Clnica y Salud 24 (2013) 117-127

Vol. 24, No. 2, Julio 2013 ISSN: 1130-5274

Clnica y Salud

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www.elsevier.es/clysa

Investigacin Emprica en Psicologa

Director/Editor Hctor Gonzalez Ordi Directores Asociados/Associate Editors M Isabel Casado Morales M Xess Frojn Parga M Eugenia Olivares Crespo Miguel ngel Prez Nieto Viente Prieto Cabras M Fe Rodrguez Muoz Pablo Santamara Fernndez Albert Ses Abad

Clinical and Health

Journal of Empirical Research in Psychology

Anlisis funcional en evaluacin conductual y formulacin de casos clnicos

Joseph Keaweaimoku Kaholokulaa, Antonio Godoyb*, William H. OBrienc, Stephen N. Haynesa y Aurora Gavinob
Documentoadescargado de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. University of Hawaii at Manoa, USA
b c

Universidad de Mlaga, Espaa Bowling Green University, USA

INFORMACIN ARTCULO

RESUMEN

Manuscrito recibido: 22/12/2012 Revisin recibida: 16/05/2013 Aceptado: 17/05/2013 Palabras clave: Anlisis funcional Formulacin de casos clnicos Diagramas analtico-funcionales de casos clnicos (FACCD) Modelo analtico-funcional de casos clnicos (FACCM)

El presente trabajo muestra qu informacin debe recogerse para realizar el anlisis funcional de un caso clnico, qu caractersticas debe poseer dicha informacin, cmo pueden integrarse los datos disponibles y cmo se pueden representar grficamente los juicios clnicos para que ayuden en la eleccin del tratamiento. El anlisis funcional consiste en la integracin de variables y relaciones causales con los problemas del cliente y con los objetivos del tratamiento. Presentamos un caso prctico ilustrativo de evaluacin conductual, de integracin en un anlisis funcional de los datos obtenidos y de su representacin grfica mediante un diagrama causal. El anlisis funcional y su representacin grfica se presentan de forma que sirvan para comunicar con claridad el anlisis funcional a otras personas, para ensear a formular casos clnicos y para elegir el mejor enfoque para el tratamiento. El anlisis funcional es dinmico, hipottico e idiogrfico y su validez puede restringirse a determinadas situaciones o contextos. 2013 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. Todos los derechos reservados.

The functional analysis in behavioral assessment and case formulation

ABSTRACT

Key words: Functional analysis Clinical case formulation Functional analytic clinical case diagrams (FACCD) Functional analytic clinical case model (FACCM)

This article reviews what information needs to be gathered to carry out the functional analysis of a clinical case, what the scientific characteristics of this information are, how to integrate available information, and how to graphically represent clinical judgments to make treatment decisions. Functional analysis is the integration of important, modifiable, causal variables and causal relations associated with a clients behavior problems and intervention goals. We present a clinical case to illustrate the applications of behavioral assessment methods and to show how data obtained in the assessment process can be integrated into a functional analysis. Functional Analytic Clinical Case Diagrams (FACCD), which are causal diagrams of a functional analysis, are also introduced. The functional analysis and FACCD are designed to efficiently communicate the functional analysis to others, as an aid in teaching case formulations, and to assist in selecting the most beneficial intervention focus with a client. The functional analysis is a dynamic, hypothesized, idiographic clinical case formulation. The validity of a functional analysis can be confined to particular settings or contexts. 2013 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. All rights reserved.

La aplicacin clnica de la evaluacin conductual conlleva multitud de retos. As por ejemplo, el clnico debe elegir la mejor estrategia de evaluacin para cada cliente y decidir qu mtodos de evaluacin captarn mejor sus virtudes, limitaciones, problemas de comportamiento y objetivos de tratamiento. Un obstculo particularmente serio se plantea cuando se deben integrar datos conflictivos

*La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a Antonio Godoy. Facultad de Psicologa. Universidad de Mlaga. Campus de Teatinos. 29071 Mlaga. E-mail: godoy@uma.es

procedentes de distintas fuentes en una nica formulacin del caso que resulte til para decidir qu tratamiento aplicar. Partimos del supuesto de que la evaluacin clnica proporciona informacin ptima (vlida, til y beneficiosa para el cliente) cuando se basa en principios cientficos. Tanto la evaluacin conductual como el anlisis funcional son enfoques con fundamento cientfico y tiles para la evaluacin clnica y la formulacin de casos clnicos, ya que ayudan a elegir las mejores estrategias de evaluacin y a integrar la informacin recogida en juicios vlidos y tiles. En las siguientes secciones presentaremos las nociones bsicas de la evaluacin conductual y del anlisis funcional. Una exposicin ms detallada de los

1130-5274/$ - see front matter 2013 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. Todos los derechos reservados DOI: http://dx.doi.org/10.5093/cl2013a13

