Professional Documents
Culture Documents
08.00-08.30
08.30-09.00
09.00-09.30
09.30-10.00
10.00-10.30
10.30-11.00
11.00-11.30
11.30-12.00
10
12.00-13.00
11
13.00-13.30
12
13.30-14.00
13
14.00-14.30
14
14.30-15.00
KEGIATAN
Tiba di ruangan
Ishoma
KETERANGAN
WAKTU
07.50
08.00-08.30
08.30-09.00
09.00-09.30
09.30-10.00
10.00-10.30
10.30-11.00
11.00-11.30
11.30-12.00
10
12.00-13.00
11
13.00-13.30
12
13.30-14.00
13
14.00-14.30
14
14.30-15.00
KEGIATAN
Tiba di ruangan
DILAKUKAN
YA
TIDAK
Nama pasien :
Ruangan
:
Waktu
Kegiatan
Tanggal Pelaksanaan
Keterangan
05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-08.00
08.00-09.00
09.00-10.00
10.00-11.00
11.00-12.00
12.00-13.00
13.00-14.00
14.00-15.00
15.00-16.00
16.00-17.00
17.00-18.00
18.00-19.00
19.00-20.00
20.00-21.00
21.00-05.00
Keterangan :
1. Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan kegiatan
yang dijadwalkan pada pasien
2. Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
3. Tuliskan pada setiap kegiatan yang telah dilakukan dengan memberi kode :
M = Mandiri
B = Bantuan
T = Tergantung
ANALISA DATA
TGL
Masalah Keperawatan
TTD
Pertemuan : ..............
Tgl./jam : ........................................
Evaluasi (SOAP)
Data :
DS : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
DO : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Diagnosa :
....................................................................................
Intervensi :
SP ....... (....................................................................)
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
S : ...............................
...............................
...............................
O : ..............................
..............................
..............................
A : ...............................
...............................
P : ..............................
..............................
..............................
..............................
RTL :
1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
Evaluasi SOAP)
Data :
DS : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
DO : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Diagnosa :
....................................................................................
Intervensi :
SP ....... (....................................................................)
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
S : ...............................
...............................
...............................
O : ..............................
..............................
..............................
A : ...............................
...............................
P : ..............................
..............................
..............................
..............................
RTL :
1. ..............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
Mahasiswa,
Mahasiswa,
(...............................)
(................................)
:
:
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
:
(L/P)
Umur
:
Informan
:
Tgl. Pengkajian
RM No.
:
:
Berhasil?
3. a. Aniaya fisik
:
b. Aniaya seksual
:
c. Penolakan
:
d. Kekerasan dalam keluarga
e. Tindakan kriminal
pelaku / usia
pelaku / usia
pelaku / usia
: pelaku / usia
: pelaku / usia
Ya
Kurang?
korban
korban
korban
korban
korban
Tidak
Tidak?
saksi
saksi
saksi
saksi
saksi
Jelaskan No. 1,2,3 : data subyektif (DS), data obyektif (DO),perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.1
: Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
8.2
: Berduka antisipasi, berduka disfungsional
10.7
: Respon paska trauma, sindroma trauma perkosaan
10.10 : Resiko tinggi kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya / tidak
Hubungan keluarga ? Gejala ?
Riwayat pengobatan / perawatan
Jelaskan DS,DO, perasaan klien
Masalah keperawatan :
10.4
: Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan
10.5
: Koping keluarga inefektif : kompromi
10.6
: Koping keluarga inefektif : potensial untuk pertumbuhan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Jelaskan DS, DO, perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.1
: Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
8.2
: Berduka antisipasi, berduka disfungsional
10.7
: Respon paska trauma, sindroma trauma perkosaan
IV. FISIK
1. Tanda vital
2. Ukur
3. Keluhan fisik
Jelaskan DS
Masalah keperawatan :
2.1
: Risti perubahan suhu tubuh (hipo/hipertermi, termoregulasi)
2.2
: Defisit volume cairan
2.3
: Kelebihan volume cairan
2.4
: Risti terhadap infeksi
2.5
: Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
2.6
: Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
2.7
: Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan
2.12 : Perubahan perlindungan :
- Kerusakan integritas jaringan
- Perubahan membran mukosa oral
- Kerusakan integritas kulit
3.1
: Perubahan eleminasi feses :
- Konstipasi
- Diare
- Inkontinensia feses
3.2
: Perubahan pola eleminasi urine :
- Retensi urine
- Inkontinensia urine
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : DS
Masalah keperawatan :
10.4 : Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan
10.5 : Koping keluarga inefektif : kompromi
10.6 : Koping keluarga inefektif : potensial untuk pertumbuhan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Identitas diri
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri
Jelaskan DS,DO, perasaan klien
Masalah keperawatan :
6.8
: Pengabaian unilateral
7.6.1 : Gangguan citra tubuh
7.6.2 : Gangguan identitas pribadi
e.
