Arlindo Ugulino Netto RADIOLOGIA MEDICINA P5 2009.

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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA
ESTUDO RADIOLGICO DO ABDOME
Na rotina de exames do abdome agudo (isto , quadro em que o paciente relata dor e distenso abdominal e que
seja necessrio uma interveno cirrgica), duas formas de incidncia radiogrfica so utilizadas: radiografia simples
ntero-posteri or (AP) em decbito dorsal (posio supina) ou AP em ortostase (em p). necessrio, portanto,
diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidncias tomando como referncia os nveis lquidos: com o
paciente em ortostase, possvel observar nas alas intestinais ar (nas pores mais superiores) e lquidos (nas pores
inferiores), isto , os nvei s hi droareos. Na posio supina, observamos apenas o gs. A radiografia em ortostase
solicitada para avaliar, principalmente, nvel lquido e pneumoperitnio.
Radiologicamente, devemos diferenciar a presena de ar dentro das vsceras abdominais e ar dentro da
cavidade abdominal (pneumoperitnio). Quando existe ar dentro das alas intestinais, no possvel visualizar a parede
das alas, uma vez que o lquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiolgica. J a presena de ar na
cavidade peritoneal nos permite a visualizao dos limites e das paredes viscerais. Alm disso, quando se coloca o
paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma.
Alm dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses
exames, avalia-se o padro gasoso (obstruo de alas intestinais), calcificaes (calculo renal), massas ou desvios das
alas intestinais, pneumoperitnio (ar na cavidade peritoneal). Os clnicos pedem tambm, quando h suspeita de
abdome agudo, hemograma, sumrio de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia s se faz necessria em
detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia.
ROTEIRO DE EXAME
Independente de qual estudo radiolgico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de
exame: padro gasoso e distribuio do gs; presena de ar fora da luz das alas (pneumoperitnio); procurar por
qualquer dilatao de ala intestinal e tentar decidir quais as pores intestinais afetadas; procurar por qualquer
quantidade de gs fora do lmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e
pelve; avaliar a presena de calcificaes e localiz-las; avaliar o tamanho do fgado e do bao. De uma forma geral,
temos:
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PADRO GASOSO E NVEIS LQUIDOS
Padro gasoso normal: comum a presena de gs no estmago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de
trs) alas do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o nvel hidroareo). Sempre
haver ar no reto e no sigmide, ou seja, gs da ampola retal (caso no haja nenhuma obstruo). Pacientes
com constipao crnica tero maior quantidade de gs.
Nveis lquidos normais (em ortostase): sempre existir nveis lquidos no estmago, poucos nveis lquidos no
intestino delgado (geralmente 2 ou 3 alas no mximo) e nenhum no intestino grosso.
OBS
1
: Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar de suas relaes
anatmicas recprocas: o intestino grosso geralmente abraa todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de
moldura ao redor do mesmo. Alm disso, fcil identificar as haustraes caractersticas do intestino grosso (que
formam faixas incompletas sob as sombras gasosas colnicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais
sutis e vlvulas coniventes.
Os padres gasosos encontram-se alterados em vrias ocasies. Esses padres podem estar alterados em
casos de obstruo mecni ca (isto , incapacidade de manuteno da peristalse do intestino) ou por leo de funo
alterada (leo funci onal l ocal i zado ou general i zado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro
clnico de obstruo mecnica; quando no existe um fator, mas as alas simplesmente deixaram de executar o
movimento peristltico e, a partir da, acumulam lquido e gs, designamos como leo funcional.
O leo funcional localizado mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma ala ou um
segmento de uma ala isoladamente pra de se movimentar por existir, prximo a ele, algum fator que est a irritando
(pancreatite, apendicite, colecistite, lcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa ala parada ento chamada de
ala sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma ala parada indica que prximo a ela
existe alguma alterao fisiolgica. Este quadro comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido s
relaes anatmicas entre pncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida.
O leo funcional generalizado uma resposta
a uma agresso sistmica (como no ps-operatrio
imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que
altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar
e distenso em todo intestino grosso e delgado.
Nveis lquidos podem ser encontrados no estomago,
mltiplos nveis lquidos no intestino delgado e,
algumas vezes, no intestino grosso. Alm de ar
dentro das alas (alas distendidas) h presena de
ar na cavidade justificada pela visualizao das
paredes intestinais. O padro do leo funcional
generalizado vai ser alas distendidas por todo
abdome, dificultando a diferenciao do intestino
grosso e do intestino delgado. necessrio o
acompanhamento mdico e a avaliao da dinmica
intestinal do paciente para evitar o quadro patolgico
conhecido como leo paraltico (leo adinmico,
mesmo depois de 48 horas).
OBS
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: Pacientes em ps-operatrio devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao no funcionamento do
peristaltismo (leo paraltico) pois, podem sofrer distenso abdominal por causa do acmulo de ar.
Na obstruo mecnica, tem-se um fator intrnseco que acomete as alas do intestino delgado ou do grosso,
como um tumor (tumor de clon direito causa uma obstruo mecnica do colo ascendente; tumor de cabea de
pncreas obstrui a segunda poro do duodeno/ arco duodenal; pncreas anular em crianas forma um anel ao
redor do duodeno causando uma obstruo dele, ou fator extrnseco).
A obstruo mecnica em nvel de intestino delgado tem como causas principais as aderncias (adeso entre as
vsceras) ou bridas (aderncia das vsceras parede abdominal), hrnias, volvo (toro de segmentos das alas em
torno do prprio eixo principalmente clon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e gstricos), leo biliar (clculo
biliar que caiu no leo e parou, por exemplo, na vlvula ileocecal) e intussuscepo (quando uma ala avana dentro de
outra; em crianas a causa geralmente idioptica, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigmide). Elas
podem ser totais ou parciais. O padro radiolgico a ausncia de distenso area nos colos do intestino grosso e uma
extensa distenso das alas centrais do intestino delgado. Quase no h gs nos colos, sigmide e reto (ou h muito
pouco ar) devido obstruo da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal
(pneumoperitnio) comprovado pela perfeita observao das paredes das alas.
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Na obstruo do intestino grosso, as alas
delgadas distendidas so mais perifricas. As causas
de obstruo nesta altura intestinal so: tumor, volvo,
hrnia, diverticulite, intussuscepo, etc. Essa parte do
intestino, em geral, no forma nvel lquido. Deve-se
observar a ausncia de gs na ampola retal e a
presena de gs no intestino grosso antes da regio
obstruda. Normalmente, no existe ar no intestino
delgado devido funcionalidade de vlvula ileocecal;
problemas nesta vlvula simulam as caractersticas
radiolgicas do leo funcional generalizado (com
distenso do intestino delgado). Por serem muito
mveis, quando as alas se distendem, elas tendem a
se dobrar. Neste caso, tambm existe ar extra-luminal
(pneumoperitnio) comprovado pela perfeita
observao das paredes das alas.
OBS
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: Diferenciamos a obstruo do intestino grosso com falncia de vlvula leo cecal e o leo funcional generalizado
por meio da clnica: este quadro clnico trata de uma situao ps-operatria imediata; j a obstruo do intestino
delgado associado a uma falncia da vlvula ileocecal ser acompanhada de uma histria de constipao prolongada.
OBS
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: Para conseguirmos estudar o interior das alas intestinais preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por
via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta).
Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parmetros quanto avaliao dos padres gasosos e nveis
lquidos:
Ar no reto ou si gmoi de Ar no del gado Ar no grosso
leo l ocal i zado Sim 2 a 3 alas distendidas Ar no reto ou
sigmoide
l eo general i zado Sim Mltiplas alas distendidas Sim - distendido
Obstruo do
del gado
No Mltiplas alas dilatadas Quase no tem
Obstruo do grosso No S se a vlvula ileocecal estiver
incompetente
Sim - dilatado
AR EXTRA-LUMINAL
A presena de ar fora das alas sugere perfurao de vscera oca. aconselhvel procurar a eventual presena
de ar nas regies aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente);
ambos os lados das paredes das alas (se presente, temos o sinal de Rigler); e do ligamento falciforme do fgado (muito
sutil, difcil at para radiologistas experientes).
necessrio criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presena de ar. Primeiro o padro
gasoso e nvel lquido; em seguida procura ar extra-luminal e, s ento, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes
intestinais ou no ligamento falciforme do fgado.
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As causas para a presena de ar extra-luminal so: rupturas de vsceras ocas; cirurgias (abertas ou
laparoscpicas devido injeo de ar que feita para distender a parede abdominal); apndice mesmo no perfurado
(pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bactrias produtoras de gs).
O ar pode se instalar em locais atpicos, como prximo bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar,
primeiramente, nas regies mais comuns.