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mismos puede encontrarse en Haynes, Godoy y Gavino (2011) y Hado final). Si falta esta asociacin la validez del anlisis funcional queynes, OBrien y Kaholokula (2011). da en entredicho. De igual forma, la medicin de los efectos Una dificultad frecuente a la que se enfrentan los clnicos procede inmediatos del tratamiento ayuda en la pronta identificacin del fradel hecho de que la mayora de clientes presentan diversos comporcaso del tratamiento. tamientos-problema y objetivos de tratamiento. Considrese por La complejidad de la interaccin entre variables causales y proejemplo un cliente que experimenta episodios depresivos, consumo blemas de comportamiento suele dificultar bastante la toma de deexcesivo de alcohol y conflictos conyugales. Dnde debe centrar su cisiones y la formacin de juicios clnicos tiles. La formulacin del intervencin el clnico? La eleccin del foco principal del tratamiento caso clnico est pensada precisamente para organizar y comunicar depende en gran parte de la importancia relativa que se adjudique a conjuntos complejos de datos de evaluacin en beneficio del diseo cada problema. Los juicios sobre qu problemas son ms importande la intervencin. Tambin ayuda al clnico a valorar el proceso y los tes, a su vez, pueden basarse en el grado de sufrimiento que produefectos de la intervencin. Aunque se basa principalmente en datos cen, en los riesgos que entraan para el cliente o para quienes lo roidiogrficos, la formulacin del caso tambin debe fundamentarse en dean o en la medida en que afectan a su calidad de vida. Por otra la investigacin pertinente en psicopatologa, evaluacin y trataparte, que un determinado problema se considere el ms importante miento. El clnico que no se mantiene al da en la investigacin peres algo que depende en gran medida de la idea que se uso tenga sobre la tinente corre el documento riesgo de ver reducida ayuda al paciente. Documento descargado de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. Copia para personal, se prohbe la transmisin de este por cualquier medio su o formato. relacin de unos problemas con otros. Por ejemplo, podra pensarse Adems de las diferencias entre clientes en los problemas de que el estado de nimo depresivo conduce al abuso de alcohol y ste, comportamiento, en los objetivos del tratamiento y en la interaccin a su vez, a conflictos con la pareja o, por el contrario, que los conflicentre variables causales, otro desafo al que ha de hacer frente el cltos con la pareja dan lugar al consumo de alcohol y a un estado de nico viene dado por las diferentes circunstancias vitales de cada nimo depresivo. En este ejemplo puede verse claramente cmo el cliente. Por ejemplo, clientes con el mismo trastorno de ansiedad foco de la intervencin y las estrategias de tratamiento dependen de pueden diferir mucho en la calidad de sus relaciones familiares o de la importancia relativa de cada problema y de las interrelaciones pareja, en su deterioro o en habilidades cognitivas, en sus problemas causales entre los mismos (es decir, dependen de sus relaciones funde salud fsica, en su exposicin a factores vitales estresantes o en sus cionales). actitudes y creencias culturales. Todas estas circunstancias vitales Estos juicios clnicos son difciles de hacer, pero son elementos pueden afectar al buen o mal funcionamiento de una intervencin esenciales en la formulacin clnica del caso. Por ello, no debe olviparticular y suelen ser elementos de la formulacin clnica del caso, darse que la validez de estos juicios depende de la validez de los ya que influyen sobre los problemas y sobre sus posibles soluciones. datos obtenidos en la evaluacin clnica. Datos poco vlidos y estraConsidrese un cliente que experimenta estado de nimo deprimido. tegias de evaluacin insuficientes disminuyen la validez de la formuQu factores podran influir en la formulacin clnica del caso y en lacin del caso y los frutos que pueden esperarse de la consiguiente las decisiones de intervencin? Si el cliente es un inmigrante recin intervencin. Por eso es esencial que el clnico obtenga medidas de llegado o se ha trasladado a un centro urbano desde un rea rural, los problemas, de sus interrelaciones y de los objetivos del tratafactores estresantes culturales tales como las barreras idiomticas y miento que tengan adecuadas propiedades psicomtricas como para de discriminacin percibida pueden contribuir a la presencia de un resultar idneos para el cliente. La evaluacin conductual es un enfoestado de nimo depresivo y de abuso de alcohol para hacer frente a que cientfico que hace hincapi en el uso de varios mtodos de evaestos factores estresantes. En cambio, otro inmigrante puede verse luacin, en la obtencin de medidas con garantas psicomtricas sms afectado por experiencias de rechazo de los compaeros. En lidas y adecuadas, en la medicin realizada en distintas situaciones, otros casos los problemas econmicos asociados a la prdida de emcontextos y momentos y en la observacin directa del comportapleo pueden afectar su estado de nimo, el consumo de alcohol o la miento (Haynes, Godoy et al., 2011; Haynes, OBrien et al., 2011). relacin de pareja. Otro reto para el proceso de juicio clnico es la deteccin de las Es ms, las caractersticas de un problema de comportamiento relaciones causales de los problemas, dado que cada problema puede tambin pueden variar de cliente a cliente, poniendo de relieve la estar influido por muchas causas y una nica causa puede influir soimportancia del enfoque idiogrfico en evaluacin conductual (Haybre varios problemas, bien directamente, bien a travs de mltiples nes, Mumma y Pinson, 2009). Por ejemplo, una persona con un trasvas causales. Por ejemplo, son muchos los factores causales que puetorno depresivo puede diferir de otras personas con el mismo trasden desencadenar episodios de pnico: las influencias genticas, el torno en el grado en que experimenta fatiga o dificultades para modelado familiar, los acontecimientos vitales traumticos, el reconcentrarse, prdida de inters en actividades placenteras o perturfuerzo social, el condicionamiento clsico u operante, el estilo de bacin del sueo. Las causas especficas de los sntomas de depresin procesamiento de las amenazas, los pensamientos intrusos, la hipepueden diferir de un cliente a otro y por tanto tambin diferir la rreactividad fisiolgica, la desregulacin de la serotonina u otros mejor intervencin para cada caso. trastornos clnicos (Beidel y Stipelman, 2007). Las variables y relacioUn reto adicional que deben afrontar los clnicos tiene que ver con nes causales de los problemas y de los objetivos de la intervencin la eleccin de la tcnica de tratamiento a utilizar cuando existen vason componentes importantes de la formulacin del caso, ya que la rias estrategias de intervencin empricamente validadas para un intervencin a menudo intenta modificar las variables hipotticas mismo problema o trastorno. Esto es particularmente cierto en la teque influyen sobre los mismos. As, la formulacin conductual del rapia conductual y en la terapia cognitivo-conductual, en las que bascaso, especialmente el modelo de formulacin propuesto por el antantes trastornos disponen de varios tratamientos con apoyo emprilisis funcional, hace hincapi en los problemas ms relevantes y en co. Por ejemplo, Chorpita y Daleiden (2009) han informado de que las variables causales ms importantes y modificables. existen 84 programas de tratamiento validados empricamente para La formulacin del caso tambin afecta a la medicin de los resulnios y adolescentes con problemas de ansiedad, 68 para problemas tados del tratamiento. Por ejemplo, si sobre la base de su formulade agresividad y oposicin y 39 para problemas antisociales. Ambos cin del caso el clnico disea una intervencin tendente a mejorar el autores observaron tambin ms de 40 elementos y focos especfiestado de nimo depresivo, un resultado intermedio de la intervencos de tratamiento dentro de cada programa (v.gr., habilidades de cin y un objetivo de medicin debe ser el cambio de las variables comunicacin, prevencin de respuesta o control de estmulos) que causales que mantienen dicho estado de nimo. Si el anlisis funciopueden utilizarse para abordar las relaciones causales frecuentemennal es vlido, los cambios en las variables causales identificadas (es te incluidas en el anlisis funcional de los problemas de un nio. decir, los resultados inmediatos e intermedios) deben asociarse esEl proceso de evaluacin clnica se fundamenta en los hallazgos trechamente a cambios en el problema de comportamiento (resultade investigaciones bien diseadas. Estos hallazgos ayudan al clnico

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a decidir qu estrategias de evaluacin pueden utilizarse para lograr tigacin sobre la evidencia psicomtrica que corresponde a esos insdatos de la mxima validez y utilidad sobre un cliente en particular, trumentos, as como estar familiarizado con la comorbilidad y las qu tipo de errores suelen ser ms frecuentes durante el proceso de relaciones causales que pueden afectar a los problemas y a los objeevaluacin y en sus resultados, qu signos y sntomas se deben bustivos del tratamiento de cada cliente particular. Un juicio diagnstico car durante el proceso de evaluacin, cmo se relacionan entre s los adecuado requiere que se conozcan bien los tipos bsicos de trastordistintos problemas de un cliente y qu variables pueden afectar tannos de conducta, las limitaciones de los instrumentos de diagnstico to a dichos problemas como a las metas y a los resultados del tratay la validez de las medidas obtenidas. miento. As, un importante principio de la evaluacin clnica es que Una estrategia de toma de decisiones mediante comprobacin de el clnico debe tener un conocimiento profundo de la temtica con la que hiptesis es una parte importante del enfoque cientfico de la evaluase relacionan los problemas de su cliente. cin. En ste el clnico plantea hiptesis acerca de los objetivos del Dentro de este marco cientfico que orienta las estrategias de evacliente, sus problemas, las variables causales y las estrategias de interluacin con frecuencia el clnico complementa las estrategias de evavencin posibles, recoge datos adicionales sobre estos factores y perluaciones generales (o nomotticas) con evaluaciones individualizamanece abierto a los cambios o al posible rechazo de dichas hiptesis. das adicionales (o idiogrficas), diseadas atendiendo a las singulares de cada cliente, aCopia aspectos particulares de la transmisin La formulacin clnica caso en la evaluacin conductual y en Documentocircunstancias descargado de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. para uso personal, se prohbe de este documento pordel cualquier medio o formato. sus problemas y objetivos de tratamiento o a las variables y a las reel anlisis funcional: la integracin de los datos de la evaluacin laciones funcionales1 entre estos factores (Haynes et al., 2009). Para lograr la mxima utilidad las estrategias de evaluacin clnica deben Una tarea importante en evaluacin clnica es disear para cada proporcionar mediciones detalladas, vlidas, precisas y pertinentes cliente la intervencin que tenga la mxima magnitud del efecto (es de las variables de inters. decir, el mayor beneficio posible). Esto no suele ser fcil, ya que la mayora de clientes presenta varios problemas y objetivos de interEntender la evidencia psicomtrica de las medidas de evaluacin vencin influidos por mltiples factores causales. Adems, los clienclnica tes pueden diferir en detalles importantes del problema que presentan o en las circunstancias a las que se encuentran sometidos. Es ms, Como hemos dicho antes, las estrategias de evaluacin conduca menudo existen varias estrategias de intervencin, empricamente tual, las medidas derivadas de la evaluacin clnica y la formulacin validadas, disponibles para aliviar un determinado problema o los del caso suelen ser vlidas cuando se fundamentan en una evidencia clientes difieren en cmo responden a un mismo tratamiento (incluso psicomtrica slida. Sin embargo, la importancia de uno u otro tipo cuando se utilizan las mejores intervenciones disponibles). Por ello, de evidencia vara segn el paciente, los comportamientos que se con frecuencia resulta imprescindible realizar una formulacin clnica estn evaluando y los objetivos de la intervencin. A continuacin se del caso, siendo dicha formulacin uno de los frutos ms importantes presentan varios errores que pueden cometerse al considerar la evide la evaluacin pre-tratamiento (Haynes y Williams, 2003). dencia psicomtrica de una medida (Haynes, Smith y Hunsley, 2011). Entendemos por formulacin clnica del caso un conjunto inte1. Suponer que el ndice de fiabilidad de una medida indica su grado de hiptesis y juicios clnicos acerca de las relaciones funciovalidez. Los ndices de consistencia interna, como el alfa de Cronnales entre los comportamientos-problema u objetivos de tratabach, indican el grado de interrelacin entre los tems o comportamiento y sus variables causales. En este sentido, la formulacin mientos. Estos ndices no aportan evidencia sobre el grado en el que clnica del caso juega un papel primordial en la comprensin de los dichos tems o comportamientos miden lo que se pretende medir. problemas del cliente y en la derivacin de los tratamientos posibles 2. Asumir que un determinado ndice de validez representa otros (Godoy y Haynes, 2011; Westmeyer, 2003). No negamos, sin embarndices de validez. Demostrar que se da un determinado tipo de vago, que dicha formulacin tenga tambin otros objetivos, como idenlidez no implica que tambin que se den otros tipos. As, por ejemplo, tificar las reas donde se necesitan datos adicionales, comunicar al una medida que ha demostrado buena validez discriminativa (por cliente y a otros profesionales en qu se fundamenta la intervencin ejemplo, para diferenciar entre personas con y sin trastorno depresipropuesta o ensear a los alumnos de psicologa clnica a pensar vo mayor) puede carecer de validez convergente y discriminante cientficamente, con detalle y precisin, acerca de su cliente. adecuada (esto es, podra no correlacionar con otras medidas con las El anlisis funcional es uno de los acercamientos posibles a la forque debera relacionarse y, al revs, correlacionar con medidas con mulacin clnica de casos (otros enfoques pueden verse en Haynes, las que no se debera relacionar). Godoy et al., 2011). El anlisis funcional tambin sirve para orientar 3. Suponer que las pruebas de validez proporcionadas por la inacerca de qu estrategias de evaluacin pueden reforzar la validez y vestigacin previa son aplicables, sin ms, al cliente y a la situacin la utilidad de los juicios clnicos. En las siguientes secciones presenpresente. Los ndices de validez pueden haberse obtenido sobre una tamos el anlisis funcional como un paradigma para la formulacin muestra muy diferente (por ejemplo, en edad, origen tnico, situade casos clnicos en terapia de comportamiento. Definimos el anlicin econmica o habilidades lingsticas) de aquella a la que pertesis funcional, detallamos sus diversos elementos y aplicaciones y nece nuestro cliente. describimos los diagramas analtico-funcionales de casos clnicos 4. No tener en cuenta los resultados contradictorios de los anlisis (FACCD) como una forma de representar la formulacin clnica realide la estructura interna de un instrumento. A menudo, estructuras zada mediante anlisis funcional. factoriales identificadas durante el desarrollo original no se replican en estudios posteriores. Una estructura factorial poco estable puede Definicin de anlisis funcional indicar problemas con el contenido o que el instrumento no mide lo mismo en todo tipo de personas. La expresin anlisis funcional ha sido definida de forma muy 5. Suponer que la evidencia de validez de una de las puntuaciones diferente en distintas disciplinas y por parte de distintos investigadode un instrumento es aplicable a otras puntuaciones de ese instrures. Estas diferentes concepciones del anlisis funcional, as como la mento. Muchos instrumentos de evaluacin clnica proporcionan justificacin para utilizar la definicin que nosotros empleamos, han varias medidas que pueden diferir mucho en su grado de validez. sido descritas en detalle en Haynes y OBrien (1990, 2000). En resumen, las estrategias de evaluacin y los juicios vlidos reTal como aqu lo entendemos, el anlisis funcional consiste en la quieren que el clnico adopte un enfoque cientfico. La eleccin de las identificacin de relaciones funcionales, causales y no causales, immejores estrategias e instrumentos de evaluacin a utilizar con un portantes y controlables, aplicables a determinadas conductas de un cliente concreto exige que el clnico est bien informado de la invesindividuo (Haynes y OBrien, l990, 2000).