f.
g.
h.
TIK
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan DS
Masalah keperawatan :
1.6
: Risti cedera (sufokasi/mati lemas, keracunan, trauma)
4.1
: Intoleransi aktivitas
4.3
: Defisit aktivitas diversional/hiburan
4.5
: Kerusakan mobilitas fisik
4. Alam perasaan :
a. Sedih
b. Ketakutan
c. Putus asa
d. Khawatir
e. Gembira berlebihan
Jelaskan DS
Masalah keperawatan :
1.6
: Risti cedera (sufokasi/mati lemas, keracunan, trauma)
7.1
: Ansietas
7.3
: Ketakutan
7.4
: Ketidak berdayaan
7.5
: Keputus asaan
10.9
: Risti membahayakan diri (penganiayaan, mutilasi)
5. Afek :
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.6
: Risti cedera (sufokasi/mati lemas, keracunan, trauma)
8.1
: Kerusakan komunikasi verbal
8.6
: Kerusakan interaksi sosial
6. Interaksi selama wawancara :
a. Bermusuhan
b. Tidak kooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontak mata kurang
e. Defensif
f. Curiga
6.7
: ya / tidak
: ya / tidak
: ya / tidak
: ya /tidak
: ya / tidak
: ya / tidak
8.2
8.5
10.8
X.
IDENTITAS KLIEN
Inisial klien :
Usia
:
Jenis kelamin :
Status perkawinan
Pekerjaan
:
Jumlah anak :
Bentuk tubuh
Postur
Penampilan
:
Kecacatan
:
:
:
Kebiasaan
:
Informan
: nama
Hubungan dengan klien :
Penampilan
: simpati, cerdas, sikap memusuhi, menghindar
II.
HARAPAN DAN PERSEPSI (KELUARGA DAN KLIEN)
A. Persepsi klien terhadap masalah kesehatannya
1. Apa yang menyebabkan klien datang ke RS?
2. Apa yang menjadi masalahnya?
3. Kesulitan apa yang terjadi dalam kehidupan klien saat ini?
B. Persepsi keluarga terhadap masalah kesehatannya
1. Masalah apa yang klien lihat dalam keluarganya saat ini?
2. Bagaimana klien menjelaskan kesukaran yang ada pada keluarga saat ini?
C. Harapan klien terhadap pemecahan masalahnya
1. Apa yang klien harapkan dalam pengobatan ini?
2. Apa yang dapat klien lakukan bila tidak sesuai / berbeda dengan yang klien
diharapkan?
3. Apa tujuan klien untuk diri sendiri yang dapat klien lakukan lakukan bersama dengan
perawat?
D. Harapan keluarga terhadap pmecahan masalahnya
1. Apa yang keluarga harapkan dalam pengobatan?
2. Cara apa yang keluarga inginkan untuk merubah klien?
3. Hal apa yang ada dalam keluarga yang menimbulkan perubahan dalam keluarga?
III.
KONDISI PSIKOLOGIS / KEJIWAAN
A. Status emosi
1. Apakah klein dapat mengontrol emosinya atau sesuai ekspresi dengan perasaannya?
2. Apakah sikapklien tidak sesuai antara pernyataan subyektif dengan tingkah lakunya?
3. Apa mood yang paling berpengaruh pada klein?
4. Sikap sebenarnya sehari-hari sesuai dengan kenyataan (reaksi emosional/pola
emosional) atau mereka menjadi terpengaruh oleh stres dalam wawancara?
