DISLIPIDEMIA

PUGUD SAMODRO
SUB BAGIAN ENDOKRINOLOGI & METABOLISME BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FKIK UNSOED

DISLIPIDEMIA

Peningkatan dan penurunan kadar lemak darah Dihubungkan dengan : - atherosklerosis - penyakit jantung koroner - xantomatosis - pankreatitis Fungsi lipid : sumber energi pelindung badan pembentukan sel prekursor prostaglandin sintesis hormon steroid

Dislipidemia : Hiperlipidemia Hipolipidemia Hiperlipidemia : Kolesterol Meninggi Trigliseride Meninggi Keduanya Meninggi

Kolesterol dari makanan

Kolesterol tidak dapat larut dalam air (darah) Agar dapat diangkut ke sel yang memerlukan, kolesterol berikatan dengan protein membentuk Lipoprotein
Contoh Lipoprotein :

Diolah dalam saluran cerna

Diserap masuk aliran darah

Kilomikron HDL (High Density Lipoprotein) Didistribusikan ke sel-sel LDL (Low Density Lipoprotein)
Yang memerlukan

Lipid Plasma
Kolesterol Trigliserid Fosfolipid

Kolesterol
Bagian membran sel Sintesa asam empedu Steroidogenesis 75% sebagai C.E dgn As.Linoleat & Linolenat

Trigliserida
Ester asam lemak & gliserol Cadangan Energi di adiposa

Fosfolipid
Ikatan gliserol dengan asam lemak dan asam fosfat Pembentukan membran sel Pembentukan lipoprotein

Kolesterol Ester Trigliserida

Tak Larut (Hidrofobik)

+ Apoprotein

Lipoprotein Larut dalam air (Hidrofilik)

Kolesterol Ester Kolesterol Bebas Trigliserida Fosfolipid

Apoprotein

Lipoprotein

Lipoprotein dibagi :
a. ultra sentrifugasi :
1. Kilomikron 2. Very low density lipoprotein ( VLDL) 3. Intermediate density lipoproten (IDL) 4. Low density lipoprotein (LDL) 5. High density lipoprotein (HDL)

b. elektroforesis :
1. Beta lipoprotein (LDL) 2. pre-beta lipoprotein (VLDL) 3. Alfa lipoprotein (HDL) 4. Broad beta (beta VLDL atau IDL)

Structure of Lipoprotein

Apoprotein + Lipid = Lipoprotein Berfungsi sebagai transportasi lipid

LIPOPROTEIN
Jenis Jenis Lipoprotein apoprotein Lipid, % Trigliserida Kolesterol Fosfolipid 80-95 2-7 3-9 apo B48 55-80 5-15 10-20 apo B100 20-50 20-40 15-25 apo B100 5-15 40-50 20-25 apo B100 5-10 15-25 20-30 apo AI & apo AII
Harrisons Principles of Internal Medicine 14th

Kilomikron VLDL IDL LDL HDL

Metabolisme Lipoprotein
Jalur Eksogen (Penyerapan lipid dari usus) Jalur Endogen (Sintesa lipid di hati) Reverse Cholesterol Transport

Penarikan Cholesterol oleh HDL-Cholesterol dari jaringan periferal (makrofag) ke hati untuk di ekskresi

METABOLISME LIPOPROTEIN
Endogen
Hati

Makrofag

RCTP

kolesterol

remnants

Eksogen
kilomikron

Kolseterol makanan

Usus halus

Tinja

RCTP = reverse cholesterol transport pathway

10

Shepherd J. Eur Heart J Supplements 2001;3(suppl E):E2-E5

JALUR METABOLISME EKSOGEN

Hati

remnants kolesterol kilomikron

Kolesterol Trigliserid makanan

12

Usus halus

Tinja

Shepherd J. Eur Heart J Supplements 2001;3(suppl E):E2-E5

JALUR METABOLISME ENDOGEN

Hati
Reseptor LDL Scavenger receptor-A / CD 36 Adenosine triphosphate-binding cassette transporter-1 (ABC-1)

VLDL IDL LDL

Timbunan kolesterol

Makrofag

Kwiterovich PO, Jr. The metabolic pathways of high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A current review. Am J Cardiol 2000;86:5L-10L

REVERSE CHOLESTEROL TRANSPORT

Hati
Reseptor LDL Scavenger receptor-A / CD 36 ABC-1

VLDL IDL
Trigliserid Kolesterol ester

SRB-1

LDL

Makrofag

Timbunan kolesterol

HDL
Nascent HDL
Kwiterovich PO, Jr. The metabolic pathways of high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A current review. Am J Cardiol 2000;86:5L-10L

Klasifikasi Dislipidemia ( etiologi )

Primer
Kelainan Genetik:
Gangguan pembentukan enzim Gangguan pembentukan apoprotein Gangguan pembentukan reseptor lipoprotein