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El anlisis funcional es la hiptesis dinmica (es decir, que puede dosamente diseadas. Debe tenerse en cuenta que todas las estratecambiar con el tiempo) que mantiene un clnico sobre: (a) los problegias de evaluacin conductual y todos los componentes del anlisis mas de comportamiento y los objetivos del tratamiento del cliente, funcional contribuyen a dos objetivos principales e interrelaciona(b) las relaciones funcionales entre ellos, (c) las variables que infludos: (a) la estimacin de la magnitud relativa del efecto de las variayen en los problemas y en las metas del cliente y son influidas por bles causales relevantes sobre los problemas (esto es, el grado de ellos, (d) la fuerza y la forma de las relaciones causales y no causales influencia de cada variable causal sobre cada conducta-problema) o relacionadas con dichos problemas y objetivos de intervencin y (e) sobre la consecucin de un objetivo del tratamiento y (b) la estimalas facetas y atributos importantes de todas estas variables. cin de en qu grado modificar una determinada variable causal beHay varios aspectos del anlisis funcional particularmente imporneficiar positivamente al cliente. tantes en clnica: El enfoque de evaluacin conductual y los componentes del an1. El anlisis funcional hace hincapi en las relaciones funcionales lisis funcional son (Haynes, Godoy et al., 2011 y Haynes, OBrien et al., entre los problemas y sus variables causales en cada cliente indivi2011): dual (en lugar de en grupos de clientes con el mismo problema). Las 1. Los problemas de comportamiento y/o los objetivos de tratamienrelaciones funcionales pueden ser causales o no causales, pero las to. El anlisis funcional se centra sobre los principales problemas de relaciones causales son ms importantes en el anlisis funcional, comportamiento u objetivos del tratamiento del cliente. A menudo Documento descargado de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. Copia para uso personal, se ya prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. que suelen ser el foco de la intervencin conductual. ayuda a tomar decisiones describir los problemas reflejados en el 2. El anlisis funcional destaca los problemas de conducta, las vaanlisis funcional en funcin de los modos y dimensiones de respuesta. riables causales y las relaciones funcionales importantes. Por eso se As, un problema puede manifestarse principalmente en un determicentra en problemas de conducta identificados por el cliente o por el nado modo o sistema de respuesta (v.gr., a nivel cognitivo, fisiolgico clnico como los ms angustiantes o socialmente significativos, as o motor) y segn distintas dimensiones (v.gr., frecuencia, duracin o como sobre las variables causales que estn ms fuertemente relacioseveridad). Al decidir los modos y las dimensiones de respuesta a nadas con dichos problemas. considerar en el anlisis funcional, debe tenerse en cuenta que las 3. El anlisis funcional enfatiza las variables causales y las relaciovariables causales que ms afectan a un determinado modo o dimennes causales modificables. Muchas variables causales importantes sin de respuesta pueden diferir de las que ms afectan a otro modo influyen profundamente sobre un problema pero no son modificao dimensin del mismo problema. As, por ejemplo, la variable causal bles (v.gr., factores genticos, maltrato infantil, lesin cerebral o exque ms influye sobre la frecuencia de la respuesta puede ser distinperiencias vitales traumticas). Aunque estas variables causales no ta de la que ms afecta a su duracin; o la variable causal que ms puedan modificarse directamente, con frecuencia conllevan secuelas influye sobre la respuesta a nivel fisiolgico puede ser distinta de la que s resultan modificables (v.gr., recuerdos del trauma, reacciones que ms la afecta a nivel cognitivo. As, en el caso de Sebastin (que emocionales condicionadas o dficits de habilidades sociales). describimos ms adelante), ejemplos de modos de respuesta son: en 4. Los anlisis funcionales son idiogrficos, es decir, se supone que el estado de nimo deprimido, los autorreproches y las ideas suicidas un anlisis funcional es vlido y til slo para un cliente individual, ocasionales (nivel cognitivo) y en los problemas de sueo, tardar en ya que a menudo hay diferencias importantes entre clientes con un dormirse o despertarse de madrugada (nivel fisiolgico) o levantarse mismo problema u objetivo de tratamiento. Los modelos nomottiy ponerse a ver la televisin (nivel motor). cos de los trastornos de conducta, basados en datos sobre grupos de 2. La importancia relativa de los problemas u objetivos de tratamienpacientes, son una parte importante de la ciencia clnica y pueden to. La mayora de clientes tiene mltiples problemas que a menudo ayudar al profesional a restringir su bsqueda de variables causales difieren en importancia. La importancia relativa de un problema suepara un cliente individual, pero con frecuencia sigue siendo necesale reflejar el riesgo para el cliente u otras personas, la cantidad de ria una evaluacin idiogrfica complementaria. sufrimiento que produce o el grado en que interfiere con las tareas 5. El anlisis funcional es conceptual y metodolgicamente flexible, ms importantes de su funcionamiento diario. Por ejemplo, en el esto es, no se limita a una clase particular de variables o estrategias caso de Sebastin, tal como puede verse en la figura 1, se ha considede evaluacin. Por ejemplo, las relaciones funcionales pueden incluir rado que el estado de nimo deprimido, los problemas laborales y los variables cognitivas, conductuales, sociales, emocionales o fisiolgide sueo eran ms importantes que la poca actividad social y, especas. De forma semejante, las relaciones funcionales pueden estimarcialmente, que los problemas de apetito. se a travs de manipulacin experimental, estrategias de evaluacin 3. La forma de las relaciones funcionales entre los problemas de comde series temporales multivariadas (v.gr., midiendo repetidamente portamiento. Los problemas de comportamiento pueden no estar remltiples variables y examinando sus correlaciones a lo largo del lacionados entre s (v.gr., en el caso de Sebastin: sueo y actividad tiempo), registros ambulatorios (v.gr., midiendo la actividad fsica o social), presentar una relacin causal directa (v.gr., humor y sueo) o cardiovascular durante todo el da) o autoinformes. inversa (v.gr., solucin de problemas y rias) o mostrar relaciones causales unidireccionales (v.gr., sueo y problemas laborales) o bidiBreve descripcin de los componentes del anlisis funcional y reccionales (v.gr., rias y estado de humor). del subsiguiente diagrama analtico-funcional del caso clnico 4. La fuerza de las relaciones funcionales entre los problemas. La como estrategia de evaluacin conductual fuerza de una relacin causal refleja el grado en el que los cambios en una variable se asocian a los cambios en otra variable (magnitud La evaluacin conductual es el paradigma de evaluacin psicoldel efecto). En el caso de Sebastin, se ha considerado que la bebida gica que resulta ms congruente con los conceptos subyacentes al de la madre influye menos que las rias matrimoniales sobre los proanlisis funcional. Tambin es el paradigma de evaluacin psicolgiblemas de los hijos. ca que ms hincapi hace en la importancia de una medicin cient5. Los efectos de los problemas de comportamiento. Muchos problefica y precisa de las variables clnicamente tiles, ya que los princimas de comportamiento tienen secuelas importantes (bien para el pios y mtodos de evaluacin conductual se adaptan bien a las propio paciente, bien para otros), tales como consecuencias adversas caractersticas de los problemas de comportamiento y de sus relacioen las reas profesional, social, legal, mdica o familiar. En el caso de nes causales ms relevantes (Haynes y OBrien, 1990, 2000). Sebastin, por ejemplo, el estado de nimo empeoraba los problemas El anlisis funcional y el diagrama analtico-funcional del caso de de sueo y de contacto social. Sebastin y su familia (que puede leerse en el ltimo apartado de 6. Variables causales. Un objetivo importante del anlisis funcional este artculo) ilustran varios de los componentes del anlisis funcioes la identificacin de las variables causales ms importantes que nal y su dependencia de estrategias de evaluacin conductual cuidainfluyen sobre los problemas del cliente. Estas variables causales