OBS
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: A avaliao radiolgica do apndice permite a mensurao da espessura (total e parietal) do apndice
vermiforme, permitindo tambm a identificao de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a
existncia de peristaltismo ou no (normalmente, deveria existir). O sinal da descompresso brusca da fossa ilaca
direita pode ser realizado com o prprio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal na presena de
apendicite, pode haver dor descompresso. Quando est sadio, a luz do apndice chega at a colabar. Apndices
inflamados podem apresentar uma imagem em alvo tpica Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite:
pacientes obesos, variaes na posio do apndice, etc. Para estes, mais indicada a realizao de TC.
MASSA DE TECIDOS MOLES OU LQUIDOS (CISTOS)
Dificilmente, possvel diferenciar a consistncia de uma massa, isto , se a mesma solida ou cstica (lquida).
Normalmente, os tecidos moles que so avaliados so os constituintes do fgado, bao, bexiga (quando cheia),
pncreas. As principais massas de tecidos moles so: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais fcil de visualizar
devido topografia desses rgos) e tumores ou cistos. Estes ltimos so responsveis por deslocar as alas
intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles no so palpveis.
Ao se encontrar uma possvel massa de tecidos moles na radiografia, aconselhvel a verificao deste achado
na TC devido maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de
massa em evidncia).
OBS
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: Presena de gs em um abscesso abdominal ou plvico produz um padro muito varivel em radiografias. Pode
formar pequenas bolhas ou colees maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com gs contido dentro
do intestino. Nveis lquidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como
abscessos so leses em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se
elevado em um abscesso subfrnico).
PRESENA DE CALCIFICAES
As calcificaes podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos,
clculos renais, clculos ureterais, clculos biliares (que normalmente, no so vistos pela radiografia), etc.
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Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificaes
abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas:
Fleblitos de veias plvicas: podem levar confuso diagnstica, sendo tomados erroneamente por clculos
urinrios e fecalitos.
Linfonodos mesentricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padro especfico: so
irregulares em suas delimitaes e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentrio, muitas vezes so
mveis.
Calcificao vascular ocorre associada ao ateroma, mas no existe correlao til com a gravidade
hemodinmica da doena vascular.
Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificaes bem definidas.
Calcificao de tecido mole nas ndegas pode ser observada aps injeo de determinados medicamentos.
Massas ovarianas malignas ocasionalmente contm clcio visvel. A nica leso ovariana benigna calcificada
visvel o cisto dermide.
Calcificao adrenal ocorre aps hemorragia adrenal, aps tuberculose e, ocasionalmente, aps tumores
adrenais.
Calcificao heptica ocorre emhepatomas e, raramente, em outros tumores hepticos.
Clculos biliares, calcificao esplnica, calcificao pancretica (que ocorre na pancreatite crnica), fecalitos e
clculos renais so outros tipos de calcificaes radiologicamente detectveis no abdome.
Observe as figuras acima e as suas descries abaixo:
A) Calcificao plvica mediana. Geralmente, um mioma calcificado.
B) Calcificao sutil de parede de cisto renal.
C) Clculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do clice renal.
D) Calcificao de parede de vescula biliar (vescula de porcelana).
E) Leiomioma uterino calcificado.
F) Calcificao mais evidente de cisto renal.
G) Calcificao dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino.
H) Nefrocalcinose medular: calcificaes da medula de ambos os rins. comum em indivduos com
hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia.
I) Massa plvica calcificada: geralmente indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovrio.
J ) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas.
K) Apndice dilatado com apendicolito dentro
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L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundrio doena granulomatosa (como tuberculose) ou
depois da quimioterapia de linfomas.
M) Teratoma de ovrio. Na radiografia, percebem-se calcificaes que lembram dentes.
N) Clculos na vescula biliar. Geralmente no so visveis por serem formados de colesterol (que
radiotransparente) com deposito de clcio apenas nas paredes.
OBS
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: Devemos avaliar ainda a presena de corpos estranhos e avaliar seus limites para a possvel retirada cirrgica.
Embora possa acontecer em qualquer faixa etria, a presena de corpos estranhos mais comum na infncia.
ESTUDOS CONTRASTADOS ABDOMINAIS
Para uma melhor observao do interior das alas intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal
(para o intestino grosso). Esses exames tm sido substitudos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, j que
atravs delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, at mesmo, que seja feita biopsia quando
necessria.
Para avaliao de possveis fstulas de parede intestinal, utiliza-se contrastes iodados, uma vez que o brio, por
ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrrio, o brio o contraste mais indicado.
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Entretanto, como j relatamos, a endoscopia vem substituindo esses
exames contrastados devido sua praticidade, permitir a visualizao detalhada
da luz das vsceras ocas e permitir a realizao de bipsias em determinados
tecidos. O maior empecilho para a realizao da endoscopia a extenso e
forma do intestino delgado. Alm disso, os estudos contrastados so mais
baratos que a endoscopia.
Enema, enteroclisma, ou clister, so nomenclaturas que designam a
introduo de lquido no nus para lavagem, purgao ou administrao de
medicamentos. tambm utilizado em determinados exames para se
conseguirem imagens ntidas do intestino grosso. No enema opaco
administrado ao paciente brio, contraste capaz de delinear todas as dobras do
intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas
brio, sendo indicado para os casos de constipao intestinal) ou com duplo
contraste (usa-se brio e ar, um meio de contraste negativo). No caso do
enema opaco com duplo contraste, injeta-se, alm do brio, ar, o qual desloca a
coluna de brio que, por ser mais espesso, fica aderido em parte superfcie da
mucosa facilitando a visualizao do relevo da mucosa das alas intestinais. O ar
utilizado para distender a ala e dessa forma, testar a elasticidade para
parede.
O EED significa o estudo radiolgico contrastado do esfago, estmago
e duodeno. Toda a anatomia destes rgos, inclusive as suas pores,
possvel de ser avaliada pela radiografia. importante reconhecer a 4 poro
do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do
baixo. O normal, que o ngulo e o ligamento de Treitz estejam esquerda da
coluna vertebral (o que no acontece na sndrome da m rotao, comum na
criana).
O transito intestinal avaliado com a ingesto de brio. Faz-se, na
primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, so feitas algumas
radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe
a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do
intestino delgado, este exame um dos poucos que a endoscopia ainda no
conseguiu substituir.
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
um tipo de exame radiolgico dinmico. A ultra-sonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido
intra-abdominal, mas fornece informao limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia utilizada para diagnstico de
estenose pilrica infantil, quando o diagnstico no clinicamente bvio. O uso do endoscpio ultrassonogrfico est
confinado a centros especializados.
O fgado apresenta vasos que pode ser visveis pela ultrassonografia. A trade portal (artria heptica, veia porta
e ducto coldoco) envolvida por fibras de colgeno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode
estar aumentada, em casos de esteatose heptica, pode estar diminuda, pode haver ndulos, por isso importante
conhece a textura habitual dele.
Pacientes com constipao ou distenso abdominal devem ser encaminhados tomografia, uma vez que o feixe
sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse gs (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem
justamente esta funo: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O ABDOME
A CT permite a visualizao extensa das estruturas desde o abdome mais superior at a pelve. Diferentemente
dos demais exames convencionais com brio e procedimentos endoscpio, a CT pode mostrar a largura completa da
parede intestinal. Consequentemente, til para o diagnstico e estadiamento de doena gastrintestinal e cirurgias.
Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagnstico de cncer de colo, uma
vez que um exame de CT exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia.
A CT tambm utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagnstico de apendicite e til
em pacientes com obstruo intestinal suspeita de leso da parede intestinal aps um traumatismo. O advento da CT
com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual.
RESSONNCIA MAGNTICA
Embora oferea exames em cortes anatmicos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das
partes moles, a RM um exame mais caro, menos disponvel e possui um papel limitado na doena gastrintestinal
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porque a peristalse distorce a imagem e, porque at o momento, no existem meios para opacificao do intestino,
apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este propsito.
Atualmente, seu principal uso para avaliao da disseminao local de carcinoma retal antes da resseco
cirrgica e para avaliar fstula perianal e formao de abcesso.
DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESFAGO
Os sintomas mais comuns que levam ao exame do esfago consistem em pirose decorrente
de regurgitao gastroesofgica (RGE), seguida de deglutio difcil (disfagia) ou dolorosa
(odinofagia). Os distrbios da motildade, quando graves o bastante, podem causar sensao de dor
ou desconforto torcico. As estenoses do esfago podem causar a sensao de que o alimento est
preso.
O estudo radiolgico do esfago se d, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do
EED (esfago, estmago e duodeno). Quando o esfago est contrastado com brio, ele
normalmente apresenta trs impresses anatmicas normais: a impresso do arco artico (em casos
de aneurisma de aorta, ganha outras propores), a impresso do tronco da artria pulmonar
(aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impresso do trio esquerdo (aumentado
em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular).
