke. Epiglotitis Quemaduras vas respiratorias Inhalacin de txicos (CO) Inmersin Embolia pulmonar Traumatismo de crneo Accidentes vasculares enceflicos Epilepsia (status convulsivo) Hipoglicemia Hipoxia Hipercalcemia Shock elctrico Sepsis fulminante Muerte sbita del lactante
Causas y mecanismos de produccin en nios El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que es precedido de un deterioro progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o trauma. En los nios a diferencias del adulto el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente en nios portadores cardiopatas congnitas o sobretodo en el postoperatorio cardiovascular. Es necesario mencionar el sndrome de muerte sbita de lactante como causa de PCR an cuando el mecanismo por el cual se produce no es conocido. Las causas ms frecuentes de PCR en el nio son las que inicialmente producen falla respiratoria: Obstruccin aguda de la va area Neumonas graves Accidentales (cuerpo extrao, inhalacin humos, asfixia por inmersin, trauma torcico). Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incremento de la presin intracraneal (TEC, meningitis). Tambin se produce PCR, con menor frecuencia, por falla circulatoria: Sepsis. Quemaduras Deshidratacin grave Hemorragias MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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Shock elctrico En consecuencia, el pronstico del PCR en el nio al compararlo con el adulto suele ser peor ya que, el paciente peditrico en la mayora de los casos sufre una hipoxemia previa por un perodo prolongado con deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR, en cambio en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardaca, sin hipoxemia previa. Cadena de supervivencia La reanimacin cardiopulmonar por s misma no es suficiente para salvar la vida de la mayora de las personas que sufren un paro cardiaco. Sin embargo, constituye un eslabn vital en la cadena de supervivencia que se deber iniciar con el propsito de mantener a la vctima con vida hasta que se le pueda proporcionar soporte vital avanzado. La cadena de supervivencia incluye la siguiente secuencia: activacin del servicio mdico de urgencia (Urgencia 131), reanimacin cardiopulmonar, desfibrilacin, soporte vital avanzado precoz y cuidados post reanimacin.
Cadena de sobrevida del adulto El testigo, es vital para que esta cadena sea un xito, puesto que los dos primeros eslabones, el acceso precoz (llamar al 131) y la RCP precoz estn en sus manos. Tanto la desfibrilacin precoz, como el apoyo vital avanzado precoz sern proporcionadas por personal altamente capacitado en urgencia que, adems responder despus de que se haya llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es dbil o est ausente, las posibilidades de supervivencia de la victima sern menores.
1. Acceso precoz (llame al 131 SAMU) Los pasos iniciales previos a la atencin definitiva se basan en que se reconozcan los signos tempranos de alerta de un ataque al corazn o de un accidente cerebrovascular(es); de esta manera se tratar de prevenir el desarrollo de complicaciones y adems se le proporcionar a la vctima confianza y tranquilidad. En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia, el testigo (e inclusive la vctima, si es que puede hacerlo) deber llamar por telfono, para activar el sistema de urgencia de ambulancia. En ocasiones, a esto se le conoce como llame primero. En el caso de los nios se modifica ligeramente a llame rpido.
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2. Reanimacin cardiopulmonar bsica, precoz Aplicacin de maniobras externas destinadas a mantener a la vctima con algn grado de circulacin sangunea y oxigenacin, mientras llegue la ayuda de un equipo avanzado. 3. Desfibrilacin precoz El acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurar que el personal encargado de atender las urgencias mdicas, llegue rpidamente equipado con un desfibrilador. Cuando sucede un paro cardaco repentino, en un adulto, el ritmo cardaco anormal inicial que se encuentra con mayor frecuencia es la fibrilacin ventricular. La desfibrilacin es el tratamiento ms efectivo para este ritmo anormal .Cuanto ms temprano se administre esta descarga elctrica mayores probabilidades existirn de que se pueda salvar la vida de la vctima. Es por eso que la desfibrilacin esta dentro de las maniobras bsicas de reanimacin y existen disponibles en el mercado, dispositivos que requieren un mnimo de entrenamiento para ser utilizados, conocidos como desfibriladores automticos o DEAs. 4. Apoyo vital avanzado precoz El apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apoyo vital bsico, adems de la atencin de salud especializada que puede ser proporcionada por personal debidamente capacitado. 5. Cuidados post reanimacin Un equipo multidisciplinario monitorizara y seguir a este paciente posterior a retorno de la circulacin espontanea.