Sekunder
Kelainan lipid akibat adanya penyakit pada seseorang

Tipe Lain

Klasifikasi Dislipidemia Primer (Lee and Frederickson, 1965)

TIPE LIPOPROTEIN YANG MENINGKAT
Kilomikron LDL VLDL, LDL Beta VLDL, LDL

FRAKSI LEMAK YANG MENINGKAT

Trigliserid Kolesterol Trigliserid & Kolesterol Trigliserid & Kolesterol

FREKUENSI

I IIA IIB III

Jarang Banyak Banyak Banyak

IV
V

VLDL
Kilomikron, VLDL

Trigliserid
Trigliserid & Kolesterol

Banyak
Jarang

Dislipidemia Primer ( Oberman )

Hipertrigliseridemia :
Hiperkilomikronemia :
disertai deff LPL atau apo-CII (tipe I) disertai peningkatan VLDL (tipe V)

Familial Combined Hyperlipidemia (tipe IIA, IIB, atau IV) Familial Hypertriglyceridemia (tipe IV)

Hiperkolesterolemia (tipe IIA)

Familial Hypercholesterolemia Polygenic Hypercholesterolemia Hyperbetalipoproteinemia

Dislipidemia Primer (Oberman)

Disbetalipoproteinemia (tipe III) Gangguan Metabolisme HDL

Primary HDL Deficiency Syndromes:
Tangier Disease Familial Apo-AI dan CII Deficiency

Familial Hypoalphalipoproteinemia HDL Excess Syndrome

Syndroma Defisiensi LDL :

Hypobetalipoproteinemia Abetalipoproteinemia

Dislipidemia Sekunder

Hiperkolesterolemia
Hipotiroidisme Sindroma Nefrotik Penyakit Hati Obstruktif Porpiria Intermiten Akut Kehamilan Anoreksia Nervosa Obat-obatan : diuretika tiazid, retinoid, glukokortikoid, siklosporin, progestin, androgen

Dislipidemia Sekunder

Hipertrigliseridemia:
Diabetes Mellitus Obesitas Alkoholisme Gagal Ginjal Kronik Infark Miocard Infeksi (bakteri, virus) SLE Penyakit Autoimun Kehamilan Obat-obatan : penyekat beta, retinoid, estrogen

Dislipidemia Sekunder

Hiperlipidemia Kombinasi
Hipotiroidisme Sindroma Nefrotik Gagal Ginjal Kronik Penyakit Hati Sindroma Werners Akromegali Obat-obatan: diuretika tiazid, glukokortikoid, retinoid

Tipe Lain
Hiperkolesterolemia Hipertrigliseridemi Isolated Low HDL-Cholesterol Dislipidemia Campuran

Klasifikasi ini paling banyak ditemukan.

Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques

Endothelial damage Protective response results in production of cellular adhesion molecules Monocytes and T lymphocytes attach to sticky surface of endothelial cells Migrate through arterial wall to subendothelial space

Macrophages take up oxidised LDL-C

Lipid-rich foam cells Fatty streak and plaque

ATHEROSCLEROSIS TIMELINE
Foam Cells Fatty Streak Intermediate Atheroma Lesion Fibrous Plaque Complicated Lesion/ Rupture

Endothelial Dysfunction From First Decade

CRE027/Jul07-Jul08/TEP | RTD Master Slide 2nd Semester

From Third Decade

From Fourth Decade

Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

Clinical Manifestations of Atherosclerosis

Coronary heart disease

Angina pectoris, myocardial infarction, sudden cardiac death

Cerebrovascular disease
Transient ischaemic attacks, stroke

Peripheral vascular disease

Intermittent claudication, gangrene

Diagnosis : - pemeriksaan lipid darah - Penderita puasa 12-14 jam

KADAR KOLESTEROL (TOTAL, LDL, HDL) DAN TRIGLISERID MENURUT NCEP ATP III (mg/dl)- 2001
LDL kolesterol < 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 > 190 Total kolesterol < 200 200 - 239 > 240 HDL kolesterol < 40 > 60

Optimal Mendekati optimal Sedikit tinggi (Borderline) Tinggi Sangat tinggi

Diinginkan Sedikit tinggi (Borderline) Tinggi Rendah Tinggi
JAMA 2001;285:24862-497

KADAR KOLESTEROL (TOTAL, LDL, HDL) DAN TRIGLISERIDA MENURUT NCEP ATP III (mg/dl)2001 (Lanj)

Optimal
Sedikit tinggi (borderline) Tinggi Sangat tinggi

< 150 mg/dl

150 - 199 mg/dl 200 - 499 mg/dl > 500 mg/dl

FAKTOR RISIKO PENTING YANG MENENTUKAN SASARAN LDLKOLESTEROL

Merokok sigaret

Hipertensi

(tekanan darah > 140/90 mmHg, atau yang sedang mendapat obat antihipertensi)
(< 40 mg/dl)* ayah usia < 55 tahun, ibu < 65 tahun pria > 45 tahun, wanita > 55 tahun