Esse brio passa pelo esfago rapidamente devido s ondas de contrao peristlticas. As
ondas primrias arrastam boa parte do contedo; as ondas secundrias, responsveis pelo
clareamento esofgico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que tambm
descem por gravidade). Outro tipo de contrao so as ondas tercirias, que geralmente esto
presentes em idosos, so desordenadas e no tm nenhuma funo de progresso de alimentos e
algumas vezes podem causar disfagia e outras so assintomticas.
Quanto ao estudo radiolgico do esfago, temos as seguintes situaes clnicas:
Dupl i cao esofgi ca: um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplicao
gastrointestinais), sendo mais comum no esfago. Geralmente, o cisto no se comunica com a luz esofgica,
mas esto aderidos ao esfago, sem nenhuma comunicao. A maioria deles apresentam constituintes da
parede do esfago, ou seja, so constitudos por todas as camadas que esto presentes na parede do esfago.
So cistos porque a secreo mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem
simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); j na TC, observa-
se apenas o cisto, uma vez que ele no capta contraste. Todos eles so ms-formaes congnitas. O
tratamento cirrgico.
Fstul as traqueo-esofgi cas (atresi as trqueo-esofgi cas; ATE): um tipo de m formao congnita em
que o esfago, durante a sua fase de canalizao embrionria, anastomosa-se, de forma equivocada, com a
traqueia. H vrias formas de atresia trqueo-esofgica, de modo que as duas mais comuns so: (1) na forma
mais prevalente delas, o coto proximal do esfago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica
em contato direto com a traquia (aumento de gs no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem
nenhuma comunicao. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE,
observaremos gs no estmago e nos intestinos que teve acesso pelas vias areas. Na administrao de brio
via oral, o contraste pra e se acumula na poro proximal do esfago, sem alcanar o estmago. J no
segundo tipo mais comum de fstula, no haver gs derivado das vias areas no TGI (no se observa a bolha
gstrica), pois no h comunicao do esfago com a traquia. A correo a anastomose cirrgica.
Atualmente, o estudo do esfago feito por via endoscpica, pois este modo permite a realizao de bipsia ou
de tratamento de alguma patologia.
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Anel de Schatzki : h vrios tipos de anis que podem ser
formados no esfago, uma vez que esta vscera, no perodo
embrionrio, no tem luz, mas canalizando gradativamente
para form-la. Durante essa canalizao, pode haver falhas e
ocorrer permanncia de membranas embrionrias na luz
esofgica. Schatzki descreveu o anel na poro distal do
esfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um
anel envolvendo este tero do esfago. Em casos de uma
obstruo mais acentuada, o esfago estrangulado e pode
causar disfagia e regurgitao, mas na maioria dos casos ela
assintomtica. Geralmente um achado radiolgico, tratado com
cirurgia.
Di vertcul o de Zenker: divertculos so envaginaes que
se originam devido fraqueza em alguma poro da
camada muscular, formando pequenos sacos. Os
divertculos podem ocorrer em qualquer poro do TGI,
contudo, Zenker descreveu um caso particular de
divertculo secundrio a uma fraqueza dos msculos
cricofarngeos, na transio faringo-esofgica, gerando um
divertculo no tero proximal deste tubo. Quando o paciente
se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam
nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitao e
infeco.
Di vertcul o de Meckel : um quadro congnito causado pela persistncia por um ducto presente apenas
durante a embriognese. Este ducto, ao invs de involuir, permanece, podendo ter mucosa gstrica nele. Pode
causar lcera, perfurao e inflamao. Contudo, no apresenta importncia clnica. Na maioria das vezes
assintomtico.
Vari zes esofgi cas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofgicas provocada por doena heptica com
hipertenso portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, comum a origem destes fatores associados
esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal no dispe de vlvulas e trabalha com presses em torno
de 12mmHg. Quando h o aumento da presso para nveis prximos a 20mmHg, h uma inverso do fluxo: ao
invs de ir em direo ao fgado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrgrado, alcanando e ingurgitando as veias
esofgicas. As varizes ocorrem no tero distal do esfago, sendo prontamente detectadas no exame radiolgico,
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se forem grandes o bastante e projetarem-se para
a luz. O maior risco o rompimento destas varizes
e seu vasto sangramento, causando hemorragias
severas. A endoscopia considerada um teste
diagnstico mais sensvel e especfico, porque o
sangramento das varizes esofgicas pode no ser
detectado nas radiografias. A TC e as
esofagografias com brio so capazes de detectar
as varizes esofgicas. A TC tem a vantagem de
revelar imagens das varizes paraesofagianas e
outras manifestaes da hipertenso porta.
Perfurao esofgi ca: a perfurao deste rgo pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seu
tero distal, na juno esofagogstrica.
Pode ser uma perfurao espontnea,
traumtica ou iatrognica (secundrio a
um procedimento endoscpico ou
cirrgico). Quando a perfurao acessa
o mediastino, pode causar uma
mediastinite grave que leva o paciente a
bito. Pode causar ainda uma
pneumonite reacional quando o
contedo esofgico entra em contato
com o pulmo. O contraste administrado
via oral extravasa no local da perfurao,
indicado a localizao da falha. Quando
a perfurao esofgica espontnea,
chama-se de Sndrome de Boerhaave,
acontecendo quando h um aumento da
presso abdominal associada a refluxo
(como ocorre na bulimia). H uma
ruptura de todas as camadas do
esfago.
Presena de corpo estranho no esfago: a maioria deles radiopaca, como ocorre geralmente na infncia
(moedas, pequenas peas de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os
adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou d-se um algodo ou
biscoito com brio para que paciente degluta. O contraste pra justamente onde est o corpo estranho.
Acal si a: ausncia ou dificuldade de relaxamento do esfncter esofgico inferior. Toda vez que o paciente ingere
alguma coisa, a musculatura esofgica realiza uma fora contrtil muito maior para que aquele alimento passe
para o estomago. Contudo, haver um momento em que aquela musculatura entrar em falncia e se tornar
dilatada. Portanto, acalasia uma condio caracterizada pela dilatao do esfago.
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Ondas de contrao terci ri a: o esfago normal apresenta ondas de contrao primria e secundria normal.
As ondas de contrao terciria so desordenadas e sem funo alguma para o esfago. Podem ocasionar
disfagia, mas so, geralmente, assintomticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto
radiogrfico descrito como aspecto em saca rolhas.
Tumores esofgi cos beni gnos: o leiomioma o tumor benigno o mais comum do esfago. uma massa bem
definida na parede do esfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar
disfagia se tiver uma grande extenso.
Adenocarci noma de esofago e Carcinoma de cl ul as escamosas (ou de cl ul as epi dermi des): o
adenocarcinoma o tumor de clulas glandulares no esfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido
gstrico, uma vez que o tecido esofagiano no
apresenta muitas glndulas) e o carcinoma
epidermoide o tumor de clulas escamosas da
mucosa esofgica. Na doena de refluxo, a poro
mais distal do esfago entra em contato com o
lquido gstrico que, por ser muito cido, sofre
metaplasia, ou seja, esse epitlio que era escamoso
passa a virar um epitlio glandular e depois essas
clulas evoluem para um adenocarcinoma. O
adenocarcinoma de esfago ocorre muito mais no
tero inferior do esfago, j o carcinoma de clulas
epidermides ocorre na poro mdia e superior.
Quando se fala em carcinoma de clulas
epidermoides temos os seguintes aspectos:
Infiltrativo: infiltra o esfago e a parede deste
fica um pouco rgida, fazendo com que no
se consiga mais fazer as ondas peristlticas.
Aspecto polipide: formao de plipo dentro
da luz esofgica
Anelar ou estentico
Ulcerativo: formao de uma lcera maligna.
Varicoide: simula as varizes esofgicas por
apresentar uma infiltrao no uniforme
A tomografia no caso de CA utilizada para
estadiamento do tumor, isto , avaliar a sua
extenso, o espessamento da parede da patologia
propriamente dita, o acometimento de linfonodos e a
invaso de estruturas adjacentes como aorta ou
traqueia.
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DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESTMAGO
Os sintomas de dor epigstrica suscitam a possibilidade de lcera pptica e levam ao exame do estmago e
duodeno. Hematmese ou melena tambm so indicaes fortes. Nuseas subagudas ou crnicas, bem como vmitos
sugerem possibilidade de uma leso obstrutiva. Massa palpvel na poro superior do abdome pode envolver o
estmago. Perda ponderal e anorexia so sintomas menos especficos, mas podem ocorrer com cncer gstrico. Todas
as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultra-sonografia. No obstante, o brio e outros
contrastes continuam a ser inestimveis na deteco das doenas do trato alimentar por meio do EED.