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pueden incluir comportamientos (incluyendo emociones y cognicioaumenta la otra (v.gr., a ms rias, ms depresivo). Cuando estn nenes) inmediatamente antecedentes, circunstancias ambientales, gativamente relacionadas, si una variable aumenta, la otra disminuye contingencias de respuesta (que pueden ser externas o internas). (como en el caso de habilidades de solucin de problemas y rias). Ejemplos de variables causales pueden verse en la figura 1 (todas las Las relaciones funcionales pueden ser unidireccionales (v.gr., problerepresentadas dentro de un crculo u valo). mas econmicos y estado de humor) o bidireccionales (v.gr., la bebi7. La modificabilidad (utilidad clnica) de las variables causales. Las da influa sobre las rias y las rias sobre la cantidad de bebida). variables causales difieren en el grado en el que se las puede modificar durante un programa de intervencin clnica. Por ello, los esfuerCaractersticas adicionales del anlisis funcional zos deben dirigirse a intervenir sobre las variables causales ms modificables, ya que probablemente van a terminar producindole un 1. A pesar de que intentemos utilizar las mejores estrategias cienmayor beneficio. En el caso de Sebastin, por ejemplo, se ha considetficas de evaluacin, el anlisis funcional siempre conlleva errores rado que la prdida de los padres es una variable causal inmodificade medicin y juicio y, en consecuencia, siempre debe ser considerable (por eso se la ha representado en la figura 1 con un rombo) y que do como una hiptesis provisional (Haynes, Godoy et al., 2011). los problemas econmicos de la familia son menos modificables (re2. Ningn anlisis funcional es exclusivo. Un anlisis funcional vmediante una lnea el del valo ms fina) que la bebida de la transmisin lido no de excluye otros por anlisis funcionales vlidos para los mismos Documentopresentados descargado de http://http://clysa.elsevier.es 25/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe este documento cualquier medio o formato. Ana o las rias de la pareja (representadas con valos ms gruesos). problemas de comportamiento (Haynes y OBrien, 1990). 8-9. Fuerza, valencia y direccionalidad de la relacin funcional entre 3. El anlisis funcional es dinmico. Los distintos elementos y relavariables causales y problemas de conducta. Son similares a las relaciociones entre elementos del problema del cliente, o nuestros juicios nes que ocurren entre los problemas de comportamiento. Las relasobre ellos, pueden cambiar con el tiempo y, por tanto, el anlisis funciones entre las variables causales y los problemas de comportacional puede cambiar a lo largo del tiempo (Haynes y OBrien, 2000). miento varan en fuerza (representada en la figura 1 por el mayor o 4. Un anlisis funcional puede tener dominios limitados de validez. menor grosor de las flechas), valencia (positiva o negativa) y direcSu validez puede estar limitada por factores tales como la situacin cionalidad (unidireccional o bidireccional, representada por flechas (v.gr., ser vlido para lo que ocurre en el domicilio pero no en el tracon una o dos cabezas). bajo), estado psicolgico o etapa de desarrollo del cliente o dimen10-11. La forma y la fuerza de las relaciones entre las variables causiones de los problemas de comportamiento (v.gr., puede ser vlido sales. Tal como ocurre en el caso de la relacin entre las variables para el inicio pero no para la gravedad de los episodios de pnico) causales y los problemas de comportamiento, las variables causales (Haynes y OBrien, 2000). pueden interactuar entre s, potencindose (sinergias) o interfirin5. Los anlisis funcionales pueden diferir en su nivel de especificidose unas a otras en su fuerza, valencia o direccionalidad. dad. Dependiendo de cmo y para qu se va a utilizar, el anlisis fun12-15. Tipos adicionales de variables y relaciones causales. Las variacional puede variar en su especificidad y utilizar variables de orden bles causales pueden actuar como moderadoras o mediadoras. Las superior, ms generales, (v.gr., ansiedad, insatisfaccin matrimonial) variables moderadoras afectan a la fuerza de la relacin entre otras o variables de orden inferior, ms concretas (v.gr., hipervigilancia, dos variables. En el caso de Sebastin, por ejemplo, si la pareja se hiperfagia, dficit en la capacidad de comunicar sentimientos). hubiera reprimido en sus discusiones cuando alguno de los hijos es6. El anlisis funcional integra datos de la investigacin nomottica taba presente, podramos decir que la presencia de los hijos moderay de la evaluacin clnica idiogrfica del cliente. ba la relacin (disminuyndola) entre los problemas econmicos o la 7. Un anlisis funcional puede incluir sistemas sociales extensos bebida de Ana y las rias de la pareja. De la misma forma, el contac(Haynes y OBrien, 2000). Los comportamientos de otras personas y to con su amiga Mara parece que moderaba (aumentndola) la relavariables espacial o temporalmente distantes pueden tener influencin entre los problemas econmicos, la bebida de Ana y las rias de cias importantes sobre los problemas del cliente y sobre el logro de la pareja. Las variables mediadoras explican cmo o a travs de qu los objetivos de la intervencin. Por ejemplo, este era el caso con la vas una variable causal influye sobre un problema de comportadegradacin laboral y la muerte de los padres de Sebastin. miento. Por ejemplo, en el caso de Sebastin, las rias con la mujer 8. El anlisis funcional se presta tanto a seguir un enfoque de evamediaban los efectos que los problemas econmicos y de la bebida luacin constructivo y positivo, centrado en la intervencin sobre las de Ana tenan sobre su estado de nimo deprimido. Las variables metas a lograr, como un enfoque eliminatorio, centrado en la intercausales tambin pueden ser hipotticas. Una variable causal hipotvencin sobre los problemas que conviene hacer desaparecer (Haytica es aqulla que se infiere de los datos disponibles o de los resulnes, Godoy et al., 2011). tados de investigaciones previas, pero que no se ha logrado medir directamente en nuestro cliente. Ejemplo de caso clnico con evaluacin conductual, anlisis 16. Cadenas de variables causales. Los problemas de comportafuncional y diagrama analtico-funcional miento suelen ser el resultado final de cadenas de variables causales y de otros problemas de comportamiento. Las cadenas pueden inPara ilustrar las estrategias de evaluacin conductual, as como cluir eventos ambientales y comportamientos del cliente. Las cadelos componentes y caractersticas del anlisis funcional y de los nas son elementos importantes del anlisis funcional porque pueden diagramas analtico funcionales de un caso clnico (FACCD, segn las sugerir varios puntos posibles de intervencin. iniciales en ingls de Functional Analytic Clinical Case Diagram) pre17. Fuerza, valencia y direccin de las relaciones funcionales. Las resentamos el caso de Sebastin (adaptado de Haynes, Godoy et al., laciones funcionales descritas en los puntos anteriores son las de los 2011 y Haynes, OBrien et al., 2011). El caso ilustra tres aspectos del problemas entre s, las de las causas entre s y las de las causas con anlisis funcional: (1) cmo la validez de una formulacin clnica delos problemas. En todos estos casos las relaciones funcionales puepende de la validez de los datos que se usan, (2) cmo puede integrar den variar en fuerza, valencia y direccin. La fuerza de una relacin el clnico varias fuentes de datos y mltiples juicios individuales y (3) funcional hace referencia al grado en que una variable influye sobre cmo se pueden expresar mediante un FACCD los juicios del clnico la otra. Por ejemplo, en el caso de Sebastin, parece que la falta de sobre las relaciones entre los problemas de comportamiento y sus habilidades de solucin de problemas influa menos (por eso se le ha variables causales. puesto en la figura 1 una flecha menos gruesa) sobre las rias que la Sebastin Mendoza, de 46 aos, casado, residente en El Masnou bebida de Ana o el estado de nimo de Sebastin. Dos variables pue(Barcelona), acude a consulta debido a que no mejoraba con su teraden estar positiva o negativamente relacionadas (valencia). Cuando peuta actual. Hace cinco meses fue hospitalizado durante 14 das en estn positivamente relacionadas, si una variable aumenta, tambin un centro psiquitrico debido a un intento de suicidio mediante so-