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Manejo Del PCR Bsico En Adultos Y Nios. Anlisis Comparativo A diferencia del paciente peditrico, las principales causas del PCR en el adulto son cardiognicas. El ritmo ms frecuente que se encuentra en un paciente inconsciente, sin respiracin y ausencia de pulso es la fibrilacin ventricular y, en segundo lugar, la asistolia. El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito ,sino que es precedido por un progresivo deterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo .En los nios el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se observa casi exclusivamente en aquellos portadores de cardiopatas congnitas y, sobre todo ,en el postoperatorio cardiovascular. Cabe mencionar el sndrome de muerte sbita del lactante como causa de PCR, an cuando el mecanismo por el cual ste se produce sigue siendo desconocido. En consecuencia, si lo comparamos con el adulto, el pronstico del PCR en el nio suele ser malo ya que en la mayora de los casos y por un perodo prolongado, ha ocurrido hipoxemia y deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR. Como fue mencionado, en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardaca, sin hipoxemia previa. RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE UN PCR 1. Evaluar el estado de conciencia, habla y/o sacudir con suavidad los hombros; si no responde, ubicar al paciente en decbito supino en una superficie dura o en el suelo. 2. Una vez que se ha determinado que el paciente est inconsciente y sin respuesta, pedir ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra con una adecuada respuesta en cuanto a elementos de soporte avanzado. 3. Si se encuentra solo, salir a buscar ayuda o llamar por telfono, ya que probablemente este paciente requiere con urgencia terapia avanzada para su problema. 4. En el nio se recomienda efectuar las medidas bsicas durante al menos un minuto antes de activar el sistema de emergencia; en cambio, en el adulto se aconseja activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCR bsica, ya que la desfibrilacin precoz es esencial. Cadena de supervivencia del paciente peditrico
Prevencin
RCP
llamar rpido
soporte vital avanzado
cuidados post reanimacin
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Una vez reconocido el estado de conciencia, existen tres elementos de primordial importancia que debern ser evaluados y manejados consecutivamente para dar el soporte bsico al paciente en PCR. C. Circulacin A. Va Area B. Ventilacin C.- Circulacin Para proveer circulacin: Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotdeo. Esta accin debe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no tiene pulso palpable. En el paciente peditrico el pulso es braquial. Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo La asistencia circulatoria se efecta mediante: el masaje cardiaco externo (MCE), que consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad del trax. Para un correcto MCE, la presin debe ser aplicada en la mitad del trax, trazar una lnea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el taln de la mano. Esta ubicacin es muy importante para que el MCE sea efectivo.
Secuencia recomendada para el MCE. 1. Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie firme y plana, 2. El operador deber mantener los brazos rectos para aprovechar mejor el peso de su cuerpo (codos fijos y brazos extendidos), 3.- El MCE se iniciara colocando una mano sobre la otra extendida; los dedos pueden estar extendidos o entrelazados, pero deben mantenerse fuera del pecho, 4.- Comprimir deprimiendo el esternn 5 cm. Hacia la columna, 5.- No apoyar los dedos en las costillas, para evitar fracturas 6.- La frecuencia con uno dos operadores, debe ser al menos 100 por minuto. 7.- Se deber monitorizar la efectividad de las maniobras evaluando el pulso central femoral. Relacin ventilacin- mensaje: Con uno o dos operadores 30 compresiones torcicas por cada 2 insuflaciones. Cuando se efecta el MCE en forma adecuada es posible generar presiones sistlicas entre 60 y 80 mmHg y presiones diastlicas de 20 mmHg. Se deber realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el arribo de una ambulancia avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por minuto, observar la respiracin y continuar la ventilacin asistida, si est ausente o es insuficiente seguir con las maniobras. Si la respiracin es adecuada, el paciente deber ser ubicado en posicin de seguridad manteniendo una estricta observacin y control de parmetros hemodinmicos y respiratorios. A. Va Area: Para evaluar la va area deber: MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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Abrir la boca del paciente. Levantar el mentn con una mano Recordar que la causa ms comn de obstruccin de la va area es la cada hacia atrs de la lengua. Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraos visibles como alimentos o prtesis, retrelos. Si an no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.