Estenose hi pertrfi ca congni ta do pi l oro: vmitos persistentes em um lactante com trs a cinco semanas de
vida sugerem a possibilidade de estenose pilrica. s
vezes, possvel palpar o msculo pilrico hipertrofiado,
msculo que tambm pode ser visualizado na
ultrassonografia. A estenose considerada quando a
abertura pilrica chega a 14 mm de dimetro. O diagnstico
baseia-se no achado de um canal pilrico alongado (que
normalmente, consiste em um msculo pequeno, curto),
amide com msculo espessado projetando-se para a base
do bulbo duodenal. A estenose hipertrfica do piloro pode
ser ainda uma condio adquirida (secundrio a uma lcera,
por exemplo). Raramente observa-se estenose pilrica no
adulto; nesse caso, necessrio diferenciar tal condio do
carcinoma antral circunferencial.
Vari zes gstri cas: podem existir simultaneamente com as
varizes esofgicas ou ser isoladas, em especial nos casos de
trombose da veia esplnica, em que a drenagem esplnica
realizada atravs das gstricas curtas e, do, atravs de canais
normais para a veia porta. Essas varizes gstricas podem ser
confundidas com um tumor gstrico intramural mucoso.
Di vertcul o gstri co: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um
achado radiolgico ocasional, sem apresentar sintomas importantes.
Hrni a de hi ato: a juno esofagogstrica normalmente localiza-se abaixo do
diafragma. As hrnias tambm podem ser definidas como de deslizamento,
paraesofgicas e mistas. No tipo por deslizamento, a juno gastresofgica o
principal elemento deslocado no sentido ceflico e, nos casos em que o esfncter
esofgico superior est incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na
hrnia paraesofgica, uma poro do estomago deslocado no sentido ceflico
ao longo do esfago normalmente posicionado. A verso mista uma
combinao desses dois tipos. Tais descries no tm utilidade clnica, no
podendo ser utilizadas com preciso. Existem hrnias de hiato clinicamente
significativas, em que todo o estomago observado acima do diafragma.
Adenocarci noma de estomago: no exame radiolgico, este tumor maligno primrio de estomago comea como
uma pequena leso, semelhante a uma placa a qual pode ou no ulcerar. Na medida em que o cncer cresce,
pode tornar-se polipide e de fcil deteco. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos tm sido encontrados na
poro proximal do estomago em nmero maior do que a forma clssica que envolve a poro distal do
estmago. A endoscopia possui limitaes significativas na confirmao do diagnstico, com achados
patolgicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o esfago. O resultado pode ser
um estmago difusamente envolvido e no-distensvel (frasco de couro ou tambm chamado de l i ni te
pl sti ca), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia basicamente ulcerativa, podendo ter
aspecto idntico de uma lcera benigna.
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Di l atao gstri ca: aumento volumtrico do estomago, geralmente ocasionado por obstrues distais a ele.
Bezoar gstri co: a presena de um corpo
estranho no digervel dentro do estomago. Pode ser
de tricobezoar (presena de cabelo ingerido
sndrome de Rapunzel), que ocorre mais em
adolescente que arrancam o cabelo e ingerem,
formando um bolo de cabelo no estmago, pois o
cabelo no digervel. Bezoar significa corpo
estranho no digervel. Temos ainda o litobezoar
(pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O
bezoar obstrui a luz gstrica, preenchendo o
estmago todo. O mais comum , de fato, o
tricobezoar. Quando o brio administrado, o
contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos,
o que pode simular uma massa. A peristalse est
preservada. A correo cirrgica e deve ser feito
acompanhamento psicolgico aps.
Doena de Menetri er: uma sndrome de enteropatia perdedora de protena associada a enormes pregas
gstricas. Acontece uma hipocloridia (formao do cido clordrico deficiente) associada a uma
hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas gstricas. Essas pregas envolvem o fundo e o
corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagnstico diferencial com o linfoma gstrico.
DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO
Muitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstruo parcial do intestino delgado levam ao
exame radiolgico deste. Outras indicaes so a diarria inexplicada, m-absoro e sangramento intestinal
inexplicado. Dor espontnea palpao do abdome tambm justifica um exame do intestino delgado.
Normalmente, o jejuno tem uma aparncia pregueada, j o leo tem uma aparncia mais lisa. E tem-se como
objetivo o estudo do trnsito intestinal.
Apendi ci te: o apndice normal normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresenta-se
espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal identificado
na tomografia multislice e por ultrassonografia. Na ultrassonografia v-se o lquido e o espessamento do
apndice. Este exame potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura de 6 mm do
apndice j considerada importante. tpica a imagem tomogrfica de apndice em alvo na apendicite.
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DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO
Os principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao cncer de clon e a doena inflamatria
do intestino. O sangramento retal vivo e evidncias qumicas de produtos de hemoglobina nas fezes so fortes
indicaes. Diarria subaguda ou crnica sugere a possibilidade de doena inflamatria do intestino.
Doena de Hi rschsprung: uma doena congnita caracterizada pela ausncia
dos plexos autonmicos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estar
alterada na rea acometida e passar a ficar menor ou mais estenosada que a rea
relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a poro que apresenta plexo se
contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido resistncia
nessa zona de transio. A principal caracterstica a diferena sbita entre uma
zona dilatada e outra mais estenosada, passvel de visualizao radiolgica quando
o contraste administrado. A correo cirrgica. A doena de Chagas deve ser
diferenciada desta sndrome por tambm causar destruio dos plexos.
Doena de Chron e retocol i te ul cerati va: a doena de Chron uma doena
inflamatria crnica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca at
o nus. Nenhum agente etiolgico foi descoberto at o momento. As leses
podem ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos
com leses. As manifestaes radiolgicas da doena de Chron comeam com
ulceraes aftosas, espessamento e distoro da mucosa. Essas alteraes
podem evoluir para ulceraes lineares profundas, um padro nodular de
mucosa (em calada de paraleleppedos) e, por fim, estenose. Alm disso,
podem ocorrer sangramentos mais extensos de envolvimento, assim como
fstulas e formao de seios. Deve-se fazer diagnstico diferencial entre a
doena de Chron e a colite ulcerativa. Na dvida, faz-se o diagnstico de
doena inflamatria do colo. As diferenas entre elas so:
A doena de Chron pode se estender da boca at o nus, geralmente, em
segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos
(apenas), de maneira contnua.
No estudo histopatolgico, observa-se que a doena de Chron acomete
todas as camadas intestinais, aumentando o risco de fstulas; na retocolite,
a mucosa a parte mais acometida, tendendo ulcerao mais do que a
formao de fstulas.
Intussuscepo ou i nvagi nao i ntesti nal : acontece quando uma ala intestinal entra e invade a luz de outra
(podendo mesmo ser uma ala do delgado entrando no colo ascendente). Na criana lactante, comum quando
a mesma faz uso de uma dieta que no o leite materno, o que pode alterar a mobilidade peristltica. Em adultos,
a invaginao pode ser dar secundrio a um processo neoplsico. Em ambos os casos, acontece uma obstruo
intestinal e uma distenso abdominal. A correo cirrgica.
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Col i te i squmi ca: a colite, em geral, a inflamao do colo, apresentando-se parede espessada e borramento
da gordura peritoneal adjacente. Existem vrias formas de colite. No caso da colite isqumica, ocorre um
problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou
diabetes.
Obstruo intestinal : pode apresentar causas intrnsecas e extrnsecas. O padro radiolgico depende do nvel
intestinal acometido.
Di vertcul os e di verti cul ose: como
sabemos, a diverticulose pode acometer
todo o TGI. Quando so mltiplos
divertculos, denomina-se diverticulose.
Qualquer bolsa de divertculo pode inflamar,
formando a diverticulite (radiologicamente
identificada pelo espessamento da parede
do divertculo e borramento da gordura
circunjacente). O mais comum que sejam
visto no clon esquerdo, mais precisamente
o sigmide. Geralmente, o paciente reclama
de dor na fossa ilaca esquerda.
Vol vos de si gmi de: o volvo uma toro do colo quando um segmento se
volta em torno de seu prprio eixo. As pores do TGI que mais sofrem esta
toro so o ceco, o sigmide e o estmago, formando uma toro e obstruindo
a passagem, o que acarreta na dilatao da regio anterior a toro.
Pl i pos i ntesti nai s: so bainhas de enchimento que podem ser benignos ou
adenomatosos. Quando so adenomatosos, so precursores de doenas
malignas. Indivduos com adenomatose familiar, a retirada desses plipos deve
ser preconizada. A sndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a
polipose crnica familiar, a sndrome de Garnder e a sndrome de Turcot (rara
associao de gliomas intracerebrais e plipos de clon). Os plipos podem
medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as pores do clon. Sangramento
retal e diarria ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes so
assintomticos.
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Adenocarci noma: pode acometer qualquer
poro do intestino grosso. O plipo com
carcinoma dissemina em sua base, ulcera e
pode circundar o intestino, obstruindo-o por
fim. O diagnstico radiolgico pode ser
realizado em qualquer um desses estgios.
