Direccin de Salud II Lima Sur

PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO DEL NIO ESCOLAR (PRIMARIA) Yo: .. identificado (a) con DNI N ....Padre ( ) Madre ( ) o apoderado ( ) del alumno (a):

..identificado con DNI N .

., declaro haber recibido y entendido la informacin brindada obre lo procedimiento de e!aluacin inte"ral de alud #ue

re#uiere mi hi$o para la

i"uiente acti!idade de alud:

1. TAMIZAJE DE LA AGUDEZA VISUAL: Medicin de la capacidad de !er en detalle todo lo #ue no rodea mediante una cartilla de %nellen (afiche con letra de di tinto tama&o ) #ue e coloca a una di tancia de 'm. ( to e le reali)ar* i u hi$o tiene entre ' a ++ a&o de edad. ( te procedimiento no conlle!a a nin",n rie "o para u alud. 2. VALORACION NUTRICIONAL: ( ta acti!idad con ta de la medicin del pe o y la talla. Para lo cual e re#uiere #ue u ni&o e #uite lo )apato y la media , a - como, #ue el cabello no ten"a tren)a o mo&o . ( te procedimiento no conlle!a a nin",n rie "o para u alud. 3. DOSAJE DE HEMOGLO INA: Para dia"no ticar la pre encia de anemia en u ni&o o ni&a, e le tomar* una mue tra de una o do "ota de an"re de uno o de do dedo de la mano. ( te procedimiento con i te en pincharle el dedo con una e pecie de a"u$a y conlle!a a dolor pa a$ero en la )ona de e.traccin de la "ota de an"re. E! "#$%& 'o!()')o!%&:

%I ( ) N/ ( ) OTORGO MI CONSENTIMIENTO para #ue e realicen lo procedimiento dia"n tico nece ario a mi hi$o o apoderado y declaro e tar de acuerdo para #ue a mi hi$o o hi$a mencionado e le ha"a el do a$e de hemo"lobina, en el marco de la 0ampa&a del Pro"rama de %alud ( colar #ue reali)a el MIN%1, MIN(D2 y MIDI%.

3irmo el pre ente en pleno u o de mi facultade mentale y compren in del pre ente, el mi mo #ue deber* er re"i trado por el per onal de alud en forma obli"atoria.

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No*+,% - F),*# (%$ "."o, $%/#$ o 0#*)$)#, (%$ P,o0%&)o!#$ (% S#$.( DNI: P,o0%&)o!#$
Direccin de Salud II Lima Sur

No*+,% - F),*# N1 (% Co$%/)o

PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO DEL NIO ESCOLAR (INICIAL) Yo: .. identificado (a) con DNI N ....Padre ( ) Madre ( ) o apoderado ( ) del alumno (a):

.. identificado con DNI N .., declaro haber recibido y entendido la informacin brindada obre lo procedimiento de e!aluacin inte"ral de alud #ue re#uiere mi hi$o para la i"uiente acti!idade de alud: 1. VALORACION NUTRICIONAL: ( ta acti!idad con ta de la medicin del pe o y la talla. Para lo cual e re#uiere #ue u ni&o e #uite lo )apato y la media , a - como, #ue el cabello no ten"a tren)a o mo&o . ( te procedimiento no conlle!a a nin",n rie "o para u alud. 2. DOSAJE DE HEMOGLO INA:

Para dia"no ticar la pre encia de anemia en u ni&o o ni&a, e le tomar* una mue tra de una o do "ota de an"re de uno o de do dedo de la mano. ( te procedimiento con i te en pincharle el dedo con una e pecie de a"u$a y conlle!a a dolor pa a$ero en la )ona de e.traccin de la "ota de an"re. E! "#$%& 'o!()')o!%&: %I ( ) N/ ( ) OTORGO MI CONSENTIMIENTO para #ue e realicen lo procedimiento dia"n tico nece ario a mi hi$o o apoderado y declaro e tar de acuerdo para #ue a mi hi$o o hi$a mencionado e le ha"a el do a$e de hemo"lobina, en el marco de la 0ampa&a del Pro"rama de %alud ( colar #ue reali)a el MIN%1, MIN(D2 y MIDI%.

3irmo el pre ente en pleno u o de mi facultade mentale y compren in del pre ente, el mi mo #ue deber* er re"i trado por el per onal de alud en forma obli"atoria.

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