HDL kolesterol rendah Riwayat keluarga PAK dini Umur

* HDL kolesterol > 60 mg/dl mengurangi satu faktor risiko

JAMA 2001;285:24862-497

FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER

Langkah pertama dalam pencegahan penyakit arteri koroner adalah menentukan seberapa banyak faktor risiko yang dimiliki seseorang ( selain kadar LDL nya )

Hal tersebut penting untuk menentukan sasaran penurunan kadar kolesterol LDL yang ingin dicapai NCEP-ATP III telah menetapkan faktor risiko selain kadar kolesterol LDL untuk menentukan sasaran pengobatan pada orang dewasa > 20 thn

FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER

Berdasarkan banyaknya faktor risiko yang ditemukan pada pasien dengan CVD, maka NCEP-ATP III membaginya menjadi 3 kelompok, yaitu : 1. Risiko Tinggi 2. Risiko Sedang 3. Risiko Rendah

Tabel 5 Tiga Kategori Risiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai
Kategori Risiko Risiko Tinggi a. Mempunyai riwayat PJK b. Mereka yang disamakan dengan PJK - Diabetes Mellitus - Bentuk lain penyakit aterosklerotik, yaitu : stroke, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominalis - Faktor risiko multipel (>2 resiko) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai risiko PAK >20% Risiko Sedang ( 2 faktor risiko ) Sasaran Kolesterol LDL (mg/dl)

< 100

< 130

Risiko Rendah ( 0-1 faktor risiko )

<160

Dikutip dari : Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ( Adult Treatment Panel III ). JAMA 2001; 285: 2486-97 PJK = Penyakit jantung Koroner

PENATALAKSANAAN

Perubahan gaya hidup (therapeutic lifestyle changes)

Perencanaan makan (diet) Olahraga Berhenti merokok Batasi alkohol

Obat penurun lipid

KETERANGAN
Perubahan gaya hidup terutama diet dan olahraga harus merupakan urutan pertama penatalaksanaan dislipidemi. Pada penderita dislipidemi gemuk, diet dan olahraga tidak hanya menurunkan berat badan saja tetapi juga memperbaiki kadar trigliserid dan kolesterol penderita.

SUSUNAN MAKANAN UNTUK PENDERITA HIPERKOLESTEROLEMI

Jenis makanan
Jumlah lemak Lemak jenuh Polyunsaturated fat

Rekomendasi
25-30% jumlah kalori < 7% jumlah kalori 10% jumlah kalori

Monounsaturated fat
Karbohidrat

10% jumlah kalori

60% jumlah kalori (terutama karbohidrat kompleks) 30 gm/per hari Sekitar 15% jumlah kalori < 200 mg / hari

Serat
Protein Kolesterol

KETERANGAN
Beberapa hal penting mengenai jenis makanan yaitu banyak buah, sayur, kacangkacangan. Perlu menghindari kulit ayam atau ikan, dan untuk mereka yang kadar trilgiserid tinggi sebaiknya menghindari alkohol berlebihan, makanan yang kaya karbohidrat seperti kue manis.

Olah Raga

Prinsip Cripe :
Continuous, Rhythmic, Interval, Progressive, Endurance

Frekuensi : 3 5 kali/minggu Lama : 0,5 1 jam/kali Sasaran HR : 75 - 85 % Nadi maksimum

Nadi Maksimum: 220 Umur

Pakai sepatu/alas kaki yang enak, sesuai, dan aman Mulai dengan Pemanasan (5),Latihan inti (15-20), Pendinginan (5)

Obat Penurun Lipid

Jenis dan Sediaan Efek Farmakologis Indikasi Peningkatan LDL Efek samping kembung, konstipasi dan peningkatan Trigliserida Bile Acid Sequestran Meningkatkan Ekskresi Asam Empedu (Kolestiramin, Kolestipol) Meningkatkan Reseptor LDL

HMG-CoA Reductase Inhibitors (Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin) Derivat Asam Fibrat (Gemfibrozil, Fenofibrate)

Menurunkan Sintesa Cholesterol Menurunkan Reseptor LDL Hati Menurunkan produksi VLDL

Peningkatan LDL

Mialgia, Artralgia, Peningkatan Transaminase, Dispepsia

Meningkatkan LPL Meningkatkan Sintesa VLDL

Peningkatan Tg dan Remnant

Dispepsia, Mialgia, Batu Empedu, Peningkatan Transaminase

Obat Penurun Lipid (Lanj)