B. Ventilacin: A fin de proveer una ventilacin adecuada: Levantar el mentn y sella la nariz del paciente con dos dedos. Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitacin con reservorio conectada a una fuente de O2 cuidando de sellar hermticamente la mascarilla a la boca nariz del paciente. Evaluar si tiene una adecuada excursin torcica. De no evidenciar movimiento de aire hacia y desde los pulmones, reevaluar si la maniobra realizada ha sido correcta. Sospechar obstruccin por cuerpos extrao y proceder segn corresponda (ver adelante). ATENCIN DEL RECIN NACIDO Y MANEJO DEL RCP NEONATAL El ambiente ideal para recibir a un recin nacido es la sala de parto. Es ah, donde se encuentra el personal entrenado y el equipo necesario dispuesto siempre para enfrentar situaciones de emergencia. Desafortunadamente, muchos partos ocurren todava en lugares donde no estn las condiciones necesarias en domicilios, salas de urgencias generales, en camino para el hospital, etc. Este captulo entrega un enfoque prctico de la atencin y reanimacin neonatal fuera de la sala de parto, en el caso de ser necesario. Importantes cambios ocurren en el sistema cardiovascular y respiratorio al momento de nacer. El sistema cardiovascular sufre la transicin de la circulacin fetal o a la neonatal, el sistema respiratorio que esencialmente no funciona en tero, debe sbitamente iniciar y mantener la ventilacin y oxigenacin. Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transicin un proceso muy difcil, es por esta razn, que el propsito de la reanimacin neonatal es restaurar y apoyar la funcin cardiopulmonar, procurando para ello, las mejores condiciones ambientales. 1. CATEGORIZACIN La gran mayora (aproximadamente 80%) de los recin nacidos, no requieren ms reanimacin que mantener una temperatura adecuada, estimulacin, y succin para mantener las vas areas permeables. Del pequeo nmero de nios que requieren alguna intervencin, muchos responden solamente a un ambiente concentrado de MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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oxgeno y ventilacin con mscara de reanimacin. Un pequeo nmero de nios severamente asfixiados requerir de masaje cardiaco, y todava un nmero menor de los severamente asfixiados necesitar medicamentos. La pirmide invertida ilustra la frecuencia de los diferentes pasos durante la reanimacin. Es as como dentro de este proceso, cada paso debe darse reevaluando el anterior, y evitar complicaciones como resultado de intervenciones agresivas innecesarias. Es por esto muy importante determinar si el parto es inminente o puede esperar hasta que la madre sea trasladada al hospital. PROCEDIMIENTOS DE LA REANIMACION NEONATAL: 1. PRECAUCIONES UNIVERSALES Se recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observacin u sospechas de algn proceso infeccioso. Es el caso de un nio nacido fuera del hospital, el personal deber siempre tomar las medidas necesarias. 2. EL MEDIO AMBIENTE (secar, calentar) Todos los recin nacidos tienen dificultad para tolerar un medio ambiente fro. En un nio asfixiado corre un riesgo mayor y la recuperacin de la acidosis es ms lenta en presencia de Hipotermia. La prdida de calor puede evitarse:
a. Ubicando al recin nacido bajo una fuente de calor radiante, lmpara, calefaccin. b. Secar al nio para retirar el lquido amnitico. c. Si no hay lmparas usar toallas tibias y cerrar ventanas. d. Poner al recin nacido desnudo contra el cuerpo de la madre y abrigarlos a ambos. 3. POSICION: El recin nacido debe ser puesto en decbito dorsal con la cabeza en lnea media neutral, se recomienda mantener esta posicin con la ayuda de una toalla o paal como rollito bajo los hombros. En caso de excesiva secrecin oral, la cabeza puede girarse a un lado. 4. SUCCION: Para asegurar una va area permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recin nacido. Generalmente con perilla de succin manual. Si se usa un motor de aspiracin, la presin no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20). Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiracin. Esta ventilacin puede ser espontanea o con apoyo de oxgeno. 5. ESTIMULACIN: El secar y succionar, produce suficiente estimulacin para inducir la respiracin efectiva de muchos nios. Los mtodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies, MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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frotar la espalda del paciente, otros mtodos ms agresivos de estimulacin no son recomendables. Si esta estimulacin no es suficiente para establecer la respiracin espontnea, se requerir de ventilacin a presin positiva. 6. EVALUACION: Si el paciente nace en la sala de urgencia, la evaluacin se hace despus de limpiar las vas areas y despus de la estimulacin efectiva, sin embargo, si el parto ocurre antes de llegar al hospital, la evaluacin debe ser efectuada tan pronto el recin nacido sea puesto en un ambiente o temperatura apropiada: a. Esfuerzo respiratorio: La frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiracin deben aumentar inmediatamente despus de una corta estimulacin, el nio no debe ser estimulado por ms de dos veces. Si la respuesta respiratoria es apropiada, se evaluar la frecuencia cardiaca. Si la respuesta respiratoria es inadecuada (superficial, lenta o ausente), debe iniciar ventilacin a presin positiva. b. Frecuencia cardiaca: la frecuencia cardiaca es una determinante en la secuencia de reanimacin y puede ser evaluada por: Escuchando con el fonendoscopio el pulso apical. Palpando el pulso en el cordn umbilical. Palpando el pulso braquial o femoral.