A TC til para detectar a disseminao
aos linfonodos e o fgado, bem como para
revelar a extenso local da leso primria.
Esse tumor dissemina longitudinalmente e
ao redor da luz do intestino, produzindo
uma rea alongada de estenose, causando
obstruo intestinal.
DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO FGADO E VIAS BILIARES
FGADO
Anatomicamente, o fgado irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue heptico provido pelas artrias
hepticas (ramos indiretos do tronco celaco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue heptico provido pelo sistema
porta (unio da V. mesentrica superior e V. esplnica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no fgado
est dentro da veia porta, a principal via de irrigao heptica. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o
eficiente metabolismo heptico.
Por apresentar uma dupla irrigao, o fgado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos
suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrupo do fluxo da veia porta, a A. Heptica
tenta suprir mais, ento raramente se tem infarto heptico. A drenagem feita pelas veias hepticas (direita, mdia e
esquerda), que desembocam na veia cava inferior.
A veia porta um sistema avalvular (diferente da
maioria das veias) e, por isso, a presso no sistema porta
baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa presso
passa de 20mmHg, temos, ento, uma inverso desse fluxo
portal.
O fgado dividido em lobos direito e esquerdo por
uma linha que passa aproximadamente na altura da veia
heptica mdia e do leito da vescula biliar. A veia porta
divide ainda o lobo esquerdo do fgado em segmentos lateral
e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior.
Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual
independente dos lobos direito e esquerdo; ele visto
prontamente e considerado o segmento 1 do fgado. Ele
no entra na diviso do radiologista, por ser identificado
facilmente. Os demais segmentos so localizados partir
dos cortes tomogrficos do fgado, com contraste. V-se a
veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes
que esto acima (7, 8, 4 e 2) e os que esto abaixo dela (6,
5, 4b e 3).
Devemos, ento, localizar as veias hepticas: faz-se um traado para dividi-las (esquerda, mdia e direita). Elas
so traadas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia
porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-horrio (2, 3, 4b j identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez
que se acha um ndulo heptico, utiliza-se esta numerao para localizar o segmento no qual ele se encontra.
Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o parnquima heptico se regenera, mas, quanto menos ele for
retirado, melhor para o paciente) e at para facilitar uma bipsia por mtodos de imagem (por ultra-sonografia, TC ou
ressonncia). Entretanto, no possvel determinar todas as vezes a localizao das leses, pois elas podem no
respeitar essa segmentao. Assim, determinamos em qual lobo ela est (quando o ndulo uma massa muito grande)
ou, caso ele esteja na transio de dois segmentos, coloca-se segmento 5/6, por exemplo. A segmentao tambm
importante para que o radiologista possa acompanhar a progresso da leso (se ele est aumentado, se continua
anecico perfil negro no exame radiolgico ou se ele infectou, por exemplo).
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Ci sto Hepti co: Trata-se de uma leso
heptica focal, incidentalmente,
corresponde a segunda leso benigna
heptica mais comum. Pode ocorrer
solitrio ou em formas mltiplas. mais
comum em pessoas do sexo feminino e,
sua taxa de incidncia, maior de acordo
com a idade. Geralmente, o portador de
cisto heptico no apresenta sintomas. Na
maioria das vezes, associado ao cisto
heptico ocorrem esclerose tuberosa e rins
policsticos. Na ultra-sonografia, o cisto
simples uma estrutura aneicognica (escura) ou sem eco interno, com bordas ntidas, parede imperceptvel e
reverberao do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrer uma maior dificuldade em detalhar a
localizao do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (o
diafragma ir baixar e o fgado ser visto por completo), muitas vezes, no consegue ficar apneico por muito
tempo. A imagem do cisto na ultrassonografia anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum
eco, a primeira superfcie que ele encontra, tem-se uma resistncia, passando a emitir mais eco, o chamado
reforo acstico posterior (parte mais clara, por traz do cisto) logo aps a imagem anecoica. Se o cisto for
muito pequeno, menor que 1 cm, ele no d quase nenhum reforo, mas uma linha discreta. Se, por meio da
ultra-sonografia, o radiologista confirmar a presena do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliar
movimento/fluxo sanguneo (os cistos no apresentam vasos sanguneos). As suas paredes podem calcificar,
mas sua parte interior, no (a no ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta
aspecto tpico de uma leso bem-definida com densidade da gua, hipoatenuante, sem parede perceptvel e
sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da vescula biliar normal. As
imagens tardias no devem mostrar realce ao contraste ou alteraes na densidade, quando comparadas s
imagens sem contraste. A RM revela leso com hipossinal homogneo nas imagens ponderadas em T1 e leso
com hipersinal nas imagens ponderadas em T2.
OBS
8
: Os cistos so uma das leses benignas que mais acometem, no s no fgado, mas vrios rgos. Estes so
colees lquidas revestidas por epitlio verdadeiro (se no houver epitlio verdadeiro, um pseudocisto, como o cisto
pancretico - coleo lquida revestida por fibrose, delimitada por rgos adjacentes ou qualquer outra coisa que no
seja revestida por epitlio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no fgado (segunda leso heptica benigna mais
comum, atrs apenas do hemangioma), ovrio, bao, pncreas ou nos rins. E o aspecto o mesmo em qualquer destes
lugares. O tamanho do cisto importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complicaes (sangramento,
infeco ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm so considerados de alto risco para essas complicaes.
Ci sto hi dti co: define-se por cistos complexos
como sendo colees lquidas revestidas por
epitlio, mas que podem apresentar em seu interior
calcificaes, septos, vegetaes, ou seja, reas
slidas. No fgado, o cisto complexo mais comum
o cisto hidtico (ou equinococcio), cuja
fisiopatologia dada a partir de uma infeco por
Echinococcus granulosus. A hidatidose uma
infeco parasitria que pode gerar cistos em outros
locais (bao, pncreas), mas h uma predileo
heptica. O cisto hidtico septado, tem vrios septos (cistos finos). O nome hidtico vem do termo hidtide,
isto , como se fosse um cacho de uvas (cisto me e seus cistos filhos, mas todos em um s), aspecto mais
caracterizado na ultra-sonografia. Na TC no possvel observ-los com tantos detalhes, mas identifica-se
vrios pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, no capta contraste.
Hemangi oma: Constitui a leso heptica benigna mais comum. O hemangioma o tumor vascular benigno mais
comum no fgado, caracterizada por apresentar vrios capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais
lentamente. Pode ser solitrio ou mltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incidncia
avana de acordo com a idade. Contudo, so, em geral, assintomticos. A localizao mais comum no
segmento posterior do lobo direito heptico. Muitas vezes, so subcapsulares ou perifricos. O aspecto na
ultrassonografia uma leso hiperecica, bem-definida, arredondada e homognea. Quanto maior a leso,
maior ser a chance de que a mesma seja heterognea com reas de degenerao. O fluxo lento nos canais
vasculares no detectado no Doopler colorido. Os hemangiomas tpicos so ecognicos, bem brilhantes. Para
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a prova de ttulo, decora-se que o hemangioma mais claro (ecognico) quando o paciente est deitado. Mas,
se o paciente levantar, por ocorrer um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro
(hipoecognico). Na TC sem contraste, o hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade. O
aspecto tpico, aps a administrao de contraste, o realce nodular perifrico inicial (igual ao dos vasos) com
enchimento quase completo nas imagens tardias. No fgado o fluxo normal e nele, muito lento, uma vez que os
capilares so dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie se espalhando pelas suas margens e,
lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai adquirindo esse realce nodular da periferia
para o centro at fechar, sendo facilmente detectado em tomadas sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes
tardios depois que se injeta o contraste, at que o hemangioma se apresente isodenso com relao ao fgado. A
RM til para as leses com menos de 2 cm e para aquelas atpicas na TC. Os hemangiomas so bem-
definidos, homogneos e acentuadamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da
periferia para o centro quando se injeta gadolnio.
OBS
9
: Para o estudo contrastado do abdome, no que tange e diz respeito s leses hepticas, principalmente, devemos
administrar contraste e captar as imagens em fases distintas. Estas fases so importantes para se estudar o
comportamento hemodinmico das leses:
Fase pr-contraste: a imagem captada antes da administrao do contraste. Determina o nvel da leso, o
que facilita o posicionamento do corte na rea da leso que se quer estudar;
Fase arterial: a imagem captada cerca de 20 - 30 segundos aps a injeo do contraste, dependendo da
quantidade de contraste que injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo especfico. Nela
se observam os ndulos focais;
Portal ou venosa: a imagem captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pr-contraste;
Tardias: podem ser com 2 min - 2 min30segundos depois da fase pr-contraste.