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bredosis de medicamentos para dormir. Tras salir del hospital ha resultar de gran utilidad para el anlisis funcional. Dado que Sebasestado viendo a un terapeuta semanalmente. Los objetivos principatin posea una tableta electrnica que lo permita, se le pidi que les de la primera sesin de evaluacin con nosotros fueron especifiregistrara durante una semana su estado de nimo (varias veces al car los problemas de Sebastin y los posibles objetivos de su tratada), la calidad del sueo (cada maana) y sus actividades diarias (al miento, desarrollar un anlisis funcional preliminar de sus problemas final de cada da) (ver Piasecki, Hufford, Solhan y Trull, 2007). Tamy establecer una relacin positiva terapeuta-cliente. bin se le pidi que registrara los acontecimientos, experiencias y Problemas de comportamiento auto-informados. Durante la entresentimientos anteriores y posteriores a los conflictos familiares. Por vista inicial, Sebastin nos informa que desde hace unos siete meses ltimo, se proporcion a Sebastin una actgrafo, que permita medir padece sentimientos de tristeza, fatiga y somnolencia, disminucin sus movimientos nocturnos. del apetito y falta de energa y de inters en actividades que antes le Inicio de la evaluacin de la pareja. Dado que los conflictos conyuagradaban. Segn manifiesta, sus sntomas han empeorado y ha cogales parecan desencadenar o agravar algunos de sus problemas, se menzado a tener conflictos con su esposa. Segn Sebastin, su mujer, le pidi que lo acompaase su esposa, Ana, a la segunda sesin de Ana, bebe demasiado. Cuando bebe, suele enfadarse y buscar pelea. evaluacin. Despus de cada uno de estos conflictos, que ocurren varias veces a Evaluacin de la pareja. En la segunda sesin de evaluacin el clla semana, suele deprimirse ms yCopia tiende retraerse yprohbe a nico entrevist Sebastin y a su mujer, primero juntos y luego por Documento descargado Sebastin de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. para a uso personal, se la transmisin de este a documento por cualquier medio o formato. evitar el contacto con la familia. separado, con el objetivo de (a) averiguar la opinin de cada uno soSu estado de nimo depresivo empeora a ltima hora de la tarde, bre los problemas conyugales y sus causas, (b) establecer los objetitras regresar del trabajo, y se caracteriza por sentimientos de culpavos de la intervencin, (c) evaluar las preocupaciones y objetivos de bilidad debidos a su incapacidad para sostener adecuadamente a la Ana y (d) continuar explorando las relaciones funcionales entre los familia, aumento de la bebida, preocupacin por su situacin econcomportamientos depresivos y los problemas matrimoniales. Ademica y disminucin de actividades agradables. Durante sus episodios ms, se revisaron los datos obtenidos con la agenda electrnica. depresivos dice tener dificultades para conciliar el sueo, se despierLos datos de las entrevistas indican que Ana, de 43 aos y ama de ta con frecuencia y, ya de madrugada, se pone a ver la tele para no casa, est muy preocupada por la situacin econmica sobrevenida seguir pensando en sus preocupaciones. Lleva sin tener contacto con tras la bajada de sueldo de su marido, lo que la ha llevado a beber los amigos o con familiares ms de cinco meses. ms alcohol del habitual. Segn ella, beber le ayuda a afrontar el esTambin informa de dificultades para atender y cuidar a su hijo de trs. Las noches que bebe, se vuelve crtica con el papel de esposo y nueve aos de edad, Ral, y a su hija de 15 aos, Penlope. Ral ha padre desempeado por su marido y por su debilidad e incapaciestado faltando a clase en los ltimos meses uno o dos das por sedad para aceptar la muerte de sus padres. Tambin informa de difimana debido a que su madre, tras haber tenido la noche anterior una cultades para conciliar y mantener el sueo debido a sus preocuparia con el marido, no lo prepara a tiempo. ltimamente Ral se maciones, lo que le dificulta prestar a sus hijos la debida atencin. nifiesta cada vez ms desobediente y rebelde en casa, a menudo se La revisin de los datos de la agenda electrnica de Sebastin repone como histrico, gritando y sin hacer caso a sus padres. Por su vel que la semana anterior la pareja haba tenido cinco rias, seguiparte, Penlope se est volviendo cada vez ms retrada, encerrndodas de un empeoramiento de su estado de nimo y de sus comportase en su habitacin cuando est en casa. mientos depresivos, ocurriendo todo ello durante las noches en que Sebastin informa que el intento de suicidio por el que lo hospisu mujer haba bebido ms. Las peleas se relacionaban con la ira de talizaron se debi a sus sentimientos de culpa por haber sido degraAna por la bajada de sueldo de Sebastin y por su reaccin ante la dado en el trabajo y, a causa de ello, haber sufrido un fuerte recorte muerte de sus padres. Ambos estaban de acuerdo en que sus hijos, salarial. El bajarlo de puesto se debi a que, segn reconoce, era muy Ral y Penlope, tenan un comportamiento diferente desde que emlento trabajando y a que, por varios descuidos suyos, se haba puesto pezaron a discutir, manifestando Ral rebelda y desobediencia y en peligro la seguridad de varios compaeros. Atribuye su lentitud y Penlope retraimiento de la vida familiar. errores en el trabajo a su incapacidad para concentrarse, a los probleObservacin anloga de la interaccin de la pareja. Se realiz una mas para dormir y a sentirse aletargado. Sebastin viaja a diario en observacin anloga de la pareja durante 15 minutos, mientras distren a Matar, donde trabaja en una fbrica textil. Informa que la cutan sus problemas familiares, para identificar tanto los problemas prdida de ambos padres en un plazo de dos meses fue el motivo como las habilidades de comunicacin que podran ser relevantes inicial de los problemas en el trabajo que llevaron a su degradacin. para mejorar su relacin y su satisfaccin conyugal (Heyman y Slep La prdida de sus padres le result devastadora. Era hijo nico y se Smith, 2004). Se pidi a ambos que representaran una situacin en la senta muy cercano a ellos. Los senta como sus mejores amigos y su que Sebastin regresaba a casa tras el trabajo y en la que Ana no hared de seguridad. Dice tambin sentirse fracasado, avergonzado y ba parado en toda la tarde de darle vueltas a su situacin econmica. no un verdadero hombre, ya que ha sido demasiado dbil al Mientras ejecutaban este juego de rol, sus interacciones se codificaafrontar la muerte de sus padres y, adems, ahora no puede manteron mediante el Sistema de Codificacin de la Interaccin Conyugal ner adecuadamente a su familia. Cree que la esposa y los hijos lo ven (Weiss y Summers, 1983). Sebastin y Ana mostraron un alto nivel de como dbil y que lo tratan de forma diferente desde que baj de hostilidad y bajos niveles de discusin constructiva, estado de humor puesto en el trabajo. Dice haber tenido algunos pensamientos de suiy responsabilidad por la discusin. cidio, pero no intenciones ni planes para llevarlos a cabo, ya que, Cuestionarios de problemas conyugales y de conductas problema de debido a su mala situacin econmica, su familia lo necesita. los hijos. Sebastin y Ana tambin completaron cuestionarios sobre Objetivos de la intervencin. Los objetivos teraputicos de Sebassatisfaccin, ajuste y comunicacin conyugal, as como sobre sus mtin son sentirse menos deprimido, mejorar la relacin con su espotodos de resolver conflictos. sa, dormir sin los problemas actuales, mejorar su rendimiento laboEntrevistas individuales y datos de los autorregistros. Se le pregunt ral y ser capaz de mantener econmicamente a su familia. a Sebastin por su estado de nimo y sentimientos de culpa durante Cuestionarios de autoinforme. De acuerdo con nuestro nfasis en la la semana, las circunstancias en que stos se haban dado y sus conutilizacin de mltiples estrategias de evaluacin, al final de la prisecuencias. Sebastin haba tenido durante la semana anterior muy mera entrevista Sebastin rellen varios cuestionarios sobre su estapoco contacto con compaeros de trabajo y ninguno con sus amigos. do de nimo, pensamientos suicidas, satisfaccin conyugal y probleHaba permaneciendo en casa durante todo el fin de semana. Los damas de comunicacin con la pareja. tos del sueo obtenidos con el actgrafo revelaban que tardaba en Autorregistros. La informacin sobre el comportamiento del cliendormirse en torno a 67 minutos y estaba en la cama un tiempo total te en su ambiente natural, recogida a travs de autorregistros, puede promedio de 5,1 horas por noche.