La frecuencia cardiaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzo respiratorio presente, se debe continuar con la asistencia bsica. Si la frecuencia cardiaca est por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilacin a presin positiva con 100% de O2. Si la frecuencia cardiaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilacin a presin positiva con O2 100% comenzar con masaje cardiaco externo. 7. VENTILACIN: Para la amplia mayora de nios que requieren soporte respiratorio, la ventilacin con bolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilacin a presin positiva son: Apnea. Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos. Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02 100%. La frecuencia adecuada para ventilar debe ser 40 a 60 respiraciones por min. MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO La aspiracin de meconio es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en el recin nacido y su prevencin merece una especial atencin.
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Para prevenir la aspiracin, los nios nacidos con meconio espeso en el lquido amnitico, requieren una succin intensa de la hipofaringe antes de iniciarse la respiracin. La intubacin de la trquea para aspirar meconio est indicada cuando el recin nacido nace deprimido. Con esto se concluye que ante presencia de meconio en la va area se debe limpiar la hipofaringe e iniciar el traslado inmediato a un centro asistencial.
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OBSTRUCCIN DE VA AREA POR CUERPO EXTRAO Se define toda aquella obstruccin, por cualquier cuerpo ajeno a la va area, pudiendo ser del mismo paciente u objetos del medio ambiente. Esta obstruccin puede ser parcial o completa, el manejo defiere en ambas. Obstruccin parcial En estos casos el paciente tiene una respiracin ruidosa, dificultosa y se siente muy angustiado por lo que se debe actuar con calma y rapidez. Nunca intentar sacar el cuerpo extrao, ya que pudiera impactarse ms y provocar una obstruccin total. Colocar al paciente en una posicin cmoda (si es lactante ojala en brazos de la madre) y trasladarlo con oxigeno, siempre y cuando sea bien tolerado por este. Reevaluar constantemente la permeabilidad de la va area y mantener preparado el equipo de puncin cricotirodea.
Obstruccin completa Se reconoce universalmente al paciente con obstruccin total por el gesto de sus manos rodeando su cuello. El paciente inicialmente se encontrara sin respirar, intentar toser, puede estar ciantico y an estar consciente; luego perder la conciencia producto de la hipoxia cerebral. En este caso estn indicadas las maniobras de Heimlich, que tienen por objetivo aumentar la presin torcica y provocar el reflejo de la tos y desplazar de este modo el objeto que obstruye la va area. Maniobra de Heimlich
En el paciente consciente: abordarlo por la espalda y abrazarlo colocando una mano empuada sobre el epigastrio envuelta por la otra y ejercer una fuerza repentina hacia atrs y arriba. Realizar esta maniobra cuantas veces sea necesario. En paciente inconsciente: colocarlo en decbito supino, el operador debe realizar RCP. Si no es posible permeabilizar la vea area, proceder a realizar puncin cricotirodea. En adultos obesos y embarazadas se deben realizar compresiones de la misma forma que el masaje cardiaco externo. MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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Maniobras en lactante En lactantes: se realizan cinco golpes firmes pero controlados entre las escpulas con el taln de la mano y el cabeza hacia abajo y en decbito prono. Reevaluar permeabilidad de va area. Si persiste la obstruccin realizar cinco compresiones torcicas de igual forma que el masaje cardaco externo reevaluar.