Jenis dan Sediaan Asam Nikotinik (Niasin) Efek Farmakologis Menurunkan sintesa VLDL Hati Indikasi Peningkatan LDL, Peningkatan Tg, HDL yang rendah. Peningkatan Tg yang hebat Peningkatan LDL Efek samping Flushing, Gangguan Pencernaan, Peningkatan KGD,Asam Urat dan Fungsi Hati Dispepsia, Diare, Bau Amis Ikan ( Mual ) Peningkatan Transaminase

Asam Lemak Omega 3 (Minyak Ikan) Cholesterol Absorption Inhibitors (Ezetimibe)

Menurunkan Produksi Kilomikron dan VLDL

Menurunkan absorbsi cholesterol di usus halus (intestinal)

Obat Penurun Lipid

Bile Acid Sequestran

-Meningkatkan Ekskresi Asam Empedu -Meningkatkan Reseptor LDL -Indikasi : Peningkatan LDL -Efek Samping : kembung, konstipasi dan peningkatan Trigliserida

Obat Penurun Lipid

HMG-CoA Reductase Inhibitors

-Menurunkan Sintesa Cholesterol -Menurunkan Reseptor LDL Hati -Menurunkan produksi VLDL -Indikasi : Peningkatan LDL -Efek Samping : Mialgia, Artralgia, Peningkatan Transaminase, Dispepsia -Sediaan : Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin

Drugs

Year Introduced (US) 1987 1991 1992 1994 1997

Tablet Sizes

Lovastatin (generic,Altoprev, Mevacor)

Pravastatin (generic, Pravachol) Simvastatin (generic, Zocor) Fluvastatin (Lescol ) Atorvastatin (Lipitor) Rosuvastatin (Crestor)

10-60 mg 10-80 mg 5-80 mg 20-80 mg 10-80 mg

2003
2009

5-40 mg
1-4 mg

Pitavastatin (Livalo)

HMG-CoA REDUCTASE INHIBITOR

Efek samping : - Miositis ( ditandai dengan keluhan nyeri otot dan meningkatnya kadar creatin phosphokinase ) - Rhabdomyolisis ( dapat menyebabkan kematian ) - Gangguan fungsi hati Makin tinggi dosis obat, kemungkinan terjadinya efek samping obat juga akan semakin meningkat

Obat penurun Lipid

Derivat Asam Fibrat

-Meningkatkan LPL -Meningkatkan Sintesa VLDL -Indikasi: Peningkatan Tg dan Remnant -Efek Samping; Dispepsia, Mialgia, Batu Empedu, Peningkatan Transaminase. -Sediaan: Gemfibrozil, Fenofibrate

Obat Penurun Lipid

Asam Nikotinik
-Menurunkan sintesa VLDL Hati -Indikasi: Peningkatan LDL, Peningkatan Tg, HDL yang rendah. -Efek Samping : Flushing, Gangguan Pencernaan, Peningkatan KGD,Asam Urat dan Fungsi Hati -Sediaan: Niasin

Obat Penurun Lipid

Minyak Ikan = Asam Lemak Omega 3

-Menurunkan Produksi Kilomikron dan VLDL -Indikasi: Peningkatan Tg yang hebat -Efek Samping : Dispepsia, Diare, Bau Amis Ikan ( Mual )

Obat Penurun Lipid

Cholesterol Absorption Inhibitors

-Menurunkan absorbsi cholesterol di usus halus (intestinal) -Indikasi: Peningkatan LDL -Efek Samping : Peningkatan Transaminase -Sediaan: Ezetimibe

OBAT PENURUN LIPID

Persentasi penurunan LDL-kolesterol dan trigliserid, serta kenaikan HDL-kolesterol Drug LDL-K 18 - 55% 15 - 30% 5 - 25%* 5 - 25% HDL-K 5 - 15% 3 - 5% 10 - 20%* 15 - 35% TG 7 - 30% - / 20 - 50%* 20 - 50%

Statin
Resin Fibrat Asam nikotinik

* bezafibrat, cipofibrat dan fenofibrat menurunkan LDL-kolesterol lebih banyak daripada gemfibrozil

Monitoring
Statins Bile Acid Resins Repeat at 6 weeks, periodically Nicotinic Acid Baseline glucose, LFTs, uric acid Repeat all tests 4-6 weeks after dose change Baseline LFTs, CK Repeat LFTs at 6 weeks, 3 months, periodically

Fibric Acid

Baseline Repeat at 12 months, periodically

54

TERIMAKASIH

SASARAN LDL-KOLESTEROL YANG INGIN DICAPAI

Kelompok risiko

Sasaran LDL (mg/dl)

< 100

Mereka dengan PAK atau yang disamakan (DM, Stroke, Penyakit Arteri Perifer, Aneurisma Aorta Abdominalis) Faktor risiko multipel ( > 2) 0 - 1 faktor risiko

< 130 < 160

JAMA 2001;285:24862-497