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Ana inform de que le aterrorizaba que la echaran de casa y enfigura 1). Los objetivos de esta presentacin eran solicitarles su opicontrarse viviendo en la calle, ya que ella se haba criado en un hogar nin sobre los problemas y sus causas, tal como se resuman en el muy pobre y no quera que sus hijos experimentaran las penurias por anlisis funcional, de tal modo que aumentara su compromiso con la las que ella haba pasado. Segn Ana, los padres de Sebastin no solo terapia y nos asegurramos su consentimiento informado sobre el no les haban dejado herencia alguna sino que a menudo, cuando an foco de intervencin. vivan, la pareja haba tenido que pagarles el alquiler y algunas facturas mensuales. Afrontaba sus preocupaciones y frustraciones beBreve formulacin del anlisis funcional y diagrama analticobiendo y hablando de su situacin con una amiga de la infancia, Mafuncional del caso clnico ria, ya que, segn deca, no tena cuerpo para hablar y ayudar a los hijos como sola hacer antes. Con el objetivo de identificar los desenEl anlisis funcional de Sebastin, en forma de diagrama clnico cadenantes de la bebida y de las rias se le pidi que registrara en la analtico-funcional aparece en la figura 1. Los smbolos utilizados en agenda de su telfono mvil, cada vez que beba, la cantidad bebida, dicho diagrama se explican en la figura 2. qu estaba haciendo y qu nivel de estrs experimentaba. El diagrama analtico-funcional (FACCD) de la figura 1 representa, Una vez a la semana, comenzando en la segunda sesin de evaluade forma resumida y a nivel molar (vase Haynes y OBrien, 2000, tanto Sebastin como Ana rellenaron para una descripcin de los niveles deoespecificidad en el anlisis funDocumentocin, descargado de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. Copiacuestionarios para uso personal, breves se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio formato. construidos ex profeso utilizando los elementos ms sobresalientes cional), que Sebastin experimentaba varios problemas, incluyendo de los cuestionarios previamente administrados. Tambin se les piestado de nimo depresivo (caracterizado por pensamientos de autodi que Ral y Penlope los acompaaran a la prxima sesin. desprecio, sentimientos de culpa e ideas suicidas ocasionales), pocas Objetivos y revisin de datos. Los objetivos de la tercera sesin de actividades sociales, dificultades para dormir y problemas laborales y evaluacin fueron: (a) continuar especificando la forma, secuencia y econmicos. Su estado de nimo depresivo estaba influido por (e incircunstancias de las rias conyugales, (b) recopilar ms datos sobre flua sobre, represe en las relaciones bidireccionales) las rias con su los problemas y los objetivos de tratamiento de Sebastin y Ana y (c) esposa y sus problemas laborales. El estado de nimo depresivo tamespecificar el tipo e intensidad de las relaciones funcionales de los bin influa sobre sus problemas de sueo y sus relaciones sociales. problemas de Ral y Penlope. Los frecuentes conflictos con Ana solan empeorar el estado de nimo Los resultados de los cuestionarios matrimoniales que Sebastin de Sebastin y los problemas de comportamiento de sus hijos. La iny Ana haban rellenado en sesiones anteriores indicaban alto malescapacidad de ambos para afrontar los problemas conyugales y econtar global, desacuerdos econmicos, conflictos sobre sus roles de esmicos y el consumo de alcohol de Ana tambin influan sobre los posos y padres y dficits en la solucin de problemas de interrelacin conflictos conyugales. La prdida de de los padres de Sebastin (variay de comunicacin afectiva. Presentaban elevados niveles de atribuble causal inmodificable) produjo su estado de nimo depresivo iniciones negativas y de demandas mutuas, as como patrones evitaticial, que a su vez condujo a su degradacin laboral (variable causal vos de comunicacin. Se daban tambin niveles elevados de evitainmodificable) y a los consiguientes problemas econmicos, empeocin y agresin psicolgica, pero no agresin fsica. rando su estado de nimo depresivo y favoreciendo, adems, la ingesUna revisin de los registros diarios de la pareja mostr que hata de alcohol de la esposa y sus frecuentes rias. Los das en que Ana ban tenido cuatro rias durante la semana anterior, todas ellas duconsuma mayor cantidad de alcohol (que solan coincidir con aqurante las noches en que Ana haba bebido ms y tras haber hablado llos en que ms vueltas le daba a su situacin econmica) aumentacon su amiga Mara. El estado de nimo de Sebastin empeoraba sisban las rias y el grado de insatisfaccin conyugal. temticamente tras cada ria. Tras los conflictos, Ana normalmente Por ltimo, el consumo de alcohol de la madre y las frecuentes se retiraba al dormitorio, mientras Sebastin se quedaba hasta tarde rias entre los padres influan directamente sobre los comportaviendo la televisin. En la Escala Revisada de Apoyo Social Percibido mientos agresivos y rebeldes de Ral y sobre el retraimiento de PeSebastin puntuaba muy bajo en las subescalas de apoyo social de la nlope. La investigacin previa ha encontrado que las discordias mafamilia, de los amigos y de otras personas cercanas. trimoniales pueden afectar negativamente al ajuste de los hijos (para Tras revisar la informacin anterior se pregunt a la pareja sobre una revisin, vase Cummings y Davies, 2002). Estos hallazgos conla posible relacin entre el beber de Ana y las rias y entre stas y los cuerdan con la hiptesis del clnico de que el malestar en la relacin problemas de Ral y Penlope. Aunque se obtuvieron tambin datos de la pareja poda estar influyendo en los problemas de comportade la observacin de interacciones anlogas padres-hijos, los datos miento de sus hijos. Existen, adems, datos que muestran que los recogidos coincidan con lo ya sabido. Tambin se hicieron indagaciosntomas de depresin maternos influyen en la relacin entre la benes sobre las circunstancias en que Ral y Penlope solan presentar bida de los padres y los problemas sociales de los hijos. Tambin problemas y sobre cmo respondan Sebastin y Ana a dichos probleexiste evidencia de la relacin bidireccional entre los problemas pamas y a otros comportamientos (positivos y negativos) de sus hijos. ternos con el alcohol, los conflictos matrimoniales, los sntomas de Evaluaciones y comentarios adicionales. El clnico se reuni de nuedepresin y los problemas de comportamiento infantil, lo que sugievo individualmente con Sebastin y con Ana para revisar sus regisre que la terapia familiar y de pareja podra resultar indicada en estos tros semanales. Los patrones de sueo de Ana eran similares a los de casos (El-Sheikh y Flanagan, 2001; Halford y Osgarby, 1993). la semana anterior. Tampoco haba cambios significativos en el nivel El FACCD de Sebastin que aparece en la figura 1 refleja principalde actividad de Sebastin. El clnico centr la entrevista en la bebida mente las relaciones funcionales que mantenan su estado de nimo y en las preocupaciones econmicas y el estrs de Ana. Segn los depresivo y, en menor medida, aqullas que produjeron el surgidatos obtenidos de los autorregistros, durante la semana anterior miento de los problemas. Ana haba bebido vino cuatro noches (entre una botella y botella y Como hemos dicho anteriormente, los FACCD tienen dos propmedia por noche). El examen de sus actividades diarias y del nivel de sitos principales: (a) organizar y comunicar eficientemente al clienestrs registrado indicaba que Ana beba menos (unos 3 vasos) los te hiptesis complejas sobre las relaciones causales ms importandas en que se preocupaba menos por su situacin econmica. Todas tes de sus problemas y (b) facilitar la toma de decisiones sobre el las noches en que la pareja haba reido coincidieron con aqullas en tratamiento que ms probablemente va a beneficiarle. Basado en el que Ana haba informado de mayores niveles de preocupacin y maanlisis funcional preliminar (recurdese que ste es probable que yor consumo de alcohol (ms de 5 vasos) mientras preparaba la cena cambie conforme se van adquiriendo datos adicionales), el clnico, y antes de que Sebastin regresara del trabajo. Sebastin y Ana acordaron un plan de tratamiento tanto individual Al final de la tercera sesin, se les present una formulacin precomo familiar. Sebastin decidi comenzar un tratamiento cognitiliminar del caso en forma de un diagrama analtico-funcional (ver vo-conductual individual para la depresin, centrndose en cam-