Nunca realizar compresiones abdominales en los menores de dos aos por el dao visceral que podemos ocasionar. La mxima prioridad de atencin a estos pacientes es el manejo de la va area y de la ventilacin, asegurndole siempre un volumen minuto y una FIO2 adecuados. Las destrezas deben seleccionarse segn las necesidades del paciente y los recursos disponibles. Una vez que se asegura la presencia de una va area adecuada y una buena ventilacin, se agrega oxigeno suplementario.
DESFIBRILACIN: La precocidad de la primera descarga de desfibrilacin es la mayor determinante de la sobrevida de los pacientes, por cada minuto que pasa disminuye en un 7 a 10 % la posibilidad de xito. Tambin hay que tener en cuenta que pasar de una fibrilacin ventricular a una Asistolia es cuestin de pocos minutos. El propsito de la desfibrilacin es producir una asistolia temporal que permita reiniciar en forma ordenada la conduccin y contraccin cardaca.
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DEA (desfibrilador externo automtico) El DEA est pensado para ser utilizado por personal no sanitario, de tal forma que siguiendo sus instrucciones se colocan los electrodos en el paciente, y el aparato, tras determinar el tipo de ritmo cardaco, aconseja a los asistentes separarse para emitir la descarga elctrica, o bien, aconseja realizar compresiones torcicas. En los pases desarrollados la tendencia es a colocarlos en lugares concurridos para evitar los episodios de muerte sbita, dado que su efectividad es mxima en el momento inicial, disminuyendo rpidamente en los minutos sucesivos. Los equipos ms modernos son DEA con ayuda a la RCP. Estos equipos han sido aconsejados en las nuevas recomendaciones del 2010 por su efectividad. No solo dan la descarga sino que adems guan durante toda la RCP indicando si la velocidad y profundidad de las compresiones son las adecuadas. Hay que diferenciarlo de los desfibriladores-cardioversores convencionales , utilizados por personal mdico donde se visualiza el ritmo cardaco, decidiendo el profesional el tipo de descarga en cuanto a intensidad o para realizarlo de forma sincronizada con el ciclo elctrico cardaco (emitir la descarga en la despolarizacin ventricular, en la "R" del electrocardiograma). Indicacin de uso Si se encuentra disponible, se deber utilizar en todo caso en que exista una prdida de conocimiento mantenida (en el sncope se produce una recuperacin espontnea), que no responda y que no respire o lo haga anormalmente. Si hay duda de si la respiracin es normal, se actuar como si no lo fuera (hay bocanadas agnicas en ms del 40% de las paradas cardacas). Se iniciar la secuencia de soporte vital bsico, teniendo en cuenta que en adultos, inicialmente, la ventilacin es menos importante que la compresin torcica, comenzndose con las compresiones torcicas en vez de la ventilacin inicial. En todo caso, el DEA slo aconsejar la descarga elctrica con dos trastornos del ritmo cardaco, en la fibrilacin ventricular y en alguna taquicardia ventricular. Los DEAs estndar pueden usarse en nios a partir de los 8 aos. Para nios de 1 a 8 aos deben usarse parches peditricos, de menor tamao o un modo peditrico si es posible. Si no es posible se utilizar el DEA tal como es. El uso de DEA no est recomendado para nios lactantes, menores de 1 ao. MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
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La desfibrilacin precoz, en los 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia tan altas como el 49-75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilacin reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ah la existencia de programas de desfibrilacin de acceso pblico. Los elementos recomendados para los programas de desfibrilacin de acceso pblico son: La respuesta debe estar planificada y practicada. Los previsibles rescatadores, que no son sanitarios, deben estar entrenados en soporte vital bsico y en la utilizacin del DEA. El lugar debe estar comunicado con el sistema de emergencias mdicas local. Se debe realizar una auditora de forma continuada para la mejora de la calidad