5. Bagaimana perasaan klien saat ini?
6. Apa yang klien lakukan ketika marah atau sedih?
B. Hubungan sosial
1. Apakah klien mempunyai teman dekat?
2. Dapatkah klien bertukar pikiran dan perasaan dengan mereka?
3. Apa yang dapat dilakukan bersama?
4. Apa yang klien lakukan bila bersama?
5. Siapa yang membantu anda?
6. Bagaimana perasaan klien ketika berada di tengah masyarakat?
7. Apakah klien merasa lebih senang sendiri, atau dengan seseorang yang lain dalam
suatu group?
8. Bagaimana menghabiskan waktu luang?
9. Apakah klien terlihat / masuk dalam berbagai kelompok kemasyarakatan?
10. Mudahkah klien untuk pergi ke teman atau ke kegiatan di masyarakat ?
11. Bagaimana untuk kegiatan dan berteman?
C. Sosial budaya
1. Bangaimana pandangan diri klien sendiri teentang kehidupannya di masyarakat?
2. Apakah kepercayaan /kebudayaan klien sesuai atau berada dalam kehidupan
masyarakat klien?
3. Apakah klien bergabung dalama kelompok keagamaan?
4. Apakah penghasilan klien cukup untuk hidup di masyarakat?
5. Apakah kemampuan berbicara klien cukup untuk berkomunikasi dengan orang-orang
yangada di masyarakat?
D. Gaya hidup
1. Dimana dan dengan siapa klein tinggal?
2. Bagaimana kehidupannya?
3. Bagaimana klien menghabiskan waktu setiap harinya?
4. Apa yang menyenangkan di rumah? Saat mana yang paling disukai?
5. Apa yang dilakukan untuk rekreasi?
6. Apa tujuan yang akan datang untuk diri klien sendiri?
V. KELUARGA
A. Genogram
Gambaran tiga generasi genogram yang meliputi :
1. Umur, jenis kelamin, jumlah saudara, penyakit dalam keluarga
2. Pola komunikasi dalam keluarga
3. Contoh peran dalam keluarga
B. Masalah, krisis, hal penting
1. Peraturan keluarga dan kepercayannya
2. Anggota keluarga yang sering menimbulkan masalah
3. Cara penyelesaian masalah yang dilakukan keluarga
C. Interaksi dalam keluarga
1. Pola hubungan secara umum :
- Teman sebaya (orangtua, saudara laki-laki, saudara perempuan, sepupu)
- Intergenerasi (orangtua, kakak,ade, kakek/nenek, cucu, tante/om, keponakan)
2. Keakraban dan jarak dalam berhubungan dengan keluarga
3. Orang yang dianggap paling dekat dengan klien
c
d
e
Apakah sering terbangun tengah malam atau sering terbangun lebih awal pada
waktu pagi?
Apakah merasa tenang setelah tidur?
Apakah yang dilakukan untuk memudahkan klien tidur?
5. Nutrisi
a Apakah yang dimakan setiap harinya?
b Kapan dan dengan siapa biasanya klien makan?
c Pantangan makanan yang berasal dari faktor kebudayaan?
6. Eleminasi
a Berapa kali miksi dalam sehari, warna?, bau?
b Berapa kali defekasi dalam sehari? konsistensi? warna? bau?
c Apakah untuk defekasi harus menggunakan obat pencahar?
7. Orientasi lingkungan
a Orientasi waktu, tempat, dan orang
b Kemampuan berkonsentrrasi, berpikir dengan akal
c Ingatan dulu dan sekarang
d Kemampuan mengalihkan perhatian
8. Tingkat aktivitas
a Menantang, menarik diri, keagamaan
b Total care, partial care, mandiri
9. Tingkat energi
a
Giat, kaku, hiperaktif?
b
Terlibat dalam kegiatan di lingkungan secara aktif?
Jakarta, ..........................................
Praktikan,
( ...................................................)