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Problemas econmicos Degradacin laboral Prdida de los padres

Problemas laborales continuos

Abuso del alcohol de la mujer Documento descargado de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Estado de humor deprimido Rias con (autorreproches, culpa, la mujer sensacin de fracaso, ideas suicidas) Problemas de sueo

Problemas de los hijos (rebelda y retraimiento)

Habilidad de solucin de problemas familiares Poca actividad social

Figura 1. FACCD de los problemas de Sebastin y su familia. Ilustra varios problemas de comportamiento, su grado de importancia, sus relaciones funcionales, el grado de modificabilidad de las variables causales y su relacin con los problemas (adaptado de Haynes et al. 2009; Haynes, Godoy et al. 2011; Haynes, OBrien et al. 2011).

biar sus atribuciones negativas sobre s mismo y aumentando sus contactos sociales y sus habilidades de comunicacin y de resolucin de problemas. Despus de la revisin y discusin de las opciones de tratamiento disponibles, Ana decidi comenzar un tratamiento cognitivo-conductual individual para reducir su consumo de alcohol y afrontar sus preocupaciones econmicas. Sebastin y Ana estuvieron de acuerdo en proseguir con sus autorregistros diarios y comenzaron a asistir a sesiones de counseling familiar para abordar los problemas en su relacin y mejorar los aspectos positivos de la misma, as como para abordar los problemas de comportamiento de Ral y de Penlope. Extended Summary The Functional Analysis in Behavioral Assessment and Behavioral Case Formulation There are many challenges in clinical applications of behavioral assessment. The clinician must select the best assessment strategy to use with a client and decide which assessment methods will best capture a clients unique strengths, limitations, behavior problems, and intervention goals. We advocate an important guiding principle in clinical assessment -clinical assessment will provide information that is most valid, useful, and beneficial to the client when it is based on principles of clinical science. Behavioral assessment and the functional analysis are

science-based approaches to clinical assessment and clinical case formulation. They help the clinician select the best assessment strategies and integrate the assessment data into valid and clinically useful judgments for each client (Haynes, OBrien, & Kaholokula, 2011). An obstacle faced by a clinician is that most clients present with multiple target behaviors and intervention goals. Consider the example of a client experiencing depressive episodes, excessive alcohol use, and marital conflicts. Where should the clinician focus his or her interventions? Other challenges to the clinical judgment process involve identifying the causal relations for a behavior problem: Each of a clients multiple behavior problems can be influenced by multiple causal variables, a single causal variable can influence multiple behavior problems, and a causal variable can influence a behavior problem through multiple causal pathways. Further accenting the importance of an idiographic approach to behavioral assessment (Haynes, Mumma, & Pinson, 2009), the features of a behavior problem can also vary from client to client. Clinical case formulations are designed to help the clinician organize and communicate complex arrays of assessment data in order to aid in the design of interventions. They also help the clinician assess the processes and the effects of interventions. To develop the best intervention strategy for a client, the clinician must acquire valid and useful data about the client, understand the clients problem and goals, identify important and modifiable causal

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Representacin de los problemas, sus causas y sus consecuencias

Variable causal inmodificable

Variable causal o mediadora

Variable causal hipottica

Problema o consecuencia de un problema

Problema (o consecuencia) hipottico

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Tipo y direccin de las relaciones funcionales

Relacin causal unidireccional

Relacin causal bidireccional

Relacin causal moderadora

Intensidad de relacin entre variables representada mediante el grosor de las flechas

Intensidad dbil

Intensidad moderada

Intensidad fuerte

Grado de importancia de los problemas representado con el grosor de los rectngulos

Menos importante

Ms importante

Grado de modificabilidad de las variables causales representado mediante el grosor de los valos

Menos modificable

Ms modificable

Figura 2. Smbolos utilizados en un FACCD (agradecemos las sugerencias realizadas por los alumnos de Evaluacin Conductual de la Universidad de Hawai).

relations, and systematically evaluate the effects of the intervention across time and contexts. Measurement is the foundation of clinical assessment and clinical science. Science-based measurement strategies enable us to improve our understanding of behavior and the factors that affect it. Data from well-designed clinical research help the clinician decide what assessment strategies might provide the most valid and useful data with a particular client, what sources of error might be associated with the assessment process and its outcome, how a

clients multiple behavior problems might be interrelated, and what variables might affect a clients problems, goals, and treatment outcome. Thus, an important principle of clinical assessment is that the clinician must be well grounded in the scientific findings relevant to the focus of the assessment. With this clinical science background to guide clinical assessment strategies, the clinician often supplements these nomothetically based strategies with additional individualized assessments with clients to specify particular aspects of a clients problems and

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treatment goals and the variables and functional relations related to them. Understanding Psychometric Evidence for Clinical Assessment Measures

Behavioral assessment strategies, measures derived in clinical assessment, and the case formulations based on these data are most likely to be valid when based on strong psychometric evidence. However, psychometric evidence can be complex and challenging to understand. Below are several errors that clinicians sometimes make when considering the psychometric evidence for a measure in clinical assessment (adapted from Haynes, Smith, & Hunsley, 2011). 1. Assuming that a reliability index for a measure indicates its validity. Indices of internal consistency, such as para Cronbachs alpha, Components of the Functional Analysis and Functional Analytic Clinical Documento descargado de http://http://clysa.elsevier.es el 25/11/2013. Copia uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. indicate the degree of interrelationships among items of a Case Diagram and Their Tie to Behavioral Assessment Strategies questionnaire or samples of behavior. These indices do not provide evidence about the degree to which those items provide a valid Behavioral assessment is the psychological assessment paradigm measure of the targeted phenomenon. that is most congruent with the underlying concepts of the functional 2. Assuming that one validity index for a measure represents analysis. It is also the psychological assessment paradigm that most other validity indices. For example, a measure that has demonstrated strongly emphasizes the importance of scientifically-based, precise strong discriminative validity may not have strong convergent or measurement of clinically useful variables. discriminant validity. The functional analysis and Functional Analytic Clinical Case 3. Assuming that validity evidence for a measure from prior Diagram of Mr. Mendoza and his family illustrate several components research indicates the validity of that measure in a current assessment of the functional analysis and their dependence on carefully designed occasion. Validity indices may have been obtained with a sample behavioral assessment strategies (see Figure 1 and the brief clinical that differs in important ways (e.g., age, ethnicity, economic status, case described in the last paragraph of this paper). We emphasize that language abilities) from the client or current sample. all behavioral assessment strategies and components of the functional 4. Disregarding inconsistent results in the analyses of the internal analysis contribute to two main and interrelated goals of the functional structure of an instrument. Often, factor structures identified during analysis: to estimate both the relative magnitude of effect (the strength the original development do not replicate in subsequent studies. An of a causal relation between two variables or the degree to which unreliable factor structure indicates problems with the content of change in a causal variable is associated with change in the behavior the measure (e.g., the items in a questionnaire or definitions of problem or another variable) of relevant causal variables on the behavior codes may be imprecisely defined) or that there are clients behavior problems or positive goal attainment and the extent important differences in performance of the measure across to which modifying a given causal variable would exert a positive populations. impact on a behavior problem or intervention goal. 5. Assuming that the validity evidence from one measure from an The focus of behavioral assessment and the components of the instrument is applicable to other measures from that instrument. functional analysis include: (1) the clients behavior problems and/or Many clinical assessment instruments provide multiple measures intervention goals; (2) the relative importance of the clients behavior that can differ in their degree of validity. problems and goals; (3) the form of functional relations among a clients behavior problems; (4) the strength of functional relations Integrating Psychometric Evidence in Behavioral Assessment and the among behavior problems; (5) the effects of a clients behavior Functional Analysis problems; (6) causal variables; (7) the modifiability (clinical utility) of causal variables; (8) the form and (9) strength of functional The clinical case formulation is one of the most important relation between causal variables and behavior problems; (10) the products of pre-intervention assessment. It is an integrated set of form and (11) strength of relations among causal variables; (12) clinical judgments and hypotheses about the functional relations additional types of causal variables and relations: moderator among target behaviors and the variables affecting them. The variables, (13) mediator variables, (14) hypothetical causal variables, functional analysis is one approach to clinical case formulation and (15) interactive causal relations; (16) chains of causal variables; (others are outlined in Haynes, OBrien et al., 2011). The functional and (17) direction of functional relations. analysis reflects data and inferences from clinical assessment with the client and is also guided by empirical research in psychopathology, Additional Characteristics of the Functional Analysis therapy, and assessment. Of course, the clinical case formulation has other goals, such as identifying areas where additional data are 1. Despite our attempts to use the best science-based behavioral needed, communicating intervention rationales to clients and other assessment strategies, the functional analysis always includes professionals, and teaching trainees to use science-based assessment measurement and judgment errors and, consequently, is always strategies and to think carefully and precisely about a client. hypothesized and tentative. We are limited in our ability to measure causal variables, behavior problems, and functional relations and Definition of Functional Analysis also by the cognitive abilities and biases of clinicians when presented with complex arrays of clinical information. The functional analysis is the identification of important, 2. A functional analysis is not exclusive. A valid functional analysis controllable, causal and noncausal functional relations applicable to does not preclude other valid functional analyses for the same specified behaviors for an individual (Haynes & OBrien, l990, 2000). clients behavior problems. The functional analysis concerns the clinicians hypothesized 3. The functional analysis is dynamic. Because its many elements and dynamic (i.e., it can change over time): (a) working model of a and relations among elements, or our judgments about them, can clients behavior problems and goals, (b) functional relations change over time, the functional analysis can change over time.