Hi perpl asi a Nodul ar Focal : A hiperplasia nodular
focal, assim como os hemangiomas, mais comum
em mulheres (quase todas as leses benignas do
fgado so mais comuns em mulheres e as malignas,
em homens). Esta diferenciao de incidncia est
ligada diretamente ao ato de etilismo. A hiperplasia
formada pelo mesmo tecido do parnquima heptico,
ou seja, simplesmente uma rea do parnquima
heptico que est encapsulada e forma uma leso
nodular. Na TC, aps a administrao de contraste
endovenoso, mostra-se como uma leso hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre porque trata-se de uma
leso constituda por parnquima heptico (por ser tambm constitudo de hepatcitos e clulas de Kupffer, mas
organizados de forma diferente), apresentando uma captao praticamente igual deste parnquima. Seu
comportamento hemodinmico tambm ser idntico ao do parnquima heptico. Geralmente, tambm costuma
ter uma cicatriz central estrelada, fibrtica, caracterizando a hiperplasia nodular focal tpica. Essa cicatriz
relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagnstico. A cicatriz estrelada central
tambm existe em um tipo de carcinoma, uma variao do carcinoma hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar.
Porm, o comportamento hemodinmico deste no semelhante ao do parnquima heptico, ele vido por
sangue (por ser um carcinoma). Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o fgado.
Os carcinomas hepticos geralmente recebem suprimento sanguneo da artria heptica. Necessitando, pois, de
muita glicose, pois crescem rapidamente. Ocorre ainda o wash-out, ou seja, recebe o sangue rpido e lava
rpido para obter mais sangue (o que tambm promove a sada rpida de contraste). Na fase arterial, fica
hiperdenso em relao ao fgado e, na fase portal, hipodenso. Na dvida em relao cicatriz central, ou se
pede a bipsia, ou um novo exame, uma ressonncia magntica. Nesta, a cicatriz central da hiperplasia nodular
focal hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar hipointensa em T1 e
hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo prprio comportamento hemodinmico, j
possvel dar o diagnstico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localizao da leso, j se pode indicar
bipsia.
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Carci noma Hepatocel ul ar (hepatoma): o carcinoma mais comum do fgado e est relacionado com as
doenas hepticas crnicas (de fato, toda hepatopatia
crnica favorece o desenvolvimento de um carcinoma
hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto
ndice de mitose e, portanto, grande aporte sanguneo
(oriundo da artria heptica). Injeta-se o contraste e 20
segundos depois se fazem os cortes, j na fase arterial
(fase em que este carcinoma capta mais contraste), de
forma que a leso se destaca antes mesmo do
parnquima heptico. Depois disso, h o fenomeno
wash-out, de forma que o contraste gradativamente
retirado da leso e, na fase portal (ou venosa), a leso j
esta hipoatenuante. Esta , portanto, a principal
caracterstica radiolgica do carcinoma hepatocelular:
captao de contraste irregular, precoce e de rpido
wash-out.
um ndulo mais indefinido e feio, que no tem limites precisos. Geralmente uma leso nica, mas pode
acometer o fgado na forma de uma leso focal, infiltrativa
difusa ou multifocal. Quando h mltiplos ndulos, pensa-
se em metstases. Porm, a maioria das metstases
hepticas pouco vascularizada, apesar de serem
malignas, uma vez que no tm capacidade de captar
precocemente na fase arterial. Quando se v muitos
ndulos com captao precoce sugere, entre as
possibilidades, carcinoma com mltiplos focos e tambm
no se pode excluir a probabilidade de metstases. O
carcinoma fibrolamelar no tem relao com hepatopatias
crnicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais
jovens, s vezes apresenta a cicatriz central por necrose e,
geralmente, no est associado com o aumento da -
fetoprotena, diferentemente do carcinoma hepatocelular.O
contraste usado para o fgado o iodo intravenoso, que
pode ser o inico ou o no-inico. Os cistos tambm ficam
hipodensos, mas eles ainda captam um pouco. Se for
medir na fase pr e ps-contraste a captao ser maior
que 15UH.
Li nfoma: so mltiplos ndulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas
caractersticas radiolgicas das metstases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma
de uma nica leso. Ser necessrio a bipsia ou a histria clnica para diferenciar o linfoma de achados como
metstases.
Abscesso hepti co: caracteriza outra leso focal do fgado. Este e o hematoma so denominados colees,
porque os aspectos radiolgicos so muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las a clnica.
So leses hipoatenuantes, contudo, so mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos
em seu interior e, com a administrao de contraste, apenas a cpsula e os septos so realados. O paciente
com abscesso apresentar queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrer a leucocitose. Do ponto de vista
de agravamento do estado geral, o abscesso heptico apresenta uma propedutica mais grave do que o
hematoma. No comeo, as colees so hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um
cisto complexo, no so como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem vrios cistos.
Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso,
encontra-se pus. No abscesso h um processo infeccioso inflamatrio muito grande ao seu redor, que captado
pelos septos e pela periferia. Quando no h histria clnica de febre e leucocitose, prefervel dizer que se tem
uma coleo heptica, sem especificar se a leso um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma,
necessrio dren-lo para que ele no evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso um pouco
controverso. Alguns fazem somente antibiticoterapia e depois drenam (drenagem percutnea ou cirrgica).
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Ci rrose: caracteriza uma leso heptica difusa, que pode acometer todo o parnquima heptico. Corresponde a
uma entidade clinica grave, na qual demarcada do ponto de vista histolgico por apresentar reas de fibrose,
destruio do parnquima heptico (tpico de uma hepatopatia crnica), reduo do volume heptico (com
aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). medida que ocorre fibrose, o fgado sofre atrofia e fica
com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele est sendo destrudos, os ndulos de regenerao
so formados (o parnquima apresenta tendncia a regenerar o tecido heptico). Essa atrofia tende a ocorrer
mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais
de cirrose heptica na TC e no USG so reduo no tamanho do lobo direito do fgado ou irregularidade da
superfcie heptica, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura heptica pode estar difusamente anormal;
TC o parnquima parece normal at que a doena se encontre avanada. Na TC ou US normais, no se exclui
a cirrose heptica, uma vez que a cirrose pode est em sua fase
inicial, na qual causa alteraes funcionais. Alteraes morfolgicas
s so detectadas em uma cirrose um pouco mais avanada. H
outros achados alm do fgado que podem indicar um paciente
cirrtico: ascite, varizes (como as umbilicais, gstricas, espleno-renais
ou do plexo hemorroidrio; por causa da hipertenso portal),
transformao do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo est
sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se
fossem colaterais, para poder suprir o parnquima heptico). Na US,
o fgado cirrtico aparece com uma textura bem heterognea, bem
grosseira e contornos lobulados (serrilhados). H dificuldade para
identific-lo neste exame porque esse tipo de fgado tem maior
propenso a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade
da tomografia maior para detectar os ndulos pequenos e
diferenci-los de ndulos de regenerao e malignos.
Esteatose hepti ca: uma leso heptica difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos,
diabticos e etilistas. Esteatose a infiltrao gordurosa no fgado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal.
A gordura hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcutneo (isso ocorre porque ela tem um
metabolismo baixo, no precisa de muito sangue). Ento, o fgado vai ficar mais escuro que o normal (mas no
vai ficar da cor da gordura, pois ele no completamente substitudo), bem mais escuro que o bao. A esteatose
heptica generalizada acomete todo o fgado, diferentemente da esteatose focal, que mais localizada. Neste
caso, devemos comparar a textura do fgado com a do bao, pois normalmente so iguais. O tratamento da
esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que s vezes estoca at as enzimas
hepticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele ter que fazer uma dieta. Em caso de
dislipidemia, tem que tratar, fazer controle com estatinas. J os diabticos devem controlar a glicemia. Essa
doena pode regredir total ou parcialmente. O mais importante identificar se ela est afetando a funo
heptica (dosam-se as enzimas de funo heptica ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para
impedir que ela evolua para uma hepatopatia crnica. Na ultra-sonografia, a esteatose aparece mais brilhante,
mais clara, uma vez que a gordura hiperecognica. Neste caso, deve-se comparar com o bao ou com o rim.
No necessria uma ressonncia para se diagnosticar a esteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela
possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza).
A ressonncia em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim,
a ressonncia fica reservada para casos de dvida. A esteatose diminui a atenuao do fgado porque infiltra
gordura.
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Esteatose hepti ca focal : a infiltrao gordurosa focal mais comum no lobo direito do fgado, sendo
associada obesidade, consumo excessivo de lcool, uso de esterides e hiperalimentao. Na US, surge
como uma rea de ecogenicidade aumentada em distribuio segmentar ou lobar. As margens so anguladas e
no h efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma rea focal de hiperatenuao
(isoatenuante quando comparado ao bao), isto , mais clara que a poro heptica tomada pela gordura. As
reas tpicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vescula biliar. Tambm possvel
observar reas poupadas da infiltrao gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e sua ocorrncia
sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose heptica. As reas so hipoecicas na US e
hiperdensas na TC. Os locais caractersticos so o lobo caudado, as regies periportal e adjacentes vescula
biliar.