Pasos para utilizacin del DEA: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Evaluar SES Instalar guantes de procedimiento Ubicar paciente en posicin decbito supino Acercarse al paciente y verificar la ausencia de respuesta Verificar presencia de pulso carotideo. Ante ausencia de pulso iniciar RCP inmediatamente, mientras otro operador prepara e instala el DEA cerca del odo izquierdo del paciente. El DEA se encender al abrirlo, activando el comando de voz. Las almohadillas adhesivas se conectan primero a los cables del desfibrilador, luego al trax del paciente. La ubicacin de las almohadillas es en la parte superior del borde esternal derecho y costillas izquierdas inferiores, sobre la punta del corazn. Conectadas las almohadillas debe suspenderse cualquier movimiento del paciente y presionar el botn anlisis, si el DEA lo tiene, otros aparatos realizan el anlisis en forma automtica. Evitar cualquier movimiento durante el anlisis y no deben estar en funcionamiento emisores o receptores de radio. La valoracin del ritmo lleva 5 a 15 segundos. Si existe ritmo susceptible de descargar el dispositivo anunciar esto. El DEA muestra que la carga se ha iniciado y cuando este completa, a travs de un mensaje oral. Alejarse del paciente y cortar la red de oxigeno en ese momento. La liberacin de la descarga producir contraccin muscular muy similar a la desfibrilacin convencional. Despus de la descarga iniciar RCP por 2 minutos o cinco ciclos y posteriormente permitir que el equipo realice un nuevo anlisis en busca de ritmo desfibrilable. Continuar este proceso hasta recibir el mensaje de descarga no indicada o hasta que llegue el soporte vital avanzado o hasta que el paciente retorne a circulacin espontnea, ocurriendo esto ltimo ubique a la victima en posicin lateral de seguridad, apoye la ventilacin e inicie el traslado a un centro asistencial. MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
9)
10)
11) 12) 13) 14) 15)
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16) Registre el procedimiento en hoja de atencin prehospitalaria, incluyendo indicaciones dadas por centro regulador y horarios de inicio y finalizacin de maniobras con DEA.
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V. BIBLIOGRFIA
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). USA 1997. 2. National Association of Emergency Medical Technicians, Pre-hospital Trauma Life Support (PHTLS).Third Edition. Edit. Mosby-Year Book, Inc. USA 1994. 3. Manual de Atencin Prehospitalaria Avanzada (APHA).Chile. (en edicin). 4. American HeartAssociation.PediatricAdvanced Life Support (PALS). USA 1997. 5. American HeartAssociation.Advanced Cardiac Life Support(ACLS). USA 1997. 6. Airway Management with Rapid Sequence Intubation. Part 1. EMS, 1999. 7. Pousman R: Rapid Sequence Intuction for Prehospital Providers.The internet journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2000 vol 4 NI. 8. Am J Emerg Med1999. Mar I7:2pI4I-I43. 9. American Heart Association. ApoyoVital Bsico para Profesionales de la Salud. (B.L.S) Fundacin Interamericana del corazn. USM 1997. 10. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Goodman y Gilman. 8 Edicin. Editorial Mdica Panamericana, 1993. 11. Formulario nacional de medicamentos. MINSAL. Editorial Mediterraneo. 1997. 12. Diccionario terminolgico de ciencias medicas. Editorial SALVAT 1993. 13. ANUARIO FARMACOLOGICO ANFA. 1998.
46
14. CARDIOLOGIA PARA EL MEDICO GENERAL. Francsco Rojas Villegas 2 Edicin. Revisada y Aumentada. Editorial Andrs BelIo. 1983. 15. CUIDADOS INTENSIVOS DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Flix Muoz Cant. Juan A. Gmez Rub. Actualidades Mdicas. 1998. 16. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIAS. 3 Edicion. h.E. Saunders. MaryT Ho. Manual Moderno. 1990. 17. PROPEDEUTiCA CLNICA Y FISIOPATOLOGA. Reimundo Llanio Navarro. Editrial Mdica Cubana 1990. 18. FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA Gianni Pinardi. Edicin 1996. 19. MANUAL DE OPERACIONES. Multi-institucional ante emergencias de a regin metropolitana. Diciembre de 1998. Santiago de Chile. 20. TRAUMA. La Primera Hora. Mario Uribe, Carlos Carvajal, Silvana Cavallieri. 1995 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. 21. MANUAL DEAUTOINSTRUCON: CURSO MANEJO DELTRAUMA Y DESASTRES PARA MEDICOS 1996. Dr Oscar Ahumada; Dr Guillermo Intrigado, E.U. Marcelo Riquelme, E.U. Roberto Poblete, Klgo. Jorge Rubio. 22. CIRCULATION. 2000; I02 (supl 0: 1-253-1-290. American Heart Association. 23. Normas de Atencin Peditrica Prehospitalaria. Alfredo Misraji, Sergio Pesutic, M. Anglica Villarroel. 1995. Unidad Coronaria Mvil.
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