among them, (c) variables that affect and are affected by the clients behavior problems and goals, (d) strength and form of causal and non-causal relations relevant to the clients behavior problems and intervention goals, and (e) important attributes and facets of all of these variables. There are several particularly important aspects of the functional analysis. The functional analysis emphasizes: (a) functional relations between and among behavior problems and causal variables for an individual client; (b) important behavior problems, causal variables, and functional relations; (c) modifiable causal variables and causal relations; additionally, functional analyses are (d) idiographic and (e) conceptually and methodologically flexible not restricted to a particular class of variables or assessment strategies.

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4. A functional analysis can have limited domains of validity. Its behaviors and Penelopes withdrawn behaviors were directly validity may be limited by factors such as setting (home versus affected by their mothers alcohol intake and their parents frequent work), psychological state or developmental stage of the client, and arguments. dimensions of behavior problems (e.g., valid for the onset but not for the severity of panic episodes). Conflicto de intereses 5. Functional analyses can differ in their level of specificity. A functional analysis and FACCD can range in specificity from higherLos autores de este artculo declaran que no tienen ningn conorder, more molar, variables (e.g., anxiety, marital distress) to lowerflicto de intereses. order variables (e.g., hypervigilance, hypersomnia, deficits in ability to communicate feelings) depending on how the functional analysis Notas will be used. 1 Dos variables mantienen una relacin funcional entre s cuando alguna dimensin 6. The functional analysis integrates findings from nomothetic (v.gr., frecuencia, intensidad, duracin, etc.) de una variable se asocia (esto es, covara) research and from idiographic clinical assessment of the client alike. con alguna dimensin de la otra variable. 7. A functional analysis can include extended social systems. The ofhttp://http://clysa.elsevier.es other persons and variables that arepara geographically Documentobehaviors descargado de el 25/11/2013. Copia uso personal, se and/ prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. or temporally removed can have important influences on a clients Referencias behavior problems and the achievement of intervention goals. Beidel, D. C. y Stipelman, B. (2007). Anxiety disorders. En M. Hersen, S. M. Turner y D. 8. The functional analysis is congruent with and amenable to a C. Beidel, Adult Psychopathology and Diagnosis, Fifth Edition (pp. 349-409). Nueva positive, goal-oriented constructional approach to assessment as well York: Wiley. as to an approach that emphasizes intervention with a clients Chorpita, B. F. y Daleiden, E. L. (2009). Mapping evidence-based treatments for children and adolescents: Application of the distillation and matching model to 615 behavior problems. Brief Functional Analysis Case Formulation and Functional Analytic Clinical Case Diagram The FACCD in Figure 1 illustrates that Mr. Mendoza was experiencing multiple problems, including depressed mood (i.e., self-deprecating thoughts, feelings of guilt, and occasional suicidal ideations), social inactivity, sleep difficulties, and work-related problems that further threatened his employment status. His depressed mood was affected by, and affected (note the bidirectional relations), conflicts with his wife and his work problems. His depressed mood also affected his sleep and social activities. The frequent arguments with Mrs. Mendoza often led to a worsening of his depressed mood and to their childrens behavior problems. Deficits in marital problem-solving skills, financial problems, and Mrs. Mendozas alcohol intake also contributed to Mr. and Mrs. Mendozas marital conflicts. Mr. Mendozas loss of his parents (unmodifiable causal variable) initially led to his depressed mood and his demotion led (unmodifiable causal variable) to their financial problems and continues to affect his depressed mood, wifes alcohol intake, and their frequent arguments. Mr. Mendozas FACCD is based on the causal variables and their functional relations hypothesized to be maintaining his depressed mood rather than those that initially led to its onset and to his demotion. During periods when Mrs. Mendoza consumed more alcohol, which were more likely during days she ruminated more over their financial situation, there was an increase in the rate of the couples arguments and the level of marital distress. Rauls oppositional
treatments from 322 randomized trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 566-579. Cummings, E. M. y Davies, P. T. (2002). Effects of marital conflict on children: Recent advances and emerging these in process-oriented research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 33-63. El-Sheikh, M. y Flanagan, E. (2001). Parental problem drinking and childrens adjustment: Family conflict and parental depression as mediator and moderators of risk. Journal of Abnormal Child Psychology, 29, 417-432. Godoy, A. y Haynes, S. N. (2011). Clinical case formulation. European Journal of Psychological Assessment, 27, 13. Halford, W. K. y Osgarby, S. M (1993). Alcohol abuse in clients presenting with marital problems. Journal of Family Psychology, 6, 245-254. Haynes, S. N, Godoy A. y Gavino, A. (2011). Cmo elegir el mejor tratamiento. Formulacin de casos clnicos en terapia del comportamiento. Madrid: Pirmide. Haynes, S. N., Mumma, G. H. y Pinson, C. (2009). Idiographic assessment: conceptual and psychometric foundations of individualized behavioral assessment. Clinical Psychology Review, 29, 17991. Haynes, S. N. y OBrien, W. O. (1990). The functional analysis in behavior therapy. Clinical Psychology Review, 10, 649-668. Haynes, S. N. y OBrien. W. O. (2000). Principles and Methods of Behavioral Assessment: New York: Plenum/Kluwer Press. Haynes, S. N., OBrien, W. O. y Kaholokula, J. K. (2011). Behavioral assessment and case formulation. Hoboken, NJ, USA: Wiley. Haynes, S. N., Smith, G. y Hunsley, J. (2011). Scientific foundations of clinical assessment. Nueva York: Taylor/Routledge. Haynes, S. N. y Williams, A. E. (2003). Case formulation and design of behavioral treatment programs. European Journal of Psychological Assessment, 19, 164174. Heyman, R. E. y Slep Smith, A. M. (2004). Analog behavioral observation. En S. N. Haynes, y E. M. Heiby, (Eds): Behavioral assessment (pp. 162-180). Hoboken, NJ, USA: Wiley. Piasecki, T. M., Hufford, M. R., Solhan, M. y Trull, T. J. (2007). Assessing clients in their natural environments with electronic diaries: Rationale, benefits, limitations, and barriers. Psychological Assessment, 19, 2543. Weiss, R. L. y Summers, K. J. (1983). Marital Interaction Coding System-III. En E. Filsinger (Ed.), Marriage and family assessment (pp. 85-116). Newbury Park, CA, USA: Sage. Westmeyer, H. (2003). On the structure of case formulations. European Journal of Psychological Assessment, 19, 210216.