Hemocromatose: corresponde a deposio de ferro no parnquima
heptico. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuao heptica, o
fgado com hemocromatose ficar hiperatenuante (mais claro) em relao
ao bao. Tem-se a hemocromatose primria (causado por um erro inato
do metabolismo, o qual comea a depositar mais ferro no tecido) e a
secundria ( resultante de hemlise exagerada e o ferro da hemoglobina
fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns rgos).
Trombose Venosa portal : trombose quando ocorre a formao de
trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema.
Costuma ocorrer secundria a quadros carcinomatosos (tumores que
embolizam ou que invadema veia porta), por hepatopatia crnica (que d
um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Aps
o contraste, tm-se as fases j descritas (arterial, portal e tardia). Verifica-
se a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o
contraste, ele pode estar comeando a chegar veia porta e dar uma
falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na
veia porta, indica a presena do trombo dentro dela. Dificilmente pode
causar infarto, uma vez que a artria heptica passa a dar um suprimento
maior nesses casos.
VIAS BILIARES
As clulas hepticas produzem a bile, a qual ir sair pelas vias biliares intra-hepticas at chegar aos ductos
hepticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto heptico comum. A partir da confluncia do ducto cstico,
ele vira ducto biliar comum ou coldoco. A bile armazenada na vescula biliar e quando ela necessria (geralmente
no perodo ps-alimentao, principalmente aps ingesto de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo coldoco,
desembocando na 2 poro do duodeno atravs da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfncter de Oddi).
O ducto pancretico principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de
Santorini (ducto pancretico acessrio) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variao nas
desembocaduras dos ductos pancreticos e biliares.
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O duodeno envolve a cabea do pncreas e tem quatro pores: o bulbo (1 poro), ala descendente (2
poro), ala transversa (3 poro) e ala ascendente (4 poro). Esta ltima termina no ligamento de Treitz, o qual
delimita o TGI alto do TGI baixo.
O ducto biliar comum pode chegar a at 4 mm em pacientes at 40 anos; partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos,
6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco
maior, chegando a atingir 1 cm.
Col el i tase: colelitase significa dizer que h clculos na vescula
biliar. Cerca de 20% destes clculos apresentam-se com
radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia
computadorizada) e a maioria, constituda por colesterol,
radiotransparente. A avaliao desses clculos feita,
principalmente, por US (mtodo mais barato), colangioressonncia
magntica (no invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia
endoscpica retrgrada (mesmo sendo um exame invasivo, facilita
a visualizao direta das vias biliares). A colangioressonncia no
injeta contraste no paciente, usa uma sequncia super pesada em
T2, que valoriza todos os lquidos estacionrios/de fluxo lento, como
a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o
desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endoscpica
retrgrada , como o nome j diz, endoscpica, pois o endoscpio
vai at a ampola de Vater, a qual cateterizada e, assim, o
contraste iodado injetado nas vias biliares e pancreticas; e retrgrada, porque o contrate injetado do final
para o comeo desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e disponvel a ultra-sonografia. A US
permite a visualizao de praticamente 100% dos clculos de vescula biliar. De fato, o ultrassom capaz de
identificar bem todos os clculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os clculos aparecem
bem ecognicos (esbranquiados) e com uma sombra acstica posterior caracterstica. O feixe sonoro quando
bate nos clculos todo refletido (fazendo com que os clculos ficam hiperecognicos) e, atrs deles, como o
som no passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o clculo no identificado,
pode-se pedir uma colangiorressonncia. A vantagem da colangiopancreatografia retrgrada endoscpica
(CPRE) pode ser apontada quando se tem um clculo residual, que na papilotomia j retirado. Porm ela
invasiva. Portanto, devemos comear por exames mais simples e, quando necessrio, partir para os mais
complexos. A colelitase uma causa muito grande da colecistite, que uma inflamao da colelitase. Na
colecistite simples, v-se ou somente os clculos, um espessamento da parede da vescula biliar (seu normal
de 3 a 4mm, passando disso ela est espessada) ou um lquido no teto vesicular (colecistite aguda litisica
mais comum e mais simples).
Col eci sti te enfi sematosa: ocorre principalmente em
pacientes diabticos e idosos. uma inflamao biliar
na qual h microorganismos produtores de gs, o qual
pode ficar restrito parede da vescula ou pode ir
para o seu interior. O gs, como sabemos, interfere
negativamente no ultrassom. Ento, nesse exame, v-
se algo ecognico, que o gs, seguido de uma
sombra suja (chamada de sombra em cauda de
cometa), fenmeno conhecido como reverberao do
ultrassom. A tomografia o exame que avalia bem o
gs, em que se v a parede da vescula espessada e
o gs dentro dela ou em sua parede (aparecendo
mais escuro que a prpria gordura subcutnea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complicaes que
a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscesso heptico.
Vescul a Biliar em porcel ana: consiste na calcificao da parede da vescula biliar (algumas vezes, existe
clculo dentro dela). Em geral, resultante de inflamaes crnicas. Na radiografia simples, v-se a parede da
vescula calcificada. No US, v-se, alm da calcificao da parede, a sombra acstica posterior A vescula biliar
em porcelana muito associada ao carcinoma de vescula biliar. Ento, nesse caso, a colecistectomia
recomendada, mesmo que ela seja assintomtica.
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Col edocol i tase: clculo no ducto coldoco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia.
Doena de Carol i : dilatao sacular das vias biliares intra-hepticas. Na TC, vem-se dilataes saculares
caracterizados por pequenos pontos concntricos (sinal do ponto) que correspondem s estruturas vasculares
dentro das dilataes das vias biliares.
Na CPRE, observa-se a dilatao clara
das vias biliares. Pode ocorrer
associada a uma fibrose periportal
intensa que caracteriza a Sndrome
de Carol i. A doena de Caroli favorece
a colangite de repetio, pois a bile
fica em estase, devido s dilataes, o
que favorece a infeco. Toda
patologia que favorece colangite de
repetio/crnica favorece o
surgimento do carcinoma de vias
biliares, que o colangiocarcinoma.
Colangi ocarci noma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em vrios locais (no coldoco, no
ducto cstico, nas vias biliares intra-hepticas). O tumor de Klatinsk um colangiocarcinoma que se desenvolve
na confluncia dos ductos hepticos. O prognstico, em geral, ruim, pois, a no ser que eles se desenvolvam
no coldoco ou na confluncia dos ductos hepticos para ocasionar logo uma ictercia, sero silenciosos por
muito tempo. Assim, no momento do diagnstico, eles estaro grandes. Seu diagnstico histolgico de difcil
distino, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do
hepatoma pela administrao de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo,
o colangiocarcinoma no tem o fenmeno de wash-out na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao
contrrio, o efeito do contraste tende a aumentar medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem,
portanto, um realce precoce, sustentado e irregular.
Carci noma de Vescul a Bi l i ar: apresenta-se simplesmente como um plipo aderido parede que mede 5 mm.
No caso do US, no h sombra acstica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se no nenhum
fragmento cstico aderido; se for
mvel, j predispe a favor de um
carcinoma de vescula biliar. A
partir de 1 cm, considera-o
maligno at que se prove o
contrrio, tendo que fazer a
colecistectomia. Se ele for menor
que 1 cm, pode-se ficar apenas
acompanhando o caso. Na TC,
observa-se uma massa dentro da
vescula biliar que capta
contraste da mesma forma do
colangiocarcinoma.
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DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO PNCREAS
Anatomicamente, o pncreas tem cinco partes: o
processo uncinado, a cabea, o colo, o corpo e a cauda. A
glndula diminui de tamanho com a idade, freqentemente
aumentando, cada vez mais, a substituio por gordura. O ducto
pancretico pode ser visualizado na USG de alta resoluo ou
TC com cortes. O pncreas no tem uma cpsula distinta e, por
isso, inflamao e neoplasias podem infiltrar prontamente os
tecidos peripancreticos. O pncreas localiza-se no espao
pararrenal anterior do retroperitnio. limitado pelo segmento
descendente do duodeno direita, pelo estmago e omento
anteriormente, bem como pela veia esplnica, aorta e corpo
vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fgado pode servir
como uma janela ultrassonogrfica anterior. A cabea do
pncreas envolve a juno da veia mesentrica superior e veia
esplnica. A artria mesentrica superior situa-se esquerda da
veia, posterior ao colo da glndula. A cauda do pncreas ,
amide, discretamente superior cabea, intimamente
relacionada ao hilo esplnico.
O pncreas normal no pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame til no achado
de calcificaes pancreticas e de gs nos abscessos pancreticos. A USG pancretica particularmente satisfatria no
exame da cabea e do corpo da glndula, entretanto, o gs intestinal costuma obscurecer a cauda. A USG
intraoperatria til na localizao de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glndula e de sua relao
com outras estruturas. A TC a melhor modalidade para a avaliao da pancreatite e cncer do pncreas. A CPRE no
til na visualizao do ducto pancretico. A colangiopancreatografia com ressonncia magntica (CPRM) a melhor
modalidade para a avaliao da pancreatite e do cncer de pncreas. Hoje em dia, a RM utilizada resolver problemas
diagnsticos e localizar pequenos tumores das ilhotas.
Pncreas anul ar: o pncreas o produto da fuso do pncreas dorsal e
seu ducto (de Santorini) com o pncreas ventral e seu ducto (de Wirsung).
O ducto pancretico principal (ducto de Wirsung) e o coldoco, em geral,
juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater).
A poro distal do ducto pancretico dorsal (Santorini), que na vida
embrionria desemboca na papila menor do duodeno, geralmente
atrsica no nascimento. O pncreas anular ocorre quando os segmentos
pancreticos dorsal e ventral no sofrem rotao nem fuso. O resultado
um anel de tecido pancretico que circunda a segunda poro do
duodeno, condio que pode ser assintomtica, mas que pode estreitar a
luz e causar obstruo duodenal parcial ou completa. facilmente visvel
do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em
aluso bolha gstrica e bolha do duodeno dilatada.
Pancreati te Aguda: a TC serve apenas para deteco de complicaes da prpria pancreatite aguda, uma vez
que o diagnstico da pancreatite aguda se d por meio da clnica. Laboratorialmente, ocorrer amilase elevada.
Na semiologia, h dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura
peripancretica, pncreas aumentado de volume e com atenuao reduzida (apresenta-se escurecido). Em
alguns casos, pode ocorrer leses necrticas dentro do parnquima pancretico. A pancreatite aguda pode ser
resultante de vrias causas. A coledocolitase (pancreatite associada a clculos biliares) a principal causa da
pancreatite aguda. A pancreatite associada a clculos biliares precisa ser descartada, porque uma condio
que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda so traumatismo, drogas, lcera pptica, vrus e
causas hereditrias. O estudo de imagem utilizado para determinar o prognstico e identificar complicaes. A
TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, normal em um tero dos casos. Na TC, os achados de
pancreatite incluem aumento pancretico, densidade reduzida devido a edema, colees lquidas
intrapancreticas e borramento das margens da glndula devido infiltrao aquosa da inflamao (a gordura
fica hipodensa). A US utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreticos. Em apenas um tero
dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pncreas
inferior do fgado.
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Pancreati te Crni ca: nesse caso, se observa ducto pancretico principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos
calcificaes em todo o pncreas. O alcoolismo a principal causa da pancreatite crnica, enquanto que da
aguda clculo biliar (explicado a partir da obstruo do coldoco, da que o pncreas no elimina sua secreo
pancretica e, a enzima inibitria deixa de ser responsivo, ocorrendo digesto protica pancretica).
Pseudoci sto pancreti co: trata-se de uma complicao da pancreatite aguda e crnica. A secreo pancretica
vai sendo eliminada, destri o tecido pancretico e deposita sobre o retroperitnio; o organismo reage formando
uma cpsula que encista esta neoformao (forma tipo um cisto com secreo, caso seja submetido puno,
ocorrer a presena de amilase pancretica). O cisto geralmente prximo ao pncreas, adjacente ao pncreas,
mas teoricamente ele j foi descrito at um pouco afastado do pncreas. A nomenclatura pseudocisto se deve
ao fato de este cisto no apresentar o revestimento epitelial, ou seja, ele revestido por uma cpsula sem
revestimento epitelial.
Adenocarci noma pancreti co: o adenocarcinoma do ducto pancretico responsvel por 95% dos tumores
malignos do pncreas. Apresenta-se como uma massa que capta muito contraste (principalmente na fase
arterial) e dilatao das vias biliares a montante desta massa. Esse tumor tem prognstico sombrio, porque
costuma encontrar-se em estgio avanado por ocasio do diagnstico. O tumor pode ser detectado pela US
pancretica. Os tumores na cabea ou processo uncinado (60% a 70%) podem ser bem pequenos, mas podem
invadir o coldoco, provocando ictercia. Os tumores no corpo e cauda desenvolvem-se sem sintomas, at que
fiquem grandes, quando, ento, causam dor, medida que envolvem os nervos parapancreticos, Os sinais
secundrios de cncer pancretico na TC incluem a atrofia da poro distal da glndula, dilatao regular do
ducto pancretico e dilatao do ducto biliar e do ducto pancretico principal (sinal do "duplo ducto"). Nos casos
difceis, pode ser necessria a realizao de bipsia, para diferenciar a neoplasia pancretica da pancreatite
focal. Noventa por cento dos adenocarcinomas pancreticos no so passveis de resseco. A TC til para
evitar a realizao desnecessria do procedimento de Whipple (resseco da poro distal do estmago,
duodeno e parte ou todo o pncreas). Qualquer um dos seguintes achados constituem sinais, na TC, de
impossibilidade de resseco: metstases hepticas, ascite, extenso local (exceto o duodeno), envolvimento
arterial, ocluso venosa e aumento dos linfo nodos distantes. Os tumores das clulas das ilhotas do pncreas
podem ser funcionantes ou no-funcionantes; se forem no-funcionantes, o paciente apresentar sintomas
relacionados leso expansiva. O insulinoma o tumor mais comum das clulas das ilhotas, responsvel por
60% dos casos. Os pacientes com gastrinomas (20% dos rumores das clulas das ilhotas) apresentam a
sndrorne de Zollinger-Ellison ou lcera pptica. Os tumores funcionantes tmtipicamente menos de 4 cm e so
hipervasculares na angiografia e durante a fase arterial da TC dinmica.
Neopl asi a csti ca: podem ser benignas (cistoadenoma mucinoso ou seroso) ou malignas
(cistoadenocarcinoma). Ao invs de encontrar uma massa que capta contraste, observamos uma massa
predominantemente cstica. Deve-se suspeitar de abscesso no paciente febril. Poder ser necessria a
aspirao da coleo lquida suspeita, se no houver gs na coleo, para sugerir o diagnstico de abscesso. As
neoplasias csticas so mais comuns no corpo e na cauda do pncreas, ao contrrio do adenocarcinoma
(comum na cabea do pncreas). Os cistos verdadeiros ocorrem em 10% dos pacientes com doena renal
policstica autossmica dominante e em 30% daqueles com a sndrome de Hippel-Lindau.
Traumati smo pancreti co: a pancreatite, traumatismo, contuso e pseudocisto podem ocorrer como
conseqncia de contuso ou traumatismo penetrante no abdome. Os achados na TC de fratura do pncreas
incluem uma fenda (em geral, na juno do corpo e da cauda), lquido entre a veia esplnica e o parnquima
pancretico, bem como lquido jntraperitoneal. O traumatismo (acidental ou proposital) a causa mais comum de
pancreatite nas crianas. Algumas vezes aparecem as contuses ou laceraes dentro do parnquima heptico
e o restante do parnquima capta o contraste e essa rea afetada no capta contraste, pode haver hemorragia
retroperitoneal com isso.
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OBS
10
: O rgo mais comumente atingido por traumas contusos o bao, logo seguido pelo fgado. O pncreas, ao
contrrio, o menos atingido por ser um rgo retroperitoneal.
DIAGNSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO BAO
Bao acessri o: por vezes, alm do prprio bao de localizao normal, tambm pode ocorrer a presena de
um bao acessrio. Clinicamente, no se observa nenhuma alterao sintomatolgica. Porm, caso o paciente
seja submetido a uma esplenectomia, o cirurgio dever ser informado que h a chance de que se tenha um
bao acessrio, pois, do contrario o bao acessrio em vigncia de uma retirada total do bao normal pode
hipertrofiar e adotando as mesmas funes do bao retirado inicialmente.
Ci sto espl ni co: cisto passvel de se encontrar em qualquer
lugar. Na US apresenta-se anecognico, com um reforo
acstico posterior. Na TC, apresenta como estrutura cstica que
no capta contraste em nenhuma fase. Por vezes, podem
ocorrer calcificaes da sua parede e, neste ponto, j aparece
na radiografia simples.
Hematoma espl ni co: o bao rgo mais lesado nos traumas abdominais
contusos e no capta contraste na rea que se formou o hematoma. Quando se tem
a apresentao do parnquima esplnico lacerado, o tratamento a esplenectomia.
Caso o paciente esteja hemodinamicamente estvel, pode se conservar para
aguardar uma possvel absoro do hematoma. O hematoma pode ser subcapsular
e ficar contido dentro de uma cpsula, e se deslocar no parnquima esplnico.
Espl enomegal i a: o aumento do bao. Nos cortes transversais, mesmo sem a presena das costelas, o bao
continua presente, mesmo em cortes cada vez mais baixos.
Asci te: o acmulo de liquido em uma cavidade. A ascite geralmente est associada ao fgado cirrtico.